Esra Sontrop 27-11-2020

4804201

Practicum Histologie Maag Darm Leverziekten

Klinische Technologie jaar 3302 - November 2020

Hulpmiddelen:
- Powerpoint bestand ‘Histologie MDL ziekten practicum 3e jaar KT november 2020’
- PDF ‘Histopathologie van HBV-infectie’
- Boek ‘Histology, A Text and Atlas’ (Wojciech Pawlina): hoofdstukken 17, 18
- Leerboek Maag-, Darm-, Leverziekten (E.J. Kuipers): hoofdstukken 2, 23, 27, 30, 36.
Voor diegenen die dit boek niet hebben, hebben we scans van de meest relevante
pagina’s in Brightspace beschikbaar gesteld (bestandnaam: ‘Leerboek MDL-ziekten’)

Docenten: Dr. J. Kwekkeboom, Dr. M.J.M. Smits, Laboratorium Maag Darm Leverziekten,
Erasmus MC

Leerdoelen: Leren interpreteren van histologische beelden van gastro-enterologische en

hepatologische ziekten.

Werkwijze: Bekijk de microscopische foto’s in het Powerpoint bestand en beantwoord

onderstaande vragen in de ruimtes die daarvoor zijn bestemd. Lever uiterlijk maandag 30
november 12.00 uur dit document, met daarin jouw antwoorden, via Brightspace in.

Beoordeling: Voldoende beantwoording van onderstaande vragen. Mogelijk ook vragen over
dit onderwerp in de eindtoets van het blok.

Opdracht 1 – Gezonde lever

Vraag 1, foto 1:
A). Welke weefselstructuur van de lever wordt aangeduid met A?
Centrale vene
B). Welke weefselstructuur van de lever wordt aangeduid met B?
Portal triads

Vraag 2, foto’s 2 en 3:
A). Welk bloedvat wordt aangeduid met A? Waar komt het bloed in dit bloedvat vandaan?
Terminale tak van de portale vene. Dus het is afkomstig van de poortader, die van de darmen
komt.
B). Welke weefselstructuur wordt aangeduid met B?
Galbuis
C). Welk bloedvat wordt aangeduid met C?
Terminale tak van de arteria hepatica.
D). Waaraan zie je het verschil tussen A en C?
Bij C kan glad spierweefsel gezien worden. Verder is A groter, dus een grotere diameter met
een dunnere wand.

Vraag 3, foto’s 4 en 5
Foto 4:
A). Hoe heten de structuren waardoor bloed tussen de hepatocyten platen stroomt?
Hepatische (lever) sinusoiden.
B). Stroomt het bloed door deze structuren vanuit de centraal vene naar een portaal veld, of
andersom?

1
Esra Sontrop 27-11-2020
4804201

Van poortader naar centrale vene.

Foto 5: Dit is een coupe van een rat lever die is uitgenomen nadat in de vena portae zwarte inkt
was ingespoten.
Welke cellen hebben de inkt opgenomen en wat is hun voornaamste functie?
C). Kupffer cellen, bloed ontdoen van lichaamsvreemde stoffen zoals bacteriën, dus filteren van
het bloed.

Opdracht 2 – Leverziekte 1
Vraag 4, foto’s 6 + 7
A). Welke leverziekte heeft deze patiënt? Toelichting: de patiënt drinkt geen grote
hoeveelheden alcohol en heeft geen virale lever infectie. Gebruik pagina 399 Leerboek MDL
ziekten.
Niet-alcoholische steatohepatitits (NASH)

B). Een meer gevorderd stadium van deze ziekte heeft een specifieke naam. Welke naam?
Cirrose
C). Verkeert deze patiënt al in dat gevorderde stadium?
Ja
D). Aan welke twee histologische kenmerken zie je dit?
Te veel collageen aankleuring, wat duidt op bridging fibrose. Infiltratie van leukocyten. Dit is te
zien door de grote hoeveelheid gekleurde kernen die dicht op elkaar zitten.

Opdracht 3 – Naaldbiopt van een getransplanteerde met verschijnseleen van acute

afstoting

Vraag 5, foto’s 8 t/m 10:

Welke verandering t.o.v. het histologisch beeld van een gezonde lever valt je het meest op?
Er is een hoge toename van leukocyten.

Vraag 6: foto’s 10 en 11:

A). Welk type cellen zie je het meest in de portale velden?
Leukocyten, T-cellen
B). Beredeneer of deze cellen afkomstig zijn van de patiënt of van de leverdonor.
Deze zijn afkomstig van patient omdat de lever wordt afgestoten door het lichaam

C). Wat valt je op aan het epitheel van de gal ductuli en het endotheel van de portale venules?
Wat is daarvan de oorzaak?
De leukocyten maken het epitheel kapot, dit is te zien door de rafelingen in het epitheel.

