Tương tác thuốc và dinh dưỡng đường tĩnh mạch

Mục tiêu
Sau khi học xong bài này, người học có thể
1. Trình bày được chỉ định và các trường hợp cần thận
trọng sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
2. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến độ ổn
định của DDTM
3. Phân tích được các trường hợp tương kị và tương
tác thường gặp giữa thuốc và DDTM
4. Trình bày được hệ quả và cách phòng tránh tương
tác giữa thuốc và DDTM

1
 Nội dung
— Khái niệm về dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch
(DDTM)
— Tương tác thuốc và DDTM
— Hệ quả
— Phòng ngừa

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

— Chỉ 50% bệnh nhân được cung cấp đủ lượng protein
& calorie mục tiêu trong 14 ngày đầu nằm ICU.
— Dinh dưỡng kém liên quan đến kết cục xấu: tăng nguy
cơ nhiễm trùng, tăng thời gian nằm viện, thời gian thở
máy, tăng tỉ lệ tử vong

Cahill NE. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):395-401

4

2
 Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch
(DDTM)
Parenteral nutrition - PN

DD TH bán
DD TM bổ
Dd TH hoàn phần + DD TM
DDTM bổ sung + DD
toàn TH tối thiểu hoàn toàn
sung

Phân loại
— DDTM toàn phần (Total parenteral nutrition - TPN)
— DDTM bổ sung (Supplemented Parenteral Nutrition -
SPN)

3
 Chỉ định của DDTMTP
— Khi có CCĐ tuyệt đối hoặc không thể áp dụng DD qua đường tiêu hoá
— Sốc
— Rối loạn ý thức (hôn mê)
— Sau cắt bỏ phần lớn ruột non
— Rò tiêu hoá cung lượng cao nhưng không có sonde nuôi ăn dưới vị trí rò
— Tắc nghẽn đường tiêu hoá (u dạ dày, u/sẹo thực quản)
— Tương đối trong các trường hợp sau:
— Nôn/trào ngược cung lượng cao
— Tiêu chảy nặng
— Chướng bụng nặng (như có tăng áp lực ổ bụng)
— Xuất huyết tiêu hoá nặng
— Liệt ruột
— Thực hiện khi có CCĐ với DD tiêu hoá:
— Trong 24-48h cho người có nguy cơ SDD cao và/hoặc SDD nặng và cần phòng ngừa
nuôi ăn lại
— Trong 3-5 ngày cho người có nguy cơ SDD thấp và/hoặc không SDD
7

Chỉ định của DDTMBS

— Khi DD tiêu hoá không đạt >60% nhu cầu dinh dưỡng
dù đã tối ưu hoá dung nạp DDTH:
—Trong 3-5 ngày ở bệnh nhân bị SDD nặng và cần
tránh dinh dưỡng thừa
—Trong 5-7 ngày ở bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp
và/hoặc không SDD

. (Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị BN nặng 2019)

4
 Đường truyền TM
TM ngoại biên (Peripheral TM trung tâm (Central
Parenteral Nutrition-PPN) Parenteral Nutrition-CPN)
— Hỗ trợ DD ngắn hạn (<5 ngày). — Nuôi dưỡng TM dài ngày
— Nồng độ thẩm thấu dịch truyền — Nồng độ thẩm thấu dịch truyền
từ 800-900 mosmol/L (ASPEN). ≥1000 mosmol/L
— Thường không cung cấp đủ chất
— Có thể cung cấp đầy đủ chất
dinh dưỡng à cần lượng dịch
dinh dưỡng
lớn hơn
— Thủ thuật phức tạp
— Dễ thực hiện hơn
— Nguy cơ viêm tắc mạch, thoát
mạch cao hơn CPN

Thận trọng
— Pha cấp (ebb phase) ngay sau chấn thương hoặc
phẫu thuật.
— Tăng ni tơ máu
— Rối loan điện giải
— Suy tim sung huyết, đái tháo đường, bệnh phổi.
— Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu

10

10

5
 Tương tác giữa DDTM và thuốc

11

11

Việc thêm thuốc vào DDTM

— Ưu điểm:
— Giảm lượng dịch truyền vào ở BN phải hạn chế dịch
— Giảm số lượng catheter tĩnh mạch và tiết kiệm đường truyền
— Giảm thời gian truyền

