NASLJEDNE BULOZNE EPIDERMOLIZE

• Primarna eflorescencija – vezikula (mjehurić) ili bula

(mjehur)
• Ne nastaje zbog egzogenih oštećenja
• Nastaje zbog nasljednih poremećaja ili različitih imunoloških
poremećaja koji se razviju tijekom života
• U nasljedne bulozne epidermolize spadaju hereditarne
bulozne epidermolize (u stečene spadaju intraepidermalne i
subepidermalne – kasnije)

SKUPINA HEREDITARNIH EPIDERMOLIZA

• Pripada genodermatozama (genski uvjetovanim bolestima)
koje karakterizira povećana osjetljivost kože i sluznica te
izbijanje mjehura i nakon beznačajne mehaničke traume
• Posljedica mutacije različitih gena odgovornih za sintezu
strukturnih proteina ključnih za održavanje mehaničke
stabilnosti kože
PODJELA HEREDITARNIH BULOZNIH EPIDERMOLIZA
❖ EB SIMPLEX – EBS, epidermolitična
❖ EB JUNCTIONALIS – EBJ, junkcijska, lucidolitična
❖ EB DYSTROPHICA – EBD, dermolitična
❖ KINDLEROV SINDROM

• Temelji se na kliničkoj slici, morfološkim i ultrastrukturnim

promjenama (mjestu nastanka mjehura, zahvaćenom
proteinu, odnosno genu)
• Unutar osnovnih podskupina postoje brojni podtipovi bolesti

1. EB SIMPLEX
• Nasljeđuje se autosomno dominantno ili recesivno
• Epidermolitička EB – suprabazalna ili bazalna EBS
• Simptomi bolesti kao i težina kliničke slike ovisni su o podtipu
 bolesti kao i o lokaciji i vrsti mutacije zahvaćenog gena

A. EBS – LOKALIZIRANA
• Najčešći oblik EB
• Nasljeđuje se autosomno dominantno
• Simptomi se mogu javiti u djetinjstvu ili kasnijoj dobi –
osobito pri intenzivnijem fizičkom naporu, mjehuri nastaju
na mjestu traume
• Promjene se javljaju uglavnom na dlanovima, tabanima te
laktovima
• Često su prisutne hiperhidroza te hiperkeratoza
• Nokti i sluznice najčešće nisu zahvaćeni

B. EBS – DOWLING-MEARA
• Nasljeđuje se autosomno dominantno
• Pojava mjehura u novorođenačkoj ili ranoj dojenačkoj dobi
• Mjehuri su često grupirani, eritematoznog ruba, anularnog ili potkovičastog izgleda, herpetiformnog
rasporeda

• Promjene često hemoragične, cijele bez ožiljka, nerijetko

zaostaju hiper- i hipopigmentacije te milija
• Predilekcijska mjesta: šake, stopala, područja na kojima je koža izložena trenju
• Zadebljanje noktiju, hiperkeratoza dlanova i tabana
• Učestala promuklost – promjene na grkljanu (sluznica usne šupljine rijetko zahvaćena)
• Karakterističan je svrbež
• Moguć letalni ishod

2. EB JUNCTIONALIS
• Nasljeđuje se autosomno recesivno
• Karakterizira ju separacija na razini lamina lucida
• Prije se nazivalo EB letalis, danas znamo da nisu sve letalne

A. EB JUNCTIONALIS HERLITZ
• Mjehuri u prvim danima života
• Visoka smrtnost u ranoj dojenačkoj dobi – ali u početku
lezije mogu biti varljivo diskretne
• Mjehuri se mogu pojaviti bilo gdje na koži, zahvaćene i
sluznice respiratornog, probavnog i urogenitalnog trakta
• Nokti rano ispadaju ili su distrofični
• Prisutni su defekti zubne cakline
• Rane u početku brzo zacjeljuju, ponekad moguća pojava
milija, ožiljci rijetko
• S vremenom cijeljenje rana usporeno – perzistiraju kronično ulcerirana
područja uz vrlo obilno granulacijsko tkivo

• Smrtni ishod najčešće nastupa u dojenačkoj dobi kao

 posljedica sepse ili obilnog gubitka tjelesnih tekućina

3. EB DYSTROPHICA
• Separacija u gornjem sloju papilarnog dermisa kao
posljedica mutacije gena za kolagen VII
• Hipertrofični i atrofični ožiljci, milija te poremećaji
pigmentacije (zato jer je oštećenje ispod bazalne membrane)
• Oprez – ožiljci mogu maligno alterirati

1. RDEB – GENERALIZIRANA, TEŠKA, RECESIVNO

NASLJEDNA EB DYSTROPHICA – HALLOPEAU
SIEMENS
• Kožne promjene nastaju pri porodu ili se dijete već rodi s
mjehurima i erozijama na koži
• Koža vrlo osjetljiva („djeca leptiri“) – promjene su
generalizirane – ali ipak dominantno smještene akralno te na
kožnim prominencijama
• Ožiljci, hipopigmentacije, hiperpigmentacije, stvaranje
milija
• Nokti su distrofični ili nestaju
• Posljedice izrazitog ožiljkavanja su kontrakture zglobova,
sraštanje prstiju
• Šake – poput rukavica bez prstiju – posljedica opsežnog
srašćivanja prstiju
• Nakon puberteta – povećana učestalost spinocelularnog
karcinoma (izrazito agresivan, brzo raste i rano
metastazira)
• Promjene na sluznicama mogu biti opsežne, što stvara
teškoće pri hranjenju - srašćivanje jezika, mikrostomija,
karijes (uslijed neadekvatne higijene i neadekvatne
prehrane) – otežano je žvakanje, a stenoza jednjaka otežava
gutanje
• Zglobovi i kosti - ograničena pokretljivost i kontrakture;
osteopenija i osteoporoza
• GI trakt
o Pojava mjehura u ustima, farinksu, jednjaku
o Progresivna kontrakcija usta
o Fiksacija jezika
o Dismotilitet jednjaka, disfagija, GI refluks
• Respiratorni sustav – promjene na larinksu i sluznici
gornjih dišnih puteva
• Slabokrvnost – gubitak krvi ranama, slab unos željeza;
sideropenična anemija (anemija kronične bolesti)
 • Oftalmološke tegobe – konjuktivalne bule i ulceracije;
erozija rožnice; ožiljci i sinblefaron
DIJAGNOZA EBH
• Klinička evaluacija
o Detaljna osobna i obiteljska anamneza
o Rasprostranjenost i smještaj promjena
o Zahvaćenost sluznica, noktiju, vlasišta i/ili unutarnjih
organa i organskih sustava
o Ožiljci, milija, granulacijsko tkivo, hiper- i
hipopigmentacije
• Laboratorijska dijagnostika
o Histološka analiza – služi za isključivanje nekih drugih
kožnih bolesti; ne može se prikazati razina cijepanja,
zato nužne imunofluorescentna pretraga ili EM
o Analiza monoklonskim protutijelima (antigen
mapping) – protutijela su usmjerena na strukturne
proteine ili dijelove proteina u koži i obilježena
fluorescentnom bojom – metoda izbora
o EM – precizno utvrđivanje razine cijepanja kože (danas
je problem manjak educiranih stručnjaka, prije je bila
zlatni standard)
o Genska analiza – za postavljanje dijagnoze i gensko
savjetovanje
LIJEČENJE EBH
• Simptomatsko
• Zaštita od traume, nježno rukovanje, odgovarajuća obuća,
odjeća; pažljivo previjanje beba
• Sterilno prokidanje mjehura; uvijek ostaviti pokrov za zaštitu
od izvanjskih utjecaja (bakterije)
• Zavojni materijali – obloge (silikonske); potrebno izbjegavati
sve što ima ljepljive rubove
• Redovite dermatološke kontrole – spinocelularni karcinom!
• Timski pristup
• Uzročna terapija, genska terapija – terapija budućnosti

AUTOIMUNE BULOZNE DERMATOZE

• Intraepidermalne autoimune bulozne dermatoze – skupina
pemfigusa
• Subepidermalne autoimune bulozne dermatoze – skupina
pemfigoida, stečena bulozna epidermoliza, herpetiformni
dermatitis

DIJAGNOZA
 • Anamneza
• Dermatološki status
• Tzanckov test (citološki bris dna mjehura) – više ne pripada u
obligatni dijagnostički algoritam
• Patohistološka pretraga
• DIF
• IIF
• ELISA
• Immunoblotting – koristi se prvenstveno u znanstveno
istraživačke svrhe

1. SKUPINA PEMFIGUSA
• Karakteriziraju ju intraepidermalni mjehuri na koži i/ili
sluznicama
• Mjehuri su posljedica djelovanja autoantitijela usmjerenih
prema strukturnim proteinima dezmosoma (najviše
dezmoglein 1 i dezmoglein 3)
• Javlja se akantoliza – oštećenje epidermisa nastalo uslijed
gubitka međustaničnih veza
PODTIPOVI SKUPINE PEMFIGUSA
• Pemphigus vulgaris
• Pemphigus vegetans
U videopredavanju se
• Pemphigus herpetiformis obrađuju samo
• Pemphigus foliaceus Pemphigus vulgaris,
• Pemphigus brasiliensis Pemphigus foliaceus i
• Pemphigus erythematosus paraneoplastički
• Pemfigus uzrokovan lijekovima pemfigus.
• Paraneoplastički pemfigus
• IgA pemphigus

A. PEMPHIGUS VULGARIS
• Intraepidermalni mjehur na koži i/ili sluznicama
• Autoantitijela usmjerena prema dezmogleinu 3 – obligatan
nalaz za dijagnozu (najviše nastanak promjena na
sluznicama – mjehura, posljedično i erozija), rjeđe i prema
dezmogleinu 1 (najviše nastanak promjena na koži –
mjehura, posljedično i erozija)

a) Epidemiologija
• 1-5 / 1 000 000 stanovnika godišnje (najčešći oblik
bolesti iz skupine pemphigusa)
• Učestala udruženost s HLA-DRB1*0402 i HLA-
DQB1*0503
 • Javlja se najčešće između 4. i 6. desetljeća života, iako
su opisane pojave i u dječjoj dobi
• Smrtnost između 5 i 10% (do uvođenja kortikosteroida
u terapiju smrtnost je bila između 90 i 95%!)

b) Klinička slika
• Erozije na sluznici usne šupljine – bolnost (tamo
započinje u 70% slučajeva, najčešće bukalna sluznica)
• Može biti zahvaćen i larinks – promuklost
• Rijetko – zahvaćenost ezofagusa – disfagija
• Važno – pemphigus je organospecifična bolest, dakle
zahvaća kožu i vidljive sluznice; ako se bolesnik žali
na poteškoće s unutarnjim organima radi se najčešće o
posljedici neželjnog djelovanja kortikosteroida
• Na koži – mlohavi mjehuri (tanak pokrov, ispunjeni bistrom ili
hemoragičnom tekućinom); oni brzo pucaju pa nastaju erozije;

potom nastaju kruste

• Predilekcijska mjesta – lice, vlasište, sva mjesta koja su
izložena mehaničkom opterećenju
• Karakteristika kože je izrazita fragilnost epidermisa
• Promjene mogu biti rasprostranjene - mogu zahvatiti
veliku površinu kože; te lokalizirane – mogu zahvatiti
vrlo malu površinu
• Promjene na noktima – prije se smatralo usputnim
nalazom (bakterijska superinfekcija); danas se smatra
da zahvaćenost nokta govori o nešto lošijoj prognozi

c) Dijagnoza
• Anamneza – podaci o mjestu nastanka prve lezije, način
širenja lezije, eventualno primijenjena terapija prije
dolaska dermatologu
• Dermatološki status – detaljno pregledati cijelu kožu i
sve vidljive sluznice; Nikolski 1 (prstom se protrlja
nekoliko puta po području klinički nepromijenjene
kože; u slučaju da na tom mjestu nastane mjehur
kažemo da je Nikolski 1 pozitivan) i Nikolski 2
(pritisne se pokrov postojećeg mjehura te nakon
pritiskanja tog pokrova dolazi do perifernog širenja
mjehura)
• Tzanckov test – danas nije dio obaveznog
dijagnostičkog algoritma, upotrebljava se u nekim
krajevima svijeta jer je jeftiniji
• Patohistološki nalaz – održane bazalne stanice
epidermisa; suprabazalna separacija
 • DIF – zlatni standard u dijagnostici pemfigusa;
intercelularni depoziti IgG (IgG ) i C4 (rjeđe IgM i
4

IgA)
• IIF – dokaz cirkulirajućih protutijela IgG u serumu
bolesnika; uz serum bolesnika potreban nam je
supstrat, tj. tkivo na kojem se pretraga izvodi –
najčešće ljudska koža, usna zamorca, jednjak majmuna
• ELISA – komercijalni testovi kojima dokazujemo
prisutnost i količinu protutijela usmjerenih prema
dezmogleinu 1 i dezmogleinu 3

d) Terapija
• Planira se na temelju dijagnoze, zahvaćenosti kože i/ili
sluznica, dobi i općeg stanja bolesnika, stadija bolesti
(primarna erupcija ili recidiv), eventualne prethodne
terapije te pridruženih bolesti (poglavito diabetes
mellitus i krvarenja u GI sustavu – ograničavajući
faktor za kortikosteroide)
• Kortikosteroidi
o 1-2 mg/kg tjelesne težine dnevno prednisolona
(ili ekvivalenta)
o Kada dođe do prestanka nastajanja novih
promjena te do rubne epitelizacije prisutnih erozija
počinje se postupno snižavati doza (snižavati
iznimno polagano)
o Cilj – ukidanje terapije (uspije se ukinuti u 30%
bolesnika, ostali moraju ostati na dozi održavanja)
• Adjuvantna terapija
o Omogućava primjenu niže kumulativne doze
kortikosteroida te povećava broj bolesnika u
remisiji
o Azatioprin
▪ 1.5-2.5 mg/kg tj. težine dnevno
▪ Djeluje tek nakon 4 do 6 tjedana nakon
početka terapije pa se mora uvoditi paralelno
s kortikosteroidima
▪ Ukida se tek kad je bolesnik u potpunoj
remisiji (obično 1-2 mjeseca nakon ukidanja
kortikosterida)
▪ Prije uvođenja u terapiju preporuča se učiniti
TPMT da bi se sukladno aktivnosti tog
enzima mogla odrediti doza
o Mikofenolat mofetil
▪ Početna doza 2 g/dnevno
o Ciklofosfamid
 ▪ Najdjelotvorniji, ali ima izražene nuspojave
(hemoragični cistitis)
▪ 0.5 -2 mg/kg/dnevno p.o. ili pulsna terapija
o IVIg
▪ Brzodjelujući, skupi
▪ Ukupna doza 2 g/kg (primijenjeno tijekom 3 –
5 dana)
o Rituksimab
▪ Anti-CD20 protutijela
▪ Prva linija terapije vulgarnog pemfigusa
• Lokalna terapija
o Prevencija i liječenje superinfekcije
o Pospješenje epitelizacije
o Osobitu pažnju posvetiti usnoj šupljini – često
rezistentna na sistemske oblike terapije

B. PEMPHIGUS VEGETANS
• Iznimno rijedak oblik vulgarnog pemfigusa
• U dnu erozije se pojavljuje posebna eflorescencija – vegetatio (bujanje)
• Ciljni antigeni dezmoglein 1 i 3

a) Klinička slika
• Pemphigus vegetans – tip Neumann (započinje mjehurima)
• Pemphigus vegetans – tip Hallopeau (započinje pustulama)
• Nakon pucanja mjehura ili pustula, erozije ne epiteliziraju, nego se u njima razvijaju vegetacije
• Predilekcijska mjesta: aksile, ingvinalna i perianalna regija; nazolabijalna brazda i kutovi usnica
(katkad vlasište i jezik)

b) Dijagnoza
• Isto kao pemphigus vulgaris
• Histološki nalaz – akantoza i papilomatoza

c) Liječenje
• Isto kao pemphigus vulgaris
• Kortikosteroidi se mogu primijeniti intralezionalno

C. PEMPHIGUS HERPETIFORMIS
• Oblik vulgarnog pemfigusa
• Klinička slika herpetiformnog dermatitisa uz histološka i imunofluorescentna obilježja vulgarnog pemfigusa

a) Klinička slika
• Sitne, grupirane vezikule na eritematoznoj podlozi, praćene intenzivnim svrbežom
• Promjene na sluznici usne šupljine rijetkost

b) Dijagnoza
• Histološka slika – nije karakteristična
 • DIF i IIF – intercelularna fluorescencija, jače izražena u gornjem dijelu epidermisa
• ELISA – protutijela prema dezmogleinu 1 ili 3

c) Tijek i prognoza
• Blaži tijek od vulgarnog pemfigusa
• S vremenom može prijeći u pemphigus vulgaris ili pemphigus foliaceus

d) Liječenje
• Dapson – 1.5 mg/kg tjelesne težine dnevno (prije uvođenja u terapiju potrebno isključiti manjak
glukoza-6-fosfat dehidrogenaze) + vitamin E – 600 i.j. na dan (radi prevencije hemolize)
• Kod neodgovarajućeg odgovora na dapson – niža doza dapsona + srednja doza kortikosteroida

D. PEMPHIGUS FOLIACEUS (SPORADIČNI)

• Rjeđi oblik pemfigusa (20% oboljelih)
• UV svjetlo je provokacijski faktor
• Nemaju lezija na sluznici usne šupljine
• Autoantitijela prema dezmogleinu 1

a) Klinička slika
• Subkornealni mjehuri (stratum corneum je pokrov
mjehura) – iznimno se rijetko vide mjehuri jer je
pokrov jako tanak i brzo puca, zatim erozije (poslije su
prekrivene žućkastim ljuskama i krastama koje imaju neugodan miris)
• Bez promjena na sluznicama
• Predilekcijska mjesta: vlasište, lice, presternalna regija,
leđa
• Moguća sekundarna eritrodermija (kod vulgarnog je
iznimno rijetka)
• Direktni Nikolski pozitivan
• Obratiti pažnju na eventualne poremećaje elektrolita ili sekundarne infekcije

b) Dijagnoza
• Isti algoritam kao pemphigus vulgaris
• PHD – separacija subkornealno
• DIF – IgG intercelularno
• IIF – IgG titar
• ELISA – autoantitijela na dezmoglein 1 (NE prema
Dsg3!)

c) Diferencijalna dijagnoza - seborejički ekcem, SCLE,

vulgarni pemfigus, pemfigus uzrokovan lijekovima

d) Terapija – kao kod vulgarnog pemfigusa (doze kortikosteroida niže)

E. ENDEMSKI PEMPHIGUS FOLIACEUS

 • Sinonimi: divlja vatra, Pemphigus brasiliensis
• Endemska u Južnoj Americi
• Češće se javlja u muškaraca (osobito koji rade na otvorenom) u 2. i 3. desetljeću života

a) Klinička slika
• U području vlasišta, lica, gornjeg dijela leđa te presternalno pojavljuju se mjehuri prekriveni tankim
pokrovom koji ubrzo puca te na mjestu erozija nastanu kraste
• Promjene se mogu proširiti na druge dijelove tijela
• Sluznice su pošteđene
• Javljaju se peckanje i bolnost

b) Dijagnoza
• Isto kao Pemphigus foliaceus (titar pemfigusnih protutijela obično viši)

c) Liječenje
• Isto kao Pemphigus foliaceus

F. PEMPHIGUS ERYTHEMATOSUS
• Istodobna pojava pemfigusa foliaceusa i eritemskog lupusa

a) Klinička slika
• Na seborejičnim predjelima (vlasište, lice, leđa, prsa) perzistiraju eritemi na blago infiltriranoj koži
prekriveni žućkastim ljuskama, uz mjestimično vidljive erozije
• Promjene na licu mogu nalikovati onima kod LE ili seborejičnog dermatitisa
• Promjene na tijelu mogu upućivati na dijagnozu pemfigusa
• Nalikuje na Pemphigus foliaceus, a nerijetko se pojavi nakon ekspozicije Sunčevoj svjetlosti ili
primjene nekon lijeka (D-penicilamin)
• Sluznica usne šupljine nije zahvaćena

b) Dijagnoza
• Isto kao Pemphigus foliaceus
• ANA pozitivna – 80%
• Lupus band test pozitivan – 50-70%
• Histologija – površinska akantoliza i vakuolarna degeneracija stanica bazalnog sloja, perivaskularni
infiltrati limfocita
• DIF – IgG intercelularno uz linearne depozite IgG i C3 duž epidermodermalne granice
• IIF – intercelularni depoziti IgG-a

c) Liječenje
• Sustavna terapija kortikosteroidima – prednisolon (1 mg/kg)
• Zbog LE – sustavni antimalarici ili dapson
• Fotoprotekcija
• Kod malog broja lezija – lokalno ili intralezionalno kortikosteroidi

G. PEMFIGUS UZROKOVAN LIJEKOM

• Penicilamin i ACE inhibitori
• Razdoblje između početka uzimanja lijeka i pojave mjehura može biti od 8 do 13 mjeseci
• Autoantitijela ista kao kod idiopatskog pemfigusa
 • Simptomi: poput Pemphigus foliaceus ili Pemphigus erythematosus (u 20% kao Pemphigus vulgaris)
• Terapija: isključiti lijek, eventualno peroralni kortikosteroidi

H. PEMPHIGUS PARANEOPLASTICUS
• Rijedak oblik
• Udružen s hematološkim neoplazmama – NHL, CLL,
Castelmanov tumor, timom

a) Klinička slika
• Bolne, rezistentne erozije na sluznicama (usnice, usna šupljina,
spojnice, anogenitalna regija) i noktima

• Polimorfne lezije na koži

• Može zahvatiti unutarnje organe – bronhiole; najčešći
direktni uzrok smrti u bolesnika je bronhiolitis
obliterans

b) Dijagnoza
• Isti algoritam kao kod vulgarnog pemfigusa
• PHD
• DIF – C3, slabije igG intercelularno
• IIF – IgG dokazujemo i na standardnim supstratima i na
prijelaznom epitelu mokraćnog mjehura ili tankog crijeva
• ELISA – autoantitijela na dezmoglein 3
• Immunoblott

c) Prognoza – vezana uz prognozu podliježeće bolesti

(najčešće oko 2 godine)

d) Terapija
• Kao kod vulgarnog pemfigusa
• Češće se primjenjuje IVIg
• Standardno se primjenjuje Rituksimab
• Sluznične su promjene izrazito rezistentne i izrazito
bolne

I. IgA PEMFIGUS

a) Klinička slika
• Supkornealna pustulozna dermatoza
o Mlohave pustule koje konfluiraju u lezije s ljuskama
o Zahvaćena intertriginozna područja, oralne lezije rijetkost
• Intraepidermalna neutrofilna IgA dermatoza
o Češće u starijih
o Fragilne pustule i mali mjehurići najčešće na trupu, ali i u intertriginoznim područjima,
 oralne lezije iznimka
o Benigni tijek

o Često prisutna i IgA gamapatija

b) Dijagnoza
• Histološki nalaz – supkornealne i intraepidermalne pustule ispunjene neutrofilima, eozinofilima te
rijetko akantolitičkim stanicama; u dermisu neutrofilni infiltrati
• DIF – depoziti IgA u intercelularnim prostorima
• IIF – pozitivan u 50% bolesnika

c) Liječenje
• Dapson
• Rjeđe kortikosteroidi (sustavno ili lokalno)

2. SKUPINA PEMFIGOIDA
• Pemphigoid bullosus
• Pemphigoid gestationis U videopredavanju se
• Linearna IgA dermatoza obrađuju samo
• Pemfigoid sluznica Pemphigoid bullosus i
Linearna IgA dermatoza.
A. PEMPHIGOID BULLOSUS
• Najčešća stečena autoimunosna bulozna dermatoza
• 12 – 20 novih slučajeva na 1 000 000 stanovnika godišnje
• Češće muškarci, najčešće nakon 60. godine života
• Prije se nazivao Pemphigoid senilis

• Protutijela usmjerena prema hemidezmosomskim antigenima

BPAg1 (BP230) i BPAg2 (BP180)
• BP180 je značajan jer se prati njegov titar i na taj se način
može pratiti aktivnost bolesti
• IgG1, IgG4, IgE

a) Klinička slika
• Prodromalna faza – nespecifične promjene (nekad
urtikarijalne, nekad ekcematiformne), svrbež
• Bulozna faza bolesti – nakon nekoliko tjedana ili
mjeseci; javljaju se veliki napeti mjehuri na
nepromijenjenoj ili eritematoznoj koži; najčešće su
ispunjeni bistrom, seroznom, rjeđe hemoragičnom
tekućinom; mogu se pojaviti u usnoj šupljini u 20%
slučajeva (nikad se ne pojavljuju prije lezija na koži)
• 15 do 20% bolesnika nikad ne razvije mjehure –
nebulozni pemfigoid
• Klinička slika može biti raznolika – klasična (mjehuri);
 erozije, eritematozne, ekcematoidne lezije; lezije na
staroj, atrofičnoj koži; lezije se vrlo rijetko pojavljuju
na licu, obično završavaju u području brade

b) Dijagnoza
• Anamneza, status
• PHD – subepidermalna separacija unutar koje vidimo
eozinofile i neutrofile (njihove nakupine možemo
vidjeti i u podliježećem dermisu); nije dovoljna za
postavljanje dijagnoze
• DIF – linearni depoziti C3 i IgG; rjeđe IgA i IgM
• IIF – supstrat – ljudska koža; na supstrat se aplicira
serum bolesnika koji je obilježen antihumanim
protutijelima obilježenim fluorescentnim bojama, te se
nakon 2 faze inkubacije pod fluorescentnim
mikroskopom vide mjesta gdje se vežu cirkulirajuća
protutijela – linearno duž zone bazalne membrane
• ELISA – komercijalni testovi za dokazivanje anti-
BPAg-1 i anti-BPAg2

c) Terapija
• Sustavna
o 0.5-0.75 mg/kg prednisolona dnevno
o Nakon što dođe do prestanka nastanka novih
mjehura te početne epitelizacije erozija, doza se
može postupno snižavati
o Korisno je kontrolirati cirkulirajuća
protutijela (BP180) da bi se pratila aktivnost
bolesti
o Rjeđe se primjenjuje adjuvantna terapija
o Doksiciklin – ima imunomodulatornu funkciju
(2x100 mg) u kombinaciji s niacinamidom
(3x200 mg dnevno); utjecaj na upalne
medijatore u koži
• Lokalna
o Potentni kortikosteroidni preparati koji se
nanose na površinu čitavog tijela u dozi od 40 g
dnevno tijekom 15 dana; potom se doza snižava
o Potrebna pomoć druge osobe

B. PEMFIGOID SLUZNICA
• Kronična bulozna dermatoza koja zahvaća sluznicu usta i oka, rjeđe kožu, uz često stvaranje ožiljaka
• Dvaput češći u žena i obično nakon 60. godine života
• Ciljni antigen BP180
 a) Klinička slika
• Sluznica usne šupljine, oka, dok su manifestacije na koži u oko 25% bolesnika
• Lezije na oku mogu uzrokovati gubitak vida
• Mogu biti zahvaćene sluznice ždrijela, grkljana, jednjaka i genitalija

b) Dijagnoza
• Anamneza
• Klinička slika
• Histologija – subepidermalni mjehur s gustim upalnim infiltratom u dermisu i submukozi, i to
uglavnom eozinofila i neutrofila; kasnije fibroza i vaskularna proliferacija (ožiljak)
• DIF – depoziti IgG-a, C3, IgA-a linearno duž epidermodermalne granice
• IIF – u 50% prisutna cirkulirajuća protutijela usmjerena prema bazalnoj membrani

c) Liječenje
• Prednisolon – 1-2 mg/kg tjelesne težine, uz azatioprin ili pulsnu terapiju ciklofosfamidom
• IVIg
• Lokalna terapija:
o Oko – kortikosteroidi ili ciklosporin u obliku kapi za oči
o Usna šupljina – adhezivne paste

