Medicinska Etikens ABZ

Medicinska etikens ABZ
Niels Lynöe & Niklas Juth
Medicinska etikens
ABZ
ISBN 978-91-47-41340-0
© Författarna och Liber AB
projektledare Christina Brynolfsson

redaktör Elisabeth Åman-Davis
grafisk formgivning Nette Lövgren
illustrationer Niels Lynöe, Institutionen för lärande, informatik, management
Karolinska Institutet, 171 77 Stockholm
Stockholms center för hälso- och sjukvårdsetik
Första upplagan 2009

1
repro Repro 8 AB, Nacka

tryck ????
kopieringsförbud
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering,
utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk
enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas
mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för
utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.
Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas
av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse
i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till
upphovsman/rättsinnehavare.
Liber AB, 113 98 Stockholm

tfn 08-690 92 00
http://www.liber.se
Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01
e-post: kundservice.liber@liber.se
5
Förord
Den gränslösa etiken
D et har dröjt länge innan den

medicinska etiken fått sin rättmätiga
plats i läkarutbildningen. Detta trots
att etiska dilemman i vård och forskning inte
precis är något nytt. Den Hippokratiska läkar
godkännas av en etikprövningsnämnd. Då finns
tid för diskussion. Den svaga punkten i regel-
systemet har hittills varit vem som ska utreda
misstänkt forskningsfusk. Problemet tycks dock
vara på väg mot sin lösning, som går ut på att
eden är 2 400 år gammal och alltsedan andra granskningen görs av en fristående myndighet.
världskriget har de olika läkarorganisationerna Om någon egentlig kulturkrock inte behöver
stadfäst etiska regler. Trots detta är medicinsk uppstå mellan filosofi och medicinsk forskning,
etik ännu inte helt etablerat med egna tjänster kan det te sig annorlunda med den kliniska
vid samtliga medicinska fakulteter i Sverige. medicinen. Svåra ställningstaganden på kliniken
Hur kan denna senfärdighet komma sig, trots kan i bästa fall diskuteras i någon etisk försam-
att vi så gott som dagligen får läsa i pressen om ling, men ofta finns inte tid till detta. I stället
konflikter kring aborter, stamceller, gentester kan den ansvariga läkaren tvingas fatta beslut
eller dödshjälp? på egen hand, kanske under tidsbrist och inte
Jag tror fördröjningen har åtminstone fyra alltid på ett fullgott beslutsunderlag. Ofta kolli-
orsaker: att medicinsk etik är en tvärvetenskap derar etiska principer med varandra. Bör man ta
där det gäller att få filosofer och medicinare att risken att genomföra en större kanske farofylld
fungera ihop, att det religiösa inflytandet länge operation på en äldre patient, som kanske, om
varit starkt och att gränsdragningen mellan operationen lyckas, får leva ännu ett år eller två?
fakta och värdering ibland kan tyckas hart när Bör livskvalitet gå före livslängd? Bör en ung
omöjlig. Och för det fjärde att politikerna gärna person som försökt ta livet av sig mot sin vilja
håller ifrån sig frågor som väcker starka känslor tvångsintas? I klinikens vardag får varje beslut –
och som kan provocera väljarna. också att inget göra – direkta konsekvenser för
Etik, eller moralfilosofi, är en del av vad som en medmänniska.
i Sverige kallas praktisk filosofi, ett sedan länge Medan läkare kan tycka att filosofer har då-
etablerat ämne. Filosofin hämtar ofta sina exem- lig kännedom om sjukvårdens villkor och gärna
pel ur verkliga livet, men söker framför allt, med teoretiserar, kan filosofer å sin sida anse att lä-
all den logiska skärpa den besitter, formulera kare är obevandrade i etikens principer och inte
vägledande principer giltiga i tänkta situationer. förmår föra filosofiska resonemang på tillräckligt
Till skillnad från medicinen har universitetsfilo- hög nivå. Denna motsättning har gjort att man
sofin inte haft någon ”klinik”. Man ställs inte in- ofta sett med misstänksamhet på varandra. Det
för svåra ställningstaganden i akuta situationer har blivit särskilt tydligt vid tillsättningen av
eller tvingas fatta beslut av ibland livsavgörande professurer i medicinsk etik. Medicinarna föror-
betydelse för enskilda, namngivna människor. dar helst en erfaren läkare med vidareutbildning
Filosofins och medicinens olika villkor är i etik, medan filosoferna tycker att befattningen
ett mindre problem när det handlar om medi- i första hand kräver doktorsexamen i filosofi.
cinsk forskning. Vad som bör vara tillåtet när Men denna motsättning går att överbrygga.
mänskliga försökspersoner är inblandade är nu- Avgörande är att båda kompetenserna finns i
mera strikt reglerat och sådan forskning måste institutionens ledning – sedan kanske det inte
6 7
är så avgörande just vilken bakgrund professorn livets början. Men några steg senare kan ägget
i ämnet har. splittras och vi får två individer i stället för en. Introduktion
När jag ovan påstod att etik är en del av den Liknande gränsproblem leder ofta till segslitna
praktiska filosofin var det inte helt sant: också diskussioner inom den medicinska etiken.
inom de teologiska fakulteterna och högsko- Det finns också ett antal honnörsord såsom
lorna utbildar man i etik, ibland i något som människovärde eller människosyn vilka gärna
kallas kristen etik. Jag vill inte förringa de stora kommer till användning i högtidstal och poli-
D
insatser i vården som görs inte minst av sjukhus- tiska utspel. Ofta används begreppen då som
prästerna. Men samtidigt måste man inse att för- om det vore en gång för alla givet vad honnörs- en pedagogiska uppläggningen der inte direkt till en dialog med en undrande
hållandet mellan religion och medicin är proble- orden står för. Men så är det ju inte; det finns av föreliggande skrift är inspirerad student eller patient. Medicinsk etik handlar om
matiskt. Många med teologisk bakgrund är väl ingen konsensus kring hur människovärde bör av de danska sexologerna Inge och att kunna ge skäl för ett visst handlande och det
medvetna om detta. Andra är det inte. Det är ju definieras. Sten Hegelers bok Kärlekens ABZ. Deras bok är därför problematiskt att enbart hänvisa till
ingen hemlighet att vissa samfund, som katolska Till sist något om politik och medicinsk etik. var alfabetiskt uppbyggd med små berättelser gamla rutiner.
kyrkan, är mycket aktiva inom den medicinska Medan andra politiska frågor, som ekonomi, och exempel i kombination med lexikala defi- Syftet med denna bok är i första hand att den
etiken. Allmänt känt är ju påvens motstånd mot brukar följa partilinjerna, gäller det inte alltid nitioner inom det sexologiska området. På lik- ska kunna fungera som undervisningslittera-
preventivmedel, aborter och dödshjälp. Risken medicinsk etik. När frågan om hjärnrelaterade nande sätt har vi försökt att med både text och tur i medicinska utbildningar som innefattar
med religionens inflytande är benägenheten att dödsbegrepp behandlades av riksdagen ansågs illustrationer presentera och problematisera medicinsk etik, men också i andra utbildningar
– också då det finns starka rationella argument problemet så känsligt att ledamöterna fick rösta fenomen, begrepp och teorier med relevans för med inslag av medicinsk etik. Men den ska även
mot – hålla fast vid en regeletik, där vissa frågor efter eget samvete. En annan aktuell och viktig medicinsk etik. kunna attrahera läsare med lång erfarenhet av
helt enkelt inte får finnas på dagordningen. fråga som belyser den politiska hanteringen är Första titeln till boken som skulle bli Kärle- medicinsk-etiska problemställningar, som vill
Kan studier av naturen tala om för oss hur eutanasi, dödshjälp till obotligt sjuka. En majo- kens ABZ var faktiskt Kärlekens ABC. Men en kunna sätta ord på hur man resonerar och fat-
vi bör agera? Hur ska man se på förhållandet ritet av tillfrågade svenskar har i flera opinions- ABC-bok antyder att det är en bok för nybörja- tar beslut. Kraven om öppenhet i frågor om
mellan fakta och värdering? Tumregeln säger undersökningar visat sig positiva till dödshjälp re. Eftersom boken var ämnad även för dem som exempelvis prioriteringar samt redovisning av
att fakta kan beläggas eller motbevisas, medan – medan folkets representanter i riksdagen inte redan hade erfarenheter i kärlekskonsten kunde egna värderingar förutsätter också ett visst mått
värderingar inte går att bevispröva. Regler och ens vågar tillsätta en utredning om frågan. referensen till ABC ge upphov till fel associatio- av kunskaper om etiska begrepp och teorier. I
normer får man komma överens om, eller, om Det är glädjande att den medicinska etiken nu ner. Vem vill köpa en bok för nybörjare inom denna bok förmedlas en del av den kunskapen.
man tror på högre makter, söka svaret där. Allt långt om länge börjar få det utrymme i vårdut- ett område där de flesta gärna vill framstå som Även en intresserad allmänhet, berörda admi-
medan biologin så att säga puttrar på. Evolu- bildningarna den förtjänar. Men det räcker inte erfarna och skickliga? Det var då man kom på nistratörer och sjukvårdspolitiker kan vara in-
tionen har inget mål och ingen moral. Biologin med föreläsningar om principer och seminarier idén att i stället använda bokstavskombinatio- tresserade av sådana kunskaper. Precis som den
visar inga skyltar där det till exempel står ”här kring enskilda fall, utan det måste också finnas nen ABZ. Med tanke på att Z är sista bokstaven medicinska kunskapen inte längre har status av
börjar livet” eller ”här slutar livet”. uppdaterad och lättillgänglig litteratur. Den i engelska alfabetet kunde man härmed förmedla yrkeshemlighet (som på Hippokrates tid), är inte
Hjärtdöd och hjärndöd är mänskliga hjälp- uppslagsbok som här föreligger är därför ett att det var en bok inte enbart för nybörjare. heller den medicinska etiken längre förborgad.
konstruktioner. I efterskott kan vi konstatera mycket välkommet och ambitiöst bidrag till för- Parallellen till medicinsk etik är närliggande. Medicinsk-etiska frågor berör mer eller mindre
det dödsfall som redan ägt rum, men inte exakt ståelsen av den medicinska etiken – ett område Det finns många som jobbar inom sjukvården alla människor, och vår förhoppning är att vår
när det hände eftersom kroppens organ överle- som faktiskt blir mer spännande ju längre man som varit verksamma länge och som genom bok ska kunna vara med att demokratisera den
ver ett hjärtstopp olika länge. Samma problem sysslar med det. egen långvarig erfarenhet lärt sig att hantera medicinsk-etiska diskussionen.
vidlåter livets början. Många menar att tillfäl- även svåra etiska problem och dilemman utan Medicinsk etik kan definieras som en forsk-
let när spermien tränger in i ägget och celldel- att i sin utbildning lärt sig något om medicinsk nings- och undervisningsdisciplin som kritiskt,
ningen tar fart är att räkna som det individuella P.C. Jersild etik. Men alla är inte naturbegåvningar och det historiskt, empiriskt och analytiskt studerar
kan därför vara bra att ha en lärobok att ty sig etiska aspekter inom hälso- och sjukvård samt
till då man vill utveckla, förbättra och förfina sitt medicinsk forskning. Detta sätt att definiera
etiska förhållningssätt. Ett etiskt förhållningssätt medicinsk etik avspeglas också i föreliggande
är ett av målen för flera olika yrkesutbildningar presentation. Det kommer sålunda att finnas
inom sjukvården och innebär att man har både både historiska, empiriska och analytiska aspek-
kunskap och färdigheter för att kunna resonera ter på medicinsk-etiska frågeställningar och
och reflektera. Att som lärare eller behandlare argumentation inom både det forskningsetiska
proklamera att ”så har vi alltid gjort här” inbju- och kliniskt etiska området.
9
Avgränsningen mellan etiska och vetenskaps-

teoretiska aspekter är inte skarp. Diskussionen
om vad som är fakta och värderingar går inte
alltid att hålla isär och de typer av argumenta-
tioner som används inom vetenskapen skiljer
inriktning. Följaktligen finns här sådant som är
av intresse för läkarstudenter, sjuksköterskestu-
denter, folkhälsostudenter, forskarstudenter och
filosofistudenter, för att nämna några exempel.
Exempelvis kan en barnmorskestudent vara sär-
A
sig inte alltid från den etiska argumentationen. skilt intresserad av assisterad reproduktion, en
Också diskussionen om vad som är dålig forsk- folkhälsostudent av mer storskaliga etiska pro-
ning respektive forskningsfusk aktualiserar både blem som återfinns under prioriteringar och ge- Abduktion är en form av baklängesresonemang hon ville tipsa honom om den vällyckade kuren
vetenskapsteoretiska och etiska aspekter. netisk screening, en forskarstudent av CUDOS- som har speciell betydelse vid hypotesgenere- och vidrörde den skalliga mannen på axeln. När
Även om det ibland kan vara svårt att skilja normer för forskning eller en filosofistudent av ring. Innan vi kommer in på det abduktiva re- han vände sig om visade det sig att han hade ett
fakta och värderingar – ibland kan värderingar mer principiella överväganden vad gäller öns- sonemangets struktur kan det vara på sin plats stort helskägg och det enda frun fick fram var
framställas som om de var fakta – så har vi i fö- keuppfyllelseteorin och vården. Bokstavsord- att redan här vara uppmärksam på att abduk- då: Nå ni är nog en riktig snuskhummer! Se
religgande text också försökt att lyfta fram vissa ningen gör det enkelt för läraren att göra det tiva resonemang ofta används både när man vidare humor.
faktaaspekter om exempelvis sjukdomar, diag- urval av artiklar som passar just hans eller hen- utvecklar hypoteser och berättar en vits, som Fruns reaktion utgår från följande generella
noser, personer etc. när dessa fakta har speciell nes kurs. Innehållet utgörs inte i första hand av exempelvis i följande historia. En man hade antagande:
relevans för de etiska resonemangen. Ord som är lexikala definitioner, utan oftast av resonerande problem med skallighet och sökte sin läkare.
markerade med kursiv i texten, exempelvis grå och inte sällan fallillustrerade artiklar anpassade Det var innan det fanns läkemedel mot vissa ty- Det gäller alltid att på hud som varit i
zon, visar att ordet också finns med som upp- för undervisning. Vi har själva använt utdrag ur per av skallighet och läkaren hade därför inget kontakt med en kvinnas kön växer det
slagsord. boken på ett flertal utbildningar vid Karolinska att erbjuda patienten. Då patienten bad läkaren ut hår (premiss 1).
Ibland finns referenser till litteraturen direkt institutet och Umeå universitet. Flera personer om ytterligare ett tips eller ett helt ovetenskap- Den skallige mannen har ett stort
i anknytning till en text, men i den omfattning har kommenterat och haft synpunkter på tex- ligt råd, berättade läkaren att man i gamla da- helskägg (premiss 2).
texten baseras på allmänna uppfattningar eller ten. Vi vill speciellt tacka Tuulikki Bylund, Ma- gar sa att det hjälpte om man placerade huvudet
handböcker (Nationalencyklopedin eller olika rie Dahlin, Solvig Ekblad, Ingemar Engström, mellan en kvinnas ben. Glad gick mannen hem Alltså: den skallige mannens ansikte
filosofiska, bioetiska lexikon och medicinska Stefan Eriksson, Kerstin Hagenfeldt, Charlotte och fick strax med sig sin fru på idén och efter har varit i kontakt med en kvinnas
uppslagsverk) inom området finns inga hän- Hedberg, Sten Hegeler, Rurik Löfmark, Mikael en månad hade håret växt ut helt. Paret beslu- kön (slutsats).
visningar i texten. Några av illustrationerna Sandlund, Folke Tersman och Jan Wahlström. tade sig för att fira det goda resultatet genom
är inspirerade av Ted Cohens bok Philosophical Detta innebär inte att vi därmed avsäger oss att gå på teater och råkade hamna precis bakom Slutledningsproceduren leder i motsats till de-
thoughts on joking matters – se referenslistan. ansvaret för innehållsmässiga felaktigheter. en herre som var helt skallig. Frun tänkte att duktion inte till att slutsatsen är logiskt giltig
Medicinsk etik är i dag ett inslag i flera ut- även om premisserna är sanna. Ett deduktivt
bildningar i Sverige. Vår ambition har varit att Stockholm, juni 2009 resonemang däremot leder till följd av struktu-
boken ska uppnå en sådan bredd att den kan Niels Lynöe Snuskhummer,
ren på resonemanget (slutledningsproceduren)
det är vad ni är!
användas oavsett utbildningens mer specifika Niklas Juth fram till en korrekt slutsats under förutsättning
Va? att premisserna är sanna. Ett deduktivt resone-
mang skulle ha sett ut på följande sätt:
1) Det gäller alltid att på hud, som

varit i kontakt med en kvinnas kön,
växer det ut hår.
2) Den skallige mannens ansikte har
varit i kontakt med en kvinnas kön.
Alltså: det har växt ut hår (skägg) i

den skallige mannens ansikte.
Abduktiv slutledning Under förutsättning att båda premisserna är

korrekta (vilket de inte är i detta exempel) är
A 10 11
A
slutsatsen korrekt. Den formella strukturen 1955 1958 1966 rationen från 1964 (med senare revideringar), tet genom att ge medicin (medicinska aborter),
i det deduktiva argumentet ser ut på följande Separerade tvilling 21 > 30 53
så finner man att det en tid innan hade inträffat eller installerar medikamenter eller instrument
sätt: par (antal) några allvarliga forskningsetiska skandaler som i livmodern och härigenom direkt eller indirekt
mer eller mindre direkt påverkat tillkomsten dödar fostret.
1) Det gäller alltid att om P så Q. Korrelations 0,771 0,771 0,771 av riktlinjerna. År 1988 återupptäcktes de s.k. Enligt svensk lag har en kvinna inom vissa
2) P koefficient IQ Reichsrichtlinien zur Forschung am Menschen tidsramar rätt till en provocerad abort och man
som hade formulerats redan 1931. Det var forsk- talar då om legal abort, som är ett exempel på
Alltså: Q Tvillingpar uppväxta 83 * 95 ningsetiska riktlinjer som framtagits i Weimar- en lagstadgad positiv rättighet. Om kvinnan inte
tillsammans
republikens Tyskland, och som visade sig vara önskar att få barn så kan hon upp till vecka
Vid ett abduktivt resonemang ändrar man på betydligt mer detaljerade och långtgående än 18 begära legal abort. Om det finns speciella
Korrelations 0,944 0,944 0,944
strukturen och hävdar följden i andra premissen koefficient IQ
exempelvis Nürnbergkoden som dittills hade omständigheter, exempelvis missbildning eller
eller om man vill: man resonerar baklänges. ansetts vara de första forskningsetiska riktlin- kromosomavvikelser (se också selektiv abort) el-
* Uppgift saknas. jerna någonsin. Däremot var det inte klart vad ler andra speciella förhållanden som kan göras
Det gäller alltid att om P så Q. som låg bakom tillkomsten av Weimarrepubli- gällande, kan man efter särskild prövning i un-
Q kens Reichsrichtlinien. En abduktiv härledd dantagsfall genomföra en abort upp till vecka
ligensen beror på ärftliga faktorer, vilket fick hypotes kunde vara att det förelåg en skandal 22. I dag är det möjligt att inom neonatalvården
Alltså: P stor betydelse för hur man inrättade skol- och eller affär som grund för Reichsrichtlinien. Och hålla liv i ett foster utanför livmodern redan i
fängelseväsendet. Statistiskt sett är dessa re- efter en närmare historisk granskning visade det vecka 23–25.
Det abduktiva resonemanget är på grund av sultat dock osannolika, dvs. de var för bra, och sig vara ett korrekt antagande. Riktlinjerna var I länder där abort är tillåten kan ingreppet i
slutledningens struktur (i motsats till det de- kritiker började av den anledningen att granska bland annat en följd av att medicinska forskare i dag genomföras under mycket betryggande för-
duktiva) inte giltigt, men icke desto mindre Burts forskning noggrannare. Det visade sig då Lübeck hade använt barn vid experiment röran- hållanden, speciellt om det görs tidigt och med
kan ett abduktivt resonemang vara till hjälp då att han under en viss tid varit ensam chefre- de vaccin mot tuberkulos. Många barn dog till medicinska metoder. Kirurgiskt genomförda
det gäller hypotesgenerering. Inom medicinen daktör för den vetenskapliga tidskrift i vilken följd av experimentet. Se vidare Reichsrichtlinien ingrepp innebär alltid en liten risk för infektion
finns en rad exempel på hur abduktiva resone- han publicerat sina fynd. En annan författare, och ex-juvantibus behandling/diagnostik. och för att perforera livmoderväggen. I länder
mang har lett till intressanta hypoteser, vilket som kommit fram till liknande resultat och Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson där abort inte är tillåten och där ingreppet ge-
följande visar: på så sätt stödde Burts slutsatser, hade också et al. 2008, Judson 2004. nomförs illegalt finns alltid en risk för kompli-
publicerat sina fynd i den aktuella tidskriften, kationer eftersom aborten då ofta genomförs
Om forskningsfusk föreligger så är men författaren visade sig sedan inte existera i Abort innebär ett avbrytande av en pågående av icke professionella och under bristfälliga
resultaten ofta för bra. verkligheten och eftersom arbetet publicerades graviditet. Avbrytandet kan antingen ske spon- hygieniska förhållanden. Man räknar med att
De aktuella resultaten är för bra. i den tidskrift där Burt var chefredaktör miss- tant/naturligt eller kan provoceras fram. Man det dör tusentals kvinnor varje år till följd av
tänker man att det var Burt själv som skrivit det räknar med att en stor del graviditeter avbryts illegalt genomförda aborter. Globalt räknar
Alltså: Hypotes/misstanke om aktuella arbetet. spontant både mycket tidigt och även i sällsynta WHO med att det genomförs 30–40 miljoner
forskningsfusk. Ett annat exempel på ett abduktivt resone- fall relativt sent. De tidiga spontana aborterna legala aborter per år och mellan 10–20 miljo-
mang är följande: uppfattas många gånger av kvinnan som en lätt ner illegala aborter per år. Man räknar med att
Det finns som anförts inga logiskt tvingande försenad och kanske lite rikligare menstruation, det dör cirka 500 000 kvinnor i samband med
skäl till de abduktivt dragna slutsatserna, men Om det uppkommer en medan de som äger rum senare, exempelvis i graviditet och förlossning per år; i vissa om-
hypoteserna kan vara intressanta att undersöka forskningsetisk skandal så följer nya vecka 7 och framåt, innebär att kvinnan nästan råden beror dödsfallen på följderna av illegal
empiriskt. Ett intressant exempel på resultat forskningsetiska riktlinjer. alltid upptäcker det och söker hjälp med even- abort. I syfte att förebygga konsekvenserna av
som var för bra, var den engelska psykologen Det har kommit nya forskningsetiska tuell eftervård. Undersökningar av spontana de illegala aborterna argumenteras ofta för att
Cyril Burt som studerade arvets och miljöns riktlinjer. aborter visar att fostret ofta är missbildat. En kvinnor bör få genomföra abort legalt.
betydelse för intelligensen. Han studerade vid vanlig tidpunkt för spontan abort är vecka tio. Som vuxen asylsökande och gravid har en
tre tillfällen enäggstvillingpar som växt upp Alltså: Det har ägt rum en Det finns de som tar detta till intäkt för att na- kvinna bosatt i Sverige rätt till abort och gratis
tillsammans respektive separerade. Burt pre- forskningsetisk skandal. turen på så sätt ger anvisningar om vad som bör rådgivning om preventivmedel. Enligt siffror
senterade resultat som visade korrelationskoef- vara tillåtet för människan, dvs. att i vissa fall från Statistiska centralbyrån (SCB, 31 decem-
ficienter som var identiska med tre decimalers Om man tittar på tillkomsten av de forsknings- göra som naturen genom att provocera fram en ber 2006) är 16,7 % av Sveriges befolkning ut-
precision. etiska riktlinjer som formulerades 1947 i den abort. Man talar om provocerad abort när en landsfödda. Siffran inkluderar personer som är
Burt drog slutsatsen att mer än 80 % av intel- s.k. Nürnbergkoden, samt i Helsingforsdekla- läkare, eller annan person, avbryter en gravidi- utlandsfödda eller barn som har båda föräld-
A 12 13
A
rarna utlandsfödda. Därför är det relevant att en människa eller ha moralisk status. Enligt abort bara får utföras om fostrets död är en för- vara stigande med avseende på ålder, dvs. att
även se hur andra världsreligioner ser på abort: Platon är ett foster först att räkna som männis- utsedd men inte avsiktlig bieffekt av att rädda ett befruktat ägg har lågt skyddsvärde och foster
Buddister vill ogärna gå med på abort om inte ka när det fötts och visat förmåga att överleva, kvinnan, men inte om fostret dödas direkt för som är nästan fullgångna (vecka 38) har högt
moderns liv är i fara. Hinduer, ortodoxa judar alltså oberoende av i vilket skede av gravidite- att rädda kvinnan (se också doktrinen om dubbla skyddsvärde. Det centrala är här att skyddsvär-
och personer tillhörande den syrisk-ortodoxa ten det är frågan om. Platons uppfattning kan effekter). Enligt detta resonemang skulle det det är graderbart, vilket kan ses i kontrast till
kyrkan motsätter sig abort utom i de fall då mo- te sig oklar, då inte heller någon nyfödd torde alltså kunna vara moraliskt acceptabelt med en exempelvis katolska kyrkans syn där människo-
derns liv är i fara. Den grekisk-ortodoxa kyrkan ha särskilt stor förmåga att överleva utan hjälp. hysterektomi som leder till fostrets död, men värdet inte är graderbart. Idén om det graderba-
räknar med att från och med befruktningen är Kanske ska det tolkas som att fostret får män- inte att exempelvis stycka det födande barnet ra skyddsvärdet är i god överensstämmelse med
fostret som en fullvärdig individ och kyrkan av- niskovärde när det är möjligt att rädda barnets för att rädda kvinnan under en svår förlossning. våra nuvarande kunskaper om fosterutveckling
visar i princip abort. Romersk-katolska kyrkan liv utanför livmodern (ex uterus). I sådana fall I det sistnämnda fallet är ju dödandet av fost- och gränserna för den fria (provocerade) abor-
betraktar ett foster från befruktningsögon- kommer graden av människovärde att bero ret något man avser att göra för att rädda kvin- ten. Enligt ett hedonistisk–utilitaristiskt resone-
blicket som en mänsklig varelse, varför abort på nivån på neonatalvård. Senare kristendom nan, medan fostrets död i det första fallet är en mang skulle ett foster sålunda först få moralisk
ses som att döda ett barn. Islam tillåter inte har också haft en avvaktande inställning som olycklig bieffekt av ett medicinskt ingrepp. status som kännande individ kring vecka 25.
abort utom i de situationer då fara för moderns kommit till uttryck i att ett barn döps först då För konsekvensetiskt eller utilitaristiskt inspire- Ibland får man dock göra avvägningar mellan
liv eller vissa andra extrema förhållanden före- det blivit ett halvt år gammalt och visat prov rade idéer om abort blir det ofta än mer kompli- hänsynen till fostret och exempelvis familjen.
ligger, och ett foster ses som fullvärdig individ på överlevnadsförmåga. Enligt Aristoteles får cerat. Generellt beror individens moraliska sta- Också det faktum att fostret kan utvecklas till
omkring femte veckan. Se i övrigt abortetik. fostret moralisk status då det börjar röra på sig i tus inom den konsekvensetiska traditionen på en människa med ett liv värt att leva är relevant
Litteratur: Carlberg 2004. livmodern, då modern märker att det ”sparkar” dess egenskaper, exempelvis i vilken utsträck- för denna lära.
kring vecka 20. ning det är en kännande varelse eller inte. På Det har dock också inom den judiska reli-
Abortetik är de etiska överväganden och ar- Klart är att olika etiska utgångspunkter leder samma sätt som det är en både kvalitativ och gionen funnits konsekvensetiska argument
gument som aktualiseras i samband med ställ- till olika slutsatser om abortens moraliska för- kvantitativ skillnad på ett ekollon och en full- mot abort. Det fanns exempelvis en rabbin på
ningstagandet för och emot abort. Exempelvis svarbarhet och motivering. Skepsis mot abort växt ek, finns det också kvalitativa och kvanti- 1600-talet som inte tyckte att själva abortin-
innefattas frågor om huruvida och i så fall när brukar bygga på två premisser: Dels att befruk- tativa utvecklingssteg som kan ha relevans för greppet var problematiskt, men om man skulle
abort är försvarbart och huruvida och när abort tade ägg, fosteranlag eller foster har samma bedömningen av om en provocerad abort är tillåta abort så skulle det kunna öppna slus-
bör vara legalt. I dag har kvinnan juridisk rätt moraliska status som födda individer, dels att moraliskt försvarbar (se nedan diskussion om sarna för liderlighet och moraliskt förfall. Det
att inom vissa tidsramar själv bestämma om det alltid är fel att aktivt döda en varelse med fostrets skyddsvärde). Den första tvåveckors- religiösa motståndet mot abort kan möjligen
hon vill genomföra eller avbryta graviditeten. denna moraliska status. Den förstnämnda pre- perioden av celldelning kallas ofta grodd- el- även hänföras till en viss befolkningsgrupps in-
Diskussionen om huruvida och när abort är be- missen brukar försvaras med att ett befruktat ler blastemperioden (eller blastocystperioden) tressen av att överleva, exempelvis det israeliska
rättigat förs ofta utifrån idéer om när i foster- ägg är en potentiell människa, åtminstone un- och i detta stadium vet vi inte vilka celler som folket så som det beskrivs i Gamla testamentet.
utvecklingen som fostret har samma moraliska der vissa gynnsamma omständigheter. Värt att blir till embryonalvävnad och vilka som blir till Villkoren för överlevnad var att det föddes så
status som födda individer; man förutsätter då notera är att också obefruktade ägg är potenti- placentavävnad. Vi vet på detta stadium inte många barn som möjligt och därför blev inte
att födda personer har rätt att inte aktivt dödas. ella människor i denna mening, och de kan ock- heller om det utvecklas ett embryo eller om bara abort, utan också onani och homosexuali-
Frågan om när en individ får en sådan moralisk så utvecklas till människor under gynnsamma det utvecklas flera. De första sex veckorna av tet ett hot mot stammens fortbestånd. I mo-
status formuleras olika i olika sammanhang: ib- omständigheter (om de befruktas, får tillräck- utveckling kallas embryoperioden och den res- dern tid har det, i samband med diskussionen
land som en fråga om när livet börjar, eller när ligt med näring i livmodern etc.). Idén om att terande tiden foster- eller fetalperioden. I slutet om kris i befolkningsfrågan under 1930- och
fostret blir en person, när det blir en människa konceptionsögonblicket är en icke godtycklig av embryoperioden är anlaget cirka 5 cm långt 1940-talets Sverige, funnits de som varit emot
eller när det får ett människovärde. Vissa, exem- gräns är därmed mindre självklar än vad som och liknar en människa i miniatyr. Neuralrörets abort för de individer som har önskvärda ärftli-
pelvis katoliker, hävdar att även det befruktade ofta antas. Generellt hänger den andra premis- utveckling och det fortsatta bildandet av hjär- ga anlag samtidigt med att man argumenterade
ägget har människovärde, dvs. redan innan det sen samman med mer grundläggande etiska nan har i modern tid fått ökad betydelse efter- för abort (eller sterilisering) av dem som ansågs
befruktade ägget fastnat i livmodern. Alterna- principer av pliktetiskt slag eller om livets helgd. som man kan föreställa sig att fostret kan känna bära på mindre önskvärda anlag.
tivt talar man om olika grader av skyddsvärde Premissen att det alltid är fel att aktivt döda smärta, och enligt vissa skulle detta vara möjligt Även om frågan gällande det moraliskt berät-
och om man talar om det befruktade ägget som brukar emellertid tolkas olika starkt. Vissa tän- vid slutet av vecka 24. Allt eftersom graviditeten tigade i abort alltså är minst sagt komplicerad
en potentiell människa säger man sålunda att ker sig undantag under speciella omständighe- fortskrider ökar sålunda fostrets skyddsvärde. I med konsekvensetiska utgångspunkter, är de
det har maximalt skyddsvärde från ”befrukt- ter, i ”självförsvar” om exempelvis moderns liv stället för att tala om ett fosters eventuella mo- som diskuterat abort med dessa utgångspunkter
ningsögonblicket” eller konceptionen. hotas av en fullföljd graviditet. En annan vari- raliska status eller människovärde kan man tala oftast positiva till att tillåta abort. Man skiljer
Idéhistoriskt har det funnits olika betydelse- ant av denna uppfattning har formulerats inom om att fostret har skyddsvärde i och med att det alltså noga på frågorna om när det är moraliskt
fulla teorier om när ett foster ska betraktas som den katolska traditionen. Det hävdas här att inte kan skydda sig självt. Skyddsvärdet anses rätt och om det bör tillåtas. Ett vanligt argu-
A 14 15
A
ment för att införa legal abort har också varit Litteratur: Anderberg et al. 1987, Blom- sammanhang som ”enbart för detta ändamål
de negativa konsekvenserna av illegala aborter quist 1971, Hursthouse 1991, Johansson et al. att rädda en teori”. Ett exempel på ett ad hoc- Du säger att en Javisst, men
cigarr som regel min cigarr är
med bland annat livshotande infektioner som 2008, Munthe 1993, SMER 2000. antagande är bortförklaringen av fynden av de
ska uppfattas undantaget
globalt sett är den största orsaken till att i övrigt bakterier som ibland observerades av patologer som en fallos- som bekräftar
friska kvinnor i fertil ålder avlider. Med den le- Absoluta plikter är plikterna att utföra eller i magslemhinnan innan teorin om Helicobacter symbol! regeln.
gala aborten och de betryggande villkor under att avstå från att utföra vissa typer av handling- pylori som orsak till pektiskt ulcus-teorin var
vilka aborten kan genomföras har risken för ar som inte medger några undantag. De som accepterad. Utgångspunkten var att eftersom
komplikationer minskat. Centralt i detta sam- förespråkar livets helgd menar exempelvis att surhetsgraden i magen var så hög (dvs. lågt
manhang är alltså att en oönskad graviditet kan plikten att inte aktivt och avsiktligt döda är en pH-värde) var det omöjligt att det kunde fin-
få långtgående konsekvenser för kvinnan både absolut plikt. Kant menade att alla perfekta plik- nas levande bakterier i magslemhinnan. När de
på kort och på lång sikt, speciellt om det leder ter är absoluta, till skillnad från de imperfekta ändå observerades så uppfattades de som föro-
till framfödandet av ett oönskat barn som riske- plikterna som är plikten att ha vissa ändamål. reningar, artefakter eller anomalier som hade
rar att bli oälskat. Exempelvis ansåg Kant det vara en imperfekt tillkommit efter det att biopsin hade tagits. Med
Abortetik diskuteras ofta i termer av rättig- plikt att hjälpa andra, dvs. vi har en plikt att acceptansen av Helicobacter pylori-teorin för-
heter. Frågan brukar ställas som en fråga om sträva efter det, men också en viss frihet gäl- stod man plötsligt att dessa bakteriella anoma-
fostrets rätt till liv kontra den gravida kvinnans lande hur och när vi gör det. lier var avgörande för förklaringen av orsakerna
rätt att bestämma över sin egen kropp och sin Litteratur: Nell 1975. till magsårssjukdomen peptisk ulcus. Man kan Ad hoc-antaganden
sexualitet. Som redan framkommit har olika sålunda säga att ad hoc-antaganden kan fungera
etiska utgångspunkter olika uppfattningar om Acknowledgement är ett engelskt uttryck som del av en paradigmskyddande teknik och
vilka rättigheter det är rimligt att tillskriva fos- för en speciell form av tack som är vanligt före- att ad hoc-antaganden oftast identifieras som inte brukar anses vetenskapligt motiverat,
ter och födda. Terminologin kompliceras av att kommande i vetenskapliga artiklar eller böcker ad hoc efter det att det aktuella vetenskapliga och därmed ad hoc i dess egentliga mening, är
det finns en särskild sorts normativ etisk teori som där olika personer tackas för deras bidrag till paradigmet har blivit förlegat eller förlorat sitt följande: Naturvetarpionjären Galileo Galilei
benämns rättighetslära, enligt vilken man bland det aktuella arbetet. En person som uppmärk- tolkningsföreträde. sägs ha bjudit in en astronom från det rådande
annat har absolut rätt till sitt liv och sin kropp. sammats i ett acknowledgement har vanligen Antaganden för att rädda en teori mot mot- aristoteliska paradigmet, enligt vilket alla him-
Denna teori medför att kvinnan inte har några inte bidragit tillräckligt för att kvalificera sig exempel, anomalier eller motsägelser behöver lakroppar är perfekta runda klot, för att titta på
som helst förpliktelser att upplåta sin kropp för för medförfattarskap. Men ibland kan det fin- dock inte vara ad hoc. De kan vara välmotive- månen i hans nykonstruerade teleskop. ”Se”,
att hålla ett foster vid liv, även om avlägsnandet nas en grå zon mellan medförfattarskap och ett rade om de leder till nya förutsägelser som kan sa Galilei, ”inte ser månen ut som ett perfekt
av fostret (dvs. abort) innebär att det dör, precis omnämnande i ett acknowledgement, och ib- testas empiriskt, dvs. med hjälp av observation. klot när du ser det uppförstorat – tvärtom syns
lika lite som du eller jag har en plikt att uppbju- land är det så att personer som egentligen inte Ett klassiskt exempel på ett räddande antagandet berg och kratrar och ojämnheter över hela
da våra njurar eller andra organ för att hålla en kvalificerat sig till att stå som medförfattare står de som inte anses vara ad hoc är Uranus bana ytan!” ”Det ser verkligen ut så” höll aristoteli-
vuxen person vid liv, hur vänligt och anständigt som sådan, men borde ha figurerat i acknow- runt solen, som inte överensstämde med förut- kern med om ”men i själva verket finns det en
det än skulle vara av oss att göra så. Enligt denna ledgement. Det förekommer också att perso- sägelserna från Newtons teori om tyngdlagen. osynlig substans som fyller ut alla ojämnheter
doktrin verkar alltså abort bli relativt moraliskt ner som faktiskt har skrivit hela arbetet inte Går man strikt på hypotetisk-deduktiv metod kan och gör månen till det perfekta klot jag hävdar
oproblematiskt, närhelst det sker. figurerar som författare (se spökförfattare). Trots det då te sig som om vi måste förkasta New- att det är.” På detta listiga svar replikerade Ga-
Också från dygdetisk synvinkel har abort dis- att det i dag framgår av olika dokument (Uni- tons fysik, eftersom den motsades av Uranus lilei att han höll med om att substansen fanns,
kuterats. Det frågan framför allt gäller är då hur form Requirement) vilka kriterier som gäller för observerade bana. I stället för att förkasta New- men att den gjorde ytan än mer ojämn än den
vissa skäl för och emot abort skulle uppfattas medförfattarskap är medicinsk forskning ett av tons tyngdlag, som ju varit så framgångsrik för såg ut. På så sätt avslöjade Galilei att aristote-
av en moraliskt känslig person: vissa skäl kan de områden där det oftast kan uppstå problem andra förutsägelser, antog man att en planet likerns antagande var ad hoc – det fanns inget
uppfattas som uttryck för okänslighet, lättsin- och där det kanske slarvas/fuskas mest. Se också som ännu inte upptäckts påverkade Uranus sätt på vilket det kunde kontrolleras vidare
nighet eller en oreflekterad och girig attityd till medförfattarskap och gåvoförfattarskap. bana och förklarade därmed att den avvek från med hjälp av observation. Med andra ord är ad
vad man kan vänta sig av livet, medan andra kan Litteratur: Codex. vad man kunde ha förväntat sig. På så sätt upp- hoc-antaganden icke empiriskt falsifierbara (se
uppfattas som uttryck för en ödmjuk eller ge- täcktes Neptunus och allt föll på plats igen. också cirkelbevis).
nomtänkt inställning. De skäl som det handlar Ad hoc-antaganden eller ad hoc-hypoteser Antagandet var alltså vetenskapligt välmotive- Tyvärr är saken inte så enkel som Galilei ville
om är emellertid inte på något sätt väsensskilda är antaganden som görs enbart för att rädda rat, trots att det gjordes för att förklara bort ett göra den till, eftersom aristotelikern kunde ha
från dem som brukar framhållas av andra etiska en teori mot ett motexempel, motsägelse eller motexempel mot en teori, för att det ledde till sagt att det gick att kontrollera hans hypotes
riktningar. För mer om abort, se också feminis- en anomali. Ad hoc är latin och betyder orda- nya förutsägelser som kunde testas vidare. i princip, exempelvis genom att skicka upp
tisk etik. grant ”för detta” och tolkas då i vetenskapliga Ett klassiskt exempel på ett antagande som ett instrument på månen som skulle ha kun-
A 16 17
A
nat registrera närvaron av substansen i fråga. dien), för- och nackdelar samt eventuella alter- bakterier, parasiter och andra virus. Orsaken
Ad hoc-hypoteser sätter därmed fingret på en Varför gör ni på Så har vi all- nativ till den föreslagna behandlingen. Vidare till sjukdomen är ett virus, HIV (Human Im-
viktig vetenskapsteoretisk poäng, som pekar detta viset? tid gjort här! bör den upplysa om att deltagandet är frivilligt munodeficiency Virus), som antingen överförs
på att det alltid går att rädda en teori om man och att man när som helst kan dra tillbaka ett vid sexuell kontakt eller via blod och överfö-
är tillräckligt fiffig vad gäller att förklara bort givet samtycke och därmed avbryta sin medver- ring av andra kroppsvätskor, exempelvis via
motexempel och att det är mycket svårt, om kan och att detta kan göras utan att det kom- sprutor. HIV-smitta har dock en relativt lång
inte omöjligt i princip, att skilja godtagbara mer att påverka bemötandet eller tillgången till inkubationstid innan symtomen på aids visar
bortförklaringar från förkastliga. Det är som den hittills bästa behandlingen. Informationen sig. Viruset finns i flera undergrupper och har
anförts först i efterhand, när ett vetenskapligt pa- ska dessutom vara begriplig och anpassad till förmåga att snabbt ändra sig, vilket bidragit till
radigm har förlorat den vetenskapliga kampen situationen och vad patienten faktiskt vill och att det är svårt att hitta ett vaccin. Däremot har
om tolkningsföreträde, som ad hoc-antaganden inte vill ha information om. I forskningssam- man lyckats utveckla behandlingar. Med mo-
blir tydliga. Ad hoc-antaganden får inte förväx- manhang måste man vara uppmärksam på att derna behandlingsstrategier kan tidpunkten
las med hjälphypoteser, som är sådana som är väsentlig information inte drunknar i detaljer från HIV-smitta till manifest aids förlängas och
nödvändiga för att kunna resonera exempelvis liksom att informationen här vanligen bör ges patienter kan med vissa restriktioner leva ett
enligt den hypotetiskt deduktiva metoden. både muntligt och skriftligt. Om det rör sig normalt liv i 10–20 år.
Om vi exempelvis säger att det alltid gäller att om personer med språkproblem, exempelvis Sjukdomen upptäcktes i början av 1980-talet
om vi ordinerar patienter som lider av astma utlandsfödda, ska informationen översättas/ och förknippades ursprungligen med homosex-
en viss medicin så blir de friska, så måste vi ta Auktoritetsargument tillbakaöversättas av en auktoriserad översät- uell samvaro mellan män, samt intagandet av
till vissa hjälphypoteser för att få premisserna tare och under utredning/behandling ska de vissa afrodisiaka (se enhancement). Som exem-
i ett sådant resonemang att bli korrekta. En vid behov ha tillgång till en auktoriserad sjuk- pel på sistnämnda var hypotesen att olika ni-
hjälphypotes är exempelvis att patienten fak- per definition alltid handlar gott och rätt. Att vårdstolk. I forskningssammanhang anger Hel- troglycerinmedel som ökar blodgenomström-
tiskt tar medicinen, att han/hon faktiskt har till exempel kunna hänvisa till Hippokrates singforsdeklarationen i stora drag vad informa- ningen var orsak till tillståndet, trots att dessa
fått korrekt diagnos, att patienten inte är aller- skrifter då det gäller etiska frågor kan enligt en tionen ska innehålla i relation till det aktuella medel också användes av patienter med hjärt-
gisk mot medicinen, att patienten kan uppta ad hominem-argumentation uppfattas ge argu- forskningsprojektet. Även den svenska etik- kärlsjukdomar men som inte utvecklade aids.
medicinen i tarmsystemet etc. Ibland kan dock mentet särskild tyngd. prövningslagen specificerar vad som juridiskt En del andra ideologiskt influerade hypoteser
ad hoc-hypoteser framstå som hjälphypoteser, Utöver att referera till auktoriteten Hippo- sett måste vara med i informationen. Se även av liknande slag har framförts, exempelvis att
men det är som sagt oftast i efterhand som man krates finns det också referenser till en sorts informerat samtycke. aids är guds straff för ett syndigt leverne och
kan urskilja vad som är ad hoc och vad som är ursprungsetik eller etik som har evighetska- Litteratur: Helgesson 2006, Helsingfors- att uppkomsten av HIV är en moralisk påmin-
hjälphypoteser. raktär och som därför får en speciell status och deklarationen 2008. nelse om behovet av att leva ett sunt liv. Det var
Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson som därmed är svårare att ifrågasätta. Sveriges först 1983 som man lyckades isolera det virus
et al. 2008. läkarförbund hänvisar exempelvis i sina etiska Adulta stamceller är sådana som tagits från som gav anledning till smittan och det visade
regler (s.k. läkarregler) till de ”etiska krav som exempelvis navelsträngsblod eller en vuxen sig sedan att smittan inte har någon specifik as-
Ad hominem-argument är sådana som hän- läkaren genom årtusenden erkänt vara norm- persons benmärg. Sådana celler är multipotenta sociation till homosexualitet. Den ursprungliga
visar till den auktoritet eller brist på detsamma givande” och som genom detta kan göra dem eller i vissa sällsynta fall pluripotenta, och alltså smittan har sannolikt skett via heterosexuella
som personen som framställer dem har. Har svåra att ifrågasätta. inte totipotenta såsom embryonala stamceller. Se kontakter. Diskussionen om ursprunget har
personen stor auktoritet vinner argumentet i Litteratur: Föllesdal et al, 2001, Johansson stamceller och stamcellsforskning. dessutom en kontroversiell historik: Har smit-
tyngd och är personen utan auktoritet så för- et al. 2008, Läkarreglerna 2002. tan överförts från apor till människor i Afrika?
minskas tyngden av argumentet. Inom den Advance directive är den engelska beteck- Var det kanske vid medicinska försök med apor
kliniska medicinen var det länge denna typ av Adekvat information är den mängd infor- ningen för förhandsbesked eller livstestamente. för att få fram vaccin mot polio som viruset
argument som användes för att introducera mation som en patient eller försöksperson spreds till människor?
en ny behandling. Den store välrenommerade behöver för att kunna fatta ett välgrundat och Aids är en förkortning av Acquired Immune De- HIV är klassificerat som en venerisk sjukdom
tyska kirurgen hade lång personlig erfarenhet självständigt beslut om att tacka ja eller nej till ficiency Syndrome och är en beteckning för den och omfattas av smittskyddslagen, vilket inne-
av den behandling han själv introducerat och en erbjuden utredning/behandling eller till ett samling av symtom som en HIV-smittad person bär att om diagnosen fastställs ska detta rappor-
därför kunde behandlingen anses vara effektiv deltagande i ett forskningsprojekt. Informatio- kan utveckla framför allt i slutstadiet av sjukdo- teras till smittskyddsläkaren och smittspårning
och säker. Ad hominem-argumentet kan tolkas nen bör innehålla upplysningar om syftet med men. Eftersom sjukdomen så småningom leder genomföras. Är en individ smittad med HIV
som del av en dygdetisk tradition där just den utredningen, behandlingen eller forskningspro- till ett kraftigt nedsatt immunförsvar resulterar och inte lever upp till det personliga ansvaret
kloka auktoriteten fungerar som förebild och jektet, vad medverkan innebär (design av stu- detta i opportunistiska infektioner med svamp, att upplysa sin partner kan en sådan person
A 18 19
A
frihetsberövas av domstol. Patienter med HIV- tive), men även då sådant inte föreligger, men tering av den palliativa vården. I de länder där distinktionen aktiv/passiv är oklar. Vidare kan
smitta och aids, liksom en rad andra smittsamma där man anser att patienten är utsatt för ett man infört aktiv dödshjälp finns det dock inga man undra hur moraliskt viktig den är: Att inte
sjukdomar som exempelvis hepatit, har många onödigt lidande och där annan adekvat lind- indikationer på att förtroendet för sjukvården fylla på ett dropp som tagit slut när patienten
gånger känt sig diskriminerade inom sjukvården, rande behandling inte anses vara tillräcklig. I minskat och det finns inte heller indikationer på vill leva vidare ter sig som en passiv underlåtel-
och attityden till sjukdomen är många gånger Sverige kan man i sådana situationer tillämpa att det går ut över den palliativa vården, tvärt- se, men skulle nog ändå bedömas som moraliskt
präglad av fördomar och en föreställning om att s.k. palliativ sedering. om har det i exempelvis Holland inneburit en tvivelaktigt, åtminstone i de flesta fall. I praxis
sjukdomen är självförvållad och att patienterna Aktiv dödshjälp är etiskt kontroversiellt även utbyggnad av den palliativa vården. tillåts också ofta aktiv dödshjälp om den räknas
får skylla sig själva (se victim blaming). Denna om den ges på patientens begäran och även om Ett klassiskt argument emot aktiv dödshjälp som inte avsiktlig. Exempelvis kan behandling
tendens har dock blivit mindre uttalad efter fall det sålunda kan sägas vara ett sätt att respektera är att vi kan hamna på ett sluttande plan där vi med smärtstillande i livets slutskede ges, även
där sjukvården i samband med blodtransfusion patientens autonomi och tillmötesgå patientens till en början enbart accepterar dödshjälp på om den kan påskynda döden. Motiveringen är
har orsakat att patienter blivit smittade med positiva rättigheter. Vanliga skäl för en patient patientens begäran men så småningom kom- då att avsikten inte var att döda utan att minska
blod som inte kvalitetskontrollerats. att begära aktiv dödshjälp är att patienten är mer att utvidga dödshjälpen till att omfatta patientens lidande, även om man kunde förutse
mycket svårt lidande (fysiskt och/eller psy- patienter vars liv någon annan (samhället) inte dödens påskyndande. Detta resonemang är ty-
Aktiv dödshjälp innebär att förkorta livet för kiskt), att erbjuden lindrande behandling inte anser värda att leva eller som kostar sjukvården piskt för doktrinen om dubbel effekt och visar på
en allvarligt och obotligt sjuk patient. I första upplevs tillräcklig, att man inte själv klarar av för mycket (indikationsglidning); se också eu- vikten av att särskilja distinktionerna aktiv/pas-
hand reserveras termen för patienter för vilka att avsluta sitt liv eller att metoder för avslutan- tanasi. Ett ytterligare argument mot dödshjälp siv från avsedd/förutsedd.
döendet innebär ett outhärdligt lidande som det av sitt eget liv upplevs som plågsamma och i allmänhet och inte bara aktiv sådan rör sä- Det bör också poängteras att de språkliga
inte längre kan lindras med smärtstillande eller ovärdiga samt att patienten ibland vill undvika kerhetsaspekterna och kontrollen av denna typ formuleringarna sannolikt påverkar våra om-
lugnande medel. Man kan tala om aktiv döds- upplevelsen av den kroppsliga nerbrytningen av verksamhet som är förenad med risken för dömen om det försvarbara i dödshjälp. Att säga
hjälp oberoende om det sker på patientens begä- som vissa sjukdomar medför. misstag, exempelvis med diagnos och prognos att man förkortar en redan pågående dödspro-
ran eller inte. Om sjukvårdspersonal är involve- Aktiv dödshjälp anses vara kontroversiell och att man skulle kunna ge dödshjälp till en cess låter mindre problematiskt än att ta död på
rad i aktiv dödshjälp är den vanligaste metoden bland annat därför att den strider mot princi- patient som i själva verket lider av en behand- patienten. Att säga att man avser att förkorta
att ge läkemedel som på ett smärtfritt sätt slår pen att en läkare inte får skada och har en plikt lingsbar sjukdom. ett onödigt lidande kan också vara en omskriv-
ut patientens andningssystem eller andra vitala att bevara och om möjligt rädda liv – inte ta liv. I diskussionen om aktiv dödshjälp är det vik- ning för att påskynda dödsprocessen. Det sist-
funktioner, exempelvis höga doser av sömnme- Ett annat vanligt argument emot aktiv döds- tigt att skilja på aktiv och avsiktlig dödshjälp. nämnda understryker också svårigheten i att
dicin (barbiturater), smärtstillande (morfin) i hjälp är att om vi skulle tillåta det så skulle det Det som vanligen avses med aktiv dödshjälp, kunna skilja på avsedd och förutsedd dödshjälp
kombination med exempelvis muskelrelaxantia få konsekvenser för förtroendet för sjukvården och som är otillåten i Sverige, är sådan dödshjälp för en utomstående.
eller höga doser insulin. och läkarna samt att det skulle få konsekvenser som är både avsiktlig och aktiv. I strikt mening Litteratur: Glover 1977, SMER 1992,
Aktiv och avsiktlig dödshjälp är inte tillåten för synen på människan och människovärdet. syftar dock termen aktiv på handlingen och inte Tännsjö 2001, Westrin et al. 2005.
i Sverige, men är tillåten i exempelvis Holland Mot detta har framhållits att brist på respekt på avsikten eller motivet och särskiljs då från
och Belgien. I dessa länder omfattas enbart pa- för patientens egna upplevelser och önskemål i passiv: de handlingar är aktiva som man utför Aktiv paternalism är en form av paternalism
tienter som har haft en längre varande relation livets slutskede kan minska förtroendet för vår- och de är passiva som man kunde ha gjort men som är relaterad till patientens negativa rättig-
till sin läkare och som har en terminal sjukdom den. Huruvida förtroendet för vården skulle öka inte gjorde, dvs. ens underlåtelser. Skillnaden heter och som innebär att läkaren/behandlaren
och ett icke behandlingsbart outhärdligt lidande. eller minska om aktiv dödshjälp infördes kan i mellan aktiv och passiv dödshjälp är dock oklar, bestämmer att patienten för sitt eget bästa ska
Aktiv dödshjälp ges vanligen av läkare enbart på slutändan bara avgöras genom empiriska under- eftersom en och samma handling kan beskrivas utredas/behandlas trots att patienten uttryckt
en terminalt sjuk patients egen begäran. Döds- sökningar av allmänhetens inställning i frågan. på flera sätt och det verkar vara en beskrivnings- önskemål om motsatsen. Exempel på aktiv
hjälp utförs i de länder där den är tillåten efter Ytterligare ett argument mot aktiv dödshjälp är fråga om den uppfattas som aktiv eller passiv. paternalism är då man i patientens intresse
det att man gjort en noggrann kollegial kontroll att man kan tänka sig att patienter, som upple- Vissa fall verkar uppenbart röra sig om passivt behandlar en beslutskapabel patient med ex-
och bedömt indikationen, dvs. minst två läkare ver sig som en belastning för närstående eller dödande, som exempelvis att avstå från att på- empelvis livsuppehållande åtgärder trots att
ska vara överens om att symtomen är allvarliga på grund av kostnaderna för sjukvården, kan börja behandling, och vissa uppenbart om aktivt patienten inte önskar sådan behandling eller
nog för att ytterligare behandling inte ska vara känna sig pressade till att begära dödshjälp fast dödande, som att injicera en dödande dos av ett önskar avsluta sådan behandling. Gäller det
meningsfull. Patientens begäran får inte heller de egentligen inte vill. Om detta är ett giltigt ar- läkemedel i en patient. Frågan är dock hur man exempelvis en dialyspatient som inte längre vill
vara tillfällig eller en följd av behandlingsbar gument så talar det lika mycket mot att avsluta ska se på att avbryta en redan påbörjad behand- ha behandling eller patient i respirator, kan ett
psykisk sjukdom. I vissa fall kan även patienter livsuppehållande behandling, ibland benämnt ling, t.ex. att ta någon ur en respirator. Detta nekande till att avbryta behandlingen uppfattas
som inte själva kan uttala en önskan om aktiv passiv dödshjälp, som i dag är tillåtet i Sverige. kan förefalla som aktivt görande, men räknas som somatisk tvångsvård. Se även passiv pater-
dödshjälp bli föremål för sådan, exempelvis då Ett vanligt argument emot aktiv dödshjälp har som passivt, kanske med motiveringen att det nalism och medicinsk paternalism.
det föreligger ett livstestamente (advance direc- också varit att det skulle innebära en nedmon- är att ”låta naturen ha sin gång”. Klart är att Litteratur: Bremberg 2004.
A 20 21
A
Aktör och aktörsintressen är benämningen Det bör dock poängteras att detta bara är bör- ytterligare kompliceras om det exempelvis har
på en individ som har en viss funktion eller roll jan på en etisk analys. Den grundläggande mo- ingått en ”behandlingsarm” som fått en en-
med tillhörande intressen och förväntningar Det är en ren ralfilosofiska frågan om vilka intressen som ska gångsdos (bolusinjektion) av blodförtunnande
på hur en handling utförs. Man skiljer vanligen bieffekt av mitt väga tyngst vid konflikter och varför, är ound- behandling i studien som ska jämföras med en
mellan en aktörs normativa och faktiska intres- sanningssökande viklig om man ska komma till ett praktiskt be- behandling där man ger blodförtunnade kon-
att jag också
sen. Med normativa intressen förstås sådana gjort karriär!
slut. Att ett intresse är normativt i den ovan tinuerligt i dropp. Har patienten fått en bolu-
som de flesta föreställer sig att en ideal aktör definierade meningen, dvs. att den ingår i en sinjektion är det svårt att i efterhand säga nej,
med rollen ifråga har eller agerar efter. Exem- ideal roll, är då inget tillräckligt argument för men man har i alla fall möjlighet att avbryta sitt
pelvis föreställer sig de flesta att patienter söker att den ska efterföljas. Ibland kan de starkaste deltagande i studien. För mer om beslutsfat-
sjukvården för att få hjälp med att förbli eller argumenten tala för att man bör göra avsteg tande i situationer där man inte hinner kritiskt
bli friska eller lindra sjukdomsrelaterat obehag. från sin roll. Exempelvis är alltså det faktum utvärdera alternativ, se Hare och tumregler.
Det som gör att detta mål är normativt är att att det traditionellt anses ingå i läkarens roll att
det i normalfallet upplevs som ett legitimt in- hon ska besinna vikten av att bevara liv inte ett ALS är en förkortning av amyotrofisk lateral skle-
tresse att ha eller agera efter i ”rollen” som pa- självständigt argument mot dödshjälp. ros som är en fortskridande (progredierande)
tient. En patient kan dock ha ett annat faktiskt Litteratur: Hermerén 1986. neurologisk degenerativ sjukdom, som innebär
intresse, exempelvis en fortsatt sjukförklaring att patientens muskler förtvinar och till slut på-
för att hon vantrivs på sitt jobb. En och samma Akuta medicinska situationer är karak- verkar andningsmuskulaturen så att patienten
person kan sålunda ha olika aktörsintressen teriserade av att beslut om behandling eller kvävs. Tillståndet är speciellt plågsamt därför
och faktiska och normativa intressen kan kom- Faktiska och normativa intressen inte behandling – eller vad som måste göras – att patienten i cirka 90 % av fallen är intellek-
ma i konflikt med varandra. De behöver dock måste fattas snabbt. Detta i motsats till beslut tuellt helt opåverkad och alltså har full insikt
inte komma i konflikt: i forskarens normativa där man har betänketid och möjlighet att tänka i vad som kommer att hända. Det finns olika
intressen ingår den grundläggande normen att Den ansvariga läkaren kan prioritera undervis- igenom olika handlingsalternativ med hänsyn praxis och attityder till om man för att förlänga
främja vetenskapen genom att söka sanningen ningen, exempelvis genom att inte respektera till olika aktörsintressen. Det är ofta svårt att livet ska erbjuda patienter med ALS respira-
och utveckla exempelvis nya behandlingar. patientens rätt att tacka nej till att medverka informera och samråda med patienter i akuta torbehandling mot slutet. Det kan med andra
Denna norm behöver inte komma i konflikt eller låta studenten utföra ingrepp och utsätta situationer då de kommer in medvetslösa eller ord uppstå frågor om att avstå från att inleda
med forskarens möjliga faktiska intresse av en patienten för en viss risk utan att patienten är allvarligt sjuka. Man kan då tvingas handla livsuppehållande behandling eller att avsluta en
viktig position i samhället. själv har fått tillfälle att ta ställning till om han/ mot bakgrund av en bedömning av vad man påbörjad livsuppehållande behandling. Det är
Men om forskaren i syfte att rekrytera pa- hon vill acceptera detta. I den omfattning den tror är i patientens bästa intresse och ge vad ibland från dessa patienter och patienter som
tienten till sitt forskningsprojekt inte ger adek- goda förebilden spelar en roll i undervisningen som är den för tillfället bästa behandlingen. lider av en annan neurologisk degenerativ sjuk-
vat information eller på annat sätt avviker från (i medicinsk etik) är dock ett sådant förfarande Om en patient inkommer akut med inten- dom, multipel skleros, man som läkare kan få
vad som förväntas av honom/henne enligt good inte optimalt – ett bra bemötande förutsätter siva bröstsmärtor och läkaren misstänker akut förfrågan om dödshjälp.
clinical practice, kan det uppstå en konflikt mel- också en respekt för patientens rätt att vara hjärtinfarkt så sätter man in smärtbehandling
lan forskarens normativa och faktiska intres- med och bestämma om handlingar som berör utan att närmare informera och diskutera. Och Alternativmedicin kan kontrasteras till skol-
sen. Man talar i sådana sammanhang om in- denne. I detta fall är därmed förmodligen den är patienten smärtbehandlad kan han eller hon medicin eller till den del av sjukvården som
traaktörskonflikter. På liknande sätt kan man normativa intressekonflikten skenbar, både vara så omtöcknad att det även i denna situa- arbetar inom ramen för vad som anses vara
tala om konflikter mellan olika aktörer – inter- som lärare och läkare bör man tillfråga patien- tion kan vara svårt att informera och samråda. baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.
aktörskonflikter ten. Vissa normativa konflikter är dock reella, Gäller det dessutom en forskningssituation där Alternativmedicinen handlar liksom skolme-
Även normativa intressen kan komma i kon- och exempelvis normen om sanningsenlighet man önskar att inkludera den akut sjuka patien- dicinen om diagnostik och behandling men är
flikt med varandra. En läkare som förutom att gentemot patienter kan komma i konflikt mot ten i en studie om blodförtunnande behandling inte i överensstämmelse med skolmedicinens
ta hand om sina patienter också ansvarar för normen att handla på ett sätt som är så terapeu- mot akut hjärtinfarkt, blir frågan om informe- begrepp om vetenskap och evidensbaserad
forskning och undervisning har tre olika ak- tiskt verksamt som möjligt. Detta kan hända rat samtycke än mer problematiskt. Man kan i medicin. Karakteristiskt för alternativmedicin-
törsroller (forskarens, lärarens och läkarens), om det finns goda skäl att anta att avslöjandet initialskedet rådgöra med närstående om pa- ska metoder för utredning och behandling är
som potentiellt kan komma i konflikt med av information skulle göra patienten djupt de- tientens allmänna inställning, och talar denna att det empiriska underlaget och dokumenta-
varandra. Om exempelvis den undervisande primerad. I en etisk analys kan det vara till stor inte emot att delta i klinisk forskning kan man tionen av en effekt är bristfällig eller i strid med
läkaren både ska ta vara på patientens bästa in- hjälp att skilja mellan normativa och faktiska sedan i ett lugnare skede informera patienten de metoder som används inom skolmedicinen.
tressen och samtidigt ska ge en blivande läkare aktörsintressen och fastställa eventuella olika och inhämta samtycke för den fortsatta med- Ett annat karakteristikum är att man ofta re-
undervisning så kan patienten komma i kläm. aktörsintressen och möjliga intressekonflikter. verkan eller låta denne avbryta. Det kan dock fererar till helt annorlunda sjukdomsbegrepp,
A 22 23
A
akupunkturpunkter där man ska sticka in nå- ken med att överlåta den alternativmedicinska Altruism är ett uttryck för ett handlingssätt där
Min tredelade kropps-
lar. Det är förstås svårt för en västerlänning att behandlingen till dess utövare är att de ofta inte huvudmotivet för en handling är hänsynen till
värmare är trasig!
