PHULUC

• •
I

MAu vA HUaNG DAN GHI CHEP

so GHI CHEP BAN DAu
Ban hanh kern then thong tu s6 37/2019/TT-BYT ngay 30/12/2019

1
 DANH Ml)C so GHI CHEP BAN DAu
Ban himh kem theo Thong tu so 372019
! rrT-BYT, ngay'30h' tang 12 nam
- 2019
STI Ky hi~u s6 Ten s61 phi~u DIYnvi thuc hi~n

1 AIICSYT S6 kharn benh TYT, phong kham

2 A2.IICSYT S6 tiem chung co ban cho tre em Tram Y t€, CSYT co phong sinh, co sa tiern chung dich vu

3 A2.2/CSYT S6 tiern v~c xin u6n van cho phu nil Tram Y t~, CSYT co phong sinh, co sa tiem chung dich vu

TYT vii cac CSYT wang duong tuyen xa, NHS, PK, khoa
4 A3/CSYT S6 kham thai
san BY vii CSYT khac co tham kham, QL thai san
TYT va cac CSYT wang duong tuy€n xa, NHS, PK, khoa
S A4/CSYT S6 de
san BY vii cac CSYT khac co tham kham thai vii dade
TYT, khoa san BY, NHS, PK, khoa CSSKSS TTYT huyen,
6 AS.IICSYT S6 thirc hien cac bien phap tranh thai
TT KSBT/CSSKSS tinh ... noi cung Clipdich V\I KHHOU
TYT, khoa san BY, NHS, PK, khoa CSSKSS TTYT huyen,
7 AS.2/CSYT S6 pha thai
TT KSBT/CSSKSS tinh .. noi cung Clipdich V\I pha thai

8 A6ITYT S6 thea doi tlr vong Tr(lll1Yte

9 A7ITYT S6 thea doi, quan ly benh nhiin S6t ret Tram Yt~

S6 thea doi, quan Iy benh nhan Tam than tai cong

10 A8ITYT Tram Y te
d6ng

II A9ITYT S6 thea doi, quiin Iy b~nh nhan Lao t\licong d6ng Tr(lll1Y t~

12 AIOITYT S6 thea doi, quiin ly b~nh nhiin HIY t~i cong d6ng Tr(lll1Y t~, cac trung tam HIVIAIDS

13 AIIITYT S6 thea doi cong tac truyen thong ODSK Tr~m Y te

14 A12.11TYT S6 quiin ly b~nh tang huy€t ap Tr(lll1Y U\

IS A12.21TYT S6 quiin Iy benh dai thao duimg Tr(lll1Y t€

16 A12.31TYT S6 quiin ly benh ph6i t~c nghen m~ Hnh Tr(lll1Yte

17 Phieu thea doi b~nh nhan Phong TYT, TTYT huyen ho~c cac ccrsa chuyen khoa

Cac CSYT co trach nhi~m ghi ehep thong tin sau m6i l~n eung d.p dieh V\l y te
VilO h~ thtmg s6 saeh dff dUQ'eB(>Y te ban hanh; Thu th~p thong tin v~ tinh hinh sue
khoe eua e(>ngd6ng thong qua mc;tnglu6i y te thonl ban va e(>ngtae vien dan s5; T6ng
hQ'Ps5 li~u v~ eung c§p dieh V\l y te va tinh trc;tngsue khoe trong xff d~ bao eao TTYT
huy~n.
Nhan vien y te thon, ban co ehue nang tham gia cae hoc;ttd(>ng cham soc sue
khoe ban d~u tc;tithon, ban va thu th~p thong tin dinh ky bao eao trc;tmy te trong cae
bU6i giao ban. D5i v6i cae tfUOng hQ'Pnghi la b~nh truy~n nhi€m gay dieh co th~ bao
eao ngay sau khi ph<ithi~n.
Can eu vao di~u ki~n thvc tS eua dan vi minh Iva chQn m(>ttrong cae hinh thue
du6i day d~ thvc hi~n ghi ehep s6 ban d~u:

2
1. Mllu s6 ghi chep ban d~u duoc in sftn, m6i l~n thirc hien cung c~p dich vu thi can b9
chuyen trach se ghi chep va tong hop bao cao len tuyen tren.
2. D6i voi tnrong hop don vi su dung phan mem dien nr: cac c('>tmuc va ghi chep phai
thea dung mllu s6 dii ban hanh cua Thong tu nay. B6ng thai tuy thea tinh hinh tung
don vi se in d~ luu s6 ban dc1ulam din cir phap ly va d~ phong tnrong hop phan mem
bi l6i, hong.

I. so GRI 'CHEP BAN BAu

3
1- S6 kham b~nh (AlICSYT)
AI/CSYT
SOKHAMB_lJ:NH

Tu6i
S6 the Ngh@ Dan Phuong phap di@u Y,BS
TT HQ va ten Dia chi Trieu chirng Chan doan Ghi chu
BHYT nghiep t9c tri kham benh
Nam Nil

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

So in thea kho A3, ngang

4
MIJC dich:
S6 kham benh (AlICSYT) sir dung ghi chep cac thong tin v~ kham chua benh
(KCB) cua tram Y t~ xa. S6 nay cling co the sir dung cho phong kham da khoa,
chuyen khoa lien xii, phong kham cua cac co sa y t~ tir nhan, y t~ nganh ...
Tai tram Y t~: Cap nhat thong tin v~ cung dip dich vu kham benh, chua benh
cua nhan vien tram y t~. Thong tin cua s6 se la nguon s6 lieu d€ tong hop bao cao, tinh
toan chi s6 phuc vu danh gia tinh hinh sire khoe cua xa, kha nang chuyen mon cua can
bQ y t~ va tinh hinh thirc hien tieu chi quoc gia v~ y t~ xii.
S6 Kham benh con duoc sir dung d€ ghi chep cac tnrong hop kham chua phu
khoa va cac tnrong hop tai nan thuang tich, ...
D6i v6i cac truOng hgp kham b~nh la d6i tuqng BHYT c~n ghi r5 s6 the d€
phan bi~t d6i tuqng bao hi€m.
D€ tranh nh~m lfin khi t6ng hgp s6 l~n kham b~nh, nhfrng nguai b~nh d~n d€
nh~n thu6c, bang bo, rua v~t thucyng, tiem thu6c ... khong duQ'ctinh la l~n kham b~nh.
Nhung truOng hgp tr~m y t~, cac ccysa y t~ tuy~n tren xu6ng xii d€ kham suc khoe
dtnh ky, kham nghla V\l quan SlJ, kham nha hQc duOng, kham dinh kY cho nguai cao
tu6i, ph\l nu, kham chi~n dich ... thi chi tinh la kham dlJ phong va khong ghi VaGs6
kham b~nh nay, co the ghi ra s6 rieng d€ ti~n cho vi~c t6ng hgp.
Tnich nhifm ghi:
T~i TYT xii va cac phong kham: Y, bac sy m6i khi kham b~nh phai co trach
nhi~m ghi trlJc ti~p d~y du cac thong tin nhu dii quy dinh trong s6. Tru&ng TYT ho~c
tru&ng phong kham co trach nhi~m ki€m tra, thea d5i va t6ng hgp bao cao s6 li~u dinh
ky gui tuy~n tren, chiu trach nhi~m ch~t luQ'ng thong tin ghi chep trong s6 va s6 li~u
trong bao cao. D6i v6i TYT, s6 nay con la bien ban v~ tinh hinh suc khoe diSn ra
trong dia ban xaJphuOng. TruOng hgp can bQ y t~ d~n kham b~nh va chua b~nh t~i nha
cling duQ'cghi chep VaGs6 nay.
Phu01lg phap ghi chip: S6 g6m 13 cQt
Ghi tung ngay, thang kham b~nh (ngay, thang, nam) VaGchinh giua quy€n s6.
- CQt l(thu tlJ): Ghi s6 thu tlJ tu 1 d~n (n) thea tung thang. H~t thang ke h~t
trang. Sang thang ti~p thea l~i ghi thu tlJ nhu thang tru6c.
- CQt 2 (hQ ten): Ghi d~y du hQ ten nguai b~nh. D6i v6i tre du6i 1 tu6i, n~u
cfrn co the ghi them ten m~ ho~c nguai nuoi dUOngd€ ti~n tim ki~m va thea d5i
- CQt 3,4 (tu6i ): Ghi s6 tu6i a CQt(nam) n~u la b~nh nhan BN nam, ho~c ghi s6
tu6i a CQt(nu) nSu la BN nu. NSu tre em du6i 1 tu6i din ghi r5 sf>thang tu6i va
du6i mQt thang tu6i thi ghi ngay tu6i (vi d\l: tre dUQ'c28 ngay thi ghi 28 ng , tre
duQ'c6 thang tu6i thi ghi 6th).
- CQt 5 (s6 the BHYT): Ghi toan bQ s6 the cua b~nh nhan va mii the

5
 - CQt 6 (dia chi): Ghi dia chi tlurong tru cua BN (thonldQihlp). Ubi voi nhirng
nguoi a xii khac
ghi them xii; d6i voi nguoi cua huyen khac thi ghi them huyen nrong
a
tu nhu vay d6i voi ngiroi tinh khac thi ghi tinh, huyen, xii.
- CQt 7 (nghe nghiep): Ghi nghe nghiep chinh cua BN, trong tnrong hop mot
nguoi benh d~n kham co nhieu nghe thi ghi nghe nao rna su dung nhi~u thai gian lam
viec nhat.
- CQt 8 (dan toe): Ghi ro BN thuoc dan tQc gi nhir kinh, nung, tay v.v ...
- CQt 9 (trieu clnrng chinh): Ghi ro cac trieu chirng chinh. U6i voi tre em duoi 5
tu6i c~n ghi ro diu hieu hay hQi chirng hoac trieu clnrng chinh.
U6i voi kham phu khoa:
+ N~u thuc hien nghiem phap quan sat c6 tir cung voi axit axetic (VIA)
hoac voi Lugol (VILI), dm ghi ro k~t qua nhu sau: "VIANILI (-)", hoac
"VIANILI (+)", hoac "VIANILI nghi ngo".
+ N~u thirc hi~n l&yb~nh phftm d~ xet nghi~m t~ bao h9C am d~o/c6 tu
cung ho~c d€ xet nghi~m HPV, ghi ro: "TBH" ho~c "HPV".
- CQt 10 (chftn doan): C~n ghi ro chftn doan sa bQ ho~c phan lo~i cua cO'sa y t~.
- CQt 11 (phuong phap di~u tri): Ghi ro ten thu6c, ham luqng, s6 luqng (vien,
6ng), s6 ngay su dl,lng. U6i vai cac IOi;livitamin thi ghi ten vitamin, khong c~n
ghi li~u luqng ngay su dt,mg. Trang truemg hqp b~nh nhan di~u tri b&ng YHCT
thi ghi tom t~t nhu cham cuu, thu6c dong y ho~c thang thu6c.
- CQt 12 (y, bac sI kham b~nh): Ghi ro chilc danh y bac sy va ten nguai kham
b~nh.
- CQt l3 (ghi chu): N~u BN phai gui tuy~n tren ho~c cac thong tin khac khong
co trong cac cQt ml,lCtren.
CU6i m6i thang ke su6t d€ phan bi~t vai thang sau va t6ng hqp mQt s6 thong tin
chinh nhu t6ng s6 l~n kham b~nh, mQt s6 b~nh chinh d€ dua vao bao cao hang thang,
quy, nam.

6
2- sA tiem chung CO' ban cho tre em (A2.lICSYT)
A2.I/CSYT
so HEM CHUNG co BANCOO Tlut EM
Ho ten f)ia Lao Viern aan S Bach h~u Ho fa
Gioi Ngay. thang,
se VGSSS
m~ chi
TT Mil d6i tuong Ho va ten Dan toe ThOn Xii Huyen Tinh di~n Ngay VGS VGS VGB VGB
HG4+
tinh nam sinh hoac dang Seo BH' BH2 BH3 BH 4+ HG' HG2 HG3
thoai tiern g4h >24h 2 3 4+
cha kv "
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
,
2
3

U6n van Hib Bl"tilift Sui Rubella VNNB ..,

("l
S6 miii Tre dUffC
bao v~
Dumoi VNNB t:l UVm~ Ghi chu
UV 1 UV 2 UV3 UV 4+ Hib 1 Rib 2 Rib 3+ OPVl OPV2 OPV3 OPV4+ IPV 1 IPV2 IPV3 [PV 4+ Siri 1 Siti 2+ Rub 1 Rub 2+ VNNBI VNNB2 t:l phOng
b,i li~t 3+ tiem
UVSS
311 3/ 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

S6 in thea kho A 4 ngang x 2 trang

7
M(lC dich:
Cap nhat thong tin v~ cung c~p dich VI}tiem chung cho tre em dS phong cac
benh co vac xin phong ngira trong tiem chung rna rong. Thong tin tir s6 nay phuc VI}
vice thea doi, quan 1ytinh trang tiem chung cua tre tren dia ban xa/phirong d~ giup tre
duoc tiem chung dfty du phong cac benh nguy hiem, gop phan ha th~p tY su~t til vong
tre em. S6 tiem chung con la co sa dS tinh toan chi s6 phan anh tinh hinh cham soc
sire khoe tre em.
Trtich nhifm c{ip nh{it va luu trti thong tin:
DS dam bao ch~t hrong s6 lieu tiern chung, t~t ca cac co sa tiem chung bao
g6m tram y t~ xa/phuong, co sa y t~ co phong sinh, co sa tiem chung dich VI} co trach
nhiern c~p nh~p thong tin chung cua tre em thuQc di~n tiem chung va thong tin t~t ca
cac 1ftntiem/u6ng v~c xin trong tiem chung thuOng xuyen, tiem chi~n dich va tiem
chung v~c xin dich VI} co thanh phftn khang nguyen duQ'c 1i~tke trong biSu miu ngay
trong bu6i tiem chung tren H~ th6ng Quan 1y thong tin tiem chung qu6c gia (H~
th6ng) t~i dia chi http://tiemchung.vncdc.gov.vn. D6i v6i cac diSm tiem chung ngoai
tr~m t~i mi~n nui, vung sau, vling xa khong co may tinh va internet, trong vong 5 ngay
kS tiI khi k~t thuc bU6i tiem phai thlJc hi~n nh~p cac thong tin neu tren VaGH~ th6ng.
Can bQ tr~m Y t~ co trach nhi~m thuong xuyen ra soat va c~p nh~t (n~u co)
toan bQ thong tin cua d6i tuqng thuQc di~n tiem chung cua dia ban quan 1y tren H~
th6ng trong vong 2 ngay lam vi~c kS tiI khi nh~n duQ'cthong tin (n~u co du di~u ki~n
cO'sa, v~t ch~t (CSVC)), trong truOng hqp khong du di~u ki~n CSVC cftn c~p nh~p
thong tin cua d6i tuqng tiem chung ngay khi du di~u ki~n.
Hang thang sau khi ra soat, c~p nh~t thong tin d6i tUQ'ngtiem chung, TYT xa
cftn thlJc hi~n xu~t va 1uu trfr du6i d~ng t~p tin tren may Hnh miu s6 A2.lICSYT cua
toan bQ tre sinh tiI III cua 2 nam tru6c do d~n ngay cu6i cung cua thang bao cao. Vi~c
in va luu tm s6 A2.lICSYT hang thang co thlJc hi~n hay khong do dia phuO'ng quy
dinh. DS t6ng hqp s6 1i~utiem chung cua 1 nam, thong tin d6i tuqng tiem chung cftn
duQ'c ra soat, c~p nh~t hoan chinh tru6c ngay 3111 nam ti~p thea va s6 A2.lICSYT
cftn duqc in dS t6ng hQ'pva 1uu trfr thea quy dinh. In s6 A2.lICSYT cua toan bQ tre
sinh ra trong nam d~n hai nam 1i~n tru6c d€ co thS xem va 1uu duQ'c thong tin tiem
chung cac v~c xin danh cho tre tren 1 tu6i.
Phu071g phap nh(ip va c(ip nh(it thong tin:
1. Thong tin cua t~t ca cac tre trong di~n tiem chung d~u phai duQ'c dang ky tren H~
th6ng quan 1y Thong tin TCQG (H~ th6ng), t~i dia chi
http://www.tiemchung.vncdc.gov.vn. ThlJc hi~n luu trfr cac thong tin tiem chung
cua d6i tuqng tiem chung thuQc dia ban qufm ly:
- Thong tin duQ'c l~y tiI mI}c "Miu s6 A2.lICSYT" trong mvc xu~t dfr li~u tren
H~ th6ng. TruOng hqp n~u tre chua co tren H~ th6ng phai nh~p thong tin tiem
chung ca nhan VaGH~ th6ng tru6c khi truy xu~t dfr li~u. Cac d6i tuqng khong
tiem chung cung thuQc danh sach nay.

8
- Danh sach nay bao g6m thong tin cac 1~n tiem chung v~c xin trong chuang
trinh TCMR va tiem chung dich vu
- L Uti tnt danh sach nay hang thang tren may tinh
- In danh sach 1 nam/1~n va hru tru tai tram y t~ thea quy dinh.
2. Hang thang c~p nhat b6 sung nhtrng tre moi sinh, rnoi chuyen d~n hoac bi
bo sot cling nhu c~p nhat cac thong tin tiem chung tren h~ thong,
3. MQi tnrong hop tre bi ch~t, chuyen d~n, chuyen di d~u c~n ghi r5 ngay,
thang, nam chet, chuyen den, chuyen di, ngimg thea doi ... trong ph~n "Quan
1yd6i tUQ11g".
4. M6i 1~ntiem chung phai nhap d~y du ngay, thang, narn tre diroc tiem tren
H~ thong, Tren H~ thong se quan 1y va xuat s6 tiem chung thea khang
nguyen d~ quan 1y, tre tiem v~c xin trong chuang trinh TCMR va tiem
chung dich V\l d~ duQ'cquan 1ytrong ml1u s6 nay.
5. S~o BCG phai duQ'ckiem tra va c~p nh~t thong tin s~o trong m\lC "C~p nh~t
mlii tiem" cua d6i tUQ'ngtren H~ th6ng trong 1~ntiem chung ti~p theo.
6. M<)ttre duQ'ccoi 1atiem chung d~y du khi tre dfi duqc tiem chung:

- 0 1 1i~uv~c xin BCG.

- 03 1i~u v~c xin chua thanh ph~n khang nguyen phong b~nh b~ch h~u, ho ga,
u6n van, vi em gan B, Hib, b~t d~u tir khi tre dUQ'c2 thang tu6i, m6i 1~ntiem
cach nhau it nhfrt 1 thang.
- 03 1i~uv~c xin b~i 1i~tchua thanh ph~n tuyp 1, tuyp 3 va it nhfrt 1 1~nv~c xin
b~i 1i~t chua thanh ph~n tuyp 2, b~t d~u tiI khi tre duQ'Chai thang tu6i, cac 1~n
u6ng ho~c cac 1~ntiem cach nhau it nhfrt 1 thang
- 0 1 1i~uv~c xin sai b~t d~u khi tre 9 thang tu6i
7. C<)tGhi chu (c<)t6): Ghi chu thong tin v~ tre
8. Huang dl1n cach xufrt danh sach tiI H~ th6ng quan 1y Thong tin tiem chung
qu6c gia nhu sau:
Dang nh~p tai khoan tuy~n xfi tren H~ th6ng:
http://tiemchung.vncdc.gov.vn/Account/Login
- Lva chQn m\lc: Quan 1ytiem chung
- Lva chQn: Tim ki~m nang cao
- Lva chQn thai gian xufrt bao cao: Thvc hi~n tiI ngay/thang/nam d~n
ngay Ithang/nam
- Lva chQn tinh nang XUAT DU LIeU
- Lva chQn: Xufrt Excel s6 A2.1

9
- Va hru file duoc xuat v~ may tinh d€ in danh sach va quan ly d6i tuong.

LJCH TIEM CHUNG TRE EM

Tu8i cua tre V~e xin sfr dung
BeG
Sa sinh
Viem gan B miii 0 trong vong 24 gio
DPT-VGB-Hib miii 1
Uti 02 thing
OPV l~n 1
DPT-VGB-Hib miii 2
Uti 03 thing
OPV 1~n2
DPT-VGB-Hib mfii 3
Uti 04 thing
OPV l~n 3
Uti 05 thing IPV
Uti 09 thing Sai miii 1
Viem nao Nh~t Ban miii 1
Uti 12 thing
Viem nao Nh~t Ban miii 2 (1-2 tu~n sau miii 1)
DPTmlii 4
Uti 18 thang
Sci-rubella
Uti 24 thing Viem nao Nh~t Ban miii 3 (1 nam sau miii 2)

10
3- sA tiem v~c xin uan van cho phu nii' (A2.2/CSYT)
A2.2/ CSYT
SO TIEM VAc XIN VON VAN CHO PHV NU

D&i sA li~u UV di UVI UVl UVJ UV4 UV5

hf\l'llg lli~u Ngiy Lin Ngiy Lin Ngiy Lin Ngiy Lin Ngay LAn
TT Mid&i tU'Q11g HI_) vi leD Nimsinh DaD tQC Djachi Thon Xi Huy~i1 Tlnh .% d~n thol;li J Hiu Thing Thing Thing Thing Thing UVl+ Ghichu
quin Iyl tiim thang mang thing mang thing mang thang mang thing mao'g
CO' bin thai thai thai thai thai
vin21ai ohic tiem thai tiem thai hem thai tiem thai tH!m thai
I 2 3 4 5 6 7 8 9 /I) II 12 /3 I4 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S6 in thea kh6 A4 ngang x 2 trang

11
MI;lC dich:
- Cap nhat nhfrng hoat dong v~ tiern phong u6n van phu nil cua don vi tren H~
thong.
- Thong tin tir S6 tiem vcicxin uon win Phu nii phuc vu danh gia tinh hinh bao
v~ phong u6n van ba me va tre so sinh cua mot vung, dia plurong,
- Lam co sa xay dung k€ hoach cung dp dich vu tiem phong uon van phu nfr
co thai, phu nil trong vung co nguy co cao va tang CUCYllggiao due, tuyen truyen v~ tac
dung cua viec tiem phong uon van cho phu nil khi mang thai.
- La nguon s6 lieu quan trong d~ bao cao va tinh toan chi s6 v~ cham soc sire
khoe ba my va tre em nhu: ty 1~tre duoc bao v~ phong u6n van khi sinh va 1)' 1~phu
nil de duoc tiem phong u6n van du li~u.
Trach nhifm ghi chep:
D~ dam bao ch~t lugng s6 li~u tiem chung, t~t ca cac cO' sa tiem chung bao
g6m tr?m y t€ xii/phuCmg, cO'sa tiem chung dich v\} co trach nhi~m c~p nh~p thong tin
chung cua d6i tugng phV nil mang thai thu(>c di~n tiem chung va thong tin t~t ca cac
l~n tiem vftc xin u6n van trong tiem chung thuCYllgxuyen, tiem chi€n dich va tiem
chung vftc xin dich Vl} co thanh ph~n khang nguyen dugc li~t ke trong bi~u m~u ngay
trong bu6i tiem chung tren H~ th6ng Quan ly thong tin tiem chung qu6c gia (H~
th6ng) t?i dia chi http://tiemchung.vncdc.gov.vn. D6i v6i cac di~m tiem chung ngoai
tr?m t?i mi~n nlii, vung sau, vling xa khong co may Hnh va internet, trong vong 5 ngay
k~ tu khi k€t thlic bu6i tiem phai thvc hi~n nh~p cac thong tin neu tren vao H~ th6ng.
Can b(>tr?m Y t€ co trach nhi~m thmJng xuyen ra soM va c~p nh~t (n€u co)
toan b(>thong tin cua d6i tugng thu(>c di~n tiem chung cua dia ban quan ly tren H~
th6ng trong vong 2 ngay lam vi~c k~ tu khi nh~n dugc thong tin (n€u co du di~u ki~n
cO'sa, v~t ch~t (CSVC), trong truCmg hgp khong du di~u ki~n CSVC c~n c~p nh~p
thong tin cua d6i tugng tiem chung ngay khi du di~u ki~n.
Hang thang sau khi ra soM, c~p nh~t thong tin d6i tugng tiem chung, TYT xii
c~n th\Ic hi~n xu~t va luu tril du6i d?ng t~p tin tren may tinh m~u s6 A2.2/CSYT cua
toan b(>d6i tugng tiem vftc xin co thanh ph~n u6n van trong nam do den ngay cu6i
cung cua thang bao cao. Vi~c in va luu trfr s6 A2.2/CSYT hang thang co thvc hi~n hay
khong do dia phuong quy dinh. D~ t6ng hgp s6 li~u tiem chung cua 1 nam, thong tin
d6i tugng tiem chung c~n dugc ra soM, c~p nh~t hoan chinh tru6c ngay 3111 nam ti€p
thea va s6 A2.2/CSYT dn dugc in de t6ng hgp va luu tril thea quy dinh.
PhU'O'ngphap c{ip nh{it va /U'utrii: thong tin:
T~t ca ph\) nil di~n tiem vftc xin phong u6n van (UV) d~u phai dugc dang kY,
quan ly vao s6 nay, thea tung don vi hanh chinh ho~c don vi san xufit (thon, fip,
d(>isan xufit... ) trong xii, phuCmg. Thong tin v~ d6i tugng va ti~n su tiem chung
phai dugc nh~p tren H~ th6ng quan ly Thong tin TCQG (H~ th6ng) t?i dia chi
http://tiemchung.vncdc.gov.vn.

