BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

Olgu Çözümlemeli

Prof. Dr. Yüksel KABLAN

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
 Başağrısı sadece nörolojik hastalıklarda değil sistemik
hastalıklarda da sık görülen bir semptomdur.
 Hastada yaşamı tehdit eden tipte başağrısına neden olan
durumları ayırt etmek çok önemlidir.
 Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache
Society; IHS) tarafından yapılan sınıflama başğarısı olan
hastada standart kriterlere göre tanı konulmasını
sağlamaktadır.
 Başağrısı Sınıflaması

 Uluslararası Başağrısı Derneğinin sınıflamasına göre ana

başlıklar;
A. Primer başağrıları
B. Sekonder başağrıları
C. Ağrılı kraniyal nöropatiler, diğer fasiyal ağrılar ve diğer
başağrıları
 A. Primer Başağrıları

 Merkezi sinir sistemi veya diğer sistemlerin hastalıkları ile

ilişkili olmaksızın ortaya çıkan başağrıları bu gruptadır.
Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) 2018 yılında
yayınlanmış sınıflama sistemine göre primer başağrısı
bozuklukları;
– Migren
– Gerilim tipi
– Trigeminal otonomik sefaljiler
– Diğer primer baş ağrıları şeklinde sınıflanmaktadır.
 IHS’nin 2018 yılı sınıflama sistemine göre sekonder
başağrıları için ana başlıklar;
– Baş ve/veya boyun travması ile ilişkili başağrısı
– Kraniyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan
başağrısı
– Vasküler olmayan intrakraniyal hastalıklarla ilişkili
başağrısı
– Madde kullanımı veya yoksunluğuna bağlı
– Enfeksiyonlara bağlı (sinir sistemi veya sistemik)
– Metabolik ve sistemik nedenlerle ilişkili olan
– Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler,
dişler, ağız yada diğer yüz veya kraniyal yapılara
bağlanan bağ ağrısı yada yüz ağrısı
– Psikiyatrik nedenler (somatizasyon, psikotik bozukluk)
 Sekonder Başağrıları

 Sekonder başağrısı bozukluklarında başağrısı alta yatan

(beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi) bir
başka hastalığa bağlı gelişir.
 Sekonder baş ağrılarının kendine özgü bir karakteri
yoktur, her hangi bir baş ağrısını taklit edebilirler.
 Başağrılı Hastada Tanısal Yaklaşımlar

Primer başağrısı mı? Öykü, Sistemik/Nörolojik Muayene

Sekonder başağrısı mı? Gerekiyorsa diğer tetkikler

Primer başağrısı ise hangi tipte başağrısı……doğru tanı

 Başağrılı Hastada Öykü Alırken Neler Sorgulanmalı?

 Başağrısının tipi
 Başağrısının başlangıç şekli, sıklığı, yeri, şiddeti ve
karakteri
 Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması
 Eşlik eden belirtiler olup olmaması
(Bulantı, kusma, fonofobi, fotofobi)
 Presipite eden faktörler olup olmaması
 Emosyonel faktörler
 Aile öyküsü
 Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü
 Özgeçmiş (allerji ve diğer hastalıkların varlığı)
 Daha önce kullanılan tedaviler
 Şimdi kullanılan ilaçlar
 Hastadan öykü alırken sekonder başağrısı ihtimalini
düşündüren belirtiler mutlaka sorgulanmalıdır.
Öyküde tehlike sinyalleri olabilecek özellikler
 Yeni başlayan başağrısı olan hastada;
- 50 yaş üzerinde olması
- Kanser öyküsünün varlığı
- Kafa travmasını izleyerek ortaya çıkması
Başağrısın akut başlaması veya birkaç dakikada maksimum
seviyeye ulaşması,
Başağrısını kişinin yaşamı boyunca gördüğü “en şiddetli
ağrı” olarak tanımlaması,
Daha önce başağrısı olan hastada ağrının sıklık, şiddet gibi
özelliklerinde açıklanamayan farklılıklar göstermesi
Günler içinde progresif seyir izlemesi ve tedaviye yanıt
vermemesi
 Öyküde tehlike sinyalleri olabilecek özellikler