C. PEMPHIGOID GESTATIONIS
• Rijetka autoimunosna bulozna dermatoza u trudnoći (1:50 000 trudnoća)
• Praćen intenzivnim svrbežom i polimorfnim kožnim promjenama
• Većina žena multipare
• Povećana frekvencija pojavljivanja HLA-B8, HLA-DR3 i HLA-DR4 (povezanost s autoimunim bolestima)
• Najčešće u 2. i 3. trimestru (ali moguće u drugom tjednu ili postpartalnom periodu)
• Spontana remisija nekoliko tjedana ili mjeseci postpartalno
• U svakoj se idućoj trudnoći ponavlja i počinje ranije
• Slučajevi koji počinju u ranim mjesecima trudnoće imaju bolju prognozu i završavaju vrlo brzo nakon
porođaja

a) Etiologija
• Nije poznata; važna autoantitijela IgG - mogu se prenositi s majke na dijete, što može uzrokovati
prijevremeni porođaj, nisku porođajnu težinu, bulozne i papulozne promjene u novorođenčeta te
često rođenje mrtvoga djeteta

b) Klinička slika
• Izraziti svrbež
• Polimorfne papulo-vezikulozne erupcije na abdomenu (periumbilikalno – 87%), po trupu
postranično te distalno na udovima, uključujući dlanove, tabane, prsa, leđa
• Mukozne sluznice i lice obično pošteđeni
• Katkad se navode i opći simptomi (slabost, malaksalost, povišena temperatura, zimice, tresavice,
stres)
• Moguće leukocitoza i eozinofilija

c) Dijagnoza
• Histologija
• Elektronski mikroskop – u ranim lezijama destrukcija bazalnih stanica
• DIF – linearni C3 (100%) i IgG depoziti u predjelu bazalne membrane; osnovna dijagnostička
 pretraga
• IIF – u 15% trudnica dokaz autoantitijela

d) Liječenje
• Spontano potpuno nestaje nakon porođaja
• Liječenje je potrebno da bi se ublažio svrbež i spriječilo izbijanje vezikula ili bula
• Blaži oblici bolesti – lokalni kortikosteroidi i peroralni antihistaminici
• Teži oblici bolesti – sustavni kortikosteroidi (prednisolon 0.5 mg/kg) uz sukcesivno snižavanje
doze do doze održavanja
• Dobri rezultati liječenja postižu se i dapsonom i azatioprinom

D. LINEARNA IgA DERMATOZA

• U starijoj literaturi - Kronična bulozna dermatoza dječje dobi
• Pojavljuje se i u djece i u odraslih
• Rozetiformno smješteni mjehuri s hemoragičnom bulom
u središtu – tipična lezija
• U odrasloj dobi lezije mogu izgledati drugačije; sluznice su
zahvaćene u do 80% bolesnika

• Raznolika klinička slika – razlika između starijih (mjehuri

ispunjeni hemoragičnom tekućinom, erozije prekrivene
hemoragičnim krustama) i u djece (erozivne lezije nakon
pojave i pucanja mjehura u intertriginoznim područjima)

a) Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika
• PHD – može biti od pomoći za lokalizaciju separacije –
subepidermalni mjehuri s infiltratom limfocita,
eozinofila i/ili neutrofila; eozinofilna i/ili neutrofilna
spongioza
• DIF – zlatni standard; linearni depoziti IgA (i C3) duž
bazalne membrane
• IIF – linearni depoziti cirkulirajućih protutijela također
u zoni bazalne membrane, i na pokrovu i na dnu
mjehura; „splitirana koža“ – pojam koji opisuje
supstrat (ljudska koža se ostavlja 72 h u jednomolarnoj
otopini NaCl nakon čega nastaje artificijalna separacija
na području lamina lucida; na takvu se kožu aplicira
serum bolesnika koji je obilježen fluorescentnim
bojama pa gledamo gdje se vežu kompleksi antigen-
antitijelo); depoziti IgA na epidermalnoj/dermalnoj
strani separacije

b) Terapija
• Dapson
 o 1 – 1.5 mg/kg dnevno
o Prije početka terapije isključiti deficit glukoza-
6-fosfat dehidrogenaze
o Za vrijeme terapije kontrolirati
methemoglobin
o Ako ne daje dovoljno dobar učinak, kombinira
se sa srednjim dozama kortikosteroida

• Tetraciklini i niacinamid
• IVIg
• Kortikosteroidi

3. STEČENA BULOZNA EPIDERMOLIZA

• Rijetka bolest koja može imati raznoliku kliničku sliku
• Mehanobulozna dermatoza – lezije vrlo često nastaju na
mjestima koja su izložena mehaničkoj traumi

• Klasični oblik EBA

• Upalni oblik EBA
• Sluznični oblik EBA

a) Klinička slika
• Stvaranje ožiljaka i postbuloznih milija – govori u
prilog tome da se separacija nalazi ispod zone bazalne
membrane (dolazi do oštećenja kolagena VII)

b) Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika
• PHD – subepidermalni mjehuri s blagim ili
umjerenim infiltratom limfocita, eozinofila i/ili
neutrofila; nalaz nije dovoljan za diferencijaciju od
ostalih vrsta buloznih dermatoza
• DIF – zlatni standard; nalaze se linearni depoziti IgG
i C3 duž zone bazalne membrane (postoje oblici gdje
dominira IgA, to se smatra podvrstom bolesti – IgA
oblik EBA)
• IIF – primjena splitirane kože ima osobit značaj u
dijagnostici; depoziti IgG (ili IgA) i C3 nalaze se na
dermalnoj strani same pukotine

c) Terapija
• Bolest je poprilično rezistentna na različite oblike
terapije
• Kortikosteroidi p.o. (1-2 mg/kg dnevno) uz uvođenje
 adjuvantne terapije
• Kolhicin
• Dapson
• Ciklosporin
• IVIg

4. DERMATITIS HERPETIFORMIS
• Polimorfne lezije, intenzivan svrbež
• U nalazu DIF-a depoziti IgA u vršcima dermalnih papila
• Gluten-senzitivna enteropatija (bolest se naziva i celijakijom
kože) – bez nje se ne može dijagnosticirati dermatitis
herpetiformis

a) Klinička slika
• Sitni herpetiformno smješteni mjehuri koji se nalaze
na ekstenzornim stranama ekstremiteta, ali se mogu
nalaziti i bilo gdje drugdje na koži trupa
• Intenzivni svrbež (zbog toga se rijetko vide mjehurići
jer ih pacijenti izgrebu)

b) Dijagnoza
• Anamneza, klinički status
• PHD – subepidermalna separacija u ranijoj ili
kasnijoj fazi bolesti
• DIF – granularni depoziti IgA u dermalnim
papilama
• Ne radi se IIF na samoj koži; dokazuju se
antiglijadinska, antiretikulinska i antiendomizijska
protutijela (za gluten-senzitivnu enteropatiju); mogu se
raditi nalazi epidermalne i tkivne transglutaminaze

c) Terapija
• Dapson – ima i dijagnostičku ulogu; nakon 72 h od
početka primjene, svrbež gotovo u potpunosti iščezava;
same lezije i njihov broj se smanjuju za 50%; ne djeluje
na enteropatiju
• Dijeta bez glutena! (za lezije na koži potrebno je
nekoliko mjeseci da profunkcionira)

LUPUS ERYTHEMATOSUS

KLASIFIKACIJA
 • Na temelju anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza:
o Kronični kutani lupus erythematosus - CCLE (najčešći
predstavnik je diskoidni lupus erythematosus (DLE))
o Subakutni kutani lupus erythematosus – SCLE
o Sustavni lupus erythematosus – SLE
• Kutane manifestacije eritemskog lupusa
o Akutni kutani lupus erythematosus (najčešća
manifestacija sustavne bolesti)
o Subakutni kutani lupus erythematosus
o Kronični kutani lupus erythematosus
▪ Diskoidni lupus erythematosus
• Hipertrofični/verukozni oblik
• Teleangiektoidni oblik
▪ Lupus erythematosus profundus
▪ Chilblain lupus erythematosus
o Intermitentni kutani lupus erythematosus (rjeđa
manifestacija)
▪ Lupus erythematosus tumidus
o Bulozne lezije u lupus erythematosus-u (rjeđa
manifestacija)
▪ LE specifične bulozne lezije
▪ LE nespecifične bulozne lezije

1. KRONIČNI KUTANI LUPUS ERYTHEMATOSUS

• Eritematoskvamozne lezije na suncu izloženoj koži,
regrediraju ožiljkom
• DLE – najčešći oblik
• U 5-10% dolazi do progresije u SLE
• Ž:M – 2-4 : 1
• Početak – 20-40 godina
• Kod djece s DLE oprez – treba uvijek isključiti SLE!

a) Klinička slika
• Eritematozna, ograničena žarišta s folikularnom
hiperkeratozom (obavezno regredira ožiljkom) i
teleangiektazijama
• Ožiljkavanje je toliko dominantno da na vlasištu lezije
ostave posljedicu – cikatricijalnu ožiljkastu
ireverzibilnu alopeciju; nema terapije koja omogućuje
ponovni porast kose
❖ Hipertrofični oblik – rijetko
❖ LE profundus – rijetko; promjene se nalaze u
potkožnom masnom tkivu i najčešće iza sebe ostavljaju
disfigurirajuće promjene
 ❖ Lupus tumidus – oblik intermitentnog lupusa; rijedak
oblik; karakteriziran urtikarijalnim morfama koje
karakteriziraju promjene dublje u dermisu

b) Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika
• PHD – atrofija epidermisa, vakuolarna degeneracija
bazalnih stanica, limfocitni infiltrat u dermisu (ne može
razlikovati SLE i CLE)
• DIF – depoziti IgG i C3 duž zone bazalne membrane
(ne može razlikovati SLE i CLE)
• Uvijek isključiti SLE

c) Tijek i prognoza
• Teško predvidljivi (ne postoji parametar/biomarker na
temelju kojeg se može reći da će se razviti sustavna
bolest)
• DLE – evaluacija znakova za SLE, redovite kontrole
(anamneza i klinička slika, rutinska biokemija, ANA,
histologija, imunofluorescentna pretraga promijenjene i
nepromijenjene kože)
• Laboratorijske pretrage – visok porast SE, normalan
CRP, pad leukocita – velika vjerojatnost za prelazak u
SLE
• 5-10% bolesnika s DLE tijekom života prijeđe u SLE

d) Terapija
• Lokalna
o Profilaksa – fotoprotekcija tijekom čitave
godine
o Lokalni i intralezionalni kortikosteroidi – u
obliku masti, prva linija liječenja
o Imunomodulatori
o Krioterapija – kod bolesnika s hipertrofičnim
oblikom SLE
• Sustavna
o Antimalarici – klorokin 250 mg ili
hidroksiklorokin 200-400 mg (ako ne uspije,
najčešće se kombiniraju s kortikosteroidima;
ako ni to nema dovoljno dobar učinak onda se
primjenjuju dolje navedeni lijekovi)
o Acitretin, isotretinoin
o Dapson
o Kortikosteroidi
 o Talidomid

2. SUBAKUTNI KUTANI LUPUS ERYTHEMATOSUS (SCLE)

• Rjeđi oblik
• Nema izrazite spolne predominacije
• Oko 50% bolesnika razvije sustavnu bolest

a) Klinička slika
• Izrazito jaka fotoosjetljivost
• Diseminirane lezije
• Predilekcijska su mjesta za pojavu lezija: ramena,
presternalna regija, leđa i ekstenzorne strane ruku; lice
rijetko
• Prisutni su blagi znakovi zahvaćanja unutarnjih organa
• Karakteristična klinička slika SCLE-a: u 80% anularni
oblik lezija; u manjem broju slučajeva
papuloskvamozni (psorijaziformni) oblik

b) Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika
• PHD, DIF
• ANA pozitivna u 90% bolesnika
• Anti-SS-A i anti-SS-B u 25 do 30%
• Anti-dsDNA – 30 do 40% (niski titar)

c) Terapija
• Terapijski pristup sličan onom kod DLE, ali:
o Talidomid – vrlo djelotvoran, prva linija (ali
primjenjuje se iznimno)
o Antimalarici – manje djelotvorni nego kod
DLE (češće se primjenjuju kao terapija prvog
izbora); ako nisu dovoljno djelotvorni
primjenjuju se s kortikosteroidima, a ako ni to
ne funkcionira, daje se talidomid
o Dapson – često djelotvoran
o Sistemski kortikosteroidi – kod egzacerbacija,
osobito kod sistemskih manifestacija poput
vaskulitisa
• Lokalni kortikosteroidi kao monoterapija nisu dovoljni
• Važnost fotoprotekcije tijekom čitave godine

3. SISTEMSKI (SUSTAVNI) LUPUS ERYTHEMATOSUS

• Multisistemska, autoimuna bolest karakterizirana stvaranjem
 autoantitijela usmjerenih prema komponentama stanične
jezgre
• Žene obolijevaju češće od muškaraca (9:1 – žene fertilne
dobi)
• Bolest nastaje u genski predisponiranih pojedinaca a pod
utjecajem različitih izvanjskih utjecaja (UV, virusi, lijekovi,
hormoni…)

a) Dijagnostički kriteriji – Američko reumatološko društvo

❖ Leptirasti osip
❖ Diskoidni osip
❖ Fotosenzitivnost
❖ Oralne ulceracije
❖ Neerozivni artritis
❖ Serozitis (pleuritis, perikarditis, peritonitis)
❖ Bubrežni poremećaji (proteinurija, redukcija klirensa
kreatinina, stanični cilindri)
❖ Neurološki/psihijatrijski poremećaj (epilepsija,
psihoza)
❖ Hematološki poremećaj (hemolitička anemija,
leukopenija, trombocitopenija)
❖ Imunološki poremećaj (anti ds-DNA, anti-SM, aCL,
LAC)
❖ Antinuklearna protutijela
• U novije vrijeme se koriste SLICK kriteriji iz 2012.
godine
• Iz 2019. EULAR kriteriji

b) Klinička slika
• Koža
o 80% bolesnika ima promjene na koži
o U 30% bolesnika prvi znak bolesti
o Leptirasti eritem
o Promjene se mogu pojaviti i bilo gdje drugdje
na koži, može biti zahvaćeno vlasište, ispadanje
kose – alopecija nije ireverzibilna, ali kosa
koja naraste više nije tako gusta i čvrsta kao
prije
o Može se pojaviti i istodobno s drugim
buloznim dermatozama

c) Dijagnoza
• Kriteriji Američkog reumatološkog društva (odnosno
EULAR kriterija)
• PHD
 • DIF
• ANA
• Anti-ds-DNA
• Hematološke i biokemijske pretrage

d) Tijek i prognoza
• Teško predvidljiv tijek
• Osobit značaj ima zahvaćenost unutarnjih organa te
zaštita od infekcija

e) Terapija
• Mirovanje tijekom egzacerbacija bolesti
• Izbjegavanje sunčevog svjetla, stresa
• Redovito praćenje funkcija organizma – hematološke
pretrage, bubrežna funkcija, CNS
• Lokalna terapija
o Fotoprotekcija
o Lokalni kortikosteroidi
o Lokalni imunomodulatori
• Sistemska terapija
o NSAIL
o Antimalarici
o Sistemska primjena kortikosteroida – trebala bi
biti kratkoročna
o Metotreksat, plazmafereza, IVIg
o Ciklosporin, azatioprin, ciklofosfamid

SKLERODERMIJA
• Skupina bolesti kod kojih je dominantni simptom sklerotična,
otvrdnuta koža
• Glavne su promjene u dermisu, koji je zadebljan i otvrdnut
• Dvije vrste: Sclerodermia circumscripta (morphea) i
sclerodermia systemica – imaju kliničke sličnosti i identičan
histološki nalaz, ali su potpuno različitog tijeka, prognoze i
ishoda

1. MORPHEA (SCLERODERMIA CIRCUMSCRIPTA)

• Isključivo kutana skleroza
• Ž:M = 2-3 : 1
• Najčešće između 20 i 40 godina života
• 15% djeca mlađa od 15 godina
• U kliničkoj su praksi najčešće pločasta morfea (morphea en
plaque) i kapljičasta morfea (morphea guttata); a u mlađoj
životnoj dobi linearna morfea (morphea en band, morphea
en coup de sabre)

a) Klinička slika
• Započinje lividnoeritematoznim, multiplim ovalnim
žarištima koja u ranoj fazi nisu palpatorno tvrđa od
okolne kože
• Veličine od 1 do 10 cm
• Tijekom vremena, postupno promjene otvrdnu i
centralno blijede uz naglašen lividnoeritematozni rub
(liliac ring)
• Pločasta morfea
o Žarišta postaju bjelkasto do smeđasto
pigmentirana
o Epidermis nalik na cigaretni papir
o U dubljim strukturama sklerotične promjene
o Predilekcijska mjesta – trup
• Kapljičasta morfea (morphea guttata)
o Brojna mala sklerotična žarišta po trupu
o S vremenom može progredirati, zahvaćeno je
gotovo čitavo tijelo – morphea disseminata
(generalisata)
• Linearna morfea - „en coup de sabre“
o frontalno ili frontoparijetalno
o Mogu biti zahvaćene dublje strukture
o Mogu biti prisutne promjene u EEG-u
• Linearna morfea – „morphea en band“
o Unilateralno na udovima
o Trakasta otvrdnuća u mlađih bolesnika
o Osim površinskih slojeva kože mogu biti
zahvaćene i dublje strukture (mišići i kosti)

b) Dijagnoza
• Anamneza, klinička slika
• Histološki nalaz (ne može razlikovati morfeu od
sistemske sklerodermije)
• Ponekad i pozitivna ANA (najčešće u lokaliziranoj i
generaliziranoj morfei)

c) Prognoza
• Kronična bolest, nepredvidljiv tijek
 • Plakovi perzistiraju 2-4 godine
• Sekundarne promjene (najčešće hiperpigmentacije) su
permanentne
• Bolest ne prelazi u sustavni oblik sklerodermije

d) Liječenje
• Nema uspješne terapije
• Lokalni kortikosteroidi – mast ili krema uz okluziju
• Intralezionalno primijenjeni kortikosteroidi
• PUVA kupka
• PUVA
• UVA 1
• Sustavna terapija: prvi izbor metotreksat; kod žestokih,
brzo progredirajućih oblika kortikosteroidi per os;
ciklosporin

2. SUSTAVNA SKLERODERMIJA
• Multiorganska bolest karakterizirana difuznom sklerozom
vezivnoga tkiva koja se manifestira na koži te na unutarnjim
organima
• Češće u žena
• Etiopatogeneza nepoznata, pojavljuje se češće u osoba s
genskom predispozicijom
• Karakterizirana je vaskulopatijom malih krvnih žila, fibrozom
i imunosnom reakcijom
• Dermatološka podjela – akroskleroza i difuzna kutana
sustavna skleroza

a) Klinička slika
• Nespecifični simptomi u prodromalnom stadiju
• Raynaudov fenomen
o Periodički vaskularni spazmi provocirani
hladnoćom (i stresom)
o Posljedična digitalna ishemija, zahvaćena
područja blijeda i bolna
o Najvažniji simptom akroskleroze – u 60-90%
bolesnika sa sistemskom sklerodermijom
• Ograničena kutana sustavna skleroza (akroskleroza)
o Prsti ruku – edematozni, otečeni, blago
eritematozni
o S napredovanjem bolesti postaju tvrdi s
ograničenom pokretljivosti zglobova
 o Na vršcima prstiju vide se plitke ulceracije –
posljedica oštećenja periferne cirkulacije
o Na noktima sitna krvarenja i subungvalne
keratoze
o Gubitak mimike i normalnih kožnih nabora;
ušiljen nos, obrazi i čelo bez bora
o Microstomia
• Difuzna kutana sistemska sklerodermija
o Edem i otvrdnuće kože trupa – širi se periferno
na udove
o Češće muškarci
o Raynaudov fenomen – kasnije nego u
akralnom obliku
o Zahvaćanje mišića, zglobova i unutarnjih
organa – može započeti u ranoj fazi bolesti
o Na licu nema bora ni mogućnosti mimike

b) Terapija
• Smanjenje upale, fibroze i vaskularnih oštećenja
• Ciklofosfamid
• Azatioprin
• Metotreksat
• Niske doze kortikosteroida
• PUVA kupke
• Blokatori kalcijevih kanala
• Lokalna terapija ulceracija

NAJČEŠĆE ALERGIJSKE BOLESTI U

DERMATOVENEROLOGIJI

PODJELA ALERGIJSKIH BOLESTI U

DERMATOVENEROLOGIJI
1. ATOPIJSKI DERMATITIS
• Kronična, recidivirajuća, upalna bolest kože karakterizirana
tipičnom distribucijom promjena, suhom kožom, intenzivnim
svrbežom, eritemom, ekskorijacijama i lihenifikacijom
• Genetska predispozicija
• Imunopatogeneza
• Faktori okoline
• Nastaje vrlo brzo nakon rođenja, obično u prvim tjednima, a
najkasnije do 2. mjeseca života (ali može nastati u bilo kojoj
dobnoj skupini)
• U nešto kasnijoj dobi od atopijskog dermatitisa nastaje
alergija na hranu, potom astma, a po odlasku u školu (6-7
godina) javljaju se simptomi rinokonjuktivitisa

a) Epidemiologija
• Prevalencija u djece 15-25%; u odraslih 1-3%
• Ima tendenciju povlačenja s dobi (do 50% djece ozdravi
do 7. godine života, 70% do adolescencije)
• Kada se po prvi puta klinička slika atopijskog
dermatitisa pojavi u starijoj dobi – treba posumnjati na
T-stanični limfom!
• 40-50% djece s atopijskim dermatitisom (osobito s
težim oblikom) u kasnijoj životnoj dobi oboli od
bronhalne astme, a 80% od alergijskog rinitisa

b) Etiopatogeneza
• Kompleksna: nasljeđe, alergeni i iritansi, sekundarne
infekcije kože, abnormalna funkcija kože, emocionalni
stres, celularna imunost, neurovegetativni poremećaji,
humoralna imunost…
c) Klasifikacija atopijskog dermatitisa
• Alergijski (engl. Atopic eczema)
o Povišene vrijednosti ukupnog IgE-a i
specifičnih IgE-protutijela u krvi i/ili pozitivan
prick-test na nutritivne i/ili inhalacijske
alergene
• Nealergijski (engl. Nonatopic eczema)
o Vrijednosti ukupnog IgE-a i specifičnih IgE-
protutijela nisu povišene
o Negativni prick-test

d) Klinička slika atopijskog dermatitisa prema dobi

• Infantilna faza (0-2 godine)
o Vlažne promjene (eksudativan, akutni oblik
bolesti)
o Obrazi, vlasište, vrat, trup i ekstenzorne strane
ekstremiteta, dorzum šaka i stopala
o Pošteđene: pelenska regija i perioralna regija
• Faza djetinjstva (2-12 godina)
o Polimorfizam
o Ekstenzorne strane ekstremiteta i fleksornih
strana pregiba – potom vrat, laktovi, zapešća,
koljena i skočni zglobovi (vrlo često zahvaćeni
dorzumi šaka)
o Vrlo često diseminirana klinička slika s
lihenifikacijom i neoštro ograničenim eritemom
• Adolescentna faza (12-18 godina) i odrasla dob
o Promjene na koži lica, posebice
periorbikularno: kapci
o Na koži vrata, pregiba - posebice kubitalno i
poplitealno – najčešća, predilekcijska mjesta
o Šake, stopala
o Ekskorijacije
o Lihenifikacija
o Hiperpigmentacije
o Hipopigmentacije

e) Dijagnoza
• Prema kliničkoj slici – Hanifin i Rajka kriteriji (NE
na temelju histoloških nalaza ili alergoloških testiranja)
– dijagnoza se postavlja ukoliko imamo:
o 3 od 4 velikih kriterija
▪ Tipične kožne promjene i njihova
 distribucija (lihenifikacija pregiba ili
pojačan kožni crtež u odraslih;
zahvaćenost lica i ekstenzornih površina u
dojenčadi i male djece; svrbež)
▪ Kroničan ili kronično recidivirajući tijek
dermatitisa
▪ Pozitivna osobna ili obiteljska anamneza za
atopijske bolesti (astma, alergijski rinitis,
AD)
o 3 ili više sporednih kriterija
• Razlika između atopije i alergije – atopija je sklonost
stvaranja alergije; alergija je bolest koja ima izražene
simptome

f) Liječenje
• Njega kože
• Identifikacija i eliminacija „triger“ faktora
• Lokalna protuupalna terapija
o Glukokortikosteroidi
▪ U akutnoj fazi primjenjuju se vlažni povoji
– fingertip unit, vlažna gaza, suhi povoj
o Imunomodulatori (inhibitori kalcineurina)
▪ Na mjestima gdje ne možemo aplicirati
kortikosteroide – kapci, pregibi, spolovilo
▪ Takrolimus, Pimekrolimus
• Terapija infekcija
o Često uzrokovane Staphylococcus aureusom –
lokalni antibiotici
• Klimatoterapija/fototerapija
o Uskospektralna UVB terapija kod težih oblika;
ako nije uspješna, može se primijeniti PUVA
• Sistemska terapija – kod teških oblika koji ne reagiraju
ni na jednu terapiju
o Ciklosporin
o Metotreksat
o Azatioprin
o Mikofenolaltmofetil
o Sistemski glukokortikosteroidi
o Antihistaminici
o Biološka terapija – Dupilumab (u obliku
supkutanih injekcija)
o Psihoterapija

2. KONTAKTNI DERMATITIS
• Alergijski (akutni i kronični) i iritativni (akutni i kronični)
• Akutni dermatitis
o Pojava edema, eritema, vezikula, bula, erozija
o Subjektivno se pacijenti žale na osjećaj pečenja i svrbeža
• Kronični dermatitis
o Rjeđe nalazimo vezikule, bule (uvijek ih možemo naći
kod rekontakta s alergenom u alergijskom dermatitisu) –
one brzo pucaju, nastaju erozije
o Često vidimo lihenifikaciju, suhu kožu, pliće ili dublje
ragade na šakama i stopalima
• Na temelju kliničke slike često je teško postaviti dijagnozu
• Najčešće mjesto – šake, koža lica

A. KONTAKTNI ALERGIJSKI DERMATITIS (KAD)

• Upalna je dermatoza koja nastaje kao posljedica imunosne
reakcije kasnog tipa (tip IV reakcije po Coombsu i Gellu)
• Kožne promjene nastaju 24 sata do 48 sati nakon
rekontakta s alergenom na koji je organizam prethodno
senzibiliziran
• Čini 5-15% svih upalnih bolesti kože
• 4-7% dermatoloških bolesti
• Više od 50% slučajeva profesionalne dermatoze čini KAD
• Opisano više od 3500 alergena koji su uzročnici KAD-a
• KONTAKTNI ALERGIJSKI DERMATITIS = kontaktna
senzibilizacija dokazana u epikutanom testu + dermatitis +
klinički relevantna ekspozicija na pozitivni alergen

a) Dijagnoza
• Anamneza – profesionalna, epidemiološka, hobi,
vrijeme nastanka, subjektivne tegobe, obiteljska
anamneza (atopija, psorijaza), dosadašnja terapija
• Klinička slika (lokalizacija)
• In vivo testovi
• Epikutano testiranje – zlatni standard
o Osnovna serija alergena, profesionalni
alergeni, ciljano (kozmetička sredstva,
kortikosteroidi, lokalni antibiotici), Photopatch
test
o Gornji dio leđa, gornji dio nadlaktice (mogući
lažno negativni rezultati kod testiranja na
donjim dijelovima leđa i podlakticama)
o Ne testirati na mjestima gdje se nalaze nevusi
ili seborejička keratoza
 o Ne testirati tvari nepoznatog sastava
• ROAT („repeated open application test“)

b) Liječenje (općenito za kontaktni dermatitis)

• Izbjegavanje relevantnih alergena (kontaktni alergijski
dermatitis)
• Neutralne kreme
• Lokalni kortikosteroidi
• Inhibitori kalcineurina
• Peroralni kortikosteroidi
• PUVA i PUVA cream terapija
• Alitretinoin
• Metotreksat
• Ciklosporin

3. URTIKARIJA
• Urtikarija ili koprivnjača je monomorfna dermatoza
karakterizirana urtikama – eleviranim, eritematoznim ili
blijedim morfama različite veličine i oblika, koje na pritisak
nestaju, a subjektivno su popraćene intenzivnim svrbežom
• Pojedinačna morfa traje do 24 h
• Prevalencija u općoj populaciji 0.5 - 0.8%
• Podjela
o Na temelju trajanja
▪ Akutna (≤ 6 tjedana)
▪ Kronična (> 6 tjedana)
o Na temelju etiologije
▪ Spontana (nema specifičnog uzročnika)
▪ Inducirana (specifični čimbenik poznat) –
hladnoća, toplina, Sunce, kontaktna, na vodu…
o Dvije ili više različitih podvrsta urtikarije mogu biti
kod istog bolesnika
o Trajanje urtika
▪ < 1 sat – inducirana urtikarija
▪ < 2 sata – kontaktna urtikarija
▪ 1-24 sata – akutna ili kronična spontana urtikarija
▪ 1-7 dana – urtikarija vaskulitis (udruženi
simptomi: bolovi u zglobovima, povišena
temperatura)

A. AKUTNA URTIKARIJA
• Ubraja se među najčešće alergijske bolesti kože
(prevalencija 15-20%)
 • Jedno od najčešćih hitnih stanja koja dolaze u hitnu službu
• Sistemski simptomi se javljaju u oko četvrtine pacijenata
(često u slučaju generalizirane urtikarije koja zahvaća > 50%
površine tijela): otežano disanje, nedostatak zraka, kašalj,
rinitis, gastrointestinalne smetnje, bolovi u zglobovima

a) Dijagnostičke pretrage
• Obično spontana regresija
• Nije potrebna dijagnostička obrada, osim kod sumnje
da je akutna urtikarija nastala zbog reakcije
preosjetljivosti na hranu ili na lijekove

b) Liječenje
• Dijetu nije potrebno provoditi, osim ako je urtikarija
udružena s gastrointestinalnim smetnjama
• Antihistaminici
• Kortikosteroidi (parenteralno/peroralno) – iz skupine
prednizolona

B. KRONIČNA SPONTANA URTIKARIJA

a) Dijagnostika
i. Isključiti dermatoze koje dolaze u obzir
diferencijalno-dijagnostički
ii. Procijeniti aktivnost, utjecaj na kvalitetu života i
kontrolu bolesti
iii. Identificirati uzroke i/ili pogoršanje
• Opsežna anamneza!
• Pretrage
o Ograničeni dijagnostički pristup: KKS, DKS, CRP
i/ili SE
o Ostale pretrage učiniti prema anamnezi i kliničkoj
slici, naročito u bolesnika s dugotrajnom i/ili
nekontroliranom bolesti

b) Liječenje
• Većinom palijativno, a kurativno u slučaju dokazanog
uzroka
• Mnogi bolesnici s kroničnom urtikarijom zahtijevaju
dugotrajno liječenje, koje može trajati mjesecima i/ili
godinama s egzacerbacijama
• Algoritam liječenja:
i. Druga generacija H – antihistaminika (nakon 2-4
1

tjedna nema regresije, onda ii.)

ii. Podizanje doze H – antihistaminika (do 4x) (nakon
1
 2-4 tjedna nema regresije, onda iii.)
iii. Dodati omalizumab na H – antihistaminike (ako ne
1

djeluje, onda iv.)

iv. Dodati ciklosporin na H – antihistaminike
1

• U trudnica: loratidin i cetirizin

• U djece: cetirizin, feksofenadin (stariji od 6 mjeseci)

C. INDUCIRANA URTIKARIJA
• Simptomatski dermografizam
o može se izazvati npr. vrškom kemijske, špatulom,
grebanjem; na mjestu gdje se primijeni mehanička
sila nastaje linearna urtika nakon 10 s ili 1-2 min
o Pacijenti se žale na intenzivan svrbež
o Ako je pacijent navikao na bolest, ne mora se liječiti
o Terapija izbora su antihistaminici iz skupine
cetirizina i bilastina
• Urtikarija na pritisak
o Nastaje na mjestu pritiska (npr. gumica od hlača,
grudnjak…)
o Urtike perzistiraju 20-30 min
o Ukoliko se radi o kasnoj reakciji, mogu perzistirati i
dan do dva
• Urtikarija na hladnoću
o Nastaje na mjestima izloženima hladnoći
o Test – led se otopi u vrećici, nakon 10 min se vidi
reakcija
• Kolinergična urtikarija
o Nastaje pri promjeni bazalne temperature tijela
o Neoštro ograničeni eritem; brojne, sitne urtike
o Test – izazivanje fizičke aktivnosti
o Može nastati i u stresnim situacijama te pri
konzumaciji ljute ili tople hrane

4. ANGIOEDEM
• Oteklina na mjestima gdje je rahlo vezivo (vjeđe, usnice,
veliki zglobovi, spolovilo i dr.)
• Često udružen s urtikarijom (u 50% slučajeva)
• Podjela:
o Alergijski – IgE posredovan
o Nealergijski – ne IgE posredovan
• Hereditarni
• Stečeni
• Izazvan blokatorima renin-angiotenzin sustava
 • Pseudoalergijski angioedem
• Idiopatski angioedem
• Diferencijalna dijagnoza:
o Ukoliko angioedem traje dulje od 72 h, treba razmisliti
o drugoj dijagnozi
o Npr. Cheilitis granulomatosa, reaktivni edem itd.

5. REAKCIJE PREOSJETLJIVOSTI NA LIJEKOVE

• Reakcije rane preosjetljivosti (anafilaksija)
o β-laktamski antibiotici
o Pirazolon
o Mišićni relaksatori
o Radiokontrastna sredstva
• Reakcije kasne preosjetljivosti
o Antiepileptici: karbamazepin, lamotrigin, fenobarbiton
o Alopurinol
o Sulfonamid/sulfasalazin
o Nevirapin, Abakavir
o Neki kinoloni
o Minociklin, diltiazem
• Bilo što što se unese u tijelo može izazvati reakciju

a) Podjela
• Prema mehanizmu nastanka
o Alergijska
o Nealergijska
• Prema vremenu nastanka kožnih promjena
o Rane reakcije na lijek (< 1 sat; mogu biti IgE
posredovane ili povezane s nespecifičnim
otpuštanjem histamina)
o Kasne reakcije na lijek (> 1 sat, najčešće
nakon 6 sati do 10-tak dana; mogu se javiti i 1-
3 dana nakon ukidanja lijeka)

b) Klinička slika
• Može početi vrlo nespecifično: svrbež vlasišta,
ekstremiteta (najviše dlanova), u području anogenitalne
regije (diferencijalno-dijagnostički paziti kod uzimanja
antibiotika - gljivice); eritem npr. dlanova i tabana
• Treba razlikovati medikamentozni i virusni osip,
posebice u dječjoj dobi kada nastaju u isto vrijeme –
treba napraviti alergološko testiranje unutar jedne,
maksimalno dvije godine nakon regresije kožnih
 promjena
• Reakcije mogu biti: makulozni egzantem, papulozni
egzantem, urtikarijalni egzantem (za razliku od
urtikarije, egzantem stoji dulje od 24 sata; u početku se
najčešće javlja postranično po trupu, ekstremitetima,
potom se širi prema potkoljenicama, odnosno licu,
dlanovima i tabanima)
• Kada se isključi lijek iz terapije, egzantem postepeno
regredira, boja postaje tamnija; regredira unutar 7-10
dana
• Urtikarija – reakcija preosjetljivosti tip 1, može biti
udružena s angioedemom
• Angioedem – pri pojavi uvijek treba pitati kakve
lijekove uzima (npr. ACE-inhibitori, NSAID,
acetilsalicilna kiselina – oni uzrokuju samo angioedem)
• Anafilaksija
o Najteža reakcija na lijek
o Angioedem + otežano disanje, bolovi u trbuhu,
bolovi u zglobovima itd
• Vaskulitis
o Reakcija preosjetljivosti tip 3
(imunokompleksi)
o Najčešće na donjim ekstremitetima, međutim
kod preosjetljivosti na lijekove može biti
diseminiran po cijelome tijelu
• Erythema multiforme major
o Targetoidne kožne promjene
o Akralna distribucija
o Manje od 10% tjelesne površine
o Zahvaćenost 1-2 sluznice
o Često povezan s lijekovima
• Erythema multiforme minor
o Targetoidne kožne promjene
o Akralna distribucija
o Nema zahvaćenosti sluznica
o Češće povezana s virusnim infekcijama,
gotovo nikad s lijekovima – Herpes simplex; ili
Micoplasma pneumoniae
• Stevens – Johnsonov sindrom (SJS)
o Eritematozne, makulozne promjene
o Zahvaćenost < 10% površine tijela i 2 ili više
sluznica (pogledati konjuktive, nosnu, bukalnu
sluznicu; ne zaboraviti anogenitalnu sluznicu)
 o Deskvamacije, erozije, eksfolijativno ljuskanje;
pacijent se žali na intenzivan osjećaj pečenja
o Prvi znak mogu biti diskretno upaljene
konjuktive (diferencijalno-dijagnostički:
konjuktivitis)
• SJS/TEN preklapanje
o Eritematozne, makulozne promjene
o 10 – 30% površine tijela
• Toksična epidermalna nekroliza (TEN)
o Generalizirani eritem
o Više od 30% površine tijela
o Intenzivno liječenje; visoke doze
kortikosteroida ili IVIg
o Pacijenti umiru zbog sepse, hiponatremije,
hipoproteinemije

c) Dijagnoza
• Anamneza – kada je bila reakcija, kako su promjene
izgledale, proučiti svaki lijek
• Klinička slika
• Histologija
• Alergološki testovi (in vivo) – prick test, intradermalni
test, epikutani test, photopatch test
• Alergološki testovi (in vitro) – specifični IgE, CAST
ELISA itd.
• Provokacijski testovi – oralni, ROAT, konjuktivalni
• Kožne i laboratorijske testove raditi 4-6 tjedana nakon
akutne faze
• Odabir alergološkog testa ovisan je o vrsti
preosjetljivosti na lijekove

d) Liječenje
• Ukidanje lijeka
• Kortikosteroidi (ovisno o jačini reakcije, peroralno)
• Antihistaminici (ovisno o jačini reakcije, peroralno)
• Desenzibilizacija na lijek

6. REAKCIJE PREOSJETLJIVOSTI NA UBODE I UGRIZE

INSEKATA
• Insekti koji imaju otrov u svome tijelu u sklopu obrambenog
mehanizma napadaju „žrtvu“ i na taj način iniciraju bolni,
toksični otrov putem svoga uboda
• Insekti koji nemaju otrova u svome tijelu grizu kako bi se
 nahranili krvlju
• Važno je razlikovati:
o Toksična reakcija (lokalna ili sistemska)
o Alergijska reakcija (lokalna ili sistemska)
• Otrov: pčele (mogu ubosti samo jednom jer imaju nazubljen
žalac pa ugiba), bumbari, ose (može ubosti više osoba jer ima
gladak žalac), osice, stršljeni, mravi
• U slučaju uboda ose: izvaditi žalac na ispravan način –
pincetom; ili noktom, oštrim predmetom s jedne strane
• U slučaju uboda insekta kod mekih tkiva često nastaju
reaktivni edemi – dovoljni hladni oblozi uz eventualno
kratkotrajno davanje lokalnih kortikosteroida
• Moguće bulozne, pustulozne reakcije (npr. mrav)
• U slučaju uboda pauka – vrlo bolne reakcije, može se javiti
limfangitiis; kod pauka koji u sebi imaju otrove može nastati
nekrotično područje
• U slučaju uboda stjenice – urtikarijalne papule, obično
povezane u nizu reakcije po koži (stjenice se najčešće nađu u
madracu)
• Terapija
o Lokalna reakcija
▪ Peroralni histaminici, lokalni kortikosteroidi, hladni
oblozi, analgetici
o Sistemska reakcija
▪ Blaga – antihistaminici (per os i i.m.)
▪ Umjerena – antihistaminici (i.m.), kortikosteroidi
(i.m.) inhalacija β agonista (astma)
2

▪ Jaka – adrenalin (i.m.), kortikosteroid (i.v. ili i.m.),

kisik, endotrahealna intubacija, traheotomija,
hospitalna opservacija
• Ne davati lokalne antihistaminike – fototoksičnost ili
fotoalergija!
• Kod bolesnika s alergijom – nositi Adrenalin s.c. – EpiPen +
savjeti kako se ponašati u prirodi

ERITEMATOSKVAMOZNE DERMATOZE

1. PSORIJAZA
• Upalna bolest kože koja se pojavljuje u genski podložnih
osoba pod utjecajem različitih endogenih ili egzogenih
provocirajućih čimbenika
• Tijek bolesti je kronično recidivirajući, a klinička slika vrlo
raznolika
• Jedna od najčešćih kroničnih bolesti u svijetu
• Incidencija je 1 – 3%
• U žena nešto ranija pojava nego u muškaraca
• Najčešća pojava bolesti u razdoblju od 16. do 22. godine
života (drugo najčešće između 55. i 60. godine)

a) Imunopatogeneza
• Povezanost psorijaze s određenim antigenima HLA
razreda I i II upozorava da predočavanje peptida T
limfocitima ima značajnu ulogu u patogenezi psorijaze
• Smatra se da je ubrzana proliferacija dermisa u genetski
podložne osobe potaknuta citokinima uzrokovana
imunološkom reakcijom na do sad još neotkriveni
epidermalni, dermalni ili cirkulirajući imunogeni peptid
• Psorijazu podržava kompleksna mreža citokina; ključni
su TNF-α, IL-17, IL-23

b) Nasljednost psorijaze
• Pretpostavlja se da bolest nastaje međusobnim
ispreplitanjem genetskih i okolišnih čimbenika
• Za nastanak bolesti odgovorno je više gena (poligenski
model nasljeđa)
• Osobito je značajna povezanost psorijaze i nekih HLA
• Najznačajniji lokus je PSORS1 (PSORS – podložni
genski lokusi; Psoriasis susceptibility locus) unutar
kojeg je na kromosomu 6p21.3 smješten HLA-
Cw*0602 (heterozigotni nosioci imaju 9x veći rizik za
razvoj psorijaze; homozigoti 23x)
• Temeljem povezanosti antigena HLA s dobi početka
bolesti, utvrđena su dva oblika bolesti:
o Psorijaza tipa 1 (dob pojave < 40 godina,
obiteljska pojava bolesti, teži klinički tijek,
povezanost s HLA-Cw*06, -B13, -B57)
o Psorijaza tipa 2 (dob pojave > 40 godina,
pojavljuje se sporadično, bez povezanosti s
HLA, blaži klinički tijek)

c) Provocirajući čimbenici
• Infekcije (β hemolitički streptokok)
• Mehaničke ozljede (Koebnerov fenomen)
• Stres (vrlo čest provocirajući faktor)
• Lijekovi (β blokatori, litij, ACE inhibitor)
• Endokrini čimbenici (pubertet, menopauza, trudnoća)
d) Klinička slika
• Karakteristična psorijatična lezija – oštro ograničena
eritematozna ploča (eritem) prekrivena
srebrnkastobijelim ljuskama (deskvamacija)
• Temeljne osobine psorijatičnih lezija su odraz
histoloških promjena
o Crvenilo – posljedica povećanog broja izduženih
i dilatiranih kapilara u papilarnom dermisu
o Ljuskice – nezreli keratinociti koji nastaju zbog
osnovnih patogenetskih promjena unutar
psorijatičnog plaka, a to je ubrzana
epidermopoeza (ubrzana kinetika keratinocita)
koja je uzrokovana povećanom DNA sintezom i
povećanom mitotskom aktivnošću (normalno
vrijeme turnovera je 28 dana; u psorijazi iznosi 3-
4 dana)
o Akantoza s pravilnim izduženjem epitelnih
prečki, stanjenje ili odsutnost granuloznog sloja,
Munroovi mikroapscesi, papilomatoza
• U psorijatičnoj ploči možemo izazvati tri
karakteristična fenomena:
o Fenomen voštane svijeće – ako se ljuske
polagano skidaju s psorijatične ploče, čini se kao
da se skidaju slojevi s voštane svijeće
o Auspitzov fenomen – daljnjim skidanjem ljuski
uklanja se posljednji sloj epidemisa i vidi se sitno,
točkasto krvarenje; nastaje kao posljedica
otvaranja kapilara u vršcima papila
o Koebnerov fenomen – očituje se pojavom
psorijatičnih promjena na mjestu mehaničke
ozljede u osoba s genskom sklonošću prema
psorijazi (nije karakteristično samo za psorijazu);
mogu ga provocirati različiti mehanički utjecaji,
npr. ubod kukaca, injekcija, opekline, čak i UV
zračenje
• Osnovni klinički oblici psorijaze
o Kronična stacionarna psorijaza (Psoriasis
vulgaris)
o Kapljičasta psorijaza (Psoriasis guttata)
o Eritrodermijska psorijaza (Psoriasis
erythrodermica)
o Pustulozna psorijaza (Psoriasis pustuloza)
▪ Generalizirana (generalisata)
▪ Palmoplantarna (palmoplantaris)
• PSORIASIS VULGARIS
o Najčešće lokalizacije: vlasište, laktovi i koljena,
lmbosakralna regija, dlanovi i stopala,
umbilikalna regija (lezije su često simetrične)
o 85% ukupnog broja oboljelih od psorijaze (70%
boluje od blažeg oblika; 30% boluje od teškog ili
umjereno teškog oblika)
o Tijek bolesti kronično recidivirajući, obilježen
faza egzacerbacija i remisija
• PSORIASIS GUTTATA
o Najčešće nastaje kao posljedica prethodnog
infekta, prije svega infekcije respiratornog trakta
(streptokoki preko superantigene stimulacije T-
limfocita uzrokuju erupciju kapljičaste psorijaze)
• ERITRODERMIJSKA PSORIJAZA
o Crvenilo kože cijelog tijela (eritem)
o Koža se pitirijaziformno ljuska
o Često uključeno lice
o Obično je izražen svrbež
o Mogu biti uključene opsežne promjene noktiju
te njihov potpuni gubitak
o Može se razviti naglo ili postupno iz vulgarne
psorijaze
• PUSTULOZNA PSORIJAZA
o Obilježena pojavom neutrofila u psorijatičnom
epidermisu i nastankom intraepidermalne sterilne
pustule, tzv. spongiformne ili spužvaste pustule,
Kogoj)
o Generalizirana pustulozna psorijaza
▪ Rijedak, za život opasan oblik psorijaze
obilježen pojavom upalnih eritematoznih
žarišta sa brojnim pustulama i sa općim
simptomima – visoki febrilitet, zimica, opća
slabost
▪ Uz ovaj oblik bolesti česte su infekcije –
upale pluća, otekline pojedinačnih zglobova
▪ U fazama pogoršanja treba ih liječiti u
bolničkim uvjetima
o Palmoplantarna pustulozna psorijaza
▪ Lokalizirani oblik pustulozne psorijaze
obilježen pojavom pustula na dlanovima i
stopalima
▪ Oštro ocrtana eritematozna žarišta sa
mjestimičnom deskvamacijom i pustulama
 na površina
▪ Osobito je sklona recidivima i rezistentna na
terapiju
• ACRODERMATITIS CONTINUA SUPURATIVA
(HALLOPEAU)
o Rijedak oblik psorijaze obilježen izbijanjem
pustula u predjelu distalnih falangi
o Često prisutne onihodistrofija i oniholiza

e) Osobite lokalizacije psorijaze

• Psorijaza vlasišta
o Često može biti jedina lokalizacija psorijaze
o Promjene se često šire do ruba čela te na gornji
dio vrata
o Diferencijalna dijagnoza – dermatitis seborrhoica
• Psorijaza lica
o Lice zahvaćeno u 10-20% oboljelih
o Seborijaza – kada nismo sigurni ima li osoba na
licu seboroični dermatitis ili psorijazu
o Diferencijalna dijagnoza – dermatitis seborrhoica,
dermatitis rosaceiformis steroidica
• Psoriasis inversa (psorijaza intertriginoznih
dijelova)
o Pojava oštro ograničenih eritematoznih žarišta sa
vrlo blagim ili odsutnim ljuskanjem
o Promjene se mogu nalaziti u aksilarnom,
submamarnom i ingvinalnom predjelu te
perianalno
o Diferencijalna dijagnoza – intertriginozna
kandidijaza, kontaktni dermatitis
o Česta superinfekcija
• Palmoplantarna psorijaza
o Hiperkeratoza, deskvamacija; česta pojava
dubokih ragada – pacijenti se često žale na bolnost
pri hodanju
o Diferencijalna dijagnoza – dermatomikoze,
kontaktni alergijski dermatitis i nasljedne
palmoplantarne keratodermije
• Promjene na noktima kod psorijaze
o Učestalost 20-50% kod bolesnika sa psorijazom
(do 70% u bolesnika s psorijatičnim artritisom)
o Punktiformne udubine na površini nokta,
oniholiza, uljne mrlje, leukonihija, subungualna
keratoza, onihodistrofija
 o Diferencijalna dijagnoza – onihomikoze,
onihodistrofije
• Psorijatični artritis
o Psorijaza najčešće prethodi zglobnim
promjenama (oko 10 godina); u 85% slučajeva
psorijaza se javlja prije , u 10% slučajeva
istovremeno, u 5% slučajeva poslije
o Težina kliničke slike psorijaze ne mora korelirati
s pojavom artritisa
o Pogoršanja kožnih i zglobnim promjena također
se mogu javljati neovisno
• Osobitosti psorijaze dječje dobi
o Oko trećine bolesnika razvije psorijazu do 18.
godine života
o Češća nego u odraslih je Psoriasis guttata
o Češća je pojava psorijatičnih lezija na licu, u
pregibima i u genitalnoj regiji
o Žarišta su obično eksudativnija u odnosu na
odraslu dob
o Dlanovi i stopala su obično pošteđeni
o Napkin psoriasis – promjene na koži pelenske
regije u obliku eritematoznih infiltracija

f) Liječenje
• Prije odluke o liječenju psorijaze, moramo procijeniti
težinu bolesti – služimo se skalama
o PASI – Psoriasis Area and Severity Indeks
▪ Indeks proširenosti i težine psorijaze
▪ Vrednuje površinu zahvaćene kože
psorijatičnim lezijama
▪ Zbroj eritema, infiltracije i deskvamacije
pojedine regije množi se numeričkom
vrijednosti regije i s postotkom raširenosti
lezija na određenoj regiji
▪ PASI zbroj može biti od 0 do 72 (postalo je
obavezno da se kod pacijenata koji imaju
zahvaćenost kože više od 10% i kod kojih
se planira uvesti sustavnu terapiju uvijek
na prvom pregledu treba odrediti PASI
zbroj kako bi se mogla pratiti uspješnost
terapije)
▪ PASI 50, 75 i 90 označavaju 50%, 75%,
odnosno 90% poboljšanje u odnosu na
početni PASI
o BSA – Body Surface Area – zahvaćenost
 površine tijela, metoda dlana
▪ Vrednuje postotak zahvaćenosti kože tijela
psorijatičnim promjenama
▪ Češće se primjenjuje u kliničkim studijama
▪ Glava i vrat čine 10 dlanova (10%), gornji
ekstremiteti čine 20 dlanova (20%), donji
ekstremiteti 40 dlanova (40%), trup 30
dlanova (30%)
o DLQI – Dermatological Quality of Life Indeks
▪ 10 pitanja kojima se vrednuje utjecaj
psorijaze na svakodnevni fizički, socijalni
i psihički život bolesnika
• Lokalna terapija
o Keratolitici (5% salicilna kiselina u vazelinu)
▪ Cilj: ukloniti ljuske sa psorijatičnih žarišta
▪ Primjena: 3-5% (trup) do 15% (dlanovi i
stopala) salicilna kiselina u vazelinu ili
drugoj podlozi, 5-10% u maslinovu ulju
(vlasište)
▪ Mogućnost resorpcije – ne primjenjivati na
velikim površinama kože!
o Cignolin (antralin, ditranol – 0.5 – 4%)
o Lokalni kortikosteroidi
▪ Djelovanje: protuupalno,
antiproliferacijsko, vazokonstrikcijsko,
imunomodulacijsko
▪ Najčešće primjenjivani lijekovi u liječenju
psorijaze
▪ Brzo djelujući, vrlo učinkoviti; ne
zaboraviti nuspojave!
o Derivati D3 vitamina (tazaroten gel 0.05 i 0.1%)
o Fototerapija (UVB)
▪ Provodi se ako psorijatična žarišta ne
odgovore na primjenjenu lokalnu terapiju i
ako zahvaćaju više od 20% kože tijela
▪ Provode se u kabinama obloženim
svjetiljkama koje emitiraju UV zrake
valne duljine između 311 i 313 nm –
uskospektralna fototerapija (najbolji
terapijski učinak; najmanje eritematogeno
i karcinogeno djelovanje)
▪ Provodi se 3-5 puta tjedno kroz 4 tjedna
▪ Kombinirana terapija s lokalnim i
sistemskim antipsorijaticima
o Naftalanoterapija
 o Heliomarinoterapija
• Sustavna terapija
❖ Konvencionalna sustavna terapija:
fotokemoterapija (PUVA), retinoidi (acitretin,
re-PUVA), metotreksat, ciklosporin
❖ Biološki lijekovi
o Fotokemoterapija (PUVA)
▪ Indikacije: plak koji zahvaća više od 30%
površine kože, jako infiltrirana žarišta,
prethodna neučinkovitost fototerapije
▪ Obrada: KKS, hepatogram, urea, kreatinin,
ANF, okulistički pregled
▪ Početne doze obasjavanja: prema tipu kože,
75% minimalne fototoksične doze (MPD)
▪ Podizanje doze obasjavanja: individualno
praćenje odgovora kože na obasjavanje i
podizanje doze u skladu s nastankom
eritema (prema protokolu)
o Retinoidi (Acitretin)
▪ Ukoliko PUVA terapija nije učinkovita,
pojačava se uvođenjem retinoida druge
generacije – acitretina
▪ Lijek izbora za pustuloznu i eritrodermijsku
psorijazu ukoliko za to nema
kontraindikacije
▪ Obrada: KKS, jetreni enzimi, bubrežni
parametri, serumski lipidi, GUK, test na
trudnoću (mogu reverzibilno povisiti
nalaze jetrenih enzima i serumskih lipida)
▪ Inicijalno doziranje: 0.3 – 0.5 mg/kg TT
dnevno 4 tjedna; potom, ukoliko je
potrebno, 0.5 – 0.8 mg/kg TT dnevno
▪ Doza održavanja: individualno, ovisno o
kliničkoj slici i nuspojavama
▪ Odgovor na terapiju: izuzetno varijabilan,
ovisan o dozi, PASI 75 u 25-75%
pacijenata
▪ Kontrolni parametri: KKS, jetreni enzimi,
serumski lipidi, rtg kontrole koštanog
statusa pri duljoj upotrebi acitretina
▪ Apsolutne kontraindikacije za primjenu
retinoida su graviditet i laktacija
o Metotreksat
▪ Nakon završene terapije PUVA ili
acitretinom ili nemogućnosti provođenja
istih, može se pristupiti liječenju
 metotreksatom – danas se smatra zlatnim
standardom sustavnog liječenja
psorijaze
▪ Doziranje: 7.5 – 15 mg tjedno (maksimalno
do 22.5 mg) per os
▪ 24/48 sati nakon uzimanja metotreksata – 5
mg folne kiseline
▪ Očekivani terapijski odgovor: PASI 75 kod
60% bolesnika u razdoblju od 16 tjedana
nakon početka liječenja
▪ Obrada: nalazi jetre, bubrežne funkcije i
KKS
▪ Najvažnije popratne pojave: supresija
koštane srži, fibroza i ciroza jetre,
pneumonija i alveolitis, oštećenje bubrega
▪ Apsolutne kotraindikacije: ozbiljne
infekcije, teške bolesti jetre i bubrega,
supresija koštane srži, trudnoća i dojenje,
oštećena plućna funkcija i plućna fibroza,
alkoholizam, imunodeficijencije, aktivni
peptički ulkus
o Biološki lijekovi
▪ Otkriće uloge citokina koji imaju važnu
ulogu u nastanku i održavanju upale u
psorijazi rezultiralo je razvojem i
terapijskom primjenom njihovih blokatora
(antagonista)
▪ Biološki se lijekovi vežu na oslobođene
citokine i blokiraju njihovo sudjelovanje u
psorijatičnom procesu
▪ Biološki lijekovi za psorijazu registrirani u
Hrvatskoj:
• Inhibitori TNF-α: adalimumab,
etanercept, infliximab
• IL 12/23 p40 antagonisti:
ustekinumab
• IL-17 antagonisti: secukinumab,
iksekizumab
• IL-23 antagonisti: guselkumab,
risankizumab
▪ Potrebno je da pacijent prođe dvije
sustavne terapije na koje nije dobro
odgovorio ili ima kontraindikacije, mora
imati zahvaćenost kože više od 15%
▪ Pri uključivanju u terapiju treba dobro
 poznavati anamnezu, učiniti detaljan
fizikalni pregled, isključiti infekcije (TBC,
hepatitis B,C), malignu bolest u anamnezi,
znati planira li pacijent obitelj ili ne
▪ Obavezna je kontracepcija za vrijeme i 6
mjeseci nakon prestanka liječenja
g) Komorbiditeti psorijaze
• Zbog spoznaje da je psorijaza sistemska upalna bolest,
zna se da je povezana s mnogim komorbiditetima
• Metabolički sindrom, psihološki poremećaji (depresija,
alkoholizam, povećana sklonost suicidu), upalne bolesti
crijeva (ulcerozni kolitis, Chronova bolest), upale oka
(iritis, uveitis, episcleritis), psorijatični artritis,
spondiloartropatija
• Važno je kontrolirati arterijski tlak, GUK, tjelesna
težina itd.
2. PITYRIASIS ROSEA
• Akutna eritematoskvamozna dermatoza koja pretežno zahvaća
trup
• Bolest je česta, pojavljuje se u adolescenata i mlađih osoba
(češće tijekom jeseni i zime)
• Uzrok bolesti nije potpuno jasan, pretpostavlja se da je riječ o
virusnom egzantemu (HHV7 ili HHV6)
• Tipična je pojava „primarnog medaljona“