12
 M6i phu nil tiem UV chi duoc ghi tr~ H~ thong 1 l~n, c~n phai kiem tra thong
tin d6i tirong tren H~ thong truce khi nhap d6i urong d~ thea doi lien tuc tfrt ca
cac miii tiem trong su6t thai ky tu6i sinh de.
Di~u tra tien SU, C?P nhat thong tin tren H~ thong s6 li~u vac xin co thanh phan
u6n van da:tiem, neu khong ro/khong nho thi ghi s6 "0".
M6i l~n tiem ghi ra ngay, thang, nam tiem
C9t "l~n mang thai" ghi r6 ti~n sir l~n mang thai thir may,
C9t "thang thai" d6i voi phu nil co thai thi ghi thai thang thir may, d6i voi phu
nil til 15-35 tu6i chua co thai thi ghi "0".
Huang dftn xufrt danh sach til H~ thong quan ly Thong tin TCQG nrong tv nhu
xufrt danh sach tre em (mftu s6 A2.lICSYT).

qCH TIEM VAc XIN VON VAN CHO PHT,JNU

1. D6i voi nguoi chua tiem hoiic kh6ng r8 tiJn sit tiem vac xin hoiu: chua tiem du 3 mui vac xin co chita thimh phdn u6n win
IiJu CCl ban.
Un] Tiem sOm khi co thai Ifm d~u
L~n 2 it nh&t 1 thang sau l~n ]
L~n 3 it nh&t 6 thang sau l~n 2 hoac ky co thai l~n sau
L~n 4 it nh&t ] nam sau Ifm 3 hoac ky co thai Ifm sau
L~n 5 it nh&t ] nam sau ]fln 4 hoac ky co thai lfm sau
2. D6i vai nguai dO. tiem du 3 mili vac xin co chita thimh phdn u6n win li~u CCl bim:
L~n ] Tiem sOm khi co thai Ifln dflu
L~n 2 it nh&t ] thang sau l~n 1
L~n 3 it nh~t ] nam sau Ifln 2
3. D6i vai nguai dO. tiem du 3 mili vac xin co chita thimh phdn u6n win liJu CCl bim va 1 li~u nhac [gi.
Un ] mm sOm khi co thai Ifm dflu
Lfln 2 it nh&t 1 nam sau Ifln ]
*: Tiem truac khi sinh it nhdt 1 thang

13
 4- sA kham thai (A3/CSYT)

A3/CSYT
s6KHAM THAI

Ngay d~u kinh

TiSn su L~n c6
The NghS Ngay kharn cuoi cung/
TT H9 va ten Tu6i Dia chi Dan t9c sire khoe & thai thir
BHYT nghiep thai Tu~n thai/Du
sinh de may
kien ngay sinh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

~ so KHAM THAI (ti~p)

Ph~n kham me Ph~n kham thai

Tien Nguoi Ghi

Thieu hrong de kham chu
XN
TrQng Cheu Chieu Vong Khung maul Protein
Huyet ap XNHIV XNGM XNVGB duang Tim thai Ngoi thai
IU'Q11g
me cao me cao TC bi)J1g ch~u HuySt nieu
huyet
s~c t6
/2 /3 /4 /5 /6 17 /8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

S6 in thea kh6 A4 ngang x 2 trang

14
M{lc dich:
S6 Kham thai dung de ghi chep hoat d9ng cham soc ba me tnroc sinh, theo doi,
quan ly thai va dong vien, nhac nho cac ba me kham thai dfty du va dung thai ky,
. nham ph at hien sam cac nguy co anh huang d~n sire khoe ba me va thai nhi de co bien
phap can thiep kip thai lam giam ur vong me va sa sinh.
S6 Kham thai can la nguon s6 lieu d~ t6ng hop bao cao va tinh toan cac chi s6 v~
cham soc SKSS nhu: Ty l~ vi thanh nien co thai; tY l~ phu nu diroc kharn thai it nhfrt 4
Iftn trong 3 thai ky v.v ...
Trtich nhiem ghi:
S6 d~t tai TYT va cac co sa y t~ nrong dirong tuyen xa hoac cum xa, nha h9
sinh, phong kham, khoa san benh vien va cac co sa y t~ khac co tham kham va quan ly
thai san. Nhan vien y t~ m6i khi cung cftp dich vv tham kham co trach nhi~m ghi chep
dfty du cac thong tin da quy dinh trong sb. Truang TYT xa, truang khoa san chiu trach
nhi~m theo d5i, ki~m tra chfrt lugng ghi chep.
Luu y: S6 kham thai dung d~ ghi chep cac truang hgp kham t;;tiCSYT va cac
truang hqp CSYT d~n kham t;;tinha.
PhuO'flgphap ghi: S6 co 28 cQt
1- Khai ni?m ldn kham thai: Lftn kham thai la nhung Iftn d~n kham vi ly do thai san,
khong tinh nhung Iftn d~n kham khi da chuy~n d;;tho~c kham b~nh thong thuang khac.
2- each ghi chip:
CQt 1 (s6 thu tv'): Ghi theo s6 thu tv' tung phV nu co thai d~n kham. M6i phV nu
co thai ghi cach nhau 5-8 dong de ghi chep cho cac Iftn kham sau.
CQt 2 (hQ va ten): Ghi r5 hQten cua nguai phv nu d~n kham thai
CQt 3 (tu6i): Ghi tu6i cua phV nu d~n kham thai
CQt 4 (the BHYT): Ghi s6 the BHYT (n~u co)
CQt 5 (dia chi): Ghi dia chi cua phV nu co thai.
CQt 6: (ngh~ nghi~p): Ghi ngh~ nghi~p chinh cua phV nu co thai.
CQt 7 (dan tQc): Ghi phv nu thuQc dan t9c gi.
CQt 8 (ngay kham thai): Ghi r5 ngay thang phV nu co thai d~n kham
CQt 9 (ti~n su suc khoe va sinh de): Ghi r5 tinh tr;;tngsuc khoe, d~c bi~t cac b~nh
co nguy ca d~n suc khoe san phv va sinh de rrhu b~nh tim, huy~t ap, dai duang ... , tinh
tr;;tng sinh de bao g6m: sfty thai, mb de, foc xep/giac hut, cac tai bi~n san khoa Iftn
truac neu co, ...
CQt 10 (Ngay dftu ky kinh cu6i cung/Tuftn thailDv ki~n ngay sinh): gQP thong tin
cua 3 cQt truac day. Lftn kham dftu ghi du ca 3 thong tin, tu Iftn kham thu 2 chi cftn ghi
tuftn thai).
Luuy:
+ Ngay kinh eU6i cimg: Ghi ngay ildu eua kY kinh eU6i cimg ili dv baa ngay
sinh.

15
 + TUdn thai: Ghi s6 tudn thai (twin thai duoc tinh tir ngay ddu cua kj; kinh cuoi
cung din ngay kham thai).
+ each tinh ngay du kien sinh: biing ngay ddu cua kj; kinh cuoi cung cong them
9 thang 7 ngay).
CQt 11 (Ifin co thai thir may): Ghi r5 day la Ifin co thai thir may, k€ ca Ifin nay va
cac Ifin de, pha thai, s~y thai tnroc day.
CQt 12-17: Ghi k€t qua kham me nhir: Trong hrong me (tinh thea kg); Chien cao
me (em); Huyet ap; Chieu cao ur cung; Vong bung, Khung chau
CQt 18 (Thi€u mau/Huyet sic t6): N€u co xet nghiem rna phat hien la thieu mau
thi danh d~u "x", khong thieu mau thi ghi 0 va neu khong thir thi bo trong.
CQt 19 (protein nieu): Ghi tirong tu nhu cQt 18, neu san phu duoc thir mroc ti€u
rna c6 potein nieu thi danh d~u "+"; khong c6 thi ghi "-", n€u khong thu nuac ti€u thi
b6 tr6ng.
CQt 20 (xet nghi~m HIV): Danh d~u "x" n€u c6 xet nghi~m sang I9CHIV clla Ifin
kham thai nay va n€u khong xet nghi~m thi b6 tr6ng.
CQt 21 (xet nghi~m Giang mai): N€u xet nghi~m dUO'llgtfnh Clla Ifin kham thai
nay thi danh d~u "+", xet nghi~m am tinh thi ghi "-" va n€u khong xet nghi~m thi b6
,
trong.
CQt 22 (xet nghi~m Viem gan B): N€u xet nghi~m dUO'llgtinh Clla Ifin kham thai
nay thi danh d~u "+", xet nghi~m am tinh thi ghi "-" va n€u khong xet nghi~m thi b6
trong.
CQt 23: Xet nghi~m ducmg huy€t: Danh d~u "+" n€u xet nghi~m ducmg huy€t
clla Ifin kham thai nay tren giai h(;lnbinh thuang, danh d~u "-" n€u xet nghi~m duang
huy€n trong giai h(;lnbinh thuang va n€u khong xet nghi~m thi b6 tr6ng.
CQt 24-25 (phfin kham thai): Ghi r5 thong tin v€ tim thai va ngoi thai.
CQt 26 (tien Iuqng): Ghi C\l th€ tien Iuqng cUQCde nhu de thuang ho~c de c6
nguy ca.
CQt 27 (nguai kham): Ghi trinh dQ chuyen mon va ten nguai th\1'chi~n.
CQt 28 (ghi chu): Ghi "Chuy€n tuy€n" n€u thai ph\l d6 c6 nguy cO'cfin chuy€n
tuy€n hay cac thong tin khac khong c6 a cac oQtm\lC tren d€ thu~n ti~n cho vi~c thea
d5i.

16
5- sA de (A4/CSYT)
A4/CSYT
sanE
Ti.ln Slr san khoa
XNHTV XNGM XNVGB
Kham (PARA)
thai XNduimg
TT Ho va ten Tu6i ~he BHY Dia chi Ngh.l nghiep Dan toe Twin thai Ngay de Tnroc va
241frn/3 Trong Trong Trong Trang Trong huyet s6 Ifrn de se Ifrnde
trong
kY mang thai
chuyen da mang thai chuyen da ruang thai chuycu da du thang non

7 9 10 1/ 12 /3a 13b 14a 14b 15 16 17

I 2 3 4 5 - 6 8

so DE (ti~p)
Cham soc sau sinh tai
Con song can nang Duoc
Til vong nha
cham soc Tiem C§pGi~y
Cachthuc Tai l1i~n Tinh trang thai nhi tir Nguaid5'
NO'i de sa sinh vitamin chUng Til tu.1n2 Ghi chu
S6 say de SK con 22 tuan den de
S6 con Nam Nii thi~t y~u Ki cho tre sinh
thai/pha khi de Tu.1nd~u d~n h~t 6
hien co (grain) (gram) sorn
thai tu.1n

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

- ..

S6 in thea kh6 A4 ngang x 2 trang

17
M{lC dich:
C~p nhat cac hoat dong v~ cham soc tnroc, trong va sau sinh cua tram y t~ xa va
cac co So' cung cc1pdich V1,l dO'de. Danh gia tinh hinh tang dan s6 nr nhien cua mot
vung, dia phuong.
Cung cc1ps6 lieu v~ tre de song de co k~ hoach cung cc1pdich vu cham soc sire
khoe tre em nhu tiem chung, uong Vitamin A, tiem Vitamin K I...
La nguon s6 lieu de bao cao va tinh toan mot loat chi s6 v~ cham soc sire khoe
sinh san nhu: tY such sinh tho; ty s6 gioi tinh khi sinh, ty I~ so sinh < 2500gram, ty I~
de duoc can bQ y t~ do; ty I~ phu nu de dUQ'Ckham thai 2: 4 Ifin trong 3 thai ky; tY I~
mac, chet do tai bien san khoa v.v ...
Trach nhi?m ghi:
S6 d~t tai TYT, cac co So' y t~ tuyen tuong duong xa hoac cum xa va cac cO'So' y
t~ khac co tham kham thai va dO'de.
Y bac sy, nu hQ sinh khi dO'de co trach nhi~m ghi chep cac thong tin v~ tinh hinh
de cua san ph\! thea cac cQt, m\!c da quy dinh trong s6. Tru6ng tr~m y t~, truang khoa
san cua cac cO'So' dO'de chiu trach nhi~m thea dai va kiem tra ch:1t Iuqng ghi chep
thong tin trong s6.
PhU'O'1lg phap ghi s6:
Theo quy dinh, d6i v6i tr~m y t~ dung s6 De de ghi chep t:1tca cac truang hqp de
thuQc dan s6 xa quan Iy, bao g6m: de t~i TYT, de t~i nha va de t~i nO'ikhac (cO'So' y t~
tuy~n tren, de rO'i.... ), ke ca nhung truang hQ'pdo CBYT dO'ho~c khong do CBYT dO'.
Nhfrng truang hqp can bQ y te den dO'de t~i nha san ph\! cling dUQ'cghi chep dfiy du
VaGs6 nay ngay sau khi hoan t:1tcong vi~c. Cac truang hqp de a tuy~n tren ho~c a xa
khac thi can bQ y te thon, ban, :1pco trach nhi~m thu th~p va bao cao v6i tr~m y te t~i
cac cUQch9P giao ban hang tufin ho~c hang thang de TYT ghi vaG s6 De nh&m dam
bao ghi chep dfiy du cac truang hqp de cua xa.
D6i v6i nha hQ sinh, phong kham da khoa, khoa san b~nh vi~n ho~c b~nh vi~n
ph\! san thi chi ghi nhung truang hqp d~n de t~i cO'sa.
S6 bao g6m 33 cQt
CQt 1: Ghi Ifin Iuqt thea s6 thu W tung san ph\! de trong thang.
CQt 2: Ghi h9 ten san ph\! d~n de a cO'sa.
CQt 3 - cQt 7: Tu6i, the BHYT, dia chi, ngh~ nghi~p, dan tQc, ghi tuang tv nhu s6
kham thai.
CQt 8: Ghi ra tufin tu6i thai (de th6ng ke duQ'Cs6 tre sinh non thang hay du
thang).
CQt 9: Ghi ngay thang de cua tung san ph\!.
CQt 10: Kham thai it nh:1t4 Ifintrong 3 thai kY.
Khi san ph\! d~n de, nhan vien y t~ dn hoi ra san ph\! da duQ'c kham thai bao
nhieu Ifrn trong ky co thai nay. Chi tinh nhung Ifin san ph\! dUQ'ckham thai it nh:1t 4
Ifin trong 3 thai ky: Lfin kham dfiu VaG3 thang dfiu, Lfin kham thu 2 VaG3 thang giua,
Lfin kham thu 3 va thu 4 VaG3 thang cu6i. Khong ke nhung Ifin di kham vi nhfrng Iy
do suc khoe khac ngoai thai san. Neu san ph\! kham it nh:1t 4 Ifin trong 3 thai ky thi

18
danh d~u (x) vao cot 10. D6i voi tnrong hop khong hoi diroc (vi de noi khac hoac
khong nho) ghi KR (khong ro),
Cot 11: nhan vi en y t~ phai hoi xem san phu do co duoc xet nghiem HIV tnroc
khi mang thai hoac trong thai gian mang thai cua l~n de nay khong, neu co thi danh
dftu (x), neu khong thi bo trong
Cot 12: nhan vi en y t~ phai hoi xem san phu do co duoc xet nghiem HIV trong
chuyen da khong, n~u co thi danh dftu (x), n~u khong thi bo trong
Cot 13 (a,b) va 14 (a,b): N~u xet nghiem dirong tinh thi danh dftu "+", xet
nghiem am tinh thi ghi "_,, va ncu khong xet nghiem thi bo trong
Cot 15: Danh dftu (x) neu co xet nghiem trong khi mang thai va neu khong xet
nghiem thi bo trong.
Cot 16 d~n cot 19 (tien su san khoa PARA): CN 16 ghi s6 l~n san phu de du
thang, khong k~ l~n de nay; Cot 17 ghi s6 l~n rna san phv de non (De non 1a de tu khi
du 22 tu~n d~n tru6c khi du 37 tu~n); c<)t18 ghi s61~n xay va pha thai va cot 19 ghi s6
con hi~n c6 khong k~ con cua l~n de nay.
C<)t20 (cach thuc de): Ohi cv th~ cach thuc de cua SP nhu de thuOng, m6 de
ho~c Oiac hut/Fooc xep.
Cot 21: Ohi ra ten cac tai bi~n rna san phv g~p phai trong khi de va 42 ngay sau
de (c6 th~ c6 nhi€u tai bi~n trong mot l~n de).
Cot 22 va cot 23: Ohi tr9ng lUQ'llgcua tre sau khi sinh (theo gram). Tre trai ghi
cot 22, tre gai ghi cot 23. Truang hQ'Pkhong duQ'ccan c~n ghi ra "khong can".
(*) Chil y:
Tre ae ra s6ng (ho(lc sa sinh s6ng): la tre sa sinh au 22 tudn tu6i thai tra len,
thoat kh6i b{ing m? co cac dilU hi¢u cua S1! s6ng (khoc, tha, tim aqp, co phitn xq bil,
milt) ...
D6i v6'i tre ae ra s6ng, sau ao chit: phiti ghi VaGc9t 22 (niu la tre trai) ho(lc C9t
23 (niu la tre gai) sau ao phiti ghi VaGS6 Theo doi tit vong (A6IYTCS) ai tranh b6 sot
tit vong sa sinh.
Cot 24 (tinh tr(,lngcon): Ohi ra tinh tr(,lngcon nhu binh thuOng, ng(,lt,n~u bi di t~t
thi ghi ra lO(,lidi t~t gi...
Tre de non 1a tre de ra ill khi du 22 tu~n d~n tru6c khi du 37 tu~n. Tre de ra bi
ng(,lt1a liTre de ra c6 chi s6 Apgar phut thu nhftt <7 di~m". Tre sa sinh ng(,ltc6 cac dftu
hi~u: th6lkh6c y~u ho~c ngung tha/khong kh6c. Tre c6 th~ tim tai (ng(,lt tim) ho~c
tr~ng b~ch (ng(,lttr~ng) toan than.
Cot 25 (tu vong thai nhi tu 22 tu~n d~n khi de): Danh dftu (x) n~u thai nhi tu du
22 tu~n tu6i thai tra len de ra khong c6 dftu hi~u cua SlJ s6ng.
Cot 26 (nO'i de): Ohi t~t nai de cua san phv nhu tr(,lm y t~ (TYT); b~nh vi~n
huy~n (BVH), nha ho sinh (NHS), b~nh vi~n tinh (BVT), t(,linha (N), ghi K n~u de t(,li
nai khac (de rai, ... )
Cot 27 (nguai dO-de): N~u de t(,licO'sa y t~ c~n ghi ra trinh do chuyen mon (BS,
NHS, YS ..) va ten nguai dO-de. Trong truOng hQ'P de nai khac duQ'c th6ng ke vao s6
nay, cling c~n ghi ra trinh dO chuyen mon b&ng cach hoi san phv.

19
 CQt 28 (Duoc cham s6c sa sinh thiet y~u sam): Danh dim (x) n~u ba me va tre sa
1.
sinh duoc cham s6c thiet y~u trong va ngay sau de/san m6 l~y thai N~u khong thuc
hien dfry du cac ky thuat thi bo trong, De noi khac khong bi~t thi ghi "khong ro" vi~t
t~t la (KR).
CQt 29 (tiem Vitamin K,): Danh d~u (x) n~u tre de ra duoc tiem Vitamin K1. N~u
khong thi bo trong
CQt 30: Danh d~u "x" neu c6 c~p Giay chirng sinh va neu khong cfrp thi bo trong,
CQt 31-32: Cham s6c trong vong 42 ngay sau sinh
Khai niem cham soc sau sinh: la nhirng san phu va con cua ho duoc can bQ y t~
tham kham tai nha trong giai doan til khi v~ nha d~n h~t 6 tufrn sau sinh. Truong hop
cham s6c ca ba me va tre hoac chi cham s6c ba me hoac TSS d~u duoc tinh la mot Ifrn.
Tu)' truOng hqp n~u san ph\! va sa sinh dUQ'ckham trong vang 1 tufrn dfru sau khi
v~ nha ho~c kham til tufrn thu 2 sau khi v~ nha d~n h~t 6 tufrn sau de rna can bQ y t~
ghi VaGcac cQt tUO'llgung. Ghi t6m t~t cac di€n bi~n suc khoe cua san ph\! va sa sinh.
Trong truOng hQ'p khong c6 gi d~c bi~t cfrn ghi r6 "binh thuOng". N~u do di~u ki~n
kh6 khan (di chuy~n, nha a qua xa ho~c thay d6i chb a...) khong thea d6i dUQ'ccfrn
ghi "khong thea d6i duQ'c".

CQt 33: Ghi nhung thong tin khac ngoai thong tin a tren.

J Cham soc thidt ydu ba m?, tre sa sinh trong va ngay sau de g6m: 1. Lau kh6 va u dm; cho tn! tdp xuc trl!C ti§p da
ki da (tre dlNc d(lt len b1:lngm? ngay sau khi sinh va keo dai it nhdt 90 phut sau sinh); 2. Tiem blip cho m? 10 dan
vj oxytocin; 3. K?p day r6n mU9n (sau khi day r6n d[1ngimg d~p ho(lc 1-3 phut sau khi thai s6) va k?p va elit day
r6n mi)t thi; 4. Keo day r6n co kiim socit; 5. Xoa day tu: cung CU:15 philt m9t ldn trong vong 2 giCYddu sau de; 6.
H6 tr9' cho tre bil sam va bil m? hoan toan
Cham soc thdt y§u ba me, tre sa sinh trong va ngay sau m6 ldy thai g6m: 1. Lau khO va u dm; 2. Tiem blip cho
m? 10 dan vj oxytocin; 3. K?p day r6n mU9n (sau khi day r6n d[1ngimg d~p ho(lc 1-3 philt sau khi thai s6) va
k?p va elit day r6n m{)t thi; 4. Cho tre tdp xuc trl!C tdp da ki da (tre du9'c d(lt len ngl!c m? ngay trong khi m6 de
va keo dai it nhdt 90 philt sau m6), 5. H6 tr9' cho tre bil sam va bu m? hoan toan.

20
6- s6 thuc hi~n cac bi~n phap tranh thai (A5.lICSYT)
A5.lICSYT
so THVc HJ:E:N cAc BJ.:E:N PlIAP TRANH THAI
Tu6i Tai bien do Nguoi
Ngh~ £)~t Thu6c Thu6c Triet
TT Ngay thing H9 va ten Dia chi Dan toe thuc hien thuc Ghi chu
nghiep DCTC tiem cay san
Nam Nil BPTT hien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I
2
3
...

s6 in thea kh6 A4 dong ngang

21
M{iC i1ich:
Cap nhat cac tnrong hop thirc hien bien phap tranh thai va ngirng sir dung bien
phap tranh thai do tram y t€ xa hoac cac co sa y t€ khac cung cap, Thong tin tir s6 se
la co sa xay dung k€ hoach cung dp bien phap tranh thai va tinh toan chi s6 ty l~ cap
VQ' chong chap nhan bien phap tranh thai, tuyen truyen van dong cac cap VQ' chong
thuc hien KHHOD nham han ch€ bung n6 v~ dan s6.
Trtich nhi?m ghi :
S6 d~t tai tram y t€, khoa san benh vien, nha hQ sinh, phong kham, khoa
CSSKSS trung tam y t€ huyen, trung tam ki~m soat benh t~t/CSSKSS tinh ... noi co
cung cfrPbien phap tranh thai. Nhan vien y t~ co trach nhiem ghi chep vao s6 m6i khi
cung cfrp bi~n phap tranh thai. Truang tr1;lmy t€, truang khoa san va truang cac cO'sa
y t~ cung cfrP bi~n phap tranh thai khac chiu trach nhi~m theo d5i va ki~m tra chfrt
IUQ'llgghi chep s6.
D6i v&i truCmg hQ'Ptuy€n tren xU6ng xa cung cfrp bi~n phap tninh thai thi tr1;lm
y t€ xa cung ghi vao S6 th\Ic hi~n cac bi~n phap tranh thai (A5.1/CSYT).
PhU'ung phap ghi :
S6 bao g6m 15 cQt:
CQt 1: Ohi l~n luqt theo s6 thil tv tung ngmJi th\Ic hi~n bi~n phap tranh thai.
CQt 2: Ohi ngay, thang, niim th\Ic hi~n bi~n phap
CQt 3: Ohi hQ ten nguai th\Ic hi~n bi~n phap tranh thai.
CQt 4-5: Ohi tu6i cua nguai th\Ic hi~n bi~n phap tranh thai vao cQt 4 neu la nam
va CQt5 n€u la nu.
CQt 6, cQt 7: Ohi nhu s6 De
CQt 8: Ohi Cl)th~ nguai th\Ic hi~n bi~n phap tranh thai thuQc dan tQc gi?
CQt 9 d€n cQt 12: Th\Ic hi~n bi~n phap nao thi danh dfru (x) vao bi~n phap do.
CQt 13: Ohi nhung tai bi€n do th\Ic hi~n bi~n phap tranh thai nhu chay mau,
nhi€m trung, s6t, dau bl)ng ...
CQt 14: Ohi chilc danh va ten cua nguai cung cfrp bi~n phap tranh thai
CQt 15 (ghi chu): D6i v&i cac truCmg hQ'Pngung thvc hi~n BPTT ghi "ngung su
dl)ng"; chuy~n tuyen do tai bi€n th\Ic hi~n BPTT ghi "chuy~n tuy€n".

22
7- sA pha thai (AS.2/CSYT)
AS.2/CSYT
so pHA THAI
Nguoi
Ngh~ Tu~n Phuong phap K€t qua Tai
TT Ngay thang H9 va ten Tu6i Ilia chi Dan t9c thuc Ghi chu
nghiep thai pha thai sai rna bien
hien
<-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

...

S6 in thea kh6 A4 ngang

23
Ml,lC dich:
C~p nhat cac tnrong hop d€n pha thai tai co sa. Thong tin nr s6 pha thai se phuc
vu danh gia tac dong cua cong tac tuyen truyen van dong k€ hoach hoa gia dinh va
nhan thirc cua nhan dan tai dia phuong ve tac hai cua pha thai, lam co sa xay dung k€
hoach hoat dong, cung c~p nhan hrc, thuoc men va phirong tien tranh thai.
Trdch nhifm ghi:
S6 d(lt tai tram y t€, khoa san benh vien, nha ho sinh, phong kham, khoa
CSSKSS trung tam y t€ huyen, trung tam Ki€m scat benh t~tlCSSKSS tinh ... noi co
cung dp dich vu pha thai. Nhan vi en y t€ co trach nhiem ghi chep van s6 m6i khi
cung dp dich vu pha thai. Truong tram y t€, tnrong khoa san va truang cac cO'sa y t€
co cung cfrp dich V\l pha thai khac chiu trach nhi~m thea d5i va ki€m tra chfrt IUQ11g
ghi chep s6.
Phu01lg phap ghi:
S6 bao g6m 13 cQt:
TiT cQt 1 d€n cQt 7: Ghi gi6ng nhu S6 thlJChi~n cac bi~n phap tranh thai
CQt 8: Ghi tu~n thai
CQt 9: Ghi ten phuO'ng phap phi thai duqc thlJc hi~n
CQt 10: Ghi (+) n€u thfry co t6 chilc mo thai, ghi (-) n€u khong thfry t6 chilc mo
thai. N€u khong soi thi b6 tr6ng
CQt 11: Ghi C\lth€ lo~i tai bi€n do pha thai (n€u co)
CQt 12: Ghi trinh dQchuyen mon va ten cua nguai cung dp dich V\l pha thai
CQt 13: Ghi nhfrng thong tin quan tn.mg nhung khong co a cQt m\lc tren.

24
8- S8 theo doi tir vong (A6/TYT)
se A6/1Yf
so THEO nOI TIT VONG

Tu6i Da kharn/dieu tri

Ngay, Duoc CBYT
Ngh€ Ngay thang Noi Tu Nguyen nhan chinh Mil tai CSYT trong Duoc cap Ngiroi thu
IT thang H9 va ten Dia chi
nghiep
Dan toe
vong vong 30 ngay
cham soc khi
gi§y bao tu Ghi chu
tu vong gay nr vong VN th~p
ghi s6 Nam Nfr ill vong
truce khi Iii vong

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17
I
2
3
...

s6 in thea kh6 A4 ngang

M{lC dich:
C~p nhat thong tin cua t~t ca cac tnrong hop tir vong thuoc dan s6 xii quan ly. Day la nguon s6 lieu duy nhat co thS cung c~p
duoc thong tin til vong thea tu6i, gioi va nguyen nhan tir vong thirc hien nhiern vu phan cong cho nganh y t~ (QD s6 101lQD-TTg
cua Thu tuong Chinh phu ngay 23/1/2017 ban hanh Chuang trinh hanh dong quoc gia v€ dang ky, thong ke h9 tich giai doan 2017-
2024).
Ngay khi Thong tu nay diroc ban hanh, d.n triSn khai irng dung CNTT dS quan ly tung trucmg hqp tu vong thea ghi nh~n trong
s6 A6/TYT gui Vl,lK~ hOl;lChTai chinh, B9 Y t~ ph\lc Vl,lbao cao cac trucmg hqp tu vong thea tu6i, gi6i va cac nguyen nhan tu vong
thea phan cong cua Chinh phu.
Trach nhifm ghi:
S6 nay ap dl,lng cho t~t ca cac TYT xii, phucmg (g9i chung la xii). Can b9 duqc phan cong thea d5i va ghi chep phai ghi chi ti~t
t~t ca nhfrng truang hqp tu vong thu9C dan s6 xii quan lY. D6i v6i nhfrng truang hqp tu vong khong phai 0 TYT (tu vong tl;lib~nh
vi~n, tu vong tl;linha...), thi can b9 trl;lm y t~ phai k~t hqp v6i y t~ thon, ban, ~p va chinh quy€n dia phucmg dS thu th~p thong tin va
ghi chep vao s6. Nhfrng trucmg hqp tre de ra co biSu hi~n s6ng (tho, cu d9ng tay chan ...) rbi tu vong ngay ho~c sau vai phlit m6i tu

25
yang thi ngoai viec ghi vao s6 De (A4/CSYT) con phai ghi vao s6 thea doi Til yang
(A6/TYT). Nhan vien Y t~ can d~c biet chu y d~n tre ch~t ngay va sau
khi sinh a cong d6ng vi nhtrng tnrong hop nay thuong hay bo s6t. Tram tnrong c6
trach nhiem kiem tra chat hrong ghi chep cua can bQ.
Phuong phap ghi:
s6 li~u v~ til yang se tong hop thea quy vi til yang trong xfi khong nhieu, cu6i
quy ke ngang va t6ng hop mot s6 thong tin chinh nhu t6ng s6 ngiroi til yang, mot s6
nguyen nhan chinh gay til yang de dira vao baa cao. Can cir de thu thap thong tin ghi
vao s6: Oi§y baa til cua cac co sa KCB va baa cao til yang hang thang cua nhan vien
y t~ thon bin.
Ghi thong tin chi ti~t tung nguoi til yang thea tieu d~ cua cac cQt trong s6 m~u.
S6 g6m 17 cot.
CQt 1 (thir tv): Ghi s6 thir tv cua tung ngmYitil yang trong tung thang.
CQt 2 (ngay, thang ghi s6): Ohi C\lthe ngay/thang/nam truemg hqp tU yang duqc
ghi nh~n.
CQt 3 (hQ ten): Ohi dfiy du hQ ten cua nguai tu yang.
CQt 4, 5 (tubi): Ohi s6 tu6i a CQt(4) n~u la b~nh nhan nam, ha~c ghi s6 tu6i a CQt
(5) n~u la b~nh nhan nu. N~u tre em duai 1 tu6i cfin ghi ro s6 thang tu6i va duai mQt
thang tu6i thi ghi ngay tu6i (vi d\l: tre duqc 28 ngay bi til yang thi ghi 28 ng , tre duqc
6 thang tu6i thi ghi 6th).
CQt 6 (dia chi): Ohi dia chi thuang tru cua b~nh nhan (t6/thonldQi/§p).
CQt 7 (ngh~ nghi~p): Ohi ngh~ nghi~p chinh cua nguai til yang, trong truang
hqp nguai til vong c6 nhi~u ngh~ thi ghi ngh~ naa rna sil d\lng nhi~u thai gian lam
vi~c nh§t.
CQt 8 (dan tQc): Ohi C\lth€ nguai ch~t thuQc dan tQc gi (kinh, tay, nung v.v ... )
CQt 9 (ngay thang til yang): Ohi ngay thang ch~t cua nguai til yang.
CQt 10 (nai til vong): Ohi ro nai tu yang cua nguai tU yang nhu sau: T(;1i tr(;1m
Y tS ghi TYT; T(;1iBV huy~n ghi BVH; T(;1ib~nh vi~n tinh ghi BVT; T(;1ib~nh vi~n
trung uang ghi BVTU; T(jlib~nh vi~n tu nhan BVTN; Til yang t(jlinha ghi chu t~t (N);
Tu yang nai khac ghi chu t~t (K) nhu tren duang di, truemg hQc, nai cong cQng, nai
lam vi~c, h6, ...
CQt 11 (nguyen nhan chinh gay til yang): Ohi C\lthe nguyen nhan chinh d~n d~n
til yang.
Nguyen nhan chinh gay til yang Cvc ky quan trQng de xem xet mo hinh b~nh t~t
cua dia phuang va taan qu6c, da v~y phii ghi ro nguyen nhan til yang. Trong truemg
hqp nguai til yang khong c6 gi§y baa til, khong da can bQ y t~ cham s6c va di~u tri thi
dn thu th~p thong tin qua vi~c hoi nhung nguai thanl nguai cham s6c nguai til yang
xem truac d6 30 ngay c6 duqc kham chua b~nh a dau khong. N~u c6 thi xem cO'sa
chua b~nh chAn daan la b~nh gi va ti€n su b~nh t~t cua nguai tu yang d~ xac dinh
nguyen nhan chinh gay tu yang.
N~u til yang da TNTT thi ghi la(;1ich§n thuang va nguyen nhan xiy ra tai n(;1n
(tai n(;1ngiaa thong: ghi C\lthe tai n(;1nda 0 to, xe may, di bQ...; tai n(;1nlaa dQng; ngQ

26
dQc (ngo dQc thirc an, hoa chc1t,duoc pham, nrou ...); tv til; nga, bong, dien giat, dong
v~t (can, d6t) ...; thien tai, tham hoa ( set danh, chet duoi ...); bao hrc trong gia dinh, xa
hoi; khac (hoc xirong, sac bot. ..)
Han che ghi til vong gia, lao suy, 6m, benh hoac ghi nguyen nhan tnrc ti~p d~n
d~n til vong nhtr hon me, suy tim ...
CQt 12 (Ma VN): Ohi Ma VN tuong irng voi nguyen nhan chinh gay til vong a
cQt (11) cua thea danh muc sau:
. rna boa NNTV tbeo leD 10
Danb muc
Ma Ten b~nh MaINh6rn rna ICDIO
VN
I. B~nh nhi~rn trimg va ki sinh kung
1 Nhiem trung huyet A40-A41
2 Viem phoi JI8
3 Nhiem khuan dirong ho hap cap tinh khac tnr 100-122 (Trir JI8)
viem phoi
4 Til vong lien quan den HIV /AIDS B20-B24
5 Cac benh tieu chay AOO-A09
6 Sot ret B50-B54
7 Viern nao va mang nao A39; GOO-G05
8 U6n van tnr u6n van So' sinh A33-A35
9 Lao phoi A15-A16
10 Lao cac Co' quan khac A 18 trir lao phoi
11 Viem gan vi rut B15-B19
12 Viem gan cac loai khac K72, K73, K75
13 Sot Dengue, sot xuat huyet A90-A91
14 Tay-chan-rnieng B08
15 Cac benh nhiSm khuAn khong xac dinh AI7-AI9;A20-A38; A42-A89;
BOO-819 (tm B08); B25-B49;
B55-B99
II. B~nh khong lay nhi~rn
Nhom nay bao g6m t~t ca cac lo~i b~nhltinh
tr.;tngb~nh khong lay nhiSm. B~t ky nhiSm
. khuAn cua cac h~ trong cO'th~ duQ'c li~t ke trong
m\lc nay phai duQ'c rna hoa v6i phan lo~i b~nh
nhiSm khuAn phu hgp. B~t ky tinh tr~ng nao
trong thai ky mang thai, sinh de va chu sinh phai
dua vao cac nguyen nhan til vong my va thm ky
chu sinh du6i day.
Ung thU'
16 Cac khoi u vung mi~ng COO-C06
17 Ung thu vom h(;mg Cll
18 Ung thu thvc quan C15
19 Ung thu d~ day C16
20 Ung thu d~i trang C18
21 Ung thu gan C22

27
Ma Ten b~nh MalNhom rna ICDIO
VN
22 Cac ung thu khac thuoc h~ tieu hoa C17; C19-C21; C23-C26
23 Ung thir phoi C34
24 Cac ung thu khac thuoc h~ ho hap C30-C39; tnr C34
25 Ung thu vu C50
26 Ung thir co til cung C53
27 Cac ung thir khac thuoc h~ sinh san nil C51-C58; trir C53
28 Ung thir tien liet tuyen C61
29 Cac ung thir khac thuoc h~ sinh san nam C60-C63; tnr C61
30 Ung thu nao C71
31 Ung thu tuyen giap C73
32 Ung thir mau C81-C96
33 U lanh tinh hoac u khong biet tinh chat D37-D48
34 Cac benh ung thir khac va cac ung thir khong xac C07-C14; C40-C49; C60-D48
dinh
B~nh nQi ti~t va dinh duong
34 Thieu mau nang D50-D64
35 Suy dinh duong nang E40-E46
36 Dai thao duong E10-E14
B~nh h~ tu§n hoan
37 Benh ly do tang huyet ap 110-115
(Bao g6m tang huyet ap co suy tim, lCD 10= Ill)
38 Benh tim thieu mau cue bQ 120-125
(bao g6m Nh6i mau co tim)
39 Benh mach rnau nao 160-169
(Tai bi~n mach mau nao, d(>tquy'... )
40 Viem co tim 140-143
41 Tamphem<;m 127
42 Cac b~nh khac cua h~ tuan hoim 100-109; 110-115; 126; 128-152;
170-199;
Cae rBi lo~n h~ ho h~p
43 B~nh tac nghen phoi m<;mtinh (COPD) 140-J44
44 Hen ' j45-146
(bao g6m CO'll hen ae tinh lCD10= 146)
45 Cae b~nh khae cua h~ ho hap 100-J98; tm JOO-122,140-144 va
145-146
Cae rBi lo~n h~ tieu hoa
46 B~nh eftp tinh vling b\lllg RIO
(Dau bVng)
47 Xuftt huy~t tieu hoa, xu~t huy~t d? day K29
48 XO'gan K70-K76
49 Cac b~nh khac cua h~ tieu hoa K20-K92; tru K29 va K70-K76
Cae rBi lo~n h~ ti~t ni~u
50 Suyth<\in N17-N19

28
Ma Ten b~nh MaINh6rn rna ICDIO
VN
51 Cac benh khac cua h~ tiet nieu NOO-N34
Cac rBi loan tam thAn va h~ thAn kinh
52 DQng kinh G40-G41
Cac rBi loan lien quan d~n thoi ky thai nghen,
sinh de va h~u san
53 Xuat huyet san khoa 046; 067; 072
(chay mau tnroc de, trong de va sau de)
54 Dekho 063-066
55 Cac nguyen nhan khac va cac nguyen nhan 001-002; 020-045; 047-062;
khong xac dinh thuoc v~ my 068-070; 073-084; 086-099
Cac nguyen nhan ta vong so sinh
56 De non! nhe can P05-P07
57 Viem phoi so sinh P23-P25
58 Uon van so sinh A33
59 Di t~t bam sinh QOO-Q99
60 Cac nguyen nhan khac va cac nguyen nhan chu POO-P04; P08-PI5; P26-P35;
sinh khong xac dinh P37-P94; P96
Thai eh~t hru/Thai eh~t trong ta eung
61 Thai chet luulThai ch~t trong til cung P95
62 Cac benh khong lay nhiem khong xac dinh khac D55-D89; EOO-E07; E15-E35;
Liru y: Nhorn nay bao g6m t~t ca cac tnrong hop E50-E90; FOO-F99; G06-G09
benh khong lay khong th~ quy vao b~t ky mot GI0-G37; G50-G99; HOO-H95;
nhom benh nao khac trong ph~n nay. Co rna 130-139; 147-199; KOO-K31;
rieng danh cho cac tmemg hqp khong xac dinh K35-K38; K40-K93; LOO-L99;
duqc nguyen nhan til vong MOO-M99; NOO-NI6; N20-N99;
ROO-R09; RII-R94
III. Cae nguyen nhan ben ngoai gay ta vong
Luu y: Can bQ y t~ nen khai thac nhi~u thong tin
ClJ th~ v~ tai n~n d~ xac dinh NNTV
63 Tai n~n giao thong duemg bQ VOI-V89
64 Nga WOO-WI9
65 Tai n~n lao dQng va cac lo~i thuO'llg tich khac ' W20-W49
66 Duoi nuac W65-W74
67 S~c/di v~t duemg the] do thuc an W79
68 Bi ng~t khoi, chay, lila XOO-XI9
69 Tiep xuc vai thlJc v~t/cay va dQng v~t co dQc X20-X29
(vo tinh bi ngQ dQc)
70 Soc rna tuy X42
71 N gQ dQc thlJc pham X49
72 NgQ dQc va vo tinh tiep xuc vai chat dQc X40-X48; tru X42
73 TlJtil X60-X84
74 Bi tan cong/ Bi danh X85-Y09

29
Ma TeD b~Dh MafNhorn rna ICDIO
VN
75 Cac tai nan do thien nhien gay ra X30-X39
76 Bien eo do y do khong xac dinh diroc YIO-Y34
77 Cac nguyen nhan ben ngoai gay tir vong khong W20-W64; W75-W99; X50-
xac dinh va cac nguyen nhan khac X59; Y35-Y98

IV. Khac
78 Suy yeu do tuoi gia (tv nhien) R54
79 Khong r5 nguyen nhan nr vong R95-R99

Cot 13 (Bff kham/dieu tri tai CSYT trong vong 30 ngay truce khi nr vong): N€u
nguoi nr vong dff dff kham/dieu tri tai b~t ky CSYT nao trong vong 30 ngay tnroc khi
nr vong thi ghi s6 1.
Ci)t 14 (Duoc CBYT cham soc khi nr vong): Can bi) y t€ cham soc la SlJ co mat
cua CBYT (cong va tu nhan k~ ca can bi) y t€ thon ban) tnroc, trong hoac sau chet,
N€u co ghi s6 1.
Ci)t 15: Danh d~u "X" n€u nguoi ch€t co gi~y bao trr cua CSYT
Cot 16 (ngiroi thu thap): Ghi trinh di), ten cua ngiroi bao cao twang hop tu vong
d~ dua vao s6 A6/TYT vi d\l nhu Bs. H6ng, Y ta Hoa, YTTB L\la v.v ...
Ci)t 17: Ghi chu nhung thong tin d~c bi~t khong co trong cac ci)t, m\lc tren: TV
mt:;va TV tre em.
Chuy:
+ T~t ca nhung truong hgp tre de ra s6ng sau vai phut ch€t d€u phai ghi vao s6
nay (xem philn ghi chu cua huang dfrn s6 A4/CSYT, tuc 1avila khai sinh vila khai tU).
+ Tre de non 1atre sinh ra khi tu6i thai du 22 tuiln d€n tru6c 37 tuiln cua thai kyo
+ Tre nht:;can 1atre sinh ra co can n~ng <2500gram (trong do: nht:;can n~ng
<1500gram; nht:;can r~t n~ng <1000gram).

30
9- sA theo doi, quan ly b~Dh nhfin sAt ret (A 7/TYT)

S6 A7/TYT
so THEO nOI B~NH NHAN SOT RET
Tu6i Ten va
-- XN Ten va s6 so hrong
PN K~t qua Nai
Nghe Dan C6 Ti~n lam, Ch~n K~t qua luong thuoc
TT Ngay thang H9 va ten c6 Dia chi xet phat
Nam Nfl' nghiep t9c s6t su que doan di~u tri thuoc s6t SRdp
thai nghiem hien
thir ret di~u trj tu di~u
-.
tri
-
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18

. -- - - -

- -

--
-

S6 in thea kh6 A4, ngang

31
M!Lc dich:
Ghi chep cac benh nhan S6t ret Quan 1;' va dieu tri benh nhan S6t ret a tuyen co
sa nham khong ch~ dich va c6 bien phap phong, chong dich kip thoi. S6 ghi chep nay
con la nguon s6 lieu danh gia hoat dong cua chuang trinh muc tieu quoc gia ve phong
chong benh S6t ret.
Trdch nhiem ghi:
S6 d(lt tai TYT va cac co sa y t~ tuong duong tuyen xi'LTram tnrong TYT c6
trach nhiem tnroc khoa Y t~ Du phong cua Trung tam y t~ quan I huyen ve cac thong
tin trong s6. Cac tnrong hop benh nhan S6t Ret do khoa Y t~ DlJ phong huyen, tinh
xuong xa dieu tra, phat hien cling duoc ghi vao s6 nay d~ TYT xa quan 1;', thea doi.
Khoa Y t~ DlJ phong cua TTYT quan/huyen c6 trach nhiem huang dftn tuyen xa ghi
chep, bao qufm s6 va t6ng hqp s6 1i~utu s6 d~ bao cao TTYT qu~nI huy~n.
Phu07lg ph tip ghi:
TiLtca b~nh nhan bi S6t ret trong xa phai ghi vao s6 thea doi, quan 1;' b~nh nhan
S6t ret (A 7/TYT). C6 2 1u6ng thong tin b~nh nhan: (1) b~nh nhan phM hi~n t~i tr~m va
(2) b~nh nhan phM hi~n t~i cac tuy~n y t~ khac. M6i thang g~ch ngang s6 d~ t6ng hqp
s6 1ugng b~nh nhan. S6 cu6i cung a cQt thu tv day 1a t6ng s6 b~nh nhan tren dia ban.
Tach s6 BN phat hi~n SR t~i tr~m va s6 BN dugc phM hi~n a cO' sa y t~ khac. D~
th6ng nhiLttrong vi~c t6ng hqp va tranh trung l(lp s6 1i~u,hang thang TYT xii chi bao
cao len TTYT huy~n s6 lugng BNSR do chinh nhan vien y t~ xa hay thon bin phat
hi~n.
Ghi thong tin chi ti~t tung b~nh nhan thea cac tieu de cua cQt trong s6. S6 g6m
17 cQt.
CQt 1 (thu tll): Ghi s6 thu tll tu ltra di cho d~n h~t s6 b~nh nhan trong thang.
Sang thang ti~p thea ghi thu t\1"nhu thang truac.
CQt 2 (ngay, thang): Ghi ngay, thang b~nh nhan d~n kham b~nh.
CQt 3 (hQ, ten): Ghi d~y du hQ, ten d~m va ten cua b~nh nhan.
CQt 4&5 (tu6i): Ghi s6 tu&i a cQt (4) n~u la b~nh nhan nam, ho(lc ghi s6 tu6i a
CQt(5) nSu 1ab~nh nhan nu.
CQt 6 (PN c6 thai): N~u BN la dang mang thai thi danh s6 1.
CQt 7 (dia chi): Ghi dia chi thuOng tru cua b~nh nhan (thonldQi/iLp). D6i vai
nhung nguai a xa khac ghi them ten xa. D6i vai nguai cua huy~n khac thi ghi them
ten huy~n tuO'ng t\1"nhu v~y d6i vai nguai a tinh khac thi ghi ten tinh, huy~n, xii.
CQt 8 (nghe nghi~p): Ghi nghe nghi~p chinh cua b~nh nhan, trong truOng hqp
mQt ngmJi b~nh d~n kham c6 nhieu nghe thi ghi nghe nao rna sir dlfng nhieu thai gian
lam vi~c nhiLt.
CQt 9 (dan tQc): Ghi elf th~ nguai b~nh thuQc dan tQc nao (kinh, tay, nung v.v ... ).
CQt 10 (c6 sat): Danh diLu(x) nSu b~nh nhan co sat
CQt 11 (tien sir): Truac day BN co bi sat ret khong. Trong vong 14 ngay truac
khi xuiLthi~n tri~u chung (BN c6 a vung s6t ret luu hanh, qua l~i viIng bien giai ...)
CQt 12 (xet nghi~m lam va test ch~n dmln nhanh): N~u xet nghi~m bflng lam thi
ghi 1, n~u xet nghi~m b~ng "test ch~n doan nhanh" thi ghi 2, n~u k~t hqp thi ghi 3.

32
 CQt l3 (ket qua XN): Ghi cu th~ loai ky sinh trung s6t ret rna xet nghiem vien tra
loi k€t qua khi xet nghiem lam hoac test chan doan nhanh.
CQt 14 (chan doan xac dinh): Ghi cu th~ chan doan cua thfry thuoc nhu s6t ret
thuong, s6t ret ac tinh v.v ... )
CQt 15 (k€t qua di~u tri): Ghi k8t qua di~u tri, neu khoi ghi khoi, neu ch8t ghi
chet, neu chuyen vien thi ghi chuyen vien,
CQt 16 (ten va s6 hrong thuoc di~u tri): Ghi r5 ten thu6c va s6 hrong thu6c (vien,
6ug).
CQt 17 (ten va s6 hrong thuoc s6t ret clip tu di~u tri): Ghi r5 ten thuoc clip nr di~u
tri va li€u hrong thuoc va thai gian str dung.
CN 18 (noi phat hien): Ghi noi phat hien benh nhan tai TYT hay BV Huyen
hoac CSYT khac d~ thuan ti~n cho t6ng hqp bao cao.

33
10- sA theo doi, quan Iy b~nh nhan Tam th§n cQng dBng (AS/TYT)

S6 A8!TYT
SO THEO DOl, QUAN LY B~NH NHAN TAM THAN C(>NG DONG
PHCN (Lao Kiem
Tu6i Ch~n doan Theo d5i dung thuoc cua benh nhan theo thang dong, cong rae, tra
Ngh€ Dan YSCN)
TT HQ va ten Dja chi t~i
nghiep tQc
TTPL DK I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T6t T8 Kern nha
Nam NU'

1 2 3 4 5-, 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

_. - .

. -

---

s6 in thea kh6 A 4, ngang

34
M(lC dich:
S6 nay dung d€ ghi chep va thea doi t~t ca cac benh nhan tam than phan li~t va
dong kinh do tuyen tren chuyen ve xa hoac do xli phat hien. Tram y te xli co trach
nhiem quan ly va cung c~p thuoc, d6ng thai thea d5i di~n bien cua benh va bao cao
tuyen tren d€ co bien phap dieu tri thich hop, dtra benh nhan ve voi cong dong. S6
thea doi benh Tam Th~n con la nguon s6 lieu d€ tinh toan mot s6 chi tieu danh gia
hoat dong cua chuong trinh Sire khoe Tam Th~n qu6c gia.
Trdch nhiem ghi:
S6 nay d~t tai TYT xli, tram tnrong hoac can bQ duoc phan cong thea d5i benh
Tam th~n chiu trach nhiern ghi chep s6 nay. Can bQ thea d5i Tam th~n tuyen huy~n co
trach nhi~m huang din tuyen xli ghi chep, su dvng s6. Truang tr~m Y te xli t6ng hqp
s6 li~u tu s6 bao cao TTYT huy~n nh~m th6ng nh~t s6 li~u ban d~u va tranh trung l~p
s6li~u.
Plul'O'1lgphap ghi:
Ghi d~y du thong tin b~nh nhan Tam th~n dang trong qua trinh dieu tri theo d5i,
giam sat vi~c dung thu6c t~i dia ban Tr~m y teo B~nh nhan tam th~n la lo~i b~nh c~n
phai thea d5i va dp phat thu6c thea tung thang cho m6i b~nh nhan. S6 duqc ghi chep
thea hang thang, m6i thang g~ch ngang s6 d€ t6ng hqp bao cao. S6 thu tv' cu6i cung
cua cQt thu tv la t6ng s6 b~nh nhan bi b~nh tam th~n tren dia ban xli. Trong do t6ng
hqp tach b~nh nhan: TTPL, DK t~i cQt (6,7) d€ ti~n cho vi~c lam bao cao lo~i tam
th~n. Thong tin d€ ghi chep vao s6 la cac phieu "H6 sa b~nh an" va phieu "dieu tri
b~nh nhan" cua cO'sa y te tuyen tren ho~c cac CSYT chuyen khoa tam th~n.
S6 g6m 25 cQt.
CQt 1-7: Ghi r5 thong tin vao cac cQt mvc tuO'ng ung
CQt 8 (tam th~n phan li~t): C~n ghi r5 th€ b~nh cua b~nh Tam th~n Phan li~t
CQt 9 (dQng kinh): Neu la b~nh nhan DQng kinh cAnghi r5 DK con nh6 ho~c con
Ian.
CQt 10 - 21 (theo d5i dung thu6c cua BN thea thang): Danh d~u (x) vao thang ,wong
(rng neu b~nh nhan dieu trioTrong truang hqp b6 di€u tri hay chet thi b6 tr6ng khong ghi gi.
CQt 22-24 (phvc h6i chuc nang): Ghi thong tin ve ket qua phvc h6i chuc nang
(PHCN) trong lao dQng, cong tac ho~c v~ sinh ca nhan (VSCN). Danh d~u (x) vao cac
cQt thong tin tuong ung: "t6t"; "trung binh"; "kern".
Ghi r5 BN kh6i, 6n dinh, khong 6n dinh, gay r6i, sa slit, tai phat, di vi~n ...
CQt 25 (ki€m tra): Danh d~u (x) neu b~nh n'han tam th~n co nhan vien y te den
ki€m tra t~i nha.

35
11- S6 theo doi, quan ly b~nh nhan Lao tai cQng dAng (A9/TYT)

sf, A9/TYT
so THEO DOl, QUA.NLY BJl:NH NIlAN LAO T~I C(>NG DONG

Tu6i K&t qua dieu tr]

sf> tren Phan
Ngay v~ Xa phieu loai Khong Ghi
TT H9 va ten Dier chi Ngh~ nghiep Khong chu
di~u tri DTCKS b~nh Hoan Th~t theo
Nam Nil Kh6i Ch&t danh
* nhan thanh bai ddi
gia
duoc

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JJ 12 13 14 15 16
- --
-

--
._.- --

- .
Ghi chu: * La so dang ky dieu tri c6 kiern soat

ss in thea kh6 A4, ngang

36
M{lC dich:
Ghi chep quan ly cac benh nhan Lao tai xa, phuc vu thea doi va giam sat di~u tri
benh nhan lao a tuyen co sa. Danh gia viec thuc hien y lenh cua TTYT huyen. Giam
sat viec dung thuoc chong lao cua benh nhan bang each danh dllu vao Phi~u dieu tri co
kiem soat. S5 ghi chep nay con la nguon s6 lieu danh gia hoat dong cua chuang trinh
muc tieu Quoc gia v~ phong chong benh Lao tai xa.
Trach nhiem:
Can bQ duoc phan cong phu trach lao cua xa co trach nhiem ghi d~y du thong tin
benh nhan Lao dang trong qua trinh di~u trio tiep tuc thea doi, giam sat viec dung
thuoc cua benh nhan tai dia ban xa, Thong tin ban d~u ghi vao s5 la cac thong tin
trong "Phi~u dieu tri co ki~m soat " va "the b~nh nhan" cua cO' sa y t~ tuy~n tren.
Khong ghi danh sach b~nh nhan nghi m~c Lao gui CSYT tuy~n tren xet nghi~m vao
,
so nay.
Phuong phap ghi:
Khi nh~n duQ'c Phi~u Theo d5i Di~u tri b~nh nhan Lao cua trung tam Y t~
huy~n, TYT phai ghi thong tin chi ti~t tung b~nh nhan vao cac cQt m\lc co trong s6. S5
duQ'cghi chep t6ng hQ'pthea nam - d~ d~ thea d5i s6 b~nh nhan lao duQ'cquan ly di~u
tri ti;li xa hang nam, h~t nam chuy~n ghi sang trang khac. Trong d6 tach phan lOi;li
nguai b~nh: Lao ph6i c6 b~ng chung VK he;>c,Lao ph5i khong c6 b~ng chUng VK
he;>c,lao ngoai ph5i ti;licQt (9) d~ ti~n cho vi~c theo d5i.
S6 g6m 16 cQt.
CQt 1 (thu t\)'): Ghi s6 thea s6 1\1' nhien, thea nam (tu d~u - cu6i nam) sang nam
khac - ghi sang trang khac va danh s6 thu t\)'tu d~u.
CQt 2 (he;>,ten): Ghi d~y du he;>,ten cua b~nh nhan.
CQt 3,4 (tu5i): Ghi s6 tu6i 6 cQt (3) n~u la b~nh nhan nam, ho~c ghi s6 tu5i 6 cQt
(4) n~u la b~nh nhan nu.
CQt 5 (dia chi): Ghi dia chi thuang tru cua b~nh nhan (thonldQi/llp).
Cot 6 (ngh~ nghi~p): Ghi ngh~ nghi~p chinh cua b~nh nhan, trong truang hQ'P
mQt b~nh nhan d~n kham c6 nhi~u ngh~ thi ghi ngh~ nao rna su d\lng nhi~u thai gian
lam vi~c nhllt.
CQt 7 (ngay v~ xa di~u tri): Ghi ngay, thang b~nh nhan duQ'cchuy~n v~ xa vao s6
d~ thea d5i di~u tri 6 TYT.
CQt 8 (sf>tren phi~u BTCKS): Ghi s6 Dang ki di~u tri theo phia ben phai eua
"Phi~u di~u trl c6 ki~m soat" cua nguai b~nh.
CQt 9 (phan lOi;lib~nh nhan): Ghi r5 phan lOi;lib~nh nhan: Lao ph5i co b~ng
chung VK he;>c,Lao ph5i khong co b~ng ch(mg VK he;>c,lao ngoai ph6i.
CQt 10 d~n cQt 15 (k~t qua di~u tri): Danh dllu (x) vao nhung c9t tuang (rng v6'i
k~t qua di~u trio
CQt 16 (ghi chu): Ghi nhung thong tin c~n thi~t kh6ng c6 trong cac cQt ffi\lCtren
cua cho tung benh nhan di~u tri b~nh lao.

37
12- sA theo ddi, quan ly b~nh nhan HIV tai cQng dAng (AI0/TYT)
s6 AI0/TYT
SO THEO DOl, QUAN LY B:E:NH NHAN HIV T~I CONG DONG

Nam sinh D6i tuong * Ngay xet Noi Nai

Nai ctr quan ly Ngay tu'
Ngay Dan nghiern kh~ng
Ghi chu
TT HQ va ten tru hien D6i Trd: PN dieu tri vong
vao s6 tQc kh~ng dinh
Nam Nil tai tUQ11g* co thai** dinh HIV (+) ARV
-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ghi chu: (*) 06i nrong ghi theo Thong tu s6 O1l20151ITT-BYT, ill 1 d~n 9: Nguoi nghien chich ma tuy (1); Phu nft ban dam (2); Phu nft mang thai (3); Nguoi hien mau
(4); Nguoi ban rnau (4.1); Ngiroi hien rnau ttnh nguyen (4.2); Nguoi nha cho mau (4.3); Nguoi benh lao (5); Nguoi mac nhi~m trung lay truyen qua duong tinh due (6);
Thanh nien kham tuy~n nghia vu quan SIJ (7); Naill c6 quan h~ tinh due d6ng gioi (8); Cac d6i nrong khac (9). (**) Ghi ngay, thang, nam bitt dc1uc6 thai

s6 in thea kh6 A 4, ngang

38
MIJC dich:
Quan ly va theo doi tinh hinh mac HIV /AIDS trong xii, trung tam cai nghien, cai
tao ... Thong tin trong s6 con phuc vu tir v~n va cung c~p dich vu cham soc benh nhan
bi HIV /AIDS va la nguon s6 lieu d~ tong hop bao cao, tinh toan chi s6 danh gia tinh
hinh quan ly cac benh xii hi)i cua xii.
Trdch nhifm:
Can bi) duoc phan cong theo d5i mac HIV /AIDS cua xa/phuong, cac trung tam
co trach nhiem ghi d~y du thong tin benh nhan HIV/AIDS va quan ly s6. Tnrong tram,
giam d6c trung tam kiem tra ch~t hrong ghi chep s6. S6 duoc t6ng hQ'Ptheo nam, h~t
nam gach ngang s6 d~ t6ng hQ'Ps6 mac, s6 til vong do HIV /AIDS cua dia ban. Sang
nam sau ghi lai s6 benh nhan HIV con song ill nam tnroc chuyen sang va c~p nh~t
them cac truOng hQ'pm5c m6i trong nam.
Phuung phap ghi:
Ghi thong tin b~nh nhan theo tieu d~ trong ci)t cua s6.
S6 g6m 14 ci)t.
Ci)t 1 (thu tv): Ghi s6 thu tv tung b~nh nhan.
Ci)t 2 (ngay vao s6): ghi Cl,lth~ ngay, thang nam vao s6 cua BN
Ci)t 3 (h9 ten): Ghi d~y du h9 ten b~nh nhan.
Ci)t 4, 5 (nam sinh): Ghi nam sinh a ci)t (4) n~u la b~nh nhan nam, ho~c ghi nam
sinh a ci)t (5) n~u la b~nh nhan nu. N~u tre em du6i 1 tu6i c~n ghi r5 s6 thang tu6i va
du6i mi)t thang tu6i thi ghi ngay tu6i (vi dl,l:tre duQ'c28 ngay thi ghi 28 ng, tre duQ'c 6
thang tu6i thi ghi 6th).
Ci)t 6 (dan ti)c): Ghi r5 nguai b~nh thui)c dan ti)c gi (Kinh, Tay, Nung, Muang ... )
Ci)t 7 (nO'i cu tm): Ghi dia chi thuang tru cua b~nh nhan dang sinh s6ng
(thon/di)i/~p). V6i v6i nhung nguai nhi~m HIV dang a tr<;licai nghi~n, cai t<;lOghi ten
xii;
Ci)t 8- ci)t 9 (d6i tUQ'llg):V6i tuQ'ng ghi theo Thong tu s6 01l2015//TT-BYT, tu 1
d~n 9: NgwJi nghi~n chich rna tuy (1); Phl,l nfr ban dam (2); Phl,l nu mang thai (3);
Nguai hi~n mau (4); NguO'i ban mau (4.1); Nguai hi~n mau tinh nguy~n (4.2); Nguai
nha cho mau (4.3); Nguai b~nh lao (5); Nguai m~c nhi~m trung lay truy~n qua dUOng
tinh dl,lc (6); Thanh nien kham tuy~n nghla Vl,lquan S\l' (7); Nam co quan h~ tinh dl,lc
d6ng gi6i (8); Cac d6i tUQ'llgkhac (9). (**) Ghi ngay, thang, nam b5t d~u co thai.
Ci)t 10 (ngay xet nghi~m kh~ng dinh): Ghi ngay thang nam co k~t qua xet
nghi~m kh~ng dinh nhi~m HIV.
Ci)t 11 (nO'ikh~ng dinh HIV +): Ghi r5 ten cua cO'sa y t~ kh~ng dinh BN co k~t
qua duO'ng tinh v6i HIV nhu: BV TW; BV tinh, TT phong ch5ng HIV/AIDS tinh
v.v ...
Ci)t 12 (nO'i quan Iy di~u trt ARV): ghi ten cO'sa dang kY theo d5i va di~u tri
ARV cho BN.TruOng hQ'PBN chuy~n cO'sa di~u tri thi ghi chu vao ci)t 14

39
 CQt 13 (ngay til vong): Ghi ngay, thang, nam benh nhan nr vong
CQt 14 (ghi chu): Ghi nlnrng thong tin khac khong co trong cac cQt tren nhir
chuyen di noi khac, noi khac chuyen d~n v.v ...

40
13- sA theo doi cong tac truyen thong giao due suc khoe (AIl1TYT)

S6 AIIlTYT
so THEO DOl CONG TAc TRUYEN THONG GIAO Dl)C SUC KHOE

sf> Don
Hinh thirc truyen D6i nguoi Phuong tien, Uti lieu Tho'i vi/nguoi Ghi
TT Thai gian Dia diern NQi dung
thong tuong tham truyen thong luong thirc chu
dl,l' hien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

...

..

. . .. .

$6 in thea kh6 A 4, ngang

41
M{'c ilich:
Theo doi va danh gia hoat dong truyen thong cua Tram y t€ xa. Thong tin trong
s6 la tai lieu d~ lam bao cao thang, quy, nam va xay dung k€ hoach va noi dung giao
due tuyen truyen sire khoe cho cong d6ng. Danh gia tac dong cua cong tac tuyen
truyen GDSK toi viec thay d6i hanh vi cua ngiroi dan trong xa. La bang clnrng d~
danh gia thi dua, khen thuong v~ Truyen thong GDSK cua don vi.
Trach nhiem:
Can bQ tram y t€ sau khi da hoan d.t cong viec tuyen truyen, giao due sire khoe
tnrc tiep ghi chep vao s6. Truong tram kiem tra chfit hrong ghi chep va bao quan s6.
Phuong phtip ghi:
Ghi thong tin cua hoat dong truyen thong thea tieu d~ cac cQt trong s6.
S6 g6m 11 cQt.
CQt 1 (thu tv): Ghi s6 thu tv tUng ho:;ttdQng giao d\lc truy~n thong thea thang.
CQt 2 (thai gian): Ghi ngay/thang Inam cung cfip ho:;ttdQng tuyen truy~n.
CQt 3 (dia di~m): Ghi dia di~m thvc hi~n nQi dung tuyen truy~n.
CQt 4 (nQi dung): Ghi nQi dung tuyen truy~n GDSK, bam sat k€ ho:;tchho:;ttdQng
tuy~n thong GDSK tung thang clla dan vi. Vi d\l: thang 7 co nhung ngay nhu sau:
Bao hi~m y t€ Vi~t Nam (1/7); Ngay Dan s6 the gi6"i(11/7); Ngay thuong binh 1i~tsy
(27/7), ...
CQt 5 (hinh thuc truy~n thong): Ghi cac hinh thuc truy~n thong nhu: t~p hufin, c6
dQng, sinh ho:;ttchuyen d~ thea nhom, phat ta wi, tuyen truy~n tren loa dai ...
CQt 6 (d6i tuqng): Ghi thong tin d6i tuqng dich trong ho:;ttdQng truy~n thong (vi
d\l: phat thanh v~ cong tac KHHGU thi d6i tuqng dich 1a cac ph\l nu va nam gi6"i
trong dQ tu6i sinh de hay hQi nghi v~ nuoi con b~ng sua me; thi d6i tuqng la ph\l nu
trong dQtu6i 15-49 c6 ch6ng dang nuoi con nh6 v.v ... )
CQt 7 (s6 nguai tham dV): Ghi s5 luqng nguai tham dV, c6 th~ ghi s6 luqng
nguai thea cac d6i tuqng ,khac nhau. U6i v6"i phat thanh tren loa dai clla xa thi xac
dinh s6 luqng rfit kh6 nen c6 th~ ghi la t6ng s6 dan trong xa.
CQt 8 (Phuong ti~n, tai li~u truy~n thong): Ghi th~ lo:;tituyen truy~n, nhu: bai
tuyen truy~n, tranh l~t, tai li~u khac, loa dai phat thanh ...
CQt 9 (thai luqng): Ghi thai gian su d\lng d~ truy~n truy~n giao dvc suc kh6e. Vi
d\l: 5 phut phat thanh cho 1 bai "Nhung bai thu6c don gian phong ch6ng cam cum";
10 phut phat thanh 1 bai "Cac cach Iva chQn thvc phftm trong dip T€t" hay t6 chuc hQi
nghi va nuoi con b~ng sua me; 1a4 gia ...
CQt 10 (don vilnguai thvc hi~n ph6i hqp): Ghi r5 nguai thvc hi~n ho~c don vi
thvc hi~n ho:;ttdQng truyen truySn giao d\lc suc kh6e
CQt 11 (ghi chu): Ghi mQt s6 thong tin cfm thi€t khac khong c6 trong cac cQt m\lc
tren.