Başağrısının klinik özelliklerinin primer başağrısı için

tanımlanmış tipik özelliklere uymaması
 Sabah görülen veya uykudan uyandıran başağrısı
 Egzersizle birlikte veya öksürük, efor gibi aktivite ile ilişkili
olması
 Hiç yer değiştirmeyen başağrısı
 Hamilelikte veya doğum sonrası ortaya çıkması
 Hastanın antikoagülan ilaç kullanıyor olması
Fizik/nörolojik muayenede tehlike sinyalleri
olabilecek bulgular

 Başağrısıyla birlikte hastanın muayenesinde;

– Mental değişikliklerin veya senkopun eşlik etmesi
– Ateş, ense sertliği saptanması
– Görme kaybı
– Epileptik nöbetlerin varlığı
– Fokal nörolojik bulgu
– Gözdibi bulgular (papilödem gibi)
– Halsizlik, kilo kaybı ve sistemik bir hastalığın varlığı
Fizik/nörolojik muayenede tehlike sinyalleri
olabilecek bulgular

A. Vital Bulgular:
- Ateş → Sistemik enfeksiyon
- Ense sertliği varsa→ menenjit, sunaraknoid kanama
- Diastolik basınç 110 mm Hg ve üstü
→ Hipertansif baş ağrısı
B. Baş Muayenesi:
- Palpasyon ve oskültasyon
- Belirgin/hasas temporal arter → temporal arterit
veya akut migren atağı
C. Göz Muayenesi:
- Glokom dışlanmalı
Fizik/nörolojik muayenede tehlike sinyalleri
olabilecek bulgular

D. Kulak- Burun-Boğaz Muayenesi:

- KBB enfeksiyon ve hastalıklarını dışlar.
E. Yüz Muayenesi:
- Tetikleyici nokta varlığı → trigeminal nevralji
F. Boyun Muayenesi:
- Hareket kısıtlılığı, spazm ve gerginlik değerlendirilmeli
G. Nörolojik Muayene
- Bilinç
- Kranial sinirler, fundoskopi: papilödem
- Piramidal sistem
- Duyu
- Serebellar ve diğer nörolojik muayene
 Başağrılı Hastada Tanısal Yaklaşımlar

 Hastada yapılan ilk değerlendirmede sekonder başağrısını

düşündüren bulgular varsa tanıya yönelik bazı yardımcı
testlerin yapılması gerekir.

- Rutin biyokimya tetkikleri

- Kan sayımı
- Sedimentasyon hızı
- Tiroid fonksiyon testleri
- Vitamin B12 düzeyi
- Elektrokardiyografi
 Başağrılı Hastada Tanısal Yaklaşımlar

 Radyolojik görüntüleme
- Sinüs grafisi; akut sinüzit
- Bilgisayarlı tomografi (BT)
- Manyetik rezonans (MR) görüntüleme
 Lomber ponksiyon (LP); kafa içi enfeksiyon, intrakraniyal
hipertansiyon, subaraknoid kanama
 EEG; eğer baş ağrısı epileptik ataklarla birlikte ise
 BT Görüntüleme

Baş ağrısı ile gelen hastada BT çekimi için gerekli

kriterler:
 Kronik baş ağrısında → beyin tümörleri, kronik subdural
hematom ve hidrosefaliyi dışlamak ve beyin ödemini
göstermek için
 Akut dönemde serebellar kanama ve infarkt şüphesi
 Öykü ve muayene KİBAS düşündürüyorsa
 Akut KİBAS belirtileri varsa
 LP yapılmadan önce kafa lezyonlarının bulunması ve kitle
etkisinin dışlanması
 Kafa travmaları ve açık, kapalı kırıklar
 MR Görüntüleme

MR görüntülemenin BT’ ye üstünlük taşıdığı durumlar:

 Demyelinizan plaklar (multipl skleroz)
 Beyin tümörleri, metstazların gösterilmesi
 İnmeler
 Beyin sapı ve arka çukur lezyonları
 Medulla spinalise ait patolojik süreçler
 Disk hernileri
BAŞ AĞRILI HASTADA TANI ALGORİTMASI
 Primer Başağrılarında
Klinik Semptomlar ve Tanı Kriterleri
 Primer Başağrıları-Genel özellikler

 Primer başağrıları içinde en sık görülen migren ve gerilim

tipi başağrısıdır.
 Primer başağrılarının başlangıç yaşı genellikle çocukluk
veya genç erişkinlik dönemlerinde ortaya çıkar
 Migren kadın hastalığı olarak bilinir ve kadınlarda
erkeklere oranla 3-4 kat fazla sıklıkta görülmektedir.
 Gerilim tipi başağrılarıda kadınlarda daha sık ama migren
gibi belirgin bir fark değil.
 Küme başağrıları ise erkeklerde çok daha fazla sıklıkta
görülür.
 Primer Başağrıları-Genel özellikler

• Primer başağrlarında ağrının karakteri tanıda yardımcıdır.

• Migrende pulsatil, zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan
başağrısı tipiktir. Ağrı hareketle artış gösterir ve genellikle
hastanın günlük yaşamının aksatacak kadar şiddetlidir.
• Gerilim tipi baş ağrısı ise sıkıştırıcı tiptedir. Hastalar bu
ağrıyı ‘başında bant varmış gibi veya mengene ile sıkılmış
gibi’ olarak tanımlarlar.
 Primer Başağrıları-Genel özellikler

• Küme tipi başağrısı ise şiddetli bazen bıçaklanır gibi tarif

edilen hastaya çok ızdırap veren bir ağrıdır.
durumundadır.
• Otonomik sefalaljileri diğer primer başağrılarından ayırt
ettiren en önemli özellik daima çok şiddetli olmaları ve
farklı otonom bulguların eşlik etmesidir.
 MİGREN

 Yaş: 20-40
 Cinsiyet
Kadın/Erkek 3-4/1
Kadın hastalığı
 Irk: özellik yok
 Aile öyküsü: %60
 Genç ve en üretken dönemde olan bireyleri en sık
etkilemesi nedeniyle kişisel ve toplumsal sonuçları
bakımından dikkate alınması gereken bir hastalıktır.
 Migren Alt Tipleri

- Aurasız Migren
- Auralı Migren
Tipik Auralı Migren
Beyinsapı Auralı Migren
Hemiplejik Migren (ailesel, sporadik)
Retinal Migren
- Kronik migren
- Migren komplikasyonları
- Olası migren
- Migrenle ilişkili olabilecek epizodik sendromlar
 Migren Tanı Kriterleri

A) B ve D’yi içeren en az 5 atak olmalı

B) Tedavi edilemeyen ya da başarısız tedavi edilen başağrısı ataklarının 4-
72 saatte sonlanması
C) Aşağıdaki kriterlerden en az ikisini içine alan başağrısı olması
- Tek taraflı lokalizasyon
- Zonklayıcı-Pulsatil-kalite
- Orta ya da çok şiddetli (günlük aktiviteleri önleyecek kadar şiddetli)
- Rutin aktivite sırasında ya da merdiven çıkıp-inerken şiddetin artması
D) Ağrı sırasında en az birinin olması
- Bulantı ve/veya kusma
- Fotofobi ve fonofobi
E) Öykü ve/veya fizik ve/veya nörolojik muayene diğer hastalıkları telkin
ederse, uygun incelemelerle dışlanmalıdır.
 Migreni Tetikleyen Faktörler
• Stres,
• Açlık, öğün atlama, yorgunluk
• Uyku düzenindeki sapmalar (uykusuzluk, aşırı uyuma)
• Menstruasyon dönemi
• Hava değişimi (lodos vb.)
• Fiziksel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses gibi)
• Ağır kokular (parfüm, keskin kokular, sigara dumanı)
• Bazı yiyecekler (çikolata, peynirler, turunçgiller, monosod-
yum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler)
• Alkollü içecekler (özellikle kırmızı şarap)
• Bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi)
 Bu faktörlerin tüm migrenliler için geçerli olduğu
düşünülmemeli.
 Migren Atağının Dönemleri

1-Prodrom dönemi
2-Aura
3-Ağrının başlama dönemi
4-Ağrı
5-Ağrının sonlanma dönemi
6-Postdrom dönemi
 Migrende Prodrom dönemi

• Ağrıdan 2 gün ile birkaç saat önce ortaya çıkan semptomlar

• Hastaların %60-70’inde saptanır

 Nöro-psikolojik semptomlar  Sistemik/otonom semptomlar

- Aşırı duyarlılık-tepkisellik
- Depressif duygu durum
- Öfori, nadiren hiperaktive
- Durgunluk/donukluk
- Konsantrasyon ve dikkatte azalma
- Düşüncede yavaşlama
- Kelime bulma güçlüğü, konuşurken
takılma
- Artmış ışık-ses-koku duyarlılığı,
- Esneme, uyuma isteği
- Halsizlik
- Açlık hissi
- Tatlı yeme isteği
- İştah artışı veya iştahsızlık
- Aşırı su içme, sık idrara çıkma
- Karında şişlik hissi,
- Kabızlık veya ishal hali
 Aura Dönemi

 Auralı migren %10-15 oranında görülür.

 Aura, migren hastalarında baş ağrısı döneminden önce
ortaya çıkan ya da ona eşlik eden, 5dk ile 60 dk arası süren
dönemdir.
 Kortikal/beyin sapı disfonksiyonunu gösteren bir veya
birden fazla semptom şeklinde ortaya çıkar;
- Görme kayıpları (hemianopi)
- Görsel belirtiler; ışık çakmaları, parlak ışıklar, zigzag çizgiler gibi
-Yüz, dil, kolda uyuşma, güçsüzlük
- Kelime bulmakta zorlanma gibi konuşma sorunları
-Tinnutus, vertigo, diplopi vs.
 Özetle migren ağrı (atak) özellikleri
– 4 ile 72 saat süren tekrarlayan ataklar halinde
– Genellikle zonklayıcı karakterde
– Rutin fiziksel aktivitelerle şiddetlenen
– Orta şiddette ya da şiddetli
– Tek taraflı olabilen baş ağrısı (%80)
– Fotofobi, fonofobi, osmofobi, bulantı, kusma eşlik
edebilir.
 Ağrı dönemini postdrom dönem izler.
 GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI

 En sık görülen primer baş ağrısı tipidir.

 Ülkemizde prevalansı %30 civarında
 Başlangıç yaşı 20 fakat her yaşta görülebilir.
 Kadınlarda daha sık, yaşın ilerlemesiyle sıklığı azalır.
K/E:3/1-2
 Toplumsal maliyeti en yüksek başağrısıdır.
 Ayırıcı tanıda yanlışlığın en fazla yapıldığı başağrısı
 Kronik gerilim tipi baş ağrısı genellikle depresyon ya da
anksiyete ile bağlantılıdır ve bu hastaların çoğu
psikiyatristler tarafından ele alınır.
 Gerilim Tipi Başağrısının Tanı Kriterleri

A) Başağrısı atakları 30 dk ile 7 gün sürebilir

B) Aşağıdaki kriterlerden en az ikisini içine alan başağrısı olması
İki taraflı lokalizasyon
Basıç, sıkıştırıcı, künt vasıflı ağrı
Hafif yada orta şiddetli
(günlük aktiviteleri belirgin etkilemeyen)
Rutin aktivite sırasında ya da merdiven çıkıp-inerken şiddeti
artmaz
D) Ağrı sırasında;
Bulantı ve/veya kusma olmaz
Fotofobi ve fonofobiden biri eşlik edebilir
E) Öykü ve/veya fizik ve/veya nörolojik muayene diğer hastalıkları
telkin ederse, uygun incelemelerle dışlanmalıdır.
 Gerilim Tipi Başağrısının Alt Tipleri