Opdracht 4 – Chronische Hepatitis B Virus (HBV)-infectie

Gebruik het leerboek MDL-ziekten en de PDF ‘Histopathologie van HBV-infectie’.

Vraag 7, foto’s 12 en 13:

A). Welke verandering t.o.v. het histologisch beeld van een gezonde lever valt je het meest op?
Er zijn ophopingen van leukocyten te zien.
Er zit veel meer ruimte tussen cellen/cytoplasma wordt in sommige cellen veel minder
aangekleurd.

2
Esra Sontrop 27-11-2020
4804201

B). Is HBV-infectie na levertransplantatie m.b.v. een HE-kleuring gemakkelijk te onderscheiden

van afstoting?
Nee

Vraag 8: Foto’s 14 - 16
T.b.v. specifieke diagnostiek van HBV-infectie worden immunohistochemische kleuringen van
Hepatitis B-surface antigen (HBsAg) en Hepatitis B-core antigen (HBcAg) gedaan.
A). In welk type cellen zie je HBsAg expressie (=bruine kleur)? Welk cellulair compartiment
(kern, membraan, cytoplasma) vertoont de sterkste HBsAg expressie bij de meerderheid van
deze cellen?
Hepatocyten. Cytoplasma.

B). Sommige cellen zitten vol met HBsAg (foto 14). Dit is kenmerkend voor HBV-infectie. Wat is
de (engelstalige) naam voor deze cellen? Kun je deze naam verklaren m.b.v. de HE-kleuring
van foto 15, waarin zeer veel cellen vol zitten met HbsAG?
Ground glass hepatocytes. Het zijn een beetje doorzichtige matte cellen, dit kan vertaald
worden naar ground glass.

C). HBcAg is betrokken in packaging van het virale DNA t.b.v. de vorming van virussen. In welk
onderdeel van de hepatocyten gebeurt dat (foto 16)? Zie je in alle hepatocyten HBc-antigen
expressie?
Kern. Niet in alle hepatocyten is expressie te zien.

D). Heeft deze patiënt een actieve of inactieve HBV-infectie? Geef twee argumenten voor je
antwoord.
Ja, want er is actieve replicatie van het DNA, hierdoor wordt de celkern aangekleurd bij HBcAG.
Bij HBsAG zijn de membranen aangekleurd. Dit duidt op een hoge replicatie staat.

Opdracht 5 – Hepatocellulair carcinoom

Vraag 9: foto’s 17 en 18:
A). Welk type weefsel zit er om de tumor heen (C)?
Bindweefsel.
B). Hepatocellulair carcinoom (HCC) ontstaat meestal in cirrotische (=verbindweefselde) levers
na jarenlange leverontsteking (hepatitis) als gevolg van HBV-infectie, HCV-infectie, alcohol
misbruik of NASH, maar soms ook in niet-cirrotische levers.
Is het “normale” leverweefsel van deze patiënt cirrotisch of niet, en in welke kleuring zie je dat
het beste?
Ja, bij reticuline kleuring.

C). Welk type cellen (behalve tumorcellen en fibroblasten) zie je nog meer in de tumor en vooral
ook locaal opgehoopt tegen de tumor aan?
Leukocyten.

Opdracht 6: Secundaire levertumor

Deze vraag gaat over een metastase van een tumor uit een ander orgaan in de lever.
Vraag 10: Foto 19:
A). Welke weefsels worden aangeduid met A en B (tumorweefsel of leverweefsel)?
A is leverweefsel en B is tumorweefsel.
B). Welk type weefsel wordt aangeduid met C?
Bindweefsel

3
Esra Sontrop 27-11-2020
4804201

C). Probeer uit de histologie van het tumorweefsel op te maken uit welk type orgaan deze tumor
metastase afkomstig is.
Het is een colorectale metastase. Dus het is afkomstig van de colon
D). Welke afwijkingen zie je in het leverweefsel (minimaal twee noemen)?
Veel leukocyten. Veel vacuolen.

Vraag 11: Foto’s 20 en 21: CD8 immunohistochemie

A). Welk verschil valt op tussen foto’s 20 en 21 als je naar de CD8-positieve cytotoxische T-
cellen (bruin aangekleurd) kijkt?
Veel minder aankleuring, veel minder bindweefsel bij foto 21
B). Beredeneer of het cytotoxische T-cel patroon van foto 20 of van foto 21 het meest gunstig is
voor overleving.
Foto 21 is het gunstigst. Cytotoxische T-cellen induceren leverschade. Hoe minder je ervan
hebt des te beter dus. Dit is zo in foto 21
Opdracht 7: Maligne tumor van het maag-darmkanaal van niet-epitheliale oorsprong
Vraag 12: Foto’s 22 en 23 (gebruik blz 308-309 uit leerboek MDL ziekten)
In de maagwand wordt een knobbel gevonden van ongeveer 2 cm doorsnede. Histologie laat
een groot aantal fibroblast-achtige cellen zien (detailfoto 23).
A). Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Gastro-intestinale stromaceltumor
B). Uit welke cellen ontstaat deze tumor?
Stroma cellen.
C) Van welke van de andere op deze pagina’s van het leerboek MDL-ziekten genoemde typen
tumoren is deze tumor in HE-kleuring bijna niet te onderscheiden?
Carcinoïde tumor.
D) M.b.v. welke immunohistochemische kleuring kan de correcte diagnose met grotere
zekerheid gesteld worden?
CD-117 kleuring

