DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.11.

033

· 1736· 中华全科医学 2015 年 11 月第 13 卷第 11 期 Chinese Journal of General Practice，November 2015，Vol. 13，No. 11

· 全科医学讲堂 ·
干燥综合征的诊断与治疗
张缪佳
干燥综合征 （ Sjogren’s syndrome，SS） 是主要累及 患者出现溶血性贫血及重度血小板减少 。⑥部分患者
外分泌腺体的全身自身免疫性疾病。SS 好发于 50 ～ 淋巴细胞高度增殖，发展为假性淋巴瘤，甚至恶性淋巴
60 岁女 性，男 女 比 例 约 为 1 ∶ 9，我 国 的 患 病 率 为 瘤。干燥综合征患者发生恶性淋巴瘤的相对危险性是
0． 3% ，本病的病因及发病机制目前还不清楚，大多学 正常人群的 44 倍。包括非何杰金淋巴瘤（ NHL） 、何杰
者认为其发病与感染、遗传、内分泌等因素有关。 当与 金病以及黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤 （ MALT） 。
SS 发病相关的基因 （ 如 HLA-DＲB1、DQA1） 接触环境 1． 4 辅助检查 SS 患者有多克隆免疫球蛋白增高，
中某些病毒，如 EB 病毒、CMV、HCV 等抗原，导致初始 IgG、IgM 和 IgA 均 有 明 显 增 高，偶 有 低 补 体 血 症。
免疫 IFN 信号活化，腺体上皮细胞凋亡增加，自身抗原 70% SS 患者有 ＲF 阳性、90% ANA 阳性，其中以多肽
如 α -Fodrin、SSA / SSB、M3 受体蛋白暴露，诱发自身免
抗体中抗 SSA（ 80% 阳性 ） 和抗 SSB 抗体 （ 40% 阳性 ）
疫反应，促使淋巴细胞活化增殖，浆细胞分化，唾液腺
最为重要，对 SS 诊断具有重要意义。 近年还发现 SS
及泪腺中可见到大量淋巴细胞浸润，血清中可出现多
患者存在血清 IgA 型 和 IgG 型 抗 α -胞 衬 蛋 白 （ α -fo-
种自身抗体，出现口、眼干燥及全身多脏器损害。
drin） 抗体及抗 M3 抗体。此外还可检出抗线粒体抗体
1 临床表现 （ 20% 阳性） 、抗甲状腺抗体 （ 50% 阳性 ） 、抗唾腺管抗
SS 起病缓慢，从口、眼干燥症状到确诊 SS，平均 体（ 30% 阳性） 、抗着丝点抗体（ 12% 阳性） 。
5 ～ 10 年。近年来随着患者及医生对免疫病的认识逐
2 医学诊断
渐增加，该病的诊断得以提前，患病率有所提高。
1． 1 口眼干燥症状 80% 患有口干燥症。 少数患者 2． 1 干燥综合征的 2002 年欧洲标准 ①口干燥症状
（ 3 项中有 1 项或以上 ） ： a． 每日感到口干持续 3 个月
口干非常严重，进干食时需频频饮水，严重者不能连续
几分钟说话。50% 患者因口腔自净能力下降而出现数 以上； b． 成人后腮腺反复或持续肿大； c． 吞咽干性食物
枚龋齿，牙齿渐变黑，小片脱落，最终只留残根，称为 时需水帮助。②眼干症状 （ 3 项中有 1 项或以上 ） ： a．
“猖獗齿”，此为干燥综合征的特征之一。 部分患者反 每日感到不能忍受的眼干持续 3 个月以上； b． 感到反
复腮腺或颌下腺肿大，伴压痛，并有舌面干燥、舌无苔 复的砂子进眼或砂磨感； c． 每日需用人工泪液 3 次或
