LAPORAN TUTORIAL

SISTEM REPRODUKSI CASE 6

CERVICITIS GONORRHOEAE WITH COMPLICATION OF LEFT
BARTHOLINITIS, VULVOVAGINAL CANDIDOSIS ,
TRICHOMONIASIS DAN SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE
UTERINE CERVIX.

Diajukan kepada:
Ratna Dewi Indi Astuti, dr., M.Kes.

Disusun oleh:
Kelompok 18

Krisna Yudha Ganesha Putri 10100116088

M. Yusup Hambali 10100117057
Kireina Nurul Izzah 10100118003
Fannisa Wiguna 10100118089
Salsabila Berlianisa 10100118090
Aurora Rahma Koesdinar 10100118119
Mutiara Natasya 1010118155
Sayida Nafisa 1010118167
Hikmah Azzahro 1010118172

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2021

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................................i
Review Case.......................................................................................................................ii
BAB I BASIC SCIENCE..........................................................................................................1
1.1 Anatomi....................................................................................................................1
1.1.1 Anatomi Female External Genitalia.........................................................................1
1.1.2 Histologi Female External Genitalia.......................................................................14
1.2 Fisiologi..................................................................................................................16
1.3 Interpretasi............................................................................................................25
1.4 Mikrobiologi..........................................................................................................30
BAB II CLINICAL SCIENCE...................................................................................................46
2.1 STI (Srexual Transmitted Desease).....................................................................46
2.2 HPV Infection....................................................................................................49
2.3 Trichomoniasis..................................................................................................53
2.4 Cervicitis...........................................................................................................56
2.5 Cervicitis Gonorrhea..........................................................................................57
2.6 Bartholinitis......................................................................................................61
2.7 Vulvovaginitis Candidosis..................................................................................65
2.8 Ca Cervix...........................................................................................................71
2.9 Management.....................................................................................................78
BAB III BHP, IIMC, PATOMEKANISME................................................................................90

i
 Review Case

Mrs. Irene 29 th  Abdominal examination: soft, no

tenderness
CC :
Venereological examination
Increased Vaginal Discharge
 Inguinal no lymphadenopathy
AC :  Pubic region no abnormality

 intense vulvar itching in the last 2 Vulva

weeks (gabisa digaruk)
 complains of pain during sexual asymmetrical, erythema
intercourse
Vaginal introitus copious, yellowish
PH : vaginal discharge

 She works in a massage parlour Urethra

(Tk. Pijat)
 She is promiscuous. (berhubungan  normal, on urethral milking no
dengan banyak laki laki) discharge found
(multipartner)  Left Bartholin’s gland reddish and
enlarged
PE :
gland opening
 Blood pressure, pulse rate and  redness, excreting yellowish
respiration rate and temperature are discharge
within normal limit. On palpation
Cardiopulmonary examination:  tenderness (+), fluctuation (-)
within normal limit

 Major and minor labia : erythem

 Introitus vagina : copious, yellowish discharge

Speculum examination
 Vagina  Portio :
copious, yellowish discharge, covering the
portio. Erythema on the vaginal walls (The
discharge was wiped with gauze)
 Portio
erythema, ectopy, mucopurulent discharge is
seen on the external cervical orifices. The
discharge was collected for further
erythema, ectopy, mucopurulent
examination. discharge is seen in the external
 Pap Smear slide collection is cervical orifices
postponed Bimanual examination
ii
iii

 Portio  The patient was advised to check for

firm, no cervical motion tenderness. Chlamydial Antigen detection, but she
 Uterus refused because of financial matter.
no abnormalities  The patient was consulted to
 no adnexal masses or tenderness HIV/AIDS Team (Klinik Teratai Dr.
Hasan Sadikin Hospital) to perform
Lab : Voluntary Counseling and Testing
(VCT)
vaginal specimen
 vaginal pH 6.8
 sniff test or whiff test or amine test
Diagnosed :
negative.  Cervicitis gonorrhoeae with
complication of left Bartholinitis
 saline wet mount preparation shows
- PMNs  Vulvovaginal candidosis
- motile Trichomonas (+)  Trichomoniasis
- no ‘clue cells’
Treatment
Mrs. Irene treatment
WET MOUNT PREPARATION : 0.9%  Cefixime, 400 mg orally as a single dose
SALINE SOLUTION for 5 days
Trichomonas vaginalis  Doxycycline, 100 mg orally, twice daily
Wet mount for 14 days
preparation  Metronidazole, 2 gr orally as a single
with potassium dose
hydroxide sol.  Fluconazole, 150 mg orally as a single
10%: yeasts dose
and
pseudohyphae (+) Her husband
 Cefixime 400 mg orally as a single dose
 Azitromycin 1 gr orally, as a single dose
The laboratory result from endocervical
 Metronidazole, 2 gr orally as a single
specimen
dose
 Gram’s stain shows > 30 PMNs per
HPF
 Gram negative intracellular diplococci Expertise of the urologist
(+) No tumor is visible in the cystoscopy

Results of radiologic examination

Normal heart; lungs are clear
LABORATORY EXAMINATION : Normal kidney and urinary bladder
GRAM STAINING functions
 A small amount of the discharge was
taken for Laboratory findings Within normal
limits.

10 years later (39 tahun)

CC :
recurrent vaginal discharge with foul smell
diplococci culture and susceptibility
test. AC :
 The blood sample is taken for  Postcoital bleeding
serological testing for syphilis.  lower abdominal pain

iii
iv

 pain during sexual intercourse  Normal kidney and urinary bladder

functions
PH :
 menikah 2 kali Laboratory findings
1) 14 tahun selama 3 tahun 1 anak laki  Within normal limits.
laki
2) 18 tahun (2 anak perempuan 2 anak Management
laki laki) radical hysterectomy with bilateral pelvic
lymphadenectomy was carried out
 4 living children successfully five days ago
 2 kali aborsi
 Tidak pernah menggunakan alat After surgery, therapy followed by
kontrasepsi chemotherapy
 membawa hasil Pap Smear 4 years
yang lalu  chronic cervicitis dan
HPV infeksi
Histophatologic results
 Well differentiated squamous cell
carcinoma of the uterine cervix.
PE :
 Vaginal and parametrial surgical
 generally looks healthy. Her vital
margins are free from tumor cells
signs are normal.
infiltrations.
speculum examinations
 circumscribed tumor with the diameter
of 1.5 cm that easily bleeds is seen on
the anterior lip of the portio.
 hemorrhagic discharge flows in the
vagina

rectovaginal examination
normal size and the parametria are free
from tumor infiltration

Biopsy
biopsy is then taken from the tumor mass.

histopathologic examination
Clusters of tumor cells that still retain the
squamous cells architecture are seen with
invasion to the subepithelial layer. Keratin
production is visible.

Diagnosed
squamous cell carcinoma of the uterine
cervix.

Expertise of the urologist

 No tumor is visible in the cystoscopy

Results of radiologic examination

 Normal heart; lungs are clear

iv
 BAB I

BASIC SCIENCE

1.1 Anatomi

1.1.1 Anatomi Female External Genitalia

Terdiri dari :

1. Mons Pubis

2. Labia Majora dan Minora

3. Clitoris

4. Orif. Urethra Externa

5. Orif. Vagina Externa

6. Kelenjar Ascessorius

1
2

 Dapat juga kita sebut sebagai vulva / pudendum. Istilah pudendum biasanya digunakan untuk

klinis.

 terdiri dari mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, bulbs vestibule, serta greater dan

lesser vestibular gland.

 Berfungsi untuk :

 Sebagai jaringan sensory dan erectile untuk menstimulasi gairah sexual

 Untuk mengarahkan aliran urin

 Mencegah masuknya benda asing ke saluran urogenital

Mons Pubis

 Berbentuk bulat

 terdiri dari lemak.lemak pada di symphysis pubis, pubic tubercle, dan superior pubic rami.

 Permukaan dari mons tubercle berhubungan dengan permukaan dinding perut bagian anterior.

 Setelah pubertas mons akan ditutupi bulu kemaluan yang kasar.

Labia Majora

2
3

 Merupakan lipatan kulit yang menonjol

 Secara tidak langsung melindungi clitoris, vaginal orifices, vaginal urethra

 Didalamnya terdapat labium minora dan vestibule

 ditutupi kulit berpigmen, dan terdiri dari kelenjar sebaceous, ditutupi rambut kemaluan yang

kasar.

 Setiap labium terdiri dari jaringan subkutan longgar yang mengandung otot polos dan

terminasi pada round ligament uterus.

Labia Minora

 Lipatan kulit berbentuk bulat tipis tanpa lemak dan tidak berbulu berwarna merah muda

 Menutupi area vaginal orifices dan vaginal urethra

3
4

 Terdiri dari jaringan ikat spons mengandung pembuluh darah kecil

 Terdapat 2 lamina yang Bersatu membentuk clitoris

 Mengandung banyak kelenjar sebaceous dan ujung sarah sensorik

 Pada wanita muda (perawan) terdapat frenulum yang terhubung dari arah posterior

Clitoris

 Merupakan pertemuan dari labium minora di anterior dan merupakan organ erectile

 Terdiri dari root dan body silindris kecil yang mengandung 2 cura dan 2 corpora carvernosa

serta glans clitoris

 Berukuran Panjang 2cm dan diameter <1cm

 Secara fungsional tidak ada hubungan dengan urethra atau urinasi

 Sensitive terhadap stimulasi sentuhan, berfungsi sebagai organ pemicu gairah seksual

 Dipersyarafi oleh ujung saraf sensorik

4
5

Vestibule of Vagina

 Merupakan lubang yang terdiri dari bagian ruangan depan dari vagina

 Hymen, merupakan thin anular fold dari mucus membrane yang menutupi sebagian atau

seluruhnya lubang vagina, tidak memiliki fungsi fisiologis. Kondisi hymen sering dikaitkan

dengan bukti kasus pelecahan dan pemerkosaan.

 Terdiri dari Lubang uretra eksterna terletak 2-3 cm postero-inferior dari glans clitoris dan

anterior lubang vagina.

 Terdapat bukaan dari ductus kelenjar vestibular pada posisi jam 5 dan 7

5
6

Bulbs of Vestibule

 Merupakan massa yang memanjang dari erectile tissue (3cm)

 Bulbs terletak disepanjang sisi lubang vagina (superior dan didalam labia minora, dan di

inferior dari perineal membrane)

 Pada area inferolateral ditutupi oleh otot bulbospongiosus.

6
7

Vestibule Glands

 Disebut juga sebagai Bartholin glands

 Diameter sekitar 0,5 cm, terletak di superficial perineal pouch

 Berbentuk bulat atau oval, tumpeng tindih dengan bulbs of the vestibule

 Dikelilingi otot bulbospongiosus

 berfungsi mengeluarkan secrete mucus ke vestibule selama beraktivitas sexual

7
8

 Kelenjar vestibular yang lebih kecil menghasilkan secrete mucus ke vestibule untuk

melembabkan labia dan vestibule

 terletak di bawah kulit dan otot bulbospongiosus

 Kelenjar Bartholin tidak teraba dalam keadaan sehat.

 The erectile tissue of the bulb akan membesar selama terjadi rangsangan sexual dan

kelenjarnya mengeluarkan cairan lender untuk lubricant

Artery Supply

 External and internal pudendal arteries

 Arteri pudendal interna -> labial artery -> memasok sebagian besar kulit, genitalia eksterna,

dan otot perineum

Drainase Supply

 Internal pudendal veins -> labial vein

 Dilatasi vena pada saat respons sexual menyebabkan peningkatan ukuran dan konsistensi

klitoris dan bulbs pada vestibule vagina

8
9

Innervation

 Anterior labial nerves

 Posterior labial nerves

Lymphatic vessel

 vulva banyak mengandung pembuluh limfatik

 lymph yang berasal dari kulit perineum, vaginal orifice, clitoris, vestibular bulbanterior labia

minora dan vestibule smeuanya mengalir ke inguinal lymph nodes

9
10

Muscles

 Superficial transverse perineal

 Ischiocavernosus

 Bulbospongiosus muscles

 Vagina

Tabung muskulomembran yang distensible (dapat berdistensi) dengan Panjang 7 – 9 cm.

Memanjang dari bagian tengah servix hingga ke lubang vagina (Vaginal Orifice). Dibagian

antero superior vagina terdapar servix. Vagina berfungsi sebagai :

1. Saluran tempat keluarnya menstruasi

2. Sebagai area jalan lahir (bagian inferior)

3. Menerima penis dan ejakulasi selama berhubungan sexual

Vaginal Fornix -> celah yang berada diantara cervix teridri dari bagian anterior posterior dan

lateral. Pada bagian dinding infero anterior terdapat penonjolan (projecting) yang terletak

dibagian midline.

10
11

Dikutip dari Moore Moore - Clinically Oriented Anatomy 7th Edition

Bagian lateral dinding vagina (anterior dan posterior) akan bersentuhan membentuk H-

Shapped. Terletak dibagian posterior dari urinary bladder dan urethra. Terletak dianterior

rectum (anus) dan melintasi bagian medial dari levator ani (puborectalis) muscle.

Dikutip dari Moore Moore - Clinically Oriented Anatomy 7th Edition

 Terdiri dari 4 otot yang berperan sebagai spinchter:

1. Pubovaginalis
2. external urethral sphincter
3. urethrovaginal sphincter
4. and bulbospongiosus

11
12

Dikutip dari Moore Moore - Clinically Oriented

Anatomy 7th Edition

Vaaskularisasi

- Bagian superior vagina berasal dari arteri uterine.

- Bagian middle dan inferior vagina berasal dari arteri pudendal vaginal arteri

Drainase vena

- Vaginal venous plexus

- uterovaginal venous plexus

Dikutip dari Moore Moore - Clinically Oriented Anatomy 7th Edition

Innervation Of Vagina dan Uterus

Hanya 1/5 dan ¼ bagian inferior pada vagina yang memiliki system saraf somatic.

Persarafan pada bagian vagina berasal dari deep perineal nerve, branch of pudenda nerve

yang terdiri dari serat saraf afferent yaitu simpatis dan visceral, dan tidak terdiri dari

12
13

parasimpatis. Hanya bagian yang dipersarafi saraf somatic lah yang peka terhadap sentuhan

dan suhu. Meskipun bagian serat saraf aferen somatic dan visceral memiliki badan sel dalam

ganglia yang sama (S2-S4) . Sebagian besar vagina (3/4 atau 4/5) dipersyarafi oleh syaraf

visceral. Syaraf pada bagian vagina dan uterus berasal dari uterovaginal nerve plexus. Saraf

ini berjalan bersamaan dengan uterine artery pada junction dibagian dasar ligament yang

besar (peritoneal) dan bagian superior dari transverse cervical ligament (Fascial).