a) Klinička slika
• Nekoliko dana do nekoliko tjedana prije pojava
egzantema obično nastaje tzv. primarni medaljon (tzv.
„glasnička lezija“ koju pacijent najčešće ne primijeti),
oštro ograničena, ovalna eritematozna lezija sa
središnjim prašinastim ljuštenjem smještena najčešće
na trupu
• Nakon nekoliko tjedana se počinje pojavljivati osip
(onda se pacijent obično anamnestički sjeti da je
prethodno primijetio primarnu leziju)
• Primarni je medaljon obično veći od kasnijih lezija,
promjera 2-4 cm
• Poslije nastanka primarnog medaljona nastaju manje,
ovalne papuloskvamozne lezije na trupu i vratu,
položene u smjeru linija kalanja kože, čineći tzv.
uzorak božićnog drvca
• Lice i donji dijelovi udova obično su pošteđeni
• Bez subjektivnih simptoma; ponekad prisutan blagi
svrbež
 b) Dijagnoza
• Na temelju kliničke slike
• Histološka pretraga potrebna ponekad, kod atipičnih
oblika

c) Diferencijalna dijagnoza
• Multilokularna dermatomikoza
• Medikamentozni egzantem
• Sekundarni sifilis (učiniti serološke pretrage na sifilis!)
• Psoriasis guttata

d) Liječenje
• Najčešće nije potrebno – bolest obično prolazi sama od
sebe nakon 4 do 6 tjedana
• Važno je izbjegavati iritaciju, koristiti samo neutralne
kreme; ponekad, ukoliko dođe do iritacije kože ili se
javi atipični oblik propisuju se lokalni kortikosteroidi i
peroralni antihistaminici (tada se produžuje trajanje
bolesti na još nekoliko tjedana)
• U određenim slučajevima dolazi u obzir fototerapija
uskospektralnim zrakama

3. PITYRIASIS RUBRA PILARIS

• Eritematoskvamozna dermatoza kroničnog tijeka i nejasne
etiologije (iako je zabilježeno obiteljsko pojavljivanje, bolest
je sporadična)
• Bolest je rijetka, može se pojaviti u svakoj životnoj dobi
(bimodalna dobna distribucija – najveća učestalost u 1. i 5.
desetljeću života)
• Ponekad se pojavljuje nakon neke druge teže infekcije
• Obilježena umjereno ubrzanom epidermopoezom i
poremećajem keratinizacije (folikularna hiperkeratoza i
parakeratoza)
• Iako je klinički slična psorijazi, u histološkom nalazu
nedostaje upalna reakcija i Munroovi mikroapscesi

a) Klinička slika
• S obzirom na klinička obilježja i tijek, razlikuju se dva
adultna i tri juvenilna tipa bolesti
• TIP I (klasični adultni tip)
o Najčešći tip bolesti
o Bolest počinje u vlasištu pojavom eritema uz
sitne bjelkaste ljuske, a potom se širi na lice,
 zahvaćajući najčešće obrve i nazolabijalne
brazde
o Na trupu i udovima nalaze se veliki
eritematozni plakovi koji se pitirijaziformno
ljušte,a u plakovima se nalaze folikularne
papule
o Karakteristični su otočići nepromijenjene kože
(nappes claires)
o Karakteristična je žućkasto-narančasta
obojenost kože dlanova i stopala
• TIP II (atipični adultni oblik)
o Nastaje u 5% bolesnika
o Nalaze se folikularna hiperkeratoza i
ihtioziformno ljuštenje, najčešće na nogama
o Kosa je obično prorijeđena
o Izrazito kroničan tijek
• TIP III (klasični juvenilni tip)
o Nalazi se u djece u dobi od 1-2 godine, a
klinički odgovara tipu I
o Obično se povlači nakon jedne do dvije godine
• TIP IV (cirkumskriptni juvenilni tip)
o Najčešći tip pityriasis rubra pilaris u dječjoj
dobi
o Riječ je o lokaliziranom obliku bolesti koji
obično nastaje prije puberteta
o Na laktovima i koljenima nalaze se oštro
ograničene eritematoskvamozne promjene koje
se često zamijene za psorijazu (potrebna
histološka diferencijacija)
o Iako se bolest može povući za nekoliko godina,
prognoza je nepredvidiva
• TIP V (atipični juvenilni tip)
o Počinje u prvim godinama života
o Prisutna je folikularna keratoza uz minimalan
eritem
o Na šakama i stopalima nalaze se promjene koje
su slične sklerodermiji
o Bolest je izrazito kroničnog tijeka

b) Diferencijalna dijagnoza
• Psorijaza
• Seborejični dermatitis (ako su promjene dominantne na
glavi i licu)
• Palmoplantarne keratodermije (kod dominantne
 zahvaćenosti dlanova i tabana)

c) Liječenje
• Teško i dugotrajno
• Sustavno
o Retinoidi
o Metotreksat (ako postoji kontraindikacija za
retinoide ili nisu učinkoviti)
• Lokalno
o Izbjegavati egzogenu iritaciju
o Niskopotentni kortikosteroidi
o Neutralni preparati uz dodatak ureje

d) Tijek bolesti
• Simptomi se ponekad povlače za nekoliko tjedana, ali
bolest može potrajati i godinama

4. PARAPSORIJAZE
• Pojam parapsoriasis označuje heterogenu skupinu kožnih
bolesti koje u nekom od razvojnih stadija mogu biti slične
psorijazi
• Ta je sličnost samo klinička, a ne i histološka što upozorava da
histogenetski skupina parapsorijaze ne pripada psorijazi
• Podjela:
❖ Pityriasis lichenoides
▪ Pityriasis lichenoides chronica
▪ Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta
(PLEVA)
❖ Parapsoriasis in placibus
▪ Maložarišni oblik
▪ Velikožarišni oblik
▪ Poikilodermatski oblik

A. PITYRIASIS LICHENOIDES CHRONICA

• Sinonim – Parapsoriasis guttata
• Kronična inflamacijska papulo-skvamozna bolest nepoznate
etiologije
• Pojavljuje se poglavito u djece (oko 20% oboljelih) i mlađih
odraslih (oko 80% oboljelih)

a) Etiopatogeneza
• Nije poznata
• Pretpostavlja se da bi upalna žarišta, tzv. fokalni infekti
(kao što su kolecistitis, sinusitis, tonzilitis, prostatitis ili
 periodontitis) mogli biti provocirajući čimbenik za
nastanak bolesti, međutim, to je teško dokazati jer
bolest teži spontanoj sanaciji

b) Klinička slika
• Na trupu i proksimalnim dijelovima tijela nalaze se
gusto raspoređene crvenkastosmeđe papule promjera 2-
10 mm, prekrivene tankom nježnom ljuskom
• Mogu se pojaviti i hemoragične papule
• Nema subjektivnih simptoma

c) Dijagnoza
• Postavlja se na temelju kliničke slike, a potvrđuje
histološki

d) Diferencijalna dijagnoza
• Lichen ruber planus
• Psoriasis guttata
• Sekundarni sifilis

e) Liječenje
• Terapija izbora – fototerapija (nbUVB ili PUVA)
• Antibiotici (fokus!); tetraciklini 1-2 g/dan ili
doksaciklin 100-200 mg/dan kroz 3-4 tjedna
• Srednje doze kortikosteroida (ako su antibiotici
neučinkoviti)

f) Tijek bolesti i prognoza

• Bolest je kronična, uz recidive koji mogu trajati
mjesecima, pa i godinama
• Moguć je prijelaz u pityriasis lichenoides et
varioliformis acuta (PLEVA)

B. PITYRIASIS LICHENOIDES ET VARIOLIFORMIS

ACUTA (PLEVA; MUCHA – HABERMANNOVA
BOLEST)
• Akutna papulo-skvamozna i papulo-nekrotična dermatoza

a) Etiopatogeneza
• Nepoznata
• Moguća infektivna etiologija (streptokokna infekcija,
infekcija EBV-om)

b) Klinička slika
 • Bolesnici nemaju općih simptoma, a opće stanje nije
poremećeno
• Tijek bolesti nije predvidljiv; u većine bolesnika bolest
može trajati nekoliko tjedana, može potrajati nekoliko
mjeseci a može i prijeći u Pityriasis lichenoides
chronica
• Obično počinje u predjelu trupa, pojavom eritematoznih
papula koje su na površini prekrivene nježnim
ljuskama, a sklone su ulceriranju
• Uz papule se opažaju kruste i ulceracije (mogu biti
hemoragične i bolne i povezane s vrućicom)
• Nakon sanacije promjena zaostaju ožiljci

c) Dijagnoza
• Postavlja se na temelju kliničke slike, a potvrđuje
histološki

d) Diferencijalna dijagnoza
• Varičela
• Limfomatoidna papuloza
• Medikamentozni egzantemi

e) Liječenje
• Antibiotici (fokusi!), kao Pityriasis lichenoides
chronica: tetraciklin, doksaciklin, eritromicin (provodi
se tijekom 3-4 tjedna)
• Srednje doze kortikosteroida (moguće kratkotrajno
uvesti uz antibiotike)
• Fototerapija (UVB ili PUVA)
• Lokalni kortikosteroidi

C. PARAPSORIASIS IN PLACIBUS (MALOŽARIŠNI

OBLIK)
• Kronična kožna bolest obilježena žućkasto crvenkastim
žarištima s nježnim pitirijaziformnim ljuštenjem na površini
smještenim poglavito u predjelu trupa
• Bolest obično nastaje u srednjoj ili starijoj životnoj dobi s
najvećom učestalošću u 5. desetljeću, češće u muškaraca

a) Etiopatogeneza
• Nepoznata

b) Klinička slika
• U predjelu trupa i fleksornih strana udova nalaze se
 eritematozna žarišta promjera do 5 cm koja su
pokrivena nježnim ljuskama
• Promjene nisu uvijek oštro ograničene, a obično su
ovalnog oblika te su položene u smjeru linija kalanja
kože
• Na trupu često ima oblik otisaka prstiju te se često za
ovaj oblik parapsorijaze upotrebljava sinonim
Parapsoriasis digitiformis
• U manjeg broja bolesnika izražen je blaži svrbež

c) Dijagnoza
• Na temelju kliničke slike, a potvrđuje histološki

d) Diferencijalna dijagnoza
• Velikožarišni oblik parapsorijaze

e) Liječenje
• Terapija izbora je fototerapija (nbUVB ili PUVA
kupke)
• Lokalno: kortikosteroidni pripravci

f) Tijek i prognoza
• Kroničan tijek s poboljšanjima ljeti (pozitivno
djelovanje sunčeva svjetla)
• Praćenje klinički i histološki atipičnih slučajeva

D. PARAPSORIASIS IN PLACIBUS (VELIKOŽARIŠNI

OBLIK)
• Bolest nepoznate etiologije, obilježena velikim plakovima,
smatra se ranim stadijem mycosis fungoides
• Bolest nastaje u srednjoj životnoj dobi, češće kod muškaraca

a) Klinička slika
• Eritematozni plakovi najčešće smješteni na trupu,
glutealno, u ingvinalnoj i aksilarnoj regiji
• Bolest progredira povećavanjem postojećih lezija i
pojavom novih

E. PARAPSORIASIS IN PLACIBUS
(POIKILODERMATSKI OBLIK)
• Poikiloderma vasculare atrophicans – u plakovima se
nalaze znakovi poikiloderme koja uključuje
hipopigmentacije, hiperpigmentacije, eritem s
teleangiektazijama i atrofiju
 • Parakeratosis variegata - nalaze se poikilodermatski areali
s linearno ili mrežoliko raspoređenim lihenoidnim papulama

a) Dijagnoza
• Postavlja se na temelju kliničke slike, a potvrđuje
histološkom analizom te imunofenotipizacijom
• Histološki:
o U ranim se lezijama nalaze minimalni
limfocitni perivaskularni infiltrati bez atipičnih
limfocita
o Prvi znak za evoluciju bolesti jest vakuolarna
degeneracija bazalnog sloja ili umjerena
atrofija epidermisa; poslije se može naći
lihenoidna infiltracija ili egzocitoza limfocita
o Nalaz Poutrierovih mikroapscesa ili velikih
cerebriformih limfocita znak je za prelazak u
mycosis fungoides
• Imunofenotipizacija:
o Profil pomoćničkih limfocita T, CD3+, CD4+ i
CD8-

b) Diferencijalna dijagnoza:
• Psorijaza
• Numularni ekcem
• Dermatofitija
• SCLE
• Maložarišni oblik parapsorijaze (za velikožarišni oblik
parapsoriasis in placibus)
• Razvijeni stadij mycosis fungoides (za velikožarišni
oblik parapsoriasis in placibus)
• Ostale poikilodermije (za poikilodermatski oblik
parapsoriasis in placibus)

c) Liječenje
• Lokalni kortikosteroidi
• PUVA
• re-PUVA

d) Tijek bolesti
• Izrazito kroničan
• Prijelaz u T-stanični limfom

5. ERITRODERMIJE
• Sinonim: Dermatitis exfoliativa generalisata
• Difuzna upala kože uz različiti stupanj deskvamacije
• Zahvaćeno je 90% ili više površine kože
• Češće se pojavljuje u muškaraca; prosječna dob bolesnika je
60 godina (ako se izuzmu djeca)

a) Podjela
• Etiopatogenetski (najčešća):
o Primarne
o Sekundarne
o Idiopatske
• Prema dobnim skupinama
o Dojenačka dob
▪ Ihtioze (E. ichtyosiformis lamellosa
bullosa, non bullosa)
▪ Staphylococcal scalded skin syndrome
▪ Mb. Leiner
▪ Generalizirana kandidijaza
▪ Eritrodermije udružene s
imunodeficijencijom
o Djeca
▪ Dermatitis atopica
▪ Pityriasis rubra pilaris
▪ Psoriasis
▪ Staphylococcal scalded skin syndrome
(SSSS)
o Odrasli
▪ Reakcije na lijekove
▪ Psoriasis erythrodermica
▪ Dermatitis seborrhoica
▪ Dermatitis atopica
▪ Hematološke maligne bolesti
▪ Pityriasis rubra pilaris
▪ Lichen planus
▪ Pemphigus folliaceus
▪ Scabies norvegica

b) Klinička slika
• Dominira eritematozna koža koja je infiltrirana i ljušti
se
• U akutnoj se eritrodermiji obično nalazi lamelozno
ljuštenje
• U kroničnoj je eritrodermiji češće pitirijaziformno
ljuštenje
• Bolesnikovo je opće stanje poremećeno:

• Povećan bazalni metabolizam često dovodi do

poremećaja endokrinih mehanizama

• Često su prisutni povećani limfni čvorovi – reaktivna

dermatopatska limfadenopatija
• Moguće su kardiovaskularne, renalne i hepatalne
komplikacije
• Mogu se naći promjene na noktima
• Telogeni i anageni efluvij

A. PRIMARNE ERITRODERMIJE
• Nastaju na prethodno nepromijenjenoj koži
 • Eritrodermije uzrokovane preosjetljivošću na
lijekove
o Najčešći uzrok primarnih eritrodermija
o Fenitoin, kaptopril, cimetidin,
nitrofurantoin, izoniazid, antimalarici,
aspirin, alopurinol, litij, soli zlata,
blokatori Ca kanala, sulfasalazin,
sulfonilureja, terbinafin, vankomicin,
zidovudin
• Eritrodermije povezane s hematološkim
bolestima
o NHL kože (Mycosis fungoides)
o Sézarijev sindrom
▪ Eritrodermija
▪ Zahvaćenost limfnih čvorova
▪ Sézarijeve stanice u limfnim
čvorovima i perifernoj krvi
• Eritrodermije kao preteče malignih bolesti
o Početak je akutan, bez prethodnih
promjena
o Kožne promjene su rijetko uzrokovane
infiltrirajućim tumorskim stanicama

B. SEKUNDARNE ERITRODERMIJE
• Čine oko 60% eritrodermija
• Nastaje zbog pogoršanja prethodne dermatoze
• Najčešće nastaju iz psorijaze i pityriasis rubra
pilaris (u odrasloj dobi) te atopijski dermatitis (u
djece), kao i seboroični dermatitis (u starijoj
životnoj dobi)
• Psoriasis erythrodermica
o Psorijaza - jedan od najčešćih uzroka
sekundarnih eritrodermija (u 1-2%)
o Eritrodermiji prethodi eruptivni oblik
psorijaze, kapljičasta psorijaza ili nastaje
unutar kronične stacionarne psorijaze
uslijed djelovanja različitih provocirajućih
čimbenika
o U nastanku eritrodermijske psorijaze
važnu ulogu ima Koebnerov fenomen
izomorfnog podražaja
o Najčešći provocirajući čimbenici su
prekid sistemske terapije
kortikosteroidima, agresivna neadekvatna
 lokalna terapija te UV iradijacija
o Klinički – koža prekrivena sitnim
ljuskama; obično izražen svrbež
• Eritrodermija u sklopu atopijskog dermatitisa
o Anamneza o atopiji
o Vrlo jak pruritus
o Česte sekundarne infekcije
o Atopijska stigmata (palmarna
hiperlinearnost, Dennie-Morganove linije,
promjene na noktima)
• Eritrodermija u sklopu pityriasis rubra pilaris
o Eritrodermija se razvija u većine
bolesnika
o Tipični su otočići zdrave kože s
keratotičnim papulama na periferiji
o Tipična je hiperkeratoza i žućkasta
obojenost dlanova i stopala
• Eritrodermija u sklopu dermatitis serborrhoica
o Nastaje zbog pogoršanja seboroičnog
dermatitisa
• Eritrodermija u sklopu pemphigus folliaceus
o Eritrodermija može biti primarni simptom
bolesti
o Česta je zahvaćenost lica; najčešće
počinje na licu zatim se crvenilo širi na
ostatak tijela
o Eritrodermija može biti primarni simptom
bolesti
o Često prisutno ljuštenje kože
• Eritrodermija u sklopu scabies norvegica
o Često je riječ o starijim ili
imunokompromitiranim bolesnicima
(HIV/AIDS)
o Obično se nalazi eozinofilija u perifernoj
krvi
o Prisutan vrlo jak svrbež, osobito noću
o Kliničkom slikom dominiraju obilne
kraste, osobito na šakama i stopalima

C. IDIOPATSKE ERITRODERMIJE
• U oko 10-20% bolesnika s eritrodermijom ne
utvrdi se etiologija bolesti

c) Dijagnoza
 • Anamneza
• Klinička slika (pregled kože i adneksa kože, palpacija
limfnih čvorova)
• Histološka pretraga bioptata odgovarajućom tehnikom
(samo ponekad može pomoći u otkrivanju primarne
dermatoze; najčešće služi za isključivanje ili potvrdu
limfoma)
• Ostalo – UZV i po potrebi CT abdomena i prsnog koša,
hematološka obrada, elektroforeza, imunoelektroforeza,
LDH, sternalni punktat

d) Liječenje
• Liječiti osnovnu bolest!
• Pozorno monitoriranje bolesnika
• Nadoknada tekućine i elektrolita; parenteralna prehrana
(ukoliko stanje bolesnika to zahtijeva)
• Nadoknada proteina, vitamina i željeza
• Liječenje eventualnih srčanih, jetrenih i bubrežnih
komplikacija
• Lokalna terapija – čim je moguće blaže indiferentna
terapija, čak i u slučajevima kad je u početku jasna
dijagnoza (poznato je da agresivna lokalna terapija
može biti provocirajući čimbenik za pogoršanje stanja)
• Specifična terapija za pojedinu prekursorsku dermatozu
primjenjuje se nakon ublaženja početnih simptoma
bolesti
• Prognoza eritrodermija ovisi o prognozi stanja koje je
dovelo do eritrodermije

KRONIČNA VENSKA BOLEST

• KVB predstavlja sve stadije venske bolesti na nogama
• Simptomi i znakovi su posljedica upalnih procesa čiji je uzrok
valvularna inkompetencija, opstrukcija te nastaje venska
hipertenzija i s tim povezana oštećenja strukture i funkcije
vena – refluks
• Kožne promjene na nogama su posljedica venske staze
• Rani simptomi: bolnost, osjećaj težine, grčevi, svrbež, trnci i
nemir u nogama
• Napredovanjem bolesti simptomi se intenziviraju, a njihova se
pojava povezuje smanjenjem kvalitete života – važno rano
otkriti i liječiti
• 25 – 50% varikoziteti, 13% kronična venska insuficijencija,
0.7% potkoljenični vrijed
a) Prevalencija
• Kronična venska insuficijencija pogađa 13% populacije
• Varikozne vene javljaju se u 25 – 33% žena i 10 – 20%
muškaraca
• Kod žena su odgovorni hormonski utjecaji već nakon
ulaska u pubertet; primjena hormonske kontracepcije
dodatno opterećuje venski sustav, a tijekom trudnoće uz
hormonsko se opterećenje stvaraju i mehaničke
opstrukcije; češće se bave zanimanjima koja su vezana
uz dugotrajno sjedenje i stajanje; nošenje visokih
potpetica
• Venska bolest je česta bolest
• Anatomija:
o Venski sustav na donjim ekstremitetima
podijeljen je fascijom na površinski i duboki
sustav koji međusobno povezuju perforantne
vene
o Glavne vene površinskog sustava sakupljaju
krv kože i potkožja i ulijevaju se u sustav
dubokih vena
o Vene dubokog sustava sakupljaju krv iz
intrafascijalnog prostora, a primaju i onu iz
površinskog spleta
o Glavne vene površinskog sustava: v. saphena
magna, v. saphena parva
o Glavne vene dubokog sustava (prate arterije,
obično su parne) : v. femoralis, v. poplitea, v.
tibialis anterior, vv. tibiales posteriores

b) Etiologija
• Venska hipertenzija – posljedica venskog zastoja
o Upalni procesi
o Makrocirkulacijski uzroci
o Mikrocirkulacijski uzroci

c) Etiopatogeneza
• Oštećene su funkcije venskih zalistaka radi čega je
onemogućen nomalan transport venske krvi prema srcu
te dolazi do zastoja krvi na periferiji (krv oscilira
između oštećenih segmenata)
• Povišen hidrostatski tlak (venska hipertenzija) uzrok
je transudacije i propuštanja plazme, elektrolita,
fibrinogena, eritrocita u intersticijski prostor
 • Posljedica – edem, hipoksija tkiva, hemosiderinske
pigmentacije, nastanak ulkusa
• Valvularni aparat
o Omogućava protok krvi samo u jednom smjeru
– poput jednosmjernih ventila
o Fine bikuspidalne strukture koje sprečavaju
retrogradni povrat krvi
o Individualne varijacije u broju – brojnije u
distalnom dijelu noge
o Kod uredne valvularne funkcije, otvorena
valvula omogućava tok krvi, zatvorena
onemogućava tok krvi distalno
o U regulaciji protjecanja venske krvi u donjim
ekstremitetima sudjeluju mišićna pumpa
(muskulatura svojim kontrakcijama tijekom
hodanja dovodi do pražnjenja dubokih vena s
posljedičnim padom tlaka u venskom sustavu) i
venske valvule (tijekom mirovanja, zatvaranje
zalistaka onemogućuje refluks krvi); kao i
arterijske pulzacije, venski tonus i lijevi
ventrikul
o Nastaje razlika tlaka između površinskih i
dubokih vena – usmjeravanje venskog krvotoka
u smjeru nižeg tlaka (iz površinskih vena u
duboke)
o Značajan čimbenik nastanka kronične venske
bolesti je kronična upala – kad krv zaostaje u
venama donjih ekstremiteta, dolazi do
migracije leukocita zbog endotelne disfunkcije
u okolno tkivo, gdje se oslobađaju brojni
proteolitički enzimi, slobodni radikali i
proinflamatorni faktori; dolazi do aktivacije
plazma-stanica, povišene aktivnosti
metaloproteinaza što sve rezultira kroničnom
tkivnom upalom, te, u završnom stadiju venske
bolesti, i razvojem venskog vrijeda
o Kada dođe do bolesti vena, nastaje
inkompetencija valvularnog aparata, bilo
zbog oštećenja kao posljedica duboke venske
tromboze ili pojave varikoziteta

d) Čimbenici rizika
• Promjenjivi – trudnoća i korištenje oralnih
kontraceptiva, pušenje, prekomjerna tjelesna težina,
zanimanja vezana uz dugotrajno sjedenje i stajanje,
 tjelesna neaktivnost, statički poremećaji stopala
• Nepromjenjivi – genetska predispozicija
(konstitucionalna vazolabilnost), dob iznad 50 godina,
ženski spol (2 x više), multiple trudnoće, visina

e) Klinička slika
• Postupno se razvija
• Rani simptomi i klinički znakovi
o Umor, osjećaj težine i bol u nogama
o Grčevi, trnci, nemir u nogama
o Teleangiektazije, flebektazije i retikularne vene
o Retromaleolarni reverzibilni edem
• Napredovanjem bolesti nastaju:
o Varikozne vene
o Hipostazički dermatitis
o Edem potkoljenica
• Završna faza
o Kronični venski ulkus

f) Klasifikacija
• Klinička klasifikacija CEAP - clinical
o C0
▪ nevidljivi ili palpabilni znakovi venske
bolesti; zdrave osobe
o C1
▪ Teleangiektazije: < 1 mm – proširene
intradermalne vene; paučinaste ili
metličaste vene
▪ Retikularne vene: 1-3 mm
o C2
▪ Varikozne vene: proširene i vijugave,
potkožno smještene proširene vene
promjera > 3 mm
o C3
▪ Edem – proširenje zahvaćenog ekstremiteta
zbog povećanja volumena tekućine u koži
i potkožnom tkivu; posljedica istjecanja
tekućine iz kapilara u ekstracelularne
prostore
▪ Edem je u početku reverzibilan, iščezava
nakon noćnog odmora; napredovanjem
bolesti postaje trajan
o C4
▪ Hipostazički dermatitis – eritem, edem,
 madidacija, erozije, krustozne naslage i
ljuskanje
▪ Iste ili slične promjene mogu biti posljedica
preosjetljivosti na neku primjenjenu
lokalnu terapiju
▪ Pigmentacija kože – dijapedeza eritrocita
u vezivno tkivo i depoziti hemoglobina
uzrokuju hiperpigmentacije (u početku
površina kože može biti žarko crvena, no s
vremenom postaje žućkasto-smećkasta
zbog hemosiderina)
▪ Lipodermatoskleroza
• Kronična upala i fibroza (ožiljkivanje)
kože i potkožnog tkiva
• Konstrikcija distalnog dijela
potkoljenice uz edem proksimalnog
dijela
• Noga poprima izgled tzv. okrenute
boce šampanjca
• Fibroza dermisa i subkutisa je
posljedica oštećenja tkiva
eksudacijom i odlaganjem proteina u
ekstracelularne prostore; površinski
slojevi tijesno su srasli uz dublje
strukture te se ne mogu odignuti u
nabore te je palpatorno koža izrazito
tvrda
• Folikuli dlake su uništeni fibroznim
tkivom
▪ Bijela atrofija (Atrophie blanche)
• Bjelkasta, strofična područja okružena
teleangiektazijama i pigmentacijama
• Okluzivni kapilaritis i arteriolitis
• Sklonost nastanku malih, bolnih
ulceracija; teško i sporo cijele
o C5
▪ Kožne promjene opisane u klasi 4 samo s
izliječenim ulkusom
o C6
▪ Venski ulkus (vrijed)
• Najčešće u distalnim dijelovima
potkoljenica
• Rubovi prema okolnoj koži su oštri i
dobro demarkirani
 • Dno je pokriveno žućkastim
fibrinskim naslagama, nakon
uklanjanja zaostaju crvene
granulacije
• Okolna koža je hiperpigmentirana,
eritematozna, topla, edematozna
• Dugotrajni, teško zacjeljuju
• Recidivi su vrlo česti
• CEAP klasifikacija – etiology
o E – kongenitalna
c

