ปิ ดอากร

สแตมป์
หนังสื อมอบอํานาจ

เขียนที...........................................................

วันที ...........เดือน..................................พ.ศ..........
โดยหนังสื อฉบับนี ข้าพเจ้า.........................................................หุ ้นส่ วนผูจ้ ดั การ/ผูม้ ีอาํ นาจกระทํา
การแทนบริ ษทั ............................................................................. เป็ นผูถ้ ือบัตร...............................................
เลขที..........................................ขอมอบอํานาจให้............................................................................................
ซึงเป็ นผูถ้ ือบัตร...................................เลขที..........................................ออกให้โดย.........................................
เมือวันที................................วันทีหมดอายุ..............................อยูบ่ า้ นเลขที...............ตรอก/ซอย....................
ถนน......................................ตําบล/แขวง..........................................อําเภอ/เขต............................................
จังหวัด.................................. หมายเลขโทรศัพท์..............................................(ของผูร้ ับมอบอํานาจ)
เป็ นผูด้ าํ เนินการแทนข้าพเจ้าในเรื องเกียวกับ....................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
ตลอดจนให้สามารถแก้ไขถ้อยคําหรื อข้อความใดๆ รวมทังรับทราบคําสังจากนายทะเบียนในการดําเนินการ
เรื องดังกล่าวแทนข้าพเจ้าได้ทุกประการจนแล้วเสร็ จ
ข้า พเจ้าขอรั บ รองว่า การใดทีผูร้ ั บ มอบอํา นาจได้ก ระทํา ไปภายใต้ข อบเขตแห่ ง การมอบอํา นาจ
ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบและมีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และเพือเป็ นหลักฐานรับรองหนังสื อฉบับนี ผูม้ อบ
อํานาจและผูร้ ับมอบอํานาจต่างได้ลงลายมือชือไว้เป็ นสําคัญต่อหน้าพยาน
ลงชือ ..........................................................ผูม้ อบอํานาจ
(ประทับตราถ้ามี)
(........................................................)
ลงชือ .........................................................ผูร้ ับมอบอํานาจ
(........................................................)
ลงชือ .........................................................พยาน
(........................................................)
ลงชือ ........................................................พยาน
(........................................................)