Sots Pullolica Z - Licenciatona— Rook. Si lois Feems der EL HOSPITAL Visto desde la cama del paciente Al-viejo Victor de la cama seis. Mario Testa Médico sanitarista Tomado de: Mario Testa. El hospital. En: Salud, problema y debate. Afio V, N°9, 1993. Buenos Aires. ‘Hater de ctr seleccondo pare Te Fnciones Toragueas Masplsiarias “iy 1B od of Salud Piblea - M.A. - Provincia de Santa Cruz Pigina 1 de 24Presentamos conjuntamente los trabajos de Mario Testa y de Maria Elena Ferrario de Pruden para abrir un espacio de reflexién acerca de la tematica planteada. Como los dos autores hablan desde una experiencia personal en el lugar del paciente, cabria escuchar las voces de tantos que ocupan otros lugares en la misma escena. El dia viernes 11 de septiembre de 1992 me marcapaso definitive en el Hospital P., un especializado en colocaron un instituto cardiologia. Una semana antes, el viernes 4, me habian colocado— un marcapaso transitorio en la unidad coronaria del Hospital F., reconocido como uno de los mejores del municipio de buenos Aires, Fui enviado a mi domicilio el dia miércoles 16, terminando mi periplo de 12 dias por los tres servicios en los que estuve intemado. Este es el relato de mis vivencias de ese periodo. La intencién al presentarlo es dar a conocer una visién del hospital desde = un convencional al que —_ los mirador no trabajadores de salud no estamos acostumbrados. Lo hago con la conviccién de que estas notas pueden convertise en una apelacién a mis colegas -los trabajadores de despertar la didlogo acerca de las tareas que salud- para necesidad de un realizamos —habitualmente en nuestro quehacer hospitalario y acerca de las _configuraciones organizativas que se crean con nuestro apoyo tacito o explicito. En ningdn caso las descripciones que siguen deben tomarse como una critica. = puntual_— al comportamiento individual de una determinad persona o de un grupo profesional. Tampoco pienso que puedan lograrse modificaciones a corto plazo en los comportamientos Pégina 2 de 24institucionales, pero no tengo dudas acerca de la necesidad de un didlogo que comience a romper las intrincadas barreras todos nos encontramos apresados. en las que Llegue a la unidad coronaria del Hospital F., en una ambulancia (a cuyo conductor le hice solicitar que no hiciera sonar la implacable y aterradora sirena) e inmediatamente me fue colocado un marcapaso transitorio y una guia para la medicacién Tres electrodos tordcicos me conectaban a un intravenosa. monitor que registraba en forma trazado electrocardiogréfico ya continua el frecuencia del pulso. La sala donde me encontraba me permitia ver el lugar desde donde el personal (médicas/os, enfermeras/os y otros preparaban o realizaban sus tareas). No podia, en cambio. Ver a mis compafieros/as de infortunio, aunque si podia oirlos cuando se manifestaban en voz o ruidos suficientemente altos. A mi lado derecho agonizaba una mujer madura pero no vieja (tal vez algo mas joven que yo). A mi izquierda se recuperaba sin _ problemas alguien experimentado en estas lides. Mas lejos otras voces adquirfan presencia esporddicas. Desnudo en la cama (un calzoncillo protegia un resto de pudor) el principal contacto se establecfa, como es natural, con el personal de enfermerfa, del que dependfa para mi periédica necesidad de orinar, ademaés de recibir la medicacién que me era inyectada por la guia intravenosa. Pregunta (mia): équé es es0?; respuesta: un elixir de juventud; pienso: es lo que me hace falta; digo: gracias. Después de una breve visita de Asia comienza la larga noche hospitalaria lena de ruidos, voces, alarmas de Pégina 3 de 24los monitores, quejas. Un paciente llama varias veces con pedidos que no logro identificar; al parecer quiere ir al bafo, quitarse la gua, nada de ello es posible, Al dia siguiente oigo a alguien que comenta que ese paciente no es apto para estar en ese lugar. A las cinco de la mafiana me despiertan para tomarme un electrocardiograma de rutina, que se va a repetir durante los once dias siguientes. Mas tarde en la aparecen una mafiana mujer y dos hombres al pie de mi cama. Deduzco por su actitud que son médicos. Uno de ellos -robusto, de bigote- dialoga con la mujer — petisa, rubia-, el otro —alto, flaco- se mantiene independiente. Los tres miran los electrocardiogramas: el que me tomaron al ingresar, otro de control después de la colocacién del marcapaso y e matutino de rutina. Ninguno de los tres me mira ni me dice nada. Robusto de bigote mirando fijamente al centro de la galaxia: éel sefior estaba tomando algtin medicamento antes del episodio?; ~—rubia_petisa miréndome por primera vez: sefior, éestaba tomando algdin medicamento antes de éste episodio?, yo mirando a la rubia petisa: no; ella mirando a robusto de bigote: no. Intervalo silencioso; luego robusto de bigote siempre con la mirada fija en el mismo punto del espacio exterior, équé edad tiene el sefior?, rubia petisa mirandome: sefior, équé edad tiene?; yo: sesenta y siete, ella mirando a robusto de bigote: sesenta y siete. La pareja dialogante se retira sin otro comentario. El flaco alto permanece un momento mas siempre mirando los electrocardiogramas y luego se retira sin haber abierto la boca ni dirigirme una sola vez la mirada. Yo me quedo, no se por qué pienso Pigina 4 de 24que puedo estar convirtiéndome en un pez. Mientras tanto mi vecina de la derecha ha fallecido y su lugar es reacomodado para recibir un nuevo paciente, otra mujer. Me entero que mi ex vecina habia sido sometida a la colocacién de un marcapaso un afio atrds y ello no contribuye a mejorar mi nimo pero me acuerdo de alguna amiga que hace més de quince afios que porta el suyo y ello me sirve de consuelo. Primer fin de semana en el hospital. misica alternando radio clasica con FM tango. Leo un par de libros. Mientras tanto Asia y mis colegas Escucho amigos tienden una red de apoya de muchisimas y eficaces maneras mi recuperaci6n: Todbs los dias escucho de labios de Asia la larga lista © de —_‘llamados solidaridad que telefénicos que recibe desde dentro y fuera del pafs y yo acumulo ese pequefio tesoro de nombres, rostros, memorias, que facilitan el trénsito por lo que ya se va configurando no sdlo como la larga la temible noche Frente al noche sino hospitalaria. distanciamiento que expresa el “sefior” del édidlogo? Con la rubia petisa recibo casi con agrado el tuteo del personal: date vuelta, levanta la cola, évas a tomar la sopa?. Pero lo mejor es la solucién que encuentran las enfermeras para el tratamiento social del paciente, que encuentro —de alguna manera- pleno de algo que se parece a la simpatia: “bebé” y “mufieco” son los dos términos que recuerdo. Este dltimo sobre todo me llama la atencién, pienso: équé me habré querido decir?, sobre todo traténdose de una mujer joven y bonita; después reflexiono que no me encuentro en una situacién donde puedo ejercer mis conocidos Pigina 5 de 24(por mi) recursos de seduccién y descarto cualquier" —_vanidad masculina. EI lunes por la mafiana soy examinado por el jefe del servicio junto a un grupo de médicos, entre ellos un amigo mio, y del jefe, me comenta al ido que éste llama al servicio donde estamos el Flatrogenic Center. Me hacen alguna prueba par comprobar algo y deciden que para completar el diagndstico y decidir el tipo de marcapaso a colocar e necesario tomar un ecocardiograma. Me entero que no se puede tomar el ecocardiograma (ien el Hospital F!) porque falta alguna pieza del equipo. Pero de poder resolver esa carencia tampoco es posible colocar el marcapaso definitivo porque falta otra pieza del equipo correspondiente (ien el Hospital F)!. — Alglin _pajarito travieso informa al subdirector del hospital quien soy. El subdirector viene a — darme personalmente explicaciones de la situaciones. La red de solidaridad de los compafieros se moviliza y ese mismo dia soy traslado (una delas personas que se acerca a la camilla para despedirme es la enfermera bonita que ahora me llama “mufieco” pero me desea buena suerte) al Hospital P., en una ambulancia a la que también solicito que no agregue su cuota de contaminacién s6nica al ambiente ya saturado de las calles portefias. Me hacen caso. Desde el lunes 7 por la tarde estoy en la unidad de terapia intensiva del Hospital P. Me colocan una tercera guia para la medicacién intravenosa porque las dos anteriores han terminado en sendas flebitis. Lo mismo va a ocurrir con ésta y con la cuarta el dia siguiente; pregunto por qué tienen que realizar este procedimiento y me responden que Pigina 6 de 24serfa largo de explicar, afirmo que puedo tomar cualquier medicamento por boca y que mi absorcién es excelente por lo que pido al médico de guardia que haga suspender la implacable colocacién de guias; lo consigo y dejo de sufrir por ese motivo. El panorama’ ha cambiado algo. Desde el lugar donde estoy, si esfuerzo un poco la extensién de la cabeza, puedo ver a través de una ventana un enorme cedro solitario en medio de los edificios, es un indudable progreso. © Si_ me__incorporo alcanzo a ver el lugar donde el personal controla pacientes y tareas y también a los cubiculos donde otros pacientes esperan, como u nombre lo indica (es decir pacientemente), lo que haya de suceder. Me dan de comer, para mi sorpresa, una comida excelente. Comienza entonces una larga espera medida con patrones de impaciencia. Pero pronto percibimos la contradiccién, porque somos, por definicién, pacientes. Al que no se entera de eso desde el comienzo la vida hospitalaria le tiene reservada algunas sorpresas desagradables. A las cinco de la (como en F) electrocardiograma para lo que hay majiana que retirar las cobijas, encender la luz fluorescente que por esos refinamientos de la arquitectura hospitalaria se encuentra ubicada justo encima de la cabeza del paciente. Si uno tiene la desaracia de estar dormido el efecto debe ser similar al de un electroshock, pero como se trata de enfermos cardfacos debe estar calculado como parte del tratamiento. Pienso en mi viejo hospital de hace ya mucho tiempo; en una de las paredes del consultorio donde trabajaba habla una cerémica con una inscripcién que decia: “El reposo sigue siendo el mejor Pigina 7 de 24tratamiento de la enfermedad” firmada por Antonio Cetréngolo. Poco tiempo después (a lo mejor uno no ha tenido tiempo de llega la auxiliar de laboratorio para la volver a dormirse) extraccién de sangre (no senti el pinchazo ninguna de las veces que lo hizo: gracias) y poco después las mucamas para la limpieza cotidiana del piso (pero no del techo; debe ser porque el personal mira de arriba hacia abajo; como los enfermos miran de abajo hacia arriba pueden ver que la tierra se acumula en los artefactos de la iluminacién que se encuentran encima de la cama desde donde pueden descargar la tierra acumulada sobre las heridas quirdrgicas y otras partes del objeto encamado; vuelvo a no decir nada. Después es la higiene personal que me devuelve algunas de mis caracteristicas humanas, con o sin ayuda del personal de enfermeria (una enfermera me confiesa: esto es lo que se llama un bafio simbédlico, no por ello menos bienvenido). Desayuno y estamos dispuestos a enfrentar la mafiana, que siempre viene cargada de presagios: éme harén hoy la eco?, éme indicarén hoy el tipo de marcapaso conveniente para mi caso?, éme llevaran hoy al quiréfano?, éme trasladarén hoy a otra sala con menos restricciones que ésta?, éme darén hoy el permiso para regresar a mi hogar? Algunas de las __ preguntas formuladas, en mi caso, tuvieron respuestas en su momento porque la red de solidaridad externa que mis amigos habfan funcioné construido, en base a la insistencia ante los médicos responsables de las decisiones que habia que tomar, para que esas decisiones se tomaran, El martes al mediodia me hicieron el ecocardiograma y ese Pigina 8 de 24mismo dia por la tarde mis compafieros me trajeron el aparatito de marras. La colocacién se demoré hasta el viernes por las dificultades de compatibilizacién entre los diversos especialistas que se requeria para la_intervencién. Pero por fin se hizo y todo La rutina prosigue: hay visitas a la hora anduvo sobre rieles. de las comidas, una sola persona por cama, aunque en mi caso algunos colegas me visitan a deshoras, al fin y al cabo las reglas han sido hechas, como todo el mundo sabe, también para ser quebradas, y si no que lo diga la corte Suprema de Justicia y los Ministros’ de la Nacién, para no hablar de los legistadores nacionales. también llamados padres (y madres supongo) de la Patria, Las primeras horas de la tarde son aprovechables para dormir, 0 por lo menos descansar dela tensién matutina, leer 0 escuchar miisica. En algunos de esos intervalos recibo la visita del capellin de la institucién con quien tengo un interesante diélogo en torno a mis lecturas; le interesé en particular el libro de © Dora _—_Barrancos. “Anarquismo, educaciin sy costumbres en la Argentina de principios de siglo”. La merienda apenas alcanza a interrumpir ese oasis de paz y todo ello termina con el premio del dia que es la segunda visita durante la hora dela comida. Después vuelve a comenzar la larga, inquietante, temible noche hospitalaria. Cambia el turno del personal, los que hemos tenido la desgracia de dormimos somos despertados para los controles nocturnos: temperatura, presién _ arterial, frecuencia de pulso, distrafda mirada al monitor que sigue impertérrito y solitario registrando vaya Dios a saber qué, todo en Phoina 9 de 24medio de encendido y apagado de luces y conversaciones en voz alta que a veces se prolongan hasta las dos o tres de la mafiana, matizadas con algdn juego de naipes 0 con escarceos amorosos més interesantes que una telenovela de Andrea del Boca. Nadie a mi izquierda, a mi derecha el viejo Victor en