BĠLGĠ FORMU

Adı Soyadı:
Cinsiyeti : ( ) Kız ( ) Erkek
Doğum Tarihi:
Sınıfı:

Adı Soyadı Doğum Tarihi Eğitimi İşi Telefon

Anne
Baba
Formu Dolduran Kişi ( ) Anne ( ) Baba ( ) Diğer…………………...

GENEL BĠLGĠLER

 Anne: ( ) Öz ( ) Üvey
( ) Sağ ( ) Yaşamıyor

 Baba: : ( ) Öz ( ) Üvey
( ) Sağ ( ) Yaşamıyor

 Anne baba ( ) Beraber ( ) Boşanmış ( ) Ayrı yaşıyor

 Anne-baba ayrı / ölü ise

( ) Anne başkasıyla evli
( ) Baba başkasıyla evli
( ) Diğer
 Anne – baba ayrı ise çocuk(lar) kiminle kalıyor? ............................................................
  Kardeşlerin;
Adı Soyadı Cinsiyeti Doğum tarihi Öz/Üvey Öğrenim / İş

 Evde anne baba dışında devamlı yaşayan kimse var mı? Varsa kim?
…………………………………………………………………………………...............

DOĞUM VE SONRASI
 Hamilelik:
( ) Normal ( ) Sorun yaşandı (………………………………………)
 Doğum zamanında gerçekleşti mi?
( ) Evet ( ) Hayır Hayırsa kaç haftalık doğdu? .……
 Kilosu ve boyu: …………./…………..
 Dişleri ne zaman çıktı? …………………………………………….
 Ne zaman yürüdü? ………………………………………………...
 İlk konuşma ne zaman oldu? ………………………………………
 Tuvalet alışkanlığı ne zaman gelişti? ……………………………...
Çiş……………………... Kaka……………………..
 Havale geçirdi mi? …………………………………………………
 Çocuk hastalıklarından hangilerini geçirdi?
………………………………………………………………………………………...…………
…………………………………………………………………………………...
 Yemek alışkanlığı nasıldı? ……………………………………………………………...
Annenin tutumu nasıldı? ………………………..………………………………………
 Uyku alışkanlığı nasıldı? …………………………..…………………………………...
 Yuvaya gitti mi? ………………………………………………………………………..
 Gittiği yaş……………… Gittiği yuvanın adı……………………………….
 İlk başladığında kolay alıştı mı? ………………………………………………………..
ÖĞRENCĠNĠN OKUL DIġI YAġANTISI
 Çocuğunuzun ilgi alanları, spor, uğraş, oyun ve aktivitelerini sıralayınız (Örneğin,: pul, bebek,
araba, akvaryum, elişi, kitap, satranç, müzik aleti çalmak, resim yapmak, futbol, basketbol,
yüzme vb.)……………………………………………………………
 Çocuğunuzun evde ya da ev dışında varsa aldığı sorumlulukları sıralayınız (Örneğin: gazete
alma, bakkala gitme, yatak düzeltme, sofra kurma ve kaldırma vb.)……………
…………………………………………………………………………………………...
( ) Evde hiçbir sorumluluğu yoktur.

ÖĞRENCĠNĠN SOSYAL ĠLĠġKĠLERĠ

 Çocuğunuzun yaklaşık olarak kaç tane yakın arkadaşı vardır?
(Kardeşlerini katmayınız).
( ) Hiç yok ( )1 ( ) 2 ya da 3 ( ) 4 ya da daha fazla
 Çocuğunuz okul dışındaki zamanlarda haftada kaç kere arkadaşlarıyla birlikte olur?
(Kardeşlerini katmayınız).
 Çocuğunuzun: Kötü Normal Oldukça Kardeşi
sayılır iyi yoktur
a. Kardeşleriyle arası nasıldır? ( ) ( ) ( ) ( )
b. Diğer çocuklarla arsı nasıldır? ( ) ( ) ( ) ( )
c. Anne babasına karşı davranışı nasıldır? ( ) ( ) ( ) ( )
d. Kendi başına oyun oynaması ve iş
yapması nasıldır? ( ) ( ) ( ) ( )

 Çocuğumun arkadaş seçimine

( ) karışırım ( ) karışmam
AĠLE YAġANTISI VE ĠLETĠġĠM
 Çocuğunuzun ayrı odası var mı? Yoksa kaldığı odayı kiminle paylaşıyor?
………………………………………………………………………………………
 Çocuğunuz herhangi bir sorunla karşılaştığında genellikle kime başvurur?
( ) Anneye ( ) Öğretmenlerine
( ) Babaya ( ) Yakın akrabalarından birine
( ) Kardeşlerine ( ) Hiç kimseye
( ) Arkadaşlarına ( ) Bilmiyorum
 Anne ve baba olarak çocuğunuzla aranızda bir anlaşmazlık çıktığı zaman ne şekilde
davranırsınız?
ANNE BABA
a. Döverim ( ) ( )
b. Kızar, bağırırım ( ) ( )
c. Öğüt veririm ( ) ( )
d. Karşıma alır konuşurum ( ) ( )
e. Karışmam, ilgisiz ve sessiz kalırım ( ) ( )
f. Hiçbir şey yapmam, zamana bırakırım ( ) ( )

 Çocuğunuz evde en çok kimden çekinir, niçin?

 Anne ve baba olarak çocuğunuzun yetiştirilmesinde anlaşamadığınız ve ayrıldığınız konular

nelerdir? ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
 Çocuğunuzun sizi en çok üzen kaygılandıran özellikleri nelerdir?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
  Çocuğunuzun en beğendiğiniz özelliklerini belirtiniz.
…………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………….…....……………
……………………………………………………………………….……
Başka belirtmek istedikleriniz:
...................................................................................................................................................