DEMİYELİNİZAN VE

METABOLİK HASTALIKLAR

1
• Miyelin santral sinir sisteminde, periferik sinir sisteminden farklı
olarak oligodentrositler tarafından oluşturulur
• Schwann hücreleri tek bir internod oluşturabilirken, oligodentrositler
çok sayıda internod oluşturabilir
• Myelin kılıf özelleşmiş plazma membranı katmanlarından oluşur
• Miyelinli aksonlar, beynin çeşitli bölgelerinde bulunmakla birlikte,
özellikle beyaz maddede bol miktarda bulunur
• Birçok MSS miyelin hastalığı periferik sinirleri etkilemez

2
• MSS nin demiyelinizan hastalıkları daha çok, başlangıçta normal olan
miyelinin etkilenmesiyle karakterize edinsel durumlardır
• Bu hastalıkların başında, bağışıklık sistemi ile ilişkili Multiple Skleroz ve
ilgili hastalıklar bulunur
• Progresif Multifokal Lökoensefalopati, oligodentrositlerin viral
hastalıkları, ilaç ve diğer toksik ajanların yol açtığı hasar da
demiyelinizan süreçlere neden olur
• Lökodistrofiler ise anormal miyelin sentezi ve metabolizması
nedeniyle gelişen kalıtsal demiyelinizan hastalıklardır

3
MULTİPLE SKLEROZ
• Klinik olarak farklı zamanlarda
• Farklı nörolojik defisit atakları
• Birbirinden ayrı yerleşmiş beyaz madde lezyonları
• Otoimmün, demiyelinizan
• 1/1000 prevalansa sahip
• Çocuklukta ve 50 yaş sonrası nadir
• Kadınlar 2 kat sık etkilenir

4
5
MULTİPLE SKLEROZ
• Hastalığa, miyelin kılıfı bileşenlerine yönelik otoimmün yanıt neden
olur
• Genetik yatkınlık ve tanımlanmamış çevresel tetikleyiciler hastalık
sürecinde etkili
• Birinci derece akrabada tanımlandığında risk 15 kat artmıştır
• Hastalıkla ilişkili tanımlanan lokusların çoğu diğer otoimmün
hastalıklarla da ilişkilidir
• Major doku uyumu kompleksinin (MHC) büyük rolü vardır
• Kalıtılan HLA-DRB1’1501 allelinin her bir kopyası, MS riskinde yaklaşık
3 kat artış getirir

6
MULTİPLE SKLEROZ
• MS ile ilişkili diğer genetik lokuslar arasında, IL-2 ve IL-7 reseptör
genleri ve bağışıklıkta görev alan bazı proteinleri kodlayan genler
bulunur
• Hastalık, miyelin antijenlerine tepki veren ve sitokin salgılayan; Th1 ve
Th17 hücreler tarafından başlatılır
• Th1 hücreleri IFN-gama ile makrofajları aktive eder
• Th17 hücreler de lökosit toplanmasını artırır
• Demiyelinizasyon, aktive lökositler ve bunların hasar veren
ürünlerinden kaynaklanır

7
MULTİPLE SKLEROZ
• Plaklarda ve etraflarındaki beyin bölgelerinde izlenen iltihabi
infiltrasyon, büyük oranda CD4 hücrelerden oluşur
• Daha az oranda da CD8 T hücresi ve makrofaj içerir
• B lenfositleri ve antikorları da önemli rol oynar (mekanizması tam
olarak tanımlanmamıştır)

8
MULTİPLE SKLEROZ
• Plaklar makroskopik olarak, beyaz maddede multiple odaklar halinde
olup, iyi sınırlı, hafif deplese, camsı parlak görünümlü ve gri-krem
renklidir
• Plaklar çoğunlukla ventriküllerin yakınında bulunur
• Optik sinirler, kiazma, inen-çıkan lif yolları, serebellum ve omurilikte
de görülebilirler
• Lezyonlar mikroskobik olarak keskin sınırlıdır
• Aktif plaklarda, miyelin atıkları içeren makrofajlar bulunur
• Perivasküler manşon şeklinde lenfosit infiltrasyonu görülür
• İnaktif plaklarda, inflamasyon yok olur, astrositik proliferasyon ve
gliozis kalır

9
10
11
MULTİPLE SKLEROZ
• KLİNİK ÖZELLİKLER:
• Çoklu relapslar ve remisyon atakları
• Remisyonda iyileşme tam değildir
• Zamanla nörolojik defisitler birikir
• Kognitif disfonksiyon daha az belirgindir
• Atağın zamanı öngörülemez
• Tedavide bağışıklık sistemini kontrol ederek relapsların azaltılması
hedeflenmektedir