Va?
sätta sig in i den kinesiska akupunkturen som har någon differentialdiagnostisk kompetens. en medmänniska utan att man själv drar fördel
Ja, det har blivit också hänger samman med en hel kosmologi – Icke-legitimerad sjukvårdspersonal kan sålunda av handlingen. Det primära skälet att handla är
för mycket Yin och daoismen. Man har därför försökt översätta de inleda och utlova behandlingseffekt vid allvar- sålunda inte att jag själv ska må bra för att ha
för lite Yang! västerländska diagnoserna så att de motsvarar liga sjukdomar (cancer, infektionssjukdomar, hjälpt en annan människa, vilket kan rubriceras
akupunkturpunkter. På detta sätt har man kon- hormonbristsjukdomar, smittsamma sjukdo- som ett egoistiskt motiv, vilket inte utesluter
struerat en sorts kokbok där man kan slå upp mar etc.) där det finns en adekvat behandling att jag kan må bra som ett resultat av en altru-
och se var man ska sätta nålarna om man har eller en mer effektiv behandling som fördröjs istisk handling. Man talar exempelvis om altru-
en viss sjukdom. Man talar också om kokboks till följd av alternativmedicinarens behandling. istiska donatorer när en frisk människa önskar
akupunktur. Vanligtvis får legitimerad sjukvårdspersonal donera ett organ eller vävnad, inklusive ägg el-
Akupunktur i den strikt kinesiska varianten inte föreslå eller ta initiativ till alternativme- ler spermier, utan att det gagnar donatorn själv
med dess kosmologi och sjukdomsbegrepp är dicinsk behandling, speciellt inte om det finns och där donatorn inte själv har inflytande på
nästintill omöjlig att förstå och förklara med mer adekvat skolmedicinsk behandling. Men vem som får den donerade vävnaden/organet.
vedertagna medicinska och fysiologiska be- om skolmedicinen inte har något att erbjuda En altruistisk donation innebär i praktiken att
grepp och teorier. Men om man bortser från exempelvis en cancerpatient där man övergått organet eller vävnaden doneras till sjukvården,
förklaringarna och i stället fokuserar på vad till palliativ behandling, kan man på patientens som sedan fördelar organen till en patient efter
man gör (nålar in) och effekten (patienten blir initiativ ge eller remittera patienten till alter- att ha vägt det medicinska behovet mot nyt-
Alternativmedicinska kulturkrockar bättre) så har det visat sig att akupunktur vid nativmedicin. Mot bakgrund av den ökande tooptimeringen med avseende på i vilken kropp
vissa tillstånd, framför allt smärta, har en gynn- invandringen kan kulturkrockar i vården före- den donerade njuren passar bäst och har störst
sam effekt. Eftersom man numera med hjälp komma genom att en del patienter är mer eller chans att inte bli avstött etc. Om man villkorar
orsaksbegrepp och behandlingsbegrepp. Där- av den moderna smärtfysiologin och funktio- mindre vana vid alternativmedicinsk behand- sin donation och säger att den donerade njuren
med får begreppet specifik behandling ofta en nell magnetisk resonanstomografi (fMRT) har ling. En relevant fråga till patienten är ”om du inte får ges till vissa patienter med exempelvis
helt annan innebörd. möjlighet att omtolka, illustrera och förklara skulle ha symtomen i ditt hemland, vem skulle en annan etnisk eller religiös bakgrund, vilket
Den mer än 2 000 år gamla kinesiska aku- verkningsmekanismen har akupunktur vid du gå till för att få vård och vilken behandling inte är möjligt i Sverige, är det frågan om man
punkturen är ett exempel på en alternativme- vissa specificerade tillstånd accepterats inom skulle du få?” Se också homeopati och kultur- fortfarande kan tala om en altruistisk donation.
dicinsk behandlingsform där man anser att skolmedicinen. Detta innebär alltså inte att krockar. Visserligen kan villkorade donationer göras av
sjukdom orsakas av obalans i energiflödet och man därmed accepterat de kinesiska teorierna Litteratur: Herlitz 1989, Johansson et al. genuin omsorg om någon annan, men det är
refererar till begrepp som yin och yang och den bakom akupunktur. 2008. tveksamt om det är förenligt med språkbruk
tredelade kroppsvärmaren. Man föreställer Homeopati är ett annat exempel på en al-
sig att det finns meridianer vilka kan uppfat- ternativmedicinsk behandlingsform där man
tas som en sorts kanaler där energin i kroppen dock inte fått möjlighet att omtolka de homeo-
flödar och att man genom att påverka dessa me- patiska begreppen, och det har trots många för-
Du får 5 000 om du Hm, innan skulle
ridianer med akupunkturnålar kan återställa sök varit svårt att dokumentera en effekt som
hjälper mig upp ur jag ha gjort det,
den rubbade balansen i energiflödet. Man har skiljer sig från placeboeffekten. Se homeopati. isvaken. men nu har jag
aldrig lyckats fastställa förekomsten av dessa I Sverige finns ett hundratal alternativmedicin- ångrat mig.
meridianer, men en del av effekten av att an- ska behandlingar, men det är en handfull som
vända akupunkturnålar kan förklaras i termer tillhör de mest använda.
av s.k. afferenta nervimpulser som stimuleras Alternativmedicinska behandlingar är inte
och som i sin tur påverkar neuropeptider som bara kontroversiella sett ur det biomedicinska
exempelvis endorfiner. paradigmets perspektiv. Frågor om vem som
Man har vidare en helt annan diagnostisk re- ska ge behandlingen komplicerar frågan om
pertoar som går helt emot den västerländska. man ska tillåta dessa behandlingsformer över
Diagnosen vindsjuka kan sålunda uppfattas huvud taget. Vid akupunktur finns det både risk
som en blandning av de västerländska diagno- för att skada en patient med nålar som är orena
serna depression och andningssvårigheter. Till och att nålarna placeras felaktigt så att man ex- Altruism
varje kinesisk diagnos finns kombinationer av empelvis punkterar en lunga. Den största ris-
A 24 25
A
att säga att handlingar som tar diskriminerande busta karaktärsegenskaper) och situationen. En sjukdom har nedsatt autonomi och närståen- Ambivalens är ett annat uttryck för kluvenhet
hänsyn är altruistiska. tredjedel av dem som klassificerats som egoister de, vårdombud eller annan ställföreträdare får och används ofta i samband med etiska valsi-
Att på altruistiska grunder eller på ett själv- ställde upp oberoende av om de belönades eller så småningom fatta beslut i patientens ställe, tuationer där man inte känner sig nöjd med nå-
uppoffrande sätt hjälpa andra människor refere- inte. Av ge och ta-gruppen var det 44 % som exempelvis rörande deltagande i forskning och got alternativ. En kvinna kan exempelvis känna
ras i den kristna traditionen till som kärlek till ställde upp om de inte belönades, medan an- undervisning eller hur länge livsuppehållande sig ambivalent inför beslutet att göra abort,
sina medmänniskor eller nästankärlek. Att tala talet steg till 80 % bland dem som belönades. behandlingar ska fortgå. Alzheimer-patienter och föräldrar kan känna sig ambivalenta till
om genuina altruistiska handlingar är dock kom- Bland altruisterna ställde 80 % av dem som inte som inte kan vårdas hemma är i praktiken neonatalvård av extremt för tidigt födda barn.
plicerat eftersom det kan finnas dolda egoistiska belönades upp. I gruppen som utlovades belö- inlåsta (även om de i princip inte är det) på En patient som befinner sig i livets slutskede
motiv bakom. Anhängare av egoistiska teorier ning fanns däremot en tendens att antalet som institutioner och man använder sig av kodlås kan känna ambivalens inför sin situation: vill
vill hävda att altruismen ofta är villkorad och in- ställde upp föll – äkta altruister kanske känner där exempelvis fyra siffror anges ovanför låset. kanske å ena sidan få dö för att slippa fortsatta
fluerad av paternalism och därför ibland ställer till sig obekväma eller till och med kränkta av att Alzheimer-patienterna klarar inte att kombi- plågor, men vill samtidigt fortsätta att leva så
det för människor i stället för att hjälpa. Att ge erbjudas belöning för något som de uppfattar nera denna typ av sifferkoder. Syftet är att hin- länge som möjligt.
allmosor till fattiga kan man vidare göra av altru- som en altruistisk handling. Se också situations- dra patienten från att lämna avdelningen utan
istiska skäl, men även för att man därigenom kan etik och mynttelefon-experimentet. medföljare eftersom patienterna kan irra runt Analogiresonemang hänvisar till relevanta
komma att framstå som en bättre människa, för Litteratur: Andersen 1993, Romer et al. och under vintertid gå ut oklädda och frysa ihjäl likheter mellan olika företeelser eller fall. For-
att man vill känna välbehag. Tror man dessutom 1986. eller drunkna. Även för sådana situationer med mellt kan man säga att om A har egenskapen
på högre makter eller ett liv efter detta kan man inlåsning behövs vikarierande beslutsfattande. n och m och B har egenskapen n så kan man
kanske även kvalificera sig till en plats i him- Alzheimer eller Alzheimers sjukdom är en Frågan huruvida den vård patienter med långt i analogi med A säga att B då även har egen-
melriket eller en bättre roll i ett kommande liv. I neurologisk degenerativ sjukdom som förstör gången alzheimer får ska bestämmas av livs- skapen m. Analogiresonemang har en speciell
vissa samhällen har därför tiggarna haft en viktig viktiga delar i hjärnan så att kognitiva funktio- testamente debatteras flitigt. Se även somatisk betydelse när man jämför fall (kasuistik) inom
roll som medel för att mer välbärgade männis- ner liksom minnesfunktioner avtar eller helt tvångsvård. modern etik likaväl som inom exempelvis ju-
kor genom att ge allmosor skulle kunna visa sin utsläcks. Namnet härstammar från den tyska dendom och islam. Dessa religioner har utveck-
godhet. Det berättas exempelvis att tiggarna i ett neurologen och psykiatern Alois Alzheimer Amauer Hansen, Gerhard (1841–1912) var lats i en tid som i många avseenden avviker från
samhälle en gång strejkade, vilket ledde till att (1864–1915) som 1906 för första gången be- en norsk läkare och forskare som 1875 föreslog vår tid och det har därför varit av intresse att
de välbärgade borgarna inte kunde leva upp till skrev sjukdomen och observerade att de funk- sambandet mellan leprabakterien och sjukdo- tolka de religiösa föreskrifterna så att de kan
sina mål att vara goda, och tiggarna fick på detta tionella nervcellerna degenererar och ersätts av men spetälska (lepra). Det var en viktig upp- tillämpas även i vår tid. I de heliga skrifterna
sätt som de ville. ärrbildningar som består av ett äggviteämne, täckt eftersom den vanliga uppfattningen var står det exempelvis ingenting om moderna
Det finns dock indikationer på att altruism el- amyloid. Man vet inte vad som orsakar sjuk- att sjukdomen var ett straff för ett syndigt lever- syntetiska läkemedel som kan användas cen-
ler oegennyttig hjälpsamhet kan vara en robust domen, och man har diskuterat olika externa ne. Hansen genomförde dock en kontroversiell tralstimulerande och även missbrukas. Man
egenskap i alla fall hos vissa individer. I en so- faktorer som tillförs kroppen via maten som studie som han trodde definitivt skulle kunna har därför tolkat föreskriften att inte berusa sig
cialpsykologisk studie från 1986 hade forskarna tänkbara orsaker, men man har inte med sä- underbygga hans hypotes om sambandet mel- med alkoholhaltiga drycker mer generellt och
Romer, Gruder och Lizzardro med hjälp av ett kerhet kunna isolera någon eller några specifika lan leprabakterien och lepra. Han inficierade säger att detta förbud att berusa sig med hjälp
speciellt psykologiskt test indelat collegestuden- orsaker. Det har därför varit svårt att på ett ra- djur med lepra, men då det inte förde till de av alkohol också gäller andra medel för berus-
ter i tre grupper: altruister, egoister och sådana tionellt sätt förebygga sjukdomen eller bromsa förväntade resultaten försökte han att inficiera ning. Det man gör är alltså att studera i vilken
som gärna hjälper andra, men också förväntar sjukdomsutvecklingen. Man vet dock att indien frisk person i ögat med leprabakterier. Detta omfattning den situation man befinner sig i är
sig att få något tillbaka, vi kan kalla dem ge och vider med Downs syndrom som har en extra ledde 1880 till att han blev åtalad och dömd vid lik den som beskrivs och där det finns vägled-
ta-gruppen. Ingen informerades om att de deltog kromosom 21 (trisomi 21) har en speciell gen domstolen i Bergen. En anledning till Hansens ning i de heliga skrifterna. I föreliggande text
i ett försök (!). En månad efter denna indelning som styr produktionen av amyloid, vilket leder iver att leverera ett bevis var antagligen att han använder vi begreppet etisk grammatik i analogi
blev alla tillfrågade om att hjälpa en forskarstu- till att patienter med trisomi 21 oftare drabbas befann sig i en konkurrenssituation. Den tyska med inlärning av språk genom grammatiken
derande med ett forskningsprojekt något senare. av alzheimer. I dag finns också medicin som dermatologen Albert Neisser besökte Hansen och via naturmetoden.
Slumpmässigt fick collegestudenterna löfte om möjligen kan bromsa upp sjukdomen något. 1879 och fick lepramaterial med sig hem. Neis- Analogiresonemang används också inom
att kunna tillgodoräkna sig motsvarande en ut- Cirka tre procent av Sveriges befolkning som ser lyckades med en speciell färgteknik isolera vetenskaperna, speciellt i syftet att generera
bildningspoäng om de ställde upp och hjälpte är mer än 65 år gamla har Alzheimers sjukdom leprabakterien. Neisser lade sedan fram sina nya hypoteser som sedan testas empiriskt. Den
den forskarstuderande. Frågan var alltså om och bland dem som är äldre än 80 år lider tio resultat utan att ens nämna Hansen och krävde brännsårskirurg som kom på att man kunde be-
collegestudenterna skulle ställa upp beroende procent av sjukdomen – sjukdomen är alltså prioritet för upptäckten av leprabacillen. Se handla brännsår med kallt vatten (innan dess
på om de fick belöning eller inte. Resultaten va- tydligt åldersrelaterad. prioritetsstrider. var det kontraindicerat med vatten på brännsår
rierade både beroende på personlighetstyp (ro- En patient med framskriden Alzheimers på grund av infektionsrisken), sägs ha kommit
A 26 27
A
på detta i samband med att hans fru glömde att med en histologilärare som lade ut texten om renheter och uppdrag på olika aspekter av den pelvis Immanuel Kants analys av det goda som
spola hans löskokta ägg under kallvattenkra- det minskande värdet av äldre människor, som sjuka patientens situation. Det första man då den goda viljan) eller en normativ etisk ana-
nen och ägget visade sig sedan vid serveringen om detta var en presentation av fakta. Ett an- skulle försöka ta reda på är a) vad som finns lys, men för praktiskt kliniskt arbete eller för
vara hårdkokt. Om man kan förebygga att äg- nat exempel är också från anatomiundervis- av relevanta fakta angående diagnos, prognos forskningsetiska bedömningar, där det finns
get koagulerar genom att spola det under kallt ningen, där anatomen klargjorde att kvinnor med och utan behandling, b) vad patienten vill flera personer med olika intressen och där man
vatten skulle man sålunda kunna tänka sig att utvecklingsmässigt ”hade klättrat ner från trä- och om patienten inte själv har möjlighet att utgår från ett konkret fall, kan det skisserade
i analogi med beredningen av ett löskokt ägg, den” senare än män. När flera i den fullsatta ta ställning eller lämnat ett vårddirektiv, så får tillvägagångssättet vara användbart. Se också
också behandla ett brännsår med kallt vatten föreläsningssalen protesterade, beklagade ana- man inhämta närståendes synpunkter samt för- aktör och aktörsintressen.
och sålunda förebygga koagulationsprocessen i tomen (en man), men tillade att det han sa var söka skissera patientens hypotetiska vilja, samt Litteratur: Hermerén 1986, Jersild 2006,
det. Se också potentialitetsargument. ”bara en fråga om fakta”. Man bör alltså vara c) vilka etiska principer eller begrepp som har Johansson et al. 2008, SMER 2008.
Litteratur: Andrén 2004, Föllesdal et al. uppmärksam på att fakta kan vara värdeim- relevans för bedömningen. För det andra kan
2001, Johansson et al. 2008. pregnerade och att värderingar ibland kan vara det sedan vara rimligt att försöka ge en så realis- Analytiska påståenden är sådana vars san-
beroende av fakta om sannolikheter och risk- tisk bedömning som möjligt av a) konsekven- ningshalt kan avgöras enbart genom en be-
Analys eller etisk analys och problemlösning tagande. Gränsen mellan fakta och värderingar serna av olika handlingsalternativ, b) vilken greppsanalys. Ett klassiskt exempel är påstå-
baseras vanligen på å ena sidan fakta, empiriska är dock mer flytande än man kanske tänker sig etisk princip eller teori som bör tillämpas, c) de endet att alla ungkarlar är ogifta – det ligger i
data, sannolikheter etc. och å andra sidan vär- i förstone. Det finns flera skäl till detta. Ett är olika aktörernas intressen liksom deras avsikter själva begreppet eller definitionen av ungkarl
deringar, etiska principer och teorier. Oenighet att sannolikhetsutsagor ofta är bedömningar och önskningar; det gäller både normativa och att det är en ogift man. Ett analytiskt sant på-
och kontroverser kan sålunda bero på både 1) snarare än rapporter om relativ frekvens. Ett faktiska aktörsintressen. För det tredje försöker stående är alltså sant oberoende av möjligheten
oenighet om fakta dvs. hur man ska tolka empi- annat är att vad vi observerar ofta är teoriim- man sedan att förhandla och uppnå konsensus att kunna kontrollera påståendet empiriskt till
riska data, vad som är ett vetenskapligt faktum pregnerat, bland annat eftersom observationer om en behandlingsplan oberoende av om den exempel genom observation. Vi skulle a priori
eller sannolikheter om framtida händelser, och påverkas av vad vi redan tror och val av teori blir neurokirurgisk eller palliativt inriktad. kunna säga att det är en helt meningslös uppgift
2) att man har olika värderingar eller hänvi- bestäms av vetenskapsteoretiska värderingar Förhandlingen kan bli problematisk eftersom att gå ut och undersöka om ungkarlar nu också
sar till olika etiska principer eller teorier. Det som fruktbarhet och enkelhet. Alltså är också fakta och värderingar kan blandas samman och är ogifta män. Även om alla analytiska satser
senare slaget av oenighet kan röra vad som är vetenskapliga teorier delvis bestämda av vär- man får då tydliggöra vad det är man är oenig är a priori är det inte säkert att alla a priori-
gott och dåligt eller vad som är rätt eller fel. deringar. om ifall man inte kan uppnå enighet. Om man satser är analytiska. Exempelvis Kant menade
Exempelvis kan man vara oenig om det är kon- Var man lägger huvudvikten för en etisk ana- inte kan uppnå enighet kan det var viktigt att att matematiska satser är syntetiska a priori,
sekvensen av en handling eller avsikten hos den lys kan bero på vilken etisk skolbildning man gå stegvis tillväga så att man har möjlighet att vilket innebär att vi får kunskap om dem obero-
handlande som ska ha företräde. Därför kan det tillhör. En anhängare av konsekvensetik skulle även tydliggöra eventuell oenighet. För det fjär- ende av erfarenheten, men deras sanningshalt
vara en fördel att innan man börjar en egent- fokusera på olika handlingsalternativ och de de kan man efter det att man kommit överens, bestäms inte av en begreppsanalys. Se också
lig etisk analys klargöra om eventuell oenighet tänkbara konsekvenserna av dessa handlings- försöka förtydliga hur man kan motivera sitt syntetiska påståenden.
beror på oenighet om tolkningen av empiriska alternativ. En pliktetiker skulle fokusera på vil- beslut, och där måste man vara uppmärksam Litteratur: Næss 1970.
data eller oenighet om grundläggande värde- jeaspekter och avsikter. En anhängare av prin- på att motiveringen ska vara acceptabel för alla
ringar. Inte sällan handlar s.k. etiska diskussio- cipbaserad etik (principilism) skulle fokusera på berörda – inklusive patienten och de närståen- Anomali är inom vetenskapen beteckningen för
ner mer om att de involverade aktörerna har oli- de olika aktörerna och deras intressen, värde- de. Avslutningsvis följer man upp beslutet och ett oförklarligt fenomen som till exempel då
ka erfarenheter, föreställningar och tolkningar ringar och åsikter, för att sedan relatera till de undersöker om beslutet när det effektuerades Sigmund Freud observerar cirkulära avgräns-
av omvärlden. Ett exempel är diskussionen om fyra etiska principerna: göra gott, icke skada, blev tillfredsställande, eller om det fanns aktö- ningar av smärtkänslighet – där man skulle ha
de apatiska flyktingbarnen i Sverige. Samtliga autonomi och rättvisa. Vi ska här föreslå ett rer som i efterhand skulle vilja ha gjort det hela förväntat sig avgränsningar enligt dermato-
berörda vårdgivare är nog eniga om att man ska pragmatiskt sätt att gå fram på. på ett annat sätt eller motiverat handlingen på mers utbredning. En anomali kan också illus-
försöka behandla och hjälpa dessa barn på bästa Låt oss ta utgångspunkt i en klinisk situa- ett annat sätt. I detta skede får man sedan ta treras med förekomsten av ett svart hjärteress
möjliga sätt och inte skada dem eller förvärra tion där man på en vårdkonferens ska diskutera ställning till om det finns anledning att revidera i en kortlek. Man vet helt enkelt inte vad man
deras situation. Det man diskuterar bland ex- avslutandet av intensivvården av en svårt sjuk etiska principer, hur man värderat dessa eller ska göra med det eftersom det inte ingår i be-
empelvis barnpsykologer och barnpsykiatriker patient. På en sådan vårdkonferens sitter då om det finns behov av mer kunskap innan man greppet kortlek – det har ingen funktion och
är den empiriska frågan hur man bäst hjälper representanter för både undersköterskor, sjuk- fattar denna typ av beslut. ger ingen mening. Vi kanske uppfattar kortet
dessa barn och orsaken till tillståndet. sköterskor och berörda läkare som kan komma Detta är förstås inte enda sättet att genom- som ett feltryck eller möjligen som en extra jo-
Ibland kan värderingar presenteras som vore från flera specialiteter, exempelvis neuroki- föra en etisk analys. En etisk analys kan vara ker och slutar bry oss. Men vi kan också börja
det frågan om fakta. P.C. Jersild har i sin bok rurgi och intensivvård. Dessa olika personer av mer eller mindre filosofisk karaktär och re- fundera på om det ändå har en mening, och att
Medicinska memoarer ett intressant exempel fokuserar till följd av skilda bakgrunder, erfa- laterad till en metaetisk approach (som exem- det kanske finns spel som vi inte känner till och
A 28 29
A
som skulle kunna upptäckas om vi började stu- natur etc. Det finns olika synsätt på om vi har papperslösa vuxna. Detta gäller ”gömda” vuxna handling. I vardagssammanhang liknar detta
dera de svarta hjärteressen närmare. ett särskilt ansvar gentemot dem som vi står i flyktingar. Gömda barn har däremot samma underlåtelsen att laga mat till mina minder-
Man brukar säga att en vetenskap kan födas, särskilda relationer till, exempelvis familj, släk- rättigheter till vård som bofasta barn. Även om åriga barn eller att jag lämnade dem ensamma
leva och dö med sina anomalier, men att i vissa tingar, vänner, kollegor eller patienter. Bland hälso- och sjukvårdslagstiftningen också före- hemma för att gå på bio.
situationer kan vetenskapliga anomalier vara konsekvensetiker är det vanligt att anse att vi i skriver att sjukvård ska ges på lika villkor utan Om oansvarigheten enbart riktas mot mig
det som leder till vetenskapliga revolutioner. grunden inte har något sådant särskilt ansvar, avseende på kön, ålder, etnisk tillhörighet, po- själv talar man ibland (exempelvis moralfilo-
Om vi till exempel tänker på Semmelweis och eftersom ansvaret enligt konsekvensetiken är sition i samhället etc. så gäller dessa regler inte sofen Hans Jonas (1903–1993)) om att man
hans hypotes om att det var ”likämnen” som proportionerligt med hur mycket vi kan på- för människor som vistas illegalt i landet, och handlar lättsinnigt. Om samma lättsinnighet
läkarna och de läkarstuderande förde med sig verka andras välbefinnande. Konsekvenseti- asylsökande har under det att deras ansökan om drabbar andra kan det bli oansvarigt eller rent
från obduktionerna till de födande kvinnorna ker brukar dock framhålla att det i praktiken uppehållstillstånd är under behandling begrän- av brottsligt. Men som Jonas säger är det en-
och därmed orsakade barnsängsfeber, så uppfat- behövs en arbetsfördelning och att det därför sad rätt till sjukvård (om vård inte kan anstå). bart den som har ett ansvar och kan axla detta
tades hypotesen om dessa likämnen som i bästa är viktigt att hålla vissa mer ansvariga för om- Om man ställs till ansvar för en handling så som kan vara oansvarig. De som inte förmår
fall spekulativ, i värsta fall stötande. Det var först vårdnaden än andra. Enligt konsekvensetiken underförstås det oftast att det finns någon som att ta vara på sig själva eller andra förebrår vi
med Pasteur och Koch, som utvecklade det mik- är det alltså pragmatiskt snarare än principiellt drabbats av min försummelse eller övergrepp, inte om de handlar på ett sätt som vid första
robiologiska paradigmet, som vi kunde omtolka motiverat att exempelvis läkare har särskilda dvs. att det finns ett ”offer”. Frågan kan vändas anblicken kan förefalla oansvarigt. För att kun-
likämnen i termer av mikroorganismer och där- förpliktelser gentemot patienter. Däremot är och man kan ställa sig frågan om det kan finna vara ansvarig måste man kunna överblicka
med förklara och förstå orsakssambandet. Un- det bland dygd- och pliktetiker vanligt att anse nas ett brott och ett ansvar om det inte finns konsekvenserna – även långsiktiga – av sitt
der Semmelweis livstid var idén om ”likämnen” att man har särskilda förpliktelser gentemot ett offer. handlande. Det är bland annat anledningen till
en anomali, något obegripligt och perifert som andra enbart i kraft av att man står i vissa rela- Inom Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att man sällan ställer minderåriga eller psykiskt
man helst ville bortse från, men med mikrobio- tioner till dem. kan de som omfattas av lagen om yrkesverk- funktionshindrade och patienter som lider av
login och omtolkningen blev ”likämnena” helt Även som läkare eller yrkesverksam inom samhet inom sjukvården prickas (exempelvis få senil demens till ansvar för sina handlingar på
centrala och huvudfokus i det nya paradigmet. sjukvården har vi ett speciellt ansvar att ta hand en erinran eller varning) om de utsatt en patient samma sätt som andra. Se också straff.
Se också vetenskapligt paradigm. om patienter i medicinsk nöd eller på annat för risk för skada. Det spelar här ingen roll att Litteratur: Jonas 1991.
Litteratur: Johansson et al. 2008. sätt i behov av vår hjälp, och vi har ett lagmäs- patienten faktiskt inte blev skadad, utan det är
sigt ansvar såväl som ett moraliskt ansvar att riskbeteendet, som potentiellt skulle kunna ha Ansvarskris kan man hamna i om man inom
Ansvar innebär bland annat att man kan ställas ge vård. Dessa två typer av ansvar kan ibland skadat patienten, som gör exempelvis läkaren sjukvården tror att man arbetar i det godas
till svars för hur man handlat i ett visst sam- komma i konflikt med varandra, om vi exem- eller sjuksköterskan ansvarig även för denna tjänst och sedan upptäcker att det man hål-
manhang; oftast hänvisas det då till något pelvis ger vård till sådana patienter som inte typ av händelser. Man kan säga att det fanns ler på med är gagnlöst eller kanske skadligt.
brottsligt eller omoraliskt beteende och detta omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, som s.k. ett potentiellt offer. Det är dock svårare att se Ett typexempel på forskare som hamnat i en
oberoende av om det fanns en avsikt eller inte. att andra berörs om vi beaktar mer samhälleliga ansvarskris var en del av de atomfysiker som
Dock görs man sällan ansvarig om det inte företeelser som anses eller tidigare har ansetts under andra världskriget var med om att ut-
fanns en avsikt eller handlingens konsekven- vara brottsliga, exempelvis självmord eller vissa veckla atombomben. För många var syftet att
ser var oförutsebara. Man kanske bara råkade s.k. sexuella avvikelser. I sådana sammanhang komma före de tyska atomfysikerna som man
handla på ett sätt som kom att skada en själv finns inte nödvändigtvis något offer. 1942 trodde var i färd med att framställa atom-
eller andra. Jobbar man inom sjukvården för- För att få en förståelse av vad ansvar inne- vapen. Men då det under 1944 blev känt att
utsätts det att det alltid finns en avsikt att göra bär kan vi se på dess motsats, nämligen att vara tyskarna inte hade något fungerande program
gott, men ibland kan man missa viktiga diag- ansvarslös eller oansvarig, vilket innebär att jag för framställning av sådana vapen – och särskilt
noser eller göra misstag vid en operation och inte tagit ansvar för att utföra handlingar eller sedan tyskarna kapitulerat i maj 1945 – ansåg
man kan då anmälas för försumlighet. Även om förhålla mig på ett sätt som man skulle ha för- många atomfysiker att man skulle stoppa hela
vi kan tala om att vi då är skyldiga i moralisk väntat sig om jag hade varit ansvarsfull. Om jag projektet. Som bekant fullföljdes det och med
mening (gentemot patienten) finns det också exempelvis har underlåtit att undersöka en pa- bomberna över Hiroshima och Nagasaki för-
en legal aspekt på frågan som regleras av Hälso- tient som jag vederbörligen borde ha undersökt sattes dessa fysiker i en ansvarskris.
och sjukvårdens ansvarsnämnd. Man kan också grundligt eller uteblir från ett jourpass utan att Liknande situationer kan i vissa sammanhang
tala om moraliskt ansvar med innebörden att meddela detta, så har jag inte bara varit försum- uppkomma inom kliniken. Exempelvis har de
man bryr sig om på ett särskilt sätt eller har lig, jag har handlat oansvarigt. Om vi tänker oss barnläkare som vårdar apatiska flyktingbarn
speciella förpliktelser gentemot sig själv, andra Brott utan offer? (det otänkbara) att det även fanns en avsikt att som sedan ska avvisas upplevt en ansvarskris
människor eller grupper av människor, djur, skada patienten så är det frågan om en brottslig inför sådana avvisningsbeslut. Man vet inte
A 30 31
A
med säkerhet vilken vård dessa barn kommer I dag har apati en helt annan innebörd där det rakt upp i taket (stuporöst tillstånd). Det sist- skrifterna förda till Syrien och Persien, och de
att hänvisas till i hemlandet, trots myndighe- ses som ett sjukdomstillstånd (jämför diagno- nämnda tillståndet kan enbart brytas genom översattes på 800-talet till arabiska och sedan
ternas löften om att vården i hemlandet ska sen på de s.k. apatiska flyktingbarnen) och att att patienten får elektrokonvulsiv terapi (ECT, på 1130-talet till latin. Både judiska och isla-
vara likvärdig den de skulle få i Sverige. Med vara empatisk anses vara en förutsättning för att s.k. elbehandling), vilken man inte har någon miska skrifter innehåller sålunda på 1100-ta-
tanke på den höga standarden på sjukvården i kunna hjälpa en annan människa på ett optimalt erfarenhet av hos barn och ungdomar. Se också let ofta aristoteliskt tankegods. Detta var dock
Sverige finns där anledning att tro att vården i sätt. Empati anses sålunda också vara en förut- voodoo-effekt och noceboeffekt. inte oproblematiskt eftersom den aristoteliska
hemlandet inte är av samma kvalitet. Att skicka sättning för ett etiskt förhållningssätt till andra läran förutsatte att människan inte var skapad
en patient till en oviss eftervård eller till en vård människor. A priori är ett uttryck som används inom kun- av Gud. Det var först med Thomas av Aquino
som kan antas vara sämre än den som man själv Litteratur: Andersen 1993, Favrholdt 1997. skapsteorin och beskriver att kunskapen har som Aristoteles läror införlivades i kristen-
kan ge, upplevs som etiskt kontroversiellt. Det uppnåtts oberoende av eller före erfarenhe- domen, dock på så sätt att om det fanns tvi-
är orättvist och det finns risk för att barnet blir Apatiska flyktingbarn är beteckningen på ten eller den empiriska kontrollen. A priori- vel så var det den kristna uppfattningen som
sämre/skadas. Att enbart bidra till att göra ett barn till asylsökande familjer som gradvis sluter antaganden är ofta sådana som inte ifrågasätts fick tolkningsföreträde. Thomas integrerade
sådant barn ”flyttbart” för att kunna avvisas sig i sig själva och så småningom bryter kontak- eller kan ifrågasättas genom hänvisning till kristendomen med den aristoteliska naturfi-
upplevs synnerligen problematiskt och sjuk- ten med omvärlden; barnet reagerar knappt på erfarenheten. Inom matematiken talar man losofin och använde den aristoteliska logiken
vårdspersonal som medverkar i sådan verk- yttre stimuli och utan omvårdnad och närings- om axiom som just är ett antagande om (den som redskap inom teologin. För både Aristote-
samhet kan sålunda hamna i en ansvars- eller tillförsel skulle barnet sannolikt avlida. Orsaken matematiska) verkligheten som inte kan ifrå- les och Thomas var lycka eller lycksalighet det
samvetskris. I Sverige skickar man exempelvis till tillståndet är okänt, och det har i detta etio- gasättas genom observation eller bevis. En del högsta målet med livet. Det fanns dock olika
inte en utomlänspatient tillbaka till sitt hem- logiska tomrum uppstått en rad olika mer eller antaganden om värden och principer inom eti- sätt att nå detta mål. För Aristoteles var det
landstings sjukvård för vidare vård, om den mindre välgrundade hypoteser, exempelvis att ken har karaktär av a priori-antaganden. Föl- när man blivit en dygdig människa. För Tho-
vård som kan ges där inte är likvärdig den som barnen skulle vara förgiftade av sina föräldrar jande är exempelvis a priori: antagandet om att mas inträdde lycksalighet när man uppnått en
ges på det aktuella sjukhuset, som exempelvis eller att barnen simulerar. En hypotes är att två situationer som är identiska med avseende gudsgemenskap. Thomas kanonisering av Aris-
kan vara ett universitetssjukhus. det kan vara de trauman som barnet varit med på alla naturliga (icke-moraliska) egenskaper toteles läror medförde dock också en konser-
Litteratur: Lynöe 1999. om eller bevittnat som bidrar. Det kan röra sig också måste vara identiska med avseende på de vering av kunskapssynen. Det sista ordet var
om att barnet bevittnat misshandel eller våld- moraliska egenskaperna (tesen om moralens sagt och det var förknippat med stor fara för sitt
Apati är en term som ursprungligen kan härle- täkter av familjemedlemmar eller andra typer superveniens på världen). Exempelvis kan inte liv att ifrågasätta till exempel den aristoteliska
das till stoicismen och betydde ursprungligen att av kränkningar och förnedringar. Föräldrarnas en person som är helt identisk med Hitler (är uppdelningen i en jordisk sfär (terrest) och en
man ska sträva efter att inte låta känslorna eller eget psykiska tillstånd och förhållningssätt anses som han är, gör vad han gör) vara god (givet himmelsk (celest) med var sin väsensskild fysik,
passionerna styra ens liv. Strävan för stoikern också vara av betydelse, då en depressiv förälder att Hitler var ond). Eller sagt mer generellt: det något som exempelvis både Bruno, Galileo och
var att helt göra sig fri från det jordiska livets li- kan hindra tillfrisknandet. Många av föräldrar- som är fel (eller rätt) i en situation kan inte vara Kopernikus fick uppleva.
delser, frestelser, begär, drifter, ambitioner och na till dessa barn lider själva av psykiska sjuk- rätt (eller fel) i en annan situation som i alla Aristoteles ansåg att den empiriska kunska-
passioner för att på detta sätt uppnå stoisk ro, domar, ofta depression. Det apatiska tillståndet relevanta avseenden är likadan. Denna princip pen också var av betydelse och att erfarenhet
dvs. en inre sinnesfrid och en upphöjd likgiltig- anses kunna förebyggas om man tidigt griper går inte att bevisa empiriskt, men ter sig så pass var avgörande för utvecklingen av en männis-
het för den yttre världens kaos. Att vara empa- in med stödjande funktioner till föräldrarna och rimlig att man utgått från att ingen förnuftig kas goda egenskaper – både tekniska färdighe-
tisk, dvs. att leva sig in i en annan människas li- barnet. Utdragna asylprocesser med långa vän- människa kan förneka den. Motsatsen till a ter och moraliska dygder. För Aristoteles var
dande, skulle enligt stoicismen vara uttryck för tetider fyllda av osäkerhet inför framtiden bör priori är a posteriori vilket då innebär att kun- målet för det goda livet lycka av det högre sla-
ett långtgående självplågeri. En mer entydigt även påverka tillståndet negativt. skapen är beroende av erfarenheter och sålun- get, ”eudaimonia”, inte det lägre ”hedonia”.
positiv aspekt av stoicismen är dess uppfattning Liknande tillstånd har beskrivits bland vuxna da våra sinnen. Etiska resonemang baserar sig I motsättning till Bentham och den hedonistiska
att man bör utveckla förmågan att inte låta sig med en fatalistisk inställning till tillvaron; det både på a priori- och på a posteriori-utsagor. utilitarismen är det inte frågan om en lycko-
nedslås av händelseförlopp som man ändå inte har exempelvis rört sig om fångar i de nazistis- känsla utan om det sätt varpå man uppnår
kan påverka (se också kognitiv beteendeterapi). ka koncentrationslägren som fick reda på att de Aristoteles som levde 384–322 före vår tideräk- lyckan samt att vara lyckad, också på moralens
Enligt stoicismen är apatin ett idealt tillstånd inte skulle komma levande ut. Vissa av dessa gav ning var en av antikens stora filosofer och ve- område. Det vill säga att dygderna eller sättet
och det att vara apatisk uppfattas som en dygd. upp, isolerade sig, varken åt eller drack och blev tenskapsmän som bidrog till kunskapsutveck- att leva sitt liv blir centrala. Rättrådighet, mått-
Liknande strävande kan man hitta inom vissa helt okontaktbara för att sedan avlida efter cirka lingen inom både filosofin och de empiriska fullhet och visdom blir de dygder som ska leda
religioner. Se exempelvis buddismen där man i en vecka. Voodoo-effekten finns också beskriven i vetenskaperna. Under den grekisk-romerska fram till det goda livet och lyckan, och det är
syfte att komma i ett tillstånd av intethet (nir- kliniska sammanhang, exempelvis när patienter antiken var det dock Platons och stoicismens personens egenskaper och förmågan att förädla
vana) genom meditation kan frigöra sig från som går ner i ett djupt depressivt tillstånd och tankar som var dominerande. Vid det Västro- dessa som är avgörande. En dygd kan sägas vara
begär och livstörst. Se också daoism. som utan behandling ligger helt stelt och stirrar merska rikets fall år 476 blev de aristoteliska den gyllene medelvägen mellan två extremer
A 32 33
A
och generositet är sålunda den gyllene medelvä- djur; på engelska används uttrycket speciesism. risk för ärftlig sjukdom och man kan då screena Ytterligare metoder för assisterad befrukt-
gen mellan å ena sidan att vara slösaktig och å Artism kan sägas motsvara de begrepp vi ande aktuella embryona och välja ett som inte bär ning är ägg- och spermadonation. Dessa me-
andra sidan vara snål. Se dygdetik. vänder då vi beskriver diskriminering med av- på de aktuella generna. Man talar då om pre- toder betraktas i allt mindre utsträckning som
Aristoteles tänkte sig att en människas mora- seende på kön – sexism – eller med avseende på implantatorisk genetisk diagnostik (PGD) där det kontroversiella och är i dag tillåtna i Sverige.
liska utveckling sker stegvis. Första steget inne- ras – rasism. Enligt djurrättsfilosofer borde vi dock är nödvändigt att stimulera kvinnan med En metod som betraktas som betydligt mer
bär att man handlar rätt därför att man straffas uppfatta artism som lika besvärande som sexism hormon för att få tillgång till flera ägg. Man kontroversiell är reproduktiv kloning för att
om man inte gör det. Andra steget innebär att och rasism – i alla fall borde vi uppfatta det lika kan även med hjälp av PGD välja ut embryon framställa genetiskt identiska individer. Meto-
man handlar rätt därför att man vill visa res- svårt att argumentera för artism. Man hänvisar som har samma vävnadstyp (HLA) som ett den går ut på att tömma ett obefruktat ägg på
pekt för lagen och tredje steget innebär att man då ofta till argumentet om marginella fall, som i sjukt syskon, som då skulle kunna få hjälp av sitt genetiska innehåll, och ersätta detta med
handlar rätt därför att man har insikt i vad som korthet säger att vilket kriterium man än väljer stamcellerna som kan tas från det nya barnets generna från en redan existerande individ, för
är det rätta och för att man utvecklat praktisk för att räknas in i moralens domän så kommer navelsträngsblod. Man talar då om HLA-PGD. att sedan sätta igång en celldelning. Motargu-
klokskap (se fronesis). Aristoteles moraliska ut- vissa djur att räknas in eller vissa människor att Vissa uppfattar detta som kontroversiellt, ef- menten består ofta av dystopiska visioner om
vecklingsstege kan jämföras med den moderna räknas ut (marginella fall). Tar vi förmågan att tersom det blivande barnet åtminstone delvis vad som kommer att hända om metoden tillåts.
synen på utvecklingen av expertkunnande enligt känna smärta kommer en hel del djur att räknas väljs för att kunna rädda livet på dess syskon. En sådan gäller galna despoter som skulle skapa
de amerikanske bröderna Dreyfus. Bröderna in och då blir det oklart varför dessa djur ska be- Motiven för att skaffa barn växlar förstås, men lydiga och effektiva klonarméer. En annan dys-
Dreyfus räknar med fem stadier: novisen, den handlas sämre än människor (ätas och användas en del kritik riktas mot att det nya barnet an- topi hänvisar till risken för att den genetiska
avancerade nybörjaren, den kompetente, den till försök, exempelvis). Om vi, för att undvika vänds som ett medel – dock inte nödvändigt- mångfalden skulle utarmas. Ibland grundar
skickliga och experten. I denna modell liksom denna konsekvens, tar egenskapen att vara el- vis enbart ett medel – för det andra barnets sig motståndet på rena missförstånd, som ex-
i den aristoteliska inbegrips även den tysta ler kunna bli förnuftig, moraliskt ansvarig eller behandling. Man vet vidare inte på vilket sätt empelvis att klonen skulle vara samma person
kunskapen, men det är viktigt att påpeka att dylikt, så kommer en hel del människor att räk- detta kan påverka relationen mellan syskonen som gendonatorn. I själva verket är klonen en
det inte rör sig om en etik som baserar sig på nas ut, som gravt förståndshandikappade eller då de får reda på det, och man har liten erfaren- unik individ – som du och jag. Klonen är för-
magkänsla eller enbart känslor, vilket dygden senildementa. Då blir det oklart varför dessa het av hur relationen mellan det senast födda visso genetiskt identisk med gendonatorn och
självbehärskning indikerar. människor ska behandlas bättre än de djur vi barnet och föräldrarna utvecklas. Detta har bi- kommer att likna donatorn på samma sätt som
En modern förespråkare för den aristoteliska säger har lägre värde på grund av avsaknaden dragit till att man i Sverige är försiktiga med enäggstvillingar liknar varandra. Idén om att
dygdetiken är den amerikanska filosofen Mar- av dessa egenskaper. För att få moralens domän att tillåta HLA-PGD och enbart gör det un- kloner skulle kunna fungera som slavar eller
tha Nussbaum som tagit intryck av Aristoteles att omfatta alla människor och enbart männis- der Socialstyrelsens kontroll. Argumenten för organbanker till oss andra är precis lika orim-
betoning av människans funktioner, att exem- kor verkar enbart alternativet att hänvisa till att tillåta detta är framför allt att man genom lig som att du och jag skulle utnyttjas på detta
pelvis utföra de handlingar man kan på ett bra att de tillhör arten homo sapiens återstå, vilket detta kan hjälpa ett svårt sjukt barn, samt kan sätt. Riskerna för klonen, givet vår nuvarande
sätt. Nussbaum har försökt att konkretisera inte verkar mindre godtyckligt än att hänvisa undvika att föräldrarna tar chansen men får kunskaps- och tekniknivå, är ett bättre argu-
vad som karakteriserar det goda livet i relation till andra biologiska klasser, som kön eller hud- ett nytt barn som inte är HLA-anpassat till det ment mot kloning. Scenarierna för kloning,
till människans förmåga att leva upp till dessa färg. Se vidare superveniens. sjuka barnet. Vidare måste de eventuella (och som försöker omtolka Aldous Huxleys ”sköna,
karakteristika. En persons livskvalitet mäts så- Litteratur: Singer 1996. spekulativa) psykiska svårigheter det utvalda nya värld” till en framklonad utopi, där friska
lunda i termer av hälsa, förmågan att reflektera HLA-kompatibla syskonet kan råka ut för, välmående människor lever i fredlig samexis-
rationellt om sitt livsprojekt, förmågan till nära Ashley-behandling, se enhancement. jämföras med alternativet: att det inte skulle tens och harmoni, ter sig minst lika långsökta
relationer till andra människor samt även för- ha funnits alls. Det är möjligt att denna typ av som dystopierna.
mågan att leka och ha roligt. Detta är förstås Assisterad befruktning är ett samlingsnamn HLA-PGD-förfarande i framtiden inte kom- Argumentet att kloning är en metod för as-
inte oproblematiskt om det ska tillämpas på för olika metoder som syftar till att hjälpa vux- mer att bli någon stor sak ifall man kommer att sisterad befruktning för människor som inte
olika grupper av handikappade. En annan känd na som inte kan få barn på ”naturlig” väg att utveckla biobanker för navelsträngsblod. Om kan få genetiskt besläktad avkomma på annat
modern förespråkare för Aristoteles dygdetik är få egna biologiska barn. Man kan med olika man lyckas att få tekniken att få specialiserade sätt har också ifrågasatts. Visserligen blir bar-
Alasdair MacIntyre. tekniker hjälpa paret med att befrukta ägg eller celler som exempelvis hudceller att ”backa” net genetiskt besläktat, men relationen mellan
Litteratur: Andersen 1993, Aristotle 1991, rent av ta ut ett antal ägg och tillsätta sperma och bli stamceller kommer även denna teknik gendonatorn och klonen är inte densamma som
Dreyfus et al. 1986, MacIntyre 1996, Nussbaum och i provrör (in vitro) befrukta ägget. Efter att kunna överflödiggöra HLA-PGD-metoden. mellan föräldrar och barn. Genetiskt är det gen-
1995 och 1997. befruktning och undersökning av om em- IVF kan också kombineras med surrogatmödra- donatorns föräldrar som är klonens föräldrar.
bryot är livsdugligt (viabelt) kan ett eller flera skap, vilket kan vara aktuellt om kvinnan kan Klonen och gendonatorn är enäggstvillingar
Artism är det svenska uttrycket för synsättet att embryon placeras i livmodern – s.k. in vitro- producera befruktningsbara ägg, men på grund – genetiskt sett. Enda tillfället där kloning ger
en art (människan) står över och är mer värd fertilisering (IVF) eller provrörsbefruktning. av problem med livmodern inte kan bära fram upphov till ett barn i genetisk mening är när
än andra arter, exempelvis vissa högre stående IVF används också i fall där det finns genetisk barnet själv. föräldrar klonar ett av sina tidigare barn. Om
A 34 35
A
detta tidigare barn förolyckats som nyfött och bär är föremål för diskussion. Vardagsspråkligt själv identifierar sig med önskningen. Önsk- hedonistiska utilitarismen har denna diskus-
båda föräldrarna inte längre är fertila av någon brukar det innebära att personen är ärlig eller ningen får inte vara främmande för personen sion om autenticitet varit viktig. Enligt Jeremy
anledning, kan kloning vara deras enda chans chosefri. I filosofiska sammanhang brukar det själv: En person lever inte ett bättre liv om hon Bentham är orsaken till en persons upplevelse
att få ett eget genetiskt barn. Denna situation betyda att en person förverkligar sin (inre) får tillfredsställa önskemål som hon själv inte av lycka eller välbefinnande likgiltig (etiskt
är dock mycket ovanlig. natur. Den traditionella versionen av denna vill ha. Ett exempel kan vara knarkarens öns- neutral) medan det för andra (exempelvis John
Litteratur: Harris 1998, Juth 2006, Mun- idé, som fanns hos Aristoteles, innebär att man kemål att få nästa sil eller rökarens önskemål Stuart Mill) är viktigt. Man har exempelvis an-
the 1999. förverkligar den arttypiska mänskliga natur vi att få nästa cigarett. Trots att rökaren vill ha vänt sig av exemplet med en nobelpristagare
alla har potential att utveckla. Enligt Aristote- cigaretten vill inte rökaren vilja ha cigaretten som är utsatt för en komplott; alla låtsas som
Assisterat självmord innebär att någon les är framför allt förnuftet en för människan (vill inte vara en rökare). En önskan att ta nästa om personen ifråga är genial och förtjänar sitt
hjälper en annan att begå självmord, vilket unik och därmed arttypisk mänsklig egenskap. cigarett kan därmed inte anses vara autentisk nobelpris. Man får även svenska kungen att
kan vara aktuellt om individen inte själv kla- Ett viktigt mål för alla människor är därmed att enligt denna idé. spela med och personen ifråga tror att han har
rar av att göra det för egen hand. I Sverige är kultivera sitt förnuft, vilket också är nödvän- Den bakomliggande tanken bakom 2) är att fått Nobelpriset och upptäcker aldrig att alla
det inte olagligt (i Norge och Danmark är det digt för aristotelisk lycka, också benämnd eu- ett önskemål inte kan vara genuint om det inte håller honom för en narr. Personen ifråga lever
straffbart) att assistera en annan människa om daimonia. En modernare version som återfinns skulle överleva kritisk granskning. Problemet i lycklig okunskap om de faktiska förhållandena
det sker på dennes begäran, men det kan i vissa hos både Karl Marx och John Stuart Mill är att med denna tanke är att huruvida ett önskemål och känner stor glädje och välbefinnande. Per-
fall vara svårt att skilja hjälp till självmord från det är individens egen inneboende natur som är i någon mening rationellt är en sak, och om sonen kan sålunda sägas leva ett oautentiskt liv
mord eller dråp. De som hjälper exempelvis en ska förverkligas, vilket bland annat innebär att det verkligen är ens eget (autentiskt) en annan. men är inte desto mindre lycklig.
allvarligt sjuk människa att ta sitt liv brukar man ska utveckla sina anlag och talanger. Vad som gör något rationellt från början är inte Inom litteraturen finns också exempel på
sålunda exempelvis videofilma förloppet så att Enligt en annan betydelse av autenticitet, heller glasklart. Ett liknande problem tillkom- denna typ av situationer, exempelvis låter Lud-
det på ett tydligt sätt framgår att det inte rör som återfinns i bland annat existentialistisk mer 3): Vad gör en tillkomsthistoria felaktig? vig Holberg huvudpersonen i sin pjäs Jeppe på
sig om mord. En mamma som hjälpte sin MS- tradition, är en autentisk person en som stäl- Ett lösningsförslag som den svenska moralfi- berget supa sig full och vakna i baronens säng.
sjuka dotter med att dö genom att föra (dödliga ler upp och fullföljer sina egna målsättningar. losofen Niklas Juth presenterat som kombine- Alla spelar med i föreställningen om att Jeppe
doser av) tabletter till hennes mun – på dot- Denna typ av tankegångar finns också hos mo- rar alla dessa tre intuitioner om autenticitet är har förvandlats till baron. Det blir dock ett kort
terns begäran – blev initialt åtalad för dråp, derna liberala tänkare som John Rawls och Ro- följande: Oautentiska önskemål är sådana vi nöje eftersom Holberg använder experimentet
men domstolen godtog mammans förklaring bert Nozick. skulle vara benägna att överge om vi fick reda som utgångspunkt för en sedelärande historia.
att hon enbart fört pillren till dotterns läp- För det andra kan man tala om autentiska på varför vi har dem. Även inom filmen finns numera ett intressant
par och att dottern själv svalt dem. Assisterat viljor, målsättningar eller önskemål. Detta är Vilken lösning man än väljer är frågan av yt- exempel, filmen Goodbye Lenin från 2004 av
självmord är dock speciellt problematiskt om vanligt i relation till den nyss nämnda idén om tersta vikt för den medicinska etiken: för att Wolfgang Becker, vilken handlar om en kvinna
sjukvårdspersonal är involverad, eftersom det att ett autentiskt liv är ett liv i enlighet med kunna ta ställning till vilka önskemål hälso- i forna DDR som är högt uppsatt i partiet och
då kommer i strid med deras plikt att hjälpa egna målsättningar. Då uppkommer frågan om och sjukvården ska ta hänsyn till, och därmed som kollapsar i en hjärtinfarkt i samband med
och exempelvis förebygga självmord om dessa vad det innebär att en målsättning eller ett öns- när autonomiprincipen ska gälla, så måste man murens fall. Hon ligger i koma i nästan åtta
är en följd av psykisk sjukdom. Samtidigt ska kemål är genuint autentiskt eller självständigt. ha någon idé om vilka önskemål som ska res- månader och allt har under denna tid ändrat
man vara uppmärksam på att om sjukvårds- Typexempel på osjälvständiga önskemål är så- pekteras. Om ett önskemål rimligen inte är pa- sig. Exempelvis har Lenin-statyer ersatts med
personal inte kan medverka i dessa samman- dana som är ett resultat av hjärntvätt, hypnos tientens eget, dvs. oautentiskt, så är det svårt Coca-Cola-reklam. Barnen har dock fått be-
hang kan de metoder som patienten väljer att eller indoktrinering. Även önskemål som är ett att se varför det bör respekteras. Med andra ord sked om att om mamman blir upprörd så kan
använda vara förknippade med både smärta och resultat av psykologiska patologier brukar ses är frågan om autentiska önskemål väsentlig för hon drabbas av en ny infarkt och avlida. När
ett stort lidande. Stora skuldkänslor och våndor som oautentiska, exempelvis olika fobier (som frågan om autonomi inom vården. I medicinsk kvinnan sedan efter åtta månader vaknar och
kan också uppstå för en närstående som hjälper duvfobi, som tar sig uttryck i en stark önskan praxis finns också mer eller mindre uttalade inte minns vad som hänt innan hon insjuknade
en patient med ett självvalt livsslut. Se också att undvika duvor) räknas dit. Det finns åtmins- idéer om autentiska önskemål redan i svang, försöker sonen att återskapa bilden av den gam-
dysfemismer och läkarassisterat självmord. tone tre typer av idéer om vad som typiskt gör vilket kanske är tydligast inom psykiatrin. la trygga DDR-världen och lyckas med detta
dessa önskemål oautentiska: 1) personen själv För det tredje kan autenticitet betyda att under en längre tid.
Autenticitet är ett mångtydigt begrepp som vill inte ha dessa önskemål och kan inte identi- upplevelsen av världen är verklighetsförankrad, Exemplet med nobelpristagaren låter kanske
används för att referera till olika företeelser av fiera sig med dem, 2) de är inte mottagliga för dvs. att det inte enbart handlar om den enskil- lite långsökt och man kan nog hitta mer var-
relevans för den medicinska etiken. För det för- rationell kritik, och 3) önskemålen har tillkom- des upplevelse av att världen är på ett visst sätt dagliga situationer både i privatlivet och inom
sta kan man tala om autentiska personer, vilket mit på ”fel” sätt. utan att det verkligen är så. Med andra ord ska kliniken som närmar sig faktiska situationer.
innebär personer som ”är sig själva” i en värde- Den bakomliggande tanken bakom 1) är att upplevelsen av lycka vara orsakad av verkliga Det finns inom akademin exempel på hur vissa
full mening. Vad detta närmare bestämt inne- en önskning är autentisk endast om personen händelser, enligt denna idé. Speciellt inom den personer belönats för insatser där de själva bi-
A 36 37
A
dragit måttligt, men där man vill undvika att sina egna värderingar och grundläggande öns- en erbjuden behandling, som då refereras till tandet till en annan och att tacka nej till infor-
uppmärksamma den som egentligen borde ha kemål eller att förverkliga sina egna projekt. som en negativ rättighet. mation. Om man anser att autonomi har egen-
belönats; på detta sätt kan de berörda parterna Detta har ibland betraktats som något som har Litteratur: Christman 1988, Dworkin 1988, värde och sålunda måste befrämjas och stärkas
låtsas att pristagaren verkligen är värd sitt pris egenvärde. Karaktäriserat på detta vis är det up- Friedman 1986, Harris et al. 2001, Juth 2005, så minskar utrymmet för patienten att delegera
och denne blir glad och lycklig, men alla med penbart att autonomi handlar om grader: man Lindley 1986. beslutsfattandet till exempelvis en läkare. Se
kunskap om de faktiska förhållandena vet att kan mer eller mindre leva det liv man valt och också genetisk vägledning.
pristagaren egentligen inte har något skäl till mer eller mindre välja det liv man ska leva. Man Autonomi-enhancement eller empower- Litteratur: Bennett 2001, Chadwick 1997
detta. Om man lever i ett äktenskap där ena kan vidare handla autonomt i vissa situationer ment avser medicinska åtgärder för att stärka samt 1999, Hermerén 1999, Husted 1997, Juth
parten känner sig lycklig och den andra bara men inte i andra. Att vara autonom i en viss en persons förmåga eller möjlighet att själv 2005, Räikkä 1998.
luras och låtsas vara lycklig, är det frågan om situation innebär att göra det man bestämt skaffa sig information, ta reda på fakta, san-
det faktiskt är ett lyckligt äktenskap och hur au- sig för, därför att man bestämt sig för det och nolikheter, risker och rättigheter, dvs. under- Autonomiprincipen säger, enligt den svenska
tentisk den verkligt lyckliga är. Om man låter bestämma sig för det man vill därför att man lag för att kunna fatta beslut samt även själva medicinetikern, Göran Hermerén, att man bör
bli att berätta sanningen om vad en patient har vill det. Här kan man urskilja tre komponen- förmågan att fatta beslut. Tänkbara mediciner respektera en persons/patients rätt att vara med
varit med om under en operation (kanske för ter: vilja (eller önskningar eller värderingar), som i framtiden skulle kunna stärka autonomin och bestämma om sådant som berör den egna
att inte oroa patienten eller för att dölja miss- beslut och handling. Hur autonom en person är exempelvis sådana som förbättrar minnet el- personen. Om ingen annan berörs av beslutet
förhållanden), och operationen trots allt ändå är vid ett visst tillfälle bestäms av alla dessa ler skärper koncentrationsförmågan. Vid vissa eller handlingen kan personen/patienten få
lyckas leder till att patienten överlever och pa- komponenter och alla dessa komponenter kan psykiska sjukdomar eller tillstånd kan autono- bestämma själv. Det är dock sällan som ingen
tienten är mycket nöjd, är denna patients lycko- variera i grader: ens vilja kan vara mer eller min vara nedsatt eller begränsad, exempelvis i annan berörs av ett beslut och därför måste ofta
känsla då autentisk? mindre autentisk, ens beslut kan vara mer eller samband med posttraumatiskt stressyndrom/ en förhandling till om i vilken omfattning man
Man kan också diskutera huruvida en person mindre genomtänkt och man kan vara mer el- disorder (PTSD). Det finns numera indika- kan tillgodose patientens önskemål. Detta gäl-
som tar droger och som därigenom uppnår ett ler mindre förmögen att förverkliga sina beslut. tioner på att man genom att ge vissa typer av ler exempelvis en patients önskemål om att få
tillstånd av stor lycka eller välbefinnande, verk- Autonomin är alltså en fråga om grader snarare kognitiv beteendeterapi, samt behandling med en viss utredning eller behandling som alltid
ligen är lycklig. Den svenska moralfilosofen än antingen eller, även om man normalt räknar betablockerare i nära anslutning till trauman måste balanseras mot det medicinska beho-
Torbjörn Tännsjö diskuterar drogers inflytande med att givet en viss nivå av förmågan att fatta (katastrofer, olyckor eller andra trauman) kan vet, i vilken mån åtgärden kan sägas gagna
på en persons förmåga att fatta beslut som är i beslut så bör ens beslut respekteras och under förhindra att man utvecklar PTSD. Gränsen eller skada patienten, huruvida åtgärden är i
personens intresse. Ett exempel handlar om en denna nivå har man ingen (eller en begränsad) mellan förebyggandet av tillstånd som kan ned- överensstämmelse med vetenskap och beprö-
person som lider av tvångsbeteende som hin- sådan rätt. Exempelvis ett spädbarn eller ett li- sätta autonomin och att ge hjälp till ökad auto- vad erfarenhet samt kostnader för sjukvården.
drar henne från att gå ut och träffa vänner, och tet barn kan inte fatta viktiga beslut och andra nomi blir sålunda mindre tydlig; dock används Vanligtvis brukar man respektera en patients
patienten vet att det finns medicin mot detta måste sålunda vikariera eller vara ställföreträdare enhancement-begreppet vanligen i situationer rätt att säga nej till en erbjuden utredning eller
men vill inte ta denna. En väninna lyckas då och ta till vara barnets bästa intressen – vilket där personen ifråga har normal funktion. Ett behandling (jämför patientens negativa rättig-
bjuda patienten på en konjak i vilken hon blan- refererar till den klassiska formen av paterna- aktuellt exempel på en autonomiförstärkande heter), men även i sådana fall kan andra beröras
dat den medicin som patienten inte vill ha, och lism. Detsamma gäller för patienter som har åtgärd inom hälso- och sjukvården är presym- av beslutet, om det exempelvis rör sig om en
hon förstår snart att väninnan lurat henne men nedsatt autonomi eller helt utsläckt autonomi tomatiska gentest som görs när det över huvud cancersjuk patient som har familj. Familjen be-
är i själva verket tacksam för vad väninnan gjort (tillfälligt eller permanent) som exempelvis taget inte finns någon bot eller lindring, som rörs ju av patientens beslut under förutsättning
eftersom det nu gör att hon kan leva ett bättre psykiskt sjuka eller en patient som befinner sig exempelvis Huntingtons sjukdom. Om personen att den erbjudna behandlingen kan förväntas
liv. Tännsjö använder exemplet till att ifråga- i ett permanent vegetativt tillstånd. Barn kan har kunskap om att sjukdomen (sannolikt) att ha en positiv kurativ effekt eller påverka
sätta huruvida man kan tala om att autonomi alltså sägas ha en tilltagande autonomi under kommer att bryta ut, så kan han bättre planera överlevnaden.
har egenvärde. Se också vad man inte vet har man det att personer som håller på att gå in i en se- sitt liv mot bakgrund av hur han själv vill leva Autonomiprincipen är ofta nära knuten till
inte ont av. nil demens har en avtagande autonomi. Beto- det. Den här typen av resonemang har också informerat samtycke, då relevant information
Litteratur: DeGrazia 2005, Frankfurt 1971, ningen av den enskildes autonomi har under använts för att rättfärdiga fosterdiagnostik, as- och förståelsen av denna ju oftast är en förut-
Holberg 1963, Juth 2005. de senaste decennierna ökat, och man har gått sisterad befruktning och andra reproduktiva sättning för att man kan fatta rationella beslut,
från en utpräglad läkarpaternalism till en ökad behandlingar. Det är dock viktigt att påpeka även om förtroende och tro på auktoriteter
Autonomi kan generellt karaktäriseras som patientautonomi, vilket då innebär patien- att ambitionen att förstärka patientens besluts- också kan ha betydelse då man ska fatta beslut.
självstyre eller självbestämmande: Att vara ternas rätt att få vara med och bestämma om förmåga kan komma i konflikt med autonomi- Helt rationellt behöver sålunda beslutsunder-
autonom eller att leva ett autonomt liv är att både vilka utredningar och behandlingar som principen som säger att man ska respektera en laget inte vara, men en förutsättning för att
leva ett liv i enlighet med sin egen uppfattning önskas, som då refereras till som en positiv rät- patients rätt att vara med och bestämma, vilket kunna fatta beslut är att man har förmågan att
om vad som är ett gott liv, leva i enlighet med tighet – men framför allt att kunna säga nej till inkluderar även rätten att delegera beslutsfat- göra det. Är förmågan nedsatt eller helt utsläckt
A 38 39
A
kan det vara aktuellt att någon annan vikarierar Det kan dock vara kontroversiellt om närstå- Ett avbrytande av en livsuppehållande be- några moraliskt relevanta faktiska skillnader
beslutsfattandet och kan ta vara på personens ende eller andra aktörer har en annan uppfatt- handling kan också aktualiseras av en patient så är det utifrån supervenienstanken svårt att
intressen. ning. Bedömningen av patientens eventuella som inte själv har förmåga att verkställa avbry- motivera att man gör en skillnad mellan de två
Ibland brukar man kontrastera autonomi- livskvalitet eller prognos kan komma att vär- tandet. Ett omtalat svenskt fall från 2005 med situationerna. Se superveniens.
principen mot integritetsprincipen som i mot- deras olika och man kan sålunda komma fram en totalförlamad yngre man som var beroende Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Tännsjö
sättning till autonomin inte anses vara grader- till olika uppfattningar angående den fortsatta av respiratorbehandling slutade med att han 2001
bar men nära knuten till människovärdet. behandlingen. Vanligtvis brukar man jämföra åkte till Schweiz och där fick hjälp att ta sitt
Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Gillon avbrytandet av en behandling (withdrawing liv. Han var intellektuellt helt klar och kunde Avicenna (980–1037) var en persisk läkare som
2003, Hermerén 1986. treatment) med att avstå från att sätta in en me- kommunicera genom att röra läpparna och är mest känd för sin spridning av och kom-
ningslös behandling (withholding treatment). genom blinkningar. Han var inte i livets slut- mentarer, som han skrev på arabiska, till både
Avancerad nybörjare är ett begrepp som Båda begreppen står möjligen i samma relation skede och bedömdes inte lida av en depression Aristoteles och Galenos skrifter. Utan Avicen-
stammar från de amerikanska bröderna Drey- till frågan om passiv dödshjälp även om avbry- i psykiatrisk mening, men önskade inte längre nas skrifter är det svårt att föreställa sig att vi
fus idé om expertkunnande och utvecklingen tandet av en behandling förefaller vara en aktiv att fortsätta sitt liv. Frågan är om han inte med alls skulle ha känt till Galenos eller Aristoteles
från novis till expert, över stadierna avancerad handling medan att avstå från att inleda tycks hänvisning till sina negativa rättigheter, och skrifter. I dag finns ett speciellt Avicenna-etik-
nybörjare, kompetent och skicklig. Se också vara en passiv handling eller underlåtenhets- efter att man bedömt hans psykiska tillstånd pris som utdelas av UNESCO och som finan-
Aristoteles. handling. Resonemanget går ut på följande: Att och möjligheterna att hjälpa honom, skulle sieras av Iran.
avbryta en meningslös behandling skiljer sig kunna ha begärt att få avsluta respiratorbe-
Avancerad (hem-)sjukvård innebär att inte från att avstå från att inleda en meningslös handlingen och dessförinnan ha blivit sederad. Avsiktlig handling är en handling som görs
man använder mer eller mindre högteknolo- behandling, eftersom om man hade vetat vad Om patienten i princip själv skulle kunna ha eller utförs medvetet och enligt en viss plan och
giska tekniska medel vid diagnostik och i be- man nu vet efter att ha satt in behandlingen sagt ifrån vad gäller att inleda den behandling mål, exempelvis aktiv dödshjälp där avsikten är
handlingen av patienter. Exempel på avancerad (nämligen att fortsatt behandling är menings- som gjorde att han överlevde (jämför Jehovas att, för att undvika eller korta en patients out-
sjukvård är exempelvis de nya bilder man kan lös) så skulle man från början ha avstått från vittnen), så borde han också i efterhand ha haft härdliga lidande, korta patientens liv. Ska ses i
ta av kroppen med magnetresonanskamera och att inleda behandlingen. Ett liknande resone- möjlighet att få avsluta den behandling som motsats till då en handling råkar inträffa helt
besläktade skanningsteknologier, samt respi- mang är att avbrytande av behandling inne- han nu inte längre önskade, även om patient- oplanerat eller om man i stället för handlingar
ratorbehandling och dialysbehandling liksom bär att låta det ske som ändå skulle ha skett en i princip skulle ha kunnat leva tio–tjugo år vill tala om icke-medvetna beteenden, såsom
användning av hjärt-lungmaskiner i samband om ingen behandling satts in från början: att längre. Det som komplicerar denna situation är inom behaviorismen. När vi talar om mord bruk-
med hjärtoperationer. Man talar även om avan- ”naturen får ha sin gång”. Finns det osäkerhet ju att patienten efter ytterligare några år skulle ar vi förutsätta att mördaren hade en avsikt att
cerad hemsjukvård (ASIH) och refererar då till om behandlingen kommer att gagna patienten kunna tänkas ändra uppfattning. Om man av- döda, medan dråp används för händelser där
att det är möjligt att ge vissa sådana behand- eller inte inleder man alltid behandlingen för står från att hjälpa den aktuella patienten att någon har ihjäl en annan människa utan sådan
lingar i hemmet. De som arbetar inom ASIH att sedan avbryta om det visar sig att behand- avsluta den livsuppehållande behandlingen avsikt. Frågan om avsikt är också aktuell då
kommer ofta att ta ställning till svåra etiska lingen inte gagnar patienten. Att i tveksamma skulle det juridiskt sett kunna uppfattas som vi diskuterar frågor om forskningsfusk. Finns
ställningstaganden, som exempelvis patienten fall avstå från att inleda en behandling med somatisk tvångsbehandling, vilket är olagligt. det en avsikt att vilseleda, vilket ibland kan
som inte längre vill vara med om behandling el- hänvisning till att det sedan kan bli svårt att Man brukar vanligen respektera en patient som vara svårt att bevisa, så är det frågan om ve-
ler begär hjälp att dö på ett smärtfritt sätt samt avbryta behandlingen är i strid med principen vill avsluta dialysbehandling även om man vet tenskapligt bedrägeri. Finns ingen avsikt kan
också svåra avväganden i samband med patien- att göra gott. Att fortsätta en behandling som att konsekvensen blir att han/hon då kommer oegentligheter också uppfattas som uttryck för
ter som inte längre är beslutskapabla. inte gagnar patienten kan däremot uppfattas att dö inom närmaste tiden; en sådan patients okunskap och dålig forskning. Se också Banting
vara i strid med principen att inte skada eller liv skulle – i motsättning till ovan nämnda fall och Best.
Avbryta behandling gör man vanligtvis om kränka patienten. – kanske ändå inte kunna förlängas nämnvärt.
den inte längre anses vara meningsfull (inte Det är dock inte så många år sedan det var Det finns dock fall även inom dialysvården där Avstå från att inleda en behandling gör
längre gagnar patienten) eller om patienten en kontroversiell handling att avbryta livsup- patienter som antas ha kunnat leva flera år till man då det är uppenbart att en sådan behand-
själv direkt eller indirekt via vårddirektiv önskar pehållande behandling, men det har sedan det har begärt att behandlingen ska avslutas. Van- ling är medicinskt meningslös eller om pa-
att behandling ska avbrytas. Det kan röra sig s.k. Kirunafallet från 1960-talet varit praxis i ligtvis uppfattas denna situation som relativt tientens själv ber om detta (som exempelvis
om att avbryta respiratorbehandling på en per- Sverige att avbryta behandling som man inte oproblematisk. För det etiska resonemangets i fallet med Jehovas vittnen som inte önskar
son som visat sig ha en omfattande irreversibel anser gagnar patienten. Jfr också passiv dödshjälp skull kan man fråga om det finns några rele- blodtransfusion även om det kan vara livräd-
hjärninfarkt, men där hjärtat fortfarande slår. samt meningslös behandling och ställföreträdande vanta skillnader mellan att avbryta en respira- dande) eller att det framgår av ett vårddirektiv,
Med mindre än att en sådan patient kan bli or- beslut där avbrytande av PEG-behandlingen av torbehandling på patientens begäran och att exempelvis att avstå från att ge antibiotika el-
gandonator avslutar man en sådan behandling. den hjärnskadade Terry Schiavo diskuteras. avbryta dialysbehandling. Om det inte finns ler hjärt-lungräddning till en döende patient.
A 40 41
B
Många gånger inleds dock behandling då en pa- behandlingen. Se också avbryta behandling samt
tient inkommer akut och man inte omedelbart meningslös behandling och ställföreträdande beslut
kan bedöma prognosen utan behandling. Om där avbrytande av PEG-behandlingen av den
det sedan visar sig att all behandling var me- hjärnskadade Terry Schiavo diskuteras.
ningslös (inte gagnar patienten) avbryter man
Bacons idoler är Francis Bacons (1561–1626) tillskriva naturen eller djur mänskliga egenska-
varning för fallgropar i samband med erfaren- per – så att förklaringar tenderar att enbart bli
het och observation som kunskapskälla – även ändamålsförklaringar. 2) Grottans idoler repre-
om Bacon samtidigt förordar och avser att re- senterar självbedrägeri på en individuell nivå;
habilitera observationen som kunskapskälla. mina egna föreställningar och förväntningar
Enligt Bacon kan idolerna förvränga observa- kan påverka observationen. Jämför subliminal
tionen så att man inte kan se verkligheten klart. exponering och tolkningen av Rorschach-test,
Bacon klassificerar idolerna på följande sätt: en sorts observationens förväntanseffekt eller
1) Stammens idoler är människosläktets be- placebo-/noceboeffekt. 3) Marknadsplatsens idoler
nägenhet till önsketänkande. Vi kan tolka det är den sorts vanföreställningar som språket kan
som risken för en sorts kollektivt självbedrägeri åstadkomma; exempelvis när vi använder vissa
som exempelvis då många i Frankrike ville tro metaforer och inte beaktar metaforernas makt.
att landsmannen René Blondlots upptäckt av Ta exempelvis metaforen ”den svagaste länken”
N-strålarna 1902 var ett vetenskapligt faktum som vi använder utan att tänka på att den refe-
(N-strålarna existerar inte men eftersom tysken rerar till en specifik deduktiv logik. Kanske bil-
Alfred Röntgen några år tidigare hade upptäckt den av en vajer skulle vara mera belysande för
X-strålarna var det både tänkbart och önsk- beskrivningen av vetenskaplig argumentation?
värt att en fransman upptäckte en annan typ Ett annat exempel är den typ av kategorimiss-
av strålar). En annan aspekt är tendensen att tag som uppkommer när vi använder samma
Jag observerar en pinne Ser du inte att det är

på ett litet berg! toppen av ett L?
Interobservatörsvariation?
B 42 43
B
typ av språk (substantiv) för att tala om kon- Det andra forskningsetiskt intressanta med och lemlästad när både en farisé och en präst gagna staten. Man måste ibland beakta konse-
kreta och abstrakta företeelser. Följande frågor Bantings och Bests forskning är att i det första passerar förbi. De båda tittar dock åt andra hål- kvenserna av en handling och inte bara foku-
avslöjar den typen av vanföreställningar: ”Jag arbetet de publicerade angav de att samtliga let. Det är först när en samarit kommer förbi sera på dygden, enligt Machiavelli (se dygdetik
ser de 22 spelarna på fotbollsplanen, men på 75 försök hade lett till gynnsamma resultat, då som juden får hjälp. Det är i denna berättelse och Machiavelli).
vilken position spelar den där lagandan som blodsockret hade sjunkit. Då historikern Mi- viktigt att veta att samariterna ansågs vara ett Barmhärtighet har ibland lyfts fram som ide-
alla talar om?” eller ”Var sitter själen?” (som chael Bliss långt senare gick igenom deras pro- orent folk och judar fick egentligen inte ha nå- al bland sjuksköterskor, men mera känd är san-
om själen vore ett ting). 4) Teaterns idoler re- tokoll så visade det sig att enbart 42 av försöken got med detta folk att göra och sålunda inte hel- nolikt dess relation till barmhärtighetsmord.
fererar till de vanföreställningar som de gamla var gynnsamma, 22 var ogynnsamma och 11 ler ta hjälp från samariten, och samariten i sin Man talar om barmhärtighetsmord när det ges
filosofiska systemen ger upphov till, exempelvis klassificerades som inkonklusiva. Med dagens tur förväntades inte hjälpa juden. Både farisén till en medmänniska som lider och den som ut-
den aristoteliska kinematiken och ändamålsför- kunskap om observationsvariation och statis- och prästen förväntades att hjälpa men gjorde för gärningen gör det av medlidande i situatio-
klaringar av fysiska fenomen. tisk osäkerhet indikerar resultat som är för bra det inte, trots att det enligt Moseböckerna i ner där döden ses som det enda sättet att hjälpa
Den övergripande frågan är dock om man att det finns skäl att misstänka forskningsfusk. Gamla testamentet tydligt framgår att det är en sin medmänniska. Om den lidande är så plågad
kan disciplinera sin subjektivitet så att man Frågan är dock om Bantings och Bests resultat människas plikt att hjälpa en annan människa att han eller hon inte uppfattar situationen kan
kan observera och beskriva världen såsom den som de presenterade i den vetenskapliga tid- i nöd. Jesus försöker med berättelsen om den man tala om barmhärtighetsmord även när den
faktiskt är. Många moderna vetenskapsfiloso- skriften enbart var ett uttryck för dålig forsk- barmhärtiga samariten att svara på frågan om lidande själv inte har begärt detta. Begreppet
fer anser att en observation är teoriladdad och ning eller en följd av bristande forskningserfa- vem som är min nästa. Exemplet visar sålunda barmhärtighetsmord blev missbrukat under
att teorier och antaganden om hur verkligheten renhet. Fanns det en avsikt att vilseleda? Ville också att i denna typ av nödsituationer har vi Hitlertiden på samma sätt som eutanasi.
är konstruerad är en förutsättning för att över de enbart komma först? Ville de vara säkra på dels plikt att hjälpa en annan människa, dels att Litteratur: Andersen 1993.
huvud taget kunna observera någonting me- att kunna övertyga alla inom den vetenskapliga vanliga seder att exempelvis inte beröra eller
ningsfullt. Se vidare vetenskapligt paradigm. miljön? Var de del av en kultur (som gick tillba- ta emot hjälp av ”orena” övertrumfas av andra Barnsjukdomar är sådana som oftast drabbar
Litteratur: Johansson et al. 2008. ka till Newton) där man strävade efter att göra plikter. Se judisk etik och kristen etik. barn och ungdomar och som i vissa fall har ett
empiriska vetenskaper så exakta som möjligt? Litteratur: Hansson 1997. speciellt förlopp och därför kräver specialkun-
Banting och Best genomförde tillsammans den Litteratur: Bliss 1982, Judson 2004. skaper för både diagnos och behandling. Dessa
första dokumenterade studien på diabetiska Barmhärtighet är en kristen dygd som ska förhållanden medför också att vissa typer av
djur och av den substans som senare fick be- Barmhärtiga samariten är berättelsen (i ses i motsats till att å ena sidan vara grym och forskning rörande barns sjukdomar enbart kan
nämningen insulin. Frederik Banting (1891– Nya testamentet, Lukas evangeliet kap. 10 vers å andra sidan vara mesig eller undfallande. studeras genom att involvera barn i medicinska
1941) var en provinskirurg utan erfarenhet av 25–37) om juden som på sin väg mellan Jeriko Barmhärtighet var en egenskap som tillskrevs försök. Eftersom barn inte är beslutskapabla
forskning som tog kontakt med den välrenom- och Jerusalem blir överfallen och plundrad av Gud och som människan förväntades sträva och inte kan förväntas att fatta autonoma be-
merade forskaren John Macleod, som var chef rövare. Han ligger kvar på marken svårt sårad efter. Eftersom vi som människor är ofullkom- slut om att utredas eller få en viss behandling
för den institution i Toronto i Canada där Ban- liga och syndare (det goda vi vill göra det gör så finns det här ett speciellt problem kring det
ting och Best senare genomförde sina försök. vi inte, och det onda vi inte vill göra det gör vi, informerade samtycket och vem som bäst tar
Charles Best (1899–1978) var en medicine stu- Om jag inte blir behandlad av enligt Paulus – se människosyn och kristen etik) vara på barnets intressen; är det barnet självt,
derande som Macleod ställde till Bantings för- överkirurgen så får det vara! behövs barmhärtighet. föräldrarna eller representanter från sjukvår-
fogande. Banting och Best jobbade under som- En förutsättning för att visa barmhärtighet den? Man antar att ett barn som är kring sju år
maren 1921 som intensivast med sina försök där är att man har förmågan till medlidande och att gammalt kan förstå information som rör krop-
den ursprungliga forskningshypotesen visade vara trofast, och Gud anses vara trofast och visa pen och dess funktioner och sålunda kan förstå
sig helt felaktig; men de lyckades så småningom medlidande trots att vi som människor ständigt varför man måste göra vissa utredningar och
med hjälp av biokemisten Collip att utveckla syndar mot hans bud. Ordet barmhärtighet fö- ge vissa behandlingar. Man ger därför forsk-
ett fungerade insulin. För sin upptäckt mottog rekommer många gånger i Gamla testamentet ningsinformation till barn, men beslutsfat-
Banting tillsammans med Macleod Nobelpri- men kommer också till uttryck i Nya testamen- tandet överlämnas till vårdnadshavaren. Dock
set i medicin 1923. Banting blev rasande över tet, exempelvis i berättelsen om den barmhär- finns det situationer där föräldrarna kan fråntas
att Macleod och inte Best fick priset och det tiga samariten (i Lukas 10:25–37). vårdnaden (tillfälligt) om de exempelvis mot-
har skrivits böcker om denna konflikt, se också Barmhärtighet som dygd blev ifrågasatt av sätter sig en livräddande behandling (exempel-
Matteuseffekten. Banting delade sedan sitt pris bland annat Machiavelli som argumenterade vis blodtransfusion hos ett barn till föräldrar
med Best, och Macleod delade sitt med Collip, för att exempelvis en furste ibland måste vara som är medlemmar av Jehovas vittnen) och i
som hade haft stor betydelse för rätt rening, do- Fria vårdval obarmhärtig, ja rent av grym, om han eller hon sådana fall omhändertas barnet tillfälligt och
sering och administration av insulinet. ska erövra och behålla makten – i syftet att ges behandling. Med stigande ålder låter man
B 44 45
B
barnet få ökat inflytande, och när barnet är 15 Mest känd är beskrivningen av barnsängsfe- Beauchamp & Childress och de fyra princi- mässigt inte kan förväntas leda någon vart. Det
år gammalt låter man i regel barnet få bestäm- ber vid Allgemeines Krankenhaus i Wien under perna. Se principbaserad etik. kan exempelvis röra sig om patienter som haft
ma om det vill medverka i exempelvis klinisk åren 1846–1849 då Semmelweis dokumentation flera hjärtinfarkter tidigare samt kanske även
forskning, åtminstone om det inte vill delta. indikerade att läkare och medicine kandidater Bedrägeri inom vetenskapen innebär att man har en cancersjukdom eller njursvikt, och där
Om barnet säger ja, men föräldrarna nej är det var orsaken till majoriteten av dödsfall på kli- medvetet och avsiktligt förvränger vetenskaps- risken är att ett återupplivningsförsök endast
dock föräldrarnas beslut som gäller. nikens avdelning I. Anledningen till den höga processen i ett eller flera avseenden, exempelvis åstadkommer att man i samband med åter-
Ett område med speciell etisk ladding rör dödssiffran på avdelning I jämfört med avdel- genom att frisera, fabricera eller plagiera data upplivningsförsöket härjar runt med patienten
barn- och ungdomspsykiatrin som aktualise- ning II där barnmorskor var verksamma, var (kallat FFP). Se också vetenskapligt bedrägeri, fusk (exempelvis trycker på/komprimerar bröst-
rar problemet med att samhället å ena sidan bland annat att den ansvariga överläkaren och och ohederlighet i forskningen. korgen så att revben kan brytas etc.) vilket kan
alltför frikostigt kan tillåta tvångsåtgärder och professorn Klein hade instruerat sina doktorer uppfattas som ovärdigt i fall då patienten ändå
därmed begränsar barnets och ibland föräldrar- om att de skulle börja dagen med att obducera Beecher, Henry (1904–1976) var en fram- snart avlider. En patient kan också initiera en
nas rättigheter och frihet, även om det sker för de patienter som avlidit under det senaste dyg- stående amerikansk läkare (anestesiolog) som begränsning av behandling. Ett exempel är pa-
barnets eget bästa, och å andra sidan är för res- net samt att läkarstuderande skulle medverka 1966 presenterade en artikel i New England tienter som inte önskar att hamna på intensiv-
triktiv med detta så att barnet far illa på annat både vid obduktion samt vid undersökning av Journal of Medicine i vilken han redovisade vården om det skulle uppstå komplikationer i
sätt. Det finns ett flertal tillstånd som barnpsy- de födande kvinnorna. Den tidigare professorn en rad kliniska studier där försökspersonerna samband med ett eventuellt operativt ingrepp
kiatriker står inför som kan uppfattas som sär- hade på sin tid förordat att de studerande skulle inte fått information eller där de inte gett eller eller annan medicinsk behandling (exempelvis
skild problematiska och karakteristiska för just träna sig på lädermodeller och att de inte fick hade förmåga att ge ett samtycke till att delta vid cancersjukdom). Se också att avstå från att
barn. Det gäller exempelvis anorexia nervosa, undersöka de födande kvinnorna. Under året i forskningsprojektet. Bland dessa kliniska inleda en behandling. Men patienten måste då
självskadande beteende och de s.k. apatiska 1846 var dödligheten på avdelning I i genom- projekt var den s.k. Willowbrook-studien av själv kunna uttrycka sina önskemål. Om patien-
tillstånden hos barn till asylsökande flyktingar snitt 11,4 %. Semmelweis fick under våren 1847 det spontana förloppet av hepatit hos gravt ten inte längre är beslutskapabel men uttryckt
(se apatiska flyktingbarn). Barn- och ungdoms- tillstånd av professor Klein att testa huruvida förståndshandikappade barn. Beechers artikel sin vilja i s.k. livstestamenten eller vårddirektiv
psykiatrin innefattar även de mer klassiska tvagning med klorkalkvatten skulle ha någon bidrog till det forskningsetiska uppvaknandet så är dessa i Sverige än så länge inte juridiskt
psykiatriska sjukdomarna som depression och effekt på mortaliteten. Klein ansåg emellertid inom klinisk forskning och därmed till beto- bindande.
schizofreni och olika autistiska symtom med att det var ett meningslöst projekt eftersom det ningen av informerat samtycke och beaktan-
eller utan neuropsykiatrisk anknytning. Som inte var ens tänkbart att Semmelweis hypotes det av säkerhetsaspekterna i samma forskning. Behaviorism är ett exempel på en av positi-
barnpsykiatrikern Ingemar Engström påpekar kunde vara korrekt, men han tillät det ändå. Han var initiativtagare till de första forsknings- vismen inspirerad vetenskapsgren inom psy-
är det inte enbart de sjuka barnen som ibland Både studenter och läkare tvättade sig sålunda etiska kommittéerna och han bidrog också till kologin där beskrivningen av en människas
kan känna vanmakt inför den psykiatriska med klorkalkvatten från maj månad 1847 och utvecklandet av placebokontrollerade kliniska beteende är i fokus och där storheter som en
tvångsvården; vanmakten kan också drabba dödligheten sjönk från 18,3 % i april till 0,19 % undersökningar (se randomiserade kliniska un- handlings avsikt/intention är satta inom paran-
föräldrar och vårdpersonal därför att ansvaret i december månad (genomsnittligt sjönk död- dersökningar). Bland annat observerade han un- tes. Det som är intressant för behaviorismen är
är större än maktutrymmet och behandlings- ligheten till 1,7 % under 1847 och under 1848 der andra världskriget att cirka en tredjedel av beteendet och hur man kan påverka en männis-
möjligheterna. till 1,3 %). Även om man den gången mottog svårt sårade soldater inte behövde eller frågade kas (eller ett djurs) beteende genom förstärk-
Litteratur: Bischofberger et al. 1991, Eng- Semmelweis resultat med stor skepsis så vet vi efter smärtstillande medel trots att de hade ning i termer av straff och belöning. Från beha-
ström 2006. i dag i och med mikrobiologin att de födande möjlighet att få dessa medel – övriga behövde viorismen kan också härledas en människosyn
kvinnorna dog (liksom merparten av de ny- höga doser av smärtstillande, allt annat lika. där människan uppfattas som bestämd av sin
Barnsängsfeber eller puerperalfeber är ett födda barnen) av sepsis (sannolikt som följd Denna observation låg till grund för uppmärk- sociala miljö. Inom behaviorismen uppfattas
infektionstillstånd i livmodern som uppkom- av streptokockinfektion) och att läkarna och samheten på att en placeboeffekt kunde spela in allt tal om samvete och en handlingsintention
mer efter en förlossning. Tillståndet var tidi- de läkarstuderande var orsaken till den höga vid kliniska studier. Se informerat samtycke och som överflödigt, eftersom det inte kan beläggas
gare fatalt då man inte hade någon adekvat dödligheten. Barnsängsfebern under denna tid Willowbrook-studien. med intersubjektiv observation. Behaviorismen
behandling. Efter hygienens genombrott och och vid denna avdelning kan alltså för merpar- Litteratur: Forsman 1997, Lynöe 1999, kan ses i motsats till den kantianska och upp-
speciellt efter antibiotikans introducering har tens del sägas vara iatrogent orsakad. Och man Nilstun 1991. lysningsfilosofiska människosynen som förut-
antalet fall minskat avsevärt och inom dagens kan i efterhand säga att läkarna skadade mer sätter att människan har en fri vilja och är en
moderna sjukvård är dödligheten i samband än de gagnade och ifall de hade varit medvetna Begränsning av behandling kan ske på ini- rationell varelse som kan planera sin tillvaro,
med barnafödande låg – det finns dock stora om detta skulle de antagligen ha hamnat i en tiativ av både patienten, närstående och sjuk- skapa livsprojekt och mål och sträva efter att
skillnader mellan olika länder beroende på till- ansvarskris. vården. En klassisk situation är exempelvis att nå dessa. Det behöver dock inte finnas någon
gången på sjukvård. Litteratur: Johansson et al. 2008. man beslutat att avstå från hjärt-lungräddning motsättning mellan dessa perspektiv, eftersom
(HLR) i fall där sådan behandling erfarenhets- de i stor utsträckning handlar om olika saker:
B 46 47
B
behaviorismen är i första hand ett vetenskap- är självbevarandet. Denna tanke återkommer dant varutan man skadas” eller ”de nödvändiga rättvisa. En av rapportens författare var Tom
ligt program och kantianismen en etisk lära. Se ibland i behovsbegreppet som det används i villkoren för ett minimalt drägligt liv”. För att Beauchamp som senare tillsammans med Child-
också människosyn. dag: ”sådant man verkligen behöver” tolkas fastställa denna typ av idéer om behov krävs en ress formulerade de tre principerna som sedan
Litteratur: Watson 1929. ibland som ”sådant förutan vad man inte över- bestämning av vad det innebär att skadas eller blev till fyra när man delade upp göra gott- och
lever” (mat, skydd för väder och vind, samt viss fara illa eller vad som är ett minimalt drägligt icke skada-principerna (se också principbaserad
Behov utgör ett grundläggande begrepp i grundläggande vård). liv. Detta måste vidare göras med någon hän- etik). I rapportens avsnitt om rättvisa betona-
många moralfilosofiska system, men har också Behovsbegreppet började mer uttryckligt visning till vad som är gott och dåligt för endes bland annat att om det anses vara en börda
betydelse för det medicinetiska tänkandet om att användas i den socialistiska traditionen (se skilda individer. Ett sådant försök lanseras av att delta i medicinsk forskning så bör denna
hur hälso- och sjukvård ska fördelas och vilka politiska ideologier); förmodligen var det den moralfilosofen Norman Daniels, enligt vilken börda fördelas lika. På motsvarande sätt bör
gränserna för vårdens åtaganden är. I hälso- utopiska socialisten Louis Blanc (1811–1882) ett gott liv är ett liv i enlighet med ens egna eventuella fördelar med att delta fördelas lika.
och sjukvårdslagen 2 § anges att ”den som som först formulerade sloganen: ”bidra efter grundläggande planer och önskemål. Det man Det senare har aktualiserats i samband med
har det största behovet av hälso- och sjukvård förmåga, konsumera efter behov” som senare behöver är då de nödvändiga medlen för att bland annat kvinnors krav på att även deras
skall ges företräde till vården”; behovstanken tillskrevs Karl Marx. Marx hade en mer inklu- kunna förverkliga sina önskemål. Tanken är vi- speciella sjukdomar bör bli föremål för veten-
används alltså som en prioriteringsprincip om derande tolkning av vad behov innebär; han ta- dare att (nästan) alla åtminstone behöver artty- skapliga undersökningar. Det har exempelvis
fördelningen av sjukvård. Flera, exempelvis lade också om sociala och kreativa behov. Marx pisk funktionsförmåga för detta och vårdbehov anförts att det bara är män som använts som
moralfilosoferna Norman Daniels och Michael menade att behov kan skapas och att det som definieras därmed som de behov som måste till- försökspersoner och som underlag för olika fy-
Walzer, har hävdat att fördelning efter behov utmärker kapitalismen är att den skapar behov fredsställas för att kvarhålla en eller återställa siologiska normalvärden. Oftast har det varit
är det enda rättvisa, åtminstone vad gäller häl- som inte kan tillfredsställas för det stora flerta- en till denna nivå av funktionsförmåga. Som av bekvämlighet att män studerats, speciellt i
so- och sjukvård. Många skulle också säga att let. Senare marxistiskt inspirerade tänkare som synes krävs en ganska komplicerad normativ läkemedelsstudier, därför att man på detta sätt
behov är viktigare att tillfredsställa än önske- Marcuse skulle snarare skilja på äkta och falska teori för att göra reda för behovstanken och att undviker problem med hormonella variationer
mål om sjukvård, att det är viktigare att ge folk behov, där de falska behoven tolkas som ett re- hänvisning till behov ensamt kan göra ganska som kan påverka resultaten. Det har emellertid
vad de behöver än vad de enbart vill ha. Detta sultat av manipulation eller annat illegitimt ex- lite för att avgöra prioriteringsfrågor. visat sig att vissa sjukdomar (exempelvis hjärt-
synsätt kommer också till uttryck i det vanliga ternt inflytande för att ”hålla folk på mattan”. Litteratur: Daniels 1990, SOU 1995:5, kärlsjukdomar) har olika förlopp hos och inver-
synsättet att om inget medicinskt behov eller Under 60-talet fick Abraham Maslows teori Ohlsson 1995. kan på män och kvinnor och att vården därför
vårdbehov föreligger har inte patienten några om behov stort inflytande. Enligt Maslow är bör anpassas till detta.
rättmätiga anspråk på att få vård (se också posi- våra behov hierarkiskt ordnade i en trappa Behovsprincipen, se prioritering. Litteratur: Löfmark 2007, The Belmont
tiva och negativa rättigheter). Behovstanken kan där den ena ordningens behov ska tillfreds- Report 1978.
alltså också användas som ett sätt att fastställa ställas för att behov av högre ordningar ska Bell, Jocelyn (1943–) upptäckte som ung
vårdens mål och gränser. På detta sätt har man uppstå; ordningen är 1) elementära fysiska be- kvinnlig forskarstuderande 1967 de s.k. pul- Bentham, Jeremy (1748–1832) var en av de
resonerat för att klassificera vissa medicinska hov, 2) behov av säkerhet, 3) behov av kärlek sarerna, signaler som kommer från snabbt ro- första som formulerade en systematiskt ge-
behandlingar eller tjänster som ”lyxvård” och och tillhörighet, 4) behov av självrespekt och terande neutronstjärnor. Det var en upptäckt nomtänkt och universaliserad version av kon-
som därmed inte bör tillåtas eller åtminstone uppskattning samt 5) behov av utveckling och som 1974 gav ett nobelpris. Det var emellertid sekvensetik, dvs. uppfattningen att det enbart
inte bekostas offentligt; det kan röra sig om ex- självförverkligande. Teorin är emellertid oklar: chefen för laboratoriet där Bell arbetade, den är konsekvenserna av en handling som avgör
empelvis assisterad befruktning eller olika presta- handlar det om i vilken ordning behov faktiskt välrenommerade astronomen Sir Antony He- om handlingen är rätt eller fel. Bentham läste
tionshöjande insatser (se vidare enhancement). tillkommer och utvecklas? I så fall har teorin wish som fick priset, och han var också Bells juridik och fann att de lagar som då fanns var
Frågan uppstår då hur termen behov ska för- litet empiriskt stöd. Eller handlar det om i vil- handledare. Fallet har gett upphov till diskus- gammalmodiga och kom så småningom att för-
stås närmare, speciellt i förhållande till (andra) ken ordning behov bör tillfredsställas? Då blir sioner om vetenskapssamhällets förmenta orda nyttoprincipen: att de lagar som instiftas
önskemål. Uppfattningen att behovstillfreds- det oklart varför individers egen rangordning könsneutralitet. Jocelyn Bell har mottagit en ska leda till den största möjliga lycka för det
ställelse är viktigare än önskeuppfyllelse kan av behoven inte ska få spela roll. rad andra prestigefulla priser efterhand. Se största möjliga antalet individer. Den variant
spåras till antiken. Platon skiljde mellan öns- I senare diskussioner om behov understryks också Matteuseffekten, medförfattarskap och prio- av konsekvensetiken som Bentham förordade
kemål som följer vår natur från dem som inte ofta att behovsbegreppet inte kan bestämmas ritetsstrider. kom sedan att benämnas hedonistisk utilitarism,
gör det och liknande distinktioner återfinns hos utan hänvisning till en norm av något slag. De- då han kombinerade konsekvensetiken med
Aristoteles och Epikuros. Ett gott liv består då i finitioner av behov som föreslagits är ”sådant Belmontrapporten är resultatet av den un- en värdeteori som fokuserade på nytta, lycka
tillfredsställandet av de önskemål som vi har man far illa av att vara utan” (som i exempel- dersökning som tillsattes med anledning av eller välbefinnande (”hedonism”). Benthams
i egenskap av vår mänskliga natur. Liknande vis SOU 1995:5 Vårdens svåra val som ligger till Tuskegee-skandalen i USA. I rapporten preci- teori kom att formuleras på följande sätt: Man
tankar uppkommer senare hos exempelvis Hob- grund för Sveriges prioriteringspolicy och som seras de etiska principerna för biomedicinsk bör välja det handlingsalternativ som jämfört
bes, enligt vilken vår främsta medfödda drift är inspirerat av Georg Henrik von Wright), ”så- forskning: autonomi, göra gott/icke skada och med andra handlingar ger upphov till största-
B 48 49
B
vad som framkallar detta känslotillstånd som och kunnande (beprövad erfarenhet). I vissa fanns en enda som hade sjukdomen. Fletcher
Hör du Haydn, inte skulle jag
vilja vara i dina skor. Tänk på
är av intresse. För Bentham kan det vara poesi lägen kan dock uttrycket missbrukas om man lanserade också en annan hypotes, nämligen att
att jag slipper stiga upp varje eller pokerspel. Enligt Bentham är det ingen exempelvis vill undvika att ta ställning i vissa det saknades något i det polerade riset som un-
morgon, jag slipper borsta tän- skillnad på lycka orsakad av intellektuell eller svåra etiska frågor och i stället reducera eller derlättade för mikroorganismer (bakterier eller
derna och gå till tandläkaren, jag mer sinnlig verksamhet. Jämför med talesättet: transformera dessa till vetenskapliga frågor protozoer) att infektera patienterna. Fletchers
slipper laga mat, slipper stressa ”Man ska låta var och en bli salig på sin fason”. rörande fakta; det finns exempel på sådant studie var den första empiriska evidens för teo-
till jobbet varje dag, jag slip-
per frysa och svettas, jag slipper
Det avgörande är lyckans eller njutningens in- missbruk vid diskussionen om avslutandet av rin om vitaminbristsjukdomar som blev eta-
ångest och alla passioner som bara tensitet och varaktighet, detta i motsättning livsuppehållande behandling eller läkarassiste- blerad kring 1912. Det är i detta sammanhang
grumlar omdömet, jag slipper oroa till John Stuart Mill som ansåg att orsakerna rat självmord. Se också fakta och värderingar anmärkningsvärt hur Fletcher behandlade och
mig för malignt melanom och lung- till välbefinnandet eller njutningen bidrog till under termen beslut. omtalade sina försökspersoner, nästan som
cancer och så kan jag gå barfota att kvalificera handlingen. För Bentham var hade det varit försökskaniner, men som san-
året runt.
ett 200-årigt konstant behagligt och bekym- Beriberiexperiment genomfördes 1905–1906 nolikt avspeglade tidens syn på denna grupp av
merslöst liv som mussla bättre än ett drygt av den engelska läkaren William Fletcher i patienter. Fletchers beriberiexperiment är ett
70-årigt liv som kompositören Haydn, vars liv Kuala Lumpur på en asyl för sinnessjuka (the exempel på när man genomför experiment på
var spännande, men med både framgångar och Lunatic Asylum). Vid den här tidpunkten var människor och inte experiment med männis-
motgångar. Se vidare utilitarism och Mill. beriberi associerat till muskelsvaghet inklu- kor. Se även prepositionsetik.
Eftersom Bentham var speciellt intresserad sive svaghet i hjärtmuskeln, och den yttersta Litteratur: Lynöe 1999, Shryock 1979.
av rättsväsendet och även här tillämpade sin effekten av sjukdomen var att hjärtat slutade
200 år gammal musslas teori bedömde han inte brott i termer av av- fungera. Någon teori om bristsjukdomar eller Bernard, Claude (1813–1878) var en fransk
diskussion med Haydn sikt, och han ansåg inte att straffet har ett värde vitaminbristsjukdomar var ännu inte etable- läkare som är känd för sina experimentella stu-
i sig. Straff måste enligt Bentham relateras till rad. Flera av Fletchers kollegor var övertygade dier under 1840–1850-talet av bukspottkörtelns
konsekvenserna av straffet, dvs. att det sker en om att beriberi var en infektionssjukdom helt och leverns funktioner. Bernard genomförde
möjliga lycka/nytta/välbefinnande eller minsta begränsning av delinkventens välbefinnande. i överensstämmelse med det mikrobiologiska sina experiment på levande djur (vivisektion)
möjliga smärta/lidande för alla som berörs av På detta sätt kommer tanken om att avskräcka paradigmet. Fletcher indelade patienterna och var en av de första som argumenterade för
handlingen. Kvaliteten på handlingen ska alltså från brott att bli viktig, vilket fortfarande är i två grupper för att studera om olika dieter att man genom djurexperiment kunde minska
enligt Bentham mätas i termer av upplevt väl- den dominerande uppfattningen inom modern kunde påverka utvecklingen av beriberi: den mänskligt lidande. Hans hustru – som han se-
befinnande, lycka och nytta eller frånvaro av kriminologi. Det är få som tror på att straffet i ena gruppen fick brunt ris och den andra po- dan skilde sig från (1869) – var aktiv i kam-
smärta, lidande och olycka. Denna känsla kan i sig har en mening, men just som förebyggande lerat vitt ris. Resultatet visade att bland de 120 pen mot vivisektioner. Bernard var samtida
sin tur graderas kvantitativt i termer av intensi- (avskräckande) tilltag har straffet värde. Bent- patienter som fått vitt ris inträffade det 43 fall med Louis Pasteur, men delade inte Pasteurs
tet och varaktighet för alla kännande individer, ham var också progressiv i andra avseenden, av beriberi och det var 18 som dog. Bland de uppfattning om mikroorganismer som sjuk-
dock på så sätt att avsaknad av intensitet kan och han förordade exempelvis demokrati i stäl- 123 som fått brunt ris fanns det två fall av be- domsorsaker. Bernard var som fysiolog över-
kompenseras med varaktighet. Det skulle ex- let för monarki eftersom han ansåg att om fler- riberi som dock redan hade sjukdomen då de tygad om att sjukdomsorsaker var att finna i en
empelvis i medicinska sammanhang hävdas att talet styrde skulle flertalets välbefinnande öka. inkluderats i experimentet. Fletcher genom- fysiologisk obalans i den inre miljön – dvs. en
en operation som medför ökad livslängd skulle Se också konsekvensetik. förde också ett crossover-försök på ett mindre störd homeostas. Hans uppfattning kan också
kunna kompensera för en mer eller mindre Litteratur: Bentham 1781, Tersman 2004, antal patienter som alla hade sjukdomen: tio ha påverkat den franska akademins reaktion på
nedsatt livskvalitet. Vidare ska man bedöma Tännsjö 1998. patienter som fick brunt ris kurerades medan Semmelweis skrift som kom 1861.
hur säkert/osäkert utfallet är och hur lång tid de 26 som var kvar på den andra dieten inte Mest känd är Bernard för sin skrift om meto-
vi ska vänta (jämför vårdköer) på dessa kvali- Beprövad erfarenhet är en term som inom blev kurerade och av dessa dog 18. Fletcher pre- der inom den experimentella medicinen (Intro-
teter i relation till sannolikheten att eventuell svensk sjukvård oftast finns hopkopplad med senterade sina resultat i en artikel i The Lancet duction á la medicine expèrimentale) från 1865.
väntan kan ge anledning till ytterligare lycka vetenskap i uttrycket vetenskap och beprövad er- 1907 och underströk att han inte ansåg att han Han argumenterade för att det enbart är genom
eller smärta. Enligt Bentham finns det ingen farenhet. Uttrycket brukar inte enbart referera hade fått belägg för att ett ”proteidämne” i riset experiment (och empiriska observationer) som
anledning att skilja mellan kännande individer till faktafrågor (EBM) utan också till etiska var det som var orsaken till beriberi, vilket var vi kan uppnå giltig kunskap om verkligheten.
som exempelvis en Sokrates, en tokstolle och frågor (VBM), som exempelvis gränserna för den gällande uppfattningen i Japan. Under det Han ansåg att om fakta ställs mot en teori så
ett djur. Alla kännande varelser omfattas då när man får avstå från att inleda och att avbryta japansk-ryska kriget 1905 fanns det 200 000 bör vi acceptera fakta som motsäger teorin
alla kan känna smärta. Känslan och känslotill- livsuppehållande behandling. Vetenskap och soldater i den japanska hären som led av be- även om den sistnämnda har fått stöd av veten-
ståndet (av exempelvis välbefinnande) är cen- beprövad erfarenhet kan också sägas avspegla riberi, vilket kunde jämföras med marinkårs- skapliga auktoriteter inom området. Hypoteser
trala för Bentham och det är inte orsaken till det som kan benämnas vetande (vetenskap) soldaterna i den japanska flottan där det inte är viktiga för att kunna orientera sig inför ge-
B 50 51
B
nomförandet av experimenten. Bernard ansåg sig Per för att genomgå ett operativt ingrepp? deringsaspekten. Det man däremot inte är eller tillhör en uppdelning som inte är hel okon-
att en teori är en hypotes som har fått stöd av Jo, han ville bli återställd från en cancersjuk- kan bli eniga om är på vilket sätt man bäst kan troversiell, se också det naturalistiska felslutet.
en större eller mindre mängd fakta. Men även dom och trodde att det operativa ingreppet gav hjälpa dessa barn. Vissa barnpsykiatriker anser Se vidare beslutsmetod och riktighetskriterium
om man kan uppnå starkt empiriskt stöd för en honom bäst möjligheter att bli återställd. att barnen kan tillfriskna om man skickar till- samt värdebaserad medicin.
teori så är dessa alltid tentativa och inte abso- Emellertid är vi inte bara intresserade av att baka barnet med familj till hemlandet, medan Litteratur: Elster 1990.
luta (se fallibilism). Intressant är ju att även om förklara varför någon gjort något, utan också andra anser att barnen kan dö om de inte får
Bernard var påverkad av en av positivismens fundera över vad vi bör göra. Med andra ord fortsatt sluten vård i Sverige, eftersom inga av Beslutskapabel är den person som har förmå-
grundläggare, Auguste Comte, och betonade vill vi rättfärdiga eller motivera våra beslut. Då de länder till vilka barnen kommer att avvisas gan att själv fatta framåtsyftande beslut utifrån
observation och faktas betydelse så kunde han ägnar vi oss åt en normativ analys. Då vill vi har möjligheter att behandla barnen adekvat. adekvat information. En patient eller en försöks-
inte acceptera det mikrobiologiska paradigmet. att våra trosföreställningar ska omsluta fakta i Vad som faktiskt har hänt med de barn som person kan vara mer eller mindre beslutskapa-
Se vetenskapligt paradigm, barnsängsfeber och posi- så hög utsträckning som möjligt och att våra avvisats och återvänt till hemlandet vet vi lite bel, och förmågan att fatta beslut är nära knu-
tivistisk uppfattning. målsättningar ska vara uttryck för försvarbara om och beroende på de olika uppfattningarna ten till individens autonomi, som kan vara helt
Litteratur: Lynöe 1999, Shryock 1979. värderingar. Vi vill alltså att de beslut vi så om tillståndets natur kan man göra helt olika intakt eller nedsatt (avtagande eller stigande),
småningom når fram till ska vara robusta och sannolikhetsbedömningar. Om det skulle visa tillfälligt eller permanent. Så kan en person
Beslut brukar vanligen tas mot bakgrund av en tåla kritik. Därför är det angeläget att redan sig att barnen far illa, ligger i ett persisterande som normalt är beslutskapabel vara inkapabel
bedömning av å ena sidan fakta och å andra inledningsvis precisera vari eventuella svaghe- vegetativt tillstånd eller avlider, så kommer an- att fatta beslut, exempelvis om han eller hon
sidan värderingar enligt följande förenklade ter består. Ibland kan det dock vara svårt att tagligen även de som antog att barnen skulle är kraftigt berusad, omtöcknad eller medvets-
modell: skilja fakta och värderingar från varandra då tillfriskna att ändra uppfattning och kräva att lös. Vidare kan en person med allmänt nedsatt
fakta kan vara mer eller mindre värdeimpreg- barnen färdigbehandlas innan de avvisas. Om beslutskapacitet vara förmögen att fatta vissa
Fakta nerade. Vi måste försöka få klart för oss vad det visar sig att barnen faktiskt tillfrisknade så beslut. Exempelvis kan en person med psykisk
Värderingar vi vet, vad vi inte vet, vad som eventuellt är skulle de som gjorde motsatt antagande för- funktionsnedsättning vara inkapabel att fatta
osäkert och så småningom vad vi kan bli eniga modligen revidera sin uppfattning. beslut om sin ekonomi, men vara kapabel att
Beslut om. Omedelbart kan det förefalla enkelt med Fakta och värderingar kan också hänga sam- bestämma vilka kläder han eller hon ska ha på
fakta och mera komplicerat med värderingar, man på ett mer intrikat sätt, så att vissa fakta sig. I sjukvårdsetiska sammanhang handlar det
Man brukar skilja på deskriptiva (eller förkla- men ibland består en oenighet eller kontrovers eller antaganden kan styra vilka etiska prin- oftast om patientens beslut att genomgå en viss
rande) och normativa analyser av beslut. När snarare i att man inte kan komma överens om ciper som ska prioriteras. Om det exempelvis undersökning och behandling. Det är alltså för-
det gäller deskriptiva är syftet att förklara var- vad ett vetenskapligt faktum är eller om hur är uppenbart att patienten inte är beslutska- mågan att fatta beslut om det som är relevant,
för en viss person fattade ett visst beslut (och empiriska data ska tolkas, samtidigt som man pabel och någon annan måste vikariera ett inte att fatta andra typer av beslut. Så kan ex-
handlade på ett visst sätt). Detta brukar göras faktiskt kan vara helt överens om de grund- beslut så kan principerna om att göra gott och empelvis någon som är drogberoende vara in-
med hänvisning till vad personen tror om fak- läggande värderingarna. Inom sjukvården där att inte skada (med vissa paternalistiska drag) kapabel att fatta beslut om sitt droganvändande
ta (trosföreställningar) och vad personen vill både säkerhet och strävandet efter effektiva bli mer framträdande. Om patienten däremot (se nedan), men mycket väl vara förmögen att
uppnå (vilket ju i stor utsträckning bestäms av och kostnadseffektiva teknologier är i fokus är fullt beslutskapabel så kan autonomiprincipen fatta beslut om han eller hon ska genomgå be-
personens värderingar). Detta brukar kallas kan man sällan bortse från konsekvenserna av bli den dominerande principen och de andra handling för att komma över sitt beroende.
Desire-Belief-Intention (DBI)-modellen. Mo- en handling. Därför aktualiseras en diskussion principerna få ge vika. Fakta och tolkningen Det är svårt att ge precisa villkor för när en
dellen blir då: om vad konsekvenserna av ett visst beslut blir av fakta i ärendet kan alltså både påverka be- person är beslutskapabel. Den svenska mo-
jämfört med ett annat beslut, allt annat lika. slutsfattandet direkt och även påverka vilka ralfilosofen Torbjörn Tännsjö har angivit fyra
Trosföreställningar Bedömningen av konsekvenserna av ett be- värderingsgrunder som ska ha prioritet och på kriterier för när vi kan tala om att en person
Önskemål slut baseras ofta på sannolikhetsbedömningar, detta sätt inverka på beslutet. Uppfattningen är beslutskapabel, vilket har relevans speciellt i
och även sådana bedömningar kan ibland vara att vissa värderingar har prioritet givet vissa samband med diskussionen av tvångsåtgärder
Beslut mycket svåra att göra. Om vi tar exemplet med faktiska omständigheter vilar i sin tur på mer inom psykiatrin: 1) En beslutskapabel person
de apatiska flyktingbarnen, så finns det knappast grundläggande värderingar. Exempelvis så vi- måste uppfatta sig själv som en aktör, dvs. som
Ibland kallas detta för ändamålsförklaringar av några barnläkare eller barnpsykiatriker som lar den nyss nämnda uppfattningen om besluten person som väger alternativ och som fattar
beslut och handlingar, eftersom förklaringen inte vill att dessa barn hjälps på bästa möjliga skapacitet på värderingen att beslutskapablas beslut och handlar utifrån en vägning av dessa.
hänvisar till en målsättning eller ett önskemål. sätt. Vidare vill de flesta också att rättviseprin- autonomi i stor utsträckning bör respekteras. Detta innebär bland annat ett minimum av
Denna typ av förklaring återfinns i samhällsve- cipen ska gälla, dvs. att inget barn avvisas till en Avslutningsvis kan det också vara på sin plats fantasi, dvs. att man tänka sig att förhållanden
tenskap och humaniora, såväl som i vardagslag. behandling som är sämre än den det kan få här att uppmärksamma att skillnaden mellan fakta kommer att kunna vara på ett visst sätt som
För att ta ett enkelt exempel: Varför bestämde i landet. Här tycks råda konsensus rörande vär- och värderingar som två oberoende kategorier det ännu inte är på. Vidare måste man inse att
B 52 53
B
vad man bestämmer sig för påverkar hur det på beslutskapacitet och autonomt beslutsfat- Hänsynen till andra och samhället väger helt att vi inte ska kalkylera utan i stället handla
kommer att bli. 2) En beslutskapabel person tande än vi gör i vardagslag. enkelt tyngre. mer spontant. Utilitaristen Hare har argumen-
måste också kunna göra sig föreställningar om Har vi skäl att ifrågasätta en persons förmåga Om en patient eller försöksperson inte är terat för att man bäst uppnår det utilitaristiska
hur sannolika olika möjliga utfall av en hand- att fatta beslut om vi själva aldrig skulle fatta ett beslutskapabel vill man om möjligt att en riktighetskriteriet om man följer enkla tum-
ling är, och vilket värde den aktuella hand- sådant beslut och man kan se att beslutet till närstående eller ställföreträdare vikarierar ett regler i de flesta vardagssituationer, tumregler
lingen och dess utfall har i relation till olika och med skulle kunna skada personen? Svaret beslut. Även personens tidigare uttryckta vilja som fokuserar på vad som är väsentligt i livet
handlingsalternativ och sedan väga samman måste vara nej. Att beslutet grundar sig på före- i ett livstestamente kan fungera som ett sådant (för de flesta), exempelvis att vara hygglig mot
resultaten. Kan man till exempel avstå från äta ställningar som inte omfattas av majoriteten el- vikarierande beslut. andra och sina vänner och familj, att man som
blodtryckssänkande eller lipidsänkande medi- ler uppfattas som oklokt eller skadligt av andra Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Tännsjö sjukvårdspersonal ger adekvat information och
cin? Vad är risken med att låta bli och vad är kan inte i sig vara ett tecken på att personen 1999 och 2002. talar sanning etc. I vissa andra situationer, ex-
nackdelarna med att ta denna medicin? 3) Den som fattar beslutet inte är beslutskapabel. En empelvis i mer övergripande prioriteringssam-
beslutskapabla måste vara beredd att ändra el- autonomiprincip som underkänner beslut så fort Beslutsmetod är en benämning på strategier manhang, krävs att man genomför en mer om-
ler revidera sina föreställningar om både fakta de inte är i linje med vad man själv tycker är som leder till att man gör det som är moraliskt fattande analys med konsekvensbedömningar.
och värderingar om man får ta del av ny infor- rätt och rimligt misslyckas med att skydda de riktigt. Riktighetskriterier anger vad som är rik- Vi vet dock nästan aldrig vilket alternativ som
mation, argument eller erfarenheter. Den som beslut vi behövde en autonomiprincip till från tigt eller oriktigt. De olika normativa moralteo- ger bäst konsekvenser, utan vi måste göra en
är fixerad i ett visst tankemönster eller hänvisar första början. rierna formulerar olika riktighetskriterier, ex- sammanvägning av möjlig nytta och sannolik-
till högre makter eller inre röster lever inte upp I praxis har man betraktat vissa tillstånd empelvis att en handling är riktig om och endast heten för denna för varje alternativ enligt vissa
till detta kriterium. 4) Beslutet måste effektu- som grund för att ifrågasätta patientens/per- om inget alternativ har bättre konsekvenser regler, s.k. maximering av förväntat värde.
eras, dvs. leda fram till ett faktiskt handlande. sonens förmåga att fatta beslut. Detta gäller (utilitarism) eller att en handling är riktig endast Litteratur: Gren 2004, Hare 1994, Tännsjö
Den person som fattar beslut om att sluta röka exempelvis vid akuta situationer, då personen om den maxim man handlar efter kan upphöjas 1998.
eller dricka alkohol, men inte kan effektuera är medvetslös eller inte är kontaktbar. Då pre- till allmän lag (Kant). Man inser snabbt att des-
sina beslut handlar sålunda ineffektivt. Det är sumerar man samtycke till behandling om det sa riktighetskriterier är svåra att tillämpa direkt. Besvärliga patienter är ett uttryck som ib-
viktigt att framhålla att man kan vara förmögen bedöms vara i patientens intresse, eftersom Beslutsmetoder anger då praktiskt användbara land används om patienter som söker sjukvår-
att fatta beslut även om man inte kan omsätta man utgår ifrån att det är det beslut perso- tumregler och strategier som rätt efterlevda är den igen och igen och tillsynes aldrig blir nöjda.
sina beslut i handling. Dock utesluter ineffek- nen skulle ha fattat om han eller hon kunde tänkta att leda till att man uppnår riktighetskri- Den danska allmänläkaren Jan-Helge Larsen
tivitet autonomt handlande, och om man inte fatta ett eget beslut och kommunicera detta. teriet i så stor utsträckning som möjligt. har närmare studerat ett antal sådana patien-
kan genomföra det man bestämt sig för styr Vidare ifrågasätter man ofta beslutskapacitet Framför allt i den utilitaristiska traditionen ter och det visade sig att den gemensamma
man givetvis inte över sig själv. I kliniska sam- om personen ifråga är psykiskt sjuk eller un- brukar man understryka distinktionen mellan nämnaren var att patienterna i ett tidigt sta-
manhang är det sällan en särskilt hög nivå av der påverkan av droger. Dock bör man påpeka riktighetskriterium och beslutsmetod. Ett skäl dium av sin kontakt med sjukvården hade bli-
effektivitet som krävs. Om det handlar om att att inte all psykisk sjukdom gör en inkapabel är att det verkar hopplöst att veta vilket alterna- vit kränkta. Det var denna kränkning som var
fatta beslut om att genomgå en föreslagen un- att ta ställning till sitt vårdbehov. Exempelvis tiv som är optimalt i en viss situation. Ett annat anledningen till den fortsatta kontakten med
dersökning eller behandling är det handlingen kan en agorafobisk person vara oförmögen att skäl är att om man skulle resonera utifrån vilka vården, som ofta innebar omfattande odysséer
att säga ja eller nej som man effektivt ska kunna fatta beslutet att korsa ett torg, men samtidigt konsekvenser olika alternativ skulle få (alltså av utredningar som inte ledde fram till någon
utföra; om man är äldre och svag till följd av vara kapabel att ta ställning till om han eller kalkylera) är detta också en handling, och det diagnos, vars innebörd var att patienten sökte
sjukdom kan även ett sådant beslut vara förenat hon vill genomgå behandling för detta. Psy- är inte troligt att det alltid är den handling som att få upprättelse genom att få en viss diagnos
med svårigheter. Vidare är det viktigt att un- koser däremot sätter uppenbarligen ned ens skulle få bäst konsekvenser. Ibland är det nog eller en annan form av bekräftelse.
derstryka att dessa kriterier inte ska uppfattas kapacitet att fatta beslut om sin vård, eftersom direkt kontraproduktivt, exempelvis om man Vid en randomiserad studie av olika informa-
som om man måste ha gått universitetskurser man ofta inte ens inser att man är sjuk. Under under tidspress måste fatta ett viktigt beslut. tionsförfaranden vid rekryteringen av patienter
i moralfilosofi eller vara expert i evidensbaserad vissa omständigheter sätter samhället gränser Om man exempelvis i akuta situationer skulle för den kliniska undervisningen av läkarstude-
medicin för att kunna uppfattas som beslutska- för beslutsfattandet även om patienter bedöms genomföra utilitaristiska kalkyler skulle det rande, visade det sig att de få personer som sa
pabel. Det räcker att ha förmågan att fatta egna som beslutskapabla. I Sverige gäller det fram- sannolikt ställa till en del problem – i akuta si- nej till att delta i den kliniska undervisningen
beslut på ovan nämnda sätt – inte nödvändigt- för allt beteende som kan sprida smittsamma tuationer tillämpas vanligtvis vissa fungerande samtliga hade tidigare erfarenheter av att ha
vis att man använder den fullt ut. De flesta nor- sjukdomar. Smittskyddslagstiftningen är öp- rutiner. Kom ihåg att utilitarismen inte säger åt blivit kränkta i samband med att de medverkat
mala vuxna personer i normala omständigheter pet autonomiinskränkande, förmodligen ef- oss att vara utilitarister eller handla med riktig- i klinisk undervisning. Så kallade besvärliga pa-
betraktar sig själva som beslutskapabla i denna tersom värdet av att respektera autonomin hetskriteriet för ögonen, utan den säger bara åt tienter tycks alltså i vissa fall vara ett iatrogent
mening och vill bli betraktade som sådana av på detta område anses trumfas av de potenti- oss att handla så att det går så bra som möjligt skapat problem. Se också kränkning.
andra. Vården bör alltså inte ställa högre krav ella katastrofer en sådan respekt kan leda till. allt taget i beaktande. Det kan ibland innebära Litteratur: Larsen 1981.
B 54 55
B
Bevis är ett uttryck som ursprungligen används från de exakta vetenskaperna och jakten på dvs. vedergällningsprincipen. Här är det långt (PKU). Man kan emellertid på ett relativt en-
inom matematiken och den formella logiken, exakthet där den omöjligt kan finnas kan (en- ifrån klart att vedergällningsprincipen gäller kelt sätt förebygga tillståndet genom diet och
dvs. inom de exakta vetenskaperna; att leda ligt Babbage) leda till risk för frisering av data. både fostret och kvinnan och inte bara kvinnan. där man undviker födoämnen som innehåller
någonting i bevis förutsätter att den logiska Se vetenskapliga legender. Vidare berör egentligen inte textstället aborter det aktuella proteinet. Papperslapparna med
slutledningen är korrekt och att de axiom som Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Judson som, till skillnad från den i Bibeln beskrivna blodproven ligger emellertid kvar i biobanken
används som premisser är (analytiskt) sanna. 2004. situationen, är avsiktlig och inte ett resultat av och kan även användas för andra ändamål, ex-
Om man sålunda använder sig av bevisföring en holmgång mellan två män. Exegeter har tol- empelvis forskning. Eftersom man i dag utifrån
förutsätts en deduktiv slutledningsprocedur. Be- Biblisk etik refererar till etik och moralupp- kat det som att abort innebär böter, men mord ett litet prov/spår som innehåller DNA från en
vis och bevisföring används dock också i andra fattning som kommer till uttryck i den krist- på kvinnor och andra vuxna ska bestraffas med människa kan kopiera detta ett oändligt antal
sammanhang, exempelvis inom de empiriska na Bibeln, dvs. Gamla och Nya testamentet. döden, så länge de inte är slavar (se Exodus 21 gånger och på så sätt både kartlägga gener och
vetenskaperna och även inom juridiken. Dessa är dock motstridande i flera avseenden. i övrigt). Den kristna tradition som säger att identifiera avlidna eller personer som är miss-
Man kan sålunda ibland höra att ”det är Dödsstraff är enligt Gamla testamentets Mo- abort är att likställa med mord har därför inget tänkta för brott, finns det möjlighet att använda
vetenskapligt bevisat att…” vilket dock en- seböcker tillåtet medan Nya testamentet (NT) direkt stöd i en biblisk etik, utan är något som PKU-registret på ett sätt som man inte hade
bart innebär att man har relativt god empirisk mestadels föreskriver icke-våldsstrategier mot tillkommit senare. Se vidare dekalogen och kris- kunnat förutse då det initierades. Mest kon-
evidens (två eller tre randomiserade studier) det onda (om någon slår dig på högra kinden, ten etik, judisk etik, sexualmoral samt Hammurabis troversiellt har användningen av PKU-registret
för att kunna rekommendera exempelvis en så vänd också den andra till honom). Tio guds lagar. varit i samband med identifieringen av utri-
behandling (se vidare evidensbaserad medicin). bud (dekalogen) från Gamla testamentet torde Litteratur: Andersen 1993, Andrén 2004. kesminister Anna Lindhs misstänkta mördare.
Men empiriska vetenskaper tillhör inte de ex- dock fortfarande gälla i NT:s tid även om de I samband med tsunamikatastrofen i Sydost
akta vetenskaperna och det är svårt att i verk- förefaller något tids- och kontextbundna och Biobanker är samlingar av olika typer av bio- asien julen 2004 gav den svenska riksdagen en-
ligheten tillämpa deduktiva slutledningar som därmed mindre relevanta för vår tid. Synen på logiskt material tillsammans med data om de hälligt tillstånd till att använda PKU-registret
leder fram till deduktivt härledda slutsatser slaveri, kvinnans roll i samhället och exempel- personer som lämnat sitt biologiska material för identifieringen av de många avlidna som
och därmed uppnå säker bevisning. När man vis sexuella minoriteters rättigheter kan variera till banken. Biobanker finns först och främst till följd av värmen och skador inte var igen-
ändå ibland stöter på ordet bevis i empiriska beroende på hur texttroget man tolkar Bibeln. inom sjukvården där syftet med att lagra bio- kännbara på annat sätt. Det är sålunda endast i
vetenskaper måste man alltså se upp, därför att Den bibliska etiken ser så klart olika ut bero- logiskt material tillsammans med journaldata undantagsfall som de medicinska biobankerna
man sannolikt använder sig av lånad prestige ende på om man tolkar Bibeln texttroget, eller (eller s.k. fenotypdata) om en patient, är att har använts för andra ändamål än medicinska
om man i en mer pragmatisk tillämpning för- ha något att jämföra med om patienten vid ett och polisen håller nu på att bygga upp ett eget
söker isolera vissa symboliska budskap som går senare tillfälle söker för liknande symtom eller DNA-register. Man har diskuterat om polisens
Det står i Bibeln
att vi bör lyssna
att överföra och tillämpa på vår tids handlingar sjukdomar – man talar då om medicinska bio- eller åklagarmyndighetens eventuella använd-
till vårt samvete. och beteende. Det är också viktigt att skilja på banker. Det kan exempelvis vara av värde att ning av de medicinska biobankerna skulle kun-
den etik som kommer direkt till uttryck i de jämföra en ny leverbiopsi, ett blodvärde eller ett na påverka patienters förtroende för sjukvården
Det finns inga religiösa urkunderna och den som blivit en del EKG med ett som tagits tidigare, för att under- och därmed benägenhet att godkänna att deras
bevis för samvetets av den religiösa traditionen. Exempelvis har det söka om en sjukdom eller ett tillstånd har ut- blodprov eller vävnad förvaras i biobanker, vil-
existens. kristna motståndet mot abort lite textmässigt vecklat sig eller gått tillbaka. Tidigare har man ket i sin tur skulle kunna påverka patientsäker-
stöd i testamenten (det textställe i Jeremias bok rutinmässigt sparat sådana prov, men i dag har heten. Efter att det blev känt att polisen hade
som brukar anföras handlar uppenbart om att det tillkommit lagstiftning som förutsätter att använt sig av PKU-registret för att klara upp
Gud inskärper hans auktoritet som profet och patienter ger sitt informerade samtycke till att mordet på Anna Lindh, var det flera individer
inget annat, se Jeremia 1:5). Det textställe som ett prov och annan information sparas. som bad om att bli borttagna från registret.
kommer närmast att uttala sig specifikt om fos- Ett annat exempel på en biobank är det s.k. Men det finns också studier som indikerar att
ters moraliska status är i Exodus 21:22-25, där PKU-registret där man på små papperslappar befolkningens förtroende inte skulle påverkas.
israeliternas uråldriga lagar beskrivs. Där står sparat en droppe blod från alla nyfödda barn Medicinska biobanker där materialet insam-
det att straffet för mord är döden, men att ”Om sedan 1966. Provet tas som del av en screening lats inom rutinsjukvården kan emellertid också
män träta med varandra och någon av dem för en sjukdom där patienten saknar förmågan bli av intresse för medicinsk forskning, speciellt
stöter till en havande kvinna, så att hon föder att producera ett enzym vilket medför en an- för den genetiskt inriktade forskningen. Vissa
fram sitt foster, så böte han, vad kvinnans man hopning av proteinet fenylketon, något som biobanker har också initierats med avseende på
ålägger honom, och betale efter skiljedoma- leder till att barnet får en utvecklingsstörning. framtida forskning. Om forskare önskar att få
Vetenskapligt bevisat? res prövning” (Exodus 21:22). Sedan står det En sådan patient får en ökad utsöndring av fe- ut material (exempelvis genotypinformation)
att ”om olycka sker”, så gäller liv för liv osv., nylketon i urinen, därav namnet fenylketonuri och andra uppgifter om försökspersonens häl-
B 56 57
B
sotillstånd och livsstil (fenotypinformation) patienten vid en banal infektion kan dö av blod- ut mest av det som det var överskott av och på gen är av indisk härkomst slog den an speciellt
förutsätts det att donatorerna om möjligt har förgiftning (sepsis). Vid operationer av exem- detta sätt kunde understödja kroppens självlä- i Kina och Japan. Det beror sannolikt på att det
gett sitt informerade samtycke till att det ak- pelvis aortaaneurysm finns också en stor risk att kande förmåga, en tanke som vi även återfin- var enkelt att anpassa det religiösa budskapet
tuella projektet genomförs. En etikprövnings- operationen inte lyckas och patienten avlider. ner hos Hippokrates. Blodtappning enligt de till kinesisk filosofi som exempelvis konfucia-
nämnd ska också ha godkänt projektet. Gäller Exempel på mindre allvarliga (icke livshotande) galenska principerna höll man på med till långt nism och taoism/daoism som båda utgår från att
det stora populationsbaserade studier kan det biverkningar är muntorrhet, illamående, yrsel, in på 1800-talet, då den galenska tankevärlden människan i grunden är god. (En anledning
praktiskt vara svårt att informera alla individu- trötthet, impotensproblem etc. Huruvida man hade blivit ifrågasatt, och det fanns empiriska till att kristendomen och kristna missionärer
ellt och man kan då informera genom pressen kan acceptera en biverkning eller inte beror ock- studier (av bland annat Pierre Louis och Joseph aldrig lyckats slå an i Kina har troligen varit
och be dem som inte vill vara med att höra av så på hur den påverkar livskvaliteten. Ibland kan Dietl) som indikerade att blodtappning, jäm- föreställningen om arvsynden, och tanken om
sig, ett s.k. opt out-förfarande, vilket kan ses i biverkningarna vara så påtagliga och kompro- fört med att inte sätta in någon aktiv behand- människan som potentiellt ond är helt ofören-
motsättning till den situation där en donator mettera livskvaliteten så mycket att en patient ling (exspektans) föreföll var ett likvärdigt eller lig med kinesisk filosofi).
först inkluderas om han/hon aktivt sagt ja – avstår från den aktuella behandlingen även om i alla fall inte bättre alternativ. Behandlingen Det finns två huvudinriktningar inom bud-
också kallat ett opt in-förfarande. Krävs det ge- den i övrigt är solid evidensbaserad (EBM); det är bidrog kanske i vissa fall till att man skadade dismen, en som färdas i den lilla vagnen (Hi-
nerellt ett opt in-förfarande (som i exempelvis i sådana situationer den värdebaserade medicinen mer än man gagnade, sannolikt beroende på nayana-buddism) och en som färdas i den stora
USA) kan stora populations- och biobanksba- (VBM) aktualiseras. Se också icke skada-principen hur mycket blod man tappade – vilket det fanns vagnen (Mahayana-buddism). Den lilla vagnens
serade studier bli omöjliga att genomföra. Flera och iatrogena sjukdomar. olika uppfattningar om. Se Biverkningar. buddism är strängare och betonar att individens
av de stora svenska medicinska biobankerna är Teoretiskt sett kan det dock inte uteslutas att frälsning sker genom meditation och självkon-
av mycket stort värde för medicinsk forskning, Blomquist, Clarence (1925–1979) var psyki- blodtappning kan ha haft en viss effekt vid bak- troll. Den finns utbredd på Sri Lanka och andra
exempelvis tvillingregistret på Karolinska In- atriker och en av de första i Sverige som pro- teriella infektioner. Bakterier behöver järn för områden i Sydostasien. Den stora vagnens bud-
stitutet. fessionellt arbetade med medicinsk-etiska och att kunna föröka sig (proliferera) och för pro- dism, som finns i Kina och Japan, är mer förson-
Litteratur: Bexelius et al. 2007, Helgesson vetenskapsteoretiska frågor. Han skrev flera duktionen av röda blodkroppar behövs också lig och säger att Buddha arbetade för att hjälpa
2006, Hoeyer et al. 2004. läroböcker i medicinsk etik och var med om att järn. Om man genom blodtappning kan mins- andra till nirvana och frälsning.
