प्रपत्र 1

[नियम 53(1) देखें]

सेवानिवृत्ति उपदान/मृत्यु उपदान के लिए नामांकन

जब सरकारी कर्मचारी का एक परिवार हो और वह उसमें एक सदस्य, या एक से अधिक सदस्यों को नामांकित करना

चाहता हो।

मैं,..................., इसके द्वारा नीचे उल्लिखित व्यक्ति/व्यक्तियों को नामांकित करता हूं जो मेरे परिवार के सदस्य हैं,
और उन्हें सम्मानित करता हूं /उन्हें नीचे निर्दिष्ट सीमा तक, किसी भी ग्रेच्युटी को प्राप्त करने का अधिकार है, जिसका
भुगतान सेवा के दौरान मेरी मृत्यु की स्थिति में कें द्र सरकार द्वारा अधिकृ त किया जा सकता है और मेरी मृत्यु पर, नीचे
निर्दिष्ट सीमा तक प्राप्त करने का अधिकार है, कोई भी उपदान, जो सेवानिवृत्ति पर मुझे स्वीकार्य हो गया है, मेरी मृत्यु पर
अवैतनिक रह सकता है -

मूल नामांकित व्यक्ति वैकल्पिक नामांकित व्यक्ति

व्यक्ति या व्यक्तियों का नाम,
पता, संबंध और आयु, यदि
नामित/ सरकारी प्रत्येक कोई हो, जिसे नामांकित प्रत्येक को देय ग्रेच्युटी
नामित कर्मचारी को देय व्यक्ति को दिया गया की राशि
व्यक्तियों से संबंध आयु ग्रेच्युटी या हिस्सा **
अधिकार सरकारी कर्मचारी
के नाम की राशि की मृत्यु से पहले या
और या नामांकित व्यक्ति की सरकारी
पते हिस्सा * कर्मचारी की मृत्यु के बाद
लेकिन उससे पहले मृत्यु होने
की स्थिति में पारित हो
जाएगा। ग्रेच्युटी का भुगतान
प्राप्त करना
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

यह नामांकन मेरे द्वारा पहले ....................................... को किए गए नामांकन का स्थान लेता है रद्द कर दिया गया है.

टिप्पणी। - (मैं) सरकारी कर्मचारी को हस्ताक्षर करने के बाद किसी भी नाम को सम्मिलित करने से रोकने के
लिए अंतिम प्रविष्टि के नीचे रिक्त स्थान पर रे खाएँ खींचनी होंगी।
(ii) जो लागू न हो उसे काट दें।

दिनांक...................................दिन का................................................. पर...........................................

.2000

हस्ताक्षर के गवाह:

1. ..................................................
2. .................................................. सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर

*यह कॉलम इस प्रकार भरा जाना चाहिए कि इसमें ग्रेच्युटी की पूरी राशि शामिल हो सके ।
**इस कॉलम में दिखाई गई ग्रेच्युटी की राशि/हिस्से में मूल नामांकित व्यक्ति को देय पूरी राशि/हिस्सा शामिल होना
चाहिए।
 (कार्यालय प्रमुख द्वारा भरा जाए)

नामांकन................................... द्वारा कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

पद का नाम.......................................... तारीख................................................
कार्यालय................................................. . पद का नाम.....................................

कार्यालय प्रमुख द्वारा नामांकन प्रपत्र की प्राप्ति स्वीकार करने हेतु प्रोफार्मा

को

................................................. ..
.................................................. ...
....................................................... ....

महोदय,

आपके नामांकन की प्राप्ति स्वीकार करते हुए, दिनांक ................../रद्दीकरण, दिनांक .................. ............ फॉर्म में
ग्रेच्युटी के संबंध में पहले किए गए नामांकन का ............................ ........ मुझे कहना है कि इसे विधिवत रिकॉर्ड पर
रखा गया है।

कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

जगह ...........................................
दिनांक................................... पद का नाम.............................................

टिप्पणी। - सरकारी कर्मचारी को सलाह दी जाती है कि यह उसके नामांकित व्यक्तियों के हित में होगा यदि नामांकन
और संबंधित नोटिस और पावती की प्रतियां सुरक्षित हिरासत में रखी जाएं ताकि वे उसकी मृत्यु की स्थिति में लाभार्थियों
के कब्जे में आ सकें ।
 फॉर्म 2
[नियम 53(1) देखें]

सेवानिवृत्ति उपदान/मृत्यु उपदान के लिए नामांकन

जब सरकारी कर्मचारी का कोई परिवार न हो और वह एक व्यक्ति या एक से अधिक व्यक्तियों को नामांकित करना

चाहता हो

मैं..................., मेरा कोई परिवार नहीं है, मैं नीचे उल्लिखित व्यक्ति/व्यक्तियों को नामांकित करता हूं और उन्हें निर्दिष्ट
सीमा तक प्राप्त करने का अधिकार प्रदान करता हूं। नीचे, कोई भी ग्रेच्युटी जिसका भुगतान सेवा के दौरान मेरी मृत्यु की
स्थिति में कें द्र सरकार द्वारा अधिकृ त किया जा सकता है और मेरी मृत्यु पर, नीचे निर्दिष्ट सीमा तक प्राप्त करने का
अधिकार, कोई भी ग्रेच्युटी, जो सेवानिवृत्ति पर मेरे लिए स्वीकार्य हो गई है मेरी मृत्यु पर अवैतनिक रह सकते हैं:

मूल नामांकित व्यक्ति वैकल्पिक नामांकित व्यक्ति

व्यक्ति या व्यक्तियों का नाम,
पता, संबंध और आयु, यदि
नामित/ सरकारी प्रत्येक कोई हो, जिसे नामांकित प्रत्येक को देय ग्रेच्युटी
नामित कर्मचारी को देय व्यक्ति को दिया गया की राशि
व्यक्तियों से संबंध आयु ग्रेच्युटी या हिस्सा **
अधिकार सरकारी कर्मचारी
के नाम की राशि की मृत्यु से पहले या
और या नामांकित व्यक्ति की सरकारी
पते हिस्सा * कर्मचारी की मृत्यु के बाद
लेकिन उससे पहले मृत्यु होने
की स्थिति में पारित हो
जाएगा। ग्रेच्युटी का भुगतान
प्राप्त करना
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

यह नामांकन मेरे द्वारा पहले .......................................को किए गए नामांकन का स्थान लेता है रद्द कर दिया गया है.

टिप्पणी। - (मैं) सरकारी कर्मचारी को हस्ताक्षर करने के बाद किसी भी नाम को सम्मिलित करने से रोकने के
लिए अंतिम प्रविष्टि के नीचे रिक्त स्थान पर रे खाएँ खींचनी होंगी।
(ii) जो लागू न हो उसे काट दें।
दिनांक...................................दिन का................................................. पर...........................................
.200....

हस्ताक्षर के गवाह:

1. ..................................................
2. .................................................. सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर

(कार्यालय प्रमुख द्वारा भरा जाए)

नामांकन................................... द्वारा कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

पद का नाम.......................................... तारीख................................................
कार्यालय................................................. . पद का नाम.....................................

* इस कॉलम को इस प्रकार भरा जाना चाहिए कि इसमें ग्रेच्युटी की पूरी राशि शामिल हो सके ।
** इस कॉलम में दिखाई गई ग्रेच्युटी की राशि/हिस्से में मूल नामांकित व्यक्ति को देय पूरी राशि/हिस्सा शामिल होना
चाहिए।

कार्यालय प्रमुख द्वारा नामांकन प्रपत्र की प्राप्ति स्वीकार करने हेतु प्रोफार्मा

को

................................................. ..
.................................................. ...
....................................................... ....

महोदय,

आपके नामांकन की प्राप्ति स्वीकार करते हुए, दिनांक ................../रद्दीकरण, दिनांक .................. ............ फॉर्म में
ग्रेच्युटी के संबंध में पहले किए गए नामांकन का ............................ ........, मुझे यह कहना है कि इसे विधिवत रिकॉर्ड पर
रखा गया है।

कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

जगह ...........................................
दिनांक................................... पद का नाम.............................................

टिप्पणी। - सरकारी कर्मचारी को सलाह दी जाती है कि यह उसके नामांकित व्यक्तियों के हित में होगा यदि नामांकन
और संबंधित नोटिस और पावती की प्रतियां सुरक्षित हिरासत में रखी जाएं ताकि वे उसकी मृत्यु की स्थिति में लाभार्थियों
के कब्जे में आ सकें ।

प्रपत्र 3
परिवार का विवरण
[नियम 54(12) देखें]

सरकारी कर्मचारी का नाम ... .................................................. ..............

पद का नाम ... ... ... .................................................. ............
जन्म की तारीख ... ... ... .................................................. ............
अपॉइंटमेंट की तिथि ... ... ... .................................................. ...........
मेरे परिवार के सदस्यों का विवरण
*एक बेटा ... ... ... .................................................. ...........

सीरीयल परिवार के जन्म की तारीख अधिकारी कार्यालय टिप्पणी

नम्बर। सदस्यों के नाम* से संबंध प्रमुख के
प्रथमाक्षर
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 मैं इसके द्वारा कार्यालय प्रमुख को किसी भी अतिरिक्त या परिवर्तन के बारे में सूचित करके उपरोक्त विवरण को
अद्यतन रखने का वचन देता हूं।

जगह............................................. सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर

दिनांक.................................................

*इस उद्देश्य के लिए परिवार का अर्थ सीसीएस (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 के उप-नियम (14) के खंड (बी) में
परिभाषित परिवार है।

टिप्पणी। - पत्नी और पति में क्रमशः न्यायिक रूप से अलग हुई पत्नी और पति शामिल होंगे।

फॉर्म 4
[छोड़ा गया]

फॉर्म 5
[नियम 59(1)(सी) और 61(1) देखें]

कार्यालय प्रमुख द्वारा सेवानिवृत्त होने वाले सरकारी कर्मचारी से उसकी सेवानिवृत्ति की
तारीख से आठ महीने पहले प्राप्त किया जाने वाला विवरण
1. नाम।
2. (ए) जन्म की तारीख।
(बी) सेवानिवृत्ति की तिथि.

1
3. राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत सत्यापित दो नमूना हस्ताक्षर (एक अलग शीट में प्रस्तुत किए जाने हैं)।

2 3
4. पासपोर्ट आकार की प्रतियां, पत्नी या पति के साथ संयुक्त फोटो (कार्यालय प्रमुख द्वारा सत्यापित)।

4 व्यक्तिगत
5. राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत सत्यापित ऊं चाई का विवरण दिखाने वाली दो पर्चियां और
पहचान चिह्न।
6. वर्तमान पता.
5
7. सेवानिवृत्ति के बाद संबोधन.