Uterovaginal nerve plexus merupakan salah satu dari pelvic plexuse yang memanjang hingga

ke pelvic visecera dari inferior hypogastric plexus. Saraf simpatis, parasimpatis, dan visceral

afferent fibers melintasi plexus ini. Innervasi saraf simpatis berasal dari inferior thoracic

spinal cord segment dan melintas hingga ke lumbar splanchnic nerve dan rangkaian plexus

intermesenteric-hypogastric-pelvic Innervasi saraf parasimpatis berasal dari S2-S4 segmen

spinal cord dan melintasi pelvic splanchnic nerve hingga ke inferior inferior hypogastric-

uterovaginal plexus. Saraf aferent visceral pada superior dan inferior part dariuterus dan

vagina berbeda sumber dan tujuannya. Serabut saraf aferen visceral menghantarkan rasa nyeri

dari fundus dan body intraperitoneal uterine mengikuti persarafan simpatis untuk mencapai

badan sel pada ganglia spinalis lumbar thoracic-superior . Serabut saraf aferen

menghantarkan impuls nyeri dari subperitoneal uterine cervix dan vagina mengikuti serabut

saraf parasimpatis yang melalui uterovaginal and inferior hypogastric plexuses and pelvic

splanchnic nerves ke badan sel di sensory ganglia S2-S4. Terdapat 2 rute berbeda yang

diikuti oleh serabut saraf visceral pain yang signifikan secacra klinis merupakan tempat

utama untuk segala jenis anestesi selama persalinan. Semua serabut serabut saraf aferen

visceral dari uterus dan vagina tidak terkait dengan nyeri

13
14

1.1.2 Histologi Female External Genitalia

Seluruhnya dilapisi oleh stratified squamous epithelium :

 The vestibule -> tubuloacinar vestibular glands
 labia minora -> sebaceous glands
 labia majora -> secara histologis mirip dengan kulit skrotum
 clitoris -> corpora cavernosa

Bartholin Glands
 Kelenjar ini terbentuk dari kelenjar racemose yang dilapisi dengan epitel kolumnar atau
kuboid.
 Ductus nya dilapisi dengan epitelial transitional

14
15

Histologi Serviks

Terletak di bagian inferior uterus yang berbentuk slindris. Terdiri dari 4 lapisan :
1. endoseviks, dilapisi oleh simple columnar epithelium dan memiliku banyak kelenjar
untuk sekresi mucus.
2. ectoserviks,dilapisi oleh stratified squamous non keratized epithelium
3. Stroma yang mengandung limposit dan leukosit
4. Perubahan simple columnar epithelium menjadi epitel kolumnar berlapis disebut
sebagai zona transformasi
a) The mucosa of the cervix
b) The epithelial junction (arrow)
c) Exfoliative cytology of epithelial cells
d) The endocervical mucosa

15
16

(CC) cervical canal, (SC) simple columnar epithelium, (V) vagina, (J) junction, (SS) stratified
squamous epithelium, (F) fibromuscular tissue, (M) mucus

1.2 Fisiologi

 Bartholin’s Gland

Dikenal juga sebagai Greater Vestibular Glands

Berada di superficial perineal pouch. Memiliki ducts yang terbuka into a groove antara
hymen dan labia minora. Produksi small quantity of mucus (alkaline mucus) pada saat sexual
arousal dan intercource, kontraksi bulbocarnosus akan squeeze the secretion sehingga akan
ditambahkan ke cervical mucus berfungsi untuk provides lubrication
Sekresi vagina berasal dari glands of the cervix, uterus, transudasi epithelium, dan bartholin’s
glands

Vaginal Discharge
Merupakan gejala yang umum, dapat berupa fisiologis ataupun patologis. Vaginal discharge
tidak selalu berhubungan dengan STI.
Addapun yang disebut Leucorrhea merupakan “white discharge” / “excessive amount of
normal vaginal discharge”
Klasifikasi

16
17

Physiological Vaginal Discharge

Dipengaruhi oleh flora normal vagina (lactobacilli) berkoloni di epitel vagina, berperan
dalam melawan infeksi dan mempertahankan pH vagina 3,5-4,5.
Memiliki karakteristik white/clear, non-offensive mucous dan bervariasi sesuai dengan siklus
menstruasi, tidak berbau, tidak lengket, tidak gatal dan tidak nyeri
Tersusun atas:
- Vulval secretions
- Vaginal transudate (cell wall)
- Cervical secretion (thick and copios around ovulation, thickand scanty after that)
- Uterine secretion
- Fallopian tube secretion
Pengaruh estrogen
Peningkatan estrogen level  abundant secretory activity pada endocervical glands 
superficial vaginal epithel kaya akan glikogen
Physiological Vaginal Secretion (cont)
Jumlah:
- 1-4ml/ 24 hrs
meningkat pada kondisi
1. Ovulasi : peningkatan cervix secretions krn peningkatan estrogen, blood stained pada
saat day of ovulation
2. Pre-menstrual : hypertrophy endometrial gland  peningkatan sekresi pada seluruh
bag. Genital tract beberapa hari sebelum menstruasi
3. Pregnancy : hyperestinism w/ increased vascularity  increased vaginal transudate
dan cervical secretions
4. Sex : adanya stimulasi pada bartholin gland  peningkatan sekresi ke vulva
5. Pil kontasepsi estrogen progesterone
6. During puberty : peningkatan estrogen  marked overgrowth endocervical epithel 
encroach onto the ectocervix producing congenital ectopy (erosi)  peningkatan
sekresi
Peningkatan sekresi (leucorrhea)
- Cerival cause : non-infective cervical lesion (cervical ectopy, chrnic cervicitis,
mucous polyp dan ectropin)
- Vaginal cause : peningkatan vaginal transudation karena peningkatan pelvic
congestion (uterine prolapse, acquired retroverted uterus, chronic pelvic
inflammation, ‘pill’ use dan vaginal adenosis)

17
18

Pathological vaginal discharge

1. Non STI disebabkan karena gangguan pada flora normal vagina

2. STI : Adanya vaginal discharge dengan peningkatan resiko transmisi HIV
3. Neoplasia jinak dan ganas di mana saja di saluran genital dapat mengeluarkan cairan,
biasanya berair dan berwarna merah muda atau bernoda darah.
Pitfalls (often missed)
- Chemical vaginitis (e.g. perfumes)
- Retained foreign objects (e.g. tampons, IUCD)
- Endometriosis (brownish discharge)
- Ectopic pregnancy (‘prune juice’ discharge)
- Poor toilet hygiene
- Latex allergy
- Genital herpes (possible)
- Atrophic vaginitis
- Threadworms (Cacing kremi)

Karakteristik Abnormal vaginal discaharge

White curdy discharge w/ vulval itching/soreness, erythema/vaginitis: sug. Infeksi candida
Thin, grey/white homogenous discharge, melapisi vaginal walls, fishy/offensive odour, not
generally sore: sug. Bacterial vaginosis
Yellow, green frothy discharge w/ fishy/offensive odor, ruritus, vaginitis, dysuria: sug.
Thrichomoniasis

18
19

Dengan tampilan lain, consider fisiologis, foreign body, STI, streptococcal, staphylococcal,
infections

Manajement

19
20

SIKLUS SEL

 Periode dari reproduksi sel sampai reproduksi sel berikutnya.

 The life cycle of a cell has two stages:

1. interphase

2. cell division: mitosis, the division of the nucleus, and cytokinesis, the division of

the cytoplasm.

1. Interfase adalah fase diantara cell divisions

Pada fase ini terjadi:

 secreting digestive enzymes.

 peningkatan ukuran sel karena banyak komponen sel yang beruplikasi

 Sentrioles dalam sentrosome juga diduplikasi.

Interphase can be divided into three subphases:

 During G1 (the first gap phase), sel melakukan kegiatan metabolisme rutin.

 During the S phase (the synthesis phase), the DNA is replicated (new DNA is

synthesized).

 During the G2 phase (the second gap phase), the cell prepares for cell division.

20
21

2. CELL DIVISION

 Divisi sel menghasilkan sel-sel baru yang diperlukan untuk pertumbuhan dan

perbaikan jaringan.

 Sel induk dibagi untuk membentuk dua daughter cells, masing-masing memiliki

jumlah dan jenis DNA yang sama dengan sel induk.

 daughter cells juga cenderung memiliki struktur yang sama dan melakukan fungsi

yang sama dengan sel induk.

 Namun, selama pengembangan dan diferensiasi sel, fungsi sel putri mungkin berbeda

satu sama lain dan dari sel induk.

 Divisi sel melibatkan dua peristiwa besar:

 pembagian kromosom menjadi dua inti baru disebut mitosis

 pembagian sitoplasma untuk membentuk dua sel baru disebut cytokinesis.

PROSES:

1. Interphase

 Interphase adalah waktu antara divisi sel.

 DNA: benang tipis kromatin dalam inti.

 Dna replikasi terjadi selama fase S interfase.

 duplikasi Organel, dan sentrioles

2. Prophase

 kromatatin kondensasi Kromosom.

 Setiap kromosom terdiri dari dua chromatids bergabung di centromere.

 Centrioles (centrioles) berpindah ke ujung sel yang berlawanan

 nucleolus and the nuclear envelope menghilang.

 mikrotubules dekat centrioles dan proyek ke segala arah.

 Beberapa di antaranya mikrotubules berakhir blindly dan disebut serat astral.

21
22

 Lainnya, yang dikenal sebagai serat spindle, proyek menuju garis tak terlihat yang

disebut equator

3. Metaphase

 kromosom sejajar di tengah dihubungkan oleh serat spindle.

 Beberapa serat spindle melekat pada kinetochores di sentromere dari setiap

kromosom.

4. Anaphase

 chromatid terpisah, dan masing-masing kromatatid kemudian disebut sebagai

kromosom.

 Kromosom, dibantu oleh serat spindle, bergerak menuju sentrioles di setiap ujung sel.

 Pemisahan kromatatid menandakan awal anafase, dan pada saat anafase telah

berakhir, kromosom telah mencapai kutub Sel.

 Cytokinesis dimulai selama anaphase ditandai dengan terbentuknya furrow di sekitar

sel.

5. Telophase

 migration of each set of chromosomes is complete.

 Kromosom terurai menjadi benang kromatin

 The nuclear envelope terbentuk dari endoplasmic reticulum.

 The nucleoli form, and cytokinesis continues to produce two cells.

Mitosis selesai, dan interfase baru dimulai. kromosom terurai menjadi kromatin. Sel

divisi telah menghasilkan dua daughter cell yang identik dengan DNA sel induk.

22
23

CYTOKINESIS

 pembagian sitoplasma sel untuk menghasilkan dua sel baru.

 Cytokinesis dimulai dalam anafase dan berlanjut melalui telophase.

 Tanda pertama cytokinesis adalah pembentukan cleavage furrow, indentasi membran

plasma yang terbentuk di tengah antara sentrioles.

23
24

 contractile ringyang terdiri terutama dari filamen actin menarik membran plasma ke

dalam, membagi sel menjadi beberapa bagian.

 Cytokinesis selesai ketika membran bagian terpisah di alur pembelahan untuk

membentuk dua sel terpisah

DNA Repair, DNA “Proofreading,” and “Mutation.”

 Selama periode sekitar 1 jam di antara replikasi DNA dan dimulainya mitosis,

terdapat suatu masa terjadinya perbaikan aktif, dan " Proofreading " pada untaian

DNA.

 Artinya, bila ada nukleotida DNA yang dipasangkan secara tidak tepat dengan

nukleotida yang terdapat pada untaian asli, suatu enzim khusus akan memotong

daerah yang cacat tersebut, dan menggantikannya dengan nukleotida komplementer

yang tepat.

 Proses ini dilakukan oleh DNA polimerase dan DNA ligase yang sama yang dipakai

pada proses replikasi. Proses perbaikan ini disebut sebagai DNA proofreading

 Oleh karena repair and proofreading, proses transkripsi jarang sekali melakukan

kesalahan.

 Tetapi bila terjadi kesalahan, hal ini disebut sebagai mutasi.

 Mutasi menyebabkan pembentukan beberapa protein abnormal di dalam sel dan

bukan pembentukan protein yang dibutuhkan, yang sering kali menyebabkan fungsi

sel yang abnormal, dan bahkan kadang kala menyebabkan kematian sel.

 Genes that promote cell division are called proto-oncogenes.

 Tumor suppressor genes are normal genes that slow or stop cell division

APOPTOSIS

 Apoptosis atau kematian sel yang diprogram, adalah normal proses di mana sel dalam

berbagai jaringan disesuaikan dan dikendalikan.

24
25

 Pada janin yang sedang berkembang, apoptosis menghilangkan jaringan, seperti sel-

sel antara jari-jari tangan dan jari-jari tangan yang sedang berkembang.

 Pada jaringan dewasa, apoptosis menghilangkan kelebihan sel untuk jumlah sel,

Rusak atau berpotensi sel berbahaya, sel yang terinfeksi virus, dan sel kanker

potensial juga dihilangkan oleh apoptosis yang diinduksi oleh sel-sel kekebalan tubuh.

 Apoptosis diatur oleh gen tertentu.

 Ketika apoptosis dimulai, kromatin dalam inti kondensasi dan berfragmen. Ini diikuti

dengan fragmentasi nukleus dan akhirnya dengan kematian dan fragmentasi sel.

 Sel-sel khusus yang disebut makrofag mengurangi fragmen sel.

1.3 Interpretasi

 Rectovaginal Examination

Merupakan salah satu jenis pemeriksaan

gynecologic untuk menilai area panggul yang berguna untuk menilai apakah ada massa
di area culdesac, rectovaginal septum, atau di adnexa. Pemeriksaan ini penting untuk
menilai parametrium pada pasien dengan cervical cancer. Pemeriksaan ini juga dapat
digunakan untuk basal muscle tone contraction pada anal spinchter complex

25
26

Memiliki 3 tujuan utama:

1. Untuk palpasi retroverted uterus, uterosacral ligaments, culdesac, dan adnexa
2. Untuk screening colorectal cancer pada wanita 50 tahin atau lebih tua dari itu
3. Untuk menilai patology panggul

Prosedur pemeriksaan:
1. Aseptic area yang akan dimasukan jari jari
2. Menggunakan gloves dan menggunakan lubricant
3. Posisikan jari tangan seperti pemeriksaan bimanual.
4. Masukan secara hati hati jari tengah ke lubang rectal, lalu masukan jari telunjuk kedalam
vagina.
5. Masukan kedua jari hingga jari telunjuk berada di fornix bagian posterior dibawah cervix
dan jari tengah berada sejauh mungkin masuk kedalam rectal
6. Ketika jari dimasukan tidak perlu meminta pasien untuk mengejan saat jari rektal
dimasukkan karena dapat menambah ketegangan pada pasien.
7. Palpasi struktur panggu
 palpasi ligament uterosacral  simetris, halus, dan tidak nyeri tekan, atau
apakah ada nodular, kendur, atau menebal
 Lakukan evaluasi kanal rectal, integritas, dan fungsi spinchter rectal
8. Setelah selesai dengan cepat namun pasti angkat jari jari sesuai dengan urutan gerakan
9. Berikan aseptic untuk menghindari kontaminasi kotoran

CA Cervix Screening
Ada beberapa metode yang dikenal untuk melakukan skrining Kanker Leher Rahim. Tujuan
skrining untuk menemukan lesi prakanker. Beberapa metode itu antara lain:
1. Inspeksi Visual dengan Aplikasi Asam Asetat (IVA)
Pemeriksaan dengan cara mengamati dengan menggunakan spekulum, melihat leher
rahim yang telah dipulas dengan asam asetat atau asam cuka (3-5%). Pada lesi prakanker
akan menampilkan warna bercak putih yang disebut acetowhite epitelium
2. Pemeriksaan Sitologi (Papanicolaou/Papsmear)
Merupakan suatu prosedur pemeriksaan sederhana melalui pemeriksaan sitopatologi,
yang dilakukan dengan tujuan untuk menemukan perubahan morfologis dari sel-sel epitel
leher rahim yang ditemukan pada keadaan prakanker dan kanker.