utarbeta Helsingforsdeklarationen från 1975. ka förekomsten av fritt järn i blodbanan skulle Enligt buddismen bör man sträva efter att
Bioetik är en beteckning för ett forsknings- och Han skrev även en uppmärksammad artikel om man teoretiskt sett kunna hindra bakterierna i bli vis som Buddha, men visheten är inte ett
undervisningsområde, som förutom medicinsk Det oetiska i att inte forska. Se också forsknings- att proliferera, dvs. blodtappning kan tänkas ha mål i sig utan ett medel för att uppnå det ul-
etik inbegriper djuretik och etik i relation till principen. en bakteriostatisk effekt. Se också Galenos och timata religiösa målet: att komma förbi de
hela ekologiska system, skog, hav och natur i Litteratur: Blomquist 1971 och 1975. humoralpatologin. hinder (karma) som binder oss till att handla
största allmänhet. Bioetiken omfattar sålunda Litteratur: Johansson et al. 2008, Porter egoistiskt eller altruistiskt eller det förhållandet
etiska aspekter på växtförädling, genmodifie- Blodtappning, åderlåtning eller venesektion 1999. att vi över huvud taget har livsmål, begär och
rade djur och växter, exploateringen av natur, var tidigare en vanlig behandling mot olika sjuk- ambitioner. Kan vi bara frigöra oss från denna
havsförorening, fiskemetoder och fiskekvoter, domar. Grunden för blodtappning var fyrsafts- Bota är ett uttryck för att en behandling har världens begär och önskningar och vara abso-
koldioxidutsläpp etc. Se vidare djuretik, GMO läran eller humoralpatologin så som den exempel- lyckats, så att en sjuk människa är helt åter- lut närvarande och ett med världsalltet så kan
och medicinsk etik. vis presenterades av Galenos. Enligt denna lära ställd. Uttrycket förekommer i medicinetiska inte längre handlingar klassas som goda eller
var sjukdom orsakad av olyckliga planetkon- samband exempelvis då man säger att läkarens onda, moraliskt försvarbara eller inte (jämför
Biverkningar är oönskade effekter av preven- stellationer (kosmiskt telluriska förändringar) i främsta uppgift är att bota, och kan man inte det apatiska tillståndet inom stoicismen). Buddha
tiva, diagnostiska eller terapeutiska ingrepp. makrokosmos som i sin tur påverkade balansen bota ska man lindra och kan man inte lindra ska försökte först att uppnå detta tillstånd av abso-
Man talar också ibland om sidoeffekter. Det är mellan de fyra vätskorna hos människan (mik- man trösta. I modernt medicinskt språkbruk är lut intethet (nirvanatillståndet) genom askes,
sällan som medicinska behandlingar inte har rokosmos). Läran förutsätter alltså ett samspel det inte så vanligt att man använder ordet bota, men menade sedan att det var meditation som
en eller annan form av förutsedd biverkning mellan mikro- och makrokosmos. De fyra väts- då det ibland associeras till religiösa mirakler kunde leda till nirvana. För vanliga människor
som sålunda måste vägas mot de önskvärda ef- korna var flegma (slemmet), sanqvinos (blodet), och nog används mer av lekmän än av exem- som inte har den meditativa förmågan gäller det
fekterna både på individ- och befolkningsnivå, choleros (gul galla) och melancholos (svart gal- pelvis läkare. Se också tröst. att genom goda handlingar förbättra sin ställ-
speciellt då det gäller preventiva insatser (som la). Flegma påverkades av månen och blev det ning i nästa liv. Om man utför dåliga eller orätta
exempelvis vaccination). Biverkningar kan vara för mycket av det blev man månsjuk (jfr engel- Buddistisk etik baseras på en livssyn som byg- handlingar kan man försämra sin ställning och
allvarliga och livshotande, mindre allvarliga ska uttrycket ”lunatics”), melancholos var styrd ger på en indisk religion där Buddha (560–480 bli något lägre stående. Centralt är dock att om
eller helt negligerbara. Vid vissa typer av cy- av Saturnus och blev det för mycket av denna f.v.t) och hans egna erfarenheter av hur man man inte lyckas genom meditation att frigöra
tostatikabehandling kan det finnas risk för att vätska blev man melankolisk etc. Idén bakom kommer på den rätta vägen i livet spelar en av- sig från begär, önskningar, passioner etc., så är
de vita blodkropparna minskar så kraftigt att blodtappning var att man härigenom tappade görande roll. Även om buddismen ursprungli- man dömd till ett evigt liv i en cykel med fö-
B 58 59
C
delse, liv, sjukdom och död som djur, människa versa. Man bör därför träna sig så att man blir
eller annat levande. så skicklig som möjligt på att göra det goda
Inom buddismen är motiven eller avsikten och undvika det dåliga. Ett sätt är att följa de
det centrala för den etiska bedömningen av fem föreskrifterna eller löftena: Jag avstår från
handlingar. Att vilja göra gott och visa med- att döda, från att ta det som inte getts, från att
känsla är en central princip i buddismen liksom sexuellt utnyttja någon, från falskt tal och från
att vara rättvis, att inte skada samt att tala san- att inta medel som fördunklar sinnet. Buddis-
ning. Däremot intar autonomiprincipen inte men är inte en fatalistisk religion; även om det
någon central roll. De centrala principerna finns vissa givna villkor har vi som människor Ceteris paribus betyder ”allt annat lika”. Ut- Chimärer är biologiskt sett en beteckning för
inom buddismen är av samma karaktär som stora möjligheter att förbättra oss, att bli skick- trycket används då man bedömer en komplex levande varelser som innehåller celler från flera
prima facie-plikter eller principer, dvs. de kan liga och därmed påverka vårt och andras liv till situation och fokuserar på vissa variabler och olika individer/arter. På svenska har en chimär
alltid övertrumfas om tillräckligt mycket annat det bättre. Vårt beteende påverkar vår existens, förutsätter att alla övriga variabler inte änd- dock fått innebörden av en sorts hjärnspöke
av värde står på spel i en given situation. Det säger buddismen. Som det framgår är buddis- ras eller är konstanta. De variabler som hålls men som sannolikt har bakgrund i olika fanta-
kan vara en förklaring till att man sällan ser nå- men till stor del erfarenhetsbaserad och vissa konstanta kan nämligen ibland också tänkas sifigurer – mest känd är kanske den egyptiska
gon form av religiös fanatism inom buddismen likheter med dygdetiken kan skönjas (se också påverka situationen och härigenom få situa- sfinxen som har ett kvinnohuvud och kvin-
och att de heliga krig som förekommer i både Kierkegaard). I Kina blev buddismen speciellt tionen att ändra karaktär. Detta kan göra situa- nobröst, men där övriga kroppen är ett lejons.
kristen, judisk och islamisk religion åtminstone utbredd därför att den kunde förenas med både tionen omöjlig att överblicka med avseende Chimärer är alltså ofta blandvarelser (hybrider)
inte tycks förekomma inom den buddism som konfucianism och taoism/daoism, men medan på de variabler man är intresserad av. Ceteris mellan människa och djur, såväl mellan olika
åker i den stora vagnen. Buddismen kan dock i den kinesiska filosofin krävde teckentydning paribus-klausulen används alltså i idealiserade djurarter som de uppträder i den grekiska my-
kombination med nationalistiska strömningar och filosofiska färdigheter blev buddismen en sammanhang eller tankeexperiment. Se också or- tologin eller som utsmyckningar på kyrkor och
också leda till politisk konfrontation, som den möjlighet för de som inte var/är filosofer eller saksförklaringar. andra byggnader; exempelvis en varelse som
som förs mot de hinduistiska tamilerna på Sri ”läskunniga” att finna nåd och frälsning. Det har ett lejons huvud, en gets kropp och en orm
Lanka där man också lever efter den lilla vag- ställdes inga speciella akademiska eller cere- Charm kan förstås som ett uttryck för en män- till svans.
nens buddism. moniella krav så som till de kinesiska mandari- niskas förmåga att få andra människor att Numera har man också skapat verkliga
Buddismen räknar alltså inte med några ab- nerna. Se också konfucianism och daoism. känna sig väl till mods i vederbörandes säll- chimärer inom den experimentella biologin,
soluta plikter. I stället tänker man sig att oskick- Litteratur: Favrholdt 1997. skap, dvs. en förmåga att skapa allmän trev- där man använt sig av sammanblandningar
liga handlingar leder till dåliga resultat och vice nad. Vanligtvis uppfattar vi charm som något av stamceller från olika djurarter eller bland-
positivt och något som kan underlätta mellan- ningar av stamceller från människor och djur.
mänsklig kommunikation. Men samtidigt ska Forskare lyckades exempelvis för mer än 20 år
man vara uppmärksam på att vissa människor sedan att skapa en blandning (hybrid) mellan
med vissa typer av personlighetsstörning ofta ett får och en get. Man blandade embryonala
är charmfulla och det är en charm som då an- stamceller (blastocyter) från både får och get
vänds för att uppnå vissa fördelar eller rent av när dessa var utvecklade till 4–8-cellstadiet.
i exploaterande syften. Det gäller till exempel I princip används begreppet chimär i dag för
psykopaten som just utmärker sig med att vara att beskriva en individ som blivit tillförd minst
charmig men som exploaterar andra männis- en hel cell från en annan biologisk varelse, som
kor för egna syften, exempelvis sol-och-vårare kan vara både djur och människa. Patienter
och annan form av lurendrejare. Det gäller för som fått blodtransfusion eller varit föremål för
viss del även individer med en narcissistisk per- organtransplantation är sålunda att betrakta
sonlighetsstörning som när ingen säger emot som chimärer så länge cellerna eller vävnaden
honom/henne kan vara mycket charmerande. finns kvar. Även en gravid kvinna är i denna
Många människor är därför lite på sin vakt när mening att betrakta som en chimär.
de stöter på en charmerande person. Se narcis- Dessa aspekter på chimärer är relativt okon-
sistisk och psykopatisk personlighetsstörning. troversiella. Det etiskt kontroversiella med
Litteratur: Hegeler 2000, Sigrell 1999. chimärer är när man inte längre entydigt
kan identifieras som en människa eller ett
icke-mänskligt djur. Traditionellt klassifice-
C 60 61
C
har påverkats signifikant, ska vi då säga att dju- frågor och svar: Vad gör en handling riktig? Det vissa psykologiska teorier där ett förnekande av
Beklagar lilla frun, men så
länge ni är gravid är er juri- ret har blivit humaniserat (uppgraderat) så att att den skulle utföras av en dygdig person. Vad ett påstående exempelvis att jag inte är deprime-
diska ställning oklar och jag det ska behandlas som en människa? Finns det skulle en dygdig person göra? Det som är rik- rad trots det att jag kanske inte önskar leva mer,
kan därför inte utfärda något något problematiskt i sig med att korsa artgrän- tigt etc. Denna typ av argumentation är defekt, enbart understryker eller är bevis för att det är
körkortsintyg. Men jag kan lugna ser på detta sätt? eftersom den förutsätter det som ska visas i sin sant att jag är deprimerad.
er med att vi inte kommer att
I syfte att exempelvis framställa nya behand- förklaring av vad som gör en handling riktig. Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Næss
utnyttja situationen och använda
er som försöksdjur. lingar mot sjukdomar har man genomfört en En variant av cirkelresonemang är cirkeldefini- 1971.
rad experiment där man försökt att få både tioner, exempelvis ”Vad är kristen etik?” ”Den
mänskliga hjärnstamceller att växa i djur och etik som förkunnas av Gud.” ”Vilken etik för- Compliance betyder följsamhet och refererar
embryonala hjärnstamceller från djur att växa kunnas av Gud?” ”Den kristna etiken!” (Prova till patienters benägenhet att följa en läkares
i människor (för att på sikt kunna behandla ex- att byta ut ”kristen etik” mot ”rättvisa”, ”etik behandlingsordinationer/rekommendationer.
empelvis demenssjukdomar). En fråga man får som förkunnas av Gud” mot ”fördelning som Compliance är vanligen förknippad med en viss
ställa sig är om en människa, som fått implan- förkunnas av Marx” eller samma manöver med form av läkarpaternalism som tar sin utgångs-
terat identitetsskapande embryonala stamceller ”frihet” och ”livsstil som förespråkas av Mill” punkt i att eftersom läkaren vanligtvis medi-
från ett djur, ska uppfattas som animaliserad osv.). Problemet med cirkeldefinitioner är att cinskt vet mest så vet han/hon också vad som
(degraderad) eller ska vi, ifall behandlingen de inte upplyser oss om det vi vill ha svar på är bäst för den aktuella patienten, exempelvis
lyckats och den tidigare senildementa patienten genom att indirekt hänvisa till det vi ursprung- med avseende på vilken behandling som ska
börjar få kognitiva funktioner tillbaka, omvänt ligen frågade efter. Vanligtvis är cirkelresone- ges. Patienten förväntas härefter att följa den av
uppfatta det som en uppgradering? Eller visar mang mer omfattande och därmed svårare att läkaren föreslagna behandlingen. Om patien-
Djur eller människa? detta att den etiska gränsen mellan mänskliga uppfatta än dessa enkla exempel. ten inte gör det talar man om att compliance
och andra djur inte är så självklar som ofta tas Cirkelbevis liknar, men ska inte samman- är dålig och i vissa fall talar man till och med
för givet? Se vidare xenotransplantation och stam- blandas med, en annan typ av defekta resone- om olydiga patienter. Dålig compliance kan
ras levande varelser antingen som djur eller cellsforskning samt djuretik. mang som snarast lider av att vara icke falsifier- innebära allt från att patienten inte tar ut sin
människor, där djur har skyddsvärde och män- Litteratur: Det etiske råd 2007. bara genom att alla händelser tolkas som stöd ordinerade medicin från apoteket till att även
niskor människovärde. Vidare kan djuren inte för slutsatsen, även sådant som verkar motsäga om medicinen köps ut så tas den enbart i doser
ställas juridiskt eller moraliskt till ansvar för CIOMS – the Council for International Orga- den. Det kan exempelvis komma till uttryck i som passar patienten (antingen för mycket el-
sina handlingar – en myndig människa kan, nizations of Medical Sciences (CIOMS) är en ler för lite). Inom den medicinska psykologin
djur kan ägas – människor kan inte (bör inte internationell, icke-statlig, inte vinstdrivande studerar man vilka faktorer som kan skapa god
– Ju mer du nekar, desto mer
kunna) ägas av andra människor, djur kan inte organisation som etablerats av WHO i samar- compliance och vad som hindrar god compli-
skyldig blir du!
göra anspråk på självbestämmanderätt – män- bete med UNESCO 1949. CIOMS ger ut In- – Jamen, jag är oskyldig! ance, för att på detta sätt optimera compliance.
niskor kan, och djur får dräpas, ätas och använ- ternational Ethical Guidelines for Biomedical – Ha, nu är det bevisat att du Se också konkordans.
das enbart som medel för andra – människan Research Involving Human Subjects. CIOMS är skyldig! Litteratur: Rudebeck 1995, Holm 1993.
får inte, etc. Denna människans särställning har också diskuterat de fyra principerna: att
har dock ifrågasatts (se djuretik och artism). När göra gott, inte skada, autonomi och rättvisa, Communism – se CUDOS-normer.
vi skapar hybridvarelser uppstår där problem men har kombinerat de två första i det som på
kring deras moraliska och rättliga status: ska svenska kallats nyttoprincipen. Confounding factor är ett uttryck som an-
den aktuella individen behandlas som djur eller Litteratur: CIOMS 2002. vänds inom epidemiologin när ett statistiskt
människa? Vi talar här inte om hybridvarelser samband uppfattas som kausalt relaterat, men
som fått inopererad vävnad (exempelvis hjärt- Cirkelresonemang eller cirkelbevis är en typ i själva verket inte är det. Ökad alkoholkon-
klaffar) från ett djur (exempelvis från en gris) av resonemang som ”biter sig själv i svansen” sumtion är exempelvis statistiskt associerad till
– en sådan individ är fortfarande en människa. genom att man argumenterar för en slutsats lungcancer, men rökning och ett ökat alkoho-
Problematiken uppstår när man tillfört celler genom att hänvisa till ett resonemang som i sin lintag är också associerat. Det är dock enbart
eller vävnad som på ett avgörande sätt påverkar tur bygger på den slutsats man argumenterar rökningen som är kausalt relaterad till lung-
identiteten av den skapade hybridvarelsen. Om för från början. Låter det krångligt? Ett par ex- cancer, och alkoholkonsumtion är i detta sam-
man exempelvis lyckas transplantera humana empel gör det nog tydligare! Under rubriken manhang en confounding factor. Rökning är en
hjärnstamceller till ett djur (exempelvis en apa) dygdetik illustrerar vi hur man kan hamna i ett Ett icke-falsifierbart argument riskfaktor för att utveckla lungcancer; många av
i en omfattning så att djurets kognitiva förmåga cirkelresonemang om man presenterar följande dem som röker cigaretter får gula fingrar. Men
C 62 63
C
gula fingrar i sig är ingen riskfaktor för lungcan- skapssamhället, åtminstone i teorin. C:et står med avancerade apparater som skulle göra det med stoicismen och nyplatonism med avseende
cer – gula fingrar kan alltså i detta sammanhang för communism, dock inte med den politiska möjligt för honom att genomföra astronomiska på strävandet efter att göra sig fri från världsliga
sägas vara en confounding factor. Besläktat med innebörd som vi i dag förknippar med beteck- observationer är det svårt att klassificera hans behov och passioner. Genom att disciplinera
begreppet confounding factor inom epidemio- ningen. I stället har termen i detta sammanhang resultat som vetenskap eftersom de inte har sig själv och via askes skulle man enligt cyni-
login är möjligen problemet med ”guilt by asso- innebörden att ingen kan äga en vetenskaplig passerat vetenskapssamhällets kritiska filter. kerna kunna frigöra sig från slaveriet från de
ciation” inom etiken – här är det också frågan upptäckt, ingen kan äga den kopernikanska Detta ideal är nog det som faktiskt efterlevs i egna passionerna samt från andra människor
om samband/associationer som inte heller har världsbilden, och ingen ska heller kunna pa- högst grad i kraft av vetenskapssamhällets inre och materiella ting. Genom att utsätta sig själv
någon väsentlig relation till brottet. tentera en upptäckt. En uppfinning däremot logik: det går att göra karriär som forskare på för frestelser kan man träna sig och stärka sig
kan man patentera och i vissa fall kan det vara att kullkasta andras resultat. OS innebär också i den moraliska kampen. Eftersom cynikerna
Cowboyetik är ett uttryck som används i svårt att helt distinkt sätta gränsen för när det att forskaren ska avvakta med att gå ut med inte trodde på logisk argumentation (de ansåg
samband med exploateringen av naturen och är en fråga om en upptäckt eller en uppfinning. sina resultat tills empirisk evidens föreligger. att man bara slösade bort tiden) lanserade man
förhållningssättet till miljön, och bygger på Upptäckten av insulinets verkan är sålunda en Se också Wakefieldfallet. sina åsikter genom olika uppträdanden eller
föreställningen (fördomen) om cowboys som upptäckt, men utvecklingen av ett fungerande Normerna formulerades 1942 mot bakgrund happenings samt sin speciella klädsel (kappa,
skjuter först och frågar sen. I medicin- och läkemedel mot diabetes mellitus klassas som av det som hände i tredje rikets Tyskland, där ryggsäck och käpp). I detta avseende kanske
forskningssammanhang refererar cowboyetik en uppfinning. Detta är speciellt problematiskt man talade om tysk fysik och arisk forskning man kan se en viss likhet med den postmoderna
till situationer där klinikern eller forskaren då det gäller genetisk forskning, då man börjat och opponerade sig mot tanken om objektivitet uppfattningen om logisk argumentation som
inte bryr sig så mycket om att informera och patentera gener och till och med kan framställa och vetenskapen som en kosmopolitisk förete- en form av symbolisk terrorverksamhet. Det
fråga patienter eller försökspersoner och kan- DNA-sekvensen i en gen som ett stycke musik else. Som det framgår är normerna i vissa avse- finns en besläktad kinesisk version av den klas-
ske inte heller är så noga med de metoder man och därmed kan kräva ett copyrightskydd som enden inte tidsenliga, men som ideal fungerar siska formen av cynism. Se daoism.
använder eller om man fuskar lite. Det viktiga gäller 70 år jämfört med ett vanligt patent på de nog fortfarande som eftersträvansvärda för Den moderna innebörden av cynism eller cy-
för en ”cowboyetiker” är att uppnå resultat och 20 år. Även om man kan tala om intellektuell många forskare. Normerna kan åtminstone an- niker refererar ofta till en känslomässigt likgil-
göra karriär. Kan kontrasteras med scoutmoral. egendom är det ideala för Merton att man som vändas som en utgångspunkt för diskussion av tig person som saknar förmågan att leva sig in
Se också Lime, Harry och maffiaetik. forskare enbart får sin belöning genom beröm- forskningsetiska frågor. i en annan människas problem och lidande. Se
Cowboyetik har dock också en annan inne- melse och heder. Bantings upptäckt av insulinet Litteratur: Forsman 1997, Helgesson 2006, också empati. Ibland refererar cyniker till någon
börd, mer lik scoutmoral, när cowboyer själv förefaller sålunda som ett ideal eftersom han Lynöe 1999. som ”ser alltings pris men intets värde” eller till
ska presentera sin etiska kod. Begreppet refe- sålde patentet för en dollar under förutsättning någon som konstant tolkar andras handlande
rerar också till cowboyens olika dygder såsom att det berörda läkemedelsföretaget (Eli Lilly) Cynism refererar till en i antiken förekomman- som uttryck för tarvliga motiv.
exempelvis James P Owen sammanfattat dessa inte exploaterade upptäckten. de filosofi vars anhängare kallades cynikerna Litteratur: Andersen 1993, Favrholdt
så att de också är anpassade till Wall Street cow- U:et står för universalism och innebär att (grekiska: kynikerna). Cynismen är besläktad 1997.
boys: vetenskapliga upptäckter och de metoder som
1) Live each day with courage. används är universella – det finns ingen speciell
2) Take pride in your work. tysk fysik; exempelvis gäller Newtons lagar i
3) Always finish what you start. Tyskland såväl som i Burkina Faso. Forskarens
4) Do what has to be done. kön, ålder, religiösa, etniska och politiska till-
5) Be tough, but fair. hörighet spelar inte heller någon roll. Motsat-
6) When you make a promise, keep it. sen till universalism är enligt Merton hemlig
7) Ride for the brand. kunskap och icke-transparanta metoder. D:et
8) Talk less and say more. står för Disinterestedness som innebär att fors-
9) Remember that some things aren’t for karens yttersta intresse är att vara sanningssö-
sale. kande och att inte låta ideologi, religion eller
10) Know when to draw a line. politik styra forskningsintresset; ambitionen är
Litteratur: Lynöe 1999, Owen 2005. att undersöka om man har rätt i ett antagande,
inte att få rätt, hur kär man än är i sin hypotes.
CUDOS-normer refererar till den amerikan- OS:et står för organiserad skepticism och innebär
ske sociologen Robert Mertons fyra normer att det vetenskapliga samhället (som inte bara
eller ideal för hur forskning bör bedrivas. Han är lokalt) kritiskt ska granska forskarens resul-
menade också att dessa ideal har stöd i veten- tat. Även om vi utrustade Robinson Crusoe
64 65
D
D
skadad själsligt eller kroppsligt så var den enda tryck för inre styrka och visdom som i sin tur
lösningen att dra sig tillbaka från det samhälls- ledde till lycka (i denna värld). Vägen dit gick
baserade livet och leva som eremit. genom meditation och det är lite av detta som
Det som konfucianismen och daoismen har också gjort att daoismen passade väl ihop med
gemensamt är deras betoning av vägen till lycka buddismen.
i detta jordelivet – det var inte frågan om be- Litteratur: Favrholdt 1997.
löning eller straff i någon hinsides sfär (para-
dis eller helvete). Det som skiljer är daoismens Deduktion är namnet på logiskt giltiga slut-
Daniels, Norman är en amerikansk moralfi- procedur (se fairness). Vissa kommer i en sådan introverta och individualistiska riktning. Vä- ledningar, vilka karaktäriseras av att slutsatsen
losof med inriktning på medicinsk etik. Han är procedur att betona de sämst ställdas särskilda gen dit går över dao som är både mål och väg. följer av premisserna: om premisserna i en de-
framför allt känd för att ha utvecklat en teori anspråk, som Rawls, och andra den samman- Tanken är att människan enbart blir lycklig om duktion är sanna, så måste också slutsatsen vara
om rättvisa inom vården som bygger på Rawls lagda nettovinsten, som utilitarister (se rättvise- hon återvänder till barnets naturliga tillstånd det. Det som gör deduktiva slutsatser giltiga är
tänkande. Norman Daniels utgår från tre frå- principer). Var som helst på skalan mellan dessa av okunskap, oskyldighet och omedelbarhet, slutledningens struktur snarare än dess inne-
gor när han diskuterar rättvis fördelning av ytterligheter är utfallet rättvist, givet att det är refererat till som Ziran, som är ett uttryck för håll. Den formella strukturen kan exempelvis
vård: 1) Är sjukvården speciell, så att det ex- ett resultat av en fair procedur, enligt Daniels, det naturliga och omedelbara. För att uppnå se ut på följande sätt:
empelvis är mer motiverat med jämlikhet på eftersom vi än så länge inte kan hoppas på nå- detta tillstånd krävs att man när man lärt sig
sjukvårdens område än på andra samhällsom- gon konsensus om vad som verkligen är rättvist någonting glömmer bort sig själv och hur man Premiss 1: Om P så Q
råden? 2) Vilken nivå av ojämlikhet i hälsa är på skalan. Se också Rawls och rättvisa. utför färdigheten. Lär man sig att skjuta med Premiss 2: P
försvarbar? 3) Givet begränsade resurser, hur Litteratur: Daniels 2008, Rawls 1972. pil måste man göra det utan att var medveten
ska vi prioritera mellan olika önskemål om och om handlingen (jämför kunnande). Ett annat Slutsats: Q
behov av vård? Daoism eller taoism är en gren av kinesisk begrepp som är centralt är Wuwei som betyder
Vad gäller 1) argumenterar Daniels för att filosofi som utvecklades cirka 300 år före vår att göra ingenting och ska förstås på så sätt att Exempel:
hälsa är speciellt, eftersom alla behöver häl- tideräkning och dominerade i nästan 600 år. man undviker att göra onödiga saker eller rö- 1) Om patienter med sjukdomen S
san för att kunna förverkliga sina livsprojekt, Den uppstod delvis som en reaktion på de rå- relser. Rörelser måste automatiseras och göras får behandlingen B så tillfrisknar
medan alla exempelvis inte behöver vara rika. dande sociala förhållandena och delvis som en omedelbara. patienterna.
För vissa individers livsmål krävs rikedom, men reaktion på utvecklingen (dogmatiseringen) av En mer anarkistisk variant av daoismen sä- 2) Patienten P har sjukdomen S och
långt ifrån allas. Därmed är jämlikhet med av- konfucianismen. Daoisterna hade sett hur ond- ger att det ligger utanför människans räckvidd får behandlingen B.
seende på hälsa viktigare än exempelvis jämlik- skan, trots den konfucianistiska läran och dess att avgöra vad som är sant och falskt och vad
het med avseende på förmögenheter. Framför ideal och ritualer, ibland hade fått härska utan som är rätt och fel. Eftersom människan inte Slutsats: P tillfrisknar.
allt gäller det att upprätthålla lika möjligheter att några högre makter hade gripit in (vilket de kan detta bör alla lagar avskaffas. Den danska
att uppnå gynnade positioner genom att i möj- borde ha gjort enligt konfucianismens föreställ- filosofen Favrholdt sammanfattar daoismen Om premisserna är sanna så är slutsatsen med
ligaste mån åtminstone bevara en normal funk- ningar om harmonin i samhället). Daoisterna som en irrationell motsvarighet till Konfucius nödvändighet sann; slutsatsen kan inte vara
tionsnivå för så många som möjligt, där nor- började då att ifrågasätta religionen (buddismen och Mencius förnuftspräglade samhällsfilosofi. falsk om premisserna är sanna. Huruvida pre-
mal funktionsnivå definieras som frånvaro av som uppstod ungefär samtidigt som konfucia- Daoismen hånar dem som tror att förnuftet och misserna verkligen är sanna kan förstås vara
biomedicinsk dysfunktion (se sjukdomsbegrepp). nismen) och dogmatiken (de konfucianistiska den mänskliga intelligensen kan rädda världen. svårt att avgöra, men det är en empirisk fråga
Därmed besvarar Daniels fråga 2) inom ramen ceremonierna), vilka de önskade att ersätta med Det irrationella ligger i att det egentligen inte – inte en logisk. Eftersom det är strukturen som
för en socialliberal tradition (se politiska ideo- kritiskt tänkande. Man tog avstånd till mänsk- går att med ord beskriva det som dao står för avgör giltigheten kan de enskilda påståendena
logier) då han menar att en samhälleligt finan- ligt dårskap och utvecklade en filosofi där man eller är. i exemplet bytas ut mot vilka som helst. Exem-
sierad vård i möjligaste mån bör garantera att i högre grad betonade individens utveckling till Daoismen utvecklade sig i flera riktningar; pelvis 1) det gäller alltid att patienter som pas-
så många som möjligt uppnår en grundhälsa, människa. Den mest extrema formen av daoism Ziran togs till exempel till intäkt för att en serar akutintaget på Karolinska sjukhuset blir
så att inte hälsan blir en avgörande faktor vad kom till uttryck i filosofen Yang Zhu, som ut- spontan krigsaktivitet kunde vara klanderfri botade från alla sina sjukdomar, 2) Lars Person
gäller möjligheter att förverkliga sina livspla- talade de berömda orden att även om han skulle och daoismen utvecklades också i denna rikt- som drabbats av en omfattande stroke passe-
ner. Någon skyldighet att därutöver jämna ut kunna rädda hela världen genom att dra ett hår- ning i Kina. Men den egentliga daoistiska idén rade akutintaget på Karolinska sjukhuset; slut-
människors hälsonivå har vården inte. Att där- strå från sitt huvud så skulle han inte göra det. eller känslan går liksom stoicism och cynism ut sats: Lars Person botades. De deduktiva reso-
utöver prioritera (jämför fråga 3) handlar om Det fanns enbart en sak som var viktig och det på resignation inför livet. Det var dock inte en nemangen är speciellt tillämpbara inom exakta
att låta beslutskapabla människor som berörs var att ta vara på och värdesätta sig själv och sitt vanmäktighetens resignation, utan en resigna- vetenskapsgrenar som matematik och teoretisk
av beslutet komma överens om detta i en fair eget liv. Om man sålunda ville undvika att bli tion inför tingens och fåfängans värld och ut- fysik. Men det uppstår en rad tillämpningspro-
D 66 67
D
blem inom empiriska vetenskaper som exem- 1) Om man tillåter eutanasi så leder Premiss 1: Om P så Q åtta förbud (1–2 och 5–10). Lägg också märket
pelvis biologi och medicin. Det är mycket sällan det till systematisk utrotning av Premiss 2: Icke Q till att bud 1–8 rimligen ska tolkas som att det
vi kan uttala oss definitivt om generaliseringar människor (vars liv inte anses värda är vissa handlingar som ska utföras eller und-
av typen ”om patienter med sjukdomen S får att leva). Slutsats: Icke P vikas, men bud 9 och 10 ställer än högre krav.
behandlingen B så tillfrisknar de”. Det finns en 2) I Holland tillåter man eutanasi. Vissa sätt att känna eller tänka är också ute-
biologisk variation som vi måste ta hänsyn till Exempel: slutna. Med andra ord verkar dekalogen ge ut-
och kanske tillfrisknar enbart 60 % av de pa- Slutsats: I Holland utrotar man (eller 1) Om man är katolik så är man mot tryck för en kombination av sinnelagsetiska och
tienter med sjukdomen S som får behandlingen kommer man att utrota) systematiskt abort. pliktetiska element.
B. De övriga kanske inte blir bättre och några människor (vars liv inte är värda att 2) Persson är för abort.
kanske till och med blir sämre. Inom exakta ve- leva). Delaktighet i eller ömsesidiga beslut innebär
tenskaper som exempelvis fysiken, som baseras Slutsats: Persson är inte katolik. att läkaren och patienten tillsammans kom-
på naturlagar, kan man dock också ibland få Premiss 1 har karaktären av en naturlag som mer överens om vad som ska göras/inte göras.
problem. Om vi exempelvis säger att: är induktivt härledd från erfarenheterna från Även detta är en korrekt slutsats under för- Oftast kan eller får inte patienten eller läkaren
Hitlertyskland. Premiss 2 är korrekt och efter- utsättning av att premisserna är sanna. Lägg suveränt bestämma själv och för det mesta ba-
1) Om metaller upphettas så utvidgas de. som vi har empiriska indikationer på att man i märke till en dold premiss, nämligen att om seras beslut på att alla berörda aktörer är del-
2) Den aktuella metallbiten upphettas. Holland faktiskt inte utrotar människor vars liv man är mot något, så är man inte samtidigt för aktiga i beslutsfattandet. På engelska talar man
man inte anser värda att leva så måste vi anting- detta. Vi kan dock inte vara helt säkra på att om ”shared decision-making”. Delaktigheten
Slutsats: Den aktuella metallbiten en förkasta premiss 1 eller justera den, exempel- premiss 1 är korrekt eftersom det nog beror på kan också beröra frågan om ansvar, och i den
utvidgar sig. vis genom att lägga till en rad hjälphypoteser. hur ortodox eller pragmatisk man är. Även en omfattning patienten är delaktig i besluten om
Ett annat liknande exempel är följande: ortodox katolik som exempelvis påven skulle sin behandling kan det vara rimligt att anse att
Detta brukar stämma, men under speciella be- kunna tillämpa doktrinen om dubbla effekter och han/hon också samtidigt får ett medansvar för
tingelser kan även denna lagmässighet påver- 1) Om man tillåter eutanasi så leder därmed skulle exempelvis vissa abortingrepp sin hälsa och behandling. Se också patientcentre-
kas. Om jag exempelvis sätter fast den aktuella det till en nedmontering av den när mammans liv står på spel kunna vara accep- ring och autonomi samt konkordans.
metallbiten i ett skruvstäd så att den inte kan ut- palliativa vården. tabla. Här tvingas vi alltså också att modifiera
vidga sig om den samtidigt upphettas. Vi måste 2) I Holland tillåter man eutanasi. antingen slutsatsen eller premisserna. Delegering av beslut innebär exempelvis att
sålunda ta till hjälp en rad s.k. hjälphypoteser Även om deduktiva slutledningar kan vara en patient eller en försöksperson låter läkaren
eller villkorsbeskrivningar, som exempelvis un- Slutsats: I Holland har man nedmon- en hjälp i den etiska argumentationen får man eller forskaren bestämma om han/hon ska ha
der förutsättning av att man inte skruvat fast terat den palliativa vården. vara uppmärksam på att det finns ett tillämp- eller avstå från en viss utredning eller behand-
metallbiten i ett skruvstäd eller att patienten P ningsproblem när det gäller etiska, psykologis- ling eller delta eller inte delta i en studie. Det
med sjukdomen S faktiskt har tagit sin medicin, Även här saknas indikationer på att man fak- ka, sociologiska och medicinska förhållanden. har visat sig att speciellt inom cancerforsk-
att han inte är en s.k. snabb metaboliserare el- tiskt har nedmonterat eller står i begrepp att Se också abduktion, induktion och reductio ad ning, och då det rör sig om högspecialiserade
ler speciellt långsam eller kanske inte alls tar nedmontera den palliativa vården – det är sna- absurdum-argumentation samt hypotetisk-deduktiv behandlingar inom rutinsjukvården, tenderar
upp medicinen i tarmen, att han inte reagerar rare tvärtom. Eftersom premiss 2 är korrekt metod. patienter att överlåta till doktorn att fatta be-
allergiskt mot komponenter i behandlingen måste det alltså vara premiss 1 som antingen Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson slut. Indirekt kan en sådan patient också sägas
B, att behandlingen B faktiskt innehåller det behöver revideras, exempelvis genom stöd av et al. 2008. delegera ansvaret för behandlingen till läkaren
som angivits på förpackningen med avseende en rad hjälphypoteser, eller måste förkastas. även om detta inte var det primära syftet med
på innehåll, koncentration, dos och hållbarhet, Jämför reductio ad absurdum-argumentation. Dekalogen är en beteckning för de tio buden delegeringen av beslutsfattandet. Delegering av
etc. Ibland sammanfattar man sådana kvalifika- Det ovan anförda resonemanget benämns som vi finner i den kristna Bibeln. I korthet beslut kan bero på att patienten faktiskt inte
tioner i en ceteris paribus-klausul. modus ponens. En annan typ av resonemang går de ut på att man 1) inte får ha andra gu- önskar att få information om sin diagnos och
Deduktiv argumentation används också i som också är deduktivt till sin karaktär, och dar, 2) inte får missbruka Guds namn, 3) måste prognos med och utan behandling. Patienten
etisk argumentation, som också har krav om där slutsatsen med nödvändighet är sann om komma ihåg/respektera helgdagen, 4) måste utgår från att doktorn gör det som är bäst för
konsistens och respekt för motsägelseprinci- premisserna är sanna benämns modus tollens; hedra sin far och mor, 5) inte får döda, 6) inte patienten. Delegering av beslut kan också bero
pen. Vi kan exempelvis se på ett vanligt argu- och det har följande struktur: får begå äktenskapsbrott, 7) inte får stjäla, på att patienten inte förstår vad det är för sjuk-
ment i eutanasidebatten: 8) inte får bära falsk vittnesbörd om sin nästa, dom eller vilken typ av behandling han/hon
9) inte får ha begär till sin nästas hustru samt erbjuds och därför överlåter till doktorn att
10) inte får begära något som tillhör sin nästa. bestämma. Även i sådana fall får man utgå från
Som det framgår finns det två påbud (3–4) och att patienten har förtroende för att doktorn gör
D 68 69
D
det som är bäst för patienten. Även om man i undersökningen (RCT) som denna demokra- de inte får utföras oavsett hur problematiska eller till Descartes (exempelvis LaMetrie) renodlade
vanliga fall kan utgå från att patienter och för- tisering har skett. Dels har införandet av RCT rent av katastrofala konsekvenserna blir. Denna Descartes idéer och reducerade människan till
sökspersoner har förtroende för sjukvården och inneburit en ökad villighet att tillåta alla meto- typ av moralteori får problem med pliktkollisio- något man kunde uppfatta i analogi med en
forskningen samt de enskilda läkarna, så kan dologiskt och statistiskt intresserade att disku- ner och ibland rigorös regeldyrkan. Andra varian- maskin, och tillämpade de av Descartes lanse-
en delegering av beslut också göras i situatio- tera kvaliteten i det empiriska underlaget, dels ter av deontologiska teorier hävdar att plikterna rade mekanistiska förklaringarna (som ersatte
ner där patienten i syftet att inte äventyra en har man successivt övergivit den framstående endast ska uppfattas som en sorts ”förstahands- de aristoteliska ändamålsförklaringarna). Se
god relation till doktorn överlåter till denna att auktoritetens suveräna beslutsfattande, som plikter”, s.k. prima facie-plikter, vilket innebär också dualistisk människosyn.
fatta beslut. Det är i sådana situationer speci- oftast baserades på dennes långvariga person- att det kan vara tillåtet att bryta mot plikten om
ellt viktigt att vara uppmärksam på patientens liga erfarenhet som var i stort sett omöjlig att det finns tillräckligt vägande skäl för att göra så Designer babies och HLA-PGD, se assiste-
förväntningar, föreställningar och farhågor (se ifrågasätta. Det finns dock fortfarande exem- i form av allvarliga konsekvenser eller konkur- rad befruktning.
också patientcentrerad behandling). Man bör pel på hur framstående forskare genom sin rerande plikter. Denna typ av teori får i stället
också poängtera att den allmänt omhuldade rät- auktoritet kan försvåra en kritisk diskussion av problem med att ange just när vilka plikter ska Deskriptiv etik kallas också ibland empirisk
ten till autonomi inte innebär en plikt att vara vetenskapliga förhållanden. Se också ad homi- väga tyngst och varför. Det finns olika pliktetiska etik och undersöker människors faktiska nor-
autonom eller välja autonomt (se rättigheter). nem-argumentation, narcissism och evidensbaserad teorier också i relation till deras utvecklingsgrad. mer och värderingar som de kommer till uttryck
Därmed brukar en sådan rättighet normalt an- medicin. De enklaste typerna anger en lista på förbud och i handling och tal. Detta studeras empiriskt, ge-
ses vara förenlig med en rätt att delegera beslut påbud (se dekalogen och läkarreglerna), medan de nom direkt observation, experiment, historiska
och avsäga sig information som kan bedömas Demokratisering av läkar–patientför- mer sofistikerade förklarar varför vissa typer av studier etc. Deskriptiv etik kan också omfatta
vara relevant för ett beslut. Se också autonomi- hållandet är något som bevittnats sedan handlingar är förbjudna eller påbjudna, och etik studier om de psykologiska, sociologiska och
enhancement och genetisk vägledning. 1960-talet och som innebär att läkare och pa- handlar ju om att ge skäl för varför det är fel eller biologiska förutsättningarna för varför vi hand-
Litteratur: Beauchamp et al. 2001. tient tillsammans fattar beslut och att det inte rätt att handla på ett visst sätt. Ett skolexempel lar och resonerar som vi gör. Den undersöker
längre är läkaren som i kraft av att han/hon på den sistnämnda typen av pliktetiska teorier exempelvis om altruism är genetiskt bestämd,
Dementa patienter eller, mer korrekt, patien- vet mest om medicin också kan anses veta vad utformades av Kant. ett inlärt beteende eller baseras på en normativ
ter som lider av demenssjukdom är patienter som är bäst för patienten och ges auktoritet Litteratur: Kamm 2007, Kagan 1998, Ters- etisk reflexion om hur jag bör handla (eller om
som ofta till följd av en degenerativ sjukdom i att fatta beslut åt henne. I stället har trenden man 2004, Tännsjö 2000. en kombination av dessa förklaringar kan vara
hjärnan har svårigheter att koncentrera sig och varit att i ökad utsträckning fatta beslut i sam- giltig). Deskriptiv etik ska ses i kontrast till me-
minnas. Även andra kognitiva funktioner är råd med patienten och att patienten ges slutlig Descartes, René (1596–1650) var en fransk fi- taetik och normativ etik, även om den deskriptiva
ofta nedsatta eller helt eller delvis satta ur spel. bestämmanderätt om vilka undersökningar losof som bland annat är känd för sin uppdel- etiken av vissa anses tillhöra metaetiken.
Detta innebär dock inte att dementa patienter och behandlingar hon ska genomgå. Populärt ning av människans natur i två grundläggande
aldrig ska informeras. De kan mycket väl under kan man säga att demokratiseringen av läkar– substanser: en materiell kroppssubstans och en Determinism innebär att allt som händer har
en viss tid under dagen förstå viss information patientförhållandet har inneburit att man gått själssubstans. Kroppssubstanser har utsträckning en orsak som gör att det som faktiskt händer,
och själva då indikera samförstånd eller mot- från läkarpaternalism till betoning av patientau- i rummet i motsättning till själssubstansen, som och inget annat, händer. Determinismen bru-
stånd. Autonomi är en gradfråga och ju mer tonomi. Detta har bidragit till att bland annat antas vara immateriell. Själen, menade Descar- kar preciseras så att det tillstånd som världen
patientens beslutskapacitet har bevarats, desto termer som compliance numera anses vara lite tes, innefattar vårt mentala liv, inklusive våra befinner sig innan en händelse H tillsammans
större medbestämmanderätt bör han ha i beslut gammaldags och har förlorat sin betydelse. upplevelser. Eftersom djur inte antogs att ha med naturlagarna är tillräckliga för att H och
som rör honom, givet att rätten till autonomi Man talar i stället om konkordans och ”shared någon själ så bestod de enligt Descartes enbart inget annat än H ska inträffa. Med andra ord
bör respekteras. Problemet är dock att vissa pa- decision-making”. Se också patient-läkarförhål- av materia och antogs därför inte kunna känna innebär determinismen att allt som händer är
tienter ibland inte sedan kommer ihåg att de in- landet och patientcentrering. smärta eller lida. Detta har haft betydelse för sy- bestämt av sina föregående orsaker, och där-
formerats och därför bör även närstående eller nen på djur och deras användning i medicinska med kan inget annat hända än det som faktiskt
ställföreträdare informeras och ge sitt samtycke Deontologisk etik eller pliktetik utgörs av en experiment. Descartes uppdelning i två väsens- händer. Huruvida determinismen är en korrekt
i dessa fall. Se också Alzheimer-patienter. grupp av normativa etiska teorier som menar skilda substanser har, även om den av moderna uppfattning om oss och vårt universum är inget
att vissa handlingstyper är påbjudna, tillåtna psykologer och hjärnforskare anses förlegad, som vetenskapen i dag kan avgöra, då inte allt
Demokratisering av den kliniska be- eller förbjudna oavsett vilka konsekvenser de också haft betydelse för vår syn på sambandet som sker är föremål för vetenskapligt etable-
slutsprocessen är ett uttryck som beskriver har. Ofta lägger pliktetiska teorier vikt vid vissa mellan kropp och själ inom medicinen. Enligt rade orsaksförklaringar. Däremot är det rimligt
utvecklingen, under sista halvan av 1900-talet, typer av moraliska förbud. Vanliga exempel är Descartes finns det en koppling mellan kropp att betrakta determinismen som ett slags (ofta
från en auktoritär och sluten beslutsprocess till lögn, löftesbrott, stöld och avsiktligt dödande. och själ i hjärnans tallkottkörtel. Uppdelningen outtalat) metodologiskt postulat i modern
en öppen och resonerande beslutsprocess. Det Vissa versioner av pliktetik hävdar att vissa ty- har haft en speciell betydelse för utvecklingen av vetenskap. En drivkraft i mycket modern ve-
är speciellt med den randomiserade kliniska per av handlingar är absolut förbjudna, dvs. att somatisk vård och behandling. Flera efterträdare tenskap är att hitta den bakomliggande orsaks-
D 70 71
D
sker. Givetvis har det betydelse, eftersom våra Diagnosers prestige refererar till våra före-
Det var inte min avsikt att handlingar orsakar händelser som inte skulle ha ställningar och eventuella fördomar om olika
döda. Det var mina mördar- inträffat om vi inte gjort det vi gjorde. Frågan sjukdomar. I en norsk undersökning från 1991
gener som slog till. är om våra handlingar och beslut uttömmande (Albom) bad man läkare och läkarstudenter på
kan förklaras med hänvisning till föregående sin sista termin bedöma diagnosers och medi-
tillstånd eller inte. Determinismen hävdar alltså cinska specialiteters prestige på en skala från
att så är fallet. 1–9, där 1 var låg prestige och 9 hög prestige.
Litteratur: Kane 2002, Lorentzon 2003, Högst prestige hade diagnoserna hjärtinfarkt
Van Inwagen 1983. och hjärntumör och lägst prestige hade lever-
skrumpning (alkoholrelaterat), schizofreni och
Diagnos är en beteckning på en sjukdom eller fibromyalgi. Man kan diskutera orsakerna till
ett tillstånd som kan leda till behandling eller dessa olika graderingar av en sjukdoms presti-
andra åtgärder som exempelvis sjukskrivning. ge. Handlar det om orsakerna till sjukdomar-
I vårt västerländska samhälle är det läkare som na? Hjärntumörer drabbar oftast människor
har fått förtroendet att ställa medicinska dia utan att man vet orsaken, men det är tveksamt
Mord, dråp eller vållande till annans död? gnoser och på så sätt avgöra vem som klassas om det är en självförvållad sjukdom, i motsats
som sjuk och frisk. Betydelsen av en diagnos till hur patienten med den alkoholrelaterade
blir speciellt tydlig då man beaktar de samhäl- skrumplevern kan bedömas. Handlar det om
förklaringen till varför saker och ting sker. Hy- som faktiskt orsakade kollisionen, men vi drar leliga konsekvenserna av att sjukförklara (ställa behandlingsmöjligheterna? Kan patienten be-
poteser och teorier om orsaker till sjukdomar därmed inte slutsatsen att kollisionen inte hade en diagnos) eller friskförklara en person. Det handlas eller känner läkarna sig vanmäktiga?
benämns inom medicinen som etiologi. Denna någon orsak. har betydelse i samband med om man ska få Är det högteknologisk eller lågteknologisk be-
drivkraft är begriplig, eftersom framgångsrika Determinismen har också betydelse för eti- del av en viss behandling eller hjälp och stöd. handling som är aktuell? Vilka är patienterna
orsaksförklaringar tycks göra ytterligare frågor ken, då många tänker sig att den är oförenlig Det har betydelse för om jag blir inkallad som som har de olika sjukdomarna? Har de hög eller
överflödiga. De förklarar inte bara varför något med en fri vilja. För att människan ska kunna soldat eller inte, och det har betydelse för om låg samhällsstatus? Drabbas företrädesvis kvin-
sker, utan varför inget annat kunde ha skett, vara fri krävs det att hon ska kunna handla an- jag kan få anställning på vissa företag, om jag nor eller män? Se även specialiteters prestige.
givet föregående omständigheter och de lagar norlunda än hon faktiskt gör, vilket utesluts av kan få skadestånd från ett försäkringsbolag el- Litteratur: Albom 1991.
som styr världen. Ett undantag är kvantmeka- determinismen (som ju säger att allt som sker, ler sjukersättning från Försäkringskassan. Psy-
niken, där frånvaro av orsaksförklaring inte en- inklusive det vi gör, är bestämt av sina föregåen- kiatriska diagnoser har även betydelse för om
Jag har just fått
bart tolkas som tillfällig okunskap, utan som att de orsaker). Eftersom en fri vilja är en förutsätt- en person anses ha varit sinnesjuk i det ögon- en hjärntumör Lyckans ost.
de minsta elementarpartiklarna har en brist på ning för moraliskt ansvar utesluter determinis- blick han/hon begick ett brott. En psykiatrisk bortopererad. Jag har blivit
förutsägbarhet inbyggd i sig. Detta innebär inte men alltså moraliskt ansvar. Detta resonemang diagnos kan sålunda omvandla ett långt straff opererad för
att det som sker på denna mikronivå är obe- är alltmer ifrågasatt och många hävdar sedan till rättspsykiatrisk vård eller frikännande. Di- esofagusvaricer.
stämt, eftersom bestämda sannolikheter kan Hume att determinism visst är förenlig med agnoser, speciellt de psykiatriska, har också be-
anges. Hur som helst blir denna osäkerhet ir- en fri vilja (se fri vilja). Idén om att en fri vilja tydelse för bedömningen av asylärenden. Miss-
relevant på makronivå (åtminstone för atomer och determinism är oförenliga har dock en så bruk av diagnoser, speciellt inom psykiatrin,
och uppåt), där determinismen fortfarande ut- stark ställning att determinism ibland förknip- har också förekommit, både i syfte att hjälpa
gör ett grundantagande, inom exempelvis den pas med en människosyn som innebär att män- patienter men även i syfte att omyndigförklara
newtonska mekaniken. niskans öde är förutbestämt och att man inte politiska motståndare. Har någon fått en psy-
Determinismen har också en stark ställning själv har möjlighet att påverka sitt livsprojekt. kiatrisk diagnos som indikerar att man inte kan
i vårt vardagliga tänkande. Vi förutsätter ex- Livets utformning kan vara förutbestämt av lita på personens omdöme behöver exempelvis
empelvis att en bilkollision är ett resultat av både en högre makt, dvs. ditt öde ligger i Guds makthavare inte längre bry sig om vad sådana
händelser som föregick den. Om någon skulle händer, eller genetiska förutsättningar, eller personer säger. Se även medikalisera, patologisera
hävda att bilkollisionen bara materialiserades sociala strukturer. Man talar också om psykisk och parasitera.
ur ingenting skulle han förmodligen inte bli determinism i samband med exempelvis Freuds
tagen på allvar. Han skulle snarare bli föremål psykoanalys. Det bör dock poängteras att ingen
för psykiatrins än fysikens nyfikenhet. Givet- determinist har hävdat att vad vi eller någon an- Sjukdomars prestige
vis kan vi förbli okunniga om vilka händelser nan gör inte har någon betydelse för vad som
D 72 73
D
Dialyspatienter är patienter som på grund av prestigefyllda nya områden kan tilldelas resur- skulle kunna vara ett första tecken på. Vi ser kriminellt belastade. De som äger djur har ett
njursvikt behöver hjälp med att utföra njurar- ser på andra specialiteters och patientgruppers här att Kant använder sig av en sluttande plan- speciellt ansvar för dessa och kan vid vanvård
nas funktion. Detta görs genom s.k. dialysap- bekostnad. Se också specialiteters prestige. argumentation som i sin tur baseras på förut- enligt djurskyddsmyndighet bli fråntagna sina
parater men kan också genomföras på andra Litteratur: Arthur et al, 1991. sedda faktiska konsekvenser. Denna är inte helt djur. Se också chimär.
sätt (exempelvis peritonealdialys). Eftersom förenlig med hans egen pliktetik, men kanske Litteratur: Gålmark 1997, Regan 2001,
man ger dialysbehandling till allt äldre perso- Djuretik refererar vanligen till hur man behand- inte oförenlig med ett dygdetiskt synsätt. Singer 1996.
ner har gruppen som får dialys blivit mer och lar djur i samband med djurhållning, uppföd- I syfte att minska lidandet och uppoffrandet
mer skröplig, och dödligheten är relativt hög i ning, slakt, jakt och fiske samt vid medicinska av djur i forskningen strävar forskaren efter att Djurexperiment har använts i medicinsk
denna grupp. Dialys ges oftast tre gångar per försök. En förutsättning för försök med män- 1) reducera antalet djur som ska användas vid forskning sedan antiken. Både Galenos, William
vecka på en speciell dialysavdelning och tar ett niskor, enligt bland annat Helsingforsdeklaratio- försök (reduction), 2) att använda metoder som Harvey, Claude Bernard, Louis Pasteur, Robert
par timmar. Behandlingen avslutas ofta genom nen, är att man har genomfört adekvata försök i så hög grad som möjligt minskar lidandet, Koch och Banting och Best använde sig av djur-
att det är patienterna själva som väljer att av- med djur, framför allt vid bedömningen av exempelvis genom att använda smärtstillande experiment då de genomförde sin banbrytande
bryta den därför att de inte orkar längre. Se av- toxiciteten och doseringen av exempelvis ett (refinement), och 3) hitta alternativa sätt att forskning. Det kan i detta sammanhang vara på
bryta behandling. nytt läkemedel. Detta innebär dock inte att genomföra sina försök, exempelvis cellodlingar sin plats att nämna att de hundar som Banting
man får använda och behandla djur hur som eller datorsimuleringar (replacement). Detta och Best använde i samband med upptäckten
Dilemman, se etiska dilemman. helst. Operationer och dissektioner av levande ofta refererat till som de tre R:en. Djuretiker och utvecklingen av insulinet inte dött förgäves
däggdjur utan smärtlindring, s.k. vivisektioner, har i samband med diskussionen om djurens beträffande sin egen art. Vissa hundar som lider
Disinterestedness innebär att forskarens yt- som tidigare varit vanliga, är inte längre tillåt- ställning i relation till människan, ifrågasatt av diabetes och som tidigare avlivades behand-
tersta intresse är att vara sanningssökande och na. Både William Harvey, Claude Bernard och människans särställning. Enligt en traditionell las i dag med insulin.
inte låta ideologi, religion eller politik styra Banting och Best använde många djur i sina för- kristen uppfattning finns det en hierarki mel- Enligt både Nürnbergkoden och Helsing-
forskningsintresset. Ambitionen är att under- sök. Även djur kan känna smärta, något som re- lan Gud, änglar, människor, djur och naturen forsdeklarationerna ska, när det är relevant
söka om man har rätt i ett antagande, inte att dan Jeremy Bentham konstaterade och använde generellt, där människan alltså står över djuren som exempelvis vid läkemedelsprövningar,
få rätt. Se CUDOS-normer. Detta bör också vara som argument för att även djur hade moralisk och man lyfter fram det speciella i människo- försök med människor alltid föregås av försök
målsättningen i intellektuellt hederliga diskus- status. Enligt Bentham är det inte förmågan värdet. Det är denna särställning som vissa dju- med djur. Se även djuretik.
sioner i såväl vetenskap som etik: att komma att kommunicera som ger levande varelser de- retiker ifrågasätter. Man anför att exempelvis
fram till en välgrundad ståndpunkt snarare än ras moraliska status, utan det är enbart deras schimpanser är moraliska agenter som både Doktrinen om dubbla effekter säger att det
att ”vinna” en dispyt. förmåga att känna välbefinnande eller smärta. förstår och handlar moraliskt samt kan kom- alltid är otillåtet att utföra onda handlingar för
Speciellt högtstående däggdjur kan alltså an- municera och att en sådan schimpans borde ha att uppnå goda effekter. Doktrinen benämns
Distributiv rättvisa refererar inom sjukvår- ses ha ett skyddsvärde, och man kan fråga sig högre moralisk status än exempelvis en gravt ibland också ”lagen om dubbla effekter” eller på
den till en rättvis fördelning eller allokering av vilken rätt vi människor har att exploatera en förståndshandikappad människa (se Peter Sing- engelska ”the principle of double effect”. Där-
resurser till olika områden, exempelvis öppen- annan art för att få fram kunskap som framför er). I stället för att tala om människovärde kan emot är det tillåtet att utföra goda handlingar
vård och slutenvård och mellan olika patient- allt gagnar den egna arten dvs. människor, men man prata om individers skyddsvärde och om även om de skulle få dåliga konsekvenser. Det
grupper och specialiteter. En vanlig beteckning också i många fall veterinärmedicinen och där- skillnaden mellan människor och djur minskas viktiga är att de dåliga konsekvenserna inte är
på frågor om distributiv rättvisa i svenska sjuk- med även djuren. behöver detta inte innebära att även männis- avsedda även om de kan var förutsedda. Om
vårdssammanhang är prioriteringsfrågor. Man Även Kant kommenterade hur människan kor bör behandlas som djur. Det kan tvärtom en och samma handling får två konsekvenser
brukar då skilja på frågan om fördelningen av bör förhålla sig till djur och djurplågeri. Mo- komma att innebära att djuren kan komma att – en god och en dålig (för den katolska kyr-
resurser mellan olika medicinska verksamheter, tivet var dock inte att han ansåg att djuren behandlas mer humant. kan är ett klassiskt exempel abortingrepp vid
s.k. horisontell prioritering, och frågan om fördel- hade moralisk status. Om han exempelvis på Det är självfallet inte enbart inom den medi- extrauterin graviditet där moderns liv kan vara
ningen av resurser inom en viss sjukvårdsverk- sin söndagspromenad såg en man slå sin häst cinska forskningen som vi använder djur som i fara om man inte gör abort) – så är handlingen
samhet eller specialitet (exempelvis prioritering så frågade han retoriskt om han borde gripa in medel för att förbättra människan välbefinnan- (exempelvis ett abortingrepp) tillåten om den
i organköer vid organdonation), s.k. vertikal pri- och stoppa mannen. Svaret var ja, men motivet de. Vi använder också djur och deras skinn för enda avsikten bakom ingreppet är att uppnå
oritering. Det medicinska behovet är vanligen det var inte av hänsyn till djuret, utan anledningen att skapa kläder, vi äter deras kött, vi använder den goda effekten. Doktrinen om dubbla ef-
som man vill ska styra en rationell och rättvis var att om han inte skulle ha stoppat mannen så dem som arbetskraft (dragdjur och exempelvis fekter baseras närmare bestämt på följande
fördelning, men det kan inte uteslutas att även skulle det kunna finnas en risk att mannen näs- spårhundar och förarhundar), och vi använder fem villkor: 1) Den avsedda handlingen måste
mindre rationella faktorer kan spela en roll vid ta söndag hade gett sig på sin hustru och sina dem för underhållning (exempelvis cirkus och vara god eller åtminstone etisk neutral. 2) Den
resursfördelning. Starka grupper som kan göra barn. Motivet för Kant var alltså att undvika en sällskapsdjur). Numera använder vi dem även förutsedda dåliga effekten av handlingen får
sig hörda kan uppnå speciella fördelar, liksom allmän förråelse av människan som djurplågeri i fängelser för att skapa lugn bland aggressiva inte vara avsedd eller önskad. 3) Den goda ef-
D 74 75
D
fekten måste uppkomma direkt som ett resultat länge de onda effekterna är oönskade, dvs. så klassificeras detta som diskvalificerande dop- test är positivt finns det möjlighet att genomföra
av handlingen, inte som ett resultat av den då- länge avsikten är god. Ett ytterligare relate- ning om blodvärdet (Hb) är för högt. Dessvär- en abort, vilket en del kvinnor/föräldrar väljer att
liga effekten. 4) Det får inte heller finnas något rat problem är att doktrinen verkar lägga vikt re kan man få abnormalt förhöjda blodvärden göra. Eftersom det är förknippat med en ökad
annat sätt att åstadkomma den goda effekten vid fel saker, t.ex. om någon läkare lyckas göra också av andra orsaker än dopning (t.ex. med- belastning för föräldrarna att ha ett barn med
utan att samtidigt åstadkomma den dåliga. 5) distinktionen klar och avser smärtlindringen födda faktorer), vilket gör att testerna inte är Downs syndrom är det föräldrarna som får be-
Den goda effekten måste uppväga den dåliga men inte döendet, så blir handlingen mora- helt tillförlitliga. Numera diskuteras i allt större stämma om de eller familjen klarar av att ta hand
eller, sagt på ett annat sätt, den dåliga effekten liskt tillåten. Om en annan läkare inte lyckas utsträckning dopning med hjälp av genetiska om barnet och ge det goda chanser till att kunna
får inte vara oproportionerlig i relation till den göra distinktionen klar och råkar avse också medel. Se vidare enhancement. bli lyckligt och få ett gott liv.
goda effekten. Med andra ord verkar doktrinen döden så blir handlingen felaktig. För det för- Litteratur: Juth 2006.
i grund och botten lägga vikt vid två saker, som sta innebär detta att en och samma handling Downs syndrom är ett tillstånd som karak-
är att det goda kommer först och avsikten hos med identiska effekter kan vara tillåten ibland teriseras av framför allt en viss mental retar- Drapetomani var en psykiatrisk diagnos som
den person som utför handlingen. Som också och felaktig ibland, och för det andra innebär dering. Syndromet är orsakat av en kromos- användes i Sydstaterna (i USA) under slaveriet
framgår är doktrinen en slags blandning av sin- det att handlingens moraliska status beror på omrubbning där det finns tre uppsättningar av och var ett uttryck för en slavs benägenhet att
nelagsetik och konsekvensetik. vad som händer i läkarens huvud och inte vad kromosom nummer 21 (trisomi-21). Individer fly sina herrar. Det var en läkare från Louisia-
Doktrinen har stor klinisk relevans, och lig- som händer patienten. Utöver att detta verkar med Downs syndrom kan leva ett lyckligt och na, Samuel Cartwright, som ansåg att han hade
ger också bakom rättfärdigandet av att använ- moraliskt tvivelaktigt blir det svårt att avgöra gott liv, men det finns vissa somatiska sjukdo- upptäckt detta tillstånd 1851. I dag skulle vi anse
da morfin till en svårt sjuk och smärtpåverkad vilka handlingar som är riktiga respektive fel- mar knutna till tillståndet som kan förkorta att det var en helt naturlig reaktion och klassa
patient. Effekten kan både vara att smärtorna aktiga, eftersom vi måste ”gå in i huvudet” på livet. Det finns också en gen som är knuten diagnosen som politiskt eller ideologiskt moti-
lindras och att patienten sedan avlider (om den som utför handlingen för att avgöra detta. till trisomi-21-kromosomen som man vet styr verad och därmed en social konstruktion. Det
respirationscentret påverkas negativt). Enligt Ett annat problem är att doktrinen lägger vikt produktionen av amyloid i hjärnan och därmed kan dock inte uteslutas att man genom att sjuk-
doktrinen om dubbla effekter är det alltså en- vid ordningen i vilken saker och ting sker, och ökar risken för Alzheimers sjukdom. Kvinnor förklara en flyende slav i vissa fall kunde hindra
bart avsikten att ge smärtlindring som kan mo- det dåliga måste komma efter det goda. Man äldre än 35 år har ökad risk/chans att få barn vederbörande från att bli avrättad, även om be-
tivera att man ger morfin. Detta i kombination kan undra varför den tidsliga ordningen i vilka med Downs syndrom, och i vissa områden av handlingen av tillståndet inte var så medicinsk.
med att relationen mellan att vara utan smärta effekterna sker spelar roll och inte bara effek- Stockholm är genomsnittsåldern för förstfö- Det ingår i föreställningen om psykisk sjukdom
kan anses stå i moralisk proportion till risken terna. derskor mer än 35 år. Det finns i dag metoder att man då inte kan förväntas vara helt ansvarig
att påskynda dödsprocessen. Det här gäller för- Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Foot för att tidigt upptäcka om ett foster har syn- för sina handlingar, och därför måste man til-
stås också under förutsättning av att ordination 1978, Tännsjö 1998(1). dromet, exempelvis i vecka 12–13 med hjälp av lämpa behandling snarare än straff. Medikalise-
av morfin i syfte att påskynda dödsprocessen ultraljudsundersökning (där man ser en s.k. ringen och patologiseringen av sociala problem kan
inte anses godtagbart. Frågan är då om det Donation är ett uttryck som används inom nackuppklarning), och man kan också med sålunda i vissa fall vara ett sätt att rädda liv. I dag
finns ett annat sätt att uppnå den smärtlindran- sjukvården i samband med att levande perso- hjälp av mer eller mindre träffsäkra metoder refereras inte sällan till drapetomani och likar-
de effekten, t.ex. genom palliativ sedering, men ner eller avlidna (s.k. donatorer) ger exempelvis få en uppskattning av sannolikheten för att få tade diagnoser som dysaesthesia aethiopis (en
man vet emellertid inte om det skulle kunna organ eller vävnad till sjukvården eller en nära ett barn med Downs syndrom. På senare år har slavs okänslighet inför sin herres egendom) som
genomföras enbart med sederande medel och släkting. Se organdonation. de icke-invasiva metoderna för att fastställa skolexempel på sociala konstruktioner. Man bör
helt utan smärtlindring. risken förfinats. Ett så kallat KUB-test, som är dock skilja på diagnostiska klassificeringar som
Doktrinen om dubbel effekt har en rad pro- Dopning är en otillåten form av prestationshöj- en kombination av nackuppklarning och tester socialt konstruerade och sjukdomstillstånd som
blem. Ett problem är huruvida distinktionen ning i samband med sportutövning där man ge- på förekomsten av vissa ämnen i moderns blod socialt producerade. Se också sjukdomsbegrepp och
mellan avsedda och förutsedda effekter går att nom att inta ett läkemedel kan förstärka speci- och åldersindikation, är 90 % valida (undviker uppfinning.
klargöra. Vad gör en effekt enbart förutsedd ellt den fysiska prestationsförmågan. Anabola falska positiva och falska negativa i 90 % av
och inte avsedd? Som antyddes ovan brukar steroider är exempel på ett sådant medel som i fallen). Det är än så länge enbart med hjälp av Dualistisk människosyn refererar till en upp-
man säga att en effekt är förutsedd men inte medicinska sammanhang bara ges till patienter fostervattensprov som man med säkerhet kan fattning om människan som bestående av två
avsedd om man är medveten om att den kom- som fått en försvagad muskulatur till följd av fastställa om fostret har trisomi-21. Efter ett avgränsbara substanser: en kroppslig/biologisk
mer att inträffa, men den inte är önskad utan olika sjukdomar. Blodkroppsbildande medel fostervattensprov kan man antingen göra en med utsträckning i rummet och en själslig eller
bara tolererad. Då är det väl mycket sällan som som exempelvis erytropoietin är ett annat ex- traditionell kromosomanalys, som detekterar mental utan utsträckning i rummet. Den dua-
onda effekter är avsedda, och kunde man stilla empel på ett läkemedel som används i medi- alla kända kromosomavvikelser, eller en s.k. listiska människosynen kan kontrasteras till en
smärtan utan att påskynda döendet i exemplet cinska sammanhang (om benmärgen behöver QF-PCR, som detekterar ett mindre antal på monistisk uppfattning som innebär att själ och
ovan skulle man väl göra det. Då blir det svårt stimuleras på grund av exempelvis blödningar) förhand fastställda kromosomavvikelser, men kropp uppfattas som två sidor av samma sak, till
för doktrinen att förbjuda några handlingar så men alltså också i sportsammanhang och då som ger snabbare analysresultat. Om ett sådant exempel som hos Spinoza (1632–1677). Dualis-
D 76 77
D
men försvarades mest inflytelserikt av Descartes, sorgsna (emotioner). Snarare är det tvärtom, själv eller närstående. Man skulle också kunna terat våld. En handlingsutilitarist skulle mena
även om en del av hans efterföljare gick längre än eller ännu hellre att yttre stimuli ger upphov säga att man inte lever upp till kravet om kon- att detta är berättigat, medan en regelutilitarist
han själv. Dualismen finns dock också i en pla- till rädsla vars fysiska uttryck är att vi skakar. sistens i sina moraliska omdömen eller rent av eller pliktetiker förmodligen skulle anse att det
tonsk version som framför allt påverkade vissa Upplevelsen att rädslan ger upphov till skak- att man är orättvis. Om jag som läkare skulle är förkastligt. Se konsekvensetik och deontologisk
kristna skolbildningar under 1100–1300-talet (se ningarna är endast en upplevelse och inget or- anse att jag skulle gå före alla andra i kön till etik samt parasitering.
sexualmoral). sakssamband, enligt teorin. Teorin säger också sjukvården, allt annat lika (ceteris paribus) med
Med en strikt uppdelning mellan det fysiska att emotionerna kan framkallas genom att man hänvisning till att för mig gäller speciella pri- Dygdetik ställer en annan fråga i centrum än
och det psykiska som två separata substanser får framtvingar de fysiska uttrycken. Exempelvis vata prioriteringsvillkor, då skulle jag kunna plikt- och konsekvensetiken, som båda utgår från
vi också en uppdelning i fysisk och psykisk smär- kan man bli glad av att stå och le framför spe- anklagas för dubbelmoral i fall jag samtidigt i frågan om vad som gör riktiga handlingar rik-
ta. Detta synsätt har haft betydelse för synen på geln. Teorin har visst empiriskt stöd. Enligt princip accepterade den etiska plattformen för tiga. Dygdetikens grundläggande frågeställning
exempelvis barn och psykiskt funktionshindra- teorin kan alltså emotionerna reduceras till prioriteringar i Sverige. är i stället: Vad är en god människa? Vad gör en
des förmåga att känna smärta, liksom synen på något som skulle kunna förklaras i fysiologiska Ibland används dubbelmoral för att tala om människa god?
