Professional Documents
Culture Documents
profileKamel-Ajlouni-2publication327745136 MJLT Alsht Walskry - DD Khas N Alghdt Alkzrytlinks5b
profileKamel-Ajlouni-2publication327745136 MJLT Alsht Walskry - DD Khas N Alghdt Alkzrytlinks5b
dG Ió
µ
á¶jô
óM ≈dEG º¶©dG á°TÉ°ûg ∑É``æ¡a ,…ôµ°ùdGh ,Ö∏≤dG •ƒÑgh ÊÉjöûdG ô``JƒàdG ´ÉØJQGh
å«M ,äÓ°†©dG Iƒb QÉ«¡fGh áªFGO äÉgÉY ÖÑ°ùj É``‡ ÜÉÑ°ûdG óæY Qƒ°ùµdG ÖÑ°ùJ
.É¡JÉÑLGƒH ΩÉ«≤dG øY IõLÉY áægGh íÑ°üJ
,¿hõ«JQƒµdG ÒZ É¡d êÓY ’ »àdG ¢``VGôeC’G øe πFÉ¡dG ºµdG ∂dP ≈dEG ∞``«°†f
Éægh ,¢VGôeC’G √ò``¡d äÉLÓ©dG áYƒª› ‘ Ék ``eÉg kGQhO Ö``©∏j ¿hõ``«JQƒµdG ¿CG hCG
ájÉYQ â– ¿ƒµj ¿CG Ö``éj ∫ɪ©à°S’G Gòg øµdh É¡dɪ©à°SG ≈``∏Y πbÉY ¢``VΩj ’
,≈àeh ,≈£©j ¿CG Öéj …òdG ¿ƒeô¡dG ᫪c GhQô``≤«d IÈÿGh ¢UÉ°üàN’G ÜÉë°UCG
.ICÉéa ¢ù«dh Ék «éjQóJ ¬aÉ≤jEG Öéj ∞«ch ,√QGôªà°SG Ióeh
Éæ≤jôa ¿EG ∫ƒbCG øµdh ,ÜÉ``àµdG ¬d ¢Vô©J Ée πc áeó≤ŸG √òg ‘ »``£¨f ¿CG ó``jôf ’
᪫∏°S á¨∏H ¬©°Vƒd kGÒÑc kGó¡L GƒdòH ób ÉLGƒÿG á∏¡f IQƒàcódG ôjôëàdG ‘ ¬°SCGQ ≈``∏Yh
.É¡LÓYh É¡°ü«î°ûJh ájô¶µdG Ió¨∏d ᪡ŸG ¢VGôeC’G áaÉc »£¨Jh ᫪∏©dG ≥FÉ≤◊G ßØ–
Oó¨dG »«FÉ°üNG ÉæFÓeR øe √CGô≤j ø‡ Ú∏eBG ºµjój ÚH Oó©dG Gòg ™°†f ¿CG ≈``æªàf
º¡JGOÉ≤àfÉH ÉfƒaGƒj ¿CG ΩÉ``©dG Ö«Ñ£dGh IöSC’G Ö«ÑWh á«æWÉÑdG ¢``VGôeC’G »``«FÉ°üNCGh
,≥FÓdG ¿ÉµŸG ‘ ¬©°Vhh √AÉ£NCG π«∏≤Jh ÜÉàµdG iƒà°ùe ™aQ ™«£à°ùæd º¡JÉ¡«LƒJh
¬ª¡j …òdG øWGƒŸG ≈∏Y ´ƒ°Vƒª∏d Ék °VôYh Ék Hƒ∏°SCGh ák ¨d Éæ≤ah ¿ƒµf ¿CG ≈æªàf ∂dòc
.âbƒdG ¢ùØæH ᫪∏Yh á∏¡°S á≤jô£H ôeC’G
’ »àdG É¡JQÉ°†◊ …ô≤ØdG Oƒª©dG ¿ƒµJ »àdG É¡à¨dh á``eC’G áeóN ‘ ¿ƒ©dG ˆG ∫CÉ``°ùf
.óMÉL πc ’EG Égôµæj
ó°ü≤dG AGQh øe ˆGh
3
اﳌﺪﻳﺮ اﳌﺴﺆول
د .ﻛﺎﻣﻞ اﻟﻌﺠﻠﻮﻧـﻲ
ﻫﻴﺌﺔ اﻟﺘﺤﺮﻳﺮ
د .ﻋﻠﻲ ﻣﺸﻌﻞ
د .رﺷﺎد ﻧﺼﺮ
رﺋﻴﺲ اﳉﻤﻌﻴﺔ ا&ردﻧﻴﺔ
ﻣﺠﻠﺔ دورﻳﺔ ﺗﺼﺪر ﻋﻦ اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ واﻟﻮراﺛﺔ ﻟﻠﻐﺪد اﻟﺼﻢ واﻟﺴﻜﺮي
املحرر
الدكت��ورة نهل��ة الخواج��ا
ﻣﺴﺘﺸﺎرة اﻟﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ
المشارك ون
الربوفس��ور كام��ل العجلوني الدكتور موسى أبوجب�ارة الدكتورة دانا حياصات الدكتورة نهلة الخواجا
ﻣﺴﺘﺸﺎرة اﻟﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ ﻣﺴﺘﺸﺎرة اﻟﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ رﺋﻴﺲ اﳌﺮﻛﺰ اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ واﻟﻮراﺛﺔ
ﻣﺴﺘﺸﺎر اﻟﺴﻜﺮي واﻟﻐﺪد اﻟﺼﻢ
الغدد الكظرية «الفوق كلوية»
Adrenal Glands
يحتوي جس��م اإلنس��ان على زوج من الغ��دد الكظرية أو الفوق الكلوية ،تق��ع الغدة الكظرية
خل��ف الغش��اء البريتوني وهي حس��ب اس��مها تتموض��ع بأعل��ى الكلية عند مس��توي الفقرة
الصدرية الثانية عشر .وكل منها عبارة عن جسم أصفر هرمي الشكل يلتصق بأعلى الكلية
ويك��ون محاط بكبس��ولة دهني��ة ودهون كلوية .يت��راوح وزنها طبيعيا م��ن 5-4غم ولكنها
كبيرة التأثير في تكوين اإلنسان الجسماني والجنسي ،وتتكون كل غدة من جزئين رئيسيين
القش��رة الخارجية وهي معظم الغدة ( )% 90يحي��ط بجزء صغيرهو اللب أو النخاع ،وكل غدة
مكونة من :
.1القشرة Cortex
ه��و الجزء الخارجي للغدة الكظرية ،يقع على امتداد محيط الغدة الكظرية،ويتكون من ثالث
طبق��ات وهي الطبقة الس��طحية القش��رية والطبقة المتوس��طة القش��رية والطبقة عميقة
القشرية ،ولكل طبقة من هذه الطبقات خصائصها النسيجية.
وتفرز القشرة الكظرية عددا من الهرمونات جميعها مكونة من الكولسترول وهي:
6
وهو الهرمون المس��ؤول عن توازن األمالح في الجس��م والمحافظة على مستوى ضغط الدم
حيث يقوم هذا الهرمون بتنظيم إفراز الكليتين للصوديوم والبوتاسيوم ويتحكم في إنتاجه
هرمون الرينين الذي تفرزه الكليتان نتيجة الرتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم وانخفاض
حجم السوائل في الجسم باإلضافة الى هرمون موجه لقشرة الكظر .ويعمل االلدوستيرون
على زيادة إفراز أيونات البوتاس��يوم عن طريق البول باإلضافة الى زيادة احتباس الس��وائل
والماء في الجس��م .ويس��بب اإلنتاج المفرط لهرمون األلدوس��تيرون ارتفاع ضغط الدم لدى
بعض الناس.
ج -الدوبامينDopamine
وهو مسؤول عن التوصيل العصبي اي انه من الموصالت العصبية . Neurotransmitters
7
و اشهر اورام لب الغدة الكظرية هو ورم القواتم و يحدث هذا الورم في الخاليا أليفة الكروم
و يتس��بب في زي��ادة إفراز هرمونات أدرينالي��ن و نورأدرينالين مما يس��بب عدة أعراض في
الجسم منها :نوبات ارتفاع ضغط الدم ,الصداع ,سرعة ضربات القلب ,خفقان القلب.
8
هرمون��ات الغ��دة الكظري��ة
9
تنظيم أف��راز الكورتيزول بالجس��م
10
ق��ص��ور ال���غ���دة ال��ك��ظ��ري��ة
11
ويترافق قصور الغدة الكظرية األولي مع بعض االمراض األخرى التي تنشا بسبب المناعة
الذاتية مثل:
•قصور المبيض االولي.
•اضطرابات الغدة الدرقية (قصور او فرط نشاط)
•السكري النوع األول المعتمد على االنسولين.
•فقر الدم الخبيث )pernicious anemia
•مرض البهاق.
•قصور الغدد جارات الدرقية.
.1قصور الكظر الثانوي
و في هذه الحالة تفقد الغدة القدرة على إفراز جزء من الهرمونات لكن عادة ما يكون هذا
الجزء غير كافٍ للقيام بالوظائف األساسية المرجوة منه .ومن أهم أسباب قصور الكظر
الثانوي:
•قصور عمل الغدة النخامية.
•أورام الغدة النخامية.
•تناول بعض العقاقير االستيرويدية مثل البردنزلون و الدكساميثازون.
12
كيف يتم تشخيص قصور الغدة الكظرية:
يتم تشخيص قصور الغدة الكظرية من قبل الطبيب المختص بإتخاذ اإلجراءات التالية :
.1الفحص السريري .
فهنالك بعض العالمات السريرية التي تدل على وجود هذا المرض مثل وجود التصبغات
على الجلد و االنسجة المخاطية ,باالضافة الى انخفاض ضغط الدم.
كما و يجب البحث عن بعض العالمات السريرية لالمراض المناعية المرافقة لقصور
الكظر مثل البهاق و اضطرابات الغدة الدرقية.
التصبغات الجلدية
13
.2الفحوصات المخبرية األولية التي قد تظهر بعض األضطرابات مثل:
•انخفاض أمالح الصوديوم في الدم
•ارتفاع امالح البوتاسيوم في الدم
•فقر الدم
•ارتفاع امالح الكالسيوم في الدم
•انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم.
14
.1االستيرويدات السكرية
ويقص��د به��ا ع��الج الكورتي��زول أو أحد مش��تقاته و ينص��ح بأخ��ذ ( )25-15مل��غ يوميا من
الهيدروكورتيزون أو ()35-20ملغ من أس��يتات الكورتيزون ،و يمكن اعطاء الجرعة مقس��مة
الى جرعتين او ثالث او حتى اربع جرعات يوميا ،حيث تعطى الجرعة األكبر في الصباح الباكر
عن��د االس��تيقاظ من النوم و الجرع��ة األخيرة قبل موعد النوم ب ( )6-4س��اعات .كما ويمكن
إعطاء عالج بريدنيزيلون 5ملغم مرة واحدة يوميا عند بعض المرضى الذين يواجهون بعض
الصعوبات باإللتزام باألدوية .و ال ينصح بأخذ االستيرويدات السكرية الطويلة المفعول مثل
عالج الديكساميثازون لتأثيراتها السلبية المتعددة و صعوبة معايرة الجرعة.
و تت��م معايرة جرعة االس��تيرويدات الس��كرية عن طريق التقييم الس��ريري لوجود -أو عدم
وجود -أعراض و عالمات فرط الجرعة مثل (زيادة الوزن ،األرق ،االلتهابات المتكررة ،و تجمع
السوائل في األطراف ) أو أعراض نقص الجرعة مثل (التعب ،الغثيان ،فقدان الشهية ،فقدان
الوزن ،فرط التصبغ ،أو آالم المفاصل) ،كما يفيد س��ؤال المريض بدقة عن أنماطه و عاداته
اليومية في التعديل الدقيق للجرعات و توقيتات العالج ،حيث أن بعض المرضى يس��تجيبون
بشكل أفضل ألربع أو حتى خمس جرعات من الهيدروكورتيزون او اسيتات الكورتيزون.
وال ينصح بمتابعة نسبة هرمون الكورتيزول في الدم وانما تتم معايرة الجرعة عن طريق
التقييم السريري للمريض .
.2االستيرويدات المعدنية .
االستيرويدات المعدنية (الملحية) أو ما يدعى بعالج الفلورينيف فهي أساسية للمحافظة على
توازن الماء و األمالح في الجسم .كما ويجب كذلك أن ينصح المريض بتناول أمالح الصوديوم
و األطعمة المملحة.و تعد جرعة 0,1مغ من الفلودروكورتيزون كافية ألغلب المرضى.
وتتم معايرة االس��تيرويدات المعدنية عن طيق تقييم المريض بس��ؤاله عن شعوره بالتوق
لتن��اول الملح ،هب��وط الضغط ،أو تجمع الس��وائل .كما و يفيد قياس مس��تويات الصوديوم،
البوتاس��يوم ،و مس��توى هرمون الرنين في البالزما حيث يجب أن يكون مس��توى الرنين في
الحد األعلى الطبيعي أو المرتفع قليال.
وعن��د المري��ض الذي يعان��ي من ارتفاع التوتر الش��رياني يج��ب عدم ايقاف االس��تيرويدات
المعدنية إنما تخفيف جرعتها ،و اذا اس��تمر ارتفاع الضغط فيمكن اس��تخدام األدوية المانعة
لمستقبالت األنجيوتنس��ين ،و كذلك األدوية المانعة لألنزيم المحول لألنجيوتنسين و كذلك
األدوي��ة المانع��ة لقن��وات الكالس��يوم ،و يجب تجنب م��درات البول و يمنع اس��تخدام مانعات
مستقبل األلدوستيرون.
أما بالنسبة لمريض أديسون الذي يحتاج إلجراء عملية جراحية أو إجراء طبي فهو يحتاج الى
زيادة الجرعة بالنسبة الى درجة اإلجهاد المتوقعة.
15
قصور الغدة الكظرية خالل فترة الحمل :
تنصح السيدات الحوامل المصابات بقصور الغدة الكظرية ضرورة المتابعة خالل فترة الحمل.
و على الطبيب المعالج تقييم السيدة الحامل سريريا لوجود -أو عدم وجود -أعراض و عالمات
ف��رط أو نق��ص الجرعة مثل ( مراقب��ة الزيادة الطبيعية للوزن خالل فت��رة الحمل ،هبوط أو
ارتفاع ضغط الدم ,ارتفاع مستوى السكر في الدم و فرط التصبغ).
كما و ينصح بزيادة جرعة االس��تيرويدات الس��كرية أو الكورتيزول خالل الثالثة أشهر األخيرة
من الحمل.
وينص��ح بإعطاء الحامل ع��الج الهيدروكورتيزون و اإلبتعاد عن أس��يتات الكورتيزون أو عالج
بريدنيزيل��ون كما وينصح بتجنب عالج الديكس��اميثازون لعالج قص��ور الغدة الكظرية خالل
فترة الحمل.
خالل الوالدة تعطى المريضة جرعة إضافية من الهيدروكورتيزون عن طريق الوريد.
نوبات قصور الكظر الحاد:
وتعتبر نوبات قصور الكظر الحاد من الحاالت الطارئة التي يجب التعامل معها بسرعة مطلقة
و إعط��اء عالج الكورتي��زون عن طريق الوريد ,وم��ن اهم المظاهر التي تش��ير الى احتمال
حدوث نوبة قصور الكظر الحاد :
هبوط ضغط الدم وحدوث صدمة مع تسارع في نبضات القلب.
ارتفاع درجة الحرارة المفاجئ أو اإلنخفاض المفاجئ لدرجة حرارة الجسم.
جفاف مع نفاذ حجمي حاد . volume depletion
غثيان واقياءات مع االم بطنية.
ضعف ووهن وخمول apathyوتباطؤ فكري
مظاهر نقص السكر الحاد
و عند االشتباه بنوبة قصور حادة يجب إعطاء المريض 100ملغم هيدروكورتيزون عن
طريق الوريد ,باإلضافة الى إعطاء المريض السوائل و األمالح عن طريق الوريد.بعد ذلك
يعطى المريض 200ملغم هيدروكورتيزون خالل ال 24ساعة التالية .مع االستقصاء عن
سبب حدوث نوبة القصور الحادة و معالجة األسباب.
16
تنبيه مهم جداً للمرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية؟
يجب على الطبيب المعالج تنبيه مريضه الذي يعاني من قصور الغدة الكظرية بضرورة
زيادة جرعة الكورتيزون في حاالت ارتفاع درجة الحرارة أو اإلسهال أو الجفاف حيث يحتاج
المريض إلى جرعات أعلى من مادة الكورتيزون في هذه الحاالت الطارئة ،أما في حاالت
المرض الشديد ،اإلصابات ،القيء المستمر ،و عند الوالدة أو الحاجة إلجراء أي تداخل جراحي
فيجب اعطاء االستيرويدات السكرية عن طريق العضل أو الوريد.
كما أن من المفضل أن يلبس المرضى المصابون بقصور الغدة الكظرية بطاقات أو شارات
تشير بأنهم مصابين بهذا المرض حتى يتم إعطاؤهم الكورتيزون بشكل سريع في حاالت
الطوارئ أو الحاالت التي قد يوجد فيها مثل هؤالء المرضى فاقدين للوعي.
17
الفرق بين داء اديسون وقصور الكظر الثانوي
18
فرط نش��اط الغدة الكظرية
أو ما يدعى فرط نشاط قشر الكظر أو متالزمة كوشينج , Cushing's Syndromeوينجم
هذا المرض عن فرط افراز الكورتيزول من قشرة الغدة الكظرية وتعرض أعضاء الجسم
لهرمون الكورتيزول لفترة طويلة من الزمن .و يعد هرمون الكورتيزول إحدى الدعائم
األساسية لمنظومة الهرمونات داخل جسم االنسان ,والتي تتحكم في العديد من الوظائف
الحيوية الالزمة لبقاء الجسم البشري .
ينظم الكورتيزول عدد من التفاعالت الكيميائية داخل الخاليا ,ويحسن كفاءة الجسم
ويزيد من قدرته على العمل ويؤدي الدور الرئيسي في عمليات التمثيل الغذائي للدهون
والبروتينات والنشويات حيث يعمل على رفع نسبة السكر في الدم ويرشد استخدام الجسم
له ويساعد على تخزين الجليكوجين بالكبد .ويعالج بعض حاالت هبوط الضغط فهو
ينشط انقباض القلب ويرفع ضغط الدم .كما ان للكورتيزول دورا مهما في التغلب على
مثيرات الحساسية وااللتهابات المختلفة وال يستطيع احد إنكار دوره العظيم في التصدي
لكل ما يلحق باإلنسان من توتر وإجهاد عصبي ونفسي ,خاصة في عصرنا الحالي المليء
باألزمات والنزعات العصبية والنفسية .
الك ْظر .تنتقل مستويات الموَجه لقشر ُ
ِّ و تعمل الغدة النخامية على إطالق الهرْمون
الدم إلى الغدّة الكظرية ،حيث تنبه إطالقَ لقشر ُ
الك ْظر من خالل ِّ ِ الموَجهُ
ِّ الهرْمون
ُ
الكورتيزول .و يتم إفراز الكورتيزول من قشرَة الغدّة الكظرية منْ المنطقة التي
الموَجه لقشر ُ
الك ْظر .كما وتعمل المستويات ِّ ً
استجابة للهرْمون َ
المنط َقة الحزْمية تدعى
المرتفعة من هرمون الكورتيزول على تثبيط إفراز الغدة النخامية للهرمون الموجه لقشرة
الكظر و هكذا .يوجد هذا الهرمون في الغدة النخامية ،ويعتبر المنظم االساسي إلفراز
هرمونات الغدة النخامية ،وهو المنظم للغدة الكظرية وإفرازاتها أيضا.وتكمن أهمية
قياس هذا الهرمون في تحديد موضع الخلل الهرموني إذا كان في الغدة النخامية أو الغدة
الكظرية .ويتعرض لهرمون المنشط للغدة الكظرية ( ACTH( ) Adreno Corticotrophic
)Hormoneأيضا إلى تغيرات طوال اليوم ،حيث يكون في أعلى مستوى له في الصباح،
وأقل مستوى له في الليل.