26
27

27
28

- Kelompok Sasaran Skrining

Melihat dari perjalanan penyakit Kanker Leher Rahim, kelompok sasaran skrining Kanker
Leher Rahim adalah:
a. Perempuan berusia 30 - 50 tahun
b. Perempuan yang menjadi klien pada klinik IMS dengan discharge (keluar cairan) dari
vagina yang abnormal atau nyeri pada abdomen bawah (bahkan jika di luar kelompok usia
tersebut).
c. Perempuan yang tidak hamil (walaupun bukan suatu hal yang rutin, perempuan yang
sedang hamil dapat menjalani skrining dengan aman, tetapi tidak boleh menjalani pengobatan
dengan krioterapi) oleh karena itu IVA belum dapat dimasukkan pelayanan rutin pada klinik
antenatal.
d. Perempuan yang mendatangi Puskesmas, klinik IMS, dan klinik KB dianjurkan untuk
skrining Kanker Leher Rahim.
- Frekuensi Skrining
Seorang perempuan yang mendapat hasil tes IVA-negatif, harus menjalani skrining 3 - 5
tahun sekali. Mereka yang mempunyai hasil tes IVA-positif dan mendapatkan pengobatan,
harus menjalani tes IVA berikutnya enam bulan kemudian

MANAGEMENT

Tatalaksana Kanker Serviks Invasif

 Stadium 0 / KIS (Karsinoma in situ)

Konisasi (Cold knife conization). Bila margin bebas, konisasi sudah adekuat pada yang masih
memerlukan fertilitas. Bila tidak tidak bebas, maka diperlukan re-konisasi. Bila fertilitas tidak
diperlukan histerektomi total Bila hasil konisasi ternyata invasif, terapi sesuai tatalaksana
kanker invasif. Stadium IA1 (LVSI negatif) Konisasi (Cold Knife) bila free margin (terapi
adekuat) apabila fertilitas dipertahankan.(Tingkat evidens B) Bila tidak free margin
dilakukan rekonisasi atau simple histerektomi. Histerektomi Total apabila fertilitas tidak
dipertahankan
Stadium IA1 (LVSI positif)
Operasi trakelektomi radikal dan limfadenektomi pelvik apabila fertilitas dipertahankan. Bila
operasi tidak dapat dilakukan karena kontraindikasi medik dapat dilakukan Brakhiterapi .
Stadium IA2,IB1,IIA1
Pilihan :

28
29

1. Operatif Histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvik. (Tingkat evidens 1 /

Rekomendasi A) Ajuvan Radioterapi (RT) atau Kemoradiasi bila terdapat faktor
risiko yaitu metastasis KGB, metastasis parametrium, batas sayatan tidak bebas
tumor, deep stromal invasion, LVSI dan faktor risiko lainnya. Hanya ajuvan radiasi
eksterna (EBRT) bila metastasis KGB saja. Apabila tepi sayatan tidak bebas tumor /
closed margin, maka radiasi eksterna dilanjutkan dengan brakhiterapi.
2. Non operatif Radiasi (EBRT dan brakiterapi)
Kemoradiasi (Radiasi : EBRT dengan kemoterapi konkuren dan brakiterapi)
 Stadium IB 2 dan IIA2 Pilihan :
1. Operatif (Rekomendasi A)
Histerektomi radikal dan pelvik limfadenektomi Tata laksana selanjutnya tergantung dari
faktor risiko, dan hasil patologi anatomi untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau kemoterapi.
2. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C)
Tujuan dari Neoajuvan Kemoterapi adalah untuk mengecilkan massa tumor primer dan
mengurangi risiko komplikasi operasi. Tata laksana selanjutnya tergantung dari faktor risiko,
dan hasil patologi anatomi untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau kemoterapi.
 Stadium IIB

Pilihan :
1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)
3. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C)
3. Kemoterapi (tiga seri) dilanjutkan radikal histerektomi
4. dan pelvik limfadenektomi.
5. Histerektomi ultraradikal, laterally extended parametrectomy (dalam penelitian)
 Stadium III A III B
1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)
 Stadium IIIB dengan CKD
1. Nefrostomi / hemodialisa bila diperlukan
2. Kemoradiasi dengan regimen non cisplatin atau
3. Radiasi
 Stadium IV A tanpa CKD
1. Pada stadium IVA dengan fistula rekto-vaginal, direkomendasi terlebih dahulu dilakukan
kolostomi, dilanjutkan :
2. Kemoradiasi Paliatif, atau
3. Radiasi Paliatif

29
30

 Stadium IV A dengan CKD, IVB

1. Paliatif
2. Bila tidak ada kontraindikasi, kemoterapi paliatif / radiasi

1.4 Mikrobiologi

TRICHOMONAS VAGINALIS

¡ Trichomonas vaginalis, trophozoite (tidak ada stadium kista)

¡ Ia memiliki empat free flagella yang muncul dari single stalk dan flagellum kelima
yang membentuk membran bergelombang.
¡ Berbentuk pyriform dan panjangnya sekitar 20 μm dan lebar 10 μm.
¡ oval dan biasanya berukuran 7 kali 15 μm – sherris
¡ Terletak di sepanjang dasar membran ini adalah cross-striated yaitu costa.
¡ T.vaginalis dikenali dari axostyle dan sentakan-sentakannya yang tidak terarah.

¡ Organisme ini dapat ditumbuhkan pada media buatan dalam kondisi anaerobik pada
pH 5,5 - 6,0. Nutrisi terlarut diserap melintasi membran sel.
¡ Meskipun T vaginalis tidak memiliki bentuk kista, trofozoit dapat bertahan hidup di
luar tubuh manusia selama 1 hingga 2 jam pada permukaan yang lembab.
¡ Dalam urin, air mani, dan air, zat ini dapat bertahan hingga 24 jam, menjadikannya
salah satu trofozoit protozoa yang paling resisten.

TRICHOMONIASIS
Trikomoniasis ditularkan melalui hubungan seksual. Di seluruh dunia angka ini mencapai
180 juta kasus. Dua puluh lima persen wanita yang aktif secara seksual terinfeksi selama

30
31

hidup mereka dan 30% - 70% pasangan seksual pria mereka juga diparasit, setidaknya untuk
sementara. Pada wanita, kejadian puncak trikomoniasis antara usia 16 dan 35 tahun, tetapi
masih terdapat prevalensi yang relatif tinggi pada kelompok usia 30 - 50 tahun. Neonatus
kadang-kadang tercatat mengandung T vaginalis, mungkin memperolehnya selama
perjalanan melalui jalan lahir.
Kontak langsung T vaginalis dengan epitel skuamosa saluran genitourinari yang
dimediasi oleh adhesins, protein pengikat laminin, dan karbohidrat pengikat lektin
menyebabkan kerusakan sel epitel yang terlibat dan perkembangan reaksi inflamasi
neutrofilik dan perdarahan petekie. Dapat mengeluarkan berbagai proteinase yang membantu
memulai peristiwa sitolitik yang bergantung pada kontak. Proteinase ini juga mampu
menurunkan imunoglobulin-G (IgG) dan IgA. Perubahan lingkungan mikroba, hormonal, dan
pH vagina serta faktor-faktor yang melekat pada parasit yang menginfeksi dianggap
memodulasi keparahan perubahan patologis. Trichomonas vaginalis juga mampu menentukan
antigenik permukaan yang bervariasi secara fenotip untuk membantunya lolos dari deteksi
kekebalan.

 MANIFESTATIONS
- Meskipun hingga 50% tidak menunjukkan gejala pada saat diagnosis, sebagian besar
berkembang menjadi manifestasi klinis dalam 6 bulan.
- Sekitar 75% timbul cairan, yang biasanya disertai dengan gatal atau rasa terbakar pada
vulva (50%), dispareunia (50%), disuria (50%), dan bau tidak sedap (10%)  gejala
biasanya bertahan selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Manifestasi
memburuk selama menstruasi dan kehamilan.

 Diagnosis
Pemeriksaan fisik:
¡ mukosa vagina dan endoserviks yang memerah
¡ Kasus parah, perdarahan petekie dan erosi yang luas.
¡ Endoserviks yang berwarna merah, granular, dan rapuh (serviks stroberi) merupakan temuan
yang khas tetapi jarang ditemukan.
¡ Keluarnya cairan dalam jumlah banyak biasanya terlihat berkumpul di forniks vagina
posterior.
¡ Pria  Uretra dan prostat adalah tempat umum, vesikula seminalis dan epididimis kadang-
kadang, biasanya tidak bergejala tapi jika bergejala mengeluhkan disuria berulang dan sedikit
cairan yang tidak bernanah.
¡ Identifikasi dilakukan paling mudah dengan memeriksa wet mount preparation untuk
keberadaan organisme motil. Sensitivitas hanya 50% hingga 60%.
¡ Spesimen  vaginal discharge, pada pria dari urethral exudate atau urine sediment
¡ Giemsa dan Papanicolaou-stained smears memberikan sedikit bantuan tambahan.
¡ Direct immunofluorescent antibody staining memiliki sensitivitas 70% hingga 90%.
¡ Parasitic culture, meskipun lebih sensitif, membutuhkan beberapa hari untuk
menyelesaikannya dan seringkali tidak tersedia.
¡ Nucleic acid amplification (NAA) methods telah terbukti paling sensitif untuk diagnosis.

 TREATMENT
Oral metronidazole, menyembuhkan lebih dari 95% dari semua infeksi Trichomonas. Dosis
tunggal atau lebih dari 7 hari. Pengobatan pasangan seksual secara bersamaan dapat
meminimalkan infeksi berulang  tidak boleh digunakan selama trimester pertama
kehamilan karena potensi aktivitas teratogeniknya.

31
32

Candida

¡ Spesies Candida tumbuh 4 - 6 μm, bertunas, berbentuk bulat atau oval yeast-like cells
¡ Dalam kondisi pertumbuhan tertentu, termasuk yang ditemui selama infeksi, spesies
Candida patogen tertentu juga dapat membentuk pseudohyphae ketika kuncup terus
tumbuh tetapi gagal terlepas, menghasilkan rantai sel memanjang yang terjepit atau
menyempit di sekat antar sel.
¡ Tidak seperti spesies Candida lainnya, C albicans bersifat dimorfik, selain ragi dan
pseudohyphae, ia juga dapat menghasilkan hifa sejati

¡ Spesies Candida tumbuh dalam berbagai bentuk morfologi, paling sering sebagai
budding yeast. Pada media agar-agar atau dalam 24 jam pada 37 ° C atau suhu kamar.
¡ Candida albicans, penyebab paling umum dari infeksi jamur invasif manusia, juga
dapat membentuk hifa yang dipicu oleh perubahan kondisi seperti suhu, pH, dan
nutrisi yang tersedia.
¡ Tahap awal perkecambahan dari sel ragi, hifa yang baru lahir ini menyerupai
kecambah dan disebut “germ tubes”
¡ Bentuk memanjang lainnya dengan batasan secara berkala disebut pseudohyphae
karena tidak memiliki dinding paralel dan septation true hyphae.

CANDIDIASIS

32
33

Candida albicans hadir dalam mikrobiota 30% sampai 50% orang sehat, terutama pada
saluran orofaringeal, gastrointestinal, dan genital wanita. Penularan dan akuisisi baru
kolonisasi Candida dapat terjadi melalui kontak mukosa langsung dengan orang lain
(misalnya melalui hubungan seksual). Prosedur invasif dan perangkat tempat tinggal dapat
menjadi pintu masuk, dan jumlah Candida yang ada pada kulit dan permukaan mukosa dapat
ditingkatkan dengan penggunaan agen antibakteri. Hifa Candida albicans memiliki kapasitas
untuk membentuk keterikatan yang kuat pada sel epitel mediator pengikatan adalah surface
hyphal wall protein (Hwp1) terdapat pada permukaan tabung kuman dan hifa. Satu keluarga
enzim hifa, secreted aspartic proteinases (Saps) mampu mencerna keratin dan kolagen, yang
akan memfasilitasi invasi jaringan dalam. Salah satu ciri patogen terpenting C albicans adalah
kemampuannya untuk membentuk biofilm. Biofilm melekat kuat pada komponen ECM serta
plastik.

 MANIFESTATIONS
- Invasi superfisial pada selaput lendir oleh C albicans menghasilkan white cheesy plaque yang
melekat longgar pada permukaan mukosa.
- Oral lesions, yang disebut thrush/sariawan terjadi di lidah, langit-langit, dan permukaan
mukosa lainnya sebagai ragged white patches
- Infeksi serupa di vagina, kandidiasis vagina, menghasilkan cairan kental seperti curd-like
discharge dan gatal pada vulva.
- Infeksi C albicans superfisial juga terjadi di lipatan kulit dan area lain di mana permukaan
kulit basah dan maserasi berlawanan  Misalnya, satu jenis ruam popok disebabkan oleh C
albicans. Dapat juga terjadi karena perendaman berulang dalam air (misalnya, pencuci
piring).
- Lesi awal berupa papula eritema atau area konfluen eritema, nyeri tekan, dan fisura kulit.

- Iritasi kronis dengan “satellite” lesions.

