प सं या 1 / Form No.

1 CIT-0124-2504181779
LEGACY RECORD (MOD-
GT1Y)
रा ीय राजधानी े , िद ी सरकार
GOVT. OF NATIONAL CAPITAL TERRITORY OF DELHI
Municipal Corporation Of Delhi
SHAHDARA SOUTH ZONE
ज म ितवे द न
BIRTH REPORT
(Correction)
िव धक सूचनाए / LEGAL INFORMATION
पुर ानी पं ज ीकरण सं या : MCDOLIR-2118-007014869
Old Registration No
पुर ानी माणप पं ज ीकरण ित थ : Old: 4/10/2018
Old certificate Registration Date New:
1 ज म ित थ (सटीक िदन दज कर, महीना : 25/09/2018
और जस वष ब चा पै द ा हआ था, जैसे
1/1/2000)
Date of Birth (Enter the exact day,
month
and year e.g. 1/1/2000)
2 लंग (पु ष / मिहला / टांस जडर दज कर) : FEMALE
(सं ि नाम का उपयोग ना कर)
Sex (Enter Male/Female/Transgender)
(do not use abbreviation)
3 ब चे का नाम (यिद कोई हो ) (यिद ना हो तो : PRATISHTHA KUMARI
खाली छोड़े )
Name of child, if any (If not named,
leave blank)
4 िपता का नाम (पूण जैसे सामा यतः लखा जाता : GAUTAM KUMAR SINGH
है )
Name of father (Full name as usually
written)
िपता का य.ू आई.डी सं या (आधार आई डी) : ----
(यिद कोई हो)
UID No (Aadhaar ID) of Father (if any)
5 माता का नाम (पूण जैसे सामा यतः लखा जाता : Old: LALITA KUMARI
है ) New: LALITA DEVI
Name of mother (Full name as usually
written)
Correction for Name of Mother : SPELLING CORRECTION
माता का य.ू आई.डी सं या (आधार आई डी) : ----
(यिद कोई हो)
UID No (Aadhaar ID) of Mother (if any)
माता-िपता का मोबाइल नंब र :
Parent Mobile No
6 ब चे के ज म के समय माता िपता का पता : Address as per the Applicant: H.NO-
Address of parents at the time of Birth 259, RAJIV GANDHI CAMP CHITRA
of the Child VIHAR, LAXMI NAGAR, DELHI DELHI
INDIA
ब चे के ज म के समय माता िपता शहर या गांव :
है ?
Is Address of the parents at the time of
Birth Town Or Village?
7 माता-िपता का थायी पता : Address as per the Applicant: H.NO-
Permanent address of parents 259, RAJIV GANDHI CAMP CHITRA
VIHAR, LAXMI NAGAR, DELHI DELHI
INDIA
माता-िपता शहर या गांव का थायी पता है ? :
Is Permanent address of the parents
Town Or Village?
8 ज म का थान (उपयु वे श का चयन कर और : 1. अ पताल / : HEDGEWAR
अ पताल / सं थान का नाम/ मकान एवं जहाँ सं थान का नाम AROGYA
ज म हआ हो उसका पता) Hospital/ SANSTHAN
Place of birth (Choose Appropriate Entry Institution Name Old Address: F-18,
And Give The Name Of & Address KARKARDOOMA,
Hospital/Institution Or The Address Of EAST EAST INDIA
House Where The Birth Took Place ): New Address: F-
18,
KARKARDOOMA,
EAST DELHI
KARKARDOOMA
EXTN. DELHI 92
EAST DELHI INDIA
110092
2. घर का पता :
House Address
3.अ य थान :
Others
Colony : Old:
Old: KARKARDOOMA EXTN. DELHI 92
Ward : Old:
Old: ANAND VIHAR
Zone : SHAHDARA SOUTH ZONE
ज म थान नगर है या गाँव ? : Old Address:
Is Birth Place Town Or Village? New Address: TOWN
9 सूचनादाता का नाम : HEDGEWAR AROGYA SANSTHAN
Informant’s name
ब चे के साथ सं बं ध : ----
Relation With Child
सूचनादाता का मोबाइल नंब र :
Informant Mobile No
पता : F-18, DELHI, 110032 DELHI INDIA
Address
सूचनादाता का पता शहर या गांव है ? :
Is Informant Address Town Or Village?

सां खयक सूचनाए / STATISTICAL INFORMATION

10 माता के िनवास का शहर या गांव ( थान जहा : ----
माता रहती है । यह उस थान से िभ हो सकता
है , जहा ज म हआ हो। घर का पता लखा जाना
आव यक नह है )
Town or Village of Residence of the
mother (Place where the mother
usually lives. This can be different from
the place where the delivery occurred.
The house address is not required to be
entered.)
A शहर / गांव का नाम : DELHI
Name of Town/Village
B जले का नाम : ----
Name of District
C रा य का नाम : ----
Name of State
दे श का नाम : INDIA
Name of Country
माता िनवास का पता शहर या गांव है ? :
Is mother Residence Address Town Or
Village?
11 प रवार का धम : HINDU
Religion of the Family
12 िपता का िश ा का तर (िश ा का पूण तर : NOT STATED
लखे जैसे - यिद सातव क ा तक अ ययन
िकया हो ले िकन केवल क ा 6 उ ीण क हो तो
केवल क ा 6 ही लखे )
Father’s level of education (Enter the
completed level of education e.g. if
studied upto class VII but passed only
class VI, write class VI)
13 माता का िश ा का तर (िश ा का पूण तर : NOT STATED
लखे जैसे - यिद सातव क ा तक अ ययन
िकया हो ले िकन केवल क ा 6 उ ीण क हो तो
केवल क ा 6 ही लखे )
Mother’s level of education (Enter the
completed level of education e.g. if
studied upto class VII but passed only
class VI, write class VI)
14 िपता का यवसाय (यिद कोई यवसाय ना हो तो : NOT STATED
नह लखे )
Father’s occupation(If no occupation
write ‘NOT APPLICABLE’)
15 माता का यवसाय (यिद कोई यवसाय ना हो तो : NOT STATED
नह लखे )
Mother’s occupation(If no occupation
write ‘NOT APPLICABLE’)
16 माता क आयु (पूण वष म ) िववाह का समय : 19
(यिद एक से अ धक बार िववाह हआ हो तो
थम िववाह के समय क आयु लखी जाए )
Age of mother (in completed years) at
the time of marriage (If married more
than once, age at first marriage may be
entered)
17 माता क आयु (पूण वष म ) इस ज म के समय : 20
Age of mother (in completed years) at
the time of this birth
18 इस ब चे सिहत माता के जीिवत पै द ा हए ब च : 1
क सं या (जीिवत पै द ा हए ब च क सं या से
पहले िववाह (यिद कोई हो ) के ब च क सं या
भी स म लत करे )
Number of children born alive to the
mother so far including this child
(Number of children born alive to
include also those from earlier
marriage(s), if any)
19 ब चे के ज म के समय सहायक : INSTITUTIONAL-GOVERNMENT
Type of attention at delivery
20 ज म का तरीका : NATURAL
Method of Delivery
21 ज म के समय वजन (िकलो ाम म।) (यिद : 2.6
उपल ध हो )
Birth Weight (in kgs.) (if available)
22 गभ धारण क अव ध (स ाह म ) : 38
Duration of pregnancy (in weeks)
23 एसडीएम पं ज ीकरण सं या : ----
SDM Registration Number
24 User Remark :
LALITA
9873882516
9873882516@gmail.com
Apr 25, 2024, 8:50 PM