NHỮNG THIẾT KẾ

NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

Trịnh Thị Hoàng Oanh

MỤC TIÊU

▪Liệt kê được 9 loại thiết kế nghiên cứu

dịch tễ học.
▪Xác định được bản chất của một loại
thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
▪Nêu được những điểm mạnh và yếu
của một loại thiết kế nghiên cứu dịch
tễ học.
Mục đích DTH
▪Mô tả tình trạng bệnh/sức khỏe trong dân
số, tìm xem bệnh xảy ra đối với ai, ở đâu,
và khi nào;
▪So sánh những khác biệt để tìm ra được
những yếu tố có liên quan, có thể là yếu tố
nguy cơ, hoặc là nguyên nhân của bệnh
▪Đề ra biện pháp can thiệp nhằm phòng
ngừa, điều trị bệnh
Thiết kế nghiên cứu

▪“Một kế hoạch mô tả chi tiết những

bước cơ bản để xác định đối tượng
nghiên cứu, phương pháp thu thập,
phân tích, và lý giải những dữ kiện
nhằm mô tả về bệnh trạng, hoặc suy
diễn về nguyên nhân của bệnh, hoặc
kết luận về hiệu quả của một biện
pháp can thiệp sức khỏe”
 CÁC THIẾT KẾ
NGHIÊN CỨU

QUAN SÁT CAN THIỆP

MÔ TẢ PHÂN TÍCH

Báo Cắt NC Bệnh- Đoàn hệ: Cắt Thử Thử Thử

Cáo chứng ngang nghiệm nghiệm nghiệm
ngang tương -TIỀN CỨU
Ca, phân lâm thực Can thiệp
mô tả quan - HỒI CỨU
hàng tích sàng địa cộng đồng
So sánh, tìm quan hệ nhân quả
loạt ca
 CÁC THIẾT KẾ
NGHIÊN CỨU MÔ TẢ
Báo cáo một ca và hàng loạt ca
(case report /case series)

▪Mô tả tình trạng bệnh và các đặc

trưng của từng cá nhân hay nhóm
người có cùng một chẩn đoán
▪Báo cáo một ca: gặp trong tạp chí y
khoa, nó là bước đầu tiên giúp nhận
diện đặc điểm một bệnh mới hay
hậu quả có hại do tiếp xúc với một
yếu tố nào đó.
 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ BÁO CÁO MỘT CA

AI?

MỘT
CA GIẢ
BỆNH Ở ĐÂU ? THUYẾT
NGHIÊN
CỨU

KHI NÀO?

thường ở người già

VD: 1961, UK, báo cáo mô tả 1 ca thuyên tắc phổi ở phụ nữ 40+ tiền mãn kinh
sau sử dụng thuốc ngừa thai đường uống 5 tuần (Jordan, 1961)
Báo cáo từng ca và hàng loạt ca
(case report /case series)
▪Báo cáo hàng loạt ca: là tập hợp
của từng ca xảy ra trong một thời
khoảng ngắn, ngoài việc mô tả đặc
điểm của bệnh, về mặt dịch tễ học
nó quan trọng vì được dùng như là
phương cách đầu tiên để xác định
một vụ dịch bùng phát.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ BÁO CÁO HÀNG LOẠT CA

Đặc điểm A 1
Đặc điểm B1
Đặc điểm C1

MÔ TẢ CHUNG
NHIỀU CA Đặc điểm A 2 VÀ ĐẶT GIẢ
BỆNH Đặc điểm B2 THUYẾT
Đặc điểm C2
NGHIÊN CỨU

Đặc điểm A 3
Đặc điểm B3
Đặc điểm C3
 Báo cáo một ca và hàng loạt ca
(case report /case series)
▪ Thường được bác sĩ hay nhóm bác sĩ báo cáo một hay
hàng loạt ca bệnh bất thường.
▪ Có thể là bệnh chưa từng xuất hiện, chưa từng được
ghi nhận trước đây hay hiếm gặp hặc dưới hình thức
khác
▪ Có thể bệnh xuất hiện ở những vùng mà trước đây
chưa từng được báo cáo hay bệnh đã được kiểm soát
▪ Bệnh này thường được khai thác có tiếp xúc với một
yếu tố trước đó và đó có thể là nguyên nhân gây bệnh
▪ Thông tin có đươc thường rất giới hạn, khó đưa ra
bằng chứng nhân quả nhưng có thể giúp hình thành
giả thuyết.
Ví dụ
▪10/1980-5/1981: 5 ca viêm phổi do
Pneumocystis carini ở người nam trẻ
tuổi, khoẻ mạnh, đồng ái tính được báo
cáo ở Los Angeles chỉ điểm nhiểm HIV/AIDS

