POKR : acute abdominale pijn

Prof. Dr. R. Bisschops

Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek
Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• PRO
– Risicofactoren : roken, alcohol, mogelijk NSAID
gebruik ikv hoofdpijn en nekpijn
– Kliniek van prodromen : anorexie, nausea,
uitstraling rug
• CON ?
– Shock : Pijn komt meestal later na het eten (tijdens
prodromen)
• In welke situatie kan dit echter wel ?
– Pyloric channel syndrome
Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Soreide et al Lancet 2015; 386: 1288–98

Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Soreide et al Lancet 2015; 386: 1288–98

Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Pyloor ulcus
Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek
KLINISCHE DIAGNOSE:
- Plankharde buik
Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard,
Radiopaedia.org, rID: 18593
Peptisch ulcus met perforatie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard,
Radiopaedia.org, rID: 18593
Peptisch ulcus met bloeding
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek
Peptisch ulcus met bloeding
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• PRO
– Risicofactoren : roken, alcohol, mogelijk NSAID
gebruik ikv hoofdpijn en nekpijn
– Kliniek van prodromen : anorexie, nausea,
uitstraling rug
– Shock
• CON ?
– Ontbrekende symptomen na te vragen
• Melena ?
• RBPA ?
Peptisch ulcus met bloeding
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK
– PPA !!
– HB, stolling, ureum
• GASTROSCOPIE na stabilisatie.
Peptisch ulcus met bloeding
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Gralnek et al Endoscopy 2015 ESGE guidelines

 PEPTIC ULCER BLEEDING
ENDOSCOPIC FINDINGS AND RISK OF
RE-BLEEDING AND COMPLICATIONS

Forrest Ia/b Forrest IIA Forrest IIB Forrest IIC Forrest III
Prevalence 18% 17% 17% 20% 42%

Rebleeding 55% 43% 22% 10% 5%

Surgery 35% 10% 10% 6% 0.5%

Mortality 11% 11% 7% 3% 2%

Peptisch ulcus met bloeding
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 42912

Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• PRO
– Risicofactoren : roken
– Kliniek van prodromen : postprandiale last
– Shock en hevige pijn.
• CON ?
– Hartrimestoornissen ?
– Cardiale VG nog niet gekend
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Blaser et al Curr Opin Crit Care 2021, 27:183–192

Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK
– KO !! : DISCORDANTIE TUSSEN PIJN EN NORMALE
KLINISCHE BEVINDINGEN IS ISCHEMIE TOT
TEGENDEEL BEWEZEN IS <-> perforatie met
plankharde buik of peritonitis
– VKF ?
– Lactaat ??
• Sluit ischemie zeker niet uit indien normaal
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 14901

Trombus in aorta
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 14901

Normale truncus
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 14901

Occlusie AMS
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 14901

Normale AMI
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 14901

Verminderd aankleuren
Dundarm ivm transversum
Acute mesenteriële ischemie
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK ?
– Tri fasische CT angio
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2654

Portale lucht en intramurale

lucht
Rupturerend Abdominaal
Aneurysma
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• PRO
– Shock en hevige pijn.
– roken
– blank
• CON ?
– Leeftijd < 60 jaar : zelden
– Vrouw
– Familiale vg ?
– Hypertensie ? Andere risicofactoren voor
atheromatose
Brant et al Abdom Radiol (2018) 43:1032–1043
Rupturerend Abdominaal
Aneurysma
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

• DIAGNOSTIEK
– KO : triade abdominale pijn, hypotensie en
pulsatiele abdominale massa : 25-50%
– Beeldvorming
• ECHO abdomen voor snel vaststellen intraabdominaal
bloed en aneurysma
• Zo hemodynamisch aanvaardbaar : CT voor bepaken
localisatie aneurysma voor correcte behandeling

Brant et al Abdom Radiol (2018) 43:1032–1043

Shaw et al StatPearls Publishing; 2021 Jan.
2021 Jan 3. PMID: 29262134
Rupturerend Abdominaal
Aneurysma
Casus 1 : pro’s/con’s + diagnostiek

Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org, rID: 19882

Peptisch ulcus met
perforatie Casus 1: Therapeutische aanpak.

KLAAR ?