42
14- sA quan ly b~nh tang huyet ap (AI2.lITYT)

si; A12.1/lYf
SO OUAN LY BENH TANG HUYET Ap
K€t qua quan IY di@utri tai tram
Y te cua benh nhan thea thang
(Co d€n khiun: Co dat huy€t ap muc tieu ~ C; Khong dar=K;
Tudi
Ngiiy Noi phat Khdng d€n kharn/Khcng biet ~ d€ trcng)
TT Ho va ten Dia chi Ngh@nghiep Ghi chu
phat hien hi~n
Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th
Nam Nfr
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 II 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 J2 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I
2
3

S6 in thea kh6 A4, ngang

15- sA quan ly b~nh dai thao drrirng (AI2.2/TYT)

sa A122/lYf
so ouAN LY BENH DAI THAo DUONG
KSI quit quan IY di€u tri tai tram y IS cua benh nhan thea thang
Tu5i (Co d€n kham: Co dat duong rnau muc tieu ~ C; Khong dat=K;
Ngay Nui phat Khong den kharn/Khong biet ~ d€ trong) Ghi cbu
TT He va ten Dja chi Ngh€ nghicp
hien
phat hien
Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th
Nam Nfr 10 II 12
01 02 03 04 05 06 07 08 09
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I
2

1
Sa1 In thea kha A4, ngang

16- sA quan ly b~nh phAi tic nghen man tinh (AI2.3/TYT)

se AI2.3/1Yf
SO QUAN LY BENH PHQ} TAc NGHEN MAN TINH
Kft qua quan ly di~u tri t<litr<lm y t~ ella benh nhan thea thang
Tu6i (Co d~n kh<im Di~u tri co hieu qua = C; Kh6ng hieu qu<l.=K;
Ngh~ Ngay philt Noi philt Kh6ng d~n khamIKh6ng bift = d~ tr6ng)
TT H9 va ten Dia chi Ghiehu
nghiep hien hien
Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th Th
Nam NCr
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 II 12
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I
2 ,
3

S6 In thea kh6 A4, ngang

M{lC itich:
C~p nh~t thong tin phM hi~n, quan ly, di~u tri ffi9t s6 b~nh khong Hiynhi€m tren
dia ban xii. Thong tin cua s6 se la ngu6n s6 li~u d€ t6ng hqp bao cao, tfnh toan chi s6
phvc vv phan tfch, danh gia xu hu6ng cua b~nh t~t, danh gia ket qua hOc;ltd9ng phM
hi~n va quan ly di~u tri d~ xay dlJIlg ke hOc;lChva hO<ilchdinh chfnh sach phong va
ch6ng b~nh khong lay nhi€m. S6 nay dung d~ quan ly 3 b~nh huyst ap, dai thao
duOng, b~nh ph6i t~c nghen mc;lntfnh.
Trach nhif_m:
Can b9 thea d5i b~nh khong lay nhi€m (tang huyet ap, dai thao ducmg, b~nh ph6i
t~c nghen mc;lntfnh) co trach nhi~m th6ng ke va ghi VaG s6 danh sach t~t ca nhfrng

43
nguoi s5ng tren dia ban (xa) da duoc chan doan phat hien benh (do tram y t~ chan
doan hoac cac co So' y t~ khac chan doan, vi du nhu benh vien huyen, trung Him y t~
huyen, benh vien tinh ... ), bao g6m ca nhtrng benh nhan dang dieu tri a tram y t~ hay a
noi khac hoac hien tai khong duoc di~u trio M6i mot loai benh co 1 sf>d~ thuan tien
cho viec thea doi va quan ly. Thong tin ban dfiu ghi vao sf>dua tren nguon la cac
thong tin trong phieu kiem tra sire khoe hay h6 sa benh an cua tuyen tren hoac gi~y
xuat vien, chuyen vien, phieu kham sire khoe dinh ky duoc tf>chirc tai xa hoac cac h6
sa sire khoe khac co k~t qua chAn doan cua ca So' y t~.
sf> d~ phvc vv cho thea d5i qufm ly b~nh trong 12 thang, vi v~y sau khi k~t thuc
m6i nam cfin phai l~p l~i danh sach d~ thea d5i ghi chep cho 12 thang cua nam tiep
thea (co th~ l~p sf>mai).
Phuung phap ghi:

sf>g6m 21 cQt.
CQt 1 (thu t1}'): Ohi s5 thu t1}'cua b~nh nhan.
CQt 2 (h9 ten): Ohi dfiy du h9 ten b~nh nhan.
CQt 3, 4 (nam sinh): Ohi nam sinh vao cQt 3 n~u la b~nh nhan nam, ho~c ghi nam
sinh vao cN 4 n~u la b~nh nhan nfr.
CQt 5 (dia chi): Ohi dia chi thuang tru cua b~nh nhan.
CQt 6 (ngh~ nghi~p): Ohi ngh~ nghi~p chinh cua b~nh nhan, trong truang hgp
mQt nguai b~nh co nhi~u ngh~ thi ghi ngh~ nao rna su dVng nhi~u thai gian lam vi~c
nh~t.
CQt 7 (ngay phM hi~n): Ohi r5 ngay, thang, nam dugc chAn doan b~nh
CQt 8 (nai phM hi~n): Ohi cv th~ nai chAn doan nhu tr~m y t~ (TYT), b~nh vi~n
huy~n (BVH), b~nh vi~n tinh (BVT), t~i nai khac (K) ...
CQt 9 - 20: Co 12 cQt tuang ung vai 12 thang trong nam d~ ghi k~t qua quan ly
di~u tri cua b~nh nhan t~i tr~m y t~ xa thea thang. Ohi thea chu d~n:
T~i m6i cQt (tuang ung vai m6i thang), can bQ y t~ ghi chep nhu sau:
- B~nh nhan tang huy~t ap:
+Ohi "C" n~u trong thang b~nh nhan co d~n kham lInh thu5c va do huy~t ap CO
BAT huy~t ap mvc tieu; ghi "K" n~u do huy€t ap KHONO BAT huyet ap mvc tieu
(can cu thea huang d~n chuyen mon d~ danh gia d~t hay khong d~t huyet ap mvc
tieu).
Truang hgp b~nh nhan den kham lInh thu6c nhi~u lfin trong thang thi l~y ket qua
do trong lfin gfin nh~t.
+Neu trong thang b~nh nhan kh6ng d~n tr~m y te kham lInh thu6c ho~c khong
co thong tin thi d~ tr6ng 0 tuang ung vai thang do.
- B~nh nhan dai thao duang:
+Ohi "C" neu trong thang b~nh nhan co d~n kham lInh thu6c va ki~m tra duang
mau CO BAT duang mau mvc tieu; ghi "K" neu ki~m tra duang mau KHONO BAT
duang mau mvc tieu (can cu thea thea huang d~n chuyen mon d~ danh gia d~t duang
mau mvc tieu hay khong).

44
 Truong hop benh nhan den kharn linh thuoc nhieu Ian trong thang thi I~y ket qua
do trong Ian gan nhat.
+Neu trong thang benh nhan khong den tram y te kham linh thuoc hoac khong
co thong tin thi d~ trong 0 nrong irng voi thang do.
- Benh nhan benh phoi tiLcnghen man tinh:
+Ghi "C" neu trong thang benh nhan co den kham linh thuoc ket qua dieu tri CO
hieu qua; ghi "K" neu ket qua di~u tri KHONG hieu qua (din cir huang dfrn chuyen
mon d~danh gia).
Truong hop benh nhan den kham linh thuoc nhieu Ian trong thang thi I~y ket qua
danh gia tinh trang benh trong Ian gan nhat.
+N€u trong thang benh nhan khong den tram y t€ kham Iinh thuoc hoac khong
co thong tin thi d~ trong 0 tuong irng voi thang do.
C9t 21 (ghi chu): Ghi cac tnrong hqp chuy~n di, chet. Trong truang hqp b~nh
nhan co hai b~nh khong lay nhi~m nftm trong chuong trinh thea d6i, vi dV: nhu BN
vira co b~nh huy€t ap I~i vira co b~nh dai thao duang thi phai ghi them vao c9t ghi chu
"dai thao duang".

45
17- Phi~u theo doi b~nh nhan Phong
PHIEU THEO DOl BtNH PHONG

MB:D Nfr:EJ
H9 va ten:...... Narn sinh: Nam:D
Dia chi (thon, xom): .. Nhorn benh: PB:
Thang, nam mac benh: .
D6i tUQ11g: M6"i D DDS chuyen sang D
DO tan phe: D
Thai gian di€:u trj DDS (N~u c6): .
Thang, nam bat diu DHTL: Phac d6: MBO PBD KhacO
Narh Theo doi DHTL (1) Do
STUT Hoan B6 Chuyen Khong Phan Giam sat (3)
Chet tan
TSTN(2) thanh di di ro (rug
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ph~ Nam L/sang Vi khuan Do tlph~ Pzirng
20
20
20
20
20
(1) Thang diu tien ghi dau x; Cac thang sau ghi dau ; Thang cu6i cling ghi dau C
(2) se thang uong thuoc / se thang can uong trong nam
Danh s ach ilgU'oi ti~ p xuc:
K~t qua kharn
STT H9 va ten Nam sinh Quan h~ vo inguoi benh Thang/ Thiingl KSt Thang K~t Thang/ Thangl
K~t qua K~t
nam /nam K~t qua
narn qua qua narn nam qua

Phleu
.. ID
A
theo kho A4, ngang

46
M(lC dich:
Quan Iy va thea d5i tfrt eft cac benh nhan phong tren dia ban xa. Phi~u thea doi
benh Phong con Ia thong tin quan trong d~ hirong toi I01;litnr benh phong ra khoi cong
dbng. Co 3 d6i tuong dn quan ly: benh nhan phong moi dang dieu tri DHTL, benh
nhan dang giam sat sau DHTL, benh nhan co tan t~t. Voi muc tieu L01;litnr va tien toi
thanh toan hoan toan benh Phong, dn t~p trung huy dong cong d6ng tham gia phat
hien sam, quan Iy va di@utri benh nhan phong me>teach chat che.
Trach nhi?m:
Can be>TTYT huyen hoac cac co so' chuyen khoa khi phat hien benh nhan Phong
phai ghi VaG "Phi~u thea d5i benh nhan Phong". M6i BN ghi mot phieu, sau do
chuyen v€ Tram y t~ xa quan ly va phat thuoc. Khi nhan duQ'c phi~u TDBN phong,
tr1;lmY t~ se di@nme>ts6 thong tin lien quan d~n b~nh nhan, nhu danh sach nguai ti~p
xuc geln (s6ng cung nha v6i b~nh nhan) va tinh hinh da hoa tri li~u. M6i dqt giam sat
cua tuy~n tren thi can be>giam sat cua tuy~n tren phai tIVc ti~p ghi k~t qua giam sat
vaG pheln "Giam sat" trong phi~u. TuO'ng tlJ nhu v~y can be>kham cua tuy~n tren phai
ghi VaGpheln "K~t qua kham".
Hi~n nay Vi~t nam da d1;lttieu chu~n L01;litru b~nh Phong quy mo cfrp tinh tren
ph1;lmvi ca nuac; phfrn dfru d~n h~t nam 2020 ti~n hanh L01;litru 50% s6 huy~n con
luu hanh b~nh phong thea Thong tu 17-TTIB YT cua Be>Y t~. Vi th~ celnthi~t phai co
s6 thea d5i b~nh nhan Phong.
Me>ts6 kY hi~u trong phi~u thea d5i BN phong:
Nhom b~nh: MB: nhom nhi@uvi khuAn (MB-Multibacillary): Nhfrng b~nh nhan
co tren 5 thuO'ng t6n da ho~c chi s6 vi khuAn dUO'llgtinh.
Nhom PB: nhom b~nh it vi khuAn (PB-Paucibacillary): Nhfrng b~nh nhan co chi
s6 vi khuAn (BI-Bacterial Index) am tinh va co tu 1-5 thuO'llg t6n da. Danh dfru (x) VaG
cac ce>tthong tin phu hQ'Pcho tung th~ b~nh cua b~nh nhan.
De>tan t~t:
+ "De>0": g6m b~nh nhan phat hi~n 6 d01;lns6m. B~mtay, ban chan khong co
t6n thuO'llg va khong bi mfrt cam giac. d m~t khong co t6n thuO'llg gi va thi IlJc khong
anh huang.
+ "B<) I": Ban tay, ban chan melt cam giac nhung khong nhin thlly tan t~t nao
khac. M~t giam thi IlJc, trong vong 16m khong nhin thfry.
+ "De>II": Ban tay, ban chan mllt cam giac ce>ngthem bllt ky t6n thuO'llg khac
nhin thfry duQ'cb~ng m~t thuang. M~t khong nhin thlly ngon tay lit cua ngmJi d6i di~n
trong vong 6m.
Danh dllu (x) VaGcac ce>tthong tin phu hQ'pcho cac "De>tan t~t" cua b~nh nhan.
Di@utri Da hoa tri li~u: SU dlJng thu6c cho b~nh nhan b~ng phac d6 "Da h6a tri
li~u". Day la phac d6: Di~t khuAn ch~c ch~n va trong thai gian ng~n nhllt. Phong
ch6ng SlJxullt hi~n cac chung trlJc khuAn khang thu&c. Danh dfru (x) VaGcN nSu b~nh
nhan dung phac d6 di@utri "Da hoa tri li~u".

47
 .
PHULUC . II

MAu vA HUONG nAN GHI CHEP

, r s: ,... s; s;

BAO CAO THONG KE Y TE TUYEN

TUYEN XA, PHUONG, THJ TRAN
Ban hanh kern thea thong tir s6 37/2019/TT-BYT ngay 30/12/2019

48
 DANH Ml)C MAu BAo cAo TUYEN xA, PHUONG, THJ TRAN
Ban hanh ThOng ftc s6 3712019ITT-BYT,ngay 30 thang 12 nam 2019

STT Ky h~u bi~u Ten bi~u Ky bao cao Ngay nh~n bao cao

1 Bi€u IIBCX Thong tin chung 05 ngay lam viec k€ tir thai
Nfun
diem ket thuc ky bao cao

2 Bieu 2IBCX Tinh hinh nhan Iuc y te xii 5 ngay lam viec k€ ill thai
Nfun
diem ket thuc ky bao cao

3 Bi€u 3IBCX Hoat d9ng cham soc ba me va tre em 5 ngay lam viec k€ ill thai
3; 6; 9 va 12 thang
diem ket thuc ky bao cao

4 Bieu 4IBCX Hoat dong kham chua benh 5 ngay lam viec k€ ill thai
3; 6; 9 va 12 thang
diem ket thuc ky bao cao

Tinh hinh mac va nr vong benh truyen 5 ngay lam viec k€ ill thai
5 Bi€u 5IBCX 3; 6; 9 va 12 thang
nhiem gay dich di€m ket thuc ky bao cao
Hoat dong phong chong s6t ret,
Bi€u 6IBCX 5 ngay lam vi~c k€ til' thai
6 HlV/AIDS, tai n~n thuang tich va suc 3; 6; 9 va 12 thang
kh6e tam th§n di€m ket thUc ky bao cao

Ho~t d9ng phat hi~n, quan I)' di~u trj 5 ngay lam vi~c k€ tir thai
7 Bi€u 7IBCX 3; 6; 9 va 12 thang
b~nh kh6ng lay nhi~m di€m ket thuc ky bao cao

8 Bi€u 8IBCX 5 ngay lam vi~c k€ ill thai

Tinh hinh tlr vong t~i c9ng d6ng 3; 6; 9 va 12 thang
di€m ket thUc ky bao cao

Can cu vao diSu ki~n th\fc tS cua don vi minh I\fa ch<)nm9t trong hai hinh thuc
duai day dS gui bao cao dSn don vi nh~n bao cao:
1. Bao cao b~ng van ban gi~y co chfr ky cua Thu truOng, d~u cua don vi th\fc
hi~n bao cao, gui vS don vi nh~n bao cao thea dUCmghUll di~n hoi[tcgui tr\fc
tiSp (d6i vai don vi chua triSn khai ung d\mg CNTT)
2. Bao cao b~ng van ban di~n tu du<),cthS hi~n b~ng m9t trong hai hinh thuc sau
day:
a) Van ban di~n tu duai d?ng anh (dinh d;~mgpdf) cua bao cao gi~y
b) Van ban di~n tu duai d?ng t~p tin di~n tu duQ'cxac th\fc b~ng chfr ky s6 cua
Thu truOng co quan, t6 chuc th\fc hi~n bao cao thea quy dinh cua phap Iu~t.
c) Bao cao b~ngti~n fchtren Ph~nmSmdang triSnkhai thea quy dinh cua B9 Y tS.

49
 BiSu: lIBCX

THONG TIN CHUNG

Bao cao nam
TT Chi tieu S6luQ11g TT Chi tieu S61uQng
1 2 3 4 5 6
1 Dien tich (Km2) 4 Tram YT dat tieu chi QG

2 Dan s6 trung binh Tram YT triSn khai du phong, quan

5
Iy di~u tri benh khong lay nhiem
2.l Trd: Nfr 6 XaJ phuong co tram YT

2.2 s6 tre em < 5 tU6i 7 Bac sy dinh bien

2.3 s6 tre em < 15 tu6i 8 Bac sy lam viec

2.4 S6 phu nfr 15-49 tu6i 9 YHCT

3 s6 than, ban 10 HS/YSSN

3.1 S6 than, ban co NVYT hoat dong

3.2 se than ban co co do duoc dao tao

M1}cdich:

Phan anh quy mo, co c~u va tinh hinh bien d(>ngtu nhien ve dan s6 cua xa. Xac
dinh d6i tUQ11gva nhu du dich vu y te; Xay dung ke hoach hoat dong cham s6c va
bao v~ sire khoe cho nhan dan trong xa. Thong tin trong bieu con la co sa d~ tinh toan
chi s6 phuc vu phan tich, danh gia ve hoat d(>ng Clla trl;lmva th\1'ctn;mg suc khoe Clla
nhan dan trong xa.
Thbi gian bao cao: 1 nam 1 lfrn
each tAng hQ'pva ghi chep:
1. Di~n tich (Km2): Ghi di~n tich theo km2 hi~n .co cua xa d8n thai di~m bao cao.
2. Dan s6 trung binh = (dan s6 dfru nam + cU6i nam)l2
Dung lam m~u s6 d~ tinh toan cac chi tieu lien quan
2.1. Trd nu: Ghi dan s6 nu trung binh clla nam bao cao den hOl;ltd(>ng y te va xay
d\1'ngk~ hOI;lChcung c~p dich V\ly te trong thai gian t6i
2.2 den 2.4. Tre em <5 tu6i; tre em <15 tu6i va ph\l nu 15-49 tu6i cung la s6 li~u c6
m~t den 117nam bao cao. Day la s6 li~u quan trong d~ lam cO'sa xciy d\1'ngKH cung
c~p dich V\l cham s6c va bao v~ suc khoe va Hnh toan cac chi s6 lien quan d~n ph\l nu
va tre em.
LUll y: - Trang trueing h(yp kh6ng co s6 li?u dan s6 co m(lt din 1/7 thi ldy s6 li?u dan
s6 cua ddu nam c(mg vai dan s6 cu6i nam chia 2.

50
3. S6 thon ban: Ghi s6 thon ban hien co trong xa.
3.l. S6 thon ban co nhan vien y te: Ghi s6 luong s6 thon ban co nhan vi en y te hoat
dong den thai diem bao cao.
3.2. S6 thon ban co co dO' duoc dao tao: Ghi s6 thon ban co co dO' then ban duoc dao
tao tir 6 thang tro len co mat den cuoi ky bao cao.
4. Xa dat tieu chi QG ve YT: Ghi 1 vao neu la tram y t€ xaJ plurong dat duoc 10 tieu
chi quoc gia ve y te xa tai thai diem bao cao thea Quyet dinh s6 4667/QU-BYT cua
B<)Y t€ ban hanh ngay 07/1112014. N€u khong dat thi bo trong.
5. Tram YT trien khai du phong, quan ly dieu tri benh khong lay nhiem: Ghi 1 neu la
tram y t€ xa/phirong co tri~n khai cac hoat dong du phong, quan ly dieu tri d6i v6i it
nhfit 2 trong s6 cac b~nh khong lay nhi€m (Hing huy€t ap, dai thao duang, ung thu,
b~nh ph6i t~c nghen m~n tinh va hen ph€ quan) thea huang dfrn CllaB<)Y teo
6. XaJphuang co tr~m YT: Ghi 1 n€u xa co cO' sa tr~m Y te ho~c TYT ghep v6i
PKUKV trong truang hqp TYT nha tf\l sa clla cO'quan khac (twang hQc, UBND ...)
thi b6 tr6ng.
7. Bac sy dinh bien: Ghi 1 neu TYT co it nh~t 1 bac sy dinh bien.
8. Bac sy lam vi~c: Ghi 1 n€u TYT co it nh~t 1 bac sy lam vi~c trong ky bao cao theo
Quy€t dinh s6 4667/QU-BYT CllaB<)Y t€ ban hanh ngay 07/1112014.
9. YHCT: Ghi 1 neu tr~m y te xa/phuang do co t6 y hQc c6 truyen.
10. HS/YSSN: Ghi 1 neu tr~m y t€ co h<)sinh ho~c y sy san nhi.

51
 BiSu: 2/BCX
TINH HINH NHAN Ll/C Y Tit xA
se c6 mi;itd~n 31 thang 12 nam ...

Nhan luc y t~ tai Tram Nhan hrc y t~ thon ban

Trong d6 Trong d6
TT Trinh dQ chuyen mon
T6~g Dan
T6ng s6
Dan tQc so tQc
Nfr Nfr
thiSu s6 thieu
so
1 2 3 4 5 6 7 8
TONG SO
1 Sau dai hQCy khoa
2 Bac si
3 YTCC (Dai hQCva sau~
4 Di~u dirong dai hQCva sau~
5 KTV Y dai hoc va sau d~il!.2£
6 1::!2_ sinh dai hoc
7 Y si
Trd: Y sl san nhi

8 KTV Cao ding va~ Y

9 Di~u dirong Cao ~ va trung hoc Y
10 _!:!2_ sinh cao ding va~
11 Sau dai hQCit!2£

12 ~hQcduQ'c

13 Cao _ding va trung dp diroc

14 Co dO'thon ban
,
15 ~g tac vien dan s6

16 Nhan ~ y t~ khac

M{lc dich:
La CCY So' de tinh toan cac chi tieu phuc vu danh gia tinh hinh can bl) y t~ phuc
vu nhan dan trong xa, S6 lieu v~ nhan hrc y t~ con la din cu de xay d\ffig k~ ho~ch dilO
t~o, phan b6 nhan h,rcnhim dip ung nhu c~u kham chua b~nh cho nhan dan trong xa.
ThOigian hao cao: Bao cao 1 nam 1 l~n. L~y s6 co m(lt d~n 31 thang 12 hang nam
each tang hl/P va ghi chep:

52
 Th6ng ke to I'm bQ nhan hrc y te dang hoat dong trong xa, phuong, bao gom
tram y te va y te thon ban.
v~trinh dQ chuyen mon: Tinh theo bang dp cao nhfrt, vi du I ngiroi co bang
la bac S1, lai co bang la thac S1 thi tinh I bang cao nhfrt la thac S1. Trong tnrong hop I
ngiroi co 2 hoac 3 bang ngang nhau thi chi tinh I bang rna bang do sir dung nhieu nhfrt
trong cong viec thuong ngay,
CQt I: S6 tlur tu da in s~n
CQt 2: Trinh dQ chuyen mon cua nhan lire y te da in s~n
Cct 3 den c9t 5 (nhan 11)'C cua tram y te): Ghi tong s6 nhan 11)'ccua tram nrong irng voi
trinh dQ chuyen mon tai cQt 2. CQt 3: Ghi tong s6; CQt 4: Ghi s6 nhan 11)'ccua tram la
nu va CQt 5: Ghi s6 nhan 11)'ccua tram thuoc dan tQc thieu s6 (khong phai la dan tQc
kinh).
Tir CQt 6 den CQt 8 (Nhiin 11)'cy te thon ban): Ghi s6 nhan 11)'cy te thon ban co hO(,lt
dQng tuang t1)'nhu nhan 11)'ccua tr(,lmy te. CQt 6: ghi t6ng s6, cQt 7: ghi s6 nhan vien y
te thon ban la nu va cQt 8: ghi s6 nhan vien y te thon ban khong phai la dan t<)ckinh.
Nguan sa lifU: Danh sach can bQ tr(,lmy te, danh sach cQng tac vien dan s6 va danh
sach can bQy te thon ban.