12
MULTİPLE SKLEROZ
• BOS ta immünglobulin oranında artışla birlikte protein düzeyinde hafif
yükselme saptanır
• Olguların 1/3 ünde orta şiddette pleositoz bulunur
• İmmünglobulinlerin ayrıntılı incelemesinde genellikle oligoklonal
bantlar izlenir
• Bu antikorlar değişik hedeflere yöneliktir ve hastalık aktivitesinin
belirteci olarak kullanılabilir

13
DİĞER EDİNSEL DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR:
• İmmün aracılı demiyelinizasyon, hafif viral hastalıklar da olmak üzere
bir dizi sistemik bulaşıcı hastalık ya da aşıdan sonra ortaya çıkabilir
• Bunlar sinir sistemine etkenin direkt yayılması ile ilgili değildir
• Patojene karşı oluşan bağışıklık yanıtının miyelin antijenlerine karşı
çapraz reaksiyona girmesi le oluşur
• Akut başlangıçlı, monofazik hastalık oluşturur

14
DİĞER EDİNSEL DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR:
• Akut dissemine ensefalomiyelitte (ADEM) semptomlar
enfeksiyondan 1-2 hafta sonra başlar
• Bulgular lokalize değildir
• Bulgular hızla ağırlaşır hastaların %20 sinde ölümcüldür
• Kalan hastalarda tam iyileşme görülür

15
DİĞER EDİNSEL DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR:
• Akut nekrotizan hemorajik ensefalomiyelit de benzer ve daha yıkıcı bir
hastalıktır
• Tipik olarak genç erişkinler ve çocukları etkiler
• Nöromiyelitis optika da optik sinir ve omuriliği tutan antikor ilişkili
demiyelinizan bir hastalıktır
• Santral pontin miyelinozis de hiponatreminin hızlı düzeltilmesine bağlı
oluşan non-immün oligodentrosit hasarı sonucu meydana gelir ve hızla
ilerleyen kuadripleji ile seyreder
• Progresif multifokal lökoensefalopati ise JC virusun (human polyoma virüs
2) reaktive olmasıyla gelişen bir demiyelinizan hastalıktır. Oligodentrositleri
ve astrositleri enfekte eder (seratonin reseptörü yoluyla)

16
LÖKODİSTROFİLER:
• Anormal miyelin sentezi ve metabolizması nedeniyle gelişen kalıtsal
demiyelinizan hastalıklardır
• Miyelin yapımı, çevrimi veya idamesi ile ilişkili genlerdeki mutasyonlar
nedeniyle oluşur
• Bu mutasyonlar lizozomal ve peroksizimal enzimleri etkiler
• Bazı mutasyonlar miyelin kılıf proteinleri ile ilgilidir
• Çoğunlukla otozomal resesif
• Beyaz maddede diffüz simetrik tutulum, motor gerileme, spastisite,
hipotoni veya ataksiye yol açar
• Bazı klinik özellikler ile demiyelinizan hastalıklardan ayırt edilir
• Daha genç yaşlarda başlar

17
LÖKODİSTROFİLER:
• Beyaz maddede renk ve hacim değişikliği diffüzdür
• Erken dönemde yamasal tutulum, bazen de oksipital lob tutulumu
görülür
• Beyin atrofik hale geldiğinden ventriküller genişler
• Miyelin kaybı, içi lipid dolu makrofajların infiltrasyonuna neden olur
• Belirli lipidlerin birikimine bağlı spesifik inklüzyonlar görülebilir

18
GENETİK METABOLİK HASTALIKLAR:
• Nöronlar ve glial hücrelerdeki metabolik süreçleri bozan çeşitli genetik
hastalıklar, yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkar.
• Bu hastalıklar
-etkiledikleri hücre ve kompartmanlara göre (nöronlar veya beyaz
madde)
-subsellüler yapı ve organellere göre (lizozom, peroksizom veya
mitokondri)
-metabolik yolaklara (sfingolipidozlar, çok uzun zincirli yağ asidi
metabolizması)
göre sınıflandırılırlar

19
GENETİK METABOLİK HASTALIKLAR:
• NÖRONAL DEPO HASTALIKLARI
• Sinir sistemine özgü yapım veya yıkım yolaklarını etkileyen
mutasyonlar söz konusudur
• Biriken depo maddeleri nöronun ölümüne neden olur
• Kognitif fonksiyon kaybı ve nöbetler görülür
• En sık sfingolipid, mukopolisakkarid veya mukolipid yıkımı ile ilişkili
bozukluk görülür
• Tay-sachs ve Niemann-Pick hastalıkları ve mukopolisakkaridozlar bu
hastalık grubundadır