يتراوح مستوى الهرمون المنشط للغدة الكظرية ( )ACTHفي الصباح ما بين ( 40 - 7مل
وحدة دولية /لترا ،وبينما يكون اقل من ذلك في الليل .و يالحظ إرتفاع مستوى الهرمون
المنشط للغدة الكظرية مع ارتفاع مستوى الكورتيزول إذا كان الخلل موجودا في الغدة
النخامية .ويالحظ أيضا انخفاض مستوى الهرمون المنشط للغدة الكظرية مع ارتفاع
مستوى الكورتيزول إذا كان الخلل موجودا في الغدة الكظرية.
19
يفرز الكورتيزون بمعدل 25 – 15مليجرام يوميا ,ويكون معدل إفرازه في الصباح ضعف
معدله في المساء ويزداد معدل إفرازه في الدم في أحوال معينة مثل تعرض االنسان
ألي إجهاد أو ضغوط عصبية أو نفسية أو التعرض لإلصابات الحادة أو الحروق ,أو إجراء
عملية جراحية ,أو الحمى أو هبوط ضغط الدم ,أو نقص السكر في الدم ,وتستمر هذه
الزيادة ما دامت ثمة دواع لهذه الزيادة تبعا إلفرازات الغدة النخامية التي تنظم وظيفة
إفرازات الغدة الكظرية .وعندما يزيد إفراز الكورتيزون في الدم ,فان إفراز الغدة النخامية
للهرمون المنبه أو المنشط للغدة الكظرية يقل بصورة تلقائية والعكس صحيح ..وهكذا.
20
ما هي أنواع فرط نشاط الغدة الكظرية:
.1فرط نشاط الغدة الكظرية المعتمد على الهرمون الموجه للكظر ()ACTH dependent
المُوَجه لقِشْر ُ
الك ْظر ( ،)ACTHالذي ِّ و يحصل هذا المرض بسبب االفراط في الهُرْمُون
ينظم عادة إنتاج الكورتيزول في الجسم .و ذلك لألسباب التالية:
السبب األكثر شيوعا لفرط الكورتيزول هو استخدام عالج الكورتيزول أو أحد مشتقاته
عن طريق الفم(قد يصف الطبيب الكورتيزون لعالج األمراض االلتهابية ،مثل التهاب
المفاصل الروماتيزمي والذئبة ،والربو ،أو لمنع الجسم من رفض عضو مزروع)
21
ما هي أعراض و اهم المظاهر السريرية لفرط نشاط الغدة الكظرية :
تعتمد أعراض فرط نشاط الغدة الكظرية على مدة ارتفاع الكورتيزول ونسبة ارتفاعه في
الجسم ومن أهمها:
•زيادة سريعة في الوزن
وتك��ون هذه الزيادة متمركزة في مركز الجس��م حيث تالحظ الس��منة في الوجه والجذع
وغالبا ما تبقى األطراف أنحف من الطبيعي لزيادة سرعة تكسير البروتين نتيجة لتواجد
الكورتيزول في الدم بنسبة مرتفعة.
•وهن في العضالت
•الشعرانية أو زيادة نمو شعر الجسم
•زيادة التعرق
• ترقق الجلد
22
أعراض فرط نشاط الغدة الكظرية
23
ما هي أعراض و اهم المظاهر السريرية لفرط نشاط الغدة الكظرية :
تعتمد أعراض فرط نشاط الغدة الكظرية على مدة ارتفاع الكورتيزول ونسبة ارتفاعه في
الجسم ومن أهمها:
•زيادة سريعة في الوزن
وتك��ون هذه الزيادة متمركزة في مركز الجس��م حيث تالحظ الس��منة في الوجه والجذع
وغالبا ما تبقى األطراف أنحف من الطبيعي لزيادة سرعة تكسير البروتين نتيجة لتواجد
الكورتيزول في الدم بنسبة مرتفعة.
•وهن في العضالت
•الشعرانية أو زيادة نمو شعر الجسم
•زيادة التعرق
• ترقق الجلد
.1الفحص السريري.
و ذلك بتقييم المظاهر السريرية لفرط نشاط قشر الكظر التي من السهل اكتشافها مثل
السمنة المركزية ،شكل الوجه المميز (الوجه القمري) ,الشعرانية ,التبقع الجلدي القرمزي و
الكدمات و ارتفاع ضغط الدم.
24
أما الفحوصات المخبرية التي يجب القيام بها للتأكد من ارتفاع مستوى الكورتيزول فهي:
25
أما الفحوصات المخبرية التي يجب القيام بها لمعرفة السبب في ارتفاع هرمون الكورتيزول فهي:
•فحص مستوى الهرمون الموجه لقشرة الكظر .ACTH
يس��تخدم هذا الفحص للتفريق بين حاالت فرط نشاط الكظر بسبب أورام الغدة النخامية
و اورام الغ��دة الكظرية .حيث تكون نس��بة ه��ذا الهرمون منخفضة في حال��ة اورام الغدة
الكظري��ة ,و تكون نس��بته طبيعي��ة أو مرتفعة في حال��ة أورام الغدة النخامي��ة و األورام
المنتبذة مفرزة للهرمون الموجه لقشرة الكظر .) ACTH ) Ectopic ACTH syndrome
•فحص مستوى أمالح البوتاسيوم في الدم.
ف��ي حال��ة األورام المنتب��ذة مف��رزة للهرم��ون الموجه لقش��رة الكظ��ر (Ectopic ACTH
syndromeيكون مستوى البوتاسيوم منخفضا مع قاعدية الدم .
•اختبار الجرعة الكبيرة المديدة : high dose test
هذا االختبار هو اهم االختبارات التي يعتمد عليها لتش��خيص متالزمة فرط نش��اط الغدة
الكظرية (كوشنغ ) رغم وجود نسبة قليلة من النتائج اإليجابية والسلبية الكاذبة ,واهمية
االستقصاء أيضا هو انه يفرق بين مرض كوشنغ النخامي ,من حاالت كوشنغ بسبب اورام
الكظر ,او االفراز المنتبذ ectopic secretion
طريقة عمل االختبار :يأخذ المريض 2ملغ ديكس��اميثازون كل 6س��اعات لمدة يومين ثم
يقاس الكورتيزول في الدم و 18هيدروكسي كوريتكوستيرويد في البول لمدة 24ساعة .
نتيجة االختبار ودالالته :المرضى المصابون بمتالزمة كوشنغ من أي سبب ال يحدث لديهم
تثبيط إلفراز الكورتيزول بواسطة الجرعة البسيطة .
ولك��ن بع��د متابعة اخذ الجرعة الكبيرة ,يحدث تثبيط لمس��توى الكورتيزول في الدم في
مرضى كوش��نغ النخامي بنس��بة أكثر من 50%وال يحدث بالنس��بة لحاالت اورام الكظر او
افراز الهرمون الموجه لقشرة الكظر ACTHا لمنتبذ .
• التصوي��ر المقطعي ( )CTللكش��ف ع��ن أورام الغدة الكظرية و الرنين المغناطيس��ي
( ) MRIللكشف عن أورام الغدة النخامية .
26
داء كوشنغ
كوشنغ الكظري كوشنغ (المنتبذ ) كوشنغ ( دوائي)
( النخامي )
تعاطي
ورم مفرز ورم من الغدة ورم في الكظر
الستيرويدات المسببات :
ACTH . النخامية
القشرية
حوالي 70%من
الحاالت غير
اكثر األنواع حوالي 15% حوالي 15%
الدوائية
انتشارا الذكور :االناث اكثر شيوعا في
االناث :ا لذكور
حسب السبب =1:3 االناث الوبائية :
=1:5
تختلف حسب اإلصابات بين متوسط العمر
معظم
السبب 60-40 40سنة
اإلصابات بين
40 � 20سنة
في حالة الورم
ال����ع����الم����ات المظاهر
ال توجد تصبغات شديدة
م����ت����درج����ة و متدرجة
شعرانية او ,مظاهر الورم
ال��ش��ع��ران��ي��ة الحدوث ,
تصبغات واضحة –نقص
العالمات الفارقة :التصبغات قليلة ق��ل��ي��ل��ة ,ام��ا
مظاهر المرض وزن ,فقر دم
ال��س��رط��ان��ات ,المظاهر
,نقص بوتاسيوم –وقصة الدواء
الذكرية قليلة ف��ال��م��ظ��اه��ر
,وقالء دموي
مثل الشعرانية .سريعة ,التوجد
تصبغات.
االستقصاءات :
منخفض زائد زائد زائد كورتيزول الدم
والبول
منخف��ض (او
منخفض زائد جدا الح��دود الدني��ا مرتفع ACTH
الطبيعية )
التثبيط
ال يجرى يحدث تثبيط ال يحدث تثبيط ال يحدث تثبيط
بالدكساميتازون
ال���ت���ص���وي���ر الرنين
المديد
المغناطيسي الطبقي يظهر قد يظهر الورم
ال يجرى التصوير
األصلي يظهر ورم في ورم في الغدة
الشعاعي
الغدة النخامية الكظرية
المقارنة بين أنواع متالزمة كوشنغ المختلفة
27
عالج فرط نشاط قشرة الغدة الكظرية:
يعتبر التداخل الجراحي هو العالج المثالي لفرط نشاط قشرة الغدة الكظرية
28
ويحت��اج المريض بعد الجراحة مباش��رة الى عالج الهيدروكورتيزون لفترة 18ش��هر مع
خف��ض الجرعة بش��كل تدريجي حتى تس��تعيد الغ��دة الكظرية قدرته��ا الطبيعية لفرز
كميات الكورتيزول الطبيعية التي يحتاجها جسم اإلنسان.
•العالج الدوائي
ف��ي حال��ة عدم التمكن من إجراء التداخ��ل الجراحي للغدة النخامي��ة و الغدة الكظرية أو
فش��ل هذا التداخل في الس��يطرة على مس��توى الكورتيزول في الدم فيمكن اس��تخدام
العالجات الدوائية مثل:
- 1عالج��ات دوائي��ة تثبط تصني��ع الكورتي��زول في الغ��دة الكظرية مثل مض��اد الفطريات
كيتوكينازول ,ميتيروبون و ميتوتان.
- 2عالج��ات دوائية تثبط تصني��ع الهرمون الموجه لقش��رة الكظر في الغ��دة النخامية مثل
كابيرجولين و باسيريوتيد.
و هنالك بعض الحاالت التي ال تستجيب ألي من التدابير السابقة ,و هنا قد يحتاج المريض
إلستئصال الغدتين الكظريتين معا للسيطرة على مستوى كورتيزول الدم و تعويض
المريض بعالج الهيدروكورتيزون مدى الحياة
29
الكورتيزون كعالج
الضرورة والضرر
الكورتي��زون هرم��ون ضروري للحياة تس��تحيل بدونه ولكن س��وء اإلس��تعمال يؤدي إلى
مخاط��ر ال تع��د وال تحصى ويؤدي إلى تعطيل كافة األعضاء وعلى رأس��ها الدورة الدموية
واألجه��زة العصبية والدماغية باإلضافة إلى وهن ش��ديد في العض��الت وتحطيم العظام
ولق��د وجدن��ا في ق��راءة األدبيات المختصة ح��ول هذا الموض��وع مقاال للزمي��ل د .محمد
مصطفى السمري تعبيرا واضحا ولذلك نورده كما هو .
الكورتيزون عبارة عن مركب طبيعي يدور في الدورة الدموية في جس��م االنس��ان .يعد رابع
أشهر دواء بعد األس��برين والبنسلين واألنسولين تفرزه قشرة الغدة الكظرية التي تقع فوق
الكليتي��ن ضمن 29هرمونا تق��وم بإفرازها .يتحكم في إفرازه هرمون أخر يفرزه من الغدة
النخامي��ة بالمخ .يمكن تحضيره صناعيا ,ويس��تعمل عن طريق الفم على هيئة أقراص أو
الحقن على هيئة امبوالت أو الجلد على هيئة كريمات أو مراهم .
انه هرمون الكورتيزون ,الذي يعد إحدى الدعائم األساسية لمنظومة الهرمونات داخل جسم
االنسان ,والذي تتحكم في العديد من الوظائف الحيوية الالزمة لبقاء الجسم البشري .ينظم
الكورتي��زون عدد من التفاعالت الكيميائية داخل الخاليا ,ويحس��ن كفاءة الجس��م ويزيد من
قدرته على العمل ويؤدي الدور الرئيس��ي في عمليات التمثي��ل الغذائي للدهون والبروتينات
والنش��ويات حيث يعمل على رفع نسبة الس��كر في الدم ويرشد استخدام الجسم له ويساعد
عل��ى تخزين الجليكوجين بالكبد .ويعالج بعض حاالت هبوط الضغط فهو ينش��ط انقباض
القل��ب ويرفع ضغط الدم .كما ان للكورتيزون دورا مهما في التغلب على مثيرات الحساس��ية
وااللتهابات المختلفة وال يستطيع احد إنكار دوره العظيم في التصدي لكل ما يلحق باإلنسان
م��ن توت��ر وإجهاد عصبي ونفس��ي ,خاصة ف��ي عصرنا الحال��ي المليء باألزم��ات والنزعات
العصبية والنفسية .
يف��رز الكورتيزون بمع��دل 25 – 15ملليجراما يوميا ,ويكون معدل إفرازه في الصباح ضعف
معدله في المس��اء ويزداد معدل إفرازه في الدم في أحوال معينة مثل تعرض االنس��ان ألي
إجه��اد أو ضغوط عصبية أو نفس��ية أو التعرض لإلصابات الح��ادة أو الحروق ,أو إجراء عملية
جراحية ,أو الحمى أو هبوط ضغط الدم ,أو نقص الس��كر في الدم ,وتستمر هذه الزيادة ما
دام��ت ثمة دواع له��ذه الزيادة تبعا إلفرازات الغدة النخامية الت��ي تنظم وظيفة إفرازات الغدة
الكظرية .وعندما يزيد إفراز الكورتيزون في الدم ,فان إفراز الغدة الكظرية للهرمون المنبه
أو المنشط للغدة الكظرية يقل بصورة تلقائية والعكس صحيح ..وهكذا .
30
الكورتيزون يعالج 200مرض ,ويعد الكورتيزون أهم دواء على اإلطالق لعالج بعض األمراض
الخاصة كاألزمة الربوية الشديدة مثال ,وفي أحيان كثيرة يكون الكورتيزون هو الدواء الوحيد
المنق��ذ لحي��اة المريض .ومنذ تم اس��تخدامه كعالج لمرضى “الروماتوي��د “ أوائل األربعينات
من القرن العش��رين في أمريكا ,وأبحاث العلماء لم تتقطع عن اس��تخدام الكورتيزون كعالج
ضروري وناجح لكثير من اإلمراض الخطيرة ,محققا بذلك الشفاء لماليين المرضى من اعتى
األمراض وأشدها شراسة .
ويكفي أن الكورتيزون يس��تخدم أالن في ع��الج ما ال يقل عن 200مرض منها أمراض تمثل
خطورة بالغة على حياة المريض ,نذكر هنا أهمها:
قصور الغدة الكظرية :
يستخدم الكورتيزون في عالج قصور الغدة الكظرية مثل مرض أديسون والذي يحدث نتيجة
نقص إفراز هرمون الكورتيزون من الغدة الكظرية ,وتتلخص أعراضه في الش��عور بالتعب
وانخف��اض ضغط الدم وانخفاض مس��توى س��كر الدم مع ظهور بقع عل��ى الجلد وانخفاض
الوزن.
31
أمراض الدم والسرطان :
يفي��د الكورتي��زون في عالج أنيميا انح��الل خاليا الدم الحمراء « األنيمي��ا التحليلية « ومرض
نقص الصفائح الدموية ومرض :الفرفورة « :كما يفيد في عالج سرطان الدم «اللوكيميا «
وسرطان الغدد الليمفاوية «الليمفوما « .
32
هشاشة العظام وحدوث نخر بها خاصة عظام العمود الفقري .
تأخر او توقف النمو عند األطفال .
كسور العظام من دون أي أسباب خاصة كسر عنق عظمة الفخذ عند كبار السن .
حب الشباب ,وغزارة نمو الشعر .
سرعة النزف تحت الجلد وزيادة مدة التئام الجروح .
ضعف الجهاز المناعي ومن ثم ضعف مقاومة الجس��م للبكتيريا والفطريات والفيروسات
وسهولة اإلصابة بالعدوى وااللتهابات .
تنشيط وانتشار العدوى الميكروبية مثلما يحدث في مرض الدرن ( السل ).
والجدي��ر بالذكر أن الهدف مما تقدم ذكره من كل ه��ذه األضرار واآلثار الجانبية للكورتيزون
ه��و تعريف المريض – بل وغير المريض – به��ذه األضرار لهذا العقار الذي احدث انقالبا في
عال��م ال��دواء والعالج ,ولكن ال يعني ذلك أن من يأخذ هذا الدواء س��يعاني من كل هذه اآلثار
الجانبية ,إال أن ما نهدف إليه هو تبصير المريض بهذه األعراض حتى ال يستخدم هذا العقار
– ب��ل كل العقاقي��ر – من دون أي إش��راف طبي متخصص ومن ث��م يصبح عرضة لكل هذه
اآلثار الجانبية .
وصايا ونصائح
هذه بعض الوصايا والنصائح التي يجب أن يلتزم بها كل مريض يس��تعمل دواء الكورتيزون
خاصة لفترات طويلة:
.1يجب على كل مريض يس��تعمل الكورتيزون مراعاة تحديد وزنه أسبوعيا الكتشاف زيادة
الوزن مبكرا.
.2من األفضل تحديد نسبة السكر في الدم والبول كلما أمكن ذلك ,لتالفي مشاكل مرض
السكر الذي قد يصاحب تناول الكورتيزون .
.3فحص دوري باألشعة لعظام العمود الفقري كل ستة أشهر على األقل.
.4متابعة ضغط الدم باستمرار الكتشاف أي زيادة مرضية.
.5يجب ان يكون غذاء المريض غنيا بعنصر البوتاس��يوم والمواد البروتينية وكميات كافية
من عنصر الكالسيوم ،مع عدم اإلفراط في تناول األمالح.
33
.6لعل أهم ما يس��توجب االحتياط عند اس��تعمال هذا الدواء ع��دم التوقف عن تناوله فجأة
عل��ى اإلطالق ,لم��ا لهذه من أضرار بالغة على المريض ,حي��ث يترتب على هذا التوقف
الفجائ��ي حدوث قصور في الغدة الكظري��ة يمثل خطورة على صحة المريض وحياته إذا
ل��م يعالج فضال عن ظهور أعراض س��حب الكورتيزون ف��ي صورة هبوط حاد في ضغط
الدم وحدوث نش��اط حاد فجائي للمرض الذي يعالج منه المريض ,ولذلك فان المريض
الذي يس��تخدم الكورتيزون ألكثر من ش��هر يجب عليه التوقف عن تناوله بالتدريج ووفقا
لبرنامج زمني يحدده الطبيب المعالج ,وبكل دقة .
وأخيرا ننصح كل مريض بعدم استعمال دواء الكورتيزون إال لمقتضى طبي وتحت إشراف
الطبيب المختص وثمة بعض األمراض يجب أال يستعمل الكورتيزون إال لمقتضى طبي
وتحت إشراف الطبيب المختص ,وثمة بعض األمراض يجب أال يستعمل الكورتيزون في
عالجها نظرا للمضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تحدث في هذه الحاالت .
34
أاللدوستريونية األولية (متالزمة كون)
Primary Aldosteronism
هو أحد اضطرابات الغدة الكظرية ,و تحدث هذه المتالزمة بسبب فرط افراز االلدوستيرون
االولي من الكظر ..مما يؤدي الى فرط احتباس الصوديوم والماء ,وزيادة طرح البوتاسيوم
ويُعَدُ هرمون األلدوستيرون الهرمون األكبر أهمية في القشرانيات المعدنية.
ّ .
وه��و الهرمون المس��ؤول عن توازن األمالح في الجس��م والمحافظة على مس��توى ضغط
الدم حيث يقوم هذا الهرمون بتنظيم إفراز الكليتين للصوديوم والبوتاسيوم ويتحكم في
إنتاجه هرمون الرينين الذي تفرزه الكليتان نتيجة الرتفاع مس��تويات البوتاسيوم في الدم
وانخفاض حجم الس��وائل في الجس��م باإلضافة الى هرمون موجه قشرة الكظر .ويعمل
االلدوس��تيرون على زيادة إفراز أيونات البوتاس��يوم عن طريق الب��ول باإلضافة الى زيادة
احتباس السوائل والماء في الجسم .واهم العالمات السريرية هي فرط التوتر الشرياني،
التشنج العضلي ،والذي يتناوب مع فترات من االرتخاء والوهن العام ويبدا عادة منذ الصباح
عن��د افراد من صفاتهم س��رعة االنفعال ,كما يوجد كثرة في التب��ول عند هؤالء المرضى
.مما يتسبب في احتفاظ الجسم بالصوديوم وفقد البوتاسيوم بالبول.
ويعتبر مرض أاللدوس��تيرونية األولية أكثر اسباب ارتفاع ضغط الدم الثانوي شيوعا حيث
يعاني منه ما نسبته 10%-5من مجمل مرضى ارتفاع التوتر الشرياني.
إن دم
خفا ال
ض
ط
ضغ
هرمون الرنين
ع
أرتفا
فاع
أر ت
ر ون
هرمون االلدوستي
35
ماهي الحاالت التي يجب فيها التحري عن متالزمة األلدوستيرونية األولية:
المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وانخفاض نسبة البوتاسيوم في الدم.
المرض��ى الذين يعانون م��ن ارتفاع وعدم انتظام ضغط ال��دم بالرغم من انهم يتلقون
العالج بثالث ادوية خافضة للضغط او أكثر.
اذا كان ضغط الدم االنقباضي ≤ 150ملم زئبقي او ضغط الدم االنبساطي ≤ 100ملم
زئبقي.
ارتفاع ضغط الدم مع وجود كتلة أو ورم في الغدة الكظرية.
ارتفاع ضغط الدم عند المرضى الشباب واليافعين.
36
العوامل المؤثرة على نسبة تركيز االلدوستيرون الى تركيز نشاط الرينين في الدم
هنالك بعض العوامل التي قد تؤثر على هذه النسبة فيجب أخذها بعين االعتبار قبل متابعة
تقييم و تشخيص المريض ومن أهمها :
انخفاض نس��بة البوتاس��يوم في الدم؛ اذ ان انخفاض نس��بة البوتاسيوم في الدم تقلل
اف��راز هرمون االلدوس��تيرون ،لذا وجب علينا تعويض نقص البوتاس��يوم عند المريض
فبل اجراء الفحص.
مض��ادات مس��تقبالت المنيرالوكورتيكويد ( س��بايرونوالكتون و ايبليرين��ون ) ،مثبطات
رينين ،امايلورايد .في حال استخدام احد هذه االدوية يجب ايقافها على االقل 6اسابيع
قب��ل اج��راء الفحص ان امكن النه��ا تؤثر على نتيج��ة الفحص .يمكن اس��تبدالها بعالج
الفيراباميل او بمضادات مستقبالت األلفا اذ ان هذه األدوية ال تؤثر على نتائج الفحص.
مثبطات االانزيم المحول لالنجيوتينسين ومثبطات مستقبالت االنجيوتينسين والمدرات
المتبقية ترفع نسبة نشاط الرينين في الدم وتؤثر على نتيجة الفحص.
الهرمونات التعويضية وموانع الحمل.
الفشل الكلوي.
37
اختبار تحميل السوائل المالحة عن طريق الوريد:
في الصباح الباكر يتم إعطاء المريض وهو صائم لترين من محلول صوديوم كلورايد خالل 4
ساعات ،مع مراقبة ضغط الدم والنبض .في الناس الطبيعيين ينخفض تركيز االلدوستيرون
في الدم عن 5نانوغرام /ديس��يليتر .في مرضى كونز؛ يبقى تركيز االلدوس��تيرون في الدم
≤ 10نانوغرام /ديسيلستر .
فحص التحفيز بالكابتوبريل
فحص التثبيط بالفلودروكورتيزون.
س��بب المتالزمة هو وجود ورم في الكظر و يمكن بعدة طرق تحديد مكانه مثل التصوير
الطبقي المحوس��ب او التصوير النووي باستخدام النظائر المشعة ,او التصوير الظليل بعد
حق��ن االوعي��ة او اخذ عينات دم من االوردة الكظرية وقياس كمية االلدوس��تيرون و يعتبر
هذا اإلجراء ضروريا لتحديد النوع الفرعي لأللدوستيرونية األولية .
عالج أاللدوستيرونية األولية :
إن اله��دف م��ن العالج هو الحماية م��ن المضاعفات والوفيات الناتجة ع��ن ارتفاع ضغط الدم
ونقص نس��بة البوتاس��يوم في الدم وتلف القلب واالوعية الدموي��ة والكلى .لذلك فان عالج
ارتف��اع الضغط الش��رياني ال يجب ان يكون اله��دف الوحيد للعالج ،وانما علين��ا عالج ارتفاع
نسبة االلدوستيرون في الدم لما له من تأثير على انسجة القلب واالوعية الدموية والكلى.
وقبل العالج يجب تحديد النوع الفرعي للمرض الختيار العالج المناسب .فطرق العالج هي:
.1استئصال الغدة الكظرية
إن اس��تئصال الغدة الكظرية بالمنظار هو العالج المناس��ب لتضخم الغ��دة الكظرية األحادي
ولل��ورم ال��ذي يف��رز االلدوس��تيرون (Unilateral adrenal hyperplasia or Aldosterone
.))producing adenoma )conns
فيس��اعد االس��تئصال الجراحي في الس��يطرة على ضغط الدم عند جميع المرضى بينما يتم
الش��فاء كلي��ا من ارتفاع ضغط الدم ف��ي 60%-30من المرضى .و الجدي��ر بالذكر أنه اذا تم
العثور على كتلة احادية في احدى الغدتين فوق الكظريتين اكبر من 1سم و اقل من 2سم
قليلة الكثافة في مريض صغير س��نا مع وجود ارتفاع في نس��بة االلدوس��تيرون الى الرينين
و انخفاض في تركيز البوتاس��يوم في الدم ،من الممكن المضي فورا الى اجراء اس��تئصال
للغدة الكظرية عن طريق المنظار دون الحاجة الى اجراء اخذ العينات الوريدية الكظرية ،عدا
عن ذلك وجب اخذ العينات الوريدية الكظرية لتحديد مصدر ارتفاع االلدوستيرون.
.2دواء سبايرينوالكتون او ايبليرينون .
يس��تخدم ه��ذا الع��الج ف��ي ح��االت ف��رط اف��راز االلدوس��تيرون مجه��ول الس��بب
( )Idiopathic hyperaldosteronismأو الح��االت الت��ي يك��ون فيها إج��راء التداخل الجراحي
صعبا و متعذرا .
38
ورم القواتم و ورم جنيب العقدة العصبية
Phyochromocytoma and Paraganlionoma
ورم القواتم هو ورم في النخاع الكظري (الخاليا أليفة الكروم) الذي يفرز الكاتيكوالمينات
الزائدة مثل ادرينالين ،نور ادرينالين والدوبامين .في حاالت نادرة يكون هذا الورم صامتا .
أما ورم جنيب العقدة العصبية هو ورم يخرج من الخاليا أليفة الكروم خارج الغدة الكظرية
من الجهاز العصبي الودي .ويش��كل مرض القواتم ما نسبته % 85من أورام الخاليا أليفة
الكروم ،أما ورم جنيب العقدة العصبية فيشكل 15%من أورام الخاليا أليفة الكروم .وتكون
األعراض الس��ريرية متش��ابهة لهذه األورام ،وبالرغم من ذلك فمن المهم أن يصنف كل
منها على حدة بسبب اآلثار المترتبة على االختبارات الجينية ،وخطر األورام المرتبطة بها.
ورم القواتم وورم جنيب العقدة العصبية مسؤولة عن ما نسبته ٪ 0.6 - ٪ 0.2من حاالت
ارتفاع ضغط الدم .وس��وف نقوم هنا بالتركيز بش��كل رئيسي على ورم القواتم الناشئة
من الغدة الكظرية.
و في % 35-17من حاالت ورم القواتم يكون المرض وراثي و منتشر في العائلة .وخاصة إذا
تواجد الورم في أكثر من موقع في جسم اإلنسان أو في الغدتين الكظريتين معا .وخاصة في
المتالزم��ات الوراثية مثل مرض فون هيبل لينداو Von Hippel-Lindau )VHL( syndrome
و الورم العصبي الليفي من النوع األول Neurofibromatiosis type 1و متالزمة تعدد أورام
الغدد الصماء ،نوع IIAو ( IIBالمعروف أيضا باسم MEN IIAو ،MEN IIBعلى التوالي) حيث
تشمل هذه المتالزمة أورام الغدد جارات الدرقية ،وسرطان الغدة الدرقية النخاعي ،والطفرات
الشائعة في الجين الوَرَمي RETباإلضافة الى ورم القواتم .وينتج ورم القواتم العائلي عن
وج��ود طفرات وراثية في بع��ض الجينات مثل RET، NF1, VHL, , SDHD, SDH5, SDHC,
ال للجين المس��ؤول عن إحدى هذه الحاالت حتى يك��ون أحدُ األبوين حام ً
َ .SDHBو يكف��ي أن
يكون هناك خطرٌ النتقال تلك الحالة إلى أطفالهم.
االعراض السريرية:
ورم القواتم غالبا ما يشار اليه بالمرض المقلد لألمراض االخرى .ويبلغ متوسط عمر مريض
ورم القوات��م ما يقرب من 40-20عام ،وتكون نس��بة اإلصابة بهذا المرض متس��اوية بين
الذك��ور و اإلن��اث .ويعاني مرضى ورم القوات��م من أعراض مختلفة و الت��ي يمكن ايضا أن
تختلف اختالفا كبيرا بين المرضى االخرين ضمن أفراد األسرة الواحدة.
39
اما الثالوث الكالسيكي لهذا الورم :صداع عرضي ،والتعرق ،وعدم انتظام دقات القلب ,وهذا
الثالوث ال يوجد دائما عند معظم المرضى .أما العالمة األكثر شيوعا فهي ارتفاع ضغط الدم
،حي��ث أن ٪ -90 ٪ 80م��ن مرض��ى ورم القواتم يعانون من ارتفاع ضغط الدم .و من اهم
المظاهر السريرية التي يعاني منها مرضى ورم القواتم :
اعراض تحدث اثناء النوبة او بعدها بقليل: .1
الصداع ,التعرق . .1
اإلحساس بعنف ضربات القلب ( قد تتصاحب مع تسارع قلبي ) . .2
قلق شديد ,واحساس كأنه الموت واقع ال محاله . .3
رعاش .4
التعب ,االنهاك . .5
الغثيان واالقياء .6
االم بطنية او صدرية او كالهما . .7
اضطرابات بصرية . .8
المظاهر السريرية ما بين النوبات ( خارج وقت النوبة ) : .2
التعرق المفرط . .1
برودة اليدين والقدمين . .2
نقص الوزن . .3
اإلمساك . .4
التعرق
الصداع
العرضي
لقل
ا
ب
د قا ت و
عدم انتظام
40
كم��ا ويرتب��ط مع ورم القوات��م ارتفاع عدد كريات الدم الحمراء ،وظهور مرض الس��كري
وتمدد في عضلة القلب.
42
ولقياس مستوى الميتانيفرين في البول ينبغي تجميع البول لمدة 24ساعة للكاتيكوالمينات
والميتانفري��ن ,وينبغي قي��اس الكرياتينين البولي��ة في وقت واحد م��ع الميتانفرين البولية
للتأكد من أن جمع البول قد اكتمل.
ولتشخيص ورم القواتم يجب ان تكون نسبة الميتانفرين في البول والبالزما على األقل اكثر
من أربعة أضعاف النسبة الطبيعية.
ليس هناك توافق في اآلراء بش��أن “أفضل اختبار” لتشخيص المرض .ومع ذلك ،فإن معظم
اطب��اء الغدد الصماء يفضلون اختيار أفضل اختبار على أس��اس درجة من الش��ك الس��ريري
والتي تش��مل (التاريخ العائلي ،وجود بعض المتالزم��ات الوراثية التي ترتبط بورم القواتم،
والتاريخ الماضي من ورم القواتم ،التصوير الش��عاعي للغدة الكظرية) ثم يتم قياس بالزما
الميتانفري��ن المج��زأة ( حيث تبلغ حساس��ية الفحص ٪ -100 ٪ 96ودقت��ه ٪ 89 - ٪ 85في
تش��خيص ورم القوات��م ) .أما في الحاالت التي يكون فيها الش��ك الس��ريري بورم القواتم
منخفض��ا (ارتف��اع ضغط الدم المق��اوم ،ونوبات الخفق��ان ،عدم وج��ود خصائص التصوير
الش��عاعي الكالس��يكية لورم القواتم ) ينبغي تجميع البول لمدة 24س��اعة للكاتيكوالمينات
والميتانفرين (حساسية ٪ 98وخصوصية . )٪ 98
.2التصوير الطبقي والرنين المغناطيسي:
بعد إجراء الفحوصات المخبرية التي تثبت زيادة إفراز الكاتيكوالمينات والميتانفرين وتشخص
ورم القوات��م يج��ب إجراء تصوير طبقي أو رنين مغناطيس��ي للغدة الكظري��ة لتحديد موقع
وحجم هذا الورم ،ويكون بالعادة حجم الورم أكبر من 0.5س��م .وتمتلك االش��عة المقطعية
حساسية عالية تتراوح بين ٪ 94 - ٪ 85في تحديد ورم القواتم المتواجد في الغدة الكظرية.
وف��ي % 15-10م��ن الحاالت تكون زيادة إفراز الكاتيكوالمين��ات والميتانفرين ناتجة عن ورم
جني��ب العق��دة العصبية وهو ورم يخرج م��ن الخاليا أليفة الكروم خ��ارج الغدة الكظرية من
الجه��از العصبي الودي .وف��ي % 10من الحاالت وأيضا يكون ورم القواتم منتش��را .ويوصف
الش��كل الكالس��يكي لورم القوات��م كأنه «مصباح» مض��يء على التصوي��ر الطبقي مماثلة
إلشارة كثافة السائل النخاعي في ٪ 65 - 11٪من الحاالت.
أما التصوير بالرنين المغناطيس��ي ( )MRIفهو أكثر تكلفة ويفتقر إلى الدقة المكانية التي
تقدمها االش��عة المقطعية بالتصوير الطبقي لتحدي��د ورم القواتم .وينصح بعمل التصوير
الطبق��ي الوظيفي للمرضى الذين يعانون من ورم الغدة الكظرية الكبير (> 10س��م) ،ورم
جنيب العقدة العصبية خارج الغدة الكظرية ،وورم القواتم المنتشر.
.3المســح الضوئي MIBGباســتخدام الميتا-أيودو بنزيل الغوانيديــن metaiodobenzyl
guanidineأو ومضان MIBG
ويس��تخدم هذا النوع من التصوير في الحاالت التي تكون نس��بة الميتانفرين في البالزما أو
البول مرتفعة أكثر من أربعة أضعاف النس��بة الطبيعية مع وجود دالئل س��ريرية على تواجد
م��رض القواتم وعدم قدرة التصوير الطبقي المقطعي أو الرنين المغناطيس��ي على تحديد
موقع وحجم ورم القواتم.
عالج ورم القواتم
إن الخيار الوحيد لعالج ورم القواتم هو التداخل الجراحي الستئصال الورم.
.1تحضير المريض قبل التداخل الجراحي :يجب تقييم المريض جيدا قبل إجراء أي تداخل
جراحي بواسطة التاريخ المرضي والفحص البدني ,باإلضافة الى تقييم و فحص القلب
كجزء ض��روري للتحضير للعملية الجراحية.وذلك للخط��ورة المترتبة على هذه العملية
نتيجة إفراز كمية هائلة من الكاتينوالمينات عند التداخل الجراحي مع هذا الورم وما ينتج
عن��ه من اضطرابات ال��دورة الدموية التي يمكن ان تؤدي ال��ى الوفاة .لذلك يجب تحضير
المريض مسبقا باستخدام العالج الدوائي كحاصرات الفا تليها حاصرات بيتا ,وهذا العالج
الدوائ��ي هو العالج األمثل لعرقلة آثار الكاتيكوالمينات و منع فرازها من الورم ،وهو من
األهمية بمكان في مرحلة ما قبل التداخل الجراحي للورم القاتم .
.2األهداف الرئيســية للعالج الدوائي :جعل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ضمن الحدود
الطبيعية والحماية من أزمة ارتفاع ضغط الدم أثناء العملية الجراحية.
44
.aحاصرات مستقبالت ألفا طويلة األمد مثل فينوكسي بينزامين
وهو من حاصرات مس��تقبالت ألفا طويلة األمد وغير إنتقائية .هذا الدواء يقلل من تقلبات
ضغ��ط الدم ،ويخفف من تضيق األوعية الدموي��ة واآلثار الناجمة عن ذلك ويمنع حدوث أزمة
ارتف��اع ضغط ال��دم خالل العملية .ويتم البدء بعالج فينوكس��ي بينزامي��ن عادة بجرعة 10
مل��غ مرتي��ن في اليوم و زيادة الجرعة تدريجيا كل 3-2أي��ام حتى يتم التحكم في األعراض
الس��ريرية لورم القواتم أو حدوث آثار جانبية لهذا الدواء اذا ظهرت ،و تس��تغرق معايرة هذا
الدواء في العادة 14-7يوم و الجرعة القصوى هي / 1mgكغ باليوم .أما اآلثار الجانبية لهذا
الدواء فهي إنخفاض ضغط الدم الوضعي postural hypotensionمع عدم ارتفاع عدد دقات
القلب كرد فعل ،والدوخة واإلغماء واحتقان األنف.
.bحاصرات مستقبالت ألفا قصيرة المفعول
وه��ي مضادات الفا انتقائية ،تنافس��ية ،قصيرة المفعول مثل دوكسازوس��ين (،)Cardura
برازوس��ين (مينيبرس) وتيرازوس��ين .ويتم تفضيلها في بعض المؤسس��ات الطبية الكبرى
ألنه��ا ترتبط بآث��ار جانبية أق��ل وانخفاض معدل اإلصاب��ة بهبوط ضغط ال��دم بعد العملية
الجراحية مقارنة بحاصرات مس��تقبالت ألفا طويلة األمد مثل فينوكس��ي بينزامين .وينبغي
إعطاء هذه األدوية في صباح يوم العملية الجراحية ألنها قصيرة المفعول.
.cحاصرات مستقبالت بيتا
عندما تتم السيطرة على مستقبالت الفا يجب إستخدام حاصرات مستقبالت بيتا لعالج ارتفاع
ع��دد دقات القل��ب tachyarrhythmiasالناجم عن الكاتيكوالمينات .و ال ينبغي أن تس��تخدم
هذه األدوية في غياب حاصرات مس��تقبالت الفا ألنها س��وف تؤدي إلى تفاقم تضيق األوعية
الدموية التي يس��ببها األدرينالين .وحاصرات بيتا األكثر ش��يوعا ه��ي بروبرانولول (انديرال
( mg 3 40-20مرات يوميا) و أتينولول (تينورمين) ( 50-25ملغ يوميا) .
.dحاصرات قنوات الكالسيوم
و ه��ي الخط الثاني من األدوي��ة المضادة الرتفاع ضغط الدم و تس��تخدم كملحق حاصرات
مستقبالت ألفا.
.eالمضاد المشابه لمادة التايروسين ( )Metyrosine Demser
وهو مضاد مشابه لمادة التايروسين في عمله ويتم اضافة هذا العالج إلى مضادات ألفا و βفي
المرضى الذين يعانون من انتش��ار واس��ع للمرض أو من وجود ورم كبير .هذا الدواء يس��تنزف
بش��كل غير كامل الكاتيكوالمين من المخازن بعد ثالثة ايام م��ن العالج .الجرعة الموصى بها
ه��ي 250ملغ عن طريق الفم كل 12-8س��اعة مع الزيادة ف��ي الجرعة من 500-250ملغ كل
3-2ايام حتى تصل إلى ما مجموعه 2-1.5غرام يوميا .ويجب البدء بهذا الدواء كل إسبوع الى
ثالثة أس��ابيع من التداخل الجراحي .ويس��اعد هذا الدواء على الس��يطرة على ضغط الدم أثناء
التخدير والجراحة .وتشمل اآلثار الجانبية لهذا العالج االكتئاب ،والقلق ،والنعاس.
45
.3العالج اثناء العملية الجراحية:
إن السيطرة على ضغط الدم و منع حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم خالل العملية الجراحية جنبا
إلى جنب مع منع حدوث انخفاض ضغط الدم بعد الجراحة تعتبر من أهم دالالت االستئصال
الجراحي الناجح واآلمن للورم القواتم .وللحصول على هذه األهداف يتم إستخدام :
عالج نتروبروس��يد ( )Nitroprussideكموس��ع للش��رايين عن طريق الوريد للس��يطرة
على ارتفاع ضغط الدم أثناء العملية الجراحية وذلك لس��رعة فعاليته وقصر مدة عمله و
بالتالي سهولة معايرة هذا العالج خالل الجراحة.
النيكارديبين ( )Cardeneوهو من حاصرات الكالسيوم الوريدية التي يمكن استخدامها
كبديل للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم أثناء العملية الجراحية.
عالج المغنيسيوم الوريدي يستخدم عند التخدير مباشرة ويمنع إطالق الكاتيكوالمينات،
ويعزز توس��ع األوعي��ة الدموية ،و يعمل كمضاد لمس��تقبالت الكاتيكوالمين و اس��تقرار
ضربات عضلة القلب .
46
.5ما بعد الجراحة :
يعتبر األستئصال الجراحي لورم القواتم من العمليات الجراحية التي تحمل في طياتها على
عدي��د من المضاعفات ومنها ارتفاع عدد نبضات القلب , Tachyarrhythmiasإصابة الطحال
،القصور الكلوي ،نقص الس��كر ف��ي الدم وانخفاض ضغط الدم المس��تمر .ويعتمد حدوث
هذه المضاعفات على مستوى ضغط الدم االنقباضي قبل الجراحة ،كمية metanephrines
الميتانفرين في البول وحجم الورم قبل العملية .لذا يجب تحضير المريض جيدا قبل إجراء
العملي��ة الجراحي��ة لتفادي ح��دوث المضاعفات.ويعزى نقص الس��كر في ال��دم بعد العملية
الجراحية لنضوب مخازن الجليكوجين ،وفرط إنتاج األنسولين بسبب إراز الكاتيكوالمينات.
إن مراقبة الدورة الدموية والس��كر في الدم مع الس��يطرة على مستوى ضغط الدم ،واعطاء
الس��وائل الوريدية (بما في ذل��ك الجلوكوز) تعتبر من التدابير المهم��ة التي يجب العمل بها
خالل فترة التعافي بعد العملية الجراحية.
.6نتائج الجراحة و المتابعة بعد الجراحة :
االس��تئصال الجراحي لورم القواتم ال يؤدي دائما إلى عالج طويل األمد الرتفاع ضغط الدم.
بعض الدراس��ات تشيرالى ان 80٪من المرضى بعد االجراء الجراحي يعود ضغط دمهم الى
الطبيع��ي .ومع ذلك ،ارتفاع ضغط الدم بعد العملية الجراحية قد يس��تمر لعدة اس��باب منها
اإلس��تئصال غير الكامل للورم ،والمرض المنتش��ر أواإلصابة اثناء العملية الجراحية لشريان
الكلية أو التغيرات المزمنة التي تؤدي الى تصلب االوعية الدموية قبل العملية الجراحية.
وينبغ��ي قياس مج��زأة الكاتيكوالمين��ات أو metanephrinesفي البالزم��ا او في البول بعد
أس��بوعين من الجراحة ،وبعد ذلك مرة كل ثالثة أش��هر في الس��نة األولى وبعد ذلك سنويا.
للتأكد من شفاء المريض من ورم القواتم.
لديه��م ورم القوات��م ف��ي الغدتي��ن الكظريتين معا أو لديه��م ورم جنيب العق��دة العصبية.
ويح��دث ورم القواتم في بعض االضطرابات العائلية ف��ي 10٪إلى 20٪من حاالت متالزمة
فون هيبل لينداو ،و 50٪من حاالت متعددة اورام الغدد الصماء النوع الثاني ،2و 0.1٪لتصل
إلى 5.7٪من حاالت الورم العصبي الليفي النوع االول.
47
ويج��ب إج��راء االختب��ارات الجينية الالزم��ة إذا كان المريض يعاني من ورم عل��ى كلتا الغدد
الكظرية ،إذا كان عمرالمريض أقل من 45عاما ،ورم جنيب العقدة العصبية ،والتاريخ العائلي
لورم القواتم أو وجود أعراض سريرية مع أدلة قوية على المتالزمات الوراثية المذكورة أعاله.
وخالصة القول :إن ورم القواتم من األسباب الهامة الرتفاع ضغط الدم الذي يؤدي الى
إزدياد نسبة الوفيات عند المصابين بهذا المرض إذا ما تركوا دون عالج.
48
ورم الغدة الكظرية املكتشف بالصدفة « ورم املصادفة»
Adrenal Incidentaloma
االهمية التشخيصية للمرض:
أثبت علم التش��ريح ش��يوع التدرنات في الغدة الكظرية ،وتتناسب نسبة شيوع أورام الغدة
الكظرية طرديا مع العمر ،وهذه االورام كان من النادر اكتش��افها في الس��ابق ولكن حديثا
مع االنتش��ار الواس��ع لالش��عة التش��خيصية لمعاينة المرضى أزدادت نس��بة ش��يوع اورام
الغدة الكظرية المكتش��فة بالصدفة دون وجود أعراض سريرية .وأظهر التصوير الطبقي
المحوري ان اورام الغدة الكظرية موجودة في % 4عند من هم فوق سن ال� .50
وتعرّف الكتلة الكظرية المكتش��فة بالصدفة بأنها :كتلة في الغدة الكظرية حجمها اكثر من
1س��م ،تكتش��ف بالمصادفة عند اجراء فحوصات لمريض يعاني من امراض ال عالقة لها
بالغدة الكظرية .و من الجدير بالذكر أن اي كتلة كظرية تكتش��ف اثناء تش��خيص مريض
بس��رطان معين او عند اش��خاص يحملون جين��ات وراثية مرتبطة ب��اورام الغدة الكظرية
( )MEN syndromeفانها ال تش��خص على اس��اس انها كتلة كظرية مكتش��فة بالصدفة
.Incidentaloma
هناك العديد من االسباب لظهور اورام الغدة الكظرية ،ويجب تحديد طبيعة هذه االورام فور
اكتش��افها .فمن المهم جدا تحديد إذا كانت هذه الكتلة س��رطانية او إذا كانت نش��طة (تفرز
هرمونات) ،وفي هاتين الحالتين االس��تئصال الجراحي يكون واجبا .وفي عدد من الدراس��ات
الحديثة التي ضمت اش��خاص بدون اي تاريخ مرضي بالس��رطان و تم اكتشاف اورام كظرية
عنده��م بالصدفة ع��ن طريق إجراء تصوير طبقي محوري ألس��باب أخ��رى وأن طبيعة هذه
األورام كالتالي:
ّ
يشكل سرطان الغدة الكظرية نسبة ( )1.4%من هذه االورام
وجود انتشار خاليا الى اعضاء اخرى ()0.2%
كتل نشطة تفرز هرمونات بشكل يهدد الحياة مثل فرط افراز االدرينالين (ورم القواتم)
(اقل من .)5%
أما الكتل الحميدة غير النشطة فهي تشكل ما نسبته % 80من هذه االورام ،وهذه االحصاءات
تم ّثل اهم انواع االورام الكظرية التي يصادفها معظم اخصائيي الغدد الصمّ.
في حالة وجود االورام الكظرية المكتشفة بالصدفة كسبب لفرط افراز هرمون الكورتزون
او االدرينالين تكون االعراض بشكل عام أخف وأقل تأثيرا على المريض.
49
أنواع االورام الكظرية- :
يمثل الجدول التالي أنواع أورام الغدة الكظرية ونسبة إنتشارها
50
y yالفحص السريري:
في الغالب ال يظهر على المرضي اي دالالت اثناء الفحص مرتبطة بمتالزمات الغدد الصم (فرط
افراز الكورتيزول او االلدوستيرون او االدرينالين) .لكن هذه الدالالت قد ال يكتشفها الطبيب في
بداية االمر ،لذا يجب القيام بفحص دقيق خاص بأي اعراض قد تتواجد في حالة فرط افراز اي
من هرمونات الغدة الكظرية .ومن الجدير بالذكر ان عدم وجود مظاهر فرط هرمون الكورتيزول
ال ينفي وجود متالزمة فرط الكورتيزول تحت السريرية ،ومن لديهم فرط افراز االدرينالين (ورم
القواتم أو فيوكروموسايتوما) قد يعانون من ارتفاع في ضغط الدم فقط.
y yالفحوصات باألشعة:
التصوير الطبقي هو الفحص المستخدم لتشخيص نوع اورام الغدد الكظرية ،أما التصوير
بالرنين المغناطيسي فال يستخدم في التشخيص فهو أكثر تكلفة ويفتقر إلى الدقة
المكانية التي تقدمها االشعة المقطعية بالتصوير الطبقي لتحديد اورام الغدد الكظرية.
التصوير الطبقي يمكنه ايضا الكشف عن وجود اكياس او اورام دهنية myelolipomaفي
الغدة الكظرية.
و هنال��ك ع��دد م��ن المعايي��ر الت��ي تس��اعد ف��ي تميي��ز اورام الغ��دة الكظري��ة الحمي��دة
Adrenal adenomaعن غيرها مثل:
•الحجم :اورام الغدة الكظرية الحميدة adenomaعادة ما تكون صغيرة الحجم ( اقل من
4سم).
•حدود الكتلة :اورام الغدة الكظرية الحميدة adenomaعادة ما تكون ذات حدود منتظمة.
•بنية النسيج :اورام الغدة الكظرية الحميدة adenomaعادة ما تكون ذات بنية نسيجية متجانسة.
•اورام الغ��دة الكظري��ة الحمي��دة adenomaع��ادة م��ا تك��ون ذات س��طوع قلي��ل
(.)>10 Hounsfield units
هناك امران يجب مراعاتهما عند إجراء التصوير الطبقي للغدة الكظرية:
أوال :ان التصوير الطبقي بالعادة يوضح وجود ورم في الغدة الكظرية بعد اس��تخدام الصبغة
الملوّن��ة بالحق��ن الوريدي ،مما قد يكون س��ببا في عدم الحص��ول على أفضل تصوير
للغ��دة الكظرية بش��كل ع��ام ،لذا ينص��ح باعادة تكرار ص��ورة طبقية بدون اس��تخدام
الصبغة الملونة خصوصا لتقييم حجم ،بنية نسيج الورم ونسبة سطوعه.
ثاني��ا :هناك نس��بة 30%من اورام الغدد الكظري��ة تكون عالية الس��طوع (اكثر من )HU 10
بس��بب قلة نس��بة الده��ون فيه��ا ،والتي يمكن ان تتش��ابه م��ع االورام الس��رطانية أو
األورام النش��طة ،في هذه الحالة نس��تخدم washoutللصبغة الملون��ة ،حيث ان اورام
الغ��دة الكظرية الحميدة adenomasبغض النظر عن كمية الدهون فيها لديها نس��بة
washoutاكث��ر م��ن ,60%بعام��ل حساس��ية sensitivityوتحدي��د specifityبين 95
– .100%ام��ا فح��ص الص��ور النووية مث��ل Scan PETيمكن اس��تخدامها في الحاالت
المبهمة ،حيث أن االورام السرطانية لديها نسبة إمتصاص عالية للمادة النووية وتظهر
مش��عة و مضيئة بالتصوير ,اما االورام الحميدة فتكون نسبة إمتصاص المادة النووية
لديها قليل.
51
y yفحوص الهرمونات:
-أورام تفرز األدرينالين ) مرض القواتم فيوكروموسايتوما ) pheochromocytoma
من المهم استبعاد وجود فيوكروموسايتوما في حاالت اورام الغدة الكظرية ذات المعالم المبهمة
في الص��ورة الطبقية .ويكون ذلك عن طريق فحص كمي��ة الميتانيفرين metanephrinesفي
البول والبالزما .ويجب التأكيد على ان تقريبا ثلث اورام الغدة الكظرية المفرزة لالدرينالين التي
بتم اكتشافها بالصدفة ال يصاحبها ارتفاع ضغط الدم او اي من االعراض االخرى المعروفة لورم
القواتم .ومن المهم جدا تشخيص ومعالجة حاالت الفيوكروموسايتوما المكتشفة بالصدفة النها
قد تسبب اضطرابات في الدورة الدموية ومضاعفات خطرة اثناء القيام بالعملية الجراحية.
و تش��ير الدراس��ات الحديثة إلى ان اورام القواتم المكتشفة بالصدفة يكون ضغط دم المريض
فيه��ا طبيعي و تختلف عن اورام القواتم المصحوب��ة بارتفاع ضغط الدم ,وهذا االختالف يرجع
الى نسبة إفراز اقل للمتانيفرين واألدرينالين من هذه األورام .
52
فحوصات أخرى متالزمة فرط
فحص 1مغ ديكساميثازون
ACTH, 24hr UFC, midnight الكورتيزول تحت
التثبيطي
cortisol, 2-mg DST السريرية؟
غير ضروري ال أقل من 1.8مايكروجرام /دسلتر
ضرورية لتحديد مستوى فرط االفراز نعم أكثر من 5مايكروجرام /دسلتر
ضرورية للوصول الى تشخيص ممكن 5 – 1.8مايكروجرام /دسلتر
y yالعالج:
الجراح��ة هي الح��ل االفضل في حالة وجود س��رطان خبيث في الغدة الكظري��ة وورم القواتم او
فيوكروموسايتوما بعد تشخيص هذه الحاالت بالفحوص الهرمونية والتصوير الطبقي ،الن هاتين
الحالتين قد تؤديان الى الموت ،ويتطلب ذلك االستئصال الكامل للغدة الكظرية .آخذين باإلعتبار
خطوات التخدير المتبعة قبل واثناء اس��تئصال الفيوكروموسايتوما (فرط افراز االدرينالين) حتى
لو كانت مصحوبة بضغط دم طبيعيّ .وبعد استئصال الغدة الكظرية يجب اعطاء المريض عالج
كورتيزون بعد العملية لتجنّب حدوث نوبة قصور الكظر الحادة . Adrenal crisis
ام��ا في حال��ة متالزمة فرط الكورتيزول تحت الس��ريرية ف��ال يوجد خطة عالجي��ة واضحة ،كما
ذكر س��ابقا .كم تحدثنا تس��اهم حالة متالزمة فرط الكورتيزول تحت السريرية في ارتفاع خطر
اإلصابة بأمراض القلب والش��رايين ،كس��ور في العم��ود الفقري ،والمتالزمة اإلس��تقالبية .وقد
اثبت العديد من الدراس��ات أن اإلس��تئصال الجراحي لهذا الورم يس��يطر على ارتفاع ضغط الدم
وارتفاع الس��كر في الدم ،ولكن هذه الدراس��ات تم التشكييك بصحتها من ناحية وجود عدد قليل
م��ن المرضى ،باإلضاف��ة الى عدم توضيح معايير ام��راض القلب والش��رايين المعتمدة في هذه
الدراس��ات .و نس��بة قليلة من هذه الدراس��ات تم فيها مقارنة العالج الجراح��ي بالعالج الدوائي ,
باعتب��ار ان العمليات الجراحية تحس��ن من حالة المريض ,ويجب ّ
التأك��د اذا كانت اكثر فعالية من
الع��الج باألدوية .لذا فإن الخطة العالجية يجب ان تتحدد فرديا حس��ب حالة المريض بش��كل عام
آخذي��ن باالعتبار :عمر المري��ض ,وجود تاريخ مرضي بامراض القلب والش��رايين ,تاريخ مرضي
عائلي بارتفاع ضغط الدم ,الس��منة ,الس��كري ,االس��تجابة لالدوية الحالية ,وعوامل اخرى .حجم
الكتل��ة ايضا عامل مهم ،الن افراز الهرمون يزيد بإزدياد حجم الورم .وخوفا من التحوّل الى ورم
خبيث ،من المفضل اجراء عملية جراحية إذا كان حجم الورم أكبر من 4سم.
أما الخطة العالجية المحافظة conservative managementالتي تعتمد على المراقبة
يمكن استعمالها عند المرضى كبار السن إذا كانت الفحوص المخبرية واألشعة جميعها تدل
على وجود ورم حميد غير نشط وحجمه أقل من 4سم.
53
y yالمتابعة أو الخطة العالجية المحافظة Conservative management
عدم وجود تاريخ طويل من الدراسات حول اورام الغدة الكظرية يعيق من وجود خطة واضحة للعالج
والمتابعة .عدم وجود زيادة في حجم الورم على مدى 12الى 18ش��هر يستبعد احتمالية كون الورم
خبيث او س��رطانيّ .بش��كل عام االورام التي يتم تش��خيصها كاورام حميدة adenomaفي الصور
الطبقي��ة تبق��ى كذلك .ان متابعة المريض ع��ن طريق اجراء صور طبقية CTبش��كل متتابع ليس
باالم��ر المحبّ��ب ،لذلك ينصح باج��راء صورة طبقية واحدة بعد 12 � 6ش��هرا الس��تبعاد وجود كتلة
سرطانية سريعة النمو لم يتم مالحظتها في الصور االولى .أهمية اجراء فحوصات هرمونية بشكل
دوريّ ال ت��زال أيض��ا غير مؤكدة ،لكنها تقتصر على افراز الكورتيزول .حيث أن 10%من اورام الغدة
الكظرية المكتش��فة بالصدفة تتح��ول الى متالزمة فرط الكورتيزول تحت الس��ريرية وما يصاحبها
م��ن خطر االصابة بامراض القلب والش��رايين خالل ال 5الى 7س��نوات القادمة ،وتزداد نس��بة هذا
التحوّل إذا كان حجم الورم أكبر من 2.4س��م .لذلك من المهم مراقبة ضغط دم المريض ونس��بة
الس��كر في الدم وحدوث س��منة زائدة خاصة في منطقة وس��ط الجس��م ،ويمكن ايضا اجراء فحص
الديكساميثازون التثبيطي للكشف عن اي ارتفاع في مستويات هرمون الكورتيزون.
y yأورام الغدة الكظرية الخبيثة
المشكلة الرئيسية في التعامل مع هذا النوع من االورام تتمثل في ندرة المرض مع نسبة
حدوث فقط 2-1مصاب /مليون /سنة .كما أن معظم المرضى الذين يعانون من سرطان
الغدة الكظرية تم تشخيصهم في مراحل متأخرة .و يعتبر سرطان القشرة الكظرية مرض
غير متجانس ,كذلك االعراض السريرية واالستجابة الى العالج من الصعوبة التوقع بنتائجها.
