______________________________________

(Pieczęć zakładu)
(The stamp of institution)/(Печать заведения)

Zaświadczenie lekarskie
Medical certificate / Медицинская справка
Imię i nazwisko
Name and Surname / Имя и Фамилия …………………………………………………………………………………………….....

Data urodzenia
Date of birth / Дата рождения…………………………………………………………………………………………………………….

Nazwa i nr dowodu tożsamości*

Passport number / Серия и номер паспорта………………………………………………………………………………………

Zamieszkały (a):
Address / Адрес........………………………………………………………………………................................................…….

Może podjąć studia w Akademii Finansów i Biznesu Vistula/Szkole Głównej Turystyki i Rekreacji
There is no impediments to study at Vistula University/ Warsaw School of Tourism and Hospitality
Management
Нет противопоказаний для обучения в Университете Вистула/Высшей Школе Туризма и
Рекреации в Варшаве

Są przeciwskazania do podjęcia studiów w Akademii Finansów i Biznesu Vistula/ Szkole Głównej

Turystyki i Rekreacji
There are impediments to study at Vistula University/ Warsaw School of Tourism and Hospitality
Management
Есть противопоказания для обучения в Университете Вистула/Высшей Школе Туризма и
Рекреации в Варшаве

__________________________ ___________________________

Miejscowość, data Pieczęć i podpis lekarza

Place, date Doctor’s signature and stamp
Город, дата Печать и подпись доктор