29/06/2019 INEFFECTIVE EFFORTS DURING MECHANICAL VENTILATION
Nỗ lực không hiệu quả trong quá trình thở máy: não muốn, máy
thở từ chối
Dimitris Georgopoulos
Intensive Care Medicine
May 2012, Volume 38, Issue 5, pp 738–740
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn
Sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy
thở xảy ra khi có sự không phù hợp thời gian hít
vào và thở ra giữa bệnh nhân và máy thở [1]. Sự
không phù hợp này có thể là do sự chậm trễ về
hít vào và thở ra, gần như không thể tránh khỏi
với hầu hết các chế độ thông khí, và/hoặc do sự
không đồng bộ chính như tự động kích hoạt (máy
thở được kích hoạt khi không có nỗ lực của bệnh
nhân), kích hoạt nhiều lần (một nỗ lực hít vào
kích hoạt máy thở nhiều hơn một lần) và kích
hoạt không hiệu quả (nỗ lực hít vào của bệnh
nhân không thể kích hoạt máy thở) [1, 2]. Kích
hoạt không hiệu quả [Ineffective triggering]
(hoặc nỗ lực không hiệu quả, IE [ineffective
efforts]) là một sự không đồng bộ chính thường
gặp [2, 3] và có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào
hoặc giai đoạn thở ra [4]. Tỷ lệ mắc IE phụ thuộc
vào một số yếu tố như dân số được nghiên cứu,
cài đặt máy thở, độ sâu an thần và trạng thái
1 BS. Đặng Thanh Tuấn Dimitris Georgopoulos, Intensive Care Med (2012) 38:738–740
ngủ/thức [2, 3, 5-8]. de Wit et al. [9] đã nghiên
cứu một quần thể bệnh nhân bị bệnh nghiêm
trọng không chọn lọc trong vòng 24 giờ đầu tiên
thở máy và thấy rằng 27% bệnh nhân biểu hiện
IE trong hơn 10% nỗ lực hít vào của họ. Trong
bệnh phổi tắc nghẽn, IE đã được quan sát thấy ở
80% bệnh nhân [7, 8].
Với điều kiện là độ nhạy kích hoạt của
máy thở được đặt chính xác, IE ngụ ý sự tồn tại
của siêu căng phồng phổi động (dynamic
hyperinflation) [1]. Khi siêu căng phồng phổi
động, nỗ lực hít vào bắt đầu ở thể tích phổi cao
hơn dung tích cặn chức năng thụ động được xác
định bởi áp lực dương cuối thì thở ra bên ngoài
(PEEPe). Do đó, áp lực đàn hồi khi bắt đầu hít
vào cao hơn PEEPe. Sự khác biệt này trong áp
suất đàn hồi, được gọi là PEEP nội tại (PEEPi),
thể hiện tải trọng ngưỡng đàn hồi cho bệnh nhân.
Với hệ thống kích hoạt lưu lượng hoặc áp lực,
29/06/2019 INEFFECTIVE EFFORTS DURING MECHANICAL VENTILATION
trước tiên bệnh nhân phải tạo ra áp lực cơ hít
vào tương đương với PEEPi để có thể giảm áp
suất phế nang dưới PEEPe và kích hoạt máy thở.
Nếu PEEPi cao và/hoặc nỗ lực hít vào yếu, cơ hít
vào có thể không đối trọng với tải trọng này và IE
sẽ xảy ra [1, 4]. Bất kỳ yếu tố nào thúc đẩy siêu
căng phồng phổi động (nghĩa là bệnh phổi tắc
nghẽn, thở nhanh, thể tích khí lưu thông cao do
mức độ hỗ trợ cao, chu kỳ trễ) khiến bệnh nhân
có nguy cơ bệnh IE [1, 2, 5]. Nguy cơ được tăng
thêm bởi bất kỳ nguyên nhân nào khác làm giảm
áp lực cơ hít vào (tức là, an thần, lúc ngủ, kiềm hô
hấp hoặc chuyển hóa, bệnh đa dây thần kinh) [1,
3].
Mặc dù IE đã được quan sát với tất cả các
chế độ thông khí được hỗ trợ, khả năng của sự
không đồng bộ này bị giảm khi thông khí hỗ trợ
