TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA RĂNG HÀM MẶT

Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………….…
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: …181304097…..

PHẦN HỎI BỆNH

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bênh nhâṇ : Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: ….954/24….

Lý do đến khám/nhập viện: Bọc mão sứ Tại: HIU Dental Clinic

Giới tính: Nữ ☐
X Nam ☐ Năm sinh:.2002 (22 tuổi) Nghề nghiêp:̣ Sinh viên
Tình trạng hôn nhân:̣ Đôc ̣ thân ☐ Có gia đình ☐ Ly dị ☐ Góa ☐

Địa chỉ: Số nhà: 180 Đường: Cao Lỗ Xã/ phường: 4

Quận/huyện: 8 Tỉnh/TP: Hồ Chí Minh Số điện thoại: 0838361196

Người liên lạc trường hợp khẩn: Tên: Mối quan hệ:
Địa chỉ: Số nhà: Đường: Xã/ phường:
Quận/huyện: Tỉnh/TP: Số điện thoại:

Ngày khám răng miệng 05/04/2024 Tại: HIU Dental Clinic

B. TIỀN SỬ Y NHA KHOA

1. Tiền sử y khoa
Không Ghi chú/
Có Không
biết năm
1. Ông/Bà, Anh/Chị có bác si riêng hay không? ☐ ☐
X ☐
2. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ nằm viên ̣ hay chưa? ☐ ☐
X ☐
3. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ nhâp viện cấp ̣cứu hay chưa? ☐ ☐
X ☐
4. Ông/Bà, Anh/Chị có di ứng với bất cứ cái gi hay không? ☐ ☐
X ☐
5. Ông/Bà, Anh/Chị có di ứng với bất cứ thuốc gi hay không? ☐ ☐
X ☐
6. Ông/Bà, Anh/Chị có đang sử dung thuốc gì hay không? ☐ ☐
X ☐
7. Lần cuối cùng Ông/Bà, Anh/Chị đi khám bác sĩ là lúc nào? ☐ ☐
X ☐
8. Ông/Bà, Anh/Chị có hút thuốc không? Bao nhiêu điếu 1 ngày? ☐ ☐
X ☐
9. Bà/Chị có đang mang thai không? ☐ ☐
X ☐
10. Bà/Chị có đang cho con bú không? ☐ ☐
X ☐
11. Ông/Bà, Anh/Chị ăn uống có đầy đủ dinh dưỡng không? ☐ ☐
X ☐
 1

2. Tiền sử bênh toàn thân Ông/Bà, Anh/Chị có bất cứ bệnh nào sau đây không? (Khoanh

tròn vào chữ Có hoặc Không)

1. Cao huyết áp ...................................... Có/ Không 8. Đái tháo đường ............................ Có/ Không
2. Tim macḥ ....................................... Có/ Không 9. Bênh máu ..................................... Có/ Không
3. Có bao giờ đau ngưc không?̣ ........ Có/ Không 10. Bênh thận ..................................... Có/ Không
Nếu có, khi nào?............................. 11. Bênh suyễn ....................................Có/ Không
4. Có mang máy điều hòa nhip tim ̣ ...... Có/ Không 12. Các bênh xương khớp....................... Có/ Không
5. Hở van tim ......................................... Có/ Không 13. Các vấn đề về cơ ..............................Có/ Không
6. Viêm khớp dạng thấp ........................ Có/ Không 14. Bênh về tâm lý .................................Có/ Không
7. Vàng da .............................................. Có/ Không 15. Bênh khác: ........................................ Có/ Không

