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12:00 नू न

होटल

श्री भागवत धाम

रानीपुर भट्ट, मेनरोड, चचत्रकूटधाम (उ.प्र.)
क्रमाां क _____________ चिनाां क__________

नाम _______________________________________________________________________________________________
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क्रां० चििरण िर धनराचि

रु० पे०

योग-
जमा-
िेष-
धनराचि िब्ोां में ……………………………………………………………………………………

हस्ताक्षर