- Jarang, infeksi Candida kronis dan kambuh terjadi pada pasien dengan defek spesifik pada
pertahanan kekebalan TH1. Kondisi ini, yang dikenal sebagai chronic mucocutaneous
candidiasis (CMC)  bermanifestasi dengan lesi kulit dan mukosa parah yang berulang,
terkadang juga mengalami kerusakan kulit yang parah.
- Bercak inflamasi yang mirip dengan sariawan juga dapat berkembang di esofagus dan saluran
GI bagian atas. Lesi ini paling sering terjadi pada pasien dengan gangguan sistem imun dan
ditandai dengan nyeri saat menelan atau nyeri dada bagian bawah.
- Selain infeksi pada permukaan mukosa, infeksi Candida seringkali melibatkan saluran kemih.
Infeksi yang meningkat dapat menyebabkan sistitis, pielonefritis, abses ginjal, atau fungus
ball lesions pada renal pelvis  penggunaan kateter urin, transplantasi ginjal, atau jenis alat
kemih kronis lainnya berada pada risiko khusus untuk infeksi ini
- Disseminated infections adalah bentuk kandidiasis yang sangat serius  sering kali
melibatkan mata.
- Candida endophthalmitis memiliki gambaran funduskopi yang khas seperti bola kapas putih
yang mengembang di retina atau mengambang bebas dalam cairan vitreus  dapat
menyebabkan kebutaan, dan komplikasi mata

33
34

- Jamur sering mendapatkan akses ke aliran darah melalui lesi kulit (misalnya, luka bakar,
kateter intravaskular), gangguan saluran GI (misalnya, perforasi usus, operasi perut), atau
perangkat prostetik yang dikolonisasi dengan biofilm Candida.
- Begitu masuk ke aliran darah, spesies Candida dapat menginfeksi banyak organ, termasuk
ginjal, otak, dan katup jantung

 DIAGNOSIS
Specimens and Microscopic Examination
¡ Spesimen termasuk swabs and scrapings dari superficial lesions, blood, spinal fluid, tissue
biopsies, urine, exudates, dan bahan dari kateter intravena yang diangkat.
¡ Biopsi jaringan, cairan spinal yang disentrifugasi, dan spesimen lain dapat diperiksa dalam
apusan yang diwarnai Gram atau slide histopatologi untuk pseudohyphae and budding cells
¡ Seperti halnya dermatofitosis, skin atau nail scrapings pertama kali ditempatkan dalam setetes
KOH dan calcofluor white.

Culture
¡ Semua spesimen dikultur pada media jamur atau bakteriologis pada suhu kamar atau pada 37
° C. Koloni jamur diperiksa keberadaan pseudohyphae
¡ C albicans diidentifikasi dengan produksi germ tubes atau klamidospora.
¡ CHROMagar adalah media komersial yang berguna untuk identifikasi cepat beberapa spesies
Candida berdasarkan aksi enzimatik jamur pada substrat kromogenik dalam medium 
inkubasi selama 1-4 hari, koloni C albicans berwarna hijau, C tropicalis berwarna biru, C
glabrata berwarna ungu tua, dan C parapsilosis, C lusitaniae, C guilliermondii, dan C krusei
berwarna merah muda.
¡ Kultur darah positif mungkin mencerminkan kandidiasis sistemik atau kandidemia sementara
karena jalur intravena yang terkontaminasi.

34
35

Molecular Methods
¡ kultur darah untuk Candida ditambah dengan PCR biasanya dirancang dari urutan gen
DNA ribosom multikopi.
¡ Tes molekuler yang ideal akan mendeteksi kandilemia pada awal perjalanan infeksi
sebelum jamur berkembang menjadi infeksi kronis pada ginjal dan organ lain
¡ Yeast cultures, terutama spesies albicans non-C sering membutuhkan waktu beberapa
hari untuk identifikasi yang pasti.

Serology
¡ Pada kandidiasis sistemik, titer antibodi terhadap berbagai antigen kandida dapat
meningkat, tetapi tidak ada kriteria yang jelas untuk menegakkan diagnosis secara
serologis.
¡ Deteksi mannan dinding sel Candida yang bersirkulasi, menggunakan tes aglutinasi
lateks atau enzim immunoassay, jauh lebih spesifik, tetapi tes tersebut kurang sensitif
karena banyak pasien yang hanya positif sementara atau karena mereka tidak
mengembangkan titer antigen yang signifikan dan dapat dideteksi hingga terlambat.
¡ Biochemical test for circulating β-(1,3)- D-glucan, tidak spesifik untuk Candida,
kebanyakan pasien dengan infeksi jamur invasif memiliki kadar β-glukan serum di
atas 80 pg / mL. Kadar normalnya adalah 10–40 pg / mL.

 TREATMENT
- Candida albicans biasanya rentan terhadap amfoterisin B, nistatin, flucytosine, echinocandins,
dan azoles.
- Infeksi superfisial biasanya diobati dengan sediaan nistatin atau azol topikal.
- Terapi sistemik dengan amfoterisin B, echinocandins, atau azoles diperlukan untuk infeksi
jaringan yang menyebar atau dalam.
- Flukonazol telah menjadi pengobatan yang efektif untuk kandidiasis mukokutan kronis dan
infeksi mukosa berulang, meskipun resistensi antijamur dapat berkembang dengan
penggunaan agen ini dalam waktu yang lama.

 HPV

Definisi
Virus yang dapat menyebabkan kutil di berbagai bagian tubuh. Virus HPV hidup pada sel-sel
kulit dan memiliki lebih dari 100 jenis. Ada sekitar 60 jenis HPV penyebab kutil yang
biasanya menginfeksi bagian-bagian tubuh seperti kaki dan tangan, sementara 40 di
antaranya memicu munculnya kutil kelamin. Tidak semua HPV dapat menyebabkan kanker,
tapi ada beberapa jenis HPV kelamin yang dapat memicu kanker leher rahim atau serviks,
serta kanker pada anus dan penis. WHO (World Health Organization) memperkirakan sekitar
99 persen kasus kanker serviks berhubungan dengan infeksi HPV pada genital. Transmisi
atau penularan HPV akan dipermudah dengan pergantian pasangan seksual. Faktor risiko
lain yang penting adalah berhubungan seksual dengan suami/pasangan pria yang memiliki
riwayat hubungan seksual dengan pekerja seks komersial yang membawa infeksi HPV
Struktur
• Meskipun asosiasi penyakit berbeda, partikel papillomavirus berbagi struktur
icosahedral non-enveloped umum (diameter 50-60 nm).
• Genom mereka terdiri dari lingkaran untai ganda (episode) dari sekitar 8000
pasangan basa, yang berisi delapan atau sembilan ORF.

35
36

• Meskipun jumlah gen dibatasi oleh ukuran kecil dari genom papillomavirus, jumlah
protein yang dikodekan jauh lebih besar, karena ekspresi gen melibatkan
penggunaan beberapa promotor dan pola penyambungan yang kompleks. Pemetaan
struktur halus menunjukkan lapisan virus mengandung 360 molekul protein L1 yang
tersusun menjadi 72 kapsul, masing-masing terdiri dari 5 molekul L1, yang memiliki
inti beta-jellyroll yang mengingatkan pada virus ikosahedral lainnya. Interaksi antara
kapsomer membutuhkan ekor terminal-C dari protein L1, yang meluas ke kapsomer
tetangga dan menghubungkannya di basisnya melalui ikatan disulfida.

Klasifikasi
• papillomavirus dikelompokkan berdasarkan kriteria molekular. "Tipe" virus memiliki
kurang dari 50% homologi DNA. Lebih dari 100 jenis papilomavitus manusia (HPV)
yang berbeda telah ditemukan.

36
37

Replikasi
• Papilomavirus sangat tropik untuk sel epitel kulit dan membran mukosa. Asam
nukleat virus dapat ditemukan pada sel benih basal, tetapi ekspresi gen akhir
(protein kapsid) terbatas pada lapisan teratas keratinosit yang berdiferensiasi. Fase
siklus replikasi virus bergantung pada faktor spesifik yang terdapat pada bagian
diferensiasi sekuensial sel epitel. Ketergantungan replikasi virus yang kuat ini pada
bagian diferensiasi sel pejamu menimbulkan kesulitan dalam mengembangbiakkan
papilomavirus secara in vitro.
• Replikasi virus terjadi sangat lamban namun konstan. ini, belum muncul perubahan
yang abnormal pada sel. Saat sel epitel pejamu matang dan tidak lagi berdiferensiasi,
replikasi genom HPV meningkat dan gen E6 dan E7 yang mengkode oncoprotein dan
gen L1 dan L2 yang mengkode protein struktural mulai diekspresi.

37
38

Pathogenesis
• HPV 16 LCR mengandung elemen respons hormon yang dapat dirangsang oleh
estrogen, dan terdapat banyak bukti kerjasama antara estrogen dan HPV dalam
perkembangan kanker serviks pada manusia dan dalam sistem model 84, 204, 205,
206. Beberapa penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa LCR dimetilasi secara
berbeda menurut derajat penyakit, yang menunjukkan bahwa perubahan epigenetik
juga dapat mengatur penggunaan promotor 207 (dan dengan demikian penyakit)
dan memang diperburuk oleh ekspresi onkogen virus. Sebagian besar kanker serviks
mengandung satu atau lebih salinan HPV yang terintegrasi ke dalam kromosom
inang, dengan situs integrasi virus sering berada di dalam kerangka baca terbuka E1
atau E2 211, 212. Integrasi dan hilangnya regulasi E6 / E7 normal oleh E2
memfasilitasi jangka waktu yang lama. Ekspresi tingkat jangka / tinggi dari gen ini
213, 214, 215, dan umumnya terjadi pada lesi tingkat tinggi seperti CIN2 dan CIN3.
Kanker serviks dapat muncul dari sel yang mengandung episode eksklusif, dan untuk
HPV 16, sekitar 30% (antara 26 dan 76% tergantung penelitian) kanker serviks
berkembang dengan cara ini 217, 218, 219. Sekitar 70% dari serviks terkait HPV 16
kanker mengandung urutan HPV 16 terintegrasi, sedangkan untuk HPV 18, genom
virus hampir selalu terintegrasi 220, 221, 222, 223, 224.

38
39

GRAM NEGATIVE BAKTERI

Gram-negative organisms: Bakteri gram negatif memiliki struktur dinding sel yang lebih
kompleks yang terdiri dari dua membran (outer membrane dan inner, yaitu membran
sitoplasma). Kedua membran dipisahkan oleh periplasmic space, yang berisi lapisan
peptidoglikan. Periplasmic space juga mengandung enzim pengurai dan protein transpor.
Berbeda dengan gram-positive cells, lapisan peptidoglikan gram-negative cells tipis, dan
akibatnya sel lebih rentan terhadap physical damage.

39
40

40
41

41
42

Neisseria gonorrheae

N. gonorrhoeae, gram-negative diplococcus. N. gonorrhoeae biasanya ditularkan selama

kontak seksual atau, selama perjalanan bayi melalui jalan lahir yang terinfeksi.

Taksonomi :

Phylum Proteobacteria

Class Betaproteobacteria

Order Neisseriales

Family Neisseriaceae

Genus Neisseria

Species Neisseria gonorrhoeae

A. Struktur

Gonococci unencapsulated, piliated dan nonmotile, and meneyrupai sepasang kidney

beans.

1. Pilli  hairlike surface appendages terbuat dari agregat heliks dari subunit peptida
berulang yang disebut pilin. Pili meningkatkan perlekatan organisme terhadap

42
43

permukaan sel epitel dan mukosa. Oleh karena itu,pilli merupakan faktor virulensi
penting. Pili juga bersifat antigenik

2. Lipooligosaccharide  Lipooligosakarida gonokokus (LOS) memiliki rantai

samping O-antigenik yang lebih pendek, bercabang tinggi, dan nonrepeat O-
antigenic side chains yang ditemukan pada bakteri gram negatif lainnya. Antibodi
bakterisidal dalam serum manusia normal adalah molekul IgM yang diarahkan
melawan antigen LOS.

3. Porin proteins Gonococcus mengekspresikan satu jenis porin, yang dikenal

sebagai PorB. Strain yang berbeda mengekspresikan PorB1A atau PorB1B

4. Opacity protein  Opacity (Opa) proteins dinamai demikian karena

kecenderungannya untuk memberikan kualitas opaque pada koloni gonokokal.

5. RMP proteins  Ini terkait dengan Por dalam pembentukan pori-pori di

permukaan sel.

B. Manifestasi klinis

1. Genitourinary tract infections

Gejala infeksi gonokokus lebih akut dan lebih mudah didiagnosis pada pria. Pasien
biasanya datang dengan keluarnya cairan uretra berwarna kuning bernanah dan nyeri
saat buang air kecil. Pada wanita, infeksi terjadi di endoserviks dan meluas ke uretra
dan vagina. Cairan serviks berwarna kuning kehijauan paling sering terjadi, sering

43
44

disertai dengan perdarahan intermenstrual. Penyakit ini dapat berkembang ke rahim,

menyebabkan salpingitis (radang saluran tuba), penyakit radang panggul (PID), dan
fibrosis.

2. Rectal infections

3. Pharyngitis

4. Ophtalmia neonatrum  Infeksi conjunctival sac ini didapat oleh bayi baru lahir
selama perjalanan melalui jalan lahir dari ibu yang terinfeksi

5. Disseminated infection

Kebanyakan strain gonococci terbatas untuk berkembang biak dalam aliran darah.
Oleh karena itu, bakteremia dengan gonococci jarang terjadi. Sebaliknya,
meningokokus berkembang biak dengan cepat di dalam darah. Namun, beberapa
strain N. gonorrhoeae memang menyerang aliran darah dan dapat menyebabkan
infeksi yang menyebar di mana organisme tersebut dapat menyebabkan demam;
artritis yang menyakitkan dan bernanah; dan pustula kecil, tunggal, tersebar di kulit,
yang dasarnya menjadi eritematosa (merah) karena pelebaran atau penyumbatan
kapiler. Nekrosis juga bisa berkembang.

C. Laboratory Identification

1. Growth conditions for culture N. gonorrhoeae tumbuh paling baik dalam

kondisi aerobik, dan sebagian besar strain memerlukan peningkatan CO 2. N.
gonorrhoeae menggunakan glukosa sebagai karbon dan sumber energi, tetapi
bukan maltosa, laktosa, atau sukrosa.
2. Selective media  Gonococci, seperti pneumococci, sangat sensitif terhadap
heating atau drying. Kultur harus segera dilapisi atau, jika tidak memungkinkan,
media transportasi harus digunakan untuk memperpanjang kelangsungan hidup
organisme yang akan dikultur. Medium Thayer-Martin (agar coklat yang
dilengkapi dengan beberapa antibiotik yang menekan pertumbuhan Neisseriae
nonpatogenik dan flora normal dan abnormal lainnya) biasanya digunakan untuk
mengisolasi gonokokus. Kultur N. gonorrhoeae pada agar Thayer-Martin tetap
menjadi "gold standar" untuk diagnosis.

