แบบ ข.ย.

๑๑

บัญชีการขายยาอันตราย เฉพาะรายการที่เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากำหนด

.....................................................................................................
(ชื่อสถานที่ขายยา)

ชื่อ
ยา...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................
ชื่อผู้ผลิต/ผู้นำเข้า..............................................................เลขที่หรืออักษรของครั้งที่
ผลิต.......................................................ขนาดบรรจุ..........................................................
ได้มาจาก..................................................................................จำนวนรับ..........................................................วันที่
รับ......................................................................................
.

ลำดั วัน เดือน จำนวน / ปริมาณ ที่ ชื่อ สกุล ผู้ซื้อ ลายมือชื่ หมายเหตุ
บที่ ปี ขาย ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติ
ที่ขาย การ
แบบ ข.ย. ๑๑