— Nhược điểm
— Nguy cơ giảm ổn định thuốc
— Nguy cơ tương kị giữa hoạt chất và thuốc
— Khó xác định tương tác giữa thuốc và DDTM

— Không khuyến cáo thêm thuốc vào DDTM

12

12

6
 InStability: Giảm độ ổn định
— Có sự thay đổi về mặt vật lý - hoá học của dịch
truyền/thuốc truyền
—Mất ổn định nhũ dịch lipid
— Hình thành và kết tủa các muối không tan hoặc phức hợp
và thay đổi sinh khả dụng của thuốc
—Thay đổi cấu trúc hoá học
— sự oxy hoá, khử hoá, thuỷ phân
— phản ứng Maillard giữa acid amin và đường

—Hấp phụ, hấp thu và giải hấp nguyên liệu của bình chứa

— Thay đổi về mặt vi sinh

13

13

Creaming
accumulation of
Dung dịch TNA bị triglyceride particles
at the top of the
mất ổn định emulsion.
Aggregration
clumping of
triglyceride particles
within the emulsion.

Coalescence
fusion of small
triglyceride particles
into larger particles.

Cracking
separation of the oil
and water
components of the
emulsion.
14

14

7
 Tương kỵ là một phản ứng không mong muốn do tương tác giữa các thuốc hoặc giữa thuốc
với dung môi, vật liệu chứa, hệ thống truyền khiến thuốc bị biến chất, không còn hiệu quả và
có thể gây hại, thậm chí đe dọa tính mạng và tử vong.

15

15

Khái niệm
— Tương hợp:
—Không có sự tạo thành tiểu phân, vẩn đục, kết tủa, đổi màu hay
sinh gas (tạo bọt khí) nhìn thấy bằng mắt thường/dưới kính hiển
vi điện tử.
—Các thành phần trong hỗn hợp ổn định trong ít nhất 24 giờ sau
pha (trong điều kiện nhất định)
— Tương kỵ: Sự pha trộn các thuốc được xem là tương
kỵ khi không đáp ứng được một hoặc cả hai tiêu chí
trên.
Kết tủa phenytoin do pha với dung dịch có pH
thấp (glucose 5%)

16

16

8
 Phân biệt tương tác thuốc và tương kị
thuốc

Đặc điểm Tương kỵ thuốc Tương tác thuốc

Nơi xảy ra Bên ngoài cơ thể Bên trong cơ thể

(thường xảy ra)

Hậu quả Giảm/mất tác dụng Tăng/giảm tác dụng

điều trị điều trị
Tính nhìn thấy Có thể Không
được
Đường dùng Đường tiêm/truyền Tất cả các đường
có liên quan dùng

17

17

Phân loại

Tương kị vật lý Tương kị hoá học

— Thay đổi màu sắc — Oxy hóa
— Sinh gas (tạo bọt khí) — Thủy phân
— Hoạt chất không tan trong tá — Trùng hợp (polymer hóa)
dược — Đồng phân hóa (isomer hóa)
— Các chất lỏng không tạo và racemic hóa
được dung dịch đồng nhất — Kết hợp
— Biến tính của các chế phẩm — Tạo phức
sinh học
— Hấp phụ (adsorption)
— Thôi ra/bào mòn (leaching)

18
Midazolam và Ketamin

18

9
 Tương kỵ giữa thuốc và DDTM
— Khó xác định vì sự khác biệt về thành phần, hàm
lượng và nồng độ thuốc có thể dùng đồng thời
— Các yếu tố ảnh hưởng độ ổn định và tính tương hợp
—Thành phần của DDTM (vd thuốc thân dầu và nhũ tương lipid,
pH làm bất hoạt thuốc …)
—Thời gian tiếp xúc giữa thuốc và DDTM (loại cathter, thời gian
truyền)
—Nhãn hiệu và nồng độ thuốc
—Sự tiếp xúc với nhiệt độ và ánh sáng

19

19

Ảnh hưởng của thành phần DDTM

— Đ/v DDTM loại 3 trong 1 có chứa nhũ tương chất béo:
—Thuốc làm ảnh hưởng đến cấu trúc nhũ tương à độ ổn định
của nhũ tương
— Thay đổi sinh khả dụng của thuốc trong nhũ dịch
— Tăng nguy cơ tạo chất béo tự do và lắng tủa bị dung dịch nhũ
tương che khuất.
— Đ/v loại 2 trong 1: có thể tạo vón cục hoặc tủa vàng
gây hiện tượng mờ và mất màu

