Tewodros Square, <UNIC-ETHIOPIA>

?BrT x!N¹#‰NS x.¥. Arada Sub City, Woreda 02, House.No: 22

THE UNITED INSURANCE COMPANY SC P.O.Box 1156 Addis Ababa, Ethiopia

Tomorrow’s Company Today Tel +251 111 26 34 34
Fax +251 111 26 36 77
E-mail: united.insurance@unic-ethiopia.com

Web: www.unicportal.com.et

ቀን-------------------
የጉዳት ካሣ ክፍያ ስምምነት/Cash Settlement Agreement Form
እኔ ስሜ ከዚህ በታች የተገለጸው የሕብረት ኢንሹራንስ አማ ደንበኛ ስሆን በሞተር መድን ዋስትና ሽፋን የተሰጠውና
ዝርዝሩ እንደሚከተለው የቀረበው ተሸከርካሪ፡-
 የሰሌዳ ቁጥር፡........................................................
 የውል ቁጥር፡.........................................................
 የመድን ሽፋን ዓይነት፡..........................................
 የአደጋው ቀን፡.......................................................
 የካሣ ማህደር ቁጥር፡..............................................
በደረሰብኝ የተሸከርካሪ ጉዳት የጉዳት መጠኑ በባለሙያ ታይቶና ተወስኖ የመድን ዋስትና መርህና አሰራርን
መሰረት ባደረገ መልኩ አጠቃላይ የጉዳት ካሣ ክፍያ ብር........................
(ብር……….............................................................................)በጥሬ ገንዘብ (Cash) ከሕብረት
ኢንሹራንስ አማ ለመቀበል እና ተሽከርካሪውንም በራሴ ሙሉ ኃላፊነት ወስጄ ለማስጠገን ተስማምቻለሁ፡፡

የካሣ አከፋፈሉን በተመለከተ ይህ ስምምነት ሲፈጸም ከላይ የተጠቀሰውን የካሣ ገንዘብ

አጠቃላይ(100%)ብር……………………..….........
(..........................................................................................................................................................
........................)ተቀናሽ(excess, contribution or other)……………………………………………
በማድረግ የተጣራ ክፍያብር……………………..…..........
(............................................................)ተሽከርካሪውን በባለሙያ በታየው መሰረት አስጠግኜ ሳጠናቀቅ ፣
ተለዋጭ እቃዎችን ለኩባንያው ስመልስ እና በሕብረት ኢንሹራንስ አማ ባለሙያዎች በኩል ታይቶ በተገቢው
ሁኔታ መጠገኑ ሲረጋገጥ የካሣ ክፍያውን ለመቀበል ተስማምቻለሁ፡፡
ማሳሰቢያ፡-
 በዚህ የጉዳት ካሣ ክፍያ ሕብረት ኢንሹራንስ አማ.ንም ሆነ ሌላ ሦስተኛ ወገን ማንኛውም ዓይነት
ተጨማሪ የጉዳት ካሣም ሆነ ተጨማሪ የጉዳት ምልከታ የማልጠይቅ መሆኔን
 በተሸከርካሪው ጉዳት ምልከታ ላይ በአዲስ እና በኦረጅናል እንዲቀየሩ ታዘው ባገለገለ እና በሎካል ቢቀየሩ
የእቃዎቹን ግምት በገበያ ዋጋ መሰረት የሚከፈለኝ መሆኑን አምኘበት ወድጀና ፈቅጀ ከላይ በተጠቀሱት
ሃሳቦች መሰረት ተስማምቻለሁ፡፡
ሙሉ ስምና አድራሻ፡..................................................... ፊርም/ፊርማና ማኅተም
...................................................................................... .................................................................
..................... ..................................
ቀን፡……………………
እማኞች(ሙሉ ስም)፡ ፊርማ
1............................................... ..............................
2................................................ ..............................
3................................................ ...............................