▪ Ageneza, malformacija venskih zalistaka –

rijetko; klinička manifestacija počinje u
kasnom djetinjstvu ili ranoj odrasloj dobi
o E – primarna
p

▪ Nepoznati uzroci
o E – sekundarna
s

▪ Posttrombotski
▪ Posttraumatski
▪ Ostali
o E – nema venske etiologije
n

• CEAP klasifikacija – anatomical

o A – superficijalne vene
s

▪ Teleangiektazije
▪ VSM iznad koljena
▪ VSM ispod koljena
▪ VSP
▪ Ne potiču od safeničkih vena
o A – duboke vene
d

▪ Femoralna i poplitealna vena

o A – perforantne vene
p

▪ Bedra
▪ Potkoljenice
o A – nema anatomske etiologije
n

• CEAP klasifikacija – pathophysiology

o P – refluks
R

o P – opstrukcija
O

o P – udruženo
R, O

o P – nema venske patofiziologije

n

• Stupnjevi ozbiljnosti venske bolesti

o Stupanj venske nesposobnosti
▪ Procjenjuje učinak venske bolesti
▪ 0-3
o Stupanj venske segmentalne bolesti
▪ Koristi CEAP klasifikaciju za stupnjevanje
 venskog refluksa ili opstrukcije te nalazom
dopplera ili flebografije
o Stupanj kliničke ozbiljnosti stanja venske
bolesti
▪ Bodovanje od 0 do 3 za devet obilježja
venske bolesti:
• Bol
• Varikoziteti
• Edem
• Hiperpigmentacija
• Upala
• Otvrdnuće kože
• Ulceracija – broj, veličina, trajanje
• Primjena kompresivne terapije

g) Diferencijalna dijagnoza
• Arterijski
• Dijabetički
• Neuropatski
• Infektivni (virusi, bakterije, paraziti)
• Bolesti krvnih žila
• Panikulitis
• Tumori
• Autoimune bolesti
• Metaboličke bolesti
• Neki terapijski postupci (aplikacija kontrastnog
sredstva, narkotika)
• Ugriz i ubodi insekta

h) Dijagnostika
• Anamneza
o Obiteljska anamneza
o Pušenje
o Duboka venska tromboza
o Autoimune bolesti
o Maligna bolest
• Opći i dermatološki status
o Inspekcija – klinički znakovi kronične venske
insuficijencije, prekomjerna tjelesna težina,
poremećaj statike, spuštena stopala, anomalije
kukova i kralješnice
o U dermatološkom statusu – lokalizacija
 venskog vrijeda, veličina, izgled rubova, dno
vrijeda, količina sekrecija; palpirati prisutni
edem, lipodermatosklerozu, arterijske pulzacije
te senzoriku zahvaćenog ekstremiteta
• Dijagnostički testovi
o Laboratorijska obrada
o Mikrobiološka obrada bioptata
o Biopsija kože i PHD
o Doppler – CD UZV venske cirkulacije –
zlatni standard ( i arterijske cirkulacije radi
isključenja aterosklerotskog procesa)
o Gležanjski indeks: GI = ; omogućava brzu
okvirnu procjenu stanja arterijskog sustava
donjeg ekstremiteta (zbog kontraindikacija za
kompresivnu terapiju) – uredan nalaz su
vrijednosti od 1.2 do 0.85
o Flebografija, CT i MR venografija

i) Liječenje i prevencija
• Četiri osnovna terapijska pristupa: farmakoterapija,
kompresivna terapija, skleroterapija, kirurška terapija
• Važne su svakodnevna fizička aktivnost i odmor s
eleviranim donjim ekstremitetima iznad razine srca;
higijenske i dijetetske mjere
• Farmakoterapija
o Potpora ostalim terapijskim pristupima (ne kao
monoterapija)
o Velik broj venoaktivnih lijekova je prirodnog
podrijetla
o Mikronizirana pročišćena flavonoidna frakcija
▪ Prirodni venoaktivni lijek
▪ U ranim i kasnim stupnjevima KVB
▪ Diosmin u kombinaciji s hesperidinom taj
lijek na mikrocirkulacijskoj razini djeluje na
sniženje adherencije leukocita na endotelnim
stanicama, reducira ekspresiju endotelnim
adhezijskih molekula (ICAM-1 i VCAM-1)
te smanjuje kapilarnu permeabilnost –
rezultat je protekcija valvularnog aparata i
kapilara te sprječavanje oslobađanja
medijatora upale
o Okserutin, rutozidi i ektrakt divljeg kestena
▪ Prirodni venoaktivni lijekovi
o Pentoksifilin
▪ Sintetički venoaktivni lijek
 ▪ Pretpostavlja se da se radi o fibrinolitičkom
djelovanju i snažnom inhibicijom aktivnosti
neutrofila te posljedičnom smanjenju upale
o Glikozaminoglikani
▪ Sintetički lijek
• Kompresivna terapija
o Zlatni standard u svim stadijim KVB
o Ubrzava venski protok
o Redistribuira volumen krvi u centralne dijelove
tijela
o Smanjuje obrnuti tok krvi u insuficijentnim
venama
o Smanjuje periferni zastoj krvi
o Poboljšava djelovanje mišićne pumpe
o Poboljšava limfni protok i mikrocirkulaciju
o Postoje četiri vrste kompresijskih pomagala:
zavoji, graduirane kompresivne čarape,
intermitentna pneumatska kompresijska pumpa i
intermitentni statički pritisak
o Elastične čarape (stupnjevi kompresije s
obzirom na tlak u maleolarnom području)
▪ CCI – 20-30 mmHg: C1-2; trudnoća bez
edema potkoljenice
▪ CCII – 30-40 mmHG: C3-6; trudnoća s
edemom potkoljenice, nakon sklerozacije,
DVT, limfedem, posttrombotski sindrom
▪ CCIII – 40-50 mmHg: C5; nakon zahvata,
DVT, posttrombotički sindrom, limfedem
▪ CCIV - >50 mmHg: limfedem, lipoedem
o Zavoji
▪ Kratko-elastični zavoji
• U uznapredovalim stadijima bolesti,
prevenira duboku vensku trombozu kod
ležećih bolesnika, nakon operativnih
zahvata varikoziteta
• Prvenstveno namijenjeni bolesnicima sa
subfascijalnom bolesti, limfedemom i
znacima lipodermatoskleroze
• Izmjena 1-7 dana, pritisci u mirovanju
niski, dok su radni pritisci jako visoki,
utjecaj na duboke vene – dekongestivno
djelovanje
• Namijenjeni nošenju tijekom dana i
noći; za stavljanje je potrebno iskusno
 medicinsko osoblje
▪ Dugo-elastični zavoji
• Važni u terapiji kronične venske bolesti,
ne utječu na duboke vene
• Namijenjeni bolesnicima sa
superficijalnim proširenim venama i
superficijalnim edemom
• Izmjena svaki dan, pritisci u mirovanju
su visoki kao i radni pritisak
• Potrebno ih je staviti ujutro prije
ustajanja iz kreveta, a skinuti uvečer
prije odlaska na počinak
• Apliciraju se jednostavno; učinak
terapije ovisi o vještini bolesnika!
o Intermitentna pneumatska kompresivna
pumpa
▪ Kod bolesnika s izrazitim edemom i
naglašenom pretilosti
o Apsolutne kontraindikacije: periferna arterijska
bolest s kritičnom ishemijom, bakterijske upalne
bolesti, dekompenzacija srca, trofičke promjene
kože kod dijabetičkog stopala, progresivna
sustavna skleroza s atrofijom kože, oštećenje
senzibiliteta udova, ležeći nepomičan bolesnik,
kontaktna preosjetljivost na komponente
kompresijskih materijala, zloćudni tumori,
maligni limfedem udova

• Skleroterapija
o Indikacije: manje proširene vene, retikularne
vene i teleangiektazije
o Nekirurška metoda liječenja primjenom
intravaskularne injekcije sklerozantnog
+sredstva koje uzrokuje upalu intime, fibrozu i
obliteraciju proširene vene (postaje nevidljiva)
o Sklerozacija pjenom pod kontrolom UZCV:
kemijsko oštećenje venske stijenke uporabom
smjese kemijskog sredstva i zraka, koja se pod
kontrolom UZV ubrizgava u vene
o Najčešće komplikacije: hiperpigmentacije,
ulceracije (nekroza)
• Kirurška terapija
o Endovaskularna laserska terapija – ambulantno,
minimalno invazivni postupci
 o Radiofrekvencijska ablacija – ambulantno,
minimalno invazivni postupci
o Flebektomija – ambulantno
o Klasično kirurško liječenje (stripping,
podvezivanje perforatora)
o Pokrivanje ulkusa kožnim transplantatima
• Liječenje ulkusa – obloge
o Higijena, mehanički debridman
o Hidrokolidi
▪ Indikacije: granulirajuće i epitelizirajuće rane
sa srenjom i slabijom sekrecijom
▪ Potiču autolitički debridman (odstranjivanje
fibrina i odumrlog tkiva) stvarajući vlažan
medij
▪ Prijevoj: dva do tri puta tjedno
o Hidrogel
▪ Hidrofilan – sposobnost apsorpcije velike
količine tekućine
▪ Autolitički debridman rane
▪ Aplicira se na ranu i prekriva oblogom
o Alginati
▪ Mekano, bjelkasto tkano vlakno koje se
izrađuje od algi
▪ Indikacije: rane sa srednjom i jakom
sekrecijom, pri krvarećim ulkusima
(sudjeluju u hemostazi jer otpuštaju kalcij u
rane)
o Hidrofiber obloga
▪ Indikacije: rane s izrazito jakom sekrecijom
o Hidrofiber obloga sa srebrnim ionima
▪ Indikacije: inficirane rane ili rane sklone
visokom riziku infekcije
o Poliuretanske pjene
▪ Imaju sposobnost apsorpcije i stvaraju vlažni
okoliš za cijeljenje
▪ Indikacije: rane sa srednje jakom eksudacijom

j) Infekcija
• Kontaminacija
• Kolonizacija
• Infekcija (calor, rubor, dolor i functio laesa) – biopsija
o G-: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E. coli
o G+: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes
 • Diferencijalna dijagnoza: CAD, dermatitis irritativa
• Terapija – antibiotik prema antibiogramu, peroralno ili
parenteralno u punoj dozi
• Ne primjenjivati lokalne antibiotike!
• Kod nekompliciranih vrijedova ne smije se davati
antibiotik

ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME

• Akutna dermatoza karakterizirana pojavom posebne

eflorescencije erythema exudativum – nalikuje meti; u
centru se nalazi vezikula, koja je okružena svjetlijim,
edematoznim prstenom oko kojeg se nalazi eritematozni rub

a) Epidemiologija
• Mladi odrasli (20-40 godina)
• Mala predominacija muškog spola

b) Etiopatogeneza
• Virusne infekcije (Herpes simplex virus) – češće
• Bakterijske infekcije (Mycoplasma pneumonie) – rjeđe
• Lijekovi (antibiotici, sulfonamidi, antiepileptici,
NSAID, psihofarmaci) – SJS, TEN
• Oko 50% idiopatski

c) Klinička slika
• ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME
MINOR – lakši oblik
o Akralna zahvaćenost karakterističnim
targetoidnim lezijama
o Bez zahvaćenosti sluznica
o Bez općih simptoma
o HSV (erozije usnica i usne šupljine)
o Lokalizacija: dorzumi šaka, dlanovi, tabani, rjeđe
trup (u prezentaciji „Bakterijske i virusne bolesti
kože“)
• ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME
MAIOR – teži oblik
o Zahvaćenost do 10% površine tijela
o Zahvaćenost 1-2 sluznice: usna šupljina,
genitalna, konjuktive
o Opći simptomi (temperatura, artralgije)
 o Mikoplazma, HSV
o Promjene nalik onima u lakšem obliku, ali uz
pojavu vezikula i bula (u prezentaciji „Bakterijske
i virusne bolesti kože“)

d) Dijagnostika
• Klinička slika
• Histologija – vakuolarna degeneracija bazalnog sloja,
nekrotični keratinociti i gusti perivaskularni infiltrat
limfocita i histiocita u dermisu; centralno na mjestu
vezikule može se vidjeti subepidermalna separacija

e) Diferencijalna dijagnoza
• Bulozne dermatoze
• Stomatitis
• Vaskulitis
• Anularni oblik urtikarije

f) Terapija
• ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME
MINOR
o Samoograničavajuća bolest
o Otkriti i ukloniti provocirajući čimbenik ukoliko
postoji
o Lokalna terapija – kortikosteroidi, antibiotici
o HSV – aciklovir 5x200 mg 5 dana
o Recidivi – profilaksa aciklovirom
• ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME
MAIOR
o Otkriti i ukloniti provocirajući čimbenik
o Sistemska primjena kortikosteroida 40-100
mg/dan
o Oralni pripravci kortikosteroida i lidokaina
o Antibiotici/antivirusna terapija
o Oftalmološko liječenje – u slučaju zahvaćenosti
konjuktiva

LICHEN PLANUS
• Autoimuna bolest posredovana limfocitima T, nepoznatog
inicijalnog trigerirajućeg čimbenika
o Česta u osoba s primarnom bilijarnom cirozom i kroničnim
hepatitisom C
o Lijekovi
 o Stres
• Najčešće zahvaća kožu i sluznicu usne šupljine
o Promjene mogu nastati u vlasištu, na noktima te na ostalim
sluznicama ( genitalna)

a) Epidemiologija
• Relativno česta bolest
• Žene : muškarci = 3 : 2
• U svakoj životnoj dobi, najčešće u 40-im godinama
života

b) Klinička slika
• Kronična bolest kod koje se promjene pojavljuju tjedan
do dva nakon ekspozicije provocirajućem čimbeniku, a
bolest može imati kronično-recidivirajući tijek s
tendencijom regresije kožnih i sluzničnih promjena te
ponovnih recidiva tijekom nekoliko godina
• Zahvaća kožu, sluznice i kožne adnekse
• Poligonalna lividna, ravna papula voštanog sjaja
o Bjelkaste mrežice (Wickhamove strije) – na
sluznici, primarno bukalnoj, ali mogu se naći i
postranično na jeziku a rjeđe i na gingivama
o Na sluznicama se može postupno širiti (bez
liječenja) uz subjektivan osjećaj bolnosti, a rijetko
može rezultirati i pojavom bolnih ulceracija
o Postupne hiperpigmentacije
o Predilekcijska mjesta: fleksorne strane zapešća,
dorzumi šaka, ekstenzorne strane potkoljenice te
sakralno područje
o Može zahvatiti i nokatne ploče: dolazi do
oštećenja matriksa nokatne ploče – klinički se vidi
longitudinalna izbrazdanost i fisure, a
napredovanjem može doći do potpune destrukcije
nokatne ploče
• Köbnerov fenomen
o Fenomen izomorfnog podražaja
• Svrbež

c) Tipovi lichen planusa

• Lichen planus exanthematicus (eruptivni oblik)
o Fleksuralne strane radiokarpalnog zgloba,
gležnjevi i dorzumi stopala uz pošteđenost lica
• Lichen planus localisatus
o Manji broj perzistirajućih plakova (trup,
 okcipitalno područje)
• Lichen planus linearis
o Duž ekstremiteta, glutealno ili u aksilama
• Lichen planus hypertrophicans (seu verrucosus)
o Hiperkeratotičan oblik na dorzumima stopala uz
izraziti svrbež
o Može biti vrlo rezistentan na terapiju
• Lichen planus bullosus
o Najčešće vidljive subepidermalne erozije – lichen
planus erosivus
• Lichen palmoplantaris
o Žućkasti plakovi, izuzetno rezistentni na terapiju
• Lichen planus folicularis
o Folikularno smještene papule, fleksorne strane
ekstremiteta
• Lichen planopilaris
o U vlasištu – ožiljkasta alopecija
• Lichen planus actinicus
o Smećkasti plakovi na fotoeksponiranim
dijelovima – vrat, presternalno, dorzumi šaka te
lice – jedini oblik na licu
• Lichen planus unguium
o 10% bolesnika, longitudinalna izbrazdanost,
subungualna keratoza, zadebljanje nokatne ploče
• Lichen planus mucosae oris
o 50% bolesnika
o Simetrično, bukalna sluznica, jezik, gingive,
rezistentan na terapiju
o 1% razvoj planocelularnog karcinoma
• Lichen planus genitalis
o 20% bolesnika
o Moguć razvoj planocelularnog karcinoma
• Lichen planus perianalis
o Pruritus ani
o Wickhamove strije
o Moguć razvoj planocelularnog karcinoma

d) Dijagnoza
• Klinička slika
• Biopsija i patohistološka analiza – hiperkeratoza,
vakuolarna degeneracija bazalnog sloja te gusti trakasti
infiltrat limfocita
 e) Diferencijalna dijagnoza
• Lihenoidne medikamentozne reakcije (najčešće po
trupu i diseminirane)

f) Terapija
• Može biti samolimitirajuća bolest
• Kod blažih oblika:
o Lokalni kortikosteroidi – mast pod okluzijom
o Inhibitori kalcineurina – pimekrolimus,
takrolimus
• Kod diseminiranih oblika:
o Sustavni kortikosteroidi
o Retinoidi
o Fototerapija – uskospektralna UVB, PUVA
o Antihistaminici

BAKTERIJSKE INFEKCIJE
1. IMPETIGO CONTAGIOSA
• Piodermija površinskog dijela kože
o Koagulaza pozitivan Staphylococcus aureus grupe II
fagotip 71 (impetigo contagiosa taphylogenes)
o Beta-hemolitički streptokok grupe A, rjeđe C
(impetigo contagiosa streptogenes)

a) Oblici kliničke slike

• Vezikulozni tip (streptokok)
• Bulozni tip (stafilokok)
• Bolest počinje stvaranjem eritematozne
papule/pustule/vezikule, najčešće na eritematoznoj
podlozi, koja puca – na tom mjestu ostaje erozija i
stvaraju se žućkaste kruste
• Pacijenti obično nemaju povišenu temperaturu
• Nakon regresije krusti na mjestima koja su bila
zahvaćena kožnim promjenama ne nastaju ožiljci
• Predilekcijska mjesta: najčešće lice, posebice perioralna
regija, perinazalna regija; no bolest se može pojaviti na
bilo kojem dijelu tijela
• Najčešće u dječjoj dobi, međutim bolest se može javiti
u bilo kojoj dobi
• Promjene obično spontano regrediraju, najčešće nakon
2 do 3 tjedna
• Kao komplikacija može se pojaviti impetigo nefritis u
 razdoblju između 18. do 21. dana nakon izbijanja
promjena na koži (pojavljuje se rijetko; češće kod
streptokoknog impetiga – vezikulozni oblik)

b) Dijagnoza
• Anamneza
• Klinička slika
• Laboratorijski nalazi
o Bris pustule, bule ili vezikule
o AST (antistreptolizinski titar)
o Urin (za isključivanje proteinurije i
cilindrurije)

c) Liječenje
• Mehaničko otklanjanje pokrova mjehura i krusta –
oblog prokuhane vode, fiziološke otopine; tek nakon
toga antibiotik!
• Antibiotske masti 2x dnevno / 5-7 dana
o Mupirocin
o Gentamicin
o Bacitracin + neomicin
o Tetraciklini
• 1% Rivanol pasta
• Vrlo blaga KMnO 4

• Sistemska terapija – ukoliko postoji sistemska

diseminacija promjena (rijetko)
o Kloksacilin
o Cefalosporin
o Azitromicin
o Eritromicin

2. „STAPHILOCOCCAL SCALED SKIN“ SINDROM

• Sinonimi: Dermatitis exfoliativa neonatorum, Mb Ritter von
Rittershain, Pemphigus neonatorum
• Akutna bolest izazvana egzotoksinima Staphylococcus aureus
(djeluju na dezmoglein)
• Eksfolijativno ljuštenje velikih površina kože
• Često se nalazi poremećaj općeg stanja
• Najviše u novorođenčadi i dojenčadi do 3. mjeseca
• Najčešće se javlja u obliku crvenila perioralno, koje se
postepeno širi na vrat, trup i udove; nakon jednog do dva
dana pojavljuju se i velike bule koje imaju tanki pokrov i vrlo
brzo pucaju (klinička slika nalikuje opekotinama drugog
 stupnja – Nikolski pozitivan)
• Žarišta mogu biti oko, uho, ždrijelo, umbilikus ili
anogenitalno područje
• Bolest je važno prepoznati na vrijeme
• Terapija izbora: parenteralni antibiotici – kloksacilin,
flukloksacilin, azitromicin, cefalosporin (lokalno:
antiseptičke kupke, epitelizirajuće i antibiotske masti)

3. INFECTIOSUS ANGULUS ORIS

• Sinonim: žvale
• Uzročnik: β-hemolitički streptokok grupe A
• Pojavljuje se na uglovima usnica
• Obično je prisutan eritem; mogu biti prisutne erozije ili bolne
fisure
• Diferencijalna dijagnoza: kandida (ona, osim eritema, ima
bjelkaste madidirajuće naslage), herpes, razni oblici
kontaktnog dermatitisa
• Liječenje: lokalno antibiotik

4. FOLIKULARNE PIODERMIJE
• Infekcije folikula dlake, najčešće uzrokovane koagulaza-
pozitivnim Staphylococcus aureus; i neke gram negativne
bakterije mogu biti uzročnici
• Podjela:
o Ostiofolliculitis – oko ušća folikula
▪ Vrlo blizu ušća folikula
▪ Pustule su vrlo tankoga pokrova
▪ Eritem oko folikula dlake
▪ Subjektivno je prisutna diskretna bolnost
▪ Sitne folikularne papule/pustule ne moraju uvijek biti
okružene eritematoznim rubom
▪ Gotovo se uvijek u središtu vidi dlaka
▪ Postoji diseminirani oblik – pojava bolnih, gusto
poredanih perifolikularnih papula
o Folliculitis – dublji dijelovi dlake
▪ Jači eritem; promjene su bolne na dodir, nerijetko je
prisutna regionalna limfadenopatija
o Furunculus i carbunculus – širenje u perifolikularno
tkivo

5. FURUNKUL
• Gnojna upala folikula i perifolikularnog tkiva dlake
• Furunkuloza – često pojavljivanje furunkula (često se
pojavljuje u imunosuprimiranih, odnosno u bolesnika na
 imunosupresivnoj terapiji)
• Češto u dijabetičara
• Uzročnik: koagulaza pozitivan Staphylococcus aureus
• Cijeli ožiljkom (proces ispod epidermo-dermalne granice)
• Pojavi se bolna papula, vrlo brzo pustula, na eritematoznoj
podlozi; nakon toga može doći do spontane erupcije pustule;
ostaje nekroza – s nekrotičnim čepom
• Može biti bilo gdje na koži gdje ima dlaka
• Potrebno je hitno reagirati u slučaju pojave furunkula na licu –
mogućnost širenja upale venskim putem u kavernozne sinuse
što rezultira nastankom meningitisa ili encefalitisa

6. KARBUNKUL
• Stafilokokna upala folikula i perifolikularnog tkiva
karakterizirana jakom flegmozno-nekrotično reakcijom
potkožnog tkiva
• Zahvaćenost više folikula
• Afekcija subkutisa

a) Dijagnoza
• Klinička slika
• Bakteriološka pretraga

b) Liječenje
• Otvaranje pustula
• Antiseptički oblozi
• Antibiotske masti
• Sistemska terapija prema antibiogramu po potrebi –
kloksacilin, azitromicin, cefalosporin
• Kirurška incizija – kod karbunkula ili furunkula koji ne
regrediraju spontano (pacijent se stavlja u opću
anesteziju)

7. ERIZIPEL
• Akutna bolest limfnih prostora kože uzrokovana β-
hemolitičkim streptokokom skupine A (iznimno i stafilokok
može biti uzročnik)
• Inkubacija od 2 do 5 dana – na mjestima gdje postoji ozljeda
kože ulazi bakterija (ulkus na potkoljenicama, ubod, ugriz
insekta) – najčešće na donjim ekstremitetima (80%)
• Zahvaća epidermis (dok celulitis zahvaća duboki dermis i
subkutano tkivo)
• Povišena temperatura do 40 °C (i više), zimica, tresavica i
 izuzetna bolnost
• Može biti akutni (jača klinička slika uz jaču bolnost) ili
kronično-recidivirajući (nešto slabije izraženi simptomi)
• Opasna lokalizacija – na licu

a) Dijagnoza
• Anamneza
• Klinička slika
• Laboratorijski nalazi: povišena SE, povišen CRP,
leukocitoza, povišeni broj segmentiranih granulocita,
povišene vrijednosti AST, nalaz β-hemolitičkog
streptokoka u ždrijelu

b) Liječenje
• Prokain-penicilin 2.4 mil i.j./dan i-m-/10-14 dana
• Eritromicin 4x500 mg / 14 dana (u slučaju alergije na
penicilin)
• Doksiciklin 2x100 mg / 14 dana (u slučaju alergije na
penicilin)
• Antiseptični oblozi – 0.1% otopina Rivanola
• Profilaksa: benzatin-penicilin 1.2 mil i.j. svaka 3 tjedna
/ 4-6 mjeseci (u slučaju recidivirajućeg tijeka)

