記入日： 2024 年 04 月 04 日 ※受験番号

城西大学別科専用 外国人留学生調査用紙
氏 名 姓 Family Name 名 First Name Middle Name ●英字は、パスポート
と同じ表記を記載して
英 字 SHARMA ROMAN ください。

カタカナ 性 別

漢 字 ✔ 男・ 女

TEL： 977-9825140358
現住所
KUSHMA MUNICIPALITY, WARD NO. 3, PARBAT, NEPAL

生年月日 （西暦） 2004 年 10 月 08 日 年齢 19 歳 国籍 NEPALI

査証（VIZA）の種類 在留カード№
（所持している人） （所持している人）

母国の出生地 PARBAT, NEPAL 日本上陸予定地 SAITAMA

配偶者の有無 有・ ✔ 無
過去の
有（回数 回） ・ ✔ 無
出入国歴
旅券の有無 ✔ 有・ 無 直近の出入国歴 年 月 日～ 年 月 日

過去の在留資格認定証明書の不交付歴 犯罪を理由とする処分（国内外） 過去強制 又は 出国命令（日本）

有 ・ ✔ 無 有 ・ ✔ 無 有 ・ ✔ 無

査証申請予定地 KATHMANDU, NEPAL CREATIVE NEPAL

本学以外の受験歴
（国外志願者記入）
（在日本語学校）
EDUCATION PVT. LTD.
●本国にある日本大使館・
領事館の所在地

日本語能力試験（JLPT）取得級に✓ 日本留学試験（EJU）受験年月・点数 左記以外の日本語試験受験歴

N1 N2 N3 N4 N5 無 受験年月 日本語 無 JCT GRADE 5 PASSED
✔ 年 月 点 ✔

学費負担者（経費支弁者）
SHARMA KHEM PRASAD 出願者 1976 年 07 月 03 日
氏 名 との FATHER 生年月日
関係 （ 47 歳）
郵便番号： TEL： 977-9821332424
自宅住所
KUSHMA MUNICIPALITY, WARD NO. 3, PARBAT, NEPAL
職 業・
勤務先名
AGRICULTURE 年収 313 円

郵便番号： TEL： 977-9821332424

勤務先の
住所 KUSHMA MUNICIPALITY, WARD NO. 3, PARBAT, NEPAL

志願者の両親
職 業
氏 名 住所（地番まで詳細・正確に記入すること）
生年月日
SHARMA KHEM PRASAD KUSHMA MUNICIPALITY, WARD NO. 3, PARBAT, AGRICULTURE
父 NEPAL
TEL: 977-9821332424 1976 年 07 月 03 日
SHARMA SITA KUSHMA MUNICIPALITY, WARD NO. 3, PARBAT, AGRICULTURE
母
NEPAL
TEL: 1981 年 03 月 12 日
母国での学歴(小学校から記入)

学 校 名 所在地(地番まで詳細・正確に記入すること) 入学年月・卒業年月

SHREE NARAYAN TEL：

2011 年 4 月・ 2016 年 3 月
SECONDARY SCHOOL KUSHMA MUNICIPALITY-4, PARBAT, NEPAL
修業年数 5年

SHREE NARAYAN TEL：

2016 年 4 月・ 2021 年 3月
SECONDARY SCHOOL KUSHMA MUNICIPALITY-4, PARBAT, NEPAL
修業年数 5年

SHREE NARAYAN TEL：

2021 年 7 月・ 2023 年 6 月
SECONDARY SCHOOL KUSHMA MUNICIPALITY-4, PARBAT, NEPAL
修業年数 2年
TEL：
年 月・ 年 月

修業年数 年

TEL：
年 月・ 年 月

修業年数 年

母国での職歴

勤 務 先 所在地(地番まで詳細・正確に記入すること) 就職年月

TEL：
年 月～ 年 月

日本語学習歴の経歴(母国から記入)
学 校 名 所在地(地番まで詳細・正確に記入すること) 期 間 時間数/週
TEL： 2023 年 10 月～
CREATIVE NEPAL 12
EDUCATION PVT. LTD. 2024 年 4月
修業年数 年 カ月

TEL： 年 月～
年 月

修業年数 年 カ月
●Text Book 学習範囲(巻数・ページ)

在日親族（記入欄が足りない場合は、用紙を追加して記入してください）

続柄 国 籍 在留資格
氏 名 勤務先・通学先名称
同居の
生年月日 在留カード№
有無
TEL：

TEL：
TEL：

TEL：