djur och därmed hur (o)kontroversiellt det upp- termer. Se också neuroetik. situationer där det finns en skillnad mellan en Dygdetik kan uppfattas på lite olika sätt,
fattades att inkludera dessa i medicinska försök. Ett område där det i dag pågår en veten- persons uttalade uppfattning i etiska frågor, men inom medicinen är det framför allt refe-
Det finns i dag företrädare för uppfattningen att skaplig strid som berör frågan om dualistisk dvs. i frågor om hur man bör handla, och hur rensen till Hippokrates och Aristoteles som är
människan enbart ska förstås som en biologisk människosyn eller rättare där man tenderar att personen faktiskt handlar. Man brukar säga central. Det moraliskt avgörande för detta är
organism och de som uppfattar sjukdomar som bedriva antingen biologism eller psykologism, åt barn att inte göra som man gör, utan som den handlande personens karaktärsegenskaper
enbart psykologiska eller sociologiska konstruk- är inom området ”attention deficit hyperacti- man säger, men barnen gör, ofta till föräld- såsom han/hon har utvecklat dem under livets
tioner. Det finns också de som anser att psyko- vity disorder” (ADHD). Är tillståndet ett rent rarnas stora förtret, som föräldrarna faktiskt gång, en sorts inarbetade goda vanor som det
logiska aspekter på människan är ofrånkomliga, biologiskt/genetiskt fenomen eller är det ett gör. När läkarstuderande ska lära sig den kli- är bra för vilken person som helst att ha. Den
men att de enbart är ”skuggfenomen” (epifeno- socialt konstruerat fenomen? Epigenetiken gör niska medicinens olika undersökningsmeto- personliga erfarenheten och utvecklingen av de
men), dvs. den fysiska varelsen orsakar skuggan det möjligt att förstå hur sociala faktorer kan der, glömmer läraren ofta bort att han eller personliga egenskaperna är det som kan förädla
(de mentala upplevelserna), men skuggan kan påverka vilka gener som kommer till uttryck hon också undervisar i etik, och glömmer då, i en persons dygder och därmed dennes hand-
inte påverka sin fysiska orsak. Tendensen att och frågan om arv eller miljö behöver sålunda sin iver att demonstrera olika undersöknings- lingssätt. Aristoteles anger tre utvecklingssteg
reducera människan till att enbart förstås i psy- inte besvaras enbart med ett antigen eller. Ett tekniker, att bemöta patienten på ett adekvat som indikerar graden av personlig utveckling,
kologiska eller biologiska termer kallas reduktio- annat medicinskt område där synsättet blir re- sätt. Lärare som är medvetna om detta brukar där det första steget är den unga människan
nism: psykologism respektive biologism. levant är placebo. Se också Wakefieldfallet, Des- säga: ”Do as I say, not as I do!” Även ett sådant och det tredje är den mogna människan: 1)
Ett tidigt exempel på en teori som försökte cartes, drapetomani, själ och kropp-problemet och förhållningssätt innehåller dubbla standarder en person handlar rätt därför att han eller hon
att ge en biologisk förklaring till emotioner och hermeneutik. där läraren har gjort ett undantag för sig själv straffas om han/hon handlar fel, 2) en person
därmed ge en rent fysisk förklaring överlägsen Litteratur: Johansson et al. 2008. och understryker att undantaget inte gäller för handlar rätt därför att han/hon vill visa respekt
Descartes, var den s.k. James Lange-teorin, som andra, dvs. den studerande. I den omfattning för lagen och 3) en person handlar rätt därför
lanserades i slutet av 1800-talet. Teorin gick ut Dubbla effekter, se doktrinen om dubbla effek- förebilder har betydelse för utvecklingen av ett att han/hon har insikt i vad som är det rätta
på att man genom den intellektuella aktiviteten ter. etiskt förhållningssätt, kan även denna form av (se också Kant). I denna insikt i vad som är det
att räkna till tio, kunde hindra emotionella reak- dubbelmoral föras vidare från den ena genera- rätta finns både vetande och kunnande med all
tioner (upphetsning, vredesutbrott, rädsla) eller Dubbla lojaliteter, se parasitering. tionen av läkare till nästa. den tysta kunskapen som lång erfarenhet med-
impulser när man blev förbannad. Att räkna till En viss form av dubbelmoral kan eventu- för. Se vidare vetande och kunnande.
tio är en kognitiv handling som enligt William Dubbelmoral är ett uttryck som används för att ellt vara moraliskt försvarlig, nämligen den Motsatsen till en dygd är en last eller ett last-
James och Carl Lange kunde avleda blodgenom- beskriva en situation där en och samma person som innebär att man gör avsteg från en regel fullt beteende. En dygdig person är alltså en
strömningen i hjärnan från emotionella centra använder två olika bedömningsgrunder för vär- som i allmänhet är välmotiverad, men som i person som lyckats hitta den gyllene medelvä-
till kognitiva och på så sätt kontrollera emotio- deringen av likartade handlingar. Man skulle ett enskilt fall kan få dåliga konsekvenser och gen mellan två extremer. Ett klassiskt exempel
nerna. Frågan som James Lange-teorin också också kunna tala om dubbeletik, men oftast rör man lyckas hålla detta hemligt. En läkare skulle är en soldats dygd. Soldaten ska vara modig,
försökte att vända upp och ner på, var våra in- det sig om situationer där man bedömer sina generellt acceptera att följa regeln att man ska men får inte vara dumdristig eller övermodig,
vanda föreställningar om att vi börjar slåss (slå egna eller närståendes handlingar på ett an- skriva korrekta intyg, men det kan finnas till- och han eller hon får inte heller vara feg. Mod
med armar och ben) för att vi blir förbannade nat sätt än liknande handlingar genomförda av fälle där man som läkare genom att skriva ett representerar sålunda den gyllene medelvägen
(emotionellt), att vi skakar (fysisk reaktion) för andra människor eller grupper av människor. falskt intyg kan rädda livet på en patient, exem- mellan att vara dumdristig och feg. Karakte-
att vi blir rädda (emotion) eller att vi gråter (fy- Bedömningen är då ofta av en sådan karaktär pelvis om det finns en hotbild mot en ung kvin- ristiskt för dygdetiken är att man inte skiljer
siologisk process: det kommer tårar) för att vi är att man bedömer andra lite strängare än sig na i vars familj där det förekommer hedersrela- mellan etik och etikett eftersom det uppfattas
D 78 79
D
vara två sidor av samma sak. En dygdig person något om vad som gör livet gott, dvs. en teori ibland kan se användandet av eufemismer och Döda budbäraren är en typ av problematik som
beter sig i alla avseenden anpassat till situa- om egenvärde. Dygdetiken säger enbart hur man dysfemismer beroende på om man är anhäng- typiskt uppstår i sammanhang då budbäraren
tionen. En dygdig person klär sig exempelvis ska vara för att leva ett gott liv, inte vari ett så- are eller motståndare. Motståndare av dödshjälp kommer med sorglig eller obekväm informa-
inte extremt, antingen i trasiga kläder eller dant består. Dygdetiken måste förmodligen skulle exempelvis kunna säga att det är mord på tion till en eventuell uppdragsgivare eller till
i avancerade kläder. Måttfullhet är det som också kompletteras med en riktighetsteori om patientens begäran även om det rör sig om en personer som berörs av informationen. ”Döda
gäller. Likaså är det också med renlighet och den ska undvika cirkelresonemang som illustreras döende patient med ett outhärdligt lidande. Ett budbäraren”-problematik kan uppstå exempel-
personlig hygien. En doktor går inte till jobbet i det följande: Vad gör en handling riktig? Det exempel på en dysfemism som har hängt med vis i samband med whistleblowers som förmedlar
med smutsigt hår och smutsiga naglar och på att den skulle utföras av en dygdig person. Vad historiskt är ordet självmord. Det är ju i själva information om oegentligheter. Ett känt exem-
annat sätt ohygienisk, likaväl som han/hon inte skulle en dygdig person göra? Det som är rik- verket inte (längre) ett brott vilket ordet mord pel på en sådan problematik som samtidigt il-
bär alltför mycket smink eller uppseendeväck- tigt etc. En typ av riktighetskriterium hänvisar antyder, även om handlingen fortfarande är ta- lustrerar etisk kreativitet är historien om en av
ande frisyrer (den dygdetiska motiveringen för till Aristoteles analogi med bågskyttens förmå- bubelagd och förknippad med skam. Se eufemis- de första kända danska kungarna, Gorm den
detta är dock inte att beteendet kan få dåliga ga att träffa en måltavla, där skytten motsvarar mer, metaforer samt guilt by association. Gamla och hans hustru Thyra Danebod. Till-
konsekvenser, exempelvis genom att extrem den dygdige och måltavlan riktighetskriteriet. sammans hade de två barn, Knud och Harald.
klädsel eller kroppsutsmyckning kan avleda Ju närmare centrum desto bättre eller riktigare Dålig forskning är en beteckning som ibland Gorm älskade sin äldste son Knud så högt att
uppmärksamheten i konsultationen, utan att blir handlingen, och bäst är förstås att träffa används för att beskriva forskningsprojekt där han hade meddelat att om det någon gång skul-
man genom överdriven slarvighet eller prålig- mitt i prick. Strävandet efter att utveckla sina man har använt en inadekvat design eller an- le hända Knud något eller att han dog så skulle
het ger uttryck för en måttlös och omdömeslös talanger mot högre och högre grad av perfektio- vänt inadekvata metoder. Gränsen mellan dålig Gorm döda budbäraren. Sedan gick det så att
karaktär). I Sverige finns två begrepp som är att nism oberoende av om man är bågskytt, kirurg, forskning och vad som klassificeras som fusk el- Knud faktiskt avled i strid. Budskapet nådde
betrakta som kanske speciella svenska dygder: etiker eller allmänläkare kan också förstås som ler vetenskapligt bedrägeri kan ibland vara svår först Thyra, som tyckte att det var onödigt att
att vara skötsam (ordet finns varken på danska en del av dygdetiken. I de hippokratiska skrif- att dra. Om det är en oerfaren forskare som i budbäraren skulle sätta livet till. Hon målade
eller engelska) och att något ska vara lagom, terna finns en känd aforism som kan illustrera brist på handledning använder en inadekvat de- därför festsalen i svart sorgprakt och bad kung-
dvs. inte för mycket och inte för lite. Se också strävandet efter perfektionism: Livet är kort, sign eller metod betecknas det vanligen som då- en komma. När han såg salen förstod han strax
gyllene medelvägen. konsten lång, tillfället flyktigt, erfarenheten lig forskning. Om det är en erfaren forskare som och utbröt: ”Knud är död!” Thyra svarade då:
Men kan man verkligen säga att det finns ka- bedräglig, omdömet svårt. Speciellt rörande gör samma sak kan det ibland klassificeras som ”Det var du själv som sa det.” På det sättet räd-
raktärsegenskaper som vem som helst behöver frågorna om tillfällets flyktighet, erfarenhetens fusk, speciellt om det även finns misstanke om dade hon budbäraren. Se också nöden är uppfin-
för att kunna leva ett gott liv? Givetvis är vissa bedräglighet och omdömets svårighet finns en att en inadekvat metod har valts för att få resul- ningens moder.
dygder knutna till vissa roller och olika karak- utvecklingspotential, och den erfarna läkaren taten att framstå i ett bättre ljus. Det finns även Ibland kan även läkaren bli budbärare av
tärsegenskaper är olika viktiga för läkare, skö- som strävar efter perfektionism har utvecklat ett samband mellan statistiska och metodolo- besked eller information, om diagnoser eller
tare, lärare, affärsinnehavare och slaktare. Det sin förmåga att gripa rätt tillfälle, dvs. att säga giska frågor och forskningens kvalitet. Om man dåliga prognoser, som kan väcka både kris-
finns troligen också skillnader mellan vad som något, handla och fatta beslut. Läkaren ser exempelvis inte har genomfört en s.k. powerbe- reaktion och ibland direkt ilska mot läkaren/
är lämpligt i olika samhällen. Att kunna leva också upp för erfarenhetens fallgropar, dvs. att räkning, och det är för få försökspersoner med i budbäraren. Läkaren vet ofta om detta och det
ett gott liv i Japan kanske skulle kräva andra han/hon har utvecklat sitt kritiska sinne och är en klinisk studie så kan studien bli inkonklusiv. kan finnas olika mer eller mindre kreativa och
dygder än det gör i Sverige. Men vissa dygder medveten om hur ett vetenskapligt paradigm Eftersom dålig forskning kan ta försöksper- subtila strategier för att undvika för kraftiga
verkar behövas av alla i alla tider. För att över kan färga observationer, och han/hon är med- soners tid och andra resurser i anspråk, orsaka reaktioner. Känner man till dessa kan man ofta
huvud taget kunna utvecklas trots att vi alla veten om alla okända variabler som kan för- lidande och sedan inte leder någonstans eller i hantera sådana situationer. Det kan också röra
är sårbara och bräckliga varelser krävs mod svåra beslutsfattandet samt att även patientens värsta fall vilseleder, kan man i konsekvensetisk sig om att till närstående överbringa besked om
att genomföra handlingar trots risker. Några värderingar bör vägas in. anda säga att ”dålig forskning är dålig etik”, ett att man inte lyckats rädda livet på en patient.
kommer alltid att ha det sämre än andra. Un- Litteratur: Aristotle 1991, Beauchamp et al. talesätt som växte fram efter Nürnbergprocessen.
der vissa perioder kan det vara vi själva. Därför 2001, Hursthouse 2001. Man har dock senare ifrågasatt om den forskning Dödshjälp, se aktiv dödshjälp eller passiv döds-
behövs alltid generositet. Om ingen någonsin och de experiment som genomfördes i de nazis- hjälp.
kunde lita på någon annan skulle samhället Dysfemismer är negativa eller förstärkande tiska koncentrationslägren var dålig forskning.
snart urarta i allas krig mot alla. I ett sådant omskrivningar av känslomässigt svåra eller Det var snarare användandet av människor som Dödsdefinitioner är försök att begreppsligt av-
samhälle kan inga blomstra. Därför behövs all- etiskt kontroversiella ord och benämningar. försökskaniner som gjorde forskningen oetisk. gränsa döden från livet och därmed avgöra när
tid (ett visst mått av?) ärlighet (se också Kants Dysfemismer används ofta i polemiskt syfte Se även forskningsfusk och grå zoner. döden inträder. Sådana definitioner har alltså
argumentation mot lögnen). för att ge sina egna argument en extra käns- Litteratur: Lynöe 1999, Rossel 1970. stor betydelse för att avgöra vilket dödskrite-
Dygdetiken är emellertid ofullständig om lomässig styrka. Ett tydligt exempel finner rium som är rimligt, dvs. vilka kännetecken
den inte kombineras med en teori som säger man vid diskussionen om dödshjälp där man som ska föreligga för att vi ska räkna någon som
D 80 81
D
död. Historiskt har inte frågan om en defini- sådant besked, vilket enligt dem som försvarar och blir mindre och mindre intresserad av om- under åren 1996–2004 där man tillämpat pal-
tion av döden ägnats så stort intresse, eftersom definition 3) visar att en människa i alla prak- givningen, men är helt väckbar till ett stadium liativ sedering hade följande symtom varit den
avslutandet av hjärnans och hjärtats funktion i tiska intressanta avseenden är död när förmå- där patienten beskrivs som mer uttalat trött dominerande indikationen:
stort sett alltid sammanfallit. Den situationen gan till medvetande permanent gått förlorad. och lite oklar (letargisk) men fortfarande väck- 57 % Delirium/agitation/oro
ändrades emellertid under efterkrigstiden, i och Mot detta kan försvarare av 1) och 2) hävda att bar. Detta tillstånd förvärras sedan ytterligare 23 % Andningssvårigheter/dyspné
med den tekniska utveckling som innebär att det strider mot våra djupt liggande intuitioner och patienten blir tilltagande icke-kontaktbar, 16 % Smärtor
personer kan hållas biologiskt levande under en att säga att någon som är i ett permanent ve- för att sluta i ett halvkomatöst tillstånd där pa- 4 % Illamående/kräkningar
allt längre tid även när hjärnans funktioner per- getativt tillstånd är död. Hur blir det då med tienten nästan inte längre reagerar men ändå < 1% Andra tillstånd
manent upphört, exempelvis med hjälp av re- väldigt gravt senildementa? Diskussionen om inte är helt komatös, ett tillstånd som är slut-
spirator. I stort sett har tre typer av definitioner vad döden innebär är långt från avslutad, som stadiet innan patienten avlider. Det komatösa Döendeprocessen har också beskrivits i termer
av död föreslagits: 1) Död innebär permanent märks. tillståndet karakteriseras av att patienten nu av en rehabiliteringsfas, en preterminal fas, en
upphörande av hjärt- och lungfunktion. 2) Död Definitionerna 1) och 2) sammanfaller med inte längre är kontaktbar. Att denna dödspro- terminal fas och sist en final fas. Rehabilite-
innebär permanent upphörande av hela hjär- kriterierna hjärt- respektive hjärndöd. Man bör cess kallas den vanliga vägen är uttryck för att ringsfasen kan sägas vara den tid som är mer
nans funktion. 3) Död innebär den permanenta dock skilja på definitioner (som säger när något de flesta människor går denna väg, exempelvis än tre månader före dödens inträde, och den
förlusten av förmåga att upprätthålla medve- är dött) och kriterier (som utgör kännetecken många äldre där ålderdom och multiorgansvikt preterminala den tid som kan pågå mellan 2–3
tande. Det sistnämnda kriteriet sammanfaller i på död). Exempelvis skilde den inflytelserika dominerar. månader före döden. I denna fas blir patienten
praktiken med det permanenta upphörandet av President’s Commission i USA på kriterier för Där den vanliga vägen har fem stadier har mer och mer trött, sover mera och blir tillta-
hjärnbarkens funktion, vilket är förenligt med död (där de menade att både 1) och 2) utgjorde den svåra vägen tio stadier som är mer eller gande ointresserad av omgivningen. Den ter-
att hjärnan upprätthåller reflexer, metabolism bra kännetecken på att döden inträtt) och vad mindre dramatiska och plågsamma. Dessa tio minala fasen rör sig oftast om tiden 1–2 veckor
och hjärt- och lungfunktion utan yttre hjälpme- död för alla biologiska varelser är, som de de- stadier är: 1) oro och rastlöshet, 2) förvirring, före döden och den finala fasen är de sista dyg-
del. I stort sett undantagslöst är det den andra finierade som ”permanent förlust av hela or- 3) skakighet/darrighet, 4) hallucinationer, 5) nen eller timmarna för döden. Den terminala
definitionen som används som dödskriterium i ganismens integrerade funktioner”. Eftersom delirium, 6) ryckningar/kramper, 7) epileptiska fasen karakteriseras av att metabolismen och
den (post)industriella världen. Den första för- både hjärt- och hjärndöd medför detta (om anfall, 8) halvkomatös, 9) komatös och 10) dö- de fysiologiska funktionerna successivt mins-
svaras av dem som menar att liv är en biologisk man inte tar till respirator eller dylikt) menade den. Det som beskrivs är framför allt de soma- kar och patienten tar till sig mindre föda och
fråga och död bör därmed definieras utifrån de att dessa kriterier kan fungera som känne- tiska symtomen, men bakom dessa kan det även vätska. Det minskande behovet av vätska och
rent biologiska kriterier (t.ex. David DeGra- tecken på när död infunnit sig, dvs. när defini- finns uttalad ångest som orsak till några av de näring den sista tiden är alltså ett resultat av
zia). Den sistnämnda typen av kriterier försva- tionen är uppfylld. Frågan om dödsdefinitioner första stadierna. Förloppet kan förstås variera de nedsatta fysiologiska funktionerna och att
ras ofta av dem som menar att det som spelar och kriterier har speciellt betydelse för frågan beroende på både den enskilda patienten och tillföra vätska eller näring i denna situation
roll för oss är vår förmåga till medvetande och om organdonation. Se också icke-terapeutisk inten- sjukdomens karaktär. Syftet med den palliativa skulle kunna påskynda döendeprocessen. Det
att ett permanent upphörande av denna för- sivvård. medicinen är att få de olika symtomen under är bland annat därför man ofta sätter ut all
måga innebär att livet är slut ur personens eget Litteratur: DeGrazia 2005. kontroll och går dessa inte att behandla med vätska och näringstillförsel när man inleder
perspektiv (t.ex. Pontus Wikler). Följande ex- gängse läkemedel (man säger att symtomen palliativ sedering.
empel kan belysa denna idé. Anta att du ligger Döendeprocess är beskrivningen av ett till- är behandlingsrefraktära) kan man tillämpa Litteratur: Ferris 2004, Kübler-Ross 2004,
på dödsbädden, terminalt sjuk och får reda på stånd i livets slutskede då en patient trots alla palliativ sedering. I en sammanställning av 27 Sandman 2001.
att du kommer att avlida inom en månad. Du insatser oåterkalleligen kommer att dö inom studier (en metaanalys) av totalt 771 patienter
blir nedslagen av detta dystra besked, eftersom en kort tid. Tidsperspektivet är liksom då det
du lever ett liv du trivs med. Senare samma dag gäller livets slutskede inte helt kristallklart och
återvänder läkaren glädjestrålande: ”Vi hade kan nog variera beroende på vem man frågar.
fel! Du kommer inte alls dö om en månad. Psykologiskt har man (Elisabeth Kübler-Ross)
I stället kommer du inom en månad att hamna i observerat att det finns fem stadier i döendet:
ett permanent vegetativt tillstånd från vilket du 1) vrede, 2) förnekande, 3) förhandling, 4) de-
aldrig kommer att vakna upp och där din hjärna pression och 5) acceptans.
kommer att vara så skadad att du omöjligt kom- Inom den palliativa medicinen talar man
mer att kunna uppleva något. I detta tillstånd om två vägar döendeprocessen kan ta: 1) den
kommer du att ligga i åtminstone två år och vanliga och 2) den svåra. Den vanliga vägen är
sedan kommer du att dö.” Du skulle förmodli- oftast odramatisk och går från ett stadium där
gen inte känna dig särskilt uppmuntrad av ett patienten känner sig trött och sover mycket,
82 83
E
E
någon roll i sig, även om dessa indirekt spelar Vad säger då den psykologiska egoismen
stor roll, eftersom att inte få sina önskemål upp- närmare bestämt? Den säger inte att vi fak-
fyllda (frustrerade) normalt leder till att man tiskt alltid lyckas att göra det som är bäst för
mår sämre än om man hade fått som man velat. oss själva, eller borde inte säga det om den inte
Enligt preferentialismen är det bra i sig att få ska vara uppenbart orimlig. Vi gör ju en hel del
som man vill, dvs. att få sina preferenser och val, t.ex. börjar röka, som leder till sämre kon-
önskningar tillfredsställda, och dåligt i sig att få sekvenser för oss själva än om vi hade avstått.
sina preferenser frustrerade. Enligt perfektio- Att handla på ett sätt så att man gör sitt liv så
ECT är förkortning för electro-curare-treatment, politiska syften eller i samband med tortyr eller nismen är vissa saker bra för personer att uppnå bra som möjligt för en själv, kräver nog ofta en
populärt kallat elchockbehandling, som i dag kanske i vissa fall som straff till stökiga patient- oavsett vad de känner eller önskar. Exempel hel del självdisciplin, exempelvis att försöka att
ges vid vissa depressiva tillstånd. Under be- er. Det var ett av de budskapen som förmedla- på detta är typiskt sådant som förverkligar leva sunt, äta hälsosamt, träna sin kropp och
handlingen är patienten nedsövd, och man ger des av Milos Formans film Gökboet; en film ens inneboende anlag som människa, jämför kognitiva funktioner, undvika droger, alkohol,
även muskelavslappande medel (curare) som som inte bara ifrågasatte ECT och lobotomi Aristoteles. Typexempel på sådant är vänskap, tobak och annat som kan äventyra den egna
gör att patienten inte utvecklar kramper. Ur- utan också den moderna psykiatrin som sådan. kärlek, samt artistiska, intellektuella, kropps- hälsan – åtminstone givet att man inte har livs-
sprungligen var kramper det man ville åstad- Se även lobotomi. liga eller andra mänskliga prestationer. Enligt planer som inte berörs negativt av dålig hälsa
komma. Man hade nämligen sett att patienter perfektionismen är det viktigare att ge männi- och förkortad livslängd. I stället handlar den
med epilepsi som även var deprimerade eller Egenvärde har något som är eftersträvansvärt skor förutsättningar att klara sig på egen hand psykologiska egoismen om våra motiv, och vi
psykotiska blev betydligt förbättrade i psykia- för sin egen skull eller som är bra i sig. Egen- än enligt hedonism och preferentialism. Enligt gör alltid det vi tror gynnar oss själva bäst. Med
triskt avseende efter krampanfall. Man försökte värden ska skiljas från sådant som är bra för att perfektionismen blir därmed ett gynnande av andra ord är egoismen en hypotes om vad som
sedan att inducera krampanfall. det slutligen leder till eller är ett medel eller autonomi ett mer centralt mål för vården än det är den motiverande drivkraften bakom män-
I samband med att man började använda instrument för sådant som har egenvärde, och traditionella att gynna välbefinnande. niskors handlingar.
elektriska stötar vid sövning och slaktning av man talar då om instrumentellt värde. För att Vissa anser att det dessutom finns värden Egoismen har dock inte mycket som talar för
djur, och där observerade att djuren sprätte till något ska kunna ha instrumentellt värde måste som inte bara berör den enskilda individen sig och en hel del som talar emot sig. Det ver-
som vid ett epileptiskt anfall, försökte man i det finnas något med egenvärde. Ett medel kan såsom skönhet, jämlikhet, eller stabilitet och kar finnas en hel del empirisk evidens som talar
analogi med krampinduceringen bland djur inte ha ett värde om det, som det är medel för, mångfald i ekosystem. Om jämlikhet har egen- emot den, då många människor tycks bry sig
uppnå samma effekt på människor med hjälp inte har ett värde i slutändan. En vanlig me- värde får det viss betydelse för fördelningen av mer om andras väl och ve än om sitt eget i vissa
av elektriska impulser (se analogiresonemang). I tod att undersöka vad som har egenvärde är vårdens resurser. Idéer om att arter och stabila situationer. Dessutom verkar många handla på
dag vet man att det räcker med de elektriska att fråga vad det man värderar är bra för, tills ekosystem har egenvärde har också viss bety- ett sätt som de vet är dåligt för dem själva, t.ex.
impulserna och att krampanfallen (muskelsam- man kommer till en punkt där ytterligare frå- delse för vilken inverkan vårdsektorn tillåts genom att röka, överkonsumera alkohol etc.
mandragningarna) inte är nödvändiga. Man gor förefaller meningslösa, eftersom svaret göra på miljön (exempelvis från cytostatika, Om den psykologiska egoismen är sann måste
har därför mildrat behandlingen genom att verkar uppenbart. Sådana frågor skulle exem- antibiotika, radioaktivt avfall, nanopartiklar detta vara illusioner. Förespråkare för egoismen
kombinera användningen av bedövningsmedel pelvis kunna vara: Varför ska jag bry mig om etc.). hävdar då att man alltid ska omtolka männis-
med det muskelavslappande medlet curare. Då min hälsa (vårda mina tänder, mina fötter, min Litteratur: Brülde 1998, Tännsjö 1998. kors skenbara motiv: ”egentligen gör jag det
slipper patienten ömhet i musklerna, undviker lever etc.)? För annars riskerar jag att bli sjuk. jag gör för min egen skull, även då jag tror att
att bita sig i tungan och eventuella frakturer. Vad spelar det för roll om jag blir sjuk? Om jag Egenansvar, se självförvållad sjukdom. jag har motivet att hjälpa andra. Det kanske be-
Trots att behandlingen har förfinats och blir sjuk kommer jag må dåligt. Vad spelar det rikar mig, gör mig glad, bidrar till att jag kän-
ibland är direkt livsräddande, exempelvis på för roll om jag mår dåligt? Ja, men det är väl Egoism är en term som ibland används de- ner mig som en god människa.” Detta svar har
vissa allvarligt psykiskt sjuka människor, är självklart att det spelar roll för mig om jag mår skriptivt, att vi faktiskt alltid handlar efter vårt dock två problem: för det första gör det hypote-
ECT kontroversiell. Främst beror det på bi- dåligt eller inte! egenintresse – och ibland normativt, att vi all- sen icke-falsifierbar (vilket gör det till en mindre
verkningar som exempelvis minneförlust och Historiskt sett finns det tre teorier om vad tid borde handla efter vårt egenintresse (se etisk lyckad empirisk hypotes) eftersom den omtol-
möjligen även på att behandlingen har tilläm- som har egenvärde för individer eller personligt egoism). När det används deskriptivt kallas det kar allt beteende och alla uppfattningar genom
pats i situationer där indikation inte funnits värde, dvs. vad som gör den enskildas liv bättre också psykologisk egoism, vilket är den form av att säga att de överensstämmer med teorin. För
eller där det skett en indikationsglidning. Även eller sämre: hedonism, preferentialism och perfek- egoism som ska behandlas här. Det bör under- det andra blandar den ihop 1) motiv och 2)
om minnesförlusten (långtidsminnet) kan vara tionism. Enligt hedonismen är lycka eller välbe- strykas att psykologisk egoism gör etisk egoism konsekvenser. 1) Motiv är anledningen till att
påtaglig är ingreppet inte lika irreversibelt som finnande bra i sig (= har egenvärde) och lidande överflödig: Om vi alla handlar enbart efter vårt vi handlar som vi gör och det kan finnas många
den påverkan man kan se vid lobotomi. Det är är i sig dåligt (= har negativt egenvärde). Enligt egenintresse blir en norm som uppmanar oss anledningar, exempelvis att vi bemöter patien-
dock oklart i vilken mån ECT har missbrukats i hedonismen spelar inte patientens önskemål att göra det inte särskilt vägledande. ter på ett respektfullt sätt för att det ger bättre
E 84 85
E
compliance, för att vi själva vill bli uppskattade, egen läkare. Vidare kan det röra sig om inköp av Embryonala stamceller är oftast totipotenta oeniga. Om exempelvis Per säger ”Jag gillar kaf-
för att vi faktiskt vill visa patienten respekt el- medicin via nätet samt reklam riktad direkt till vilket innebär att de kan utveckla sig till alla fe” och Pål ”Jag ogillar kaffe” så säger de inte
ler både och. 2) Konsekvenserna är det som patienten. Blyga patienter kan uppleva det min- typer av cellinjer och vävnader. Se vidare stam- emot varandra, utan de har olika inställningar
händer som ett resultat av handlingen, oavsett dre problematiskt att exempelvis köpa Viagra cellsforskning. till samma sak. Detta innebär att emotivismen
om vi ville uppnå det eller inte, exempelvis att eller få hjälp att testa sig för klamydia på nätet. förnekar att vi kan lära oss något av moralisk ar-
både patienten och behandlaren känner sig mer Om journaler i framtiden kommer att läggas ut Emotioner och moral, se neuroetik och emo- gumentation, som ju enligt emotivismen enbart
bekväm och glad om man visat patienten res- på nätet är även detta exempel på e-hälsa. tivism. blir en fråga om att få andra att dela våra käns-
pekt. Ingen som förnekar egoismen skulle för- Det finns en rad etiska problem förknippade lor. Detta tyder på att emotivismen har svårt
neka att det sistnämnda ofta sker. Vidare stöder med e-hälsoprojektet även om man bortser från Emotivism är uppfattningen att moraliska att redogöra för det den ska redogöra för, dvs.
inga väletablerade teorier om den mänskliga eventuella brister i sekretess. Ökad kunskap kan omdömen enbart är uttryck för känslor eller hur vårt moraliska språk fungerar. Därför har
naturen egoism. För att ta den senaste i raden: göra patienter mer informerade men kanske attityder. Med andra ord är moraliska åsikter den traditionella emotivismen få förespråkare.
vi är inte genetiskt präglade att vara egoister, också mer oroliga. Vi vet från s.k. väntrums enligt emotivismen uttryck för inställningar till Den har dock modernare efterföljare som, i lik-
utan det är genetiskt fördelaktigare att vara undersökningar att patienter som söker sin hur det är, snarare än föreställningar om hur het med emotivismen, förnekar att moraliska
disponerad att rädda sin avkomma även om allmänläkare ofta har ångest inför besöket. Pa- det är. Emotivismen är en metaetisk teori om utsagor har sanningsvärde. Detta kallas ibland
det sker på egen bekostnad. Den psykologiska tienten har både farhågor och kanske felaktiga vårt moraliska språk, dvs. en teori om vad det är för icke-kognitivism, dvs. moraliska utsagor sak-
egoismen försöker i ljuset av sådan kritik rädda föreställningar om vad de aktuella symtomen vi uttrycker med våra moraliska omdömen. Att nar kognitivt innehåll. En sådan teori är Hares
sig genom att urvattna sin innebörd: man är beror på (kan det vara cancer?). Det finns inga exempelvis säga att man inte bör skada sina pa- universella preskriptivism, som säger att mora-
egoistisk om man gör vad helst man vill mest, undersökningar av ångestnivå efter besöket, tienter är enligt emotivismen enbart detsamma liska utsagor är universaliserbara föreskrifter.
oavsett om man tror att detta är för ens eget men allmänläkare beskriver ibland hur patien- som att uttrycka att man ogillar att patienter Detta innebär att utsagor som: ”Du bör inte
bästa och även om ens mål är att gynna andra, tens pupiller är stora då han/hon kommer in, skadas. Emotivismen finns i olika versioner. göra abort” ungefär är liktydigt med ”Gör inte
även på egen bekostnad. Detta är givetvis sant, och då är det ett tecken på en god konsultation Den äldsta och enklaste formen säger att mora- abort och detsamma gäller alla de som är i din
och vi är bara motiverade av våra egna motiv, att pupillerna har normaliserat sig när patien- liska omdömen helt enkelt är känslouttryck, så situation, också jag själv.” Ytterligare en ver-
men det är trivialt sant. Därmed blir egoismen ten lämnar mottagningsrummet. Ju mer pa- att säga ”Läkare bör inte skada sina patienter” sion är Blackburns kvasirealism, enligt vilken
tom på innehåll och inget som motsäger exem- tienten vet desto mer finns det att oroa sig för. är liktydigt med ”Usch för läkare som skadar moraliska utsagor är uttryck för attityder som
pelvis altruismen. Det enda rimliga är att vi nog Därför är ökad hälsoinformation inte alltid till sina patienter!” Som synes är detta sistnämnda kan stå i logiska förbindelser till varandra eller
ibland handlar av egoistiska motiv, ibland av patientens bästa. Dessutom behöver patienten uttryck ingen sats som kan stämma eller inte Gibbards expressivism enligt vilken moraliska
altruistiska och ibland av motiv som är både ofta hjälp att förstå och tolka medicinska data, stämma, dvs. det är inget påstående som kan utsagor ger uttryck för acceptans av normer.
och eller varken eller. vilket annars kan leda till över- eller underbe- vara sant eller falskt, utan är snarast ett rent Det som är gemensamt för dessa nyare varianter
Litteratur: Österberg 1988. handling. Detta har blivit ett speciellt problem känslouttryck som att säga ”Usch för AIK” el- av emotivism är just att de vill kunna förklara
när man numera också på nätet kan köpa ge- ler att fnysa. de aspekter av vårt moraliska språk som pekar
E-hälsa täcker ett stort område som rör elektro- netiska test för polygenetiska sjukdomar. En Vanliga argument för emotivismen är att åt en mer objektiv riktning, exempelvis att vi
niskt baserad kunskapsöverföring och kommu- direkt interaktion krävs ofta för att avgöra vad oenigheter i moralfrågor bäst förklaras av att tycker att man kan vara oeniga i moralfrågor.
nikation mellan läkare och patient och mellan patienten inte tillgodogjort sig, samt för att det inte finns något att vara enig om – det är Ett annat objektivt drag i vårt moraliska språk
läkare och läkare. Man talar också ibland om patienten ska kunna bearbeta information och bara uttryck för egna känslor – samt att om vi är att moraliska utsagor verkar kunna användas
Information and Communication Technology exempelvis ställa följdfrågor. Näthandeln är säger att något är bra så är vi normalt positivt för att dra slutsatser på det sätt som utsagor som
(ICT). Det kan handla om hälsoinformation också problematisk eftersom man då inte med inställda till det och benägna att få det till stånd, uppenbart är påståenden kan. Om någon exem-
som patienter kan leta upp på nätet eller bild säkerhet vet vad en patient tar för medicin, och och vice versa om vi säger att något är dåligt. pelvis säger ”Det är fel att ljuga” och ”Om det är
överföringar och telemedicinsk övervakning, patienten själv är inte medveten om eventuella Argument mot emotivismen är att man verkar fel att ljuga, så är det fel att lära sin lillebror att
eller robotstyrda operationer där patienten be- indikationer. Man kan också fråga sig om te- kunna gilla eller vara likgiltig inför sådant man ljuga”, så utgår vi från att den personen måste
finner sig på ett ställe och kirurgen på ett annat. lemedicinsk övervakning automatiskt leder till bedömer som dåligt och tvärtom. Vidare ver- anse att det är fel att lära sin lillebror att ljuga
Det finns vidare internetbaserad psykiatrisk en säkrare sjukvård på exempelvis sjukhem. kar vi bedöma oenighet i moralfrågor som reell (såtillvida han kan resonera klart). Detta tyder
behandling mot exempelvis ångest. Det kan Litteratur: Umefjord 2006. oenighet. Om exempelvis en person tycker att på att den traditionella emotivismen måste re-
också röra sig om speciella tjänster där patienter abort är bra och en annan att det är dåligt så videras för att kunna redogöra för det moraliska
kan vända sig till en doktor via nätet och ställa Embryon är ett fosteranlag som befinner sig i förutsätter vi att de är oeniga, dvs. att de säger språkets delvis objektiva karaktär. Huruvida de
frågor om sådant de kanske inte vill fråga sin ett visst utvecklingsstadium mellan det befruk- emot varandra. Detta är falskt enligt emotivis- nämnda versionerna lyckas med detta är ännu
egen läkare om, eller där patienten vill ha en tade ägget och fostret. Se fosterutveckling och men som menar att två personer som uttrycker omdiskuterat.
s.k. ”second opinion” eller är missnöjd med sin stamcellsforskning. olika inställningar till något inte behöver vara Litteratur: Bergström 1997, Miller 2003.
E 86 87
E
Empati refererar till en persons förmåga att leva den empatiska förmågan vara en förutsättning konflikt mellan empiriskt orienterad etikforsk- välbefinnande eller sin självkänsla. Vissa menar
sig in i en annan persons situation och därmed för att kunna agera etiskt försvarbart både när ning och normativ etisk forskning. Moralfilo- att detta inte åtgärdar de grundläggande pro-
förstå denna persons handlande och beslutsfat- man följer enkla tumregler enligt Hare eller sofer betonar gärna metaetik och vissa anser att blemen om rättvisa som finns på arbetsmarkna-
tande bättre. Man brukar skilja mellan att kun- dygdetiskt. Förenklat kan man säga att empati det är den enda formen av moralfilosofi som den utan bara innebär kortsiktiga lösningar för
na leva sig in i hur en annan människa känner är önskvärt i den utsträckning det hjälper en att går att bedriva (se emotivism och normativ etik). vissa individer.
och att kunna leva sig in en annan människas handla i patientens intresse, vilket också kan Arbetar man med klinisk etik eller forsknings- Ett mer drastiskt sätt att genom kirurgiska
kroppsförnimmelser, också kallat kroppsempa- kräva en viss distans, dvs. en empatins gyllene etik i relation till sjukvården är den empiriskt ingrepp göra sig attraktiv för vissa yrken var
ti. Detta förutsätter att man har kontakt med medelväg. Se också medlidande och vad skulle du orienterade etiken emellertid av stor betydelse, i äldre tider kastration. Detta eftersom furstar
sina egna känslor och sin egen kropp. Vissa per- göra i mitt ställe. eftersom den kan bidra till att förtydliga olika och sultaner enbart anställde eunucker för att
soner har en utvecklad och omedelbar förnim- Litteratur: Holm 1987, Rudebeck 1998, aktörers preferenser och vilka värden som står passa upp i sitt hov eller harem, vilket tidigare
melse av andras behov och förefaller på detta Sigrell 1999. på spel. var praxis i både Kina och det Osmanska riket.
sätt empatiska, men behöver inte vara det. Litteratur: Westberg 2005. Frågan är dock om detta skedde frivilligt och
Vissa individer med personlighetsstörningar Empirisk etik undersöker vilka moraluppfatt- vid vilken ålder. Självkastration har också fö-
av psykopatisk karaktär har ofta en förmåga ningar som människor faktiskt har, både den Enhancement betyder förstärka eller förbättra rekommit hos religiösa individer som på detta
att omedelbart förstå vad en annan människa de bekänner sig till och den de faktiskt lever och hänvisar till vissa typer av läkemedel eller sätt bättre kunde leva i celibat och ägna sig
önskar eller vill. Vad som uppfattas som empati efter i sina handlingar. Undersökningarna kan andra medicinska behandlingar, som förutom ostört åt det gudomliga. Man får anta att detta
i vissa fall kan alltså vara fråga om en beräk- omfatta intervjuer, observationer eller enkät- att kunna användas vid behandlingen av sjuka skedde när de religiösa männen var i vuxen ål-
nande inställsamhet som kan innebära att en studier liksom studier av historiska källor. eller handikappade, kan förstärka vissa egen- der. Men man kan fråga sig om kastreringen av
person utnyttjas i stället för att hjälpas. I empa- Även om empirisk etisk forskning har samma skaper och förmågor om de ges till en frisk per- pojkar (före puberteten) hade samma karaktär
tibegreppet brukar man därmed normalt inte metod- och validitetsproblem som annan em- son. Det kan röra sig om förmågan till fysisk av frivillighet. Syftet med kastreringen av dessa
bara inkludera förmågan att förstå andra, utan pirisk forskning kan den skapa underlag för prestation genom att stimulera uppbyggnaden småpojkar var ofta att uppnå hypogonadism
också att känna med dem och därmed motiveras en fördjupad etisk analys av normativ karak- av muskelmassan med hjälp av anabola steroi- och därmed bevara den ljusa rösten. Man talar
att handla i enlighet med deras intressen. tär. Exempelvis tar vi i dag för givet att infor- der, öka produktionen av röda blodkroppar om kastratsångare varav vissa blivit världsbe-
Professionellt är det viktigt att man inom merat samtycke är en förutsättning för etiskt med hjälp av erytropoietin eller stärka poten- römda som exempelvis den 1700-talssångare
sjukvården klarar av att sätta gränser för sin försvarbar medicinsk forskning, delvis för att sen med Viagra. Vissa sådana prestationsförhö- som gick under artistnamnet Farinelli. Detta
inlevelseförmåga om man ska kunna hjälpa en man utgår från att deltagarna lägger stor vikt jande medel och metoder innebär dopning om var under lång tid en inte helt ovanlig åtgärd
annan människa. Om man lever sig så mycket vid informationen. Undersökningar om infor- de är otillåtna. I framtiden kan det möjligen i Italien för att just ge dessa barn en möjlighet
in i en annan människas liv så att man sitter och merat samtycke visar att patienter och försöks- också bli frågan om genetisk enhancement och att göra sångarkarriär. Men det var till priset
gråter tillsammans med denna, kan man inte personer i vissa sammanhang bryr sig mer om vissa former av eugenik kan ses som försök att av kastreringen och följderna av denna, liksom
alltid hjälpa. Man har visat stort medlidande studiens syfte och informationens sekretess än förbättra mänskligheten. att det förstås inte var alla som lyckades med
vilket i vissa fall dock kan vara en tröst för pa- om informationens omfattning. I stället för att tala om enhancement så kan en sångarkarriär. Man måste skilja på att nå-
tienten. Men oftast måste en psykoterapeut lik- Empiriska etikstudier kan också bidra till man också tala om modifiering av mänskliga gon modifierar sin egen kropp eller sina egna
som en kirurg ha en viss professionell distans att minska fördomar och missförstånd. Det egenskaper eller kroppsformer genom medi- förmågor genom medicinska ingrepp på eget
till sin patient, vilket ibland kan uppfattas som har exempelvis länge funnits farhågor hos en cinska ingrepp. Om vi exempelvis med hjälp av initiativ och att förorda det för andra, speciellt
okänslighet eller cynism. Det finns undersök- del kliniker om att information i förväg till pa- vissa läkemedel (exempelvis propanolol) kan om dessa andra är barn vars bästa intresse man
ningar som indikerar att läkarstuderande under tienter om att studenter kommer att närvara förhindra (genom att minska aktiviteten i vissa förväntas att ta vara på som förälder.
sin utbildning (särskild manliga) minskar sin vid besöket, ofta leder till att patienterna sä- hjärncentra) lagringen av traumatiska minnen En speciell form av (omvänd) enhancement
empatiska förmåga och som läkarstuderande ger nej. Detta har lett till att man avstått från efter tortyr, svåra olyckor eller naturkatastrofer utgörs av den s.k. Ashley-behandlingen. Ash-
tvingas man ju härda sig själv genom att kun- att ge sådan förhandsinformation. Empiriska (jämför post traumatic stress disorder (PTSD) ley var 2006 en 9-årig flicka med en hjärnskada
na se en annan människa blöda utan att själv studier visar dock att farhågorna kommer på ska man då använda sådana medel? Detta vcker som medförde att hennes mentala utveckling
svimma, att kunna se skadade och avlidna per- skam. Tvärtom ökar förtroendet och förståel- frågor om värdet av välbefinnande kontra vär- motsvarade ett 6–12 månader gammalt barn.
soner utan att bli handlingsförlamad, att kunna sen för den kliniska undervisningen om man det av autenticitet förstådd som kontakt med Hon kunde titta på tv och lyssna på musik, men
se andra gråta utan själv börja gråta etc. Enligt lyckas ge patienten förhandsinformation om verkligheten. Redan i dag genomförs skön- kunde inte gå eller stå. När Ashley var sex år
vissa former av stoicism uppfattas empati som studentmedverkan, och förhandsinformation hetsoperationer där man modifierar kroppen gammal och man fastslagit att det inte fanns
en sjuklig böjelse och förmågan att göra sig fri tycks inte påverka patientens benägenhet att med hjälp av kirurgiska ingrepp och implantat, någon chans att hennes mentala tillstånd skulle
från sina lidelser är idealtillståndet, dvs. apati medverka. detta kanske i syfte att bli mer attraktiv på ar- ändras bad föräldrarna om att man skulle stop-
eller nirvana inom buddismen. I dag anses dock Det kan ibland framstå som om det finns en betsmarknaden eller kanske för att öka sitt eget pa hennes växt. Genom att ge stora doser med
E 88 89
E
östrogen kunde tillväxtzonerna i benen och ar- Epidemiologi är läran om sjukdomars utbred- tioner (med hjälp av bland annat fMRT) på att Epigenetiken kan antas ha betydelse för
marna förbenas. På detta sätt kunde man hålla ning i en befolkning. Epidemiologisk forskning både positiva och negativa förväntningar kan stamcellers förmåga att vara mer eller mindre
flickans vikt nere och därmed öka möjlighe- handlar sålunda om att med hjälp av en rad olika orsaka förändringar i specifika områden i hjär- potenta. Likaså är den betydelsefull för utveck-
terna för att även i fortsättningen kunna vårda metoder studera sjukdomars förekomst, liksom nan. Se placebo och nocebo. lingen av cancer som i många fall beror på en
flickan hemma och ta henne med på utflykter deras dödlighet och de riskfaktorer som på- Litteratur: Johansson et al. 2008. övermetylering eller en förändring i den epige-
etc. Eftersom man i släkten hade kvinnor med verkar sjukdomarnas spridning. Man kan med netiska miljön. Cancerceller kan därför antas
stora bröst tog man bort hennes anlag. Man hjälp av epidemiologisk forskning kartlägga Epigenetik handlar bland annat om den del av vara mera känsliga för epigenetisk påverkan.
önskade också ta bort livmodern, eftersom det statistiska associationer (korrelationer) mellan genetiken som inte direkt kan hänföras till det Epigenetiken tycks också kunna förklara en viss
inte var aktuellt att Ashley skulle ha barn, i syfte olika fenomen och sålunda peka på ett behov av klassiska mendelska genetiska arvet. Epigene- del av den klassiska diskussionen kring arv och
att bespara henne menstruationsbesvär. Man mekanismforskning. Det var exempelvis först med tiken rör de styrningsmekanismer som bestäm- miljö. Epigenetiken är dock bara 15 år gammal
kan alltså säga att man på ett sätt hade ”stym- hjälp av epidemiologiska analyser man kunde mer hur aktivt eller passivt (tyst) en gen kom- som forskningsfält och även om det finns stor
pat” flickan i syftet att öka hennes övriga väl- se att HIV-smittan hade en spridning som vid mer till uttryck och därmed till vilken grad en potential för att utveckla nya behandlingar och
befinnande. Man genomförde en etisk analys en infektionssjukdom. Innan dess hade det fun- ärftlig disposition kommer att ge sig till känna modifiera beteenden, så har epigenetiken än så
av fallet och kom i den etiska kommittén vid nits olika hypoteser om läkemedelspåverkan, fenotypiskt. Om vi exempelvis tar det klonade länge inte helt funnit sitt mera specifika tillämp-
sjukhuset i Seattle fram till att ingreppen var exempelvis att nitroglycerin, som i vissa kretsar lammet/fåret Dolly så var den genetiska upp- ningsområde. Se också stamceller och genetik.
försvarbara. Den ansvariga läkaren har skrivit i Kalifornien användes som afrodisiakum, var sättningen helt ”korrekt”, men det förhållan- Litteratur: Tost 2008.
en intressant artikel där han argumenterat för orsaken till aids. Detta trots att miljontals män- de att det i förtid fick en rad åldersrelaterade
både de medicinska och kirurgiska ingreppens niskor hade använt nitroglycerin mot kärlkramp åkommor (åldrades för tidigt) var orsakade Epikuros (341–270 f.v.t.) har gett namn till epi-
försvarbarhet. utan att utveckla aids. Även om epidemiologin av de epigenetiska styrningsmekanismerna. kureismen som säger att lustkänslor och begär
Andra former av enhancement som diskute- sålunda kan vara till hjälp vid upptäckten av nya Sekvenserna i DNA-strängen är det som ut- (hedone) är det högsta goda (jämför hedonism).
ras är behandlingar som syftar till att förbättra samband mellan exponering och sjukdom ska gör basen för en gen, men huruvida sekvensen Men även om hedone kan översättas med sinn-
personers koncentrationsförmåga, minne eller man också vara uppmärksam på att det finns aktiveras eller inte avgörs bland annat av s.k. lig lust så omfattar den också intellektuella
stämningsläge. När det gäller förbättring av fallgropar, då en statistisk association inte au- metyleringsmekanismer, som alltså till viss del kvaliteter; i dag skulle man kanske översätta
stämningsläge har diskussionen exempelvis rört tomatiskt säger något om kausalitet. Man är styr vilka sekvenser som kommer att avläsas hedone med livskvalitet, eller välbefinnande,
SSRI-behandlingar och frågan om när något är förstås uppmärksam på detta, och sådana sta- eller aktiveras. En annan viktig styrmekanism som inte direkt säger något om orsaken till
sjukligt eller när det rör sig om ”normal” ned- tistiska associationer utan kausalt samband, som avgör vilka gener som är aktiva är hur välbefinnandet. Epikuros säger att det goda är
stämdhet. Det har vidare visat sig att man kan som exempelvis mellan alkoholkonsumtion och DNA-molekylen är packad. Molekylen packas relaterat till lust och det onda till smärta. Den
inplantera stimulatorer i vissa områden i hjär- lungcancer eller mellan gula fingrar och lung- runt proteinbollar som i sin tur rullas sam- värsta smärtan är fruktan för demoniska mak-
nan så att man kan minska ångest och depres- cancer, benämns confounding factors. man och utgör en kromosom. Det är till stor ters ingripande i vardagen, våndan inför ett liv
siva symtom, men sådana implantat kan också del kromosomens mikromiljö som bestämmer efter döden, våndan över ens egna begär och
tänkas användas för att påverka friska till att bli Epifenomen är ett tillstånd som orsakas av och styr regleringen av vilken information som den depression som detta kan åstadkomma.
gladare och lyckligare. När det gäller förbätt- ett annat utan att i sin tur kunna påverka det ska avläsas och därmed avgör specialiseringen Vissa av dessa tillstånd utgör klassiska orsaker
ring av minne finns i dag forskning som stöder tillstånd det är orsakat av. Ett exempel är den av en cell. Denna mikromiljö med dess metyle- till det vi i dag skulle benämna som ångest. Epi-
att minnesfunktionerna kan förbättras avsevärt skugga som ett fysiskt föremål kan ge upphov ringsställen antas kunna påverkas av olika yttre kuros värdeteori fick också konsekvenser för
på försöksdjur genom att använda preparat som till. Poängen är att det som ger upphov till företeelser och anses kunna förklara varför även hans syn på exempelvis självmord. Kunde livet
förstärker synapsernas förmåga att signalera till ett skuggfenomen inte i sin tur kan påverkas enäggstvillingar, som genetiskt sett är identis- inte längre bibringa en människa lycka så fanns
andra synapser. Sådan behandling skulle för- av skuggan, så orsaksrelationen är så att säga ka, ändå kan utveckla sig olika fenotypiskt. Den det ingen anledning att ”hänga kvar” vid livet.
modligen också gå att tillämpa på fullt friska enkelriktad. Själsfenomen har inom läkarve- ena kan exempelvis utveckla diabetes medan Självmordet var en värdig utväg och uppfatta-
människor med normal förståndsförmåga. Det tenskapen ibland tolkats som ett epifenomen. den andra inte gör det. Unga enäggstvillingar des sålunda som en okontroversiell handling.
sätter fokus på frågan om vilka förbättringar Hjärnan/kroppen kan ge upphov till vissa är sålunda mer lika än äldre. Den epigenetiska I samband med detta myntade Epikuros sitt
utöver de normala som är moraliskt försvarbara ”själsfenomen”, dvs. mentala händelser som programmeringen anses kunna påverkas både kända uttryck: ”När vi finns, finns inte döden,
och vilka av dessa som bör erbjudas offentligt upplevelser och tankar, men hjärnan kan inte före och efter förlossningen och man kan i den och när döden är för handen, finns inte vi”, dvs.
respektive privat. antas påverkas av själsfenomenen. Både placebo meningen tala om nedärvning av förvärvade att döden inte var något att frukta, eftersom det
Litteratur: DeGrazia 2005, Liao 2007, och nocebofenomenen har därför uppfattats som egenskaper. Man har exempelvis bland möss inte är ett tillstånd där man existerar. Se även
Bergström et al. 2008. anomalier eftersom dessa fenomen förutsätter sett att om mammor slickar eller gosar med hedonism, utilitarism och Bentham.
att även själsfenomen kan påverka hjärnan/ sina ungar blir dessa mer stresståliga genom en Litteratur: Andersen 1993, Skirbekk et al.
kroppen. Det finns dock i dag tydliga indika- påverkan av nervcellernas specialisering. 1993.
E 90 91
E
Etik (från grekiskans ethos – sedvänja eller karak- het) och empirisk etik (studerar de normer och etiska val blir enligt samma etiska teori också som syftar till att samordna våra handlingar, är
tär) handlar om vad som är rätt och fel, bra och värderingar vi har och lever efter). Sedan finns etiska val, t.ex. om jag ska äta fil och flingor el- det vår mänskliga natur eller är det något annat?
dåligt, klandervärt och berömvärt och hur vi mo- också en rad områdesetiker, som exempelvis ler rostat bröd med marmelad, dricka te eller Vidare bör frågan om etikens ursprung skiljas
tiverar eller vilka skäl som finns för ställningsta- medicinsk etik, forskningsetik, näringslivsetik, kaffe, om jag ska borsta tänderna före eller efter från frågan om vilken etik som är försvarbar, en
ganden i dessa frågor. Man kan urskilja tre typer djuretik etc. Detta kallas ibland tillämpad etik. frukosten etc. Ingen utilitarist har dock på all- fråga som tillhör den normativa etiken. Att våra
av etiska frågor: en som rör värderingar (vilka Litteratur: Kagan 1998, Rachels et al. 2007, var tänkt sig att deras moralteori ska fungera etiska reaktioner delvis är medfödda avgör inte
tillstånd som är önskvärda eller bra respektive SMER 2008. på detta sätt. frågan om huruvida dödshjälp är försvarbart el-
icke-önskvärda eller dåliga) och två som rör vårt Eftersom nästan alla handlingar kan få kon- ler inte. Det avgör inte heller hur vi bör fördela
handlande: dels vad vi bör göra, dvs. vilka hand- Etik för furstar, se Machiavelli. sekvenser för mitt och andras välbefinnande är vårdens resurser osv. Även om frågor om eti-
lingar som är riktiga eller rätta, dels vilka vi bör även sådana val moraliska val. Att göra något kens grund delvis kan ha bäring på denna typ
vara, dvs. vilken karaktär vi bör utveckla. Dessa Etikalisera innebär att man reducerar fenomen innebär att man underlåter att göra en massa av frågor är det ett felslut att tro att normativa
frågor hänger ihop på olika sätt i olika moralläror från andra områden, exempelvis kriminologi, saker man kunde ha gjort i stället, vilket innebär slutsatser följer från ställningstaganden i frågan
(se konsekvensetik, deontologisk etik samt dygdetik). politik, ekonomi, religion, juridik, psykologi, att det inte finns några val som är otillgängliga om etikens ursprung. Det strider mot Humes
Exempelvis innebär konsekvensetiken att riktig- krigsteori, till något man kan förstå och för- för etisk utvärdering. Detta innebär dock inte lag om att ett bör aldrig följer från ett är (se
heten hos en handling bestäms av det värde den klara med enbart moralfilosofiska begrepp och att man ska tänka i termer av etiska teorier i det naturalistiska felslutet). Däremot har filosofen
ger upphov till. Pliktetiker brukar normalt hävda teorier även i situationer där ett psykologiskt varje situation eller tro att sådana teorier bäst Richard Joyce hävdat att moralens evolutionära
att oriktiga handlingar är klandervärda (se Kants eller ekonomiskt resonemang skulle vara mer förklarar varför saker och ting sker (etiska teo- grund undergräver vissa metaetiska positioner
etik) och dygdetiker (den Aristoteliska) brukar passande (se också etik och ekonomi, etik och jura, rier är ju normativa och inte förklarande). Gör om moralens grund. Exempel på detta är att
skilja frågan om vad som är en god människa från etik och politik samt etik och psykologi). Det finns man det så etikaliserar man. Etikalisera får inte etiska påståenden är sanna eller falska och är
frågan om vad som är en riktig handling. Den en speciell form av etikalisering som innebär att blandas ihop med moralisera. Se också missbruk det i kraft av naturliga fakta (också kallat natu-
dygdiga människan kan i analogi med den skick- man tillämpar den hedonistiska handlingsutili- av etik och reduktionism. ralismen), eftersom den bästa förklaringen till
liga bågskytten träffa rätt på måltavlan, men vad tarismen direkt som beslutsmetod på alla beslut, Litteratur: Tersman 2004. att vi är moraliska enligt Joyce inte utgörs av
som är rätt, vad som avgör var pricken sitter, är vilket gör i stort sett alla frågor till moraliska moralens giltighet, utan av våra gener.
en annan fråga. Etik handlar alltså om hur vi bör frågor. Även valet av skjorta eller klänning när Etikens ursprung refererar till frågan om var- Litteratur: Joyce 2006, Rachels et al. 2007
leva våra liv. Detta gäller både på en individuell jag klär på mig på morgonen blir en etisk fråga. för vi alls har en etik eller moral, varför vi reso-
nivå och generellt, och frågan om hur vi bör leva Andra frågor som vi inte heller tänker på som nerar etiskt och varför vi gör det på det sättet vi Etikens utveckling är ett uttryck som avser
våra liv tillsammans med andra är också en etisk gör. Här finns biologiska eller genetiska teorier, framför allt någon av tre följande saker: För
fråga. Med andra ord är politiska frågor i grund som menar att vår förmåga och vilja att tänka det första kan det handla om ett etikhistoriskt
Jag har efter noggrann begrun-
och botten etiska. Etik handlar vidare både om etiskt är medfödd. Det finns också samhällsve- perspektiv där man exempelvis går från anti-
dan kommit fram till att på lång
hur ens värderingar och normer kommer till ut- sikt kommer en blå tandborste tenskapliga teorier, exempelvis Marx uppfatt- kens dygdetik till upplysningsfilosofins konse-
tryck i hur man faktiskt handlar och om att på ett att öka mitt välbefinnande mer ning att etiken är en ideologisk överbyggnad kvensetik och pliktetik och sedan till dygdetikens
rationellt och systematiskt sätt underbygga hur än en grön! som syftar till att rättfärdiga rådande samhälls- renässans i nutiden. För det andra kan det på
man bör handla eller vad som är bra eller dåligt ordning i människors ögon. Det finns också ett liknande sätt handla om etikens utveckling
i en aktuell situation. Ibland använder man (nu- psykologiska teorier, exempelvis Festingers genom historien med avseende på vilka levande
mera) ordet moral om personers faktiska hand- teori om kognitiv dissonans, enligt vilken vär- varelser eller entiteter som ska ges moralisk sta-
lande och etik eller moralfilosofi om personens deringar och normer i stor utsträckning handlar tus. I Kina har det under nästan 2500 år varit
systematiska och på analys baserade övervägan- om att rättfärdiga våra handlingar i våra egna familjen som givits denna status, i andra kultu-
den. Kants etik kan alltså sägas komma till ut- ögon. I dag råder växande konsensus om att rer har det varit stammen eller den egna rasen,
tryck i hans moralfilosofiska texter i termer av vår benägenhet att resonera och reagera utifrån och under antiken var det den fria mannen som
exempelvis kategoriska eller hypotetiska impe- etiska överväganden är genetisk, men hur det utgjorde en snäv cirkel för vad som omfattades.
rativ, perfekta och imperfekta plikter etc. Kants sker närmare bestämt beror på kulturella och Sedan i modern tid och västerländsk kultur har
moral skulle sålunda handla om hur han faktiskt samhälleliga faktorer. Denna fråga om etikens cirkeln utvidgats till att omfatta alla människor
var i verkliga livet, om han höll sina löften, om ursprung bör skiljas från ett antal närliggande oavsett hudfärg, kön, sexuell läggning, ålder etc.
han var hygglig mot sina vänner, om han plågade frågor, exempelvis om våra etiska reaktioner I dag debatteras huruvida och i vilket avseende
djur etc. Man brukar skilja mellan metaetik (stu- och reflektioner i första hand är känslo- eller andra djur än människan ska ges moralisk sta-
derar normer och värderingars natur), normativ Utilitarismen som beslutsmetod förnuftsbaserade. En annan fråga rör moralens tus. Några argumenterar i dag för att vi nu bör
etik (studerar normers och värderingars rimlig- grund. Är det förnuftet, ett samhälleligt kontrakt gå vidare och ge även ekologiska system mo-
E 92 93
E
ralisk status. Man kan alltså med Peter Singer Etik och ekonomi har mer eller mindre klara lingar, som tillhör en viss handlingstyp som bör ren (se Rawls samt kommunitarism). Den andra
tala om att den etiska cirkeln eller kretsen har beröringspunkter (liksom etik och juridik, etik förbjudas, ibland ändå bör utföras. Exempelvis frågan gäller hur sådant som kan fördelas bör
utvidgats. Etikens utveckling kan också, för det och politik och etik och psykologi) och även om kan någon som försvarar att aktiv dödshjälp bör fördelas, både vad gäller nyttigheter och vad
tredje, handla om en enskild människas mora- man inte kan reducera etik till ekonomi eller förbjudas ändå mena att det vid enstaka tillfäl- gäller bördor. Den medicinska etiken innefat-
liska utveckling, men man talar då vanligen om ekonomi till något man kan tala om i etiska len kan vara moraliskt försvarbart att utföra en tar därmed en rad frågor som också ingår i den
just moralisk eller etisk utveckling. termer, finns det gränsytor där de två ämnena handling som innebär aktiv dödshjälp. Omvänt politiska filosofin, som frågor om vilken vård
Litteratur: Singer 1996. fungerar som kommunicerande kärl. Typiska kan man tänka sig att vissa typer av handlingar, som bör tillåtas, vilken vård som bör erbjudas
områden där det finns ett intimt samröre är när som ofta är moraliskt förkastliga ändå bör til- av det offentliga, prioriteringsfrågor samt frågor
Etikett betyder egentligen den lilla etiken (jäm- ekonomin sätter gränser för vad man kan göra låtas. Så argumenterar exempelvis vissa konse- om tvångsvård. Dessa frågor låter sig svårligen
för exempelvis opera och operett) och refererar inom sjukvården, dvs. när man måste priorite- kvensetiker för att abort bör vara tillåtet, även om angripas på ett fruktbart sätt utan hänsyn tagen
numera vanligen till gott uppförande vid fester ra, genomföra cost–benefit-analyser och hitta enskilda förekomster av abort kan vara svåra till vidare samhälleliga överväganden. Se också
eller högtider, att man känner till olika häls- gemensamma nämnare för jämförelser mellan att försvara, eftersom konsekvenserna av ett politiska ideologier.