8. ERITRAZMA
• Uzrokovana bakterijom Corynebacterium minutissimum
• Vlaga, pojačano znojenje, nedovoljno prozračna odjeća
pogoduju nastanku
• Najčešće na intertriginoznim dijelovima tijela – ingvinalno,
submamarno, aksilarno
• Oštro ograničene, homogene, crvenkasto-smećkaste promjene
koje imaju sitno prhutasto pitirijaziformno ljuskanje
• Diferencijalna dijagnoza: dermatomikoza

a) Dijagnoza
• Klinička slika
• Woodova svijetiljka: koraljnocrvena fluorescencija
(uzročnik producira porfirin!)

b) Liječenje
• Lokalna terapija:
o Derivati imidazola – klotrimazol, mikonazol
o Antibiotske masti i sol – mupirocin,
klindamicin, eritromicin
 o Whitfieldova mast
• Sistemska terapija – recidivirajući ili rezistentni
slučajevi
o Eritromicin 1 – 1.5 g / 5-7 dana
❖ Smeđasta pigmentacija može ostati još dugo vremena
poslije izliječenja

9. LAJMSKA BOLEST
• Uzrokovana spirohetom Borrelia burgdorfeti
• Prenose je krpelji roda Ixodes ricinus ( u SAD-u Ixodes
dammini, Ixodes pacificus) – infekcija uslijedi 48 i više sati
nakon ugriza krpelja (najotrovniji tijekom proljetnih mjeseci)
• Multisistemska bolest koja zahvaća kožu, zglobove, srce,
središnji živčani sustav
• Pojavljuje se kao rana i kasna infekcija u 3 stadija:
1) Stadij lokalizirane infekcije
2) Stadij rane diseminirane infekcije
3) Stadij kasne kronične infekcije

a) Klinička slika

1) Rana lokalizirana infekcija – Erythema migrans

• Kožna manifestacija LB
• Posljedica ograničene upalne reakcije na inekciju koju
uzrokuje Borrelia burgdorferi
• Nastaje tijekom prvog mjeseca od infekcije Borreliom
• Eritematozna papula, rjeđe vezikula ili nekrotična
papula oko koje se centrifugalno širi eritem s
centralnom regresijom
• Promjene mogu spontano iščeznuti – ako potraju duže
od 4 tjedna naziva se erythema chronicum migrans
• 70 – 80% ljudi će nakon ugriza krpelja dobiti erythema
migrans
• Rijetko opći simptomi koji nalikuju simptomima gripe
– malaksalost, glavobolje, tresavice, povraćanje;
rijetko migrirajuća bol u mišićima i zglobovima; vrlo
rijetko kratkotrajna limfadenopatija

2) Rana diseminirana bolest

• Nakon krvne i limfne diseminacije borelije
• Nekoliko dana do nekoliko tjedana od inokulacije
borelije
• Može trajati dva do četiri mjeseca pa i duže
• Reverzibilne promjene
 • Multiple EM lezije – najčešće; vrlo često ostaju
neprepoznate pa bolest ode u kroničnu fazu
• Borelijski limfocitom (pseudolimfom) – najčešće na
akralnim dijelovima, posebice na licu, na uškama i u
genitalnoj regiji; reverzibilna proliferacija
limforetikularnog tkiva (nije specifična za boreliju;
može se javiti kod različitih traumatskih događaja, kod
uboda i ugriza insekata i zato se smatra da je najčešći
poticaj za nastanak traumatizacija kože uzrokovana
borelijom i antigeni stimulans
• Panikulitis
• Neurološki simptomi – polineuropatija i encefalopatija
(mjeseci ili godine nakon inicijalne infekcije)
• Kardiološki simptomi – miokarditis s AV blokom
• Mišićno-koštani simptomi – mialgija, artralgija, artritis

3) Kasna diseminirana bolest

• Acrodermatitis chronica atrophicans – ima dvije
faze
o Upalna: tamnocrveni do ljubičasti areali na
zahvaćenoj koži (najčešće su udovi, može biti
i trup, uglavnom unilateralno)
o Kasna, atrofična faza: bjelkasta, tanka,
mlohava područja (izgled cigaretnog papira)
• Artiritis
o Intermitentni ili perzistirajući
o ≥ 1 velikih zglobova, najčešće koljeno
• Kronična afekcija pojedinih organa pojavljuje se
mjesecima ili godinama nakon početka infekcije koju
je uzrokovala borelija

b) Dijagnoza
• Klinička slika
• Anamnestički podaci (boravak u šumi)
• Laboratorijski testovi
o Izravne metode
▪ Otkrivanje borelije iz kože, likvora,
seruma, sinovijske tekućine
▪ Otkrivanje antigena borelije s pomoću
protutijela
▪ Mikroskopski pregled tkiva
▪ Imunohistokemija
▪ PCR
o Neizravne metode (češće)
 ▪ Serološke metode – IIF i ELISA
(najvažniji test u početku jer je osjetljiv,
ako je granično pozitivan onda Western
blot)
▪ Immunoblot (Western blot) – vrlo je
specifičan; bit će pozitivni samo oni
bolesnici koji su uistinu zaraženi
▪ ELISA negativna – nema infekcije; ELISA
pozitivna, WB negativan – nema infekcije;
ELISA pozitivna, WB pozitivan –
infekcija

c) Liječenje

1) Rana lokalizirana bolest

• Doksiciklin – 2 x 100 mg tijekom 2 do 3 tjedna; 2
mg/kg/d 2x dnevno – djeca starija od 8 godina
• Amoksicilin – 3 x 500-700 mg tijekom 3 tjedna; 30
mg/kg/d u 3 doze – djeca
• Cefuroksim – 2 x 500 mg tijekom 3 tjedna; 30 mg/kg/d
u 3 doze – djeca
• Azitromicin – 2 x 500 mg 1. dan, potom 1 x 500 mg
tijekom 4-9 dana
• Ceftriakson – 1 x 2 g i.v./i.m. tijekom 2 tjedna
• Neurološke i kardiološke manifestacije:
o Ceftriakson i.v. 2g/d; cefuroksim i.v. 3 x 2 g;
penicilin G i.v. 4 x 18-24 mil IU/d
o Doksiciklin p.o. – pareza N VII; ostale
neurološke manifestacije kod preosjetljivih na
beta laktame, 200-400 mg/d
• Važno je adekvatno izvaditi krpelja odgovarajućim
načinom (pinceta), ne smije se ništa aplicirati (ne
alkoholi, benzini itd – može ispustiti još više bakterija
nakon ugibanja)

VIRUSNE INFEKCIJE
1. HUMAN PAPILLOMA VIRUS
• Prijenos od čovjeka do čovjeka (izravnim kontaktom, rjeđe
posredno) ili autoinokulacijom
• DNA virus koji pokazuje afinitet za epitel kože ili sluznice te
izaziva proliferaciju stanica
• Poznato je preko sto različitih genotipova HPV-a, a s obzirom
na afinitet koji pokazuju prema koži ili sluznicama, dijele se
na kutane, mukokutane i mukozne oblike infekcije
• Infekcije:
o Verrucae vulgares (obične, vulgarne)
▪ Mogu biti lokalizirane bilo gdje na tijelu, ali najčešće
na dlanovima i tabanima
▪ Ako su lokalizirane uz rub nokta – subungualne
(izrazito bolne)
▪ Mogu biti jako bolne
▪ Uslijed svrbeža i grebanja može se javiti Köbnerov
učinak
▪ Oštro ograničene, hiperkeratotične, smećkaste papule
koje mogu biti promjera od nekoliko mm do
nekoliko cm
▪ Najčešće su multiple (mogu biti i solitarne)
o Verrucae planae iuvenilis (ravne, mladenačke)
o Veruccae filliformes (filiformne, končaste)
o Condylomata acuminata (šiljasti kondilomi)
▪ Anogenitalna regija
▪ Mogu biti i na sluznici usne šupljine (bukalna ili
sluznica jezika; larinks)
o Epidermodysplasia verruciformis
o Papilomi na sluznici usne šupljine i grkljana
o Prekanceroze
o Karcinomi in situ (koža, sluznice)
▪ Najčešći uzročnik karcinoma vrata maternice
o Invazivni karcinomi
• Liječenje:
o Veruke
▪ Krioterapija
▪ Ekskohleacija
▪ Elektrokauterizacija
▪ Keratolitici – salicilna kiselina
▪ CO laser (za uklanjanje periungvalnih bradavica)
2

▪ Široka lokalna ekscizija

o Kondilomi
▪ Kriodestruktivne metode – krioterapija, trikloroctena
kiselina, kirurška ekscizija (ekskohleacija,
elektrokauterizacija, široka lokalna ekscizija)
▪ Antimetabolička terapija – podofilin, podofilotoksin,
5-fluorouracil
▪ Imunomodulacija i antivirusna terapija – imiquimod,
interferoni (intralezijski, mast), polifenon E-
sinkatehinska mast, cidofovir
▪ Fotodinamska terapija
▪ Liječenje
• Prevencija
 o 2-valentno cjepivo: HPV 16 i 18
o 4-valentno cjepivo: HPV 6, 11, 16, 18
o 9-valentno cjepivo: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52,
58

2. HERPES SIMPLEX VIRUS (1 i 2)

• DNA virus; glavna obilježja su zadržavanje u domaćinu, bez
obzira na razvoj staničnog i humoralnog imunosnog
odgovora, te reaktivacija nakon stadija latencije
• Herpes viridae
1) HSV I – Herpes Simplex Virus Type I: oralni
2) HSV II – Herpes Simplex Virus Type II: genitalni herpes
3) VZV – Varicella Zoster: vodene kozice, herpes zoster
4) CMV – Citomegalovirus: mononukleoza, infekcije oka,
bubrega, mozga i ploda
5) EBV – Epstein-Barr Virus: mononukleoza, Burkittov
limfom, nazofaringealni karcinom
6) HHV 6 – Human Herpes Virus Type 6: exanthema
subitum, roseola infantum, upala pluća u
imunosuprimiranih osoba
7) HHV 7 – Human Herpes Virus Type 7: exanthema
subitum, pityriasis rosea
8) HHV 8 – Human Herpes Virus Type 8: Kaposi sarcoma
• Ektodermalni virus
• Kod ljudi uzrokuje različite promjene na koži, sluznicama i
središnjem živčanom sustavu
• Najčešća virusna bolest čovjeka – oko 80% odraslih ima
protutijela protiv HSV-1; oko 20% protiv HSV-2
• Rezervoar virusa je čovjek
• Prva infekcija u više od 90% djece je neprimjetna; može se
otkriti povišenim titrom IgG protutijela
• Primarna infekcija – u ljudi koji nemaju virusna protutijela u
krvi
• Sekundarna infekcija – u ljudi koji posjeduju tkivna
protutijela

a) Prijenos infekcije
• Prenosi se od osobe do osobe (obično bez simptoma)
putem kože
• Kontakt koža-koža; obično genito-genitalni ili oro-
genitalni
• Autoinokulacija je moguća, ali rijetka
• U latentnoj fazi virus se nalazi u ganglijima živaca i
može se kasnije aktivirati (nakon egzogene i/ili
 endogene provokacije)

b) Klinička slika
• Primarne HSV infekcije:
❖ Herpetički gingivostomatitis
❖ Herpetički vulvovaginitis
❖ Neonatalni herpes sa sepsom
❖ Herpetički keratokonjuktivitis
❖ Eczema herpeticatum
❖ Herpetički meningoencefalitis
o Inkubacija 5-7 dana
o Bolna i često jače izražena u žena
o Uz lokalnu bolnost i osjećaj pečenja na
eritematoznoj koži se pojave grupirane vezikule
koje prelaze u pustule, a pucanjem pustula
nastaju kraste
o Često multiple vezikule/ulceracije
o Traju 14-25 dana
o Često udružena sa prodromalnim sistemskim
simptomima – glavobolja, bolovi u mišićima,
povišena temperatura
o Erupciju mjehura obično prati lokalna
limfadenopatija
o Promjene traju između 15 i 25-30 dana
o Genitalni herpes – u primarnoj infekciji
nalazimo bilateralnu zahvaćenost (difuzne
erozije, rjeđe vezikule); kod recidiva nalazimo
unilateralnu zahvaćenost
• Sekundarne HSV infekcije:
❖ Rekurentne (labijalni, genitalni, kožni) HSV
infekcije
❖ Herpetički keratokonjuktivitis
❖ Eczema herpeticatum (Kaposi)
▪ Akutno stanje, može biti lokalizirano bilo
gdje, a najčešće na licu
▪ Vrlo se često nalazi u bolesnika koji imaju
upalnu dermatozu, najviše atopijski
dermatitis (na atopičnoj koži iznenadna
pojavnost brojnih vezikula i erozija
praćenih izuzetnom bolnošću i
limfadenopatijom)
▪ Opći simptomi + brojne vezikule koje se
brzo šire te ubrzo prelaze u pustule
❖ Herpetički meningoencefalitis
❖ Rekurentni erythema exudativum multiforme
 o Nakon primarne infekcije, HSV latentno
perzistira u ganglijima perifernih živaca, a
reaktivacija virusa nastaje djelovanjem
provocirajućih čimbenika poput vrućice, UV
zraka, stresa, menstruacije, traume
o Blaži simptomi od primoinfekcije; mogu
nastati prodromi koji su slabijeg intenziteta
o Većina primarnih genitalnih HSV infekcija
prijeći će u recidivirajuće: 50-60% HSV-1 i 80-
90% HSV-2 će razviti recidiv unutar 12
mjeseci
o Prosječan broj recidiva na godinu: kod HSV-2
je 4, kod HSV-1 je 1
o U oko 2% populacije
• Erythema exudativum multiforme (kod HSV-a
češće MINOR oblik)

c) Dijagnoza
• Anamneza
• Klinička slika
• Kultivacija
• Serologija (Western blot)
• Direktna imunofluorescencija
• PCR za HSV DNA kožnih promjena – zlatni standard
• Citološka detekcija (Tzankov test) – multinuklearne
orijaške stanice

d) Liječenje
• Peroralna terapija – aciklovir, famciklovir, valaciklovir
• Lokalna terapija – penklovir (Denavir®) 1% krema,
aciklovir (Herplex®, Aciclovoir®, Zovirax®) 5%
krema
• Supresijska terapija je indicirana u ljudi koji imaju
recidivirajući herpes koji se ponavlja više od 6 puta
godišnje

3. VARICELLA ZOSTER
• Vodene kozice
o Vrlo često u dječjoj dobi
o Pojava sitnih vezikula koje vrlo brzo pucaju; lokalizirane
po cijelom tijelu, uključujući i sluznice; praćeno
prodromima (povišena temperatura)
o Liječenje: antipiretici, kupke, antihistaminici, aciklovir
(4 x 20 mg/kg (800 mg max)/ 5 dana – odrasli zbog
 komplikacija!)
o Prevencija: pasivna profilaksa – varicella zoster
imunoglobulin (imunosuprimirani, trudnice,
novorođenčad); atenuirana VZV profilaksa (Varivax®)
/ 2 doze (sa 12 mjeseci i od 4-6 godina)
• Herpes zoster
o Reaktivacija virusa
o Unilateralna pojavnost prvo prodroma (pečenje i
bolnost kože), zatim nakon 3-5 dana eritem na
dermatomu a zatim i grupirane vezikule (2-5 mm) koje
pucaju pa se na njihovom mjestu pojavljuju kruste; često
nalazimo i povećane regionalne limfne čvorove
o Može biti lokaliziran bilo gdje, lice je opasna lokalizacija
o Komplikacija: postherpetična neuralgija – može
perzistirati više tjedana do mjeseci nakon regresije
kožnih promjena (liječi se kapsaicin kremom,
antidepresivima, antiepilepticima, tramadolom)
o Liječenje: peroralno aciklovir (5 x 800 mg / 7-10 dana),
famciklovir (3 x 500 mg / 7 dana), valaciklovir (3 x 1 g /
7 dana)

4. HUMANI HERPES VIRUS TIP 6

• Exanthema subitum / roseola infantum (i HHV7)
o 3 dana prodromalni simptomi – visoka temperatura do
39-40 °C
o Nakon prodroma se javlja osip
o Često se zamjenjuje s medikamentoznim osipom
o Terapija: simptomatsko (antipiretici)

5. HUMANI HERPES VIRUS TIP 7

• Pityriasis rosea
o Česta akutna dermatoza karakterizirana eritematoznim
žarištima s prašinastim ljuštenjem; pojavljuje se sezonski
(jesen, zima) i povezana je s reaktivacijom HHV-7 ili
HHV-6
o Pretežno se pojavljuje na trupu, NE zahvaća lice,
vlasište, dlanove i tabane
o Kod adolescenata i mlađih odraslih
o Diferencijalna dijagnoza:
▪ Diseminirana dermatomikoza
▪ Medikamentozni egzantem
▪ Psorijaza
▪ Sekundarni sifilis – zahvaćeni su i dlanovi i tabani
o Liječenje:
 ▪ Izbjegavanje iritacije pri kupanju i tuširanju
▪ Eventualno lokalni kortikosteroidi
▪ U slučaju svrbeža antihistaminici (djelotvornost kod
ove bolesti upitna)
▪ U težim slučajevima fototerapija
o Prognoza: bolest prolazi spontano za 4-6 tjedana,
iznimno 3-4 mjeseca

6. POX VIRUS
A. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
• Prenosi se kontaktom, a širi autoinokulacijom
• Djeca u dobi od 3 do 10 godina; u djece s atopijskim
dermatitisom infekcija je češća
• U odraslih je spolno prenosiva bolest – gotovo uvijek u
predjelu anogenitalne regije (ako se nalazi izvan anogenitalne
regije uvijek treba pomisliti na imunodeficijenciju, posebice
HIV – testirati!)
• Pojava papula voštanog izgleda
• Najčešća lokalizacija ingvinalna i aksilarna regija, u dječjoj
dobi bilo gdje na tijelu

a) Dijagnoza
• Anamneza
• Klinička slika
• Histologija (ako nismo sigurni za dijagnozu)

b) Liječenje
• Može spontano regredirati, međutim nekad su
potrebni brojni tjedni i mjeseci pa se odlučujemo za
terapiju
• Ekskohleacija
• Krioterapija
• Elektrokoagulacija

B. NODULI MULGENTIUM (MUZAČKE KVRŽICE)

• Prenosi se s bolesnih životinja (krava, ovaca i koza) na ljude –
profesionalna bolest
• Inkubacija 5-7 dana
• Na jednoj ili obje šake (rjeđe) , nastaje jedan ili više čvrstih,
crvenkastoplavkastih nodula, koji kasnije egzulceriraju uz
pojavu nekroze na površini

a) Dijagnoza
• Anamneza
 • Klinička slika
• Histologija

b) Liječenje
• Spontano prolazi za 6-10 tjedana
• Antibiotske masti – prevencija
• Sekundarne infekcije

C. ECHTYMA CONTAGIOSA (ORF)

• Uzročnik bolesti je poxvirus (ORF)
• Pojavljuje se endemski kod ovaca i prenosi se na ljude;
profesionalna bolest
• Kod ovaca – čvorasti infiltrati oko usta i nosa
• Nakon inkubacije 3-10 dana na ekstenzornoj strani šaka
nastaju eritematozni nodusi koji potom egzulceriraju i
nekrotiziraju
• Terapija: lokalna – antiseptici ili preparati koji isušuju lezije

BOLESTI LOJNICA I FOLIKULA DLAKA

1. ACNE VULGARIS
• Kronična upalna bolest pilosebacealnog folikula
• Učestalost: 85% osoba u dobi od 12 do 24 godine; 20%
dermatoloških bolesnika
• Dugoročne posljedice akni: ožiljci, psihološke posljedice

a) Patogeneza
• Struktura pilosebacealne jedinice: dlačni folikul i
žlijezda lojnica (izvodni se kanal otvara u folikul)
• U vrijeme puberteta pod utjecajem androgena dolazi do
hiperplazije lojnica i pojačane produkcije loja;
dolazi i do poremećaja keratizacije u donjem dijelu
folikula (na ušću) i nastaje okluzija folikula
• Kada nastane okluzija folikula s hiperprodukcijom loja,
stvara se idealan milje za proliferaciju bakterije
Cutibacterium acnes (Propioniibacterium acnes) –
normalan stanovnik pilosebacealnog folikula; to je
lipofilna bakterija koja u uvjetima miljea bogatog lojem
povećano proliferira
• C. acnes ima snažan proupalni učinak te potiče
hiperkeratinizaciju na ušću folikula te pojačano lučenje
žlijezde lojnice
• Zbog nagomilavanja loja dolazi do dilatacije folikula,
zatim rupture, te upale i imunološkog odgovora u
 predjelu dermisa
• Smatra se da su genetski čimbenici također bitni za
patogenezu akne jer se nasljeđuje povećana osjetljivost
receptora za androgene (u većine nema veze s
povećanom količinom androgena)
• Primarna lezija: mikrokomedon – vidljiva samo
histološki, ne i klinički
• Iz mikrokomedona nastaju neupalne lezije koje se
nazivaju otvoreni i zatvoreni komedoni
• Iz njih nakon rupture folikula nastaju upalne lezije:
papule, pustule, nodusi; zbog snažne upalne reakcije
dolazi do destrukcije samoga dermisa pa nastaju ožiljci

b) Klinička slika

A. ACNE COMEDONICA
• Najblaži oblik bolesti koji se javlja u oko 75%
bolesnika
• Prevladavaju otvoreni i zatvoreni komedoni uz tek
po koju papulu ili pustulu
• Otvoreni komedoni – široki otvori folikula tamne
boje zbog oksidiranog keratina (blackheads)
• Zatvoreni komedoni – iznad samoga folikula nalazi
se intaktni epidermis pa se zatvoreni komedoni
prezentiraju kao sitne bjelkaste papule (whiteheads)
• Promjene su uglavnom na licu
• Seboreja prisutna

B. ACNE PAPULOPUSTULOSA
• Srednje težak oblik bolesti
• Javlja se u oko 20-22% bolesnika
• Klinička slika – blag do umjeren oblik acne
papulopustulosa:
o Otvoreni i zatvoreni komedoni (klinički
znak koji vrlo dobro posluži u diferencijalnoj
dijagnozi akne), umjeren broj papula i
pustula
o Najviše na licu; ponekad u blažem obliku na
prsima i leđima
• Klinička slika – težak oblik acne papulopustulosa /
umjeren oblik acne nodularis:
o Komedoni, brojne papule i pustule, do 5
upalnih nodusa
o Osim na licu, na prsima i na leđima
 • Seboreja je redovito prisutna

C. ACNE CONGLOBATA (TEŽAK OBLIK ACNE

NODULARIS)
• Najteži oblik bolesti
• Nalazi se u oko 1.5 do 5% bolesti
• Klinička slika: komedoni, papule, pustule, nodusi,
apscesi, hipertrofični i atrofični ožiljci
• Lokalizacija: lice, leđa, sternalna regija, vrat,
nadlaktice, glutealna regija
• Seboreja naročito izražena

D. ACNE FULMINANS
• Težak oblik akne
• Nagla pojava teškog oblika acne conglobata
• Nekrotične promjene
• Povišena tjelesna temperatura
• Otečeni i bolni zglobovi
• Ubrzana SE, leukocitoza

c) Dijagnoza
• Na temelju anamneze i kliničke slike; rutinski se ne
preporuča svim bolesnicima dodatna dijagnostička
obrada
• Indikacije za dodatnu dijagnostičku obradu:
o Žene s kliničkim znakovima koji upućuju na
mogući hiperandrogenizam: hirzutizam ili
androgenetska alopecija ženskog tipa
o I/ili podatak o neredovitom menstrualnom
ciklusu

d) Terapija
• Cilj terapije je djelovati na više etiopatogenetskih
čimbenika i time smanjiti broj lezija, spriječiti
nastanak ožiljaka te spiječiti pojavu recidiva
• Odabir terapije ovisi o težini bolesti/vrsti lezija,
sklonosti nastanku ožiljaka, psihološkim aspektima
bolesti te rezultatima prethodnog liječenja
• Lokalni retinoidi
o Mehanizam djelovanja:
1) Komedolitički učinak
• Inhibicija stvaranja mikrokomedona
(primarne lezije u akne)
 • Komedolitički učinak na zrele
(otvorene i zatvorene) komedone
2) Protuupalni učinak
• Smanjena izraženost TLR2 na
makrofagima (inducirano
djelovanjem P. acnes) → smanjeno
otpuštanje proinflamatornih citokina
• Inhibicija TNF-α
• Inhibicija COX-2
o Nuspojave
• Prolazni iritativni dermatitis
(„retinoid dermatitis“, „retinoid skin
reaction“): ovisi o vrsti i
koncentraciji retinoida, učestalosti
aplikacija, količini apliciranog
preparata, stanju zaštitne barijere
kože, dodatnoj lokalnoj terapiji (ne
primjenjivati keratolitike) i podlozi
(gel ima veći iritativni potencijal od
kreme)
• Prevencija iritativnog dermatitisa –
postupno povećavati učestalost
aplikacija; čišćenje kože sindetima s
nižim pH (alkalni sapuni uklanjaju
zaštitni hidrolipidni sloj te
povećavaju rizik od iritacije
retinoidom); neutralne kreme
• Adapalen ima bolju podnošljivost od
tretinoina i izotretinoina
• Azelatna kiselina
o Mehanizam djelovanja:
• Komedolitički učinak (inhibira
stvaranje keratohijalinskih granula u
infundibulumu)
• Smanjuje udio slobodnih masnih
kiselina za 20%
• Antimikrobni učinak na P. acnes
• Protuupalni učinak: smanjuje stvaranje
ROS (neutrofili)
o Nuspojave:
• Eritem, bockanje, zatezanje kože,
slabo izbjeljivanje kože (ponekad se
terapijski koristi kod bolesnika koji
nakon upalnih promjena imaju
 rezidualne postinflamatorne
hiperpigmentacije)
• Benzoil peroksid (BPO)
o Mehanizam djelovanja:
• Bakteriostatski učinak – smanjuje
kolonizaciju P. acnes bez rizika od
bakterijske rezistencije
• Smanjuje udio slobodnih masnih
kiselina za 40%
• Protuupalni učinak – smanjuje
stvaranje ROS (neutrofili)
• Slab komedolitički učinak
o Nuspojave:
• Iritativni dermatitis – eritem,
deskvamacija, svrbež
• Lokalni antibiotici
o Klindamicin, eritromicin
o Smanjuju kolonizaciju P. acnes
o Protuupalni učinak (inhibiraju kemotaksiju
leukocita)
o Vrlo slab komedolitički učinak
o Rizik od nastanka bakterijske rezistencije –
nikada ih ne koristiti kao monoterapiju, ukinuti
čim nastane poboljšanje, uvijek kombinirati s
BPO ili lokalnim retinoidima

• Sustavni antibiotici
Lijek Doza Učestalost Nuspojave
rezistencije P.
acnes
Doksiciklin 100 – 200 mg Umjerena Fototoksični dermatitis
2 x 20 mg,
maksimalno 3
mj.
Limeciklin 300 – 600 mg Umjerena Benigna intrakranijalna
hipertenzija,
hiperpigmentacije
Oksitetraciklin 500 mg 2 x umjerena Fotoosjetljivost, benigna
dnevno intrakranijalna
hipertenzija, oniholiza
Minociklin (ne 100 – 200 mg Umjerena; u Benigna intrakranijalna
preporuča se kao porastu hipertenzija (ovisna o
prvi terapijski dozi), hiperpigmentacije,
izbor) autoimuni hepatitis / lupus
erythematosus – like
sindrom
Eritromicin (kod 500 mg 2 x Visoka GI nuspojave, mučnina,
trudnica) dnevno proljev

o Kako izbjeći bakterijsku rezistenciju?