la cama sels, Es una figura simpatica de maneras desenfadadas. Todos lo llaman “abuelo”. Es vieja, tiene mas de ochenta afios, al parecer ochenta y dos, pero no es seguro porque no responde a las preguntas con coherencia total, a veces dice una cosa y otras cambia, no sé si a propésito para confundir a su interlocutores 0 confuso es él. esté. mas 0 menos tranquilo porque el Durante el dia porque el personal atiende sus demandas. Ademés varios familiares lo visitan (en rigurosa sucesién de a uno). Pero durante la noche la cosa cambia y ahi se revela que Victor no es muy paciente, Comienza arrancdndose algunos de los tubos que lo conectan a la medicina (tiene varios en diversos orificios naturales o artificiales). Como lo que se ha arrancado es una guia periférica deciden colocarle una guia central, es decir una canalizacién de una vena del cuello, pero se las arregla para arrancdrsela también creando una mini crisis en el servicio. Resultado: vuelven a le atan las manos y colocarle la guia (renuncio a saber a dénde). Una enfermera me cuenta que el abuelo tiene insuficiencia_—_cardiaca izquierda y derecha y trastornos broncopulmonares crénicos ademas de algin problema de vejiga. Recuerdo mis épocas de neumonédlogo y puedo imaginarme el cuadro y los desequilibrios que produce. Pienso: épor qué tiene que estar internado en un servicio de terapia intensiva?. Al rato Pégina 10 de 24vuelvo a pensar: épor qué cualquiera de nosotros tiene que estar internado en un servicio de terapia intensiva? No sé la respuesta. No digo nada. Las siete noches que pasé en el servicio son materia para un escritor. Durante ese periodo lef los cuentos del ultimo libro publicado de Garcia Marquez y volvi a tener la sensacién de que ese autor no es mds que un plagiario. vida de algunos afios en el Caribe viejos pescadores y campesinos contar Porque durante mi escuche a los cuentos que después le hicieron ganar el premio Nobel y ahora se repetia la situacién. Qué diferencia entre las atrocidades que le ocurren a esa mujer que llega a un lugar para hablar por teléfono y queda encerrada por el resto de sus dias, con la sensacién de indefensién que experimentamos los pacientes de un servicio hospitalario? Pero el viejo Victor no era muy paciente; pasé de las vias del hecho a tratar de resolver sus problemas de otras maneras, desarrollando estrategias, todas condenadas de diversas antemano al fracaso. Pidié favores para si: soy un pobre viejo, déjenme ir a mi casa. Suplicé: ipor el amor de Dios!, llévenme a la parada del colectivo que yo ahi me arreglo. Reclamé a gritos por sus pantalones y el resto de su ropa (debo confesar que yo habia hecho el mismo en oun recamo a mi mujer, momento que estaba menos confuso que el viejo Victor pero posiblemente algo mas psicético; la diferencia entre los dos era que él expresaba en voz alta lo que yo decia en voz baja a Asia o Maria). Cuando ninguna de estas cosas dio el resultado esperado recurrié al soborno: piba, écudnto ganas?, te Pigina 11 de 24doy veinticinco pesos si me traes mi ropa; no tengo plata aqui pero mafiana mi familia me trae. Ni siguiera ast, reclamo se hizo mds decidido: entonces el ipatrullero, me tienen secuestrado! —ivengan a rescatarme! Todo esto ocurria por la noche, entre las once y las tres 0 cuatro de la mafiana hasta que el agotamiento o el efecto de algun medicamento lograba crear cierta calma en el servicio. A veces durante el dia el viejo apelaba a la solidaridad de los que estdbamos ahi: _itodos somos prisioneros! Y yo crefa entender que no sélo se referia a nosotros, es decir a los pacientes encamados, sino también a los que nos cuidaban desde su funcién como _trabajadores hospitalarios. Pero tampoco en este caso encontré ninguna respuesta. igo, en algdn momento en que el viejo duerme, el comentario que una médica hace a un colega: este paciente no deberia estar aqui, habria que enviarlo a la sala de clinica Médica del Hospital R, pero el problema es que ellos son mas jatrogénicos que nosotros (es la segunda vez que escucho este término durante mi internacién, las dos en boca de médicos). Cuando alguien, por lo comin el personal de enfermeria, _ocasionalmente algin —médico, respuesta a sus inquietudes era daban alguna generalmente una _ respuesta equivoca o falsa: mafiana va a ir a su casa, aguante un poco para mejorarse y ponerse fuerte. Pero la respuesta més frecuente —al viejo o a cualquiera de nosotros ante cualquier solicitud 0 reclamo- era: quédese tranquilo, sin duda la frase més ofda durante todo el tiempo que estuve internado. Quisiera saber si alguien es