ningsceremonier, konverserar artigt, håller tal olika behandlingar. Se prioriteringar och kvali- generellt förbud är sämre än konsekvenserna
vid rätt tidpunkt, skålar (och inte lyfter glaset tetsjusterade levnadsår. av de förekomster av oförsvarliga aborter som Etik och psykologi är liksom etik och ekonomi,
för högt), och håller rätt i besticken. Det hand- genomförs inom ramen för ett tillåtande sys- etik och juridik och etik och politik också intimt
lar ofta om sociala konventioner och förutsätter Etik och juridik har som etik och ekonomi (och tem. Det är nog svårt att tänka sig ett juridiskt relaterade i vissa avseenden, exempelvis när
sålunda en viss kulturell kompetens. Det finns etik och politik samt etik och psykologi) ibland täta system som förbjuder allt det och endast det man diskuterar en persons empatiska förmåga
åtskilliga etikettböcker i dag där man kan läsa beröringspunkter, dock utan att man kan re- som är moraliskt otillåtet, speciellt eftersom (se empati). En viktig distinktion mellan etik
om dessa konventioner och seder. ducera den ena disciplinens fenomen till något det finns rimliga men oförenliga ståndpunkter och psykologi är de grundläggande frågorna
Inom dygdetiken är dock etikett en del av eti- man kan förstå och förklara med den andra om vad detta är. man ställer. En etiker ger skäl för att man bör
ken och går inte att tydligt särskilja från denna. disciplinens begrepp och teorier (se reduktio- Litteratur: Feinberg 1986, Hart 1961. handla eller avstå från att handla på ett visst
En god/dygdig människa uppträder också på nism). Ibland blir juridiken eller lagstiftningen sätt, och en psykolog kan exempelvis fråga hur
ett belevat sätt och en god läkare bemöter sin det som sätter gränserna för vad man får göra Etik och politik har mer eller mindre tydliga en person känner när han eller hon handlar
patient på ett bra sätt, klär sig på ett passande inom sjukvården, och hälso- och sjukvårdslag- relationer på så sätt att ibland är det politiken på ett visst sätt eller fråga sig vad som orsakar
sätt (inte för fint och inte för slarvigt). Se även stiftningen samt lagen om yrkesverksamhet eller politiska ideologier som kan vara av be- personens handlingar. Inom dygdetiken, där en
dygdetik och hippokratisk etik. inom sjukvården (LYS) reglerar på olika sätt tydelse för hur man kan tolka etiska begrepp persons utveckling och mognad har betydelse,
vad olika yrkesgrupper får och förväntas göra, som exempelvis jämlikhet, frihet och rättvisa. finns också en relation mellan utvecklingspsy-
och vad man inte får. Ibland är det även den Ibland kan det vara tvärtom, att etiska över- kologi och etisk mognad. Det finns sålunda
Min son är 20 år och kan fort-
farande inte äta med kniv och
allmänna lagstiftningen (strafflagen och re- väganden mer eller mindre dikterar politiska intressanta gemensamma forskningsområden
gaffel. Undrar om han håller på geringsformen) som kan aktualiseras som när ställningstaganden, exempelvis då det gäller gällande exempelvis utvecklingen av känslor
att bli kriminell? frågor om exempelvis avsluta en behandling och abort och forskning med embryonala stamceller och identifieringen av moraliska regler, samt
dödshjälp diskuteras. Ibland kan även interna- (se stamcellsforskning). Många politiska frågor är en intressant diskussion om huruvida sådana
tionella konventioner och folkrätten påverka etiska i den vida meningen av etik, som inne- förmågor är medfödda eller inte. Kan det för-
verksamheten inom sjukvården – exempelvis fattar alla bör-frågor, nämligen de som hand- hålla sig på samma sätt som till exempel med
FN:s stadgar, FN:s barnkonvention, omhän- lar om hur samhället bör utformas. Området språkinlärning där man antar att inte all språk-
dertagande av asylsökande och flyktingar samt som handskas med dessa frågor kallas politisk lig grammatik är inlärd? Den danska filosofen/
deras rätt till sjukvård. Även om inte juridiken filosofi. Förutom tolkning av nämnda begrepp psykologen Thomas Pekkola-Klinge ger en in-
kan reduceras till etik, bland annat eftersom innefattar denna disciplin traditionellt två tressant presentation och diskussion om detta i
det är en egen akademisk disciplin med egen grundfrågor: Den ena är vilka statens uppgifter sin avhandling Emotion og etik (se också Kohlberg
begrepps- och teoribildning, bör det understry- bör vara, vilket innefattar frågor om vad staten och moralisk utveckling). En annan psykologisk
kas att den grundläggande frågan om vilka la- eller det (i någon mening) gemensamma bör fråga av betydelse för dygdetiken är i vilken ut-
gar som bör instiftas är en etisk eller normativ ägna sig åt och vad andra aktörer (föreningar, sträckning vi handlar som vi gör beroende på
fråga, eftersom det är en bör-fråga (se normativ företag, individer osv.) lämpligen bör ägna sig vår karaktär snarare än situationen eller tvärt-
etik). Ibland sammanblandas frågan om hur åt. Det kan också röra sig om frågor om vad om. En del socialpsykologisk forskning ger
en viss typ av situationer bör regleras och hur som utgör legitimt tvång samt om staten ska vid handen att situationen spelar större roll än
Dygdetisk utveckling? en viss person i en sådan situation bör handla. ha och genomdriva en uppfattning om vad karaktären (se Milgram samt telefonkiosksexperi-
Man kan mycket väl tänka sig att vissa hand- som är ett gott liv för den enskilda medborga- menten). Detta skulle kunna innebära problem
E 94 95
E
för dygdetiken, om den säger att vi bör handla tion. En relativt ny Lamborghini eller Bentley graviditet. Oavsett vad man gör eller inte gör
i enlighet med vår karaktär på ett sätt som inte Skulle ni vilja hjälpa mig med blir sannolikt bedömd på ett annat sätt än en kommer man att handla fel. Om man tar bort
är möjligt för oss, då vi i själva verket är väldigt att få min borrmaskin provad? gammal utsliten Volkswagen eller Skoda, i alla den extrauterina graviditeten och därmed av-
situationsbundna i vårt handlande. Generellt fall med olika entusiasm av mekanikerna som bryter graviditeten, anses man ha dödat ett liv i
kan psykologin bidra till etiken genom att säga måste bedöma dessa fordon. Men om jag kom- vardandet eller man har satt stopp för en mycket
vad som är psykologiskt möjligt och troligt vad mer till Bilprovningen med min gräsklippare efterlängtad graviditet. Men om man inte gri-
gäller våra motiv och handlingar, eftersom ett eller en borrmaskin så är det tveksamt om Bil- per in och avbryter graviditeten kommer man
bör förutsätter ett kan. provningen går med på att bedöma dessa. att riskera kvinnans liv. Etiska dilemman kan
Litteratur: Pekkola-Klinge 2006. Vid bedömningen av medicinsk forskning alltså anses vara en sorts olösbara etiska konflikter
är etikprövningsnämnderna bundna av både där argumenten eller skälen för det ena hand-
Etikprövningsnämnd är beteckningen för europeiska forskningsetikregler och Helsing- lingsalternativet väger lika tungt som det andra,
den instans som i Sverige granskar och bedö- forsdeklarationen. Detta innebär bland annat att eller där de jämförda argumenten eller skälen att
mer forskning som inbegriper försök med män- forskningens och samhällets intressen aldrig handla inte ens går att jämföra. Se också doktri-
niskor eller har för avsikt att påverka männis- får gå före hänsynen till individen. I praktiken nen om dubbla effekter som kan ses som ett försök
kor fysiskt eller psykiskt. Det finns vid de sex innebär dock ovan nämnda nyttokalkyl att det att lösa just etiska dilemman för pliktetiken eller
största universiteten en etikprövningsnämnd är en sanning med modifikation. Se också veten- sinnelagsetiken. I de flesta fall hittar man dock
med två eller flera avdelningar, för exempelvis skapligt paradigm och subparadigm. lösningar på etiska konflikter inom pliktetiken
medicinsk forskning och samhällsvetenskaplig Litteratur: Lynöe 1999. genom att i en given situation väga olika etiska
forskning (psykologi, sociologi, etc.). Etik- Testar Svensk bilprovning endast bilar? (prima facie) principer mot varandra och sedan
prövningsnämndernas verksamhet är numera Etikråd eller etikkommitté är beteckningen komma fram till att den ena väger tyngre än den
reglerad i lagstiftning, och ordförande för etik- för ett forum, vanligen inom ett sjukvårdsom- andra. Att skydda och hindra att en person ska-
prövningsnämnderna är en domare eller jurist ler exempelvis som en studie med tonvikt på råde. Rådet består av ett antal personer som das eller utsätts för risk att skadas kan exempel-
med erfarenhet av att ha varit domare. Sam- s.k. kvalitetskontroll som kan sägas vara del av bistår sjukhusledningen, kliniker eller enskild vis anses vara viktigare än att tala sanning och
mansättningen av etikprövningsnämndernas rutinsjukvården. Den vetenskapliga upplägg- sjukvårdspersonal med råd om hur man bör därmed respektera de närståendes autonomi (se
avdelningar är tio representanter för forskar- ningen av en studie kan också ibland ge anled- handla generellt (policyfrågor) eller i speciella, lojalitetskonflikter och parasitering). För plikteti-
samhället och fem representanter för allmän- ning till vetenskapsteoretiska diskussioner om enskilda, komplicerade fall. Sådana etikråd ker som tror på absoluta plikter blir dock etiska
heten. Ledamöterna utses av regeringen. Ef- studien ska bedömas som ett forskningsprojekt finns numera vid de flesta sjukhus eller sjuk- dilemman oupplösliga. Filosofen Bernard Wil-
tersom dålig forskning enligt en konsekvensetisk eller inte. Det kan inträffa om det används ex- vårdsområden och kan vara en hjälp vid dis- liams menar att detta är en styrka hos en etisk
bedömning också är dålig etik beaktas vid etik- empelvis kvalitativa metoder eller för medici- kussion och tillämpning av prioriteringar, vid teori, eftersom det är i överensstämmelse med
prövningen både designmässiga och metodolo- nare okända metoder till att studera patienters diskussion om enskilda komplicerade fall an- vår vardagsmoraliska intuition att det finns si-
giska aspekter på forskningen. Det görs vidare upplevelse av sjukvården etc. Man kan i analogi gående exempelvis avslutande av livsuppehål- tuationer där vi handlar fel vad vi än gör. För en
en bedömning av den risk eller det obehag som med Svensk bilprovning säga att etikprövnings- lande behandling eller när man ska ta ställning utilitarist som Richard Hare är detta oaccepta-
försökspersonerna utsätts för, och man viktar nämnderna ibland ska avgöra om ett fordon ska till (extremt) kostsamma behandlingar etc. Se belt. I princip finns det enligt utilitaristen inga
då denna bedömning mot den nytta i termer av bedömas eller inte: Bilprovningen ska enbart analys. genuina etiska dilemman, eftersom det alltid är
goda konsekvenser som forskningen kan antas bedöma vissa typer av fordon av en viss ålder tillåtet att välja de alternativ som medför bättre
medföra. Sist görs en kvalitetsbedömning av med avseende på deras köregenskaper och sä- Etiska dilemman är en typ av etiska problem (eller mindre dåliga) konsekvenser än de andra
det informerade samtyckt eller en bedömning kerhet samt andra för trafiksäkerheten viktiga som karakteriseras av att de inte går att lösa en- alternativen i en situation. Om (otroligt nog)
av om man kan göra avsteg från informerat aspekter. I de flesta fallen är det uppenbart vad bart genom klarlägganden av olikheter i tolk- alla alternativ skulle ha lika katastrofala kon-
samtycke. som ska bedömas och vad som inte ska bedömas ningen av fakta eller missförstånd eller med sekvenser är alla handlingar tillåtna snarare än
Även om lagstiftningen i dag föreskriver vil- och det finns också bland personalen klara före- hänvisning till en övergripande norm som löser felaktiga enligt utilitarismen.
ka ärenden som faller inom lagen och utanför, ställningar om vad som är bra och dåliga bilar. upp problemet. Ett etiskt dilemma är ofta ett ut- Litteratur: Hare 1994, Williams 1981.
ska forskningen ha ett vetenskapligt syfte och Detsamma gäller de medicinska experterna i tryck för en genuin värdekonflikt som karakte-
innebära eller syfta till påverkan av forsknings- etikprövningsnämnderna, och det finns ange- riseras av att oavsett hur man handlar, kommer Etiska ideal är sådana som föreskriver hur man
personen. En sökande kan dock anhålla om att lägna frågeställningar/hypoteser som planerats, man att skada eller kränka någon/något. För en bör handla i vissa situationer men som inte di-
ändå få en bedömning. Etikprövningsnämnden undersökts med vedertagna och välkända meto- abortmotståndare är det exempelvis ett dilem- rekt är ett etiskt krav eller en absolut plikt eller
har oavsett detta ibland svårigheter att avgöra der, genomförda av välrenommerade forskare ma om en kvinna visar sig ha en graviditet som regel. Ett ideal är något man strävar efter och
om ett projekt ska uppfattas som forskning el- samt med en bra och tydligt utformad informa- utvecklas utanför livmodern, en s.k. extrauterin försöker att uppnå, exempelvis att bli en bättre
E 96 97
E
människa och att vara generös. Ett besläktat satsa på akuta fall som ändå inte har så långt som har bättre konsekvenser än någon alterna- och vad som är värderingar och etiska princi-
begrepp är Kants tal om imperfekta plikter som kvar (stora vårdbehov) i förhållande till mer tiv handling tillåtna. I pliktetiken räknar man i per. För det konsekvensetiska resonemanget har
innebär att man har plikten att ha vissa ända- kroniska men mindre allvarliga åkommor som större utsträckning med handlingar som helt faktiska antaganden om sannolika framtida
mål, exempelvis att hjälpa andra och att sträva drabbar patienter tidigare i livet (stor nytta). enkelt är påbjudna eller förbjudna, speciellt då händelser en stor betydelse för argumenta-
efter egen perfektion, men ingen plikt i varje Här räcker det ofta inte med överenskommel- det sistnämnda, som t.ex. att ljuga eller döda. tionen, medan de pliktetiska och sinnelagsetiska
situation att handla efter dem. Med andra ord, ser mellan patient och läkare, utan frågan om Litteratur: Nell 1975, Rawls 1972, Nilstun resonemangen är mer bundna till välgrundade
har man enbart en plikt att sträva efter idealet vilka grundläggande värden som är viktigast et al. 2006. viljeyttringar och avsikter. Det finns vissa spe-
så länge man inte bryter mot andra plikter och aktualiseras. Eventuellt är denna typ av etiska ciellt karakteristiska resonemang inom etiken
i viss mån efter eget gottfinnande. Etiska ideal konflikter inte alltid lösbara, då de etiska prin- Etiska principer, se principbaserad etik. som exempelvis sluttande planet-argumentet som
kan möjligen leda till en form av moralisk stress ciperna står lika starka eller där man handlar egentligen baseras på eller förutsätter acceptan-
(samvetsstress – se också samvete) om man har fel oberoende av hur man gör, och man talar då Etiska riktlinjer kommer till uttryck i olika re- sen av analogiresonemang, exempelvis med en
högre ideal än vad man i praktiken klarar av, om etiska dilemman. gelsamlingar för hur exempelvis sjukvårdsper- sten som okontrollerat rullar ner för en bergs-
men etiska ideal kan knappast leda till etiska Litteratur: Beauchamp et al. 2001. sonal och forskare bör handla i ett kliniskt sam- sluttning. Ofta förutsätter etisk argumenta-
konflikter eller dilemman. Se etiska krav. manhang eller forskningssammanhang. Etiska tion en etisk analys. En vanlig form av etisk
Litteratur: Nell 1975, Rawls 1972, Nilstun Etiska krav är sådana som kommer till uttryck riktlinjer finns i exempelvis olika yrkesetiska argumentation är att se vilka implikationer (se
et al. 2006. i exempelvis olika yrkesetiska samlingar där regelsamlingar, exempelvis Läkarförbundets deduktion) vissa principer har när de tillämpas
man använder ord som exempelvis: ”Läkaren etiska regler, senast reviderade 2002; Svenska i olika situationer och sedan jämföra det med
Etiska konflikter är sådana som kan uppstå ska alltid ha patientens hälsa som främsta målet Läkaresällskapets riktlinjer för avslutande av de välgrundade omdömen man har om dessa
när olika intressen, normer eller värderingar etc.” Andra uttryck kan vara att man ”aldrig livsuppehållande behandling, senast revide- situationer. Detta kan antingen gälla faktiska
kolliderar. Om patienten har önskemål om en får” (förbud) eller ”alltid måste” (påbud). Ett rade från 2007, World Medical Associations eller tänkta situationer (tankeexperiment). Om
viss utredning och behandling och läkaren inte etiskt krav kan kontrasteras mot etiska ideal Helsingforsdeklaration, senast reviderad 2008 principen strider mot ens partikulära omdöme
finner att varken utredning eller behandling där man snarare skulle använda ord som sträva etc. Etiska riktlinjer kan innehålla både etiska får man då antingen revidera principen eller
är medicinskt motiverad kan det vara ett ex- efter eller bör. I moralfilosofiska sammanhang ideal (vad man bör sträva efter) och etiska krav förklara varför det välgrundade omdömet trots
empel på en situation där det uppstått en etisk används dock ”bör” i meningen ”måste” ib- (vad man alltid ska, måste, inte får). allt inte är så välgrundat som man tänkte sig (se
konflikt. Det finns i denna situation både fakta land. Den hippokratiska etiken anses av några reflektivt ekvilibrium).
och värderingar som måste beaktas. Läkarens mest baseras på ett ideal och en appell till läka- Etisk analys, se analys. Litteratur: Tersman 1993, Föllesdal et al.
bedömning kan vara uppenbart rimlig, men ren att handla (som den goda förebilden Hip- 2001, Hielmcrone 1975, Johansson et al. 2008.
man kanske ändå bör beakta och respektera pokrates), medan andra tolkar den som just Etisk argumentation är relaterad till både
patientens rätt att vara med och bestämma krav till läkaren. (Se hippokratisk etik.) Det är etiska teorier och olika typer av argumenta- Etisk egoism är en etisk teori som säger att
samt bevara en god relation till patienten, så dock inte enbart läkaren, sjuksköterskan och tionsformer. Rationell etisk argumentation för- det alltid är moraliskt rätt att göra det som lig-
att man bevarar förtroendet, och läkaren kan barnmorskan som har etiska krav på sig. Även utsätter att man respekterar motsägelseprinci- ger i ens eget intresse, även när det sker på be-
av den anledningen ändå gå med på patientens patienten kan anses ha skyldigheter, exempel- pen, dvs. att man inte motsäger sig själv. Det är kostnad av andras intressen. Den kan ses som
önskemål eller hitta en kompromiss. Men lä- vis att ställa upp i den kliniska undervisningen, exempelvis en förutsättning för att kunna föra en speciell variant av konsekvensetiken, efter-
karen kan också välja att ta hänsyn till resurs- vilket man kan argumentera för utifrån rättig- ett reductio ad absurdum-argument som är van- som den säger att handlingars riktighet avgörs
problematiken och det förhållandet att andra hetsteorier (se fair play-principen). Etiska krav ligt förekommande i etisk argumentation, ex- av konsekvenserna för en själv. Den skiljer sig
patienter skulle vara i större behov av både ut- är liktydigt med etiska eller moraliska plikter empelvis det kantianska argumentet för att inte dock radikalt från de vanligaste formerna av
rednings- och behandlingsresurser och därmed (sådant man måste göra eller inte får underlåta ljuga och att inte bryta löften. Inom dygdetiken konsekvensetik, som utilitarism, som ju i stället
stå fast vid sin avvisning av patientens önske- att göra). Sedan finns det tillåtna handlingar kan man ibland se hänvisningar till den erfarna, hävdar att det är konsekvenserna för alla som
mål. Ibland går etiska konflikter att lösa genom (som man får, men inte måste, utföra) samt dygdiga förebilden som då används som aukto- berörs av handlingen som spelar roll, dvs. de är
vägningar av fakta, värderingar och principer, etiskt förbjudna handlingar (sådant man inte ritetsargument eller ad hominem-argument. Vill universalistiska. Etisk egoism bör vidare skiljas
och man kommer fram till en lösning som båda får eller måste underlåta att göra). Enligt konse- man bli en god läkare så finns det en appell att från teorier som hävdar att om alla handlar efter
parter kan enas om. Ibland är det dock fråga om kvensetiken i dess vanligaste form, utilitarismen, handla som auktoriteten och förebilden (Hip- egoistiska hänsyn (eller egennytta), så leder det
mer djupgående konflikter mellan värden som har vi plikter enbart i de situationer där enbart pokrates). Men både analogiresonemang, induk- på sikt till bättre välfärd för alla. Dessa teorier
har en del som talar för sig, som frågan om vad ett unikt alternativ har bättre konsekvenser än tion, abduktion och deduktion förekommer också säger alltså att universell egoism är det bästa
de som får mest ut av vården ska få i termer av alla alternativ man kunde ha utfört i stället, som argumentationsformer. En förutsättning medlet för utilitaristiska mål. Att sådana teorier
sjukvårdsresurser i förhållande till de som har vilket förmodligen aldrig eller väldigt sällan för att kunna argumentera etiskt är att man har med största sannolikhet är falska kan illustreras
störst behov. Hur mycket ska man exempelvis är fallet. I övriga situationer är alla handlingar klart för sig vad som huvudsakligen är fakta, genom fångarnas dilemma. Etisk egoism bör vi-
E 98 99
E
dare noga skiljas från vanlig egoism, som uttalar Etisk grammatik är ett uttryck eller en meta- sin dotter som numera är hans enda släkting. inte röja prognosen och samtidigt se till att so-
sig om hur vi faktiskt är. for rörande de moralfilosofiska begrepp och teo- Kvinnan/dottern antas enligt gällande tradition nen kommer hem i tid innan patienten dör. Se
Den etiska egoismen har, till skillnad från rier och principer som man kan ha nytta av vid ha en skyldighet att ta hand om pappan och även riskbruk som också kan ses som en form
den psykologiska egoismen, något som talar en etisk analys. Metaforen anspelar på analogin till en början är hon också glad för återseen- av etisk kreativitet. Se vidare döda budbäraren-
för sig, nämligen kombinationen av rationell med språkinlärning. Man kan lära sig ett språk det. Men efter ett par månader och efter att ha problematiken som illustreras med historien
egoism och etisk rationalism. Den rationella med hjälp av naturmetoden, genom att vistas i servat pappan börjar hon fatta misstankar om om Thyra Danebod som räddar livet på den
egoismen säger att det alltid är rationellt (eller det land där man talar språket. Man kan också att något inte står rätt till och tar kontakt med budbärare som meddelar att hennes och Gorm
klokt, förnuftigt, skäligt) för vem som helst att lära sig språk genom att lära sig grammatiken damernas detektivbyrå. Dottern vill undvika den Gamlas son, Knud, har dött.
göra det som ligger mest i hennes eget intresse. och på så sätt underlätta inlärningen. Många att själv konfrontera pappan med sina misstan- Litteratur: McCall-Smith 2000.
Den etiska rationalismen säger att vi alltid bör som arbetat länge inom sjukvården har lärt sig kar eftersom det skulle leda till en försämring
göra det som det är rationellt att göra. Tillsam- medicinsk etik genom naturmetoden och står av deras förhållande om misstanken visar sig Etisk sensitivitet är ett uttryck för en per-
mans talar dessa, var för sig rimliga, principer ofta handfallna då det ställs frågor som förut- vara felaktig. Den kvinnliga detektiven tar sig sons känsla för, beredskap till och förmåga att
för etisk egoism. Dock har också den etiska sätter kunskaper i etisk grammatik (exempel- an fallet och uppsöker pappan när dottern är identifiera etiska aspekter, värdekonflikter och
egoismen problem som sammantaget kan te sig vis normativa etiska teorier och begrepp). Det på jobbet; detektiven har klädd ut sig till sjuk- etiska dilemman. Hög grad av etisk sensitivitet
oöverstigliga. För det första kan man hävda att finns en tendens att då avsluta diskussionen sköterska och efter att mannen försäkrat henne förutsätter vanligen kunskaper om den etiska
det också kan vara rationellt att uppoffra sig för med att säga att så brukar vi göra här. Både i angående släktskapet med kvinnan så berättar grammatiken men kan dock också baseras på
andra: om man medvetet gör något för någon samband med undervisning av medicine kan- detektiven att det tyvärr har skett en förfärlig s.k. magkänsla eller, om man så vill, etisk in-
annan även när det missgynnar en själv (t.ex. didater på kliniska enheter och mottagningar olycka. Dottern har kommit allvarligt till skada tuition.
genom att donera en njure), så handlar man och mot bakgrund av att patienter allt oftare och förlorat en massa blod. Sjuksköterskan sä-
möjligtvis mot sitt egenintresse, men det är ställer krav om utredning och behandling, finns ger att dottern behöver blodtransfusion och Etiskt neutrala handlingar är sådana där
tveksamt om man är irrationell (oskälig). Dess- ett ökat behov av att även kunna argumentera att pappan är den enda släktingen och att han exempelvis konsekvenserna av två olika medi-
utom är etisk egoism oförenlig med en annan etiskt och därmed ett behov av att kunna den därför måste följa med och donera blod; tyvärr cinska behandlingar är likvärdiga både med av-
rimlig idé, som handlar om att moraliska krav etiska grammatiken. Se också expertkunnande. är det frågan om en så stor blodförlust att även seende på effekt, livskvalitet, säkerhetsaspekter
eller normer ska kunna avgöra interpersonella pappans liv kan komma att stå på spel. Mannen och kostnader på kort och lång sikt. Idéhisto-
intressekonflikter. Om exempelvis Per tjänar Etisk kreativitet är då man hittar på nya sätt vägrar att följa med och avslöjar då att han i riskt finns det dock en intressant tradition,
på att göra något som Pål förlorar på, så bör att lösa eller kringgå etiska problem och dilem- själva verket inte är pappa till kvinnan, och att stoicismen, som ansåg att en rad olika kvaliteter
Per göra det (ur Pers synvinkel) och inte göra man. Ett klassiskt exempel på etisk kreativitet han enbart har hittat en bekväm tillflyktsort för är etiskt neutrala eller likgiltiga som vi i dag
det (ur Påls synvinkel): Med andra ord verkar är Bibelns berättelse om Salomos visdom då att njuta av sin ålderdom. I båda fallen är det tillskriver stort (o)värde som exempelvis lust
moralen enligt den etiska egoismen kollektivt han hotar de två kvinnorna att klyva det ny- alltså frågan om att man spetsar till en situation och smärta, rikedom och fattigdom, hälsa och
självupphävande, dvs. om alla lyckas med att födda barnet, som de både hävdar är deras, i för att provocera fram sanningen och därmed sjukdom etc. Om det apatiska tillståndet är det
leva efter moralen kommer (förmodligen näs- två delar så att de var kan få sin halva. Den äkta skipa rättvisa. Se också nöden är uppfinningens ideala (som inom stoicismen) så förstår man
tan) alla att misslyckas med att leva upp till den. mamman träder dock fram och avstår från sin moder. att ovan nämnda kvaliteter bara stör och rör till
Vidare verkar just ett viktigt syfte med mora- part för att på detta sätt rädda barnets liv, med- Inom den kliniska medicinen finns också ex- det för människan. Vad som är etiskt neutrala
liska normer vara att ge rimliga lösningar på an den andra kvinnan vars barn egentligen dött empel på etisk kreativitet. En cancersjuk man handlingar och vad som inte är det måste alltså
konflikter av detta slag. En ännu mer allvarlig kräver sin rätt. Salomo anser att han därmed har bett sin läkare om att inte få information sättas in i ett sammanhang och kopplas till en
invändning mot den etiska egoismen är att den har identifierat den rätta modern. om sin diagnos och sin prognos. När slutet när- värdeteori.
ter sig godtycklig: Varför är jag så viktig? Vad I sin bok, Damernas detektivbyrå, inleder mar sig frågar patienten om han ska be sin son
skiljer mig i moraliskt hänseende från andra? Alexander McCall Smith sin berättelse med en att ta båten eller flyget hem. Genom att svara Etisk resning, se värdighet.
Med andra ord verkar den göra en skillnad där historia om en kvinna som uppsökts av en man på frågan kan dock läkaren indikera något om
det inte finns någon. Om t.ex. behov av vård som utger sig för att vara hennes pappa. Kvin- prognosen och därmed bryta sitt löfte om att Etiska överloppshandlingar är sådana som
är en grund för fördelning av vård, så bör mitt nans mamma lever inte längre och kvinnan inte informera patienten om prognosen. Läka- går utöver vad man skulle kunna förvänta sig av
behov mötas för att jag har det. Men då gäller har aldrig sett eller känt sin pappa, som enligt ren tittar därför ut genom fönstret och konsta- den som handlar, dvs. personen ifråga gör mer
detsamma alla andra med behov också. mamman hade avlidit i samband med en olycka terar att det är ett herrans väder, och om han än vad som förväntas utifrån väldefinierade
Litteratur: Tännsjö 2000, Österberg 1988. men under lite oklara omständigheter. Mannen vore patienten skulle han nog rekommendera plikter eller regler (jämför perfekta plikter). På
som nu utger sig för att vara kvinnans pappa sonen att ta flyget eftersom båtturen skulle bli svenska finns det inget riktigt bra allmänt an-
beklagar att han inte tidigare hört av sig men besvärlig. Patienten godtar läkarens förslag. vänt uttryck för detta, men på engelskan talar
säger att han är så glad att han äntligen hittat På detta sätt kan läkaren hålla sitt löfte om att man om ”supererogatory acts”.
E 100 101
E
Olika etiska teorier har olika uppfattningar rättrådighet, måttfullhet och visdom. Lycka i va eugeniska åtgärder innebär att de som antas ticid (oftast flickor), invalidicid och senilicid
om huruvida sådana handlingar finns och vilka denna bemärkelse är alltså inte enbart en lycko- ha dåliga ärftliga egenskaper hindras från att i situationer då det rått svält. För att några i
som tillhör denna grupp. Vissa försvarar en känsla som man kan uppnå på vilket sätt som skaffa barn. Se även negativ och positiv eugenik. familjen/gruppen skulle överleva så fick andra
moral som är mer krävande än andra med avse- helst, som exempelvis i den benthamska hedo- Litteratur: Buchanan et al. 2000. offra sig. Speciellt äldre kunde själva be om att
ende på våra förpliktelser gentemot andra och nismen. Eudaimonism refererar lika mycket till få dö eller om att bli övergivna så att de kunde
därmed påverkas hur stor klassen av överlopps- att leva ett lyckat liv som att känna sig lycklig. Eutanasi betyder egentligen en god död och få dö. Följande citat (från polarforskaren Rolf
gärningar är. Utilitarismen menar att inga hand- Det är enbart den lycka som är ett resultat av ett används vanligen i samband med att en läkare Kjellström) är från en äldre inuit som inte läng-
lingar som har handlingsalternativ med bättre i mänskligt hänseende moraliskt och blomst- hjälper en terminalt sjuk patient med ett out- re vill leva eller vara övriga familjen till last och
konsekvenser är riktiga, vilket gör att det enligt rande liv som räknas. Eudaimonism används härdligt lidande att på egen begäran få hjälp att som säger till sin son. ”I am tired, and I am old.
denna lära inte finns några överloppsgärningar. senare av stoikerna för att tala om oberoendet dö snabbt och smärtfritt för att på detta sätt You must build me an igloo, for now I must
Bara det bästa är gott nog, så att säga. Bland an- av världsliga godheter och av Thomas av Aquino få slut på sitt lidande. Se också aktiv dödshjälp. travel alone.”
nat blir det enligt utilitarismen mycket svårt att då den är den lycksalighet som upplevelsen av Eutanasi har också fått en annan innebörd som I Belgien, Holland och Luxemburg har man
försvara vår livsstil samtidigt som människor i en gudsgemenskap innebär. inkluderar dödandet av patienter eller männis- möjliggjort och legaliserat eutanasi med inne-
andra delar av världen går under av svält och kor vars liv inte anses vara värda att leva. Det börden att beslutskapabla patienter som är
sjukdom, som ganska enkelt kunde åtgärdas. Eufemismer är positiva och mildrande el- var under och efter Andra världskriget som terminalt sjuka och har ett outhärdligt lidande,
Att ge till välgörenhet är då snarare en plikt än ler förskönande omskrivningar av anstötliga, ordet eutanasi kom i vanrykte då man i Hitler- kan begära dödshjälp antingen genom läkaras-
just välgörenhet. Och välgörenhet är typexem- känslomässigt svåra eller etiskt kontroversiella tyskland genomförde en systematisk utrotning sisterat självmord eller genom att läkaren ger
plet på överloppsgärningar enligt andra, något ord och företeelser. Det kan röra sig om tabu- av kroniskt sjuka (somatiskt såväl som psykiskt sådan behandling att patienten dör en smärtfri
som man inte har en plikt att göra men som det erade områden som exempelvis beskrivningen sjuka och förståndshandikappade) som ansågs död. I de amerikanska delstaterna Oregon och
är fint och beundransvärt om man gör. Enligt av när en person är avliden, t.ex. att personen tära mer än nära. I Hitlertyskland var tillämp- Washington samt i Holland har man tillåtit
mycket modern rättighetsteori (se Nozick) gör vi ”gick bort” eller ”ur tiden” etc., eller det kan ningen av eutanasi inledningsvis (före kriget) läkarassisterat självmord, vilket förutsätter be-
exempelvis (nästan) aldrig något fel så länge vi röra sig om handlingar som är förknippade med motiverat av hänsyn till patientens lidande. Ett slutskapabla patienter som själva kan verkställa
inte aktivt kränker andras negativa rättigheter. skam och skuld som exempelvis självmord. Där exempel var föräldrarna till ett barn med olika ett självvalt livsslut. I Schweiz har man möjlig-
Vi har alltså inga positiva förpliktelser gente- kan man i stället använda sig av ord som ”själv- skador som led och där det saknades möjlig het att på speciella kliniker hjälpa terminalt
mot andra, så länge vi inte frivilligt förbinder valt livsslut”. Ordet självmord är ett exempel heter att ge adekvat behandling. Föräldrarna sjuka människor att ta sitt liv. I Schweiz gäller
oss till sådana. Vad vi i övrigt gör med vår tid på motsatsen till en eufemism – en dysfemism ansåg att lidandet var omänskligt och appelle- tillståndet även icke-schweiziska medborgare,
och våra resurser är helt upp till oss själva. En – då det ju inte (längre) är en kriminell hand- rade till Hitler, som i sin tur bad sin livläkare medan man i Belgien och Holland kräver att
mellanposition intas ofta av pliktetiker av olika ling, vilket ordet mord kan suggerera fram. Karl Brandt att undersöka möjligheten till det mellan läkaren och patienten finns en läng-
slag, enligt vilka vi ibland har vissa positiva Användandet av eufemismer och dess motsats barmhärtighetsdödande. Man beviljade nåda- re varande relation. I Holland och Belgien finns
plikter att hjälpa andra. Men de menar också att dysfemismer är vanligt förekommande i etisk döden till barnet efter noggrann bedömning av det klara och strikta riktlinjer för när dödshjälp
vi ofta har en viss frihet att handla enligt eget argumentation där man vill väcka starka käns- flera läkare, och systemet med denna typ av be- kan beviljas och utföras, och det finns en omfat-
gottfinnande, åtminstone så länge vi inte aktivt lor. I diskussionen för och mot olika former av dömningar genomfördes härefter regelbundet tande lagstiftning som reglerar verksamheten.
skadar andra. Vilken ställning man tar i frågan dödshjälp används exempelvis eufemismer av under kontrollerade former. Det var först un- Detta i syfte att undvika missbruk och en oklar
om överloppsgärningarnas omfattning är alltså anhängare och dysfemismer av motståndare. der kriget som indikationerna utvidgades, och skiljelinje mellan dödshjälp och angränsande
avgörande för sjukvårdens förpliktelser och pa- Anhängare av dödshjälp kan exempelvis säga de ekonomiska motiven blev avgörande. Denna begrepp som vållande till annans död, dråp
tienters rättigheter. Detta kommer exempelvis att avsikten med åtgärden är att hjälpa patien- indikationsglidning från dödshjälp på patientens och mord.
konkret till uttryck inom svensk sjukvård när ten att på dennes begäran få slut på ett outhärd- eller närståendes egen begäran till utrotning av Litteratur: Proctor 1988, Westrin et al.
vissa landsting ger vård till papperslösa flyk- ligt lidande, och motståndare skulle beskriva människor vars liv inte ansågs värda att leva, 2005, Kjellström 1974 och 1975.
tingar medan andra inte gör det. det som mord på patientens begäran. Se också har fortfarande i många länder varit ett argu-
Litteratur: Nell 1975, Singer 1996, Tännsjö dysfemismer och metaforer. ment mot att införa eller att över huvud taget Eutanasiprojektet hänför sig vanligen till den
1998. diskutera dödshjälp. Man har talat om risken systematiska utrotningen (under andra världs-
Eugenik betyder arvshygien och handlar om hur för det sluttande planet. krigets Hitlerregim) av människor vars liv inte
Eudaimonism är ett lyckobegrepp som hänförs man med hjälp av positiva och negativa arvshy- Historiskt har det dock inte varit ovanligt att ansågs vara värda att leva. Eutanasiprojektet
till Aristoteles. Eudaimonismen menar att målet gieniska åtgärder kan förbättra en populations man i kritiska situationer har tagit livet av eller var en av åtalspunkterna under Nürnbergproces-
med livet är lycka i form av uppnådd insikt i vad ärftliga egenskaper. Positiva eugeniska åtgärder låtit personer dö (oftast svaga äldre och späd- sens s.k. medicinersak. Se också eutanasi och slut-
som är det goda och rätta i livet. Då har man innebär att man uppmuntrar dem som antas ha barn) då det varit brist på föda. På Grönland tande planet.
blivit en människa som lever upp till dygderna goda ärftliga egenskaper att föröka sig. Negati- har det bland inuiter förekommit både infan- Litteratur: Proctor 1988,
E 102 103
E
Evidensbaserad medicin (EBM) är en term kvensetiskt klara fördelar i alla fall om alter- med doxacyklin och patienterna blev besvärs- sjukdom (t.ex. fluor som är naturligt förekom-
som används för att beskriva det vetenskapliga nativen är sämre både med avseende på effekt, fria. På detta sätt blev misstanken om att det mande i dricksvattnet).
underlaget för kliniska beslut rörande utred- säkerhet och kostnad. Det skulle alltså vara i rörde sig om en mikroorganism väckt, och den När det gäller individer som kan vara med-
ning, behandling, riskbedömning och förebyg- överensstämmelse med göra gott-principen, vidare forskningen inriktade sig därefter på att vetna om att de deltar i experiment måste man
gande åtgärder. Den evidensbaserade medici- icke skada-principen och eventuellt också rätt- isolera och identifiera denna speciella mikro- ibland hemlighålla det egentliga syftet med un-
nen karaktäriseras av att man enbart accepterar viseprincipen att rekommendera en sådan be- organism. Denna typ av kliniskt resonemang dersökningen, eftersom kunskap om vad expe-
åtgärder som har visat sig ha ett vetenskapligt handling. Som komplement till EBM har man i är inte okontroversiell eftersom den är i strid rimentet handlar om kan göra att de anpassar
underlag och att det finns empiriska fakta som dag utvecklat värdebaserad medicin, VBM. VBM med ett grundläggande axiom inom medici- sitt beteende och sina förväntningar till denna
talar för att åtgärden är effektiv. Då beaktar har utvecklats mot bakgrund av att man ibland nen: först en diagnos, sedan behandling. Mik- kunskap, vilket kan påverka experimentets ut-
man både statistisk och klinisk signifikans, sä- inom EBM inte har haft tillräckligt fokus på robiologer och infektionsläkare var exempelvis fall och därmed leda till att variablerna man ville
kerhet samt kostnadseffektivitet. EBM kan ses i patientens värderingar. Se också epidemiologi, till en början inte så entusiastiska inför gyneko- kontrollera inte kontrolleras. Därför vet exem-
motsats till tidigare kliniska beslut som kanske kvantitativa metoder, randomisering och fakta. logernas tilltag. Abduktiva slutledningar, som pelvis inte individerna i en kontrollerad klinisk
ibland baserades på en medicinsk auktoritets Litteratur: Sackett 2000. ex juvantibus-behandling är ett exempel på, är studie om de tillhör kontroll- eller experiment-
långvariga personliga erfarenhet och EBM har slutledningar som inte är logiskt bindande eller gruppen. Detta för att hålla placeboeffekten under
sålunda inneburit en demokratisering av den kli- Ex juvantibus-behandling/-diagnostik deduktivt giltiga. Se också abduktion. kontroll (se RCT). På samma sätt har många
niska beslutsprocessen. Karakteristiskt för EBM är är ett sätt att baklänges få fram en diagnos, dvs. Litteratur: Johansson et al. 2008. av de intressantaste socialpsykologiska under-
vidare att den om möjligt baseras på stora och en form av abduktivt resonemang som används sökningarna i modern tid innefattat ett mått av
väl genomförda randomiserade och på annat i situationer där man inte har någon säker dia Experiment är undersökningar där man har vilseledning gentemot försökspersonerna, t.ex.
sätt kontrollerade kliniska undersökningar (på gnos innan man inleder en behandling. Man möjlighet att planera vilka variabler man öns- Milgrams lydnadsstudier, där försökspersonerna
engelska: randomised controlled trial, förkor- försöksbehandlar exempelvis med järntablet- kar att jämföra, och där man exponerar för vissa inte förstod att de var försökspersoner utan
tat RCT). Man talar om hög grad av evidens ter till en patient med blodbrist (anemi) och stimuli, exempelvis ett läkemedel som ges till trodde de assisterade i ett försök om bestraff-
när det finns flera RCT som genomförts av om behandlingen ger avsedd effekt så drar man en patient med en viss sjukdom. I detta avse- ning och inlärning. Ett annat exempel är Dar-
olika forskargrupper och att det är möjligt att baklänges slutsatsen att då måste det ha varit ende skiljer sig ett experiment från en obser- ley och Latanés undersökningar om gruppsy-
mot denna bakgrund sammanställa resultatet den sjukdom eller det tillstånd (exempelvis vationsstudie där exponeringen och de olika kologi, där individerna trodde att studien gick
av dessa undersökningar i s.k. metaanalyser. järnbristanemi), som behandlingen normalt variablerna är givna och inte kan manipuleras, ut på att undersöka hur det var att studera när
Det finns också andra metoder som används används emot, som orsakat tillståndet. Man exempelvis en undersökning av individer som det i själva verket handlade om att se hur män-
inom EBM, exempelvis s.k. observationsstu- kan sålunda både i klinisk praxis och vid hy- rökt tobak eller varit utsatta för passiv rökning niskor reagerade i krissituationer (som riggades
dier, som, i motsättning till experiment där potesgenerering använda sig av ex juvantibus- eller via sitt arbete varit utsatta för joniserande vid försökstillfällena). Hade försökspersonerna
man själv kan välja exponeringen, innebär att behandling. Ett exempel på hypotesgenerering strålning. I ett experiment har man möjlighet vetat på förhand att det handlade om krishante-
man observerar människor som redan expone- är följande resonemang: att manipulera och variera försöksbetingelser- ring hade de varit beredda och inte handlat på
rats för någonting, exempelvis tobaksrök och na, dvs. man har exponeringen under kontroll, det sätt de spontant skulle göra i en krissitua-
sedan jämför med en kontrollgrupp som inte 1) Om en sjukdom är orsakad av som i exempelvis en läkemedelsstudie där man tion. Ofta blir därför informationsstrategin en
exponerats för rökning. I observationsstudier mikroorganismer så är sjukdomen önskar undersöka effekten av ett nytt medel el- avvägning mellan värdet av studieresultatet och
kan man alltså inte på samma sätt som i expe- (för det mesta) känslig för ler i en studie av den terapeutiska effekten av vikten av det informerade samtycket.
riment kontrollera olika variabler, utan enbart antibiotikabehandling. joniserande strålning vid vissa doser och med Inte sällan använder man sig inom veten-
iaktta dem efter exponeringen och jämföra dem 2) Den aktuella sjukdomen (vars en given teknik. Människor som deltar i expe- skapen också av tankeexperiment. Här använder
med grupper som inte varit utsatta för den ak- orsak vi inte känner) är känslig för riment, friska såväl som sjuka, har rätt att få man sig ofta av logiken och motsägelseprin-
tuella exponeringen. Vanligtvis anses observa- antibiotikabehandling. information om vad de exponeras för, riskerna cipen för att på detta sätt framprovocera ny
tionsstudier ha en lägre grad av evidens framför i samband med detta samt att själva bestämma kunskap eller påvisa paradoxer, som i sin tur
allt på grund av en rad felkällor. Alltså: Sjukdomen orsakas av en om de vill delta eller inte (se informerat samtycke). kan leda till teoriutveckling eller nya insikter.
Inom EBM-traditionen betonas empiriska mikroorganism. I en observationsstudie kan man både vara Även inom etiken kan man i vissa sammanhang
undersökningar och man betonar faktaaspek- medveten eller inte medveten om att man expo- använda sig av tankeexperiment där man före-
terna, men man bedömer som anfört även sä- Det var med hjälp av denna typ av resonemang nerats för ett visst ämne. Observationsstudier ställer sig vad som skulle hända om man gjorde
kerhets- och kostnadsaspekter samt sociala och man utvecklade klamydiahypotesen. Man vis- initieras oftast först då man fått misstanke om si eller så i en idealiserad situation och på så
etiska aspekter. En behandling som visat sig ste inte vad det var för tillstånd, men gyne- att ett visst ämne utgör en hälsorisk (exempel- sätt förutsäga vissa tänkbara utfall. Se också
ha den högsta evidensgraden, störst säkerhet kologer behandlade patienter som sökte för vis joniserande strålning) eller kan förebygga Bernard, Claude.
och en rimlig kostnadseffektivitet har konse- ospecifika besvär från bland annat urinröret Litteratur: Föllesdal et al. 2001.
E 104 105
E
Experiment med/på fångar är egentli- det vetande som finns inom området. Expert- aktuella, men ändå är skickliga i funktionen
gen en gammal tradition där exempelvis den vetande förutsätter inte nödvändigtvis expert- Som överläkare måste jag väl som allmänläkare. Det kan också vara den äldre
dödsdömda fången benådades om han/hon kunnande, och expertkunnande förutsätter inte också vara expert i medicinsk erfarna kirurgen som på frågor om varför man
överlevde ett medicinskt experiment. I mo- alltid expertvetande, även om det dock är säl- etik, eller? gör på detta sätt svarar att så brukar vi göra här.
dern tid har frågan om medicinska försök på/ lan som den ena kunskapsformen existerar utan Man kan då uppfatta en sådan mening som ett
med fångar aktualiserats både i de nazistiska den andra (se kunskap). Vi kan alltså tala om två sätt att avsluta en kanske intressant diskussion
koncentrationslägren och samtidigt i de ame- typer av etikexperter: De som är experter på om tyst kunskap.
rikanska fängelserna under andra världskriget. etikvetande och de som är experter på etikkun- En erfaren läkare som också har funktion
Skillnaden mellan dessa experiment var att i de nande. Den som enbart är expert på etikkun- som lärare och inte bara som förebild och hand-
nazistiska koncentrationslägren var fångarna nande (exempelvis läkare med lång erfarenhet ledare måste då och då regrediera och återgå
utkommenderade och någon frivillighet fanns av sjukvård och svåra val) kan dock ofta inte ge till kompetensstadiet eftersom man som lärare
inte samtidigt med att experimenten ofta ledde svar på frågan om varför man handlat si eller måste kunna svara på frågor om varför man gör
till att försökspersonerna avled. I de amerikan- så – personen kan inte den etiska grammatiken på ett visst sätt. Det gäller också frågor av etisk
ska fängelserna hade fångarna i samband med (har inte etikvetande). karaktär. Eftersom den etiske experten också
USA:s inträde i andra världskriget själva erbju- Den expert som kan den etiska grammatiken förmår att se när det finns genuina värdekon-
dit sig att ställa upp i bland annat medicinska men inte har någon erfarenhet av sjukvård kom- flikter som kräver djupare reflektion, kan inte
experiment. Se Nürnbergprocessen och Nürnberg- mer också till korta. Han eller hon kan knap- ens expertens handlande vara helt automatiskt i
koden. Experiment med fångar i USA fortsatte past bli mer än novis eller avancerad nybörjare alla situationer. Expertkunnande kan tillämpas
fram till 1974, då det blev mer och mer proble- med avseende på det etiska kunnandet. Tyvärr Finns det experter i medicinsk etik? på så väl schackspelare, fotbollsspelare, kirur-
matiskt att utifrån en rättviseprincip försvara uppstår ofta en konflikt mellan de två typerna ger, psykiatriker, allmänläkare, epidemiologer,
denna typ av försök med fångar, försök som de av experter. Etikkunnande experter anser att etiker etc. Se också Aristoteles.
inte själva hade gagn av. Två år tidigare hade grammatikkunskapen är onödig och i vägen har haft möjlighet att fråga eller härma. Den Litteratur: Dreyfus et al. 1986, Johansson
Tuskegee Syphilis Study avslöjats och 1975 kom och menar att det enda sättet att lära sig etik på kompetente har utvecklat sin tysta kunskap och et al. 2008.
den reviderade Helsingforsdeklarationen, som är att vara kliniskt verksam och lära sig genom sitt kunnande så långt att han/hon förmår att
reglerade med vem man kunde genomföra med- att fatta många beslut. Etikvetande experter improvisera och hitta på nya sätt att handla på. Extrinsikala värden är värden som inte är
icinska experiment utan terapeutiskt syfte och anser att läkaren måste kunna resonera och ge Den kompetente har dock fortfarande kontakt goda eller dåliga i sig själva (i motsats till egen-
med vem man inte kunde göra det, exempelvis skäl för varför man fattat ett visst beslut. Det är med sitt vetande och kan redovisa för lärobo- värden), men som har ett värde som är härlett
fångar. I dag förekommer inte längre forskning angeläget, både i undervisningssituationer och kens och vårdprogrammens riktlinjer och det från ett egenvärde. Det kan vara härlett på så
med fångar i USA. I Sverige kan forskning med i den omfattning man önskar göra patienten bakomliggande tänkandets grammatik. Den sätt att det är en förutsättning för att något har
fångar förekomma om det är frågan om tera- delaktig i beslutsfattandet, att kunna ge skäl för skickliga har gjort sig fri från lärobokstexter egenvärde, där egenvärde alltså är något som
peutiska försök som kommer fångarna själva varför man valde ett handlingsalternativ och och den etiska grammatiken och kan inte läng- har värde i sig självt. Om vi accepterar lycka
till godo, och där sådan forskning inte kan ge- valde bort ett eller fler andra. Den etiska gram- re omedelbart redogöra för varför eller vad det eller lyckokänsla – eventuellt i kombination
nomföras med andra eller i andra sammanhang. matiken kan, precis som språklig grammatik, är han/hon gör i en viss situation. Den skickliga med intelligens såsom Sokrates föreslog – som
Se också prepositionsetik. användas för att underlätta beslutsfattande och har fått flyt i sitt handlande och om han/hon ett egenvärde samt smärta och olustkänsla som
Litteratur: Lynöe 1999. för att kunna lära ut hur man resonerar. skulle börja tänka eller reflektera över vad han/ ett negativt egenvärde, så är medvetandet en
Novisen är alltså den pålästa (exempelvis hon gör skulle det hämma personens förmåga förutsättning för lycka och olust och kan i den
Expertkunnande är det speciella kunnande nyexaminerade unga läkaren) men praktiskt att handla spontant. Experten har renodlat den meningen sägas ha extrinsikalt värde. Vidare
som en person med lång och kvalificerad erfa- oerfarna (har mycket vetande, men mindre skickligas färdigheter och har inte bara flyt i sitt kan man använda sig av olika medel för att
renhet har utvecklat så att han/hon kan handla kunnande), som är helt beroende av vård- handlande, utan kan också omedelbart se vad uppnå lycka och undvika olycka. Om värdet
och fatta kloka beslut. Denna typ av expert är program och klara riktlinjer för hur man bör som bör göras i en konkret situation. Det är av att hålla sig frisk, exempelvis genom att leva
karakteriserad av att ha flyt i sitt handlande/ göra både medicinskt, tekniskt och etiskt. Den nästan omöjligt för en expert att redogöra för sunt, gå promenader, stiga upp tidigt, äta häl-
beslutsfattande. Expertkunnande kan ses i kon- avancerade nybörjaren är inte helt beroende av hur han/hon gör när han/hon handlar. Ibland sosamt, undvika godsaker, alkohol etc., uppfat-
trast till å ena sidan det kunnande nybörjaren vårdprogram och flödesscheman, och han/hon kan en expert känna sig dum då han inte kan tas som ett instrument för att uppnå optimalt
eller novisen kan prestera, som behöver välde- har upptäckt att läroboken inte alltid stämmer förklara vad han kan och ibland tycka att han/ välbefinnande så kan hälsa uppfattas som ett
finierade riktlinjer för hur man ska agera, och med verkligheten och att man ibland måste im- hon inte kan något. Detta är exempelvis van- instrumentellt värde, vilket också är en form
å andra sidan till expertvetande som utmärker provisera. Han/hon har kanske haft några er- ligt bland äldre erfarna allmänläkare som inte av extrinsikalt värde. Vissa vill dock sannolikt
den person som teoretiskt har tillägnat sig allt farna förebilder eller handledare som han/hon längre har sitt vetande och vårdprogrammen säga att hälsa, som ett tillstånd av fullkomlig
E 106 107
F
fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, kan Så tänker sig vissa att det finns saker som har
uppfattas som ett värde i sig, dvs. ett intrinsi- egenvärde i kraft av att stå i vissa relationer till
kalt värde (se också hälsa). Om vi sålunda antar andra ting, t.ex. den första tryckta boken har
att hälsa är ett värde i sig, kan man uppfatta egenvärde i kraft av att stå i relationen ”vara
en lång rad av medicinska behandlingar som först” i förhållande till andra objekt. Dessa
havande ett extrinsikalt värde, exempelvis in- saker har då egenvärde, men inte intrinsikalt
sulinbehandling av en diabetiker. John Stuart värde. Då skiljer man med fördel på egenvär-
Mill diskuterade bland annat huruvida auto- den och värden som leder till förverkligandet
nomi var ett intrinsikalt värde eller enbart ett av egenvärden (dvs. instrumentella värden). Fabricering av data inom forskning tillhör Fairness eller fair play betyder rent spel och
extrinsikalt värde som på ett kvalificerat sätt Dessa terminologiska subtiliteter har dock säl- området forskningsfusk eller vetenskapligt refererar ofta till en sorts gentlemansuppträ-
kunde leda till (orsaka) ett ökat välbefinnande lan relevans för den medicinska etiken, där det bedrägeri. Fabricering av data kan exempelvis dande i sportsammanhang. Moralfilosofiskt
(se Mill). Ibland används dock termen extrin- viktiga är att skilja på egenvärden (sådant som gå till på så sätt inom den kliniska forskningen har fairness-begreppet använts av bland andra
sikalt värde i snävare mening, som motsats till har värde i sig eller är eftersträvansvärt för sin att en forskare konstruerar (hittar på) data om Johns Rawls där det haft en central roll i hans
intrinsikalt värde. Något har intrinsikalt värde egen skull) och tillstånd som leder till eller är uppdiktade patienter i ett försök. Det är ett rättviseteori. En tolkning av fairness-principen
om (och endast om) det är gott oavsett av allt en förutsättning för egenvärdena, oavsett om vi beteende som tyvärr inte är helt ovanligt. Den kan illustreras genom följande exempel inom
annat eller, för att uttrycka det på ett annat sätt, kallar det sistnämnda extrinsikala, instrumen- stora ersättningsnivå som ibland förekommer medicinen. Om jag är i behov av ett organ och
om det är gott i alla möjliga världar eller i kraft tella, härledda värden eller något annat. för varje försöksperson som rekryterats har blir erbjuden ett från en avliden donator så kan
av sina inneboende (intrinsikala) egenskaper. Litteratur: Brülde 1998. utgjort en lockelse. Det kan också vara fråga jag bara tacka ja om jag själv skulle vara beredd
om försök som inte genomförts men som ändå att donera ett organ i en liknande situation. Blir
registrerats och protokollförts. I januari 2006 jag tillfrågad om jag vill donera ett organ och
blev ett fall i Norge avslöjat där en framstående säger nej, men samtidigt är beredd att ta emot
forskare fabricerat grunddata som låg till grund ett organ om jag skulle behöva ett, så är min
för en artikel som publicerades i The Lancet 15 hållning i strid med fair play. Rawls talar då om
oktober 2005. I artikeln lades fram resultat free riders, som alltså åker snålskjuts på att andra
som indikerade att antiinflammatoriska läke- ställer upp. Fairness-principen kan också til-
medel skulle kunna förebygga förekomsten av lämpas i samband med att jag tillfrågas om att
cancer i munhålan. Det var speciellt anmärk- delta i ett forskningsprojekt eller vid den klinis-
ningsvärt att forskaren lyckades få med en rad ka undervisningen av exempelvis läkarkandida-
medförfattare som alltså inte kan ha granskat ter. Principen kan i det sistnämnda fallet säga
arbetet särskilt noga (fusket var relativt lätt att att om jag är beredd att ta emot den behandling
upptäcka) och inte heller begrundade vad det som en välutbildad och erfaren läkare kan ge, så
var de lade sina namn till (se också medförfat- bör jag också ställa upp i den kliniska undervis-
tarskap). År 2006 blev en forskare från Sydko- ningen/träningen av en läkarstuderande. Den
rea fälld för forskningsfusk rörande kloning erfarna läkarens kompetens baseras ju på att
och produktion av humana stamceller. Också det fanns patienter som tidigare ställt upp och
här hade en stor del av data fabricerats. I de fall deltagit i denna läkares kliniska utbildning/trä-
som har lett till anklagelser för forskningsfusk ning. Om man i denna situation säger nej kan
har fabricering av data ofta påpekats. Oftast har man uppfattas som en free rider. Man kan alltså
detta skett därför att resultaten blir bättre än ge skäl i termer av fairness för att det finns en
vad man skulle ha förväntat sig i sådana fall. Se moralisk skyldighet att ställa upp i den kliniska
exemplet med Cyril Burt som berörs i avsnittet undervisningen av exempelvis läkarstuderande.
om abduktion. Se vidare vetenskapligt bedrägeri Det kan dock finnas speciella skäl för att man
och forskningsfusk. ibland skulle vilja vara ensam med sin doktor,
Litteratur: Helgesson 2006. och både doktorn och den läkarstuderande vill
sannolikt respektera ett sådant önskemål. Det
finns dock en annan rättviseaspekt på denna
problematik som rör uppdelningen mellan pri-
F 108 109
F
argumenterat för att när det gäller organ, som Diskussionen om relationen mellan fakta
Jag skulle kunna tänka mig vanligtvis inte kan delas, så borde alla ha samma Jag anser det vara ett och värderingar går tillbaka till Hume som
att ta emot en njure – men att chans som vid ett lotteri, vilket också är en form vetenskapligt faktum att gjorde en klar uppdelning mellan fakta och
donera en är jag tveksam till! av proceduriell rättvisa som kan anses fair. kvinnor är bättre än män värderingar. Värderingar och moraliska omdö-
– på att skala potatis!
I Rawls teori spelar fairness en dubbel roll. men är enligt Hume uttryck för psykologiska
Dels ska proceduren med vilken vi väljer reaktioner och psykologiska ställningstagan-
rättviseprinciperna i ursprungspositionen (se den. Den engelska moralfilosofen G.E. Moore
Rawls) vara fair för att stärka utfallets rättvisa, vidareutvecklar Humes idéer och talar om det
vilket Rawls tillgodoser genom att anta att naturalistiska felslutet: Om man säger att ett
personerna i ursprungspositionen är opartiska uttalande om vad som är rätt betyder samma
genom att de inte känner till sina intressen och sak som ett uttalande om hur det är, gör man
förutsättningar, dvs. om man kommer att vara sig skyldig till det naturalistiska felslutet en-
rik/fattig, frisk/sjuk, ung/gammal, ha disposi- ligt Moore. Det uppfattas alltid som en öppen
tion för sjukdom eller inte etc. Så opartiskhet fråga om det som är också är rätt. Frågan skulle
är en tolkning av fairness, vilket ska komma till knappast anses vara öppen om orden betydde
uttryck i de regler som styr det offentliga. Dels samma sak: vet man vad ”ungkarl” betyder är
ska tilldelandet av grundläggande resurser vara det inte en öppen fråga om ungkarlar är ogif-
Organdonationens ”free rider” fair, så att alla har lika möjligheter att nå de ta män. Detta liknar felslutet man gör enligt
gynnade positioner som innebär en fördelak- Värdeimpregnerade fakta? Hume om man går från det beskrivande är till
tig fördelning av resurser. Det får konsekven- det föreskrivande/preskriptiva bör. (Se Humes
vat och offentlig vård. På privata mottagningar sen att samhället och hälso- och sjukvården lag och det naturalistiska felslutet). Och frågan om
har man eller tar man mindre ofta ett sådant har särskilda förpliktelser att bistå dem med snarare talar man om den vetenskapligt un- att gå från ”är” till ”bör” är inom medicinen en
undervisningsansvar som man har på de flesta sämre möjligheter och att större behov bör gå derbyggda (eller evidensbaserad) kunskap som diskussion som ibland kan kännas främmande
offentliga sjukvårdsinrättningar (inte bara före mindre. Den amerikanska moralfilosofen baseras på empiriska data och som accepterats eftersom evidensbaserad kunskap inom medi-
universitetssjukhus). En patient som har råd Norman Daniels har utvecklat vilka närmare av det vetenskapliga samhället eller paradigmet. cinen vanligtvis uppfattas som handlingsdiri-
att söka privat kan sålunda betala sig fri från konsekvenser Rawls teori har för fördelningen Enligt vissa vetenskapsteoretiska traditioner gerande. Ibland är kunskapen så handlingsdi-
denna sin moraliska skyldighet. av vård – se vidare jämlikhet. (exempelvis den logiska positivismen) anses så- rigerande att patienten inte alltid hinner med
Fairness-begreppet rör ofta, precis som i spel, Litteratur: Daniels 1990, Rawls 1972. dana fakta kunna rensas från värderingar. Fakta och accepterar den föreskrivna behandlingen.
den procedur som leder till ett visst utfall. Tan- brukar kontrasteras mot värderingar, och det är Läkaren kan i sina rekommendationer ibland
ken är då att om proceduren är rättvis, så är Fakta är sakförhållanden (plural) och ett faktum mot bakgrund av en bedömning av fakta i kom- förefalla för föreskrivande eller direkt moralise-
också det utfall som är ett resultat av procedu- är sålunda ett sakförhållande (singular), dvs. att bination med en bedömning av värderingar och rande, allt i sin strävan att göra gott. Dock kan
ren rättvis. Så exempelvis om en fotbollsmatch något förhåller sig på ett visst sätt. Det finns en etiska principer, som man kan fatta ett välgrun- man utifrån Humes lag konstatera följande: av
eller ett lopp har gått just till och präglats av del filosofiska problem med fakta: Hur är det dat beslut. Det är emellertid inte uteslutet att det faktum att bäst evidens talar för att en viss
rent spel, så är resultatet rättvist oavsett vem exempelvis med negationer eller ”negativa fak- det finns värdefakta som inte låter sig reduceras behandling är mest effektiv för att åtgärda en
som vann. Denna idé kommer ibland till ut- ta”, exempelvis det faktum att Kungliga slottet till naturliga fakta (se moralisk realism). Huru- viss sjukdom, följer inte att en viss patient som
tryck i vårt vardagsmoraliska tänkande i proce- inte är byggt av plast? Är det ett faktum eller vida andra fakta kan anses vara värderingsfria har sjukdomen bör genomgå behandlingen.
durer som ”först till kvarn får först mala” och frånvaron av ett faktum? Vidare, hur ska man eller värdeneutrala kan diskuteras. Numera Det kan finnas skäl som talar emot detta, ex-
”den som drar den vinnande lotten får vinsten”. räkna fakta: Är det faktum att Per har en syster, brukar man acceptera att observation alltid är empelvis att patienten värderar något annat
Barnkalasknepet att låta barnet som delar tårta Pia, ett, två eller tre fakta dvs. att Pers föräldrar teori-impregnerad, och ibland försöker man högre än att genomgå behandlingen ifråga. Ett
välja bit sist är ett annat exempel. Då garanterar är A och B och att Pias föräldrar är A och B och framställa värderingar som om den var fakta, visst mått av deskriptiv och positivistiskt inspi-
man ett utfall som på oberoende grunder kan kanske att A och B är samma personer? dvs. att fakta också ibland kan uppfattas som rerad återhållsamhet skulle därmed ibland vara
ses som rättvist, nämligen ett jämlikt sådant. Man brukar skilja mellan fakta och veten- värdeimpregnerade (se analys). Det är emel- på sin plats och är också det som påverkat den
Denna typ av proceduriella fördelningsprinci- skapliga teorier, som handlar om fakta. Ibland lertid inte uppenbart att det är fakta som är patientcentrerade medicinen. Se också kvalitativa-
per spelar en viss roll också inom vården, då talar man kortfattat om vetenskapligt under- värdeimpregnerade. Eventuellt är det snarare och kvantitativa metoder.
principen om först till kvarn ibland tillämpas byggda fakta som vetenskapliga fakta. Det man så att vår uppfattning av vad som är fakta styrs Litteratur: Brandt 1996, Johansson et al.
när behoven kan bedömas som likvärdiga, i ex- menar då är inte att vissa sakförhållanden är av våra observationer och teorier och att dessa 2008, Read 1999.
empelvis transplantationsköer. Vissa har också klarlagda en gång för alla (se fallibilism), utan är värdeimpregnerade.