▪ Sustavni i lokalni antibiotici se ne bi
 smjeli primjenjivati kao
monoterapija
▪ Lokalni antibiotici se ne bi smjeli
primjenjivati kao terapija
održavanja
▪ Lokalni ili peroralni antibiotik
kombinirati s benzoil peroksidom ili
lokalnim retinoidom
▪ Za većinu bolesnika s upalnim lezijama
terapija izbora je BPO + lokalni
retinoid (adapalen)
▪ Sustavni i lokalni antibiotici se ne bi
smjeli primjenjivati istodobno
▪ 6-8 tjedana nakon početka primjene
sustavne antibiotske terapije
procijeniti terapijski odgovor
• Izotretinoin
o Mehanizam djelovanja: sebosupresivno,
komedolitičko, protuupalno, inhibicija
kolonizacije P. acnes (jedini ima učinak na sva
4 etiopatogenetska čimbenika)
o Nuspojave:
▪ Mukokutane: cheilitis, suhoća kože,
blepharoconjuctivitis (u gotovo svih
bolesnika)
▪ Sustavne: artralgija, glavobolje, DISH
(difuzna idiopatska skeletna
hiperostoza), teratogeni učinak
▪ Odstupanja u laboratorijskim nalazima:
porast vrijednosti lipida i jetrenih
enzima
▪ Teratogeni učinak
▪ Glavobolja nastaje zbog povećanja
intrakranijalnog tlaka, a takav učinak
imaju i tetraciklini – kontraindicirano
je primjenjivati izotretinoin i
tetracikline zbog pojave
pseudotumor cerebri
▪ Depresija – upozoriti pacijente o
mogućnosti, ali ne zna se je li uzrok
lijek ili bolest
o Laboratorijsko praćenje:
▪ Transaminaze i lipidogram: prije
početka liječenja, nakon 1 mjeseca a
potom svaka 3 mjeseca
o Žene: negativan test na trudnoću; obavezna
 primjena oralne kontracepcije mjesec dana
prije, tijekom i mjesec dana nakon završene
terapije izotretinoinom

• Hormonska terapija
o Indikacije:
▪ Bolesnice koje imaju kliničke znakove
hiperandrogenizma
▪ Bolesnice u kojih standardna terapija
nije učinkovita
▪ Bolesnice s predmenstrualnim
pogoršanjem akne
▪ Bolesnice koje imaju prolongiranu
akne ili kasnu pojavu akne
o Vrste:
▪ Estrogen – etinil-estradiol: sprječava
ovulaciju, smanjuje adrenalnu i
perifernu sintezu androgena, blokira
androgene receptore, inhibira 5-alfa
reduktazu, stimulira sintezu SHBG
▪ Progestin – ciproteron acetat,
klormadinon, drospirenon, derivati
nortestosterona (noretindron,
levonorgestrel, norgestrel, desogestrel,
norgestimat i gestoden): smanjuje
adrenalnu i perifernu sintezu
androgena, blokira androgene
receptore

A. ACNE COMEDONICA
• Prvi izbor: lokalni retinoidi (adapalen – bolja
podnošljivost, tretinoin, izotretinoin)
• Drugi izbor (slabija „snaga preporuke“): azelatna
kiselina i benzoil peroksid (BPO)

B. BLAGI DO UMJERENO TEŽAK OBLIK ACNE

PAPULOPUSTULOSA
• Prvi izbor:
o Adapalen + BPO – fiksna kombinacija (f.k.),
gel
o BPO + klindamicin (f.k.), gel
• Drugi izbor (slabija „snaga preporuke“):
o Azelatna kiselina
o BPO
o Lokalni retinoid
 o Sustavni antibiotik + adapalen
C. TEŽAK OBLIK ACNE PAPULOPUSTULOSA /
UMJERENI OBLIK ACNE NODULARIS
• Prvi izbor:
o Izotretinoin 0.3 – 0.5 mg/kg/dan (4-6
mjeseci)
• Drugi izbor:
o Sustavni antibiotik + adapalen
o Sustavni antibiotik + azelatna kiselina
o Sustavni antibiotik + f.k. adapalen + BPO
• Alternativa za žene:
o Antiandrogeni (etinilestradiol / cipoteron
acetat) + lokalna terapija
D. TEŽAK OBLIK ACNE NODULARIS / ACNE
CONGLOBATA
• Prvi izbor:
o Izotretinoin ≥ 0.5 mg/kg/dan
• Drugi izbor:
o Sustavni antibiotik + azelatna kiselina
• Alternativa za žene
o Antiandrogeni + sustavni antibiotik – slaba
„snaga preporuke“

e) Liječenje
I. Intervencijska terapija
II. Terapija održavanja
• Lokalni retinoidi
o Ciljana lezija – mikrokomedon →
prevencija stvaranja komedona i upalnih
lezija
o Nema rizika od bakterijske rezistencije
o Terapija održavanja bi trebala biti dobro
podnošljiva i jednostavna za primjenu
• Alternativa: azelatna kiselina
III. Terapija rezidualnih promjena (ožiljci,
postinflamatorne hiperpigmentacije)

2. HIDRADENITIS SUPPURATIVA
• Kronična, recidivirajuća upalna bolest
• Obilježena je upalnim nodusima, apscesima, fistulama,
sinusnim kanalima i ožiljcima u intertriginoznim
predjelima
• Sinonimi: Acne inversa, Verneuilova bolest, ektopična akne,
 pyoderma fistulans significa, Fox-Denova bolest
• Bolest je često neprepoznata, pa time i neadekvatno liječena

a) Epidemiologija
• Prevalencija: 1-4%
• Dob: najčešće 21.-23. godina života
• Rana pojava HS: rizični čimbenik za teže oblike bolesti
• Žene : muškarci = 3.3 : 1

b) Etiopatogeneza
• Primarni je događaj okluzija pilosebacealnog folikula
– vjerojatno je posljedica poremećenog imunološkog
odgovora na saprofitne bakterije koje se nalaze na
površini kože
• Nakon okluzije nastaje dilatacija, potom ruptura
folikula, a zatim apscesi; pritom dolazi do vrlo
snažnog imunosnog odgovora, odnosno snažne upalne
reakcije, u kojoj vrlo važnu ulogu imaju TNF-α, IL-1β i
IL-17
• Genetski čimbenici:
o Pozitivna obiteljska anamneza u 34%
bolesnika
o Autosomno dominantno naslijeđivanje ?
• Rizični čimbenici:
o Pušenje – 60-90% bolesnika su pušači, 5-15%
bolesnika su bivši pušači; pušači imaju težu
kliničku sliku od nepušača
o Pretilost – 45-80% bolesnika imaju BMI > 25;
BMI > 30 povezan je s težim oblicima bolesti
o Mehanički čimbenici: pritisak (tijesna odjeća),
trenje – dolazi do okluzije i rupture folikula

c) Klinička slika
• Pojava dubokih, bolnih nodusa u predjelu
intertriginoznih regija (najčešće aksilarno i ingvinalno)
• Formiranje apscesa koji fistuliraju
• Iz fistula se secernira sukrvavo-gnojni sadržaj
neugodna mirisa (bolesnici navode osjećaj
stigmatizacije zbog vlažnosti i neugodnog mirisa
sekreta)
• Nastaju i sinusni kanali koji povezuju međusobno
upalne lezije
• Kasnije nastaju i ožiljci koji mogu biti tako opsežni da
dovode do kontraktura
 • U najtežim oblicima bolesti u zahvaćenim predjelima
nalazimo kombinaciju upalnih lezija, fistula, sinusnih
kanala, ožiljaka, a klinički karakterističan znak je
pojava dvostrukih ili višestrukih otvorenih
komedona
• Lokalizacija:
o Oba spola: najčešće aksilarna, ingvinalna,
glutealna i femoralna regija
o Žene: ingvinalno, femoralno, submamarno
o Muškarci: perineum, perianalno, atipične
lokalizacije (uške, prsa)
• Težina bolesti procjenjuje se raznim klasifikacijama,
najvažnija Hurleyeva
o Stadij I – pojedinačni ili multipli apscesi bez
sinusnih kanala i ožiljaka
o Stadij II – recidivirajući apscesi sa sinusnim
kanalima i ožiljcima; pojedinačne ili multiple
široko odvojene lezije
o Stadij III – difuzna ili gotovo difuzna
zahvaćenost; ili multipli međusobno povezani
sinusni kanali i apscesi koji zahvaćaju čitavu
regiju

d) Komplikacije bolesti
• Akutne:
o Infekcije: celulitis, sustavna infekcija (rijetko)
• Kronične:
o Limfedem
o Skrotalna elefantijaza
o Planocelularni karcinom (u predjelu
dugotrajnijih lezija)
o Kontrakture
o Fistule koje se otvaraju u uretru, mokraćni
mjehur, rektum ili peritoneum
o Analne, uretralne, rektalne strikture
o Infekcije – celulitis, osteomijelitis
o Anemija, hipoproteinemija

e) Komorbiditeti
• Autoimune bolesti – upalne bolesti crijeva (Chronova
bolest, ulcerozni kolitis), artritis i spondiloartropatija
• Metabolički sindrom
• Depresija
 • Bolesti pilosebacealnog folikula – acne conglobata (ista
etiopatogeneza)

f) Liječenje
• Ovisi o težini bolesti
• Kombinacija medikamentoznog i kirurškog liječenja
• Najblaži oblik bolesti:
o Lokalna terapija
▪ Klindamicin 1% otopina, 2 x dnevno kroz
12 tjedana; regresija samo površnih lezija
(Hurley 1. stadij)
▪ Rezorcinol 15% krema (Hurley 1. i 2.
stadij)
▪ Triamcinolon acetonid intralezionalno, 5-
10 mg/ml; pojedinačni nodusi
• Srednje teški oblici bolesti:
o Sustavna terapija
▪ Klindamicin (2 x 300 mg) + rifampicin (2
x 300 mg ili 1 x 600 mg) / 10 tjedana;
protuupalni učinak, djelovanje na biofilm
u pilosebacealnom folikulu (Hurley 2.
stadij)
▪ Tetraciklini – Doksiciklin 2 x 100 mg / 4
mjeseca (Hurley 1.-2. stadij)
• Srednje teški ili teški oblici bolesti u kojih primjenom
antibiotika nije došlo do zadovoljavajućih rezultata
primjenjuju se biološki lijekovi (adalimumab – TNF-
α inhibitor)
• Kirurško liječenje i laserska terapija
o Incizija i drenaža – kod blažih oblika
o Lokalizirana ekscizija – kod blažih oblika
o „Unroofing“ i marsupijalizacija – kod blažih
oblika
o Široke ekscizije sa sekundarnim
cijeljenjem/kožnim transplantatom – kod
težih oblika
o CO laser, Nd:YAG laser
2

• Opće mjere
o Redukcija tjelesne težine
o Prestanak pušenja
o Izbjegavanje tijesne odjeće
o Liječenje sekundarnih infekcija
o Suzbijanje boli
3. ROSACEA
• Kronična dermatoza središnjeg dijela lica koju karakteriziraju:
o Primarni znakovi:
▪ Prolazni eritem („flushing“) koji nakon nekog
vremena postaje perzistentan (perzistirajući
eritem)
▪ Teleangiektazije
▪ Papule i/ili pustule (teži oblici bolesti)
o Sekundarni znakovi:
▪ Osjećaj peckanja
▪ Suhoća kože
▪ Edem
▪ Promjene na očima
▪ Rinofima

a) Epidemiologija
• Češće bijela rasa; osobe fototipa I-II prema Fitzpatricku
• Dob: 30-50 godina života; može i u starijih i mlađih
• Spol: češće žene; muškarci imaju teže oblike bolesti

b) Etiopatogeneza
• Poremećen odgovor nespecifične (prirođene)
imunosti na okolišne čimbenike – upala i vaskularne
promjene
• Provocirajući čimbenici:
o Klimatski: UV svjetlo, hladnoća, toplina,
vjetar, nagle promjene temperature
o Nutritivni: jaki začini, alkohol, vruća hrana i
piće (nije dokazana primarna uloga nutritivnih
čimbenika i gastrointestinalnih poremećaja u
etiopatogenezi rozaceje)
• Okolišni provocirajući čimbenici (toplina, UV svjetlo,
grinja Demodex folliculorum – u bolesnika s rosaceom
povećana je kolonizacija, tj. Bacillus oleronius koja je
za nju vezana) potiču izraženost transmembranskih
receptora (Toll-like receptora) koji dalje povećavaju
izraženost serinske proteaze kalikreina koji prevodi
inaktivne prekursore katelicidina u njihov aktivan
oblik
• Utvrđeno je da je u bolesnika s rosaceom do 1000 puta
više kalikreina u stratum corneum; odnosno 10 puta
veća zastupljenost katelicidina (antimikrobnih peptida)
u odnosu na zdravu kožu
• Antimikrobni peptidi imaju proupalni – kemotaksijski
 i proangiogeni učinak, što dovodi do kronične upale –
klinički se vidi kao eritem, papule i pustule
• U patogenezi također važnu ulogu imaju neuroimune i
neurovaskularne promjene

c) Klinička slika
❖ ROSACEA ERYTHEMATOTELEANGIECTATICA
o Prolazan ili perzistentan eritem središnjeg
dijela lica sa ili bez teleangiektazija
o „Flushing“ traje dulje od 10 minuta
o Pošteđena je periokularna regija
o Koža je suha i fine teksture
o Kasniji tijek: gruba koža uz pitirijaziformnu
deskvamaciju
❖ ROSACEA PAPULOPUSTULOSA
o Perzistirajući mediofacijalni eritem uz papule
i/ili pustule
o Pošteđenost periokularne regije
o Manja osjetljivost kože
o Rijetko nastaje edem
o Češća kod žena srednje životne dobi
❖ ROSACEA PHYMATOSA
o Phyma – upalna infiltracija kože i hipertrofija
vezivnog tkiva uz proliferaciju lojnica
o Nos – RHINOPHYIMA (glandularni, fibrozni,
fibroangiomatozni, aktinički oblik) - najčešće
o Brada – GNATOPHYMA
o Čelo – METOPHYMA
o Uške – OTOPHYMA
o Vjeđe – BLEPHAROPHYMA
❖ ROSEA OCULARIS
o Može se naći izolirano ili uz ostale tipove
rosacee
o Blepharitis
o Conjuctivitis
o Simptomi: peckanje, svrbež i suhoća oka;
osjećaj stranog tijela, osjetljivost na svjetlo,
oslabljen vid, konjuktivitis, periorbitalni edem

d) Liječenje
❖ ROSACEA ERYTHEMATOTELEANGIECTATICA
o Azelatna kiselina
▪ Antimikrobni učinak
▪ Protuupalni učinak (smanjuje ROS)
 ▪ Keratolitički učinak
▪ Smanjenje broja inflamatornih lezija te
eritema
o Natrij sulfacetamid 10% + 5% sumpor
▪ Sulfacetamid: bakteriostatski učinak
▪ Sumpor: inhibitorni učinak na gljive i
Demodex; keratolitički učinak
▪ Učinak na eritem i upalne lezije
o Za teleangiektazije:
▪ Pulsed dye laser 585-595 nm
▪ KTP ili diodni 532 nm laser
▪ IPL
▪ Elektrokoagulacija
❖ ROSACEA PAPULOPUSTULOSA
o Lokalni metronidazol
▪ Djeluje protuupalno (smanjuje ROS)
▪ Učinak na upalne lezije, manje na eritem
o Lokalni klindamicin, eritromicin
▪ Bakteriostatski učinak
▪ Protuupalni učinak (inhibiraju kemotaksiju
leukocita)
▪ Izbjegavati lokalne antibiotike kao
monoterapiju – kombinirati klindamicin i
BPO
o Sustavno tetraciklini
▪ Inhibicija proinflamatornih citokina IL-1,
TNF-α, ROS
▪ Doksiciklin – 100-200 mg/dan; postoje i
preparati koji imaju dozu 40 mg/dan s
odgođenim otpuštanjem 10 mg (oni imaju
smanjeni rizik od bakterijske rezistencije)
▪ Minociklin – 50-100 mg/dan
o Sustavno makrolidi
▪ Eritromicin
▪ Klaritromicin
▪ Azitromicin
o Sustavno metronidazol
❖ ROSACEA PHYMATOSA
o Primjena lasera, kirurških metoda,
dermoabrazija
o Oralni izotretinoin
❖ ROSACEA OCULARIS
o Lokalni antibiotici
o Sustavni antibiotici
o Umjetne suze
 o Konzultirati oftalmologa
• Edukacija
o Fotoprotekcija:
▪ UV-A i UV-B zaštita
▪ Fizikalna fotoprotekcija je bolje
podnošljiva: titan dioksid, cink oksid
o Izbjegavati trigere: hladnoća, toplina, vjetar,
vruća pića, alkohol, jaki začini, veći tjelesni
napori, topički iritansi
• Njega kože
o Izbjegavati pranje sapunima
o Lagani zaštitni emolijensi 1-2 puta dnevno
o Zaštitni silikoni (dimetikon ili ciklometikon) u
kozmetici i sredstvima za fotoprotekciju
o Izbjegavati adstringense, tonizirajuća sredstva i
pripravke koji sadrže mentol, kamfor i natrij-
lauril-sulfat
o Izbjegavati vodootpornu kozmetiku i „teške“
podloge za čije odstranjivanje je potrebna
primjena iritirajućih otapala

4. SEBOREJIČNI DERMATITIS
• Kronična recidivirajuća upalna bolest seborejičnih predjela
kože
• Prema dobi u kojoj nastaje razlikujemo dva oblika bolesti:
dermatitis seborrhoica adultorum i dermatitis
seborrhoica infantum
• Seborejični predjeli kože obuhvaćaju mjesta na kojima su
žlijezde lojnice najbrojnije: vlasište, obrve, nazolabijalna i
mentolabijalna brazda, sternalna i interskapularna regija,
periumbilikalna i pubična regija, sakralna i perianalna regija,
zvukovod i retroaurikularne regije te intertriginozni predjeli
kože
a) Epidemiologija
• 11.6% opće populacije (2.8% bolesnika ima težu
kliničku sliku)
• Najčešća pojava bolesti 30.-70. godina života
• Muškarci > žene
• Veća je učestalost u nekih neuroloških bolesti (Mb.
Parkinson, epilepsija, paraliza n. facialisa), kod terapije
psihotropnim lijekovima (haloperidol, litij, buspiron,
klorpromazin), kod HIV-a, sy. Down, alkoholnog
pankreatitisa, hepatitisa C i dr.
• Na terapiju rezistentan i težak oblik seborejičnog
 dermatitisa često je prvi znak na temelju kojeg se
posumnja na HIV

b) Etiopatogeneza
• Nije u potpunosti razjašnjena, ali zna se da se radi o
multifaktorijalnoj bolesti u čijem nastanku sudjeluju
brojni čimbenici:
• Seboreja – povećano lučenje žlijezda lojnica
o Povezanost seborejičnog dermatitisa i seboreje
je kontroverzno pitanje jer bolesnt nije uvijek
povezana s prekomjernim lučenjem loja (u oko
50% je pojačano lučenje)
o U prilog ulozi seboreje u patogenezi
seborejičnog dermatitisa govori i distribucija
promjena na koži koje se nalaze na mjestima
najveće zastupljenosti žlijezda lojnica
• Hormoni (androgeni)
o Potiču hiperplaziju lojnica i pojačano lučenje
loja
o Bolest nastaje ili u dojenačkoj dobi – u 3.
mjesecu, te spontana regresija do 1. godine
(tada postoji aktivnost transplacentarno
prenesenih androgena) ili za vrijeme i nakon
puberteta
o Bolest je češća u muškaraca
• Malassezia spp.
o Najčešće povezivane vrste roda Malassezia sa
seborejičnim dermatitisom su Malassezia
globosa i Malassezia restricta – kvasnice koje
se nalaze u sastavu fiziološke flore kože
o U bolesnika sa seborejičnim dermatitisom
nalazi se njihova povećana kolonizacija na
zahvaćenim predjelima
o One razgrađuju trigliceride na zasićene masne
kiseline i nezasićene masne kiseline (važnu
ulogu imaju oleinska i arahidonska kiselina)
o Oleinska kiselina potiče deskvamaciju kože
o Iz arahidonske kiseline, djelovanjem
ciklooksigenaza i lipooksigenaza, nastaju
prostaglandini i leukotrieni koji imaju
proinflamatorni učinak
o U prilog njihovoj ulozi govori podatak da su i
lokalno i sustavno primjenjeni antimikotici
učinkoviti u liječenju seborejičnog dermatitisa
te smanjenjem kolonizacije gljive
 • Ostali čimbenici
o Neurološki poremećaji – povezanost nekih
neuroloških bolesti (Mb Parkinson) i
seborejičnog dermatitisa
o Okolišni čimbenici – sezonske varijacije
(jesen, zima – češći recidivi) te niska vlažnost
zraka u zatvorenom prostoru
o Lijekovi
o Imunosupresija
o Prehrana
o Psihički stres
c) Klinička slika
• Vlasište: oštro ograničena eritematozna žarišta,
prekrivena bjelkastožućkastim ljuskama, veličine
kovanog novca ili veća
• Žarišta mogu prelaziti na kožu čela i formirati
eritematozni ljuskavi rub – corona seborrhoica
• U predjelu vlasišta ponekad nalazimo okruglasta žarišta
ili žarišta nepravilnog oblika koja su prekrivena
bjelkastim ljuščicama koje se sjaje kao čestice azbesta,
a ispod njih se nalazi crvena vlažna koža – ovakva
žarišta pobuđuju sumnju na dermatomikozu, međutim,
kad se mikološkim testiranjem isključi mikoza,
govorimo o najtežem obliku seborejičnog dermatitisa
vlasišta – pseudotinea amyantacea
• Promjene na ušci i vanjskom zvukovodu u vidu eritema
i deskvamacije katkad su jedina manifestacija bolesti
(često pogrešno dijagnosticirano kao dermatomikoza);
mogu biti i u sklopu seborejičnog dermatitisa lica ili
vlasišta
• U predjelu retroaurikularne regije može nastati
sekundarna bakterijska infekcija, koja je najčešće
uzrokovana streptokokom – Streptodermitis
retroauricularis
• Eritematozna žarišta uz diskretnu deskvamaciju –
na predjelu glabele, na obrvama, uz nosna krila, na
obrazima i bradi
• U predjelu rubova vjeđa ponekad nastaje eritem, fino
zrnate površine, što se naziva blepharitis marginalis
• Sternalna i interskapularna regija – dermatitis
seborrhoica mediothoracica
o Typus petaloides – žarišta okruglog ili ovalnog
oblika, blago infiltrirana, crvenkastoružičaste boje
o Pitirijaziformni oblik – žarišta koja izgledom i
 distribucijom podsjećaju na Pityriasis rosea
(mnogo rjeđi oblik)
• Iznimno rijetko, perifernim širenjem i konfluencijom
promjena može se razviti klinička slika eritrodermije

d) Dijagnoza
• Postavlja se na temelju anamneze i dermatološkog
statusa
• Mikološka pretraga (povećana kolonizacija Malassezia
spp.)
• Biopsija je rijetko indicirana (kod sumnje na LE,
psorijazu…)

e) Diferencijalna dijagnoza:
• Rosacea
• Psoriasis vulgaris
• Lupus erythematosus
• Dermatitis atopica
• Dermatitis allergica e contactu
• Tinea capitis
• Candidosis
• Erythrasma

f) Liječenje
• Najviše lokalna terapija, samo iznimno, u teškim i na
terapiju rezistentnim oblicima bolesti, i sustavna
terapija
• Lokalna terapija
o Antimikotici
▪ Najčešće ketokonazol i drugi derivati
imidazola
▪ Mehanizam djelovanja:
fungicidni/fungistatski učinak, protuuolani
učinak, antibakterijski učinak (npr.
ciklopiroks i mikonazol)
▪ Oblici za lokalnu primjenu: šampon,
krema, gel, pjena, otopina
▪ Za vlasište: šamponi – 2-3 x tjedno do
poboljšanja; potom 1 x svaki tjedan ili
svaki drugi tjedan kao terapija održavanja
▪ Lice, trup: najčešće kreme (nikad masti) –
1-2 x dnevno do poboljšanja; potom 1 x
dnevno ili čak 1 x tjedno
o Blagi kortikosteroidi
 ▪ Hidrokortizon i alklometazon
▪ Kratkotrajna terapija – smanjenje upalne
komponente bolesti
▪ Nuspojave: atrofija kože, teleangiektazije,
folikulitis, hirzutizam, hipopigmentacije,
perioralni dermatitis
o Imunomodulatori
▪ Pimecrolimus krema – inhibitor
kalcineurina
▪ Protuupalni učinak
▪ Učinkovitiji od kortikosteroida – dulji
periodi remisije, blaži relapsi bolesti
o Lokalni antibiotici
o Katranski pripravci
▪ Primjenjuju se u liječenju seborejičnog
dermatitisa vlasišta
▪ Antifungalno, protuupalno i keratolitičko
djelovanje
▪ Smanjuju lučenje sebuma
▪ Oblik pripravka: šampon; doziranje 3 x
tjedno
o Fototerapija
▪ UVB fototerapija
▪ UVA i UVB zrake – inhibiraju kolonizaciju
Malassezia spp.
▪ Terapija izbora u opsežnim oblicima
seborejičnog dermatitisa (rijedak)
▪ Doziranje 3 x tjedno kroz 8 tjedana
• Sustavna terapija
o Indicirana je rijetko, u opsežnih oblika bolesti,
rezistentnih na lokalnu terapiju
o Itrakonazol – 200 mg dnevno / 7 dana
o Flukonazol – 300 mg tjedno / 2 tjedna