theo tỷ lệ (PAV) và đặc biệt, với hỗ trợ thông khí
điều chỉnh tự nhiên (NAVA) [10, 11, 12]. Với các
chế độ này, thời gian bơm phồng cơ học được
chấm dứt gần hết hít vào thần kinh và thể tích
khí lưu thông trong hầu hết các trường hợp vẫn
tương đối nhỏ không phụ thuộc vào mức hỗ trợ.
Ngoài ra, NAVA không phụ thuộc vào đối trọng
của PEEPi để kích hoạt, vì EMG cơ hoành có thể
được sử dụng làm tín hiệu kích hoạt. Điều này
cũng có thể góp phần giảm IE. Tương tự, số
lượng IE có thể được giảm bằng các phương
pháp khác giúp cải thiện độ nhạy kích hoạt [13].
IE có nên được xác định và, nếu có thể,
sửa chữa? Câu trả lời không đơn giản vì không có
nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề này.
Tuy nhiên, có lý do để tin rằng IE có thể gây hậu
quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thở máy. IE
không được nhận dạng có thể ảnh hưởng đến
quá trình ra quyết định bởi vì ở những bệnh
nhân không đồng bộ này, tần số máy thở thấp
hơn, đôi khi đáng kể với tần số thở thực sự của
bệnh nhân [4, 11, 14]. Ở những bệnh nhân này,
2 BS. Đặng Thanh Tuấn Dimitris Georgopoulos, Intensive Care Med (2012) 38:738–740
bất kỳ thay đổi nào trong cài đặt máy thở làm
giảm siêu căng phồng phổi động sẽ cải thiện khả
năng kích hoạt máy thở và do đó nhịp thở sẽ tăng
lên. Sự gia tăng tần số hô hấp có thể được xem
nhầm là dấu hiệu của suy hô hấp, gây ra sự chậm
trễ không cần thiết trong quá trình cai máy.
Tương tự, các giao thức cai máy được vi tính hóa
trong đó sự thay đổi trong cài đặt máy thở dựa
trên tần số máy thở, mà không tính đến hiện
tượng IE, [15] cũng có thể dẫn đến sự chậm trễ
cai máy ở nhóm bệnh nhân này.
Về lý thuyết, IE trong khi thở ra có thể gây
tổn thương cơ hít vào. Loại không đồng bộ này
ngụ ý rằng các cơ hít vào được kích hoạt để co lại
như lúc bình thường khi thể tích phổi giảm, thì
lúc này thường phải co thắt kéo dài. Người ta biết
rằng sự co thắt kéo dài của các cơ xương (bao
gồm cả cơ hoành) gây ra tổn thương siêu nhỏ đối
với các sợi cơ, dẫn đến suy giảm cấp tính, kéo dài
và nặng trong việc tạo ra lực [16, 17]. Không có
nghiên cứu nào về việc này trên bệnh nhân thở
máy cho đến nay.
Đã có chứng minh rằng các bệnh nhân bị
bệnh nghiêm trọng với số lượng đáng kể IE đã
tăng thời gian thở máy, thời gian sống không thở
máy ngắn hơn, tăng thời gian nằm viện và khả
năng xuất viện về nhà thấp hơn [9]. Các nghiên
cứu khác cũng cho rằng sự không đồng bộ chính,
bao gồm IE, có liên quan đến thở máy kéo dài, cai
máy không thành công, phân mảnh giấc ngủ và
khó chịu [2, 12, 18-20]. Cuối cùng, trong quá
trình thở máy không xâm lấn IE có liên quan đến
quá trình giảm độ bão hòa oxygen về đêm và
giảm giấc ngủ REM [6, 21]. Tuy nhiên, không có
nghiên cứu nào trong số những nghiên cứu này
được thiết kế để chứng minh mối quan hệ ảnh
hưởng nguyên nhân – hậu quả của IE và vấn đề
quan trọng này cần được tiếp tục nghiên cứu.
29/06/2019 INEFFECTIVE EFFORTS DURING MECHANICAL VENTILATION