capaz de mantenerse tranquilo en una Pigina 12 de 24situacién como la descrita. El dia lunes 14 me trasladaron a otro piso del mismo hospital, en una habitacién donde compartia con otro paciente que venia del mismo lugar que yo el nuevo régimen y las nuevas normas. Si obligatorio estar desnudo y acostado, “acd” era obligatorio estar con pijama y permitido (en algunos casos) “alla” era levantarse. Descubri al lado de nuestra habitacién un bafio con una ducha con agua caliente y gocé del primer bafio no simbélico. Eso, junto con la visién del parque que tenfamos desde las ventanas del hospital, donde la temperatura primaveral hacfa que se juntaran jévenes a tomar sol en vestimenta adecuada para ello, me hizo de mis recuperar algunas condiciones mas humanas y también las ganas de irme de alli lo mds pronto posible. Pero no iba a ser tan facil. Debié notarse mi inquietud porque la primera noche una enfermera me dio un comprimido que ingenuamente tomé. Al dia siguiente estuve somnoliento y enojado sin saber por qué durante todo el dia. Cuando por la noche nuevamente me dieron la pastilla pregunté de qué se trataba y la enfermera me contesté: Io ignoro, a lo que respondi que pensaba que se trataba de propéleo y que me negaba a tomarlo por temor a la intoxicacién. Me di cuenta de que el humor dela enfermera no habia aceptado de buen grado la broma que, justo reconocerlo, tampoco habla sido hecha de buen grado. Mientras tanto esperaba el examen del funcionamiento del marcapaso para que se me diera el alta hospitalaria, pero por dificultades de coordinacién eso no se pudo realizar el dia martes y amenazaba prolongarse en forma indefinida sin razones claras que lo justificaran. Pigina 13 do 24Por lo que el dia miércoles hice saber (via Asia y Maria) que o me daban el alta o me iba sin ella. La médica que me atendié en esa circunstancia_- me pregunté cul era la razén de mi inquietud y si acaso me habian tratado mal en el servicio donde me encontraba. Esa misma médica (que conocia_—mi profesién y mi especialidad de sanitarista) habia conmigo durante la instalacién comentado del marcapaso definitivo la necesidad de reformar los servicios hospitalarios y la dificultad para hacerlo dadas las caracteristicas ideolégicas_ de muchos de los _ personajes involucrados. Me dieron el alta y me fui a mi casa en el que se convirtié en uno de los dias mas felices de mi vida. Aqui. terminan las anécdotas. Contadas asi y en retrospectiva graciosas. algunas —_parecen Desde la cama donde las vivi no me hicieron ninguna gracia. TEORIA DEL HOSPITAL (con el perdén de Ramén Carrillo) En momentos en que escribo estas lineas leo en el Ultimo libro de Gastao Wagner de Sousa Campos de Reforma da repensando a Satide, (Hucitec, Sao 1992): *...gostaria. de comentar un aspecto particular da Reforma, Paulo, atengao a Satide, que considero pouco criticado e que tem grandes repercussoes sobre a eficacia dos servicos producidos. Refiro-me ao fato de que naassistencia individual 0 sujelto que sempre tomado como se foie um objeto inerte pasivo, como um ser incapacitado de esbocar cualquer reacao, positiva ou negativa, as acoes do agente que trata de cura...” Esta observacin de Gastén coincide con Pigina 14 de 24mi experiencia pero considero que amerita una reflexién mas profunda, en el sentido de que la objetualizacién del paciente es una necesidad de la eficacia del procedimiento terapéutico (este desacuerdo con el autor citado no es una venganza por la critica que él me hace en las paginas 21 y siguientes de ese mismo libro; al contrario, forma parte del debate necesario para llevar las acciones de salud y las formas organizativas dé los servicios al nivel que merecemos y necesitamos en nuestros paises). De modo que la transformacién del paciente en objeto no es un hecho circunstancial_y aislado, sino que es el reconocimiento de que un paciente — -cualquier paciente- y también cualquier persona es al mismo tiempo un sujeto y un objeto. EI episodio de la enfermedad, sobre todo cuando se trata de una enfermedad somatica, de origen biolégico 0 que afecta érganos definidos en forma _—_bien particularizada, destaque el cardcter objetal del individuo que padece el episodio y hace que se acenttia la necesidad del tratamiento de ese _ particular “objeto”. Una vez afirmado esto vuelvo a coincidir con mi amigo Gastén desconocimiento de la subjetividad respecto a que el y también de la socialidad del paciente disminuye la eficacia de la intervencién. Pero atin cuando no fuera asf, las consecuencias de una objetalizacién incontrolada son indudablemente