AKT ZGONU

DEPARTAMENT ZDROWIA
Każdy element informacji powinien być starannie wypełniony. Wiek denata powinien być dokładnie określony.
1. MIEJSCE ZGONU 2. IMIĘ I NAZWISKO ZMARŁEGO Urzędu Ewidencji Ludności
Hrabstwo ............................................................................. ....................................................................................................................... Stan ....................................................................
Lekarze powinni jasno określić przyczynę zgonu, aby można ją było właściwie sklasyfikować.
Dokładne określenie zawodu jest istotne. Zobacz instrukcje Urzędu Ewidencji Ludności.

Miasto .................................................................................... ....................................................................................................................... Sygnatura .........................................................

DANE OSOBOWE I STATYSTYCZNE ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O ŚMIERCI

WYPEŁNIJ WYRAŹNYM PISMEM, TRWAŁYM ATRAMENTEM.

3. PŁEĆ 4. RASA 5. STAN CYWILNY 12. DATA I GODZINA ZGONU

6. DATA URODZENIA ..........................................................................................................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok) (godzina)
MARGINES ZASTRZEŻONY NA OPRAWĘ

....................................................................................................................... 13. POŚWIADCZAM

(dzień) (miesiąc) (rok)
że w dniu dzisiejszym przeprowadziłem badanie podstawowych
7. MIEJSCE URODZENIA funkcji życiowych ww. osoby i na tej podstawie stwierdziłem jej zgon.

(miejscowość i stan) Jednocześnie informuję, iż jako

8. IMIĘ I NAZWISKO OJCA PRAWDOPODOBNĄ / JEDNOZNACZNIE STWIERDZONĄ*
przyczynę śmierci wskazuję:

9. IMIĘ I NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
10. WYKONYWANY ZAWÓD
.....................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(podpis lekarza) (data)
.....................................................................................................................................................
(profesja lub charakter pracy)
14. MIEJSCE POCHÓWKU 15. DATA POCHÓWKU
11. DANE OSOBY INFORMUJĄCEJ O POWYŻSZYM

..................................................................................................................................................... 16. ZAKŁAD POGRZEBOWY

.....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres)