Een patient met niezen, orale

jeuk en soms dyspnee

Laura Van Gerven

Rik Schrijvers
2021
Casus 2
Collaborate poll en chat

Chronische rhinitis
Casus
 C.N. is een 32-jarige man die raadpleegt wegens chronische
neusverstopping (wat op- en afgaande) en niezen (heel het jaar
maar erger van mei tot september), beide reeds sinds enkele jaren.
De huig jeukt frequent. Sporadisch plots volledige neusobstructie
met kortademigheid (ook vooral in de periode mei- september). Zelf
denkt hij dat de kortademigheid het gevolg is van de
neusverstopping. Dit jaar in juni is hij 's nachts wakker geworden
met een fel kortademigheidsgevoel. Het was de eerste keer dat de
kortademigheid zo op de voorgrond trad. Bovendien voelt hij sinds
dit voorjaar dat mond en tong fel beginnen jeuken wanneer hij een
appel eet.

Chronische rhinitis
Casus 2
 Hij neemt geen medicaties.
 Hij werkt in een schoonmaakbedrijf.
 Familiaal geen allergieproblemen bij ouders, maar zijn zoontje (3
jaar) heeft koemelk en soja allergie.
 Hij heeft nooit gerookt.
 Hij heeft een kat die hij nooit knuffelt, maar waarvan hij toch geen
duidelijke hinder ondervindt.

Chronische rhinitis
Casus 2
Klinisch Onderzoek:
 Goede algemene toestand
 licht eczeem in de kniekuilen,
 normale conjunctivae, open neus;
 longen: normaal ademgeruis.
 Normale schildklier, geen lymfeklierzwellingen.
 Normale BD 132/82, RR, normale BMI.

Chronische rhinitis
Casus 2
Wat is uw differentieel diagnose
1. Chronische allergische rhinitis
2. Chronische rhinosinusitis
3. Persisterende allergische rhinitis
4. Persisterende niet-allergische rhinitis
5. Persisterende niet-allergische rhinitis en intermittente (seizoenale)
rhinitis

Persisterende lokale rhinitis

Persisterende professionele niet-allergische rhinitis

Chronische rhinitis
Casus 2
Welke aanvullende onderzoeken wenst u uit te voeren
1. Geen, de anamnese en klinisch onderzoek zijn voldoende
richtinggevend
2. Huidtesten, bloedname (specifiek IgE bepalingen)
3. Longfunctie (spirometrie met reversibiliteitsbepaling,
diffusiecapaciteitsbepaling)
4. Longfunctie (spirometrie met reversibiliteitsbepaling, en histamine
provocatietest)
5. CT sinussen

Chronische rhinitis
Technische onderzoeken?

 Allergologisch nazicht ?
 Huidtest
 Specifiek IgE
 Longfunctie ?
 Provocatietest?

Chronische rhinitis
Longfunctie
 Basaal normale waarden VC/ESW
 Geen reversibiliteit
 FeNO 95 ppb (normaal < 30)

Chronische rhinitis
Casus 2
Wat kan een verhoogd FeNO (fractional exhaled NO) veroorzaken?
1. Th2 gemedieerde luchtweg inflammatie (eosinofiele inflammatie)
2. Allergisch rhinitis
3. Neutrofiel asthma
4. Roken

Chronische rhinitis
Casus 2
Wat kan een verhoogd FeNO (fractional exhaled NO) veroorzaken?
1. Th2 gemedieerde luchtweg inflammatie (eosinofiele inflammatie)
2. Allergisch rhinitis
3. Neutrofiel asthma
4. Roken (lager eNO)

Chronische rhinitis
Casus 2
Wat is uw volgende stap?
1. Peakflow metingen thuis
2. Herhalen longfunctie in periode van uitgesproken klachten (juni)
3. Diagnose van astma: eNO is verhoogd
4. Histamine provocatietest
5. Empirische therapie voor astma, zo gunstig effect is de diagnose
gesteld.

Chronische rhinitis
Longfunctie
 BRONCHIALE PROVOCATIE MET HISTAMINE MET BROCHOD.

 Pre-Hista Post-Hista
 Pred. Meas. %Pred. Meas. %Pred. %Change
 ----- ----- ------ ----- ------ -------
 FVC (L) 5.22 5.82 112 4.80 92 -18
 FEV1 (L) 4.34 4.63 107 2.99* 69 -35
 FEV1/FVC (%) 81.30 80.00 98 62.00* 76 -22

 PC20: 0.12

Chronische rhinitis
Casus 2
Welke bewering is verkeerd ivm PC20?
1. De PC20 is concentratie histamine waarbij er een 20% reductie in
de één-secondewaarde wordt gezien.
2. Indien deze >8 (mg/ml histamine) bedraagt beschouwen we dit als
normaal; indien 1-8 : mild gestoord; indien 0.125-1 : matig
gestoord; indien <0.125: ernstig gestoord.
3. Bronchiale provocatietesten hebben een redelijke sensitiviteit maar
zijn slechts beperkte specifiek voor astma. Een negatieve test laat
toe astma uit te sluiten, een positieve test is niet noodzakelijk een
bewijs van astma.
4. Bij onze patiënt was de test normaal (PC20=0.12)

Chronische rhinitis
Chron rhinitis

Huidtesten

 positief voor boompollen, graspollen, Alternaria

(schimmel) en kat
 negatief voor onkruidpollen, hond, huisstofmijt en
een appel (commercieel extract)
Boompollen Graspollen

Berk

Els
Hazelaar

HPS APS BPS

Boompollen seizoen: (jan) feb – april (mei) Graspollen seizoen: (mei) juni – aug (sep)

Onkruidpollen

Bijvoet Weegbree
onkruidpollen seizoen: (mei) juni – aug (sep)
Welke medicatie dienen gestaakt te worden voor de huidtesten?
1. H1 antihistaminica, topische steroïden (thv de prikplaatsen),
tricyclische antidepressiva
2. Per os steroïden
3. H2 antihistaminica
4. Leukotrien receptor antagonisten
5. SSRIs

Chronische rhinitis
Welke medicatie dienen gestaakt te worden voor de huidtesten?
1. H1 antihistaminica, topische steroïden (thv de prikplaatsen),
tricyclische antidepressiva
2. Per os steroïden
3. H2 antihistaminica
4. Leukotrien receptor antagonisten
5. SSRIs

Chronische rhinitis
Labo
 Eosinofilie van 10,5 % (augustus)
 IgE 120 U/ml (normaal < 150)
 Normaal bloedcel count en CRP
 Specifiek IgE:
 Bet v 1 (PR-10) 45.3 U/ml

Chronische rhinitis
Wat zouden de voordelen zijn van huidtesten ten opzichte van een
bloedname met bepaling van specifiek IgE?

Chronische rhinitis
….interim besluit
 Allergische rhinitis:
 door allergie voor boom- en graspollen (seizoenale
verergering)
 Kat (persisterende last) DD niet-allergisch rhinitis die
verantwoordelijk is voor deze klachten
 Astma, allergisch
 Wat met de last bij voeding?
… Bovendien voelt hij sinds dit voorjaar dat mond en tong fel
beginnen jeuken wanneer hij een appel of een perzik eet. Met
appelsienen, bananen of aardbeien zijn er geen problemen. Ander
fruit lust hij niet.
Chronische rhinitis
Met welke (eenvoudige) vraag
kan u als arts de diagnose
stellen?

Chronische rhinitis
Welke voedingsmiddelen passen bij een berkenpollen-gerelateerd
oraal allergie syndroom?

1. Pitvruchten (appel, peer), steenvruchten (perzik, kers, …),

hazelnoten, walnoten, amandelnoten (andere noten in mindere
mate, pinda zeldzaam), Soja (melk/yoghurt/…- sojascheuten niet),
Cavaillon (meloen - watermeloen niet)
2. Wortel, selder (rauw)
3. Komkommer, tomaat (rauw)
4. Kiwi
5. Citrusvruchten, dadel, vijg

Chronische rhinitis
Welke voedingsmiddelen passen bij een berkenpollen-gerelateerd
oraal allergie syndroom?

