参考様式第1-3号（規則第８条第4号関係）

A ・ B ・ C ・ D ・ E ・F

技 能 実 習 生 の 履 歴 書
Curriculum vitae peserta pelatihan magang teknis

年 月 日 作成
Dibuat Tahun Bulan Tanggal

ローマ字 ミフター マウラナ ユスフ

Nama (Huruf ②性別 男 女
①氏名 ・
Romaji) MIFTAH MAULANA YUSUF Jenis kelamin
Laki Laki Perempuan
Nama
lengkap 漢字 ③配偶者 有 無
・
Kanji Suami/Istri
punya belum punya

④国籍
（国又は地域） インドネシア ⑤母国語 インドネシア 語
Kewarganegaraan Bahasa Ibu Indonesia Bahasa
(Negeri atau daerah)
Indonesia
⑥生年月日 年 月 日
Tanggal Lahir 1997 Tahun 8 Bulan 8 Tanggal
（ 24 歳 ）
(24 tahun)

⑦現住所 PETODANAN BARU RT 005 RW 002 KELURAHAN PROYONANGGAN TENGAH

Alamat Sekarang KECAMATAN BATANG KABUPATEN BATANG, JAWA TENGAH
期間 学校名
Jangka waktu Nama Sekolah

第６プロヨナンガンバタン国立小学校
2003年 7月 ～ 2009年 6月
SD PROYONANGGAN 06 BATANG
第２バタン国立中学校
⑧学歴 2009年 7月 ～ 2012年 6月
Pendidikan SMP N2 BATANG
第１カンデマン国立専門高校
2012年 7月 ～ 2015年 5月
SMK N1 KANDEMAN BATANG

期間 就職先名（職種）
Jangka waktu Nama Perusahaan (Jenis Kerja)

実家のお手伝い 魚販売
2016年 6月 ～ 2018年 6月 ( )
MEMBANTU ORANG TUA JUAL IKAN

ベルリアン サムデラ パシフィック社 運転手

⑨職歴 2018年 5月 ～ 2020年 2月 ( )
Pengalaman kerja PT.BERLIAN SAMUDRA PASIFIC SUPIR

職 年 日本語 ( 水準： )
Jenis kerja Tahun Bahasa Jepang ( tingkat : )
⑩修得等をしようとす ⑪母国語以外の
る技能等に係る職歴 職 年 語学力 英語 ( 水準： )
Pengalaman kerja untuk なし Belum Ada
Kemampuan Bahasa
Bahasa Inggris ( tingkat : )
akan ikut training selain Bahasa Ibu
その他 ( 水準： )
Jenis kerja Tahun tingkat : )
有Ada ( ～ ） ・ 無 Belum Ada

□外国人建設・造船就労者受入事業により本邦で就労したことがある場合

Pernah mengikuti praktek magang bangunan.Penggalangan kapal bagi orang asing

⑫訪日経験
Pengalaman pernah datang ke 第2号技能実習終了後の帰国期間 ( 年 月 日～ 年 月 日 )
Jepang
Kepulangan ke tanah air setalah program Grup 2 selesai ( Tahun Bulan Tanggal
～ Tahun Bulan Tanggal
)

建設・造船就労終了後の帰国期間 ( 年 月 日～ 年 月 日 )

Lamanya di tanah air sth program

( Tahun Bulan Tanggal
～ Tahun Bulan Tanggal
)
Bangunan,Penggalangan kapal selesai

有 Ada ( ～ ) ・ 無 Belum Ada

□ A ( 第１号企業単独型技能実習 ） □ D ( 第１号団体監理型技能実習 ）
⑬技能実習経験 Magang teknis perusahan sendiri (1) Magang teknis Pengawasan grup (1)
及びその区分
Pengalaman ikut program □ B ( 第２号企業単独型技能実習 ） □ E ( 第２号団体監理型技能実習 ）
magang teknis dan jenis
magang Magang teknis perusahan sendiri (2) Magang teknis Pengawasan grup (2)
□ C ( 第３号企業単独型技能実習 ） □ F ( 第３号団体監理型技能実習 ）
Magang teknis perusahan sendiri (3) Magang teknis Pengawasan grup (3)

⑭過去の在留資格認定証明
書不交付の有無 有 Ada ( ) ・ 無 Belum Ada
Eligibiliti pernah ditolak oleh
imigrasi

⑮その他 Lain 特記事項なし Tidak ada kelebihan

⑯技能実習生の署名
Tanda tangan peserta
pelatihan magang teknis

（注意）(Catatan)
①は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢字
の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
① Harus diisi dengan hruf Romai dan harus sama dengan pasport, Selain itu jika ada tulisan Kanji,
harus tulis nama dengan Kanji desertai nama dengan huruf Romaji
2ページ目

氏 名 MIFTAH MAULANA YUSUF

身長 163CM 出身地 バタン

体重 64KG 年齢 23

血液型 O
写 真
宗教 イスラム

趣味 サッカー

電話番号 +62 82329152601

家族構成（自分以外）
続柄 氏名 年齢 職業
父 KARMA IN 55 才 漁師 収入：500万ルピア
母 MUSNAENAH 45 才 魚販売 収入：200万ルピア
姉 RIKZA DINIL MAULA 26 才 会社員 収入：60万ルピア
弟 ASKA NAUFAL HAMMAM 8 才 小学校性 収入：-

試験結果

握力(KG）
日本語 IQ ランニング スプリット(3分) プランク
1600m
右 左

視力
虫歯本数 脱腸の有・無 アレルギー 実習希望職種
右 左

3本 無 無 0,5 2,0