呈“光面舌 ”，舌痛有口臭，甚至影响味觉。 常伴口腔 3 次以 上。 ③ 眼 部 体 征 （ 下 述 检 查 任 1 项 或 以 上 阳
念珠菌感染和口角炎。64% 患者有眼干燥征，表现为 性） ： a． Schirmer I 试验（ + ，≤5 mm /5 min） ； b． 角膜染
眼干涩、异物感、泪少或无泪，也有患者出现红眼、怕 色（ + ，≥4 van Bi-jsterveld） 。 ④组织学检查： 小唇腺
光、眼疲劳及视力下降等角膜或球结膜损伤。 部分患 淋巴细胞灶≥1。⑤唾液腺受损（ 下述检查任 1 项或以
者出现泪腺肿大。 其他腺体干燥症状如鼻、硬腭、气 上阳性） ： a． 唾液流率 （ + ，≤1． 5 ml /15 min） ； b． 腮腺
管、呼吸道、消化道、阴道黏膜及皮肤干燥等。 造影（ + ） ； c． 唾液腺同位素检查 （ + ） 。 ⑥自身抗体：
1． 2 内脏外分泌腺病变 主要表现： ①呼吸系统： 患 抗 SSA 和 / 或抗 SSB（ + ） 。
者因气道干燥表现为干咳。可并发气管炎、支气管炎、 原发性干燥综合征的诊断： 无任何潜在的疾病情
间质性肺炎、纤维性肺泡炎、胸膜炎及胸腔积液。 晚期 况下，符合下述 2 条： ①具有上述条目中 4 条或 4 条以
出现“蜂窝肺 ”及肺大泡。 ②消化系统： 常合并萎缩性 上者，但必须包括第 4 条和第 6 条或其中之一。 ②第
胃炎、胰腺外分泌腺异常及原发性胆汁性肝硬化。 ③ 3、 4、5、6 条中任 3 条阳性。 继发性干燥综合征的诊
肾脏外分泌腺受累尿浓缩稀释障碍及远端肾小管功能 断： 患者有潜在的疾病 （ 如任一结缔组织病 ） ，符合上
障碍出现周期性低钾麻痹，骨质疏松、骨痛或骨折。 述第 1、 2 条中任 1 条，同时符合第 3、 4、5 条中任 2 条。
1． 3 腺体外症状 ①皮肤： 1 /3 患者可见双下肢有紫 诊断原发性或继发性干燥综合征必须除外 ： 颈头面部
癜样皮疹，部分患者出现结节性红斑及麻疹样皮疹 。 放疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病 （ AIDS） 、淋巴瘤、
可出现雷诺现象。 ②肌肉关节： 60% 患者有肌肉关节 结节病、移植物抗宿主病 （ GVHD） 、抗乙酰胆碱药的应
疼痛，疲劳无力。③15． 8% 患者有发热，大多表现为低 用（ 如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等） 。
热，少数患者高热。 ④5% 患者出现神经系统症状，以 2． 2 2012 年美国风湿学会 （ ACＲ） 干燥综合征的分类
周围感觉及运动神经受累最为常见 。伴有血管炎的患 标准 针对症状体征提示 SS 的患者，符合以下 3 条中
者可有轻偏瘫、癫痫发作、运动障碍、意识障碍等。 也 的 2 条可分类为 SS： ①血清抗 SSA 和 / 或抗 SSB（ + ） ，
有患者出现消沉、抑郁及睡眠障碍等。 ⑤血液系统症 或 ＲF（ + ） 同时 ANA≥1： 320； ②眼角结膜染色指数≥
状： 多数患者有轻度贫血、白细胞或血小板减少，少数 3（ 孟加拉红或丽丝胺绿染色 ） ； ③灶性淋巴细胞涎腺
2 2
炎下唇腺活检≥1 个淋巴细胞 /4 mm （ 4 mm 组织内至
作者单位： 210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院 少有 50 个淋巴细胞聚集） 。此外需排除头部和颈部放