▪2015, một trận dịch bệnh Zika xảy ra ở

châu Mỹ la tinh. Đầu năm 2016, xuất hiện
nhiều đứa trẻ bị hội chứng đầu nhỏ
(Microcephaly) ở vùng có dịch bệnh.
 Báo cáo ca và hàng loạt ca
Ưu điểm:
▪Nhận biết bệnh mới
▪Hình thành những giả thuyết liên quan
đến yếu tố nguy cơ hình thành giả thuyết về nguyên nhân

▪Xác định bùng phát dịch

Hạn chế
▪Không kiểm định giả thuyết được vì
thiếu nhóm chứng để so sánh
Nghiên cứu cắt ngang
(cross-sectional study)
▪Điều tra cắt ngang (điều tra số hiện mắc,
prevalence), tình trạng bệnh tật và tiếp
xúc được ghi nhận cùng một lúc, cho
hình ảnh chụp nhanh về bệnh tật của
cộng đồng trong một thời điểm.
▪Cung cấp những thông tin rất có giá trị
cho các nhà quản lý y tế trong việc đánh
giá về tình hình bệnh tật, các yếu tố có
liên quan và các nhu cầu y tế của cộng
đồng .
 Nghiên cứu điều tra cắt ngang
▪Loại nghiên cứu mô tả thường dùng (khảo sát,
điều tra) thực hiện trên một dân số
▪Số đo để mô tả là tỷ lệ (tỷ lệ hiện mắc/prevalence)
▪Hai yếu tố «bệnh» và «tiếp xúc» (phơi nhiễm) cùng
được ghi nhận cùng một lúc
▪Mô tả sự phân bố bệnh tật và các yếu tố liên quan
với bệnh tật trong dân số
▪Có thể khảo sát mối liên quan giữa hiện tượng sức
khỏe và yếu tố tiếp xúc → cắt ngang phân tích
Cách nhận ra nghiên cứu cắt ngang
▪Không có điểm xuất phát cụ thể
(không bằng nguyên nhân cũng
không bằng hậu quả);
▪Không có chiều nghiên cứu rõ ràng so
với chiều thời gian
 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu cắt ngang
thường yếu tố phơi nhiễm là yếu tố nguyên nhân

Dân số nghiên cứu

Chọn dân số

Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu

Thu thập dữ kiện

ai? ở đâu? khi nào?

Phân tích dữ kiện PN + PN + PN - PN -

B+ B- B+ B-
 Nghiên cứu cắt ngang

Ưu điểm:
▪ Mô tả tình hình sức khỏe trong cộng đồng
▪ Hình thành giả thuyết
▪ Ít tốn thời gian, chi phí
▪ Nếu yếu tố phơi nhiễm bất biến hay xác định xuất hiện
trước, có thể kết luận quan hệ nhân quả
Hạn chế:
▪ Không xác định dược trình tự thời gian phơi nhiễm và
hậu quả nên không xác định được mối quan hệ nhân
quả
 Nghiên cứu tương quan
▪ còn được gọi là nghiên cứu sinh thái
(Ecological studies).
▪ Sử dụng những dữ kiện trên toàn bộ những
dân số để so sánh tần số bệnh của những
dân số đó trong cùng thời gian, hoặc tần số
bệnh của một dân số vào những thời điểm
khác nhau.
▪ Được sử dụng để hình thành giả thuyết về
mối liên quan giữa hai biến số, một biến số
độc lập (nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm),
và một biến số phụ thuộc (hậu quả hay bệnh)
 Ví dụ
▪Armstrong và Doll (1975) mô tả sự tương quan
giữa 27 loại ung thư và chế độ ăn cùng một số
biến khác tại 23 nước. Chế độ ăn có sự tương
quan mạnh với một số loại ung thư, đặc biệt
giữa tiêu thụ thịt và ung thư đại tràng.

▪1979, các tác giả tìm thấy có sự tương quan

nghịch mạnh giữa lượng rượu vang tiêu thụ
trung bình/đầu người và tình trạng tử vong do
thiếu máu cơ tim cục bộ.
Suy diễn quần thể qua suy diễn trên cá thể là ko chính xác
 Điểm mạnh và yếu

Ưu điểm Mặt hạn chế

▪ Bước đầu tiên ▪ Không có khả năng suy diễn, liên
trong việc tìm kết giữa tiếp xúc và bệnh tật trên
hiểu mối liên quan từng cá nhân
giữa tiếp xúc và ▪ Số liệu tương quan biểu thị cho
bệnh tật sự tiếp xúc bình quân của dân số
▪ Thực hiện nhanh, hơn là của cá thể, do đó, cho dù
ít tốn kém tương quan mạnh, vẫn có thể che
▪ Thông tin sẳn có dấu một quan hệ phức tạp nào đó
giữa bệnh và tiếp xúc
▪ Không thể kiểm soát được các
yếu tố gây nhiễu
 NC MÔ TẢ
THIẾT KẾ CHIẾN LƯỢC MỤC ĐÍCH
Nghiên cứu Mô tả bệnh trạng Xác định mối tương quan
tương quan trên những dân số giữa yếu tố nguy cơ và
bệnh
Báo cáo một Mô tả bệnh trạng Mô tả đặc điểm bệnh trạng
ca trên một ca cụ thể của một ca bệnh cụ thể
Hàng loạt ca Mô tả bệnh trạng Mô tả đặc điểm bệnh trạng
trên một số ca của nhiều ca mắc cùng
một bệnh
Cắt ngang Mô tả bệnh trạng Mô tả mô hình bệnh trạng
mô tả của những cá nhân của một dân số
trong một dân số
NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BỆNH – CHỨNG
(A CASE-CONTROL STUDY)
Làm sao khẳng định hay từ chối một
giả thuyết?
▪1940, Alton Oschner, hút thuốc – Ung thư Phổi?
▪1940s, Sir Norman Gregg, chứng cườm mắt ở
trẻ sơ sinh - mẹ nhiễm bệnh Rubella khi có thai?
▪1982, Marshall và Warren tìm ra Helicobacter
trên DD của bệnh nhân loét DD (1994).
▪Từ những quan sát này trên lâm sàng có thể
khẳng định những giả thuyết trên không?
→ Cần quan sát them trên một nhóm chứng/
không bệnh để so sánh.
 Thiết kế NC bệnh – chứng
- Nghiên cứu quan sát, phân tích.
- Bắt đầu bằng cách xác định nhóm bệnh, và
nhóm chứng, rồi hồi cứu để tìm yếu tố phơi
nhiễm.
- So sánh tỉ lệ phơi nhiễm giữa một nhóm
bệnh, và nhóm chứng (nhóm so sánh)

-P E+ / D+ ~ P E+ / D-
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH – CHỨNG
Truy lại quá khứ t0, có BN nằm trong nhóm quan tâm

D+
E- Dân
số NC
+
D-
E-
t0 : t phơi nhiễm t1 : t phát bệnh
NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
(A COHORT STUDY)
 Giới thiệu
▪Cách tiếp cận ngược với NC bệnh chứng: Từ một
dân số nghiên cứu bao gồm những người chưa
mắc bệnh, các đối tượng nghiên cứu được xếp
vào các nhóm có hoặc không có phơi nhiễm với
một yếu tố nguyên nhân.
▪Được theo dõi theo thời gian để phát hiện những
trường hợp bệnh mới.
▪Dân số nghiên cứu là dân số nguy cơ, và những
trường hợp bệnh xảy ra sau đó là những trường
hợp bệnh mới.
Nếu quan sát sự kết hợp giữa tiếp xúc
và bệnh: Sự kết hợp nhân-quả?
Tiếp xúc / phơi
nhiễm môi
trường

Sự kết hợp?
?
Nhân - quả?

Bệnh hay
những kết
cuộc khác
 2 loại NC đoàn hệ

▪Đoàn hệ tiến cứu (prospecstive cohort)

▪Đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort)
▪NC quan sát, phân tích ko can thiệp

▪P(D+/E+) ~ P(D+/E-)
 E+ D-
Dân số
nguy cơ

E-
D-

to : t phơi nhiễm t1 : t phát bệnh

 D+
E+
Dân số D-
nguy cơ
D+
E-
D-
to : t phơi nhiễm t1 : t phát bệnh
Truy tìm bệnh
 Khung thời gian cho một thiết kế
nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu và hồi cứu bắt đầu năm 2004

Tiền cứu Dân số nguy cơ Hồi cứu

2004 1984
Chọn mẫu không ngẫu nhiên

Phơi nhiễm Không phơi nhiễm 1994

2014

Không Bệnh Không bệnh

Bệnh Bệnh
2024 2004

Ví dụ: theo dõi tình trạngphơi nhiễm thuốc là và kết cuộc ung thư phổi trong 20 năm
c
c
So sánh điểm MẠNH – YẾU
bệnh chứng và đoàn hệ
 Bệnh chứng Đoàn hệ
chính xác hơn, hồi tưởng quá khứ BN, hạn chế ở
trẻ em và người già. Bằng chứng rất mạnh

▪Thích hợp YTPN hiếm

▪Thích hợp cho bệnh
hiếm hoặc thời gian ủ ▪Theo dõi trình từ thời
bệnh dài gian quan hệ nhân-quả
▪Nhanh, ít tốn kém ▪Theo dõi nhiều kết
cuộc cùng lúc
▪Nhiều YT phơi nhiễm
cho 1 bệnh ▪Đo lường trực tiếp
YTNC
▪Không đòi hỏi cỡ
mẫu lớn ▪Cohort tiền cứu ít sai
lệch trong đánh giá kết
cuộc
 Bệnh chứng Đoàn hệ
▪Không phù hợp YTPN ▪Không phù hợp bệnh
hiếm hiếm
▪Tốn nhiêu thời gian,
▪Không tính trực tiếp tỷ
tiền
suất mới mắc
▪Hồi cứu cần tính sẵn có
▪Khó định liên hệ thời data cần thu thập
gian PN-bệnh ▪Đo lường trực tiếp
▪Dễ sai lệch lưa chọn, YTNC
hồi tưởng ▪Dễ mất theo dõi
 PN
Đa số ko biết trước
B Ko biết được quan hệ nhân quả
Cắt ngang

Bệnh-chứng
PN B

Đoàn hệ hồi cứu

PN B

PN Đoàn hệ tiền cứu

B

PN : Phơi nhiễm
Thời điểm nghiên cứu
B : Bệnh

Hình: Trình tự thời gian của những loại thiết kế nghiên cứu quan sát phân tích
 NC PHÂN TÍCH
THIẾT KẾ CHIẾN LƯỢC MỤC ĐÍCH
Cắt So sánh số hiện mắc Xác định sự kết hợp
ngang bệnh của những cá nhân nhân-quả giữa yếu tố
phân trong hai nhóm có và nguyên nhân và bệnh
tích không có phơi nhiễm
Bệnh- So sánh tỉ lệ phơi nhiễm Xác định sự kết hợp
chứng trong hai nhóm có bệnh nhân-quả giữa yếu tố
và không có bệnh nguyên nhân và bệnh
Đoàn hệ Tìm và so sánh số mới Xác định sự kết hợp
mắc bệnh trong hai nhân-quả giữa yếu tố
nhóm có và không có nguyên nhân và bệnh
phơi nhiễm
Ưu và khuyết điểm của các thiết kế NC quan sát phân tích

Đặc điểm Nghiên cứu Nghiên cứu Nghiên cứu

cắt ngang bệnh-chứng đoàn hệ
Dễ thực hiện ++ + −
Chi phí + + ++
Tốn thời gian + ++ +++
Trình tự thời gian Không xác Không xác Xác định
của quan hệ nhân- định định
quả
Sức mạnh của − − +
bằng chứng quan
hệ nhân quả
Đo lường trực tiếp − Ước lượng +
nguy cơ gần đúng khi
bệnh là hiếm
NGHIÊN CỨU CAN THIỆP
Giới thiệu
▪ Bản chất của nghiên cứu can thiệp
là một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.
▪ Đối tượng nghiên cứu được chia
ngẫu nhiên thành hai nhóm, một
nhóm được can thiệp và một nhóm
không được can thiệp.
▪ Tỉ suất của tác dụng mong đợi sẽ
được so sánh giữa hai nhóm có và
không có can thiệp.
 CAÙC LOAÏI NGHIEÂN CÖÙU CAN THIEÄP
1.Thöû nghieäm laâm saøng (Clinical trials) hoaëc
Thöû nghieäm ngaãu nhieân coù đối chứng
(Randomized controlled trials - RCT)
▪Ñoái töôïng nghieân cöùu: beänh nhaân
một trong các loại mạnh nhất ở hiện tại

▪Muïc ñích nghieân cöùu laø xaùc ñònh hieäu quaû cuûa
moät phöông phaùp ñieàu trò.
▪Chia thaønh hai nhoùm, coù vaø khoâng coù can thieäp
▪So saùnh tyû suaát xuaát hieän vaán ñeà nghieân cöùu ôû
hai nhoùm
▪Caàn löu yù vaán ñeà y ñöùc trong nghieân cöùu
 CAÙC LOAÏI NGHIEÂN CÖÙU CAN THIEÄP