53
Bi~u: 3/BCX
HO~T DQNG CHAM SOC BA M~ VA TRE EM
Bao cao 3'
Trong do
ST T6~g
TEN CHiTIEU T~i CSYT
T so
TYT khac

1 2 3 4 5
I
1
2
3
4
5
5,1
5,2 - S6
5,3 - S6
5,4 - S6
5,5 - S6 XN HIV tnroc va trong Ian mang thai nay
5,6
5,7 thai
5,8
5,9
6
7 cham soc tuan dau nha
8 T6ng s6 ba mtf/TSS duoc cham soc tir tuan 2 d6n hSt 6 tuan tai
nM
T T T
9 M V M V M V
do tai bi6n san khoa
9,1 Trd: -
9,2
9,3 - U6n van so sinh
9,4 - Va nr
9,5

9,7 - Tai bi6n khac

tren XN TB
15 n tren XN HPV

54
35 Trd: +nam
4 Tai sir dung BPTT

5 sf>
51 Trd: - ::;7 tufrn
thanh nien
do pha thai
III Cham soc suc khoe tre em
1 Tre de fa
1 Trd: - nu

2 va
3 sf> tre de non
4
5
6
7
8 sf>
9 Tir

55
Muc dich:
Danh gia hoat dong cham soc SKSS, cham soc SKTE cua xa. Cung c~p s6 lieu
phuc vu xay dung k~ hoach va dieu hanh cac hoat dong cham soc SKBMTE va
KHHGD. Tinh toan cac chi tieu ve cham soc truce, trong va sau sinh; Ty su~t sinh
tho; Ty l~ chap nhan bien phap tranh thai va ty l~ cham soc tre ern.
Ky bao cao: 3,6,9 va 12 thang.
Cach tang hop va ghi chep: Chi dien VaGcac 0 trang trong bien, co nghia noi nao
cung c~p dich vu noi do tong hop.
Bi~u g6m 5 cot:
CQt 1 (s6 tlnr nr): Da duoc in s~n trong bieu
CQt 2 (ten chi tieu): La nhirng thong tin can thu thap va t6ng hop,
CQt 3 (tong s6): cQt 3 = cot 4 +cQt 5
CQt 4 (tram y t~ xa/phirong): Ghi cac cac thong tin cung c~p dich V\!y te do TYT
thirc hien
CQt 5 (CSYT khac): Ghi cac truOng hqp cung c~p dich V\l tC;licac cO'sa y te khac
ngoai trC;lmy teo
Phftn 1- Cham soc suc khoe ba m~
HOC;lt
dQng cham soc suc kh6e BM g6m co 6 nhom chi tieu cfin thu th~p
1. S6 ph\! nu co thai: Ghi s6 ph\! nu m6i co thai cua xa/phuOng trong thai ky bao
cao VaGcQt 3.
2. Trong do vi thanh nien co thai: Ghi s6 ph\! nu til 10-19 tu6i co thai cua
xa/phuang VaGcQt 3.
3. T6ng s6 luqt kham thai: Ghi s6 luqt kham thai do TYT th\fc hi~n VaGcQt 4.
CQt 3 = t6ng s6 luqt kham thai tC;litrC;lmy t~ va s6 luqt can bQ y te den kham thai tC;li
nha.
4. Ghi s6 luqt ph\! nu kham thai duqc xet nghi~m protein ni~u VaGcQt 4. CQt 3 =
cQt 4
5. S6 ph\! nu de: Ghi s6 PN de tC;litrC;lmVaGcQt 4. CQt (3) t6ng s6 = s6 PN de tC;li
trC;lm+ s6 PN de ngoai cO'sa y te (tC;linha, nuang rfiy, de rO'i,de tren dUOng di ... ). S6
PN de tC;licac cO'sa y t~ khac ghi VaGCQt5 (neu trC;lmco nhu cfiu th6ng ke s6 li~u nay).
LU'u y: C~t 3 khong pha; la tang 4 + 5
5.1. Trong do S6 de tu6i vi thanh nien: Ghi s6 de tu6i vi thanh nien tC;litr~m VaG
cQt 4. CQt (3) t6ng s6 = s6 vi thanh nien de tC;litrC;lm+ s6 vi thanh nien de ngoai cO'sa y
t~. S6 vi thanh nien de tC;licac cO'sa y te khac ghi VaGCQt5 (neu trC;lmco nhu c~u th6ng
ke s6 li~u nay). LU'u y: Crt 3 khong pha; la tang 4 + 5
5.2. Ph\! nu de duqc kham thai it nh~t 4 lfin trong 3 thai ky: CQt 4 ghi s6 PN de
tC;litrC;lmda duqc kham thai til 4 lfin tra len. CQt 3 (t6ng s6) = s6 PN de tC;litrC;lmduqc
kham thai 2:: 4 lfin + s6 PN de tC;linha duqc kham thai 2:: 4 lfin. CQt 5 ghi s6 PN de tC;licO'
sa y t~ khac dugc kham thai 2:: 4 1<ln(n~u trC;lmco nhu diU th6ng ke s6 li~u nay). LU'u
y: Crt 3 khong pha; la tang 4 + 5
5.3. S6 xet nghi~m viem gan B: Ghi s6 ph\! nu de dUQ"cxet nghi~m viern gan B
trong lfin mang thai nay VaGCQt4. CQt 3 = CQt4.

56
 5.4. S6 xet nghiem Giang mai: Ghi tuong tv nhir xet nghiem viern gan B.
5.5. S6 phu nu de duoc xet nghiem HIV tnroc va trong khi mang thai cua 1ftn de
nay: Ghi cac tnrong hop de tai tram diroc xet nghiem HIV tnroc khi mang thai va
trong thai gian mang thai VaG CQt4. CQt 3 = CQt4
5.6. Ghi s6 co k€t qua khang dinh nhiem HIV VaG cQt 4. CQt 3 = cot 4
5.7 Trong do PN co thai co k€t qua khang dinh nhiem HIV VaG cQt 4. CQt 3 = cot 4.
5.8 S6 phu nu de duoc XN dirong huyet VaGcot 4. CQt 3 = cQt 4
5.9. S6 phu nu de duoc can bQ co ky nang d5".Can bQ co ky nang, thea Tuyen b6
chung cua T6 chirc Y t€ Th€ gioi, Hiep hQi San phu khoa quoc t€ va Lien doan HQ
sinh quoc t€ nam 2004 (A joint statement by WHO, ICM and FIGO 2004), ngiroi dO'
de co ky nang la nhtrng can bQ y t€ duoc tham dinh ch~t hrong (bac sy, y si, hQ sinh),
duoc dao tao va dat toi mire thuan thuc nhtrng ky nang d~ co th~ xu trl dUQ"ccac
truOng hgp cham soc tru6c, trong va sau sinh binh thuOng, phM hi~n va xu tri ho~c
chuy~n tuy€n nhfrng ca tai bi€n 6 ba m~, thai nhi va tre sa sinh len tuy€n cao han. D~
d~ dang cho vi~c t6ng hgp s6 1i~u s6 PN de dUQ"ccan bQ co ky nang dO',bao g6m cac
truOng hgp de do bac sl, y SI san nhi va hQ sinh dO'.
CQt 4 ghi s6 PN de t1;litr1;lmdUQ"ccan bQ co ky nang dO'.CQt 3 (t6ng s6) = s6 PN
de t1;litr1;lmdUQ"cCB co KN dO'+ s6 PN de t1;linha dUQ"cCB co KN dO'.
6. T6ng s6 tre dUQ"cc~p gi~y chung sinh
7 va 8. Cham soc sau sinh:
S6 bfl m~/tre SS dUQ"ccham soc t1;linha trong vong tuftn dftu sau khi v~ nha va tu
tuftn thu 2 sau khi v~ nha d€n h€t 6 tuftn ghi VaGcQt 3 t1;licac dong tuang ung. (Luu y:
t6ng s6 dUQ"ccham soc sau sinh bao g6m ca s6 de t1;litr1;lmva s6 de 6 nai khac dUQ"c
cham soc sau sinh)
9. S6 m~c va tu vong do tai bi€n san khoa:
9.1 - 9.7 Ghi s6 m~c va s6 tu vong do cac tai bi€n san khoa t1;litr1;lmy t€ va t1;li
nha VaGcac cQt tuang ung v6i tung tai bi€n. Luu y: Tai biin pha thai baa g6m: chay
mau, chan thuang auimg sinh d1;lc,rach c6 tit cung, thung tit cung, nhilm khudn, u6n
van, v.v...
Ngu6n sA li~u: trong S6 De A4/CSYT, S6 Pha thai A5.2/CSYT va S6 Theo d5i
tu vong A6/TYT.
Ph§n II- Kham chfra p'h\l khoa, sang IQc ung thrr cB tfr cung (UTCTC), thIFc hi~n
bi~n phap tninh thai va pha thai
1. T6ng s6 1uqt kham ph\} khoa:
Khai ni¢m LU(Ytkham ph1;lkhaa: 1a s6 1uqt nguai ph\} nu dUQ"cthfty thu6c ho~c
nu hQ sinh tham kham nh~m phat hi~n cac b~nh v~ ph\} khoa.
- Ghi s6 cac truOng hgp dUQ"ckham ph\! khoa t1;litr1;lmy t€ xa/phuOng VaGcQt 4.
- Trong truang hgp khoa san b~nh vi~n ho~c khoa CSSKSS qu~nlhuy~n v~
xa/phuang kham thi cling dUQ"cghi VaGs6 kham b~nh va t6ng hgp s6 1i~u VaGkham
ph\! khoa cua tr1;lmy t€ xa/phuOng.

57
 - Truong hop can bQ tram y t~ xa/phuong d~n kham phu khoa tai nha cling duoc
t6ng hop vao bi~u nay va ghi (y c9t 4.
- Khong tinh cac tnrong hop kham phu khoa dinh ky hoac kham phong kham nr
nhan nhan ngay l€, t~t. Nhtrng tnrong hop nay ghi vao bieu m~u kham du phong/bieu
m~u kham cua h~ thong y t~ tu nhan.
1.1. s6 ap dung VIAIVILI: Ghi s6 hrot nguoi diroc sang 19C UTCTC bang
nghiem phap Quan sat c6 til cung voi axit axetic (VIA) hoac Lugol eVILI) tai tram y
t~ xii
1.2. s6 co k~t qua (+): Ghi so hrot nguoi co k~t qua VIAlLugol (+)
1.3. s6 co k~t qua nghi ngo: Ghi s6 hrot nguoi co ket qua VIAILugol nghi ngo
1.4. s6 duoc lfry m~u benh pharn giri tuyen tren d~ xet nghiem t~ bao: Ghi s6
lugt nguai duqc lfry m~u b~nh phfrm am d~o/c6 til cung gili tuy~n tren d~ xet nghi~m
t~ bao h9C c6 til cung
1.5. s6 duqc lfry m~u b~nh phfrm gili tuy~n tren d~ xet nghi~m HPV: Ghi s6 lugt
nguai duqc lfry m~u b~nh phfrm am d~o/c6 til cung gili tuy~n tren d~ xet nghi~m xet
nghi~m ADN vi rut HPV
2. T6ng s6 lugt chua ph\} khoa: La s6 lugt ph\} nu m~c b~nh ph\} khoa duqc di~u
tri bao g6m di~u tri n9i, ngo~i tru k~ ca cac truOng hgp cho dan v~ di~u tri t~i nha.
Nguc3n s6li~u: s6 kham b~nh (AIICSYT)
3. T6ng s6 lugt nguai mai thvc hi~n cac bi~n phap tranh thai
Ghi t6ng
, s6 nguai mai thvc hi~n cac bi~n phap tranh thai trong ky do Tr~m y te
xii cung cap.
3.1 - 3.5 Ghi cac phuang phap vao dong va C9t tuang (rng
4. s6 tai bi~n do thvc hi~n BPTT: Ghi s6 cac truOng hgp bi tai bien sau khi thvc
hi~n BPTT den kham va di~u tri t~i tr~m y teo
Nguc3n s6 li~u: S6 thvc hi~n bi~n phap tranh thai (A5.1/CSYT).
5. s6 pha thai: Ghi t6ng s6 pha thai
5.1. Ghi s6 pha thai s: 7 twln
5.2. Trong do vi thanh nien: Ghi s6 ph\) nu tiI 15-19 tu6i pha thai
6. Ghi s6 tai bi~n do pha thai
Nguc3n s6li~u: S6 pha thai (A5.2/CSYT) cua tr~m y t~.
Ph§n III-Cham soc sue khoe tre em
1.Tre de ra s6ng: Ghi s6 tre de ra s6ng thea nai de vao cac C9t tuang Ung nhu
TYT xa/phuang, t~i nha va de rai, de tren duang di.
1.1. Trong d6 nu: Ghi s6 tre de ra s6ng Ia nu vao cac C9t tuang (rng.
2. s6 tre sa sinh duqc cham soc thiet yeu sam trong va ngay sau de (EENC)
Khai ni~m: xem t~i huang d~n cach ghi S6 De
3. S6 tre de non: Khai ni~m: xem t~i huang d~n cach ghi S6 De~
4. S6 tre bi ng~t: Ghi tuang 11J nhu Tre de s6ng vao cac c9t tuang (rng (Khai
ni~m: xem t~i huang d~n cach ghi S6 De).

58
 5. Tre so sinh diroc can: Ghi sf> tre de ra duoc can ngay gio d~u vao cac cot
tuong irng voi noi de.
, 6. Tre so sinh co trong hrong < 2500gram: Ghi sf> tre de ra duoc din ngay gio'
dau co trong luong <2500gram.
, 7. Tre so sinh co trong luong > 4000gram: Ghi sf> tre de ra duoc can ngay gio
dau co trong hrong > 4000gram.
8. sf> tre diroc tiem vitamin KJ: Ghi t6ng sf>tre so sinh duoc tiem vitamin KJ
ngay sau khi sinh tai tram y t~7
9. Til vong thai nhi til 22 tu~n tu6i thai d~n khi de
NguBn s8li~u: S6 de A4/CSYT va s6 thea doi til vong A6/TYT

Bi6u: 4IBCX

HO~TDQNGKHAM CHUAB~NH
Bao cao 3,6,9 va 12 thang
TT Chi tieu S61ugng
1 2 3
1 T6ng s6 giirong diroc BHYT thanh toan
2 T6ng s61uqt kham benh
2.1 Trd: Nil

2.2 S6 hrot kham benh cho benh nhan BHYT

2.3 S61uqt kham benh bing YHCTIkSt hQ"PYH hien dai
2.4 So hrot kham benh cho Tre em <15 tu6i
3 T6ng so hrot kham du phong
4 T6ng s6 Iftn xet nghiem
5 T6ng s6 lfrn sieu am
6 T6ng s6 luqt di@utrt n<)itru
7 T6ng s6 ngay di@utri n<)itru
8 T6ng s6 ~nh nhan chuySn tuySn

M1}C dich:
Uanh gia tinh hinh ho~t d<)ng kham chua b~nh cua tr~m y t~ va tinh hinh suc
kh6e cua nhan dan trong xa. La cO"sa d~ tinh toan cac chi sf>phvc vv danh gia tinh
hinh th\fc hi~n tieu chi quf>cgia v~ y t~ xa nhu: Kham chua b~nh b~ng y hQc c6 truy~n
ho~c k~t hqp y hQc c6 truy~n v6i y hQc hi~n d~i. Tinh hinh kham chua b~nh cho cac
df>ituqng c6 BHYT, kham chua b~nh cho tre em .v.v ...
Ky bao cao: 3,6, 9 va 12 thang.
each tBng hQ'p va ghi chep:
I. Tr~m y t~
1. T6ng sf>giuang: Ghi t6ng sf>giuang cua tr~m duqc BHYT thanh toan t~i thai
di~m bao cao vao c<)t3.
2. T6ng sf>luqt kham b~nh: Ghi t6ng sf>kham b~nh t~i tr~m va sf>l~n can b<)
tr~m d~n kham t~i nha vao c<)t3 (Khai ni~m l~n kham b~nh xem s6 A1/CSYT.

59
 2.l. Trong do nft: T6ng so hrot kham benh la nu.
2.2. Ghi so hrot kham chua benh cua benh nhan c6 BHYT
2.3. Ghi s6 hrot kham chua benh bang Y hoc c6 truyen hoac kSt hop gitta YHCT
va YHHD.
2.4. Ghi s6luqt kham benh cho tre em <15 tu6i.
3. T6ng s6 hrot kham du phong: Ghi tong s6 l~n kharn sire khoe dinh ky hoac
kham SK thea chuang trinh.
Kham du phong baa g6m: kham sire khoe dinh ky hoac kham SK thea chuang
trinh nhu kham nha hoc duong, kham m~t hot, kham phu khoa, kham cua cac chirong
trinh, kham cho phu ntr nhan ngay 8-3 hang nam hoac kham cho tre em nhan ngay tSt
thieu nhi, kham nghia vu quan SlJ, kham sire khoe cho cac C\! lao thanh each mang
v.v ...
4. S6 l~n xet nghiem: M6i chi s6 C\! th~ thea chi dinh clla bac sy dugc tinh la m<)t
l~n xet nghi~m. Rieng xet nghi~m mau ngo~i vi (cang thuc mau); t6ng phan tich nuoc
ti~u chi tinh 1 l~n xet nghi~m).
5. S6 luqt sieu am: Ghi s61~n sieu am thea chi dinh ella y bac sy.
6. T6ng s61uqt di€u tri n<)itru
7. T6ng s6 ngay di€u tri n<)itru
8. S6 b~nh nhan chuy~n tuySn: Ghi s6 lugng b~nh nhan n~ng, qua khil nang clla
tr~m phili chuyen tuySn tren.
Ngu.1n sA li~u: S6 kham b~nh AIICSYT, cac phiSu xet nghi~m ella tr~m.

60
 Bi~u: 5/BCX
TINHHiNHMA.CvA . .
TUVONG BENHTRUYENNHIEMGAYDICH
Bao cao 3,6, 9, 12 thang

TT Ten benh Ma s6
Nh6m MAc Tir vong
thea ICD-I0
1 2 3 4 5 6
1 Bach h~u B A36
2 Benh do lien du IQ'n&ngiroi B B95
,.,
.) Benh do vi rut Adeno B B30
4 Cum B 110, 11
5 Cum A(H5Nl) A J09
6 D~i B A82
7 Djch hach A A20
8 Ho ga B A37
9 Ly' amip B A06
10 LY. tnrc trung B A03
11 Quai bi B B26
12 Rubella (Rube on) B B06
13 S&i B B05
14 S61ret B B50
15 S6t xu~t huyet Dengue B A90lA91
16 Tel. A AOO
17 T ay - chan - mieng B B08.4
18 Than B A22
19 Thuong han B AOI
20 Thuy d~u B BOI
21 Tieu chay B A09
22 U6n van sa sinh B A33
23 U6n van khac B A35
24 Viern gan vi rut A B B15
25 Viem gan vi rut B B B16
26 Viern gan vi rut C B B17.1
Viern gan vi rut khac (khong phai A,B,C
27 B B19
hoac khonz dinh r5 tip vi rut)
28 Viem mang nao do nao rna du B A39
29 Viem nao Nh~t Bim B A83.0
30 Viem nao vi rut khac B A85
31 XoAn khuan vang da (Leptospira) B A27
32 Khac ..................

M,_,c dich:
Danh gia xu huang benh t~t va til vong tren dia ban Xtl, dac biet leibenh truyen
nhiem gay dich. Phan tich tac dong cua c6ng tac du phong va m6i tnrong toi sir di€n
biSn cua cac benh truyen nhiem, Xay dVng kS hO(;lchcan thi~p kip thai nh~m giam
m~c va til vong do cac b~nh tren.

61
Ky bao cao: 3,6, 9 va 12 thang.
each tang hQ'p va ghi chep:
T6ng hop s6 mac va til vong thea thong ttr 54/2015/TT-BYT ngay 28 thang 12
narn 2015 tren dia ban xa, du duoc phat hien, di~u tri hay til vong a dau.
Nhtmg benh truyen nhiem gay dich rna tram y t~ khong co kha nang ch~n doan,
phai giri cac m~u xet nghiem len tuyen tren, khi co ket qua xac dinh thi trung tam y t~
huyen phai thong bao cho tram y t~ xa. Tuong nr nhir vay cac tnrong hop mac, til
vong cac benh truyen nhiem gay dich duoc phat hien, diSu tri (y cac co sa y t~ tuyen
tren hoac a cac dia ban ngoai xa thi trung tam y t~ huyen cling phai thong bao cho
tram y t~. Nhir vay tram y t~ xa phai tong hop s6 li~u v~ tinh hinh m~c va til vong cac
b~nh truy~n nhi~m gay dich do tr(;lmy t~ xa phM hi~n, di~u tri va s6 m~e, til vong do
trung tam y t~ huy~n thong bao.
C<)t 1, c<)t2, c<)t3 va 4 da in s~n theo danh m\lc b~nh a Bi~u m~u 6 cua thong
tu 54/20 15/TT-BYT
C<)t5 (m~c): Ghi s6 truOng hgp m~e tung lO(;lib~nh.
C<)t6 (til vong): Ghi s6 til vong do b~nh truySn nhi~m gay dich tuO'ng ling v6i
tung b~nh da ghi trong c<)t2.
Ngu6n sB li~u: sf> kham b~nh (AlICSYT); S6 thea d5i til vong (A6/TYT) va cac
thong bao b~nh truy~n nhi~m gay dich cua trung tam y t~ huy~n va bao cao cua y t~
thon ban.
Chli y: S6 li~u v~ cae b~nh truy~n nhi~m phai dugc bao cao th6ng nh~t v6i s6 li~u gili
cho khoa y t~ d\1'phong thu<)cTrung tam Y t~ Qu~nlHuy~n.

