Tractaments Cognitiu Conductuals a la Infància i l’Adolescència

Tema 7
TAG i TAS
1. Criteris DSM-V
➢ Han sortit del DSM-V el TOC, el TEPT i el Tr. per estrés.

➢ Criteris del Trastorn d’Ansietat Generalitzada:

A. Ansietat i preocupació excessiva (anticipació aprensiva), que es produeix
durant més dies dels que ha estat absent durant un mínim de 6 mesos, en
relació amb diferents successos o activitats (com a l’activitat laboral o
escolar).
B. A l’individu li és difícil controlar la preocupació.
C. L’ansietat o la preocupació s’associen a 3 o més dels 6 símptomes
següents (i al menys alguns símptomes han estat presents durant més dies
dels que han estat absents en els últims 6 mesos). Nota: en nens només es
requereix 1 ítem.
1. Inquietud o sensació d’estar atrapat o amb els nervis 1 de punta.
2. Fàcilment fatigat.
3. Dificultat per concentrar-se o quedar-se amb la 3 ment en blanc.
4. Irritabilitat.
5. Tensió muscular.
6. Problemes de son (dificultat per a adormir-se o per continuar dormint,
o son inquiet i no 6 satisfactori).
D. L’ansietat, preocupació o els símptomes físics causen malestar clínicament
significatiu o deteriorament en l’àrea social, laboral o altres.
E. L’alteració no es pot atribuir als efectes fisiològics d’una substància o
d’una afecció mèdica (ex: hipertiroïdisme).
F. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental (tr de pànic, FS,
TOC, TEPT, TAS, AN, Tr. dismòrfic corporal, Tr. ansietat per enfermetat,
SQZ).

1
➢ Criteris del Trastorn d’Ansietat per Separació:
A. Por o ansietat excessiva i inapropiada per al nivell de desenvolupament de
l’individu concernent a la separació de les persones de vincle, que es posa
de manifest per al menys 3 de les següents circumstàncies:
1. Malestar excessiu i recurrent quan es preveu o es viu una separació
de la llar o de les figures de major vincle.
2. Preocupació excessiva o persistent per la possible pèrdua de les
figures de vincle, o de que puguin patir un possible dany, com una
malaltia, mort…
3. Preocupació excessiva i persistent per la possibilitat d’un
esdeveniment advers (ex: perdre’s, ser raptat, tenir un accident,
posar-se malalt) causi la separació d’una figura de vincle.
4. Resistència o rebuig persistent a sortir, lluny de casa, a l’escola, a la
feina o a un altre lloc per por a la separació.
5. Por excessiva i persistent o resistència a estar sol o sense les figures
de vincle a casa o a altres llocs.
6. Resistència o rebuig persistent a dormir fora de casa o a dormir sense
estar a prop d’una figura de vincle.
7. Malsons repetits amb el tema de la separació.
8. Queixes repetides de símptomes físics (ex: mal de cap,...) quan es
produeix o es preveu la separació de les figures de vincle).
B. La por, l’ansietat o l’evitació és persistent, dura al menys 4 setmanes en
nens i adolescents i típicament 6 setmanes o més en adults.
C. Malestar clínicament significatiu o deteriorament social, acadèmic, laboral
o altres àrees importants de funcionament.
D. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental (com el rebuig
per anar-se’n de casa per resistència excessiva al canvi en un TEA;deliris o
al·lucinacions en Tr. Psicòtics; Agorafòbia; TAG; Tr. Ansietat per malaltia).

➢ Prevalença:
➔ TAS:
● Echeburúa, 2009:
- 4% en nens i adolescents.
- Major incidència en el sexe femení.
- Edat mitja → 9 anys.
● DSM-5 (APA, 2013):
- 4% en nens.
- 1,6% en adolescents.
- 0,9-1,9% en adults.
➔ TAG:
● DSM-5 (APA, 2013):
- EUA → 0,9% en adolescents / 2,9% en adults.
- Altres països → 0,4% a 3,6%.
- Dues vegades més prevalent al sexe femení.

2
2. Com intervenim?
➢ L’eix de la intervenció amb els trastorns d’ansietat és l’Afrontament i l’Habituació.

➢ Recomanacions pel tractament (Guia NICE):

● El tractament farmacològic (ansiolítics) no es recomana, ja que provoca molta
addicció.
● Es solen recomenar els antidepressius, ja que tenen efecte ansiolític.