1. Pitvruchten (appel, peer), steenvruchten (perzik, kers, …),

hazelnoten, walnoten, amandelnoten (andere noten in mindere
mate, pinda zeldzaam), Soja (melk/yoghurt/…- sojascheuten niet),
Cavaillon (meloen - watermeloen niet)
2. Wortel, selder (rauw)
3. Komkommer, tomaat (rauw)
4. Kiwi
5. Citrusvruchten, dadel, vijg

Chronische rhinitis
• Berkenpollen-gerelateerd oraal allergie syndroom =
voorbeeld van kruisallergie
• In regel milde klachten, enkel op rauwe producten
• Voorzichtigheid met rauwe soja en hazelnoten
• Geen adrenaline-autoinjector tenzij anafylaxie/ernstige
klachten
• Diagnostiek: anamnese, eventueel bepaling van PR10
sIgE
rBet v1 (PR10)
 r = recombinant (aanmaak in E. coli of S.
cerevisiae)
 n= native

 Bet v = Betula verrucosa

 1, 2, 3, …
 PR10 (pathogenesis related-10 proteins)

 LTP (lipid transfer proteins)

….behandeling
 Voedingsmiddelen die felle mondjeuk veroorzaken niet
meer eten in rauwe vorm + voorzichtigheid met sojamelk
en verse hazelnoten
 Wat met de kat !?

 AR:
 PO Anti-H1 (vnl in de pollenperiode)
 Nasaal steroid (mometasone 1xpd 2sprays)
 + nasaal antiH1
 + desensibilisatie
 AA
 Zo nodig low dose ICS-formoterol (step 1/2), ICS + SABA
 ICS/formoterol (Maintenance and reliever, step 3)
Chronische rhinitis
….behandeling
 Desensibilisatie igv allergische rhinitis
 Onvoldoende controle symptomatische therapie – wens patiënt
 Sublinguaal (SLIT) of Subcutaan (SCIT)
 Allergenen:
 Graspollen
 Boompollen
 Huisstofmijt
 Werkzaam, veilig
 Duur maar disease modifying effect
 Desensibilisatie igv allergisch asthma?
 Enkel voor AR+AA, huisstofmijt allergie, FEV1>70, add-on

Chronische rhinitis Hellings et al. Clinical and translational allergy 2019

Een patient met
prikkelhoest en
neusverstopping
Rik Schrijvers
Laura Van Gerven
2020
Vignet 35 (casus 1)
Casus 1: vrouw, 39j
 N.L. is een 39-jarige vrouw die raadpleegt wegens chronische
neusklachten. Deze last is reeds enkele jaren aanwezig en wordt
progressief erger. De neus is vaak ‘volledig toe’, en er is hinderend
reukverlies. Hoesten doet ze ook veel, o.a. bij inspanning (aërobic);
bij blootstelling aan sigarettenrook, bij gebruik van deodorant; vaak
ook ’s nachts. De hoest is niet productief en is niet
seizoensgebonden. Ze vermeldt ook 1-malig ernstig kortademig
geweest te zijn na inname van Aspegic 500 ikv rugpijn. Er zijn buiten
deze éénmalige episode geen klachten van kortademigheid. Haar
huisarts gaf Nasonex (steroied neusspray) en Cetirizine
(antihistaminicum) maar dit helpt haar onvoldoende.
 Patiënte werkt als bediende. Nooit gerookt. Geen huisdieren. Heeft 2
gezonde dochters

Chronische rhinitis
Klinisch onderzoek

 Goede algemene toestand

 Volledig verstopte neus, postnasale drip, wallen
onder de ogen
 Normaal ademgeruis
 Hart normale auscultatie, RR, BD 115/72, geen
oedemen
 Geen eczeem
 Licht verhoogde BMI.
Chronische rhinitis
Casus 1
 Bij bloedonderzoek (februari) bedraagt het IgE
350 U/ml en de eosinofilie is 10% (1200/mm3).
Specifiek IgE is positief voor
dierenepitheelmengsel (kat, hond, paard) en
voor graspollenmengsel.

