Professional Documents
Culture Documents
NguyenDinhTuyen-Polyp túi mật.
NguyenDinhTuyen-Polyp túi mật.
NguyenDinhTuyen-Polyp túi mật.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
MỞ ĐẦU
Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm
khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].
Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u
tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ
từ 50 - 90% [20], [27], [33], [125].
Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không?
nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu
chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là
72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu
chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ
về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định
được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy,
chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có
triệu chứng?
Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được
phát hiện qua siêu âm bụng. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về
hình thái học của polyp và khi polyp ác tính. Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh
học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến
triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23%. Độ nhạy và độ
đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính. Theo Đào
Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3%. Như vậy
đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên
cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học. Siêu âm là phương tiện rất phổ
biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần.
Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và
xử trí thích hợp. Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô
bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u. U lành có nguồn gốc từ biểu
mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc
2
không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch…). Dạng u gồm u tăng sản dạng
tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, và polyp
cholesterol…
Các yếu tố nguy cơ ác tính trong polyp túi mật cần được xác định mặc dù khả
năng ác tính hoặc hóa ác là không cao 0,2-1% [90]. Khi polyp ác tính có tiên lượng
rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% [82], [106].
Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào
tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥
10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao [37], [56],
[124]; (2) đối với polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý
kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như
thế nào? Một số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và
hoặc có kích thước < 10 mm nếu có các yếu tố nguy cơ như: kích thước polyp tăng
nhanh trong quá trình theo dõi, polyp không cuống, tuổi người bệnh ≥ 50 và polyp
kết hợp với sỏi [69], [121].
Cho đến nay chưa có công trình nào trong nước nghiên cứu với qui mô và số
lượng lớn về polyp túi mật. Công trình nghiên cứu này dựa trên các đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh siêu âm và mô bệnh học nhằm đưa ra các khuyến cáo về chỉ định
điều trị bệnh polyp túi mật với các mục tiêu sau:
1- Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật
2- Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu với bệnh phẩm
và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi
polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm.
3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu
âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật.
3
ở đỉnh. Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi nhuộm gọi là tế bào
dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vào màng đáy. Ở cổ túi mật
có các tuyến chế tiết chất nhầy. Chất nhầy được tạo ra từ tế bào biểu mô lót và tế
bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễn dịch. Tế bào biểu mô
có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy. Các tế bào thần kinh nội tiết
cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy.
Lớp dưới niêm: mỏng là mô liên kết thưa, chứa các mạch máu, thần kinh và
các tương bào chứa IgA.
Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thường xếp theo chiều dọc hay vòng chéo
và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người. Giữa các bó cơ có các mô sợi nên còn
gọi là lớp sợi- cơ.
Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp bao cơ có tế
bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh. Các tế bào hạch thần kinh
nhỏ nằm ở vùng dưới thanh mạc có thể thấy trong vách túi mật [81].
thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi đáng kể
thành phần của dịch mật.
Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các tuyến ở vùng
phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein. Glucoprotein có tác dụng
bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vận chuyển dễ dàng qua ống túi
mật. Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác là chất sinh nhân của quá trình tạo
tinh thể cholesterol. Sự vận chuyển của ion H+ làm acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống
7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn chặn được khả năng kết tủa của
muối calci. Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động của cơ chế thần kinh là
dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ
vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Khi bị kích thích
do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất chứa của nó trong 30 - 40 phút và được
làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó. Thành phần chính của dịch mật bao gồm:
muối mật, cholesterol và các thể phân tử (lecithin và phospholipids). Siêu âm túi
mật thường các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nhịn đói ít nhất là 4-6 giờ
để túi mật căng to thì chẩn đoán các bệnh ở túi mật sẽ rõ và chính xác hơn.
Dịch mật có tác dụng tiêu hóa mỡ, nếu không có dịch mật thì mỡ không
được hấp thu và bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy. Khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân vẫn có thể
sống bình thường và sự hấp thu, tiêu hóa mỡ có thể không bị ảnh hưởng. Nhiều tác
giả nhận thấy hơn 100 năm qua, túi mật được cắt bỏ mà chưa thấy tác dụng ngoại ý
nào. Dịch mật vẫn thường xuyên đổ xuống tá tràng qua ống mật chủ đều đặn. Ở
điều kiện đặc biệt nào đó, nếu chúng ta ăn thức ăn nhiều chất béo thì chúng ta cũng
có thể bị tiêu chảy [2], [9].
Bài tiết cholesterol
Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol
cũng được chế tiết vào mật mỗi ngày. Cholesterol không tan trong nước nhưng khi
kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước. Trong một số
trường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diện
trong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật.
7
Sỏi sắc tố mật là muối calci của billirubin tự do thường hình bầu dục hay
hình cầu kích thước 5 - 6 cm [9].
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ TÚI MẬT, VÀ SỰ HÌNH
THÀNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỪ POLYP TÚI MẬT
Các yếu tố nguy cơ
Kích thước polyp ≥ 10 mm: Theo Behrms [25], qua nghiên cứu phẫu tích bệnh
phẩm polyp túi mật thì thấy polyp kích thước lớn hơn 10 mm khả năng ác tính cao,
trong khi đó những polyp < 5 mm ít khi gặp ác tính; những polyp > 15 mm khả
năng ác tính chiếm 70%, và trong các trường hợp polyp từ 5-15 mm nguy cơ ác tính
lên đến 22%. Tác giả Bartlett [23] cho rằng polyp túi mật lành tính chủ yếu phát
hiện qua siêu âm tầm soát và nguy cơ ác tính phụ thuộc vào kích thước. Kích thước
trên 10 mm khả năng ác tính cao và khi polyp kích thước lớn hơn 18 mm thì nên chỉ
định mổ mở để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào khoang phúc mạc và di căn lỗ
troca. Một số tác giả khác, Choi [36], Shinchi [109], Terzi [124] cũng đồng quan
điểm khi polyp có kích thước trên 10 mm thì nên có chỉ định phẫu thuật.
Liên quan đến các hình thái tổn thương polyp khi kích thước ≥ 10 mm thì u
tuyến có nguy cơ ác tính 1,7- 4% [90], và polyp cholesterol không có khả năng ác
tính [99]. Tuy nhiên, không phải tất cả các polyp trên 10 mm là ác tính. Theo Saleh
và cộng sự [101] mô tả một trường hợp kích thước polyp 15x15 mm, hình ảnh siêu
âm nghi ngờ ác tính, nhưng sau mổ kết quả mô bệnh học là u tuyến ống. Numata
[86] nghiên cứu 35 bệnh nhân polyp có kích thước từ 10-30 mm thì polyp
cholesterol chiếm 22,8% (8/35), u tuyến 5,7% (2/35), chỉ gặp 34,2% (12/35) là ung
thư biểu mô tuyến.
Polyp tăng kích thước: theo Sugiyama [121], Csender [40], và Kimura [55]
polyp tăng kích thước khi lớn hơn 3 mm so với kích thước lúc đầu dựa trên hình
ảnh siêu âm. Koh [57] nhận thấy polyp có kích thước tăng nhanh trong một năm
không loại trừ khả năng ác tính nhưng không cho biết rõ là tăng kích thước lên bao
nhiêu, chỉ khuyến cáo tăng đến khi nào trên 10 mm thì nên phẫu thuật. Tác giả mô
tả một trường hợp tăng kích thước là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, kích
8
thước đo được sau mổ 15 mm. Nghiên cứu của Moriguchi [78] theo dõi bằng siêu
âm ở 130 bệnh nhân trong giai đoạn 5 năm không gặp trường hợp nào polyp tăng
kích thước là polyp ác tính.
Polyp kết hợp với sỏi túi mật: sự kết hợp giữa sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi
mật được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi [63]. Sỏi túi mật là nguyên nhân gây
ung thư túi mật nhiều hơn ung thư ống mật ngoài gan. Nguy cơ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi từ 40 - 100% [46]. Nghiên cứu của Yalcin [131], 90% ung thư túi mật
kết hợp với sỏi và ung thư có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi 2-2,9 cm và
tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3 cm. Theo Roobolamini [98], 60% ung thư biểu
mô tuyến có sỏi kèm. Shiwani [112], chẩn đoán được trước mổ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi khoảng 4%.
Túi mật sứ: khoảng 20% sỏi calci thành túi mật hoặc túi mật sứ có nguy cơ gây
ung thư túi mật [116] và theo Berk [26] chỉ định tuyệt đối cắt bỏ túi mật cho những
trường hợp này.
Tuổi ≥ 50: rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư túi mật gặp ở bệnh nhân
lớn tuổi nhiều hơn tuổi trẻ đặc biệt độ tuổi trên 50 [23], [69], [121]. Terzi [124], ung
thư túi mật gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60. Theo Roa [97], tuổi của ung thư túi
mật giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn xa 63,1.
Đau bụng dưới sườn phải: nghiên cứu của Lou [70], trên 32 bệnh nhân polyp
túi mật, trong đó 8 trường hợp đau bụng mơ hồ dưới sườn phải, 4 đau quặn mật
chiếm 12,5%, 20 không có triệu chứng. Trong ung thư biểu mô tuyến túi mật, bệnh
nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, đau bụng vùng thượng vị hoặc vừa thượng
vị và dưới sườn phải gặp tỷ lệ khá cao [78], [108], [110].
Polyp không cuống: Theo Kubota [61] trong tổn thương polyp ác tính thì polyp
không cuống chiếm 56%. Theo Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ của polyp ác
tính: tuổi trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống.
Đơn polyp: tỷ lệ đơn polyp ác tính cao hơn đa polyp.Theo Sun [122] mô tả trong
nghiên cứu 194 bệnh nhân cắt túi mật do polyp thì các trường hợp đơn polyp có
chân rộng, dạng sùi nguy cơ tiềm ẩn ác tính nhiều hơn đa polyp. Bên cạnh đó
9
Shinkai và cộng sự [111], khuyến cáo nên cắt túi mật cho những bệnh nhân có một
polyp hoặc những trường hợp nào có ít hơn 3 polyp vì tác giả cho rằng đơn polyp
có nguy cơ ác tính cao hơn đa polyp.
Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như nhóm máu, chỉ số BMI… cũng
được đề cập trong y văn [115], [127], [128].
Vai trò của viêm nhiễm và đột biến gen: ung thư túi mật được mô tả đầu tiên vào
năm 1777 [95]. Theo Meriggi [75], ung thư túi mật là do đột biến gen sinh ung P53
ở vị trí đoạn ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Theo Singh [115], nghiên cứu vai trò về gen trong bệnh lý ung thư túi mật, tác
giả nhận thấy các đột biến gen được tích lũy liên tục trong quá trình phát triển khối
u. Sự mất đoạn không ngẫu nhiên ở các nhiễm sắc thể 3p, 4q, 5q, 9b, 10p, 10q, 11p,
14p, 15p, 17p. Các dấu ấn đa hình và hiện tượng mất dị hợp tử đã tìm thấy trong các
nhánh của nhiễm sắc thể 1p, 3p, 5p, 5q, 6q, 8p, 9p, 9q,13q, 16q, 17p trong ung thư
túi mật. Mất dị hợp tử cánh tay ngắn nhiễm sắc thể 13q và 18q khi ung thư túi mật ở
giai đoạn III và IV. Mất dị hợp tử khi biểu mô loạn sản ở các nhánh trong nhiễm sắc
thể 3p, 5p, 9q, 13q, 16q, 17p gợi ý rằng những thay đổi này xảy ra ở giai đoạn sớm
trong quá trình phát sinh bệnh ung thư túi mật. Cũng trong nghiên cứu của Singh
[115], Wistuba và cộng sự nghiên cứu trên 169 dấu ấn vi vệ tinh ở tất cả nhiễm sắc
thể cho rằng sự mất đoạn dị hợp tử ở 21 cánh tay gồm những nhiễm sắc thể 7q, 11q,
12q, 18q, 19p, 22q. Các nghiên cứu gần đây của Caca, Tadokora [115], cho thấy sự
mất đoạn đồng hợp tử exon 2 của gen p16.
Yoshida [115], cho rằng sự mất đi tính dị hợp tử của gen đè nén khối u p53,
DCC, APC, RB và NM23-H1; mất dị hợp tử ở cánh tay dài nhiễm sắc thể 17p tăng
theo sự tiến triển của khối u và liên quan đến sự di căn, phổ biến ở ung thư biểu mô
tuyến túi mật di căn hơn là so với chưa di căn. Theo Yalcin [131], đột biến RAS đặc
biệt K-ras trong ung thư túi mật khi lớp biểu mô tăng sản quá mức làm cho những
gen bình thường có thể bị biến đổi gây ra bệnh ung thư và trở thành gen gây bệnh
ung thư túi mật. Ung thư túi mật giai đoạn muộn, protein p53 và gen mã hóa gây
chết tế bào cyclin D1 và cyclin E, gen BCL2 bị đột biến. Đột biến K-ras chiếm 39 -
10
5-10 MHz để khảo sát thêm những tổn thương vùng thân và đáy túi mật vì cho độ
phân giải cao hơn. Tần số càng cao sẽ cho độ phân giải càng rõ, bóng lưng của sỏi
rõ và sắc nét hơn. Trong trường hợp đầu dò phẳng tần số cao: khảo sát rõ tính liên
tục của thành túi mật tuy nhiên độ sâu khảo sát tốt thường dưới 5 cm [6].
Kỹ thuật khảo sát: thường cho bệnh nhân hít sâu và nín thở khi khảo sát túi
mật, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật ra khỏi dưới sườn phải, hơn nữa khi hít sâu
khoảng gian sườn dãn rộng sẽ tạo cửa sổ tốt để khảo sát nếu dùng cửa sổ liên sườn.
Dùng kỹ thuật rung vùng dưới sườn phải để đánh giá mức độ di động của tổn
thương nằm trong lòng túi mật. Khi khảo sát cần phải để chức năng vùng tiêu điểm
nằm ngay vị trí túi mật để có độ phân giải tốt nhất. Siêu âm túi mật nên thực hiện tại
nhiều cửa sổ khác nhau và nhiều tư thế khác nhau. Khi nghi ngờ có tổn thương, phải
chứng minh hình ảnh tồn tại trên các mặt cắt khác nhau. Nên điều chỉnh độ khuếch
đại tín hiệu phản âm toàn phần và từng phần để có mức độ phản âm trung thực của
tổn thương. Có thể sử dụng một số tính năng như hòa âm mô và doppler để thu thập
thêm nhiều dấu hiệu siêu âm để chẩn đoán. Hòa âm mô cho hình ảnh bóng lưng rõ
hơn, sử dụng doppler để đánh giá về tuần hoàn của tổn thương [6].
Các mặt cắt
Mặt cắt dọc dưới sườn: thường để đầu dò tại vùng thượng vị (12 giờ) xoay
ngược chiều kim đồng hồ tới vị trí 11 giờ và dịch chuyển đầu dò qua phải dọc sát
theo dưới bờ sườn phải đến khi thấy túi mật hiện ra với hình ảnh túi bầu dục có
phản âm trống. Khi bắt đầu thấy túi mật xuất hiện trên màn hình siêu âm, đầu dò
ngừng tại vị trí đó, bắt đầu quét và xoay nhẹ để khảo sát toàn bộ túi mật từ thành
này qua tới thành còn lại. Hướng xoay đầu dò có thể cùng hay ngược chiều kim
đồng hồ để cho thấy được túi mật với kích thước lớn nhất. Để khảo sát mặt cắt
ngang của túi mật, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ tại vị trí đang khảo
sát túi mật ở mặt cắt dọc, sau đó quét đầu dò từ vùng cổ tới đáy túi mật. Hình ảnh
cắt ngang của túi mật thường có hình tròn hoặc hơi bầu dục.
Mặt cắt dọc liên sườn: để đầu dò nằm trong khoảng gian sườn VI-VII-VIII
và hướng về rốn. Khi thấy rõ túi mật trên mặt cắt dọc, xoay đầu dò 90 độ để khảo
13
sát mặt cắt ngang. Lưu ý, do độ rộng của khoảng gian sườn có giới hạn nên khảo sát
túi mật trên mặt cắt ngang đôi khi bị giới hạn do bóng lưng của các xương sườn tạo
nên. Để khắc phục tình trạng trên, khảo sát túi mật trên nhiều khoảng liên sườn để
đảm bảo thấy rõ được toàn bộ túi mật. Khảo sát túi mật phải đảm bảo thấy rõ toàn
bộ túi mật trên hai mặt cắt và nên khảo sát ít nhất hai tư thế khác nhau, thông
thường là nằm ngửa và nằm nghiêng trái. Tuy nhiên đôi khi cần khảo sát ở tư thế
ngồi thẳng để chứng tỏ một cách thuyết phục tính không di động của polyp phân
biệt với sỏi (di động). Siêu âm túi mật cần được khảo sát tỉ mỉ để tránh bỏ sót những
polyp nhỏ. Đặc biệt lưu ý trực tiếp vùng thấp theo tư thế của túi mật để rà tìm vùng
cổ và ống túi mật. Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc polyp là một khối u dạng đặc nhô
ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế [4], [6].
Dương giả: hình ảnh tổn thương dạng u giống polyp, sỏi mềm, những khối u nhỏ
nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao theo mặt cắt thẳng
góc với nếp niêm mạc mà người đọc siêu âm nhầm lẫn [4].
Âm giả: những polyp nằm cạnh sỏi, người đọc siêu âm thấy bóng lưng của sỏi
mà không đọc được polyp. Bùn túi mật nhiều cũng dễ bỏ sót tổn thương polyp [4].
Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng tròn hoặc bầu
dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi mật. Mức độ phản âm có thể
cao hơn và thường gặp khi polyp nằm ở thành sau túi mật (do hình ảnh giả tăng âm
xảy ra sau khi sóng âm đi qua lớp dịch mật nằm trước polyp). Khảo sát trong thời
gian thực sẽ không thấy dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng polyp
có thể một hoặc nhiều, đôi khi có thể thấy được đường phản âm dầy của cuống
polyp. Kích thước polyp thường nhỏ hơn 10 mm và vị trí thường thấy nhất ở 1/3
giữa của túi mật. Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ
cho hình ảnh “trái dâu tây”. Bề mặt của các polyp thường trơn láng và giới hạn rõ.
Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có chân rộng và bề mặt không
trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư túi mật. Ví trí tiếp xúc của polyp với thành
túi mật nhỏ và thường tạo góc nhọn với thành túi mật. Góc này tạo bởi đường thẳng
tiếp tuyến với túi mật tại vị trí tiếp xúc và thành túi mật [6].
14
Theo Sugiyama [118], có 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm: Polyp
cholesterol kích thước < 10 mm, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều; kích thước > 10 mm, bề
mặt dạng hạt (1-3 mm). Polyp tuyến thường bề mặt nhẵn. Các polyp khác rất khó
xác định mức độ phản âm trên bề mặt polyp. Ung thư biểu mô tuyến tùy giai đoạn,
tác giả báo cáo 10 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật được khảo sát qua siêu
âm, trong số này polyp bề mặt dạng hạt gặp 20% (2/10), bề mặt dạng nốt 40%
(4/10), và bề mặt nhẵn 40% (4/10) trường hợp.
A- Bề mặt nhẵn
B- Bề mặt dạng nốt (1-3 mm)
C- Bề mặt dạng hạt
D- Các đốm phản âm kết tập hoàn
toàn
E- Các đốm phản âm kết tập từng
phần
F- Phản âm đồng nhất
Polyp viêm: hình ảnh viêm mạn tính nhô vào lòng túi mật có cuống mạch.
Trên siêu âm, polyp viêm thấy dạng phản âm đồng âm, bề mặt phản âm dạng nốt
nhỏ, bờ đều hay không đều [71].
Polyp sợi: Polyp sợi rất hiếm gặp chiếm khoảng 2,3% của tất cả các tổn
thương dạng polyp. Hình ảnh học của polyp sợi có phản âm dạng nốt [54], [64].
- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm.
- Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật
- Túi mật sứ (12 - 61%)
- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế
- Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật
- Siêu âm doppler thấy có tăng sinh, tân sinh mạch và có dấu hiệu
thông động tĩnh mạch.
a) U xâm lấn vào nhu mô gan b) U phản âm kém không đồng nhất
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật
Nguồn: Pandey [89]
Melanôm túi mật: di căn vào túi mật là tổn thương dạng u trên siêu âm
thường thấy hình ảnh phản âm kém, hoại tử trung tâm, đơn hay đa polyp dính vào
thành túi mật [49].
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật
17
Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật: hình ảnh siêu âm là hình ảnh đồng âm
với mô gan, lấp đầy túi mật, không có bóng lưng [74].
1.5.2. Siêu âm qua nội soi
Siêu âm qua nội soi được áp dụng rộng rãi ở Nhật vào năm 1987, người ta sử
dụng đầu dò 7,5 MHz có đầu xoay. Sau khi nội soi đến D2 tá tràng rút nhẹ ống soi
và bắt đầu khảo sát túi mật. Túi mật được nhìn thấy qua vách tá tràng hay hang vị.
Giữa vách tá tràng và đầu dò siêu âm được bơm balloon nước khoảng 5 - 15 ml.
Trước khi nội soi thường tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg diazepam. Siêu âm qua nội soi
mới được áp dụng ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh cho
đến nay vẫn chưa áp dụng siêu âm qua nội soi chẩn đoán polyp túi mật. Siêu âm qua
nội soi có độ phân giải cao không những chẩn đoán được vị trí, kích thước polyp mà
còn chẩn đoán được các polyp nghi ngờ ác tính [121].
Polyp cholesterol
Hình ảnh siêu âm qua nội soi là hình tăng âm đồng nhất kết tụ âm trên bề
mặt túi mật có các dạng: nhẵn, nốt và dạng hạt, cho hình ảnh rõ nét hơn nhiều so với
siêu âm thông thường [121].
Polyp tuyến
Siêu âm qua nội soi cho thấy hình ảnh tăng âm đồng nhất, bề mặt dạng nốt
hoặc nhẵn, có độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 97% và 97% so với 71% và 76%
siêu âm thông thường. Hình ảnh rất rõ nét và xác định được độ phản âm trên bề mặt
polyp [48].
a) Polyp đường kính 2 cm, dính vào b) Hình ảnh u tuyến tăng âm đồng
1.5.3.
thànhSiêu âm doppler
túi mật, không có bóng lưng nhất, có cuống (mũi tên)
Nguồn: Price 1982[94] Nguồn: Sugiyama [121]
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến
18
Trong polyp có tân sinh mạch, siêu âm doppler cho thấy dòng chảy của mạch
máu, phát hiện được dấu hiệu tân sinh mạch và có hiện tượng thông động tĩnh
mạch. Siêu âm doppler rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành và u ác
[48]. Theo tác giả Hirooka [48], trên 75 trường hợp polyp túi mật, trong số này có
18 polyp lành, 26 polyp ác tính, 10 bệnh cơ tuyến và 21 bệnh nhân còn lại là dạng u.
thước lớn hoặc các trường hợp nghi ngờ u ác tính. CLVT đánh giá mức độ xâm lấn
của mô u vào thành túi mật, vào các tạng lân cận.
Ung thư biểu mô tuyến túi mật
Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Ching [35], Lazcano [63], Zissin
[135] hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến
túi mật có các dấu hiệu gợi ý sau đây:
Polyp sợi: hình ảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang [54]
Polyp cholesterol: hình ảnh polyp cholesterol trên chụp CLVT là hình giảm
đậm độ, không đồng nhất.
độ chuyên cho dãn đường mật lần lượt là 69% và 100% [34]. Chụp cộng hưởng từ
hoàn toàn không xâm hại và cho hình ảnh cây đường mật có chất lượng cao.
Polyp túi mật: trên cộng hưởng từ, các polyp túi mật có dạng tổn thương
khu trú ở thành túi mật tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao trên các
xung T2W. Polyp túi mật bắt thuốc tương phản sau tiêm do có phân bố mạch máu
nuôi, quan sát tốt nhất trên xung T1W xóa mỡ. Phân biệt giữa polyp và sỏi có thể
dựa vào tính chất cố định vào thành, vị trí và tính chất bắt thuốc tương phản. Polyp
cholesterol có thể chẩn đoán được trên các hình T1W: có tín hiệu trung bình trên
T1W đồng pha và mất tín hiệu trên T1W đối pha phản ảnh sự hiện diện của các đại
thực bào chứa đầy lipid ở bên trong polyp [6].
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp: trên cộng hưởng từ, ung thư biểu mô
tuyến túi mật thấy thành túi mật dày không đều, hay dạng polyp nhô vào lòng túi
mật, khối u túi mật nguyên phát đều có tín hiệu thấp trên T1W và tăng tín hiệu nhẹ
trên T2W so với gan. Xâm lấn gan trực tiếp hay di căn gan đều có cùng tín hiệu với
khối u nguyên phát và được phát hiện tốt nhất trên xung T2W và xung T1W sau
tiêm tương phản. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bắt thuốc tương phản sớm và
kéo dài, trong khi những thương tổn lành tính bắt thuốc sớm nhưng thải thuốc ngay.
Trong trường hợp dày thành lan tỏa, tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, kéo dài trong
khi tổn thương lành tính bắt thuốc muộn và kéo dài trên các thì sau đó [6].
Hình 1.13. Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật.
22
1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)
Trên thế giới từ năm 1968, người ta đã tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng
để chẩn đoán các trường hợp tắc nghẽn đường mật. McCune (Mỹ) và năm 1970, Oi
(Nhật) đã đặt nền móng cho nội soi mật tụy ngược dòng để chẩn đoán các bệnh tắc
nghẽn đường mật [6]. Năm 1973, Kawai (Nhật), năm 1974 Classen và Demling
(Đức) cắt cơ vòng oddi qua nội soi dạ dày tá tràng. Ở Việt Nam, các tác giả Lê
Quang Quốc Ánh (1993-1997), Mai thị Hội (1996-1997), Nguyễn Kim Tuệ (1998-
1999), Võ Xuân Quang (2002) cũng đã áp dụng kỹ thuật này trên phim chụp mật
tụy ngược dòng cho thấy rõ cây đường mật và túi mật, ứng dụng cho chẩn đoán sỏi,
u đường mật, túi mật.
ERCP phát hiện được polyp cholesterol, polyp viêm, polyp sợi, polyp
tuyến…là tổn thương dạng u bắt thuốc chậm sau bơm thuốc cản quang. Ngoài việc
giúp chẩn đoán polyp túi mật, ERCP còn giúp phát hiện sỏi túi mật, sỏi trong gan, u
bóng Vater, và hẹp đường mật…
Hình 1.14. Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
a). Polyp viêm b).Polyp tăng sản
Nguồn:Maeyamal 1980 [71] Nguồn:Kubota 1996 [61]
1.6. PHÂN LOẠI POLYP
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [100], dựa vào hóa mô miễn dịch và sử
dụng kính hiển vi điện tử, u túi mật được chia thành các loại sau.
U có nguồn gốc từ biểu mô
U lành tính có các loại: dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống
nhánh); dạng nang tuyến.
U ác gồm: ung thư biểu mô tuyến (ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu
23
mô tuyến dạng ruột, ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy, ung thư biểu mô tuyến tế
bào sáng, ung thư tế bào nhẫn, ung thư tế bào tuyến gai); ung thư tế bào gai; ung
thư tế bào nhỏ; ung thư không biệt hóa.
U nội tiết gồm: u carcinoid, u hỗn hợp giữa ung thư biểu mô tuyến và
carcinoid, u cận hạch.
U có nguồn gốc không phải biểu mô
U lành tính: u tế bào hạt, u cơ sợi hạch thần kinh, u cơ trơn, u mỡ, u mạch, u
bạch huyết, u sợi thần kinh.
U ác tính: sarcôm cơ vân, sarcôm kaposi, sarcôm cơ trơn, u mô bào sợi ác
tính, sarcôm mạch
U hỗn hợp: ung thư hỗn hợp biểu mô và trung mô, u hắc bào ác tính, u
lymphô ác tính.
U không phân loại
U thứ phát
Những tổn thương dạng U
Tăng sản biểu mô không điển hình, tăng sản dạng nhánh, tăng sản dạng cơ
tuyến, chuyển sản ruột, chuyển sản tuyến dạ dày, chuyển sản dạng tế bào gai, u lạc
chỗ, viêm túi mật dạng u hạt mỡ vàng, viêm túi mật với tăng sản lymphô, polyp
viêm, polyp cholesterol, nhuyễn tạng rỗng.
1.7. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT
1.7.1. U tuyến
Mô bệnh học: u tuyến có các dạng tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh
gồm các tế bào hình trụ, tăng sản các tuyến bởi mô sợi.
Xuất độ và phân loại
U tuyến chiếm khoảng 0,15- 0,5% trong cắt túi mật, 10% trong tất cả các
polyp lành tính thường đơn độc và có cuống, vị trí nằm ở thân, đáy và cổ túi mật. U
tuyến thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam là 2,4/1. U tuyến kết hợp với
sỏi túi mật và viêm túi mật mạn chiếm 80-100% trường hợp. Sỏi túi mật gây tổn
thương lớp niêm mạc túi mật và được coi là yếu tố tiến triển thành tổn thương tiền
24
ung thư. U tuyến chiếm 80% là tuyến ống, tuyến nhánh chiếm 15% và thường là
lành tính [20], [42], [60], [92].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [100], u tuyến là loại khối u dạng
tuyến lành tính gồm những tế bào tương tự với biểu mô của đường mật; là loại
tuyến nhú và không phải tuyến nhú.
Theo Lin [68], và Nishihara [84], trong phân loại của Yamamoto và cs, u
tuyến có 2 loại: Loại biểu mô tuyến thông thường và loại phát triển quá mức biểu
mô thành chuyển sản. Tác giả cho rằng các trường hợp chuyển sản là tổn thương
tiền ung thư.
1.7.2. Polyp sợi
Polyp sợi hiếm gặp, thường đơn độc có kích thước lớn, chiếm tỷ lệ 2,3%
trong tổn thương các dạng polyp. Polyp sợi thường kết hợp với sỏi túi mật và viêm
túi mật mạn. Tần suất thường xảy ra ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi. Mô bệnh học bao
gồm mô đệm liên kết chứa tuyến phân tán hoặc những cấu trúc dạng ống với hình
dạng lá cây. Hiện chưa thấy nghịch sản hay thoái hóa ác nhưng về mặt mô học có
tăng sản dạng tuyến, vì có tế bào tuyến nên nhiều tác giả tiên lượng về mặt ác tính
giống như u tuyến [54].
a c
b d
mật hình thành các xoang Rokitanski-Aschoff. Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn
và lan tỏa [103].
Theo Nabatam [80], nghiên cứu 4560 trường hợp cắt túi mật nội soi, bệnh cơ
tuyến chiếm 12,5% (568./4560). Trong đó, dạng phân đoạn là 334 bệnh nhân, dạng
khu trú là 212, và dạng lan tỏa là 22 bệnh nhân. Trong bệnh cơ tuyến dạng phân
đoạn, sỏi kết hợp với bệnh cơ tuyến 93,9% (310/334). Ung thư trong bệnh cơ tuyến
dạng phân đoạn là 6,6% (22/334).
1.7.7. U tế bào hạt
U tế bào hạt là u có nguồn gốc không phải biểu mô, được tìm thấy ở nhiều
nơi trong cơ thể, ở lưỡi là nơi gặp nhiều nhất, tiếp đến là hầu họng, đường tiêu hóa,
đường hô hấp, ngực, da và mô dưới da. Chỉ 1% tìm thấy ở đường mật. U tế bào hạt
chiếm 10% trong u lành tính của đường mật, 50% ống mật chủ, 37% ống túi mật,
11% ống gan chung, 4% túi mật và đường mật trong gan [66].
Bệnh gặp ở phụ nữ 90%, ở người Mỹ gốc Phi gặp 76% với độ tuổi trung bình
là 34 tuổi [66]. U được mô tả đầu tiên năm 1926, người ta cho rằng u có nguồn gốc
từ nguyên bào cơ, phát triển từ tế bào cơ vân. Theo quan điểm hiện nay, u tế bào hạt
có thể xuất phát từ tế bào Schwann.
tả như polyp hay những nốt trong lòng túi mật. U được mô tả khác với những u
khác bao gồm các tế bào hình thoi với nhân gợn sóng nằm vị trí không có mô đệm,
nhiều tế bào tiết nhầy.
1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác
Mô dạ dày lạc chỗ
Theo Levy [65], [66] mô lạc chỗ vào trong túi mật là mô dạ dày, tụy, gan và
tuyến thượng thận. Mô lạc chỗ có thể xảy ra thứ phát của những tế bào không phải
vị trí túi mật ở phôi thai học có nguồn gốc ruột trước hoặc ở những tế bào có khả
năng biệt hóa không bình thường. Bệnh gặp ở người lớn và trẻ em. Tổn thương
dạng polyp biểu hiện bên dưới niêm mạc túi mật có các tế bào chính và tế bào thành
của dạ dày. Các tuyến này thường xếp thành một vùng có ranh giới rõ rệt.
Mô tụy lạc chỗ
Mô tụy lạc chỗ vào túi mật nếu ở vị trí cổ túi mật hay gần ống cổ túi mật có
thể tắc nghẽn gây viêm túi mật hay túi mật nước [66].
Mô tụy lạc chỗ vào ống mật chủ ở
bệnh nhân 12 tuổi với các tế bào
tuyến tụy hình tháp cụt, nhân tròn ở
cực đáy chứa nhiều thể nhiễm sắc,
bào tương ưa kiềm.
Nguồn:Levy 2002 [66]
Hình 1.17. Hình ảnh mô bệnh học của
mô tụy lạc chỗ.
Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật
Mô bệnh học của Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật biểu hiện tăng sản rối
loạn lớp cơ và niêm mạc. Lớp tế bào cận niêm được mở rộng ra do phù nề, lớp biểu
mô tuyến phát triển không điển hình, chưa tìm thấy nghịch sản. Gồm những cục
hoặc mảng, vùng lồi, hình tròn hoặc bầu dục, màu vàng đôi khi có cuống và có thể
dính liền nhau. Bệnh có tính chất gia đình, bẩm sinh và kéo dài nhiều năm có kèm
theo tăng lipid và β lipoprotein máu. Bệnh thường gây viêm túi mật mạn hay gặp ở
28
pT3: u xâm lấn thanh mạc, mạch máu quanh phúc mạc và hoặc trực tiếp vào gan
và hoặc tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, tá tràng, tụy, mạc nối lớn, đường mật
ngoài gan.
pT4: u xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâm lấn hai hay nhiều tạng khác
ngoài gan.
Bảng 1.3. Di căn ung thư theo hạch vùng
Đánh giá mô bệnh học di căn theo hạch vùng (pTNM)
pN0: Không có di căn hạch vùng
pN1: Có di căn hạch vùng
pM0: Không có di căn xa
pM1: Có di căn xa
Phân giai đoạn của Nevin [82], chia 5 giai đoạn: giai đoạn I: tổn thương còn nằm
trong lớp biểu mô; giai đoạn II: tổn thương đến lớp cơ; giai đoạn III: tổn thương 3
lớp: biểu mô, niêm và dưới niêm mạc, lớp cơ; giai đoạn IV: tất cả 3 lớp và có di căn
hạch cổ túi mật; giai đoạn V: liên quan đến gan hay di căn đến các tạng khác.
Đại thể: ung thư túi mật có hai dạng là dạng xâm nhập và dạng chồi sùi. Vị
trí hay gặp ở đáy và cổ túi mật.
Dạng xâm nhập thường gặp nhất với hình thái tổn thương là chỗ cứng, chỗ
dày lên, ranh giới không rõ ràng ở vách túi mật. Bề mặt tổn thương có thể bị loét và
u thường lan rộng ra thanh mạc dưới dạng những cục nhỏ không đều hoặc xuyên
qua vách túi mật đến nền túi mật ở gan. Trên diện cắt gan, cấu trúc vách không còn,
thay bằng mô u cứng, chắc, màu trắng. U có thể rò do xâm nhập tạng lân cận.
Dạng chồi sùi vào lòng túi mật thành khối như bông cải đồng thời xâm nhập
vách túi mật. Phần chồi sùi có thể loét, hoại tử, chảy máu. Khi u được phát hiện,
thường đã có xâm nhập gan, đường mật, hạch vùng, có khi không có triệu chứng về
lâm sàng dù đã xâm nhập các cấu trúc lân cận. Ống túi mật có thể bị tắc nghẽn, mật
ứ trong túi mật được tái hấp thu và được thay bằng chất nhầy tạo nên tình trạng ứ
nước túi mật [65], [66].
30
Vi thể: có 5 hình thái hay gặp là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ (40%),
ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém (30%), ung thư biểu mô tuyến dạng nhú (10%),
ung thư tế bào gai hoặc tuyến gai (1,4 - 10,6%).
Các loại biệt hóa kém thường dễ di căn và xâm nhập. Loại biệt hóa dạng tế
bào gai ít di căn hơn nhưng có tiên lượng xấu hơn ung thư biểu mô tuyến. Ung thư
túi mật có thể di căn đến: gan, rốn gan, phổi, rốn phổi, phúc mạc, ống tiêu hóa. Hóa
trị và xạ trị thường không có hiệu quả, cách phòng ngừa sớm ung thư túi mật là cắt
túi mật trong những trường hợp polyp kết hợp với sỏi, polyp có kích thước lớn và
hoặc polyp dạng chồi sùi [76], [125].
Đường lan truyền: Ung thư túi mật di căn tại chỗ chiếm 25% theo các hạch
bạch huyết, 70% di căn xa vào gan. Hạch lân cận gồm: hạch ở ống cổ túi mật, hạch
quanh ống mật chủ. Di căn xa có hạch ở đầu tụy, hạch dọc động mạch chủ bụng.
Đường thứ hai của di căn hạch là hạch sau tĩnh mạch cửa, hạch bên phải động mạch
thân tạng qua dây chằng gan vị. Đường thứ ba sau túi mật là tụy và động mạch chủ
bụng. Thông thường, ung thư túi mật xâm lấn vào gan, tĩnh mạch cửa gây tắc ống
gan chung, ống mật chủ [106].
Tumor markers: Theo Shi và cs [106], trong chẩn đoán ung thư túi mật sớm
tỷ lệ CA19-9 dương tính là 81,3%. Cũng trong nghiên cứu này, nhiều báo cáo có
liên quan cho rằng CA125 và CEA có giá trị chẩn đoán trong ung thư túi mật,
nhưng không đặc hiệu.
1.8. ĐIỀU TRỊ POLYP TÚI MẬT
Chỉ định phẫu thuật
Terzi [124] báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, tác giả nhận thấy tổn
thương ác tính có nguy cơ ở tuổi trên 60. Bệnh nhân tuổi trên 60 thì nguy cơ polyp
ác tính 73%. Đường kính polyp > 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ 88%. Nên
hai yếu tố: tuổi trên 60 và đường kính polyp > 10 mm cần phải được chỉ định mổ
cắt túi mật [56], [69], [91], [124]. Tác giả Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp
túi mật 76,8% polyp ác tính gặp ở tuổi > 50; tổn thương >10 mm chiếm 91,7%.Tác
giả thấy đơn polyp tỷ lệ ác tính nhiều hơn đa polyp.
31
Phát hiện tổn thương polyp lành hóa ác là rất khó, ngoài theo dõi kích thước
lớn nhanh bằng siêu âm và chụp PET CT có sử dụng FDG để phát hiện ung thư
sớm, nhiều tác giả thống nhất rằng kích thước polyp trên 10 mm, tuổi trên 50 thì tỷ
lệ ác tính tăng, những bệnh nhân này nên đưa ra chỉ định phẫu thuật [37], [87],
[101], [124].
Phương pháp phẫu thuật
Mổ mở cắt túi mật: mổ cắt túi mật qua đường mở bụng lần đầu tiên tại Berlin
năm 1882 được Langhenbuch thực hiện chứng tỏ rất hiệu quả và an toàn. Phẫu thuật
cắt túi mật để điều trị bệnh polyp và sỏi túi mật đồng thời loại bỏ luôn các biến
chứng do polyp và sỏi gây nên. Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng có biến
chứng thấp do sỏi khoảng 0,5%, tử vong trong mổ cấp cứu là 1,2%, mổ chương
trình 0,4 %. Tuy nhiên phương pháp mổ mở cũng có một số nhược điểm như đau
nhiều, dính ruột và có thể tắc ruột sau mổ và nhất là thời gian nằm viện dài ngày
[2], [8], [77].
Mổ cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng: Năm 1987, Philippe Mouret tại Lyon
(Pháp) là người đầu tiên đã thực hiện việc cắt túi mật qua mổ nội soi ổ bụng. Ngày
nay, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi và phát triển trên toàn thế giới.
Năm 1988, tại Mỹ cắt túi mật nội soi đầu tiên, tiếp theo tại Nhật và Singapor năm
1990, và tại Việt Nam năm 1992 ở Bệnh viện Chợ Rẫy do Nguyễn Tấn Cường
người đầu tiên thực hiện. Các tác giả Anh- Mỹ gọi phẫu thuật này là phẫu thuật ít
xâm hại vì các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua các vết rạch từ 0,5 đến
1cm. Tại Mỹ, nếu như năm 1987 chưa có trường hợp nào được mổ cắt túi mật nội
soi thì đến năm 1993 trên 80% bênh nhân nhập viện vì sỏi túi mật được cắt túi mật
qua nội soi. Tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh cũng như các trung tâm
ngoại khoa toàn quốc, tỷ lệ mổ cắt túi mật nội soi khoảng 80-90%, và Bệnh viện
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ phẫu thuật gần 100%. Các Bệnh viện
tuyến tỉnh cũng triển khai rộng rãi phẫu thuật này. Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật
nội soi từ 1-4 %, tử vong 0,1-0,3%; thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, thời gian trở lại
làm việc bình thường sau 5 đến 10 ngày [2], [8], [64], [77], [105].
32
Vai trò nạo hạch trong ung thư biểu mô tuyến túi mật
Giai đoạn 0 và giai đoạn 1A: chỉ cần cắt túi mật đơn thuần [113].
Giai đoạn 1B: cắt túi mật và cắt gan cách giường túi mật ít nhất 2 cm, lấy
hạch ở cuống gan. pT2 cắt túi mật kèm cắt thùy gan IVb và V, nạo hạch cuống gan,
quanh tụy, thân tạng.
Giai đoạn II: di căn gan (T3) hoặc di căn hạch (N1) và giai đoạn III với xâm
lấn các tạng lân cận (T4) cần cắt gan kết hợp xạ trị. Cắt gan, cắt khối tá tụy kèm nạo
hạch quanh động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong 20%, thời gian sống 3 năm là 19%.
Trong trường hợp chẩn đoán được ung thư túi mật trước mổ và nếu mổ qua nội soi
thì khả năng gieo rắc tế bào ung thư là 16%, tái phát lỗ troca là 17%. Nếu ung thư
túi mật được chẩn đoán sau mổ thì phương thức chọn lựa cho điều trị tiếp theo dựa
vào đánh giá giai đoạn TNM. Giai đoạn 1b, pT2 phải cắt gan lại. Đánh giá lại giai
đoạn để cắt theo TNM ở giai đoạn 1b, pT2. Xạ trị và cắt lại ở giai đoạn T3, T4.
Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật mà không cắt được thì điều trị phẫu thuật
tạm bợ (cắt túi mật, hay nối đường mật hỗng tràng, nối hỗng tràng với đường mật
hạ phân thùy III).
Theo Shimada [108], Schwartz [102] bệnh nhân ung thư túi mật ở giai đoạn
pT1 (u xâm lấn chưa vượt qua khỏi lớp cơ) chỉ cần cắt túi mật là đủ.
Giai đoạn pT2: nạo hạch dọc động mạch gan, tĩnh mạch cửa, sau tá tụy.
Giai đoạn pT3, pT4 hoặc u xâm lấn vào dây chằng gan tá tràng (mức độ vừa
và nặng): không còn chỉ định nạo hạch.
Điều trị khác: đặt stent đường mật qua da, qua ERCP, hóa trị, xạ trị. Tỷ lệ
sống trung bình 8 tháng.