➢ Recomanacions generals:
● La TCC es recomana com un dels tractaments d'elecció per al TAG per la
seva efectivitat en la reducció dels símptomes d'ansietat, preocupació i
tristesa, tant a curt com a llarg termini.

➢ Recomanacions pel tractament:

● TCC tractament d’elecció per al TAG i TAS en nens i adolescents.
● TCC inclou diferents estratègies:
➔ Desensibilització sistemàtica o exposició gradual.
➔ Autocontrol → relaxació, autoreforç i autoinstruccions.
➔ Maneig de contingències → programes d'intervenció.

➢ Trastorn d’Ansietat per Separació:

● Objectiu → incrementar la conducta d’independència del nen amb activitats
que comportin la separació dels pares.
● També es poden donar en persones adultes, no només en nens (ex.: dona
que no podia separar-se del seu marit des de que va patir un infart).
● Estratègies:
➔ Maneig de contingències:
- Eliminar les conseqüències que reforcen negativa i
positivament les conductes d’evitació del nen als EE
ansiògens.
- Reforçar les conductes positives.
➔ Exposició gradual a les situacions que generen ansietat.
- Disminuir progressivament la conducta de por.
- Augmentar l’afrontament.

➢ Sempre començarem amb psicoeducació.

3
2.1. Autocontrol: entrenament en relaxació

➢ Relaxació progressiva i variants → tècnica d’elecció en TAG.

➢ Premissa → la reducció de tensió fisiològica alleugereix la sensació subjectiva
d’ansietat i ajuda al nen a mantenir la seva ansietat en un nivell tolerable.

➢ En nens petits, comprovar que el nen té habilitats mínimes:

● Pot estar quiet durant 5 segons.
● Manté el contacte ocular durant 5 segons.
● Habilitats d’imitació.
● Compleix instruccions senzilles.

➔ Si no ho compleix → cal fer una preparació prèvia d’aquestes habilitats.

➢ Fase 1 → preparació per a la relaxació:

● Ensenyar al nen a situar-se en posició de relaxació.
- Modelatge, instruccions verbals, ajuda física, moldejament, reforç
positiu material.
- Temperatura adequada i evitar distractors (sorolls…).
- Roba còmoda.
- Ensenyar a discriminar entre tens i relaxat → joc de la
marioneta/robot - peluix o ninot de drap.
➢ Fase 2 → fase educativa.
- “Quan et poses tens o nerviós, certs músculs del teu cos es posen tensos, si
aprens a relaxar-los, quan es posin tensos en diferents situacions tu podràs
relaxar-los i sentir la sensació oposada a la tensió, et sentiràs relaxat perquè
els teus músculs estaran relaxats”.
➢ Fase 3 → posició de relaxació (estirat, assegut).
➢ Fase 4 → tensió i relaxació de grups musculars.
● És el procediment per a adults de Jacobson (1938).
● Depenent de l’edat del nen, cal fer-ho amb més o menys grups musculars:
➔ Extremitats superiors.
➔ Cap i coll.
➔ Tronc.
➔ Extremitats inferiors.

➢ Pautes específiques per a la relaxació infantil:

● Sessions més curtes i freqüents que amb adults (ex: sessions diàries de 15
minuts).
● Eliminar EE distractors com TV, joguines…
● Els exercicis es presenten com un joc divertit.
● Adaptar el llenguatge a l’edat del nen.
● El terapeuta ha de modelar cada un dels exercicis.
● Es pot utilitzar la guía física.
● Es treballen grans zones musculars i en menor número que amb adults.
● Es poden utilitzar joguines o imatges per il·lustrar la tensió-relaxació (ex:
robot-peluix, la respiració: instruments musicals de vent…).

4
 ● Proporcionar reforçadors materials, d’activitat o fitxes.

➢ Entrenament en respiració profunda:

● Objectiu → que el nen assoleixi el control de la seva respiració i sigui
capaç de mantenir-lo en situacions ansiògenes.
● Tècnica → ensenyar-li a respirar amb respiracions lentes i profundes.

● Per facilitar l’aprenentatge:

- Pompes de sabó.
- Bufar una espelma fent oscil·lar la flama.
- Inflar un globus lentament.
- Jugar a moure una pilota de ping-pong.
- Tocar instruments de vent com la flauta, l’harmònica…
- Imaginar que estem olorant una tassa de xocolata.

2.2. Entrenament en autoinstruccions

➢ Meichembaun i Goodman, 1971.

➢ Modificar les verbalitzacions internes i substituir-les per altres més adaptades.
➢ TAS → “li passarà alguna cosa als pares? ho passaré molt malament si se’n van
deixant-me aquí”

➢ Procés:
➔ Fase educativa → explicar que existeix una relació entre el que es pensa, el
que es sent i l’acció que es fa com a conseqüència (Teoria Cognitiva de
Beck).

5
 ➔ Identificar les verbalitzacions que el nen es fa quan es sent ansiós → si el
cos diu que cal fugir, és necessari dir-li al cervell que hem de quedar-nos.
- Ex.: “Supendré”, “Em donarà algo si agafo el metro”...
➔ Fer amb el nen un llistat de possibles autoverbalitzacions:
● Autoinstruccions de preparació → “haig de recordar respirar
tranquil, passarà ràpid aquesta estona sense els meus pares”.
● Autoinstruccions de confrontació → “no té perquè passa’ls-hi res,
em relaxo i de seguida estaré millor”.
● Autoinstruccions d’afrontament en moments crítics → “estic una
mica nerviós, si em tranquil·litzo aviat estaré millor, segur que soc
capaç”.
- Cal controlar la corba de l’ansietat (puja molt i després baixa).
- L’habituació aconseguirà que la corba pugi menys i baixi més
ràpid.
● Autoinstruccions de resolució i reforç → “no ha sigut per tant, he
estat una mica nerviós però m’he controlat, és normal que em costi, la
propera vegada estaré millor”.

2.3. Reestructuració Cognitiva (RC)

➢ Sobretot trobem:
● Sobreestimació del perill.
● Infravaloració (no soc capaç, col·lapsaré, no ho sabré gestionar).
● Focalització en el fracàs:
- Pensament dicotòmic.
- Sobregeneralització (“com m’ha anat malament una cosa, ara tot
m’anirà malament”).
- Personalització (“jo tinc la culpa de tot el que passa”.
- Abstracció selectiva → no centrar l’atenció en les coses bones que
passen, només les dolentes.
➢ Cal fer de detectiu → quina és l'evidència?
➢ I si…? → “em segresten, la meva mare es posa malalta…”.
● Lleus → ex.: estar a l’habitació sol a casa.
- Què és lo pitjor que em pot succeir? (experimentar ansietat).
● Greus → ex.: abandonament.
- Què és el més probable que podria succeir?

2.4. Resolució de problemes (RP)

➢ Procés:
➔ Quin és el problema? (ex.: la mare arriba tard de la feina).
➔ Identificar la interpretació inadequada (“ha tingut un accident”).
➔ Explicacions alternatives (“hi ha tràfic”).
➔ Accions inadequades (plorar, cridar).
➔ Accions alternatives (ajudar al pare a preparar el sopar).

6
 3. Tractament específic en TAS
➢ Fases:
1. Elaborar una jerarquía en funció de:
● Distància de separació de la persona estimada, cada vegada
major.
● Temps de separació cada vegada més perllongats.
● Senyals de seguretat.
2. Selecció d’un agent anti-por → relaxació, joc, riure, música preferida…
3. Pràctica diària → es practica d’acord amb el pla traçat.
- Ex.: el nen escolta la seva música preferida mentre resta separat de
la seva mare durant el temps acordat.
- Cada dia les metes són més altes.
4. Reforç positiu de les separacions → elogi i privilegis, economia de fitxes.

3.1. Programes de tractament: TAS I TAG

➢ Coping Cat “El gat habilidós” (Kendall, 1990):

● Tamanys de l’efecte en assajos controlats: (d+= 1,22; 1,33).
● Gran millora: tractament molt beneficiós.
➢ FRIENDS (Barret, 2000):
● (d+=6,12): Molt eficaç. (Short, Barret i Fox, 2001).
● Rev: FRIENDS for live. Barret, 2005.
➢ FORTIUS (Méndez, Llavona, Espada y Origiliés, 2012).

I. Coping Cat

➢ Població diana → nens entre 7-13 anys.

➢ Diagnòstic principal:
● Tr. d’Ansietat per Separació.
● TAG.
● Fòbia Social.

➢ Comorbiditat → TDAH i Depressió.

➢ Criteri d’exclusió:
● Psicosis.
● QI < 80.