عالوة على ذلك فإن معظم االستراتيجيات العالجية والتشخيصية لم تقيم بشكل جيد وفقا
لمعايير الطب المبني على الدالئل .
و من الضروري أيضا توفرجميع التخصصات للتعامل مع مريض سرطان القشره الكظرية
(على سبيل المثال أخصائي األورام غالبا خبرته قليلة مع االعراض االفرازية المرتبطة
بالمرض ،واخصائي الهرمونات ليس له خبره في العالجات الضد سرطانية .باإلضافة الى ان
هنالك دواء واحد فقط لعالج سرطان القشرة الكظرية يسمى ( ميتوتان ) ,وهذا الدواء يتطلب
ادارة عالجية من ذوي الخبرة في التعامل معه .وكافة هذه العوامل تحول دون الوصول الى
الممارسة المثلى في التعامل مع هذا المرض.
وفي الخاتمة فإن األمر المهم لالطباء في حالة وجود اورام كظرية تم اكتشافها بالصدفة هو إذا كانت هذه
االورام خبيثة \ سرطانية ،او نشطة تقوم بافراز أحد الهرمونات .وفي كلتا الحالتين يكون االستئصال الجراحي
لهذه االورام هو االفضل .أغلب حاالت اورام الكظرية المكتشفة بالصدفة التي يواجهها اخصائيي الغدد الصم
عند مرضى بال تاريخ مرضي سرطاني هي اورام حميدة غير نشطة وتحديد فيما إذا كانت هذه االورام يلزم
استئصالها يكون عن طريق التصوير الطبقي المقطعي وفحص الهرمونات الضرورية مثل فحص الميتانيفرين
في البول والدم وفحص نسبة االلدوستيرون الى رينين في حاالت ارتفاع ضغط الدم ،او فحص الديكساميثازون
التثبيطي .1mg DSTاالستئصال الجراحي يكون واجبا في حاالت االورام المفرزة لألدرينالين -فيوكروموسايتوما-
او وجود خاليا سرطانية ،لكن يبقى خيارا في حاالت متالزمة فرط الكورتيزول تحت السريرية.
54
ف�����رط ت���ن���س���ج ال���ك���ظ���ر ال��خ��ل��ق��ي
Congenital Adrenal Hyperplasia
يش��ير مصطلح فرط تنس��ج الكظر الخلقي إلى التبدالت النس��يجية (التضخم) في قش��ر
الغ��دة الكظري��ة والتي تتلو االرتفاع المزمن لمس��تويات الهرمون الموجه لقش��رة الكظر
( .)ACTHوهذا االرتفاع ثانوي إلنخفاض مس��توى الكورت��زول الناجم عن غياب أونقص
واحد من األنزيمات الخمس��ة المس��ئوولة على تخليق الكورتزول من الكوليس��تيرول في
قش��ر الكظ��ر .ونقص كل واحد من هذه األنزيمات يؤدي ال��ى تبدالت مميزة في الكميات
المفرزة من هرمونات قشر الكظر ومن طالئعها.
ف��رط تنس��ج قش��ر الكظ��ر الخلق��ي ( ) congenital adrenal hyperplasiaه��و م��رض
وراث��ي ينجم عن طف��رات وراثية في الجينات المس��ؤولة عن تصنيع األنزيمات الخمس��ة
المس��ؤولة عل��ى تخلي��ق الكورت��زول م��ن الكوليس��تيرول ف��ي قش��ر الكظ��ر .وتختلف
األع��راض والعالمات والموج��ودات المخبرية باختالف نوع اإلنزيم المختل س��واء أدى إلى
نقص الس��تيرويدات المعدنية أم زيادتها وزيادة الهرمون��ات الذكرية الكظرية أو نقصها
مما يسبب تشوه األعضاء التناسلية أو البلوغ المبكر أو ارتفاع ضغط الدم أو إختالل توازن
األمالح وفقدان الس��وائل .إن كل أش��كال فرط تنسج قشر الكظر الخلقي هي إضطرابات
وراثية متنحية ،يتأثر كال الجنسين على قدم المساواة مع إختالف المظاهر السريرية عند
كل من الجنسيين.
وحسب نوع اإلنزيم المتأثر أو الغائب يمكن تصنيف فرط تنسج الكظر الخلقي إلى:
.1تضخ��م الغ��دة الكظرية الخلقي بس��بب نق��ص إنزي��م – 21هيدروكس��يليز Congenital
. adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency
.2تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 3بيتا -هيدروكسي ديهايدروجيزينز
Congenital adrenal hyperplasia due to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency
.3تضخ��م الغدة الكظرية الخلقي بس��بب نقص إنزي��م 11بيتا هيدروكس��يليز Congenital
adrenal hyperplasia due to 11β-hydroxylase deficiency
.4تضخ��م الغ��دة الكظري��ة الخلق��ي بس��بب نق��ص إنزي��م 17ألف��ا هيدروكس��يليز
Congenital adrenal hyperplasia due to 17 alpha-hydroxylase deficiency
55
ويع��د أول ن��وع هو األكثر حدو ًثا بنس��بة 95%-90وفي��ه يختفي تمامً��ا أو ينقص إنزيم 21
-هيدروكس��يليز ال��الزم لتصنيع هرمون��ي الكورتيزول و األلدوس��تيرون .ولكنه ال دور له
ف��ي تصنيع الهرمونات الجنس��ية .وبنقصه ينق��ص الهرمونين في الدم وتح��دث العديد من
األعراض الخطيرة.
تتحكم الغ��دة النخامية في إفرازات الغدة الكظرية بإفراز هرمون منش��ط يس��مى الهرمون
الموج��ه لقش��ر الكظ��ر ( )ACTHوعندم��ا تستش��عر الغ��دة النخامية نقص اف��راز هرموني
الكورتيزول واأللدوستيرون من الغدة الكظرية فإنها تزيد من الهرمون المنشط مما يزيد من
عمل الغدة كلها ويزيد من حجمها أيضًا ساعيًا إلى تصحيح الوضع .ولكن بسبب غياب اإلنزيم
الهام - 21هيدروكس��يليز يستمر فش��ل الغدة في تصنيع الكورتيزول و األلدوستيرون بينما
يرتفع تصنيع الهرمونات الجنسية أو الذكرية.
وكنتيج��ة نهائية يعاني المريض من نق��ص الكورتيزول وبالتالي هبوط ضغط الدم ومعدل
الس��كر في الدم ,ونقض األلدوس��تيرون وبالتالي نقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم في
الدم ,وزيادة الهرمونات الجنسية وبالتالي تشوه األعضاء والوظائف الجنسية.
56
أوالً -فرط تنسج قشر الكظر الخلقي الناجم عن نقص إنزيم 21
هيدروكسيالز :Hydroxylase deficiency 21-
األعراض السريرية:
وتتمي��ز هذه الحاالت بنق��ص هرموني الكورتيزول واأللدس��تيرون .وأهم األعراض الناتجة
هي نقص الوزن والتقيؤ والجفاف والضعف والهزل العام باإلضافة الى انخفاض ضغط الدم
ونقص السكر ونقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم في الدم .وتعتمد األعراض السريرية
على درجة النقص في إنزيم 21هيدروكسيالز ,فاذا كان النقص تاما ,أدى ذلك الى متالزمة
فقدان االمالح عند الرضع مع اس��هاالت ,واقياءات ,ت��ؤدي الى الجفاف ,والوهط الدوراني ,كما
ق��د توج��د منذ وقت مبكر عالمات الذكورة عند االناث .وتظهر األعراض خالل أول إس��بوعين
بعد الوالدة ،وتتطور الحالة إلى فقدان شديد لألمالح و السوائل قد يؤدي الى الوفاة خالل أيام
أو أسابيع من الحياة إذا لم يكتشف هذا المرض وتتم المعالجة وتمثل متالزمة فقدان االمالح
% 67من حاالت فرط تنس��ج قشر الكظر الخلقي الناجم عن نقص إنزيم 21هيدروكسيالز
التقليدي .
اما تقص الخميرة بشكل جزئي و التي تمثل % 33من حاالت فرط تنسج قشر الكظر الخلقي
الناجم عن نقص إنزيم 21هيدروكس��يالز التقليدي ,فتظهر العالمات في مرحلة متقدمة
من الطفولة وبشكل تدريجي ,وهي في االناث عالمات ذكورة ,تأخر بلوغ ,وغياب طمث اولي
,وكذل��ك هناك قص��ر قامة ,وذلك لاللتح��ام المبكر للمشاش��ات epiphysesاما في الذكور
فيكون البلوغ مبكرا .
57
فرط األندروجينات أو الهرمونات الذكرية قبل الوالدة:
أهم مشكلة مرضية تنجم عن زيادة طالئع الستيرويدات أو ما يسمى هرمون 17هيدروكسي
بروجس��تيرون ه��ي انحرافه��ا لتش��كيل الهرمون��ات الذكري��ة (األندروجين��ات) في��زداد
األندروس��تينديون الذي يتحول إلى الهرمون الذكري تستوستيرون وذلك منذ األسبوع 10-8
خالل فترة الحمل ,و يسبب ذلك تذكير األعضاء التناسلية الظاهرة في األنثى كضخامة البظر
والتحام الش��فرين التحامًا تاماً أو جزئي ًا ،وتش��كل فوهة مش��تركة للمهب��ل واإلحليل تلتبس
بالذك��ر المصاب بإحليل تحت��ي مع خصية هاجرة .ويعتقد خطأ أن الطف��ل ذكر نتيجة لزيادة
إنتاج االندروجينات الكظرية في الرحم.
تكون مظاهر التذكير أش��د في الحاالت التي يكون فيها نقص ش��ديد في األمالح وغياب تام
إلنزيم – 21هيدروكسيليز.
أما عند األجنة الذكور تكون األعضاء التناسلية الظاهرة طبيعية لذلك يتأخر التشخيص
حتى تظهر أعراض قصور قشر الكظر ،ونظراً لتأخر التشخيص فإن حاالت الوفيات في
الذكور تكون أكثر مما هي في اإلناث مما يدعو إلى إقرار برنامج مسح المواليد لهذا المرض.
58
األع����ض����اء
ا لتن�ا سلي��ة
ال��م��ب��ه��م��ة
عند اإلن��اث
ا م
ا ال
د ا
ز ت ت م
ام ة
ض���خ���ام���ة
ال��ب��������ظ��ر
ع�������ن�������د
اإلن�����������اث
ال����ت����ح����ام
ا لشف���ر تين
وض��خ��ام��ة
البظ�ر عن��د
اإلن�����������اث
59
عند اإلناث-: عند الذكور-:
-يتضخم البظر. -يتضخ��م القضيب والصفن
-األعضاء التناس��لية الداخلية تكون أنثوية والموثة (البروستات)،
طبيعية مثل الرحم و المبيضين. -يبق��ى حج��م الخصيتي��ن
-تأخر نمو الثدي طبيعي��ا وتب��دو صغي��رة
-تأخر الطمث أو عدم حدوثه إال بعد تتثبيط مقارن��ة م��ع القضي��ب
إفراز األندروجينات بالعالج المالئم. المتضخ��م ،وق��د يتواج��د
-في األعمار المتقدمة يالحظ ظهور ش��عر نس��يج كظ��ري هاج��ر في
اإلب��ط مبك��را ومن ثم تظهر الش��عرانية الخصية يتضخم مع الكظر.
وعالم��ات الذكورة (اإلس��ترجال) ويترافق إذا ه��ذا الم��رض عن��د الذكور
ذلك بإنقطاع الطمث. عموما ال يش��خص في المرحلة
-وأحيان��ا يظه��ر الم��رض بع��د البل��وغ األول��ى م��ن الطفول��ة ،ألن
عل��ى ش��كل ش��عرانية وانقط��اغ الطمث األعض��اء التناس��لية طبيعية إال
وإسترجال إذا كان ش��ديدا وأدى الى فش��ل
( -صلع مذكر ،ضخامة العضالت وخش��ونة النمو والقيء المتكرر ،الجفاف،
الصوت). نق��ص ضغ��ط ال��دم ،ف��رط
أما في حاالت نقص إنزيم 21هيدروكسيالز بوتاسيوم الدم.
غي��ر التقلي��دي Nonclassical Congenital -خ��الل مرحل��ة الطفول��ة
adrenal hyperplasiaتك��ون األع��راض يحدث البلوغ المبكر متمثال
مماثل��ة ،ولكنه��ا أق��ل ش��دة إذ يك��ون إف��راز بالنمو المبكر لشعر العانة،
الكورتي��زول واأللدس��تيرون طبيعي��ًا وتبقى وتوسيع قضيبي ،أو كليهما
األعضاء التناسلية الظاهرة في اإلناث طبيعية وصغ��ر حج��م الخص��ى،
حين ال��والدة ،بينما يظهر التش��عر في العانة يرافقه نمو متسارع للطول
وتحت اإلبط باكراً ،كما تش��اهد االضطرابات ونض��وج الهي��كل العظمي
الطمثي��ة والعقم .أو ق��د يبقى المصابون من والنتيجة الحتمية هي قصر
الجنسين من غير أعراض. القامة.
60
ظاهرة الشعرانية في مناطق الذكورة عند اإلناث
61
الفحوصات المخبرية:
يتم تشخيص فرط تنسج الكظر الخلقي بسبب عوز 21هيدروكسيالز بعد دراسة متأنية
لألعضاء التناسلية وفحص الطفل سريريا من قبل المتخصصين في طب األطفال المسالك
البولية والغدد الصماء هذاباإلضافة الى الفحوصات التي تدل على وجود هذا المرض :
ف��ي المرضى المصابين بالش��كل المضي��ع للمل��ح (Salt wasting congenital adrenal .1
)hyperplasiaنالحظ نقص أمالح الصوديوم وارتفاع البوتاس��يوم في الدم ،والحماض
االستقالبي باإلضافة الى نقص أو هبوط مستوى السكر قي الدم ،ولكن قد تتأخر هذه
التغيرات أسبوعاً أو أسبوعين بعد الوالدة وأكثر أحيان ًا.
ارتفاع هرمون 17هيدروكسي بروجس��ترون الى نس��بة 242نانوم��ول /لتر عند اليوم .2
الثالث من الوالدة.
ينخف��ض الكورتي��زول في الش��كل المضي��ع للملح ،ويبق��ى طبيعي ًا في ح��االت التذكير .3
الخفيفة .
ينقص األلدس��تيرون علم ًا أن مستويات األلدس��تيرون تكون عالية في األيام األولى بعد .4
الوالدة.
في بعض الحاالت يعتمد تش��خيص نقص انزيم 21هيدروكسيالز على ارتفاع هرمون .5
17هيدروكسي بروجس��تيرون قبل إعطاء جرع��ة 0.25 -0.125ملغ من (cosyntropin
)ACTH 1-24وبع��د إعطائ��ه حيث ترتفع نس��بته في ال��دم بعد التحفيز ال��ى اكثر 45
نانوم��ول /لت��ر؛ خاصة باألش��كال غير التقليدية م��ن المرض .تكون مس��تويات هرمون
17هيدروكس��ي بروجس��تيرون بعد التحريض بال� ACTHمرتفعة في المصابين بهذا
المرض الوراثي الجسمي المتنحي مقارنة باألشخاص الطبيعيين.
و عن��د اإلناث أيض��ا يجب إجراء فحوصات للتش��خيص التفريق��ي للخنوثة و مرض فرط .6
تنسج الكظر الخلقي بسبب عوز 21هيدروكسيالز وهي :
أول خطوة لتشخيص الخنوثة هي فحص األعضاء التناسلية الظاهرة فحصاً سريري ًا
،وتحري التشوهات المرافقة.
الصيغة الصبغية chromosomal karyotypingلتحديد جنس المولود وراثياً .
حيث يعتبر تحديد جنس المولود من أهم األمور التي يجب تحريها عند التعامل مع
هذة الحاالت ألهميتها النفسية واإلجتماعية و الدينية.
يفيد التصوير باألمواج فوق الصوتية لتحري وجود الرحم واألقناد.
صورة الجيب البولي التناسلي في اإلناث المصابات بخنوثة أنثوية كاذبة الستقصاء
الرحم والمهبل.
62
التشخيص في فترة ما بعد الوالدة مباشرة :
بسبب تأخر تشخيص فرط تنسج الكظر الخلقي بسبب نقص انزيم 21هيدروكسيالز
في الذكور حتى حصول قصور قشر الكظر الشديد فإن الكثير من البالد أدخلت مرض
فرط تنسج الكظر الخلقي بسبب نقص انزيم 21هيدروكسيالز مع األمراض المستقصاة
باختبارات مسح المواليد ،وذلك بأن يعاير هرمون 17هيدروكسي بروجستيرون بنقطة دم
مأخوذة من كعب الوليد ،وتستخدم هذه الطريقة لكشف أمراض أخرى مثل قصور الدرق
وبيلة الفينيل كيتون .phenylketonuria
وتفيد برامج المسح في تجنب الكثير من حاالت قصور الكظر الحاد في الذكور المصابين،
ولكنها ال تمكن من كشف األشكال غير التقليدية من المرض على نحو موثوق ،وليس
لتشخيصها المبكر أهمية سريرية ألنها ال تسبب قصور قشر كظر حاد.
عالج فرط تنسج الكظر الخلقي بسبب نقص انزيم 21هيدروكسيالز :
إن الهدف من عالج مرض فرط تنسج الكظر الخلقي بسبب عوز 21هيدروكسيالز هو
عودة مستويات االندروجين إلى وضعها الطبيعي و يتم ذللك عن طريق :
-1تعويض الستيرويدات السكرية:
يعالج نقص الكورتيزول بالس��تيرويدات الس��كرية التي تؤدي إلى تثبيط إفراز األندروجينات
الكظرية ،وتعطى من أجل ذلك مقادير كبيرة 20-15ملغ/م 24/2ساعة من الهيدروكورتيزون
الفموي مقسمة على ثالث جرعات ،يحتاج الرضع عادة إلى الجرعة العليا .وترفع الجرعة مثلين
أو ثالثة أمثال في حاالت الش��دة كاألخماج والجراحة .ويتم معايرة الجرعة بإس��تخدام فحص
هرمون 17هيدروكسي بروجستيرون حيث يتم إجراء هذا الفحص صباح ًا قبل الطعام ويجب
المحافظة على قيم 17هيدروكسي بروجس��تيرون حوالي ثالث أضعاف النسبة الطبيعية و
هرمون األندروس��تينديون ضمن الحدود الطبيعية أو الح��د األعلى الطبيعي ،ويدل انخفاض
القيم على زيادة الجرعة.
يحدث الطمث في الوقت الطبيعي في اإلناث المعالجات معالجة جيدة ،ويتأخر في حاالت العالج
الناقص.
تحدث أورام خصية في األطفال الذكور الذين لديهم نس��يج كظري هاجر وال يتناولون كمية
العالج الكافية .ويتضاءل حجم األورام بزيادة جرعة الكورتيزول.
63
-2تعويض الستيرويدات المعدنية:
يحت��اج المرض��ى المصابون بالش��كل المضيع للملح إل��ى إعاضة الس��تيرويدات الملحية عن
طريق اس��تخدام عالج الفلودروكورتيزون ،fludrocortisoneبكمية عالية في األشهر األولى
من الحياة.
يقيَّم العالج بمراقبة العالمات الحيوية كتسارع القلب وارتفاع الضغط الشرياني الذي يشير
إلى أن جرعة الدواء زائدة.
والجدي��ر بالذكر أن��ه إذا كان الطفل فاقدا لألمالح فيتم إعط��اؤه المحاليل الوريدية و األمالح
الضرورية باإلضافة الى استخدام عالج الهيروكورتيزون و عالج الفلدروكورتيزون.
و من األدوية األخرى المس��تخدمة مض��ادات األندروجين كمثبط��ات األروماتاز (تحصر تحول
األندروجين إلى إس��تروجين) ،وهرم��ون النمو مع مماثالت LH RHأو م��ن دونها حين حدوث
البلوغ الباكر ،وقد يستأصل الكظر حين إخفاق العالج الدوائي.
64
ثانياً -فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص إنزيم B
11هيدروكسيالز :11β-Hydroxylase Deficiency
ينج��م ه��ذا الم��رض عن ح��دوث طف��رة ف��ي الجي��ن (المورث��ة) CYP11B1الموضع على
الصبغ��ي 8q24ال��ذي يح��ول مرك��ب 11-deoxycortisolإل��ى كورتي��زول؛ مما ي��ؤدي إلى
تراكم��ه ونق��ص الكورتيزول وارتف��اع الهرم��ون الموجه لقش��رة الكظ��ر , ACTHفيتحول
deoxycortisol 11-المتراك��م إلى أندروجينات في حين يبق��ى اإلنزيم CYP11B2المركب
لأللدستيرون طبيعياً لذا فإن تركيبه يبقى طبيعي ًا.
ويمثل هذا النوع حوالي 5%من حاالت فرط تصنع قش��ر الكظر الخلقي ،وهو أكثر حدوثًا في
اليهود من إفريقيا ،أكثر الحاالت تكون من الش��كل التقليدي الش��ديد ونادراً من الش��كل غير
التقليدي الخفيف.
فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص انزيم 11βهيدروكسيالز 11β -
االعراض السريرية:
إذا كان األلدستيرون طبيعياً فال تحدث مظاهر قصور قشر الكظر ،ويصاب حوالي ثلثي
للمرضى بفرط ضغط شرياني بعد عدة سنوات من المرض نتيجة ارتفاع deoxycortico-
)sterone )DOCالذي له فعالية ستيرويد معدني .و تظهر هنا أيضا كافة العالمات السريرية
لفرط األندروجينات المشاهدة في حاالت نقص انزيم 21هيدروكسيالز.
65
الفحوصات المخبرية:
ارتفاع deoxycortisol -11و ،deoxycorticosteroneونقص فعالية الرينين الذي يؤدي إلى
تثبيط إفراز األلدستيرون رغم أن إمكانية تصنيعه طبيعية ،قد يحدث قالء استقالبي مع
نقص في أمالح البوتاسيوم.
العالج:
يعال��ج المريض بالهيدوكورتيزون بنفس الجرعات المس��تعملة ف��ي حاالت نقص انزيم 21
هيدروكسيالز نفسها ،وال حاجة إلى تعويض الستيرويدات المعدنية إال في حاالت عابرة عند
األطفال الرضع ،يس��تجيب ارتفاع الضغط الشرياني للمعالجة بالهيدروكورتيزون وقد يحتاج
إلى إضافة حاصرات الكالسيوم.
ثالثاً -فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص إنزيم 3-β Hydroxysteroid Dehydrogenase
ويمثل هذا النوع أقل من 2%من حاالت فرط تصنع قشر الكظر الخلقي ،حيث ينقص في هذه
للحالة الكورتيزول واأللدستيرون واألندروستينديون ويزيد DHEAو dehydroepiandros-
.teroneو يوجد هذا اإلنزيم في قشر الكظر والخصيتين على الجين HSD3B2المتوضع
على الصبغي ،1p13.1وهناك أكثر من 30طفرة لهذا الجين.
فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص إنزيم 3-β Hydroxysteroid Dehydrogenase
66
األعراض السريرية:
يتعرض المرضى لنوبة قصور قشر الكظر بسبب نقص تصنيع الكورتيزول واأللدستيرون
مع مظاهر نقص الهرمونات الذكرية عند الذكور ،وتختلف المظاهر السريرية باختالف شدة
اإلصابة من إحليل تحتي إلى صفن مشطور وخصية هاجرة .أما اإلناث فيرى فيهن ضخامة
البظر بسبب ارتفاع ( DHEAهرمون ذكري ضعيف) ،ويؤدي استمرار ارتفاعه بعد الوالدة إلى
بدء إفراز كظري مبكر وشعرانية واضطراب الطمث ومبيض متعدد الكيسات بعد البلوغ ،أما
في الذكور فيحدث نقص الخصوبة مع عالمات بلوغ ثانوية طبيعية.
الفحوصات الخبرية :
ارتفاع نسبة هرمون 17هيدروكسي بروجستيرون ،وتزداد فعالية الرينين في الشكل
المضيع لالمالح.
العالج:
الستيرويدات السكرية والمعدنية كما في نقص انزيم 21هيدروكسيالز ،أما نقص تصنع
األعضاء التناسلية في الذكور فيعالج بعدة جرعات من التستوستيرون في الطفولة األولى
لزيادة حجم القضيب ،وقد يتطلب معالجة تعويضية بهرمون التستوستيرون حين البلوغ.
رابعاً -فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص إنزيم 17هيدروكسيالز :Hydroxylase Deficiency 17-
يمث��ل أق��ل م��ن 1%من حاالت ف��رط تصنع قش��ر الكظر الخلق��ي ،يوجد اإلنزيم في قش��ر
الكظ��ر واألقن��اد على جين موضع عل��ى الصبغي ،10q24.3معظم الطف��رات تصيب فعالية
الهيدروكسيالز واللياز ونادراً ما تكون اإلصابة بأحدهما.
-فرط تصنع قشر الكظر الناجم عن نقص إنزيم 17هيدروكسيالز Hydroxylase Deficiency 17-
67
ال تحدث في المصابين مظاهر قصور الكظر ،ولكن يزداد ال� deoxycorticosteroneمما
يسبب فرط الضغط الشرياني ونقص البوتاسيوم ،وال تتصنع الهرمونات الذكرية الجنسية
ال أنثوياً مع وجود خصيتين فيكون شكل األعضاء التناسلية الظاهرة في الذكور شك ً
مجسوستين في الشفرين أو المغبنين أو أعضاء تناسلية مبهمة ،أما اإلناث المصابات فال
تظهر فيهن العالمات الجنسية في سن البلوغ؛ و ال يحصل الطمث لذلك يجب تقصي المرض
في حاالت قصور المبايض األولي في اإلناث .hypergonadotropic hypogonadism
يشخص المرض بارتفاع DOCونقص األلدستيرون والرينين و إرتفاع هرمون
البروجيستيرون عند اإلناث .
العالج:
يعطى الهيدروكورتيزون وقد تضاف خافضات الضغط الشرياني ،وتعطى اإلناث هرمون
االستروجين في سن البلوغ ،أما الذكور المصابون فيعطون االستروجين أو التستوستيرون
بحسب الجنس المختار لهم .وتستأصل الخصيتان خوف ًا من من حدوث السرطان فيهما إذا تم
تربية و إنشاء المريض كأنثى.
68
األعض�اء التناسلي�ة املبهم�ة
واختالط عالمات الذكورة واألنوثة
69
ويرجع أهميه تحديد الجنس إلى عدة نواحي :
- 1نواحي دينيه وشرعيه :يقسم الفقهاء حاالت الخنثى الى نوعين :
-الخنثى غير المُشكل هو من كانت خنوثته كاذبة اي تغلب عليه عالمات الذكور أو االنوثة.
-الخنثى المُش��كل :هو م��ن كانت خنوثته حقيقي��ة ،أي له أعضاء الذك��ورة واألنوثة معا
وكالهما ظاهر وقد تتساوى األعضاء من حيث الخلقة وقد ال تتساوى.
إن الش��رع قد قرر ش��رعية التداوي لقوله صلى اهلل عليه وسلم « تداووا عباد اهلل فإنما خلق
اهلل لكل دا ٍء دواء»
وترجع أهميه تحديد الجنس في الشرع إليجاد حلول تتعلق به مثل الميراث ،الوصية و الوقف
و احكام الحج مثل التلبية و اإلحرام و احكام الدفن مثل الغسل ,التكفين و الصالة على الميت
و األم��ور التي تتعلق بأح��كام الصالة و االمامة و كذلك األمور الت��ي تتعلق باللباس و احكام
الجهاد.
وقد أصبح أهل الطب اليوم أقدر على التمييز بين حاالت الخنوثة المختلفة ودرجاتها ويستأنس
ويأخ��ذ برأي الط��ب في النواحي الش��رعية من حيث التكوي��ن الظاهري لألعضاء التناس��لية
والتكوين الصبغي وتحديد جنس الغدد التناسلية الداخلية إن أمكن ,و بعد ذلك يمكن إصالح
الجهاز التناس��لي ليكون أقرب إلى الحالة الطبيعية التي تتوافق مع التكوين العضوي ،وحينئذ
نجري على الحالة األحكام التي توافق الجنس.
- 2النواحي االجتماعية -:
غالب��ا م��ا يعيش الف��رد الذي ت��م تحويله إلى جن��س آخر مهمش�� ًا أو يقع في دائرة الش��ذوذ
واالنحراف كما أن الشخص الذي تم تحويله سيتردد في اإلقبال على الزواج ،كما أنه يخاف أن
يكون محل س��خرية من قبل األقارب واألصدقاء ،كما إن هذه النواحي تكون ظاهره أكثر في
المجتمعات الشرقية التي تتباهى بصفات الرجولة.
ويندرج تحت النواحي االجتماعية انخراط الشخص في المجاالت التالية:
-القدرة على إعطاء المولود اسماً و الختان.
-أهمية وضع الطفل في المدارس.
-القدرة على استخدام المنافع العامة.
-القدرة على االنخراط في الجيش.
-القدرة على االنخراط في المنافسات الرياضية.
-القدرة على الحصول على بعض الوظائف.
-القدرة على تحديد نوع السجون في حالة اقتراف جريمة و احكام القصاص.
-الق��درة على تحديد الجنس من أجل تحمل المس��ؤوليات المالي��ة للعائلة و كذلك القدرة
على الزواج ,الطالق و الرضاعة.
70
-3النواحي النفسية :
إن ه��ذه الفئ��ة من الناس تتع��رض عادة إلى حي��رة وكذلك صراعات نفس��ية حيال هويتهم
الحقيقي��ة والصراع بين ما يس��مى الهوية القديمة والهوية الجديدة ،وينش��أ اضطراب خاص
بمفه��وم الذك��ورة واألنوثة وقد يصابوا باالنطواء والعزلة هربا من تس��اؤالت الناس كما أنه
قد يحدث عندهم ش��يوع في مظاهر انحراف الجنس وتقلب في المزاج و انحطاط في القيمة
الذاتية والشعور باالنحراف و كذلك الشعور باإلحباط الضطراب فكرة الزواج .
71
الهويه الجنسية :
هو الش��عور الذاتي بالرجوله أو األنوثه ،لكن هذا الش��عور الطبيعي قد يحصل فيه اضطراب
ويصبح حالة مرضية ,وهو تش��خيص يطلق عليه اطباء النفس ب�اضطراب الهويه الجنس��ية
فهم يشعرون بحالة الإلرتياح من نوع جنسهم الذي ولدوا به حيث يشعرون بنفور بشأن نفس
جنس الش��خص الفعلي مع رغبة باإلنتماء للجنس اآلخر وعندما يكبر معهم هذا الش��عور قد
يتحول إلى نوع من أنواع اإلنحرافات الجنسية مثل ظاهره التحول الجنسي عن طريق اللجوء
إلى عيادات الغدد الصم أو عيادات الجراحة إلزالة األعضاء التناسيلة وتغيير الجنس.
المعالجة
إن العالج يتضمن العالج الهرموني و الجراحة و يأخذ بعين االعتبار عند إجراء العالج المزايا
الس��لوكية التي تترافق مع الهوية الجنسية مثل الشعور الذاتي بالرجولة أو األنوثة و عادة
تتم العمليات الجراحية التصحيحية على عدة مراحل ،ويعتقد أن إجراء العالج مبكرا يحقق
نتائج أفضل في التحول من جنس الى آخر في مجتمع قد اليتفهم بش��كل واع الفرق بين
التصحيح والتغيير إلعطاء األطفال القدرة على النمو الجنسي ,الجسدي والفكري السليم.
72
الشعرانية
)(Hirsutism
تعتبر الش��عرانية الش��كوى األكثر شيوعًا ما بين النساء في س��ن االنجاب .و هذه الظاهرة
تؤثر على الغالبية العظمى من النساء اللواتي يعانين من متالزمة تكيس المبايض.
و الش��عرانية هو مصطلح طبي يش��ير إلى وجود الش��عر الخش��ن عند االناث في المناطق
الحساسة للهرمون الذكري مثل الشفة العليا ،الذقن ،الصدر ،البطن ،الذراعين و الفخذين.
و الش��عرانية ه��و عالم��ة س��ريرية و ليس م��رض في ح��دّ ذات��ه ،و ينبغ��ي التمييز بين
الشــعرانية و الترجل ( )virilizationوالذي يش��ير إلى تزامن الشعرانية من مجموعة واسعة
م��ن الدالئل الموحي��ة إلى زيادة االندروجي��ن أو الهرمون الذكري مثل األعضاء التناس��لية
الخارجية المبهمة زيادة كتلة العضالت ،حب الشباب ،الصلع ،خشونة الصوت ،ضمور الثدي،
انقطاع الطمث و زيادة الرغبة الجنسية.
73
أمّ��ا الظاهرة األخرى التي يجب تمييزها عن الش��عرانية هي فرط الش��عر Hypertricosisو
هي زيادة نمو الش��عر في المناطق الطبيعية عند االناث ولكن بطريقة غير طبيعية بالنسبة
للعمر أو عرق الفرد.
و الشعرانية هي الشكوى األكثر شيوع ًا بين النساء في سن االنجاب و تبلغ نسبة انتشارها ما
بين 15%-3عند الس��ود و البيض البالغين ولكن بنسبة أقل عند اآلسيويين ( ،)% 3-1وتعتبر
متالزمة تكيّس المبايض السبب الرئيسي للشعرانية حيث أظهرت 18دراسة تناولت ()6281
س��يدة و فتاة خالل 24عامًا أن 75%من النس��اء اللواتي يعانين من متالزمة تكيس المبايض
كنّ يش��كين من الش��عرانية ،وكانت الش��عرانية أكثر حدّة عند السيدات األكثر سمنة خاصة
في منطقة البطن.
مسببات الشعرانية:
يوجد ثالثة أسباب رئيسية للشعرانية:
.1متالزمة تكيس المبايض Polycystic ovary disease
.2زيادة الهرمونات الذكرية مجهولة األسباب Idiopathic Hyperandrogenemia
.3الشعرانية مجهولة األسباب Idiopathic Hirsutism
تعتبر متالزمة تكيس المبايض المسبب الرئيسي للشعرانية ويتميز بمزيج من الشعرانية،
فرط الهرمونات الذكرية وغياب اإلباضة وتشكل المبيض المتعدد األكياس.
أما زيادة الهرمونات الذكرية المجهولة األسباب Idiopathic Hyperandrogenemiaفتتميز
بوجود الش��عرانية ،فرط الهرمون��ات الذكرية ولكن تكون اإلباضة طبيعية ويكون ش��كل
المبيض طبيعي.
74
والمس��بب الثالث وهو الش��عرانية مجهول��ة األس��باب Idiopathic Hirsutismفيتميز بوجود
الش��عرانية وتكون نس��بة الهرمون��ات الذكرية طبيعي��ة ،اإلباضة طبيعية و ش��كل المبيض
طبيعي وال يوجد أكياس .
75
تقييم الشعرانية:
يستند تشخيص الشعرانية على القياس الكمّي للمشكلة و على تعريف المسببات المرضية،
و يتم تحديد القياس الكمي للمش��كلة عن طريق الفحص الس��ريري و الحصول على السيرة
المرضية و خاصة عمر بدء الش��عرانية و سرعة التقدّم .و بغض النظر عن درجة الشعرانية
فالميزة األكثر أهمية سريرياً هي الظهور و التطور السريع في نمو الشعر و الذي يرتبط مع
وجود األورام ،في حين أن البداية المعتدلة للش��عرانية في وقت قريب من س��ن البلوغ فغالب ًا
ما يكون نتيجة متالزمة تكيّس المبايض.
و كما ذُكر ،يتم تقييم الشعرانية عن طريق الفحص السريري في المناطق التي يتكاثر فيها
وجود الش��عر و يس��تخدم مقياس فيرمان -جالوي Ferriman- Gallway Scoreلتش��خيص
الشعرانية ،تحديد شدته ،و متابعة أثر العالج على الشعرانية.
و يعتم��د ه��ذا المقياس عل��ى تحديد أماكن الش��عرانية مثل الش��فة العليا ،الذق��ن ،الصدر،
البطن ،الذراعين و الفخذين ،و تقييم كثافة الش��عرانية في هذه المناطق .و عند اس��تخدام
هذا المقياس يجب تحديد العرق ألن المقياس الذي يس��تخدم لتش��خيص الش��عرانية يكون
أعلى عند البيض و السود مقارنة بالمقياس المستخدم للنساء في جنوب شرق أسيا.
76
الفحوصات المخبرية:
بعد التقييم الس��ريري يتم اللجوء إلى الفحوصات المخبرية .إن تشخيص الشعرانية ال يعني
بالضرورة مس��تويات عالية م��ن االندروجينات ،ولكن تحديد مس��توى االندروجينات في الدم
ضروري لتحديد المسببات المرضية للشعرانية.
واالندروجين��ات التي يجب قياس��ها هي التستوس��تيرون والهرمونات الذكري��ة التي تفرز من
الغدة الكظرية Androsteinedione , DHEAS , 17OH progesterone
والجدي��ر بالذكر أن ه��ذه الهرمونات تكون بتراكيز ومس��تويات منخفضة عن��د االناث فيجب
اس��تخدام االس��اليب المخبرية المناس��بة لتحديد مس��تواها في الدم ،حيث أن نسبة الهرمون
الذكري التستوس��تيرون Testosteroneيجب أن ال تتجاوز 0.55نانوغرام/مل عند البلوغ (ما
بين عمر 19-16سنة) ،بينما في سن اليأس يجب أن ال تتجاوز 0.45نانوغرام/مل .باإلضافة
إلى االندروجينات يجب تحديد مس��توى الدهون في الدم ،نس��بة االنس��ولين في الدم وإجراء
فحص تحمل السكر وتحديد عوامل الخطورة لإلصابة باألمراض القلبية الوعائية.
الشــعرانية هو التعــرض المفرط لألندروجينات ،وهنالك اضطرابــات مختلفة تؤدي إلى ذلك،
بعضها أكثر تواتراً (متالزمة تكيس المبايض ،الشعرانية مجهولة االسباب وفرط االندروجينية
مجهولة االسباب) والبعض اآلخر أكثر ندرة مثل:
تضخم الغدة الكظرية الخلقي غير الكالسيكي
قصور الغدة الدرقية.
ارتفاع هرمون الحليب.
االورام المفرزة لألندروجينات
متالزمة كوشينج أو فرط الكورتيزون.
يتم اس��تخدام التحليل الجيني لتش��خيص تضخم الغدة الكظرية الخلقي الذي يعتبر من
أحد أسباب الشعرانية.
ويتم أخذ هذه االسباب بعين االعتبار عند تقييم الشعرانية
77
السمنة والشعرانية
تؤدي السمنة إلى حالة من عدم توازن الهرمونات الجنسية عند االناث وخاصة السمنة الحشوية
، visceral obesityكما تترافق السمنة وخاصة الدهون الحشوية بفرط االندروجينات النسبي
و الوظيف��ي .أما عند الفتي��ات المصابات بمتالزمة تكيس المبايض فقد أثبتت الدراس��ات أن
الس��منة تؤدي إلى تفاقم توازن الهرمون��ات الذكرية ،زيادة االندروجين��ات ،ضعف المبيض،
وزيادة الشعرانية .