8. राजकोष या सार्वजनिक क्षेत्र के बैंक की शाखा या वेतन और लेखा कार्यालय का नाम जिसके माध्यम से पेंशन आहरित
की जानी है।

6
9. प्रपत्र 3 में परिवार का विवरण।

10. बताएं कि क्या पारिवारिक पेंशन किसी अन्य स्रोत - सैन्य या राज्य सरकार और/या कें द्र या राज्य सरकार के तहत
सार्वजनिक क्षेत्र के उपक्रम/स्वायत्त निकाय/स्थानीय निधि से स्वीकार्य है।

जगह................................................ हस्ताक्षर
दिनांक................................................. पद का नाम
मंत्रालय/विभाग/कार्यालय

फु टनोट: 1. जो व्यक्ति साक्षर नहीं है, उसे अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के लिए बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के
निशान वाली दो पर्चियां देनी होंगी। उंगलियों के निशान वह दाहिने हाथ के अंगूठे और उंगलियों के निशान दे सकता है।
यदि कोई सरकारी कर्मचारी दोनों हाथ खो देता है, तो वह अपने पैर के अंगूठे का निशान दे सकता है। छापों को
राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत सत्यापित किया जाना चाहिए।

2. यदि सरकारी कर्मचारी कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 द्वारा शासित है और विधुर या
विधवा में से अविवाहित है, तो के वल स्वयं के पासपोर्ट आकार के फोटो की दो प्रतियां प्रस्तुत की जानी चाहिए।

3. जहां किसी सरकारी कर्मचारी के लिए अपनी पत्नी या पति के साथ फोटो जमा करना संभव नहीं है, वह
अलग से फोटो जमा कर सकता है। तस्वीरें कार्यालय प्रमुख द्वारा सत्यापित की जाएं गी।

4. यदि संभव हो तो कु छ विशिष्ट चिह्न निर्दिष्ट करें , कम से कम दो।

5. पते में किसी भी बाद के परिवर्तन की सूचना कार्यालय प्रमुख को दी जानी चाहिए।

6. के वल वहीं लागू होता है जहां कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 का नियम 54 सरकारी कर्मचारी पर
लागू होता है।

प्रपत्र 6
[छोड़ा गया]
 2
फॉर्म 7
(सुपरस्क्रिप्ट 2 का अर्थ है जीआई, पेन और पीडब्लू विभाग, अधिसूचना संख्या 38/84/89-पी. एं ड पीडब्लू (एफ), दिनांक
3 सितंबर, 1993 द्वारा प्रतिस्थापित।)
नियम 58,60 देखें, 61(1) एवं (3) एवं 65(1)]

पेंशन/पारिवारिक पेंशन और ग्रेच्युटी का आकलन करने के लिए फॉर्म

[यदि लेखांकन इकाई के एक अलग सर्क ल में भुगतान वांछित है तो दो प्रतियों में भेजा जाए ]

भाग - I

1. सेवानिवृत्त सरकारी कर्मचारी का नाम ... ... ...

2. पिता/पति का नाम ... ... ...
3. ऊं चाई ... ... ...
4. पहचान के निशान ... ... ...
5. जन्म की तारीख ... ... ...
6. सेवा किससे संबंधित है (संगठित सेवा का नाम बताएं ,
यदि कोई हो, अन्यथा कहें, सामान्य कें द्रीय सेवा) ... ... ...
7. सेवानिवृत्ति के समय धारित पद का विवरण -
(ए) कार्यालय का नाम ... ... ...
(बी) के पास यह पद है ... ... ...
(सी) क्या ऊपर उल्लिखित नियुक्ति सरकार के अधीन
थी या सरकार के बाहर विदेशी सेवा शर्तों पर
... ... ...
8. क्या कें द्र सरकार के अधीन किसी पद पर स्थायी घोषित
किया गया है ... ... ...
9. सेवा प्रारं भ होने की तिथि ... ... ...
10. सेवा समाप्ति की तिथि ... ... ...
11। सेवा समाप्ति का कारण -
(ए) अधिशेष घोषित होने पर स्वैच्छिक सेवानिवृत्ति
(नियम 29) ... ... ...
(बी) सार्वजनिक क्षेत्र के उपक्रम/स्वायत्त निकाय में
स्थायी अवशोषण (नियम 37-ए) ... ... ...
(सी) पद समाप्ति के कारण (नियम 59) ... ... ...
(डी) सेवानिवृत्ति (नियम 35) ... ... ...
(इ) चिकित्सा आधार पर अमान्यता (नियम 38) ... ... ...
(एफ) सरकारी कर्मचारी की पहल पर स्वैच्छिक/
समयपूर्व सेवानिवृत्ति [नियम 48, 48-ए और
... ... ...
एफआर 56 (के ) के तहत]
(जी) सरकार की पहल पर समय से पहले सेवानिवृत्ति
[नियम 48 या एफआर 56 (जे)] ... ... ...
(एच) अनिवार्य सेवानिवृत्ति (नियम 40) ... ... ...
 (मैं) सेवा से निष्कासन/बर्खास्तगी (नियम 24 और 41) ... ... ...
(जे) मौत ... ... ...
12. अनिवार्य सेवानिवृत्ति के मामले में, सक्षम प्राधिकारी के
आदेश कि क्या पेंशन पूरी दरों पर या कम दरों पर दी
जा सकती है और कम दरों के मामले में, कितने प्रतिशत
... ... ...
पर अनुमति दी जानी है
13. सेवा से हटाने/बर्खास्तगी के मामले में क्या अनुकं पा भत्ता
देने के लिए सक्षम प्राधिकारी के आदेश प्राप्त किए गए
... ... ...
हैं और यदि हां, तो किस दर पर
14. सैन्य सेवा से संबंधित विवरण, यदि कोई हो -
(ए) सैन्य सेवा की अवधि ... ... ...
(बी) सैन्य सेवा के लिए टर्मिनल लाभ आहरित/आहरित
किये जा रहे हैं ... ... ...
(सी) क्या सैन्य सेवा को सिविल पेंशन में गिनने का
विकल्प चुना गया है ... ... ...
(डी) यदि उपरोक्त (सी) का उत्तर सकारात्मक है, तो
क्या टर्मिनल लाभ वापस कर दिए गए हैं ... ... ...
(इ) पूर्व सैनिकों के मामले में, जो सशस्त्र बल नियमों
के तहत पारिवारिक पेंशन के लिए पात्र हैं, चाहे
उन्होंने सशस्त्र बल नियमों के तहत पारिवारिक
पेंशन बनाए रखने का विकल्प चुना हो या सिविल ... ... ...
नियमों के तहत पारिवारिक पेंशन प्राप्त करने का
विकल्प चुना हो।
15. स्वायत्त निकाय में सेवा से संबंधित विवरण, यदि कोई हो
-
(ए) सेवा का विवरण:
अवधि
संगठन का नाम के पास यह पद है
से को

(बी) क्या उपरोक्त सेवा को पेंशन के लिए गिना जाएगा?

... ... ...
(सी) क्या स्वायत्त संगठन ने कें द्र सरकार के प्रति अपने पेंशन दायित्व
का निर्वहन किया है
... ... ...
16. क्या सेवानिवृत्त होने वाले कर्मचारियों के विरुद्ध कोई विभागीय या
न्यायिक कार्यवाही लंबित है ... ... ...
17. योग्यता सेवा -
(ए) सेवा पुस्तिका में चूक, अपूर्णता या कमियों का विवरण जिसे
नजरअंदाज कर दिया गया है [नियम 59 (1) (बी) (ii) के तहत]
... ... ...
(बी) अर्हक सेवा के रूप में नहीं गिनी जाने वाली अवधि -
(मैं) बालक सेवा (नियम 13 का दू सरा परं तुक) ... ... ...
(ii) असाधारण छु ट्टी को अर्हक सेवा के रूप में नहीं गिना
जाएगा (नियम 21) ... ... ...
(iii) निलंबन की अवधि को अर्हक सेवा नहीं माना जाएगा
(नियम 23) ... ... ...
 (iv) सेवा में व्यवधान [नियम 27 (1) (बी) और नियम 28 (सी)]
... ... ...
(वी) संयुक्त राष्ट्र निकायों के साथ विदेश सेवा की अवधि
जिसके लिए संयुक्त राष्ट्र पेंशन का लाभ उठाया गया है
... ... ...
(vi) किसी अन्य अवधि को अर्हक सेवा के रूप में नहीं माना
जाएगा (ब्यौरा दें) ... ... ...
(सी) अर्हक सेवा में अतिरिक्त -
(मैं) सैन्य सेवा (नियम 19) ... ... ...
(ii) युद्ध सेवा (नियम 20) ... ... ...
(iii) अधिशेष घोषित होने पर स्वैच्छिक सेवानिवृत्ति पर भार
(नियम 29) ... ... ...
(iv) नियम 30 के तहत वेटेज ... ... ...
(वी) स्वायत्त निकाय में सेवा का लाभ (नियम 37) ... ... ...
(vi) नियम 48-बी के तहत वेटेज ... ... ...
(डी) शुद्ध योग्यता सेवा ... ... ...
(इ) अर्हक सेवा पूर्ण छह मासिक अवधियों के संदर्भ में व्यक्त की
जाती है (तीन महीने और उससे अधिक की अवधि को छह ... ... ...
मासिक अवधि पूरी की गई मानी जाएगी।)
18. परिलब्धियाँ -
(ए) सेवानिवृत्ति से पहले 10 महीनों के दौरान ली गई परिलब्धियाँ -
से को वेतन की दर मात्रा

(बी) यदि अधिकारी सेवानिवृत्ति से ठीक पहले विदेश

सेवा में था, तो वह अनुमानित परिलब्धियाँ जो उसे
विदेश सेवा में रहने के अलावा सरकार के अधीन
... ... ...
मिलतीं
(सी) पेंशन के लिए गणना की गई औसत परिलब्धियाँ ... ... ...
(डी) सेवानिवृत्ति उपदान/मृत्यु उपदान के लिए गणना
की गई परिलब्धियाँ ... ... ...
(इ) पारिवारिक पेंशन के लिए गणना की गई ... ... ...
परिलब्धियाँ
19. वह तारीख जिस दिन सेवानिवृत्त कर्मचारी ने फॉर्म 5 में
पेंशन के लिए अपना आवेदन जमा किया था ... ... ...
20. परिवार का पूर्ण एवं अद्यतन विवरण प्रपत्र 3 में दिया
गया है - ... ... ...

परिवार सरकारी
क्र.सं. नंबर के सदस्य का नाम 2 जन्मतिथि कर्मचारी से संबंध
4
1 3

21. क्या मृत्यु उपदान/सेवानिवृत्ति उपदान के लिए नामांकन

किया गया है ... ... ...
22. वह तिथि जिस पर कार्र वाई शुरू की गई -
 (ए) नियम 57 में दिए गए अनुसार संपदा निदेशालय से
'नो डिमांड सर्टिफिके ट' प्राप्त करें ... ... ...
(बी) नियम 59 में दिए गए अनुसार पेंशन के लिए योग्य
सेवा और परिलब्धियों का आकलन करें ... ... ...
(सी) नियम 73(1) में दिए गए प्रावधान के अनुसार
सरकारी आवास के आवंटन से संबंधित बकाया के
... ... ...
अलावा सरकारी बकाया का आकलन करें
23. ग्रेच्युटी से वसूली योग्य सरकारी बकाया का विवरण -
(ए) सरकारी आवास के लिए लाइसेंस शुल्क [नियम 72
के उप-नियम (2), (3) और (4) देखें] ... ... ...
(बी) नियम 73 में उल्लिखित बकाया ... ... ...
24. (ए) प्रस्तावित पेंशन/सेवा उपदान ... ... ...
(बी) पेंशन पर प्रस्तावित महंगाई राहत (सेवानिवृत्ति की
तिथि के अनुसार) ... ... ...
(सी) जिस तारीख से पेंशन शुरू होनी है ... ... ...
25. पारिवारिक पेंशन की दर -
(ए) बढ़ी हुई दर ... ... ...
(बी) वह अवधि जिसके लिए पारिवारिक पेंशन बढ़ी हुई
दर पर देय होगी ... ... ...
(सी) साधारण दर ... ... ...
(डी) वह दिनांक जिससे पारिवारिक पेंशन की सामान्य
दर देय होगी ... ... ...
26. सेवानिवृत्ति उपदान/मृत्यु उपदान की राशि ... ... ...
27. पेंशन का रूपान्तरण -
(ए) क्या पेंशन आवेदन के साथ पेंशन के रूपान्तरण के
लिए भी आवेदन किया गया है (के वल उन लोगों के
मामले में लागू है जो सेवानिवृत्ति पेंशन पर
... ... ...
सेवानिवृत्त होते हैं)
(बी) पेंशन का हिस्सा कम्यूट किया गया ... ... ...
(सी) पेंशन का परिवर्तित मूल्य ... ... ...
(डी) परिवर्तित भाग काटने के बाद शेष पेंशन की राशि
... ... ...
(इ) वह तारीख जब से घटी हुई पेंशन देय है ... ... ...
28. बैंक/पेंशन लेखा कार्यालय का नाम और पता जहां से
पेंशन आहरित की जानी है ... ... ...
29. खाते का प्रमुख जिससे पेंशन और ग्रेच्युटी डेबिट की
जाती है ... ... ...
30. सेवानिवृत्त व्यक्ति का सेवानिवृत्ति के बाद का पता ... ... ...

कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

भाग द्वितीय

कार्यालय प्रमुख से लेखा अधिकारी द्वारा पेंशन कागजात प्राप्त करने

1. ... ... ...
की तिथि
2. स्वीकृ त पात्रताएँ -
एक। अर्हक सेवा की अवधि ... ... ...
 बी। पेंशन -
(मैं) पेंशन की श्रेणी ... ... ...
(ii) मासिक पेंशन की राशि ... ... ...
(iii) प्रारं भण की तिथि ... ... ...
सी। पेंशन का रूपान्तरण -
(मैं) पेंशन के हिस्से का परिवर्तित मूल्य, यदि कोई हो
... ... ...
(ii) संराशीकरण के बाद अवशिष्ट पेंशन ... ... ...
(iii) वह तारीख जब से घटी हुई पेंशन देय है ... ... ...
(iv) पेंशनभोगी के जीवित रहने की शर्त पर पेंशन के
परिवर्तित हिस्से की बहाली की तारीख ... ... ...
डी। सेवानिवृत्ति/मृत्यु ग्रेच्युटी -
(मैं) कु ल देय राशि ... ... ...
(ii) सरकारी देय राशि में समायोजित की जाने वाली राशि ... ... ...
(iii) अनिर्धारित देय राशि के समायोजन के लिए रोकी जाने
वाली राशि ... ... ...
(iv) शुद्ध राशि तुरं त जारी की जाएगी ... ... ...
इ। पारिवारिक पेंशन -
(मैं) बढ़ी हुई दर पर ... ... ...
(ii) वह अवधि जिसके लिए बढ़ी हुई दर पर पारिवारिक
पेंशन देय है ... ... ...
(iii) सामान्य दर पर ... ... ...
3. खाते का प्रमुख जिसमें पेंशन, सेवानिवृत्ति/मृत्यु उपदान और
पारिवारिक पेंशन की राशि डेबिट की जानी है ... ... ...

लेखा अधिकारी

1
पेंशन गणना पत्रक
(सुपरस्क्रिप्ट 1 का अर्थ जीआई, पी. एवं पी.डब्ल्यू. विभाग, ओएम संख्या 38/24/91-पी. एवं पी.डब्ल्यू. (एफ), दिनांक 22
नवंबर, 1991 द्वारा प्रतिस्थापित है।)

संशोधित प्रारूप

1. नाम ... ... ...

2. पद का नाम ... ... ...
3. जन्म की तारीख ... ... ...
4. सरकारी सेवा में प्रवेश की तिथि ... ... ...
5. सेवानिवृत्ति की तिथि ... ... ...
6. पेंशन/ग्रेच्युटी के लिए गणना की गई अर्हक सेवा की
लंबाई (जैसा कि पीपीओ में दर्शाया गया है) ... ... ...
7. पिछले 10 महीनों के दौरान निकाली गई परिलब्धियाँ ... ... ...
8. (1) पेंशन के लिए औसत परिलब्धियाँ (जैसा कि पीपीओ
में दर्शाया गया है) ... ... ...
(2) पेंशन स्वीकार्य ... ... ...
गणना इस प्रकार दिखाई जाएगी:-
औसत परिलब्धियाँ/2 x 2 योग्यता सेवा/66
 (सुपरस्क्रिप्ट 2 का अर्थ है पूर्ण 6 मासिक अवधि में,
66 से अधिक नहीं।)
9. (1) ग्रेच्युटी के लिए परिलब्धियाँ (जैसा कि पीपीओ में ... ... ...
दर्शाया गया है)
(2) सेवानिवृत्ति ग्रेच्युटी की स्वीकार्य ... ... ...
गणना इस प्रकार दिखाई जाएगी: -
परिलब्धियाँ/4 x 2 योग्यता सेवा
10. (1) पारिवारिक पेंशन के लिए परिलब्धियाँ (जैसा कि ... ... ...
पीपीओ में दर्शाया गया है)
(2) पारिवारिक पेंशन की स्वीकार्य ... ... ...
गणना इस प्रकार दिखाई जाएगी:-
(ए) साधारण पारिवारिक पेंशन :
अंतिम आहरित निर्धारित न्यूनतम और
भुगतान x अधिकतम के अधीन
निर्धारित %
(बी) बढ़ी हुई पारिवारिक पेंशन :
नियम 54 के अनुसार निर्धारित न्यूनतम और
अधिकतम के अधीन, x 2 से ऊपर (ए) के
अनुसार सामान्य दर पर पारिवारिक पेंशन।
कार्यालय प्रमुख
प्रतिहस्ताक्षरित पीएओ

फॉर्म 8 [ सरकारी कर्मचारी के पेंशन कागजात

अग्रेषित करने वाले लेखा अधिकारी को पत्र का प्रपत्र

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
 विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
वेतन एवं लेखा अधिकारी/
महालेखाकार
.......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय:-पेंशन के प्राधिकार हेतु श्री/श्रीमती/कु मारी.......................के पेंशन कागजात।

महोदय,

मुझे इसके साथ श्री/श्रीमती/कु मारी के पेंशन कागजात अग्रेषित करने का निर्देश दिया गया है...................................
......इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय को आगे की आवश्यक कार्र वाई हेतु।

2. सरकारी देय राशि का विवरण जो सरकारी कर्मचारी की सेवानिवृत्ति की तारीख पर बकाया रहेगा और जिसे
सेवानिवृत्ति ग्रेच्युटी की राशि से वसूलने की आवश्यकता है, नीचे दर्शाया गया है -

(ए) गृह-निर्माण या परिवहन अग्रिम की शेष

राशि.................................................. ... ... ... रु.
..................
(बी) अवकाश वेतन सहित वेतन और भत्तों
का अधिक भुगतान ... ... ... रु.
(सी) आयकर अधिनियम, 1961 (1961 का
43) के तहत स्रोत पर आयकर कटौती ... ... ... रु.
योग्य
(डी) सरकारी आवास पर कब्जे के लिए
लाइसेंस शुल्क का बकाया ... ... ... रु.
(इ) सेवानिवृत्ति की तारीख के बाद दो
महीने की अनुमेय अवधि के लिए
सरकारी आवास को बनाए रखने के
... ... ... रु.
लिए लाइसेंस शुल्क की राशि
(एफ) कोई अन्य मूल्यांकित बकाया और ... ... ... रु.
उसकी प्रकृ ति
(जी) अमूल्यांकित देय राशि, यदि कोई हो,
के समायोजन के लिए रोकी जाने वाली ... ... ... रु.
ग्रेच्युटी की राशि
---
कु ल ---
---
-

---
---
---
-

3. आपका ध्यान संलग्नकों की सूची की ओर आकर्षित किया जाता है जिसे इसके साथ अग्रेषित किया गया है।

4. इस पत्र की प्राप्ति की सूचना दी जाए और इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय को सूचित किया जाए कि पेंशन के संवितरण
के लिए संबंधित संवितरण प्राधिकारी को आवश्यक निर्देश जारी कर दिए गए हैं।
5. आपसे प्राधिकार प्राप्त होने पर सेवानिवृत्ति उपदान इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय द्वारा निकाला और वितरित किया
जाएगा। पैरा में उल्लिखित बकाया सरकारी देय। भुगतान करने से पहले उपरोक्त 2 को सेवानिवृत्ति ग्रेच्युटी से भी वसूल
किया जाएगा।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

