JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN BORANG II

MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN PENGAJAR

i. Nama Penceramah : …………………………………………………………………………………………………………………

ii. No. Kad Pengenalan : …………………………………..……..…(Baru) ………………………………………………..(Lama)

iii. No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………………………

iv. No. Faks : …………………………………………………………………………………………………………………

v. Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

vi. Nama & Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

vii. No. Telepon & Faks Majikan : …………………………………………………………………………………………………………………

viii. Jawatan Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………….

1
ix. Kelayakan Akademik : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

x. Pengalaman Bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………

(Jawatan/Majikan/Jangkamasa)
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

xi. Bidang Kepakaran : …………………………………………………………………………………………………………………

2
 …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

xii. Pengalaman Sebagai : …………………………………………………………………………………………………………………

Pensyarah
(Bidang/Organisasi/Jangkamasa) …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

xiii. Keahlian Persatuan & Badan : …………………………………………………………………………………………………………………

3
 Profesional
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

xiv. Tajuk Ceramah akan Diajar : Sila isi topik yang akan diajar seperti didalam lampiran X

xv. Status : Tetap / Jemputan *

Dengan ini saya …………………………………………….. mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang saya nyatakan di atas adalah benar.

Tarikh : ………………………………………………….. Tandatangan : ……………………………………………..

**Catatan : Sila lampirkan bersama : i. Salinan Surat persetujuan daripada pengajar

) ii. Salinan perjanjian diantara pusat pengajar dan pengajar dengan dimatikan setem

"*6,%"# @

4
B ,)" "#+"-"# @ !# !- ( ,"6 6 #$"."% ' %-", "# 26,- /"#$ "-"# +,"."%

7 >> =

2 B "#+"-"# @
) 3 )
0 @ )& + 3 /
: 3 / )
1 2@ ) 3& " ) C " D ) 3&
9 7 ' " D )( 2 * & & 2
2@ ) ) ) C 5) 3 ) "
% 2@ )"
> *) ) 3! ) )"& 2@
$ )3 5) 3) " D )3 8
A *) 2 * & @ !
" 3& 7 +) + 7 3)/ & "
0 E
: )3 ) D2 * & 8
1 *) 3 C ) ) "D5 3 )
9 3 / " ) 5) 3 / 3 ) D 33 7 +)
"D7 / ) F )
% " 7 / #
> 2@ " 2& D 4 2@ 2G

7 >> =

2 B "#+"-"# @
) 3 ) ) 2@ 4 " )
0 2@ 3 $$1 D 5 G
: 2 * & @ ! ** 3 7 " ) D ) ! & 7 +)
1 2 * & @ ! 5) 7 " ) $$ D 2 ) :
9 5 *3 ) 3' " " 4 ( " )* @ H ) 5! 3 7 " ) $$%
2 )* 8+) )* 5! 3 @ H ) )@ !7 " )

5
 0AAA
% 5) ) )* ,) 33 @ H 7 " ) 5 @ $$
> E 3) 3! & 3 $ %
$ 7 " ) ) @ !
A 7 " ) ) 2 * &
E 2 /3 3 $>> C 7 " )
0 + )& 3 C 2 52
: ) 2 * & 3 $>1 C G 2 ++ & 3 $$:
1 ) 3 ) C / / # )* ! 7 4 " ) C 5) )* 3 3
9 5 2 &

7 >>

2 B "#+"-"# @
/ / # )* 33 + ) @ !
0 33 + ) C@ !7 )(
: ) 3 ) CE )* )8 3) )"&
1 33 + ) @ !2
9 / / # - 3 3+ )* @&"
!& 3 @ H ) ) 6( ) / ) !
2 D )
% 5! 3 @ H DG (
> 5 * 3 ) )* 5! 3 3' " " C 4 ( "D ) *) 4 ( "
$ 5! 3 2 * & 2! D 8 3 ) 52 2
A 5! 3 @ !7 ' D E )#3! )* 5) 3 "
5! 3 @ H "
0 5! 3 ) ) "
: - ) )" 3 ) ) " 3 2 / 3
1 6 )
9 )) F &
- ) )" 3 @ H
% ") ) 3
> ") ) 3 7 ' E 3 )

6
 $ 33 + ) + &3!) )" 3 2
0A 2! * ;) '
0 ;) ' )

7 >> =

2 B "#+"-"# @
@) ' + " !& 3 "
0 3! &@ H
: 2 * G " )* 3! &
1 2 * 3! + )
9 2 * & *@ )) ) ( )# ))
3 * 3! G ))
% G E 3 "
> +) 2 * & * / / " E) ' *
$ @ "
A 3! 3 ! "
2 6
0 B +
: 5) 3 ) 2 * &
1 E * &
9 3 3 2 * &
** 3 2 * &
% ;) ' " 5) * 2+ 3
> ; "2 * &

) " I 8 +