3. Bênh sự̉ răng miệng

1. Lần cuối Ông/Bà, Anh/Chị đến khám/điều trị nha khoa là khi nào? 3 tháng trước ngày khám đầu
tiên.
2. Ông/Bà, Anh/Chị có hay đi khám nha si thường xuyên không?
X Không thường xuyên
☐ ☐ Thường xuyên, mỗi … năm
3. Ông/Bà, Anh/Chị có thói quen nào sau đây không?
☐ Cắn môi ☐Cắn má ☐ Cắn móng tay
☐ Cắn chăt răng̣ ☐ Nghiến răng X Không có
☐
4. Ông/Bà, Anh/Chị trước đây có bao giờ có triêu chứng này chưa?
X Đau răng
☐ ☐ Nhay ̣ cảm X Chảy máu khi chải răng
☐
☐ Chấn thương răng ☐ Đổi màu răng ☐ Sưng nướu
☐ Hôi miệng ☐ Nhét thức ăn ☐ Khác .....................................
5. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ đến nha sĩ lấy vôi răng? ☐ Có X Mỗi 12 tháng ☐ Không
☐
6. Ông/ Bà, Anh/ Chị chải răng bao nhiêu lần/ngày: ☐
X Có 2 lần/ngày ☐ không (chỉ súc miệng)
7. Loai kem chải răng Ông/ Bà, Anh/ Chị đang sử dung:̣ ☐ Không dùng kem
X Kem có Fluoride
☐ ☐ Kem làm trắng rang ☐ Kem cho răng nhạy cảm
8. Ông/Bà, Anh/Chị có sử dung thêm các dụng cụ hỗ trợ hay không?̣
☐ Chỉ nha khoa ☐ Bàn chải kẽ….lần/ngày
☐ Gạc ………lần/ngày ☐ Tăm … lần/ngày
9. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ đươc hướng dẫn cách chải răng? ☐ Có X Không
☐
10. Ông/Bà, Anh/Chị có bao giờ bi tai nạ n trên mặt? ☐ Có, năm .......... X Không
☐
11. Ông/Bà, Anh/Chị có găp vấn đề khi há miệng lớn không? ☐ Có X Không
☐
12. Ông/Bà, Anh/Chị có bất cứ tiếng kêu ở khớp không? ☐ Có X Không
☐
X
13. Ông/Bà, Anh/Chị có bi đau ở khớp không? ☐ Có ☐ Không
14. Ông/Bà, Anh/Chị có nhổ răng bao giờ chưa? ☐ Có X Không
☐
15. Ông/Bà, Anh/Chị có bất cứ vấn đề nào sau khi nhổ răng không? ☐ Có X Không
☐
16. Ông/Bà, Anh/Chị có muốn cung cấp thêm thông tin gi cho nha sĩ không?

Bênh nhân ̣(Ký tên và ghi rõ họ tên)

Bùi Thị Ái Mỹ
 Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………….…
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: …181304097…..

KHÁM LÂM SÀNG RĂNG HÀM MẶT

Họ tên bệnh nhân: Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: 954/24
P.Khám/BV: HIU Dental Clinic Tuổi: 22 Giới tinh: Nam ☐ Nữ ☐
X
Lý do đến khám/Chẩn đoán bệnh viện: Bệnh nhân muốn bọc mão răng sứ.
Ngày khám răng miệng: 05/04/2024 Tại: HIU Dental Clinic
1. KHÁM TỔNG TRẠNG
Bệnh nhân thể trạng tốt, tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
2. KHÁM NGOÀI MẶT
2.1. Khám mặt
- 3 tầng mặt cân xứng; 2 bên mặt không đối xứng qua đường giữa (miệng lệch phải), không sưng phù,
da niêm hồng hào khoẻ mạnh.

- Đường giữa hàm trên lệch trái 1mm với đường giữa mặt, đường giữa hàm dưới lệch phải 3mm so
với hàm trên.

2.2. Khám cơ khớp thái dương hàm

- Khớp thái dương hàm không đau khi há ngậm, có tiếng kêu khớp thì đóng bên phải.
2.3. Khám tuyến nước bọt
- Tuyến nước bọt không có sưng đau, chưa ghi nhận bất thường.
2.4. Khám hạch cổ
- Không quan sát thấy, không sờ chạm.
3. KHÁM TRONG MIỆNG
3.1. Khám mô mềm
- Niêm mạc hồng hào, không viêm loét, không có lỗ dò, chưa ghi nhận bất thường.
- Thắng môi, thắng má bám bình thường, các lỗ tuyến nước bọt không sưng đỏ.
- Lưỡi không nứt, loét hay tổn thương.
3.2. Khám mô nha chu
- Vôi răng mảng bám độ 3, viêm nướu độ 1 theo Loe & Silness.
3.3. Khám khớp cắn và răng
- Biên độ há 35mm, đường há ngậm zigzag.
- OB=OJ=0 (cắn chéo + cắn đối đầu răng trước)
- Khớp cắn hạng III cả 2 bên theo răng 3.
SƠ ĐỒ RĂNG

Mão sứ Mão sứ
11 21
Mão sứ
12 Mão sứ 22
13 Xoay gần, nghiêng trong Nghiêng trong, sâu phía xa (S2)
23
Sâu mặt ngoài , phía gần (S2) Mão sứ
14 24
Trám composite nhai, xa Mão sứ
15 25
Sâu tái phát comp mặt nhai + sâu mặt trong (S2) Sâu mặt nhai,gần (S2)/composite mặt trong
16 26
Trám composite mặt nhai (S1) Sâu mặt nhai (S2)/ mặt trong S1
17 27
18 Chưa mọc Đang mọc 28