बाड़ों की सूची

1. फॉर्म 5* और फॉर्म 7 विधिवत भरे हुए।

2. अक्षमता का चिकित्सा प्रमाण पत्र (यदि दावा अमान्य पेंशन के लिए है)।

3. की ​गई बचत का विवरण और अन्यत्र रोजगार क्यों नहीं मिल सका इसका कारण (यदि दावा मुआवजा पेंशन या
ग्रेच्युटी के लिए है)।

4. सेवा पुस्तिका (सेवा पुस्तिका में सेवानिवृत्ति की तिथि अंकित की जाये)।

5. (ए) दो नमूना हस्ताक्षर, एक राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत

सत्यापित या पेंशनभोगी के मामले में जो अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के
लिए पर्याप्त साक्षर नहीं है, बाएं हाथ के अंगूठे और उंगली के निशान वाली
दो पर्चियां, एक राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत सत्यापित।
** पत्नी या पति के साथ पासपोर्ट आकार की फोटो की तीन प्रतियां (या तो
(बी) संयुक्त रूप से या अलग से) कार्यालय प्रमुख द्वारा विधिवत सत्यापित।
राजपत्रित सरकारी कर्मचारी द्वारा विधिवत सत्यापित ऊं चाई और पहचान
(सी) चिह्नों का विवरण दिखाने वाली दो पर्चियां।

6. सरकारी कर्मचारी की सेवानिवृत्ति के छह महीने से पहले पेंशन पत्र अग्रेषित नहीं किए जाने की स्थिति में देरी के
कारणों को दर्शाने वाला एक विवरण।

7. नियम 59 (1) (ए) के तहत अपेक्षित सरकारी कर्मचारी का लिखित बयान, यदि कोई हो।

8. यदि सरकारी कर्मचारी को निलंबित, अनिवार्य रूप से सेवानिवृत्त होने, हटाए जाने या सेवा से बर्खास्त किए जाने के
बाद बहाल किया गया है तो सरकारी कर्मचारी की बहाली के लिए संक्षिप्त विवरण।

टिप्पणी। - जब विभिन्न अभिलेखों में सरकारी कर्मचारी के नाम या आद्याक्षर गलत दिए गए हों तो पत्र में इस तथ्य का
उल्लेख किया जाना चाहिए।

फ़ु टनोट: * यदि कोई सरकारी कर्मचारी अनिवार्य रूप से सेवा से सेवानिवृत्त हो गया है और सरकारी कर्मचारी से फॉर्म 5
प्राप्त करने में देरी की आशंका है, तो कार्यालय प्रमुख बिना फॉर्म 5 के पेंशन कागजात लेखा अधिकारी को अग्रेषित कर
सकता है। फॉर्म जल्द से जल्द भेजा जा सकता है यह सरकारी कर्मचारी से प्राप्त होता है।

** यदि सरकारी कर्मचारी कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 द्वारा शासित है और
अविवाहित या विधुर या विधवा है, तो पासपोर्ट आकार के फोटो की के वल दो प्रतियां प्रस्तुत करने की आवश्यकता है।

फॉर्म 9
[छोड़ा गया]
 फॉर्म 10
[नियम 77(2)] मृत सरकारी कर्मचारी
के परिवार के सदस्य या सदस्यों को पत्र का फॉर्म जहां मृत्यु उपदान के अनुदान के लिए वैध नामांकन मौजूद है

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
.......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय:- दिवंगत श्री/श्रीमती के सम्मान में मृत्यु उपदान का भुगतान .................................. ......

सर/मैडम,

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि स्वर्गीय श्री/श्रीमती द्वारा किए गए नामांकन के संदर्भ में................... ....(पदनाम)
कार्यालय/विभाग/मंत्रालय में...मृत्यु उपदान देय है उसके नामांकित व्यक्ति को। उक्त नामांकन की एक प्रति इसके साथ
संलग्न है।

2. मेरा अनुरोध है कि ग्रेच्युटी अनुदान के लिए दावा संलग्न फॉर्म 12 में आपके द्वारा प्रस्तुत किया जा सकता है।

3. यदि नामांकन करने की तारीख के बाद से कोई आकस्मिक घटना घटी हो, जिससे नामांकन पूरी तरह या आंशिक
रूप से अमान्य हो जाए, तो कृ पया आकस्मिकता का सटीक विवरण दिया जाए।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।
 फॉर्म 11
[नियम 77(2) देखें] मृत सरकारी कर्मचारी
के परिवार के सदस्य या सदस्यों को पत्र का फॉर्म जहां मृत्यु उपदान के अनुदान के लिए वैध नामांकन मौजूद
नहीं है

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
.......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय:- दिवंगत श्री/श्रीमती के सम्मान में मृत्यु उपदान का भुगतान .................................. ......

सर/मैडम,

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 50 के अनुसार, दिवंगत श्री/
श्रीमती के परिवार के निम्नलिखित सदस्यों को मृत्यु उपदान देय है... ..................................(पदनाम), कार्यालय/विभाग/
मंत्रालय में... ..................................................समान शेयरों में :-

(मैं) पत्नी/पति जिसमें न्यायिक रूप से अलग हुई पत्नी/पति भी शामिल है।
(ii) बेटों सौतेले बच्चे और गोद लिए हुए बच्चे भी शामिल
हैं।
(iii) अविवाहित बेटियाँ सौतेले बच्चे और गोद लिए हुए बच्चे भी शामिल
हैं।

2. ऊपर बताए अनुसार परिवार में कोई जीवित सदस्य न होने की स्थिति में, ग्रेच्युटी परिवार के निम्नलिखित सदस्यों को
समान शेयरों में देय होगी:-

(मैं) विधवा बेटियाँ जिनमें सौतेली बेटियाँ और दत्तक बेटियाँ शामिल हैं;
(ii) पिता ऐसे व्यक्तियों के मामले में दत्तक माता-पिता भी
शामिल हैं जिनका व्यक्तिगत कानून गोद लेने की
अनुमति देता है;
(iii) माँ ऐसे व्यक्तियों के मामले में दत्तक माता-पिता भी
शामिल हैं जिनका व्यक्तिगत कानून गोद लेने की
अनुमति देता है;
(iv) अठारह वर्ष से कम आयु के भाई और सौतेले भाई और सौतेली बहनों सहित
अविवाहित और विधवा बहनें;
(वी) विवाहित बेटियाँ; और
(vi) पूर्व-मृत पुत्र के बच्चे।
 3. अनुरोध है कि ग्रेच्युटी के भुगतान के लिए दावा संलग्न फॉर्म 12 में यथाशीघ्र प्रस्तुत किया जाए।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

फॉर्म 12
[नियम 77(2) देखें] सरकारी कर्मचारी की मृत्यु पर
मृत्यु उपदान के अनुदान के लिए आवेदन पत्र

(प्रत्येक दावेदार द्वारा अलग-अलग भरा जाना है और यदि दावेदार नाबालिग है, तो फॉर्म उसकी ओर से अभिभावक द्वारा
भरा जाना चाहिए। जहां एक से अधिक नाबालिग हैं, अभिभावक को उनके लिए एक फॉर्म में ग्रेच्युटी का दावा करना
चाहिए ओर से}

1. (मैं) यदि दावेदार नाबालिग नहीं है तो उसका नाम ... ... ...
(ii) दावेदार की जन्मतिथि ... ... ...
2. (मैं) यदि दावेदार नाबालिग हैं तो अभिभावक का नाम
... ... ...
(ii) अभिभावक की जन्मतिथि ... ... ...
3. (मैं) मृत सरकारी कर्मचारी का नाम जिसके संबंध में
ग्रेच्युटी का दावा किया जा रहा है ... ... ...
(ii) सरकारी कर्मचारी की मृत्यु की तिथि ... ... ...
(iii) कार्यालय/विभाग/मंत्रालय जिसमें मृतक ने अंतिम
बार सेवा की थी ... ... ...
4. मृत सरकारी कर्मचारी के साथ दावेदार/अभिभावक का
संबंध ... ... ...
5. दावेदार/अभिभावक का पूरा डाक पता ... ... ...
6. (मैं) जहां अभिभावक द्वारा नाबालिगों की ओर से ग्रेच्युटी
का दावा किया जाता है, वहां नाबालिगों के नाम,
उनकी उम्र, मृत सरकारी कर्मचारी के साथ संबंध
... ... ...
आदि -
सीरीयल नाम आयु मृत सरकारी डाक का पता
नम्बर। कर्मचारी के साथ संबंध
 1.2.3.4
.
​
​
(ii) नाबालिग के साथ अभिभावक का रिश्ता ... ... ...

7. पेंशन और ग्रेच्युटी के भुगतान का स्थान (कोषागार, उप-

कोषागार, सार्वजनिक क्षेत्र की बैंक शाखा, या वेतन और
... ... ...
लेखा कार्यालय)

दावेदार/अभिभावक के
हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान

8. दावेदार/अभिभावक के हस्ताक्षर के दो नमूने, 1

या बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के निशान, विधिवत ... ... ...
सत्यापित (एक अलग शीट में प्रस्तुत किए जाएं )

2
9.
द्वारा प्रमाणित -
नाम पूरा पता हस्ताक्षर
(मैं) .................................................. ....................................................... ..................................................
(ii) .................................................. ....................................................... ..................................................

10. गवाह:
(मैं) .................................................. ....................................................... ..................................................
(ii) .................................................. ....................................................... ..................................................

फ़ु टनोट: 1. यदि आवेदक अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के लिए पर्याप्त साक्षर नहीं है तो प्रस्तुत किया जाना चाहिए।
2. सत्यापन दो राजपत्रित सरकारी सेवकों या दो या दो से अधिक व्यक्तियों या आवेदक जिस शहर, गांव या
परगने में रहता है, वहां के प्रतिष्ठित व्यक्ति द्वारा किया जाना चाहिए।

फॉर्म 13
[नियम 77(3) देखें] पारिवारिक पेंशन, 1964 के अनुदान के लिए
 मृत सरकारी कर्मचारी की विधवा/विधुर को पत्र का फॉर्म

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
.......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय :- पारिवारिक पेंशन का भुगतान, 1964, स्वर्गीय श्री/श्रीमती के संबंध में ..................................
........

सर/मैडम,

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 के अनुसार, पारिवारिक
पेंशन, 1964, आपको दिवंगत श्री/श्रीमती की विधवा/विधुर के रूप में देय है...... ...................................(पदनाम)
कार्यालय/विभाग/मंत्रालय में... .......................................

