Dátum doručenia Sociálnej poisťovni:

ŽIADOSŤ O PREPOČET DÔCHODKU

podľa článku 23 ods. 3 Zmluvy medzi Slovenskou republikou a Ukrajinou
o sociálnom zabezpečení v znení Dohody platnej od 1. júla 2009
ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI

Priezvisko a meno .....................................................................................................................................................

Predošlé priezvisko (priezviská) ................................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia ...................................................... Rodné číslo ............................................................

Bydlisko .....................................................................................................................................................................

Žiadam o prepočet dôchodku priznaného podľa Zmluvy medzi Slovenskou republikou

a Ukrajinou o sociálnom zabezpečení Sociálnou poisťovňou z dôvodu, že 31. decembra 2001 som
mal(a) trvalý pobyt na území Slovenskej republiky.

ČESTNÉ VYHLÁSENIE
Vyhlasujem, že 31. decembra 2001 som bol(a) štátnym občanom Ukrajiny, že som mal(a)
31. decembra 2001 trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, čo preukazujem priloženým
potvrdením Policajného zboru, oddelenia cudzineckej polície, ktorý udelil povolenie na trvalý pobyt
cudzinca pred 1. januárom 2002*).
Vyhlasujem, že 31. decembra 2001 som bol(a) štátnym občanom Slovenskej republiky, že
som mal(a) na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, čo preukazujem
Ø potvrdením príslušného zamestnanca Sociálnej poisťovne na tomto tlačive po predložení platného
občianskeho preukazu s dátumom vydania pred 1. januárom 2002*),
Ø priloženým potvrdením o trvalom pobyte 31. decembra 2001*) .

VYHLASUJEM , že údaje uvedené v tejto žiadosti sú úplné a pravdivé.

......................................................................
podpis žiadateľa (zákonného zástupcu)

Potvrdenie
Potvrdzujem, že vyššie uvedený(á) žiadateľ(ka) sa v Sociálnej poisťovni ..............................................
preukázal(a) platným občianskym preukazom č. ................................................................. vydaným
........................................................................................, podľa ktorého v čase vydania dokladu mal(a) trvalý
*)
pobyt na adrese: ................................................................................................................. .

................................................................
odtlačok pečiatky Sociálnej poisťovne
a podpis zodpovedného zamestnanca

Prílohy:

*)
Nehodiace sa vyčiarknite!