Tiên lượng: tỷ lệ sống của ung thư túi mật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
Theo Yalcin [131], tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn pT1 là 83%, tỷ lệ này 33% nếu
u vượt qua khỏi vách túi mật. Nếu có hạch và di căn thì tỷ lệ sống sau 5 năm thay
đổi từ 0 - 15%. Tỷ lệ sống trung bình cho ung thư túi mật di căn là 6 - 12 tháng.
Theo Myers [79], Sikora [114], hội phẫu thuật ung thư Pháp tỷ lệ sống 5 năm dưới
5%. Theo hội phẫu thuật ung thư Australia là 12%. Kohya [58], tỷ lệ sống 5 năm có
33
thể thay đổi từ 5% đến 42,3% và tùy theo giai đoạn. Giai đoạn pT1a/b thời gian
sống 5 năm là 82% đến 100%. Theo Shimada [108], Burgess [28], tỷ lệ sống sau 5
năm ở giai đoạn pT1 là 100%, giai đoạn pT2 74,8%, giai đoạn pT3/pT4 còn 6,7%.
Điều trị không mổ
Tác giả Sugiyama [121], theo dõi 194/236 bệnh nhân trong một năm đầu: 9
bệnh nhân đau bụng nhưng từ chối điều trị phẫu thuật. Những bệnh nhân khác
không có triệu chứng gì, 3 bệnh nhân tử vong vì bệnh lý ngoài đường mật; 1,5 đến 3
năm sau đó: có 8 bệnh nhân thất lạc theo dõi; 125 bệnh nhân còn lại được theo dõi
định kỳ bằng siêu âm 2 lần/năm từ 1-8,7 năm: 87% (109/125) bệnh nhân có polyp
giữ nguyên kích thước (trong 4,2 năm), 9 bệnh nhân có kích thước tăng trên 4 mm.
Trong đó, 1/125 có kích thước polyp tăng từ 7 mm lên 11 mm trong thời gian 3,5
năm và từ 11 mm lên 14 mm trong 2,5 năm sau đó. Không có trường hợp nào phát
triển thành ung thư. Theo Ljubicic và cộng sự [69], những trường hợp polyp kích
thước dưới 10 mm, không có biến chứng, không kết hợp với sỏi, tuổi dưới 50 thì
nên theo dõi 6 tháng/lần bằng siêu âm bụng. Tác giả đưa ra khuyến cáo điều trị và
theo dõi bệnh polyp túi mật theo sơ đồ sau:
phẫu thuật
theo dõi siêu âm
mỗi 6 tháng
Sơ đồ 1.1 Theo dõi điều trị polyp túi mật
34
Từ năm 2006 đến 2008, Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], nghiên cứu
76 trường hợp “polyp túi mật với các yếu tố tiên lượng ác tính”, trong nghiên cứu
này, tác giả nêu lên các yếu tố nguy cơ, nhưng chưa cho biết xác suất về các yếu tố
nguy cơ chẩn đoán polyp túi mật.
Các tác giả Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Hoàng Việt từ năm 1996 đến
2010 [14], hồi cứu 160 bệnh nhân polyp túi mật tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện
trung ương Quân đội 108, tác giả mô tả “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị
phẫu thuật bệnh polyp túi mật”. Về lâm sàng, tác giả chưa loại trừ các nguyên nhân
gây ra đau bụng. Về điều trị, tác giả chủ yếu đánh giá tỷ lệ thành công của phương
pháp phẫu thuật, nhưng chưa nghiên cứu chỉ đinh điều trị bệnh polyp túi mật.
Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước về polyp túi mật có số lượng bệnh
nhân không nhiều, phương pháp hồi cứu là chủ yếu, và tập trung nghiên cứu về độ
an toàn của phẫu thuật cắt túi mật nội soi do polyp. Trong nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, các tác giả tập trung mô tả triệu chứng nhưng chưa loại trừ các nguyên
nhân gây đau bụng khác. Về siêu âm chưa nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán
polyp túi mật (độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán
dương), một số tác giả chỉ phân tích độ nhạy chung nhưng chưa nghiên cứu cho
polyp có kích thước trên 10 mm hoặc dưới 10 mm. Về điều trị polyp túi mật, các tác
giả chủ yếu đánh giá tỷ lệ thành công của kết quả phẫu thuật, chưa nghiên cứu mối
liên quan giữa polyp ác và lành tính, và chưa có nghiên cứu nào đưa ra khuyến cáo
về chỉ định điều trị cho polyp túi mật ở người Việt Nam.
Ngoài nước
Năm 1857, Virchop mô tả vai trò chuyển hóa mỡ của túi mật. Sự tích tụ lipid
ở lớp dưới niêm lồi lên trên bề mặt niêm mạc tạo nên u có màu vàng hình quả “dâu
tây” gọi là hiện tượng tích tụ cholesterol trong túi mật. Về sau, tác giả nghiên cứu
thấy những nụ màu vàng lồi lên trên bề mặt túi mật có đường kính nhỏ hơn 1 mm
gọi là polyp cholesterol. Về vi thể, khác với polyp tuyến, polyp cholesterol không
chứa mô hạt hay thành phần của mô đệm bên cạnh lớp lipid được phủ bởi đại thực
bào. Đến năm 1944, 10% trong số trường hợp lắng đọng cholesterol trong thành túi
36
mật được Womack thực hiện cắt túi mật để điều trị cho bệnh này [26].
Năm 1958, Carrera và Oschsner [30], nghiên cứu 1300 bệnh phẩm cắt túi
mật do tổn thương dạng polyp. Tác giả mô tả 5 loại tổn thương hay gặp của polyp
túi mật: polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tuyến, bệnh cơ tuyến, và ung thư biểu
mô tuyến. Tác giả không đề cập đến chỉ định phẫu thuật mà chủ yếu đưa ra phân
loại về mô bệnh học bệnh polyp túi mật.
Năm 1970, Christensen và cộng sự [37] báo cáo 180 trường hợp u lành và
dạng u của túi mật, tác giả đưa ra phân loại đầu tiên đơn giản về u lành và dạng u
của túi mật. Trong 180 trường hợp có 3/180 polyp viêm; 21/180 polyp cholesterol;
91/ 180 polyp tăng sản; 51/ 180 polyp tuyến; 2/180 u tế bào hạt, và 7/180 là mô dạ
dày lạc chỗ.
Năm 1988, Koga [56], trên 40 bệnh nhân được cắt túi mật do polyp. Trong
số này polyp lành tính là 32, polyp ác tính 8 trường hợp. Tổn thương polyp lành
tính ở bệnh nhân tuổi nhỏ hơn 60 chiếm 69% và kích thước dưới 10 mm là 95%.
Polyp ác tính gặp ở bệnh nhân tuổi lớn hơn 60 là 75%, và kính thước trên 10 mm là
88%. Tất cả polyp có kích thước trên 10 mm được chỉ định phẫu thuật dù lành hay
ác tính. Như vậy, tác giả cũng chưa tìm được chỉ định điều trị hợp lý cho bệnh
polyp túi mật do còn cắt túi mật cho cả polyp lành tính và không có triệu chứng khi
polyp có kích thước trên 10.
Năm 1992, Shinkai [111], mô tả 74 trường hợp cắt túi mật do polyp có kích
thước dưới 20 mm. Tác giả gặp kích thước polyp ác tính khoảng 10,8 ± 4,16 mm.
Năm 1996 đến 2007, Ito [52] nghiên cứu 417 bệnh nhân polyp túi mật có
55% (229/417) nữ, tuổi trung bình 59 (20 - 94). Siêu âm phát hiện polyp 64%
(265/417), đau bụng 23% (94/417); polyp có đường kính nhỏ hơn 10 mm 94%; lớn
hơn 10 mm là 7%; đơn polyp 59% ( 244/ 417) và polyp kết hợp với sỏi là 12%
(48/417). Trong số 143 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm có 6% (8/143) polyp
lớn dần. Trong 80/143 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật thì dạng polyp chiếm
58%; polyp tuyến chiếm 10%, không tìm thấy polyp 32%. Một trường hợp ung thư
tại chỗ đường kính trên 14 mm.
37
Năm 1999, Shim [107] tìm hiểu “ tần suất và yếu tố rủi ro” bằng việc kiểm tra
sức khỏe hàng loạt 1330 bệnh nhân trên siêu âm. Trong các dạng tổn thương polyp
túi mật qua siêu âm thì đa polyp chiếm 36% còn đơn polyp chiếm tỷ lệ 64%, không
phát hiện được tổn thương ác tính.
Năm 2000, Sugiyama [121], nghiên cứu siêu âm qua nội soi 194 bệnh nhân
chia làm hai nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật có 58/194
trường hợp cắt túi mật. Trong số này tổn thương mô bệnh học 36 polyp cholesterol,
4 polyp tuyến, 7 bệnh cơ tuyến, 11 ung thư. Nhóm không phẫu thuật 136/194 bệnh
nhân theo dõi trong 9 năm, không có trường hợp nào phát triển thành ung thư.
Cùng thời gian này, Terzi [124], nhiên cứu về chỉ định phẫu thuật bệnh polyp
túi mật, tác giả khuyến cáo tuổi người bệnh trên 60 và đường kính polyp trên10 mm
cần được chỉ định mổ cắt túi mật.
Năm 2001, Yeh và cộng sự [132], trên 123 bệnh nhân hồi cứu cắt túi mật nội
soi do polyp. Tác giả chia 4 nhóm: tuổi trung bình ở nhóm polyp tuyến và ung thư
biểu mô tuyến có ý nghĩa hơn các nhóm khác; tỷ lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam ở polyp
dạng u và ung thư biểu mô tuyến; 7 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có kích thước
lớn hơn 15 mm; tổn thương polyp dạng u liên quan đến tuổi, giới, số lượng, kích
thước polyp có ý nghĩa thống kê.
Năm 2002, Lee và cộng sự [64] nghiên cứu 68 bệnh nhân cắt túi mật nội soi
4/68 polyp ác tính có đường kính trên 15 mm. Tổn thương dạng u túi mật có liên
quan đến tuổi, giới, số lượng polyp có ý nghĩa thống kê và tác giả cũng đưa ra chỉ
định phẫu thuật cho polyp ở bệnh nhân tuổi trên 50 và kích thước lớn hơn 10 mm.
Năm 2003, Li và cộng sự [67] nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật.
Trong đó 72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng. Polyp ác tính gặp ở tuổi trên
50 là 76,8%; kích thước trên 10 mm chiếm 91,7%; đơn polyp tỷ lệ ác tính nhiều hơn
đa polyp.
Năm 2004, Sun [122], trong 194 bệnh nhân tuổi trung bình 45,7. Đa polyp
gặp 64,7% (125/194), và đơn polyp 35,3% (69/194); kích thước polyp trung bình
3,8 + 2,2 mm và hầu hết là polyp cholesterol 70,1% (136/194). Trên 5,6% (11/194)
38
polyp ác tính có đường kính trung bình 10,2 ± 3,9 mm thì 2/11 có nguồn gốc từ biểu
mô tuyến, và 7/11 polyp kết hợp với sỏi.
Năm 2006, Meriggi [75], đưa ra những nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
gây nên ung thư túi mật là polyp có kích thước > 10 mm; sỏi kết hợp polyp túi mật;
đột biến gen sinh ung p53 ở đoạn ngắn nhiễm sắc thể 17, sự bất thường về kênh
chung mật tụy.
Năm 2009, Park [90] theo dõi bằng siêu âm 1557 bệnh nhân polyp túi mật từ
1995 đến 2005 cho đến khi cắt túi mật. Thời gian theo dõi trung bình 37,2 tháng (1-
46 tháng) gồm 823 nam, 723 nữ. Theo dõi trong 1 năm, nguy cơ ác tính của polyp
dạng u là 1,7%; trong 5 năm là 2,8%, và trong 8 năm là 4%. Thời gian theo dõi trên
siêu âm trong 1 năm, tỷ lệ phát hiện chính xác polyp ác tính là 0,2% so với trong 5
năm là 1%.
Nhìn chung: qua nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy polyp có
kích thước trên 10 mm và tuổi trên 50, polyp kết hợp với sỏi, và hoặc polyp kèm
triệu chứng đau bụng có nguy cơ ác tính cao. Các tác giả cũng đã đưa ra khuyến cáo
về chỉ định phẫu thuật đối với polyp có kích thước trên 10 mm. Các polyp có kích
thước dưới 10 mm, hầu hết các tác giả đề nghị nên theo dõi bằng siêu âm bụng.
39
- Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011
• Ghi nhận triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• Mô tả kết quả đánh giá của siêu âm
• Ghi nhận phân tích kết quả trong và sau mổ
• Kết quả mô bệnh học polyp túi mật sau mổ
2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.4.1.1 Nhóm nghiên cứu tiến cứu
a) Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
- Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng đau bụng: đau dưới sườn phải,
đau thượng vị, đau thượng vị và dưới sườn phải.
- Các triệu chứng kèm theo có thể có như đầy bụng, chậm tiêu.
- Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, đầy bụng, chậm tiêu… có thể gặp
trong các bệnh khác như viêm dạ dày. Nội soi dạ dày-tá tràng được chỉ định khi
người bệnh có các triệu chứng nêu trên hoặc có tiền sử viêm, loét dạ dày-tá tràng để
chẩn đoán phân biệt với triệu chứng đau bụng có thể gặp trong một số ít các trường
hợp do polyp túi mật hoặc polyp kết hợp với sỏi túi mật.
- Các triệu chứng khác nếu có như vàng da, sốt, ngứa, viêm phúc mạc, viêm
tụy cấp…không có thì không ghi nhận.
b) Siêu âm bụng
Chuẩn bị bệnh nhân
- Siêu âm gan mật tại Khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm 2D, đầu dò
cong 3,5-5 MHz.
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4-6 giờ
- Khảo sát ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái với hai tay để cao quá đầu
hoặc ngồi chống tay ra sau, hít sâu và nín thở.
Tiến hành các mặt cắt
- Mặt cắt dọc phải, cắt ngang, chếch và các mặt cắt bổ sung để thăm khám túi
mật, rà tìm polyp.
42
d) Các xét nghiệm máu, sinh hóa và các phương pháp thường qui trước mổ
- Các xét nghiệm thường qui thực hiện trước mổ cho bệnh nhân polyp túi
mật gồm:CTM, nhóm máu, triglycerite, đường, cholesterol, HDL, LDL, AST, ALT.
- Đo điện tâm đồ, X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim, chụp cắt lớp nếu có.
e) Kết quả mổ
- Ghi nhận phương pháp mổ: mổ mở hay mổ nội soi của các trường hợp ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp.
- Đối chiếu giữa siêu âm với bệnh phẩm, và mô bệnh học của các trường hợp
ung thư biểu mô tuyến túi mật.
- Mô tả chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp túi mật.
- Mô tả kết quả phẫu thuật của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp túi mật.
f) Bệnh phẩm Sau mổ
- Mô tả túi mật, chụp hình
- Xẻ túi mật, ghi nhận số lượng polyp, vị trí polyp, và đo kích thước polyp
bằng thước.
+ Nếu là đa polyp, polyp có kích thước lớn nhất được đo đường kính (mm)
sai số 01 mm, và xác định cuống dựa vào polyp lớn nhất.
- Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, màu sắc, đo đường kính lớn nhất.
- Ghi hình bằng máy ảnh Canon 12.0, chép vào file dữ liệu cho từng bệnh
nhân để phân tích.
- Cố định túi mật bằng dung dịch formol nồng độ 10%.
44
- Ghi tên tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, ngày giờ phẫu thuật, số hồ sơ lưu trữ.
- Bệnh phẩm gửi đến Bộ môn Giải phẫu bệnh của Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh. Bệnh phẩm được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong paraffin. Nhuộm
thường qui với Hematoxylin- Eosin (HE), sau đó được chẩn đoán dưới kính hiển vi
quang học.
Bệnh phẩm ở Bệnh viện Chợ Rẫy được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh của
Bệnh viện Chợ Rẫy.
g) Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học polyp túi mật
o U tuyến: Gồm tuyến ống, nhánh, và tuyến ống nhánh. Độ nghịch sản (loạn
sản) có nhẹ, vừa và nghịch (loạn) sản nặng.
• U tuyến nghịch sản nhẹ
Gồm các ống tuyến tăng sản ngăn cách bởi các mô đệm sợi thưa, tế bào
thượng mô tuyến ít biệt hóa xen lẫn tế bào biệt hóa dạng tế bào đài. Nhân tăng sắc,
tỷ lệ nhân/ bào tương tăng. Một số tuyến có hình ảnh nghịch sản nhẹ.
• U tuyến nghịch sản vừa
Gồm các tuyến tăng sản, tế bào biểu mô tuyến biệt hóa vừa, nhân tăng sắc, tỷ
lệ nhân / bào tương tăng.
• U tuyến nghịch sản nặng
Các tế bào thượng mô tuyến biệt hóa kém, nhân dị dạng to nhỏ bất thường.
- U tuyến ống
Polyp được phủ bằng biểu mô tuyến túi mật, bên trong có những ống tuyến
dãn rộng, mô đệm thâm nhập viêm.
- U tuyến nhánh
Polyp được phủ bằng lớp biểu mô tuyến, bên trong có những ống tuyến tăng
sản phân nhánh, mô đệm thâm nhập tế bào viêm.
- U tuyến ống - nhánh
Polyp phủ bằng biểu mô tuyến bên trong có những ống tuyến tăng sản phân
nhánh, có những ống tuyến dãn rộng. Mô đệm thâm nhập tế bào viêm. Phần tuyến
ống và tuyến nhánh chiếm trên 20% của polyp.
45
a b
Hình 2.2. Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến
(a) u tuyến ống, Nguồn Trivedi [125], nhuộm HE, độ phóng đại ×200
(b) u tuyến ống nhánh, Nguồn:Levy [66], nhuộm HE, độ phóng đại ×200
o Polyp cholesterol
lớp niêm mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào
với bào tương có nhiều hạt lipid và được phủ bởi bọt bào.
o Polyp viêm
Niêm mạc túi mật tăng sản dạng polyp. Bề mặt phủ bằng biểu mô trụ đơn,
bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính
và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.
Hình 2.5. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến
Nguồn: Levy AD, 2001 [66]. Nhuộm HE, độ phóng đại x 200
47
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa trung bình: Tổn thương bao gồm
các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống
tuyến ít, không rõ. Số lượng tuyến còn khoảng 25 - 75% trên lát cắt vi thể.
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa kém: Tổn thương bao gồm các tế
bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào còn ống tuyến khoảng dưới 25%.
o Mô dạ dày lạc chỗ
Tổn thương dạng polyp biểu hiện bên dưới niêm mạc túi mật có các tế bào
chính và tế bào thành của dạ dày. Các tuyến này thường xếp thành một vùng có
ranh giới rõ rệt.
- Sau khi có kết quả ghi vào hồ sơ theo mẫu qui định sẵn.
- Chụp hình ảnh vi thể polyp túi mật.
- Đối chiếu mô bệnh học với chẩn đoán siêu âm và bệnh phẩm sau mổ
- Mô bệnh học là mô lạc chỗ dạng polyp đều được ghi nhận.
2.4.1.2. Nhóm nghiên cứu hồi cứu
Bệnh nhân được ghi nhận theo phiếu thu thập bệnh án mẫu, phù hợp với các
tính chất, những dữ kiện theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu (trong mục 2.4.1.1)
thì được đưa vào nghiên cứu.
Nhóm bệnh nhân ở Bệnh viện Chợ Rẫy: lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ của
bệnh viện Chợ Rẫy. Cách chọn bệnh, thu thập hồ sơ từ năm 2006 đến năm 2011. (vì
từ năm 2002 đến năm 2005 kho lưu trữ hồ sơ không lấy được). Hồ sơ có đủ dữ kiện
thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu. Kết
quả thu thập được 86/200 hồ sơ từ năm 2006 - 2010.
Nhóm bệnh nhân ở Bệnh viện Đại học Y Dược: lấy hồ sơ tại Kho lưu trữ
thuộc phòng nghiệp vụ của Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Cách chọn bệnh lùi dần thời gian từ khi bắt đầu nghiên cứu tiến cứu (tháng 8 năm
2009) đến tháng 1 năm 2002 chọn những hồ sơ có đủ dữ kiện thỏa mãn tiêu chuẩn
chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu. Kết quả thu thập được
244/531 hồ sơ có các dữ kiện phù hợp.
48
- Tính độ nhạy của polyp kích thước ≥ 10 mm, và < 10 mm trên siêu âm đối
chiếu với bệnh phẩm sau mổ. Mối liên quan của polyp kích thước ≥ 10 mm và < 10
mm được tính bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Tính độ nhạy của polyp kích thước ≥ 10 mm, và < 10 mm trên siêu âm
bằng đường cong ROC.
- Hình thái tổn thương polyp trên siêu âm bờ đều hay không đều, so sánh mối
liên quan giữa polyp lành và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi
qui logistic.
- Phép kiểm t dùng để so sánh kích thước trung bình của hai nhóm đơn polyp
và đa polyp (biến định lượng). Khi mẫu phân phối không theo phân phối chuẩn thì
tính bằng phép kiểm Mann-whitney U.
- Phân loại kích thước polyp, tính mối liên quan giữa kích thước của polyp
lành tính và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Phân loại số lượng polyp, tính mối liên quan giữa số lượng của polyp lành
tính và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Xác định polyp có cuống và polyp không cuống, tính mối liên quan giữa
polyp không cuống và có cuống của polyp lành tính so với ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Mô tả sỏi kết hợp với polyp, tính mối liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi
và polyp đơn thuần so với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi
qui logistic.
- Tính mối liên quan giữa thành túi mật của nhóm polyp lành tính và ung thư
biểu mô tuyến.
- Xác định các giá trị lâm sàng của bệnh polyp túi mật, tính mối liên quan
giữa đau bụng dưới sườn phải của polyp lành tính với ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Xác định mối liên quan giữa BMI của nhóm polyp lành và ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp bằng phép kiểm chi bình phương (χ2). Nếu trong bảng 2x2 có một
giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì dùng hiệu chỉnh Yates với phép kiểm chính xác Fisher.
50
- Phép kiểm t kết cặp dùng để so sánh, đối chiếu giữa kích thước polyp trên
siêu âm và kích thước polyp trên bệnh phẩm. Nếu phân phối không theo phân phối
chuẩn thì dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon.