Làm thế nào chúng ta có thể xác định IE?
Tiêu chuẩn vàng là để chèn một quả bóng thực
quản để đo áp lực thực quản hoặc ghi lại EMG cơ
hoành (EAdi), tốt nhất là sử dụng đường thông
mũi (ví dụ, công nghệ NAVA). Tuy nhiên, những
kỹ thuật này không phù hợp với thực tiễn hàng
ngày, đòi hỏi một số chuyên môn và thiết bị đặc
biệt, và tương đối xâm lấn. Ngoài ra, có thể sử
dụng đánh giá đầu giường về dạng sóng lưu
lượng - thời gian và áp lực - thời gian để xác định
IE cũng như các loại không đồng bộ khác [4]. Kỹ
thuật này, tuy nhiên, cũng đòi hỏi chuyên môn.
Ngoài ra, nó đòi hỏi phải có sự hiện diện của
người chăm sóc để xác định sự không đồng bộ.
Do đó, tự động phát hiện và ghi lại IE bằng các
phương pháp không xâm lấn mà không can thiệp
vào bệnh nhân, các xử trí và tốt nhất là không bị
ảnh hưởng bởi nhiễu (tức là, chất bài tiết, cử
động cơ thể). Trong những năm gần đây, một số
phương pháp tự động phát hiện IE trong quá
trình thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn đã
được công bố [14, 22-24]. Trong số này Blanch et
al. [25] trình bày một phương pháp như vậy
được xác nhận ở một số ít bệnh nhân được đặt
nội khí quản. Họ đã phát triển một thuật toán loại
trừ 100 ms thở ra đầu tiên và phân tích dạng
sóng thời gian lưu lượng thở ra còn lại. IE được
phát hiện là độ lệch cụ thể của đường cong lưu
lượng - thời gian từ đường cong thỏa mãn các
tiêu chí nhất định. Ngoài ra, thuật toán có thể
phát hiện IE ngay cả khi có ứ đọng dịch tiết, một
tính năng quan trọng cho ứng dụng dài hạn. Độ
chính xác của phát hiện IE tương tự như của
chuyên gia chuyên sâu cũng như tín hiệu EAdi,
được ghi lại bằng công nghệ NAVA. Rõ ràng,
phương pháp này không nhận ra IE trong khi hết
hít vào hoặc thở ra sớm và do đó có thể đánh giá
thấp tỷ lệ thực sự của IE. Ngoài ra, phương pháp
này chưa được xác nhận cho thông khí không
xâm lấn, trong đó rò rỉ không khí là phổ biến. Nó
cũng cần được xác nhận cho một số lượng lớn
bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với nhiều loại
rối loạn. Mặc dù có những hạn chế này, thực tế là
nó có thể được áp dụng trong một thời gian dài là
một lợi thế bởi vì sự kiện không đồng bộ này phụ
thuộc vào thời gian.
Bước tiếp theo là điều chỉnh thêm các
phương pháp phát hiện IE tự động (tốt nhất là
bao gồm tất cả các loại không đồng bộ máy thở
của bệnh nhân) để cho phép sử dụng chúng như
một công cụ đáng tin cậy để nghiên cứu chính
xác mối quan hệ giữa không đồng bộ và kết quả,
một vấn đề phần lớn chưa được khám phá. Ngoài
việc xác định không đồng bộ, các phương pháp
này có thể đóng vai trò là hệ thống phản hồi để
hướng dẫn người chăm sóc hoặc được sử dụng
trong công nghệ hệ thống khép kín để cải thiện
tính đồng bộ máy thở của bệnh nhân.