 Epizodik gerilim tipi başağrısı

- sık epizodik
(3 aydan uzun süredir ayda ortalama 1-14 gün olan)
- seyrek epizodik
(ayda ortalama 1 günden (yılda 12 günden) az olan)
 Kronik gerilim tipi başağrısı
(en az 3 aydan beri olan ayda 15 gün veya daha fazla sıklıkta)
 Olası gerilim tipi başağrısı
 Gerilim tipi başağrısının özellikleri-özet
- Hafif veya orta şiddette,
- Günlük aktiviteyi etkilemeyen,
- Başı yaygın veya bant şeklinde saran
- Sıklıkla künt, basınç ya da sıkıştırıcı tarzda
- Ortalama 12 saat süren (30 dk-7 gün)
 Bulantı, kusma eşlik etmez.
 Foto-fonofobi sıklıkla yoktur veya hafif olarak biri
bulunabilir.
 Tetikleyici Faktörler
 Fiziksel, psikolojik stresler
 Uyku-beslenme düzenindeki değişiklikler
 Menstürasyon
 Mevsim değişiklikleri
 Postür ve oromandibüler bozukluklar
Eşlik eden özellikler
 Baş-boyun kaslarında hasasiyet
 Uyku bozuklukları
 Denge bozuklukları
 Göz birlikte birlikte hareketlerinde kısıtlılık
 Psikiaytrik bozukluklar
 Trigeminal Otonomik Başğrıları

- Küme baş ağrısı (Cluster)

- Paroksismal hemikranya
- Kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları
(SUNCT, SUNA)
- Hemikranya kontünya
-Olası trigeminal otonomik başağrıları
 Küme Başağrısı (Cluster)

 Migren ve gerilim tipi başağrısından sonra en

sık görülen primer başağrısıdır.
-Sıklık: %0.1-0.4
-Yaş: 20-40
-Cins :K/E;1/4-5…..erkeklerde sık
-Ailesel özellik: %4-5
-En sık bahar aylarında görülür.
- Atak süresi değişkendir.
 Küme Başağrısında Tanı Kriterleri
A-Tek taraflı orbital, temporal yerleşimli, 15 dk-180 dk süren
ağrı atakları (çok şiddetli, batar-oyulur karakterde)
B- Ağrı ile aynı tarafta-ipsilteral otonomik bulgular
-Konjiktival kanlanma
-Göz yaşarması, batma-iğnelenme hissi
-Nazal konjisyon ve/veya burun akıntısı
-Göz kapağı ödemi
-Alın ve yüzde terleme artışı
-Parsiyel horner (Myozis ve/veya pitozis)
C-Ağrı atakları gün aşırı 1’den günde 8’e değişebilir
D-Nörolojik muayene ve diğer incelemeler normal
 Küme baş ağrısında tetikleyici faktörler

• Alkol
• Sigara
• Bazı ilaçlar (sublingual nitrogliserin)
• Açlık
• Stres
• Hormonal değişikilikler
• Allerjiler
• İklim değişiklikleri
Primer Başağrılarında Tedavi
 Migren Tedavisi

1. Atak tedavisi: Baş ağrısı başladıktan sonra geri çevirme

veya baş ağrısının ilerlemesini durdurmayı amaçlar.
2. Proflaktik tedavi: Hastanın hekime geldiği sırada baş ağrısı
olmazsa bile beklenen atakların sıklığını ve şiddetini
azaltmak amacıyla uygulanan tedavilerdir.
 Etkili bir tedavi için;
- Tanının doğru konulduğundan emin olunmalı
- Komorbid/rastlantısal hastalıklar göz önüne alınmalı
 Migrende Atak Tedavisi

Akut tedavide kullanılan ilaçlar 3 gruptur;

1. Basit/kombine analjezikler
2. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAI)
3. Migren spesifik ilaçlar (triptanlar, ergotamin)
 Akut Tedavide Kullanılan İlaçlar
Nonspesifik ilaçlar Spesifik ilaçlar
Nonspesifik agonistler
 Basit anajezikler
(5-HT1 agonistleri)
(salisilat, parasetamol, metimazol)
*Ergotamin türevleri
 Kombine analjezikler
Avamigran,Cafergot,Ergotamin
(parasetamol+kafein)
Spesifik agonistler
 NSAI grubu
(5-HT1D/1B agonistleri)
- Flurbiprofen
Sumatriptan……İmigran
- İbuprofen
Zolmotriptan……..Zomig
- Naproksen sodyum
Naratriptan………….Naramig
- Diklofenak
Eletriptan……………..Relpax
Frovatriptan……….Migrex
 Akut Tedavide Kullanılan İlaçlar