م���رك���ب���ات
االس��ت��روج��ي��ن
والبروجستيرون
80
- 3مضادات االندروجين: Anti-Androgens
وتس��تخدم في الحاالت المتوسطة والشديدة من الشعرانية،
تس��تخدم في ع��الج الش��عرانية الت��ي ال تس��تجيب لعالجات
االس��تروجين والبروجسترون أو في بعض الحاالت التي يمنع
فيها استخدام االستروجين والبروجسترون.
كما وتستخدم جنبا إلى جنب مع الهرمونات األخرى المستخدمة
في عالج الشعرانية ،ومن أمثلتها عالج فلوتاميد Flutemide
ومدر البول س��بيرونوالكتون .Spironolactoneوتعتبر هذه
األدوي��ة من أكثر األدوية فعالية في عالج الش��عرانية ،ويجب
استخدام أقل جرعة فعالة ممكنة من هذه األدوية وتخفيض
جرع��ة هذه االدوية بعد 6-3ش��هور لتف��ادي حصول بعض
المضاعفات الجانبية وأهمها ارتفاع انزيمات الكبد.
وال ينبغي أن تعطى مضادات االندروجين للس��يدات الحوامل
خوف��ًا من تأنيث األجنة الذكور ،وتوصى الس��يدة باس��تخدام
مضادات االندروجين وس��ائل من��ع الحم��ل المناس��بة عن��د اس��تخدام مض��ادات
االندروجين.
- 4الميتفورمين:
يعتبر الميتفورمين من العالجات المهمة في عالج الش��عرانية ،وهو من االدوية التي تحسن
عملي��ة االس��تقالب وتزيد م��ن فاعلية االنس��ولين على كل م��ن الكبد ،العضالت ،االنس��جة
الدهني��ة ،والمبايض .كما أن لعالج الميتفورمين تأثير مباش��ر عل��ى عمل المبيضين ويثبط
إفراز االندروجينات من المبيض ويقلل من الشعرانية.
وقد أثبتت العديد من الدراسات أن عالج الميتفورمين في متالزمة تكيس المبايض يؤدي إلى
السيطرة على السكر في حالة الصيام ،السكر بعد االكل ويقلل من هرمون التستوستيرون.
ويمكن اس��تخدام عالج الميتفورمين مع االدوية االخرى مثل مضادات االندروجين وهرمونات
االستروجين والبروجستيرون في عالج الشعرانية.
عالج الميتفورمين
81
أالمضاعفات الجانبية لألدوية المستخدمة في عالج الشعرانية
- 1عالج الميتفورمين:
يمكن أن يسبب هذا العالج اضطراب معوي ،تقيء ،وإسهال .وهذه بالعادة أعراض مؤقتة
ت��زول في غضون بضعة أيام ،وقد يحتاج الطبيب الى تقليل جرعة الميتفورمين لبضعة
ايام حتى تزول هذه االعراض .كما وقد يسبب في بعض الحاالت نقص فيتامين .B12
- 2مركبات االستروجين والبروجستيرون:
تتراف��ق هذه االدوية مع خطر االصابة بالجلطات الدموي��ة ولكن هذه المضاعفات نادرة
الحصول عند السيدات المصابات بمتالزمة تكيس المبايض ولكن تزيد احتمالية حصولها
مع تقدم العمر و زيادة الوزن.
- 3مضادات االندروجين:
قد تترافق بعض هذه االدوية مع ارتفاع انزيمات الكبد ويجب أن ال تس��تخدم خالل فترة
الحم��ل الحتمالية حدوث التش��وهات عند االجنة .أما عالج س��بيرونوالكتون فقد يصاحبه
اضطراب الطمث (غزارة الطمث) ،وارتفاع ملح البوتاسيوم في الدم ،فال ينصح باستخدامه
في حال اضطراب وظائف الكلى.
83
األع��راض الخفيف��ة لزيادة إفراز الهرمونات الذكرية ،مثل حب الش��باب أو زيادة التهاب الجلد ،تكثر في
المراهق��ات ،وغالب��ا ما ترتب��ط بالحيض غير المنتظ��م .في معظم الحاالت ويمك��ن أن توجد متالزمة
تكيس المبايض في أي س��ن خالل س��نوات اإلنجاب.و نظرا ألن اعراضه متفاوتة وغالبا ما تمر عدة
سنوات قبل ان تطلب المريضة النصيحة الطبية مما يؤخر الوصول إلى التشخيص والعالج المناسب.
84
مخاطر تكيس المبايض:
النساء المصابات بمتالزمة تكيس المبايض معرضات لالصابة بما يلي :
•زيادة الوزن
•مقاومة االنسولين /السكري من النوع الثاني
•فرط التوتر الشرياني
•االمراض القلبية الوعائيه
•اضطرابات في استقالب الشحوم—الكوليسترول والشحوم الثالثية
•السكتة الدماغية
•االجهاض
•زيادة نسبة االصابة بالتهابات الغده الدرقية المناعيه
•زيادة التنس��ج ببطانة الرحم وذلك بس��بب ع��دم وجودهرمون البروجس��تيرون لفترات
طويلة مما يؤدى إلى تحفيز خاليا الرحم بواسطة هرمون االستروجين .ومن غير الواضح
م��ا إذا كان هذا الخطر هو نتيجة مباش��رة للمتالزمة أو من خالل زيادة افراز االنس��ولين
وزيادة افراز االندرجين المرتبطين بالمرض.
85
التشخيص
ليس��ت كل النس��اء المصابات بمتالزمة تكيس المبايض لد يه��ن تكيس مبايض ،والعكس
كذل��ك صحيح حيث ان اكتش��اف اكياس في المبيض اثناء الفح��ص بالموجات فوق الصوتية
عل��ى الحوض ال يعن��ي ان المريضة لديه��ا متالزمة تكيس المبايض ؛ وعل��ى الرغم من أن
الفح��ص بالموجات فوق الصوتية على الحوض هو أداة تش��خيص رئيس��ية ،ولكنها ليس��ت
الوحيدة .حيث يوضح التشخيص باستخدام معايير روتردام ،كيف ترتبط المتالزمة بمجموعة
واس��عة من األعراض .ففي عام 2003بينت ورش��ة عمل برعاية كل من الجمعية االوروبية
للصحه االنجابيه ( )ESHREوكذلك الجمعيه االمريكيه المراض التكاثر والعقم () ASRM
في روتردام ان متالزمة تكيس المبايض تكون موجودة إذا اجتمع اثنان من ثالثة معايير هي :
.1اضرابات الدورة اشهرية و /أو عدم وجود االباضة.
.2النشاط الزائد لالندروجين.
.3تكيس المبايض (عن طريق الموجات فوق الصوتية).
وذل��ك بعد اس��تبعاد االس��باب االخرى من اضطرابات الغ��دد الصماء التي ت��ؤدي الى مثل هذه
االعراض.حيث ينبغي أن تكون األسباب األخرى لعدم انتظام الحيض أو الشعرانية غائبه ،مثل:
تظخ��م الغدة الكظريه الخلقي ،زيادة افراز الكورتي��زون ،زيادة افرازهرمون الحليب .إفراز
االندروجين من األورام ،واضطرابات الغدة النخامية أو الغدة الكظرية األخرى.
(سلسلة من آللئ العديدة المسام -تكيس المبايض عن طريق الموجات فوق الصوتية).
مبيض طبيعي
مبيض متكيس
86
رس��م توضيحي للمبي��ض الطبيعي(اعلى) وللمبي��ض المصاب بتكيس المبايض اس��فل و
للوصول إلى لتشخيص الدقيق البد من اتباع الخطوات التالية :
.1التاريخ المرضي والفحص السريري :
وتحديدا نمط الطمث ،والسمنة ،والشعرانية ،وحب الشباب واعراض مقاومة االنسولين
الجلديه وعدم وجود افرازات من الثدي .
.2فحص الموجات فوق الصوتية وخصوصا وجود حويصالت المبيض غالبا ما تكون نتيجة
اضطراب في وظيفة المبيض مع فش��ل التبويض حيث يكون في العادة مظهر ›سلسلة
من آللئ‹ .العديدة المس��ام التي تس��هم ف��ي زيادة حجم المبيضي��ن ليصبح 1.5إلى 3
مرات أكبر من المعدل الطبيعي .
.3الفحوصات المخبرية
مس��تويات (هرمون��ات الذكورة) ،بما في ذلك التس��تيرون و االندروس��تينديون قد تكون
مرتفعة.
بع��ض اختبارات الدم ه��ي األخرى موحية ولكن ليس للتش��خيص .نس��بة من الهرمون
اللوتيني ( )LHللهرمون المنشط ( )FSHهي أكبر من ،1:2كما اختبرت في اليوم الثالث
من دورة الطمث تقييم عام للشروط المرتبطة بها أو المخاطر
-اختب��ار تحمل الجلوكوز ع��ن طريق الفم في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر
(الس��منة ،وتاريخ العائلة والتاريخ الس��كري للحمل) وتدل على ضعف تحمل الجلوكوز
(مقاومة اإلنسولين) في ٪ 30-15من النساء مع متالزمة تكيس المبايض.
•فحوصات الستبعاد االضطرابات األخرى التي قد تسبب اعراضا مشابهة :
-نسبة هرمون الحليب
-نسبة هرمون الغدة الدرقية
-فحوصات إلس��تبعاد تظخ��م الغدة الكظريه الخلق��ي ،زيادة افراز الكورتي��زون .حيث ان
العديد من المصابات لديهن اعراض قد تبدو مشابهة العراض متالزمة تكيس المبايض.
87
في كل مجال من هذه المجاالت ،هناك نقاش واسع من حيث العالج األمثل .ألن أحد األسباب
الرئيس��ية لذلك هو عدم وجود تجارب س��ريرية واس��عة النطاق بمقارنة العالجات المختلفة.
لكن التدخالت العامة التي تس��اعد على خفض الوزن ،أو مقاومة لالنس��ولين يمكن أن تكون
مفيدة لجميع هذه األهداف ،ألنها تتناول ما يعتقد أنه السبب الكامن وراء هذا التناذر .ممارسة
الرياض��ة بش��كل منتظم والحف��اظ على وزن صحي تس��اعد على التقليل من ع��دم التوازن
الهرموني ،واستعادة التبويض والخصوبة ،وتحسين حب الشباب والشعرانية .
.1خفض مستويات االنسولين
•النظام الغذائي والعالج
حي��ث ترتبط متالزمة تكيس المبايض مع زيادة في الوزن أو الس��منة ،وفقدان الوزن الناجح
هو على األرجح أنجع وس��يلة الس��تعادة التبويض (الحيض) ،ولكن العديد من النس��اء يجدن
صعوبة بالغة لتحقيق وإدامة نقص ملحوظ في الوزن وممارسة التمارين الرياضية بانتظام
ونحن نوصي مرضانا باتباع حمية غذائية صحية تحتوي على الفواكه والخضراوات والحبوب
الكاملة .
•األدوية
الحد من مقاومة االنس��ولين عن طريق تحسين حساسية االنسولين عن طريق األدوية مثل
أدوية ميتفورمين .حيث يس��اعد هذا العقار على تقليل مقاومة االنس��ولين وكذلك تقليل
الوزن وخفض الهرمونات الذكريه الحرة من خالل زيادة البروتين الحامل للهرمونات الجنسية
( ) SHBG
- 2عالج حب الشباب والشعرانية
حبوب منع الحمل القياسية قد تكون فعاله في الحد من الشعرانية ( / Dianeديان) .وتحتوي
على س��يبروتيرون وهو هرمون البروجس��تيرون مع تأثيرات مض��ادة لالندروجين الذي يمنع
عمل هرمونات الذكورة التي يعتقد أنها تس��اهم في حب الش��باب ونمو الشعر غير المرغوب
فيه في الوجه والجسم.
وهناك أدوية أخرى مضادة آلثار االندروجين تشمل فالتيمايد و سبيرانوالكتون ،وكالهما
يمكن أن تعطي بعض التحسن في الشعرانية .وتكون االستجابه للعالجات مختلفة ،وعادة ما
يكون من المفيد محاولة العالج بالعقاقير األخرى إذا كان أحد العالجات ال يعمل بشكل جيد.
وعلى الرغم من أن جميع هذه العالجات قد أظهرت فعاليتها في بعض التجارب السريرية،اال
أن متوس��ط االنخفاض في نمو الش��عر بش��كل عام اليزي��د عن ، ٪ 25وال��ذي قد ال يكون
كافيا للقضاء على الحرج االجتماعي من الشعرانية ..وإلزالة شعر الوجه يمكن اللجوء للطرق
التقليديه أو العالج بالليزر وهي أسرع وأكثر كفاءة من العالجات الطبية المذكورة أعاله.
88
- 3عالج عدم انتظام الدورة الشهرية ،والوقاية من تضخم بطانة الرحم
إذا كان معدل الخصوبة ليس هو الهدف األساس��ي ،يتم الحيض وعادة ما يمكن أن تنظم مع
حب��وب منع الحم��ل .معظم ماركات حبوب منع الحمل تؤدي ال��ى دورة كل 28يوما إذا ما أخذ
يوميا لمدة 3أسابيع( Diane .أي حبوب منع الحمل التي تحتوي على خالت سيبروتيرون هي
مفيدة أيضا للشعرانية ،وبالتالي فهي غالبا ما تستخدم).
- 4عالج العقم
ليس��ت كل النس��اء مع متالزمة تكيس المبايض يجدن صعوبة في أن يصبحن حوامل..لكن
النس��اء البدين��ات المصاب��ات بالمتالزمة ،اللواتي لي��س لديهن إباضة ،فيج��ب عليهن اجراء
تعديالت على النظام الغذائي وفقدان الوزن وعندها يمكن استئناف التبويض بشكل عفوي.
اما بالنس��بة للواتي بعد فقدان الوزن التتحس��ن لديهن اإلباضة أو من أجل النس��اء النحيفات
ولديه��ن ال إباض��ة .يمكن اس��تخدام عقار كلوموفين س��ترات وحتى ميتفورمي��ن لعالج الال
إباضة.
89
البلوغ املبكر
العالمات واألسباب وطرق العالج
مرحل��ة البل��وغ ( )Pubertyتعتب��ر مرحلة مهمة جدا ف��ي النمو والتطور ياخذ فيها الجس��م
بالتغير هرمونيا وشكليا ،من جسم ولد لجسم انسان بالغ وتشمل هذه العملية نموا سريعا
للعظام والعضالت ،وتغيرا في ش��كل الجس��م وحجم��ه ،اضافة الى اكتس��اب القدرة على
التكاث��ر .وتحدث هذه التغيرات نتيجة لعمل عدة هرمونات يبدأ الجس��م في زيادة إفرازها
وع��ادة م��ا تبدأ مرحلة البلوغ ف��ي العمرمابين 12-8لدى البن��ات و 14-9لدى االوالد وذلك
باإلعتم��اد على عوامل بيئية وتغذوي��ة وجينية أووجود امراض مزمنة ،ولذلك فهي تختلف
م��ن جيل إلى آخ��ر ومن منطقة جغرافية إلى أخرى .متوس��ط عمر اإلن��اث في األردن عند
ال من عمر بداية الطمث في البلدان حدوث الطمث للمرة األولى 13,8س��نة وهو أعلى قلي ً
األوروبية .وال توجد دراسات في األردن تحدد عمر األطفال عند بدء ظهور عالمات البلوغ .
يعتب��ر لفظ البلوغ المبك��ر ( )Precocious Pubertyهو التعبير الدقيق لظهور هذه العالمات
قب��ل الوق��ت الطبيعي لها وهو فت��رة المراهقة .وبغ��ض النظر عن الفروق الش��خصية بين
األطفال واختالف ظهور هذه العالمات من طفل إلى آخر من الممكن استعمال التعريف المبني
على دراس��ات مارشال وتانر والذي ال يزال يستعمل من قبل معظم األطباء عند تقييم طفل
يعاني من اضطراب في البلوغ حيث يُعرَّف البلوغ المبكر بظهور أي عالمة من عالمات البلوغ
بأكثر من 2,5انحراف معياري دون المتوس��ط .مما يعني 8س��نوات لإلناث و 9للذكور .حدوث
الطمث قبل 9س��نوات يعتبر مقياس إضافي لتش��خيص البلوغ المبكر عند اإلناث ..وبطبيعة
الحال فإن ظهور عالمات البلوغ المبكر يتس��بب في الكثير من المش��كالت لألطفال سواء من
الذكور أو اإلناث ،حيث يعاني الطفل من تشوش في المشاعر العاطفية واالجتماعية والرغبة
الجنس��ية المبكرة ويتعرض للحرج بين أقرانه ويصبح أكث��ر عدوانية وميال لإلنعزال وكذلك
تعان��ي الفتاة من مظهرها البالغ وهي ما زالت في عمر الطفولة ،فضال عن إمكانية تعرضها
لمضايقات جنس��ية وع��دم النضج العقلي الكافي للتعامل مع اع��راض البلوغ .ويمكن حدوث
مشكالت نفسية نتيجة لزيادة الرغبة الجنسية ،وفضال عن مشكالت المظهر يمكن أن تواجه
الطفل بعض المش��كالت الطبية ،سواء كانت السبب في البلوغ المبكر الذي يستوجب العالج،
أو كانت نتيجة لزيادة الطول المفاجئة التي تتسبب الحقا في قصر القامة عند البلوغ.
90
ف��ي حاالت كثيرة يكون الس��بب المؤدي الى البلوغ المبكر غير مح��دد ،ولكن في احيان أخرى
يظه��ر البلوغ المبكر في اعقاب التعرض العرض��ي للملوثات والهرمونات أو وجود ورم يحفز
اويفرز الهرمونات الالزمة للبلوغ ،وكذلك وجود خلل هورموني او صدمة ما ربما يطلق إشارة
الب��دء بالبل��وغ مبكراوألن له��ذا الموضوع أبعادا صحية ونفس��ية مهمة ويس��بب قلقا وتوترا
لأله��ل مما يضطرهم للمراجعة لإلطمئنان على أطفالهم وهل نموهم طبيعي او مبكر وما
هو السبب وهنا سنتطرق لألعراض واألسباب وطرق الوقاية والعالج
91
البل��وغ الطبيع��ي وظهور الش��عر حس��ب العمر
وهن��اك أع��راض مش��تركة عن��د الجنس��ين مثل ظه��ور الش��عر في منطق��ة العان��ة وتحت
االبطين،تس��ارع زيادة الطول ،ظهور حب الش��باب ،ورائحة جسم تش��به رائحة الكبار .ويجب
اإلش��ارة إلى أنه في بعض األحيان يالحظ عند الفتيات تحت عمر 3سنوات حالة تشبه البلوغ
المبك��ر ويك��ون فيها كبر حجم الثديين فق��ط دون بقية عالمات البلوغ ،وكذلك ظهور ش��عر
العان��ة للفتيات والذك��ور قبل عمر 7أعوام ،وفي هذه الحالة يكون النمو طبيعيا وليس بلوغا
مبكرا وال يحتاج إلى عالج .
طفل��ة عمرها 18يوماً فقط ولديها نمو في الث��دي كعالمة للبلوغ المبكر
92
األسباب والعوامل المؤدية للبلوغ المبكر
لكي نتعرف على اس��باب البلوغ المبكر ،علينا ان نعرف كيف يتم البلوغ في الوضع الطبيعي.
هذه العملية المركبة والمنظمة تحت إشراف محور هرموني يتشكل من :الغدة الوطائية(تحت
المه��اد) – الغدة النخامية -الغددالتناس��لية ،)Hypothalamic - pituitary - gonadal axis( ،
وتتم العملية على عدة مراحل:
.1الغ��دة الوطائية(تح��ت المه��اد) ( )Hypothalamusوه��ذا الجزء من الدم��اغ يقوم بافراز
هرم��ون م��ن ن��وع ( )Gn - RHتحت تأثير عوام��ل معينة مثل التوقيت والوزن المناس��ب
وإفراز بعض العوامل من الدماغ مثل اللبتين والكساسبتين .