48 Đang mọc/Sâu mặt nhai (S2) Đang mọc, sau tái phát comp mặt nhai (S2) 38
47 Sâu phía xa/nhai (S2) Trám Composite mặt nhai 37
46 Vỡ lớn Sâu mặt nhai / mặt ngoài (S2) 36
45 Nghiêng trong, sâu mặt nhai/xa (S2) Trám comp phía gần/sâu phía trong xa (S2) 35
44 Nghiêng trong Sâu mặt nhai (S1) 34
43 Sâu phía xa (S2) Xoay gần 33
42 Sâu phía gần (S2) Chưa ghi nhận bất thường 32
41 Chưa ghi nhận bất thường Chưa ghi nhận bất thường 31

4. CẬN LÂM SÀNG

X quang: ☐
X Phim cắn cánh X Phim quanh chóp
☐ ☐ Full mouth X Phim toàn cảnh
☐

Xét nghiệm máu Kết quả:

Xét nghiệm vi sinh Kết quả:
Xét nghiệm giải phẫu bệnh Kết quả:
Siêu âm Kết quả:
Khác:.......................... Kết quả:

5. CHẨN ĐOÁN
Viêm nướu độ 1 & sâu răng, cắn chéo + đối đầu răng trước.

Cắn chéo + cắn ngược răng trước

Giảng viên hướng dẫn
(ký tên & ghi họ tên)
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA RĂNG - HÀM - MẶT SƠ ĐỒ NHA CHU
Bộ môn Nha chu
Tên bệnh nhân: Bùi Thị Ái Mỹ MSBN: 954/24 Năm sinh: 2002 Nghề nghiệp: Nhân viên VP
Tình trạng toàn thân: Bệnh nhân khoẻ mạnh, tiếp xúc tốt, không có bệnh toàn thân đi kèm.

Hút thuốc lá ☐ Đái tháo đường ☐ Dị ứng ☐ ………… Thuốc đang sử dụng :…………………………
 PHÂN TÍCH PHIM
Họ tên bệnh nhân: Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: 954/24
Tại: HIU Dental Clinic
Phim X quang: Toàn cảnh

Răng/ Vùng Mô tả và chẩn đoán X quang Ghi chú

- Vùng lồi cầu bên phải nằm ở vị trí thấp hơn so với bên trái.
Khớp TDH/Góc - Đầu lồi cầu P có thấu quang loang lỗ (nghi do chập cấu trúc khi
hàm chụp phim)
- Góc hàm bên phải lớn hơn bên trái.

- Vùng hàm 1: Tiêu xương ngang (mất mào xương ổ, tiêu xương
~20% chiều dài chân R); dây chằng nha chu dãn ở phía gần răng
17;16.
- Vùng hàm 2: Tiêu xương ngang ~20% chiều dài chân R); dây
Nha chu
chằng nha chu dãn ở R23.
- Vùng hàm 3: Tiêu xương ngang ~20% chiều dài chân R); dây
chằng nha chu dãn rộng ở R3133; 3538.
- Vùng hàm 4: Mất mào xương ổ ở tất cả các răng.
- Chưa ghi nhận bất thường trên phim; răng 1816; 2628 chân
Xoang hàm
răng chập trong xoang hàm.
- Vùng hàm 1: R18 nghiêng xa; thấu quang mặt nhai R16; thấu
quang dưới miếng trám R1614. R12 đã nội nha, chưa ghi nhận
rõ do có cấu trúc cản.
- Vùng hàm 2: R21, 24 đã nội nha tốt; R28 nghiêng xa.
Răng - Vùng hàm 3: R38 mọc thẳng; thấu quang dưới miếng trám R38;
35.
- Vùng hàm 4: Thấu quang dưới miếng trám R4245; thấu quang
phía gần R43; R46 đã nội nha, thấu quang gần toàn bộ thân răng
và phía chóp chân gần; R48 nghiêng xa nhẹ.
 PHÂN TÍCH PHIM
Họ tên bệnh nhân: Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: 954/24
Tại: HIU Dental Clinic
Phim X quang: Cắn cánh.
Chẩn đoán lâm sàng: ..............................................................................................................