20

20

10
 Nhũ tương lipid và chất điện giải
— Chất điện giải
— Làm pH giảm
— Giảm điện tích âm bề mặt
—à Giảm tính ổn định

21

21

Ảnh hưởng của glucose

— Tạo pH thấp (3,5-4,5) có thể làm giảm độ ổn định của
nhũ tương lipid
— Tạo phản ứng Maillard với acid amin (ít có ý nghĩa
lâm sàng)

22

22

11
 Tương hợp của một số thuốc với những công thức DDTM
khác nhau
Hỗn hợp Hỗn hợp
Hỗn hợp Hỗn hợp
Thuốc tất cả Thuốc tất cả
2 trong 1 2 trong 1
trong 1 trong 1
Amikacin 5 mg/mL D5W + + Cyclosporine 5 mg/mL D5W – –
Dopamine 3200 mcg/mL Sodium bicarbonate 1
+ – – +
D5W mEq/mL (không pha loãng)
Dobutamine 4 mg/mL D5W + + Tacrolimus 1 mg/mL D5W + +
Fentanyl 12.5 mcg/mL D5W + + Ticarcillin/clavulanate
+ +
Fentanyl 50 mcg/mL (Không 30/0.1 mg/mL D5W
+ +
pha loãng) Trimetoprim/Sulfametoxazol
+ +
Gentamicin 5 mg/mL D5W + + 0.8/4 mg/mL D5W
Heparin 100 units/mL Vancomycin 10 mg/mL
+ – + +
(không pha loãng) D5W
İnsulin 1 U/mL D5W + + Ondansetron 1 mg/mL D5W + –
Morphine 1 mg/mL D5W + + Potassium phosphate 3
– –
mmol/mL (không pha loãng)
Morphine 15 mg/mL (không
None – Ranitidine 2 mg/mL D5W + +
pha loãng)
Ceftazidime 40 mg/mL D5W + + Cefazolin 20 mg/mL D5W – +
Ciprofloxacin 1 mg/mL D5W – +
23
+ Tương hợp; – Không tương hợp; None: không có dữ liệu

23

Nơi truyền
—Y site: Cho phép dùng các thuốc không thể phối hợp
chung trong cùng dung dịch (flush)
—Thời gian dung dịch qua Y site thường ngắn, khoảng 15-30 phút
hoặc không quá 60 phút

24

24

12
 Tương kị tại cổng tiêm chữ Y
Dung dịch 2 trong 1
Acyclovir Doxorubicin Methotrexat natri Phenytoin natri

Amphetericin B Fluorouracil Metoclopramid HCl Kali phosphat

Cisplatin Furosemid Midazolam HCl Promethazin HCl

Cyclosporin Ganciclovir natri Minocyclin HCl Natri bicarbonat

Cytarabin Immunoglobulin Mitoxantron HCl Natri phosphat

Dung dịch 3 trong 1

Acyclovir Ganciclovir natri Lorazepam Pentobarbital natri

Amphetericin B Haloperidol Methyldopate HCl Phenobarbital natri

Cyclosporin Heparin Midazolam HCl Phenytoin natri

Dopamin HCl Hydrochloric acid Minocyclin HCl Kali phosphat

Doxorubicin Hydromorphon Morphinea sulfate Natri phosphat

Droperidol Sắt dextran Nalbuphine HCl aMorphine sulfate tương kỵ ở nồng độ 10

mg/mL trở lên nhưng tương hợp ở nồng
25 độ 1 mg/mL
Fluorouracil Levorphanol tatrat Ondansetron HCl

25

Tương tác giữa DDTM và thuốc (PK)

— Dung dịch DDTM có thể làm thay đổi thể tích phân bố của
thuốc trong cơ thể
— Là các hỗn hợp ưu trương à ảnh hưởng tổng thể tích và thể tích
dịch ngoại bào trong cơ thể.
— Ảnh hưởng nồng độ thuốc phân bố nhiều ở dịch ngoại bào như
aminoglycosid, betalactam
— DDTM làm tổn thương gan ảnh hưởng chuyển hoá thuốc
— Tăng cytokin tiền viêm và ức chế hoạt động của CYP 450
— Vd: glutamin trong các DDTM ức chế CYP3A và 2C; cholin
tăng hoạt động CYP2E1

