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 भाग – 2

क) परिवाि पहचान पत्र के लिए स्वयं एवं परिवाि के अन्य सदस्यों बािे सच
ू ना

क्र ब्यौिा स्वयं सदस्य - 1 सदस्य - 2 सदस्य – 3 सदस्य – 4 सदस्य – 5

1. नाम (अंग्रेजी में )
2. नाम (हहन्दी में )
3. लिंग
4. पपता का नाम (अंग्रेजी में )
5. पपता का नाम (हहन्दी में )
6. माता का नाम (अंग्रेजी में )
7. माता का नाम (हहन्दी में )
8. वैवाहहक स्स्ितत
9. पतत/पत्नी का नाम (अंग्रेजी में )
10. पतत/पत्नी का नाम (हहन्दी में )
11. मकान नं0
12. गिी नं0
13. िैंडमाकक
14. वाडक/गांव
15. ब्िॉक/शहि
16. स्जिा
17. पपन कोड
18. पता
19. आधाि नम्बि
20. ई0आई0डी0 (वैकस्पपक यहद आधाि नं0 नहीं है तो)
21. जन्म ततथि
22. जन्म ततथि प्रमाण का प्रकाि
23. जन्म स्िान का िाज्य (हरियाणा / अन्य िाज्य)
24. हरियाणा में ककतने वर्क / महीने से िह िहे हैं ?
25. जन्म स्िान का स्जिा
26. जन्म स्िान का ब्िॉक/ टाउन
27. जन्म स्िान का वाडक/ गांव
28. आयु
29. मोबाईि नं0
30. परिवाि के मुखिया के साि सम्बन्ध
31. क्या हदवयांग हैं ?
32. हदवयांग प्रततशतता
33. हदवयांगता श्रेणी
34. हदवयांगता का प्रकाि (स्िायी / अस्िायी)
35. यहद हदवयांगता अस्िायी है , तो प्रमाण पत्र की
वैधता की ततथि लििें
36. जातत / वगक
37. परिवाि आई0डी0
38. वयवसाय
39. वापर्कक आय
40. शैक्षखणक योग्यता
41. ई-मेि
42. बैंक का नाम
43. बैंक अकाउन्ट नम्बि
44. आई0एफ0एस0सी0 कोड
45. वोटि आईडी नं0

ि) सामास्जक आथिकक ब्यौिा

क्र ब्यौरा स्वयं सदस्य - 1 सदस्य - 2 सदस्य – 3 सदस्य – 4 सदस्य – 5

1. क्या सिकािी कमकचािी है ? हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं

2. क्या आयकि दाता है ? हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं

3. क्या पैन काडक है ? हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं

4. पैन नम्बि
5. क्या बी0पी0एि0 परिवाि से सम्बन्ध ििता है ? हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं

6. बी0पी0एि0 काडक नं0

7. क्या आथिकक रूप से कमजोि वगक (ई0डब्ियू0एस0) हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं
में आने वािे परिवाि से सम्बन्ध ििता है ?
8. कुि भलू म
9. कुि भलू म में से कृपर् भूलम
10. क्या स्वतन्त्रता सेनानी वगक में आता है ? हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं हां/नहीं