Basit analjezikler
• Bulantısız, hafif-orta şiddetli ataklarda
• Bazı özel durumlarda (gebelik, mide ülseri gibi)
• Tek doz 1000 mg olarak, gerekirse 2 saat sonra yinelenerek kullanılma
Kombine analjezikler
• Basit analjeziklerden daha etkili
• İlaç kötü kullanım potansiyelleri yüksek

NSAI
• Akut tedavide özellikle hafif ve orta şiddetli ataklarda etkili
• Şiddetli ataklarda
• Migren atağının ancak erken evresinde alındıklarında etkili olurlar
• 15-20 dk önce antiemetik alınması etkiniği artırır
• GİS yan etkilere dikkat!!
 Ergot alkaloidleri

 Ülkemizde ergotamin oral preparatlarının tümü kafein

kombinasyonlu ilaçlardır.
 Ergotamin migren için spesifik olmakla birlikte özellikle
tedavi için agonist etkinin gerektiği 5HT1 reseptörü için
selektif değildir.
 Hem 5HT1 hem 5HT2 reseptörleriyle etkileşir buda yan
etkilerini artırır.
 Periferik damarlarda vazokonstrüksyon, kötüye
kullanımının kolayca gelişebilmesi nedeniyle sık ataklarda
kullanımlarını sakıncalı hale getiriyor.
 Triptanlar

 Migren spesifik ilaçlarının en yeni grubu

 5HT1 reseptörlerine spesifik bağlanırlar, ergotamin gibi
periferik vasküler vazokonstrüksiyon yapmazlar.
 Triptanlarda ilaç kötü kullanım potansiyeli yüksek
olduğundan sık gelen ataklarda kullanılmamalıdır.
 Triptanlar atağın erken evresinde alındıkları zaman
etkinlikleri yüksektir fakat atağın sadece erken evresinde
değil tüm evresinde etkilidirler.
 Bir triptana yanıtsız ataklar başka triptana yanıt verebilir.
 Migrende Proflaktik Tedavi

 Kesin tanı konulmalı

 Tetikleyici faktörlerden uzak durma
 Etkili ama en az yan etkili ilaç seçme
 Doz yavaş artırılarak etkin doz bulununmalı
 Kişinin özellikleri, komorbid/rastlantısal hastalıkların
varlığı göz önüne alınmalı
 İlacın etkinliğine en az 1 ay kullandıktan sonra karar
vermeli, tedavi en az 6 ay sürmeli, ilaç yavaş azaltılıp
kesilmeli
 5. Komorbid hastalıkların varlığı belirleyici
KVS: HT veya hipotansiyon,MVP,MI,İnme
GİS: İrritabl barsak sendromu
Nörolojik:Epilepsi,esansiyel tremor
Psikiyatrik: Mani,depresyon,panik bzk
Diğer astım, allerji gibi
 Bu hastalıklar yerine göre avantaj yerine göre dezavantaj
 Hangi Hastalara Proflaksi Verilmeli?
 Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar
- Ayda 5’ten fazla sıklıkta,
- 2-3 gün süren ve fonksiyon kaybına yol açan ataklar
 Atak ilaçlarına yanıtsızlık, kontrendikasyon varsa veya ciddi
yan etkiler oluyorsa
 Atak ilaçlarının aşırı kullanımı
 Özel durumlar
- Hemiplejik migren
- Kalıcı nörolojik defisit riskli ataklar
 Migrende Proflaktik Tedavi

 Anti-hipertansifler
- Beta blokerler
- Kalsiyum kanal blokerleri
 Anti-epileptikler
- Valproik asit
- Topiramat,
- Gabapentin,
- Pregabalin
 Antidepresanlar
- Amitriptilin, venlafaksin, duloksetin
 Diğerleri
- Botulinum toksini…..kronik migrende etkili
 Migrende Proflaktik Tedavi

