Остеомиелит на челюстните

кости
Доц. д-р Зорница Михайлова, дм
Катедра по Дентална, орална и
лицевочелюстна хирургия, ФДМ,
МУ-София
• Остеомиелит – определение

Тежко възпалително заболяване на челюстите

кости. Обхваща всички части на костта–
костен мозък, спонгиоза, компакта, периост
(myelitis, osteitis, periostitis) .
Започва като възпалителен процес в
медуларната част – спонгиозата и се
разпространява по основните структурни
единици на костите – остеоните.
• Остеомиелит

Възпалителният процес постепенно напредва

по посока на периоста, предизвиквайки
тромбоза/облитерация на кръвоносни
съдове. Настъпва исхемия и некроза на
костта. Характерно е формирането на костни
секвестри (при хроничния остеомиелит).
Ангажирани от възпалителния процес са и
меките тъкани около челюстните кости.
• Остеомиелит – стадиране (по Hudson 1993г.)
I стадий – медуларен остеомиелит – засягане на
спонгиозата, без кортикалната пластина (при
хематогенен остеомиелит)
II стадий – суперфициален остеомиелит – костен
дефект под 2 см, ангажира само кортикалната
пластина
III стадий – локализиран остеомиелит –
формиран костен дефект под 2 см, ангажира
спонгиозата
IV стадии – дифузен остеомиелит – костно
огнище над 2 см, ангажира всички части на
костта, патологична фрактура
• Остеомиелит – етиология
При някои форми на остеомиелит
доказването на причинителите е силно
затруднено поради трудното изолиране и
култивиране на същите.
Факултативни анаероби:
- Грам(+): Staph. aureus (посочван като най-
чест причинител), Streptococcus spp.,
Actinomyces spp., Corynebacterium spp. и др.
- Грам(-): Neisseria spp., Haemophillus spp. и
др.
• Остеомиелит – етиология

Анаероби:
- Грам(+): Peptostreptococcus spp.,
Actinomyces Israelii, Eubacterium Lentum и
др.
- Грам(-): Veilonella spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. и
др.
• Остеомиелит – етиология

Развитие на остеомиелит на челюстните кости

най-често е следствие от:
Пулпна некроза и развитие на периапикален
периодонтит
Затруднен пробив на зъб в зъбната редица (най-
често долен трети молар) с развитие на пери- и
паракоронарит
Възпалителен процес в периодонциума
След затруднена екстракция на зъб
(одонтектомия)
Неизвестна входна врата (криптогенен)
- Честотата на остеомиелитите е ниска заради
ефективното прилагане на медикаментозна
терапия, а именно лечението с антибиотици
Антибиотичната резистентност може да доведе
до нарастване честотата на пациенти с
остеомиелит
- Остеомиелит се наблюдава по-често на долна
челюст поради анатомични особености (плътна
компакта, особеностите в кръвоснабдяването)
- Остеомиелитът най-често има одонтогенен
произход
- Хематогенен остеомиелит е рядка находка и е
типичен за детска възраст
• Остеомиелит – класификация
В литературата са описани различни
класификационни системи на остеомиелитите
на челюстните кости. Всяка класификационна
система е предложена въз основа на
зададени критерии (според етиология,
патогенеза, клинична картина и т.н.)
• Остеомиелит – класификация

Три основни вида остеомиелит в зависимост

от клиничната картина и рентгенографската
находка (Hjorting-Hansen E, 1970):
- Остър/субакутен остеомиелит
- Вторично хроничен остеомиелит
- Първично хроничен остеомиелит
• Остеомиелит – класификация

Според пътя на навлизане за микроорганизмите

в костта:
- Одонтогенен остеомиелит
- Хематогенен остеомиелит
- Травматичен остеомиелит

Описани са и специфични форми на хроничен

остеомиелит, свързан с туберкулоза,
актиномикоза, сифилис, лепра
• Остеомиелит – класификация

Класификация на Bernier S et al., 1995 в зависимост от

давността и клиничната картина:
1. Супуративен остеомиелит
- Остър
- Хроничен
2. Несупуративен остеомиелит
- Хроничен фокален склерозиращ остеомиелит
- Хроничен дифузен склерозиращ остеомиелит
- Хроничен склерозиращ остеомиелит с
пролиферативен периостит – Garre остеомиелит
3. Остеорадионекроза
• Фактори, които предразполагат развитието
на остеомиелит

Разделят се на две основни групи фактори:

локални и системни.
От значение за развитието на остеомиелит са
броят и вирулентността на
микроорганизмите, локални и системни
имунни фактори, както и локалната тъканна
перфузия и обмяната.
• Фактори, които предразполагат развитието
на остеомиелит

