‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح شرفي‬

‫‪:‬أنا الموقع أسفلـــــه‬

‫‪،‬السيد‪........................../‬جزائري الجنسية‬
‫‪ .............................‬المولود بـ‬
‫‪: ..................................‬الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‬
‫‪ ...............................‬الصادرة بـ ‪ ..........................‬عن‬
‫‪ ...........................................................‬الساكن بـ‬

‫‪:‬أشهد بما تصح به الشهادة شرعا وقانونا أنني أصرح وبشرف أن‬
‫أنني أنا االبن الذكر األكبر وأنني أتنازل عن كفالة الوالدين ألخي المدعو‬
‫‪.‬أحمد بومعزة‬

‫كما أتحمل كامل المسؤولية في حال إثبات عكس ذلك‪ ،‬وإمضائي أسفله بتحملي كامل‬
‫‪.‬المسؤولية اإلدارية والقانونية‬

‫‪: ...................‬قالمة في‬

‫االمضــاء‬