2. आपको सलाह दी जाती है कि पारिवारिक पेंशन, 1964 के अनुदान के लिए दावा संलग्न फॉर्म 14 में प्रस्तुत किया जा
सकता है।

3. पारिवारिक पेंशन, 1964, आपकी मृत्यु या पुनर्विवाह तक, जो भी पहले हो, देय होगी। आपकी मृत्यु या पुनर्विवाह की
स्थिति में, पारिवारिक पेंशन, 1964, अभिभावक के माध्यम से बच्चे या बच्चों, यदि कोई हो, को दी जाएगी।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

फॉर्म 14
[नियम 77(3) और 81(2) देखें]
 सरकारी कर्मचारी/पेंशनभोगी की मृत्यु पर पारिवारिक पेंशन, 1964 के अनुदान के लिए आवेदन पत्र

1. आवेदक का नाम ... ... ...

(मैं) विधवा विधुर ... ... ...
(ii) अभिभावक यदि मृत व्यक्ति के जीवित बच्चे या
बच्चे हैं ... ... ...
2. अंतिम सेवारत मृत सरकारी कर्मचारी/पेंशनभोगी
की जीवित विधवा/विधुर और बच्चों का नाम और
... ... ...
उम्र

सीरीयल
नाम ईसाई युग के अनुसार
नम्बर। मृत व्यक्ति के साथ संबंध
जन्मतिथि
1.2.3.4.5.6 .
​
​
​
​

3. मृत पेंशनभोगी के पीपीओ का नाम और नंबर

... ... ...
4. सरकारी कर्मचारी/पेंशनभोगी की मृत्यु की तिथि ... ... ...
5. कार्यालय/विभाग/मंत्रालय जिसमें मृत सरकारी
कर्मचारी/पेंशनभोगी ने अंतिम बार सेवा की थी ... ... ...
6. यदि आवेदक अभिभावक है, तो उसकी जन्मतिथि
और मृत सरकारी कर्मचारी/पेंशनभोगी के साथ
... ... ...
संबंध
6- यदि आवेदक विधवा/विधुर है तो सेवा पेंशन की
एक राशि जो उसे पति/पत्नी की मृत्यु की तिथि पर प्राप्त
... ... ...
हो सकती है
7. आवेदक का पूरा पता ... ... ...
8. पेंशन और ग्रेच्युटी के भुगतान का स्थान (कोषागार,
उप-कोषागार या सार्वजनिक क्षेत्र की बैंक शाखा
... ... ...
और वेतन और लेखा कार्यालय)
9. संलग्नक :
(मैं) आवेदक के दो नमूना हस्ताक्षर, विधिवत
सत्यापित (दो अलग-अलग शीटों में प्रस्तुत
किए जाने हैं)।
(ii) आवेदक की पासपोर्ट आकार की फोटो की दो
प्रतियां, विधिवत सत्यापित।
(iii) विधिवत सत्यापित दो पर्चियां जिनमें आवेदक
के बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के
निशान* हों।
(iv) आवेदक का वर्णनात्मक रोल, विधिवत
सत्यापित, जिसमें (ए) ऊं चाई और (बी) हाथ,
चेहरे आदि पर व्यक्तिगत निशान, यदि कोई
हो, दर्शाया गया हो। (यदि संभव हो तो कु छ
विशिष्ट निशान निर्दिष्ट करें , दो से कम नहीं।)
(प्रति ) दो प्रतियों में प्रस्तुत किया जाए।)
 (वी) बच्चों की जन्मतिथि दर्शाने वाला आयु
प्रमाणपत्र (मूल रूप में दो सत्यापित प्रतियों के
साथ)। यदि बच्चा ऐसे स्कू ल में पढ़ रहा है तो
प्रमाण पत्र नगर निगम अधिकारियों या स्थानीय
पंचायत या किसी मान्यता प्राप्त स्कू ल के प्रमुख
से होना चाहिए। (यह जानकारी ऐसे बच्चे या
बच्चों के संबंध में दी जानी चाहिए, जिनकी
जन्मतिथि का विवरण कार्यालय प्रमुख के पास
उपलब्ध नहीं है)।
10. बताएं कि क्या पारिवारिक पेंशन किसी अन्य स्रोत -
मंत्रालय या राज्य सरकार और/या कें द्र या राज्य
सरकार के तहत सार्वजनिक क्षेत्र के उपक्रम/
... ... ...
स्वायत्त निकाय/स्थानीय निधि से स्वीकार्य है।
11। आवेदक के हस्ताक्षर या बाएं हाथ के अंगूठे का
निशान* ... ... ...
12. द्वारा प्रमाणित:
नाम पूरा पता हस्ताक्षर
(मैं) ................................................... .................................................. ..................................................
(ii) ................................................... .................................................. ..................................................
13. गवाह:
नाम पूरा पता हस्ताक्षर
(मैं) ................................................... .................................................. ..................................................
(ii) ................................................... .................................................. ..................................................

टिप्पणी। - सत्यापन दो राजपत्रित सरकारी सेवकों या जिस शहर, गांव या परगना में आवेदक रहता है, वहां के दो या
अधिक सम्मानित व्यक्तियों द्वारा किया जाना चाहिए।

*यदि आवेदक अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के लिए पर्याप्त साक्षर नहीं है तो प्रस्तुत किया जाना चाहिए।

फॉर्म 15
[छोड़ा गया]

फॉर्म 16
[छोड़ा गया]

फॉर्म 17
[छोड़ा गया]
 फॉर्म 18
[नियम 78(1),80(1), 80(3) और 880(5) और 80-बी (1) और 80-बी (5) देखें]
पारिवारिक पेंशन के भुगतान का आकलन और प्राधिकृ त करने के लिए फॉर्म
और जब किसी सरकारी कर्मचारी की सेवा के दौरान मृत्यु हो जाती है तो मृत्यु उपदान

(यदि लेखांकन इकाई के एक अलग सर्क ल में भुगतान वांछित हो तो दो प्रतियों में भेजा जाए

भाग I

अनुभाग I

1. मृत सरकारी कर्मचारी का नाम ... ... ...

2. पिता का नाम (और महिला सरकारी कर्मचारी के मामले में पति का नाम भी)
... ... ...
3. जन्मतिथि (ईसाई युग के अनुसार) ... ... ...
4. मृत्यु की तिथि (ईसाई युग के अनुसार) ... ... ...
5. धर्म ... ... ...
6. कार्यालय/विभाग/मंत्रालय जिसमें अंतिम बार कार्यरत थे ... ... ...
7. अंतिम बार नियुक्ति हुई ... ... ...
(मैं) मूल ... ... ...
(ii) स्थानापन्न ... ... ...
8. सेवा प्रारं भ होने की तिथि ... ... ...
9. सेवा समाप्ति की तिथि ... ... ...
10. (मैं) सैन्य सेवा की कु ल अवधि जिसके लिए पेंशन, ग्रेच्युटी स्वीकृ त की गई थी; और
... ... ...
(ii) सैन्य सेवा के लिए प्राप्त किसी भी पेंशन, ग्रेच्युटी की राशि और प्रकृ ति
... ... ...
11। पिछली सिविल सेवा के लिए प्राप्त किसी पेंशन की राशि और प्रकृ ति, यदि कोई हो
... ... ...
12. जिस सरकार के अधीन रोजगार के क्रम में सेवा प्रदान की गई है
... ... ...
13. वह तारीख जिस दिन सरकारी कर्मचारी की मृत्यु के संबंध में कार्यालय प्रमुख को सूचना
प्राप्त हुई थी ... ... ...
14. वह तिथि जिस पर कार्र वाई शुरू की गई -
(मैं) नियम 77 में दिए गए अनुसार मृत्यु उपदान और पारिवारिक पेंशन के लिए दावेदारों से
उचित फॉर्म में दावा या दावे प्राप्त करना;
(ii) नियम 80-सी (1) में दिए गए प्रावधान के अनुसार संपदा निदेशालय से 'नो डिमांड
सर्टिफिके ट' प्राप्त करें ;
(iii) नियम 80-सी (2) में दिए गए अनुसार सरकारी आवास के कब्जे से संबंधित बकाए के
अलावा अन्य सरकारी बकाए का आकलन करें ; और
(iv) नियम 78 और 79 में दिए गए अनुसार मृत्यु उपदान और पारिवारिक पेंशन के लिए योग्य
सेवा और परिलब्धियों का आकलन करें ।
15. क्या मृत्यु उपदान के लिए नामांकन किया गया है?
16. मृत्यु उपदान/पेंशन के लिए अर्हताप्राप्त सेवा अवधि ... ... ...
17. गैर अर्हक सेवा की अवधि - से को
(मैं) सेवा में व्यवधान नियम 28 के तहत माफ किया गया ... ... ...
(ii) असाधारण छु ट्टी ग्रेच्युटी के लिए योग्य नहीं है ... ... ...
(iii) निलंबन की अवधि को अयोग्य माना जाएगा ... ... ...
(iv) किसी अन्य सेवा को अर्हक सेवा नहीं माना जाएगा ... ... ...
----
गैर-अर्हक सेवा की कु ल अवधि ... ... ... -----
-----
-----
---

-----
-----
-----
-----
-- ---
18. (ए) मृत्यु उपदान के लिए गणना की गई परिलब्धियाँ ... ... ...
(बी) मृत्यु उपदान की राशि ... ... ...
19. छोड़ा गया.
20. छोड़ा गया.
21. (मैं) यदि पारिवारिक पेंशन, 1964 लागू होती है ---
प्रस्तावित पारिवारिक पेंशन -
(ए) बढ़ी हुई दरें [यदि मृत्यु के समय प्रदान की गई सेवा नियम 54 (3) के अनुसार सात
वर्ष से अधिक है] ... ... ...
(बी) साधारण दरें - [नियम 54(2) के अनुसार] ... ... ...
(ii) पारिवारिक पेंशन की अवधि - से को
(ए) बढ़ी हुई दरें ... ... ...
(बी) सामान्य दरें ... ... ...
22. वे व्यक्ति जिन्हें पारिवारिक पेंशन देय है -
नाम ... ... ...
मृत सरकारी कर्मचारी के साथ संबंध ... ... ...
पूरा डाक पता ... ... ...
23. ग्रेच्युटी से वसूली योग्य सरकारी बकाया का विवरण -
(मैं) सरकारी आवास पर कब्जे के लिए लाइसेंस शुल्क [नियम 80-सी देखें]
... ... ...
(ii) संपदा निदेशालय से सूचना प्राप्त होने तक मृत्यु उपदान की राशि रोकी जाएगी
[नियम 80-सी (i) (v) देखें] ... ... ...
(iii) नियम 80-सी (2) में उल्लिखित बकाया ... ... ...
24. वह तारीख जिस दिन दावेदारों से दावे प्राप्त हुए ... ... ...
25. अभिभावक का नाम जो नाबालिगों के मामले में मृत्यु उपदान और पारिवारिक पेंशन का
भुगतान प्राप्त करे गा ... ... ...
26. भुगतान का स्थान (कोषागार, उप-कोषागार या शाखा या सार्वजनिक क्षेत्र का बैंक या वेतन
और लेखा कार्यालय) ... ... ...
27. खाता प्रमुख जिससे मृत्यु उपदान और पारिवारिक पेंशन डेबिट की जाती है
... ... ...

