‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة التعليم‬
‫وكالة الوزارة للشؤون التعليمية‬
‫نموذج رقم‬
‫(ت‪)4‬‬ ‫اإلدارة العامة للتعليم الجامعي‬
‫إدارة المؤتمرات والندوات‬

‫استمارة طلب أستاذ زائر‬

‫‪1‬‬
 ‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم‬
‫وكالة الوزارة للشؤون التعليمية‬
‫نموذج رقم‬
‫(ت‪)4‬‬ ‫اإلدارة العامة للتعليم الجامعي‬
‫إدارة المؤتمرات والندوات‬

‫استمارة طلب أستاذ زائر‬

‫أوًال ‪ :‬معلومات عن الزائر‬

‫االسم من واقع جواز السفر‪:‬‬

‫رقم الجواز‪:‬‬
‫مقر اإلقامة ‪:‬‬ ‫الديانة ‪:‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬
‫جهة العمل الحالية ‪:‬‬ ‫المرتبة العلمية ‪:‬‬
‫المهنة ‪:‬‬
‫العنوان البريدي ‪:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪:‬‬
‫‪ 143 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫إلى‬ ‫‪143 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫الفترة المقترحة للزيارة ‪ :‬من‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل سبق أن زار المملكة ‪:‬‬
‫منفذ الدخول ‪:‬‬ ‫وجهة التأشيرة ‪:‬‬

‫ثانيُا ‪ :‬الغرض من الزيارة‬

‫إلقاء محاضرات علمية متخصصة‬ ‫إلقاء محاضرات عامة (فكرية ‪ ،‬اجتماعية ‪ ،‬ثقافية )‬
‫دراسة أو مراجعة بعض المناهج الجامعية‬ ‫االستشارة في أبحاث علمية قائمة‬
‫المشاركة في امتحانات الزمالة الطبية‬ ‫مناقشة رسائل علمية‬
‫أخرى (أذكرها)‬ ‫المشاركة في مؤتمر أو ندوة تقيمها الجامعة‬

‫ثالثُا ‪ :‬الجهة الداعية‬

‫القسم ‪:‬‬ ‫الكلية ‪:‬‬ ‫الجامعة ‪:‬‬

‫ختم الجامعة‬ ‫اسم المسئول ‪:‬‬
‫وظيفته ‪:‬‬
‫توقيعه ‪:‬‬

‫تعليمات هامة‬

‫‪2‬‬
 ‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫المملكة العربية السعودية‬
‫وزارة التعليم‬
‫وكالة الوزارة للشؤون التعليمية‬
‫نموذج رقم‬
‫(ت‪)4‬‬ ‫اإلدارة العامة للتعليم الجامعي‬
‫إدارة المؤتمرات والندوات‬

‫‪ – 1‬تجب تعبئة كل البيانات المدونة في هذه االستمارة بكل دقة ووضوح ويعتبر ختم الجامعة مصادقة على صحة ذلك ‪.‬‬
‫‪ – 2‬تجب كتابة اسم الشخص الزائر من واقع جواز سفره باألحرف الالتينية ‪.‬‬
‫‪ – 3‬يجب أن تصل هذه االستمارة إلى الوزارة قبل موعد الزيارة بفترة ال تقل عن شهرين‪.‬‬
‫‪ – 4‬ال يجوز استقدام أي زائر ما لم تكن الجامعة قد ارتبطت باالستحقاقات المالية المترتبة على زيارته ‪.‬‬
‫‪ – 5‬ترفق مع هذه االستمارة نبذة موجزة من السيرة الذاتية للشخص الزائر ‪.‬‬

‫‪3‬‬