negativas, pero no sdlo negativas par el paciente sino también para los trabajadores de salud, tal vez los primeros en- sufrir las consecuencias del permanente contacto con el dolor y la muerte. As{ es como define la psiquiatra Ana Pitta la relaci6n que se establece entre trabajadores hospitalarios y Pégina 15 de 24pacientes que estudia en su libro Hospital, dor e morte como oficio (Hucitec, Sao Paulo, 1990) [la cita de dos textos de autores brasilefios se corresponde con la mayor reflexién que ese pals viene desarrollando desde hace unos veinte afios en torno a estos temas. Me causa tristeza pensar que algunos de los argentinos que colaboramos en esa reflexin nos hemos encontrado con dificultades en nuestro propio pals para desarrollar una tarea similar en dmbitos _institucionales o sociales, a pesar de los esfuerzos que algunos grupos — siguen intentando insistentemente]. No es el Unico riesgo. La tendencia. a transformar al paciente en objeto lleva a los trabajadores del cometer errores en su trabajo hospital a profesional debido a la confianza que generan los datos objetivos obtenidos mediante los diversos aparatos que registran diversas funciones del paciente. En mi caso no hubo un interrogatorio clinico que podia haber aportado datos significatives para el mejor diagnéstico 0 para poder orientar mejor la terapéutica, como por ejemplo el saber que soy normalmente bradicérdico, o que mi tiempo de recuperaciin de frecuencia bésica después de un répido (probablemente como consecuencia ejercicio © es. Ss muy de actividades deportivas durante mi adolescencia y juventud). Tampoco se realizé un examen dlinico cuidadoso: ninguno de los médicos que me ausculté o examiné los ECG miré mis piernas para ver si habla edemas o si tengo varices, a pesar de que se me estaba inyectando heparina. = Y esto es mala medicina. Insisto: considerar al paciente en su condiciin de objeto es una necesidad parcial de la atencién del Péigina 16 de 24paciente, pero cuando esa necesidad se absolutiza genera errores como el recién sefialado y sufrimientos (de los pacientes y de los trabajadores de salud) innecesarios. La siguiente consideracién es que esta situacién no es resoluble en la actualidad en la medida en que no se revean las caracteristicas organizativas de la atencién hospitalaria. Es decir que no se puede resolver apelando al buen juicio de! personal médico o de alguna enfermerfa (aunque mejora se puede lograr con esa apelacién, debidamente sustentad por el apoyo externo que algunos _profesionales pueden aportar). Los médicos -o por lo menos algunos de ellos- saben que el desconocimiento dela individualidad 0 la socialidad del genera problemas de diversa indole; en articular, saben que en ciertas circunstancias su actividad es iatrogénica como lo demuestran respecto referidos en los servicios de unidad los comentarios al coronaria y terapia intensiva de los hospitales F. y P. concientes de la existencia de también son cuestiones ideolégicas que traban la resolucién de problemas hospitalarios, como se hace evidente en el didlogo con una de las médicas que me atiende. Pero se encuentran impotentes para modificar los comportamientos frente a las circunstancias que impone la prdctica hospitalaria. Creo que el caso del personal de enfermeria es alin mas grave, lo que se traduce en un mayor sufrimiento de ese personal, debido a que se encuentra en permanente contacto con los estableciéndose como el mecanismo enfermos, de intermediacién entre la enfermedad y la sociedad. Esta funcién articuladora requiere una preparacién muy especial para Pégina 17 de 24poder ser realizada con éxito sin que ello signifique una carga insoportable para quien tiene que cumplitia. Algunos datos del libro de Ana Pitta reveladores en cuanto muestran caracteristicas de — distintos circunstancias, resultan servicios y aunque serfa importante el anilisis de esas caracteristicas en nuestro medio. Las diferencias principales entre estos dos grupos a los que se restringird mi observacién es que el personal médico conserva un grado de autonomia mucho mayor que el de enfermeria junto a un contacto mucho menor con los enfermos, de manera que puede elaborar sus contradicciones con libertad al mismo tiempo que puede alejarse fisicamente de la fuente de los problemas que es el trato directo con el enfermo. A\ ser transformado ese trato en mayor una cuestién técnica se facilita el apartamiento. Estas caracteristicas apuntan a una cierta proteccién del médico lo que le evita e riesgo directo de manifestaciones agudas de enfermedad patologia de los (aunque es conocida