Chronische rhinitis
Wat zijn typische symptomen van rhinitis?
1. Nasale jeuk, Niezen
2. Nasale congestie
3. Neusloop (anterieur, posterieur)
4. Hoofdpijn, aangezichtspijn
5. Hypo-, anosmie

Chronische rhinitis
Wat zijn typische symptomen van rhinitis?
1. Nasale jeuk, Niezen
2. Nasale congestie
3. Neusloop (anterieur, posterieur)
4. Hoofdpijn, aangezichtspijn
5. Hypo-, anosmie

Chronische rhinitis
Welke onderzoeken stelt u voor?
1. Huidtesten
2. Longfunctie (spirometrie met reversibiliteit, eventueel aanvullende
histamine provocatietest)
3. Neusendoscopie
4. RX sinussen
5. CT sinussen

Chronische rhinitis
Chron rhinitis

Allergietesten casus 1

 Huidtesten positief op graspollen; op kat, hond

 Huidtesten negatief op boom- en onkruidpollen,
huisstofmijt, Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus
Longfunctie (1)
 VC 122%
 ESW 122%
 Reversibiliteit op ventolin: neen
 eNO 45 ppb (normaal < 30)

Chronische rhinitis
Longfunctie (2)
 Histamine provocatie: ESW daling 22% bij
histamine concentratie van 8 mg/ml
 Felle hoest tijdens de provocatietest
 Cough variant asthma?
 Behandeling werd opgestart met
montelukast 10 mg en Ventolin bij
ademnood.

Chronische rhinitis
 neusendoscopie
Middenste
Middenste Bulla Neusschel
Neusschelp ethmoidalis
Ostia
maxillair
Ond.
Neusschelp

Middenste
Neusschelp
Wat is uw voorkeursdiagonse?

Chronische rhinitis
Diagnose 1
 deze patiente heeft chronische rhinosinusitis
met polyposis nasi en licht astma; de voor astma
diagnostische test was de histamine provocatie
 De hoest nam toe bij histamine provocatie en is
een uiting van cough variant astma
 Patiente deed asthma opstoot na inname van
een NSAI

Chronische rhinitis
NERD/AERD and NSAID
Diagnose 2
 Combinatie van CRS met poliepen, asthma en
niet immunologische overgevoeligheid voor
NSAI = NSAI exacerbated respiratory disease
(NERD), Aspirin exacerbated respiratory disease
(AERD), APA syndroom of Samter’s triad
 Het verhoogde IgE en de gevonden
overgevoeligheid voor graspollen en dieren is
irrelevant voor de huidige problemen.

Chronische rhinitis
Verder verloop
 Na stellen van de diagnose wordt een
behandeling gestart met steroieden po
gedurende 3 weken, waarmee de
neusverstopping en hoest verdwijnt na een
tiental dagen, doch het reukverlies persisteert
 Na overschakelen op Nasonex (mometasone) 2
x per dag 2 verstuivingen per neusgat is er snel
recidief van de zeer hinderlijke neuslast
 Wat nu?

Chronische rhinitis
Behandeling?
 Patiente onderging FESS ingreep met
goed resultaat en werd nabehandeld met
Nasonex
 Bij de laatste controle 4 jaar na de ingreep
was er geen recidief

Chronische rhinitis
Uw patiënt heeft terug nood aan een NSAID, wat doet u?
1. Schrijf een ander NSAID voor dat patiënt nog niet eerder innam
2. Schrijf een COX2 selectief NSAID voor (bv coxib)
3. Geef een COX2 selectief NSAID op kabinet
4. Verwijs voor nazicht en eventuele provocatie, maar u vermijdt
NSAIDs in afwachting

Chronische rhinitis
IgE-titers en atopische aandoeningen