20
GENETİK METABOLİK HASTALIKLAR:
• MİTOKONDRİYAL ENSEFALOPATİLER
-Oksidatif fosforilasyon bozuklukları meydana gelir
-iskelet kası dahil birçok dokuyu etkiler
-gri madde tutulumu ön plandadır
-mitokondriyal ve nükleer genomdaki mutasyonlar ile ortaya çıkar

21
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• Yüksek metabolik gereksinimleri nedeniyle beyin, beslenme
hastalıkları ve metabolik durumdaki değişimlere oldukça duyarlıdır
-beslenme ilişkli
-edinsel metabolik
-toksinler nedeniyle

22
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• BESLENME İLİŞKİLİ:
• TİAMİN (B1) EKSİKLİĞİ:
-sistemik bulgular (beriberi) (ödem, yürüme bozukluğu)
-wernicke ensefalopatisi: konfüzyon, göz hareketlerinde anormallikler,
ataksi
-tiamin tedavisi gecikirse kalıcı
-derin ve irreversibl hafıza bozukluğu: Korsakoff sendromu
-alkolizm, mide hastalıkları, gastrik by-pass cerrrahisi, inatçı kusma
nedeniyle oluşabilir
23
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• TİAMİN (B1) EKSİKLİĞİ:
-Wernicke ensefalopatisi, mamiller cisim ve ventriküller çevresinde
kanama ve nekroz odakları ile karakterizedir
-lezyonlar gerilerken hemosiderin yüklü makrofajlar ve kistik boşluklar
belirir
-talamusun medial dorsal çekirdeğindeki lezyonlar hafıza sorunları ile
koreledir

24
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• B12 EKSİKLİĞİ:
-anemi
-Omurilikle ilgili nörolojik defisitler (omuriliğin subakut kombine
dejenerasyonu)
-omuriliğin asendan ve desendan yolları etkilenir
-ataksi, alt ekstremitede hissizlik, karıncalanma, spastik zayıflık hatta
komplet parapleji

25
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• METABOLİK BOZUKLUKLAR:
-başlıca karaciğer disfonksiyonu ve anormal glikoz seviyeleri neden olur
HİPOGLİSEMİ:
-beyin enerji üretimi için glikoza ihtiyaç duyar
-hipoglisemi etkileri hipoksiye benzer
-hipokampal nöronlar hassastır
-serebellar purkinje hücreleri dayanıklıdır
-uzun süreli hipoglisemi yaygın beyin hasarına neden olur

26
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• HİPERGLİSEMİ:
-kontrosüz diyabet zemininde gerçekleşir
-ketoasidoz ve hiperozmolar koma ile ilişkilidir
-hiperosmolar durum nedeniyle hücre içi dehidratasyona bağlı;
konfüzyon, stupor ve sonunda koma meydana gelir
-hiperglisemi yavaş düzeltilmelidir
-hızlı düzeltilmesi ağır serebral ödeme neden olur

27
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• HEPATİK ENSEFALOPATİ:
-azalmış karaciğer fonksiyonu
-letarji ve koma
-erken dönemde flapping tremor (asteriksis) görülür
-amonyak düzeyi artışı, inflamasyon ve hiponatremi beyin fonksiyonu
değişikliklerine yol açar

28
29
EDİNSEL METABOLİK VE TOKSİK
BOZUKLUKLAR:
• TOKSİK BOZUKLUKLAR:
-beyin üzerinde toksik etkisi bulunan birçok madde mevcuttur
-ana kategoriler içinde; kurşun, arsenik, civa başta olmak üzere ağır metaller,
organofosfatlar, metanol dahil endüstriyel kimyasallar, hipoksi, karbon
monoksit (selektif globus pallidus hasarı) bulunur
-etanolün akut zehirlenmesi reversibldır. Fazla tüketim ise beyin ödemi ve
ölümle sonuçlanabilen ağır metabolik bozukluklara neden olur
-kronik alkol maruziyeti olguların %1 inde serebellar disfonksiyona neden
olur
-serebellumun ön vermisinde atrofiye bağlı, trunkal ataksi, dengesiz yürüme
ve nistagmus gelişir

30
KIRIK İYİLEŞMESİ:

• Mekanik hasar
• Azalmış kemik direnci ne bağlı kemik bütünlüğünün bozulması
-kemiklerin en yaygın patolojik durumudur