.2كرد فعل تقوم الغدة النخامية ( )Pituitaryالتي تقع في اسفل الدماغ وحجمها كحجم حبة
الفاصوليا ،تقوم بافراز هورمونين اضافيين FSHو .LH
.3تؤدي هذه الهورمونات الى افراز الهورمونات الجنس��ية من الغدد الجنس��ية ،عند االوالد،
تنت��ج الخصيتان التيستوس��تيرون وعند النس��اء فالمبيض هو الذي يفرز االس��تروجين.
كذلك تقوم الغدة الكظرية بانتاج بعض الهورمونات الجنسية كرد فعل.
.4تظهر التغييرات النموذجية للبلوغ بما يتالءم مع الجنس.
وعل��ى ذلك ،يمكن ان يكون منش��ا البلوغ المبكر إما بس��بب مش��كلة مركزي��ة اي في الدماغ
والهرمونات المحفزة الفراز الهورمونات الجنسية ،كما يحدث عادة في البلوغ الصحيح ولكن
قبل األوان ،او ان يكون البلوغ هامشيا ،اي ان الزيادة هي في الهورمونات الجنسية فقط.
وبالرغم من عدم وجود مسبب عضوي واضح لحدوث البلوغ المبكر في كثير من الحاالت ،اال
انه في حاالت قليلة توجد اسباب مهمة مثل:
•وجود ورم او التهاب مزمن في الجهاز العصبي المركزي.
•عي��ب خلق��ي في تركيب��ة الدماغ مثل االستس��قاء الدماغي ،او وج��ود ورم حميد من نوع
هامرتوما (عقدة من نسيج شبيه بالورم يختلف عن النسيج المحيط به).
•التعرض لالشعاع او اصابة مباشرة في الجهاز العصبي المركزي.
•فرط نشاط للغدة الكظرية خلقي المنشا.
•نقص نشاط الغدة الدرقية.
وق��د يكون البلوغ المبكر هامش��يا أو طرفيا ،وينتج بس��بب افراز الهورمونات الجنس��ية من
مصادر مختلفة .مثل:
-اورام في الغدة الكظرية او الغدة النخامية التي تفرز الهورمونات الجنسية.
-التعرض المبكر لهرمونات جنس��ية صناعية مثل مس��تحضرات التجميل وبعض األدوية
او األغذية الملوثة.
-متالزمة على اس��م ماكون اولبرايت(زيادة في إفراز بعض الهرمونات مع عالمات جلدية
وتغيرات في العظام).
93
-وجود اورام او اكياس في المبيضين عند البنات.
-عن��د االوالد :ح��دوث اورام ف��ي الخصيتي��ن أو وجود خلل جين��ي نادر ،ي��ؤدي الى افراز
الهورمونات الجنسية من الخصيتين ،حتى مع عدم وجود حافز مركزي الفرازها.
هن��اك أس��باب أخرى قد تؤدي إلى البل��وغ المبكر ومنها العامل الوراث��ي ،فاالحتمالية تزيد إذا
كان البلوغ بدأ مبكرا في أحد الوالدين كذلك تالحظ ظاهرة البلوغ المبكر لدى البنات أكثر من
األوالد ،ولدى اصحاب البش��رة السمراء ،ولدى االطفال الذين يعانون من مشكلة الوزن الزائد
حيث تش��يرالكثير من الدراس��ات الى العالقة بين زيادة مؤشر كتلة الجسم ( BMIمؤشر كتلة
الجس��م يتم حسابه بحساب الوزن بالكيلوغرامات مقس��وما على مربع الطول بالمتر المربع)
وزيادة احتمالية حدوث بلوغ مبكر.
كم��ا أن التعرض ال��ى الهورمون��ات الجنس��ية ،االس��تروجين والبروجس��ترون الموجودة في
المستحضرات ،مثل الكريمات ،وبعض العقاقير بامكانها ان تؤدي الى البلوغ المبكر.
متالزمة ماكون البراي��ت وتظهر البقع الجلدية المميزة وهي تكون مصحوبة بأضطرابات
94
موض��وع البل��وغ المبك��ر يلق��ى اهتماما كبي��را في األوس��اط الطبي��ة المختصة ف��ي الدول
المتط��ورة اقتصاديا ،بينما الدراس��ات والبحوث ف��ي الدول النامية حول ه��ذا الموضوع نادرة
حيث الفحوصات التش��خيصية واإلجراءات العالجية مكلفة جدا واألسباب في كثير من األحيان
مختلفة .ودراس��ات البروفيسور العجلوني في األردن من الدراسات المهمة في العالم العربي
حول البلوغ المبكر وكان قد نش��ر دراسة عن خمسين طفلة وطفال يعانون من البلوغ المبكر
في المجلة األوروبية لألبحاث السريرية.
ف��ي بحثه هذا درس الدكتور العجلوني أس��باب البلوغ المبكر عند األطفال موضوع الدراس��ة
وخصوصيات المجتمع األردني والعربي التي تجعل من انتشار أمراض بعينها أكثر من غيرها
من المجتمعات وأسباب ذلك ان وجد مثل هذا الفرق .كما حاول ربط مظاهر البلوغ بمسبباته.
كم��ا في الدراس��ات م��ن أماكن أخرى معظم ح��االت البل��وغ المبكر عند الفتي��ات في األردن
كانت غير معروفة األس��باب وهذا االحتمال كان أكثر ترجيحا إذا كان بروز الصدر هو المظهر
الوحيد للبلوغ أو كان عمر الفتيات أكثر من ستة سنوات عند بدء البلوغ ولكن رغم ذلك ،هذه
الخصائص لم تنف تماما احتمال وجود سبب مرضي للبلوغ.
كما وجد أن زيادة نش��اط الغدد الكظرية الخلقي كان س��ببا ش��ائعا للبلوغ المبكر في األردن
وعزا الس��بب في ذلك الى غياب برنامج لفحص األطفال عند الوالدة لهذا المرض ،كما الحظ
أن التأخر في تشخيص هذا المرض وعدم االنتظام بالعالج قد يتضاعف ضرره ببدء النشاط
المبكر لمركز البلوغ في الجهاز العصبي المركزي مما يزيد صعوبة العالج.
في المجلة الطبية الس��عودية وصف البروفيس��ور العجلوني حالة ثالث��ة فتيات ابتدأ عندهن
الطمث في عمر يتراوح بين اربعة وثمانية س��نوات وذلك نتيجة نقص ش��ديد وغير مشخص
ف��ي نش��اط الغدة الدرقي��ة والجدير بالذكر أن هذا الس��بب يعتبر من األس��باب النادرة للبلوغ
المبك��ر ف��ي األماكن األخرى بالعال��م وأنه مع توفر الفحوصات التش��خيصية للغ��دة الدرقية
وش��يوع إجرائه��ا فانه من المتوقع أن ال يفوت مثل هذا الس��بب الطبي��ب المعالج ،وخاصة أن
الصورة الس��ريرية لنقص نشاط الغدة الدرقية متميزة من ناحية الشكوى واألعراض .ولكن
الندرة الشديدة المفترضة لهذا السبب من أسباب البلوغ المبكر ،حيث أنه من مظاهر القصور
الش��ديد في نش��اط الغدة الدرقية وقد يكون مصحوبا بتضخم في المبايض والغدة النخامية
يش��به الورم في هذين العضوين وهذا غير معروف لكثير من األطباء مما أدى إلى استئصال
مؤس��ف وغي��ر مبرر للمبي��ض عند واحدة م��ن هؤالء الفتي��ات وكانت على وش��ك أن تخضع
لعملية اس��تئصال للمبيض الثاني .وس��افرت الثانية آالف الكيلومترات حتى تم تش��خيصها.
بينم��ا تداخلت أعراض تناذر داون وجعلت من غير الممكن س��ريريا التأكد من نقص نش��اط
الغدة الدرقية عند المريضة الثالثة ولكن الفحص ألمخبري واس��تجابة المريضة للعالج جعل
التشخيص أكيدا.
95
مضاعفات البلوغ المبكر
البل��وغ المبكر يؤدي إلى تس��ارع النمو مبكراًولذلك يصبح الطفل ف��ي المراحل االولى اطول
نس��بيا م��ن اقرانه،ولكن العظ��م يغلق قبل األوان مما ي��ؤدي إلى توقف النم��و مبكراً لتكون
النتيج��ة أطوال اق��ل من المعدل.ويمكن للعالج المبكر وخاصة عن��د االوالد الصغار ،ان يمنع
حالة عدم اكتساب الطول الطبيعي المفترض.
تشخيص البلوغ المبكر
يحت��اج التش��خيص إلى أن يقوم الطبيب المخت��ص بتقصي عملية البلوغ ف��ي تاريخ العائلة
وأخذ التاريخ المرضي وإجراءالفحص السريري وفحوصات الدم األساسية.
كذلك يتم اجراء تصوير باالشعة السينية ليد وذراع الطفل ،مما يساعد في تقدير العمر
العظمي وبهذا يعرف اذا ما كان العمر العظمي مالئما للعمر الزمني.
بعد تش��خيص البلوغ المبكر ،يجب تقرير ما اذا كان س��بب العملية هو بس��بب مش��كلة
مركزية ،او س��بب اخر .لذا يجب فحص معدالت الهورمونات ،رد فعل الجسم للهورمونات
وفحص معدالت هرمون الغدة الدرقية ،وفي بعض الحاالت نحتاج إلى التصوير بالرنين
المغناطيسي للدماغ
96
عالج البلوغ المبكر
بعد التأكد من وجود البلوغ المبكريكون الهدف من العالج عادة:
البحث عن الس��بب ومعالجته عندما يكون المس��بب للبلوغ المبكر جسديا ،ويتركز العالج
بالمس��بب الكامن للبلوغ المبكر ،فمث��ال ،اذا كان البلوغ ناتجا عن ورم مفرز للهورمونات،
فان اجتثاث الورم يؤدي الى توقف البلوغ المبكر.
عن��د عدم وجود س��بب واضح م��ن المهم إيقاف البل��وغ المبكر كي نمن��ح الطفل فرصة
الوصول إلى الطول الكافي ويتم ذلك بصورة ناجعة عن طريق العقاقير .يش��مل العالج
اخ��ذ حقن ش��هرية م��ن ،Gn - RHوهو هرمون كاب��ح للمحور الوطائي ،يكبح اس��تمرار
عملية البلوغ المبكر ،ويستمر العالج حتى يبلغ الولد او البنت جيل البلوغ المعتاد
يجب على الطبيب بالتعاون مع األسرة أن يقوم بشرح مبسط للطفل حول التغيرات التي
تحدث لجس��ده وأنها تحدث بش��كل طبيعي لألطفال األكبر عم��را ولكنها حدثت له مبكرا
لس��بب مرض��ي ،ويجب كذلك مالحظة التغيرات النفس��ية التي تح��دث للطفل ،خصوصا
أداءه الدراس��ي وفق��دان االهتم��ام باألنش��طة اليومية وتنبي��ه أفراد األس��رة المحيطين
بالطفل وعدم التركيز على مظهر الطفل باس��تمرار والتعامل مع الطفل بش��كل معتاد
ومتابعته في الدراسة واألنشطة االجتماعية المختلفة
تت��م متابع��ة الطف��ل كل 3ألى 6ش��هور للتأك��د من أن النم��و قد توقف ،وم��ن عالمات
االس��تجابة الجيدة للعالج بالنس��بة لإلناث عدم زيادة حج��م الثديين أو على األقل توقف
نموهما ،وكذلك يتم متابعة نمو العظام كل سنة
97
اضطرابات اإلباضة يف فرتة املراهقة ،أسبابها
و تداعياتها و طرق العالج
تعتب��ر فترة المراهقة من المراحل المهمة في حياة اإلنس��ان لما تتضمنه هذه الفترة من
تغيرات فسيولوجية ،عقلية ،نفسية و جسدية باإلضافة إلى الثورة البيولوجية التي تحدث
خالل هذه الفترة.
وحدوث الطمث أو ما يدعى بالحيض أو الدورة الشهرية من أهم التغيرات التي تحدث عند
الفتيات في فترة المراهقة ،وفي كثير من األحيان يكون الحيض غير منتظم في هذه الفترة
مما يؤدي إلى عدم انتظام في الدورة الشهرية.
ولكن في بعض األحيان هناك عواقب صحية طويلة األمد تكمن وراء عدم اإلباضة في فترة
المراهقة ،وسوف نستعرض اضطراب أو غياب اإلباضة في فترة المراهقة أسبابها ،آلياتها،
تداعياتها ،واآلثار السريرية الخاصة بها.
إن انتظام الدورة الشهرية ال يعني انتظام اإلباضة حيث من الممكن حدوث دورات شهرية
دون إباضة أمّا العكس من خالل غياب اإلباضة فهو سيؤدي إلى اضطراب الدورة الشهرية .و
يبلغ متوسط طول دورة الطمث من 45-21يوم ًا عند 75%من الفتيات بعد السنة األولى من
بداية الطمث.
98
وخالل أول سنتين من بدء الطمث تكون نصف دورات الحيض دون إباضة وبذلك يكون تردد
الطمث الطبيعي ضعف تردد التبويض ،وخالل 5سنوات من بدء الطمث فإن 75%من دورات
الحيض يرافقها إباضة أمّا بعد ذلك فتزداد نسبة اإلباضة التي ترافق الحيض.
ويتم االستدالل على اإلباضة بكل مما يلي:
.1ارتفاع درجة حرارة الجسم بمعدل 0,35م نتيجة ارتفاع هرمون البروجستيرون
O
99
.2نسبة هرمون البروجستيرون في الدم:
أ .نسبة هرمون البروجستيرون في الدم أكثر من 0,5نانوغم/مل مع نمو الجراب
السابق لإلباضة
ّ
تشكل الجسم األصفر ب .نسبة البروجستيرون في الدم أكثر من 2نانوغم/مل مع
بعد اإلباضة.
100
معظم دورات الطمث التي تحصل في السنة الثانية من بداية الطمث تكون غير ناضجة مع عدم
تشكيل جراب سابق لإلباضة الذي يفرز كمية كافية من هرمون الغدة النخامية ( )LHالالزم لحدوث
االباضة .وترتبط الدورة الشهرية التي ال يرافقها إباضة بارتفاع الهرمون الذكري التيستيرون.
كما وأن النضوج الطبيعي لعمل المبيض واالباضة يتطلب مخزون معين من الدهون في
الجسم ،وتعتبر أمراض نقص التغذية من االسباب الرئيسية لعدم االباضة ،وهذه الطاهرة
مالحظة عند عارضات االزياء وراقصات الباليه والالعبات اللواتي يشاركن في األلعاب
األولمبية ،حيث تعاني هؤالء من انقطاع الطمث وعدم االباضة .وعند استعادة مخازن الدهون
عن طريق التغذية المناسبة يتم استعادة الطمث واالباضة تدريجي ًا.
والسمنة من الناحية االخرى تؤدي إلى عدم االباضة نتيجة ارتفاع الهرمونات الذكرية وتسارع
التمثيل الغذائي لهرمون الغدة النخامية ( .)LHوعدم االباضة نتيجة ارتفاع الهرمونات الذكرية
يظهر جلياً وواضحاً في متالزمة تكيس المبايض.
الحاالت المرضية التي تؤدي إلى عدم انتظام االباضة:
يجب أن تخضع الفتيات اللواتي يعانين من عدم انتظام الطمث إلى الفحوصات المختلفة
للوصول إلى سبب هذه االضطرابات والحيلولة دون حصول اضطرابات صحية على المدى
الطويل وال سيما العقم ،باإلضافة إلى قصر القامة ،وهشاشة العظام واالمراض المصاحبة
لتكيس المبايض مثل داء السكري وأمراض القلب واالوعية الدموية والسرطان.
ومن أهم الحاالت المرضية التي تؤدي إلى عدم انتظام االباضة:
- 1تأخر البلوغ
:حيث يؤثر على % 5-2.5من الفتيات في مرحلة المراهقة .هناك العديد من االسباب التي
تؤدي إلى تأخر البلوغ مثل اضطرابات االيض واالستقالب ،قصور الغدة النخامية ،قصور
الغدد التناسلية أو اي اضطراب يؤخر النمو.
101
- 2متالزمة تكيس المبايض:
حيث يؤثر على 15%-6من الفتيات في سن االنجاب .أثبتت الدراسات أن متالزمة تكيس
المبايض مسؤولة عن 84%-72من حاالت فرط الهرمونات الذكرية عند الفتيات .و رغم أن
أسباب متالزمة تكيس المبايض المباشر غير معروفة ولكن هنالك أدلة كثيرة تدل على
وجود عوامل وراثية وغير وراثية داخل وخارج الرحم تؤدي إلى متالزمة تكيس المبايض
ومنها مقاومة االنسولين والبدانة.
وهنالك معايير مختلفة لتشخيص تكيس المبايض من أهمها معايير روتردام Rotterdam
Criteriaوتعتمد على:
أ -عدم االباضة
ب -المبيض المتعدد االكياس
ج -الزيادة الكيميائية أو السريرية للهرمونات الذكرية غير المبرر.
وهنالك أشكال عديدة لمتالزمة تكيس المبايض نذكرها حسب نسبة شيوعها:
.1زيادة الهرمونات الذكرية -اضطراب االباضة -تكيس المبيض
.2زيادة الهرمونات الذكرية اضطراب االباضة
.3زيادة الهرمونات الذكرية ،تكيس المبايض
.4اضطراب االباضة ،تكيس المبيض
102
.2غياب االباضة الشهرية
3
.3حجم المبيض أكثر من 10سم
كما وأن نمو الشعر في المناطق غير المعتاد عليها عند االناث من االدلة السريرية على فرط
الهرمونات الذكرية غير الفس��يولوجي ويس��اعد على التمييز بين متالزمة تكيس المبايض
والالإباضة الفسيولوجية.
تقييم اضطراب االباضة
هنالك العديد من الخطوات المتبعة والمستخدمة لتشخيص أسباب اضطراب أو عدم االباضة.
.1الفحص السريري
.2الفحوص��ات المخبري��ة لتش��خيص االم��راض المزمن��ة المختلفة مثل اضطراب��ات الغدة
الدرقية ،ومرض حساسية القمح.
.3تقييم هرمونات الغدة النخامية LH, FSHويجب أن يتم تقييمها بالتزامن مع عمر العظم الشعاعي.
.4فح��ص هرم��ون الحلي��ب ،هرم��ون االس��تروجين وفح��ص الهرم��ون الذك��ري
Free Testosteroneوهرمون 17-OH Progesterone
.5التصوير التلفزيوني للحوض “األلتراس��اوند” لتشخيص متالزمة تكيس المبيض ،أورام
المبيض المختلفة.
.6بعض الحاالت يمكن أن تحتاج صورة رنين مغناطيسي للغدة النخامية.
.7فحوصات تحفيزية للغدة النخامية .
عالج اضطراب االباضة في فترة المراهقة :
-عالج السبب المؤدي إلى عدم االباضة مثل حاالت ارتفاع هرمون الحليب أو تناذر الغدة
الكظرية الخلقي.
-الحاالت غير المعروفة االسباب يتم عالجها هرموني ًا ولكن العالج يعتمد إلى حد كبير على
النضوج الجسدي لجسم المراهقة من حيث نمو االعضاء االنثوية الثانوية ،فإذا كانت غير
ناضجة فيتم إعطاؤها العالج الهرموني الذي يحافظ على إمكانات النمو مثل استخدام
جرعات منخفضة جداً من هرمون االستروجين وزيادة الجرعة تدريجيًا خالل فترة ثالث
سنوات ثم إضافة هرمون البروجسترون.
أما إذا كانت الفتاة ناضجة جسدياً فيتم إعطاؤها حبوب منع الحمل الدورية ،والفتيات
اللواتي يعانين من السمنة ومقاومة االنسولين فينصحن بتعديل نمط الحياة واتباع نظام
غذائي وممارسة التمارين الرياضية وإعطاء عالج الميتفورمين إذا كانت قراءات فحص تحمل
الجلوكوز غير طبيعية.
103