➢ Objectius:
● Fase 1 → adquirir coneixement sobre l’ansietat i el seu afrontament
(educació) i adquirir habilitats d’afrontament de l’ansietat (formació).
● Fase 2 → practicar les HH d’afrontament, adquirides a la fase anterior, en
situacions ansiògenes.

7
➢ Procediment:
● Fase 1 → entrenament en HH d’afrontament de l’ansietat.
● Fase 2 → exposició en imaginació i en viu.

➢ Materials actuals revisats de 2006 → manual de terapia (objectius i procediment),

llibre de treball del nen (continguts de cada sessió), i llibre de tasques per casa.
➢ Aplicació individual i en grup.
➢ Aplicació fidel al programa i flexible, adaptada al cas.
➢ 16 sessions, d’una hora de durada, dividides en 2 fases.
➢ Traducció al castellà: El Gato Valiente (Kendall,2010): Manual del terapeuta y libro
de actividades.

➢ Primera part: sessions.

● Explicació pla FEAR (TEMOR).
● Detecció de respostes fisiològiques motores i cognitives.
● Jerarquia.
● Relaxació.
● Autoinstruccions.
● RC i RP.
● Autocontrol → autoobservació, valoració i reforç.
● Revisió de coneixementss i HH apreses.

➢ Segona part: sessions.

● Exposició (interacció) en situacions d’ansietat lleu, moderada i severa.
● Prevenció de recaigudes → el terapeuta supervisa la interacció, actúa de
model i reforça.

➢ Inclou una sessió a cada part amb els pares.

➢ TEMOR (ho hem de saber):

➔ Tinc por, estic espantat?
➔ Espero que pasi alguna cosa dolenta?
➔ Mesures o accions que ajuden.
➔ Observació.
➔ Recompensa.

8
II. FRIENDS

➢ Shortt, Barret i Fox (2001).

➢ Basat en la família.
➢ Elaborat a partir del Coping Koala (adaptació de Barret, 1995).

➢ FRIENDS:
➔ Feeling worried?
➔ Relax and feel good.
➔ Inner thoughts.
➔ Explore plans.
➔ Nice work, so reward yourself!
➔ Don’t forget to practice.
➔ Stay calm.

Inclou intervenció familiar:

● RC per a pares.
● Entrenament en suport a la parella.
● Anima a construir una red de suport social.
● 12 sessions de 40 minuts després de les sessions individuals amb el nen.
● 3 blocs de 4 sessions.
● Fase 1 → maneig de contingències: reforç positiu i extinció.
➔ Reforçadors
➔ Extinció:
- La primera vegada que el nen es queixa a el P o M escolta amb
atenció i respon empàticament.
- Si les queixes es repeteixen, se li recorda que posi en pràctica les
estratègies d’afrontament del koala, i es retira l’atenció fins que deixi
de queixar-se.
● Fase 2 → afrontament de l’ansietat dels pares:
➔ Identificació de les pròpies preocupacions, emocions i sensacions en
situacions d’ansietat.
➔ Entrenament en RRPP i modelatge RR apropiades.
● Fase 3 → HH de comunicació i resolució de conflictes:
➔ Finalitat → prevenció de recaigudes.
➔ Consistència dels pares → HH per arribar a acords i parar l’escalada de
conflicte entre ells i respecte a l’ansietat del nen.
➔ Comunicació de parella → escolta activa amb un temps acordat diari.
➔ Resolució de conflictes → setmanalment, una estona per tractar problemes
familiars amb les tècniques de RRPP

9
III. FORTIUS

➢ Méndez, llavona, Espada y Orgilés, 2012.

➢ Dirigit a nens entre 8-12 anys.
➢ Existeix una adaptació per a adolescents.
➢ Ansietat, depressió i ira.
➢ Objectiu → desenvolupar fortalesa psicològica i prevenir dificultats emocionals
(afrontament de situacions difícils i control…).
➢ 12 sessions d’una hora de durada.
➢ 3 blocs:
➔ Emocional → disminució activació vegetativa excessiva: relaxació, respiració
i visualització tranquil·litzadora.
➔ Conductual.
➔ Cognitiu → modificar la preocupació, els pensaments negatius i la indecisió
(RC, RRPP i autoinstruccions).
➢ Aplicat en context clínic (Tr. Ansietat, especialment TAS) i escolar (prevenció
universal, selectiva i indicada).

10