Opdracht 8: Dunne darmafwijkingen

Vraag 13: Foto’s 24 en 25 (gebruik pagina 21 en hoofdstuk 23 pagina’s 302-33 van leerboek
MDL ziekten)
In het ileum wordt op ongeveer 60-80 cm van de ileo-cecale klep bij een patiënt met
buikklachten een stukje weefsel gevonden met een afwijkende histologie. Het kleurt positief in
immunohistochemie met een anti-MUC5AC antilichaam. Normaal komt het mucine MUC5AC
niet voor in het ileum, maar wel in de maag.
A). Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Divertikel van Meckel
B). Beschrijf in enkele zinnen hoe deze afwijking ontstaat.
De verbinding tussen ileum en de dooierzak (ductus vitellinus) is niet verdwenen tijdens de
embryonale ontwikkeling.
C). Waardoor ontstaan waarschijnlijk de buikpijnklachten?
De MUC5AC mucine komt in het ileum terecht waar het normaal gesproken niet zit.
D). Welke zijde (links/rechts) van foto 24 laat het normale dunne darmepitheel en welke zijde
laat het maagepitheel van de tumor zien? Waaraan zie je dat?
Linkerzijde laat de maag zien en rechterzijde laat het ileum zien. Dit is te zien aan villi.

4
Esra Sontrop 27-11-2020
4804201

Vraag 14: Foto’s 26 en 27

(Gebruik hierbij inleidend deel van hoofdstuk 27 pagina’s 338 en 341 van leerboek MDL-
ziekten)
Bij een patiënt met chronische darmklachten wordt in het ileum het beeld aanwezig in deze
twee foto’s waargenomen.
A) Welk celtype is in sterk verhoogde aantallen aanwezig in dit gedeelte van het ileum?
Leukocyten
B) Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Leg uit waarom je dat denkt.
Ziekte van Crohn, want het lijkt op een chronische ontsteking en colitis ulcerosa komt niet in het
ileum voor.

Vraag 15: Foto’s 28 en 29

(gebruik hierbij hoofdstuk 34 van leerboek MDL-ziekten)
Een kind heeft alle lange tijd last van chronische diarree en vertoont ondervoedings-
verschijnselen. Bij biopten van het duodenum worden de beelden van foto’s 28 en 29
waargenomen

A). Wat is de meest waarschijnlijke diagnose, en waarom?

Coeliakie, de villi zijn kapot. Dit kan komen doordat de gliadines uit de gluten de villi irriteren.

B) Een groot aantal CD3-positieve T-lymfocyten bevindt zich in een ander onderdeel van de
dunne darm mucosa dan normaal. Wat is de gebruikelijke locatie van lymfocyten in gezond
duodenum weefsel, en op welke ongebruikelijk locatie zie je in dit biopt veel T lymfocyten?
Normaal zit het in de mucosa, nu zit het over de hele wand van het duodenum.

C) Wat is de beste therapiekeuze?

Glutenvrij dieet.

Opdracht 9: Dikke darm

Vraag 16: Foto 30 (gebruik hierbij hoofdstuk 36 van leerboek MDL-ziekten)

In biopten van de dikke darm worden meer dan honderd groen-omcirkelde afwijkende
structuren gevonden.

A). Hoe heten deze afwijkende structuren?

Poliepen

B). Welke diagnose past het best bij dit histologische beeld, en waarom?
Adenomateuse polyposis, hierbij vormen zich honderden tot duizenden poliepen in colon en
rectum

C). Welke andere organen van het MDL-gebied hebben een verhoogd risico op het vormen van
afwijkingen bij deze diagnose?
Pancreas en galwegen en voor kinderen ook de lever door een verhoogde kans op
hepatoblastoom.

Vraag 17: Foto 31

5
Esra Sontrop 27-11-2020
4804201

A) De diagonaal lopende muscularis mucosae scheidt het normale darmepitheel van een dikke
darm tumor. Welk deel (onder of boven) is het normale darmepitheel?
Onder

B) Welk epitheliaal celtype is nagenoeg verdwenen in het tumorweefsel?

Absorptieve cellen.