स्थान
दिनांकित कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

खंड II

नियम 80ए के अनुसार कार्यालय प्रमुख द्वारा आहरित और वितरित की जाने वाली अनंतिम पारिवारिक पेंशन
और ग्रेच्युटी का विवरण।

अनंतिम पारिवारिक पेंशन ... ... ... रु.................................प्रतिमा

ग्रेच्युटी [भाग I के आइटम 18 (बी) में उल्लिखित राशि] ... ... ... रुपये...................................
कम
(ए) सरकारी आवास के कब्जे के लिए ग्रेच्युटी से
वसूली योग्य लाइसेंस शुल्क [जैसा कि भाग I
... ... ... रु.................................प्रतिमा
के आइटम 23 (i) में है]
(बी) संपदा निदेशालय से सूचना की लंबित प्राप्ति
पर रोकी जाने वाली ग्रेच्युटी की राशि [भाग I
... ... ... रुपये...................................
के आइटम 23 (ii) के रूप में]
(सी) भाग I के आइटम 23 (iii) में उल्लिखित अन्य ... ... ... रुपये...................................
सरकारी बकाया
(डी) (ए), (बी) और (सी) का कु ल योग ... ... ... रुपये...................................

स्थान
दिनांकित कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

भाग II
खाता प्रवर्तन

अनुभाग I

1. अर्हक सेवा की कु ल अवधि जिसके लिए

स्वीकार किया गया है -
(मैं) मृत्यु उपदान ... ... ...
(ii) पारिवारिक पेंशन, 1964 ... ... ...
2. सरकारी देय राशि को समायोजित करने के ... ... ...
बाद ग्रेच्युटी की शुद्ध राशि
3. पारिवारिक पेंशन की किरायेदारी की ग्रेच्युटी राशि किरायेदारी की
की शुद्ध राशि, 1964। यदि मृत्यु हुई हो - -------- अवधि
रु. ------
से तक
(मैं) सात वर्ष की सेवा से पहले ... ... ...
(ii) सात वर्ष की सेवा के बाद ... ... ...
4. वह तारीख जिससे पारिवारिक पेंशन स्वीकार्य ... ... ...
है
5. खाता प्रमुख जिस पर मृत्यु उपदान और
पारिवारिक पेंशन प्रभार्य है ... ... ...

खंड II
1. मृत सरकारी कर्मचारी का नाम ... ... ...
2. सरकारी कर्मचारी की मृत्यु की तिथि ... ... ...
3. वह तारीख जिस दिन पेंशन के कागजात
लेखाधिकारी को प्राप्त हुए ... ... ...
4. पारिवारिक पेंशन की राशि अधिकृ त ... ... ...
5. अधिकृ त ग्रेच्युटी की राशि ... ... ...
6. पारिवारिक पेंशन प्रारं भ होने की तिथि ... ... ...
7. वह तारीख जिस दिन पारिवारिक पेंशन और
ग्रेच्युटी का भुगतान अधिकृ त किया गया ... ... ...
8. ग्रेच्युटी से वसूली योग्य राशि ... ... ...
9. 'नो डिमांड सर्टिफिके ट' की लंबित प्राप्ति पर
रोकी गई ग्रेच्युटी की राशि ... ... ...

स्थान
दिनांकित लेखा अधिकारी

फॉर्म 19
(नियम 81 देखें) सेवा के दौरान मरने वाले सरकारी कर्मचारी के परिवार को पारिवारिक पेंशन और मृत्यु उपदान
देने
के लिए कागजात अग्रेषित करने वाले लेखा अधिकारी को पत्र का फॉर्म

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
वेतन एवं लेखा अधिकारी/
महालेखाकार
 .......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय:-पारिवारिक पेंशन एवं मृत्यु उपदान का अनुदान।

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि श्री...................पदनाम........... ......................मृत्यु हुई.......................... ....

उनका परिवार पारिवारिक पेंशन और मृत्यु उपदान के लिए पात्र हो गया है। विधिवत पूरा किया गया फॉर्म 18 आगे की
आवश्यक कार्र वाई के लिए अग्रेषित किया जाता है।

2. मृत सरकारी कर्मचारी के संबंध में सरकारी देय राशि मृत्यु उपदान से वसूल की जाएगी जैसा कि फॉर्म 18 के भाग I
के खंड II में दर्शाया गया है।

3. आपका ध्यान संलग्नकों की सूची की ओर आकर्षित किया जाता है जिसे इसके साथ अग्रेषित किया गया है।

4. इस पत्र की प्राप्ति की सूचना दी जाए और इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय को सूचित किया जाए कि पारिवारिक

पेंशन और मृत्यु उपदान के संवितरण के लिए संबंधित संवितरण प्राधिकारी को आवश्यक निर्देश जारी कर दिए गए हैं।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

बाड़ों की सूची

1. फॉर्म 18 विधिवत भरा हुआ।

2. सेवा पुस्तिका (मृत्यु की तारीख सेवा पुस्तिका में अंकित की जाएगी)।

3. दावेदार या अभिभावक के विधिवत सत्यापित दो नमूना हस्ताक्षर या बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के निशान।

4. दावेदार या अभिभावक की विधिवत सत्यापित पासपोर्ट आकार की फोटो की दो प्रतियां।

5. दावेदार या अभिभावक के वर्णनात्मक रोल की दो प्रतियां विधिवत प्रमाणित ऊं चाई और व्यक्तिगत अंक।

6. दावेदार या अभिभावक का डाक पता.

 फॉर्म 20
[नियम 81(2) देखें] एक सेवानिवृत्त सरकारी कर्मचारी, जो सेवानिवृत्ति के बाद मर जाता है, लेकिन अपने पीछे
विधवा या विधुर नहीं छोड़ता है, के
बच्चे या बच्चों को पारिवारिक पेंशन स्वीकृ त करने वाले पत्र का फॉर्म

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
दिनांक.................................................
को
वेतन एवं लेखा अधिकारी/
महालेखाकार
.......................................................
.......................................................
.......................................................
विषय:- बालक/बच्चों को पारिवारिक पेंशन, 1964 का अनुदान।

महोदय,

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि श्री/श्रीमती.................................................. ....... पूर्व

......................................... ... (पदनाम) इस मंत्रालय/विभाग में प्रभावी रूप से रु................................. की पेंशन
अधिकृ त थी सेवा से उसकी सेवानिवृत्ति पर .................................. से।

2. इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय में सूचना प्राप्त हुई है कि श्री/श्रीमती.................................. .... की मृत्यु ............ को हुई
और मृत्यु के समय कोई विधवा/विधुर नहीं बचा, लेकिन निम्नलिखित बच्चे बच गए*:-

क्र.सं. नाम बेटा ईसाई युग में वह तारीख जब से

नहीं। बेटी जन्मतिथि पारिवारिक पेंशन का
भुगतान बंद हो जाता
है
(1)
(2)
(3)
(4)

3. कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 के अनुसार पारिवारिक पेंशन की राशि ऊपर बताए गए क्रम में
बच्चों को देय हो गई है। पारिवारिक पेंशन नाबालिग की ओर से श्री/श्रीमती को देय होगी................................... ...........
संरक्षक कौन है.

4. ऊपर उल्लिखित बच्चों को प्रति माह .................. रुपये की पारिवारिक पेंशन देने की मंजूरी दी जाती है प्रदान की।
पारिवारिक पेंशन ..................................से प्रभावी होगी और उप-नियम (6) के प्रावधानों के अधीन होगी कें द्रीय सिविल
सेवा (पेंशन) नियम, 1972 का नियम 54, ................... तक लागू रहेगा। .

5. पारिवारिक पेंशन मुखिया को डेबिट की जाती है.................................. .

6. संलग्नकों की सूची में दी गई जानकारी की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है।

7. कृ पया इस पत्र की प्राप्ति की सूचना दी जाए और मंत्रालय/विभाग/कार्यालय को सूचित किया जाए कि अभिभावक को
पारिवारिक पेंशन के भुगतान के लिए संबंधित संवितरण प्राधिकारी को निर्देश जारी कर दिए गए हैं।
 भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

बाड़ों की सूची

1. अभिभावक का स्थायी पता.

2. भुगतान का स्थान (सरकारी खजाना, उप-कोषागार या सार्वजनिक क्षेत्र के बैंक की शाखा या वेतन और लेखा
कार्यालय)।

3. नमूना हस्ताक्षर या **[दावेदार या अभिभावक के बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के निशान विधिवत सत्यापित।

4. अभिभावक के पासपोर्ट आकार के फोटो की दो सत्यापित प्रतियां।

5. अभिभावक का वर्णनात्मक रोल, विधिवत सत्यापित।

फु टनोट: * बच्चों के नाम कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 में उल्लिखित पात्रता के क्रम में
उल्लिखित होने चाहिए।

** ऐसे अभिभावक के मामले में प्रस्तुत किया जाना चाहिए जो अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के लिए पर्याप्त
साक्षर नहीं है।

फॉर्म 21
[नियम 81(2) देखें] पारिवारिक पेंशन प्राप्त करने वाली विधवा/विधुर की मृत्यु या पुनर्विवाह पर बच्चे या बच्चों को
पारिवारिक पेंशन स्वीकृ त करने के पत्र का प्रपत्र

नहीं................................................. ...
भारत सरकार
मंत्रालय........................................
विभाग/कार्यालय...................................
 दिनांक.................................................
को
वेतन एवं लेखा अधिकारी/
महालेखाकार
.......................................................
.......................................................
विषय:- बच्चे/बच्चों को पारिवारिक पेंशन का अनुदान।

महोदय,

मुझे यह कहने का निर्देश हुआ है कि श्री/श्रीमती...................विधवा/विधुर श्री/श्रीमती..................................

पूर्व.................. इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय में ..................(पदनाम) को पारिवारिक पेंशन रुपये के भुगतान के लिए
अधिकृ त किया गया था........... ......................इस तिथि से......................... ............ पारिवारिक पेंशन विधवा/विधुर की
मृत्यु या पुनर्विवाह तक देय थी।

2. इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय में सूचना प्राप्त हुई है कि श्री/श्रीमती.................................. ................... को मृत्यु/

पुनर्विवाह हुआ................... ...........