62
 BiSu: 6/BCX

HO~T DQNG PHONG CHONG SOT RET, HIV/AIDS, TAl N~N THUONG rtcn vA
SUC KHOE TAM THAN
Bao cao 3, 6, 9, 12 thang
TT NQi dung S6luqng
J 2 3
I PhOng chang sat ret
1 T6ng s6 benh nhan SR moi phat hien
2 sf> BN ttl vong do s6t ret
II PhOng ch8ng HIV/AIDS
1 sf> ca nhiSm HIV moi phat hien
Trd: Nfr
2 S6 hien nhiem HIV duoc phat hien
Trd: Nu'
3 S6 hien nhiem HIV duoc phat hien trong nh6m tu6i 15-49
Trd: Nfr
4 sf> hienmac AIDS duoc quan ly
III Tai nan thironz tich
1 Tai nan giao thong
2 Du6i mroc
3 TI! tu
4 Tai nan lao dQng
5 NgQ dQc
6 Tai nan khac
IV Strc khoe him th~n
1 sf> BN dQng kinh
S6 BN duoc quan Iy
S6 BN moi phat hien
2 S6 BN tam thfrn phan li~t
S6 BN diroc quan ly
S6 BN moi phat hien

Mt).c dich: Danh gia hoat dong cua cac chuang trinh y t~ quoc gia trong viec thirc
hien muc tieu phong chong s6t ret, HIV/AIDS, tai nan thuong tich va sire khoe Him
than.
Ky bao cao: 3, 6, 9 va 12 thang.
each tBng hQ'p va ghi chep: Bieu g6m: 4 C9t
Ph~n I. Phong chBng sBt ret: 02 chi tien
1. s6 b~nh nhan s6t ret m&i phM hi~n: Ghi t6ng s6 nguai m6'i phM hi~n vao c9t 3.
2. s6 b~nh nhan tu vong do SR: Ghi t6ng s6 ch~t do s6t ret vao c9t 3.
Tc1tca s6 li~u bao cao trong bieu nay phai th6ng nhc1tv6'i s6 li~u bao cao khoa y
t~ dlJ phong cua Trung tam y t~ Qu~nlhuy~n.

63
NguBn sBli~u: S6 thea doi, quan ly benh nhan S6t ret (A7/TYT)
Ph§n II. Phong ehBng HIV/AIDS
1. S6 ca nhiem HIV moi phat hien: Ghi s6 ca moi phat hien trong ky bao cao vao
C9t 3
Trong do: Nil
2. S6 nhiem HIV duoc quan ly: Ghi s6 ngiroi nhiem HIV dff duoc phat hien va
dang quan ly d~n thai di~m bao cao
Trong do: Nil
3. S6 nhiem HIV duoc quan ly trong nhom tuoi 15-49 tuoi: Ghi s6 nhiem HIV
tu6i tir 15-49 dang duoc quan ly tai xff co d~n thai diem bao cao.
Trong do: Nil
4. S6 hien mac AIDS duoc quan ly d~n thai diem bao cao
Trong do: Nil
NguBn sBli~u: S6 thea doi, quan ly benh nhan HIV tai cong d6ng (AI0/TYT)
III. Phung ebBng tai nan thuong tich
CN 1 (s6 tlnr tu): Dff duoc danh s6 thea loai TNTT.
C9t 2 (ten TNTT): Th6ng ke mot s6 TNTT nhu dffghi trong bieu.
C9t 3 (mac): Ghi s6 m~c TNTT thea tung lo.;tiTNTT d~n TYT.
NguBn sB li~u: S6 kham b~nh AlICSYT.
Ph§n IV. Sue khoe tam thAn
T6ng hqp 2 lo.;tib~nh Him than chinh la: D9ng kinh va tam than phan li~t.
1. S6 hi~n m~c d9ng kinh: Ghi s6 nguai hi~n m~c d9ng kinh duqc quan ly co d~n
thai di~m bao cao. Rieng s6 mai phM hi~n ghi t6ng s6 m6i phat hi~n trong ky bao cao.
2. S6 nguai hi~n m~c b~nh tam than phan li~t duqc quan ly va s6 mai phM hi~n:
Ghi tuong t1)"nhu hi~n m~c b~nh d9ng kinh.
NguBn sBli~u: S6 thea d5i, quim iy b~nh Tam than t.;tic9ng d6ng (AS/TYT)
S6 li~u v€ m~c va til vong do Lao, Phong, hoa li~u se thu th~p tu cac cO"sa y t~ tuy~n
Qu~nlHuy~n.

64
Bieu: 7/BCX
HO~T DONG PHAT HI~N, QUAN LY DIEU TRJ B~NH KHONG LAY NHIEM
Bao cao 3, 6, 9 va 12 thang

TT Chi tieu SBIU'Q1lg Ghi chu

1 2 3 4
I Tang huy~t ap
1) Tbng s6 nguoi tang huyet ap diroc phat hien (cong don)
2) Trong do s6 moi diroc phat bien trong ky bao cao
3) S6 benh nhan dang quan ly tai tram y t~
4) S6 BN dang diroc kham va cap thu6c tai TYT
5) Trong do: s6 benh nhan dat huyet ap muc tieu
II Benh dai thao duong
1) Tbng s6 nguoi mac dai thao duong duoc phat hien (cong d6n)
2) Trong do s6 moi duoc phat hien trong ky bao cao
3) S6 benh nhan dang quan ly tai tram y tS
4) S6 BN dang diroc kham va dp thu6c tai TYT
5) Trong do: s6 benh nhan dat dirong huyet muc tieu
III Benh phBi t~c nghen man tinh va hen ph~ quan
1) Tbng s6 nguai tren dia ban duQ'cphat hi~n b~nh (cQngd6n)
2) Trong do s6 m6i duQ'cphat hi~n trong ky bao cao
3) S6 b~nh nhan dang qmin ly t~i tr~m y t~
4) S6 BN dang duQ'ckham va c~p thu6c t~i TYT
5) Trong do: s6 b~nh nhan di~u tri co hi~u qua

M1}cdich: T5ng hqp k~t qua ROijltdong phat hi~n, quan 1;' di~u tri mot s6 b~nh khong
lily nhi~m t(;1icQng d6ng. Cac thong tin nay lam co s6 xay dvng k~ hO(;1chva thvc hi~n
ho~t dong phong ch6ng cac b~nh khong lay nhi6m t~i cac tuySn, d6ng thai tiSp nh~n,
quan 1;' nguai b~nh dff duQ'cdi~u tri 5n dinh a tuy~n tren.
Ky bao cao: 3,6,9 va 12 thang.
each tang hQ'pva ghi chep: Bi€u g6m: 4 cot
Ghi chep t5ng hqp s6 li~u cho 3 b~nh khong lay nhi~m ph5 bi~n la tang huy~t ap,
dai thao duOng, b~nh ph5i t~c nghen m~n Hnh va hen ph~ quan. M6i nh6m b~nh
khong lay nhi6m t5ng hqp thea 5 chi tieu
1. T6ng s6 nguai mdc b¢nh au9'c phat hi?n: T~t ca nhfrng ngmJi s6ng tren dia
ban (xa) da duQ'c ch~n doan phM hi~n b~nh (theo huang dftn ch~n doan), bao g6m
nhfrng b~nh nhan duQ'ctr~m y t~ chim doan ho~c cac co sa y t~ khac ch~n doan (vi dV
nhu b~nh vi~n huy~n, trung tam y t~ huy~n, b~nh vi~n tinh ... ). S6 li~u nay dUQ'ct5ng

65
hop tu nhi€u nguon va diroc ghi vao s6 A12.lITYT, AI2.2/TYT, A12.3/TYT hoac h6
sa sire khoe ca nhan dien nr.
2. S6 moi duoc phat hien trong kj; baa cao: s6 nguoi mac benh moi duoc chan
doan phat hien trong kY bao cao
3. S6 benh nhdn dang quem If; tai tram y d: La nhirng benh nhan dang c6 h6 sa
quan Iy di€u tri tai tram y t~ va trong vong 3 thang qua co it nh~t 1 I~n d~n tram y t~
d~ kham va linh thuoc di€u trio
H6 sa quan Iy di€u tri bao gom: benh an di€u tri ngoai tru (giay hoac di~n nr);
boac s6 thea doi k~t qua di€u tri do cac chuang trinh ban hanh (m6i benh nhan mot
trang); hoac cac s6 sach, h6 sa, gi~y to' khac c6 thea doi, ghi chep v€ di~n bi~n cac l~n
kham va cftp thu6c cua b~nh nhan tc;tiTYT (vi dl,lnhu b~nh nhan t{mg huy~t ap thi t6i
thi~u c6 ghi s6 do huy~t ap va thu6c da:su dl,lng cho m6i I~n d~n kham).
4. S6 b¢nh nhan au(Yc kham va cdp thu6c tc;zitrc;zmy d trang thang vita qua: s6
b~nh nhan d~n trc;tmy t~ d~ kham va lInh thu6c it nh~t 1 I~n trong thang vira qua trong
t6ng s6 b~nh nhan dang quan ly tc;titfc;tm.Khong tinh nhfrng tmang hgp dang quan Iy
tc;titrc;tmnhung thang vua r6i khong d~n kham lInh thu6c.
(Vi dl,l: Bao cao Quy I thi s6 b~nh nhan dugc kham va c~p thu6c tc;titrc;tmy t~
dugc tinh khi b~nh nhan dugc cftp thu6c vao thang cu6i cung cua Quy d6 (thang 3)).
5. S6 b¢nh nhan ai~u tri ac;zthi¢u qua (v&i tang huyh ap fa ac;zthuyit ap m1:JC
tieu, v&i aai thaa auimg fa ac;ztauang mau m1:JC lieu, v&i BPTNMT fa ai~u tri co hi¢u
qua): Chi tinh s6 b~nh nhan di€u tIi hi~u qua trong t6ng s6 b~nh nhan dang qm'm Iy tc;ti
trc;tmva da:d~n kham lInh thu6c trong thang vua qua tc;titrc;tmy t~.
NguBn sA li~u: S6 Quan ly b~nh khong lay nhi~m AI2.lITYT, A 12.2/TYT,
AI2.3/TYT; h6 sa qm'm ly di€u tIi ngoc;titru tc;titrc;tmy t~, h6 sa suc khoe ca nhan.

66
Bi~u 8/BCX
TiNH HiNH nJ VONGT~ CONGD6NG
Baa cao 3 6 9 va J?- thang
Ma TiI 0 - <28 ngay tu 28 ngay TiI 1- <5 Tir S - <10 TiI 10 - <15 TiI 15 - <20 TiI20-<30 TiI 30 - <40 TiI40 - <50
Ten benh MalCD 10 Tir vong chung a.
Tu 50 - <60 Tu 60 - <70 TV
VN tu6i tu6i - < I tu6i tuot tu6i tu6i tu6i tu6i 270 tuili
tu6i tu6i tu6i tu6i me
Tan's6 Nfr ChW1Ji Nfr ChW1' Nfr ChW1_g_Nfr ChW1_g_Nfr ChW1' Nfr .Chul1g Nfr ChW1_g_Nfr Chlm_g__Nfr Chunu Nil Chw_1g_Nfr ChW1__gNCc Chung Nfr
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15
TONG so
I. Benh nhi~m tru~g va ki sinh truCJg_
" 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

I Nhi8m trung huyet A40-A41

2 viem_jJh6i J 18
3 Nhi8m khu.in duimg h6 hap dp tinh khac tru viem JOO-J22 (Tru J 18)
l£!16i
4 Tu von' lien quan dSn HIVIAIDS B20-B24
5 Cac berth tieu chay AOO-A09
6 S6t ret B50~B54
7 Viern nso va rnang ciao A3C) GOO-GQ5 .
8 Uan van tnr uon van sa sinh A33-A35
9 Lao_jJh6i A15-A16
10 Lao cac co quan khac AI8 tnr lao phili
II Viem_g_anvi rut. B15-B19
12 Viem Jan cac loai khac K72,KnK75 ..
13 S6t De~e, s6t xU§thuySl AilO-A91
14 Tay-ehan'mief1£_ B08
15 Cac benh nhi8m khuan khong xac dinh AI7-AI9;A20-A38;
A42-A89; BO'O-BI9
(tnr B08); B25-
B49; B55'B99
n. Benh khong lay_nhi~ril
Ung thir
16 Cac kh6i u vung mleng COO-C06
17 Uf1£_thl)vom hong Gil
18 UI1g.thu.thue quan .-. CIS
19 UI1gthu da day CI6
20 Un' thu dai .ttang C18
21 UI1gthu__gan cn
22 Cae lUlg thu khae thuoe he tieu hoa C17; CI9-C21, C23
C26
23 UI1gthu_Qh6i (::34
24 Cae W1' thu khae thuoe he h6 h~ C30-C39 triIC34
25 UI1gthu vir C50
26 Un' thu c6 tiI eung C53
27 Cae_Urlgthu khae thuoe he sinh san nfr C51-C58; triIC53
28 Uf1£_thutit\n liet tuySn C61
29 Cae Lin' thu khae thu<)che sinh san nam C60-C63; teiI C6I
30 UI1gthu nao C71
31 Uf1£_thutuySn 'iap C73
32 Ul1gthumau C81:C96

67
 5 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
33 U lanh tinh hoac u kh0!!E bi~t tinh ch~t D37·D48
34 Cac benh ung thu kh ac va cac ung thu khdn'g xac C07·CI4; C40~C49;
djnh C60-D48
Benh Hoi ti~t va dinh dU'o'n~
34 Thi8u mall na!!E D50·D64
35 Suy dinh duan ) nan' EAO-EA6
36 £la-i thao dl!a~ E10·E14
Beuh he tll~n hOlm
37 Tang huyet ap (Baa gam tang huyet ap co suy 110-115
. tim, ICDIC>=III)
38 Benh tim thiSu mall C\.JC b6 (baa gom Nhoi mall co 120·125
tim)
39 Dot_g_uy (Tai biSn mach mau nao) 160-169
40 Viem cc tim 140·143_
41 Tan~_10Sman 127
42 Ole benh khac cue h~ tu~n hoan 100·109;110-115;126;
128·152;170·199;

Cac r8i loan he ho

h~_
43 Benb t~c nghen phd, man tinh (COPD) ]4O-J44
44 Hen (baa gdmccn hen ac tinh ICDIC>=J46) J45·J46
45 Cac benh khac ella he h6 h~p JiJO..J98;tnr J()Q..J22,
J40·J44 va J45·J46

Cac r8i loan he tieu hoa

46 Benh d.p tinh vung b~~ (Dau bung} RIO
47 xd.t huyet tieu hoa, XLl~t hu St dadav K29
48 Xc 'an K70-K76
49 Cac benh khac cua he tieu hoa K2(>'K92; tnr K29
va K70·K76
Cac rAj loan he ti~t niell
50 Suy th~n N17·N19
51 Cae benh khac eua he tiSt nieu NOO·N34
cac,rAi loan tam thin va he Ibin kinh
52 Dong kinh 040·041
Cae r8i lo~n lien qllan ~iI thOi ky thai nghen,
sinh de w_hau siln
53 XuSt huySt san khoa (chay mau trucrc de, trong 046; 067; 072
de va sau de)
54 De kh6 063·066

68
 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
55 Cac nguyen nhan khac va cac nguyen nhan 001-002; 020-045;
26 27 28 29 30
khong xac dinh thuoc v~ me 047-062; 068-070;
- 073-084; 08(y'099
Cac nguyen nhan ill vong SO' sinh
56 De non POS-P07

57 Viem ph6i so sinh P23-P2S

58 U5n van so sinh A33

59 Oi fat b~m sinh QOO-Q99

60 Cac nguyen nhan khac va cac nguyen nhan POO~P04; P08-P I5,

chu sinh khong xac dinh P2(y'P35; P37-P94;

P96
Thai chit hru/Thai ch~t trong tii' eung
61 Thai ch~t lut.v1llai chet trong tir cung P95

62 Cac benh khong lay nh~m khong xac dinh D55-D89; EOO-E07;

khac EI5-E35, ESO-E90;

FOO-F99; G06-OJ9
GIO-G37; G50-G99;
HOO-H95; BIJ.B9;
J47-J99; KOO-K31;
K35oK38; K40-K93;
LOO-L99; MOO-M99;
NOo-N I6, N20-N99;
ROO-R09; RI I-R94
III. Cac nguyen uhin be n ngoiti gay tii·
vonl!
63 Tai nan giao thong duong bQ VOI-V89

64 Nga WOO-WI9

65 Tai nan lao dong va cac loai thuong tich W20-W49

khac
66 Du6i nuoc W65-W74
-
67 Sac/d: vat duong thO:do tlurc an W79
68 Bi ngat khoi, chay, hra XOO-XI9
- ,

69 T~p xuc val thuc vat/cay va dcng viit c6 X20-X29

dQc (vo tinh bi ngQ dQc)

70 S6c rna tuy X42

71 N go doc thuc phfrm X49

72 N gQ dQC va vo tinh t~p xUC vo: chiit dQc X40-X48; tnr X42

73 Tu ur X60-X84

74 Bi tAn congi Bi danh X85,Y09

75 Cac tai nan do then nhien gay ra X30-X39

76 B~n c5 do y db kh6ng xac dinh dllQ'C YIO-Y34

77 Cac nguyen nhan ben ngm\i gay tli vong W20-W64; W75-

khong xac dinh va cac nguyen nhan khac W99; X50-X59; Y35-
Y98
IV. Khac
78 Suy y~u do tu6i gill (tll nhien) R54

79 Khong ra nguyen nhiin !Ii vong R95~R99

69
 Ml}.c dich:
Thu thap va cung clip d§y du, chinh xac, kip thai s6 lieu v~ til vong va nguyen
nhan til yang phuc vu phan tich, danh gia, nghien ctru khoa hoc va xay dung ke hoach,
hoach dinh chinh sach cham soc va baa v~ sire khoe nhan dan, gop ph§n thtrc hien
thanh cong muc tieu chien hroc cua Nganh.
Thoi gian bao cao: 3, 6, 9 va 12 thang (ca narn).
each t6ng hQ"pva ghi chep:
Bi~u m§u nay diroc thiet k€ d~ thu thap thong tin v~ til yang, baa g6m ca s6
hrong cac tnrong hop til yang va nguyen nhan chinh gay til yang. M6i tnrong hop til
yang d~u co nguyen nhan chinh gay til yang. Nguyen nhan chinh gay til yang cua
tung tnrong hop se dtroc ghi nhan a s6 A6/TYT.
Nguyen nhan chinh gay til yang cua cac tnrong hop til yang diroc x€p thanh 79
nguyen nhan/nhom nguyen nhan - day la cac nguyen nhan/nhom nguyen nhan thuang
g~p.
S6 til yang chung sau do dugc phan tach thea gi6i, nhom tu6i va tlr yang m~.
C(>t 1: Ma VN la rna s6 thu t\1'cua nguyen nhan til yang tucmg ung v6i rna ICD
lO a c(>t3.
C(>t 2: Cac nguyen nhanlnhom nguyen nhan da dugc in s~n d~ cac ca sa y t€
t6ng hgp trang Bi~u 10/BCX.
C(>t3: Ma nguyen nhan tlr yang thea ICD 10 (dugc in s~n d~ cac ca sa y t€ t6ng
hgp)
C(>t4: Ghi t6ng s6 cac truang hgp til yang thea tung nguyen nhan/nhom nguyen
nhan gay til yang.
CN 5: Ghi s6 truang hgp til yang la nu thea tung nguyen nhanlnhom nguyen
nhan gay til yang.
C(>t 6 den c(>t 16: Ghi s6 truang hgp til yang thea nguyen nhanlnhom nguyen
nhan til yang, thea t6ng s6, gi6i va nhom tu6i.
Khai ni~m v~ til yang m~: La s6 ba m~ ch€t da nguyen nhan lien quan den chila
de. Til yang m~ dugc tinh tu khi b5t d§u co d~u hi~n mang thai den sau de 42 ngay.
Ch~t da b~t ky nguyen nhan naa tru tai n<;ln,ng(>d(>cva t\1',til.
D6i v6i truang hgp til yang m~ hi~n nay kho thu th~p d§y duo Vi v~y khi co
truang hgp nu til yang tu 15 den 49 tu6i c§n hoil ki~m tra xem do co phai til yang m~
khong va ghi thong tin vaa cac nguyen nhan tuang ung (y cac dong 53-55.
N~uBn sB Ii~u: , " ,
Tong hgp ill cac "Baa caa tinh hinh til yang tu c(>ng dong" lay so li~u tu so
A6/TYT.

70
 .
PHULUC III .

MAu vA HUONG nAN GHI CHEP

r r s: " s: s:
BAO CAO THONG KE Y TE TUYEN
QU~N/HUY¥N/THJ xl
Ban hanh kern thea thong tu s6 37/2019/TT-BYT ngay 30/12/2019

71
 DANH MUC MAU . BAo cAo TUYEN HUYEN
.
Ban hanh kem thea Thong tu s6 .l20J9/TT-BYT, ngay thang 12 nom 2019

STT Kv hieu bi~u Ten b~u Kv bao cao Ngily nhan bao cao
I Bi€u I/BCH Thong tin chung IS ngay k€ illthai diem k@t
Nam
thuc ky bao cao
2 Bi€u 2IBCH Tinh hinh thu, chi ngan sach y t@ IS ngay k€ ill thoi diem ket
Nam
thuc ky bao cao
3 Bi€u 3IBCH Tinh hinh nhan hrc y t@toan huyen IS ngay k€ ill thai diem k€t
Nam
thuc ky bao cao
4 Bi€u 4IBCH Hoat dong cham s6c ba me 3,6,9 va 12 IS ngay k€ ill thai diem k@t
thane: thuc kv bao cao
S Bieu SIBCH Tinh hinh mac va ill vong do tai bien san 3,6, 9va 12 IS ngay k€ ill thai diem k@t
khoa. thang thuc ky bao cao
6 Bi€u 6IBCH Hoat di)ng kham, chua phu khoa va sang 19C 3,6, 9va 12 IS ngay k€ tir thai diem k€t
ung thu c6 ill cung. thang thuc ky bao cao
7 Bi€u 7IBCH Hoat dong KHHGf) va pha thai 3,6,9 va 12 IS ngay k€ ill thai diem k@t
thang thuc ky bao cao
8 Bi€u 8IBCH Tinh hinh suc kh6e tre em 3,6, 9va 12 IS ngay k€ ill thai diem k@t
thang thuc ky bao cao
9 Bi€u 9IBCH Co sa, gil1Crngb~nh va ho:;tt di)ng kham chua 3,6,9 va 12 IS ngay k€ ill thai diem k@t
b~nh thang thuc ky bao cao
10 Ho:;tt di)ng phong ch6ng s6t ret, I-llV/AIDS, 3,6, 9va 12 IS ngay k€ tu thai diem k€t
Bi€u IOIBCH
TNTT, Lao, Phong va Suc khoe tam th~n thang thuc ky bao cao
11 Bi€u IIIBCH Tlnh hlnh m~c va ill vong b~nh truy€n nhi~m 3,6, 9va 12 IS ngay k€ illthai diem k€t
gay djch thang thuc ky bao cao
12 Bi€u 12IBCH
Ho:;tt oi)ng phat hi~n, quan Iy di€u trj b~nh 3,6, 9va 12 IS ngay k€ tu thCYidiem k€t
khong lay nhi~m thang thuc ky bao cao
13 Bi€u 13IBCH 3,6,9 va 12 IS ngay k€ tu thai diem k€t
Bao cao tinh hinh tu vong t:;tici)ng d6ng
thang thUc ky bao cao
14 Tinh hinh b~nh t~t va tu vong t:;tib~nh vi~n 3,6,9 va 12 IS ngay k€ ill thai diem k€t
Bi€u 14IBCH
thea ICD IO thang thUc ky bao cao

Can cu van diSu ki~n th\Ic tS cua don vi minh I\Ia chQn m9t trong hai hinh
thuc du6i day dS gui bao cao dSn don vi nh~n bao cao:
1. Bao cao b~ng van bim gi~y co chfr ky cua Thu truOng, d~u cua don vi
th\Ic hi~n bao cao, gui vS don vi nh~n bao cao thea duang bUll di~n ho~c gui
tr\Ic tiSp (d6i v6i don vi chua triSn khai trng d\lng CNTT)
2. Bao cao b~ng van ban di~n tu duQ'c thS hi~n b~ng m9t trong hai hinh
thuc sau day:
a) Van ban di~n tu du6i d?ng anh (dinh d?ng pdf) cua bao cao gi~y
b) Van ban di~n tu du6i d~mgt~p tin di~n tu dugc xac th\Ic b~ng chfr ky s6
cua Thu truOng co quan, t6 chuc th\Ic hi~n bao cao theo quy dinh cua phap Iu~t.
c) Bao cao b~ng ti~n ich tren Phfrn mSm dang triSn khai theo quy dinh cua
B9 YtS.

