BORANG LAPORAN KEMALANGAN DI TEMPAT KERJA

SYARIKAT SEGANK ELECTRICAL SERVICES

A. MAKLUMAT KEMALANGAN

Nama mangsa :
Tarikh kejadian :
Masa kejadian :
Tempat kemalangan :
No.mesin/Kenderaan terlibat :

Punca kemalangan : Kesan kemalangan :

Kerosakkan harta benda :

B. MAKLUMAT SAKSI

SAKSI A : SAKSI B :
Nama : Nama :

No. Kad pengenalan : No. Kad pengenalan :

C. MAKLUMAT PELAPOR

Keterangan Ringkas :

Laporan disediakan :

(MOHAMMAD AIDIL SAIFUDDIN BIN ABDULLAH)

Penyelia Projek
Tarikh :