References
1. Kondili E, Prinianakis G, Georgopoulos D (2003) Patient-ventilator interaction. Br J Anaesth 91:106–119
2. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L (2006) Patient-ventilator asynchrony during assisted
mechanical ventilation. Intensive Care Med 32:1515–1522
3. de Wit M, Pedram S, Best AM, Epstein SK (2009) Observational study of patient-ventilator asynchrony and
relationship to sedation level. J Crit Care 24:74–80
4. Georgopoulos D, Prinianakis G, Kondili E (2006) Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-
ventilator asynchronies. Intensive Care Med 32:34–47

3 BS. Đặng Thanh Tuấn Dimitris Georgopoulos, Intensive Care Med (2012) 38:738–740
29/06/2019 INEFFECTIVE EFFORTS DURING MECHANICAL VENTILATION

5. Thille AW, Cabello B, Galia F, Lyazidi A, Brochard L (2008) Reduction of patient-ventilator asynchrony by reducing
tidal volume during pressure-support ventilation. Intensive Care Med 34:1477–1486
6. Fanfulla F, Delmastro M, Berardinelli A, Lupo ND, Nava S (2005) Effects of different ventilator settings on sleep and
inspiratory effort in patients with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 172:619–624
7. Nava S, Bruschi C, Fracchia C, Braschi A, Rubini F (1997) Patient-ventilator interaction and inspiratory effort during
pressure support ventilation in patients with different pathologies. Eur Respir J 10:177–183
8. Purro A, Appendini L, De Gaetano A, Gudjonsdottir M, Donner CF, Rossi A (2000) Physiologic determinants of
ventilator dependence in long-term mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 161:1115–1123
9. de Wit M, Miller KB, Green DA, Ostman HE, Gennings C, Epstein SK (2009) Ineffective triggering predicts
increased duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 37:2740–2745
10. Terzi N, Pelieu I, Guittet L, Ramakers M, Seguin A, Daubin C, Charbonneau P, du Cheyron D, Lofaso F (2010)
Neurally adjusted ventilatory assist in patients recovering spontaneous breathing after acute respiratory distress
syndrome: physiological evaluation. Crit Care Med 38:1830–1837
11. Giannouli E, Webster K, Roberts D, Younes M (1999) Response of ventilator-dependent patients to different levels of
pressure support and proportional assist. Am J Respir Crit Care Med 159:1716–1725
12. Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, Xirouchakis G, Klimathianaki M, Gavriilidis G, Alexandopoulou E, Plataki M,
Alexopoulou C, Georgopoulos D (2008) Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors in critically
ill patients: comparison with pressure support. Intensive Care Med 34:2026–2034
13. Prinianakis G, Kondili E, Georgopoulos D (2003) Effects of the flow waveform method of triggering and cycling on
patient-ventilator interaction during pressure support. Intensive Care Med 29:1950–1959
14. Younes M, Brochard L, Grasso S, Kun J, Mancebo J, Ranieri M, Richard JC, Younes H (2007) A method for
monitoring and improving patient: ventilator interaction. Intensive Care Med 33:1337–1346
15. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore
S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L (2006) A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 174:894–900
16. Watchko JF, Johnson BD, Gosselin LE, Prakash YS, Sieck GC (1994) Age-related differences in diaphragm muscle
injury after lengthening activations. J Appl Physiol 77:2125–2133
17. Gosselin LE, Burton H (2002) Impact of initial muscle length on force deficit following lengthening contractions in
mammalian skeletal muscle. Muscle Nerve 25:822–827
18. Bosma K, Ferreyra G, Ambrogio C, Pasero D, Mirabella L, Braghiroli A, Appendini L, Mascia L, Ranieri VM (2007)
Patient-ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients: pressure support versus proportional assist
ventilation. Crit Care Med 35:1048–1054
19. Chao DC, Scheinhorn DJ, Stearn-Hassenpflug M (1997) Patient-ventilator trigger asynchrony in prolonged
mechanical ventilation. Chest 112:1592–1599
20. Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, Brochard L, Jolliet P (2009) Patient-
ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care
Med 35:840–846
21. Fanfulla F, Taurino AE, Lupo ND, Trentin R, D’Ambrosio C, Nava S (2007) Effect of sleep on patient/ventilator
asynchrony in patients undergoing chronic non-invasive mechanical ventilation. Respir Med 101:1702–1707
22. Cuvelier A, Achour L, Rabarimanantsoa H, Letellier C, Muir JF, Fauroux B (2010) A noninvasive method to identify
ineffective triggering in patients with noninvasive pressure support ventilation. Respiration 80:198–206
23. Mulqueeny Q, Ceriana P, Carlucci A, Fanfulla F, Delmastro M, Nava S (2007) Automatic detection of ineffective
triggering and double triggering during mechanical ventilation. Intensive Care Med 33:2014–2018

4 BS. Đặng Thanh Tuấn Dimitris Georgopoulos, Intensive Care Med (2012) 38:738–740
29/06/2019 INEFFECTIVE EFFORTS DURING MECHANICAL VENTILATION

24. Chen CW, Lin WC, Hsu CH, Cheng KS, Lo CS (2008) Detecting ineffective triggering in the expiratory phase in
mechanically ventilated patients based on airway flow and pressure deflection: feasibility of using a computer
algorithm. Crit Care Med 36:455–461
25. Blanch L, Sales B, Montanya J, Lucangel U, Garcia-Esquirol O, Villagra A, Chacon E, Estruga A, Borelli M,
Burgueñ MJ, Joan C, Oliva RF, Villar J, Kacmarek R, Murias G (2012) Validation of the Better Care® system to
detect ineffective efforts during expiration in mechanically ventilated patients: a pilot study. Intensive Care Med. doi:
10.1007/s00134-012-2493-4

Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn (29/06/2019)

5 BS. Đặng Thanh Tuấn Dimitris Georgopoulos, Intensive Care Med (2012) 38:738–740