BORANG PERMOHONAN BANTUAN KECEMASAN

KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN KWAPM

BULAN :_______________ TAHUN:____________

NAMA SEKOLAH :______________________________________________________________________ KOD SEKOLAH : ________________________________________________________________________

NO AKAUN BANK KUMPULAN

NAMA BANK : ______________________________________________________________________ WANG KERAJAAN : _______________________________________________________________________

JENIS KES KECEMASAN (Sila isi bilangan kes)

MURID BUKAN PENERIMA

BANTUAN KWAMP YANG KETUA
TAHUN/
BIL NAMA MURID NO.KAD PENGENALAN KETUA ISI RUMAH MENINGGAL ISI RUMAH MENINGGAL
TINGKATAN
DUNIA /MENGHIDAPI PENYAKIT DUNIA/MENGHIDAPI PENYAKIT KECICIRAN MURID KERANA
BENCANA ALAM KEBAKARAN
KRONIK / MENGALAMI KRONIK/MENGALAMI KEILATAN KEMISKINAN
KEILATAN KEKAL KEKAL DAN MEMENUHI SYARAT
ASAS KELAYAKAN PENERIMA
BANTUAN KWAPM

DISEDIAKAN OLEH: DISEMAK OLEH:

(SEKOLAH) (PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH/*JABATAN PENDIDIKAN NEGERI/**BAHAGIAN)

Tandatangan : Tandatangan :

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

NOTA:
*BAGI NEGERI YANG TIDAK MEMPUNYAI PPD
**SEKOLAH DIBAWAH SELIAAN BAHAGIAN