MẪU BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân (Chữ in hoa)
2. Giới tính
3. Tuổi
4. Địa chỉ
5. Nghề nghiệp
6. Ngày vào viện
7. Ngày làm bệnh án
II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện
2. Qúa trình bệnh lý:
-Mô tả quá trình diễn biến của những triệu chứng và mối liên quan giữa chúng có
ảnh hưởng đến toàn thân không?. Bệnh nhân đã điều trị ở đâu, bằng những thuốc
gì?. Kết quả như thế nào?. Kể cả quá trình đã điều trị tại viện: chẩn đoán, điều trị,
kết quả cho đến lúc làm bệnh án.
-Tình trạng hiện tại của bệnh nhân
Ghi chú: Phần ghi nhận bệnh phòng chỉ ghi ngắn gọn phương pháp điều trị, diễn
tiến bệnh như thế nào, không ghi bài thuốc, không ghi phương huyệt.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Các bệnh trước đây ( Thời gian và cách điều trị)
- Phụ nữ : kinh nguyệt? khí hư? Thai sản?
2. Gia đình:
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
- Vật chất:
- Tinh thần:
IV. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y
1. Tổng trạng
- Tổng trạng chung: tinh thần, da và niêm mạc, lông tóc móng, hạch ngoại
biên, tuyến giáp
- Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, chiều cao, cân nặng
2. Các cơ quan: Khi ghi nhận phải ghi nhận triệu chứng cơ năng trước, thực thể
sau. Cơ quan nào bị bệnh thì đưa lên đầu và tách ra ( ví dụ rong kinh thì sinh dục
khám riêng, tiết niệu khám riêng)
2.1. Cơ quan bị bệnh trước
2.2. Tuần hoàn
2.3. Hô hấp
2.4. Tiêu hóa
2.5. Tiết niệu –Sinh dục
2.6. Thần kinh
2.7. Cơ xương khớp
2.8. Các cơ quan còn lại
3. Cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm hình ảnh
3.2. Xét nghiệm huyết học
3.3. Xét nghiêm sinh hóa
4. Tóm tắt, biện luận chẩn đoán
4.1. Tóm tắt:
- Tóm tắt hội chứng: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, cận lâm sàng có giá
trị.
- Tóm tắt dấu chứng (nếu có)
- Tóm tắt các dấu chứng âm tính có giá trị ( nếu có)
4.2. Chẩn đoán sơ bộ (chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt)
- Bệnh chính
- Bệnh kèm (nếu có)
- Nguyên nhân
- Thể bệnh
4.3. Biện luận:
- Biện luận chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt
- Biện luận chẩn đoán nguyên nhân
4.4. Chẩn đoán cuối cùng
- Bệnh chính
- Bệnh kèm (nếu có)
- Nguyên nhân
- Thể bệnh
5. Điều trị: chỉ nêu nguyên tắc điều trị
V. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1.Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn
- Thần
- Sắc
- Hình thái
- Da, lông, tóc, móng
- Mũi
- Mắt
- Môi
- Lưỡi: hình dáng lưỡi, chất lưỡi, vận động của lưỡi, rêu lưỡi
- Bộ phận bị bệnh ( ví dụ các bệnh cơ xương khớp, khớp bị biến dạng…)
1.2. Văn chẩn
- Nghe âm thanh: tiếng nói, tiếng thở, tiếng ho, nấc
- Ngửi mùi vị: mũi, mồm, phân…
1.3. Vấn chẩn: dựa vào thập vấn để hỏi
1.4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn
- Phúc chẩn
- Mạch chẩn
2. Biện chứng luận trị
2.1. Tóm tắt
- Hội chứng khí huyết
- Hội chứng kinh lạc
- Hội chứng tạng phủ
- Hội chứng bát cương
- Nếu chưa đủ triệu chứng để quy nạp thành hội chứng thì ghi nhận thành các dấu
chứng
2.2. Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán bệnh danh
- Chẩn đoán tạng phủ/kinh lạc (nếu có): chỉ ghi tạng phủ bị ảnh hưởng
Ví dụ :bệnh nhân có can thận âm hư thì chẩn đoán tạng phủ: can, thận.
- Chẩn đoán bát cương: có kiêm chứng tùy theo từng bệnh cụ thể
+ Đơn thuần biểu thì chỉ ghi biểu, đơn thuần lý thì chỉ lý, nếu cả biểu lý thì ghi biểu
lý kiêm chứng.
+ Tương tự cho các cặp cương lĩnh bát cương khác, ví dụ như:
* Nếu có hư và thực thì ghi hư trung hiệp thực
* Nếu có cả hàn nhiệt thì ghi hàn nhiệt thác tạp
- Chẩn đoán nguyên nhân: ngoại nhân, nội nhân hay bất nội ngoại nhân ( Ghi cụ thể
là yếu tố gì)
- Chẩn đoán thể bệnh: thể bệnh lâm sàng theo Y học cổ truyền
2.3. Biện chứng: tại sao chẩn đoán như vậy, nguyên nhân là gì, thể bệnh thế nào, tại
sao chọn pháp điều trị như vậy ( tiêu bản, bổ tả). Không lặp lại các triệu chứng ở
phần tóm tắt.
2.4. Chẩn đoán cuối cùng
- Chẩn đoán bệnh danh
- Chẩn đoán tạng phủ/Kinh lạc
- Chẩn đoán bát cương
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Chẩn đoán thể bệnh
3. Điều trị
3.1. Pháp điều trị
3.2. Điều trị cụ thể
- Phương pháp dùng thuốc
- Phương pháp không dùng thuốc
- Chế độ sinh hoạt, ăn uống
4. Tiên lượng
5. Dự hậu.