Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу ФОРМА № 0 2 7 - 1 / 0

Затверджена наказом МОЗ України

р № 3 6 9
2 9. 1 2. 2 0 0 0
.
ВИПИСКА
із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення
(складається всіма стаціонарами, надсилається до онкологічного закладу
за місцем проживання хворого)
Адреса закладу, який склав виписку ХОЛ
(найменування лікувального закладу)
Адреса та найменування закладу, куди направлена виписка ХООД

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Осадчий Михайло Анатолійович

Стать: ч. –1, ж. – 2 1 Дата народження 09 08 1 9 5 5

2. Адреса хворого Кам`янець-Подільський район, с.Панівці, вул. Шевченка, буд. 11а
(область, район, населений пункт)
3. Житель: міста –1, села – 2 2
(вулиця, буд. №, кв. №)
4. Місце роботи (спеціальність) ПРАД Піастрела
5. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори – 1,
евакуйовані – 2, проживаючі на території радіологічного контролю – 3,
діти, які народились від батьків 1-3 груп первинного обліку – 4
6. Дата госпіталізації 2 2 0 3 1 6 7. Дата виписки або смерті 1 4 0 4 1 6
8. Причина смерті: ускладнення лікування – 1, прогресування злоякісного новоутворення- 2,
від іншого захворювання (нещасного випадку) – 3
9. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
а) клінічний діагноз Са с/ампулярного відділу прямої кишки
(докладний діагноз із зазначенням локалізації)
C 2 0
(первинної пухлини та рецидиву захворювання) Код за МКХ-10
T 4 N 2 M 1 G 3 C 4 Стадія IV Кл. гр. ІІІ
Діагноз підтверджений: гістологічно – 1, цитологічно – 2, рентгенологічно – 3,
ендоскопічно – 4, ізотопним методом – 5, клінічним – 6, іншим - 7 1
б) ускладнення основного захворювання Mts печінки.

в) супутні захворювання

г) патологоанатомічний діагноз

10. Морфологічний висновок № 12675-99 0 5 0 4 1 6

Дата
аденокарцинома низько диференційована
(морфологічний тип пухлини) (ступінь диференціювання)
 11. ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ

Характер проведеного лікування

(за радик. програмою, паліативне, симптоматичне, реабілітація, інше)
Дата операції Назва операції
31.03.2016 .Лапаротомія, наднизька внутрічеревна резекція прямої кишки,
протекторна колостомія, Резекція II,IV,VI,VII сегментів
Хірургічне
лікування печінки.дренування ч.п

Вид опромінення
Що опромінювалось
Дата (рентген, гамма
(первинна пухлина,
проведення Доза Co60, Cs137,
Mts, Rec, інше)
лікування (сумарна) бета, електрони,
і де (вказати орган,
(з ... по ...) нейтрони,
тканину, область
лазерне, інше)
Променеве 25.03.-29.03.16 на очаг СВД 20 Гр гамма
лікування

Дата
Спосіб введення
проведення Доза
Назва препарату (в/в, в/а, в/м, per,
лікування (сумарна)
os, інше)
(з ... по ...)
Хіміо-,
гормоно-,
імуно-
терапія,
інші види
лікування

12. Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз

(комп’ютерна томографія,

УЗД, ЯМР та інше)

13. Ускладнення при лікуванні
З’явитись через 3 тижні для
14. Рекомендації при виписці
проходження 1-го курсу ПХТ.
“_14__” ________ 04 _________2016___р.
(дата заповнення)
Лікар М.А.Янчук
(прізвище,підпис)
Зав. відділенням В.В. Балицький
(прізвище,підпис)
 Виписка із медичної карти стаціонарного хворого
на злоякісне новоутворення
(форма № 027-1/о)

“Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення”

(форма № 027-1/о) – надалі “Виписка” заповнюється лікуючим лікарем в усіх
стаціонарах, незалежно від відомчої підпорядкованості, на кожного хворого із
злоякісним новоутворенням, який вибув із стаціонару (виписаного, померлого).
Виписка пересилається в онкологічний заклад (диспансер, кабінет) за місцем
проживання хворого для інформації щодо стану хворого із злоякісним новоутворенням
і проведене йому лікування.
У виписці відображаються паспортні дані, термін лікування, заключний діагноз,
методи його підтвердження, стадія захворювання і гістологічна структура пухлини.
У виписці також повинні відображатись всі види лікування з вказівкою на
ступінь його радикальності: при променевому лікуванні – на дози, які отримані хворим,
а також дані про інші застосовані методики.
У випадках гістологічного (цитологічного) підтвердження злоякісного
новоутворення необхідно вказати номер гістології: дату та повний опис
морфологічного висновку. В виписці чітко вказується прізвище завідуючого
відділенням і лікаря, який лікував хворого.
Дані з виписок переносяться в територіальних спеціалізованих онкологічних
закладах, які проводять диспансерний нагляд за онкологічними хворими, – в
“Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення“-(форма № 030-6/о).
Термін зберігання – 10 років.