Wniosek o Podstawowy rachunek płatniczy

Miejscowość: Data:

Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że nie mam rachunku płatniczego w złotych polskich – u żadnego dostawcy usług płatniczych w Polsce
– który umożliwia m.in.:
a) wpłatę pieniędzy na rachunek,
b) wypłatę pieniędzy z rachunku – w bankomacie, w placówce banku, w terminalu płatniczym – na terytorium
Państw członkowskich,
c) płatności kartą – z użyciem karty i bez fizycznego użycia karty – na terytorium Państw członkowskich.

Bank może sprawdzić oświadczenie wnioskodawcy w centralnej informacji o rachunkach, o której mowa w art.92bb Ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe.
Jeśli wnioskodawca ma już inny rachunek płatniczy, Bank ma prawo odmówić zawarcia „Umowy o podstawowy rachunek
płatniczy” z wnioskodawcą.

Dane wnioskodawcy Dane drugiego wnioskodawcy

Imię i nazwisko: Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania: Adres zamieszkania:
PESEL/ data urodzenia: PESEL/ data urodzenia:
Numer Karty klienta (CIF): Numer Karty klienta (CIF):

Wnioskuję o zawarcie „Umowy o podstawowy rachunek płatniczy” w Alior Baku Spółka Akcyjna.

Informacje o podstawowym rachunku płatniczym

Wariant rachunku: Waluta rachunku:

(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy/ wnioskodawców )

(data wpływu) (podpis za bank)