31
• Kırık tipleri:
-basit: deri bütünlüğü korunmuştur
-açık: kemik deri yüzey bütünlüğünü bozmuştur
-parçalı
-deplase: kırık noktasında kemik uçları aynı hizada değildir
-stres: yoğun fiziksel aktiviteye bağlı kemiğin tekrarlayıcı strese maruz
kalması
-yaş ağaç: infantlarda sık
-patolojik: tümör gibi altta yatan bir hastalık sürecinde zayıflamış kemikte

32
Açık kırık

33
Parçalı kırık

34
Stres kırığı

35
Yaş ağaç kırığı

36
KIRIK İYİLEŞMESİ:
• Onarım, çok sayıda genin denetimli ekspresyonunu içeren bir süreçtir
• Öne kırılmaya bağlı hematom oluşur
• Hematom, fibrin ağı oluşmasını ve inflamatuar hücre akışını sağlar
• Degranüle trombositler ve inflamatuar hücreler: PDGF, TGF-beta , FGF
gibi faktörler salgılar
• Bu maddeler, osteoblastik ve osteoklastik aktiviteyi arttırır

37
KIRIK İYİLEŞMESİ:
• Bir haftanın sonunda tam olarak kalsifiye olmamış, yumuşak kallus
(prokallus) kırık uçlarının sabitleşmesini sağlar
• İki hafta sonra yumuşak kallus, kemik kallusa dönüşür
• Aktive olan osteoprogenitör hücreler, örgümsü kemik üretirler
• Bazen de kırık hattı çevresindeki yumuşak dokular ve kemik içindeki
aktive mezenkimal hücreler, fibröz kıkırdak ve hyalen kıkırdak yapan
kondrositlere diferansiye olur
• Yeni oluşan kıkırdak, enkondral kemikleşmeye uğrayarak kemik uçları
birleşir

38
KIRIK İYİLEŞMESİ:
• Kallus olgunlaştıkça fiziksel baskı almayan bölgeler yıkılır
• İyileşme süreci medüller kavitenin tekrar oluşması ile sonlanır
• Deplase ya da parçalı kırıklarda sıklıkla biraz şekil bozukluğu kalır
• Yetersiz tespit kallusun hareket etmesine neden olarak, normal
iyileşme sürecinin gecikmesine neden olur
• Hatta kaynaşmama durumu olabilir
• Bu durum sebat ederse kötü oluşmuş kallus kistik dejenerasyona
uğrar ve iç yüzü sinovya benzeri hücrelerle döşenerek yalancı bir
eklem ya da psödoartroz oluşturur

39
KIRIK İYİLEŞMESİ:
• Kırığın enfekte olması özellikle açık kırıklarda sıktır ve iyileşmeyi
olumsuz etkiler
• Malnütrisyon ve iskelet displazisi de kırık iyileşmesini engeller

40
OSTEONEKROZ (AVASKÜLER NEKROZ)
• Osteonekroz, kemik ve ilik hücrelerinin infarktını ifade eder
-vasküler hasar: travma, vaskülit
-ilaçlar: kortikosteroidler
-sistemik hastalık: orak hücre krizi
-radyasyon
-Olguların %25 inde neden bilinmez

41
OSTEONEKROZ (AVASKÜLER NEKROZ)
• Osteonekroza neden olduğu düşünülen 3 mekanizma:
-damarların mekanik parçalanması
-trombotik tıkanma
-damarlara dıştan bası

• Osteonekroz, 30-50 yaşlar arasında zirve yapar

42
OSTEONEKROZ (AVASKÜLER NEKROZ)
• Korteks kollateral kan akımı nedeniyle genellikle etkilenmez
• Özellikle trabeküler kemik ve medullayı tutar
• Subkondral infarktlarda, subkondral kemik tabakasının tabanını
oluşturduğu üçgen ya da kama şeklinde doku alanı nekroze olur
• Ölü kemik boş lakünlerle tanınır
• Nekrotik trabeküller osteoklastlar tarafından yıkılır
• Kalan trabeküller, yeni kemiğin tutunabileceği bir ortam oluşturur

43
44
OSTEONEKROZ (AVASKÜLER NEKROZ)
• Semptomlar infarktın yeri ve büyüklüğü ile ilişkilidir
• Subkondral infarktlar, önce hareketle ilişkili, daha sonra da sürekli
ağrıya neden olur
• Tedavi konservatif önlemler ve cerrahidir

45
teşekkür ederim…

46