Ia médicos que los hace victimas de enfermedades que acortan su vida respecto a las de otros profesionales).. Para el personal de enfermeria la cosa cambia pues su trabajo se encuentra mds normado que el de otros trabajadores de salud. El contacto pacientes permanente con los ~inclusive _fisico- constituye sin duda una de las razones por las que resulta dificil escapar al alejamiento que protege el personal médico. Las consecuencias de_-~=—aambas circunstancias se manifiesta (en el trabajo de Pitta) como trastornos agudos (es decir de aparicién inmediata) tanto organicos como Pigina 18 de 24mentales. La reaccién al sometimiento —a los médicos pero también a otras “autoridades”- es el someter a los enfermos (0 a sus visitantes) creando consciente ° inconscientemente una atmésfera de sutil o abierta represién. De nuevo, este comportamiento es ineludible en las condiciones _ organizativas hospitalarias, EI resultado sobre el enfermo de las normas impuestas junto a los comportamientos de los. trabajadores del hospital es la anulacién simultanea de su individualidad y de su socialidad: es decir, el paciente asume inconscientemente su caracteristica de objeto que es lo nico que puede garantizarle un trénsito adecuado por la institucién, porque _responde adecuadamente a las necesidades del servicio. Este comportamiento del que soy un ejemplo (por lo menos parcial) permite resolver ademas las necesidades del enfermo en cuanto objeto, caracteristicas y capacidades como pero deteriora sus sujeto. No me cabe duda de que salf del Hospital P. objeto que funcionaba mejor que siendo un cuando entré (aunque atin tengo alguna duda acerca de si las cosas no podian haber sido resueltas de otra manera), pero tengo una imborrable sensaci6n de haber sufrido un deterioro como sujeto, ya que no pude expresar mi solidaridad con el viejo Victor porque no me animé a manifestarsela a él ni a los trabajadores hospitalarios, porque tenia miedo. En esta relacién institucional que no vacilo en calificar de perversa, todos salimos perdiendo. No parece muy necesario insistir en la necesidad de objetalizacién de los enfermos (idemasiado insiste la Pigina 19 de 24docencia de la medicina en ello)!) pues forma parte del conocimiento consciente (e inconsciente) del persona que trabaja en salud. En cuanto a la necesidad -simulténea e interrelacionada- de considerar la subjetividad y la socialidad del enfermo remito a mis trabajos anteriores contenidos en Pensar en Salud (OPS, Buenos Aires, 1990) y Estratégico y Légica de Programacién (OPS, Buenos 1989). En “Ensefiar primer texto Pensamiento Aires, Medicina”, del citado digo, (pagina 52 y siguiente): “El hecho de considerar la institucién médica como un aparato ideoldgico tiene indudables consecuencias para el andllisis de los comportamientos que desarrollan, tanto los profesionales dela medicina (no s6lo médicos), como la poblacién que utiliza los servicios. Las consecuencias. mas importantes van a manifestarse en forma de cambios en la manera de considerar los problemas que presenta el ejercicio de la medicina, tanto par quienes la ejercen como para quienes son objeto de la misma. No es lo menos importante el que esos cambios tiendan a facilitar una aproximacién entre unos y otros, puesto que el distanciamiento existente es la principal dificultad para una consideracién a fondo de todos esos problemas. La significacién que tiene esta manera de visualizar la funcién social del personal de salud no puede se demasiado enfatizada, puesto que es la base real de una verdadera toma de conciencia de ese personal, lo cual abre el camino para las necesarias redefiniciones que —_— estamos buscando en el triple terreno de la docencia, la investigacién y la préctica médica. Esto no puede interpretarse como un ataque a la funcién médica de la medicina. ‘igina 20 de 24Debe quedar bien en claro que esa funcién no sélo es necesaria, sino que cualesquiera sean las condiciones existentes. en nuestros paises, se seguird cumpliendo y es de desear que se cumpla dela mejor manera posible.” [subrayado agregado]. En el otro texto citado afirmo (parte 2, pagina 170): “La ideologfa de los profesionales de salud se refleja en el lenguaje con que se menciona a las personas que solicitan su ayuda: son 'pacientes' en el mejor de los casos, ‘enfermos' cuando el entorno va de la consulta privada al hospital, ‘demandantes', para la visi6n global economicista 4a medicina negocio- de esa visién; nunca se trata de personas reales y concretas. Este lenguaje, verbalizacién del saber mencionado, tiene un correlato — y un