Beta-Blokerler
 Proflakside en çok kullanılan grub Kalsiyum Kanal Blokerleri
- Propranolol 60-180 mg/gün***
-Flunarizine 10 mg/gün
- Metoroplol 100-200 mg/gün
-Verapamil 120-240 ve üstü
- Atenolol 50-100 mg/gün
- Nebivolol 5-10 mg/gün  Koroner iskemi
 Propranolol proflakside en etkili ve ilk  Beta blokerlerin
kullanıma giren kullanıla- madığı
 %60-80 olguda atakların %50 ve daha olgularda tercih
fazla azaltabilmektedir. edilebilirler.
 Metoroplol uzun etkili bir beta bloker
 Proflaktik etki haftalar sonra başlar.
 Migrende Proflaktik Tedavi

Anti-epileptikler
-Valproik asit: 500-1500 mg/gün
- Topiramate: 100-200 mg/gün
 En etkin ve sık kullanılan
proflaksi ilaçlarıdır.
Anti-depresanlar
-Amitriptilin 50-100 mg/gün
-Yan etkileri !
Depresyon varsa, yan etkiler
nedeniyle diğer ilaçlar kullanıla-
mıyorsa
 Gerilim Tipi Başağrısında Tedavi

 Akut atak tedavisi

1. Basit anajezikler (parasetamol)
2. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar
• Salisilat
• Flurbiprofen
• Naproksen sodyum

** Birbirlerine üstünlükleri yoktur.

 Gerilim tipi baş ağrısı proflaktik tedavi

 Proflaktik tedavi için hastaya göre karar vermek gerekir

Anti-depresanlar
 Trisiklik (amitriptilin) 25-75 mg/gün
En etkili ilaçlardan biri
Özellikle yaşlı hastada yan etkilere dikkat edilmeli!!!
- sersemlik hissi
- ağız kuruluğu
- taşikardi
- kalpte ileti bloğu
- nöbet
- görme bozukluğu
- idrar retansiyonu
 Gerilim tipi baş ağrısı proflaktik tedavi

 Seratonin geri alım inhibitörlerler (SSRI)

- Paroksetin
- Fluoksetine
- Sertraline
- Citalopram
 İlaç tedavisine ek olarak; stresör faktörlerin kontrolü,
egzersiz, masaj gibi uygulamalar etkili olabilmektedir.
 Küme Başağrısında Tedavi

 Atak tedavisi
• Oksijen inhalasyonu; etkinliği gösterilmiş bir tedavidir.
5 dk içinde %70 olguda ağrıyı ortadan kaldırmaktadır.
- 15 dk süre ile oksijen maskesi kullanılarak,
- dakikada 7-10 lt akım hızına sahip,
- %100 O2 solutulması şeklinde uygulanır.
• İntramusküler dihidroergotamin
• Triptanlar (subkütan veya oral)
• Kortikosteroidler
 Küme Başağrısında Proflaktik Tedavi

• Verapamil (kalsiyum kanal blokörü); en etkili proflaksi

ilacıdır ve 240-720 mg/gün dozunda kullanılmalıdır.
• Lityum karbonat
• Kortikosteroidler

 Temel prensip ağrı başlar başlamaz proflaksinin

başlanması ve ağrı geçtikten 2-3 hafta kadar daha
sürdürülmesidir.
 Yeniden ağrı başlarsa yada yeni bir küme oluşursa
proflaksi yenilenmelidir.
OLGULAR
 Olgu-1

* 31 yaşında kadın hasta, öğretmen, evli, 2 çocuğu var

Şikayeti: Baş ağrısı
Öykü: 10 yıldan beri ayda 2-3 bazen 1 defa sıklıkta başağrısı
olmaktaymış.
 Ağrının lokalizasyonu nedir?

• Ağrı genellikle sağ ama bazen solda enseden başlayıp başın

tepe kısmına-temporal bölgeye-göze lokalize olmaktaymış.
 Ağrının karakteri nedir?

 Ağrı zonklayıcı karakterde

 Başın hareketi ile şiddetleniyor

Günlük yaşam aktivitelerini etkiliyor mu?

 Hasta ağrının olduğu gün işini yapmakta çok zorlanıyor

 Ek semptomu var mı?

 Bazen bulantı-kusması oluyor

 Bazen ışığa karşı hassasiyet (fotofobi) olmaktaymış.
 Aura?
 Tetikleyici faktör?

 Ağrı başlamadan önce her hangi bir bulgu yok

 Özellikle uykusuz ve aç kaldığında tetikleniyor
 Hastayı değerlendirmek için neler yapmak gerekir?
 Fizik muayene normal
 Nörolojik muayene normal
 Beyin MR görüntüleme normal
Tanınız nedir?
Aurasız migren
 Olgu-2

• 34 yaşında erkek hasta, avukat

• Başağrısı şikayeti var
 Ağrı solda göz çevresi-temporal bölgede yerleşik
 Yaklaşık 2 haftadan beri var
 Ağrı çok şiddetli, bıçak saplanır tarzda olmaktaymış
 Ağrıyla aynı tarafta gözde yaşarma ve kızarma oluyormuş.
 Ağrı yaklaşık 1-2 saat sürüp geçiyor
 Gün içinde 3-4 bazen 8 atak olabiliyormuş

 4 yıl ve 1 yıl önce 2 ay süren aynı özelliklerde baş ağrısı

olup geçmiş
 Fizik muayene normal
 Nörolojik muayene normal
 Beyin Tomografisi normal

 Tanınız nedir?
 Küme Başağrısı
 Olgu-3

 42 yaşında kadın hasta, hemşire, evli, 1 çocuğu var

 Başağrısı şikayeti var
 Yaklaşık 15 yıldan beri baş ağrısı var
 Ayda 4-5 defa oluyormuş
 Olgu-3

 Ağrı tüm başını bant sarar şeklinde, sıkıştırıcı vasıflı

 Başın hareketi ile artış yok
 Hafif-orta şiddete
 Olgu-3

 Ağrı bazen 1 saat bazen 1 gün bazen 4 gün sürebiliyormuş

 Bulantı-kusma yok
 Fonofobi ve fotofobi olabiliyormuş
 Olgu-3

 Fizik muayene normal

 Nörolojik muayene normal
 Beyin Tomografisi normal

 Tanınız nedir?
 Olgu-3

 Gerilim Tipi Başağrısı

 Olgu-4

• 63 yaşında erkek hasta, emekli işçi

• Baş ağrısı şikayeti ile geliyor
 Olgu-4

 Evde televizyon seyrederken aniden enseden başlayan çok

şiddetli başağrısı olmaya başlamış
 Daha önce hiç böyle bir ağrı yaşamamış
 Hayatında ilk defa böyle bir başağrısı yaşıyor
 Ağrı kesici almış ama hiç kesilmemiş
 Olgu-4

 Fizik muayene kan basıncı:230/120 mm Hg

 Nörolojik muayenede ense sertliği +
 Tanınız nedir?
 Olgu-4

 Sekonder Başğarısı
 (muhtemelen subaraknoid kanama)
İNTERAKTİF OTURUM
 Olgu

*48 yaşında, sağ elini kullanan kadın hasta.

Şikayeti: Baş ağrısı
Öykü: hastanın yaklaşık 15 yıldan beri baş ağrısı var.
■ 3 gün önce başlayan baş ağrısı çok şiddetli imiş.
■ 3 gün önce başlayan baş ağrısı çok şiddetli imiş. önce 1-
tablet parasetamol ile ağrısı geçmekte iken bu sefer
geçmemiş.
■ 3 gün önce başlayan baş ağrısı çok şiddetli imiş. 3
günden beri, günde 4 defa 2 tablet ağrı kesici almaktaymış.
 Olgu

Özgeçmiş:
-1 yıl önce meme Ca tanısı konulmuş, cerrahi uygulanmış.
- Kemoterapi veya radyoterapi almamış.
- HT: 3 yıldır var fakat ilaç kullanmıyormuş.
Soygeçmiş: özellik yok
 Olgu

• Hastanın fizik muayenesinde;

• Ateş: 36.7 C,
• Kan basıncı: 115/75 mmHg,
• Nabız: 80/dk ve ritmik bulundu.