44
45

D. Prevention and Treatment

N. gonorrhoeae resisten terhadap penisilin, tetrasiklin, sefoksitin, dan / atau

spektinomisin. Organisme yang resisten terhadap penisilin disebut PPNG —
penicillinase- producing N. gonorrhoeae. Namun, sebagian besar organisme masih
merespons pengobatan dengan sefalosporin generasi ketiga; misalnya, seftriakson
dosis intramuskular tunggal adalah terapi yang direkomendasikan untuk infeksi
gonokokus tanpa komplikasi pada uretra, endoserviks, atau rektum. Spektinomisin
intramuskular diindikasikan pada pasien yang alergi terhadap sefalosporin. Banyak
pasien dengan gonore juga mengalami infeksi klamidia. Oleh karena itu, doksisiklin,
tetrasiklin yang efektif melawan klamidia, sering dimasukkan sebagai bagian dari
regimen pengobatan untuk gonore. Pencegahan gonore melibatkan evaluasi dan
manajemen kontak seksual pasien, umumnya menggunakan dosis antibiotik
profilaksis yang efektif pada individu yang terpajan bahkan tanpa gejala. Tidak ada
vaksin tersedia untuk gonore.

Expedited Partner Therapy (EPT) adalah pendekatan perawatan pasangan di mana

pasangan seks dari pasien yang dites positif untuk penyakit menular seksual tertentu
diberikan perawatan tanpa evaluasi medis sebelumnya. Karena efektivitas EPT dalam
mengurangi tingkat infeksi ulang gonore.

Takut pasangan bersifat karier, digunakan sebagai prevention

45
46

BAB II

CLINICAL SCIENCE

2.1 STI (Srexual Transmitted Desease)

 IMS adalah infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual, yang disebabkan oleh bakteri,
virus, atau parasit.
 Lebih dari 1 juta infeksi menular seksual (IMS) didapat setiap hari di seluruh dunia.
 Setiap tahun, diperkirakan ada 376 juta infeksi baru dengan 1 dari 4 IMS: klamidia, gonore,
sifilis, dan trikomoniasis.
 Mayoritas IMS tidak memiliki gejala atau hanya gejala ringan yang mungkin tidak dikenali
sebagai IMS.

Pathogen

46
47

 Transmisi

IMS menyebar terutama melalui hubungan seksual, termasuk seks vaginal, anal dan oral.
Beberapa IMS juga dapat ditularkan melalui cara non-seksual seperti melalui darah. Banyak
IMS — termasuk sifilis, hepatitis B, HIV, klamidia, gonore, herpes, dan HPV — juga dapat
ditularkan dari ibu ke anak selama kehamilan dan persalinan. Seseorang dapat mengidap IMS
tanpa gejala penyakit yang jelas. Gejala umum IMS termasuk keputihan, keputihan atau rasa
terbakar pada pria, tukak kelamin, dan sakit perut.

47
48

 Treatment

Pengobatan yang efektif saat ini tersedia untuk beberapa IMS:

1. Tiga IMS bakteri (klamidia, gonore dan sifilis) dan satu IMS parasit (trikomoniasis)
umumnya dapat disembuhkan dengan pengobatan antibiotik dosis tunggal yang
efektif.
2. Untuk herpes dan HIV, obat paling efektif yang tersedia adalah antivirus yang dapat
mengatur perjalanan penyakit, meskipun tidak dapat menyembuhkan penyakit.
3. Untuk hepatitis B, obat antivirus dapat membantu melawan virus dan memperlambat
kerusakan hati.

 Prevention

Konseling dan pendekatan perilaku

Konseling dan intervensi perilaku menawarkan pencegahan utama terhadap IMS (termasuk
HIV), serta kehamilan yang tidak diinginkan. Ini termasuk:
1. pendidikan seksual komprehensif, konseling IMS, dan HIV sebelum dan sesudah tes;
2. konseling seks / pengurangan risiko yang lebih aman, promosi mengenai kondom;
3. Intervensi IMS ditargetkan pada populasi target, seperti pekerja seks, lelaki yang
berhubungan seks dengan lelaki, dan injected drugs; dan

48
49

4. Pendidikan dan konseling pencegahan IMS disesuaikan dengan kebutuhan remaja.

2.2 HPV Infection

HPV merupakan virus Epitheliotropic yang menyerang epitel squamous/metaplastic epithel.

Virus ini berperan dalam perkembangan Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cell yang
terinfeksi HPV (koilocyte): Perinuclear halos, nucleus besar, irregular dan hyperchromatic.

Terdapat 130 types HPV

Pada 99,7% pasien CIN positif HPV DNA pada saat Pap smear (screening) / hybrid capture
(DNA Detection)
Risk factors and transmission
1. Jumlah partner seksual semasa hidup dan pasangan seksual terkin
2. Berhubungan seksual pada usia dini

49
50

Transmision:
- Kontak (sexual) langsung : kulit kelamin, membrane mukosa, cairan tubuh dengan
individu dengan kulit (warts) atau subclinical HPV
- Congenital : jarang. Adapun warts pada conjunctival, laryngeal, vulvar atau perineal
pada saat lahir ataupun 1-3 tahun setelah terpapar HPV dari maternal
Pathogenesis of HPV infection

 Viral DNA akan mengaktivasi p53 pada sel inang (tubuh) agar terjadinya apoptosis saat
terpapar HPV untuk memberhentikan multiplikasi virus.
 Komponen E6,E7 pada HPV akan mendegradasi proteolitik p53 pada sel inang sehingga host
cell immortal, dan viral multiplication lebih banyak

outcomes
1. Latent infection :
- sel terinfeksi
- HPV tetap diam
- Tidak ada efek yang terdeteksi terhadap jaringan
- Virus tidak aktif beriplikasi dan jumlahnya tidak terdeteksi
2. productive/expressed infection :
- penyelesaian siklus hidup virus dan produksi partikel infeksius yang melimpah
- viral gene expression & assamble  terminal squamous diff. (deskuamasi krn infeksi)
- sedikit/ tidak ada potensi keganasn
- Oncogenes : pada jumlah rendah

50
51

- Menyebabkan : genital warts (condyloma acuminate), subclinical infections (low

grade findings)
3. Neoplastic infection
Diagnosis
HPV triage Strategy
- Pap smear  atypical smear
- HPV testing  high risk positive
- Colposcopy

Cytologic screening: exfoliative cytology

Smear: cells dari SCJ, TZ, dan endocervix
- Dyskaryotic cells
- Carcinoma in situ
- VIA (visual inspection w/ acetic acid): acetowhite lesion  colposcopic exam and/or
biopsy
- Colposcopy (cervix)
Cervicography
Biopsy
- schiller’s test
- Ring biopsy
- Endocervical curettage

51
52

treatment
No effective treatment (subclinical / latent infections)
- Memberi masukan dan saran mengenai pola hidup sehat dan menejen yang optimal
untuk meningkatkan imunitas
- Warts :

prevention
Behavior
- Abstinence
- Delaying coitarche

52
53

- Limiting numer of sex. Partners

- Condom : reduce acquisition & transmission
Vaccines
- Capsid coat od the virus
- Bivalent (cervarix)  HPV types 16,18
- Quadrivalent (Gardasil)  HPV type 16,18,6,11
2.3 Trichomoniasis

 Trikomoniasis adalah infeksi yang ditularkan secara seksual dan didapat melalui kontak
seksual langsung. Ia dapat hidup selama beberapa jam di lingkungan yang lembab, tetapi
hampir semua kasus disebabkan oleh penularan organisme melalui kelamin
 Epidemiologi
 Secara umum Trichomoniasis merupakan prevalensi dengan jumlah paling tinggi pada wanita
yang aktif secara seksual
 Studi berbasis klinik menemukan prevalensi, 3-18% pada klinik remaja, 2,18% pada klinik
STD
 Pekerja Seksual Komersial (PSK) memiliki prevalensi 22-25% dan 37%-47% pada wanita.

Risk factors include:

 History of STDs
 New sex partner or multiple partners
 Contact with an infected partner
 Abusing IV drugs
 Mot using any type of barrier contraception
Manifestasi
Letak Infeksi :
 Paling sering menginfeksi vagina
 Bisa juga di uretra, kelenjar bartholin’s , kelenjar skene’s, dan endoserviks.
Tampilan Klinik :
 Biasanya asymptomatic
 Gejala paling umum adalah vaginal discharge
 Gejala lain termasuk, pruritus, dysuria, dan abdominal pain.
 Tanda-tanda infeksi termasuk keputihan (42%), bau (50%), dan edema atau eritema
(22 hingga 37%).
 Discharge biasanya berwarna kuning atau kehijauan.
Patogenesis patofisiologi

53
54

Diagnosis
Berdasarkan tanda dan gejala saja tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis, karena
spectrum infeksi luas dan IMS yang lain memiliki tanda dan gejala yang serupa.
- DME (Designated Mechanic Examiners)
• 50-70% sensitive
• Terdapat berbagai metode staining : gram, giemsa, papanicolaou, imunoperoxidase,
dll
- Kultur
• Kultur menggunakan media cair dan semi solid menjadi “gold standar” untuk
mendiagnosis Trichomoniasis.
• Test PCR yang masih dikembangkan sejak 1992
Management

54
55

Komplikasi
• Komplikasi yang dapat terjadi adalah bayi terlahir prematur atau terlahir dengan berat
badan rendah, dan penularan trikomoniasis ke bayi saat proses persalinan. Di samping
itu, trikomoniasis yang terjadi pada wanita dapat membuat penderitanya lebih rentan
terkena infeksi HIV.

Prognosis
Trikomoniasis adalah infeksi yang sangat umum di seluruh dunia dan dikaitkan dengan
masalah kesehatan masyarakat yang penting, termasuk peningkatan penularan HIV.

55
56

Pengobatan saat ini dengan metronidazol dapat diandalkan dan murah; namun, jumlah strain
yang resisten terhadap metronidazol mungkin meningkat.
Pertanyaan penting tetap mengenai imunologi, komplikasi kehamilan, diagnosis yang akurat,
dan pengendalian kesehatan masyarakat dari infeksi ini.
Ad Bonam jika dalam pengendalian dan belum ada invasinya virus HIV

2.4 Cervicitis

 Definisi Cervicitis
Serviks tersusun 2 tipe sel epitel yang berbeda yaitu sel squamous epithelium dan glandular
epithelium. Jika infeksinya terjadi di squamous epithelium  sering disebut sebagai vaginitis
bukan cervicitis  squamous epithelium perpanjangan dari vaginal epithelium.
Merupakan inflamasi yang terjadi pada endoservix (kelenjar dan jaringan yang lebih
dalam)  glandular epithelium.
 Etiologi Cervicitis
 Ectocervical (squamous epithelium)  Trichomonas, candida, and herpes
simplex virus (HSV)
 Endocervical (glandular epithelium)  N. gonorrhoeae and C. trachomatis
(paling sering)

 Klasifikasi
Acute Cervicitis
Gonokokal atau Chlamydia
Organisme  lubang kelenjar endocervix
(obstetrical and surgical injuries)
Menyempit, bengkak, cairan mukopurulen
Chronic Cervicitis
Gonokokal atau puerperal cervicitis
Organisme pada vagina menjadi patogenik
setelah terjadi injury kronis yang berulang
(pessaries, tampons, alat kontrasepsi yang
tidak nyaman)
Jaringan menjadi lebih berserat, tersumbat,
infiltrated leukocyte dan plasma cell,
hypertrophy jaringan, glandular ductus
terhalang oleh sel epitel dan lendir
menyebabkan kista (Nabothian follicle).

Dapat sembuh total / berkembang jadi Tidak menyebabkan perkembangan kanker

kronis servix dan bukan penyebab dari eros servix.

56
57

2.5 Cervicitis Gonorrhea

 Definisi
Merupakan inflamasi yang terjadi pada endoservix  N. Gonorrhoeae
 Epidemiologi
 600.000 infeksi baru di Amerika Serikat setiap tahun
 Prevalensi sangat bervariasi di antara komunitas dan populasi
 Wanita usia < 25th beresiko tinggi
 Etiologi
N. Gonorrhea  Gram-negative intracellular diplococci dan penyebab IMS kedua di
Amerika Serikat
 Remaja dan dewasa muda
 saluran genital, rectum dan faring
 Faktor Resiko
 Wanita usia < 25th
 Aktif secara sexual
 Sering bergonta ganti pasangan
 Rendahnya ekonomi sosial
 Penggunaan alat kontrasepsi (IUD)
 Paparan sex dengan pasangan tanpa alat pelindung (kondom)

57
58

 Patognenesis dan patofisiolog

 Manifestasi klinis
Biasanya asymptomatic, namun biasanya ditandai dengan Mucopurulent discharge
 Acute  Menyempit, bengkak, cairan mukopurulen

58
59

 Kronis  Jaringan menjadi lebih berserat, tersumbat, infiltrated leukocyte dan

plasma cell, hypertrophy jaringan, glandular ductus terhalang oleh sel epitel dan
mucopurulent menyebabkan kista (Nabothian follicle), sakit punggung bagian
bawah, sakit di perut bagian bawah dan panggul, penurunan pH saluran serviks dan
dari peningkatan pH vagina (5–7,5).

 Diagnosis
 Anamnesa  untuk mendapatkan informasi penting terutama pada waktu
menanyakan riwayat seksual.
 Pemeriksaan fisik  general appearance, pemeriksaan speculum, pemeriksaan
bimanual (ukuran, bentuk, posisi, mobilitas, konsistensi dan kontur uterus serta
deteksi kelainan pada adneksa)untuk menilai nyeri atau pembesaran leher rahim.
pasien merasakan sakit atau nyeri saat leher rahim diraba lembut dari sisi ke sisi.
 Dikultur menggunakan agar coklat Thayer-Martin yang dimodifikasi dan memiliki
sensitivitas 96%
 Gram stain : 50% - 60%
 NAAT, nucleic acid amplification test sensitifitas dan spesifisitas tinggi
 Differential diagnosis
 Vaginitis
 Adnexal tumors
 Malignant vulvar lesions
 Endometritis
 Benign Cervical Lesions
 Bacterial Vaginosis

59
60

 Treatment
 Antibiotic

 Cefixime, 400 mg orally (single dose),

 Ceftriaxone, 250 mg intramuscularly (single dose)
 Azithromycin, 1 g orally (single dose), or
 Doxycycline, 100 mg orally twice daily for 7 days, or
 Ofloxacin, 400 mg orally twice daily for 7 days, or
 Levofloxacin, 500 mg orally for 7 days

 Diathermy cauterization  memberikan hasil yang memuaskan. Jaringan serviks

terkoagulasi; epitel kolumnar hancur.
 Cryosurgery  lebih aman daripada kauter karena menghindari luka bakar yang
tidak disengaja di vagina dan tidak menimbulkan rasa sakit. Selain itu, tidak
memerlukan anestesi dan merupakan prosedur OP.
 Laser therapy  eksisi atau pembakaran jaringan  tidak adanya infeksi dan
perdarahan, serta penyembuhan cepat dalam 4 minggu.
 Conization operation  pengangkatan servix berbentuk cone-shaped piece
 Policresulen  (mengandung 360 mg protein) membekukan jaringan dan
mengontrol perdarahan dengan vasokonstriksi.
 Komplikasi
 Bartholinitis
 PID (Pelvic Inflammatory Disease)
 Prognosis
 Prognosis keseluruhan dari penyebab infeksius servisitis adalah baik.
 dapat disembuhkan dengan terapi antibiotic.

60
61

2.6 Bartholinitis

Definisi
Bartolinitis adalah infeksi pada kelenjar bartolin yang menyebabkan pembengkakan pada
external genitalia wanita
Epidemiologi
 Sekitar 2% wanita mengalami pembengkakan pada salah satu atau kedua kelenjar
Bartholin
 Biasanya terjadi pada usia antara 20-30 tahun.
 Jika terjadi pembesaran pada pasien usia >40 tahun harus dirujuk untuk dilakukan
biopsy.
Klasifikasi

Etiologi
 Infeksi gonococcal
 Escherichia coli
 Staphylococcus
 Streptococcus faecalis

61
62

 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus spp
 Trichomonas vaginalis
 Infeksi klamidia
 bakterial vaginosis (BV) (tidak jelas).
Faktor Resiko
 hygienitas yang buruk
 wanita usia 25th – 29th
 Wanita yang sedang hamil
 Wanita yang aktif secara seksual
 Wanita yang memiliki diabetes
 Wanita yang menderita infeksi menular seksual

62
63

Patogenesis dan Patofisiologi

63
64

Manifestasi klinis
 Swelling pada bagian infero posterior labia majora hingga ke dasar labia minora
 redness
 nyeri
 Demam
 Ketidaknyamanan saat berjalan atau duduk
 keputihan dan gatal, berbau serta bercampur darah
 opening duct pada glands tertutp (menyempit)
Diagnosis
Pada acute bartholinitis biasanya wanita mengeluhkan acute discomfort in the region of the
gland, dan kemerahan, tender sweeling pada bagian posterior part dari labium majus.
A. Anamnesis
• Riwayat dari hubungan sexual (sering bergonta-ganti pasangan sexual)
• Riwayat penyakit infeksi menular sexual (gonorrhea)
B. Pemeriksaan
• Kelenjar Bartholin di posterior labium major edema dan redness
• Tanda dan gejala seperti manifestasi klinis: speculum examination
C. Penunjang
• Kultur dan pewarnaan gram dari discharge untuk membedakan penyebab dari agen
infeksi
• Biopsy kelenjar Bartholin untuk membedakan penyebab infeksi dan kondisi.
Differential Diagnosis
 Inclusion cyst
 Large sebaceous cyst
 Hidradenoma
 Congenital anomalies
 Primary malignancy
 Metastatic tumor cancers
Treatment
Farmakologis
• Antibiotic spektrum luas (Amoxicilin) atau Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV. jika ada
alergi maka dikombinasi dengan klindamisin dan asam klavunat.
• Diberikan analgesic seperti Ketolorax 30mg/8jamIV dan injeksi Ranitidine
50mg/8jam/IV.
Non - farmakologis
 Marsupialization (proses drainase atau mengangkatan abses yang berada di dalam
kelenjar Bartholin)
 Bedrest
 Local dry or moist heat

64
65

 Pada keadaan ektrim bisa dilakukan operasi pengangkatan kelenjar Bartholin

 rest in bed
 antibiotic  infeksi gonokokus klamidia, serta bakteri anaerob ( spektrum luas )
 Aanalgetik
 Pengobatan yang cukup efektif saat ini adalah dengan antibiotika golongan cefadroxyl
500 mg, diminum 3×1 sesudah makan, selama sedikitnya 5-7 hari, dan asam
mefenamat 500 mg (misalnya: ponstelax, molasic, dll), diminum 3×1 untuk
meredakan rasa nyeri dan pembengkakan, hingga kelenjar tersebut mengempis.
 Antibiotik sistemik seperti ampisilin 500 mg per oral 8 jam efektif atau antibiotik
yang sesuai harus diberikan sesuai dengan sensitivitas bakteriologis.
 Jika sudah terbentuk abses maka harus marsupialisasi.
 Bagian vagina elips dan dinding abses, tepat di dalam hymen, diangkat.
 Dinding vagina dan abses dijahit untuk mempertahankan patensi dan drainase kecil
dimasukkan
 Drainase abses, dan eksisi atau marsupialisasi kista biasanya dilakukan
Komplikasi
 Infeksi berulang
 Pembentukan Bartholin cyst duct
 Adenoma Bartholin gland
Prognosis
 Exellent.
 Mayoritas lesi dapat diobati dengan pemasangan kateter dan marsupialisasi, yang
terakhir tidak dianjurkan pada abses.
 Antibiotik dapat digunakan untuk menyertai selulitis.
2.7 Vulvovaginitis Candidosis

VULVOVAGINITIS CANDIDOSIS

A. DEFINISI

• Vulvovaginal candidiasis (VVC) adalah fungal infection yang umum terjadi pada

wanita of childbearing age.

• VVC is not a sexually transmitted disease

• Bisa disebut juga: Yeast vaginitis, yeast infection, candidiasis, moniliasis.

B. EPIDEMIOLOGI

 sekitar 1/3 dari kasus vaginitis.

65
66

 Spesies Candida adalah bagian dari flora saluran genital bawah pada 20% hingga

50% wanita asimptomatik sehat.

 VVC paling umum pada wanita usia reproduksi dan jarang pada wanita

pascamenopause.

 Ini adalah komplikasi iatrogenik yang sering pengobatan antibiotik, mengubah

flora vagina.

 Kandidiasis vulvovaginal berulang (RVVC) didefinisikan sebagai empat atau

lebih episode VVC tanpa gejala dalam 1 tahun. Sembilan persen wanita

melaporkan memiliki RVVC. Infeksi berulang dapat disebabkan oleh candida

recolonisasi vagina dari rektum.

C. ETIOLOGI

 Sebagian besar Kandidiasis vulvovaginal disebabkan oleh Candida albicans.

 Candida glabrata sekarang menyebabkan persentase yang signifikan dari semua

infeksi candida vulvovaginal. Organisme ini dapat bermutasi keluar dari aktivitas obat

pengobatan jauh lebih cepat daripada spesies albicans.

 VVC dapat terjadi secara bersamaan dengan penyakit menular seksual (STD).

 Rektum mungkin adalah sumber organisme pada sebagian besar pasien, karena kultur

saluran pencernaan dan vagina sering menunjukkan spesies Candida yang identik.

D. FAKTOR RISIKO

 Diabetes mellitus.

 Recent antibiotic use

 Increased estrogen levels, including higher-estrogen oral contraceptive use,

pregnancy, and estrogen therapy.

 Immunosuppression

 Incontinence and adult diapers

66
67

 Contraceptive devices (vaginal sponges, diaphragms, and intrauterine devices).

 Genetic susceptibility.

 Behavioral factors—VVC may be linked to orogenital and, less commonly,

anogenital sex.

E. KLASIFIKASI

F. PATOGENESIS &PATOFISIOLOGIS

67
68

G. MANIFESTASI KLINIS

 Itching, irritation, pain, dyspareunia, with erythema and edema characterize infection

with Candida spp.

 The discharge has a normal vaginal pH (<4.6); pseudohyphae and neutrophils are seen

in a 10% KOH preparation

68
69

H. DIAGNOSIS

CLINICAL FEATURES

 Gejala: pruritus, vaginal soreness, dyspareunia, and external dysuria.

 Tanda: vulvar edema, fissures, excoriations, or thick, curdy vaginal discharge with

no or minimal odor.

LABORATORY TEST

 Vaginitis disebabkan oleh Candida umumnya memiliki pH vagina kurang dari 4,5.

 Wet prep, KOH smear, atau Gram stain dapat menunjukkan yeast dan / atau

pseudohyphae.

 KOH memungkinkan visualisasi yang lebih mudah dari hyphae candidal atau

yeast.

 Swartz-Lamkins stain dapat memfasilitasi diagnosis (berwarna biru muda).

 Nucleic acid amplification testing (NAAT). Deteksi ragi vagina dengan metode

ini paling sering dilakukan di laboratorium pusat

 Deteksi vaginal yeast dengan media Sabouraud agar, Nickerson medium, atau

Microstix-Candida harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala dan KOH

negatif karena C. glabrata tidak membentuk pseudohyphae atau hyphae dan tidak

mudah dikenali pada mikroskopi

I. DIAGNOSIS BANDING

 Trichomoniasis

 Bacterial vaginosis

 Gonorrhea and Chlamydia

 Cytolytic vaginosis

69
70

 Hypersensitivity reactions, allergic or chemical reactions, and contact dermatitis

conditions may produce vaginal itching and irritation with a normal vaginal pH.

J. TREATMENT

FIRST LINE

 Wanita dengan gejala khas dan hasil tes positif harus menerima perawatan. Obat azole

topikal lebih efektif daripada nystatin dan menghasilkan penyembuhan klinis dan

kultur negatif pada 80% hingga 90% pasien yang menyelesaikan terapi.

 Fluconazole (Diflucan) dosis tunggal 150-mg memiliki tingkat penyembuhan klinis

sekitar hanya 70%. Reaksi alergi sistemik dimungkinkan dengan agen oral.

 oral ketoconazole dan itraconazole juga tampaknya efektif.

 VVC sering terjadi selama kehamilan. Hanya terapi azole topikal, yang diterapkan

selama 7 hari, direkomendasikan untuk digunakan wanita hamil.

 Perawatan optimal VVC non-albicans tetap tidak diketahui. Pilihan termasuk durasi

terapi yang lebih lama (7 hingga 14 hari) dengan terapi topikal atau 100-mg, 150-mg,

atau 200-mg dosis oral flukonazole setiap hari ketiga dengan total 3 dosis.

 VVC parah (yaitu, ereografi vulvar yang luas, edema, ekskorasi, dan pembentukan

celah) dapat diberikan terapi topikal atau oral. 7 hingga 14 hari azole topikal atau 150

mg fluconazole dalam dua dosis berurutan (dosis kedua 72 jam setelah dosis awal)

direkomendasikan. The Infectious Diseases Society of America merekomendasikan

10 hingga 14 hari azole topikal atau oral, diikuti oleh fluconazole 150 mg sekali per

minggu selama 6 bulan

SECOND LINE

 Nystatin 100,000 units intravaginally daily for 14 days.

70
71

COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE THERAPY

 Jika RVVC terjadi, 600 mg boric acid dalam kapsul gelatin dianjurkan, diberikan intra

vagina sekali sehari selama 2 minggu.

K. PROGNOSIS

 Wanita dengan kondisi medis yang mendasari melemahkan (misalnya, mereka yang

menderita diabetes yang tidak terkontrol atau mereka yang menerima perawatan

kortikosteroid) merespons terapi jangka pendek. Upaya untuk memperbaiki kondisi

harus dilakukan, dan lebih lama (yaitu, 7 hingga 14 hari).

 VVC tanpa gejala lebih sering pada wanita seropositif HIV dan berkorelasi dengan

tingkat keparahan imunodefisiensi.

2.8 Ca Cervix

Definition
Keganasan pada mukosa cervix yang diinduksi oleh virus HPV
Epidemiologi
- Kanker ke-3 yang paling umum terjadi pada wanita di seluruh dunia setelah kanker
payudara, kanker kolorektal, butitis.
- Kanker ke-2 tersering di indonesia
- incidence dan mortality 75% dalam 50 tahun terakhir.
- Menewaskan sekitar 275.000 wanita per tahun
- Sekitar 80% kasus baru terjadi di Negara berkembang. Tingkat kematian juga lebih
tinggi di Negara berkembang.
- Pada 2015, American Cancer Society memperkirakan 12.900 kasus baru dan 4.100
kematian akibat kanker serviks

71
72

Risk factors and etiology

Disebabkan oleh HPV (99,7%) (type 16,18,31,35)

Penyebaran
- Perluasan langsung ke jaringan sekitar / via lymphatic ke pelvic & para aortic LN
- Tempat perluasan langsung : cervical stromam body of uterus vagina dan
parametrium
- Later stage : urinary bladder & rectum menyebabkan urinary fistula
- Hematogenic  lungs, liver, bones (rare)
- Sentinel lymph node
- Implantasi langsung dari sel kanker yang bekerja pada vault vagina atau luka
perut/perineum (very rare)
Clinical presentation
 Early: Usually asymptomatic
 Early symptoms
- Abnormal vaginal bleeding (post-coital bleeding, intermestrual bleeding/
postmenopausal)
- Serosanginous discharge (yellowish vaginal discharge (foul smelling))
 Late symptoms
- Pelvic pain (sciatic / back pain: sidewall extension, hydronephrosis or metastasis)
- Bladder/rectal inavasion  urinary/rectal symptoms (hematuria, urinary freq., vaginal
passage of urine / stool)

72
73

- Lower extremity swelling krn oklusi pelvic lymphatics/ thrombosis ext. iliac vein
Signs
General & systemic exam. pada advanced cancer
- Anemia
- Pleural effusinion
- Ascites
- Lower extremity edema
- Groin/supraclavicular LN (indurated / enlarged)
80% ectocervix, 20% endocervix
Visible cervical lesion pada
- Speculum
Early : focally indurated/ulcerates/slightly elevated & granular area (bleeds on contact) 
ectropion/chronic cervicitis
Advanced : exophytic (friable, bleeding, cauliflower like pada portio) , endophytic (endo dan
ectocervix appear normal) , or infiltrative (enlargement, irregularity, dan firm consistency).
Gross pathology

histopathology
85-90% squamous cell carcinoma (well, moderately, poor diff.) arise fr ectocervix
(SCJ,squamous metaplasia pada columnar epithel)
- large cell keratinizing
- large cell non-keratinizing
- small cell type

73
74

Adenocarcinoma (10-15%) fr endocervical canal (linings/ the glands)

staging
Stadium ditentukan secara klinis berdasarkan ukuran tumor dan derajat pelvic extension
Diagnosis

74
75

Anamnesis
Riwayat seksual : perdarahan postcoital dan nyeri saat berhubungan.
Riwayat penyakit : infeksi menular seksual sebelumnya, riwayat infeksi HPV sebelumnya,
riwayat virus human immunodeficiency
Jumlah pasangan seumur hidup
Apakah pasien pernah mendapatkan vaksinasi HPV sebelumnya
Physical exam
Speculum Examination : granular merah yang terlihat seperti ektopi (erosi) yang meluas dari
os eksternal atau pertumbuhan nodular atau ulkus
Bimanual examination : pembengkakan lesi , rapuh dan berdarah jika disentuh
Rectal examination : keterlibatan parametrium
Penunjang

Papanicolaou Test and Cervical Biopsy

tes Papanicolaou (Pap) dilakukan secara ekstensif untuk skrining. tes ini tidak selalu
mendeteksi kanker serviks. Secara khusus, tes Pap hanya memiliki sensitivitas 53 hingga 80
persen atau mendeteksi lesi tingkat tinggi pada tes tunggal
stage 1 cervical cancer, only 30 to 50 percent of single cytologic smears obtained are read as
positive or cancer
Jika memungkinkan, biopsi diambil dari perifer tumor, karena bagian tengah seringkali hanya
berisi jaringan nekrotik, yang akan gagal.
Jika ditemukan hasil tes Pap yang abnormal, kolposkopi sering dilakukan, dan biopsi serviks
dan endoserviks dilakukan.