风湿免疫科 射治疗史、丙型肝炎病毒感染、HIV、结节病、淀粉样变
中华全科医学 2015 年 11 月第 13 卷第 11 期 Chinese Journal of General Practice，November 2015，Vol. 13，No. 11 · 1737·

性、移植物抗宿主病、IgG4 相关性疾病。 g，每日 1 次； 或美洛昔康 7． 5 mg，每日 1 次； 或双氯芬

3 临床治疗 酸 75 mg，每日 1 次； 或羟氯喹 0． 1 ～ 0． 2 g，每日 2 次。
3． 1 一般治疗 口干燥症的治疗虽有各种唾液代用 用药 6 ～ 12 个月，可改善患者关节痛、肌痛，对关节症
品，如甲基纤维素、山梨醇，但疗效并非理想。 增加空 状严重、免疫球蛋白升高、下肢紫癜者，加用小剂量激
气湿度对口干有益，适当饮水，保持口腔清洁，勤漱口， 素及 MTX 或来氟米特等。
减少龋齿，治疗口腔念珠菌感染。 眼干燥症使用人工 干燥综合征远端肾小管酸中毒（ ＲTA） 致低钾性周
泪液。为防止泪液丢失可用电凝或激光封闭泪小点和 期性麻痹： 静脉补钾或口服枸橼酸合剂或口服钾盐如
泪小管。睑板腺感染会加重眼干症状，可予热敷及清 枸橼酸钾并需终身服用。ＲTA 出现骨钙流失给予 1 α -
洁眼睑治疗，必要时可局部使用抗生素眼液。 皮肤干 羟维生素 D 或 1， 25 双羟维生素 D3。用药后需严密监
燥建议患者使用一些皮肤润滑剂和皮肤保湿剂 。 阴道 测尿钙，避免肾结石和肾脏钙化加重。
干燥可以使用阴道润滑剂，绝经后妇女可以阴道局部 对于合并有神经系统损害、血管炎、肾小球肾炎、
使用雌激素。 注意预防阴道继发的真菌 （ 酵母菌 ） 感 间质性肺病、溶血性贫血、严重血小板减少、中-重度肌
染。 炎者，则要考虑用糖皮质激素，剂量视损害的部位及严
3． 2 药物治疗 重程度个体化给药，通常给予相当于泼尼松 0． 5 ～ 1． 0
3． 2． 1 口眼干燥症的治疗 mg / （ kg·d） ，重症者可予甲基强的松龙 0． 5 ～ 1． 0 g 冲
3． 2． 1． 1 局部治疗 泪液替代及眼局部用药治疗眼 击治疗。同时给予环磷酰胺 1 ～ 2 mg / （ kg·d） 口服或
干燥症，如 5% 甲基纤维素液、右旋糖苷羟丙甲纤维素 0． 5 g / m2 静脉冲击治疗（ 每 2 周 1 次，共 6 次 ） 诱导缓
眼液、羟甲基纤维素纳、聚乙烯醇、透明质酸钠眼液、维 解，也可给予霉酚酸酯 1 ～ 2 g / d，分 2 次口服，或硫唑
生素 A 棕榈酸酯凝胶等，现有无防腐剂的人工泪液上 嘌呤 50 ～ 100 mg / d，口服。 对难治性血小板减少和肺
市，故优选刺激性小或无防腐剂的人工泪液。 也有使 间质病变可选环孢素 3 ～ 5 mg / （ kg·d） ，口服疗程半
用 1% 环孢素 A（ CsA） 眼液，使 CsA 在泪液中达较高浓 年。对合并原发性胆汁性肝硬化的患者给予熊去氧胆
度，阻断自身免疫反应。人工泪液具有润滑保水，促进 酸 0． 25 g，每日 2 ～ 3 次治疗。伴颅神经及周围神经病
角膜上皮延伸、促进损伤愈合的作用，但由于维持时间 变时，若治疗无效、症状持续存在时，可予静脉丙种球
短（ 30 ～ 90 min） ，需频繁用药，许多患者在漫长的患病 蛋白 0． 4 g / （ kg·d） ，共 5 d。