3. मृत्यु/पुनर्विवाह के समय श्री/श्रीमती................................... ............ के निम्नलिखित बच्चे थे*:-

क्र.सं. नाम बेटा ईसाई युग में वह तारीख जब से

नहीं। बेटी जन्मतिथि पारिवारिक पेंशन का
भुगतान बंद हो जाता
है
(1)
(2)
(3)
(4)

4. कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 के अनुसार पारिवारिक पेंशन की राशि ऊपर बताए गए क्रम में
बच्चों को देय हो गई है। पारिवारिक पेंशन नाबालिगों की ओर से श्री/श्रीमती को देय होगी...................................
..........अभिभावक कौन है.

5. ऊपर उल्लिखित बच्चों को पारिवारिक पेंशन रु.................... प्रति माह देने की मंजूरी एतद्द् वारा प्रदान की जाती है।
पारिवारिक पेंशन ..................................से प्रभावी होगी और उप-नियम के प्रावधानों के अधीन होगी ( कें द्रीय सिविल
सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 का 6) ................... तक लागू रहेगा। ...........

6. पारिवारिक पेंशन मुखिया को डेबिट की जाती है................................... ......

7. संलग्नकों की सूची में दी गई जानकारी की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है।

8. कृ पया इस पत्र की प्राप्ति की सूचना दी जाए और इस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय को सूचित किया जाए कि अभिभावक
को पारिवारिक पेंशन के भुगतान के लिए संबंधित संवितरण अधिकारी को आवश्यक निर्देश जारी कर दिए गए हैं।

भवदीय,
कार्यालय प्रमुख।

बाड़ों की सूची

1. अभिभावक का स्थायी पता.

2. भुगतान का स्थान (सरकारी खजाना, उप-कोषागार, सार्वजनिक क्षेत्र के बैंक की शाखा या वेतन और लेखा कार्यालय)।

3. विधिवत सत्यापित नमूना हस्ताक्षर या **अभिभावक के बाएं हाथ के अंगूठे और उंगलियों के निशान।

4. अभिभावक के पासपोर्ट आकार के फोटो की दो सत्यापित प्रतियां।

5. अभिभावक का वर्णनात्मक रोल, विधिवत सत्यापित।

फु टनोट: * बच्चों के नाम कें द्रीय सिविल सेवा (पेंशन) नियम, 1972 के नियम 54 में उल्लिखित पात्रता के क्रम में
उल्लिखित होने चाहिए।

** ऐसे अभिभावक के मामले में प्रस्तुत किया जाना चाहिए जो अपने नाम पर हस्ताक्षर करने के लिए पर्याप्त
साक्षर नहीं है।

फॉर्म 22
1
[नियम 81(4) देखें] पेंशनभोगी की मृत्यु पर अवशेष ग्रेच्युटी
के अनुदान के लिए आवेदन पत्र का फॉर्म

(प्रत्येक आवेदक द्वारा अलग से भरा जाना है)

1. आवेदक का नाम ... ... ...

2. (मैं) यदि आवेदक नाबालिग है तो अभिभावक
का नाम ... ... ...
(ii) अभिभावक की जन्मतिथि ... ... ...
3. मृतक पेंशनभोगी का नाम ... ... ...
4. कार्यालय/विभाग/मंत्रालय जिसमें मृतक
पेंशनभोगी ने अंतिम बार सेवा की थी ... ... ...
5. पेंशनभोगी की मृत्यु की तारीख ... ... ...
6. मृत पेंशनभोगी की सेवानिवृत्ति की तिथि ... ... ...
7. मृत पेंशनभोगी को स्वीकृ त मासिक *पेंशन की
राशि (तदर्थ वृद्धि सहित, यदि कोई हो)। ... ... ...
8. मृत पेंशनभोगी को प्राप्त सेवानिवृत्ति उपदान की
राशि ... ... ...
9. मृत्यु की तारीख तक मृतक द्वारा ली गई *पेंशन
की राशि (तदर्थ वृद्धि सहित, यदि कोई हो)। ... ... ...
10. यदि मृतक ने अपनी मृत्यु से पहले पेंशन का एक
हिस्सा परिवर्तित कर लिया था, तो पेंशन का
... ... ...
परिवर्तित मूल्य
11। मदों का योग 8,9 और 10 ... ... ...
12. मृत्यु उपदान की राशि परिलब्धियों के 12 गुना के
बराबर ... ... ...
13. दावा की गई अवशिष्ट उपदान की राशि, अर्थात,
आइटम 12 और 11 के सामने दर्शाई गई राशि
... ... ...
के बीच का अंतर
14. आवेदक का मृत पेंशनभोगी के साथ संबंध
... ... ...
15. आवेदक की जन्मतिथि ... ... ...
16. कोषागार या उप-कोषागार का नाम जिस पर
भुगतान वांछित है ... ... ...
17. आवेदक का पूरा पता ... ... ...
18. आवेदक के हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान
(विधिवत रूप से सत्यापित एक अलग शीट में ... ... ...
प्रस्तुत किया जाना है।**)
19. द्वारा प्रमाणित:
नाम पूरा पता हस्ताक्षर
(मैं) ....................................... ................................................... ..................................................
(ii) ....................................... ................................................... ..................................................
20. गवाहों
नाम पूरा पता हस्ताक्षर
(मैं) ....................................... ................................................... ..................................................
(ii) ....................................... ................................................... ..................................................

फु टनोट: 1. यदि सेवा उपदान या पेंशन प्राप्त करने वाले एक सेवानिवृत्त सरकारी कर्मचारी की सेवा से सेवानिवृत्ति की
तारीख से पांच साल के भीतर मृत्यु हो जाती है, जिसमें दंड के रूप में अनिवार्य सेवानिवृत्ति और उसकी मृत्यु के समय
उसके द्वारा वास्तव में प्राप्त राशि शामिल है। तदर्थ वृद्धि सहित ऐसी ग्रेच्युटी या पेंशन, यदि कोई हो, मृत्यु-सह-सेवानिवृत्ति
ग्रेच्युटी के साथ और उसके द्वारा संराशित पेंशन के किसी भी हिस्से का परिवर्तित मूल्य उसकी परिलब्धियों के 12 गुना के
बराबर राशि से कम है, एक अवशिष्ट ग्रेच्युटी के बराबर कमी परिवार को देय हो जाती है।

* जब कोई सरकारी कर्मचारी पेंशन अर्जित करने से पहले सेवानिवृत्त हो गया हो, तो सेवा उपदान की राशि का
उल्लेख किया जाना चाहिए।
** सत्यापन दो राजपत्रित सरकारी सेवकों या जिस शहर, गांव या परगना में आवेदक रहता है, वहां के दो या दो
से अधिक सम्मानित व्यक्तियों द्वारा किया जाना चाहिए।
 फॉर्म 23
[नियम 38(3) देखें]
मेडिकल सर्टिफिके ट का फॉर्म

प्रमाणित किया जाता है कि *मैंने/(हमने) सीडी के एबी पुत्र ....................... की सावधानीपूर्वक जांच की है...
..................उनकी आयु उनके अपने कथन के अनुसार है.................. ..........वर्ष, और शक्ल से
लगभग...................वर्ष। मैं/(हम) एबी को उस विभाग में किसी भी प्रकार की आगे की सेवा के लिए पूरी तरह और स्थायी
रूप से अक्षम मानते हैं, जिसके परिणामस्वरूप वह संबंधित है................... ...... (यहां रोग या कारण बताएं )।

(यदि अक्षमता पूर्ण और स्थायी प्रतीत नहीं होती है, तो प्रमाणपत्र को तदनुसार संशोधित किया जाना चाहिए और
निम्नलिखित परिवर्धन किया जाना चाहिए।)

*मेरी/हमारी राय है कि एबी कम मेहनत वाली आगे की सेवा के लिए उपयुक्त है, जो वह आराम करने के बाद कर रहा
था/कर सकता था... ..............महीने. वह जो काम वह कर रहा था उससे कम मेहनत वाली आगे की सेवा के लिए
उपयुक्त हो।

चिकित्सा प्राधिकरण

स्थान
दिनांकित

फु टनोट: * जो लागू न हो उसे काट दें।

 फॉर्म 24
[नियम 32 देखें]
पेंशन के लिए सेवा के सत्यापन के प्रमाण पत्र का फॉर्म

नहीं................................................. ....
भारत सरकार
मंत्रालय .........................................
के विभाग.....................................
दिनांकित.................................................

प्रमाणपत्र

लेखा अधिकारी के परामर्श से यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री .................................. पदनाम ..

....................................... ने ......... की अर्हक सेवा पूरी कर ली है ..................... साल ............................ ...महीने,
..........................दिन........... ...................(तारीख), नीचे दिए गए विवरण के अनुसार। सेवा का सत्यापन उनके सेवा
दस्तावेजों के आधार पर तथा वर्तमान में लागू अर्हकारी सेवा संबंधी नियमों के अनुरूप किया गया है। कें द्रीय सिविल सेवा
(पेंशन) नियम, 1972 के नियम 32 के उप-नियम (1) और (2) के तहत सेवा का सत्यापन अंतिम माना जाएगा और बाद में
बदलाव की आवश्यकता होने पर इसे दोबारा नहीं खोला जाएगा। उन शर्तों को नियंत्रित करने वाले नियम और आदेश
जिनके तहत सेवा पेंशन के लिए अर्हता प्राप्त करती है।

अर्हक सेवा का विवरण

से को
1.2.3
.

कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर

को

श्री.................................................
(नाम एवं पदनाम)
 1
फॉर्म 25
(सुपरस्क्रिप्ट 1 जीआई, कार्मिक एवं एआर विभाग, अधिसूचना संख्या 29/4/83-पेंशन यूनिट, दिनांक 15 नवंबर, 1984
द्वारा डाला गया।)
[नियम 10(1) देखें]
के लिए आवेदन पत्र कें द्रीय सेवा अधिकारियों को सेवानिवृत्ति के बाद दो साल की
अवधि के भीतर वाणिज्यिक रोजगार स्वीकार करने की अनुमति

1. अधिकारी का नाम ... ... ...

(बड़े अक्षरों में)
2. सेवानिवृत्ति की तिथि ... ... ...
3. उस मंत्रालय/विभाग/कार्यालय का विवरण जिसमें
अधिकारी ने सेवानिवृत्ति से पहले पिछले 5 वर्षों के
दौरान सेवा की (अवधि सहित):
मंत्रालय/ विभाग कार्यालय का नाम के पास यह पद है अवधि
से को

4. सेवानिवृत्ति के समय धारित पद और कब तक धारित ... ... ...

