PEELINGI

Ja, ……………………………………………....................................................................…

1. NINIEJSZYM PROSZ I UPOWA NIAM Dr ....…...........………………....................zwana/y dalej „lekarzem”)

w asy cie lekarzy i personelu medycznego, który uwa a za niezb dny, do przeprowadzenia na mnie
peelingu chemicznego nast puj cego rodzaju: (zaznaczy „x” dan opcj )

bardzo powierzchowny ( ródnaskórkowy)

powierzchowny (warstwa podstawna)
po redni (strefa Grenz)
redni (skóra w a ciwa brodawkowata)
g boki (skóra w a ciwa siateczkowa)
...........................................................

2. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, i : ( zaznaczy „x” dan opcj )

wyja niono mi szczegó owo, u ywaj c s ów zrozumia ych dla mnie, efekt i charakter peelingu, który ma
zosta wykonany, i inne alternatywne rozwi zania dotycz ce leczenia (w przypadku zaistnienia), a tak e
dyskomfort, jaki mo e by odczuwalny nawet w zwyk ym przypadku po peelingu.
Odpowiedziano mi w sposób zadowalaj cy na wszystkie zadane pytania dotycz ce ca ego zabiegu.

3. Istnieje zwi zek mi dzy g boko ci peelingów i poziomem ryzyka; nale y mie na uwadze, e g boki
peeling mo e oznacza znacznie wi ksze ryzyko powik a ni powierzchowny peeling.
Opisane powik ania (lista nieograniczona)
• Niewystarczaj ce wyniki, przej ciowa lub definitywna zmiana koloru skóry w zale no ci od peelingu, obrz k
i/lub d ugotrwa y rumie , teleangiektazje, blizny, infekcje, ectro b d podwini cie powieki, milia, reakcja typu
tr dzik, ból, linia demarkacyjna, rozszerzone pory, plamica, wybroczyny, agodna pigmentacja znamion.
• W przypadku kompletnych peelingów g bokich twarzy i w przypadku, gdy u yty zosta fenol, powinno
rozwa y si prawdopodobie stwo toksyczno ci ogólnej w zale no ci od stosowanej dawki i szybko ci
aplikacji. W tym przypadku wymagana jest uprzednia analiza krwi, jak równie ewentualne badanie
kardiologiczne.

4. WYRA AM ZGOD na ewentualne zastosowanie rodka znieczulaj cego przez lub zgodnie z zaleceniami
chirurga lub anestezjologów wybieranego przez nich samych. Akceptuj ewentualne zagro enia
wspomnianego znieczulenia.
W Pani/Pana przypadku, peeling wymaga (zaznaczy „x” dan opcj )
Brak jakiegokolwiek znieczulenia Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie przez bloki nerwowe, G boka sedacja lub neuroleptanalgesia, Znieczulenie ogólne
5. PRZYJMUJ DO WIADOMO CI, e w trakcie peelingu mog zaistnie nieprzewidziane okoliczno ci,
wymagaj ce zmiany zaplanowanych warunków, oraz e NINIEJSZYM WYRA NIE WYRA AM ZGOD na
ich leczenie, w tym na wszelkie konieczne zabiegi. Ponadto NINIEJSZYM UPOWA NIAM lekarza do
zwrócenia si o pomoc do jakichkolwiek innych specjalistów zgodnie z kryteriami zawodowymi.

6. ROZUMIEM, e celem pro by o interwencj jest POPRAWA MOJEGO WYGL DU, przy czym mo liwe jest
utrzymanie si pewnych niedoskona o ci. Ponadto efekt mo e nie by zgodny z moimi oczekiwaniami. Zdaj
sobie spraw z tego, e medycyna nie jest nauk cis , a w zwi zku z tym nikt nie jest w stanie
zagwarantowa absolutnej doskona o ci. POTWIERDZAM, E NIE UDZIELONO MI ADNEJ GWARANCJI
TEGO RODZAJU.

7. WYRA AM ZGOD na robienie mi zdj lub nagrywanie filmów przed leczeniem, w jego trakcie i po jego
zako czeniu, a materia ten, jako graficzna metoda diagnozy i zapis mojego stanu zdrowia, b dzie
w asno ci lekarza. Ponadto mo e by publikowany w czasopismach i ksi kach naukowych lub
pokazywany w celach medycznych.

8. NINIEJSZYM UDZIELAM lub NIE UDZIELAM ZGODY (niepotrzebne skre li ) na publikacj mojego zdj cia
w PRASIE CODZIENNEJ lub ZWYK YCH CZASOPISMACH. W ka dym wypadku przyjmuje si , e
ka dorazowo przy ich wykorzystaniu NIE b dzie podane moje nazwisko.

9. WYRA AM ZGOD na opó nienie b d przerwanie przez lekarza peelingu wedle jego/jej uznania.

10. ZOBOWI ZUJ SI dok adnie przestrzega w miar swoich mo liwo ci polece lekarza przed
peelingiem, w jego trakcie i po jego zako czeniu. ROZUMIEM, e nale y ich przestrzega skrupulatnie i
szczegó owo.

11. NINIEJSZYM ZA WIADCZAM, e nie pomin am/pomin em ani nie zmieni am/zmieni em danych przy
wywiadzie na temat mojego stanu zdrowia i historii kliniczno-chirurgicznej, w szczególno ci dotycz cych
alergii, chorób i ryzyka osobistego.

12. Mia am/mia em mo liwo rozstrzygni cia wszystkich w tpliwo ci dotycz cych powy szego i w pe ni
rozumiem niniejszy DOKUMENT ZGODY, potwierdzaj c ka dy z 12 punktów lub Z WYRA NYM
WY CZENIEM (odpowiednie skre li ) tre ci punktu: …………...........

Data, Imi i nazwisko oraz podpis pacjenta Imi i nazwisko oraz podpis przedstawiciela prawnego
(w przypadku pacjentów niepe noletnich)

............................................................. ............................................................

Imi i nazwisko oraz podpis wiadka

...................................................................

Niniejszym o wiadczam, e wszelkie luki w niniejszym dokumencie zosta y uzupe nione przed jego
podpisaniem przez pacjenta lub jego upowa nionego przedstawiciela oraz wiadka.

Dr ........................................................................
(Imi i nazwisko oraz podpis Lekarza)

SkinTech -zgoda pacjenta na zabieg. Wszelkie prawa zastrze one.

Dokonywanie zmian w tekscie - zabronione. Wersja 01/2016.