Soreide et al Lancet 2015; 386: 1288–98

Peptisch ulcus met
perforatie Casus 1: Therapeutische aanpak.

•HP ERADICATIE
•PPI* aan 40mg: 2x1 /dag
•Amoxicilline 1000mg : 2x1/dag (in
geval van penicilline-allergie:
levofloxacine 500mg: 2x1/dag)
•Clarithromycine 500mg: 2x1/dag
•Metronidazole 2x500 mg/d
•14 dagen

Soreide et al Lancet 2015; 386: 1288–98

Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.

iv access : 2 lijnen
HB, Bloedgroep typering
airway protection zo nodig
zuurstof (decrease in SaO2 > 4% in 26% of urgent EGD!)
volume resuscitatie (preference for cristalloids (NACL,
HARTMANN’s)
transfusie PC (bij shock of Hgb < 7 g/dl of HCT < 25%)
transfusion FFP = na 4 tot 6 units PC
transfusion platelets = indien pl. < 50000/ml of na> 5 units PC
Peptisch ulcus met
bloeding
Casus 1: Therapeutische aanpak.

CLINICAL PRESENTATION AND

SEVERITY OF BLOOD LOSS
Blood loss (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Blood loss (%) < 15% 15-30% 30-40% > 40%

Pulse rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood pressure normal normal decreased decreased

Respiratory
14-20 20-30 30-40 > 35
rate
Anxious + Confused +
Mental status Slightly anxious Mildly anxious
confused lethargic
Crystalloid + Crystalloid +
Fluid replacement Crystalloid Crystalloid
blood blood
Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.

• Plan very early endoscopy

• Give erythromycine 250mg i.v.

Gralnek et al Endoscopy 2015 ESGE guidelines

Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.

Gralnek et al Endoscopy 2015 ESGE guidelines

Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.
 PEPTIC ULCER BLEEDING

ENDOSCOPIC HEMOSTASIS : rebleeding

Calvet et al: Gastroenterology 2004

 PEPTIC ULCER BLEEDING

ENDOSCOPIC HEMOSTASIS : surgery

Calvet et al: Gastroenterology 2004

 PEPTIC ULCER BLEEDING

ENDOSCOPIC HEMOSTASIS : Mortality

Calvet et al: Gastroenterology 2004

 PEPTIC ULCER BLEEDING

TREATMENT CHOICES
Endotherapy

Active bleeding +++

Visible vessel +++
Clot ++
Flat spots -
Clean base -
Rebleeding
Surgery
Mortality
 PEPTIC ULCER BLEEDING

OMEPRAZOLE VS. PLACEBO; NO ENDOTHERAPY

Benefit in Forrest II A, B Khuroo et al., NEJM 1997

 PEPTIC ULCER BLEEDING

TREATMENT CHOICES
Endotherapy PPI alone

Active bleeding +++ -

Visible vessel +++ ++
Clot ++ ++
Flat spots - -
Clean base - -
Rebleeding Rebleeding
Surgery Surgery
Mortality Mortality
 PEPTIC ULCER BLEEDING

OMEPRAZOLE I.V. VERSUS OMEPRAZOLE I.V.

WITH ENDOTHERAPY
Endotherapy with omeprazole Omeprazole

50
*
40
30 *
20
(%)

10
0
Mortality Re-bleeding Hospital stay > 5
days

Sung et al., Annals Internal Medicine 2003

 PEPTIC ULCER BLEEDING

OMEPRAZOLE VS. PLACEBO AFTER

ENDOTHERAPY

Omeprazole:
80 mg i.v. bolus followed
by 8 mg/h for 72h
Started after endoscopy

Lau et al., NEJM 2000

 PEPTIC ULCER BLEEDING

INFLUENCE OF PPI – META ANALYSIS

PPI (IV or oral) Control
20
18
16 21 RCTs
Prevalence (%)