Răng/ Vùng Mô tả và chẩn đoán X quang Ghi chú

- Thấu quang dưới miếng trám tất cả các răng.
Sextant 1-6 - Thấu quang thân răng 46.
- Tiêu xương ở tất cả các răng (mất mào xương ổ)
- Thấu quang dưới miếng trám R35;38.
Sextant 3-4
- Tiêu xương; dây chằng nha chu giãn ở R36;37.

Sinh viên: Nguyễn Thành Nhân Giảng

Lớp: OS18DH-OS2 viên: ..........................................
Ngày: .....................................................
Chữ ký GV: .........................................
 Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………….…
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: …181304097…..
Giảng viên hướng dẫn: BS. Hoàng Đại Hải

1. ẢNH NGOÀI MẶT

2. ẢNH TRONG MIỆNG

 Họ tên sinh viên:…………… Nguyễn Thành Nhân.....………….…
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: 181304097

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG

Họ tên bênh nhâṇ : Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: ….954/24….

Ngày khám răng miệng 05/04/2024 Tại: HIU Dental Clinic

Số buổi dự
Điều trị dự định theo trình tự Mục đích của điều trị
tính
Điều trị cũng như cải thiện tình
1. Lấy vôi răng, đánh bóng + HDVSRM 1 trạng VRMB cũng như viêm nướu
của BN
Làm sạch vôi răng dưới nướu của
2. Xử lý mặt chân răng 2
các răng có túi lớn hơn 4mm
3. Cắt nướu phủ R46, làm phục hình cố định
3 Cải thiện khả năng ăn nhai của BN
R46 trên cùi giả đúc.
4. Trám các răng Ngăn chặn sâu răng tiến triển tiếp
2
16;14;23;26;27;36;35;42;43;45;47 tục ở các răng bị sâu tái phát.
BN vệ sinh răng miệng kém + dễ
sâu răng nên nhổ các răng 8 để
5. Nhổ R18;28;38;48. 2
phòng ngừa sâu răng cũng như
chuẩn bị cho kế hoạch chỉnh nha.
Cải thiện khớp cắn của bệnh nhân,
giúp bệnh nhân dễ dàng vệ sinh
6. Chỉnh nha ~
răng miệng hơn cũng như tăng chức
năng thẩm mỹ của bộ răng.

Giảng viên (ký và ghi rõ họ tên):.......................................

 Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: 181304097

Ngày đồng ý kế hoạch điều tri:

Giấy đồng ý với kế hoạch và chi phí điều tri ̣

Tôi đã được thông báo về kế hoạch điều tri, ̣ kế hoạch dự phòng và những rủi ro có thể xảy ra cũng như
chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Tôị cũng biết rằng chi phí điều trị và các chi phí khác có thể thay
đổi về sau, và tôi không thể lấy lại phi phí của phần đã tiến hành điều tri. Tôi đã hiểu và đồng ý với kế hoạch
điều trị và chi phí theo điêù kiện đã nói ở trên.

Xác nhận của bệnh nhân Xác nhận của giảng viên phụ trách

Xác nhận của sinh viên

 Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: 181304097

PHIẾU ĐIỀU TRI ̣RĂNG MIỆNG

Họ tên bệnh nhân: Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: 954/24

Người thực GV
Ngày Răng Chi tiết điều trị hiện Hướng Ghi chú
dẫn
5/4/2024 2H Khám và lập kế hoạch điều trị SV. Thành Nhân
K18 - 181304097
2H Lấy vôi răng, đánh bóng + HDVSRM SV. Thành Nhân
K18 - 181304097
Sextant Chụp phim cắn cánh SV. Thành Nhân
1-6 và K18 - 181304097
3-4
2H Chụp phim toàn cảnh SV. Thành Nhân
K18 - 181304097
8/4/2024 2H Đo túi và ghi nhận sơ đồ nha chu SV. Thành Nhân
K18 - 181304097
12/4/2024 2H Xử lý mặt chân răng SV. Thành Nhân
K18 - 181304097
 Họ tên sinh viên:………………… Nguyễn Thành Nhân.....………
Lớp: OS18DH-OS2 (năm thứ 6) Nhóm…7.. Mã số SV: 181304097

TIẾN TRÌNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG

Họ tên bênh nhâṇ : Bùi Thị Ái Mỹ Số hồ sơ: ….954/24….

Lý do đến khám/nhập viện: Bọc mão sứ Tại: HIU Dental Clinic

Tiến trình và kết quả điều trị răng miệng