5. PERIORALNI DERMATITIS
• Dermatoza lica koja najčešće nastaje nakon primjene lokalnih
kortikosteroida
• Česta, perzistirajuća, eritematozna erupcija u perioralnoj regiji
• Sitne papule, papulopustule i papulovezikule

a) Epidemiologija
• Porast učestalosti perioralnog dermatitisa
• 90% bolesnika čine žene
• Dob: 20-45 godina
 • Perioralni dermatitis dječje dobi – 7 mjeseci do 13
godina

b) Etiopatogeneza
I. PERIORALNI DERMATITIS INDUCIRAN
LOKALNIM KORTIKOSTEROIDIMA
• Flourirani i nefluorirani lokalni kortikosteroidi:
indukcija i egzacerbacija perioralnog
dermatitisa
• Lokalni kortikosteroidi u obliku
kreme/masti/gela
• Kortikosteroidni sprejevi za inhalaciju
(poglavito u djece)
II. IDIOPATSKI PERIORALNI DERMATITIS
• U manje skupine bolesnika nema podataka o
prethodnom korištenju lokalnih kortikosteroida
• Razni kontaktni alergeni ili iritansi (kozmetički
proizvodi, fluorirane paste za zube, tekućine za
ispiranje usne šupljine, sapuni, mirisne
papirnate maramice)
• Mikrobiološki čimbenici (Demodex
folliculorum, Candida albicans)
• UV svjetlo
• Hormonski čimbenici (premenstrualne erupcije,
trudnoća, oralna kontracepcija)
• Gastrointestinalni čimbenici (malapsorpcija)
• Najšire je prihvaćena hipoteza u kojoj
svakodnevna primjena kozmetičkih
pripravaka može uzrokovati ponavljane
subkliničke iritacije što može rezultirati
oštećenjem zaštitne barijere kože – povezano s
povećanjem transepidermalnog gubitka vode
• Iako perioralni dermatitis nije atopijska bolest,
među bolesnicima je po nekim istraživanjima
pokazana visoka učestalost atopijske dijateze

c) Klinička slika
• Bolest počinje nastankom sitnih, crvenih do crvenkasto-
smećkastih folikularnih papula, papulopustula i
papulovezikula koje se primarno nalaze u perioralnoj
regiji
• Promjene se nalaze na nepromijenjenoj ili
eritematoznoj podlozi, uz moguću deskvamaciju
• Tipično je pošteđena uska zona oko vermiliona usana
 • Lezije mogu konfluirati
• Tipična lokalizacija: osim perioralne regije –
nazolabijalne brazde, brada, lateralna periokularna
regija, glabela
• Lupoidni (granulomatozni) perioralni dermatitis
o Veće i sukulentnije crvenkasto-smećkaste
papule i papuloskvamozne lezije
o Histološki – granulomatozni infiltrat (žućkasti
aspekt pri dijaskopiji)
o Gotovo uvijek su prethodno primjenjivani
lokalni kortikosteroidi
• Perioralni dermatitis dječje dobi
o Najčešći u djece u pretpubertetskoj dobi
o Najčešće zbog primjene inhalacijskih
kortikosteroida
o Papulopustulozna periorificijalna dermatoza
o Lokalizacija: perioralno, perinazalno,
periokularno; ponekad ekstrafacijalno (vrat i
gornji dio trupa)
o Histologija: perifolikularna granulomatozna
upalna reakcija
o Lokalni kortikosteroidi: najvažniji čimbenik
indukcije i egzacerbacije

d) Diferencijalna dijagnoza
• Rozaceja
• Akne
• Seborejički dermatitis
• Kontaktni dermatitis

e) Liječenje
• Lokalna terapija
o Ukidanje lokalnih kortikosteroida
o „Zero therapy“ tijekom prvih nekoliko
tjedana liječenja: prekid primjene svih lokalnih
pripravaka
o Naglasak na izbjegavanju potencijalnih
iritansa: sapuni, preparati s adstrigentnim i
abrazivnim učinkom
o Alternativa: neokluzivne hidratantne kreme
o Nakon prekida primjene lokalnih
kortikosteroida može se očekivati
egzacerbacija (rebound fenomen) – edem,
eritem te papulopustulozna erupcija uz svrbež i
 peckanje
o Lokalni protuupalni lijekovi
▪ Samostalno u blažim oblicima perioralnog
dermatitisa
▪ Istodobno s primjenom sustavne
antibiotske terapije u težim oblicima
perioralnog dermatitisa
▪ Lokalni metronidazol – protuupalni
učinak; prvi izbor
▪ Lokalni eritromicin – protuupalni i
antimikrobni učinak (nakon dugotrajne
primjene može se razviti bakterijska
rezistencija pa ga se ne preporuča
primjenjivati dulje od 6 tjedana)
▪ Lokalni inhibitori kalcineurina
(pimekrolimus, takrolimus) – protuupalni
učinak; pozitivan učinak na zaštitnu
barijeru kože; mogu izazvati
granulomatozne erupcije
▪ Adapalen
▪ Azelatna kiselina
• Sustavna terapija
o Doksiciklin 100 mg dnevno (protuupalni
učinak)
o Doksiciklin MR (modified release) 40 mg 1 x
dnevno – izbjegavaju se neželjeni učinci kao
što su gastrointestinalne nuspojave, u žena
vulvovaginalna kandidoza; manji rizik od
bakterijske rezistencije
o Djeca, trudnice, preosjetljivost na tetracikline:
eritromicin (250 mg 2-3 x dnevno / 4-6 tjedana
– slabija učinkovitost od tetraciklina) i
klaritromicin (250 mg dnevno)
o Vrlo teški oblici bolesti: izotretinoin 0.05-0.2
mg/kg tijekom 8-12 tjedana (zasad nije
odobrena indikacija)

BOLESTI VLASIŠTA

CIKLUS RASTA DLAKE

• Dlake ne rastu kontinuirano, nego svaki dlačni folikul prolazi kroz
3 faze rasta:
I. ANAGENA FAZA – faza rasta (2-8 godina – za
vlasi)
 o Intenzivna mitotska aktivnost stanica matriksa
dlačnog folikula
II. KATAGENA FAZA – „prijelazna“ involutivna faza
(2-3 tjedna)
o Naglo se smanjuje mitotska aktivnost stanica
matriksa
o Folikul se odvaja od dermalne papile i
kapilarnog pleksusa
o Stabljika vlasi je usmjerena prema epidermisu
III. TELOGENA FAZA – faza mirovanja (3 mjeseca)
o Dlačni folikul se veže za stabljiku dlake –
orožnjeli bulbus (dlaka poput palice)
o Stabljika vlasi se postupno pomiče prema
epidermisu i vlas konačno ispada
o Krajem telogene faze počinje nova anagena
faza
• Ciklus rasta svakog dlačnog folikula je autonoman – pojedini
susjedni dlačni folikuli ne nalaze se u istoj fazi rasta (ipak, brojni
ekstrafolikularni sustavni čimbenici, poput hormona, utječu na
stanice dlačnog folikula)
• Utjecaj hormona na ciklus rasta vlasi:
o Androgeni – skraćenje anagene faze
o Estrogeni – produljenje anagene faze
• Trihogram
o Kvantitativna metoda kojom se mikroskopskom analizom
određuje udio pojedinih tipova vlasi (anagenih, katagenih,
telogenih) te izgled stabljike vlasi
o Cilj metode: odrediti o kojem se tipu efluvija radi;
procijeniti učinak liječenja
o Anagena vlas
▪ Bulbus je pigmentiran i proširen
▪ Folikul oblikom podsjeća na obrnuto okrenutu čašu za
vino
▪ Ovojnice korijena dlake su vidljive
o Katagena vlas
▪ Bulbus je ovalan i blijed
▪ Ovojnice su očuvane
▪ Stabljika i bulbus su orožnjeli
▪ Nalazi se degenerativni epitel u obliku tračka
o Telogena vlas
▪ Bulbus je orožnjen, bez pigmenta, oblika palice
▪ Epitelni tračak postupno nestaje
o Normalan trihogram:
▪ 80-90% anagenih vlasi
 ▪ 1-2% katagenih vlasi
▪ 10-20% telogenih vlasi
o Patološki trihogram:
▪ Telogeni tip
▪ Distrofični tip
▪ Miješani tip (telogeno-distrofični tip, distrofično-
telogeni tip)
o Distrofična vlas – znatno sužena stabljika i distrofičan
bulbus oblika našiljene olovke

1. ALOPECIJE
Podjela alopecija
• Neožiljne
o Folikuli su očuvani
o Moguć je porast nove vlasi
• Ožiljne
o Ožiljkasta žarišta u kojima nema folikula
o Alopecija je ireverzibilna
• U neožiljne alopecije ubrajamo: androgenetska
alopecija, alopecia areata, difuzne simptomatske
alopecije (efluvij), trichotillomania, trakcijska alopecija
(alopecia e tractione)
• U ožiljne alopecije ubrajamo PRIROĐENE i
STEČENE (dermatološke bolesti, fizikalni uzroci)

A. ANDROGENETSKA ALOPECIJA
• Genetski određen progresivan gubitak kose, ovisan o
androgenima
• Najčešće nastaje između 18. i 25. godine života
• Učestalost: 50% muškaraca u dobi iznad 40 godina; žene –
premenopauza 13%, > 65 godina 37%

a) Uzroci
• Genetika – poligensko nasljeđivanje
• Androgeni (testosteron)
o Testosteron preko 5-α reduktaze tip II prelazi
u dihidrotestosteron
o Dihidrotestosteron (DHT) u folikulima
inhibira rast vlasi
o Ciklus rasta vlasi se skraćuje (skraćuje
anagenu fazu)
o Povećan broj folikula prelazi u telogenu fazu
o Kosa pojačano ispada
o Terminalni folikuli vlasi prelaze u velusne
 dlake
• Muškarci: normalne razine androgena; genetski
determinirana povećana osjetljivost androgenih
receptora u predjelu folikula
• Žene: povišene vrijednosti cirkulirajućih androgena
(sindrom policističnih jajnika, tumori jajnika, tumori
nadbubrežne žlijezde, lijekovi); povećana osjetljivost
androgenih receptora na normalne razine hormona

b) Klinička slika
• Androgenetska alopecija u muškaraca:
o Hamilton-Norwoodova klasifikacija
androgenetske alopecije
o Najprije zahvaća frontalni rub vlasišta, potom
tjeme, zatim progredira do zadnjeg stadija u
kojemu je karakteristična pošteđenost
temporalne i okcipitalne regije
• Androgenetska alopecija u žena:
o Prorijeđenost kose na tjemenu (bez potpunog
gubitka kose) uz očuvan čeoni rub vlasišta
o Stupnjevi ženskog tipa androgenetske alopecije
prema Ludwigu (3 stupnja)

c) Trihogram
• Zahvaćeni dio vlasišta (parijetalno): povećan udio
telogenih vlasi (30%)
• Nezahvaćeni dio vlasišta (okcipitalno): normalan
trihogram

d) Liječenje
• Lokalna terapija
o Minoksidil 2-5% losion (vazodilatator) – prvi
izbor
o Lokalni preparati estradiola - u žena
• Sustavna terapija
o Finasterid p.o.: inhibitor 5-α reduktaze tip II –
smanjenje dihidrotestosterona (muškarci)
o Antiandrogeni: ciproteron acetat, etinil
estradiol (Diane 35 tbl) (žene)
o Oralna kontracepcija: etinilestradiol +
drospirenon (Yasmin tbl) (žene)
o Flutamid
o Spironolakton
o Kirurško liječenje (transplantacija kose)
B. ALOPECIA AREATA
• Neožiljkasta (reverzibilna) alopecija obilježena gubitkom
dlaka na jednom ili više oštro ograničenih areala

a) Epidemiologija
• Podjednako u oba spola
• Najčešće nastaje između 15. i 25. godine života, ali
može nastati u bilo kojoj životnoj dobi
• 85% bolesnika je mlađe od 40 godina

b) Etiopatogeneza
• Autoimunosna bolest posredovana T limfocitima (u
prilog govori i nalaz autoantitijela pronađenih u
različitim strukturama dlake, kao i histološki nalaz u
kojem se nalazi perifolikularni limfocitni infiltrat)
• Genetski čimbenici – u 10-20% bolesnika zabilježena je
pojava bolesti u obitelji
• Imunološki čimbenici (udruženost alopecije areate s
vitiligom, Hashimoto tireoiditisom, dijabetesom,
upalnim bolestima crijeva, SLE, reumatoidnim
artritisom)
• Ostali komorbiditeti: atopijske bolesti, psihičke bolesti,
hiperlipidemija, hipertenzija

c) Klinička slika
• Oštro ograničena okrugla ili ovalna žarišta bez vlasi
• Pojava samo jednog žarišta: alopecia areata
unilocularis
• Pojava više žarišta: alopecia areata multilocularis
• Folikularni crtež je očuvan
• „Light pull test“ uz rub žarišta je pozitivan
• Ispadanje kose napreduje rubno
• Porast kose najprije se zapaža u središtu (dobar znak)
• Početni porast vlasi: svijetle vlasi bez pigmenta
• U muškaraca je ponekad zahvaćena brada
• Mogu biti zahvaćene i trepavice, obrve i ekstremiteti
• Ponekad su prisutne i promjene na noktima
• Ofijaza (ophiasis)
o Alopecična žarišta zahvaćaju rub vlasišta
o Obično prisutna obostrano temporalno ili
okcipitalno
o Ofijaza je često povezana s atopijom
o Loš prognostički znak
 • Alopecija totalis
o Zahvaća čitavo vlasište
• Alopecia universalis
o Osim vlasišta, alopecija zahvaća sve dlake na
tijelu

d) Tijek bolesti i prognoza

• Tijek bolesti:
o Varijabilan
o 50% bolesnika: prva epizoda traje manje od 1
godinu
o 40-50% bolesnika: recidiv unutar 5 godina
nakon prve epizode
• Prognoza je lošija:
o U najmlađoj životnoj dobi
o U ofijaze, totalne i univerzalne alopecije
o Ako postoji pozitivna obiteljska anamneza
o U bolesnika koji boluju od atopijskih bolesti
o Ako traje duže od 2 godine
o Ako su prisutne promjene na noktima

e) Trihogram
• Rub žarišta:
o Povećani udio telogenih i distrofičnih vlasi
o Ako je prisutna vrlo brza progresija:
prevladavaju distrofične vlasi
• Nezahvaćeni dio vlasišta: 60% - patološki trihogram

f) Liječenje
• Lokalno ili sustavno; ovisi o težini bolesti
• Kortikosteroidi
o Intralezionalna primjena triamcinolona
(ukoliko je zahvaćeno manje od 30% vlasišta
prvi terapijski izbor)
o Lokalni pripravci u obliku masti –
alternativni izbor, manja učinkovitost
o Sustavna primjena kortikosteroida
(univerzalna alopecija) – uglavnom prolazak
učinak
• Lokalni iritansi
o Antralin – short contact therapy (nanosi se na
15 do 20 min, nakon čega se ispire)
• Kontaktni alergeni
 o Dinitroklorbenzen (DNCB)
• Minoksidil 2-5% otopina (samostalno ili u kombinaciji
s antralinom)
• Fotokemoterapija (PUVA) – sve se više napušta
• Krioterapija – rijetko

C. AKUTNI TELOGENI EFLUVIJ (SIMPTOMATSKI EFLUVIJ)

• Velik broj vlasi se sinkrono transformira u telogenu fazu
• Tri mjeseca kasnije nastupa nagli i difuzni efluvij
• Provocirajući čimbenici:
o Anemija, poremećaj hormona štitnjače, nagli gubitak
tjelesne mase, teža akutna bolest ili jači psihički stres
o Lijekovi: beta-blokatori, cimetidin, retinoidi,
hipolipemici, antireumatici
o Postpartalni efluvij (tri mjeseca nakon porođaja)
• Light pull test (LPT): pozitivan na cijelome vlasištu
• Trihogram: povećan udio telogenih vlasi
• Liječenje:
o Etiološko
o Lokalna terapija: minoksidil, amineksil

D. KRONIČNI TELOGENI EFLUVIJ

• Pojačano ispadanje kose tijekom duljeg razdoblja
• Smanjenje volumena kose
• Najčešće zahvaća žene srednje životne dobi
• Klinička slika: održana ili nešto smanjena gustoća kose
• Skraćenje trajanja anagene faze uz dobru regeneraciju
vlasišta
• Etiopatogeneza: SLE, bolesti štitnjače, lijekovi
• Liječenje:
o Lokalno minoksidil
o Preparati estrogena (produljuju trajanje anagene faze)

E. ANAGENI EFLUVIJ
• Nastaje naglim prekidom anagene faze – korijen vlasi postaje
distrofičan – vlasi ispadaju nekoliko dana nakon oštećenja
• Etiologija:
o Citostatici
o Toksini pri namjernom ili akcidentalnom otrovanju
(talij)
o Radioterapija

F. TRIHOTILOMANIJA
 • Alopecija koja nastaje kao posljedica učestalog čupanja i
lomljenja vlastitih dlaka
• Često je udružena s trihofagijom (gutanje dlaka)
• Nepotpuno alopecična i neoštro ograničena žarišta
nepravilna oblika unutsr kojih se nalaze vlasi različite
duljine, bez ožiljaka i crvenila
• Lokalizacija: vlasište (najčešće tjeme i zatiljak,
kontralateralno u odnosu na dominantnu ruku), obrve i
trepavice (25-30%)

a) Epidemiologija
• Spol
• Žene : muškarci = 2 : 1

b) Trihotilomanija kao odraz psihološkog poremećaja

• U odrasloj dobi može biti odraz težega psihičkog
poremećaja
• Kod djece je trihotilomanija najčešće loša navika poput
grickanja noktiju ili sisanja palca, ali može predstavljati
i neurotsku reakciju

c) Trihogram
• Alopecično žarište:
o Smanjen broj telogenih vlasi (gotovo 0%)
o Mogu se naći distrofične i slomljene vlasi
• Nezahvaćen dio vlasišta
o Normalan trihogram (djeca: 95% anagenih i
5% telogenih vlasi)

d) Histološki nalaz
• Trihomalacija: nabrana izoblična stabljika dlake koja
sadrži nakupine melanina
• Intrafolikularna i perifolikularna krvarenja
• Nema peribulbarnog upalnog infiltrata

e) Liječenje
• Bolesnicima (ako su bolesnici djeca, i njihovim
roditeljima) valja razjasniti bit problema
• Psihološka podrška
• Pregled psihijatra

G. TRAKCIJSKA ALOPECIJA
• Traumatski gubitak kose koji je nastao zbog stalnog
 povlačenja vlasi
• Nalazi se na rubovima vlasišta zbog povlačenja kose
uvijačima, četkama ili određene frizure

H. OŽILJKASTE ALOPECIJE
a) Klinička slika
• U predjelu vlasišta se nalaze ožiljci koji uzrokuju
destrukciju folikula vlasi
• Nema vidljivih otvora folikula
• Ireverzibilna
• Temeljni cilj liječenja – spriječiti progresiju bolesti

b) Etiologija
• Lichen planopilaris
• Lupus erythematosus
• Morphea
• Lichen sclerosus
• Mucinosis follicularis
• Necrobiosis lipoidica
• Infekcije: duboka mikoza vlasišta, bakterijski folikulitis
• Fizikalne, mehaničke ili kemijske traume
• Neke prirođene anomalije (aplasia cutis congenita)

I. LICHEN PLANOPILARIS
• Kronična bolest
• Klinička slika:
o Folikularna keratoza i perifolikularni eritem u vlasištu
o Areali atrofije i alopecije
o Može biti praćen svrbežom
• Liječenje:
o Lokalni ili sustavni kortikosteroidi

II. FRONTALNA FIBROZIRAJUĆA ALOPECIJA

• Varijanta Lichen planopilarisa
• Zahvaćene su uglavnom žene u menopauzi
• Klinička slika:
o Alopecija u području obrva i na frontalnom dijelu
vlasišta
o Perifolikularni lividni eritem – na samom rubu
alopecičnog žarišta frontoparijetalno
o Koža zahvaćenog područja je blijeda i oštro
ograničena od obično aktinički oštećene kože
 • Liječenje:
o Vrlo često rezistentna na terapiju
o Lokalni kortikosteroidi (i intralezionalna primjena)
o Inhibitori kalcineurina – takrolimus i pimekrolimus
o Antimalarici – klorokin i hidroksiklorokin

III. LUPUS ERYTHEMATOSUS DISCOIDES

(DLE)
• 1/3 bolesnika s DLE ima lezije u vlasištu
• Klinička slika:
o Jedno ili više žarišta različite veličine
o Eritematozni rub
o Središnja atrofija
o Tendencija sporog rasta
• Liječenje:
o Lokalni potentni ili intralezionalni kortikosteroidi
o Antimalarici p.o. – klorokin i hidroksiklorokin

IV. PSEUDOPELADE (BROCQ)

• Pojava sitnih alopecičnih ožiljnih areala koji su diseminirani
po vlasištu „poput stopa u snijegu“
• Nema znakova upale
• Etiologija nepoznata
• Histološki se ne razlikuje od planopilarnog lihena
• Liječenje: ne postoji učinkovita terapijska opcija; može se
pokušati transplantacija kose ukoliko se bolest stabilizira

POREMEĆAJI PIGMENTACIJE
HIPOMELANOZE
• Nasljedne
o Piebladizam
o Waardenburgov sindrom
o Okulokutani albinizam
• Stečene
o Vitiligo
o Hypomelanosis guttata idiopathica
o Pityriasis alba

1. VITILIGO
• Česta, stečena melanocitopenična hipomelanoza kože koja je
sklona progresiji
a) Etiopatogeneza
• Nasljeđe (obiteljska anamneza pozitivna u 20%
bolesnika)
• Autoimunosna hipoteza:
o Poremećaji imunosnog sustava dovode do
uništenja melanocita
o Bolesnici s vitiligom često imaju autoimunosne
bolesti štitnjače, reumatoidni artritis,
autoimunosni dijabetes mellitus, pernicioznu
anemiju, SLE, Addisonovu bolest…
• Neuralna hipoteza:
o Neuropeptidi, katekolamini ili njihovi
metaboliti potiču razaranje melanocita ili
inhibiciju produkcije melanina
• Hipoteza o samouništenja:
o Poremećaj prirođenih zaštitnih mehanizama
kojima melanociti uklanjaju toksične melanociti
uklanjaju toksične melaninske prekursore →
nakupljanje indola i slobodnih radikala koji su
toksični za melanocite → razaranje melanocita
• Biokemijska hipoteza
o Prekomjerna sinteza tetrahidrobiopterina
(kofaktora tirozin hidroksilaze) → stvaranje
oksidacijskih produkata → uništenje melanocita
• Hipoteza deficita čimbenika rasta:
o Smanjena melanocitna ekspresija c-KIT
receptora i smanjena ekspresija citokina važnih
za preživljavanje i aktivnost melanocita
• Hipoteza o multifaktorijaloj etiologiji vitiliga:
o Uključeni su elementi svih ostalih teorija

b) Klinička slika
• Oštro ograničene mliječno bijele makule
• Lokalizacija: simetrično ili unilateralno na ekstenzornih
stranama udova, iznad zglobova prstiju, na koljenima,
laktovima, na licu (najčešće), osobito perioralno i
periokularno, u područuju pazuha, periumbilikalno…
• Depigentacija kose, obrva i trepavica: leukotrichia
• Moguća je depigmentacija sluznica usne šupljine i
genitalija

c) Klinički tipovi bolesni:

• Lokalizirani oblik:
o Fokalno
 o Segmentalno (u području nekog dermatoma)
• Generalizirani oblik:
o Akrofacijalna distribucija: lice, udovi
o Brojne lezije na tijelu
• Univerzalni oblik:
o Zahvaćanje gotovo čitavog tijela s manjim
otocima zdrave kože
• Mješoviti oblik:
o Preklapanje pojedinih oblika
• Bolest je nepredvidljiva tijeka; u većine bolesnika
promjene na koži postupno progrediraju, moguća je i
spontana repigmentacija ali rijetko u cijelosti
• Repigmetacija počinje folikularno

d) Liječenje
• Potentni lokalni kortikosteroidi do 8 tjedana
• Lokalni inhibitori kalcineurina (takrolimus i
pimekrolimus)
• Uskospektralna 311 nm UVB fototerapija (u proširenoj
bolesti)
• UVB terapija (u proširenoj bolesti)
• PUVA terapija (u proširenoj bolesti)
• 308 nm excimer laser
• Novije kirurške metode – transplantacija melanocita

2. HYPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPATHICA

a) Etiopatogeneza:
• Kronična izloženost UV svjetlu

b) Klinička slika
• Bijele makule promjera 2-5 mm na potkoljenicama i
podlakticama, bez subjektivnih simptoma
c) Liječenje
• Krioterapija, kemijskim piling ili dermoabrazija
najčešće je neuspješno
• Fotoprotekcija je važna

3. PITYRIASIS ALBA
• Hipopigmentacije nedovoljno jasne etiologije
• Postinflamatorne promjene ?
• Često udružena s atopijskim dermatitisom

a) Klinička slika
 • Djeca, adolescenti (3-16 godina):
o Neoštro ograničene okruglaste ili ovalne
bjelkaste mrlje promjera do 2 cm na obrazima
o Pitirijaziformno ljuštenje uz ponekad blaže
izražen svrbež
• Odrasli (češće žene):
o Ekstenzorne strane nadlaktica

b) Liječenje:
• Neutralni emolijensi
• Rjeđe: blaži lokalni kortikosteroidni pripravci uz
izlaganje UV svjetlu
• Bolest obično spontano regredira

HIPERMELANOZE
• Nasljedne:
o Ephelides
o Lentigines
o Lentiginosis centrofacialis Touraine
o Lentiginosis eruptive
o Carney Complex
o Syndroma Peutz-Jeghers
o Syndroma Leopard
o Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger
• Stečene:
o Melasma (Chloasma)
o Lentigo senilis
o Melanodermitis toxica
o Erythema dyschromicum perstans
o Acanthosis nigricans
• Melanotičke hiperpigmentacije (češće): povećana sinteza
melanina bez povećanog broja melanocita
• Melanocitičke hiperpigmentacije: povećan broj melanocita

1. EPHELIDES
• Melanotička hipermelanoza
• Autosomno dominantno nasljeđivanje
• Pojava: 3.-6. godina života
• Crvena ili crvenkastoplava kosa (tip kože I i II)
• Lokalizacija: lice (obrazi, nos), ramena, presternalna regija
• Liječenje: fotoprotecija (loši rezultati metoda posvjetljivanja
promjena)
2. SYNDROMA PEUTZ-JEGHERS (LENTIGINOSIS
PERIORIFICIALIS)
• Autosomno dominantno nasljeđivanje
• Pojava: pije 30. godine života
• Klinička slika: tamno smeđe mrlje na usnicama, sluznici usne
šupljine, perioralno, na konjuktivama, periorbitalno i na
šakama
• Povećan broj melanocita u bazalnom sloju epidermisa
• Polipoza tankog crijeva – ulceracije s krvarenjem, povraćanje,
proljevi, anemija; moguća maligna alteracija
• Liječenje: kirurška terapija polipoze; korektivne metode
hiperpigmentacije

3. MELASMA (CHLOASMA)
• Multiple pigmentirane mrlje na licu
• Melanotička hipermelanoza: epidermalna (najčešće),
dermalna, mješovita

a) Etiologija:
• UV svjetlo
• Genetski čimbenici
• Trudnoća (chloasma gravidarum)
• Oralna kontracepcija, disfunkcija jajnika (chloasma
hormonale)
• Tireoidna disfunkcija
• Ciroza jetre (chloasma hepaticum)
• Lijekovi (difenilhidantoini)
• Kozmetički pripravci
• Chloasma cahecticorum (tuberkuloza, maligni tumor)
• Idiopatska

b) Klinička slika
• Smeđe do sive-smeđe oštro ograničene mrlje nepravilna
oblika („geografski rubovi“)
o Centrofacijalni tip: čelo, obrazi, nadusnica,
nos, brada
o Malarni tip: obrazi i nos
o Mandibularni tip: luk mandibule

c) Liječenje
• Fotoprotekcija
• Hidrokinon (2-5%)
 o Mehanizam djelovanja: inhibicija tirozinaze
o Optimalan učinak nakon 6 do 10 tjedna
o Kombinacije: Klingmanova formulacija
(FDA): 4% hidrokinon + 0.05% tretinonin +
0.01% fluocinolon acetonid
o Nuspojave: eritem (iritacija), ljuštenje kože,
trajna depigmentacija ili diskromija (kod
derivata hidrokinona: monobenzil, monoetil,
monometil-eter)
• Retinoična kiselina:
o Ubrzava izmjenu stanica u spidermisu i
regulira melanogenezu
o Moguća iritacija
• Azelatna kiselina
o Inhibicija tirozinkinaze, te sinteze DNA i
mitohondrijskih oksidoreduktaza
• Kojična kiselina
o Inaktivira tirozinazu
o Dobra podnošljivost
o Pokazano mutageno i karcinogeno djelovanje u
nekoliko in vitro i animalnih studija
• Vitamin C (5-20%)
o Najčešće u kombinaciji s drugim pripravcima
za depigmentaciju
• Kemijski piliing (50-70%, glikolna kiselina, 30%
trikloroctena kiselina, fenol)
• Laser: rezultati nisu zadovoljavajući; moguća su
pogoršanja
• Česti recidivi

4. LENTIGO SENILIS (LENTIGO SOLARIS)

• Pojava: nakon 30. godine života
• Lokalizacija: fotoeksponirani predjeli – lice, dorzum šaka,
ekstenzorne strane nadlaktica
• Veličina: 0.2 do 2.0 cm
• Intenzitet pigmentacije se ne mijenja sa sezonskim
varijacijama
• Liječenje:
o Lokalni pripravci:
▪ Tretinoin
▪ Hidrokinon
▪ α-hidroksi kiseline
o Krioterapija
 o Kemijski piling (trikloroctena kiselina, fenol, α-hidroksi
kiseline)
o Dermoabrazija
o Laser
5. ERYTHEMA DYSCHROMICUM PERSTANS („ASHY
DERMATOSIS“)
• Okrugle do ovalne plavo-sive pigmentacije koje u početku
imaju eritematozni rub; češće nastaju na trupu i proksimalnim
ekstremitetima
• Etiologija: nepoznata; mogući čimbenici – peroralno
primijenjen amonijev nitrat i kontrastna sredstva, hepatitis C
• Liječenje: kamuflaža