75
76

Differential diagnosis
- Cervicitis
- Cervical polyp
- Ulcers on the cervix ( syphilitic, tubercular, granuloma inguinale)
- Cervical ectropin
- Products of conception in incomplete abortion
- STI
- Endometriosis
- Adenokarsinoma endometrial
Komplikasi
- Hemorrhage
- Freq. uterine pain (pyelitis & pyelonephritis & hydronephritis)
- Pyometra
- Vesiculpvaginal fistula
- Rectovaginal fistula
Causes of death
- Uremia  karena obstruksi ureter, menyebabkan kerusakan fungsi ginjal
- Perdarahan  Pendarahan vag cepat atau terus menerus, menyebabkan anemia
- Sepsis  peritonitis umum dapat berakibat fatal.
- Metastasis ke organ jauh  paru (36%), kelenjar getah bening (30%), tulang (16%)
dan rongga perut (7%). Ini mungkin berakibat fatal.
Prognosis
Semakin tinggi stadium pada pemeriksaan awal, semakin besar kemungkinan keterlibatan
kelenjar getah bening dan semakin buruk prognosisnya

76
77

Prognosis bergantung pada:

- Stadium lesi pada terapi awal merupakan faktor terpenting dalam hasil pengobatan.
- Tumor endoserviks terlambat didiagnosis dan tumbuh lebih cepat.
- Kedalaman invasi tumor ketika <1 cm, lebih sedikit kelenjar getah bening yang
terlibat dapat memperbaiki kelangsungan hidup.
- Ukuran tumor >4 cm dikaitkan dengan lebih banyak metastasis kelenjar getah bening
dan kelangsungan hidup yang buruk.
- Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik tumbuh lambat dan metastasisnya
terlambat dibandingkan tipe anaplastik.
- Usia muda biasanya dikaitkan dengan karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk
atau adenokarsinoma dan secara prognosis buruk.
- Keterlibatan kelenjar getah bening (pelvis dan paraaortik) mengurangi tingkat
kelangsungan hidup hingga 50 persen.
- Pasien muda dengan HPV positif memiliki prognosis yang lebih baik.

2.9 Management

Fluconazole

¡ Class: Antifungals, Systemic

¡ MOA: selective inhibitor dari enzim lanosterol 14-α-demetilase yang diperlukan
fungi untuk sintesis dinding sel jamur. Flukonazol berikatan dengan atom besi tunggal
yang terletak di kelompok heme lanosterol 14-α-demethylase, sterol termetilasi
kemudian ditemukan terakumulasi dalam membran sel jamur, yang menyebabkan
terhentinya pertumbuhan jamur.

77
78

¡ Indikasi:
1) Infeksi jamur vagina yang disebabkan oleh Candida
2) Infeksi Candida sistemik
3) Kandidiasis esofagus dan orofaring
4) Meningitis kriptokokus
5) ISK (infeksi saluran kemih) oleh Candida
6) Peritonitis (radang peritoneum) yang disebabkan oleh Candida
¡ Absorption: Bioavailability >90% (oral), peak plasma time 1-2 jam
¡ Metabolism: liver sebagian
¡ Elimination: half-life 30 jam, 46 jam. Excretion urine 80%, 11% metabolites
¡ Dose:
Injection solution : 2mg/mL
Oral suspension: 10mg/mL, 40mg/mL
Tablet: 50mg, 100mg, 150mg, 200mg
Candidal balanitis, Vaginal candidiasis
Adult: 150 mg diberikan sebagai dosis tunggal. Pengobatan dan profilaksis kandidiasis
vagina berulang: 150 mg setiap hari ketiga dengan total 3 dosis (Hari 1, 4, dan 7), diikuti
dengan 150 mg dosis pemeliharaan sekali seminggu (6 bulan)
¡ Kontraindikasi: hypersensitivity, pregnancy
¡ Efek samping: headache, nausea, abdominal pain, diarrhea, rash, vomiting

Azythromycin

¡ Class: Macrolides
¡ MOA: Azitromisin mengikat 23S rRNA dari subunit ribosom 50S bakteri yang akan
menghentikan sintesis protein bakteri dengan menghambat langkah transpeptidasi /
translokasi dari sintesis protein dan dengan menghambat perakitan Label subunit
ribosom 50S
¡ Indikasi: Mengobati atau mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
1. Sinusitis
2. Pneumonia
3. Faringitis / tonsilitis
4. Uretritis dan servisitis
5. Genital ulcer disease
¡ Absoption: rapidly absorbed. Bioavailability 37%. Peak plasma time 2-3 jam, 5 jam
¡ Metabolism: liver
¡ Elimination: half-life 70 jam. Excretion feces 50% dan urine 5-12%
¡ Dose:
Powder for solution: 500 mg, 2.5g
Suspension: 100mg/5mL, 200mg/5mL
Packet: 1g
Tablet: 250mg, 500mg, 600mg
¡ Kontraindikasi: hypersensitivity, Riwayat cholestatic jaundice
¡ Efek samping: diarrhea, nausea, abdominal pain, loose stool, cramping, vaginitis,
dyspepsia, vomiting, malaise

Cefixime

78
79

Cefixime, antibiotik, adalah sefalosporin generasi ketiga seperti seftriakson dan sefotaksim.
Cefixime sangat stabil dengan adanya enzim beta-laktamase. Akibatnya, banyak organisme
yang resisten terhadap penisilin dan beberapa sefalosporin karena adanya beta-laktamase,
mungkin sensitif terhadap cefixime. Efek antibakteri cefixime dihasilkan dari penghambatan
sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri.

Rekomendasikan beberapa pilihan pengobatan dosis tunggal untuk infeksi urogenital dan
rektal Neisseria gonorrhoeae tanpa komplikasi: cefixime 400 mg per oral, ceftriaxone 125 mg
intramuskular, ciprofloxacin 500 mg per oral, ofloxacin 400 mg per oral, atau levofloxacin
250 mg per oral. Ceftriaxone memberikan tingkat bakterisidal yang tinggi dan berkelanjutan
dalam darah, dan berdasarkan data dari uji coba yang diterbitkan menggunakan dosis 125 mg,
kemanjuran pengobatan 98,9% untuk mengobati infeksi urogenital dan rektal dan 94,1%
untuk infeksi faring.

MoA :
Third-generation oral cephalosporin dengan aktivitas luas melawan bakteri gram negatif;
dengan mengikat 1 atau lebih protein pengikat penisilin, ia menahan sintesis dinding sel
bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri

Absorption :
Bioavailability: 40-50% Average peak plasma concentration: ~2 mcg/mL (single 200 mg-
tablet); ~3.7 mcg/mL (single 400 mg-tablet) Peak plasma time: 2-6 hr (single 200mg, 400
mg–tablet or 400mg suspension); 2-5 hr (single 200 mg-suspension); 3-8 hr (single 400 mg-
capsule)
Makanan mengurangi penyerapan setelah pemberian kapsul sebesar
Dosage :

Distribution :
Didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh dan mencapai konsentrasi terapeutik di sebagian
besar jaringan dan cairan tubuh, termasuk sinovial, perikardial, pleura, dan peritoneal;
empedu, sputum, dan urin; tulang, miokardium, kantong empedu, kulit, dan jaringan lunak
Protein bound: 65%

Elimination :
Half-life: 3-4 hr
Excretion: Urine (50% as unchanged drug), feces (10%)

Doxycycline

79
80

Doksisiklin juga merupakan agen alternatif yang direkomendasikan oleh Centers for Disease
Control and Prevention untuk sifilis primer dan sekunder pada pasien dengan alergi penisilin.

Indikasi :

Merupakan antibiotik tetrasiklin yang larut dalam air yang membunuh dan mencegah
pertumbuhan berbagai bakteri gram positif dan negatif. Berperan dalam manajemen dan
pengobatan jerawat, malaria (untuk profilaksis dan pengobatan), infeksi kulit, infeksi menular
seksual (yaitu, klamidia, sifilis, gonore, penyakit radang panggul), dan penyakit Lyme.
Doxycycline hyclate juga efektif untuk mengobati wabah seperti kolera, mycoplasma,
tularemia, tifus, dan infeksi Rickettsia.

MoA :

Tindakan bakteriostatik tetrasiklin, seperti doksisiklin hyclate, dimaksudkan untuk

menghentikan pertumbuhan bakteri dengan mengikat secara alosterik ke unit ribosom
prokariotik 30S selama sintesis protein.
Antibiotik bakteriostatik spektrum luas yang menghambat sintesis protein. Begitu berada di
dalam sel, tetrasiklin mengikat secara reversibel ke subunit 30S dari ribosom bakteri,
menghalangi pengikatan aminoasil-tRNA ke situs akseptor pada kompleks mRNA-ribosom.
Berfungsi mencegah penambahan asam amino ke peptida yang sedang tumbuh.

Administration :

80
81

Penyerapan doksisiklin tidak terganggu oleh makanan. Larutan doksisiklin dan minosiklin
dengan buffer khusus diformulasikan untuk pemberian intravena. Doksisiklin berbeda dengan
tetrasiklin lainnya, dieliminasi dengan mekanisme nonrenal dan tidak terakumulasi secara
signifikan pada gagal ginjal, tidak memerlukan penyesuaian dosis.

For bacterial infections:

 Untuk infeksi ringan sampai sedang, Doxycycline hyclate harus dikonsumsi dalam dosis 100
mg setiap 12 jam pada hari pertama dan kemudian 100 mg / hari dan seterusnya. Untuk
infeksi panggul, dosisnya 100 mg dua kali sehari selama satu minggu.
 Dosis maksimal adalah 300 mg / hari, kecuali pada kasus infeksi gonore akut yang sering
diobati dengan 600 mg / hari selama lima hari
 Obat paling baik saat perut kosong setidaknya 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan.
Minum obat dengan setidaknya 250 ml air.
 Untuk penyerapan gastrointestinal yang optimal, obat harus diminum 2 sampai 3 jam sebelum
atau sesudah konsumsi suplemen atau obat apapun dengan magnesium, zinc, calcium,
aluminum, iron, or sodium bicarbonate.
For anti-inflammation:
 Doxycycline hyclate dapat dikonsumsi dengan sub-acute doses of 40 mg daily untuk
efek antiinflamasi.
For malaria prevention:
 Harus diminum dengan dosis 100 mg sekali sehari untuk profilaksis malaria. Sangat
dianjurkan untuk diminum dengan jumlah cairan dan makanan yang cukup.
Doxycycline hyclate harus digunakan bersama dengan klorokuin

Oral dosage  Dosis untuk doksisiklin adalah 100 mg sekali atau dua kali sehari; dosis
minocycline adalah 100 mg dua kali sehari. Doksisiklin adalah tetrasiklin oral pilihan untuk
sebagian besar indikasi karena secara umum dapat ditoleransi dengan baik, dapat diberikan
dua kali sehari, dan penyerapannya tidak dipengaruhi secara signifikan oleh makanan. Untuk
menghindari deposition in growing tulang atau gigi, tetrasiklin harus dihindari pada wanita
hamil dan anak-anak di bawah 8 tahun.

Parenteral dosage  Tersedia untuk injeksi intravena dengan dosis yang sama dengan
formulasi oral. Injeksi intramuskular tidak dianjurkan karena nyeri dan peradangan di tempat
suntikan

Adverse Effect :

Mild : Mild diarrhea, Photosensitivity, Nausea, Vomiting, Skin rash/itching, Headaches,

Tooth discoloration
Severe : Bloody diarrhea, Leukopenia, Migraines, Hemolytic anemia, Throat irritation or
trouble swallowing, Chest pain, Exacerbation of systemic lupus erythematosus, Shortness of
breath, Irregular or fast heart rate, Dysuria, Intracranial hypertension , Esophagitis/
esophageal ulcerations if taken without water
Kontraindikasi :
Absolute contraindications :

81
82

 Kehamilan atau menyusui karena teratogenisitas dan perubahan teeth discoloration

permanen setelah pajanan dalam rahim
 Anak-anak di bawah usia 12 tahun karena teeth discoloration
 Alergi terhadap antibiotik tetrasiklin
 Penggunaan dengan penisilin atau isotretinoin
Relative contraindications :
 Penyakit hati akibat hepatotoksisitas fatal yang jarang terjadi
 Riwayat infeksi jamur
 Kolitis baru-baru ini yang disebabkan oleh penggunaan antibiotik
 Riwayat lupus (autoimun)
 Porphyria (penyakit darah)
 Myasthenia gravis
Metronidazole

Metronidazole adalah obat antiprotozoal yang digunakan untuk mengobati infeksi

trichomonas, Giardia, dan amebic. Berefek pada infeksi bakteri anaerobik, seperti yang
disebabkan oleh spesies Bacteroides, dan pada vaginosis bakterial. Tampaknya efektif untuk
persiapan pra operasi usus besar dan diare terkait antibiotik yang disebabkan oleh bakteri C
difficile. Efek simpang termasuk stomatitis, diare, dan mual.

Indikasi :

Metronidazole merupakan salah satu obat andalan untuk pengobatan infeksi bakteri
anaerobik, infeksi protozoa, dan infeksi bakteri mikroaerofilik. Bersifat sitotoksik terhadap
mikroorganisme anaerob fakultatif.

Metronidazole disetujui FDA untuk pengobatan infeksi protozoa seperti Trichomoniasis

vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, blastocysts, dan Balantidium coli, juga
disetujui FDA untuk mengobati infeksi bakteri anaerobik yang disebabkan oleh spesies
Bacteroides, spesies Fusobacterium, spesies Clostridium, Gardnerella vaginalis, Helicobacter
pylori, spesies Prevotella, spesies Porphyromonas, dan Biophilia Wadsworth.
MoA :
Metronidazol berdifusi ke dalam organisme, menghambat sintesis protein dengan berinteraksi
dengan DNA dan menyebabkan hilangnya struktur DNA heliks dan kerusakan untai. Oleh
karena itu, menyebabkan kematian sel pada organisme yang rentan.
1. Masuk ke dalam organisme melalui difusi melintasi membran sel patogen anaerobik dan
aerobik.
2. Melibatkan aktivasi reduktif oleh protein transpor intraseluler dengan mengubah struktur
kimia piruvat-ferredoxin oksidoreduktase Mendorong pembentukan radikal bebas yang
bersifat sitotoksik.
3. Interaksi dengan target intraseluler, didapatkan melalui partikel sitotoksik yang berinteraksi
dengan DNA sel inang  kerusakan untai DNA dan destabilisasi DNA heliks yang fatal.