过程中往往不能坚持。 对于干燥综合征合并淋巴瘤，一旦确定诊断积极、
3． 2． 1． 2 口眼干燥症的药物治疗 具有粘液溶解作 及时的联合化疗。 选用 CHOP 方案，并加用 CD20 单
用的药物及刺激腺体分泌作用药物被用来减轻口 、眼 克隆抗体治疗。
干燥症状。①黏液溶解作用的药物： 必嗽平 16 mg，每 有学者使用胸腺肽治疗干燥综合征认为有效 。 ①
日 3 次，口服。沐舒坦 30 mg，每日 3 次，口服。②刺激 剂量为 10 ～ 100 mg，每日 1 次，静脉滴注。 或 20 mg，
腺体分泌的药物有： 匹罗卡品（ pilocarpine） 为胆碱受体 每周 2 ～ 3 次，肌肉注射。②白芍总甙（ 帕夫林 ） 0． 6 g，
激动剂，对胆碱能受体 M1 和 M3 有特异性作用。M3 每天 2 ～ 3 次，口服。有改善关节症状，降低球蛋白、改
受体对泪液及唾液的分泌最为重要 。目前使用匹罗卡 善口眼干燥症状的作用，且无明显毒副作用，可用于干
品，剂量为 5 mg，每日 3 次，口服，可增加唾液流量，改 燥综合征的治疗。
善主观感觉。副作用常见包括出汗、潮红、排尿增加。 3． 3 生物制剂在 SS 的临床应用 B 细胞清除治疗：
头痛、视力障碍、流泪、呼吸窘迫、低血压、休克、心律失 用于 治 疗 SS 伴 高 球 蛋 白 血 症、IgM + ＲF （ + ） 及 抗
常、震颤、胃肠痉挛等； 应避免应用于胆石症、胆管疾 SSA / SSB 抗体 阳 性、腺 体 局 部 或 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织
病、肾结石、未控制的哮喘、急性虹膜炎、闭角型青光 （ MALT） 淋巴瘤的患者。利妥昔单抗 （ Ｒituximab） 对腺
眼、急性严重心血管疾病、腹泻、溃疡病以及有认知和 / 体症状有效，可明显增加患者唾液流率； 对腺体外症状
或精神障碍的患者。选择性胆碱能受体激动剂西维美 有效，可改善肌肉关节症状，降低 ＲF 滴度，对血管炎、
林（ cevimeline） ，对 M1 和 M3 型受体（ 主要分布在唾液 肺部病变、周围神经病变及中枢神经系统症状 （ 多发性
腺和泪腺上皮细胞 ） 有较为特异的作用且疗效持续时 硬化样症状） 可能有效； 并有预防转化为 B 细胞 NHL
间较长 （ 半衰期为匹罗卡品的 317 倍 ） 。 剂量为西维 的作用。Ｒituximab 治疗的不良事件有： 感染、淋巴细
美林 30 mg，每日 3 次，口服，对唾液腺和泪腺分泌的刺 胞减少、低丙种球蛋白血症、以及联合使用免疫抑制剂
激作用与匹罗卡品类似，但其出汗、尿频和腹痛等副作 的相关副作用等。
用明显少于匹罗卡品。 4 监测与评估
3． 2． 1． 3 选择局部用药治疗口腔感染，减少龋齿发 每 3 ～ 6 个月评估患者疾病活动性，以便及时调整
生 可用制霉菌素片，10 万 U，口含 15 ～ 20 min，每 治疗方案。对有腺体外症状使用免疫抑制剂治疗的患
日 2 ～ 3 次。 给药前去掉假牙，也可以用水溶解后口 者，需定期进行药物安全性评估。 患者定期检查血常
含，持续给药直到黏膜红斑消退，丝状乳头回到舌面。 规、尿常规、肝肾功能检查十分必要。同时对患者其他
如果复发，重新治疗并且维持治疗。
共患病进行长期随访如骨质疏松 、心血管疾病风险、心
3． 2． 2 腺体外症状治疗 对无内脏侵犯的一些症
理及社会能力等全面评估。
状如关节炎可用非甾体抗炎药或抗疟药 ，如西乐葆0． 2