Wzór 2

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 6 marca 2003 r. (poz. 551)

pieczątka pracodawcy

KSIĄŻECZKA ZDROWIA
do celów sanitarno – epidemiologicznych

..................................................................
nazwisko i imię

................
rok urodzenia

...................................................................
miejsce zamieszkania

..................................................................
rodzaj wykonywanej pracy i data rozpoczęcia

Uwaga! Książeczkę zdrowia przechowuje osoba badana.

Str. 1
Określenie, czy
Data
Stacja sanitarno- istnieją
badania na
epidemiologiczna, w przeciwwskazania Data Uwagi i adnotacje
Data badania nosicielstwo Podpis
której dokonano do pracy oraz czy następnego organu Państwowej
lekarskiego zarazków lekarza
badania, oraz numer mają one charakter badania Inspekcji Sanitarnej
chorób
karty badania trwały, czy
jelitowych*
okresowy
1 2 3 4 5 6 7

*dur brzuszny, dury rzekome A, B, C, inne pałeczki z

rodzaju Salomonella i Shigella
Str. 2 Str. 3