- Tương tự so sánh đối chiếu giữa số lượng polyp trên siêu âm và số lượng
polyp trên bệnh phẩm sau mổ bằng phép kiểm Wilcoxon.
- Dự doán khả năng xảy ra ung thư bằng phép kiểm hồi qui logistic đa biến.
- Tính xác suất xảy ra ung thư ở mỗi yếu tố nguy cơ qua mô hình BMA [117]
- Tìm ra yếu tố có xác suất cao nhất, để dựa vào các yếu tố trong mô hình đó,
là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ra ung thư túi mật.
Các số liệu được thu thập, mã hóa, rút gọn. Nhập dữ liệu vào phần mềm
SPSS 16.0 viết cho Windows và phần mềm R.
51
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (từ tháng 1 năm
2002 đến tháng 12 năm 2011), thu thập được 531 bệnh án polyp túi mật. Trong đó
244 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu (tiến cứu 94, hồi cứu 150).
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh (từ tháng 1 năm 2006 đến
tháng 12 năm 2011), thu thập được 200 bệnh án polyp túi mật. Trong số này, có 86
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. (do Bệnh viện Chợ Rẫy không
thu thập được hồ sơ từ năm 2002 đến 2005, nên chúng tôi chọn thời gian từ năm
2006 đến 2011).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có 330 bệnh nhân (tiến cứu 94, hồi
cứu 236) gồm polyp túi mật lành và ác tính được phân tích và đánh giá với các đặc
điểm dưới đây.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• Tuổi
99
100 94
90
78
80
70
60
50
40
27
30 22
20
5
10 2 3
0
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
- Khoảng tuổi từ 50 đến 89 có 108 bệnh nhân, trong số này có 18 ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp, và 90 trường hợp polyp lành tính.
- Khoảng tuổi dưới 50 có 222 bệnh nhân gồm 5 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
và 217 polyp túi mật lành tính.
• Giới: nam chiếm 47,6% (157/330), và nữ là 52,4% (173/330) bệnh nhân.
Tỷ số nam / nữ: 1/1,1
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.1 Chỉ số khối cơ thể
BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thiếu cân 18 5,5
Bình thường 201 60,9
Dư cân 60 18,1
Béo phì 51 15,5
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: - Trong 330 bệnh nhân, polyp túi mật có ở tất cả các đối tượng và gặp
chủ yếu ở bệnh nhân có chỉ số khối bình thường 60,9% (201/330).
- Bệnh nhân béo phì chiếm 15,5% (51/330) trường hợp. Trong số này,
béo phì độ 1 là 46/51; độ 2 là 4/51 và độ 3 là 1/51.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Thời gian phát hiện polyp
35 33
30 31
30 27
25
20
15
10
10 7 8
5
0
<6 6 tháng- 1- <2 2-<3 3-<5 5- 9 ≤10
tháng <1 năm năm năm năm năm năm
Nhận xét:
Thời gian phát hiện polyp đến khi vào viện có 146/330 bệnh nhân.
- Thời gian ngắn nhất dưới 1 tháng (13 bệnh nhân)
- Thời gian dài nhất 10 năm (10 bệnh nhân), có 01 trường hợp tăng kích
thước gấp 3 lần: được chú thích phần nhận xét ở bảng 3.3
- Thời gian trung bình 23,9 ± 22,3 tháng (KTC 95%:18,2 – 29,6).
- Thời gian trung vị: 12 [6-36].
Hoàn cảnh phát hiện bệnh
Bảng 3.2. Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật
Hoàn cảnh phát hiện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Có triệu chứng đau bụng(*) 56 17
Không đau bụng (qua siêu âm) 274 83
Tổng cộng 330 100
(*)
Đau bụng gồm: đau thượng vị, đau dưới sườn phải, hoặc đau thượng vị và dưới
sườn phải.
Nhận xét: Bệnh nhân không có triệu chứng, hoàn cảnh phát hiện polyp chủ yếu tình
cờ qua siêu âm bụng.
Polyp tăng kích thước
Bảng 3.3. Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm
Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tăng kích thước 43 45,7
Không ghi nhận 51 54,3
Tổng cộng 94 100
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân tiến cứu, chúng tôi nghiên cứu được 43/94 trường
hợp có ghi nhận polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm. Trong số này có 5/43
tăng kích thước gấp 2 và 3 lần trong thời gian từ 1 năm đến 10 năm không có
trường hợp nào là ung thư và 37/43 tăng kích thước trên 3 mm so với ban đầu trong
54
thời gian từ 1 tháng đến 10 năm có một là ung thư biểu mô tuyến túi mật, kích
thước từ 17 mm tăng đến 21 mm trong thời gian 1 năm, số hồ sơ: 10-0031801.
- 5/43 trường hợp tăng kích thước: gấp đôi (3 polyp cholesterol, và 1 polyp tăng sản
từ 4,5 lên 9 mm trong 12 tháng, số hồ sơ 10-0018570); gấp ba: (1 polyp cholesterol
từ 3 mm lên 10 mm trong 3 năm, số hồ sơ: 10-0008428).
Như vậy, trong 43 trường hợp polyp tăng kích thước gặp 1/43 là ung thư biểu
mô tuyến túi mật, và 42/43 là polyp lành tính.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đau bụng 56 17
Thượng vị 25 7,6
Dưới sườn phải 30 9,1
Thượng vị và dưới sườn phải 1 0,3
Chậm tiêu 83 25,1
Không triệu chứng 217 65,8
- Trong 56 trường hợp đau bụng, có 42/56 có kết quả nội soi dạ dày-tá tràng.
- Trên 83 trường hợp chậm tiêu, trong số này 13/83 kèm triệu chứng đau thượng vị,
13/83 đau dưới sườn phải và 57/83 trường hợp chậm tiêu không kèm theo triệu
chứng đau bụng.
Bảng 3.5. Nội soi dạ dày- tá tràng
Nội soi dạ dày Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bình thường 30 71,4
Viêm dạ H.pylori(-) 10 23,8
dày H.pylori(+) 2 4,8
Tổng cộng 42 100
Nhận xét: bảng 3.4 và bảng 3.5
Trong nghiên cứu chúng tôi, 56 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, trong số này
55
này có kết quả nội soi dạ dày là 42/56 và 14/56 trường hợp không được nội soi, nên
không đánh giá được các trường hợp này.
Trong số 42/56 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng đối chiếu với kết quả soi
dạ dày thì có 12/42 trường hợp viêm dạ dày (bảng 3.5) và 11/42 sỏi kết hợp với
polyp túi mật (sỏi kết hợp với polyp là 25 trường hợp nhưng 11 có triệu chứng đau
bụng – bảng 4.1). Trong 11 trường hợp sỏi kết hợp với polyp có triệu chứng đau thì
6/11 sỏi kết hợp với ung thư biểu mô tuyến túi mật, (bảng 3.32).
Như vậy, nghiên cứu chúng tôi trên 56 trường hợp đau bụng có thể xảy ra
trong các tình huống: viêm dạ dày (12/56), polyp kết hợp với sỏi (5/56), ung thư
biểu mô tuyến túi mật (polyp ác tính) và polyp túi mật lành tính là (25/56). Trong
các tình huống đó, cũng rất khó xác định triệu chứng nào là đặc trưng do polyp túi
mật gây ra.
3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật
Số lượng polyp
Bảng 3.6. Số lượng polyp trên siêu âm
Số lượng Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đơn polyp 155 47
Đa polyp 175 53
Tổng cộng 330 100
Bảng 3.7. Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm
Kích thước Tổng
Số lượng < 10 mm ≥ 10 mm
Đơn polyp 74 81 155
Đa polyp 142 33 175
Tổng cộng 216 114 330
- Polyp kích thước < 10 mm gặp đa polyp nhiều hơn đơn polyp; Ngược lại
polyp ≥ 10 mm thì đơn polyp gặp nhiều hơn đa polyp.
Kích thước polyp
Bảng 3.8. So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm
Kích thước polyp Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Trung vị
Bệnh nhân: Trần thị Thu H 30 tuổi Bệnh nhân: Nguyễn thị Kim T 54 tuổi
số hồ sơ A10-0095617, đa polyp số hồ sơ A10-0023022, đơn polyp
Ghi chú: (*)Sỏi kết hợp polyp có 25 trường hợp, trong đó đa và đơn polyp < 10 mm
là 10/25; đa và đơn polyp kích thước ≥ 10 mm là 15/25.
58
(**)
Bệnh nhân tăng kích thước qua theo dõi siêu âm có 43 trường hợp, trong số này
3/43 polyp kết hợp với sỏi; đa và đơn polyp < 10 mm là 29/43, đa và đơn polyp ≥
10 mm là 14/43.
Nhận xét: - Chỉ định phẫu thuật dựa vào đường kính đơn polyp hoặc đa polyp,
polyp kết hợp với sỏi, polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm.
- Ngoài ra, chỉ định phẫu thuật còn dựa vào polyp có triệu chứng đau bụng
(xem bảng 3.4).
3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm
Số lượng polyp
Bảng 3.12. Số lượng polyp trên bệnh phẩm
Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đơn polyp 141 42,7
Đa polyp 189 57,3
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: đa polyp gặp nhiều hơn đơn polyp
- Trong 94 trường hợp tiến cứu, chúng tôi xác định được đa polyp số lượng nhiều
nhất 23. Bệnh nhân đa polyp túi mật trên bệnh phẩm được xác định nhiều hơn so
với siêu âm là 14 trường hợp.
- Số lượng polyp trung bình trên bệnh phẩm là 5,7 ± 3,6. Trung vị: 2 [ 1- 5].
Bệnh nhân: Đào thị thanh Ng, 17 tuổi Bệnh nhân: Bùi thị Kim T, 39 tuổi
số hồ sơ: 10-14234, polyp kích thước số hồ sơ: 10-0023023
17 mm,(mô bệnh học là polyp tăng sản)
Hình 3.3. Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm
Bệnh nhân: Trần Thanh C, số hồ sơ: 10-0018829
61
polyp < 10 mm ≥ 10 mm
âm
≥ 10 mm 8 104 112
(n= 326)
Nhận xét:
Đối chiếu polyp kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trong 326 bệnh nhân giữa
siêu âm và bệnh phẩm:
- Trên siêu âm polyp kích thước < 10 mm là 214 bệnh nhân, trên bệnh phẩm
kích thước polyp < 10 mm là 198, và kích thước > 10 mm là 16 bệnh nhân.
- Trên siêu âm, polyp kích thước ≥ 10 mm là 112, và trên bệnh phẩm là 104,
sai lệch 8 trường hợp.
+ Độ nhạy siêu âm đối với polyp có kích thước < 10 mm: 198/214= 92,5%
+ Độ nhạy siêu âm đối với polyp có kích thước ≥ 10 mm:104/112= 92,8%
+ Độ chính xác của siêu âm đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10
mm là: 198+104/ 326 = 92,6%
- Không có sự khác biệt về độ chính xác của polyp có kích thước < 10 mm
và ≥ 10 mm.
63
Độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật biểu hiện qua đường cong ROC
Độ
nhạy
Điểm cắt tại kích thước 10,5 mm:
- Độ nhạy:91,3%, độ đặc hiệu: 79,8%
Điểm cắt tại kích thước 11,5 mm:
- Độ nhạy:91,3%, độ đặc hiệu: 83,7%
Độ đặc hiệu
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC
Nhận xét: Tại điểm cắt kích thước polyp 10,5 mm khả năng ác tính của polyp có độ
nhạy cao bằng độ nhạy tại vị trí polyp có kích thước 11,5 mm là 91,3% nhưng độ
đặc hiệu thì thấp hơn 79,8% so với 83,7%. Như vậy với sai số cho phép đường kính
polyp trên siêu âm đo được sai lệch với thực tế ± 1 mm thì những polyp kích thước
trên 10 mm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao.
3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật
Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật
Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tổng cộng
Đơn polyp Đa polyp
Polyp cholesterol 38 79 117 (35,5%)
Polyp viêm 7 9 16 (4,8%)
Polyp tăng sản 54 53 107 (32,4%)
U tuyến 34 32 66 (20%)
Ung thư biểu mô tuyến 22 1 23 (7%)
Mô dạ dày lạc chỗ 0 1 1 (0,3%)
Tổng cộng 155 175 330 (100%)
Nhận xét: - Polyp cholesterol gặp nhiều nhất 35,5% (117/330)
64
- U tuyến chiếm 20% (66/330), trong số này có u tuyến ống 58/66, u tuyến
nhánh 3/66 và u tuyến ống nhánh 5/66 trường hợp. Độ nghịch sản gồm có 6/66 nhẹ,
6/66 vừa, và 1/66 là nghịch sản nặng, không mô tả 53/66.
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm
Đặc điểm Kích thước polyp trên siêu âm Tổng
mô bệnh học < 10 mm ≥ 10 mm cộng
Polyp cholesterol 89 28 117
Polyp viêm 12 4 16
Polyp tăng sản 77 30 107
U tuyến 36 30 66
Ung thư biểu mô tuyến 2 21 23
Mô dạ dày lạc chỗ 0 1 1
Tổng cộng 216 114 330
Nhận xét: polyp cholesterol đa số < 10 mm, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp chủ
yếu gặp ở polyp có kích thước ≥ 10 mm.
Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ
Bệnh phẩm sau mổ
Dạng nhẵn Chia múi Dạng sùi Dạng thô Tổng cộng
Kết quả Polyp cholesterol 1 57 58
mô bệnh Polyp viêm 1 1
học Polyp tăng sản 20 1 21
U tuyến 4 3 7
Ung thư biểu mô 5 18 23
tuyến
Tổng cộng 31 57 18 4 110
Nhận xét: Trong 330 trường hợp polyp túi mật lành và ác tính, có 110/330 (94 tiến
cứu và các trường hợp ung thư biểu mô tuyến) được ghi nhận trên bệnh phẩm đối
chiếu với kết quả mô bệnh học. Polyp cholesterol thường gặp bề mặt nhẵn, chia múi
giống múi dâu. Ung thư biểu mô tuyến dạng sùi gặp nhiều hơn dạng nhẵn.
65
Chỉ số BMI
Bảng 3.23. Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thiếu cân 1 4,3
Bình thường 16 69,6
Dư cân 4 17,4
Béo phì 2 8,7
Tổng cộng 23 100
Nhận xét: tỷ lệ béo phì gặp ở ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là 8,7% (2/23). Chỉ
số khối cơ thể bình thường của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số
69,9% (16/23).
Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau bụng 20
Thượng vị 7 30,5
Dưới sườn phải 12 52,2
Thượng vị và dưới sườn phải 1 4,3
Không triệu chứng 3 13
Chậm tiêu 12 52,2
Nhóm máu 23
O 9 39,2
A 5 21,7
B 8 34,8
AB 1 4,3
Nhận xét: 12 trường hợp chậm tiêu, trong số này chậm tiêu kèm đau thượng vị là
5/12 và đau hạ sườn phải 7/12.
67
- Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ khá
cao 87% (20/23).
- Nhóm máu O và B gặp nhiều hơn nhóm máu A và AB
Bảng 3.25. Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau bụng 20 87
Phát hiện qua siêu âm 2 8,7
Theo dõi polyp lớn nhanh 1 4,3
Tổng cộng 23 100
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạng polyp vào viện khi có triệu
chứng, 1 bệnh nhân có polyp lớn nhanh qua theo dõi siêu âm (số hồ sơ:10-031801).
Số lượng polyp trên bệnh phẩm
Trên bệnh phẩm số lượng đơn polyp 20, đa polyp 3, một trường hợp có 2
polyp (số hồ sơ: 10-0031727).
Kích thước polyp trên siêu âm
Trên siêu âm, ung thư biểu mô tuyến có kích thước nhỏ nhất 8 mm, lớn nhất
47 mm, trung bình 25,3± 10,7; trung vị 23 [16-37]; hai trường hợp polyp kích thước
< 10 mm.
Kích thước polyp trên bệnh phẩm
Trên bệnh phẩm sau mổ kích thước polyp nhỏ nhất 6 mm, lớn nhất 45 mm,
trung bình 22,7± 10,3 mm, trung vị 20 [16-30].
Hai trường hợp polyp kích thước < 10 mm gồm một bệnh nhân kích thước
polyp 6 mm (Số hồ sơ: 06-0004104), và một bệnh nhân kích thước 7 mm (số hồ sơ:
07-004750).
Cuống polyp
Trên bệnh phẩm, polyp không cuống chiếm 87% (20/23), và polyp có cuống
là 13% (3/23).
Polyp không cuống gặp ác tính cao hơn có cuống
68
Hình ảnh của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên siêu âm
18
16
14
95,6%
12
10
4 4,4%
2
0
Bờ không đều Bờ đều
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến
Hình ảnh siêu âm: bờ không đều: 95,6% (18/23).
bờ đều: 4,4% (5/23).
Kết quả chụp cắt lớp vi tính của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.26. Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Chụp cắt lớp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét:
- Trong 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có 11/23 được chụp cắt
lớp, trên hình ảnh cắt lớp là hình ảnh khối u.
- Ngoài chụp cắt lớp còn có 01 trường hợp siêu âm doppler, kết quả có tăng sinh
mạch trong polyp (số hồ sơ: 10-0031727); và 01 trường hợp chụp MRI đường kính
polyp 20 mm (số hồ sơ: 09093848).
69
Đối chiếu siêu âm, bệnh phẩm và mô bệnh học của các bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.27. Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ
Đối chiếu kết quả Chẩn đoán đại thể bệnh phẩm sau mổ
Polyp Polyp+sỏi Nghi ngờ Tổng
polyp ác tính
Siêu âm Polyp 3 0 6 9
chẩn đoán Polyp+sỏi 1 6 2 9
trước mổ Dạng polyp* 0 0 5 5
Tổng 4 6 13 23
*
Dạng polyp trên siêu âm gồm: polyp phân biệt với sỏi mềm, u túi mật nghi ngờ ung
thư, xuất huyết trong túi mật…
Nhận xét: Trong 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến.
- Siêu âm chẩn đoán trước mổ 9 trường hợp polyp, đối chiếu với mô bệnh phẩm có
6 trường hợp polyp nghi ngờ ác tính, và 3 trường hợp không phân biệt được polyp
lành hay ác. Như vậy chỉ dựa vào siêu âm rất khó chẩn đoán polyp ác tính.
- Siêu âm chẩn đoán trước mổ 9/23 polyp kết hợp với sỏi đối chiếu với bệnh phẩm
sau mổ có 1 bệnh nhân chẩn đoán là polyp, 6 trường hợp polyp kết hợp với sỏi túi
mật, và 2 trường hợp polyp nghi ngờ ác tính.
- Siêu âm 5 trường hợp dạng polyp đối chiếu với kết quả sau mổ có 5 trường hợp
nghi ngờ polyp ác tính.
Bảng 3.28. Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật
Chẩn đoán Giai đoạn TNM Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giai đoạn IA T1N0M0 10 43,5
Giai đoạn IB T2N0M0 8 34,8
Giai đoạn IIA T3N0M0 4 17,4
Giai đoạn IIB T1N1M0 1 4,3
Tổng 23 100
Không gặp bệnh nhân ở giai đoạn III và/hoặc giai đoạn IV.
70
Kết quả phẫu thuật: Trong 23 trường hợp polyp ác tính: mổ mở 5, mổ nội soi 18;
cắt túi mật đơn thuần: 18; cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân thùy IVB-V: 5
Đại thể: dạng nhẵn: 5; dạng sùi: 18 trường hợp
Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật
23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, độ biệt hóa tốt 30,4% (7/23), vừa
43,5% (10/23), và biệt hóa kém là 26,1% (6/23).
43,5%
10
9
8 30,4%
26,1%
7
6
5
4
3
2
1
0
Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém
Biểu đồ 3.6. Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật
3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN DẠNG POLYP
3.3.1. Tuổi
Bảng 3.29. Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Tuổi Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số chênh p
Ác tính Không ác tính cộng
≥ 50 18 (16,7%) 90 (83,3%) 108
< 50 5 (2,3%) 217 (97,7%) 222 8,7 0,001
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 3,1 – 24,1; Z = 4,15
Nhận xét: Tuổi bệnh nhân có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có ý
nghĩa thống kê, p= 0,001. Bệnh nhân polyp túi mật ở nhóm tuổi lớn hơn hoặc bằng
50 có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến túi mật tăng gấp 9 lần so với tuổi dưới 50.
71
3.3.2. Giới
Bảng 3.30. Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
( )
* trong 330 trường hợp, siêu âm ghi nhận hình ảnh polyp bờ đều và không đều là
276 trường hợp.
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 6,2- 49,9
Nhận xét: Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần hình
ảnh polyp bờ đều.
73
Nhận xét: Bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp có liên quan đến ung thư biểu
mô tuyến, khả năng ung thư tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi.
3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.37. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Kích thước Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
polyp Ác tính Không ác tính cộng chênh
≥ 10 mm 21 (17,5%) 99 (82,5%) 120
< 10 mm 2 (0,9%) 204 (99,1%) 206 21,6 0,001
Tổng cộng 23 303 326
3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô
tuyến
Bảng 3.39. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô
tuyến túi mật
Số lượng Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
polyp Ác tính Không ác tính cộng chênh
Đơn polyp 20 (14,1%) 121 (85,9%) 141
Đa polyp 3 (1,5%) 186 (98,5%) 189 10,2 0,001
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 2,9 – 35,2
Nhận xét: Bệnh nhân đơn polyp có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến gấp 10 lần bệnh
nhân đa polyp, liên quan có ý nghĩa thống kê, với p=0,001.
3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.40. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến
Vị trí polyp Mô bệnh học p
Ác tính Không ác tính
Đáy 3 30
Thân 14 103
Túi Hartmann 3 1 0,075
Thân và đáy 3 13
Tổng cộng 23 148
phép kiểm chính xác Fisher.
Nhận xét: Vị trí polyp không liên quan đến ung thư biểu mô tuyến, với p > 0,05.
3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến
Trong 330 bệnh nhân, sau khi phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến
ung thư biểu mô tuyến túi mật thì có 7 yếu tố nguy cơ sau đây có ý nghĩa thống kê
(P< 0,05). Như vậy, mỗi bệnh nhân có thể có từ 1 đến 7 yếu tố nguy cơ hoặc không
có yếu tố nguy cơ nào. Chỉ định phẫu thuật sẽ dựa vào các yếu tố nguy cơ này.
7 yếu tố nguy cơ gồm: (1) Polyp có kích thước ≥ 10 mm; (2) Tuổi ≥ 50; (3) Polyp kết
76
hợp với sỏi; (4) Polyp không cuống; (5) Polyp đơn độc; (6) Hình ảnh siêu âm polyp
bờ không đều; (7) Triệu chứng đau bụng của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.41. Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ tỷ lệ thuận với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp và
ngược lại với polyp lành tính. Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ác tính của
polyp càng cao.
- Những bệnh nhân có 7 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính của polyp là 100%.
- Có 6 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 68, 8%.
- Có 5 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 24,1%.
- Ít hơn 5 yếu tố thì tỷ lệ ác tính là 1,5 -1,9 %.
3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ
Trong các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật, yếu
tố nguy cơ có liên quan nhiều nhất, thì xác suất xảy ra cao nhất. Các yếu tố nguy cơ
có xác suất xảy ra thấp hơn thì khả năng ảnh hưởng đến ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp của túi mật thấp hơn.
Triệu chứng đau bụng mang tính chất chủ quan của bệnh nhân, nên chúng tôi
chỉ phân tích và tính xác suất các biến định lượng hoặc định tính mà không phải yếu
tố chủ quan của người bệnh. Bảng phân tích sau đây sẽ cho kết quả về vấn đề này.
Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.43. Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính
Tên yếu tố nguy cơ Xác suất (%) Trung bình Độ lệch chuẩn
Siêu âm bờ không đều 97,7 2,1 0,7
Polyp không cuống 33,2 0,84 0,44
Đơn polyp 20,8 0,7 0,3
Tuổi ≥ 50 100 2,2 0,5
Sỏi kết hợp polyp 16,5 0,5 0,19
Kích thước polyp ≥ 10 mm 85 2,1 1,3
Nhận xét:
- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
biểu mô tuyến túi mật dạng polyp là 100%.
- Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều xác suất xảy ra ung thư biểu mô tuyến
túi mật dạng polyp là 97,7%
78
- Tương tự, polyp có kích thước ≥ 10 mm, xác suất xảy ra ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp là 85%
- Xác suất polyp không cuống dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi
mật là 33,2%.
- Xác suất đơn polyp xảy ra ung thư biểu mô tuyến túi mật là 20,8%.
- Sỏi kết hợp polyp xác suất xảy ra ung thư biểu mô tuyến là 16,5%.
79
Các tác giả trong nước, theo Tôn Thất Bách và cộng sự [1] tại Bệnh viện Việt
Đức năm 2001, 43 trường hợp polyp túi mật, lứa tuổi hay gặp là 30 – 50, tuổi trung
bình 40 ± 2, độ tuổi phù hợp với nghiên cứu chúng tôi. Nguyễn Tăng Miên và cộng
sự từ năm 2002 đến 2008 [10], hồi cứu 120 bệnh nhân polyp túi mật tại Bệnh viện
Hoàn Mỹ (Đà Nẵng) có 36,7% (32/120) bệnh nhân trên 50 tuổi, độ tuổi gặp nhiều
nhất là 30 – 50. Hai trường hợp lớn tuổi nhất 54 và 58 tuổi là ung thư biểu mô
tuyến. Theo tác giả, những bệnh nhân tuổi trên 50 và polyp có kích thước trên 10
mm thì tỷ lệ polyp thoái hóa ác tính cao. Nguyễn Trung Tín và cộng sự [16], tại
Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hồi cứu 109 trường hợp polyp
túi mật, tuổi trung bình 41,5 ± 13,2 (17- 80 tuổi), trong số này có 3,7% (4/109) là
ung thư túi mật. Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo ở bệnh nhân tuổi trên 50 và polyp
có kích thước từ 6 đến 10 mm nên có chỉ định phẫu thuật cắt túi mật vì nguy cơ ác
tính cao.
Các tác giả nước ngoài, theo Shinkai năm 1997 [111], nghiên cứu 74 bệnh
nhân cắt túi mật do polyp, tuổi hay gặp là 54,3 ± 13,4. Trong số này 7% (5/74) là
ung thư biểu mô tuyến, tuổi trung bình trên 50 (59,8 ± 13,9). Terzi [124], trên 100
trường hợp polyp túi mật, tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 chiếm 39% (39/ 100) và trong
đó polyp ác tính chiếm 73% (26/39). Tác giả khuyến cáo cắt túi mật ở lứa tuổi trên
60 khi polyp có đường kính trên 10 mm. Nghiên cứu của Yoshida [133], cắt túi mật
nội soi cho 56 bệnh nhân ung thư túi mật, độ tuổi trung bình 66 tuổi (36 - 87) gồm
ung thư túi mật giai đoạn pT1 là 13 bệnh nhân, pT2 25 và pT3 là 14 bệnh nhân.
Park năm 2009 [90], trên 1558 bệnh nhân polyp túi mật theo dõi trong thời gian
37,2 tháng từ khi phát hiện polyp cho đến khi phẫu thuật cắt túi mật có tuổi trung
bình là 48,5 ± 12,8 nhỏ hơn so với 49,7 ± 15,6 của nhóm tuổi ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp. Tác giả nhận thấy tuổi trên 50 thì khả năng gặp ung thư biểu mô
tuyến túi mật nhiều hơn tuổi dưới 50.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong và ngoài nước cho
thấy polyp túi mật gặp nhiều ở khoảng tuổi từ 30 – 50, và ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp thường gặp ở độ tuổi trên 50.
81
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu chúng tôi có 47,4% (156/330) nam và 52,6% (174/330) nữ,
tỷ số nam / nữ: 1 / 1,1. Trong số này có 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp thì nữ chiếm 65,2% (15/23), và nam là 34,8% (8/23). Giới nữ hay gặp nhiều
hơn nam nhưng liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp không có ý nghĩa
thống kê, (bảng 3.30).
Tuy nhiên, một số ít nghiên cứu có tỷ lệ nam nữ bằng nhau [1], nhưng phần
lớn cho thấy nữ gặp nhiều hơn nam. Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết năm 2009 [15]
ở Bệnh viện Việt Đức, có 157 bệnh nhân cắt túi mật nội soi do polyp gặp 87 nữ, 70
nam. Trần Văn Phơi từ năm 2001 đến 2003 [12], báo cáo 60 trường hợp polyp túi
mật mổ nội soi, tỷ lệ nữ 61,7% nhiều hơn so với nam là 38,3%.
Các tác giả nước ngoài, theo Levy [65], giới được xem là một trong các yếu
tố nguy cơ của ung thư túi mật, khả năng mắc ung thư túi mật ở nữ cao hơn nam từ
2 đến 6 lần. Sự khác biệt về giới có thể liên quan đến xuất độ cao của sỏi túi mật ở
nữ. Sỏi túi mật gặp trong ung thư túi mật từ 30-60% [41], [106].
Một số ít tác giả gặp nam nhiều hơn nữ. Trong nghiên cứu của Park [90] tỷ
số nam/ nữ là 835/723. Nghiên cứu các tác giả khác nữ nhiều hơn nam. Theo
Sugiyama từ 1988 - 1997 [120], 194 bệnh nhân chẩn đoán polyp túi mật bằng siêu
âm qua nội soi gặp 105 nữ và 89 nam. Cũng cùng số lượng bệnh nhân như trên, tác
giả Sun [122] (1994-2002), gặp 101 nữ và 93 nam, tỷ số nữ/nam là 1/ 0,92. Majeski
[72], 80% polyp túi mật xảy ra ở nữ.
Như vậy, các tác giả trong và ngoài nước cho rằng polyp túi mật hay gặp ở
nữ nhiều hơn nam tương tự nghiên cứu của chúng tôi, nhưng không liên quan đến
polyp ác tính, với p > 0,05.
4.1.3. Chỉ số BMI
Kết quả của chúng tôi, béo phì có 51 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ ung thư biểu
mô tuyến gặp trong bệnh nhân béo phì là 2/51, và không có liên quan giữa ung thư
biểu mô tuyến túi mật và béo phì với p = 0,55 (phép kiểm chính xác Fisher).
Nghiên cứu khác cho thấy béo phì không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến
82
túi mật. Liêu Chí Hùng [7], cả hai nhóm ung thư túi mật và polyp lành tính có chỉ số
BMI không khác biệt. Theo Canturk [29], chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 30 không
có liên quan đến polyp túi mật, với p = 0,33.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Polyp túi mật có thể hình thành do viêm túi mật, do lắng đọng cholesterol, do
tăng sản lớp biểu mô tuyến và ung thư dạng polyp. Triệu chứng lâm sàng thường
nghèo nàn, có triệu chứng trong trường hợp khi có sỏi, khi viêm túi mật kèm theo
hoặc polyp thoái hóa thành ác tính [1], [12], [122].
Triệu chứng đau bụng
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 330 bệnh nhân, triệu chứng đau bụng chiếm
17% (56/330), trong số này đau bụng dưới sườn phải 9,1% (30/330), đau thượng vị
7,6% (25/330), đau dưới sườn phải và thượng vị 0,3% (1/330). Hơn 2/3 trường hợp
còn lại 83% (274/330) không có triệu chứng đau bụng và chẩn đoán được polyp là
do phát hiện trên siêu âm khi khám bệnh tầm soát, hoặc khám sức khỏe định kỳ.
Trong 56 trường hợp có triệu chứng đau bụng, trong đó có 14/56 không được
nội soi dạ dày nên chúng tôi không đánh giá được các trường hợp này. Trong
42/330 polyp túi mật được nội soi dạ dày có kết quả 12 trường hợp viêm dạ dày,
trong đó 2 H.pylori dương tính, và 10 H.pylori âm tính. Tuy nhiên, cũng rất khó xác
định nguyên nhân đau do polyp hay viêm dạ dày, hay các nguyên nhân khác. Hơn
nữa, các trường hợp trên khi hỏi bệnh sử thì đau không liên quan đến bữa ăn, đau
không có chu kỳ, cơn đau không rõ ràng. Nếu đau bụng do viêm dạ dày thì đối với
những bệnh nhân polyp túi mật khi có triệu chứng nên cho soi dạ dày để loại trừ và
nếu viêm dạ dày có kèm theo triệu chứng đau bụng thì nên điều trị theo các phác đồ
tiệt trừ H.pylori. Sau khi loại trừ hết các nguyên nhân khác mà bệnh nhân còn đau
dưới sườn phải hay thượng vị hoặc vừa đau dưới sườn phải và thượng vị thì lúc đó
mới nghĩ đến đau bụng có thể do polyp túi mật.
Ngoài ra, trong 30/330 trường hợp đau bụng đối chiếu với kết quả mô bệnh
học thì triệu chứng đau trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật chiếm 6,1%
(20/330), và đau ở bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi là 1,5% (5/330) trong đó 6/11
83
sỏi kết hợp với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp (Chúng tôi sẽ phân tích trong các
mục dưới đây).
Đau bụng trong trường hợp polyp kết hợp với sỏi: trong nghiên cứu của
chúng tôi, 11/25 trường hợp polyp kết hợp với sỏi có triệu chứng. Đối chiếu bảng
4.1 và 3.32, có 6 bệnh nhân là ung thư biểu mô tuyến dạng polyp và 5 bệnh nhân
polyp (lành tính) kết hợp với sỏi có triệu chứng đau bụng. Trên 11 trường hợp polyp
kết hợp với sỏi có triệu chứng, trong số này số lượng sỏi kèm theo: 1 sỏi là 7, nhiều
sỏi 4 bệnh nhân, số lượng nhiều nhất là 10 viên.
Bảng 4.1. Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi
Đau bụng
Sỏi kết hợp Không triệu Đau Đau dưới Đau dưới Tổng cộng
polyp chứng thượng vị sườn Phải sườn Phải và
thượng vị
Không sỏi 260 20 24 1 305
1 sỏi 11 4 3 0 18
Nhiều sỏi 3 1 3 0 7
Tổng cộng 274 25 30 1 330
Đau bụng trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp gặp trong nghiên cứu chúng tôi 20/23
trường hợp có triệu chứng đau bụng. Liên quan giữa triệu chứng đau bụng và ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp (bảng 3.33) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Ung thư
biểu mô tuyến túi mật có khả năng gây đau bụng tăng gấp 50 lần so với polyp lành
tính, tỷ số chênh = 50,2 (KTC 95%: 14,2 – 177,3).
Theo Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], bệnh nhân ung thư túi mật có
triệu chứng đau thượng vị và dưới sườn phải 70,8%. Nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài, Moriguchi [78], bệnh nhân ung thư túi mật thường có triệu chứng đau
thượng vị và dưới sườn phải. Koga [56], trên 8 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có
62,5% (5/8) có triệu chứng đau bụng và 37,5% (3/8) không có triệu chứng.
84
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi chỉ còn 1,5% (5/330) bệnh nhân có triệu
chứng đau bụng (dưới sườn phải, thượng vị hoặc cả hai) có phải do polyp túi mật
đơn thuần gây nên hay không?
Trong bệnh sỏi túi mật, đau bụng giai đoạn đầu là đau ở thượng vị vì có liên
quan đến cơ chế thần kinh kích thích phúc mạc tạng của đám rối dương (các kích
thích bắt nguồn từ ruột trước là vùng được nuôi dưỡng bằng động mạch thân tạng
qui chiếu lên vùng thượng vị) [2]. Polyp túi mật cũng đau ở thượng vị như sỏi túi
mật hay không? và polyp túi mật có triệu chứng như thế nào? nếu bệnh nhân vừa có
triệu chứng đau do sỏi? Theo Ukai và cộng sự, bệnh nhân polyp túi mật có triệu
chứng cơn đau quặn mật qua báo cáo một trường hợp polyp cholesterol thay đổi
kích thước từ 9 x 6 mm trở thành 12 x 10 mm trong 10 tháng [78]. Moriguchi [78],
triệu chứng đau bụng dưới sườn phải ở bệnh nhân polyp túi mật có kích thước 5
mm tăng lên 10 mm trong thời gian 5 tháng.
Như vậy, xác định nguyên nhân đau bụng do polyp là rất khó phải có thời
gian theo dõi trên siêu âm và kết hợp loại trừ tất cả các nguyên nhân khác. Các
trường hợp polyp túi mật có triệu chứng trong nghiên cứu này, chúng tôi không thể
đánh giá được vì tính chất đau rất mơ hồ và không rõ.
Các tác giả trong nước, Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], polyp lành
tính biểu hiện đau thượng vị và dưới sườn phải là 43,1%. Tôn Thất Bách và cộng sự
[1], 86% đau bụng dưới sườn phải. Tuy nhiên, các tác giả không phân biệt với các
triệu chứng của viêm dạ dày, polyp kèm sỏi túi mật hay các nguyên nhân khác gây
nên triệu chứng đau bụng.
Theo Takii [123], đau bụng trong polyp túi mật là do túi mật tăng co thắt, sự
tăng co thắt hầu hết là do căng dãn thành túi mật đột ngột hoặc tắc nghẽn ống túi
mật. Polyp túi mật mà trong đó polyp cholestorol thường gặp và có cuống mảnh dễ
rơi rớt từng đợt gây tắc nghẽn ống mật có thể có đau bụng từng cơn [123]. Trong
nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào tắc nghẽn chỉ gặp một trường hợp
polyp ở ống cổ túi mật (bảng 3.16) nhưng không có triệu chứng.
Theo Koga [56], trên 40 bệnh nhân polyp túi mật: 77,5% (31/40) có triệu chứng
85
đau bụng dưới sườn phải và thượng vị; không có triệu chứng và phát hiện polyp
được là nhờ vào hình ảnh siêu âm 22,5% (9/40). Ito [52], triệu chứng đau bụng
chiếm 23% (94/417). Channa [32] mô tả 28 bệnh nhân polyp túi mật thì 20 trường
hợp đau bụng dưới sườn phải và rối loạn tiêu hóa, 5 bệnh nhân có dấu hiệu và triệu
chứng của viêm túi mật cấp, chỉ 3 bệnh nhân không có triệu chứng chiếm tỷ lệ
10,7%. Li và cộng sự [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, trong đó
72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, tác giả đề nghị cắt
túi mật cho tất cả những bệnh nhân này. Akyurek và cộng sự [19], đau dưới sườn
phải là 58,9% (33/56).
Nhìn chung, các tác giả trong và ngoài nước ghi nhận polyp túi mật có triệu
chứng không rõ ràng và không giải thích được tính chất đau như thế nào là của
polyp và gần như không phân biệt với các nguyên nhân khác có thể gây triệu chứng
đau bụng.
Triệu chứng chậm tiêu
Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng chậm tiêu chiếm 25,2% (83/330).
Chậm tiêu là cảm giác chủ quan của người bệnh và là triệu chứng của nhiều bệnh,
rất khó phân biệt nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Phạm Xuân Thứ [15]
gặp 1,2% (2/157) trường hợp đầy bụng, chậm tiêu.
Sugiyama [120], 28% trường hợp polyp túi mật có triệu chứng chậm tiêu và
đầy bụng. Ito [52], không gặp trường hợp nào có triệu chứng đầy bụng mà gặp
bệnh nhân có triệu chứng sốt 1%.
Ngoài triệu chứng chậm tiêu, tác giả Takii [123] cho rằng polyp túi mật có
thể gây vàng da do sự tắc nghẽn ống mật chủ khi mảnh polyp rơi ra khỏi túi mật
nhưng đó là trường hợp hiếm gặp. Theo Csendes [40], theo dõi 111 bênh nhân, thời
gian theo dõi trung bình 71 tháng không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau
bụng mật hoặc chậm tiêu, không một bệnh nhân nào sốt hay vàng da. Akyurek [19],
chậm tiêu 32% (18/56), ói mửa 41% (23/56), bệnh nhân không có triệu chứng
chiếm 11% (6/56). Chúng tôi không có trường hợp nào sốt hoặc vàng da và triệu
chứng chậm tiêu cũng là triệu chứng mơ hồ, chủ quan của người bệnh.
86
Tóm lại, polyp túi mật hầu hết là không có triệu chứng, những trường hợp
có đau thường là mơ hồ không rõ và mặc dù dựa vào siêu âm và nội soi dạ dày để
loại trừ nhưng không thể kết luận chính xác đau bụng như thế nào là do polyp túi
mật gây ra.
4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học
Siêu âm là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh về bệnh
polyp túi mật. Siêu âm không xâm hại và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
Từ năm 1937, Dussik sử dụng siêu âm để nghiên cứu về mô não và đến cuối
thập kỷ 60, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi trong Y học. Nhiều tác giả từ thập
niên 80 đến 90 đã xác nhận siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh polyp túi
mật [1], [11], [19], [24], [120],[121].
Ở Việt Nam, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi từ những năm 80 trở lại đây,
polyp túi mật đã được phát hiện và chẩn đoán sớm, giúp ích rất nhiều cho việc theo
dõi và điều trị bệnh.
Mặc dù vậy, siêu âm cũng có một số hạn chế: thể tạng bệnh nhân béo phì,
thăm khám trong tình trạng cấp cứu, bụng nhiều hơi, bệnh nhân có sẹo mổ cũ ở tầng
trên ổ bụng, sỏi túi mật đi kèm nhất là sỏi mềm là những yếu tố ảnh hưởng tới giá
trị của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi mật.
Độ nhạy, và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật với kích
thước < 10 mm và ≥ 10 mm
Thăm dò duy nhất được sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi là siêu âm. Tiêu
chuẩn để chẩn đoán polyp trên siêu âm là hình ảnh một tổn thương dạng u không có
bóng lưng và không di động khi thay đổi tư thế. Mặc dù siêu âm là phương pháp có
độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu cao 95,8% chẩn đoán polyp túi mật nhưng không
chẩn đoán được bản chất của polyp là lành hay ác tính để quyết định mổ cắt túi mật
[1], [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 330 bệnh nhân siêu âm có độ chính xác
92,6% khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm. Độ nhạy đối với polyp có
kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm lần lượt là 92,5% và 92,8%. Đối chiếu với mô
87
bệnh học sau mổ là polyp túi mật lành hoặc ác tính nên những trường hợp siêu âm
chẩn đoán là polyp và kết quả mô bệnh học không phải polyp thì không được tính
trong nghiên cứu. Điểm cắt (đường cong ROC) đối với polyp có kích thước trên 10
mm (11,5 mm) có độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu 83,7%.
Các tác giả trong nước, theo Mai Khắc Nhu, Đào Văn long [11], với tiêu
chuẩn chọn bệnh khác với chúng tôi nên chẩn đoán được độ nhạy của siêu âm là
73,3%, không tính độ chính xác cho polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm.
Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết [15], trên 157 bệnh nhân, độ nhạy siêu âm 99,2%
và giá trị tiên đoán dương là 64,6%, không nghiên cứu được độ chính xác của siêu
âm đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm.
Các tác giả nước ngoài, theo Akyurek [19] 853 bệnh nhân cắt túi mật nội soi,
với polyp có kích thước dưới 10 mm. Tác giả chỉ mô tả độ nhạy của siêu âm là 20%
rất thấp, nhưng độ chuyên thì cao 95,1%; giá trị tiên đoán dương 4,8% và giá trị tiên
đoán âm 98,9% cũng có khác biệt. Trường hợp polyp có kích thước trên 10 mm thì
độ nhạy 80%, độ chuyên 99,3%, giá trị tiên đoán dương 57,2% và giá trị tiên đoán
âm 99,7%. Tác giả cho rằng độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi
mật còn thấp và đặc biệt khi polyp có kích thước < 10 mm. Ito [52] nghiên cứu giá
trị tiên đoán dương đối với polyp có kích thước trên 10 mm là 75%, không nghiên
cứu độ nhạy và độ chính xác. Chattopadhyay [33], độ chính xác 66,6% và độ nhạy
100% đối với polyp kích thước trên 10 mm. Tác giả nhấn mạnh trong siêu âm chẩn
đoán polyp túi mật nên dựa vào hình ảnh khối u không có bóng lưng, không thay
đổi theo tư thế và đường kính ống mật chủ luôn luôn bình thường.
Meacock [73], khi so sánh siêu âm chẩn đoán polyp với các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác cho thấy độ nhạy của siêu âm là 90% cao hơn chụp cắt lớp
nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Yang và cộng sự (94%), tương tự với nghiên
cứu chúng tôi. Một số tác giả khác như Sugiyama [120], độ nhạy siêu âm là 76%.
Escalona độ chính xác là 79% khi đối chiếu siêu âm với kết quả mô bệnh học [32].
Burgess [28], cho thấy độ nhạy của siêu âm đối với polyp ác tính là 44%. Tuy
nhiên, chúng tôi không phân tích đặc điểm này.
88
Stringer [119], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 90%. Shi
[106], độ nhạy từ 92,5% đến 93,3%; độ đặc hiệu có thể lên đến 95,8% và tác giả kết
luận rằng trong chẩn đoán polyp túi mật thì siêu âm phát hiện polyp có ý nghĩa cao
hơn so với chụp cắt lớp và chụp túi mật cản quang [73]. Chúng tôi không so sánh
siêu âm với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
Đánh giá chung về siêu âm, Channa [32] nhận xét: siêu âm là phương tiện hình
ảnh chẩn đoán đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và trong
28 trường hợp polyp túi mật của tác giả thì chẩn đoán polyp dựa vào siêu âm có độ
chính xác là 75% (21/28).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả trong và ngoài
nước cho thấy giá trị siêu âm chẩn đoán polyp túi mật có độ nhạy và độ chính xác
khá cao.
4.3.1.Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều
Nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân polyp túi mật có hình ảnh siêu âm
bờ không đều và 215 trường hợp siêu âm có hình ảnh bờ đều.
đều chiếm tỷ lệ 78,2% (18/23). Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, đối chiếu với
kết quả mô bệnh học, hình ảnh bờ không đều ở polyp tăng sản 37,7% (23/61) và u
tuyến 27,8% (17/61). Theo Kubota [61], polyp tăng sản trên siêu âm là hình ảnh
đồng nhất có phản âm dày từng vùng theo vị trí tăng sản của polyp. Theo Sugiyama
[120], hình ảnh siêu âm của u tuyến có độ phản âm dày đồng nhất với hình ảnh
niêm mạc túi mật, bờ đều hoặc không đều.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy siêu âm không ghi nhận bất thường ở 215
trường hợp, trong số này polyp cholesterol chiếm chủ yếu 44,2% (95/215), và u
tuyến 20,9% (45/215). Theo Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm của polyp
cholesterol là hình ảnh phản âm dày, bề mặt có nhiều dạng như dạng nốt, hạt, và
dạng nhẵn nhưng ít gặp.
Đặc điểm siêu âm của polyp có khác nhau do đặc tính polyp khác nhau về
cấu trúc của mô. Rõ ràng các thành phần của mô là các yếu tố quan trọng trong việc
truyền và hiển thị sóng siêu âm.
Theo Mai Khắc Nhu [11], polyp cholesterol hầu hết là tăng âm hay phản âm
dày. Trong 11 trường hợp, tác giả gặp 10/11 polyp cholesterol có hình ảnh tăng âm,
rất ít gặp các trường hợp polyp giảm âm hay phản âm kém. Giới hạn của siêu âm
nếu chẩn đoán phụ thuộc vào hình dạng, đặc tính bề mặt của tổn thương polyp.
Nghiên cứu của Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm polyp túi mật có thể xếp 6
dạng: (1) bề mặt dạng nhẵn hay trơn láng, (2) bề mặt dạng nốt, (3) bề mặt dạng hạt,
(4) Các đốm phản âm kết tập hoàn toàn, (5) Các đốm phản âm kết tập một phần, (6)
phản âm đồng nhất. Tác giả cho rằng polyp cholesterol kích thước nhỏ hơn 5 mm,
hình ảnh siêu âm là bề mặt dạng nhẵn, bờ tròn đều đồng nhất, có cuống. Polyp
cholesterol kích thước lớn hơn 5 mm, hình ảnh siêu âm có phản âm bề mặt dạng
hạt, các đốm phản âm kết tụ hoàn toàn. U tuyến thường gặp bề mặt dạng nhẵn, phản
âm đồng âm với nhu mô gan. Trong ung thư biểu mô tuyến, hình ảnh siêu âm bờ
không đều, phản âm kém không đồng nhất. Theo Shiwani [112], siêu âm không
đồng nhất, bờ không đều hoặc khối u ở giường túi mật làm thay đổi vị trí túi mật là
dấu hiệu của ung thư túi mật.
90
Theo Xu [129], [130], 94,4% (17/18) polyp cholesterol có phản âm dạng nốt,
ung thư biểu mô tuyến thì hình ảnh phản âm dày lan tỏa ở vách túi mật.
Tác giả Ruhe [99], phân biệt polyp cholesterol và sỏi cholesterol qua siêu
âm, tác giả nhận thấy sỏi cholessterol có bóng lưng mạnh và polyp cholesterol có
bóng lưng mờ còn u tuyến thì không có bóng lưng. Price [94], khi có polyp
cholesterol trong túi mật thì không có kèm theo sỏi cholesterol và hình ảnh siêu âm
không có bằng chứng có bóng lưng.
Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có
liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật, với p=0,001 (bảng 3.34).
Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần so với hình ảnh
polyp bờ đều, tỷ số chênh = 17,6; (KTC 95%: 6,2- 49,9).
4.3.2.Thành túi mật
Trong bệnh cơ tuyến túi mật, thành túi mật rất dày trên 3 mm có khi trên 15
mm [3], [80], [126], và ung thư túi mật dạng thâm nhiễm thì thành túi mật phù nề,
viêm dày. Trong khi đó, bệnh polyp túi mật thông thường ít khi viêm túi mật, nên
thành túi mật hầu như bình thường và trong ung thư biểu mô tuyến dạng polyp thì
túi mật có thể có thành dày không đều tại nơi tổn thương. Trong nghiên cứu 330
bệnh nhân của chúng tôi, chiều dày thành túi mật dưới 3 mm chiếm 94,2%
(311/330); lớn hơn hoặc bằng 3 mm 5,8% (19/330). Phần lớn các trường hợp này là
ung thư biểu mô tuyến dạng polyp nhưng liên quan giữa thành túi mật và ung thư
biểu mô tuyến dạng polyp không có ý nghĩa thống kê, p = 0,6 (χ2).
4.3.3. Số lượng polyp (đối chiếu siêu âm với bệnh phẩm)
Nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm, đa polyp chiếm 53% (175/330), và ít
hơn so với bệnh phẩm sau mổ là 57,3% (189/330), số polyp trên bệnh phẩm nhiều
nhất là 23 polyp trên một bệnh nhân, và trong đa polyp thì polyp cholesterol gặp
chủ yếu.
Đơn polyp phát hiện được bằng siêu âm là 47% (155/330) và đối chiếu với
bệnh phẩm 42,7% (141/330), (bảng 3.6 và bảng 3.12). Như vậy người đọc siêu âm
91
nhầm lẫn 14 trường hợp. Để hạn chế nhầm lẫn khi siêu âm nên khảo sát kỹ dưới bờ
sườn phải, các khoảng gian sườn, cho bệnh nhân hít sâu nín thở, thay đổi tư thế có
thể ngồi hoặc đứng ngoài các tư thế thông thường nằm ngửa và nghiêng trái và chú
ý phân biệt với sỏi mềm, bùn mật đi kèm, sỏi dính thành và các nếp gấp niêm mạc
túi mật nhô cao [4], [120].
Polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 35,5% (117/330), đơn polyp 32,5% (38/117),
có 35 bệnh nhân, đa polyp 67,5% (79/117). Số lượng polyp nhiều nhất là 23 có một
bênh nhân, trung bình 4,76 ± 0,42 polyp. Nhìn chung, polyp cholesterol thường là
đa polyp. Kubota [61], khẳng định ngay cả số lượng polyp được xem là yếu tố quan
trọng cho chẩn đoán polyp cholesterol. Siêu âm có thể chẩn đoán được polyp
cholesterol dựa vào độ phản âm dạng nốt trên bề mặt polyp.
Polyp tăng sản: số lượng ít nhất 1 polyp, nhiều nhất 14, trung vị 2 [1-5]
polyp. Polyp tăng sản rất khó xác định trên siêu âm và trên bệnh phẩm sau mổ chỉ
xác định khi xét nghiệm mô bệnh học. Theo Kubota [61] thì polyp tăng sản có thể
phát hiện được trên siêu âm nếu thấy phản âm dày từng vùng theo vị trí tổn thương
của polyp.
Polyp viêm: số lượng trung bình 3,3 ± 2,6; trung vị 3 [1-5]; ít nhất 1 polyp có
6 trường hợp, nhiều nhất là 9 polyp có một bệnh nhân.
Polyp tuyến hay u tuyến trên mô bệnh học: số lượng của chúng tôi ít nhất 1
có 36 bệnh nhân, nhiều nhất 23 có 1 bệnh nhân, số lượng trung vị 2 [1-5].
Nhìn chung: trong polyp lành tính thì đa polyp gặp nhiều hơn đơn polyp
57,3% (189/330) so với 42,7% (141/330) trường hợp. Ngược lại, trong ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp thì tỷ lệ đơn polyp gặp nhiều hơn đa polyp. Trên 23 trường
hợp polyp ác tính, trong số này đơn polyp chiếm 87% (20/23) và đa polyp là 13%
(3/23) (một trường hợp có 2 polyp và hai trường hợp có nhiều hơn 2 polyp).
Như vậy, số lượng đơn polyp gặp ở ung thư biểu mô tuyến khá cao.
Minh họa trường hợp hai polyp là ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân
Nguyễn thị Th 60 tuổi, số vào viện 10-0031727, quê quán Đồng Tháp. Bệnh nhân
vào viện vì đau dưới sườn phải thoáng qua, phát hiện polyp trên siêu âm đường kính
92
polyp 24 mm. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có 2 polyp đường kính 20 mm có
cuống và 15 mm không có cuống, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
biệt hóa vừa chưa xâm nhập đến lớp cơ.
Các tác giả trong nước, theo Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết [15] 157 trường
polyp túi mật, trong đó có 156 lành tính và một trường hợp ung thư biểu mô tuyến
là đơn polyp. Nguyễn Tăng Miên (2002-2008) [10], 120 bệnh nhân gặp 42,5%
(51/120) polyp đơn độc; 58,5% (69/120) đa polyp và 2 trường hợp ác tính là polyp
đơn độc. Nguyễn Cường Thịnh [14], 45% (72/160) đơn độc và 42,5% (68/160) đa
polyp; có 01 polyp đơn độc là ung thư biểu mô tuyến.
Các tác giả nước ngoài, hầu hết gặp đa polyp nhiều hơn đơn. Theo Sun
[121], trong 194 bệnh nhân, đa polyp gặp 64,7% (125/194), đơn polyp 35,3%
(69/194). Tương tự Moriguchi [78], 109 bệnh nhân, đa polyp (61%) gặp nhiều hơn
đơn polyp (39%), hầu hết là lành tính có một trường hợp duy nhất ác tính là đơn
polyp. Tuy nhiên cũng có một số tác giả gặp tỷ lệ đơn polyp nhiều hơn đa polyp
trong polyp lành tính như Shinkai [111], 74 bệnh nhân polyp túi mật trên siêu âm
đơn polyp chiếm 76% và đa 24% và tỷ lệ ác tính đơn polyp 83% nhiều hơn so với
đa polyp 17%. Park [90], đơn polyp chiếm tỷ lệ cao hơn đa 62,1% (966/ 1557) so
với 37,9% (591/1557).
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi cùng với các tác giả trong và ngoài
nước cho rằng tỷ lệ đa polyp thường gặp nhiều hơn đơn polyp và ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp chủ yếu gặp trên bệnh nhân đơn polyp.
Liên quan giữa số lượng polyp và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Mối liên hệ giữa đơn polyp và ung thư biểu mô tuyến có mối liên hệ thuận,
nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng khi đối tượng có 1 polyp tăng (p = 0,001),
(bảng 3.39). Bệnh nhân đơn polyp nguy cơ ung thư túi mật tăng gấp 10 lần so với
đa polyp, tỷ số chênh =10,2; (phép kiểm hồi qui logistic đơn biến, chương trình R).
4.3.4. Kích thước polyp (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Kích thước polyp ≥ 10 mm
Kích thước polyp là yếu tố làm cho bệnh nhân lo lắng nhất. Trên 330 bệnh
93
nhân đến khám bệnh, chúng tôi xác định được kích thước polyp lớn nhất 47 mm,
kích thước trung vị 8 mm [6 - 11]. Bệnh nhân đơn polyp thì kích thước thường lớn
hơn các trường hợp đa polyp. Kích thước đơn polyp trung vị là 10 mm [7-15], so
với đa polyp là 7 mm [6 - 9].
Minh họa trường hợp lâm sàng polyp có kích thước lớn nhất: Bệnh nhân
Nguyễn thị Đ, 76 tuổi, nghề nông, quê quán thành phố Hồ Chí Minh, số hồ sơ 10-
021431, vào viện vì đau bụng dưới sườn phải thỉnh thoảng, thời gian đau bụng
khoảng 6 tháng đến 1 năm. Siêu âm polyp kích thước 47 mm, siêu âm doppler có
tăng sinh mạch trong u. Bệnh nhân được mổ nội soi, kết quả mô bệnh học là ung
thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.
Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm phát hiện 144/330 polyp có kích thước
≥ 10 mm (81 đơn, 33 đa polyp - bảng 3.7) đối chiếu với bệnh phẩm có 120/326 (80
đơn, 40 đa polyp - bảng 3.13).
Kích thước polyp trên hình ảnh siêu âm và trên bệnh phẩm được mô tả ở
(bảng 3.18). Trên siêu âm, kích thước polyp trung bình là 10,2 ± 6,9 mm, lớn nhất
47 mm, nhỏ nhất là 2 mm (KTC 95% = 9,3-11,1) so với kích thước polyp trên bệnh
phẩm trung bình là 9,9±6,5; lớn nhất là 45 mm, nhỏ nhất là 3 mm (KTC 95% =
8,6-10,0) không có sự khác biệt với p = 0,21 > 0,05; phép kiểm wilcoxon.
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 ít
gặp hơn polyp kích thước dưới 10 mm. Trên siêu âm, polyp có kích thước trên 10
mm là 114 trường hợp, trong số này số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là
(21/114) tương tự số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên bệnh phẩm
(21/120). Ngược lại, tỷ lệ polyp lành tính trên siêu âm và bệnh phẩm có khác biệt
81,5 (93/114) so với 82,5% (99/120). Trong polyp lành thì tỷ số tổn thương gồm
các loại: polyp cholesterol 28/114, polyp tăng sản 30/114, polyp viêm 4/114 và u
tuyến là 30/114 (bảng 3.21). Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có nguồn
gốc xuất phát từ u tuyến vì cả 21 trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp. Nhiều nghiên cứu [96], [101], [111] cho thấy u tuyến có khả năng thoái hóa
thành ác tính.
94
Phạm Xuân Thứ ( 2003-2006) [15], đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi polyp
túi mật ở bệnh viện Việt Đức, 12,8% (20/157) bệnh nhân có kích thước polyp trên
10 mm, trong đó có một ác tính. Liêu Chí Hùng (2006-2008) [7], kích thước trung
bình của polyp ác tính là 33,8 ± 15,6 mm.
Koga và cộng sự [56], trên 40 bệnh nhân polyp túi mật được phẫu thuật, 22%
polyp lành tính và 88% tổn thương ác tính có kích thước ≥ 10 mm, tác giả cho rằng
tổn thương được xem là ác tính khi kích thước của polyp phải lớn hơn 10 mm. Terzi
[124], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật có 26 ung thư biểu mô tuyến, trong đó
dạng nhú kích thước trung bình là 30 ± 8 mm, dạng u là 25 ± 17 mm, lớn nhất từ
38-42 mm. Tác giả nêu ra những polyp kích thước ≥ 10 mm thì nguy cơ ác tính
chiếm tỷ lệ rất cao (88%). Ljubicic [69], đưa ra phác đồ điều trị khi polyp ≥ 10 hoặc
theo dõi bao giờ polyp vượt quá ngưỡng 10 mm thì nên chỉ định phẫu thuật.
Khi polyp được phát hiện, kích thước và hình thái tổn thương là vấn đề rất
quan trọng để nghĩ tới polyp ác tính. Kích thước polyp ≥ 10 mm là một gợi ý về tổn
thương cần phân biệt giữa polyp lành và ác. Tỷ lệ polyp ác tính thay đổi từ 37% đến
88% khi có kích thước ≥ 10 mm [56], [61]. Một nghiên cứu khác, theo Behrms
[25], polyp có kích thước lớn hơn 15 mm thì khả năng ác tính lên đến 70%.
Yeh và cộng sự [132], dữ liệu là 123 bệnh nhân hồi cứu cắt túi mật nội soi do
polyp gồm 7/123 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có kích thước polyp lớn hơn 15
mm. Tổn thương polyp dạng u liên quan đến kích thước có ý nghĩa thống kê. Phân
tích hồi qui logistic đa biến cho thấy kích thước polyp lớn hơn 10 mm là yếu tố độc
lập trong tiên đoán tổn thương polyp dạng u. Kích thước polyp lớn hơn 15 mm là
yếu tố tiên đoán độc lập trong polyp ác tính. Tác giả gợi ý khối u thay đổi ở kích
thước polyp trên 10 mm thì nghi ngờ tổn thương ác tính, khi kích thước lớn hơn 15
mm thì khả năng ác tính không còn bàn cãi. Tất cả kích thước polyp trong nhóm
này được cảnh báo là giai đoạn ung thư sớm nên cần có chỉ định phẫu thuật để tăng
tỷ lệ khỏi cho bệnh nhân.
Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, tổn thương trên 10 mm gặp
tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp đến 91,7%.
95
Nhìn chung, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong cũng như ngoài
nước khuyến cáo polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm cần được chỉ định
cắt túi mật.
Kích thước polyp < 10 mm
Trong nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm có 216 trường hợp polyp có kích
thước dưới 10 mm, trong đó 2 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. Hai
trường hợp này một đa polyp và một đơn polyp.
(1) Bệnh nhân đơn polyp Nguyễn thị L 89 tuổi, Số hồ sơ: 07-004750, vào
viện vì lý do đau hạ sườn phải, siêu âm nghi ngờ polyp phân biệt với sỏi túi mật.
Bệnh nhân được cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Bệnh phẩm là polyp 7 mm kèm sỏi
có đường kính 15 mm, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ.
(2) Bệnh nhân đa polyp Đinh thị Th 49 tuổi, Số hồ sơ: 06-0004104 , có triệu
chứng đau khi vào viện, chẩn đoán trước mổ là polyp túi mật, bệnh phẩm nhiều
polyp nhỏ 6 mm và sỏi kết hợp. Kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt
hóa vừa.
Như vậy, cả hai trường hợp đều có sỏi kết hợp, tuổi lớn, có triệu chứng đau
bụng, tỷ lệ đơn và đa polyp là 50%. Nếu polyp có kích thước lớn kèm với các yếu tố
nguy cơ như trên thì chỉ định phẫu thuật không còn bàn cãi còn polyp có kích thước
dưới 10 mm thì hầu hết các tác giả khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm 3-6 tháng/
lần khi nào kích thước vượt quá 10 mm hoặc có triệu chứng mà không xác định
được là do bệnh nào khác thì mới có chỉ định phẫu thuật. Một trường hợp đơn polyp
của chúng tôi hoàn toàn nhỏ dưới 10 mm và mô ác tính chỉ nằm ở phần đầu của
polyp, chân polyp không có tế bào ác tính (số tiêu bản: Y5611/2007). Rõ ràng đây
là polyp thoái hóa thành ác tính, nhưng không biết thời điểm thoái hóa và cũng chưa
có phương tiện hình ảnh nào chắc chắn chẩn đoán trước mổ là ác tính. Nếu không
có chỉ định phẫu thuật thì thời gian sống sau 5 năm là rất thấp, do vậy những trường
hợp này nên đưa ra chỉ định phẫu thuật vì bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như lớn
tuổi và có sỏi kết hợp, hạn chế bỏ sót tổn thương cho người bệnh.
Koga [56], 9 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thì 22% có kích thước < 10 mm,
96
một tỷ lệ thấp hơn polyp kích thước trên 10 mm nhưng không nhỏ đối với tính
mạng người bệnh nếu không đưa ra được chỉ định phẫu thuật. Tác giả cho rằng
những tổn thương dạng u hoặc u dưới 10 mm thường là ung thư còn ở vị trí niêm
mạc nên cắt túi mật nội soi đơn thuần là đủ và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn.
Một số tác giả khác còn dựa vào chân polyp rộng để tiên đoán khả năng ác
tính như Ishikawa, polyp có chân rộng mà kích thước thậm chí < 10 mm cũng được
xem là ác tính [1], [121]. Trường hợp bệnh nhân thứ hai của chúng tôi, bệnh phẩm
sau mổ nhiều polyp nhỏ dính chặt, chân rộng và có sỏi kết hợp. Đây cũng là các yếu
tố nguy cơ ác tính của polyp cho dù polyp này có kích thước nhỏ hay lớn hơn 10
mm. Theo nghiên cứu của Sugiyama [120], 67 bệnh nhân polyp có 10 ác tính trong
đó kích thước < 10 mm chiếm 5% (2/10).
Vậy, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có gặp ở polyp kích thước < 10
mm, nếu không can thiệp sớm và đúng lúc thì sẽ nguy hiểm đến tính mạng cho bệnh
nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi, 216 bệnh nhân có polyp kích thước < 10 mm, tỷ
lệ ác tính chỉ gặp 0,9% (2/216) trường hợp. Một giả định, nếu không mổ thì trên
1000 bệnh nhân polyp túi mật có thể bỏ sót 9 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi
mật dạng polyp. Vì vậy, các trường hợp polyp có kích thước < 10 mm thì nên đưa
ra chỉ định phẫu thuật khi có kết hợp với các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 50, hoặc
polyp kết hợp với sỏi.
Liên quan giữa polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm đối với ung thư
biểu mô tuyến túi mật (bảng 3.37): polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm
có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
và khả năng ung thư tăng gấp 22 lần so với polyp có kích thước nhỏ hơn 10 mm, tỷ
số chênh = 21,6; (KTC 95%: 4,9 - 94,1).
Đặc điểm kích thước của polyp cholesterol: mỗi loại polyp có đặc điểm khác
nhau nên tính chất thoái hóa ác tính khác nhau. Có polyp chưa thấy biểu hiện trở
thành ác tính như polyp cholesterol. Đặc điểm polyp này có kích thước hay gặp < 5
mm, rất ít trường hợp trên 10 mm. Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp cholesterol
kích thước ≥ 10 mm là 23,9% (28/117) trường hợp, lớn nhất 25 mm, và < 10 mm là
97
76,1% (89/117). Tất cả mô bệnh học về kích thước lớn hay nhỏ của loại này đều
không có nghịch sản hay ác tính cũng phù hợp với Mai Khắc Nhu, Đào Văn Long
[11], không gặp trường hợp nào là ác tính, polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm
là 100% và 9/11 trường hợp polyp cholesterol có kích thước < 5 mm.
Đánh giá về kích thước, Koh [57] mô tả một bệnh nhân polyp có kích thước
10 x 15 mm trên hình ảnh siêu âm và được cắt túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học
là polyp cholesterol.
Lou [70], 63% polyp cholesterol kích thước dưới 5 mm, 37% từ 5 đến 10
mm, không có trường hợp nào kích thước trên 10 mm tương tự Shaffer [104], kích
thước trung bình < 5 mm. Numata [86] cũng nhận xét tương tự, nhưng kích thước
trung bình polyp cholesterol là 10,7±1,4 mm xấp xỉ kích thước quanh 10 mm. Theo
Sugiyama [120], polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm là chủ yếu 34/48 trường
hợp. Shinkai [111], 97% polyp cholesterol có kích thước nhỏ hơn 10 mm (3,66 ±
2,68), 82% nhỏ hơn 5 mm dù có trên 10 mm vẫn không có bằng chứng ác tính.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong, ngoài nước cho
rằng polyp cholesterol thường gặp < 10 mm và khi kích thước ≥ 10 mm nếu không
có triệu chứng thì chưa đặt ra chỉ định phẫu thuật vì chưa tìm thấy ác tính.
Polyp tăng kích thước
Bảng 4.2. Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học
Polyp cholesterol 2 8 4 2 2 0 1 2 3 24
Polyp viêm 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Polyp tăng sản 4 1 3 0 0 1 0 0 0 9
Ung thư tuyến 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
U tuyến 0 3 3 1 1 0 0 0 0 8
Tổng cộng 7 13 10 3 3 1 1 2 3 43
Trong bảng này chủ yếu gặp polyp cholesterol tăng kích thước, tiếp theo là
polyp tăng sản và u tuyến.
98
43/94 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số polyp lành tăng kích
thước và khi polyp tăng kích thước là lý do bệnh nhân đến bệnh viện để khám, điều
trị. Trong 24 trường hợp vừa tăng kích thước và số lượng cũng nằm trong nhóm
polyp lành tính; 2 trong số này có polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian
< 6 tháng ít hơn Ansari [22] 4/15 polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian
tương tự. Một bệnh nhân lúc đầu siêu âm ghi nhận polyp, sau 7 năm phát hiện có
sỏi kết hợp, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh phẩm là polyp kết hợp với sỏi.
Minh họa bệnh nhân Bùi Văn D 44 tuổi, nghề nghiệp buôn bán, số hồ sơ 10-
14345, quê quán TP. Hồ Chí Minh, phát hiện một polyp 7 mm cách 7 năm siêu âm
lại có 3 viên sỏi đường kính 2 mm và polyp 13 mm. Mổ ra là đa polyp và một polyp
kích thước lớn nhất 13 mm màu vàng chia múi, mô bệnh học là polyp cholesterol.
Các tác giả khác [40], [55], [120], nhận thấy polyp lành tính tăng kích thước
theo thời gian nhưng ít khi lớn hơn 10 mm, có polyp biến mất sau một thời gian
theo dõi. Kimura và cộng sự [55], theo dõi 46 bệnh nhân trong thời gian từ 6-121
tháng, trung bình là 44 tháng có 43/46 không tăng kích thước và 3/46 tăng kích
thước. Trong số này gồm một bệnh nhân tăng kích thước 3 mm, hai bệnh nhân
không thấy polyp sau lần siêu âm thứ ba (lần một sau 12 tháng kích thước 10 mm,
lần hai sau lần một 73 tháng kích thước 17 mm, lần 3 sau lần hai 29 tháng). Theo
Ukai 40% polyp cholesterol tăng kích thước sau 10 tháng [111].
Như vậy, theo nhiều nghiên cứu khác nhau của các tác giả trong và ngoài
nước cùng với nghiên cứu chúng tôi thì polyp lành tăng kích thước hay gặp là polyp
cholesterol.
Cũng trong nghiên cứu này, ngoài polyp cholesterol tăng kích thước các
polyp khác như:
U tuyến gặp 66 trường hợp, kích thước trung bình là 11,3 ± 6,6 mm (lớn nhất
32 mm, nhỏ nhất 5 mm). Trong đó tăng kích thước có 8 trường hợp (bảng 4.2).
Minh họa trường hợp u tuyến tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị N 45 tuổi,
quê quán tỉnh Đồng Tháp, Số hồ sơ 07-20221, một năm trước vào viện chẩn đoán
nhầm là sỏi túi mật 6 mm ở Bệnh viện Tỉnh, sau 1 năm u tăng kích thước, đo được
99
trên siêu âm là 9,5 mm. Bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng. Phẫu thuật cắt
túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học là u tuyến ống, tái khám 2 lần sau 1 tháng và 6
tháng không thấy biểu hiện bệnh ở gan và đường mật, hiện nay được 3 năm vẫn
bình thường.
Các tác giả Numata [86] kích thước u tuyến khoảng 11,5± 2,1 mm, Sugiyama
[120], 75% u tuyến có kích thước trên 10 mm tương tự như nghiên cứu chúng tôi
còn Shinkai [111], gặp kích thước lớn hơn trong 74 trường hợp cắt túi mật do polyp
với kích thước dưới 20 mm. Kích thước trung bình của u tuyến 6 ± 3,4 mm. Theo
Trivedi [125], tất cả u tuyến có thương tổn chuyển sản và u tuyến có kích thước >
12 mm đều tiến triển thành ung thư túi mật.
U tuyến khả năng hóa ác thay đổi từ 10 – 15,2% [40], [85]. Một số tác giả
khác [51], [101] cũng nhận thấy u tuyến tăng kích thước thì khả năng xảy ra ung thư
nhiều hơn u tuyến không tăng kích thước.
Polyp viêm: 12,5% (2/16) kích thước dưới 5 mm, từ 5 đến 9 mm 62,5%
(10/16), và lớn hơn hoặc bằng 10 mm là 25% (4/16). Kích thước trung bình 7,9 ±
4,1; nhỏ nhất 3 mm một bệnh nhân, lớn nhất 18 mm. Polyp viêm gặp nhiều trong
viêm túi mật mạn đi kèm. Chúng tôi gặp một bệnh nhân tăng kích thước (số hồ sơ:
09-0012875).Theo Numata [86], kích thước trung bình cho polyp viêm trong
khoảng 10,7±1,4 mm, rất ít gặp polyp tăng kích thước.
Polyp tăng sản: kích thước nhỏ nhất 2 mm, lớn nhất 39 mm, trung bình 8,2
± 4,8 mm, trung vị 8 [5-10]. Trong nghiên cứu này có 9 polyp tăng sản tăng kích
thước thời gian dưới 6 tháng cho đến 5 năm (bảng 4.2).
Bệnh án minh họa polyp tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị M quê quán
tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu, Số hồ sơ: 09-0029061 có tiền sử polyp túi mật 5 năm, thỉnh
thoảng đau bụng dưới sườn phải, lúc đầu phát hiện đo đường kính trên siêu âm 5
mm, sau 5 năm đường kính polyp là 8 mm, bệnh nhân được chỉ định mổ cắt túi mật
nội soi, kết quả mô bệnh học là polyp tăng sản.
Ung thư biểu mô tuyến: khi nói đến polyp tăng kích thước thì chúng ta hay
chú trọng đến thời gian lớn nhanh của polyp vì đó là những nguy cơ hay gặp của
100
ung thư túi mật hơn là polyp lành nhưng trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp một
trường hợp tăng kích thước trên 3 mm so với ban đầu trong 1 năm là ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp.
Mô tả một trường hợp điển hình tăng kích thước: Bệnh nhân Sơn Văn V 28
tuổi, nghề nghiệp bác sỹ, số hồ sơ 10-0031801, quê quán thành phố Hồ Chí Minh
phát hiện polyp cách 1 năm đường kính 17 mm sau tăng 21 mmm, mổ cắt túi mật
nội soi kèm cắt gan hạ phân thùy IVB, có hạch di căn rốn gan, kết quả mô bệnh học
là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém di căn hạch.
4.3.5. Polyp kết hợp với sỏi (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Sỏi túi mật có thể gây biến chứng như viêm túi mật, tắc nghẽn ống túi mật, hoại
tử túi mật, và viêm phúc mạc mật… Sỏi kết hợp với polyp làm khó phân biệt triệu
chứng đau do polyp gây ra và những trường hợp sỏi mềm cũng rất khó phân biệt với
polyp trên hình ảnh siêu âm. Ngoài triệu chứng đau bụng, nhiều bằng chứng cho
thấy sỏi túi mật có thể liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật. Sự kết hợp giữa
sỏi và ung thư túi mật được báo cáo vào năm 1861 [63].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kết hợp polyp trên siêu âm chiếm tỷ lệ
7,6% (25/330). Bệnh nhân có một sỏi 2,1% (18/330), có nhiều sỏi là 5,5% (7/330).
Khác biệt so với bệnh phẩm sau mổ 4 trường hợp. Các trường hợp khó chẩn đoán
phân biệt giữa sỏi và polyp, siêu âm chẩn đoán là polyp nhưng sau mổ là polyp kết
hợp với sỏi. Sự khác biệt được nhiều báo cáo [24], [59], [88] ghi nhận đặc biệt sỏi
mềm, sỏi nhỏ, nếp gấp niêm mạc nhô cao và trong điều kiện bụng nhiều hơi. Trong
ung thư biểu mô tuyến, sỏi kết hợp polyp chiếm tỷ lệ 26,1% (6/23) trong đó 4 bệnh
nhân có một sỏi và 2 bệnh nhân có nhiều sỏi. Nhóm polyp lành tính sỏi kết hợp là
6,2% (19/307) thì polyp viêm có tỷ lệ sỏi kết hợp cao nhất 18,7% ( 3/16). Polyp
tăng sản kết hợp với sỏi tỷ lệ là 4,6% (5/107) trường hợp. Có sự khác nhau giữa hai
nhóm polyp lành và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp kết hợp với sỏi túi mật.
Một số tác giả trong nước, theo Liêu Chí Hùng [7] tỷ lệ sỏi túi mật trong
polyp ác tính là 41,7% cao hơn 11,1% so với polyp lành tính (tỷ số chênh = 5,7;
KTC 95%: 1,9 – 17,1). Tỷ lệ có một sỏi là 25% và 30%, có nhiều sỏi là 75% và
101
70% của polyp ác tính so với polyp lành tính. Nguyễn Trung Tín [16] gặp 3/4 ung
thư túi mật có sỏi túi mật đi kèm.
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Tấn Cường [5], ung thư túi mật
gặp ngẫu nhiên trong cắt túi mật do sỏi là 0,3% (7/2256). Tất cả đều có hơn 1 viên
sỏi, 2 viên có một trường hợp, nhiều viên 4 trường hợp, kích thước sỏi nhỏ nhất là 1
mm, lớn nhất là 30 mm. Sự liên quan giữa sỏi và ung thư được nhiều báo cáo ghi
nhận từ 70 đến 90%. Sỏi túi mật không làm tăng tỷ lệ bị ung thư túi mật: theo dõi
các bệnh nhân có sỏi túi mật trong 20 năm, nguy cơ thoái hóa thành ung thư ước
tính chỉ khoảng 1% [41], [63]. Tuy nhiên kích thước của sỏi có thể làm tăng nguy
cơ bị ung thư túi mật.
Nghiên cứu của các giả nước ngoài, tỷ lệ polyp kết hợp với sỏi theo Sun [121]
là 3,6% (7/194). Sugiyama [120], tỷ lệ này cao hơn 13,3% (9/67). Roobolamini
[98], 64% ung thư biểu mô tuyến có sỏi túi mật đi kèm. Terzi [124], phần lớn polyp
đi kèm sỏi túi mật ngoài trừ sỏi cholesterol. Shaffer [104], đặc tính thông thường
nhất của ung thư là sỏi gây viêm túi mật mạn. Sự kết hợp giữa sỏi và ung thư thay
đổi từ 2,3 – 34,4 trường hợp trong nghiên cứu đối chứng của tác giả khi túi mật
viêm mạn trên 15 năm có thể trở thành ung thư túi mật. Theo Yalcin [131], sỏi kết
hợp với ung thư túi mật lên đến 90% trường hợp và nguy cơ ung thư có liên quan
với đường kính sỏi túi mật. Ung thư biểu mô tuyến túi mật có nguy cơ tăng 2,4 lần
nếu đường kính sỏi từ 2 - 2,9 cm, và tăng lên 10,1 lần nếu đường kính sỏi là 3 cm.
Pandey [89], tìm thấy 70% sỏi túi mật liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Các nghiên cứu khác trước Pandey cho thấy ung thư biểu mô tuyến túi mật kết hợp
với sỏi từ 40 đến 100% [89]. Theo Meriggi [75] và Jiao [53], hơn 80% bệnh nhân
chẩn đoán ung thư túi mật là có sỏi đi kèm cũng tương tự như Shi [106], nghiên cứu
679 bệnh nhân từ năm 1956 -1998 cho rằng sỏi túi mật có liên quan đến 60% ung
thư biểu mô tuyến túi mật.
Shiwani [112], trong ung thư túi mật, sỏi thay đổi từ 54%- 97%. Theo
Okamoto [88], tất cả các trường hợp ung thư túi mật thì sỏi chiếm 69% - 100% và
ngược lại trong tất cả bệnh sỏi túi mật tỷ lệ gặp ung thư khoảng 2%. Ung thư túi
102
mật có sỏi kết hợp tăng gấp 11,4 lần tần suất nhiều hơn so với ung thư túi mật đơn
thuần.
Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ lệ
75% các trường hợp và đặc biệt không bao giờ có kết hợp với sỏi cholesterol.
Như vậy, sỏi túi mật có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật: bệnh nhân
sỏi túi mật kết hợp với polyp liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý
nghĩa thống kê. Bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp có khả năng ung thư tăng
gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi, với p < 0,001; tỷ số chênh = 5,3
(KTC 95%: 1,9 -15,1).
4.3.6. Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống chiếm tỷ lệ 54,8%
(181/330) cao hơn so với polyp có cuống 45,2% (149/330). Polyp có cuống gặp
nhiều nhất là polyp cholesterol 69,1% (103/330). Đặc tính polyp cholesterol chúng
tôi nhận thấy tỷ lệ rất ít là không cuống còn hầu hết có cuống 88% (103/117). Polyp
cholesterol có cuống mảnh có khi bị rơi ra khỏi túi mật vào ống túi mật và bị dịch
mật tống xuống ruột. Trên bệnh phẩm, khi xẻ túi mật thì thấy polyp cholesterol rất
dễ đứt cuống và vỡ nát hơn các u tuyến, các dạng u khác rất chắc và dính chặt vào
niêm mạc túi mật.
Cũng trong nghiên cứu chúng tôi, đối chiếu bệnh phẩm với mô bệnh học cho thấy
polyp viêm chủ yếu gặp trong viêm túi mật mạn không cuống 81,3% (13/16), và có
cuống 3 trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp không cuống chiếm 87%
(20/23), có cuống 13% (3/23).
U tuyến tỷ lệ có cuống 24,2% thấp hơn so với không cuống 75,8%. U tuyến
thường có cuống hoặc không cuống, không cuống mà chân polyp rộng thì khả năng
ác tính cao hơn có cuống [1], [120], [125].
Polyp tăng sản có cuống 23,4% so với 76,6% không cuống.
Khi nghi ngờ ác tính ngoài hình thái polyp còn có yếu tố cuống và không
cuống. Theo Levy [65], polyp viêm thường không có cuống. Ishikawa, polyp không
103
cuống được xem là có chỉ định phẫu thuật nếu kèm theo yếu tố nguy cơ khác như
kích thước trên 10 mm và tác giả đưa ra quan điểm một khi polyp không cuống thì
tần suất ác tính cao hơn có cuống và tiến triển qua giai đoạn bệnh nhanh hơn [125].
Theo Trivedi [125], trong nghiên cứu của Ishikawa, ung thư biểu mô tuyến
túi mật có cuống là 13% (9/67) và không cuống là 33% (10/30). Terzi [124], polyp
ác tính không cuống chiếm 31%. Behrms [25], nhận định chung polyp không cuống
nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và của các giả trong, ngoài nước cho thấy
polyp không cuống nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Liên quan giữa polyp không cuống và ung thư biểu mô tuyến túi mật:
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống có nguy cơ tăng gấp 6 lần
so với polyp có cuống, với p = 0,004, tỷ số chênh = 6,1; (KTC 95%: 1,7 - 20,7).
chiếm 17,2% (33/192). Vị trí ung thư biểu mô tuyến dạng polyp ở đáy là 13,1%
(3/23); ở thân túi mật là 60,2% (14/23); và túi Hartmann là 13,1% (3/23).
Theo Krstic [60], Polyp túi mật hay gặp ở ba vị trí: thân, đáy và cổ túi mật.
Shaffer [104] vị trí polyp ác tính ở đáy túi mật là 60%, thân 30% và cổ 10%. Pandey
[89], ung thư biểu mô tuyến gặp ở đáy túi mật 23% (48/203), thân túi mật 28%
(56/203) và cổ túi mật 21% (42/203).
Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí polyp không có liên quan giữa polyp lành
và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, với p > 0,05 (χ2).
4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật
Trong 330 bệnh nhân, chúng tôi gặp 5 hình thái tổn thương của polyp: polyp
viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol, polyp tuyến (u tuyến), polyp ác tính (ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp) và một trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Trong phân
loại cổ điển của Christensen và cộng sự [37], chia polyp túi mật gồm 2 loại chính là
polyp thật (polyp u) và dạng polyp (polyp không u). Đây là phân loại đầu tiên trên
thế giới và khái niệm đơn giản về polyp là u và dạng u đã được nhiều nghiên cứu đã
ứng dụng để phân loại như Terzi [124], Koga [56]... Trong 180 trường hợp của tác
giả có 3/180 polyp viêm, 21/180 polyp cholesterol, 91/180 polyp tăng sản, 51/ 180
u tuyến, 2/180 u tế bào hạt, 7/180 là mô dạ dày lạc chỗ.
Phân loại của Farinon [43], hình thái polyp được chia ra 6 loại: polyp tăng
sản, polyp cholesterol, polyp viêm, tăng sản dạng cơ tuyến, polyp tuyến (u tuyến) và
polyp ác tính (ung thư biểu mô tuyến).
Carrera và Ochsner [30], chia polyp thành polyp viêm, polyp cholesterol, u
tuyến ống và u không phải tuyến ống, polyp tăng sản dạng cơ tuyến, và ung thư
biểu mô tại chỗ. Phân loại của Stringer [119], polyp có các dạng sau: dạng u gồm u
lành và u ác, dạng polyp khác gồm: polyp viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol,
mô lạc chỗ.
Phân loại polyp của tổ chức y tế thế giới gồm u biểu mô có u lành, u nghịch
sản và u ác. U không phải biểu mô gồm: u lành và u ác; u hỗn hợp; u không phân
loại được; u thứ phát, và dạng u [100].
105
4.4.1. U tuyến
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20% (66/ 330) trường hợp u tuyến, hình
thái đa dạng (34 đơn, 32 đa polyp). Độ nghịch sản gồm nhẹ, trung bình và nghịch
sản nặng.
U tuyến là u thật ở tuyến niêm mạc của túi mật giống như ở trực tràng có khi
là tuyến ống, có khi là tuyến nhánh hoặc là dạng tuyến ống nhánh. U tuyến thường
có gốc là ống có cuống hoặc không có cuống. Đại thể thường mềm, tròn và mịn. Mô
bệnh học, u tuyến nhô ra giống hình ngón tay nằm cạnh tế bào hình trụ, mô đệm là
lớp dưới niêm hay mạch máu [43].
Nghiên cứu của Nguyễn tăng Miên [10], trên 120 bệnh nhân thì u tuyến là
117 trường hợp, một trường hợp u dạng ống. Tác giả này gặp u tuyến chiếm tỷ lệ
khá cao không gặp trường hợp nào là polyp cholesterol. Theo nhiều tác giả [99],
[124], [132], u tuyến rất ít gặp, tỷ lệ khoảng 0,08%. Theo Christensen [37], 41
trường hợp u tuyến có 3/41 tiến triển thành ung thư tại chỗ. Trivedi [125], u tuyến
chiếm 5% trong tất cả các loại polyp và trong các bệnh có chỉ định cắt túi mật thì u
tuyến chiếm 0,15%. Theo Petrovic [92], u tuyến ống phát triển từ lớp niêm mạc
giống hình bậc thang và u tuyến nhánh xuất hiện với hình sùi như hoa cải.
Kramford cho rằng 10% ung thư tại chỗ có sự hiện diện của u tuyến. Các tác giả
khác cũng cho rằng ung thư biểu mô tuyến xảy ra từ sự tồn tại trước đó của u tuyến
ở niêm mạc túi mật vì tất cả các ung thư biểu mô tuyến đều tìm thấy bằng chứng có
mặt của u tuyến [91]. Các dạng ung thư túi mật khác không có nguồn gốc từ biểu
mô thì không có bằng chứng hiện diện của u tuyến.
Theo Krstic [60], u tuyến thường gặp đơn độc và dạng tuyến ống là chủ yếu.
U tuyến nhánh rất ít gặp chỉ khoảng 0,08% trong mẫu bệnh phẩm túi mật và thường
là lành tính. Nghiên cứu của Farinon [43], trên 2154 bệnh nhân cắt túi mật có 0,4%
(9/2154) u tuyến. Tác giả chia u tuyến gồm: tuyến ống, tuyến nhánh và loại tuyến
hỗn hợp giữa 2 loại trên. Trong đó, u tuyến ống gặp nhiều nhất 6/9 trường hợp.
Theo Kubota [61], trong nghiên cứu của Muto và cs trong tất cả các hình thái
polyp túi mật thì u tuyến gặp 1,4% (3/207). Koga và cs [56], trong 40 trường hợp
106
tượng tăng tuyến chế tiết nhầy và tế bào đài có thay đổi thành nghịch sản [61].
Như vậy theo các tác giả nước ngoài, polyp tăng sản hay gặp và chưa tìm
thấy ác tính.
4.4.3. Polyp cholesterol
Polyp cholesterol là một loại polyp lành tính có màu vàng dính vào niêm
mạc túi mật bằng cuống ngắn, mảnh. Polyp là sự kết dính của bọt bào được phủ
bằng lớp biểu mô trụ đơn, chiếm tỷ lệ từ 35 đến 90% trong các loại polyp túi mật.
Hiện tượng lắng đọng cholesterol hay thuật ngữ túi mật quả “Dâu tây” là hiện tượng
tích tụ của triglyceride, cholesterol ester trong đại thực bào ở lớp cận niêm [36],[69]
Phân biệt với sỏi cholesterol là sỏi có màu nâu vàng, hình bầu dục hay hình
cầu, các tinh thể xếp dạng hàng rào phản chiếu ánh sáng (sự hình thành sỏi
cholesterol khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên đồng thời hoặc
lecithin và muối mật giảm xuống thì cholesterol không tan được trong nước).
Nghiên cứu của chúng tôi, polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 35,5% (117/330),
không tìm thấy nghịch sản. Polyp cholesterol rất dễ rơi vải khi xẻ mô bệnh phẩm và
khi ngâm trong dung dịch formol. Đại thể có màu vàng, chia múi dính vào niêm
mạc túi mật, chúng ta nên chú ý tránh mất polyp khi gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Ljubicic [69], polyp cholesterol là dạng polyp và không có khả năng ác tính.
Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ
lệ 75% các trường hợp. Shinkai [111], polyp cholesterol chiếm 59% (44/75) trường
hợp và không tìm thấy hóa ác.
Polyp cholesterol là loại tổn thương dạng polyp hay gặp nhất nhưng không
có khả năng ác tính [44], [45], [56], [61], [88], [121].
4.4.4. Polyp viêm
Trong 330 trường hợp polyp túi mật của chúng tôi, polyp viêm chiếm tỷ lệ
4,8% (16/330), có một trường hợp viêm do mô dạ dày lạc chỗ. Polyp viêm chủ yếu
gặp trong viêm túi mật mạn. Polyp viêm là do niêm mạc túi mật tăng sản, bề mặt
phủ bằng biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào,
bạch cầu đa nhân trung tính và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.
Tôn Thất Bách và cộng sự [1] gặp 16,3% (7/43) polyp viêm và chưa thấy
thoái hóa thành ác tính. Christensen và Ishak [37], gặp 7 trường hợp mô dạ dày lạc
chỗ. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới [100], mô lạc chỗ thường gặp là mô
tụy, mô dạ dày, mô tuyến thượng thận…hình dạng khối u nhô vào lòng túi mật,
cũng có một số trường hợp có triệu chứng nhưng thường là u lành tính.
Theo Levy [65], [66], polyp viêm chiếm 1,7-15% của tất cả các tổn thương
polyp lành tính, thường kết hợp với viêm túi mật mạn.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Minh họa bệnh án polyp viêm do
mô dạ dày lạc chỗ: bệnh nhân Đoàn Thanh A.., 36 tuổi quê quán thành phố Hồ Chí
Minh, nghề nghiệp buôn bán, Số hồ sơ 08-0017635 vào viện vì đau dưới sườn phải.
Siêu âm trước mổ có vài polyp đường kính 9 mm, bệnh nhân được phẫu thuật nội
soi cắt túi mật, sau mổ có 1 polyp nằm ở thân túi mật, không có cuống, gửi giải
phẫu bệnh, kết quả mô bệnh học là hình ảnh tế bào chính và tế bào đài.
Như vậy, polyp viêm ít gặp và chưa tìm thấy nghịch sản hay chuyển sản thành
ung thư biểu mô tuyến túi mật dạng polyp.
4.4.5. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Trong ung thư túi mật, ung thư biểu mô tuyến chiếm 80% còn lại là ung thư
tế bào sáng, tế bào nhầy, tế bào gai và tế bào tuyến gai. Ung thư biểu mô tuyến túi
109
Hình 4.4. Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bệnh nhân Nguyễn thị Kim Th 54 tuổi, số hồ sơ: 11-0033158
Nghiên cứu của chúng tôi có 23/330 ung thư biểu mô tuyến, trong 23 trường
hợp ung thư biểu mô tuyến là dạng u. Độ biệt hóa gồm 30,4% (7/23) biệt hóa tốt;
43,5% (10/23) vừa và 26,1% (6/23) biệt hóa kém. Các ung thư tuyến ở trong nghiên
cứu của chúng tôi, bề mặt không trơn láng, có nhiều tổn thương dạng sùi (18/23), u
đa số kích thước lớn trên 10 mm, mật độ cứng chắc, dính chặt vào niêm mạc không
thấy trường hợp nào rơi vãi khỏi túi mật.
Kết quả phẫu thuật: hầu hết bệnh nhân polyp túi mật được cắt túi mật qua nội
soi ổ bụng. Tuy nhiên có 5 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn
IIA và IIB được mồ mở cắt túi mật kèm cắt hạ phân thùy IVB-V không điển hình.
Chủ yếu cắt sâu vào nhu mô gan cách bờ khối u trên 2 cm. Có 01 trường hợp lúc
đầu mổ nội soi sau chuyển mổ mở, số hồ sơ: 10-0031801.
Hình 4.5. Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt.
Bệnh nhân. Trịnh Văn B, 39 tuổi, số hồ sơ:07-19166, số tiêu bản: 07-00463
110
Theo Okamoto [88], mô tả 19 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, tác giả gặp
2/19 biệt hóa kém; 3/19 biệt hóa vừa và 14/19 biệt hóa tốt.
(a) (b)
Hinh 4.6. Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa.
(a) Biệt hóa kém, Bệnh nhân: Sơn Văn V, 28 tuổi, số hồ sơ:10-0031801
số tiêu bản:Y28964-10
(b) Biệt hóa vừa, Bệnh nhân: Nguyễn thị Th,59 tuổi, số hồ sơ:A10-0256877
số tiêu bản:Y28568-2010
Sự biệt hóa của ung thư túi mật có giá trị trong tiên lượng bệnh. Biệt hóa
kém có tiên lượng xấu nhất. Độ biệt hóa tốt thì tiên lượng tốt hơn.
4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Ngoài các thương tổn mô bệnh học polyp túi mật, khả năng ung thư túi mật
còn liên quan đến các yếu tố nguy cơ. Trong nghiên cứu chúng tôi, 7 yếu tố nguy cơ
liên quan đến polyp ác tính có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 là:
(1) Tuổi ≥ 50
(2) Polyp đơn độc
(3) Kích thước polyp ≥ 10 mm
(4) Sỏi kết hợp polyp
(5) Siêu âm hình ảnh polyp bờ không đều
(6) Polyp không cuống
(7) Đau bụng dưới sườn phải
111
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối chiếu ở bảng 3.38, những bệnh nhân có
từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp tăng dần từ
1,5% đến 100%.
Bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là
24,1%, có 6 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ này tăng lên 68,8%, và nếu 7 yếu tố nguy cơ thì
tỷ lệ tăng đến 100%. Như vậy càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp càng tăng.
Xác suất sỏi kết hợp với polyp để dẫn đến nguy cơ polyp hóa ác xảy ra chỉ
16,5%, trong khi đó xác suất xảy ra để polyp không có cuống dẫn đến ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp là 33,2%. Tương tự xác suất lần lượt xảy ra cho polyp đơn độc
là 20,8%, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều là 97,7%; kích thước polyp lớn hơn
hoặc bằng 10 mm, và tuổi lớn hơn hoặc bằng 50 thì xác suất xảy ra lần lượt là 85%
và 100%.
Theo Terzi [124], nguy cơ ác tính của polyp gặp ở bệnh nhân tuổi trên 60,
kích thước polyp lớn hơn hoặc bằng 10 mm và polyp đơn độc. Trong khi đó
Furukawa [44], xác định các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
là polyp đơn độc ở bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng, polyp lớn hơn 10 mm hoặc
polyp tăng kích thước thì nên phẫu thuật. Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ: tuổi
trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống. Tác giả nhận xét bệnh
nhân có 3 yếu tố thì khả năng ác tính là 77,8%; 2 yếu tố thì khả năng ác tính là
28,6% và một yếu tố thì khả năng ác tính 7,7%. Can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân
có triệu chứng hoặc bệnh nhân có từ một hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ.
112
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 330 bệnh nhân được cắt túi mật do polyp lành và ác tính tại
hai Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, dựa
trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm và tổn thương mô bệnh học của polyp
túi mật, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1.Đặc điểm lâm sàng
- Polyp túi mật hầu hết không có triệu chứng đau bụng. Một số ít trường hợp
có đau bụng nhưng không đặc trưng, tính chất đau không rõ và chỉ gặp ở bệnh nhân
polyp kết hợp với sỏi hoặc polyp ác tính.
2. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, độ nhạy và độ chính xác
của siêu âm khi polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm
- Siêu âm giúp xác định được kích thước polyp < 10 mm và ≥ 10 mm và qua
đối chiếu không có sự khác biệt với bệnh phẩm; siêu âm xác định số lượng đơn
polyp và đa polyp, polyp kết hợp với sỏi, hình ảnh polyp bờ đều hoặc không đều.
Siêu âm khó có thể xác định được chính xác các yếu tố như: vị trí polyp, cuống
polyp và số lượng mỗi polyp trong đa polyp.
- Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật:
+ Đối với polyp có kích thước < 10 mm, độ nhạy là 92,5%, và độ chính xác
là 92.6%.
+ Đối với polyp có kích thước ≥ 10 mm, độ nhạy là 92,8%, và độ chính xác
là 92,6%.
+ Giá trị siêu âm chẩn đoán polyp tại điểm cắt kích thước 10,5 mm có độ
nhạy cao nhất 91,3% (đường cong ROC).
Như vậy, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ tin cậy và cần
được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán polyp túi mật.
3. Các yếu tố nguy cơ, đề xuất về chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ung thư biểu mô tuyến
túi mật dạng polyp càng cao, với các đặc điểm:
113
- Tuổi người bệnh lớn hơn hoặc bằng 50: polyp túi mật ở những bệnh nhân
tuổi lớn hơn hoặc bằng 50 có khả năng ung thư biểu mô tuyến gấp 9 lần ở những
bệnh nhân tuổi dưới 50.
- Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có khả năng ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp tăng gấp 18 lần so với hình ảnh polyp bờ đều.
- Số lượng polyp: Bệnh nhân đơn polyp thì có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp tăng gấp 10 lần so với bệnh nhân đa polyp.
- Polyp kết hợp với sỏi: Sỏi kết hợp với polyp có khả năng ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi.
- Polyp không cuống: Polyp không cuống gặp ở ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp khá cao, và có nguy cơ ác tính tăng gấp 6 lần so với polyp có cuống.
ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
- Polyp có kích thước ≥ 10 mm thì khả năng ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp tăng gấp 21 lần so với polyp có kích thước < 10 mm. Kích thước polyp ≥ 10
mm cần được chỉ định phẫu thuật.
- Popyp có kích thước < 10 mm: nên chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi ≥ 50, polyp đơn độc và hoặc là polyp kết hợp
với sỏi túi mật.
114
KIẾN NGHỊ
1. Tầm soát có kế hoạch polyp túi mật trong dân số bằng siêu âm, theo dõi định kỳ
6 tháng / lần đối với những polyp có kích thước < 10 mm mà tuổi < 50. Nếu hình
ảnh siêu âm polyp không đồng nhất, bờ không đều thì có khả năng nguy cơ ác tính.
2. Qua siêu âm nên phân tích kỹ độ phản âm của từng loại polyp, chú ý polyp tuyến
vì có khả năng ác tính và polyp cholesterol là loại thường gặp trên lâm sàng.
3. Hình ảnh polyp cholesterol trên siêu âm là hình phản âm dày, dạng nốt. Nếu
chưa có triệu chứng lâm sàng thì nên có kế hoạch theo dõi bằng siêu âm 6 tháng/lần
vì chưa thấy tỷ lệ hóa ác trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trên y văn.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
1. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2010). “ Giá trị siêu âm chẩn
đoán polyp túi mật đối chiếu mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội
soi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 14 (4), tr. 45-50.
2. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “Thương tổn mô bệnh học
của polyp túi mật và các yếu tố nguy cơ.” Y học thành phố Hồ Chí Minh,
tập 15 (2), tr. 82-87.
3. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “ Ung thư tuyến túi mật
và các yếu tố liên quan”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 15
(4), tr. 26-31.
4. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “ Lâm sàng, giá trị siêu
âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu mô bệnh học sau mổ qua 330
trường hợp”. Y học Việt Nam, tập 393 (2), tr. 35-41.
115
12. Trần Văn Phơi, Trần Phùng Dũng Tiến (2004), “Điều trị polyp túi mật
bằng phẫu thuật nội soi”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8 (1), tr. 10 – 13
13. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1999). “Atlas giải phẫu người”
trích dịch từ Netter FH. Nhà xuất bản Y học, tr. 298-312.
14. Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Hồng Việt ( 2011). “ Đặc điểm lâm sàng,
siêu âm và kết quả điều trị polyp túi mật bằng phẫu thuật nội soi”. Tạp chí Y
Dược học Quân sự số chuyên đề Ngoại bụng, tr. 50 – 54.
15. Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết (2009). “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi polyp túi mật”. Ngoại khoa, tập 59, (3), tr. 10-14.
16. Nguyễn Trung Tín (2006). “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các thương
tổn dạng polyp của túi mật đối chiếu với kết quả phẫu thuật và mô học”.
Chuyên đề Ngoại- Sản., Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 10, (1), tr.53-57
17. Nguyễn Sào Trung (2003). “Bệnh gan và đường mật”. Bệnh học tạng và hệ
thống. Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 150-
162.
Tiếng Anh
18. Adriaan C, Vriesman VB, Smithuis R, et al (2006). “Gallbladder: Wall
thickening”. Am J Roentgenol, 188, pp. 495-501.
19. Akyürek N. Salman B. Irkörücü O, Tatlicioğlu E (2005). “Ultrasonography
in the diagnosis of true gallbladder polyps”. HPB Oxford 7(2), pp. 155–158.
20. Al-Khurry LE, Alsalihi S, Alkhafaji KK (2005). “Gallbladder benign
hamartous polyp: Case report”. I J Gastro Enterol 5, (1), pp. 612-622.
21. Andreano A, Laeseke P, Lava M (2010). “Asymptomatic metastatic
melanoma of the gallbladder diagnosed with contrast-enhanced
ultrasonography”. J Ultrasound Med 29, pp. 1133–1137.
22. Ansari SM, Banu S, Awal MA, et al (2007). “Polypoid gallbladder lesions:Is
it necessary for immediate surgery?” Banglades Med Res counc Bull 33,
pp.44- 47.
117
67. Li XY, Zheng CJ, Chen J, Zhang JX (2003). “Diagnosis and treatment of
polypoid lesions of the gallbladder”. J Surg, pumc hospital, Cams and
Pumc,Beijing 25,(6), pp. 689-93.
68. Lin WR, Lin DY, Tai DI, et al (2007). “Prevalence of and riks factors for
gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy
chinese:Analysis 34669 cases”. J Gastroenterol and Hepatol 262, pp. 133-
139.
69. Ljubicic N, et al (2001). “Management of gallbladder polyps: an optimal
trategy proposed”. Acta Clin Croat, 40 (1), pp. 57-60.
70. Lou MW, Hu WD, Fan Y, Chen JH, Yang GF (2004). “ CT biliary
cystoscopy of gallbladder polyps”. W J Gastroenterol 10,(8), pp. 1204-
1207.
71. Maeyama R, Yamaguchi K, Noshiro H et al (1998). “A large inflammatory
polyp of the gallbladder masquerading as gallbladder carcinoma”. J
Gastroenterol, 3, 33, pp. 770 -774.
72. Majeski JA (2003). “Polyps of the gallbladder”. J Surg Med of South
Carolina, pp. 2945- 2946.
73. Meacock LM, Sellars ME, Sidhu PS(2010). “Evaluation of gallbladder and
biliary duct disease using microbubble contrast- enhanced ultrasound”. The
Britis J Radiol, 83 pp. 615- 627.
74. Mehrotra AK, Col EC, Sobin LH (2009). “Cases from the armed forces
Institute of pathology Peutz-Jeghers polyp of the gallbladder”. VH-Journal
Endoscopy 8, (4), pp. 1-3.
75. Meriggi F (2006).“Gallbladder carcinoma surgical therapy. An overview” J
Gastrointest in Liver Dis 15(4), pp. 333-335.
76. Mingoli A, Brachini G, Petroni R, et al (2005). “Squamous and
adenosquamous cell carcinomas of the gallbladder”. J Exp Clin cancer
Res,24,pp. 145-150.
122
99. Ruhe AH, Zachman JP, Mulder BD etal ( 2007). “Cholesterol polyps of the
gallbladder:Ultrasound demonstration”. J Clin Ultrasound pp. 368-388.
100.Saavedra JA, Henson DE, Sobin LH (1992). “The WHO histological classifi
cation of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts”. Cancer 70,
pp. 410-414.
101.Saleh H, Walz D, Ehrinpreis M (2008). “Polypoid lesions of the gallbladder:
Diagnostic and management challenges”. J Gastrointestin Liver Dis 17, pp.
251-253.
102.Schwartz LH, Black J, Fong Y (2010). “Gallbladder carcinoma:Finding at
the MR imazing with MR cholangiopancreatography”. J Comput Assist
Tomogr 6 (3), pp. 405-410.
103.Sermon A, Himpens J, Leman G(2003). “Symptomatic adenomyomatosis of
the gallbladder- Report of a case”. Acta Chir Belg 103, pp. 225-229.
104.Shaffer MD, Eldon A (2008). “Gallbladder cancer”. Gastroenterol Hepatol
4, (10), pp. 737- 741.
105.Shamiyeh A, Wayand W (2004). “Laparoscopic cholecystectomy: Early and
late complications and their treatment”. Arch Surg 389, pp. 164–171.
106.Shi SJ, Wang JS, Liu G et al (2002).“ Early diagnosis of primary gallbladder
carcinoma”. HPBD Int 1, pp. 273-275.
107.Shim SJ, Lee KT, Lee JK, et al (1999). “Prevalence and risk of gallbladder
polyps check in the healthy”. Korea J Med 57 (6), pp. 1014-1020.
108.Shimada H, Endo I, Togo S, et al (1997). “The role of lymph node dissection
in the treatment of gallbladder carcinoma”. Am Cancer Society 79, pp. 892-
899.
109.Shinchi K, Kono S, Honjo S, Imanishi K, Hirohata T(1994).“Epidermiology
of gallbladder polyps: An ultrasonographic study of male self-defense
official in Japan”. Scand J Gastroenterol 29, pp. 7- 10.
110.Shinhar S, Nobel M, Shimonov M, et al (1993). “Technetium - 99m –H
HIDA scintigraphy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography
125
1/ Polyp cholesterol
a
HÌnh 2.a. Hình ảnh siêu âm đồng nhất bờ đều
b
Hình 2.b. Hình ảnh mô bệnh học u tuyến nhánh, số tiêu bản: Y 20350/2010
Bệnh nhân: Bùi thị Kim T, Số hồ sơ: 10-0023022
Polyp được phủ bởi biểu mô túi mật lành tính, niêm mạc túi mật có nơi tăng sản dạng
polyp. Bề mặt phủ bởi biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, lymphô bào, nhiều
mạch máu dãn rộng.
Hình 3. Siêu âm hình ảnh phản âm kém, không đồng nhất (mũi tên)
Bệnh nhân: Thái Thị Ch.., 52t, số hồ sơ: 0704731
2.2. U tuyến ống nhánh nghịch sản nhẹ
Hình 3 (a,b,c). U tuyến ống- nhánh nghịch sản nhẹ, Số tiêu bản: Y25537/ 2009
Bệnh nhân: Phan thị Ng.., Số hồ sơ : 09-0028302
(a). Hình ảnh phản âm dày, không đồng nhất (mũi tên)
(b). U tuyến ống kích thước 18 mm (mũi tên)
(c). Lớp thượng mô tuyến tăng sản, sắp xếp thành dạng ống (mũ tên) và dạng nhánh. Các
ống và các nhánh này được lót bởi biểu mô trụ cao. Tế bào có nhân không điển hình, tăng
sắc, mô đệm phù nề thâm nhập viêm. Một số tuyến biểu hiện nghịch sản nhẹ.
3/ Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều
Bệnh nhân: Hứa thị Minh H, ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (mũi tên)
Số tiêu bản: Y 13370-2011.
4/ Polyp tăng sản
c
Hình 8 (a,b,c). Polyp tăng sản, Số tiêu bản: Y12314/ 2010
Bệnh nhân: Đào thị thanh Ng, 17 tuổi, Số hồ sơ: 10-14234
(a). Phản âm dày, (b). U kích thước 18 mm
(c). Tổn thương gồm các hốc và ống tuyến cá hình thái rõ ràng, lót bởi thượng mô
trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ. ở cực đáy tế bào mô đệm phù nề thâm nhập viêm.
5. Polyp Viêm
c
Hình 10. Polyp viêm, Số tiêu bản. Y5255/ 2011
Bệnh nhân: Diệp Hoàng L, 33 tuổi, Số hồ sơ: A11- 0021125
(a). Siêu âm có phản âm dày, dạng nốt
(b). Kích thước polyp 7 mm
(c). Tổn thương dạng polyp, nhiều tế bào viêm, các ống tuyến rõ. Bề mặt phủ bằng
biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân
trung tính (mũi tên).
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TP. HỒ CHÍ MINH
PHÒNG KHTH