Локални и системни фактори, които водят до

нарушения в кръвоснабдяването на костите:
Травма, лъчетерапия, прием на
антирезорбтивни медикаменти(бифосфонати,
моноклонални антитела), тютюнопушене,
захарен диабет, болест на Paget, остеопороза,
остеопетроза, фиброзна дисплазия, костни
тумори
• Фактори, които предразполагат развитието
на остеомиелит
Системни фактори, водещи до нарушена
функция на имунната система:
Захарен диабет – увреждане на фагоцитозата
и левкоцитния химиотаксис, везикулопатия,
нарушена тъканна обмяна и забавен
оздравителен процес
Недохранване – нарушен имунен отговор,
протрахиран оздравителен процес в тъканите
Неоплазми – понижен имунен отговор,
протрахиран оздравителен процес
• Фактори, които предразполагат развитието
на остеомиелит
Системни фактори, водещи до нарушена
функция на имунната система:
Левкемия – дефицит в левкоцитната функция,
развитие на анемия
Остеопетроза – повишена костна
минерализация, водеща до хиповаскуларитет
и смутена трофика, нарушена функция на
костния мозък – левкопения, анемия
Прием на кортикостероиди и цитостатици –
нарушен имунен отговор
• Фактори, които предразполагат развитието
на остеомиелит
Системни фактори, водещи до нарушена
функция на имунната система:
Автоимунно заболяване
Химиотерапия
Агранулоцитоза
Herpes simplex virus, cytomegalovirus
инфекции
Предходна голяма по обем оперативна
интервенция през последните месеци
• Етапи на развитието на супуративен
остеомиелит
- Навлизане/инокулация на
микрооргнизмите в ендоста, спонгиозата и
костния мозък (след екстракция на зъб,
ендодонтско лечение, травма)
- Начало на остър възпалителен процес и
формиране на гноен ексудат
- Повишаване на налягането в костния мозък
и в спонгиозата в резултат от
възпалителния процес
- Тромбоза на съдове, стаза и исхемия
- Резорбция на костта, вкл. компактата и
напредване на възпалителния процес по
посока на периоста
- Нарушаване на кръвоснабдяването на
периоста
- Некроза на костта с формиране на
секвестри
- Формиране на фистули
• Хронифициране на острия възпалителен
процес (от остър към хроничен
супуративен остеомиелит)
Дължи се на неспособността на организма да
елиминира патогенния причинител и да се
„справи“ с инфекцията. Като основни
причини за това могат да бъдат посочени
липсата на лечение и лечение, което не е
проведено в пълен обем; нарушен баланс в
защитните сили на организма, което води до
липса на контрол върху патогенния
причинител.
По време на острата фаза на остеомиелита
започва постепенно нарушаване на локалното
кръвоснабдяване и некротизиране на костта
(ендоста и спонгиозата) в зоната на огнището на
инфекцията. В резултат на остеокластната
активност некротизиралата част от костта бива
отделена от околната здрава кост, която остава
неангажирана от възпалителния процес.
Формира се костен секвестър. Същият
макроскопски представлява костен фрагмент със
сиво-белезникав цвят сепариран от околната
кост чрез слой гранулационна тъкан. Характерно
е, че некротизиралата кост не кърви при
механична травма
Около зоната на възпалителния процес и по
посока на периоста има витални клетки, които
формират слой – т.нар. involucrum. Целта е
изолирането и локализирането на костия
секвестър, респ. на инфекцията. Ако
заболяването прогресира с периоди на ремисии
и екзацербации се наблюдава формиране на
фистула.
Фистулата преминава през кортикалния слой и
периоста като се отваря на лигавична или кожна
повърхност
След достигане на възпалителния процес до
зоната на периоста, същият реагира с развитие
на периостит.
• Остеомиелит – изследване на болен

Изследването на болния включва подробна

анамнеза и обстоен преглед. Прави се оценка на
имунния статус на пациента; събират се данни за
системни заболявания (напр. неконтролиран
зах.диабет), прием на имуносупресивна терапия.
Назначават се образни изследвания –
периапикални рентгенографии и ОПГ, КТ, ЯМР по
преценка на лекуващия лекар. Назначават се
параклинични кръвни изследвания (ПКК с
диф.броене, С-реакт. протеин, СУЕ, фибриноген,
хемокултура по преценка). Назначава се
антибиограма.
• Остеомиелит – клинична картина

В зависимост от формата на остеомиелита,

стадия за възпалението и защитните сили на
организма системните и локалните изяви на
заболяването са с различна степен на тежест
• Остър супуративен остеомиелит –
клинична картина

Характерни са системни клинични изяви като

отпадналост, адинамия, болки по тялото,
повишена телесна температура, ускорен пулс
• Остър супуративен остеомиелит – клинична
картина

Локалните клинични изяви включват болка и

подвижност в причинния зъб, постепенно
разклащане на съседни зъби (симптом на
множествен периодонтит), еритем и оток на
прилежащата гингива и лигавицата в преходната
гънка, супурация от гингивалния сулкус, оток в
съседни мекотъканни пространства с развитие
на абсцес или флегмон, тризмус при ангажиране
на пространства около дъвкателните мускули,
симптом на Венсан – хипоестезия до анестезия
по хода на n.alv.inferior, поради ангажиране от
възпалителния процес, фетор, лимфаденопатия
• Остър супуративен остеомиелит –
параклинични изследвания

- Левкоцитоза с олевяване
- Ускорено СУЕ
- Увеличен С-реактивен протеин
- Рентгенографската находка се позитивира
след 10ти-14ти ден от началото на изявата
на заболяването. Преди това не се очаква
да има рентгенографски изменения при
данни за остър процес
• Хроничен супуративен остеомиелит –
клинична картина

Развива се като продължение на острия

Болката и общите симптоми не са със силна
клинична изява както при острата форма
Характерни симптоми на хроничния
супуративен остеомиелит са: периоди на
ремисия и екзацербация, формиране на
фистули и секвестри, причинния зъб е с
различна степен на подвижност, наблюдава
се периостит, който персистира
• Хроничен супуративен остеомиелит –
клинична картина

Рентгенографската находка представлява

слаба сянка – остеолитична с нерезки
граници, постепенно преминаваща към
съседната здрава кост
Секвестрите имат характерна силна сянка с
костна плътност, често са с окръглена форма и
са демаркирани от съседната кост чрез зона
на остеолиза
• Хроничен супуративен остеомиелит –
клинична картина

При тежки форми може да настъпи

патологична фрактура на долната челюст
Други възможни усложнения са абсцеси и
флегмони на меките тъкани в ЛЧО,
максиларен синуит, медиастинит, сепсис
• Локализиран/фокален склерозиращ
остеомиелит

Нарича се още кондензационен остеит

Представлява ограничена зона на
остеосклероза
Обикновено периапикално на невитален
зъб, зъб с пулпна некроза
Дължи се на инфекциозен процес причинен
от микроорганизми с ниска вирулентност и
при добри защитни сили на организма
• Локализиран/фокален склерозиращ
остеомиелит

Открива се при млади пациенти

Най-честа локализация е в зоната на
премоларите и моларите на долна челюст
Не води до експанзия и деформация на
алвеоларен гребен и кост
Рентгенографската находка е представена от
силна сянка периапикално с нерезки граници.
Между същата и корена на причинния зъб се
наблюдава разширяване на периодонталната
цепнатина
• Дифузен склерозиращ остеомиелит

Рядко заболяване с неясна етиология

Трудно се диагностицира
Лечението е продължително (трае месеци,
години)
Развива се като първично хроничен процес и
е характерно, че липсва предшестваща остра
фаза
• Дифузен склерозиращ остеомиелит

Клиничната картина се характеризира с болка,

подуване, ограничено отваряне на устата и
лимфаденопатия
Супурация, фистули и секвестри не са характерна
клинична находка
Заболяването е с подчертана цикличност –
екзацербации с продължителност от няколко
дни до няколко седмици се редуват с периоди
без наличие на симптоматика
Рентгенографска находка – остеосклероза,
смесена сянка – остеолиза и остеосклероза,
неясни и нерезки граници
• Остеомиелит с пролиферативен периостит
(Garre`s osteomyelitis)

Наблюдава се при деца и млади пациенти

По-често в зоната на молари и премолари на
долна челюст
Характеризира се със значително раздуване и
експанзия на костта в ангажираната зона,
изразена лицева асиметрия
• Остеомиелит с пролиферативен периостит
(Garre`s osteomyelitis)

Дължи се на микроорганизми с ниска

вирулентност
Възпалителният процес се разпространява по
посока на периоста
Силно изразен периостит с формиране на
костна тъкан и деформация на челюстните
кости
• Остеомиелит – лечение
Хирургично лечение:
- Инцизия и дренаж на абсцесите и
флегмоните
- Първична хирургична обработка на
огнището на инфекция
- Екстракция на причинния зъб
- Оперативно отстраняване на секвестрите и
некротичната кост – секвестректомия,
дебридмънт, декортикиране, резекция
• Остеомиелит – лечение
Медикаментозно лечение:
- Назначаване на антибиотик по антибиограма
- Да се прилага тесноспектърен антибиотик към
изолиран и доказан причинител
- Преценява се необходимостта от комбинирана
терапия
- Продължителността на медикаментозната
терапия се определя от хода на заболяването

Хипербарна оксигенация – при хроничен

остеомиелит
• Травматичен остеомиелит

Може да се наблюдава при открити фрактури

с развитие на възпалителен процес (при
ненавременно лечение, при недобра
репозиция и имобилизация на фрагментите,
при наличен зъб с одонтогенен възпалителен
процес във фрактурната линия), при
остеосинтеза с метални фиксатори, след
оперативни интервенции на челюстните
кости (реконструктивни, трансплантационни)
• Травматичен остеомиелит
Клинична находка:
Болка, оток и гноене в зоната на фрактурата
или проведената интервенция
Периостит
Лимфаденит
Секвестри
Фистули
Хронифициране с периоди на ремисия и
екзацербация
Протича по-леко от одонтогенния