82
83

4. Pemecahan produk sitotoksik.

Administration :
Metronidazol dapat diberikan secara oral, intravena, atau topikal. Tersedia dalam bentuk
kapsul, tablet, topikal dan intravena. Dosis kapsul standar adalah 375 mg. Dosis tablet standar
adalah 250 mg atau 500 mg. Persiapan dan dosis intravena standar adalah 5mg / mL dan 500
mg. Jika diberikan secara intravena, larutan obat tidak boleh bersentuhan dengan peralatan
yang mengandung aluminium. Infus larutan intravena harus lebih dari 30 sampai 60 menit.
Pemberian oral dapat dilakukan dengan makanan untuk membantu meminimalkan
ketidaknyamanan perut. Gel aplikasi topikal adalah 0,75% dan 37,5 mg per aplikator dan
dioleskan secara vagina.
 Dosing for bacterial vaginosis  Oral: 500 mg twice each day for 7 days.
 Dosing for trichomoniasis infection
 Initial treatment: Oral: 2 g in a single dose or 500 mg twice daily for 7 days
(preferred regimen in HIV-infected women)
 Infeksi persisten atau berulang (kegagalan pengobatan terapi dosis tunggal): Oral:
500 mg dua kali sehari selama 7 hari untuk kegagalan rejimen dosis tunggal 2 g
Elimination :
33-44% collected in urine and feces
Adverse Effect :
Efek samping utama metronidazol termasuk confusion, neuropati perifer, metallic state, mual,
muntah, dan diare.
Kontraindikasi :
Metronidazol dikontraindikasikan pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap obat atau
komponennya, dan harus dihindari pada kehamilan trimester pertama. Pasien juga harus
menghindari konsumsi alkohol atau produk yang mengandung propilen glikol saat
mengonsumsi metronidazol dan dalam waktu tiga hari setelah terapi selesai.

MANAGEMENT CERVICAL CANCER

Pengobatan kanker cervix didasarkan pada stadium penyakit. Pada early stage disease (stage I
hingga IIA) dapat diobati dengan radical surgery atau radiation therapy. Pada Advanced stage
disease (Stage IIB hingga IV) paling baik diobati dengan kemoradiasi.

83
84

Palliative radiation dengan sinar external atau terapi intracavitary dapat digunakan untuk
mengontrol pendarahan atau untuk management nyeri. Cisplatin chemoteraphy juga dapat
digunakan untuk perawatan paliatif.

Terapi kanker cervix didasarkan pada stadium. Pada adenokarsinoma pengobatan dilakukan
dengan prinsip pengobatan yang sama berdasarkan stadium. Terapi primer bisa berupa
pembedahan atau radioterapi atau kombinasi keduanya. Kemoterapi diberikan bersamaan
dengan radioterapi (kemoradiasi).

84
85

Untuk early invasive cancer, pembedahan merupakan pembedahan pilihan. Sedangkan pada
kasus yang lebih advance terapi standar yang digunakan saat ini yaitu terapi radiasi
dikombinasikan dengan kemoterapi. Pada stadium awal pengobatan dengan radioterapi saja
bukanlah standar perawatan.

Stage A1 : Microinvasive Carcinoma

Pengobatan pilihan untuk penyakit stadium IA1 adalah pembedahan. Total hysterectomy dan
conization dapat diterima sebagai prosedur. Limfadenektomi tidak diperlukan untuk penyakit
stadium IA1 karena risiko metastasis sangat kecil (1%).

Stage IA2-IIA: Early Stage Disease

Terdapat 2 pilihan pengobatan:
1. Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy
2. Gabungan external beam radiation dengan brachytherapy and/or chemotherapy
Radical hysterectomy dengan limfadenektomi lebih disukai daripada kemoradiasi, terutama
untuk situasi berikut:
1. Wanita pramenopause
2. undiagnosed pelvic mass
3. High risk of bowel toxicity on radiotherapy (very thin women, or existing adhesions
due to pelvic inflammatory disease, endometriosis, inflammatory bowel disease)
4. Kesulitan dalam mematuhi jadwal radioterapi.
Stage IIB–IVA: Locally Advanced Disease
Dilakukan terapi lini pertama yaitu Chemoradiotherapy. Dalam uji klinis gabungan
kemoterapi dan terapi radiasi telah menunjukan peningkatan dalam kelangsungan hidup
seseorang. Radioterapi saja tidak lagi diindikasikan untuk setiap pasien yang mengalami
stage ini.
 External beam radiation therapy  mengecilkan tumor sentral dan mengobati
regional lymph nodes. erapi ini diikuti dengan brachytherapy (implan radioaktif lokal,
biasanya menggunakan cesium) ke serviks, yang menghancurkan tumor sentral. dapat
menyebabkan komplikasi akut (misalnya proktitis radiasi dan sistitis) dan, kadang-
kadang, komplikasi lanjut (misalnya, stenosis vagina, obstruksi usus, pembentukan
fistula rektovaginal dan vesikovaginal).
 Kemoterapi biasanya diberikan dengan terapi radiasi  membuat tumor sensitive
terhadap radiasi. Agen kemoterapi yang biasanya digunakan adalah cisplatin saja,
cisplatin + flurouracil atau gemcitabine plus cisplatin.
Stage IVB: Metastatic Disease
Pengobatan lini pertama yang dilakukan yaitu Platinum-based dual-agent chemotherapy.
Biasanya menggunakan cisplatin dan tapotecan yang terbukti meningkatkan kelangsungan
hidup. Dapat juga menggunakan kombinasi cisplatin dan paclitaxel atau cisplatin dan
ifosfamide yang memiliki efek respon yang lebih besar.
Pengobatan kemoterapi biasanya menimbulkan toxicitas sehingga perlu perawatan supportif
lainnya terkait dengan psikologis, sosial, fisik dan spiritual. Hal yang harus diperhatikan
pada pengobatan ini adalah nyeri, mual dan muntah, limfedema, obstruksi (genitourinari dan
GI), dan fistula..

85
86

 Tatalaksana Kanker Serviks Invasif

Stadium 0 / KIS (Karsinoma in situ)

Konisasi (Cold knife conization). Bila margin bebas, konisasi sudah adekuat pada
yang masih memerlukan fertilitas. Bila tidak tidak bebas, maka diperlukan re-konisasi. Bila
fertilitas tidak diperlukan histerektomi total Bila hasil konisasi ternyata invasif, terapi sesuai
tatalaksana kanker invasif. Stadium IA1 (LVSI negatif) Konisasi (Cold Knife) bila free
margin (terapi adekuat) apabila fertilitas dipertahankan.(Tingkat evidens B) Bila tidak free
margin dilakukan rekonisasi atau simple histerektomi. Histerektomi Total apabila fertilitas
tidak dipertahankan
Stadium IA1 (LVSI positif)
Operasi trakelektomi radikal dan limfadenektomi pelvik apabila fertilitas
dipertahankan. Bila operasi tidak dapat dilakukan karena kontraindikasi medik dapat
dilakukan Brakhiterapi .
Stadium IA2,IB1,IIA1
Pilihan :

86
87

1. Operatif Histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvik. (Tingkat evidens 1 /

Rekomendasi A) Ajuvan Radioterapi (RT) atau Kemoradiasi bila terdapat faktor
risiko yaitu metastasis KGB, metastasis parametrium, batas sayatan tidak bebas
tumor, deep stromal invasion, LVSI dan faktor risiko lainnya. Hanya ajuvan radiasi
eksterna (EBRT) bila metastasis KGB saja. Apabila tepi sayatan tidak bebas tumor /
closed margin, maka radiasi eksterna dilanjutkan dengan brakhiterapi.
2. Non operatif Radiasi (EBRT dan brakiterapi) Kemoradiasi (Radiasi : EBRT dengan
kemoterapi konkuren dan brakiterapi)

Stadium IB 2 dan IIA2 Pilihan :

1. Operatif (Rekomendasi A)

Histerektomi radikal dan pelvik limfadenektomi Tata laksana selanjutnya tergantung dari
faktor risiko, dan hasil patologi anatomi untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau
kemoterapi.
2. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C)

Tujuan dari Neoajuvan Kemoterapi adalah untuk mengecilkan massa tumor primer dan
mengurangi risiko komplikasi operasi. Tata laksana selanjutnya tergantung dari faktor
risiko, dan hasil patologi anatomi untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau kemoterapi.
Stadium IIB
Pilihan :
1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)
3. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C) Kemoterapi (tiga seri) dilanjutkan radikal
histerektomi dan pelvik limfadenektomi.
4. Histerektomi ultraradikal, laterally extended parametrectomy (dalam penelitian)

Stadium III A III B

1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)

Stadium IIIB dengan CKD

3. Nefrostomi / hemodialisa bila diperlukan
4. Kemoradiasi dengan regimen non cisplatin atau
5. Radiasi

Stadium IV A tanpa CKD

87
88

1. Pada stadium IVA dengan fistula rekto-vaginal, direkomendasi terlebih dahulu dilakukan
kolostomi, dilanjutkan :
2. Kemoradiasi Paliatif, atau
3. Radiasi Paliatif

Stadium IV A dengan CKD, IVB

6. Paliatif
7. Bila tidak ada kontraindikasi, kemoterapi paliatif / radiasi

Radical hysterectomy

Definisi:
• Radical hysterectomy adalah prosedur pembedahan yang dapat digunakan untuk
mengobati berbagai jenis kanker ginekologi, termasuk kanker serviks dan kanker
ovarium.
• Awalnya dikembangkan sebagai pengobatan bedah untuk kanker serviks karena tidak
adanya modalitas lain untuk pengobatan.
• Radical hysterectomy termasuk pengangkatan uterus dengan jaringan parametrial dan
paracervical, vagina proksimal, dan ligamen uterosakral proksimal.

Indikasi:
• Radical hysterectomy diindikasikan untuk pasien dengan International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO) stage IA2-IIA cervical cancer yang secara medis
cukup sehat untuk mentolerir pendekatan bedah agresif dan ingin menghindari efek
samping jangka panjang dari terapi radiasi.
• Radioterapi adjuvan direkomendasikan setelah histerektomi radikal jika terdapat
keterlibatan parametrial, margin bedah positif, atau metastasis kelenjar getah bening
panggul, dan harus dipertimbangkan jika terdapat kombinasi invasi ruang
limfovaskular, ukuran tumor lebih dari 2 cm, dan invasi dalam.
• Histerektomi radikal juga diindikasikan untuk proses penyakit lain yang melibatkan
serviks (misalnya, primary upper vaginal carcinoma, endometrial cancer dengan
keterlibatan segmen bawah rahim atau serviks).

Kontraindikasi:
• Pasien yang secara medis lemah dan mereka yang menolak perawatan bedah.
• Kontraindikasi relatif menyangkut persyaratan yang mungkin untuk radioterapi
adjuvan (yaitu, stadium IB2 / IIA atau temuan intraoperatif dari penyakit lanjut lokal
dengan keterlibatan parametrial yang jelas atau kelenjar getah bening panggul atau
para-aorta yang sangat positif).

88
89

89
90

BAB III

BHP, IIMC, PATOMEKANISME

1.5 PATOMEKANISME

1.6 BHP

1. Memberi edukasi tentang penyakit sexual yang di deritanya dapat berbahaya jika
tidak diobati, dan disebabkan karena berganti ganti pasangan memberi tahu bahwa
penyakit ini bisa menular ke suaminya
2. Dokter tidak boleh menyampaikannya langsung tanpa persetujuan pasien yang
bersangkutan karena melanggar Kodeki pasal 12, tentang merahasiakan segala sesuatu
tentang pasien meskipun pasien tersebut meinggal.
3. Memberi edukasi, jika ingin behubungan sexual pencegahannya dengan kondom
tetapi jikan suami Mrs (-), karna ada penyakit PMS yang tidak menimbulkan gejala,

90
91

pasangan ini harus menggunakan kondom sampai keduanya benar benar sembuh, jika
tidak dikhawatirkan akan kembali tertular PMS
4. Edukasi keluarganya dan beri support terhadap pasien dalam menjalani proses
treatment nya
5. UU No 1/1974 pasal 7 menyebutkan Perkawinan baik pria maupun wanita batas
usia pernikahan adalah 19 tahun setelah direvisi
6. Follow up terapi

1.7 IIMC

● Al-Isra : 32
“dan janganlah kamu mendekati zina, sesungguhnya zina itu adalah suatu perbuatan yang
keji, dan suatu jalan yang buruk.”
● An-Nur : 2
“perempuan yang berzina dan laki laki yang berzina, maka deralah tiap tiap seorang dari
keduanya seratus kali dera, dan janganlah belas kasihan kepada keduanya mencegah kamu
untuk (menjalankan) agaman Allah, jika kamu beriman kepada Allah, dan hari akhirat , dan
hendaklah (pelaksanaan) hukuman meraka di saksikan oleh sekumpulan oran orang yang
beriman”
● An-Nur : 3
“Laki-laki yang berzina tidak mengawini melainkan perempuan yang berzina, atau
perempuan yang musyrik dan perempuan yang berzina tidak dikawini melainkan oleh laki-
laki yang berzina atau laki-laki musyrik dan yang demikian itu diharamkan atas orang-orang
yang beriman.”
● At - Taubah : 104
Tidakkah mereka mengetahui, bahwa Allah menerima tobat hamba-hamba-Nya dan
menerima zakat(nya), dan bahwa Allah Maha Penerima Tobat, Maha Penyayang?
● An - Nisa : 110
Dan barangsiapa berbuat kejahatan dan menganiaya dirinya, kemudian dia memohon
ampunan kepada Allah, niscaya dia akan mendapatkan Allah Maha Pengampun, Maha
Penyayang.
● Hubungan Seksual dalam Islam
- 4 malam sekali, berdoa sebelum berhubungan
- Tidak dilakukan saat istri sedang haid
- Menutup dengan kain / selimut dalam melakukan hubungan serta dalam keadaan gelap
- Tidak melalui dubur
- Rahasia hanya boleh diketahui suami & istri

91
92

DAFTAR PUSTAKA

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?mode=info&id=485
2. Sherris Medical Microbiology, 7th Edition
3. Lippincott’s Illustrated 3rd Edition
4. Essential of Medical Microbiology 3rd Edition
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539728/
6. katzung
7. https://www.researchgate.net/profile/Kenneth-Lamp-2/publication/
12914062_Pharmacokinetics_and_Pharmacodynamics_of_the_Nitroimidazole_Antimicrobia
ls/links/5804fe2408aee314f68e0fcb/Pharmacokinetics-and-Pharmacodynamics-of-the-
Nitroimidazole-Antimicrobials.pdf
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555888/
9. https://www.cdc.gov/STD/Gonorrhea/cefiximeArchive.htm
10. https://reference.medscape.com/drug/suprax-cefixime-342503#90
11. https://www.cdc.gov/std/ept/gc-guidance.htm

92