2. Thöû nghieäm thöïc ñòa (Field trials)

▪Ñoái töôïng nghieân cöùu: ngöôøi khoâng beänh
nhöng coù nguy cô maéc beänh
▪Muïc ñích: tìm bieän phaùp phoøng ngöøa caùc
beänh phoå bieán hoaëc traàâm troïng, aûnh höôûng
leân söùc khoeû coäng ñoàng
▪Chia nhoùm coù vaø khoâng coù tieáp xuùc vôùi yeáu toá
caàn nghieân cöùu, roài so saùnh keát quaû ôû hai
nhoùm
 CAÙC LOAÏI NGHIEÂN CÖÙU CAN THIEÄP

3. Thöû nghieäm can thieäp coäng ñoàng

(Community intervention study )
▪Ñoái töôïng: caû coäng ñoàng nhaèm giaûi quyeát caùc vaán
ñeà söùc khoeû cuûa coäng ñoàng
▪Caùc bieän phaùp can thieäp: bieän phaùp deã aùp duïng cho
coäng ñoàng hôn laø caù nhaân nhö cung caáp fluor cho
nöôùc sinh hoaït, giaùo duïc söùc khoeû . . .
▪Giôùi haïn cuûa loaïi nghieân cöùu naøy laø chæ coù theå khaûo
saùt moät soá löôïng nhoû caùc coäng ñoàng vaø khoù choïn
ngaãu nhieân
 SÔ ÑOÀ THIEÁT KEÁ NGHIEÂN CÖÙU CAN THIEÄP
CHIEÀU THÔØI GIAN

CHIEÀU NGHIEÂN CÖÙU

HIEÄU QUAÛ +
Can thieäp
Choïn +
HIEÄU QUAÛ -
DAÂN SOÁ
maãu
NGHIEÂN
ngaãu
CÖÙU HIEÄU QUAÛ +
nhieân
Can thieäp
-
HIEÄU QUAÛ -
 DASH – chế độ ăn ngừa bệnh tim mạch
Dietary Approaches to Stop Hypertension (Những cách tiếp cận ăn uống giúp dừng cao
huyết áp).

(Laurance J. Appel et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure, NEJM.
Volume 336 april 17, 1997 number 16: 1017-1024)
 NC CAN THIỆP
THIẾT KẾ CHIẾN LƯỢC MỤC ĐÍCH
Thử So sánh tỉ suất khỏi bệnh ở Xác định hiệu quả của
nghiệm những bệnh nhân trong hai một phác đồ điều trị
NC CAN THIỆP
lâm sàng nhóm được và không được trên những bệnh nhân
điều trị với một phác đồ được điều trị
Thử So sánh tỉ suất mắc bệnh ở Xác định hiệu quả của
nghiệm hai nhóm người khỏe được và một biện pháp phòng
thực địa không được áp dụng biện bệnh ở những người
pháp dự phòng khỏe
Thử So sánh tỉ suất mắc bệnh của Xác định hiệu quả của
nghiệm can hai cộng đồng được và không một biện pháp phòng
thiệp cộng được áp dụng biện pháp dự bệnh trên cộng đồng
đồng phòng
 KẾT LUẬN
▪Mỗi loại thiết kế có những ưu cũng như khuyết điểm
của nó.
Sự lựa chọn một loại thiết kế :
▪Dựa vào câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu nghiên
cứu.
▪Tùy thuộc bản chất của bệnh, và yếu tố phơi nhiễm.
▪Tính khả thi của nghiên cứu xét trên phương diện
tài chánh, thời gian, nhân lực.
▪Những kiến thức sẵn có về đề tài nghiên cứu.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

▪ Gordis L, Epidemiology, third edition, Elsevier Saunder, 2004.

▪ David D. Celentano, Moyes Szkno, Gordis Epidemiology, 6th edition,
Elsevier Saunder, 2019
▪ Friis R.H., Sellers Th.A., Epidemiology for Public Health Practice,
second edition, An Aspen Publication, Maryland 1999.
▪ Lilienfeld D.E., Stolley P.D., Foundations of Epidemiology, third edition,
Oxford University Press, New York, 1994.
▪ Webb P., Pain C., Pirozzo S., Essential Epidemiology, Cambridge
University Press, first edition, New York, 2005.
▪ BM Dịch tễ, Khoa YTCC. Dịch tễ học cơ bản. Tài liệu giảng dạy (lưu
hành nội bộ), 2011.