Ogólny opis:

Imię i nazwisko: D.R

Lat: 2 lata i 10 miesięcy

Sytuacja zdrowotna pacjenta:

Pacjent został przyjęty na Oddział Pediatrii z zakażeniem dróg moczowych, gorączką i

wymiotami. W dniu przyjęcia ciśnienie wynosiło 112/65 mmHg, tętno 139, oddechy: 13,
temperatura: 40 stopni Celsjusza. Chory ma 102 cm wzrostu i waży 16,5 kg. W skali
obrazowej bólu NRS 0/5 punktów, w skali Bakstera 0/5 wkłucie bez widocznych zmian.
Rozwój psychomotoryczny i psychiczny w normie, dziecko jest ruchliwe i pogodne,
przebywa na sali z mamą. W wywiadzie mama dziecka powiedziała, że gorączka 40 stopni
Celsjusza wystąpiła na dzień przed przyjściem do szpitala oraz wymioty. Przed zgłoszeniem
się do szpitala mama nie podawała dziecku żadnych leków. Pacjent ma uczulenie na
Ibuprofen, po przyjęciu go dziecko dostało wysypki. Ma wrodzoną wadę nerki. Brak
poważnych chorób w rodzinie.
Dziecku od razu została podana 2:1 mieszanka glukozy 5%. Dziecko przyjmuje również
dożylnie antybiotyk Ampicillin.

W dniu obserwacji ciśnienie pacjenta wynosiło 110/60 mmHg, tętno: 120, oddechy: 14 na
minutę, temperatura: 38,6 stopni Celsjusza. Chory ma założony dostęp dożylny, przyjmuje
również dożylnie antybiotyk Ampicillin, ma kaszel wilgotny, katar. Pacjent nie ma problemu
z oddawaniem moczu. Apetyt pogorszony. Pacjent ma inhalację.

Sytuacja rodzinno społeczna:

Pacjent mieszka na wsi w domu wraz z rodzicami i młodszą siostrą. Warunki socjalne są
dobre, w domu nie ma wilgoci. Ogrzewany jest centralnie.

Sytuacja psychiczna pacjenta:

Dziecko odczuwa duży stres przed zabiegami pielęgniarskimi. Płacze, krzyczy, oraz wyrywa
się przy zabiegach innych niż pielęgnowanie.
 Diagnoza Cel Realizacja Ocena
pielęgniarska opieki działań
Rozdrażnienie - zmniejszenie - pozostawienie Temperatura ciała
dziecka temperatury ciała, chorego w łóżku. zmniejszyła się 37,2
spowodowane - poprawa Wygodne ułożenie, stopni Celsjusza
gorączką samopoczucia zmiana ubrania na
38,6 stopnia chorego bawełniane i
Celsjusza przewiewne
- wietrzenie sali,
- nawilżanie
powietrza
wdychanego przez
dziecko,
- założenie karty
obserwacyjnej,
pomiar temperatury
oraz zapisywanie
wyników w karcie,
- stosowanie
chłodnych okładów
na czoło i kark, aby
zmniejszyć
temperaturę,
- przygotowanie
koca jako
dodatkowego
nakrycia w
przypadku
wystąpienia
dreszczy,
- zastosowanie
pościeli bawełnianej,
- podanie dziecku na
zlecenie lekarza
tabletek na gorączkę.
Rozdrażnienie Minimalizacja - podawanie płynów Kaszel ustępuje
dziecka kaszlu do picia ,
spowodowane - nawilżanie
wilgotnym kaszlem powietrza
wdychanego przez
dziecko dzięki
nawilżaczowi,
- wietrzenie sali,
- zapewnienie
wysokiej pozycji
siedzącej,
- odpowiednie
nawadnianie dziecka
małymi ilościami
wody, ale często
 podawanymi,
- podanie leków
zaleconych przez
lekarza.
Utrudnione Ułatwienie - zapewnienie Wydzielina w
oddychanie z oddychania i odpowiedniego drogach
powodu kataru i usunięcie wydzieliny mikroklimatu w sali oddechowych
wydzieliny w z nosa (temp. 18-20⁰C, zmniejszyła się,
drogach wilgotność 50-60%) oddychanie nie jest
oddechowych - zapewnienie utrudnione
wygodnej,
ułatwiającej
oddychanie pozycji
- stosowanie drenażu
ułożoniowego w
celu ewakuacji
wydzieliny z dróg
oddechowych,
- podawanie leków i
wykonywanie
inhalacji zgodnie z
indywidualną kartą
zleceń.
Ryzyko spadku - poprawa apetytu - obserwacja Apetyt poprawił się,
masy ciała - zapewnienie łaknienia pacjenta, nie doszło do spadku
spowodowane prawidłowego - zapewnienie masy ciała
brakiem apetytu odżywiania estetyki otoczenia i
spożywanych
posiłków,
- zachęcenie i
motywowanie
pacjenta do
regularnego
odżywiania,
- towarzyszenie
choremu w trakcie
spożywania
posiłków,
- zwiększenie ilości
wypijanych płynów
między posiłkami i
ograniczanie ich w
trakcie jedzenia,
- podawanie małych
ilości posiłków,
częściej,
- polecenie
wykonywania
toalety ustnej po
 posiłku,
- obserwacja w
kierunku powikłań
(odwodnienia,
niedożywienia,
zaburzeń wodno-
elektrolitowych).
Ryzyko zakażenia Zapobieganie - przestrzeganie Brak zakażenia
miejsca wkucia zakażeniu septyki i antyseptyki, spowodowanego
spowodowane - zmiana kaniuli w założeniem kaniuli
dostępem dożylnym razie wystąpienia dożylnej, w skali
zaczerwienienia na Baxter 0, wkucie bez
skórze, bólu, widocznych zmian,
zgrubienia żyły kontynuowanie
- przepłukiwanie obserwacji
solą fizjologiczna
przed podaniem w
celu utrzymania
drożności,
- obserwacja kaniuli
pod kątem
wystąpienia stanu
zapalnego,
- obserwacja
wyglądu skóry pod
opatrunkiem, zmiana
opatrunku w razie
jego zabrudzenia
oraz odklejenia,
- zabezpieczenie
wenflonu przed
wypadnięciem np.
dodatkowym
oklejeniem,
bandażem .
Stres dziecka Zmniejszenie - częste przebywanie
związany z niepokoju i lęku z dzieckiem,
czynnościami związanego z bawienie się,
medycznymi czynnościami rozmawianie,
medycznymi - słuchanie uważnie
dziecka oraz o jego
zainteresowaniach
- wytłumaczenie
dziecku celu i czasu
przebiegu czynności
pielęgniarskich,
- uspokojenie
poprzez rozmowę i
możliwość
wyrażenia
niepokoju,
- bliskość matki
podczas zabiegów
pielęgniarskich, co
zapewnia poczucie
bezpieczeństwa,
- odwrócenie uwagi
dziecka od sytuacji
wzbudzającej lęk np.
danie mu zabawki,
kolorowych
obrazków,
- wspierająca
obecność matki
podczas zabiegów
pielęgniarskich.