แบบบันทึกกำรเปลี่ยนเวรปฏิบัติงำน (ลูกจ้ำงชั่วครำวรำยเดือน)

โรงพยำบำลเทศบำลนครนครศรีธรรมรำช
วันที่.................เดือน.......................พ.ศ................
เรื่อง ขออนุญาตแลกเปลี่ยนเวรปฏิบัติงาน
เรียน หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล
ข้าพเจ้า....................................................................ตาแหน่ง................................................ระดับ...........................................
ปฏิบัติหน้าที่งาน...........................................................ฝ่าย/งาน...........................................................มีความประสงค์แลกเปลี่ยนเวร
ปฏิบัติงานดังนี้
1. วันที่ .............เดือน...........................พ.ศ......................เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก ข้าพเจ้าไม่สามารถปฏิบัติงานได้
เนื่องจาก..............................................................จึงขอแลกเวร/ยกเวรกับ ............................................................................
ตาแหน่ง..........................................................โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติงานแทนในวันที่..........เดือน.......................พ.ศ..............
เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก

ลงชื่อ.................................................ผู้ขอแลกเปลี่ยนเวร ลงชื่อ.................................................ผู้รับเปลี่ยนเวร
( ..................................................................) ( ..................................................................)
2. วันที่ .............เดือน...........................พ.ศ......................เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก ข้าพเจ้าไม่สามารถปฏิบั ติงานได้
เนื่องจาก..............................................................จึงขอแลกเวร/ยกเวรกับ ............................................................................
ตาแหน่ง..........................................................โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติงานแทนในวันที่..........เดือน.......................พ.ศ..............
เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก

ลงชื่อ.................................................ผู้ขอแลกเปลี่ยนเวร ลงชื่อ.................................................ผู้รับเปลี่ยนเวร
( ..................................................................) ( ..................................................................)
3. วันที่ .............เดือน...........................พ.ศ......................เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก ข้าพเจ้าไม่สามารถปฏิบัติงานได้
เนื่องจาก..............................................................จึงขอแลกเวร/ยกเวรกับ ............................................................................
ตาแหน่ง..........................................................โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติงานแทนในวันที่..........เดือน.......................พ.ศ..............
เวร ( )เช้า ( )บ่าย ( )ดึก

ลงชื่อ.................................................ผู้ขอแลกเปลี่ยนเวร ลงชื่อ.................................................ผู้รับเปลี่ยนเวร
( ..................................................................) ( ..................................................................)
เรียน หัวหาฝ่รพยาบาล
เรียน หัวหน้างานหลักประกันสุขภาพ
และเรียกเก็บชดเชยทางการแพทย์
- เห็นควรอนุญาต คำสั่ง ผู้อำนวยกำรกองกำรแพทย์/ผู้ได้รับมอบหมำย
-เห อนุ
 รอนุญญาตาต  ไม่อนุญาต

(ลงชื่อ)........................................................
(ลงชื่อ)........................................................ (นายวัชรินทร์ จงจิตร)
(นางปิยะนาถ ลักษณะวิลาศ) ตาแหน่ง รองปลัดเทศบาล รักษาการแทน
พยาบาลวิชาชีพชานาญการพิเศษ ผู้อานวยการกองการแพทย์
หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล