Mateřská škola Svitávka, okres Blansko,příspěvková organizace

Školní 457, 679 32 Svitávka

mob: 731 657 035 e-mail: ms.svitavka@seznam.cz www.mssvitavka.cz
--------------------------------------------------------------------------------------
Registrační číslo:

PŘÍLOHA
K ŽÁDOSTI
O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………..

Adresa trvalého pobytu dítěte:……………………………………………......................

…………………………………………………………………….PSČ:………………………

Místo narození:………………………………………………………………………………

Datum narození:……………………………………………………………………………..

Zdravotní pojišťovna dítěte:……………………………………………………………….

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K PŘIJETÍ DÍTĚTE

K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

1. Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy: ANO - NE

2. Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti a) b) c) d)

a) zdravotní
b) tělesné
c) smyslové
d) jiné

Jiná závažná sdělení o dítěti:……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
Alergie:……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

Dítě je řádně očkováno: ANO - NE

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

V ………................. dne……....... …………………………………

razítko a podpis lékaře