113學年度竹苗區高級中等學校免試入學 學生基本資料暨比序項目積分確認單(A02) 試模擬

【學生基本資料】
學校： 苗栗縣私立君毅高級中學附設國中部
學生姓名： 賴羿廷 學號： 00020
班級座號： 班級：01 座號： 20 性別： 男
身分別： 一般生 身心障礙別： 非身心障礙生
家庭收入： 一般 失業勞工子女： 否
身分證統一編號： K123483516 生日： 民國 98 年 4 月 28 日
畢(結)業民國年：113
畢業學校代碼： 051302苗栗縣私立君毅高級中學附設國中部 畢業狀態：
畢(結)業：畢業
市內電話：
家長姓名： 賴政宏、蘇育瑩 聯絡電話：
行動電話：0933330692
郵遞區號： 350
聯絡地址： 苗栗縣竹南鎮大厝里26鄰國采街49巷7號
【均衡發展】合計( 20 分)（本項總分 35 分，採計上限 30 分）
扶助弱勢： □經濟弱勢 □偏遠鄉鎮國中學生 □非山非市國中學生 (0分) 就近入學： 符合就近入學(5分)
均衡學習： 健體(達標準)藝術(達標準)綜合(達標準)科技(達標準)(15分)
【多元學習表現】合計( 40 分)（本項總分 54 分，採計上限 40 分）
日常生活表現評量 功過相抵後、銷過後無懲罰紀錄(10分)
(功過相抵後、銷過後無
懲罰紀錄)：
日常生活表現評量 國一上(無曠課)國一下(無曠課)國二上(無曠課)國二下(無曠課)國三上(無曠課)國三下(無
(學生出缺席情形)： 曠課)(12分)
日常生活表現評量
大功( 0 支) 小功( 4 支) 嘉獎( 47 支) 大過( 0 支) 小過( 0 支) 警告( 6 支) ( 20 分)
(獎懲紀錄)：
服務學習： 七上( 8 小時) 七下( 8 小時) 八上( 8 小時) 八下( 8 小時) 九上( 6 小時) ( 10 分)
本土語言認證 0分(0無本土語言認證)
【教育會考表現】合計(20 分)（本項總分 30 分，採計國文、數學、英語、社會、自然五科，上限 30 分）
寫作測驗： 4 級分
國文： 基礎(4分) 【標示結果】：B++
數學： 基礎(4分) 【標示結果】：B+
英語： 基礎(4分) 【標示結果】：B
社會： 基礎(4分) 【標示結果】：B+
自然： 基礎(4分) 【標示結果】：B

學生簽名
國中承辦人簽章
(集體報名)
家長(或監護人)
簽名

※以上資料經本校確認無誤，謹此證明。