72
 Bieu: 1 IBCH

THONG TIN CHUNG

Bao cao narn
-

Dan s6 trung binh Tram Y te S6 thon ban

xa dat TYT trien khai C6 co da T6ng s6
TT Ten xa/phtrong/thj tr~n
T6ng Tre em Tre em
PN tir
tieu chi dir phong, quan
xv Bac sy Bac sy C6 nhan cong tac
Ncr 15·49 phuong HSI T6ng dtroc dao
so <5 tu6i <15tu6i QG v~ 19 dieu tri benh YHCT vien y te
tu6i dinh bien lam viec YSSN so tl;lo vien dan s6
c6 TYT heat dong
YT khong lay nhiern
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TONG SO 16 17 18
I
2
3
...
-

Ghi chu: Tai m6i dong ghi sci 1 VaG cot 8 din 14 niu co hoac dat

73
 M{lC dich:
Phan anh quy mo, co c~u va tinh hinh bien dong tu nhien ve dan s6 cua tung
xa/phuong va toan huyen, Thong tin trong bi~u con la co So' d~ tinh toan chi s6 phuc
vu phan tich, danh gia ve hoat dong cua TYT va thirc trang sire khoe cua nhan dan
trong huyen.
Thifi gian bdo cdo: 1 nam 1 l~n.
each tang hlJPva ghi chip:
CQt 1 (TT): Ghi s6 thu nr cac xa/phrrong trong huyen (xa/phuong goi chung la
xa)
CQt 2 (Ten xa/phuangl thi tran): Ghi ten tung xa trong huyen.
CQt 3 (T6ng s6): Dan s6 trung binh tai thai di~m 117 d~ tinh toan cac chi s6 lien
quan
CQt 4 (Ntr): Ghi s6 nfr trung binh cua nam bao cao
CQt 5.6.7: Tre em <5 tu6i; tre em <15 tuoi va phu nu 15-49 tuoi cling la s6 lieu
co mat den 117 trong nam bao cao. Day la s6 lieu quan trong d~ lam cO' So' xay dlJng
KH cung c~p dieh vv cham soc va bflOv~ suc kh6e va Hnh toan cac chi s6 lien quan
den phv nu va tre em.
CQt 11 (Xa d~t tieu chi QG ve YT): Ghi 1 vao neu la tr~m y te xal phuang d~t
duQ'c 10 tieu chi qu6c gia ve y te xa t~i thai di~m bao cao thea Quyet dinh s6
4667/QD-BYT cua BQ Y te ban hanh ngay 07/1112014. Neu kh6ng d~t thi b6 tr6ng.
CQt 12 (Tr~m YT tri~n khai dlJ phong, qufm 1:9dieu tri b~nh khong lay nhi~m):
Ghi 1 neu la tr~m y te xa/phuang co tri~n khai cac ho~t dQng dlJ phong, qmin 1:9dieu
tri d6i vai it nh~t 2 trong s6 cac b~nh khong lay nhi~m (tang huyet ap, dai thao duang,
ung thu, b~nh ph6i t~c nghen man tinh va hen ph€ qmin) thea hu6ng d~n cua BQ Y teo
CQt 13 (Xa/phuang co tr~m YT): Ghi 1 neu xa co cO' sa tr~m Y te ho~c TYT
ghep vai PKDKV trong truang hgp TYT nha trv sa eua cO'quan khac (truang hQe,
UBND ...) thi b6 tr6ng.
CQt 14 (Bac sy dinh bien): Ghi 1 neu TYT co it nh~t 1 bac sy dinh bien.
CQt 15 (Bac sy lam vi~e): Ghi 1 n€u TYT co it nh~t 1 bac sy lam vi~e trong ky
bao cao thea Quyet dinh s6 4667/QD-BYT cua BQ Y t€ ban hfmh ngay 07/1112014.
Cot 16 (YHCT): Ghi 1 n€u tr~m y te xa/phuang do co t6 Y h9c c6 truyen.
CQt 17 (HS/YSSN): Ghi 1 neu tr~m y te co ho sinh ho~c y sy san nhi.
CQt 8 (T6ng s6 thon, ban): Ghi s6 thon ban eua tung xa.
CQt 9 (S6 thon ban co nhan vien y t€): Ghi 1 n€u xa co nhan vien y te ho~t dQng
den thai di~m bao cao.
CQt 10-17: Ghi s6 1 neu xa co eac nQi dung tuong ung t~i cu6i ky bao cao.
CQt 18: Ghi 1 neu s6 xa co cQng tae vien dan s6
Ngu6n sa
li~u: Bao cao cua tr~m y te xa "Bi~u IIBCX"

74
 Bieu 2/BCH

TiNH HiNH THU CHI NGAN sAcH y nt

Rio cao nam .
Donvi tinh: Trieu d6ng
TT Ten co sa Phanl,. ~
TONG NGUON THU
Nh6m Nh6m Nh6m Nhorn TONG SO Nguon NSNN d.p chi thuong xuyen NSNN cdp Kinh phi
I 2 3 4 Nguon thu
chi dau tu vien tro
vaXDCB
Tong s6
I~~:;~;
'''I' .
xuyen
NSNl'· ~"P cdp
chi khong chi CTMT
tlnrong
T6ng s6 Thu
BHYT
Thu vien
phi tnrc
Thu dich
vu y t~ du
Thu KCB Cac khoan
thea yeu thu sir
tiep phong cdu nghiep
xuyen
khac
(khong co
CTMT)

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1/ 12 13 U 15 16 17
~8+12+13+14 18 19
~15+ ... +19
TONG SO
II ITuy@nHuven
11,1 [Benh vien huven (;;,200GB)
11.2 ITTYT huven
11.2. IHoat done: kham chua benh
112 ! Hoat d6ngy ~ dir phona, YTCC
In ITuv@nXA
II [Tram y te xii .
11.1 IHoat dong kham chua benh
11.2 IHoat d6'ng Y te.du ohona YTCC
12 [Tram v te xii
12.1 IHoat dong khamchira benh
12.2 IHoat dong Y Ie du ohonz, YTCC
13 ITram y te xii

75
 Bi~u: 2/Bti-!

TINH BiNA THU em

NGAN SACH Y TE
Bao cao nam
TT Ten CO' so Don vi tinh: Trieu don
TONG SO CHI
Chi v6n Chi phi
TONG SO Chenh lech thu-chi
Chi libn Chi vat ur, cdng cu va dich vu di! Chi hao dau tu Thu~
Chi hoat TONG SO
luang, tibn sir dung XDCB Trich I~p Trich I~p Trich I~p Quy 6n dinh
rnon dongkMc TNDN Trich I~p Kinh phi
cong va Quy Quy Khen thu nhap (bao gom chi Quy khac
TSC8, chi cai each
cac khoan PTHDSN thuong, thu nhap tang them)
T6ng s6 Trong d6 khiu hao tien luang
chi khac Phuc loi
Chi thuoc Chi thuoc, TSCD T6ng s6 Ty Ie so
cho nhan
cua Nhit v~t tu, hoa yoi Tien
vien
thuoc chi\~ rnau.. luang
Benh vien phuc Vli ngach bac
KB,CB (he s6 thu
nhap tang
them)
1 2 20 21 22 23 24 25 26 27
~21+22+2S+26 28 29 30 31 32 33 3./ 35
TONG SO ~7-20-27-28
I Tuy~n Huyen
I I Benh vien huven (>200GB)
I 2 TTYT huven
1.2.1 Hoat dong khamchira benh
1.2. Hoat dong Y.t~du phOng_YTCC
n Tuy~n XiI
I Tram V t~ xii
II Hoat dohg.kham.ch(iabenh
12 Hoat dong Y t~ dtr ohon!!.YTCC
2 Tram y_t~xi!.
2 I Hoat dong khamchua benh
22 Hoat dong .y. t~ du phong ntc
3
-
Tram y t~ xi! .

76
 M(lc tlich: Danh gia tinh hinh d<1uttr va chi phi cho cac hoat dong y t€ cua cac
co sa y t€ cong I~p. Phan tich ngu6n thu va co cau chi phi cua cac linh VlJC, phuc vu
xay dung k€ hoach phan b6 chi phi hop ly va sir dung co hieu qua cac nguon kinh phi
da:duoc phan b6.
Thoi gian bdo ctio: 1 nam - 1 I<1n.
each tang hlJP va ghi chep:
Cot 1: Ghi sf>thtr tu cac co sa y t€ cong tuyen huyen va tram y teo
Cot 2: Theo danh sach in sAn va ten tung tram y t€ theo danh rnuc hanh chinh
thuoc huyen quan IY.
Tir cot 3 den cN 6 chi ghi sf>1 vao cN loai hinh tu chu tuong irng.
Tic c<)t7 den c<)t19 la ngu6n thu cho hoat dong y t€ (Dan vi tinh: Trieu dong)
Tic c<)t20 den c<)t26 la ngu6n thu cho hoat d<)ngy t€ (Dan vi tinh: Tri~u d6ng)
BHYT Ia sf>kinh phi rna cO'quan BHXH thanh toan ho?t d<)ngkham chua b~nh
cho cac cO'sa y teo
, Chi thuang xuyen: La cac khoan chi cho hOt;ltd9ng thuang xuyen cua cac co sa
y teo
Trong chi thuOng xuyen dugc chia ra: Dao t?O; Y t€ dlJ phong; Kham chua b~nh;
Dan sf>& KHHGD; Quan Iy hanh chinh, Chi ho?t d<)ngchuang trinh y t€ Quf>cgia va
cac khoan chi khac nhu VSMT, thien tai, cac khoan chi ngoai cac khoan chi tren ...
Chi d<1utu phM trien: La cac khoan chi do Quy d<1utu phM trien dp, bao g6m
chi xay dlJllg, chi mua s.lm trang thi€t bi va sua chua IOn.
Df>ivai tr?m Y ti: Chi thuang xuyen dur;rct6ng hr;rpvao chi Y ti Dlj:phong (C9t
13) va chi ddu tu phat tritn se t6ng hr;rpvao c9t fJdu tu phat tritn (C9t 19).
Ngu6n s6 Ii?u: Cac cO'sa tuy€n qu~nlhuy~n: Tic s6 sach, phi€u thu chi va bao
cao quy€t toan hang nam cua cac cO'sa y t€ tuy€n qu~nlhuy~n va bao cao cua tr?m y t€
bi~u sf>2/BCX: "Ngan sach Tr?m y t€".
LUll y: Hi~n nay vi~c thanh quy€t toan cua cac cO'sa y t~ rat ch~m nen khong the
dgi sf>Ii~u quy€t toan dugc. Kh.lc ph\lc tinh tr?ng nay, cac cO'sa y t€ trong huy~n co
th~ lay sf>1i~ukinh phi da:phan b6 trong nam va cac khoan thu khac lam sf>Ii~u vS chi
y t€ trong nam.

77
Bi~u: 3.11BCH

TINHHiNH NIlAN LVC YTE ToAN IlUytN

S6 co mi;itd~n 31 thang 12 nam ...

NL YT toan huyen Sau dai hoc Y khoa Bac sy YTCC (DH va SDH)
Trongd6 DiSu duong DH va sau DH
TT Ten co sa Trong do Trong do TronE d6
T6ng s6 Dan t9c T6li.gs6 Trong do
Nil" Dan t9c Tang s6 Dan t9c T6ng s6
thi~u s6 Nil" Nil" Dan t9c T6ng s6 Dan t9c
thi~u s6 thi~u s6 Nil" Nil"
I 2 3 thi~u s6 thieu s6
4 5 6 7 8 9 10 11 12
TONG SO l3 14 15 16 17
I Tuy~n huy~n
1
-
2
3
'"

II Tram y t~
I
2
3
...
~
III Y t~ thon ban

78
Bieu: 3.2 IBCH

TiNH HlNH NIlAN r.trc Y TE TOAN' ~N

S6 co mat d€n 31 thang 12 nam ...

KTV v DB va sau DH H(\ sinh dai h9C Y sl KTV Cao ding va TH y Di~u duang CD&TH
TT sa Trang d6 Tronz do
Ten co Trong d6 Tronz do
T6ng s6 Dan t(\c T6ng s6 Trong d6
Dan t(\c T6ng s6 Dan t(\c T6ng s6
Nil' thi~u s6 Nil' Nil' Dan t(\c T6ng s6 Dan t(\c
thieu s6 thieu s6 Nil' thieu s6 Nil'
1 2 3 thi~u s6
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TONG SO I7
I Tuv~n huven
I
2
3
...
II Tram Y. t~
I
2
3
...
III V t~ thOn ban

79
Bieu: 3.3 IBCH

TINH HlNH NHAN LVC Y TE ToAN ~N

S6 co m\it den 31 thang 12 nam ...

Hi) sinh cao d~ngva TH Sau dai hoc duoc Dai hoc diroc Cao d~ng, trunz hoc duoc
TT Ten co sa Trong do Trong d6 Nhan hrc y t~ khac
Trongd6 Trong d6
T6ng s6 Dan ti)c T6ng s6 Dan ti)c Trong d6
Nfr Tong s6 Dan ti)c T6ng s6
thieu s6 Nfr Nfr Dan ti)c T6ng s6 Dan ti)c
thi8u s6 thieu s6 Nfr
I 2 thieu s6 Nfr
3 4 5 6 7 thieu s6
8 9 10 11 12
TONG SO 13 14 15 16 17
I Tuvsn huyen ._ ..~
I
2
-
3
-
...
II Tram v t~
I
2
.
3
...
III y t~ thon ban

80
 M{lc dich:
Phan tich, danh gia v~ s6 IUQ'Ilgva ch~t IUQ'Ilgnhan lire cua cac co sa y t~ trong
huyen. Danh gia SlJ cong bang trong sir dung nguon nhan IlJC.La co sa phuc vu xay
dung k~ hoach dao tao va phan b6 lao dong, nham dap irng yeu c:1u cung c~p dich vu
y t~ cua nhan dan trong huyen.
D€ phuc vu phan tich, danh gia nguon nhan luc y t~ theo trinh do chuyen mon,
gioi tinh va dan toc cua tung tuyen nen bieu nhan hrc duoc chia thanh 3 phan la nhan
lire y t~ dang cong tac tai cac co sa y t~ tuyen huyen; s6 dang cong tac tai tram y t~ xa,
phuong va s6 nhan hrc dang hoat dong a thon, ban.
Thifi gian bao cao: Bao cao 1 nam 1 l:1n.L~y s6 co m~t d~n 31 thang 12 h~ng nam
each tang h(J]Jva ghi chip:
Th6ng ke toan bo s6 nhan IlJc dang cong tac t~i cac cO'sa y t~ do nganh y t~ quan
ly (bao g6m ca bien ch~ va hqp d6ng) va nhan IlJc y t~ dang ho~t dong t~i cac thon,
ban tren dia ban huy~n.
V~ trinh do chuyen mon: Tinh theo b~ng c~p cao nh~t, trong truOng hqp 1 nguai
co hai ho~c 3 b~ng tuang duang thi chi tinh b~ng c~p rna nguai do su dl)ng cho cong
vi~c nhi~u nh~t d€ tranh ch6ng cheo.
D6i v6i hqp d6ng: chi tinh cac truang hqp HD dff lam duQ'c tu mot nam tra len
d~n thai diem bao cao.
Cot 1: S6 th(r tlJ dffin s~n
Cot 2: Ghi ten cac cO' sa y t~ tuy~n huy~n (TTYT huy~n, B~nh vi~n huy~n,
PKDK, PKCK, Nha hO sinh v.v ... ) va ghi ten tr~m y t~ trong huy~n.
Cot 3 d~n cot 17: Ghi theo trinh do chuyen mon tuang (rng:
Cot T6ng s6: Ghi t6ng s6 theo tung lo~i trinh dO chuyen mono
Cot Trong do nu: Ghi s6 can bo nu theo tung lo~i trinh dO chuyen mono
Cot Trong do dan toc thi€u s6: Ghi s6 can bo la nguai dan toc thi€u s6. Dan toc
thi€u s6 dugc quy dinh cho cac dan toc khong phai la dan toc kinh.
Ngu6n s6 li?u:
- Bao cao cua cac cO'sa y t~ tuy~n qu~n/huy~n
- Bao cao cua tr~m y t~

81
Bi~u s6: 4/BCH
HOAT DONG CHAM SOC BA M1):
. Ba~ cao 3, 6, 9 va 12 thang

Phu nfr co 56 hrot kham CS sau sinh

Trang d6
thai thai
se PN tai nha S6 ca
se de Sl~de
se tre tu
de
T5ng s6 duqc duoc se PN de se PN duqc Yong
diroc
Trd: s6 se de ducc XN XN se duoc duQ'c XN de HIV se de se PN s6 dp Tu
TT Ten co sa CB co my
Trd: S6 luot PN tu5i duoc de duoc PN gi~y tu~n 2
T5ng kham viem giang XNHIV khang (+) ky Tu~n duqc
T5ng Vi XN de Y!
duqc
XN can duQ'c chirng den
s6 thai 2:4 gan B mal khi mang dinh HIV thclm
so" thanh protein thanh duong thiep rna nang sinh
d~u
het 6
l~n/3 khi khi thai trong gd di€u tr] do dinh
nien nieu nien huyet FXlGH de tuan
ky rnang mang rnang thai ARV
thai thai
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JJ l_1_ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TONG SO
I Tuyen huyen ".', Ill> III!

I I,,,,,;·I.p 'iT ,,~

2
3
"":!"
,'. '"'" i'~_~
-,,,'" [\;::;:t
';;,ij

~1j,;" .,t,
II I Tram v t~
I r" ~

•
2 ~
[,iiIF::tti
3
rE~:!Y

82
M (lC dich: Phan anh toan bQ heat dong cung cflP dich vu cham soc sire khoe ba me
tnroc, trong va sau sinh cua t~t ca cac co sa y t~ trong huyen. Thong tin trong bieu la
nguon s6 lieu d~ tinh toan chi s6 phuc V1) danh gia tinh hinh thuc hien Chien luoc Dan
s6 - SKSS Viet Nam, Muc tieu Phat trien ben vtrng (SDG) va chi~n hroc toan cftu v€
cham soc sire khoe phu nil' va tre em.
Thoi gian bdo cao: 3 thang; 6 thang; 9 thang va 12 thang (ca nam).
Cdch. tang h(f]J va ghi chep:
Bi~u m~u g6m: 22 cot
CQt 1: Danh s6 thir tv cua cac co sa cung c~p dich vu CSSKBM.
CQt 2: Ten cc So', ghi ten cac co So' cung c~p dich V1) CSSKBM. Dftu tien ghi ten
cua cac co So' y t~ do nganh y t~ quan ly tuy~n huy~n nhu: B~nh vi~n huy~n; nhit hQ
sinh; PKDK ... Sau do ghi ten cua cac tr<;lmy t~ xii/phuOng trong huy~n.
CQt 3: Ghi s6 ph\l nil' co thai trong ky bao cao. Chi t6ng hqp s6 li~u cua cac tr<;lm
y t~ xii/phuOng, thi tr~n. Ph\l nil' co thai trong ky = s6 ph\l nil' co thai cua ky truac
chuy~n sang vit s6 mai phat hi~n co thai trong ky bao cao. .
CQt 4: Ghi s6 PN co thai lit vi thitnh nien.Theo dinh nghTa vi thitnh nien co thai
cua Qu6c t~ duqc Hnh tu 15 d~n 19 tu6i, trong truOng hqp n~u nhu ph\l nil' co thai <15
tu6i cling coi nhu lit vi thitnh nien co thai.
CQt 5: Ghi s6 luqt kham thai. D~ tranh S\f ch6ng cheo trong t6ng hqp, tr<;lmy t~
(TYT) chi t6ng hqp s6 luqt kham thai t<;liTYT vit s6 luqt TYT d~n kham t<;linhit
CQt 6: PN co thai duqc xet nghi~m Protein ni~u
CQt 7: Ghi t6ng s6 PN de cua tung cO'sa. D6i vai cac tr<;lmy t~ xii phai t6ng hqp
s6 de t<;litr<;lmvit s6 de t<;linha, t<;linO'ikhac nhu de rO'i,tren ducmg di v.v ...
CQt 8 - cQt 17: t6ng hqp vito cQttuO'ng ung
CQt 18: Ghi s6 ph\l nil' de duqc can bQ co ky nang do
CQt 19: Ghi s6 tre duqc cap gi~y chung sinh
CQt 20 - 21: Ghi s6 ph\l nil' de hoi[tctre sa sinh duqc cham soc t<;linhit trong tuftn
dftu sau khi vS nhit va duqc cham soc t<;linhit tu tuftn thu 2 sau khi vS nhit d~n h~t 6
tuftn sau de
CQt 22: Ghi s6 ca tu vong mt; duqc thclm dinh.
NguBn sa lifU: Lit cac bao cao cua tr<;lmy t~, bao cao cua khoa san b~nh vi~n, nhit hQ
sinh, Khoa CSSKSS huy~n, phong kham da khoa co cung c~p dich V\lCSSKBM.
• Khai ni¢m cham soc sau sinh: Xem t<;liHuang d~n ghi S6 De
• Chit y: £)J tranh Sl! trung l(lp, tr(;lmy d chi t6ng h9'P cac truang h9'P tr(;lmy
d din cham soc sau sinh t(;linha.
NguBn sa lifU: Lit cac bao cao cua tr<;lmy t~, bao cao cua khoa san b~nh vi~n, nhit hQ
sinh, khoa CSSKSS thuQc Trung tam y t~ huy~n, phong kham da khoa co cung c~p
dich vl;tCSSKBM .

83
Bitlu: 5/BCH
TINH IDNH MAc VA ill VONG DO TAl BIEN sAN KHOA
Bao cao 3, 6, 9 va 12 thang

Tlmg s6 Bang huyet San giiit U6n van sa sinh Va nr cung

TT Tencoosa Nhi€mtrung sau de Phil thai Khac
M~c TV M~c TV M~c TV M~c TV M~c TV M~c TV
-- M~c TV M~c TV
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 13 13 14 15 16 17 18
TONG SO
I Tuy~n huy~n

II Tram y t~

84