14
N = 2915
12
10
8
6
4
2
0
Mortality Re-bleeding Surgery
OR 1.11 (0.79-1.57) OR 0.46 (0.36-0.64) OR 0.59 (0.46-0.76)

Leontiades et al., Cochrane Library 2006

 PEPTIC ULCER BLEEDING

TREATMENT CHOICES
PPI after
Endotherapy PPI alone
endotherapy
Active bleeding +++ - +++
Visible vessel +++ ++ +++
Clot ++ ++ ++
Flat spots - - -
Clean base - - -
Rebleeding Rebleeding Rebleeding
Surgery Surgery Surgery
Mortality Mortality Mortality
 PEPTIC ULCER BLEEDING

PPI THERAPY
OMEPRAZOLE PRIOR TO ENDOSCOPY
40 placebo
* Omeprazole IV
Prevalence (% of patients)

35

30
25

20

15 *
10

0
Spurting Oozing Need for Rebleeding Surgery Mortality
endotherapy
EARLY ADMINISTRATION OF HIGH-DOSE INTRAVENOUS OMEPRAZOLE PRIOR TO
ENDOSCOPY IN PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A
DOUBLE BLIND PLACEBO CONTROLLED RANDOMIZED TRIAL
LAU, LEU, WU ET A.
 PEPTIC ULCER BLEEDING

TREATMENT CHOICES
PPI after PPI before
Endotherapy PPI alone
endotherapy endotherapy?
Active bleeding +++ - +++ ++
Visible vessel +++ ++ +++ -
Clot ++ ++ ++ -
Flat spots - - - -
Clean base - - - -
Rebleeding Rebleeding Rebleeding Active bleeding
Surgery Surgery Surgery Surgery
Mortality Mortality Mortality Mortality
Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.

•HP ERADICATIE
•PPI* aan 40mg: 2x1 /dag
•Amoxicilline 1000mg : 2x1/dag (in
geval van penicilline-allergie:
levofloxacine 500mg: 2x1/dag)
•Clarithromycine 500mg: 2x1/dag
•Metronidazole 2x500 mg/d
•14 dagen
Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.
WAT DOEN WE ALS HET NIET LUKT MET ENDOSCOPIE ?
Peptisch ulcus met
bloeding Casus 1: Therapeutische aanpak.
WAT DOEN WE ALS HET NIET LUKT MET ENDOSCOPIE ?

Gralnek et al Endoscopy 2015 ESGE guidelines

Acute mesenteriële
Ischemie Casus 1: Therapeutische aanpak.
Rupturerend
Aneurysma Casus 1: Therapeutische aanpak.

Brant et al Abdom Radiol (2018) 43:1032–1043

Shaw et al StatPearls Publishing; 2021 Jan.
2021 Jan 3. PMID: 29262134
Rupturerend
Aneurysma Casus 1: Therapeutische aanpak.

Brant et al Abdom Radiol (2018) 43:1032–1043

Shaw et al StatPearls Publishing; 2021 Jan.
2021 Jan 3. PMID: 29262134
 Casus 2 : diagnostiek

• LABO
– Crp, leucocytose, nierfunctie,
– Urinesediment
Alvarado score
Anorexie 1 9-10 : diagnose zeker : behandelen
Nausea 1
Koorts > 37,3 1
7-8 :herevaluatie na enkele uren, HK consult
Pijnmigratie 1
Gevoelige rechter fossa 2
Rebound tenderness 1 < 7 : bijkomende diagnostiek
Leucocytose 2
Neutrofielen > 75% 1
TOTAAL 10
 Casus 2 : diagnostiek

• LABO
– Crp, leucocytose, nierfunctie,
– Urinesediment
• Echo abdomen
• CT abdomen (gezien klinisch vermoeden
plastron)
 Casus 2 : diagnostiek

• ECHO

Case courtesy of Dr Bassem Marghany, Radiopaedia.org, rID: 67249

 Casus 2 : diagnostiek

• CT abdomen (gezien klinisch vermoeden

plastron)
Case courtesy of Dr Fakhry Mahmoud Ebouda, Radiopaedia.org, rID: 26503
Bhangu et al Lancet 2015: 386: 1278–87
Casus 2 : behandeling

Bhangu et al Lancet 2015: 386: 1278–87

 Casus 2 : behandeling abces

Gervais et al RadioGraphics 2004; 24:737–754

Case courtesy of Dr Hani Makky Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 10366

 Casus 2 : behandeling abces

• https://youtu.be/XWIHyI6eJh0