रहा इसकी अवधि
5. पद का वेतनमान और सेवानिवृत्ति के समय ... ... ...
अधिकारी द्वारा लिया जाने वाला वेतन
6. पेंशन संबंधी लाभ :
अपेक्षित/स्वीकृ त पेंशन
(संराशीकरण यदि कोई हो, तो उल्लेख किया जाना ग्रेच्युटी, यदि कोई हो
चाहिए)

7. प्रस्तावित व्यावसायिक रोजगार के संबंध में विवरण -

(ए) फर्म/कं पनी/सहकारी समिति आदि का नाम। ... ... ...
(बी) फर्म द्वारा निर्मित किए जा रहे उत्पाद/फर्म द्वारा ... ... ...
किए जा रहे व्यवसाय का प्रकार, आदि।
(सी) क्या अधिकारी ने अपने आधिकारिक करियर ... ... ...
के दौरान फर्म के साथ कोई लेन-देन किया था,
आदि।
(डी) फर्म के साथ आधिकारिक व्यवहार की अवधि ... ... ...
और प्रकृ ति
(इ) प्रस्तावित नौकरी/पद का नाम ... ... ...
(एफ) क्या पद विज्ञापित किया गया था, यदि नहीं, तो
प्रस्ताव कै से दिया गया (विज्ञापन की समाचार
पत्र की कटिंग और नियुक्ति के प्रस्ताव की एक
... ... ...
प्रति, यदि कोई हो, संलग्न करें )
(जी) कार्य/पद के कर्तव्य का वर्णन | ... ... ...
(एच) पद/नौकरी के लिए प्रस्तावित पारिश्रमिक ... ... ...
 (मैं) यदि कोई अभ्यास स्थापित करने का प्रस्ताव है,
तो इंगित करें -
(ए) व्यावसायिक योग्यता/अभ्यास के क्षेत्र में ... ... ...
(बी) प्रस्तावित अभ्यास की प्रकृ ति ... ... ...
8. कोई भी जानकारी जो आवेदक अपने अनुरोध के ... ... ...
समर्थन में प्रस्तुत करना चाहता है
9. घोषणा :-
मैं एतद्द् वारा घोषणा करता हूँ कि -
जो रोजगार मैं लेने का प्रस्ताव रखता हूं, उससे मुझे सरकार के साथ टकराव में नहीं आना
(मैं)
पड़ेगा;
मेरे वाणिज्यिक कर्तव्य ऐसे नहीं होंगे कि मेरी पिछली आधिकारिक स्थिति या सरकार के तहत
(ii) ज्ञान या अनुभव का उपयोग मेरे प्रस्तावित नियोक्ता को अनुचित लाभ देने के लिए किया जा
सके ;
(iii) मेरे वाणिज्यिक कर्तव्यों में सरकारी विभागों के साथ संपर्क या संपर्क शामिल नहीं होगा।

आवेदक के हस्ताक्षर
दिनांकित:
पता :

निगरानी और रिपोर्टिंग प्रणाली के लिए विवरण

कथन क्रमांक 1

अगले आठ महीनों में सेवानिवृत्त होने वाले सरकारी कर्मचारियों का विवरण दर्शाने वाला मासिक विवरण

(कार्यालय प्रमुख द्वारा अगले उच्च अधिकारी को प्रस्तुत किया जाएगा)

माह के लिए विवरण ..................................200... .

कार्यालय का नाम................................................. जगह.................................................

................................... ...........
1 2 3 4 5 6
क्या पेंशन कागजात
को पूरा करने की
मामले का
कार्र वाई सेवानिवृत्ति
वर्तमान चरण
सेवानिवृत्त होने वाले से दो साल पहले
क्र.सं. सेवानिवृत्ति की [cf. पैरा.
सरकारी कर्मचारी का पद का नाम शुरू की गई थी
नहीं। तिथि कार्यालय
नाम [सीएफ। सीसीएस
ज्ञापन संख्या
(पेंशन) नियम, 1972
8, दिनांक 28-
के नियम 58 और 2-76]
नियम 59]

कथन संख्या 2

पिछले कै लेंडर माह में सेवानिवृत्ति के कारण बने सरकारी कर्मचारियों का विवरण
और अंतिम पेंशन के प्राधिकरण की तारीख दिखाने वाला मासिक विवरण
 (कार्यालय प्रमुख द्वारा अगले उच्च अधिकारी को प्रस्तुत किया जाएगा)

माह के लिए विवरण.................................................. ...200... .

कार्यालय का नाम................................................. जगह.................................................

................................... ...........

भाग I

1 2 3 4 5 6 7 8
यदि अंतिम पीपीओ
सरकारी अंतिम सेवानिवृत्ति की यदि ग्रेच्युटी
कर्मचारी सेवानिवृत्ति पेंशन तारीख तक जारी अधिकृ त नहीं थी
क्र.सं. का नाम जो पद का की तिथि भुगतान या उसका एक
नहीं किया गया है,
नहीं। नाम टिप्पणी
पिछले आदेश तो वह तारीख जिस हिस्सा रोक दिया
माह की पर कार्यालय प्रमुख गया था और
सेवानिवृत्त संख्या द्वारा अनंतिम पेंशन बाद में भुगतान
हुआ हो और और ग्रेच्युटी की गई राशि,
तारीख , अधिकृ त की गई है संख्या, राशि, बिल
यदि और सेवानिवृत्ति के की तारीख, चेक/
जारी बाद पहले महीने के ड्राफ्ट और उसके
किया लिए देय पेंशन के संवितरण की
गया हो संवितरण की तारीख
तारीख

भाग द्वितीय

1 2 3 4 5
सरकारी सेवकों की कु ल
संख्या जिनके मामले में
पिछले माह के सरकारी सेवकों की कु ल अंतिम पीपीओ आदि जारी ऐसे मामलों की कु ल
दौरान संख्या जिनके मामले में नहीं किया गया है, लेकिन संख्या जहां सेवानिवृत्ति
क्र.सं. सेवानिवृत्त हुए सरकारी सेवकों की पर तुरं त अनंतिम पेंशन
कार्यालय प्रमुख द्वारा
नहीं। सरकारी सेवानिवृत्ति की तारीख से और ग्रेच्युटी अधिकृ त
सरकारी सेवकों की
कर्मचारियों पहले अंतिम पीपीओ और सेवानिवृत्ति के महीने के नहीं की गई थी और
की कु ल ग्रेच्युटी के लिए अंतिम बाद के महीने में भुगतान उसके कारण। [कर्नल. 2
संख्या आदेश जारी किया गया करने के लिए अधिकृ त माइनस (कॉलम 3 +
अनंतिम पेंशन और ग्रेच्युटी कॉलम 4)]

टिप्पणी। - विवरण का भाग II अगले उच्च अधिकारी द्वारा विभाग प्रमुख को प्रस्तुत किया जाना है।

कथन क्रमांक 3

उन सरकारी सेवकों का विवरण दर्शाने वाला त्रैमासिक विवरण

जिनके मामले में सेवानिवृत्ति के छह महीने के भीतर अंतिम पेंशन भुगतान आदेश जारी नहीं किया गया था
और जहां अनंतिम पेंशन को
 अंतिम रूप दिया जाना था
[विभाग प्रमुख को प्रस्तुत किया जाना है]

* 31 मार्च/30 जून/30 सितंबर/31 दिसंबर को समाप्त होने वाली तिमाही का विवरण

कार्यालय का नाम................................................. जगह.................................................

.................................. .................
1 2 3 4 5 6 7 8
सेवानिवृत्त वह तारीख अंतिम पेंशन
अनंतिम पेंशन
क्र.सं. सरकारी सेवानिवृत्ति जिस पर का निर्धारण न
पद का नाम के प्राधिकरण टिप्पणी
नहीं। कर्मचारी का की तिथि अनंतिम पेंशन होने का
की तिथि
नाम अंतिम बनी कारण

कथन क्रमांक 4

उन सरकारी सेवकों का विवरण दर्शाने वाला त्रैमासिक विवरण जहां सेवा रिकॉर्ड के अपूर्ण/अनुचित रखरखाव के कारण
सेवानिवृत्त सरकारी सेवकों के पक्ष में अनुमान लगाया गया है

(बकाया राशि एक तिमाही के लिए विभागाध्यक्ष को जमा करनी होगी

, यानी 31 मार्च को समाप्त होने वाली तिमाही का विवरण
वर्ष के जुलाई में जमा करना होगा)

कार्यालय का नाम................................................. जगह.................................................

.................................. .................

*31 मार्च/30 जून/30 सितंबर/31 दिसंबर को समाप्त होने वाली तिमाही का विवरण

1 2 3 4 5 6 7 8 9
अनुमान का
मौद्रिक रिकॉर्ड के चूक के लिए
सेवानिवृत्त प्रभाव, अनुचित जिम्मेदार
सरकारी अर्थात वह रखरखाव अधिकारी के
कर्मचारी का सेवानिवृत्ति वह तारीख जिस अनुमान का
राशि के लिए खिलाफ
क्र.सं. पद का नाम की तिथि दिन अंतिम पीओ स्वरूप
नाम जिससे जिम्मेदार कार्र वाई की
नहीं। जारी किया गया बनाया गया
सरकारी अधिकारी गई
कर्मचारी
की पेंशन/
ग्रेच्युटी
अनुमान के
कारण बढ़
गई है
 कथन क्रमांक 5

अर्ध-वार्षिक विवरण जिसमें उन सरकारी कर्मचारियों का विवरण दिखाया गया हो

जिनके मामले में सेवानिवृत्ति के छह महीने के भीतर पेंशन का निर्धारण नहीं किया गया था

(विभागाध्यक्ष द्वारा
विभाग के सचिव को प्रस्तुत किया जाना है)

30 जून/31 दिसंबर को समाप्त होने वाली छमाही के लिए विवरण

विभाग/मंत्रालय का नाम................................................... .................................................. ...................................

1 2 3 4 5 6 7
वह तारीख
सेवानिवृत्त वह तारीख जिस सेवानिवृत्ति के छह
जिस पर
क्र.सं. सरकारी सेवानिवृत्ति पर अनंतिम माह के भीतर अंतिम
पद का नाम अनंतिम
नहीं। कर्मचारी का की तिथि पेंशन अधिकृ त पेंशन का निर्धारण न
पेंशन
नाम की गई हो पाने का कारण
अंतिम बनी