esfuerzo- en la practica que se realiza: lo concreto de esa practica es el tratamiento de las personas como objetos de trabajo (ver “Ensefiar Medicina”), pero como objetos_—aislados_ oy fragmentados. En el trabajo citado, se sustenta la tesis de que el objeto de trabajo de la medicina es el cuerpo enfermo, pero el cuerpo como objeto histérico concreto, contextualizado. Si se lo viera de esa manera, el paciente se transformarfa en persona y pasaria a desempefiar el papel de un actor social, de un verdadero protagonista dela situacién que enfrentarfa, junto con el profesional y asesorado por éste, para conjurar el peligro”. Es claro que no es suficiente el reconocimiento de la institucién médica como aparato ideolégico para lograr_— las modificaciones que se requieren. Es imprescindible considerar la cuestién institucional desde el punto de vista metodolégico pero ello tampoco hacerse a partir de epistemolégico puede Pigina 21 de 24consideraciones formales. Es hospital como institucién analizando sus necesario enfocar al determinaciones para lo que adoptar que permitan deberemos procedimientos observar su desde comprometiendo asus funcionamiento adentro, es decir trabajadores en el andlisis. En suma, lo que se requiere e un proceso de desinstitucionalizacién hospitalaria (comenzando sin duda por sus segmentos més conflictivos como son dos de los que hemos comentado en estas notas). Este proceso no es facil por la poca visibilidad que tiene para el piiblico en general la imagen que hemos reflejado aqui, la que forma parte de lo que he llamado Ia “doble barrera ideoldgica” en el terreno de la salud (ver en la parte 3 de mi Pensamiento Estratégico y Légica de Programacién [op. Cit.] | “Sintesis diagnéstica’). Es més facil enfrentar este problema en otros terrenos como es el de los manicomios, pues alli la represion es mucho més clara y la iatrogenia (en la forma de la cronificacién) més obvia. Pero el problema es el mismo. Por lo demas no est claro cudles son las modificaciones que hay que introducir y tampoco si existe un “modelo” para ello; para mi, lo que se necesita e abrir una discusién en torno a estos temas que involucre a todo el personal que tiene que ver con los mismos pacientes incluidos. Si se me pidiera opinién sobre el temario dela discusién dirfa que no temario: la discusion debe ser _abierta, incluyéndose todo aquello que cada Pienso debe existir un quien considere necesario. que yo propondria cosas como repensar si los criterios que definen las prioridades que regulan las normas: del comportamiento Pigina 22 de 24hospitalario soh adecuados. Mi respuesta provisoria es que no lo son, pues se — encuentran centrados en las necesidades (aunque alguien podria decir en las rutinas) de la institucién hospitalaria y no en las necesidades de los enfermos, en una inversién caracteristica de muchas otras_circunstancias similares de la sociedad actual (pienso en los __criterios empresocéntricos de la actividad econémica en lugar de os pueblocéntricos propuestos por Oscar Varsavsky) lo que apunta a la dificultad de su resolucién. Esta manera de enfocar el problema conduciria sin duda a proponer nuevas formas organizativas en las que entrarian temas tales como a necesidad de tomar en cuenta la salud de los trabajadores de la salud y mas alla de eso, su subjetividad y socialidad. Habria que volver sobre el tema del equipo de salud y es obvio que todo esto arrastraria a la totalidad de los temas que tienen que ver con la salud piblica, que yo preferiria llamar medicina social. Un debate de esta amplitud y apertura es altamente improbable hoy en Argentina, a pesar de que cada vez mas grupos adquieren clara conciencia de su necesidad y hasta realizan esfuerzos considerables en esta direccién (pienso en las miiltiples actividades que van construyendo lentamente la plataforma necesaria para llegar a esta diiscusién). La improbabilidad est determinada por la corriente —_opuesta representada en las _politicas oficiales que desde el Estado y la sociedad desde el pensamiento hegeménico), pero (es decir muy particularmente desde el desde el pensamiento dominante) fortalecen gobierno (es decir los saberes y las practicas que Pégina 23 de 24desprecian las visiones no positivistas de la ciencia en cualquiera de sus terrenos. Pero esa improbabilidad no nos hard cejar en nuestra permanente apelacién al debate, porque sabemos que a conocimientos atesorada por los riqueza de trabajadores de salud puede abrir un camino nuevo para que se recupere la solidaridad que derrote la Infamia de las politicas actuales. Pigina 24 de 24