Toma @Y pres SURAT KETERANGAN DOKTER oie a KASUS KECELAKAAN KERIA pie Dengan sy de yng ements peer Bi Rtesatyann swab nama der i am Cetserpmeiss TJooe prea no weenie aa Fanta eeatan Meneranlan dengan esuggstya baba! 1. Nama Peseta TAIN io Peseta io. Paspor WAP) 2. Nama Pember ea Wada) iva roe asa Konstrast 3. TargaatRecelstaan 44. Targa pemersaan leh ster 5. Berssarianaramnesa {44nd ee) 6. Berdasarianpemerisaan sk 2, Peatalslsanan tu talon meds yng dberitan 8. oars os = 4. Konstan + Cesta Cie ston —— ES 10 vost pemerisnan/erctaan——: CSenbivrg act cot artis eogs aaron — Jct ese rae bon dencanberr it ot = Wemetlan gates br nm Wemetianenei tees erat i ro 1 Seah sembu peer oat Jess erga terete ieban petenan igor erento teeters nest eens 12 Laman prowatiipreitan = tags {stem 13, Diertan siahat 14 Keterargan ina lapels Aen Dereanii saya mematalan bbws dts dan eterngan yang 379 samp ead BPI Ketenagaean als ena Ap dt yang ben ak beat, saya bere Bertanggug wa esa peratran erdangan yg beat aya rerongan: Taneeat toprol cipersntin |-Lemtorpename : PS Ketenoptercan |-temtorkeduo Dias Tega Kea Stet : | tembar ei Pot ayonn tecelloen Revo Nama [-tembor teens: Rersheon ftps) Dipindai dengan CamScannerTamar Vy BPs LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERIA RL Ketenagakerjaan TAHAP I PIS Ketenagakerjaan_ eenentgcenn: — Jreeimsuminity [Jevanrensnaumnary) — [Jaton [naan ony {aporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap! Wali dlaporkan dalamwaktu 2X24 amsejakterjadikasuskecelskaan kerja 1. Data Pemba Wada Mtra/PeaksanaPenemstan Nama NP / KP Nomex rye ‘Aamat a Telepond ama Kotak Perse ‘Alamat email Data Peseta Nama No. Peseta K/h. aspx HA Tangal abi ‘Amat Doms anno tegen es Fetepopen —— 3, Uhre") Certs pein poe 4. Temptipsinieestann :Cfaion ast eerste otease Anat teat dan etnn ~ ‘waldo etn Jt watson inna Pa) [festonpeenin [fsuthprenpton Jinan eae: 5. Unio /troeloitkgion sion join eclloanetibiengp eet etanbohen lpia teens 6, At yore ents ee (eb) Cen ois 2. nara erage rama estas: ] ance ttn — [Dena siti Paemast dtm _e Trpenasiatperorgengerama —: [Cio Ey vara owatonna 2. etna ddan Dy Fee tapesea a etestian (Ey tletatan edo Prag [Ey remeron hata han ules Ey samen eng in pb pean Cerza a mean tava dita dng or nn eampan eB ean a be dn taeda mean ama peetargn le Pera pga 6 empt te a apis BS Keegan mein fom Cals An ts org ean ask ers bers bearer ea pstran erndcn og bey etraegn: tezrnin pertion: Lembo petara BPS etragoejoan -tembarheda: nas Tera Fea Setengt embalega:Psct yore ecellcon ea -tenberieenpt:Persatoon upoh pss edtoh wpoh yang trina Peseta pode sat tea KK /PAC — tin nce nant oh selon bop Brongn «vob retro} blen tse Nama qlampias LepeonPosAronlg shan toh 2 eran sas aban & Dipindai dengan CamScannerOy wees, LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERIA LD Kesersgsnersan AUP Coreesna unt ir) Jesanenrmaubruy [Jenson [Jen rane) Uaporan ass Keeban kerja Tabap quunaensaunenpannienmonias aj diaporkandalamwaktu2X 24am cee Seiak pera diyatakansembuh, cast ataumeninggaldunia seamentesese 1. Ota Pemba Wada) tia] Pesaa enema Ne Fseaa ha Page eis Plepnnastan 2. Trg tection Waltutgadan hear 4 Serna femernantenne [vans peepenegea —— octal tap ta selrmana Chet ge hg Meng oi at age eon teen peta 5. at regyan tenn recinamatat | reamnan | sation | raoentn | caiman | mason | 3188 | tomate | nate | tameeny ase [Fesera_ T & Unaqanaetey ILL Joti deer ethan pene an ste terete 2.0 wf ps meg saeaars cae 2 a rae a sa oes binant wars deqanpeeta —: Cunevte Cpt C)tevtes = Ctetemt Cte Dinettes duets Etat step tem eit totale aa ama Bek No Rleig ata wal aa (uk 8 war aa Bawah sia ae Mims & me © Na Tele? Beri 4. began dengan ak Pena 1, Merle ben mevnpis 3 ntl eka /beum mena * a 9 tetenegntabna apts 10, ean eran Lsetteteanan doers Kectoante Fora) (letra ati pesos [Erin Sam pert dn pennatin Eotomen pening nin abi etn Tg se etn En Gi Gn eA HE TaN ep BH FE seater bled yg dba er, np besa tenaageg nab ea camer senserenng tele — vt a ms Se in Se ota peewee amet = ea nyse ee Dipindai dengan CamScanner