26

26

13
 Tương tác Ca và ceftriaxone
— Có thể tạo tủa trong phổi và thận
— 5 ca tử vong ở trẻ sơ sinh
— Có thể không được phát hiện trong dung dịch 3:1
— FDA khuyến cáo:
— Không sử dụng chung ceftriaxone với sp chứa Ca ở trẻ < 28
ngày tuổi (CCĐ)
—Ở trẻ lớn hơn: dùng nối tiếp với điều kiện đường truyền phải
được flush bằng dung dịch tương hợp
— Không truyền đồng thời ceftriaxon và Calci qua cổng chữ Y
—Chưa có dữ liệu với Ca uống hoặc ceftriaxone tiêm bắp

27

27

Tương tác giữa DDTM và thuốc (PD)

VD: Tương tác nhũ tương lipid và warfarin
— Đề kháng warfarin ở người dùng nhũ tương lipid
— Dầu đậu nành thường chứa vitamin K tự nhiên
— Gây đối kháng td của warfarin hoặc thúc đẩy kết tập
tiểu cầu.
— Thúc đẩy gắn albumin à giảm nồng độ warfarin tự do

28

28

14
 Propofol
— Có chứa khoảng 10% nhũ tương lipid
— Dùng chung với DDTM toàn phần có thể gây:
— Tăng năng lượng đưa vào
— Tăng triglycerid máu

29

29

Insulin và DDTM
— Tăng đường huyết do dùng DDTM
— Lựa chọn Insulin regular
— Tuy nhiên lưu ý nguy cơ insulin bị hấp phụ vào nhựa
túi dịch
— Theo dõi nồng độ đường/máu

30

30

15
 Lưu ý các thuốc có thể thêm vào DDTM
Thuốc Lưu ý
Kháng histamin Cimetidin, famotidine có thể ổn định hơn ranitidin
H2
Dịch truyền Độ ổn định ngắn < 48h
multivitamin
Acid folic Ổn định trong DDTm
Sắt dextran Chỉ ổn định trong DDTM 2:1
Heparin Ổn định trong DDTM 2:1
Acid ascorbic Có thể phân huỷ thành acid oxalic, tạo tủa với calci, tránh
lượng > 500 mg
L-Carnitin Ổn định
Thiamin Ổn định ngắn
Albumin Không nên thêm vào DDTM
31 L- Cystein Ổn định ngắn trong dung dịch 2:1

31

Hệ quả của tương tác/tương kị

— Làm thay đổi nồng độ trong máu
— Thay đổi tính chất vật lý, độ ổn định
— Thay đổi tác dụng, gây ADR
— Vd: Giọt dầu lớn có thể gây thuyên tắc phổi

— --> sai sót y khoa

32

32

16
 Nguy hại do tương kỵ gây ra

Nguồn: Gianino et al. 2007, Bertolini et al. 2005

33

Phòng tránh tương tác/tương kị

Xem xét các vấn đề sau để quyết định có cho thêm
thuốc vào DDTM hay không:
— Độ ổn định của hỗn hợp trong 24 giờ
— Sự tương hợp của thuốc trong dung dịch DDTM
— Thuốc có thích hợp để truyền liên tục như dịch truyền
hay không
— Độ ổn định của thuốc ở tốc độ truyền của dung dịch
DDTM.

34

34

17
 — Khi không có dữ liệu về độ ổn định và tương hợp,
không dùng chung thuốc với DDTM, đặc biệt loại “tất
cả trong một”
— Khi có sẵn thông tin, đánh giá thêm nồng độ thuốc sử
dụng và thành phần dinh dưỡng
— Giám sát bộ truyền dịch để phát hiện kịp thời các
tương kị xảy ra

35

35

Take home message

— Trong thực hành lâm sàng, việc dùng chung thuốc và
DDTM cần cân nhắc nguy cơ tương kị/tương tác và
mất ổn định dung dịch thuốc và DDTM
— Do thành phần nhiều và khác nhau theo sản phẩm,
cần tham khảo các nguồn thông tin trước khi dùng
thuốc

36

36

18
 37

37

19