I/ HÀNH CHÍNH

BN Nam- 49 tuổi- Q8 TPHCM- Nhân viên văn phòng

Ngày nhập viện: 16h45/ 21/11/2016
II/ LDNV khó đi tiêu
III/ BỆNH SỬ bệnh 1,5 tháng
Cách nhập viện 1,5 tháng bn khó đi tiêu xen kẽ tiêu lỏng, đi tiêu 7-8 lần/ ngày, phân nhỏ,
dẹt, màu đen như bã cà phê, mùi hắc, lượng ít, thỉnh thoảng có máu đỏ tươi đi cùng phân,
sau đi tiêu bn không chóng mặt, không hoa mắt, kèm đau hậu môn, cảm giác mót rặn,
không đi hết phân -> khám tại Bv ĐHYD cơ sở 2 chẩn đoán viêm đại tràng ( tại đây không
thăm HM-TT, không nội soi đại trực tràng) cho toa thuốc 1 tháng về uống. Nhưng các triệu
chứng tăng dần-> Nv ĐHYD
Trong quá trình bệnh, bn chán ăn, sụt 9% cân năng/ 1,5 tháng ( 77kg-70kg), không đau
bụng, không chướng bụng, không nôn, không buồn nôn, không sốt.
Tình trạng nhập viện: bn tỉnh
Sinh hiệu ổn: M 74l/p HA 120/80mmHg
NT 20l/p NĐ 36,8 độ C
niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Bụng chướng, không điểm đau khu trú
Thăm HM-TT: khối u cứng cách bờ hậu môn 5cm, còn cho ngón tay qua được, rút găng kt
đau (???), cơ vòng hậu môn co thắt (???), có máu (???)
IV/ TIỀN CĂN:
1/ Bản thân:
- Chưa từng đi tiêu phân đen, có máu đỏ tươi, ói ra máu trước đây
- chưa ghi nhận bị trĩ
- chưa từng nội soi đại trực tràng trước đây ghi nhận polyp
- chưa phẫu thuật trước đây
- chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh tim, phổi mạn tính
- chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- thói quen: uống bia vào cuối tuần, 6 lon/ tuần, 30 năm
- không uống rượu, không HTL
2/ Gia đình: chưa ghi nhận ai polyp, K đại trực tràng, đường tiêu hóa
V/ KHÁM: 8h/7/12/2016 ( ngày 16 sau nhập viện)
1/ Tổng trạng: bn tỉnh, tx tốt
sinh hiệu ổn, không sốt
thể trạng : BMI 24kg/m2, thừa cân.
niêm mạc mắt, móng hồng nhạt
kết mạc mắt không vàng
dấu véo da (-)
hạch thượng đòn T, hạch bẹn : không sờ chạm
2/ ngực: tim phổi chưa ghi nhận bất thường
3/ bụng: cân đối, mềm, di động theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ
nghe: NĐR 5 l/p
gõ trong
sờ: bụng mềm, không điểm đau
gan, lách không sờ cham
không sờ thấy khối u
4/ thăm HM-TT: ???
5/ thận tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp chưa ghi nhận bất thường
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: bn Nam- 49 tuổi- bệnh 1,5 tháng, nhạp viện vì khó đi tiêu.
TCCN: thay đổi thói quen đi tiêu
tiêu phân đen, máu đỏ tươi cùng phân
đau hậu môn, mót rặn, không đi hết phân
chán ăn,sụt cân
không đau bụng
TCTT: niêm mạc mắt, móng tay hồng nhạt
thăm HM-TT: khối u cứng cách HM 5cm
VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ
1/ XHTH dưới mức độ nhẹ
2/ thay đổi thói quen đi tiêu
3/ sờ thấy khối u cách bờ HM 5cm
VIII/ BIỆN LUẬN:

IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : K trực tràng ⅓ dưới biến chứng XHTH dưới mức độ nhẹ
X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: trĩ nội độ 1
XI/ ĐỀ NGHỊ CLS:
- chẩn đoán xác định:nội soi đại trực tràng + sinh thiết
- chẩn đoán giai đoạn: MRI bụng chậu ( cản từ????)
- đánh giá di căn: siêu âm bụng, XQ phổi, CTscan bụng cản quang
- CTM, CEA
XII/ KẾT QUẢ CLS
CTM: WBC: 7.94 G/L, NEU% 71.2 %, LYM%: 19.4 %, RBC: 4.51 T/L, HGB: 141 g/L, HCT:
0.406, MCV: 90 fL, MCH: 31.3 pG, MCHC: 347 g/L, PLT: 343
-> kết luận: bạch cầu bình thường, không thiếu máu, tiểu cầu bình thường
X-quang bụng (21/11): hình ảnh vài mực nước hơi rải rác ½ trên ổ bụng. Còn phân và hơi
trong đại tràng xuống. Không thấy liềm hơi dưới hoành hai bên. Các đường sáng cạnh phúc
mạc bình thường. Không bất thường vùng đáy phổi 2 bên
Nội soi trực tràng (23/11)
- hậu môn: bình thường
- trực tràng: cách bờ hậu môn 3cm, khối u dạng thâm nhiễm, làm hẹp lòng máy soi
không qua được.
Sinh thiết (28/11): u tuyến ống có loạn sản độ thấp trên nền viêm trực tràng mạn tính
MRI (23/11) dày không đều thành trực tràng phần giữa và phần thấp trên đoạn dài 8 cm và
mất cấu trúc lớp, chỗ dày nhất d 2 cm, nghĩ K trực tràng. Tổn thương lan vòng theo chu vi
thành trực tràng, xâm lấn xuyên thành trực tràng vào trong mô mỡ xung quanh. Tổn thương
xâm lấn cân mạc treo ở phần thấp trực tràng. Tăng tín hiệu và dày lớp niêm mạc và cơ thắt
trong ống hậu môn trên chiều dài 3.5 cm, liên tục với phần dứoi của tổn thương trực tràng
nghĩ K xâm lấn ống hậu môn. Vài hạch nhỏ quanh phần đại tràng tổn thương
=> nghĩ K phần giữa và phần thấp trực tràng giai đoạn T3 MRF(+) N1 xâm lấn đến ống hậu
môn
CT-scan: nhu mô gan HSP VIII-IV sát vòm hoành có màng bắt thuốc mạnh như mạch máu
thì động mạch, đậm độ cao hơn so với nhu mô gan thì tĩnh mạch và delay, kt 3.5x4.5 cm,
tổn thương đậm độ thấp HST 15 cm, bắt thuốc dạng nốt thành, lấp dần vào trung tâm HPT
VII có nốt đóng vôi d=6mm
Vài hạch (6), quanh trực tràng kt 7x6mm, tăng quang sau tiêm
Dày thành trực tràng d<= 17mm, dày khá đều, có chỗ không rõ cấu trúc lớp, dày trên cao
đoạn trực tràng, thâm nhiễm mỡ xung quanh
=> Tổn thương gan ở HPT VIII-IV và II nghĩ hemangioma. Dày thành trực tràng nghĩ do
viêm phân biệt u (T4aN2aMx)
SA bụng:túi mật căng, dày khá đều thành trực tràng cuối
X-quang phổi: không tổn thương
XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: K trực tràng ⅓ thấp-giữa T3N2Mx chưa biến chứng
XIV/ ĐIỀU TRỊ
- NGUYỀN TẮC ĐIỀU TRỊ
- PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật miles