F 110 111
F
Faktiska intressen, se aktör och aktörsintres- framstår fallibilismen inte meningsfull. Mo- Feministisk etik är ingen enhetlig etisk teori stället från att det finns ett eget kvinnligt etiskt
sen. ralisk relativism eller subjektivism innebär att eller skolbildning, utan är en grupp etiska teo- tänkande som de traditionella moralfilosofier-
om man säger att något är moraliskt rätt är det rier som har det gemensamt att de hävdar att na inte kan integrera. Snarare bör detta tän-
Fallibilism innebär att forskaren utgår från att liktydigt med att uttrycka att man gillar det. kvinnor är orättfärdigt underordnade i samhäl- kande uppvärderas. Väldigt få har dock försva-
de resultat eller teorier han eller hon utvecklar Eftersom man knappast kan ha fel om vad man let. Underordningen förstås nästan alltid som rat idén om att mäns och kvinnors sätt skulle
i princip alltid är tentativa eller provisoriska, gillar kan man enligt dessa synsätt inte ha fel att kvinnor har mindre samhällelig makt som vara otillgängligt eller obegripligt för varandra,
dvs. att kunskapen inte är absolut säkerställd i sina moralomdömen, och fallibilismen med grupp, dvs. att det råder en könsmakts- eller utan snarare menar man att det finns mer el-
för evig tid. Detta innebär inte att man inte kan avseende på moraliska omdömen blir därmed genusordning, vilket i sin tur är förenligt med ler mindre stora gradskillnader som gör vissa
eller bör hålla något för sant, och det innebär orimlig. Detsamma gäller om moraliska om- att en hel del kvinnor i en hel del avseenden sätt att tänka mer självklara eller ”naturliga”
sålunda inte heller att man måste acceptera en dömen enbart är känslouttryck som helt sak- har mer makt än en hel del män. En del av för män respektive kvinnor, samt att vi betrak-
relativistisk uppfattning av sanningen. Falli- nar sanningsvärde (se emotivism). Men om en denna underordning antas ofta grunda sig på tar vissa sätt att tänka som mer manliga eller
bilismen säger att vår kunskap är potentiellt sådan relativism skulle vara allmänt gällande att män är måttstocken eller normen och kvin- kvinnliga. Idén om att vissa sätt att tänka är
felbar, så vi bör hålla det för sant som vi har är det inte heller meningsfullt att diskutera nor undantaget: det finns idrott och damidrott, medfödda innebär inte att andra sätt blir otill-
bäst skäl att hålla för sant, men att vi samti- moraliska frågor. Det är i alla fall inte mer me- historia och kvinnohistoria osv. Detta sätt att gängliga, men att de kanske blir svårare att lära
digt måste inse att det är möjligt att vi har fel. ningsfullt än om två personer diskuterar om de tänka har en lång historia i filosofin: Det har sig. (Jämför med den ärftliga benägenheten att
För att kunna ha fel måste det finnas något gillar glass eller inte (annat än möjligtvis för funnits många fördomar om kvinnors förmåga vara högerhänt, som inte utesluter att man kan
som är rätt (sant), så fallibilismen förutsätter att utöva påtryckning för att få någon annan att filosofera, från Aristoteles till Rousseau och lära sig att använda vänster hand lika bra). Dock
i själva verket att det finns sanna påståenden. att gilla samma saker som jag gör). Fallibilis- Kant. De har på ett ofta fördomsfullt sätt pekat har inte heller idén om att olika sätt att tänka
Fallibilismen baseras på det historiska faktum men medför förmodligen en slags tolerans, att på att kvinnor i jämförelse med män inte kan moraliskt skulle vara medfödda särskilt många
att vetenskapen har utvecklat sig och att det man är öppen för att man kan ha fel och nå- tänka abstrakt, har svårt att resonera och mer förespråkare inom den feministiska etiken. De
som vid en tidpunkt antogs vara sant vid en gon annan rätt. Sedan är det ju uppenbart att känner, observerar och erfar. Ungefär här slu- två typerna av feministisk etik har därför lite
senare tidpunkt visade sig vara felaktigt eller människor har och har haft olika syn på vilka tar enigheten. Det finns sedan inom feministisk att göra med frågan om eventuella skillnader
inte helt korrekt – så vitt vi vet, bör tilläggas. moraliska principer som väger tyngst. Under etik många olika uppfattningar om vad under- skulle vara medfödda eller inte, dvs. den gamla
Exempelvis atomteorin presenterades redan en tid vägdes ”primum non nocere” (icke skada)- ordningen består av, vad den beror på och hur feministiska diskussionen mellan särartsfemi-
under antiken av Demokritos, visserligen i en principen tyngst, medan det i dag tycks vara en den bör åtgärdas. nister och likhetsfeminister.
primitiv form, men fick ge vika för Aristoteles annan som dominerar, nämligen ”primum non En grov förenkling ger dock två typer av fe- Den andra typen av feministisk etik tar ofta
världsbild. Den har emellertid uppstått i en mo- offendere” med relation till autonomiprincipen. ministisk etik: Den ena hävdar att traditionella sin utgångspunkt i den amerikanska psykologen
dernare form under 1900-talet och ingår i den Till exempel har den engelska medicinetikern etiska system i stort sett är hållbara och kan an- Carol Gilligans försök med kvinnor och deras
vetenskapliga världsbild som sedan 1600-ta- Raanan Gillon argumenterat för att bland lik- vändas för att kritisera rådande genusordning. sätt att resonera kring etiska dilemman. Gilli-
let ersatt Aristoteles. Så fallibilismen innebär värdiga principer prioritera autonomiprinci- Sålunda finns det moderna exempel på fram- gan tog avstamp i sin lärares, Lawrence Kohl-
också att vi måste vara öppna för möjligheten pen. Även om man kan säga att det finns vissa stående kvinnliga moralfilosofer som företrä- berg, undersökning av pojkar och deras moralis-
att på nytt omvärdera teorier vi ansett förkas- principer eller riktlinjer som är mer eller minder både konsekvensetik (Kuhse och Purdy), ka utveckling från barn till unga vuxna. Gilligan
tade, om än förmodligen i reviderade former. dre tids- och kulturoberoende, som exempelvis pliktetik (Baron) och rättighetsetik (Thomson) upptäckte då att när hon använde Kohlbergs
Den moderna epigenetikens rön, som ger vid den gyllene regeln, så kan man också i princip samt en rad andra inriktningar, som relationell test så föreföll flickor att vara mindre moraliskt
handen att förvärvade egenskaper kan ärvas, uppfatta denna regel fallibilistiskt. Med andra etik. Den vanligaste teorin av de traditionella utvecklade än pojkar. Enligt Kohlbergs test
är ett exempel från medicinsk vetenskap på en ord innebär fallibilismen samma sak för mora- som feministiska etiker brukar alliera sig med nådde fler pojkar än flickor upp till den mo-
teori om förvärvade egenskapers ärftlighet som len som vetenskapen. Bara för att en åsikt är är dock dygdetiken. Detta eftersom dygdetiken raliska utvecklingens nivå 4-6, där man hänvi-
ansetts vederlagd, men som återuppstått i ny mest allmänt spridd vid en viss tid, inklusive ofta innehåller element som harmonierar väl sar till moraliska principer för att lösa etiska
form. Fallibilism är alltså ett uttryck för forska- vår egen, behöver det inte innebära att det är med feministisk kritik av rådande läror (som vi problem, t.ex. om det är rätt att stjäla medicin
rens ödmjukhet inför framtiden. den som är giltig eller ens rimligast. snart ska se närmare). Dessa element är: par- för att hjälpa en sjuk. Däremot ”stannade” fler
Även inom etiken kan man tala om fallibi- Litteratur: Gillon 2003, Johansson et al. tikularism (kritik av idén om universella nor- flickor på nivå 3, där man hänvisar till person-
lism, åtminstone i den omfattning som det 2008. mer), situationsetik (kritik av etiskt tänkande liga relationer och sociala roller. I stället för att
finns en, av individernas egna normer och vär- som tillämpande av universella normer på par- hänvisa till principer för att lösa konflikter ville
deringar, oberoende moral som är giltig och Felsägning, se Freudian slip of the tongue. tikulära situationer), samt tonvikt på person- flickor i högre utsträckning lösa problemen ge-
som det går att ha fel i förhållande till. Om liga motiv och personliga relationer snarare än nom att ändra fallet de ställdes inför: ”Kan man
man accepterar en långtgående relativism el- allmängiltiga principer. inte prata med läkaren som man ska stjäla från,
ler subjektivism rörande moraliska omdömen Den andra typen av feministisk etik utgår i så kanske han ger bort medicinen?” Outtalat i
F 112 113
F
Kohlbergs teori om moralisk utveckling låg för- inom sjukvården där man ju ibland även får ta dith Jarvis Thomsons tankeexperiment: Hr A fosterdiagnostik med mera, så har feministiska
stås en värdering, som handlade om att de hö- hand om patienter som man inte nödvändigtvis vaknar upp en morgon i en sjukhussäng och fin- filosofer också intresserat sig för andra frågor,
gre nivåerna av moraliskt tänkande var bättre tycker om. Inom sjukvården krävs det ibland ner sig operativt sammankopplad med en för som resursfördelning och forskningsetik. Se vi-
än de lägre. Det var mot denna bakgrund hon en mer universell etik för att inse att man även honom okänd annan och medvetslös man, hr dare rättighetsetik och moralisk utveckling.
utvecklade en teori som tog hänsyn till flickors har en plikt att ta hand om alla patienter med B, som ligger i en säng intill. Det visar sig att Litteratur: Benhabib 1992, Jaggar et al.
speciella sätt att diskutera etik, vilket kom att medicinska behov, även sådana som det kanske hr A blivit kidnappad under natten av Violi- 1998, Gilligan 2001, Kuhse 1999, Thomson
handla mer om vård och ansvar i personliga omedelbart bjuder emot att hjälpa. Se Kants nistälskarnas riksförbund. Hr B är nämligen en 1971.
relationer. I centrum för kvinnors moraliska pliktetik, moralisk utveckling och relationsetik. berömd violinist, och det enda sättet för honom
utveckling finns alltså egenskapen att bry sig Frågan kvarstår alltså för omsorgsetiken om att överleva är genom att vara uppkopplad mot Fenomenalism är en uppfattning som säger
om relationer och ömsesidigt ansvar och det vilken plats detta sätt att tänka och förhålla sig hr A:s blodsystem, så hr A:s njurar kan rena att allt kan reduceras till fenomen, dvs. sådant
speciella psykologiska sammanhanget man be- bör inta. Om personliga och omvårdande rela- hr B:s blod. Hr A får reda på att om han ber som är omedelbart givet för oss i vår erfarenhet
finner sig i. I motsättning till mäns tendens att tioner är grunden för moralen, vilken moralisk läkarna om att koppla honom fri från hr B så eller förnimmelse, ibland kallat för sinnesdata.
hänvisa till abstrakta resonemang och generella status får de som man inte har någon personlig kommer de förstås att göra så, men då ska han Fenomenalismen kan tolkas som idén om att
principer fokuserar, enligt Gilligan, kvinnor på relation till? Hur blir det med våra förpliktelser också veta att det medför att hr B kommer att vi enbart kan få kunskap om förnimbara fö-
konkreta situationer, sammanhang och intar mot svältande i tredje världen, djur eller framti- avlida. Hr A får också reda på att om han kan reteelser. Denna typ av fenomenalism ingår
ett vårdande perspektiv. Gilligan menade inte da generationer? Vilka nära relationer bör man tänka sig att ställa upp så kan han räkna med att vanligen i beskrivningen av positivismen med
att denna skillnad behövde vara medfödd, utan utveckla av dem man kan utveckla? Mycket av det är en tidsbegränsad åtgärd på nio månader sitt tydliga fokus på fenomen, observation och
snarare beror det på att en överväldigande an- feministisk etik har handlat om att kvinnor inte som gäller, vilket är den tid man räknar med att korrelationer. I den logiska positivismen ingick
del av omsorgsarbetet i samhället, både betalt ges samma möjligheter till personlig utveckling det tar för B att tillfriskna. Hur skulle vi reagera ibland den besläktade idén om att alla påståen-
och obetalt, utförs av kvinnor och att flickor som män, dvs. om omsorgen om andra är det inför ett sådant scenario? Ja, de flesta skulle nog den om materiella ting kan reduceras till påstå-
tidigt skolas för att ta över detta ansvar. Tanken som ska vara vägledande, riskerar inte det att säga att det förstås vore fint och helt acceptabelt enden om sinnesdata. Påståenden som varken
är att detta vårdande perspektiv inte är sämre, bli kvävande för både en själv och andra? För om hr A ställde upp och höll hr B vid liv i nio handlar om våra erfarenheter eller är analytiska
bara annorlunda, eller som Gilligan döpte sin att möta dessa utmaningar finns i dag en uppsjö månader, men att hr A inte har någon mora- påståenden ansågs meningslösa. Ibland förstås
bok om detta till, In a Different Voice. av feministiska etiker som försöker säga något lisk skyldighet att göra det, utan han är i sin också fenomenalism som påståendet att värl-
Detta vårdande perspektiv har av senare om rättvisans och autonomins plats i etiken, fulla rätt att resa sig och gå därifrån, även om den inte består av att annat än fenomen. Ex-
feministiska moralfilosofer utvecklats till en utöver omsorgen. Frågan om de traditionella det innebär att hr B inte klarar sig. Analogt: empelvis filosofen Berkeley sade: ”Att vara är
omsorgsetik som inte enbart berör dem som etikernas roll i feministisk etik är därmed långt ett foster har ingen rätt att kräva att den gra- att förnimmas”. Inom medicinen kommer fe-
jobbar inom sjukvården. Denna etik utgår från från avgjord. vida kvinnan ställer sin kropp till förfogande. nomenalismen till uttryck i sammanhang där
att grunden till vårt moraliska ansvar för andra När vi talar om godhetsprincipen eller prin- Situationen är förstås analog med en graviditet, man betonar symtom och symtomdiagnoser
är vår relation till den vi förväntas ta hand om. cipen att göra gott inom sjukvården så finns det och det är oberoende av om graviditeten är ett som exempelvis inom homeopatin. Fenomena-
Man kan exempelvis inte ha en vårdande in- flera perspektiv, både i relation till den konkre- resultat av våldtäkt, slarv med preventivmedel lism kan också ses i motsats till essentialism där
ställning eller förhållningssätt till generella ta patienten vi har framför oss, men även inför eller oförsiktighet. Om hr A hade råkat svimma intresset för väsendet eller fenomenens essens
orättvisor i samhället. Har man en vårdande framtida okända patienter samt ibland till stora bredvid hr B med insikt om att han eventuellt är i fokus. Fenomenalism ska inte förväxlas med
inställning så har man enligt den feministiska grupper av patienter exempelvis när vi ska prio- kunde bli uppkopplad och blev uppkopplad är fenomenologi som är något helt annat.
moralfilosofen Nel Nodding en speciell för- ritera. En vårdande inställning innebär alltså det svårt att se att det skulle göra någon skill- Litteratur: Van Inwagen 2002.
måga att på ett ansvarsfullt sätt lösa praktiska ett mer fokuserat perspektiv, kanske likt det nad. På samma sätt som hr A har rätt att be om
problem. Omsorgsetik brukar också innefatta hippokratiska, som enbart berör den aktuella att bli bortkopplad från hr B, så har kvinnan Fenomenologi är läran om undersökningen av
kravet på en speciell understödjande och öppen patient man har framför sig. Det är speciellt också rätt att begära abort i alla fall fram tills medvetandets föremål, s.k. erfarenhetsobjekt.
samtalsmiljö så att man kan lyssna respektfullt inom omvårdnadsforskningen som begreppet dess att fostret kan förväntas leva utanför kvin- Det är framför allt med den tyska filosofen Ed-
till den andra människans behov. Detta lyfts vårdande inställning (caring attitudes) har vun- nans kropp, menar alltså rättighetsetikern. Se mund Husserl (1859–1938) som fenomenolo-
fram av bland annat den feministiska filosofen nit inpass. rättighetsetik och moralisk utveckling. gin tar form. Enligt Husserl är fenomenologin
Alison Jagger som talar om ”Feminist Practi- Även om man inte kan säga att feministisk I allmänhet har feminister från olika utgångs- läran om hur man med hjälp av erfarenheten
cal Discourse” som ska ses i motsättning till etik är vare sig speciellt dygdetisk, konsekvens punkter tagit en alltmer omfattande del av den kan undersöka vad någonting (ett fenomen
det ifrågasättande, fientliga och destruktiva etisk, pliktetisk eller rättighetsetisk, finns det bioetiska diskussionen. Även om fokus har le- kan till exempel vara en sjukdom) egentligen
samtalet och samtalsmiljön. De personliga re- en intressant rättighetsetisk argumentation för gat på etiska problem som är särskilt förbundna är som erfarenhetsobjekt. En fenomenologisk
lationerna blir alltså helt avgörande för ens för- att en kvinna själv ska bestämma över sin kropp med kvinnokroppen och därmed i första hand analys utgörs då av en undersökning av vilka
pliktelser och ansvar, vilket kan bli ett problem då det gäller graviditet och abort, nämligen Ju- reproduktion, abort, assisterad befruktning, egenskaper man kräver att ett sådant objekt
F 114 115
F
ska ha för att alls vara ett objekt av detta slag, utbränd så finns ingenting att restaurera/reha- då skapandet av en värld där människorna åt- politiska, rättsliga eller internationella status
dvs. analysen ska ange nödvändiga villkor, som bilitera eller behandla, utan man måste bygga njuter yttrandefrihet, trosfrihet och frihet från som råder i det land eller det område som en
tillsammans är tillräckliga, för att kunna be- upp något helt nytt. fruktan och nöd har tillkännagivits som folkens person tillhör, vare sig detta land eller område
stämma ett fenomens väsen/essens. Husserl tog Enligt Svenaeus är sjukdomar bärare av be- högsta strävan, eftersom det är väsentligt för är oberoende, står under förvaltarskap, är icke-
som sin utgångspunkt att medvetandet alltid tydelse/mening även om det inte finns någon att människorna inte som en sista utväg skall självstyrande eller är underkastat någon annan
är riktat eller intentionalt, dvs. medvetandet är högre mening, exempelvis Guds straff. Konse- tvingas att tillgripa uppror mot tyranni och begränsning av sin suveränitet. Artikel 3. Var
alltid ett medvetande om något. Han menade kvenserna av sjukdom är sålunda inte enbart förtryck att de mänskliga rättigheterna skyddas och en har rätt till liv, frihet och personlig säker-
att man kan studera medvetandets föremål utan medicinska, utan det finns också kulturella, genom rättsstatens principer, eftersom det är het. Artikel 4. Ingen får hållas i slaveri eller träl-
att ta ställning till frågan om föremålen ifråga idéhistoriska och sociala/ekonomiska aspekter väsentligt att främja utvecklingen av vänskap- dom; slaveri och slavhandel i alla dess former
existerar oberoende av medvetandet eller inte. som är nog så viktiga för både patienten, sjukliga förbindelser mellan nationerna, eftersom skall vara förbjudna. Artikel 5. Ingen får utsättas
Fenomenologin är en av humanvetenskapernas vården och samhället. Den fenomenologiska Förenta nationernas folk i stadgan åter har be- för tortyr eller grym, omänsklig eller förned-
försök att metodiskt studera exempelvis mänsk- analysen av sjukdom fokuserar därmed också kräftat sin tro på de grundläggande mänskliga rande behandling eller bestraffning. Artikel 6.
liga egenskaper och få en djupare förståelse av på upplevelsen av att vara sjuk (”illness”) och rättigheterna, den enskilda människans vär- Var och en har rätt att överallt erkännas som en
vad det innebär att vara en människa. Husserls inte bara de fysiska symtomen eller orsakerna dighet och värde samt mäns och kvinnors lika person i lagens mening. Artikel 7. Alla är lika
projekt var bland annat en uppgörelse med Da- (”disease”). Enligt Svenaeus handlar sjukdom rättigheter och har beslutat att främja sociala inför lagen och är berättigade till samma skydd
vid Humes psykologisering av kunskapsteorin i första hand om att inte känna sig hemma i framsteg och bättre levnadsvillkor under större av lagen utan diskriminering av något slag. Alla
och ett försök att skapa ett mer stabilt empiriskt tillvaron, dvs. ett brott i förståelsen av den egna frihet, eftersom medlemsstaterna har åtagit sig är berättigade till samma skydd mot alla former
underlag för kunskapsproduktion. Flera filoso- kroppen och situationen. Som frisk tänker man att i samverkan med Förenta nationerna sä- av diskriminering som strider mot denna för-
fer, exempelvis Martin Heidegger, står på Hus- inte på sin kropp eller situation särskilt myck- kerställa en allmän och faktisk respekt för och klaring och mot varje anstiftan till sådan diskri-
serls axlar och vidareutvecklar fenomenologin. et, utan allt flyter på. Man säger ”Hälsan tiger efterlevnad av de mänskliga rättigheterna och minering. Artikel 8. Var och en har rätt till verk-
Enligt Heidegger kan vi dock inte bortse från att still”. Ohälsa och sjukdom karaktäriseras alltså de grundläggande friheterna, eftersom en ge- sam hjälp från sitt lands nationella domstolar
vi redan är i världen när vi granskar fenomenen. av en upplevd brist på flyt. Teorin fångar den mensam uppfattning om innebörden av dessa mot handlingar som kränker hans eller hennes
Hans Georg Gadamer är en annan arvtagare i ofta negligerade upplevelsemässiga sidan av rättigheter och friheter är av största betydelse grundläggande rättigheter enligt lag eller för-
denna tradition, dock på så sätt att den fenome- sjukdom, men riskerar att bli för vid då många för att uppfylla detta åtagande, tillkännager ge- fattning. Artikel 9. Ingen får godtyckligt anhål-
nologiska ansatsen kombineras med hermeneu- tillstånd som vi inte anser vara sjukliga karak- neralförsamlingen denna allmänna förklaring las, hållas fängslad eller landsförvisas. Artikel
tiska. Se vidare hermeneutik och metaforer. täriseras av brist på upplevt sammanhang och om de mänskliga rättigheterna som en gemen- 10. Var och en är på samma villkor berättigad
Man kan till exempel enligt en fenomeno- flyt, exempelvis den känsla av hemlöshet och sam norm för alla folk och nationer i syfte att till en rättvis och offentlig förhandling vid en
logisk ansats studera vilka sjukdomsmetaforer meningslöshet som kan drabba en individ vid alla människor och samhällsorgan med denna oberoende och opartisk domstol vid prövning-
som används både inom sjukvården och utan- upprivande händelser som arbetslöshet, skils- förklaring i ständig åtanke skall sträva efter att en av hans eller hennes rättigheter och skyldig-
för, och därmed få en bättre förståelse av vad mässa eller en närståendes död. genom undervisning och utbildning främja res- heter och av varje anklagelse om brott mot ho-
det handlar om. Enligt den svenska filosofen Litteratur: Bjurwill 1995, Jensen et al. 1976, pekten för dessa rättigheter och friheter samt nom eller henne. Artikel 11. Var och en som är
Fredrik Svenaeus måste vi beakta både de bio- Svenaeus 2003. genom progressiva åtgärder, både nationellt anklagad för brott har rätt att betraktas som
logiska/fysiologiska, de upplevelsebaserade/ och internationellt, se till att de erkänns och til- oskyldig tills dess att hans eller hennes skuld
fenomenologiska och de språkligt/kulturella FN:s allmänna förklaring om mänskliga lämpas allmänt och effektivt både bland folken lagligen har fastställts vid en offentlig rättegång,
metaforerna som dock oftast är integrerade. Att rättigheter formulerades efter andra världs- i medlemsstaterna och bland folken i områden där personen åtnjuter alla rättssäkerhetsgaran-
tillämpa en helhetssyn på patienten är att beakta kriget 1948 och antogs av generalförsamlingen: som står under deras jurisdiktion. tier som behövs för hans eller hennes försvar.
alla dessa aspekter, och enligt ett patientcentre- 48 länder röstade för, ingen emot medan åtta Artikel 1. Alla människor är födda fria och Ingen får fällas till ansvar för en gärning eller
rat arbetssätt fokuserar man just på det upple- länder avstod från att rösta. Deklarationen lika i värde och rättigheter. De har utrustats underlåtenhet som inte utgjorde ett brott enligt
velsebaserade utan att missa de patofysiologiska innehåller en ingress och 30 artiklar (enligt med förnuft och samvete och bör handla gente- nationell eller internationell lag vid den tid-
aspekterna. Sätten att namnge och klassificera svenska utrikesministeriets översättning): mot varandra i en anda av gemenskap. Artikel 2. punkt då den begicks. Det får inte heller utmä-
sjukdomar kan vara mer eller mindre tidsty- Eftersom erkännandet av det inneboende vär- Var och en är berättigad till alla de rättigheter tas strängare straff än vad som var tillämpligt
piska: exempelvis neurasteni, soldiers’ disease, det hos alla som tillhör människosläktet och av och friheter som uttalas i denna förklaring utan vid den tidpunkt brottet begicks. Artikel 12.
yuppiesjuka eller utbrändhet som kanske täcker deras lika och obestridliga rättigheter är grund- åtskillnad av något slag, såsom på grund av ras, Ingen får utsättas för godtyckligt ingripande i
över likartade mänskliga reaktioner på extrem valen för frihet, rättvisa och fred i världen, ef- hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller an- fråga om privatliv, familj, hem eller korrespon-
stress. Men tänk bara på vad benämningen tersom ringaktning och förakt för de mänskliga nan uppfattning, nationellt eller socialt ur- dens och inte heller för angrepp på sin heder
utbrändhet kan sätta igång för tankar hos den rättigheterna har lett till barbariska gärningar sprung, egendom, börd eller ställning i övrigt. eller sitt anseende. Var och en har rätt till lagens
patient som drabbas av detta tillstånd. Är man som har upprört mänsklighetens samvete, och Ingen åtskillnad får heller göras på grund av den skydd mot sådana ingripanden och angrepp.
F 116 117
F
Artikel 13. Var och en har rätt att fritt förflytta föras med tillämpning av allmän och lika röst- och de grundläggande friheterna. Utbildningen ratificerade/band sig till konventionen och det
sig och välja bostadsort inom varje stats grän- rätt och hemlig röstning eller ett likvärdigt fritt skall också främja förståelse, tolerans och vän- skedde redan första året.
ser. Var och en har rätt att lämna varje land, röstförfarande. Artikel 22. Var och en har, i skap mellan alla nationer, rasgrupper och reli- Barnkonventionen innehåller 54 artiklar och
även sitt eget, och att återvända till sitt land. egenskap av samhällsmedlem, rätt till social giösa grupper samt främja Förenta nationernas den bärande tanken är principen om barnets
Artikel 14. Var och en har rätt att i andra länder trygghet, och är berättigad till att de ekono- verksamhet för fredens bevarande. Rätten att bästa. Här läggs stor vikt vid barnets grundläg-
söka och åtnjuta asyl från förföljelse. Denna rätt miska, sociala och kulturella rättigheter som välja utbildning för barnen tillkommer i första gande behov, inte minst rätten till hälsovård.
får inte åberopas vid rättsliga åtgärder som ge- krävs för hävdandet av hans eller hennes män- hand deras föräldrar. Artikel 27. Var och en har Sakartiklarna täcker alla typer av mänskliga
nuint grundas på icke-politiska brott eller på niskovärde och utvecklingen av hans eller hen- rätt att fritt delta i samhällets kulturella liv, att rättigheter, såväl medborgerliga och politiska,
gärningar som strider mot Förenta nationernas nes personlighet, förverkligas genom nationella njuta av konst samt att få ta del av vetenskapens som ekonomiska, sociala och kulturella. Sakar-
ändamål och grundsatser. Artikel 15. Var och en åtgärder och mellanfolkligt samarbete i enlig- framsteg och dess förmåner. Var och en har rätt tiklarna rör också rätten att få sina basbehov
har rätt till en nationalitet. Ingen får godtyck- het med varje stats organisation och resurser. till skydd för de ideella och materiella intressen tillgodosedda; rätten till skydd mot utnyttjande
ligt fråntas sin nationalitet eller nekas rätten att Artikel 23. Var och en har rätt till arbete, fritt val som härrör från vetenskapliga, litterära och och diskriminering och rätten till medinflytan-
ändra nationalitet. Artikel 16. Fullvuxna män av sysselsättning, rättvisa och tillfredsställande konstnärliga verk till vilka han eller hon är upp- de genom att få uttrycka sin åsikt och få den
och kvinnor har rätt att utan någon inskränk- arbetsförhållanden samt till skydd mot arbets- hovsman. Artikel 28. Var och en har rätt till ett respekterad.
ning med avseende på ras, nationalitet eller re- löshet. Var och en har utan diskriminering rätt socialt och internationellt system där de rättig- Konventionsstaterna ska kontinuerligt läm-
ligion ingå äktenskap och bilda familj. Män och till lika lön för lika arbete. Var och en som arbe- heter och friheter som behandlas i denna för- na rapporter till en övervakningskommitté om
kvinnor skall ha samma rättigheter i fråga om tar har rätt till en rättvis och tillfredsställande klaring till fullo kan förverkligas. Artikel 29. Var vad de gjort för att tillgodose barns rättigheter.
äktenskaps ingående, under äktenskapet och ersättning som ger honom eller henne och hans och en har plikter mot samhället, i vilket den FN-kommittén granskar, kritiserar och ger för-
vid dess upplösning. Äktenskap får endast ingås eller hennes familj en människovärdig tillvaro fria och fullständiga utvecklingen av hans eller slag till regeringarna i syfte att förbättra villko-
med de blivande makarnas fria och fulla sam- och som vid behov kan kompletteras med andra hennes personlighet ensamt är möjlig. Vid utö- ren och respekten för barns rättigheter.
tycke. Familjen är den naturliga och grundläg- medel för socialt skydd. Var och en har rätt att vandet av sina rättigheter och friheter får en I dag har 193 stater, alla utom USA och
gande enheten i samhället och har rätt till sam- bilda och ansluta sig till fackföreningar för att person endast underkastas sådana inskränk- Somalia, ratificerat konventionen. I Sverige
hällets och statens skydd. Artikel 17. Var och en värna sina intressen. Artikel 24. Var och en har ningar som har fastställts i lag och enbart i syfte ratificerade riksdagen konventionen år 1990.
har rätt att äga egendom, både enskilt och till- rätt till vila och fritid, innefattande skälig be- att trygga tillbörlig hänsyn till och respekt för Konventionen har under de senaste åren ak-
sammans med andra. Ingen får godtyckligt gränsning av arbetstiden samt regelbunden be- andras rättigheter och friheter samt för att till- tualiserats och använts som argument för att
fråntas sin egendom. Artikel 18. Var och en har tald ledighet. Artikel 25. Var och en har rätt till godose ett demokratiskt samhälles berättigade ge vård till barn till föräldrar utan uppehålls-
rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religions- en levnadsstandard tillräcklig för den egna och krav på moral, allmän ordning och allmän väl- tillstånd eller papperslösa.
frihet. Denna rätt innefattar frihet att byta reli- familjens hälsa och välbefinnande, inklusive färd. Dessa rättigheter och friheter får inte utö- Litteratur: UNICEF 2007.
gion och trosuppfattning och att, ensam eller i mat, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga vas på ett sätt som är oförenligt med Förenta
gemenskap med andra, offentligen eller enskilt, sociala tjänster samt rätt till trygghet i händelse nationernas ändamål och grundsatser. Artikel Foot, Philippa (1920–) är en engelsk moral
utöva sin religion eller trosuppfattning genom av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makas el- 30. Ingenting i denna förklaring får tolkas som filosof som bland annat har nyanserat den kan-
undervisning, andaktsutövning, gudstjänst och ler makes död, ålderdom eller annan förlust av att det innebär en rätt för en stat, en grupp eller tianska pliktetiken på så sätt att hon i stället
religiösa sedvänjor. Artikel 19. Var och en har försörjning under omständigheter utanför hans en enskild person att ägna sig åt en verksamhet för att tala om absoluta eller kategoriska im-
rätt till åsiktsfrihet och yttrandefrihet. Denna eller hennes kontroll. Mödrar och barn är berät- eller att utföra en handling som syftar till att perativ gör en distinktion mellan hypotetiska
rätt innefattar frihet att utan ingripande hysa tigade till särskild omvårdnad och hjälp. Alla omintetgöra någon av de rättigheter eller frihe- och non-hypotetiska. Hon anser att de hypote-
åsikter samt söka, ta emot och sprida informa- barn skall åtnjuta samma sociala skydd, vare sig ter som anges i förklaringen. tiska imperativen är mer eller mindre egoistiskt
tion och idéer med hjälp av alla uttrycksmedel de är födda inom eller utom äktenskapet. Arti- motiverade och att de non-hypotetiska inte
och oberoende av gränser. Artikel 20. Var och en kel 26. Var och en har rätt till utbildning. Ut- FN-konventionen om barnets rättig tjänar egna intressen. Genom sin distinktion
har rätt till frihet i fråga om fredliga möten och bildningen skall vara kostnadsfri, åtminstone heter antogs av FN:s generalförsamling år kom hon att i de non-hypotetiska imperativen
sammanslutningar. Ingen får tvingas att till- på de elementära och grundläggande stadierna. 1989 efter många års opinionsarbete och dis- inbegripa både de objektiva imperativ, som är
höra en sammanslutning. Artikel 21. Var och en Den elementära utbildningen skall vara obliga- kussioner med bland annat frivilligorganisatio- rationellt och universalistiskt baserade övervä-
har rätt att delta i sitt lands styre, direkt eller torisk. Yrkesutbildning och teknisk utbildning ner inför starten av det Internationella barnåret ganden, och överväganden som inte har denna
genom fritt valda ombud. Var och en har rätt till skall vara tillgänglig för alla. Den högre utbild- 1979. Konventionen fastslår att barnets rättig- karaktär men mer liknar yrkesetiska reglar (el-
lika tillträde till offentlig tjänst i sitt land. Fol- ningen skall vara öppen för alla med hänsyn till heter är universella, att barn har egna rättig- ler klubbregler) som den enskilda medlemmen
kets vilja skall utgöra grundvalen för statsmak- deras förmåga. Utbildningen skall syfta till att heter och människovärde, men också att barn inte direkt har något gagn av att följa, kanske
ternas myndighet. Folkviljan skall uttryckas i utveckla personligheten till fullo och till att har speciella behov av skydd och stöd. För att tvärtom.
periodiska och verkliga val, som skall genom- stärka respekten för de mänskliga rättigheterna den skulle träda i kraft krävdes att 20 länder Litteratur: Foot 1972 samt 1978.
F 118 119
F
Forskningsetik inom det medicinska området Så småningom tillkom en representant från Nedanstående tabell visar olika forskningsetiskt kontroversiella händelser och samtidens eller eftertidens reaktioner.
rör sig i spänningsområdet mellan två poler: allmänheten och innan övergången till det nya
1) ambitionen att utveckla ny medicinsk kun- etikkommittésystemet inbegrep alla kommit- Händelser Reaktioner
skap som kan befrämja hälsa och minska téer, utom FEK:en i Örebro, två representanter Edward Jenners smittkoppsexperiment 1796 med en åttaårig Ingen reaktion den gången
människors lidande. Man kan alltså tala från allmänheten. I Örebro utgjordes FEK:en pojke som försöksperson
om att det finns en moralisk skyldighet el- av hälften forskare och hälften representanter Kontroverser mellan farmaceuter, kirurger och medicinare i Percival’s Code 1803
ler plikt att bedriva medicinsk forskning, från allmänheten, från sistnämnda grupp valdes Manchester 1799
vilket är i överensstämmelse med göra gott- också ordförande. Detta i likhet med hur det är
Gerhard Amauer Hansens lepraexperiment 1878 Domstolsbeslut i Bergen 1880
principen, och, i en del andra länder. Arbetet i FEK:erna var i
2) hänsynen till patienters och försöksperso- praktiken reglerat av Helsingforsdeklarationen Albert Neissers syfilisexperiment 1898 Direktiv från Preussisk minister år 1900
ners säkerhet och att all deras medverkan och andra relevanta riktlinjer. I dag finns en (serumbehandling av prostituerade) och Molls redovisning av 600 fall av
sker frivilligt efter att de har fått adekvat speciell lagstiftning som reglerar etikprövnings- oetisk forskning 1902
information (se Informerat samtycke och Au- nämndernas verksamhet och sammansättning. Fletchers Beriberi-experiment i Kuala Lumpur 1905–1906 Ingen reaktion den gången
tonomiprincipen). Också inom forskningseti-
Vaccinationsexperiment om tuberkulos 1927 Reichsrundschreiben mit richtlinien 1931
ken väcks frågor om vad som är den mest Forskningsetiska skandaler är sådana som (många barn i Lübeck dog)
försvarbara underbyggnaden till de forsk- antingen av sin samtid eller senare har uppfat-
ningsetiska riktlinjer som finns (se t.ex. Hel- tats som etiskt kontroversiella och ofta lett till Brandts m.fl. medicinska experiment i koncentrationslägret Nürnbergrättegången och Nürnberg
Dachau 1942–45 koden 1947
singforsdeklarationen). Exempelvis har det forskningsetiska regleringar och riktlinjer. Se
diskuterats om inte konsekvensetiken ger för tabellen på nästa sida. Kariesexperiment på Vipeholms-anstalten 1946 Vissa reaktioner på 1950-talet, men flera
stort utrymme för 1) i förhållande till 2). Som det framgår finns det vid nästan varje under 1990-talet
utarbetad riktlinje en händelse dessförinnan Willowbrooks hepatitexperiment och Henry Beechers whistleblower-artikel
I forskningsetiken ingår också frågor om fors- som bidragit till utvecklingen av riktlinjerna i kontroversiella studier under 1950-talet 1966 samt CIOMS-riktlinjer 1982
karens moral och benägenhet att avvika från fråga. Även om det inte går att belägga finns det
Nazistiska koncentrationslägerexperiment Helsingforsdeklarationen från 1964
god forskningssed, dvs. forskningsfusk. Den anledning att anta att även den hippokratiska + The Jewish Chronic Disease Case 1962
vetenskapsteoretiska diskussionen om vad som eden har utformats som en respons på vissa
är god normalvetenskap och vad som är min- händelser. Man kan spåra en tydligt defensiv Experiment med fångar i USA 1944–1974 ”Special guidelines” 1973
dre god eller rentav dålig forskning gränsar till ton i eden. Varför ska det exempelvis vara nöd- Tuskegee syphilis study 1932–72 U.S. National Research Act 1974,
frågan om vad som ska klassificeras som forsk- vändigt att ange att en god läkare håller sig från Belmont Report 1979, samt Helsingfors
ningsfusk. Se också forskningsprincipen. könsligt umgänge med kvinnor och män, såväl deklarationen 1975
Litteratur: Helgesson 2006, Forsman 1997, fria som slavar, i de hus där läkaren besöker en Metropolit-studien 1986 Etiska riktlinjer för epidemiologisk forsk
Lynöe 1999. sjuk? Även Genèvedeklarationen från 1948 kan ning 1994
ses som ett resultat av erfarenheterna av läkares
Strålexperiment i USA 1943–1974 Ingen reaktion då men blev återupptäckt
Forskningsetikkommitté (FEK) var före- medverkan i oetiska handlingar under Hitler- i början av 1990-talet och resulterade
gångaren till de nuvarande etikprövningsnämn- tyskland, exempelvis eutanasiprojektet. 1996 i omfattande rapport
derna som ersatte de förstnämnda FEK år 2004. Litteratur: Annas et al. 1992, Katz 1973,
Fall av oredlighet i forskning och behov att anpassa Riktlinjer för etisk värdering av
I Sverige tillkom den första FEK:en redan 1966 Lynöe 1999, Petersson 1994.
internationella regelverk till Sverige medicinsk humanforskning 1996
vid Karolinska Institutet (KI). Den var då sam-
mansatt av forskarkollegor från KI. År 1974 Forskningsfusk kan definieras brett eller snävt HIV-vaccinationsexperiment i Afrika och Asien 1997 Helsingforsdeklarationen 2000
fanns det FEK:er vid samtliga medicinska fa- och därmed komma att inkludera fler eller färre Bör studier genomföras primärt som placebokontrollerade eller Helsingforsdeklarationen 2008
kulteter i Sverige. situationer. I Sverige har man inom det medi- är det oetiskt när det finns en redan effektiv medicin?
Enligt Helsingforsdeklarationen från 1975 och cinska området definierat forskningsfusk som
framåt hänvisas man till oberoende kommittéer avsiktlig förvrängning av forskningsprocessen
som ska bedöma forskningen och det är dessa genom bedrägliga handlingar som faller inom
kommittéer som senare utvecklats till forsk- en eller flera av följande kategorier:
ningsetikkommittéer och numera etikpröv- • Fabricering av data.
ningsnämnder. FEK:erna bestod till en början • Stöld eller plagiering av data, exempelvis
enbart av representanter från forskarsamhället. hypoteser eller metoder från annan forska-
F 120 121
F
res manuskript, ansökningshandlingar eller in science means fabrication, falsification, pla- fram en tendens att fuska, en tendens eller giska öden för whistleblowers inom olika om-
publikation utan att ange källa. giarism, or other practices that seriously de- disposition som vi kanske alla har? Det finns råden. Ibland kan en whistleblower dock också
• Förvrängning av forskningsprocessen på an- viate from those that are commonly accepted indikationer på att fusk har genomförts av per- ha egoistiska motiv, nämligen om en anmälan
nat sätt, exempelvis genom felaktig använd- within the scientific community for proposing, soner med en större eller mindre psykopatologi: samtidigt kan skada en konkurrent. I USA har
ning av metodik, genom ohederlig inklusion conducting, and reporting research. It does not narcissistiska eller psykopatiska personlighets- man därför i vissa definitioner och riktlinjer för
eller exklusion av data, genom bedräglig include honest error or honest differences in in- störningar. Den ena hypotesen utesluter dock hur man ska förebygga forskningsfusk även in-
analys av data som avsiktligt förvränger terpretations or judgements of data.” Man talar inte den andra. Amerikanen Freeland Judson kluderat ett skyddsprogram för whistleblowers
tolkningen eller genom ohederlighet mot om OSD-klausulen. anser att fusk och fuskliknande beteende finns (se också vetenskapliga legender). Man har också
anslagsgivare. Definitionens hänvisning till den vetenskap- inom alla samhällets verksamheter och kan pro- diskuterat introduktionen av en ombudsman-
Det centrala i denna definition är att det ska liga miljöns (paradigmets) uppfattning har kri- voceras fram under vissa villkor, exempelvis i nainstitution som ska hantera frågor om forsk-
finnas en avsikt, och ordet bedrägeri och ohe- tiserats därför att den skulle kunna motverka konkurrenssituationer, när hederlighet får ge ningsfusk och dit whistleblowers kan vända sig
derlighet lyfts fram flera gånger. Den som fus- nytänkande och kreativitet om man nu skulle vika för vinningslust och när sanningspassio- anonymt. Frågan är dock om man kan före-
kar inom forskningen måste alltså enligt denna komma på att använda okonventionella me- nen får ge vika för andra passioner, exempelvis bygga forskningsfusk på annat sätt, exempelvis
definition vara medveten om att han/hon fuskar toder. Efter en genomgång av Louis Pasteurs karriärsug. Enligt Judson kan man tänka på ex- genom undervisning i forskningsetik. I Sverige
för att man ska kunna tala om fusk. Problemet loggböcker är det i dag känt att han fuskade. empelvis näringslivets insideraffärer, mutor och kommer man nu (2009) att etablera ett nytt
är då att det kan vara svårt att fastställa om det Men det var inte därför att han tänkte nya tan- bonusprogram, på idrottsvärlden med dopning, system för att hantera frågor om forsningsfusk
funnits en avsikt att förvränga. Bevisbörden blir kar och introducerade det mikrobiologiska pa- uppgjorda spel eller matcher i ekonomiskt vin- och det ska bli intressant att se hur man plane-
svår och det är kanske också en anledning till att radigmet, utan det var för att han ljög om vilket ningssyfte, på journalistiken där man fabricerar rar att skydda whistleblowers.
det är svårt att anmäla misstänkta fall av fusk vaccin han hade använt i samband med den för- och förvränger, plagierar och stjäl, på den katol- Forskningsfusk är förstås helt i strid med
med mindre än att det är helt uppenbart. Det sta introduktionen av sitt mjältbrandsvaccin. ska kyrkan och de pedofila prästerna, på krigs- Mertons CUDOS-normer, speciellt disinterested-
finns emellertid också en gråzon mellan uppen- Det kan också finnas en tendens att efterratio- makten där soldater begår krigsförbrytelser, ness och organiserad skepticism. Den sistnämnda
bart forskningsfusk och dålig forskning. Efter- nalisera och utdöma ett förlorande paradigms våldtäkter och brott mot mänskligheten, på po- normen uppmuntrar också upptäckten av fusk
som det antagligen, trots prestigeförlust, känns företrädare som fuskare. Men det är inte troligt litikerna där lobbyverksamhet, bestickelse och och om inte ett resultat kan bekräftas av andra
bättre att bli anklagad för att ha bedrivit dålig att en person som René Blondlot, som ansåg svågerpolitik förekommer. Effekten av dessa fö- är det mindre sannolikt att det får bestående
forskning, medger en forskare nog detta snarare sig ha upptäckt N-strålarna (som dock sedan reteelser är dock ofta densamma då de kommer fäste inom vetenskapen. Att ett resultat får
än medger att han/hon avsiktligt har förvrängt visade sig vara en sorts vetenskaplig placeboef- till offentlighetens kännedom: skandaler. stöd av andra forskare innebär dock inte auto-
forskningsprocessen. Se dålig forskning. fekt) 1902 medvetet skulle ha fuskat. Han själv, Det finns många exempel på forskningsfusk, matiskt att de förstnämnda resultaten kan ha
Vetenskapsrådet i Sverige har dock rekom- den franska vetenskapen och hela den franska också bland stora etablerade forskare som man framkommit på ett sätt som är i strid med god
menderat att när en expertgrupp ska bedöma nationen ville så gärna att N-strålarna skulle inte skulle misstänka för något sådant. Det gäl- forskningssed.
huruvida ett förfarande är forskningsfusk eller finnas, och när nu tysken Alfred Röntgen några ler Isaac Newton, Gregor Mendel, Louis Pas- Litteratur: Forsman 1997, Helgesson 2006,
inte får man inte ta hänsyn till om det kan fin- år tidigare hade upptäckt X-strålarna, varför teur och Sigmund Freud. Sättet man kommit Johansson et al. 2008, Judson 2004.
nas en avsikt eller inte. Motivet med detta är att skulle det då inte vara möjligt att föreställa sig på att de måste ha fuskat är också slående. De
man inte vill att expertgruppen ska föregripa existensen av även N-strålar? I Frankrike upp- avslöjades för att resultaten var för bra! Se också Forskningsperson är ett annat uttryck för en
eventuell disciplinpåföljd (se http://www.co- stod sålunda under ett helt decennium forsk- exemplen under abduktion. försöksperson men är dock bredare eftersom
dex.vr.se/oversikter/etik/oredlighet.html). År ning kring N-strålarna och det skrevs många Gemensamt för både forskningsfusk och det inte är all forskning som är upplagd som
2009 planerar man att inrätta en speciell in- vetenskapliga artiklar om fenomenet. Var det fusk inom andra områden är att det är svårt att försök eller experiment, exempelvis en observa-
stans/myndighet som ska kunna handlägga fall fusk eller kanske snarare en sorts kollektivt anmäla forskningsfusk, speciellt om det är en tionsstudie eller enkätstudie.
av misstänkt fusk. Tidigare har det enbart varit självbedrägeri? Det är också svårt att säga att de framstående eller etablerad forskare som man
rektorn för ett universitet som har haft möj- som vetenskapligt sysslade med grafologi under misstänker. Här har vi den s.k. whistleblower- Forskningsprincipen säger att i syfte att göra
lighet att begära granskning av en expertgrupp 1950-talet fuskade. Grafologin blev som veten- problematiken. Det uppstår lätt en nästan gott och undvika att skada (framtida) patient-
inom Vetenskapsrådet vad det aktuella univer- skaplig disciplin helt enkelt utkonkurrerad av Machiavelliskt problematik: Ska man välta er bör en läkare bedriva (klinisk) forskning så
sitetet ansåg vara fusk. bättre och mer tillförlitliga personlighetsinven- en furste ska man se till att han/hon ligger or- att man kan tillhandahålla den bästa möjliga
I USA och vissa andra länder tillämpar man torier inom psykologin. dentligt, i annat fall kan man vänta sig en grym behandlingen. Detta medför också att man bör
en bredare definition där man bland annat Det finns olika hypoteser om vad det är som hämnd. En whistleblower kan lätt uppfattas som exkludera behandlingar som är overksamma
hänvisar till avvikelser från vad som av det ve- gör att en forskare fuskar. Är det enbart peren tjallare eller en förrädare av ett universitets, eller skadar mer än de gagnar. Forskningsprin-
tenskapliga samhället (paradigmet) anses vara sonlighetsstörda individer som fuskar eller finns en god saks, ett företags eller ett helt lands goda cipen kan härledas till vissa aspekter av göra
adekvata metoder: ”Misconduct or misconduct det något i vetenskapens struktur som lockar rykte etc., och det finns många exempel på tra- gott-principen och icke skada-principen. Vissa ta-
F 122 123
F
lar också om kunskapskravet eller det oetiska 21, med hjälp av uppklarning i nackvecket. En utföras (exempelvis fostervattensprov, se ned- DNA-analyser. I det följande ska några sådana
i att inte forska. Den svenska medicinetikern metod för analys av fostrets DNA taget från an), som medför en viss risk för missfall. En analysmetoder nämnas. Nyligen har en förenk-
Clarence Blomqvist framhöll exempelvis att det mammans blod är under utveckling. Detta nackdel är att metoden upptäcker något färre lad kromosomanalys, QF-PCR, lanserats. Den
var oetiskt att inte ta reda på om behandlingar skulle innebära att nästan alla invasiva under- andra allvarliga missbildningar i jämförelse inriktar sig på vissa från början bestämda kro-
är säkra och åtminstone inte skadar. Han lyfte sökningar skulle kunna ersättas med ett enkelt med invasiva metoder, även kombinerat med mosomavvikelser (vanligtvis följande fem kro-
fram exemplet med Charles Brenton Huggins blodprov från mamman. Fosterdiagnostik kan åldersindikation. mosomer: 13, 18, 21, X och Y), till skillnad från
(1901-1997) som 1966 fick Nobelpriset i medi- vara viktigt för genetisk vägledning och ställ- Viss fosterdiagnostik kan också utföras via traditionell kromosomanalys, s.k. karyotypering,
cin för sin upptäckt att det kvinnliga könshor- ningstagande till eventuell selektiv abort. Foster- blodprov på mamman, nämligen biokemisk se- som i princip kan användas för att upptäcka
monet östrogen påverkar (hämmar) tillväxten diagnostik är egentligen ett missvisande namn rumscreening och AFP-test. Serumscreening alla slags kromosomavvikelser. En intressant
av prostatakörteln. Detta ledde till att man i om man ser till när man med hjälp av genetisk kan, liksom NUPP, förbättra riskberäkningen möjlighet som prov på moderkaka och foster-
stor skala började behandla män med prosta- diagnostik kan fastställa risk för sjukdom. Det för Downs syndrom, men även för annan fos- vattensprov ger upphov till är genetisk analys
tacancer med östrogen. Prostatacancern gick borde ibland kallas befruktat ägg- eller embry- terskada/kromosomavvikelse. Ofta används se- av fostrets celler för andra skador än kromo-
som väntat tillbaka, men patienterna avled onaldiagnostik. Preimplantatorisk diagnostik rumscreening i kombination med NUPP, vilket somavvikelser. I princip skulle alla de genetiska
ändå flera år innan förväntat, dock inte i sin är också en form av fosterdiagnostik när man ytterligare förbättrar riskberäkningen. Dessa tester som i dag utförs på barn och vuxna kunna
cancersjukdom, utan i hjärt-kärlsjukdom som i samband med in vitro-fertilisering genomför två kombinationer tillsammans med åldersin- utföras på foster.
följd av östrogenbehandlingen. genetisk screening för vissa monogenetiskt dikation över 35 år, s.k. KUB-test, identifierar Redan då fosterdiagnostik introducerades
Forskningsprincipen eller forskningskravet nedärvda sjukdomar och kromosomavvikelser cirka 90 % av fallen med Downs syndrom och under sent 60-tal och 70-tal förekom i huvud-
måste förstås vägas mot försökspersonernas på det nyss befruktade ägget. Man kan dock är därmed den pålitligaste icke-invasiva meto- sak tre motiveringar för verksamheten: 1) kvin-
säkerhet eller krav på skydd. Man måste alltså inte med diagnostiken förutsäga hur allvarligt den för detta tillstånd. Eftersom KUB inriktar nans eller parets hälsa, livskvalitet och självbe-
balansera hänsynen till aktuella försöksper- sjuk individen blir. sig på Downs och ett par andra tillstånd har re- stämmande, 2) barnets hälsa och livskvalitet
soner och respekten för deras autonomi med Fosterdiagnostik uppfattas ibland, speci- kommendationen att använda detta test blivit samt 3) samhällsekonomin. Efter kritik från
hänsynen till och nyttan för framtida patienter ellt av föreningar av funktionshindrade, som en allt vanligare måltavla för kritiken att fos- framför allt handikapprörelsen tillmäts den
och påminna om Helsingforsdeklarationens klau- kontroversiell. Man uppfattar sålunda foster- terdiagnostiken i Sverige har en viss inriktning samhällsekonomiska motiveringen inte längre
sul om att forskningens och samhällets intres- diagnostik och möjligheten för val av abort av (se nedan). samma vikt. Kvinnans eller parets autonomi
sen aldrig får gå före hänsynen till individen. exempelvis kromosomavvikelser som tecken AFP-test mäter mängden av ett visst protein kan också gynnas av fosterdiagnostik, efter-
Det bör också poängteras att det finns en mot- på att funktionshindrade inte har samma män- i moderns blod eller fostervattnet, vilket då som diagnostiken ger information som ökar
sättning inom forskningsprincipen mellan att niskovärde som andra och betonar risken för en kan påvisa förhöjd risk för neuralrörsdefekter valmöjligheterna. Det väcker emellertid frågan
göra gott genom att utföra forskning som kan sluttande planet-problematik. Det är dock viktigt som ryggmärgsbråck och anencefali hos fost- om autonomi inte bara ska respekteras, utan
komma försökspersonerna och andra framtida att påpeka att fosterdiagnostik är en möjlighet ret. Fostervattensprov innebär att fostervatten också gynnas. Kvinnans livskvalitet kan gynnas
patienter till gagn och att inte skada försöks- för kvinnan eller paret att få ett kvalificerat un- sugs ut med hjälp av en tunn nål som förs in av fosterdiagnostik både genom att hennes häl-
personerna. derlag för sitt beslut om abort eller inte. genom buken in i livmodern. Ingreppet är allt- sa och psykologiska välbefinnande befrämjas,
Litteratur: Blomqvist 1975. Den mest spridda formen av fosterdiagnos- så invasivt och medför en viss risk för missfall. då hon slipper oroa sig för att barnet ska vara
tik i Sverige i dag är ultraljud. Den erbjuds och I genomsnitt inträffar missfall vid cirka 1 % av sjukt. Fosterdiagnostiken kan också fungera
Fosterdiagnostik refererar till möjligheten utförs rutinmässigt i hela landet, även om både testet, dock beroende på var i Sverige det görs. abortförebyggande. De flesta av resultaten på-
att redan under graviditeten ställa diagnoser tidpunkt och antal undersökningar varierar Dessa prov bör inte utföras förrän tidigast efter visar inte skada eller sjukdom, och paret kan då
på genetiska eller kromosomala sjukdomar el- mellan landsting. Denna undersökning intro- 14 graviditetsveckor och medges i Sverige gene- fullfölja graviditet och undvika abort på grund
ler missbildningar. De diagnostiska metoderna ducerades primärt för att fastställa graviditets- rellt endast om det finns initial misstanke om av allmän oro för att barnet ska ha någon skada
kan vara invasiva eller noninvasiva. Vid invasiva längd och eventuell flerbörd. Undersökningar förhöjd risk för skada eller sjukdom på fostret el- eller sjukdom. Beträffande det blivande barnet
provtagningar använder man olika instrument utförda efter vecka 16–17 kan även ge informa- ler det blivande barnet (exempelvis om kvinnan kan man dels tala om det konkreta fostret på
för att exempelvis ta prov från fostervatten eller tion om vissa skador på fostret samt fostrets är över 35 år). I provet finns celler från fostret. vilket fosterdiagnostik utförs från början, dels
moderkaka med risk för missfall eller skada av kön. Numera har också ett samband påvisats Dessa celler används sedan för vidare analys för det barn som faktiskt föds. Talar man om det
fostret på cirka 1 %. Vid noninvasiva metoder mellan förhöjd risk för Downs syndrom och att påvisa eventuella skador eller sjukdomar. konkreta fostret är det inte alltid att det gyn-
används vanligen ultraljudsundersökningar där ökad nackuppklarning, s.k. NUPP. Nackupp- En annan typ av invasiv metod är moderkaks- nas i frånvaro av behandling för den sjukdom
man kan bestämma graviditetslängden, identi- klarningen mäts med hjälp av ultraljud under prov (chorionvillibiopsi). Även denna metod som diagnostiseras, eftersom en vanlig åtgärd
fiera eventuell flerbördsgraviditet, vissa miss- graviditetsvecka 10–14. Fördelen med NUPP ger tillgång till biologiskt material från fostret, efter ett positivt utslag av testet är abort. Dä-
bildningar, men även under viss tid få indika- är att den förbättrar riskberäkning för Downs dvs. material som kan användas för vidare ana- remot kanske man skaffar ett annat barn som
tioner på kromosomavvikelser såsom Trisomi syndrom utan att ett invasivt ingrepp behöver lys. Framför allt är denna metod lämpad för s.k. resultat av fosterdiagnostik, och detta barn har
F 124 125
F
inte samma risk för skada och sjukdom och kan av graviditeten in med instrument och tar bort rioden är anlaget cirka 5 cm långt och liknar har sökt för att få utrett ett för tidigt klimakte-
därmed ha bättre möjligheter. ett eller två fosteranlag. Tekniken utvecklades i en människa i miniatyr. Neuralrörets utveck- rium (kanske vid 30 års ålder) kan utredningen,
Fosterdiagnostik har kritiserats för att vara samband med en tvillinggraviditet där man vis- ling och det fortsatta bildandet av hjärnan har om den visar att kvinnan är premutationsbä-
oförenlig med synsättet att alla människor har ste att det ena fostret hade en allvarlig sjukdom i modern tid fått ökad betydelse eftersom det rare, också komma att beröra både systern och
lika värde, den s.k. människovärdesprincipen. (Hurlers syndrom) och där föräldrarna redan hänger samman med när man kan föreställa sig brodern. En premutationsbärande man kan
Förklaringen är att verksamheten kan uppfat- fått ett sådant barn och därför önskade att lä- att fostret skulle kunna känna smärta, vilket för också få symtom, oftast efter 50-årsåldern men
tas som ett instrument för att ”sortera bort” karen skulle ta bort det sjuka fostret. Läkaren närvarande anses vara vid slutet av 24:e veckan. före 70 år. Symtomen är parkinsonliknande
vissa individer på grund av skada eller sjukdom. lyckades med visst besvär göra detta, vilket Detta är också gränsen för när man inom neo- med gångstörningar och skakningar, s.k. inten-
Frågan är vad som ligger i denna kritik. Kriti- då benämns selektiv fosterreduktion, utan att natalvården anser att man kan rädda livet på tionstremor. Hos vissa kan man se en progredi-
ken bör inte tolkas som ett skuldbeläggande av skada det andra fostret. Tekniken har sedan ut- ett foster som föds för tidigt. Som det fram- erande demenssjukdom. Det som är principiellt
enskilda pars eller kvinnors motiv med att välja vecklats och används nu även för flerbördsgra- går har dessa fakta om fosterutveckling bety- intressant med detta och likartade tillstånd är
fosterdiagnostik. Parets motiv är nog i första viditeter, dock inte den selektiva formen. Man delse för vad vi bör göra med fostret i termer sålunda att många andra än den som kanske be-
hand detsamma som med all abort, nämligen har diskuterat huruvida föräldrar ska ha rätt att av abort och experiment samt när. Experiment gärt en utredning av den genetiskt betingade
att undvika en livssituation som paret eller kräva fosterreduktion i samband med exempel- med stamceller från fosteranlag anses sålunda sjukdomen kan komma att beröras av resulta-
kvinnan känner att de/hon inte kan hantera. vis tvillinggraviditet, och en del gynekologer vara acceptabelt (i vissa länder som bland andra ten. Här får begreppet familjeläkare en något
Det saknas också stöd för kritiken om den har varit restriktiva med detta. Men eftersom Sverige och Storbritannien) under de första 14 annan innebörd eftersom man inte vet om den
tolkas som att fosterdiagnostik faktiskt leder en del av de graviditeter som medför flera foster dagarnas celldelning. Man kan diskutera hu- eller de som inte begärt utredningen faktiskt
till mer stigmatisering och diskriminering av har varit resultatet av hormonbehandling när ruvida fostret har moralisk status från befrukt- önskar få information om risk för premutation.
handikappade. Kritiken bör i stället tolkas föräldrar sökt för barnlöshet, så ska föräldrarnas ningsögonblicket eller om man snarare ska tala Se gen-etik.
som att fosterdiagnostik är problematisk om önskemål ställas i relation till deras rätt att kräva om att fostret får tilltagande skyddsvärde i takt Litteratur: Kristoffersson et al. 2005.
den har vissa målsättningar och utformningar. abort för hela graviditeten. Föräldrarnas rätt att med att det utvecklas. Se även abortetik.
Speciellt problematiskt är det om syftet är att välja abort framför att få tvillingar måste alltså Litteratur: Lagercrantz 1998. Franklin, Rosalind (1920–1958) bidrog till
minska förekomsten av eller kostnaden för kontrasteras till gynekologens eventuella per- utvecklandet av modellen för DNA- mole-
funktionshinder i samhället eller om det finns sonliga motstånd att genomföra fosterreduk- Fragile-X är ett exempel på en kromosomav- kylen. Franklin bidrog genom att genomföra
en offentligt sanktionerad lista på tillstånd för tion vid en tvillinggraviditet. I Sverige finns det vikelse där den ena könsbundna kromosomen röntgenkristallografiska undersökningar av
fosterdiagnostik. Då blir det svårt att undvika numera förslag på att frågan om fosterreduktion X har en defekt i ena kromosom-”benet”, så att DNA och kunde med hjälp av dessa indikera
intrycket av att samhället betraktar individer ska regleras via abortlagen, och föräldrar kom- det morfologiskt ser ut som om att ett fragment dess dubbelhelix-struktur. Detta ledde James
med dessa tillstånd som mindre skyddsvärda. mer sannolikt att ha rätt att kräva fosterreduk- av denna del håller på att ramla av, därav nam- Watson och Francis Crick på spåren om DNA-
Därmed talar människovärdesprincipen för tion även vid tvillinggraviditet. net fragilt eller skört X. Eftersom sjukdomen molkekylens struktur och de kunde strax efter
att sätta livskvalitets- och autonomimålen i Litteratur: Evans et al. 1996. ärvs recessivt ger defekten i de flesta fall inga presentera sin modell i ett ”Letter to the Edi-
centrum för fosterdiagnostiken. Då blir dock effekter hos flickor, eftersom det segment av tor” i tidskriften Nature 1953. Dessa fick till-
frågan om man kan försvara att det finns en of- Fosterutveckling talar man om från det be- kromosomen som är overksamt kan kompen- sammans med Maurice Wilkins Nobelpriset
fentligt sanktionerad skillnad på vad man får fruktade ägget fram till den tidpunkt då det seras av det andra. Men hos pojkar där det bara för upptäckten av DNA-molekylens struktur
göra fosterdiagnostik för och inte. Två huvud- framföds och alltså är ett fullbordat barn. Be- finns en X-kromosom får defekten stora kon- 1962. Det fanns i den vetenskapliga miljön vid
sakliga sätt att dra sådana gränser har presente- teckningen fosterutveckling är egentligen miss- sekvenser och pojkar utvecklar framför allt ett universitetet i Cambridge ett motstånd mot att
rats. Det ena sättet är i termer av liv värt att leva visande eftersom det även inkluderar perioder förståndshandikapp samt en rad andra karak- acceptera kvinnor som likvärdiga vetenskapliga
och det andra i termer av distinktionen mellan i början då man talar om blastem (eller blasto- teristiska som stora öron och avlångt ansikte medarbetare, och man kan diskutera huruvida
sjukdom och egenskap som exempelvis att vara cyst) och embryonalperioden, dvs. tidsperio- samt i puberteten stora testiklar. Molekylärbio- Franklin fick det erkännande hon förtjänade för
rödhårig eller vänsterhänt. Ingen av gränsdrag- der där det ännu inte är frågan om ett foster. logiskt är det fråga om en mutation, men det sina insatser medan hon levde. Det finns dock
ningarna är okontroversiell. Den första tvåveckorsperioden av celldelning intressanta är att det finns såväl kvinnliga som i dag knappast någon som betvivlar Franklins
Litteratur: Glover 2006, Juth 2006, Mun- etc. kallas grodd- eller blastemperioden, och manliga premutationsbärare. Dessa kan också insats och delaktighet i upptäckten av DNA-
the 1996 och 1999. de följande sex veckorna av utveckling kallas få symtom, exempelvis kan premutationsbä- molekylens struktur. Se också genusperspektiv,
embryoperioden och resterande tiden foster- rande kvinnor i cirka 25 % av fallen drabbas av Matteuseffekt och prioritetsstrider.
Fosterreduktion talar man om i samband med eller fetalperioden. Under den första perioden för tidigt klimakterium, s.k. prematur ovariell Litteratur: Maddox 2002, Watson 2001.
flerbördsgraviditet (exempelvis trillinggravidi- är cellerna totipotenta och man vet inte vilka dysfunktion. En syster eller bror till en så-
tet) där föräldrarna önskar att få tvillingar eller som utvecklas till moderkaksvävnad eller till dan kvinna har alltså 50 % risk att också vara
enbart ett barn. Man går då i ett tidigt stadium ett (eller flera) foster. I slutet av embryope- premutationsbärare. Om den aktuella kvinnan
F 126 127
F
Free rider är ett uttryck som i moralfilosofiskt rotiska symtom. Freud var neurolog och hans ergi. Om man accepterar hypotesen om trauma förklaras en stor del av våra handlingar av
sammanhang använts av John Rawls och som utgångspunkt var att många patienter sökte för (symboliska såväl som realistiska) i barndomen omedvetna trosföreställningar och önskningar
karakteriserar en person som är beredd att ta s.k. hysteriska förlamningar och känslobortfall. som orsak till neuroser eller hysteri så finns det som kan göras medvetna, snarare än instinkter
emot fördelar som skapats av andra gemensamt Bortfallen av smärtkänsla kunde till exempel också någon som måste ha orsakat traumat och eller reflexer eller neurologiska felkopplingar,
men som inte själv är beredd att bidra. Ett ex- vara helt cirkulärt avgränsade på överarmen, därmed medför psykoanalytisk behandling ofta vilket skulle göra det till orsaksförklaringar.
empel är personen som är beredd att ta emot ett vilket var i strid med neuroanatomin och ner- att någon skuldbeläggs, exempelvis pappan el- Ett uppenbart exempel är felsägningar, se freu-
organ, men som inte själv är beredd att donera vernas utbredning i olika dermatomer. Dessa ler mamman, även om skuldstämpeln kanske diansk felsägning).
ett. Ett annat exempel är någon som tar del av kliniska anomalier blev sedan utgångspunkten inte bör användas om traumatiseringen var Litteratur: Ginzburg 1989, Freud 1960,
den offentliga vården, men som inte själv bi- för Freuds utveckling av psykoanalys. Freud oavsiktlig, se även kognitiv beteendeterapi. Marc-Wogau 1967.
drar genom att skattefuska, eller en svensk som var också påverkad av hypnosens möjlighet att Som utgångspunkt för den psykoanalytiska
är skriven i ett land med låg skatteprocent för både bota och framkalla liknande tillstånd. Mot behandlingen finns en hypotes om att de neu- Fri vilja är en etikett för ett antal problem och
höginkomsttagare men använder sig av svensk denna bakgrund utvecklade han den psykoana- rotiska symtomen har en mening. Drömmar positioner som frågar huruvida vi är fria att
sjukvård. En free rider är alltså en som åker lytiska teorin som utgår från att utöver våra och felsägningar (Freudian slip of the tongue) är handla på ett sätt som medför moraliskt ansvar
snålskjuts på värden som andra är beredda att medvetna och kognitiva förmågor, med vilka vi sålunda meningsbärande, symbolmättade och för det vi gör eller inte gör. Traditionellt hand-
bidra till. En free rider bryter enligt Rawls mot kan planera och påverka vårt livsprojekt, finns kan vara ingången till att tolka och förstå pa- lar inte den fria viljans problem om huruvida
fair play-principen eller principen om fairness. det också ett omedvetet som kan motarbeta de tientens upplevelser och symtom, och därmed vi känner oss fria eller inte och inte heller hur
Se också parasitering. medvetna strävandena. Detta innebär konflik- ibland att hjälpa patienten att göra det omed- fria vi är, utan om vi över huvud taget är fria
Litteratur: Rawls 1972. ter inom människans psyke, som antas kunna vetna medvetet. Freud sägs ha varit inspirerad eller inte.
ge upphov till både hysteriska och neurotiska av den italienska läkaren och experten på att Även om problemet diskuterats sedan anti-
Freudiansk felsägning är ett uttalande där symtom. Den kraft varmed det omedvetna tar avslöja förfalskade tavlor Morelli (se vidare led- ken, så var det först under 1600- och 1700-talen
man enligt psykoanalytikern Sigmund Freud sig uttryck kan sålunda förklara att människor trådsparadigmet). Drömtydning blev sålunda ett med tänkare som Hobbes som problemet fick
förråder (avslöjar) egna omedvetna avsikter, kan bli sjuka, och helt handlingsförlamade. centralt hjälpmedel för analytikern i den klas- sin moderna utformning: Är fri vilja möjlig om
föreställningar, önskningar, värderingar eller Enligt Freud är orsaken till dessa intrapsykis- siska psykoanalysen, vari innefattas tolkningen determinismen är sann? Determinismen säger
fördomar. Man kan säga att det som Freud har ka konflikter att vi inte är uppmärksamma på av de olika företeelser och symboler som fram- att allt som sker har en orsak som gör att just
lagt namn till även kommer till uttryck i kris- just kraften i det omedvetna, som alltså skulle kommer i drömmarna. Även om Freud själv var det som sker faktiskt sker och inget annat. När-
tendomens Nya testamente där Jesus säger att kunna förklara Paulus tidiga påpekande om att uppmärksam på att det fanns risk för övertolk- mare bestämt så följer det av världens tillstånd
vad hjärtat är fullt av löper munnen över med ”människan gör det onda han inte vill och han ning så finns det många exempel bland hans vid en viss tidpunkt samt av de lagar som styr
(Lukas 6:43–45), och där Jesus hänvisar till både avstår från att göra det goda han vill göra”. Ef- tolkningar och analyser som i dag kan förefalla universum, att världen kommer att vara i ett
goda och dåliga sidor hos människan. På eng- tersom det är det omedvetna som styr oss finns väl långsökta, och en del av hans kritiker har visst annat bestämt tillstånd vid en senare tid-
elska finns också ett ordspråk som är besläktat det sålunda i den freudianska människoupp- talat om den meningsmani som den psykoana- punkt. Även om determinismen inte är bevisad
med den freudianska felsägningen eller felhör- fattningen en form av psykisk determinism. lytiska traditionen har fört med sig. En cigarr är det ett antagande som man utgår från många
ningen, och det säger att ”the wish is the mother Hos Freud tolkades de intrapsykiska konflik- kan med tanke på sin form uppfattas som en gånger inom vetenskapen. Det är dessutom en
of thoughts”. Felsägningar är viktiga utgångs- terna ofta som uttryck för trauman i barndomen fallossymbol. Freud, som själv var hängiven ci- vanlig tanke i vardagligt tänkande. Anta exem-
punkter för psykoanalysen, på samma sätt som eller relaterade till den puritanska sexualmoral garrökare, påpekade dock själv att ibland är en pelvis att du står i kafeterian och väljer mellan
drömmar. De uppfattas som meningsfulla efter- och kultur som rådde i början av 1900-talets cigarr bara en cigarr. te och kaffe, då du inte har råd med båda. Efter
som de öppnar upp för tolkningar av vad som Wien. Det finns alltså en konflikt mellan Moralfilosofiskt är det kanske mest intres- lite eftertanke väljer du te. Efter att nästan ha
anses som verkliga problem för patienten. På sexualdriften och de problem som en omedel- santa att det omedvetna tillskrivs en sådan druckit upp koppen tänker du: ”Jag borde ha
samma sätt som man kan tala om ”Freudian slip bar tillfredställelse av denna skulle medföra, till betydelse och därmed att vi som människor är tagit kaffe i stället.” Här förutsätter du nog att
of the tongue” kan man också tala om ”Freudian exempel mycket stora sociala problem. Män- mer eller mindre offer för våra drifter och vårt du var fri att ta kaffe, du hade en fritt val och en
slip of the pen”. Se vidare ledtrådsparadigmet och niskan kan då enligt Freud tränga bort driften känsloliv. Den psykiska determinismen innebär fri vilja med avseende på beslutet. Men är det
Freud och psykoanalysen. som sedan kan ge anledning till de neurotiska eventuellt, liksom andra former av determinis- sant? Ja, om du kunde ha tagit kaffe i stället.
Litteratur: Ginzburg 1989. symtomen. Enligt Freud kan man genom psy- tiska människouppfattningar, att vi får ge upp Men kunde du det? Det fanns något som gjorde
koanalys häva de neurotiska symtomen genom vår tro på den fria viljan. att du valde te. Du kanske kände dig trött och
Freud, Sigmund (1856–1939) och psyko- att den psykiska energin leds in på andra banor. Vetenskapsfilosofiskt är det av intresse, utö- ville pigga upp dig och trodde kaffe skulle vara
analysen utvecklades under slutet av 1800- Freud använder sig här av intressanta metafo- ver förklaringsmodellen för mänskligt bete- bättre för att pigga upp dig än te. Så det fanns
och början av 1900-talen som ett försök att rer från termodynamiken när han dels talar om ende, att Freuds psykologi innebär en utvidgad något som gjorde att du gjorde som du gjorde.
förklara och behandla hysteriska och senare neu- energi, dels förmågan att sublimera denna en- domän för ändamålsförklaringar. Enligt Freud Detta i sin tur har en orsak (bland annat att
F 128 129
F
du sov dåligt, kanske), som har en orsak osv. vilket verkar krävas för moraliskt ansvar. Med bland annat Olof Kinberg utformade det svenska tion man vet patienten skulle anse ha betydelse
Men då är ju determinismen tillämplig. Allt andra ord, om det verkligen är sant att du inte rättssystemet och den svenska rättspsykiatrin. för hennes beslut, är oförenligt med frivillighet.
som skedde skedde på grund av att något innan kunde ha gjort något annat än det du faktiskt Ibland kallas också hård determinism för fata- Sedan finns frågan i vilken utsträckning påtryck-
skedde som gjorde att det som skedde skedde, gjorde, hur kan det då vara sant att du är klander- lism, men bör dock inte förväxlas med den typ av ning i form av löften om belöningar är förenligt
inklusive dina handlingar. Då kan det inte vara eller berömvärd för det du gjorde? Detta ter sig fatalism som säger att det inte spelar någon roll med frivillighet, speciellt i de fall patienten be-
sant att du kunde ha gjort något annat än det onekligen som ett starkt argument. Enligt liber- vad vi gör. Ingen av de nämnda lärorna skulle gå höver belöningarna för att komma upp till en
du gjorde. Hur kan då ditt val och din handling, tarianismen (ska inte förväxlas med den politisk- med på detta, då vad vi gör naturligtvis påverkar acceptabel levnadsstandard. Det är en omdisku-
som var ett resultat av valet, vara fritt? filosofiska versionen hos Nozick) har vi en fri vilja vad som sker. Frågan är om vi gör det vi gör fritt terad fråga vilken nivå av välfärdsökning en belö-
Det finns ett antal positioner som har olika i denna mening och endast då är vi ansvariga eller inte, och i vilken innebörd av fritt. Denna ning skulle innebära som fortfarande är förenligt
svar på problemet. Ett är kompatibilism som sä- enligt denna position. Lägg märke till att möj- fråga är obesvarad än i dag och alla de nämnda med moraliskt godtagbar frivillighet. Konkret
ger att vi har en fri vilja, tillräcklig för moraliskt ligheten att kunna göra något annat än det man positionerna har kvalificerade förespråkare. är detta frågor som diskuteras i etikprövnings-
ansvar, som är förenlig med determinism. Att faktiskt gör, inte får bero på ett antagande om Synen på fri vilja påverkar alltså synen på i nämnder när man ska ta ställning till ersättning
handla fritt är helt enkelt att fatta beslut och att det vi gör inte är bestämt av något särskilt, vilken omfattning människan själv kan antas till försökspersoner. Speciellt vid barns med-
handla i enlighet med sin vilja, eventuellt i en- dvs. så kallad indeterminism. Indeterminismen ta ansvar för sina handlingar (se vidare männis- verkan i forskning är man restriktiv med ersätt-
lighet med sin genuint egna eller autentiska vilja. är nämligen ännu svårare att förena med en fri kosyn). Därför är en lösning på detta problem ningsnivån, och en CD-skiva eller en biobiljett
Så om vi inte är hindrade att handla i enlighet vilja. Om det vi gör inte är bestämt av något så relevant för all etik, inklusive den medicinska. brukar anses vara en skälig ersättningsnivå. Det
med vår vilja så handlar vi fritt och är moraliskt gör vi det vi gör av en slump – det bara sker. I den medicinska etiken verkar problemet också här är också frågor som uppkommer i samband
ansvariga. Kompatibilismen har ett visst stöd i Detta gör att vi inte själva bestämmer vad vi gör, ha bäring på mer specifika frågor, som t.ex. när med ersättning till levande organdonatorer.
vardagligt tänkande. Om du inte kommer till vilket gör oss än mindre ansvariga. Om något det är legitimt att utsätta folk för tvångsvård I USA kan exempelvis kvinnor som donerar ägg
ett möte som du lovat att komma till, så ses det sker av en verklig slump är ju knappast någon (vi utsätter mindre gärna någon vi antar hand- för IVF få höga ersättningar. Och frågan kan
som en legitim ursäkt om du hindrats. Du kan- ansvarig för det. Därför måste libertarianisten lar efter sin fria vilja än inte), när man bör res- också uppkomma i samband med ersättningar
ske blev fast i trafiken eller bröt benet på vägen, förklara hur vi kunde handla annorlunda och att pektera patienters beslut och vilka förpliktelser vid surrogatmödraskap. Se också medicinsk turism
du visste inte var och när mötet var eller du fick detta är upp till oss själva, och inte obestämt el- vården har. Ett ”bör” förutsätter ett ”kan”, dvs. och informerat samtycke.
fel information. Däremot anses det inte ursäkt- ler icke-determinerat. Detta brukar normalt för- om man inte kan göra något är det svårt att se
ligt att utebli för att du inte ville, dvs. vi hålls söka lösas med någon idé om att vi som agenter att man skulle ha en plikt att göra det. Detta har Fronesis är ett uttryck som Aristoteles använ-
normalt ansvariga för vad vi vill. Notera dock kan ändra eller sätta igång orsakskedjor utan att även betydelse för hur vi ser på orsakerna till ex- der för att beskriva hur en människas samlade
att kompatibilismen inte hävdar att viljan i sig själva vara orsakade, dvs. så kallad agentkausali- empelvis alkoholism och därmed behandlingen klokskap kommer till uttryck. Enligt Aristoteles
är fri, utan viljan orsakas bland annat av vår ka- tet. Idén om agentkausalitet är dock metafysiskt av följdsjukdomar som skrumplever. finns det två klasser av dygder: 1) intellektu-
raktär, vårt minne m.m., som i sin tur är orsakat extravagant och verkar strida mot vetenskapliga Litteratur: Kane 2002, Lorentzon 2003, ella och förnuftsbaserade dygder som man kan
av saker som är orsakade av andra saker etc., tills antaganden (se determinism). Också libertaria- Van Inwagen 1983. utveckla och förädla genom utbildning och 2)
vi kommer till någon länk i orsakskedjan som nismen är därmed problematisk. moraliska dygder som exempelvis mod, själv-
uppenbarligen inte ligger inom vår kontroll. Kvar finns en hård determinism som i enlig- Frivillighet betonas ofta i samband med delta- behärskning, generositet och rättvisa och som
Därför är det enligt kompatibilismen falskt att het med libertarianismen hävdar att den fria vilja gandet i utredning, behandling inom sjukvården, man kan förädla genom träning och erfarenhet
vi någonsin kunde ha gjort något annat än det som krävs för moraliskt ansvar kräver handlings- samt deltagandet i klinisk forskning och under- från livet på så sätt att de blir en vana. För Aris-
vi faktiskt gjorde. Men att vara fri i den mening alternativ. Den hårda determinismen hävdar visning av exempelvis läkarstudenter. Frivillig- toteles uppstår en god och riktig handling då
som krävs för moraliskt ansvar kräver inget an- dock att inga sådana alternativ finns, då denna hetsaspekten är sålunda nära knuten till infor- de intellektuella dygderna kombineras med de
nat än frånvaro av hinder att göra det man vill lära, i likhet med kompatibilismen, accepterar merat samtycke och autonomiprincipen. Beslut och moraliska. Kombinationen av intellektuella och
(eventuellt också inre hinder, se autenticitet). determinismen. Enligt denna syn är vi alltså handlingar kan vara frivilliga eller ofrivilliga och moraliska dygder benämner Aristoteles praktisk
Kompatibilismen är den mest omhuldade posi- aldrig ansvariga i någon djupare mening för det generellt sett är beslut och handlingar frivilliga klokskap/intelligens eller fronesis. Det innefat-
tionen bland moderna filosofer. vi gör. Däremot kan det också enligt den hår- om de inte kontrolleras av andra. Dock utesluter tar alltså kännedom om de riktiga livsmålen för
Många är dock missnöjda med denna lösning. da determinismen ibland vara rimligt att hålla inte inflytande från andra patientens frivillighet, en människa samt det praktiska kunnandet att
Traditionellt har man argumenterat för att fri människor ansvariga för det de gör, exempelvis exempelvis genom att läkaren påverkar patien- genomföra dessa. Dessutom innefattar det för-
vilja är oförenligt med determinism, eftersom eftersom vi orsakar handlingar med bättre kon- tens beslut när hon förmedlar information om mågan att se vad som har genuin praktisk bety-
determinism är oförenligt med att det skulle sekvenser om vi klandrar människor för skad- risker och fördelar med olika behandlingar. Att delse i en given situation, dvs. vad man borde
kunna vara sant att vi någonsin kunde ha gjort liga handlingar. Denna typ av determinism hade däremot hota med sanktioner om man inte väl- lägga vikt vid, alltså en form av etisk tyst kunskap.
något annat än det vi faktiskt gör. Enligt deter- starkt genomslag i den svenska rättspositivistiska jer vissa alternativ eller medvetet manipulera pa- Se också Aristoteles och dygdeetik.
minismen finns alltså inga handlingsalternativ, traditionen och var en av utgångspunkterna när tienter genom att ljuga eller undanhålla informa- Litteratur: Aristotle 1991.
F 130 131
F
Funktionella förklaringar eller (hellre) funk- verkningen av något vara sin egen orsak? Hur Fusk, se forskningsfusk. Det spelar ingen roll om de kan kommuni-
tionalistiska förklaringar går ut på att förklara kan exempelvis hjärtats funktionella eller gynn- cera eller komma överens. Säg att de får träf-
någots – exempelvis hjärtats – (fortsatta) exis- samma verkningar för kroppens fortlevnad för- Futile treatment, se meningslös behandling. fas och ordna en uppgörelse sinsemellan. Båda
tens med hänvisning till dess faktiska, och inte klara hjärtats existens när kroppen måste finnas lovar varandra att inte erkänna. Då blir det i
avsedda, verkningar. Närmare bestämt förklarar för att hjärtat ska kunna finnas? Fångarnas dilemma är namnet på en typ av stället en fråga om man ska hålla sitt ord el-
funktionalistiska förklaringar exempelvis hjär- Inom biologin har man löst dessa problem situationer som karakteriseras av att när alla ler inte. Om de är rationella kommer ingen av
tats existens med hänvisning till att det faktiskt genom teorin om utveckling genom det natur- gör det som är rationellt, i meningen bäst för dem att göra det och dilemmat uppstår igen.
har gynnsamma effekter för ett större system, liga urvalet. Genom exponering för olika fakto- dem själva, så blir det sämre för alla än om ing- Detsamma gäller om fångarna möter varandra
nämligen alla organismens övriga funktioner. rer uppstår mutationer av arvsanlagen som för- en hade gjort det. Anledningen till att det kallas i samma situation vid upprepade tillfällen. Vid
Om något faktiskt har gynnsamma effekter för ändrar vissa organismer. Ett fåtal förändringar för fångarnas dilemma är ett tankeexperiment sista tillfället är det rationellt att hoppa av, ef-
ett systems (fortsatta) existens, så fyller det en kommer att göra vissa bättre anpassade att som utformats för att illustrera situationen. tersom den andra då ändå inte kan straffa en
funktion för systemet och därav namnet. Funk- överleva och fortplanta sig givet en viss miljö I tankeexperimentet är två häktade brottslingar för ens brist på samarbete då. Då är det ratio-
tionella förklaringar finns i vardagsresonerande, och dessa kommer därför att finnas i större ut- inblandade: Pär och Pål. De har haffats för ett nellt vid det näst sista tillfället osv. Den enda
men i vetenskapliga sammanhang figurerar de sträckning i framtiden, exempelvis utvecklan- rån och en bilstöld i samband med rånet. Sherif- lösningen på problemet verkar vara om man
framför allt i biologin: Varför finns hjärtat? För det av nerver för smärtkänslan. En funktionell fen kan bevisa bilstölden men inte rånet och be- ändrar situationen, så att de inte är rationella
att det pumpar blod, vilket behövs för organis- förklaring av en egenskap X hos organismerna höver därför deras erkännande. Sheriffen säger eller så att ytterligare sanktioner drabbar dem
mens (fortsatta) existens. Varför pumpar hjärtat i en population består alltså i att påvisa att till Per: ”Om du erkänner rånet och din partner som hoppar av överenskommelser.
lite fortare denna vecka? För att det behövs för X har bättre konsekvenser för den individu- inte gör det, så kommer jag släppa dig fri som Fångarnas dilemma är intressant därför att
att kompensera blodförlusten i förra veckan. ella organismens reproduktion än alternativa tack för din samarbetsvilja. Om du erkänner denna typ av situationer verkar uppkomma i
Varför koagulerar blodet när det kommer utan- egenskaper till X, exempelvis den egenskap rånet och din partner också gör det, så får ni alla samhällen. Det är rationellt för mig att ta
för blodbanan? För att vi inte ska förblöda om organismerna hade innan mutationen. Det gör båda två sex år för rånet. Om du inte erkänner bilen till jobbet, då miljön inte påverkas märk-
vi skador oss. Varför har vi smärtkänsla? För att att den funktionella förklaringen är en kortfat- rånet och din partner inte heller gör det, kan jag bart av mitt enskilda bilkörande. Men om alla
om vi inte kunde känna smärta skulle vi kunna tad version av en längre orsaksförklaring: Något tyvärr bara sätta dit er för bilstölden och ni får gör det blir miljön mycket sämre än om ingen
riskera att avlida av brännskador när vi inte upp- orsakar en mutation som orsakar en egenskap två år var. Men om du inte erkänner rånet och hade gjort det. Det kan fortfarande vara ratio-
täckte att vi hade satt handen på spisen. Varför som orsakar mer avkomma som i sin tur or- din partner gör det så går han fri och du ensam nellt för mig att ta bilen. Eller fiske: Om jag fis-
lägger termitdrottningen fler soldatägg denna sakar större förekomst av egenskapen i fråga. får maxstraffet för rånet: tio år.” Pål får samma kar så mycket jag kan, så blir det bättre för mig,
vecka? För att det behövs för att skydda stacken Det finns alltså en återkopplingsmekanism från erbjudande. Anta att det inte finns ytterligare speciellt om ingen annan gör det. Men även när
efter myrsloksanfallet förra veckan, osv. verkan till orsak, vilket gör att funktionella för- sanktioner inblandade och anta vidare att båda alla andra gör det blir det bättre för mig om jag
Vetenskapsteoretiskt finns det problem med klaringar inte är något annat än en slags orsaks- är rationella i meningen att de vill handla så att gör det: mitt enskilda bidrag kommer inte att
denna typ av förklaring. Ett problem är att funk- förklaringar inom biologin. de får det så bra som möjligt för egen del, dvs. påverka huruvida det blir utfiskat eller inte och
tionalistiska förklaringar hänvisar till att något Ibland tillämpas funktionella förklaringar att få ett så lågt straff som möjligt. Hur ska de jag vore väl en idiot om jag inte tog tillfället i
är ändamålsenligt. De är med andra ord teleo- också i samhällsvetenskap. Exempelvis förkla- då göra? Det gäller för var och en av dem att vad akt och fiskade så mycket som möjligt nu när
logiska och de förklarar något med hänvisning ras ibland värderingars spridning med att de är än den andre gör så tjänar de på att erkänna: alla andra gör det. Men när alla gör detta så
till sina gynnsamma verkningar. Men hur kan gynnsamma för en viss elit, utan att någon med Om Per erkänner och Pål inte gör det så går blir det sämre för alla än om alla hade varit mer
man förklara att något beter sig ändamålsenligt nödvändighet är medveten om detta, exempel- Per fri i stället för att få sitta två år, vilket han återhållsamma, eftersom det blir utfiskat. Eller
(gynnsamt) om man inte antar någon person vis värderingen att vi förtjänar vår position i får göra om han inte erkänner och när inte hel- ta skattefusk. Eller ta att hälla klorin i slasken
som har ändamålet ifråga? Vet hjärtat om att samhället. Den typen av förklaringar drabbas ler Pål gör det. Om Per erkänner och Pål också etc. Eller för att ta ett något futuristiskt exem-
kroppen behöver blod? Vet nervsystemet om att emellertid av ovanstående problem om man gör det så får han sitta sex år i stället för tio pel med anknytning till sjukvården: Om jag an-
smärtkänslan är en förutsättning för överlevnad? inte kan hitta någon typ av återkoppling, antin- (vilket han får göra om han inte erkänner när vänder PGD för att välja ett embryo med goda
Hur kan drottningens ökade produktion av sol- gen i termer av orsaker eller ändamål. Exempel- Pål gör det). Samma sak gäller Pål. Att erkänna anlag ger jag mitt framtida barn bättre chanser
dater förklaras av att fler soldater behövs utan att vis kan den fortsatta existensen av värderingar är alltså vad som kallas en dominant strategi. i livet, speciellt om ingen annan (eller få andra)
man antar en sådan kunskap? Detta hänger ihop som är gynnsamma för eliten förklaras av att Det är rationellt, dvs. bäst för en själv oavsett gör det. Men om alla andra (eller de flesta
med ytterligare ett problem för ändamålsförkla- de har resurserna att sprida värderingar som är vad den andre gör. Men om båda erkänner får andra) gör det så kommer mitt barn definitivt
ringar. Hur kan de gynnsamma konsekvenserna i enlighet med deras intressen och att de därför båda sex år i stället för två år, vilket de hade fått ha sämre utsikter om jag inte utnyttjar denna
av något X förklara att X finns när X måste fin- gör det, vilket är en ändamålsförklaring. om ingen av dem erkänt. Så när var och en gör möjlighet. Detsamma gäller alla andra. Det kan
nas för att ha de gynnsamma konsekvenserna? Litteratur: Elster 1990. det som är bäst för en själv, så blir det sämre för dock sluta i en situation där man späder på det
Verkningen kommer ju efter orsaken. Hur kan båda än om ingen av dem hade gjort det. tävlingsinriktade i samhället och hamnar i en
F 132 133
F
slutpunkt som är värre än om alla hade avstått livet på ynglingen och kände sig vanmäktig och etiska förhållningssätt. Den mer eller mindre möjliga goda utfall, även om sannolikheten för
från början. Fångarnas dilemma undergräver frustrerad av att inte kunna fullfölja sin ambi- automatiska överföringen av normer och vär- dem är lika stora och/eller de möjliga förlus-
därmed idén om den osynliga handen, som tion att göra gott, vandrade fram och tillbaka deringar som sker via goda förebilder har dock terna kan bedömas vara av samma omfattning
enligt traditionell nationalekonomi ordnar allt vid patientens säng och då patienten på grund visat sig att inte räcka till – detta kan bero på som de möjliga vinsterna. Försiktighetsprinci-
till det bästa om alla bara handlar egennyttigt. av blödningen höll på att förlora medvetandet att en läkare/lärare ofta har ansvar för många pen är alltså en idé om det ondas större vikt.
Detta har stor relevans för hur vården som sam- gick kirurgen fram till patienten och ropade in i läkarstuderande. Om man enbart skulle bygga Den är därmed en mer riskaversiv princip än
hällelig institution bör inrättas, såväl som sam- örat på honom: ”Märker du dödens vingslag?” på goda förebilder förutsätter detta också en exempelvis principen om maximering av förvän-
hälleliga institutioner i allmänhet. Om de bör Patienten vaknade till stirrade skräckslagen på mer eller mindre statisk uppfattning av medi- tat värde, som inte medför att negativa utfall har
inrättas för att det ska bli individuellt rationellt kirurgen och sade: ”Jag vill opereras.” Även cinen och etiken. Eftersom både medicinen och större vikt än positiva.
att handla på ett sätt som gynnar alla, vilket ter om många säkert anser att kirurgen gjorde rätt etiken har utvecklat sig, åtminstone sedan Hip- Försiktighetsprincipen är ofta i första hand
sig rimligt, så bör de inrättas så att fångarnas och levde upp till principen om att göra gott, så pokrates – patienter är i dag ofta pålästa när de tänkt vara en princip för storskaliga politiska
dilemma-liknande situationer inte uppstår. är frågan om huruvida han skrämde patienten kommer till sin läkare och har olika önskemål beslut och berör då i första hand sådant som
Litteratur: Glover 1975, Resnik 1987. till att fatta ett beslut som patienten egentli- och förslag till både utredning och behandling påverkar folkhälsan på sikt, som miljöpåver-
gen inte ville fatta. Om vi uppfattar kirurgens samt hur snabbt detta ska ske – kan det därför kan och medicintekniska innovationer. En av
Färdighetskreativitet är ett uttryck för ex- handling som ett paternalistiskt övergrepp där i dag finnas behov av undervisning i etisk gram- de mest berömda formuleringarna av principen
empelvis en erfaren läkares förmåga att impro- kirurgen enbart är ute efter att få patienten att matik. På så sätt kan den blivande läkaren vara finns sålunda i Riodeklarationen från 1992 om
visera och komma på nya sätt att bemöta en följa behandlingsrekommendationen är det mera förberedd på de diskussioner om rimlig- hållbar utveckling. Eftersom principen handlar
patient där problemlösningen inte följer gängse inte en form av färdighetskreativitet. Om kirur- het, riskbedömningar och frågor om priorite- om hur risker och vinster ska vägas i allmänhet
praxis. Ett exempel på färdighetskreativitet är gen hade frågat om patientens förväntningar, ringar som inte sällan kan uppstå. Se också den kan den också användas i mer vardagliga klinis-
Salomos dom från den kristna Bibeln där två farhågor och föreställningar så hade han kan- kliniska undervisningens etik. ka sammanhang och blir då en slags icke skada-
kvinnor båda har fött ett barn och där den ena ske respekterat patientens vilja och insett att princip, som lägger större vikt vid att undvika
kvinnan under första natten råkar ligga ihjäl patienten kunde drabbas av en lång rad sociala Förebyggande, se preventionsetik. dåliga konsekvenser än att uppnå goda.
sitt barn. Den olyckliga kvinnan hävdar då att och religiösa problem i efterhand. Men om vi Inom hälso- och sjukvården tillämpas ofta
det levande barnet är hennes och det uppstår en i stället använder exemplet för att illustrera Förmodat samtycke, se presumerat samtycke. försiktighetsprincipen när man är osäker på
tvist. De två kvinnorna vänder sig till Salomo hur man kan få fram en skillnad mellan kog- hur en medicinsk teknologi kommer att fung-
för att få hans hjälp att lösa konflikten. Salomo nitivt laddade och emotionellt laddade beslut Försiktighetsprincipen säger, väldigt all- era i praktiken. Det kan vara frågan om både
föreslår då att de kan få var sin halva av det le- och att kirurgen ansåg de emotionellt laddade mänt uttryckt, att om det föreligger möjliga preventiva, diagnostiska och terapeutiska
vande barnet och hotar med att klyva barnet svaren som mera autentiska än de kognitivt lad- risker för miljö och hälsa bör dessa risker före- teknologier. Införandet av HLA-PGD har
med svärd. Den riktiga modern ber då Salomo dade, så kan man tolka detta som ett exempel byggas eller undvikas, även om det är osäkert exempelvis genomförts med stor försiktig-
om att skona barnet, men den olyckliga kvin- på etisk kreativitet, då kirurgen lockade fram hur sannolik risken är. Detta tolkas ofta som att het, bland annat därför att man varit osäker
nan kräver rättvisa. Salomo anser härefter att patientens egentliga vilja genom att tydliggöra även om det är osäkert huruvida något utgör ett på hur de barn reagerar som föds delvis med
han fått reda på vem som är den rätta modern situationens allvar för patienten. Se vidare Je- hot, bör beslutsfattare vidta mått och steg för syftet att hjälpa ett syskon (via stamceller från
och ger barnet till kvinnan som räddade livet på hovas vittnen, nöden är uppfinningens moder och att förhindra hotet. Med andra ord handlar för- navelsträngsblodet). Även inom medicinsk
det. Även om detta är ett tämligen dramatiskt kunskap/kunnande. siktighetsprincipen om hot eller risker. Riskbe- forskning tillämpas försiktighetsprincipen, ex-
sätt att undersöka moderskap – i dag skulle vi Litteratur: Johansson et al 2008. greppet innehåller i sin tur två komponenter: empelvis inom embryonal stamcellsforskning
ta ett DNA-prov – är det ett exempel på färdig- en kunskapskomponent, som rör sannolikheten och chimärforskning. Man är här osäker på vad
hetskreativitet – se också etisk kreativitet. Förebild är ett centralt begrepp inom dygdeti- för att något ska inträffa och en värdekompo- konsekvenserna skulle bli och hur acceptans i
Ett nästan lika dramatiskt exempel på något ken där just de goda förebilderna spelar en cen- nent, gällande det negativa värdet av att något full skala skulle påverka människovärdet och den
som både skulle kunna rubriceras som färdig- tral roll för inlärningen av bland annat goda ka- inträffar. Försiktighetsprincipen förutsätter personliga integriteten.
hetskreativitet och etisk kreativitet inom medi- raktärsegenskaper. Förekomsten av förebilder i inte i sig själv någon bestämd syn på vad som Litteratur: Juth 2007, Sandin 2002.
cinen handlar om en patient som var Jehovas den kliniska verkligheten, kvinnliga såväl som är värdefullt, utan kan kombineras med vilken
vittne och i samband med en trafikolycka hade manliga, goda såväl som dåliga, är något mycket värdeteori som helst (se värde och värdeteorier). Försök med/på, se prepositionsetik.
ådragit sig en mjältruptur som blödde ymnigt. vanligt och är en illustration av att dygdetiken Eftersom man betonar risker medför dock
Patienten som var 22 år gammal och beslutska- fortfarande har relevans, åtminstone tolkad försiktighetsprincipen att det är viktigare att Försöksdjur används inom medicinen ex-
pabel vägrade att låta sig opereras eftersom in- som beslutsmetod. Empiriska studier indikerar undvika dåliga utfall än att uppnå goda, dvs. empelvis i samband med att man testar nya
greppet inte kunde genomföras utan blodtrans- att förebilderna, även de negativa, har stor be- det får kosta att undvika risker. Med andra ord läkemedel eller nya kirurgiska metoder. En-
fusion. Kirurgen som såg möjligheten att rädda tydelse för utvecklingen av den studerandes ger man större vikt till möjliga dåliga utfall än ligt Helsingforsdeklarationen måste försök med
F 134 135
F
människor alltid ha föregåtts av försök med tamentets lex talionis-princip: öga för öga och person inte kunde rå för vad han gjorde, exem- förtjänstprincipen inte är så klar som i förstone
djur. Det innebär dock inte att man får använda tand för tand. Idén har traditionellt varit före- pelvis på grund av okunskap, tvång eller psykisk kan verka vara fallet. Se rättviseprincipen, Rawls,
försöksdjur hur som helst. Det används många trädd just vad beträffar den rättvisa som hand- sjukdom, så uteblir som regel samhälleligt klan- prioritering och meritokrati.
olika djurarter i medicinsk forskning, allt från lar om att fördela straff efter brott, också kallad der i form av straff. Vad i våra bidrag till produk- Litteratur: Arthur 1991, Tännsjö 1998 (1).
encelliga organismer, bananflugor, zebrafisk, retributiv rättvisa. Exempelvis Kant försvarade tionen som vi själva rår över är emellertid oklart.
bläckfisk, möss till grisar, hundar och apor. förtjänstprincipen i relation till frågan om straff. Hur produktiva vi är verkar i stor utsträckning Förtroende för sjukvården är synnerligen vik-
Möss och speciellt sådana som är genetiskt spe- Enligt Kant så innebär det respekt för en män- avgöras av saker utanför vår kontroll, både våra tigt, dels för att patienter ska våga söka sjukvår-
cialframtagna, exempelvis transgena möss, är niskas autonomi att behandla honom/henne medfödda egenskaper och benägenheter som den, dels för att patienter ska ställa upp i klinisk
nog de kvantitativt vanligast förekommande efter de principer han/hon ger uttryck för när exempelvis vår sociala situation och bakgrund. forskning som frivilliga försökspersoner eller i
i medicinska experiment. En viktig skiljelinje han/hon beter sig brottsligt mot andra, eftersom Detsamma gäller vår förmåga att anstränga oss den kliniska undervisningen av exempelvis lä-
brukar gå mellan ryggradsdjur (vertebrater) man utgår från att han/hon är ansvarig för sina såväl som vår faktiska ansträngning. Att isolera karstuderande. Förtroende är också viktigt för
och ryggradslösa, dvs. i vilken omfattning dju- handlingar och handlar i enlighet med sina egna vad vi själva rår för verkar kräva en lösning på benägenheten att donera organ eller vävnad
rens centralnervsystem är utvecklade och där- principer. Om någon mördar en annan män- problemet med fri vilja, men även om denna typ för transplantation och forskning. De speciella
med deras antagna förmåga att känna smärta. niska och därmed visar att han tycker att det är av filosofiska problem var lösta verkar det prak- erfarenheter som amerikanska afroamerikaner
I dag används även privatägda hundar som del- acceptabelt att handla efter principen att det är tiskt väldigt svårt att avgöra. haft, dels av diskriminering i allmänhet, men
tar i medicinska försök och där husse eller matte rätt att mörda folk, varför skulle inte vi behandla I sjukvårdssammanhang verkar förtjänstprin- också av hur de tidigare blivit exploaterade i
gett sitt informerade samtycke. Se djuretik. honom efter denna princip, resonerar Kant. Att cipen komma in i två typer av resonemang. Det medicinsk forskning, kan ha bidragit till att just
inte göra det är att neka brottslingen möjlighe- ena är en idé om positiv förtjänst, som handlar denna grupp har mindre förtroende för sjuk-
Försöksperson kan vara både en patient och ten att sona sina brott. Detta synsätt har kritise- om att äldre personer som bidragit till att bygga vården och är mindre benägen att ställa upp i
en frisk person som deltar i ett kliniskt försök rats, bland annat genom att man har ifrågasatt upp det offentliga sjukvårdssystemet genom att forskning och som donatorer. Förtroendet för
eller experiment. Man brukar skilja mellan för- egenvärdet i att försämra för någon om det inte betala skatt hela livet därmed skulle ha särskilda sjukvården baseras också på att resurser förde-
sökspersoner som själva har gagn av att delta i leder till något bättre eller genom att hävda att anspråk på att få del av det. Det andra resone- las på ett rättvist sätt, och ibland kan ett stort
ett försök och försökspersoner som inte själva ett brotts sonande består i uppriktig ånger och manget, som är betydligt vanligare, slår fast att förtroende bidra till att patienter eller försöks-
har omedelbar gagn av att delta. Detta utesluter kompensation till offret snarare än straffet i sig. man är ansvarig för sin hälsa, och om man mis- personer inte är så intresserade av exempelvis
dock inte att framtida patienter inklusive den Förtjänstprincipen förekommer dock också skött sig så har man inte samma rättmätiga an- informerat samtycke. Och vice versa. Ju mindre
aktuella försökspersonen på sikt kan få gagn av som idé om hur värdefulla saker bör fördelas. språk på att få vård som om man skött sig. Även förtroendet är, desto mer vill patienter veta inn-
den kunskap som blev resultatet av forskningen Vem ska få jobbet? Den mest meriterade. Vem om den offentliga vårdpolicyn om prioriteringar an de bestämmer sig. Samtidigt ska man också
ifråga. Försökspersoner förutsätts ha fått adek- ska ha högst lön? Den som är mest förtjänt av inom vården, som bland annat bygger på SOU vara uppmärksam på att informerat samtycke
vat och begriplig information och sedan gett sitt den. Dessa sätt att tänka är ofta uttryck för för- 1995:5 (Vårdens svåra val) uttryckligen tar av- och transparens i forskningen kan bidra till att
frivilliga samtycke. Försökspersonen förutsätts tjänstprincipen. Dock måste förtjänstprincipen stånd från förtjänst som grund för prioritering öka förtroendet och att andra förhållanden kan
också i vanliga fall vara beslutskapabel, men om ange vad det är som gör en förtjänt eller, med och fördelning, så finns det mycket som talar för påverka önskemål om mer eller mindre infor-
försökspersonen inte är beslutskapabel måste andra ord, en (eller flera) förtjänstgrundande att denna princip ändå spelar stor roll i männis- mation. Se också informerat samtycke.
någon annan samtycka i personens ställe. I så- egenskap(er) eller förtjänstgrund(er). Ett vanligt kors sätt att tänka också inom vården och där- Ett vanligt argument mot alla former av döds-
dana fall brukar dock försökspersonen själv ha förslag har varit bidrag till produktionen, dvs. att med troligen i det bemötande och den praxis vad hjälp har varit att den riskerar att minska befolk-
gagn av att delta, men undantag kan också god- man ska få gott i den utsträckning man åstad- gäller prioriteringar som finns. Det kan vara svå- ningens förtroende för sjukvården. Det finns
tas då den grupp av patienter som försöksper- kommer gott och tvärtom. Meriter betyder ib- rare för en rökare att få sympati för sin KOL eller dock inget empiriskt stöd för denna hypotes,
sonen tillhör (exempelvis patienter som lider land just ens bidrag till en viss produktion, alltså lungcancer än en icke-rökare, eller för en alko- utan det förefaller tvärtom som om att införan-
av demenssjukdom) har gagn av att patienten vad man åstadkommit eller ibland vad man med holist med levercirrhos än en absolutist med en det av dödshjälp antingen inte påverkar förtro-
deltar. Se också informerat samtycke. sin egenförvärvade kunskap kan förväntas åstad- medfödd leversjukdom. Denna tankegång verkar endet alls eller så ökar det förtroendet. En förkla-
komma. Problemet med detta förslag är att vilken dock inte ha genomslag beträffande idrottares ring till detta kan vara att befolkningen generellt
Förtjänst är en idé om vad som gör fördelningar rimlig förtjänstprincip som helst måste utgå från självförvållade skador. En intressant fråga är är positiva till åtgärder som stärker patienters
rättvisa. En rättvis fördelning är enligt förtjänst- att det bara är sådant man själv kan rå för som hur vi ska se på sådana som har förhöjd genetisk ställning och medbestämmande i sjukvården.
principen i enlighet med vad personen förtjänar. kan göra en förtjänt. Om du inte hade kunnat benägenhet att få lungcancer som ett resultat av Litteratur: Lindblad et al. 2009, Sorsa
Detta är en uråldrig princip som vissa tycker går undvika att göra något kan du knappast förtjäna rökning. Om en sådan person får lungcancer, är 2000.
till hjärtat av moralen, dvs. att klandra den som något som ett resultat av det. Detta sätt att tänka han mer eller mindre klandervärd än en rökare
uppträtt illa och berömma den som uppträtt återkommer exempelvis i vårt rättssystem, som med lungcancer som inte har dessa gener? Svå- Förvrängning av forskningsprocessen,
väl. Den kommer också till uttryck i Gamla tes- slår fast att om man kan göra det troligt att en righeten att besvara denna typ av frågor visar att se forskningsfusk.
136 137
G
G
toriella sjukdomar, där flera gener och miljö- sioner om naturlighet, risker och möjligheter
faktorer påverkar sjukdomens sannolikhet för beträffande miljö och hälsa står i centrum här.
att manifestera sig. Beträffande de prediktiva För det tredje finns diskussioner om stam-
testerna så används de för att testa många folk- cellsforskning, kloning och chimärer (se separata
sjukdomar, som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar artiklar om detta).
och vissa former av alzheimer. För det fjärde finns diskussioner som relate-
Ett problem med dessa tester är att testresul- rar till alla dessa frågor om vilka vi är och hur
tatet är så obestämt eller lågt att deras vägle- och i vilken utsträckning våra gener avgör detta
Galenos (129–199) var en grekisk läkare som stu- Generositet är ett klassiskt exempel på en dygd dande förmåga är tvivelaktig. Man kan disku- (se också personlig identitet). En sådan fråga be-
derade i Alexandria och som senare var verksam i som kan ses som den gyllene medelvägen mellan tera värdet av presymtomatiska test generellt, rör i vilken utsträckning våra gener faktiskt
Rom. Galenos var inspirerad av både Hippokrates att vara snål och att vara slösaktig. Se också dygd speciellt när det inte finns några förebyggande bestämmer våra egenskaper och vårt beteende.
och den s.k. alexandrinska skolan. Han genom- etik. eller ens lindrande åtgärder. Det diskuteras Svaret på den frågan är än så länge öppen, men
förde i Alexandria dissektioner och vivisektioner också om tredje part ska ha rätt att få ta del genetikens framsteg har visat på att hur vi är
på djur och hade i egenskap av läkare för gladia- Gen-etik berör de etiska problem som uppstår i av testresultat: försäkringsbolag, arbetsgiva- och blir, avgörs i stor utsträckning av våra gener
torer också rika tillfällen att studera människans samband med diagnostik, behandling och råd- re, polis och givetvis de släktingar man delar och epigenetiken. Framtida forskning är det enda
anatomi. Under sin tid i Rom höll han offentliga givning kring genetiskt betingade sjukdomar sina gener med kan ha intresse av att få ta del som kan avgöra i vilken omfattning det synsät-
föreläsningar och dissektioner, och han var dess- och tillstånd (se också genetisk vägledning, gene- av informationen som ett gentest ger. Vidare tet är giltigt. Se också fragile-X och Huntingtons
utom under en period även kejsar Marcus Aure- tisk screening, fragile-X och Huntingtons sjukdom). uppkommer frågan om dessa tester bör göras sjukdom.
lius livläkare. Detta område av den medicinska etiken har va- på barn eller foster med relaterade frågor om Litteratur: Burley et al. 2002, Görans-
Galenos hade en enorm vetenskaplig produk- rit ett av de mest expansiva under de senaste de- fosterdiagnostik och PGD. Det väcker frågan om son 2004, Juth 2003 samt 2005, Takala 2000,
tion, framför allt var det en sammanställning av cennierna, mycket beroende på genetikens och vad man ska få använda den genetiska informa- Thompson 1999.
den kunskap som fanns hittills, men också bety- genteknikens snabba utveckling, bland annat tionen till. Ska den få användas till att undvika
dande egna bidrag till kunskapen. Galenos verk genom kartläggningen av det mänskliga genom- sjukdomar eller kanske till och med för att välja Genetisk screening görs för vissa sjukdomar
har haft stort inflytande på medicinens inrikt- ets avslutande i HUGO-projektet på 1990-talet. egenskaper (kön, hårfärg, intelligens etc.) på där man anser att det finns en möjlighet att vid
ning under en period på nästan 1500 år. Det är Det som tidigare togs för science fiction ter sig i sina barn? Här lurar frågor om skillnaden mel- tidig upptäckt förebygga utveckling av sjukdom
först under renässansen med Andreas Vesalius dag fullt möjligt och ibland redan verkligt: som lan sjukdom och egenskaper, vilka liv som är som följd av genetisk defekt. Ett exempel utgör
och senare William Harvey som man började gentest, genetisk terapi, genetisk modifiering värda att leva samt hur samhället bör styra sina den metaboliska sjukdomen fenylkentonuri
ifrågasätta den galenska medicinen och världs- genom rekombinant DNA-teknik och kloning. individer med avseende på detta. Ytterligare en (PKU), där det saknas ett speciellt enzym vil-
bilden. Anledningen till dess starka position är Numera finns därför internationella konferenser fråga är vem som ska ha rätt att patentera ge- ket orsakar att aminosyran fenylalanin inte kan
dels Avicennas skrifter på 1000-talet i vilka Gale- i gen-etik och till och med ett eget uppslagsverk: ner som ett resultat av genetisk forskning och brytas ned. En anhopning av detta ämne kan
nos skrifter tolkas med aristoteliska glasögon och The Companion to Genetics, precis som det finns vilken form dessa patent ska få ta. Ska det vara obehandlat leda till psykiskt funktionshinder.
senare på 1200-talet då Galenos skrifter (liksom Companion to Bioethics och Ethics i allmänhet. I på genetiska produkter och tekniker (som nya Genetisk screening för PKU görs därför redan
Aristoteles) blir kanoniserade av kyrkofadern det följande ska de frågeställningar som står i gentest) eller också på genetisk information om på det nyfödda barnet, ett screeningförfarande
Thomas av Aquino och därmed av den katolska centrum för gen-etiken presenteras. en viss gens funktion? man har genomfört i Sverige sedan 1975. Ef-
kyrkan. Detta bidrog till att det var svårt att ifrå- För det första finns alla de etiska frågor som För det andra finns frågor som relaterar till tersom det blodprov som tas vid screeningen
gasätta Galenos som egentligen själv tillhörde väcks i och med olika gentester. Där finns dels genetisk terapi och genetisk modifiering. Här sparas i en medicinsk biobank, har man möjlig-
en empirisk tradition och kanske själv skulle ha gentest som används diagnostiskt, dels för sjuk- kan man skilja mellan genetiska interventioner het att göra en genetisk profil på alla som är
ställt sig frågande inför påståendet att han skulle dom som ännu inte brutit ut (presymtomatiskt), som enbart påverkar kroppen på den som ge- födda efter 1975. I dag görs genetisk screening
ha presenterat det slutgiltiga svaret på vad sjuk- men där testet kan påvisa förhöjd risk för att så nomgår interventionen (somatisk genterapi el- på nyfödda för fyra sjukdomar utöver PKU:
dom är och hur den ska diagnostiseras och be- sker i framtiden. Vad gäller den sistnämnda ler genmodifikation) och sådana som också går kongenital hypotyreos, galaktosemi, konge-
handlas. Se humoralpatologin och fallibilism. typen av test skiljer man ibland på presymto- i arv till kommande generation (s.k. ”germ-line nital binjurehyperplasi samt biotinidasbrist.
Litteratur: Porter 1999. matiska gentest och prediktiva gentest. De genetic intervention”). Den sistnämnda typen Dessa sjukdomar har det gemensamt att de är
förstnämnda testar för sådana sjukdomar vars av modifiering är givetvis mer kontroversiell. mycket allvarliga (leder till allvarliga handikapp
GCP, se good clinical practice. utbrott i huvudsak eller enbart bestäms av ett Under denna typ av frågor faller också frågor eller förtida död), enkla att förebygga effektivt
genställe s.k. monogena sjukdomar, och som som berör genetisk modifiering av mikroorga- och sällan föregås av misstanke om att de finns.
vanligtvis löper väldigt hög risk att bryta ut om nismer, växter och djur för olika syften. Diskus- Man har ansett att de tre villkor som angetts ska
genen finns. De sistnämnda testar för multifak- föreligga för att screening ska vara berättigad,
G 138 139
G
även om det råder oenighet om vilken grad av att även kunna skatta en persons risk för att ut- (se exempelvis fragile-X och Huntington). Därför skulle göra i deras ställe – vilket är en vanlig och
sjukdomsskada och effektivitet i behandlingen veckla polygenetiska sjukdomar som exempel- är också beslut om genetiska test relevanta för klok fråga av patienter – så bör doktorn avstå
som ska krävas. Vilken grad av förekomst (eller vis hjärt-kärlsjukdom, och därmed finns också familjebildning och ges ofta till par eller hela från att svara (se vad skulle du göra i mitt ställe?).
prevalens) av tillstånd som ska krävas är också möjlighet att eventuellt förebygga sjukdomarna. familjer och släkter. Detta kan dock leda till att patienten uppfattar
omdebatterad. Så har exempelvis American So- Detta fordrar dock en mycket noggrann analys Som synes av målsättningen är ett viktigt mål det som att vägledaren distanserar sig från eller
ciety of Human Genetics föreslagit 27 tillstånd av kostnadseffektiviteten och en kritisk gransk- med genetisk vägledning att både bevara och är likgiltig inför patienten, vilket kan försvåra
för vilka man ska screena nyfödda. ning av indikationer för eventuell medicinering gynna patientens autonomi. Därför har nor- vägledarens stödjande funktion. Ett sätt att
Det är viktigt att skilja genetiska undersök- så att eventuell sjukdom hindras. Här finns ett men om icke-styrning (”non-directiveness”) stödja utan att styra i situationer som denna
ningar som sker på en patients eget initiativ område med stor försäljningspotential för lä- kommit att inta en central roll i den genetiska är att svara med motfrågor om vad patienten
från genetisk screening, där initiativet kommer kemedelsproducenter. Om jag exempelvis får vägledningen. Normen innebär att man inte vill ha reda på eller oroar sig för. Se vidare pa-
från sjukvården. Det innebär att screeningpro- beräknat 28 % risk att som 65-åring drabbas av ska influera patienten att fatta beslut utan hän- tientcentrering. Bakom den genetiska vägleda-
gram alltid leder till problem med patientens hjärtinfarkt – ska jag då börja ta medicin i fö- syn tagen till patientens egna värderingar och rens attityd kan det också ligga en uppfattning
autonomi. Representanter från sjukvården rebyggande syfte? När ska jag i så fall påbörja önskemål. Det innebär att vägledaren inte ska av värdet av autonomi – ska man befrämja
uppfattas vanligen som auktoriteter på om- sådan medicinering och vilken behandling är ha en egen dagordning om vad som är önsk- och understödja en patients autonomi eller
rådet vilket kan innebära en påtryckning att mest lämplig? Andra frågor rör till vilken kost- värt för patienten. Det kan exempelvis i vissa ska man respektera patientens autonomi och
ställa upp. Man riskerar också att skapa oro nad och med vilka biverkningar etc. En total sammanhang finnas en indirekt förväntan, när eventuella beslut att delegera till vägledaren att
genom att införa screeningprogram. Det är kartläggning kan också vara av intresse för liv- man fått information om att exempelvis ett fatta beslut? Anser man att patientautonomin
också viktigt att skilja mellan screening som och sjukförsäkringsbolag när de ska bedöma hur foster har risk för att utveckla en viss sjukdom har egenvärde och sålunda bör stärkas och be-
kan leda till specifika åtgärder om man upp- stor premie vi ska betala eller om de över huvud eller kromosomavvikelse, att föräldrarna bör främjas så blir uppgiften att lära eller tvinga pa-
täcker en genetisk disposition för en sjukdom, taget vill teckna en försäkring. ta konsekvensen och göra abort. Denna typ av tienten att fatta beslut – även i fall då patienten
exempelvis PKU där man genom speciell diet Litteratur: Chadwick et al. 1999, Juth et al. förväntningar hör inte hemma inom genetisk önskar delegera till vägledaren att fatta beslut.
kan förebygga utvecklingen av sjukdomen, och 2007, Shickle 1999, SMER 2002. vägledning. Det som ska delges är information Anser man att respekt för patientens autonomi
en sådan screening som inte kan leda fram till om att alternativet finns, men också informa- är viktigast så måste man också respektera pa-
sådana åtgärder. Som för alla typer av generell Genetisk vägledning är en kommunikation om andra alternativ och hur man kan få tientens beslut att delegera beslutsfattandet till
screening ska WHO:s kriterier för screening tionsprocedur mellan en eller flera patienter hjälp med dem. Det innebär också att patienten vägledaren. Se också autonomi-enhancement.
vara uppfyllda, och det gäller bland annat att som överväger att göra genetiskt test och en ska få del av den information som hon anser Litteratur: Adelswärd 2002, Brandberg
1) sjukdomen ska vara behandlingsbar, 2) sjuk- representant från sjukvården. Vägledningen vara relevant för beslutsfattandet, vilket kan 2003, Clarke 1998, Harper 2001, Juth 2005.
domen ska vara vanligt förekommande och 3) innefattar dels informationsinhämtning om innefatta allt från sjukdomsförlopp till sociala
att screeningen ska vara kostnadseffektiv. Se vad patienten förväntar sig och vill ha reda på, frågor om möjlighet att få försäkring och hur Genèvedeklarationen är formulerad av
PKU-register och biobanker. dels informationsöverföring, givet att patienten det är att leva med sjukdomen i fråga eller med World Medical Association 1948. Tillkomsten
Det finns en rad andra sjukdomar för vilka bestämmer sig för att göra testet i fråga. Syftet närstående eller barn som har den. Det innebär har sin bakgrund i de brott som skedde i Nazi-
man kan genomföra mer riktade screeningar. med genetisk vägledning är att förmå patienten dock inte att vägledaren ska avstå från att ge tyskland före och under andra världskriget med
Vissa typer av bröstcancer med en mutation på att fatta ett välgrundat beslut i enlighet med sina information som inte efterfrågas, eftersom ny hjälp av den tyska läkarkåren. Deklarationen
genen BRCA1 är ärftlig och finns den i släkten egna önskemål och värderingar och att stödja kunskap kan hjälpa patienten att fatta beslut i har samma uppbyggnad som den hippokratiska
kan en kvinna som också har den aktuella genen patienten i denna process. En vägledning inne- en fråga. Det innebär inte heller att vägledaren eden och de enskilda reglerna är formulerade
välja att i förebyggande syfte bortoperera sina fattar ofta mer än rent medicinsk kunskap om måste avstå från att ge råd. Vid ett traumatiskt som viljeyttringar eller löften och börjar alla
bröst eller gå på täta kontroller. Denna typ av genetik, och det förutsätter exempelvis ofta pe- besked om en allvarlig sjukdom kan exempelvis med JAG. I motsättning till exempelvis läkar-
genetisk screening, också kallad kaskadtestning, dagogisk, etisk och psykologisk kunskap. Därför konsultation av en psykolog eller annan form av reglerna finns däremot inga ”läkaren bör” el-
får alltså stora konsekvenser för den drabbade. utvecklas genetisk vägledning i allt högre grad stöd hjälpa patienten. Den vägledande funktio- ler ”ska” etc. (även om man själv förbinder sig
Det ställer därför mycket stora krav på screen- till en egen profession, även om den traditionellt nen är nämligen inte bara informationsgivande till att man ska göra vissa saker, se punkt 5, 6
ingmetodernas träffsäkerhet – se sensitivitet och utförts av kliniska genetiker. Förklaringen till utan också stödjande. Det är en grannlaga upp- och 9). Deklarationen innehåller följande tio
specificitet. Andra typer av genetiska screeningar att vägledningsfunktionen kommit att spela en gift att ge en sådan information och sedan låta avsiktsförklaringar:
kan med dagens teknik (2008) genomföra för särskild roll just vid genetiska test är de problem föräldrarna eller andra berörda förhålla sig till 1) Jag vill ägna mitt liv åt att stå i mänsklighe-
en relativ låg penningsumma (kring 1000 dol- som ofta uppkommer i samband med dessa. Dels den genetiska informationen. En fråga som ten tjänst.
lar) en total kartläggning av en individs gene- är de ofta starkt prediktiva för allvarlig sjuk- uppstår är hur ”låg profil” man som vägledare 2) Jag vill visa respekt och tacksamhet mot min
tiska uppsättning. Med en sådan total analys, i dom, dels kan släktingar beröras av risken för ska ha. Vissa genetiker anser att även om för- lärare.
vilken många olika gener ingår, blir det möjligt att drabbas av en genetiskt betingad sjukdom äldrarna skulle fråga doktorn vad han eller hon
G 140 141
G
3) Jag vill utöva min gärning med omsorg och råden, och det finns höga förväntningar om för allt fokuserat på män. Vid utdelningen av dömning av meriter. (Se prioritetsstrider och Ro-
värdighet. att man så småningom skulle kunna behandla forskningsanslag och även nobelpriser kan det salind Franklin). Även för bemötandet i kliniska
4) Min patients hälsa står i första rummet för exempelvis de defekta cellerna (ö-vävnaden) i finnas en genusblindhet eller bias så att kvin- sammanhang har genusaspekten spelat roll, och
mitt intresse. bukspottkörteln som normalt ansvarar för pro- nor, allt annat lika, förfördelas. Se exempelvis vi har gått från SVBK (sveda-värk-bränn-kär-
5) Jag ska inte tala om för andra vad patienten duktionen av insulin, men som inte fungerar Lise Meitner och Jocelyn Bell. ringar) till fibromyalgi när det blivit uppenbart
informerat mig i förtroende – även efter pa- vid diabetes mellitus. Vissa typer av leukemi Inom den kliniska medicinen har man vid att också män kan ha likartade problem. Inom
tientens död. har också varit föremål för forskningsintresse. utvecklandet av olika referenssystem eller diskussionen av reproduktionsmedicin och
6) Jag ska sträva efter att hålla läkarkårens nob- Ett område där man försökt tillämpa genterapi, beskrivning av sjukdomsförlopp och val av -teknologi har vissa genusteoretiker länge häv-
la traditioner levande. men inte haft framgång, är inom området in- behandlingar ofta studerat enbart män. Man dat att den präglas av en manlig agenda, t.ex.
7) Mina kollegor är mina bröder. stabil angina pectoris som inte kan behandlas talar om att man varit blind för genusaspekter att utgångspunkten kan uppfattas som att det
8) Jag vill inte låta patientens religion, nationa- med kirurgi och där konventionell behandling och att man framfört påståenden härledda från önskvärda för en kvinna är att få en biologiskt
litet, ras, politiska tillhörighet eller sociala inte fungerar. Man har här överfört DNA-ma- undersökningar av män som om de också skulle besläktad avkomma. Andra genusteoretiker
status påverka min medicinska behandling. terial som skulle kunna öka kärlnybildningen vara gällande för kvinnor; med andra ord har har hävdat att denna teknik har en frigörande
9) Jag respekterar mänskligt liv från dess begyn- med hjälp virus (adenovirus) som sprutats in mannen som norm för människan i allmänhet potential, och i framtiden kan exempelvis ek-
nelse, även under hot, och skall inte använda i kranskärlen. Teoretiskt skulle detta kunna kommit till uttryck också inom medicinen. togenes och omvandling av könsceller, göra att
mina medicinska kunskaper mot mänskliga fungera men i praktiken gick det inte. Ett av Om vi kräver jämlikhet och rättvisa beträf- kvinnor får större makt över sin reproduktion.
intressen (the laws of humanity). problemen med genterapi är att virus inte alltid fande kunskapsutvecklingen inom medicinen Litteratur: Benhabib 1992, Löfmark 2007,
10) Jag utlovar detta helt fritt och på min ära. når fram till målcellerna eller inte når rätt till så bör man också se till att kvinnor inkluderas Wold et al. 1997.
det defekta kromosomsegmentet eller i värsta i studier. Många gånger har kliniska studier
Vissa punkter ger upphov till frågeställningar fall integreras på fel sätt i kromosomen och le- genomförts där man av bekvämlighetsskäl har Gilligan, Carol (1936-) lanserade en moralisk
om hur de ska tolkas. Exempelvis kan man der till ohämmad celldelning. Ett annat är att exkluderat kvinnor då hormonella variationer utvecklingsteori som även inkluderade flickors
undra vad respekten för ens lärare innebär. viruskapslarna kan fungera på ett annat sätt än kan påverka utfallet. Empiriska studier har vi- och kvinnors sätt att resonera moraliskt, i kon-
Medför det exempelvis att man inte ska ifråga- förväntat, kanske är de inte helt renade från sat att vissa sjukdomar hos kvinnor, exempel- trast till Lawrence Kohlbergs teori som fokuse-
sätta läraren även om man tror att det ligger i DNA, kanske finns annat material i dessa som vis hjärt-kärlsjukdomar, har ett annat förlopp rade på pojkars och mäns sätt att resonera. Se
patientens bästa intresse att göra det? I så fall kan skada och åstadkomma andra sjukdomar. och kräver ett annat omhändertagande. Där- moralisk utveckling samt feministisk etik.
blir det en konflikt mellan dessa målsättningar. Löfteshorisonten förefaller hög då det gäller för finns det i dag i de flesta sammanhang krav
Vidare kan man fråga sig vad respekten för liv att utveckla genterapier, men det finns många på att om en klinisk studie ska godkännas i en GMO är en förkortning för genetiskt modifie-
innebär. Ska det tolkas som oförenligt med kortsiktiga och långsiktiga säkerhetsaspekter etikprövningsnämnd så ska genusperspektivet rade organismer, alltså organismer där man an-
exempelvis abort eller dödshjälp? Reglerna är som måste beaktas, och många studier som vara beaktat. vänt DNA-teknologi för att hindra uttrycket av
allmänt hållna och kan därmed inte ensamma måste genomföras innan man kan introducera Det finns en känd tydlig tendens att merpar- en gen. Det kan också röra sig om att eliminera
förväntas lösa de svårare etiska dilemman som genterapin i rutinsjukvården. ten sjuksköterskor och barnmorskor är kvinnor eller tillföra en gen till en organism, vilket på-
här nämnts. Litteratur: Crisp 2001. och en majoritet av läkare är män – än så länge. verkar organismens egenskaper. GMO-teknik
Litteratur: Sundström 1997. Det finns dessutom ett intressant genusper- används för både mikroorganismer, växter och
Genusperspektiv eller könsperspektiv spektiv på inom vilka läkarspecialiteter män djur och anses mer eller mindre kontroversi-
Genterapi innebär att man i terapeutiskt syfte innebär att man i vetenskapligt sammanhang och kvinnor är verksamma, vilket blir speciellt ellt: minst kontroversiellt för mikroorganis-
överför preparerat genetiskt material (DNA) beaktar intressen och värden som berör både intressant när detta relateras till specialiteters mer, mer för växter, än mer för djur och mest
till målceller – ofta genetiskt defekta (stam-) män och kvinnor. I allmänhet brukar man skil- prestige. Ett liknande fenomen finns inom olika för människor (angående det sistnämnda, se
celler – som sedan förväntas att fungera nor- ja på kön och genus, där det förstnämnda fram- diagnosers prestige. enhancement och gen-etik). Det sistnämnda är
malt. I praktiken används i dag oftast viruspar- för allt rör biologiska skillnader mellan kvinnor Inom etiken finns också exempel på hur ge- ofta direkt förbjudet, som i EU i dag, åtmins-
tiklar (kapslarna) där man tagit bort viruset och män, och det andra rör de värderingar och nusblindhet har lett till felaktiga generalise- tone vad gäller genetisk modifiering som kan
eget DNA och ersatt det med det DNA man roller man knyter till sådana skillnader eller ringar (se Kohlberg, feministisk etik, Gilligan och gå i arv till kommande generationer, s.k. germ-
önskar komplettera eller reparera de aktuella till de skillnader man gör som inte är ett direkt moralisk utveckling). Det är speciellt feministisk line modification (se också chimär). Detta till
defekta cellerna med. Man begagnar sig då av resultat av biologiska skillnader, dvs. samhäl- forskning som har uppmärksammat både ge- skillnad från genetisk terapi, som inte går i arv
viruspartiklarnas förmåga att tränga sig in i cel- leliga skillnader mellan kvinnor och män. An- nusblindheten och den dominans som traditio- och inte anses lika kontroversiellt. Den etiska
lerna och i cellkärnan och därmed förmågan att lägger man ett genusperspektiv på exempelvis nellt manliga forskare har med sina värderingar diskussionen om GMO vad gäller människor
överföra det genetiska materialet. medicinsk forskning är det inte svårt att se att och preferenser, vilket också visat sig ha bety- och djur förs ganska separat från den som gäl-
Man har prövat genterapi inom en rad om- det länge funnits en slagsida där man fram- delse vid tillsättning av forskartjänster och be- ler mikroorganismer och växter. Vad gäller den
G 142 143
G
sistnämnda diskussionen uppkommer ofta s.k. Exempel på sådana gränsdragningsproblem är om man ska köa eller få vård direkt. Tvärtom framstå som suspekta eller konstiga. Om man
ekocentriska läror, som hävdar att arter, ekosys- frågor som berör medförfattarskap. Vem har har man slagit fast att personer med nedsatt i samband med avbrytande av en livsuppehål-
tem eller egenskaper hos ekosystem, som stabi- kvalificerat sig och vem bör endast tackas i ett autonomi ska gå före, allt annat lika. Se prio- lande behandling använder sederande läkeme-
litet och mångfald, kan ha egenvärde och därför acknowledgement? Är det exempelvis acceptabelt ritering. del som är lika de som används vid dödsstraff i
inte bör manipuleras. Det finns dock hänvis- att chefen för forskningsteamet/institutionen Metaforen, ”samhällets grädda”, kommer USA så kan man (om man är motståndare till
ningar till grundläggande värden som är gemen- står med även om han/hon inte bidragit sub- i sin tur från den tid då mjölken levererades i dödsstraff) anse det för felaktigt att använda
samma för all diskussion kring GMO. De som stantiellt? Det kanske skulle underlätta pu- flaskor och mjölken inte var homogeniserad. sådana medel vid avslutandet av en livsuppe-
är skeptiska mot GMO-teknologin brukar då blicering i en välrenommerad tidskrift. Är det Grädden flöt då upp i flaskhalsen och utgjor- hållande behandling. Det blir alltså fel genom
hänvisa till idéer om naturlighet som ett värde acceptabelt att ta bort så kallade extremvärden de kanske ett par centiliter av en liter mjölk. associationen till något som vi tar avstånd
eller de risker som en användning av teknologin (outliers) som kan störa bildandet av en annars Analogin med den politiska konservatismens ifrån, oavsett om det vore helt adekvat att ge
kan medföra, inte sällan utifrån försiktighetsprin- elegant (vacker) kurva? Är det acceptabelt att fader, Edmund Burkes (1729–1797), organiska de aktuella läkemedlen. Se också ad hominem-
cipen. De som är positiva till teknologin brukar retuschera en elektronmikroskopisk bild för att samhällskropp är slående. Samhällstoppen argument.
betona vinster, framför allt i termer av miljö få bort vad man tror är en artefakt, som mär- (grädden) motsvarar samhällskroppens hjärna Litteratur: Lynöe 2009.
och hälsa. Två favoritexempel från dem som är ket från arkeologens spade på en antik vas? Det och det är då de övriga organens och extremi-
positiva är ett s.k. ”golden rice”, som är ett vi- finns en rad gråzoner mellan vad som å ena si- teternas uppgift att se till att hjärnan har de Gyllene medelvägen är ett begrepp som
tamin- och järnberikat GMO-ris, samt GMO- dan kan klassificeras som god forskning eller bästa villkoren eftersom huvudet i sin tur med härstammar från den aristoteliska dygdetiken.
mikroorganismer som bryter ned kemiskt och åtminstone normalvetenskap och å andra sidan sitt förnuft och erfarenhet ser till och skyddar Exempelvis är en soldats främsta dygd mod,
biologiskt avfall. dålig forskning eller rent av uppenbart fusk. organen och extremiteterna för fara och risk- som är den gyllene medelvägen mellan de två
Litteratur: Juth 2007. Gränsdragningsproblem uppkommer dock i tagande. Se vidare jämlikhet och metaforer samt extremerna feghet och dumdristighet. En god
många medicinsk-etiska frågeställningar ut- politiska ideologier. soldat är inte feg men är inte heller dumdris-
Good Clinical Practice eller GCP innebär en anför forskningsetiken, som exempelvis grän- Litteratur: Ström 1975. tig, utan soldaten ska vara modig, och även vi
forskningspraxis där man beaktar både metodo- sen mellan vilka tillstånd som är så allvarliga andra behöver ofta denna dygd för att kunna
logiska, tekniska, säkerhetsmässiga, legala och att vården bör erbjuda hjälp för dem eller vilka Guilt by association är en typ av ohederlig genomföra våra egna planer eller hjälpa andra
etiska aspekter vid genomförandet av kliniska tillstånd man bör medge fosterdiagnostik för argumentation där man försöker framställa när det medför en risk. På samma sätt är gene-
studier av framför allt läkemedel och avancerad och inte. motståndaren som tvivelaktig genom att asso- rositet den gyllene medelvägen mellan snålhet
teknisk utrustning. I en vid mening av etik kan ciera hans/hennes argument med andra (osym- och slösaktighet. Slagfärdighet är den gyllene
alla dessa andra aspekter vara etiskt relevanta, Gräddfil är en metafor som används för att be- patiska) personer som sagt liknande. På detta medelvägen mellan en pajas och en tråkmåns,
dvs. viktiga för att avgöra frågan om vilken skriva hur vissa personer genom speciella för- sätt kan man få motståndarens argument att välvillighet mellan självutplånande inställsam-
forskningspraxis som bör etableras. I Sverige värvade eller ärvda meriter uppnår fördelar och het och likgiltighet, och det svenska uttrycket
måste den kliniska läkemedelsforskningen vara företräde före andra inom exempelvis sjukvår- skötsamhet är den gyllene medelvägen mellan
i överensstämmelse med GCP vilket framgår av den. Ordet gräddfil refererar ursprungligen till Jaså, du är vegetarian. Det var att vara slarvig och pedantisk etc. Se också Aris-
regelverk och EU-direktiv samt läkemedelsla- att det på vissa håll i världen finns speciella filer i Adolf Hitler också. Och du vet toteles och dygdetik.
gen etc. Se också läkemedelsindustrin. trafiken där enbart ”samhällets grädda” får köra vad han ställde till med?
och sålunda slipper att sitta i bilköer som alla Gyllene regeln kommer till exempel till uttryck
Gråzon refererar enligt Nationalencyklopedin andra. I analogi med den trafikpolitiska upp- i Nya testamentet (Matteusevangeliet 7:12) på
(1992) ursprungligen till folkrättsliga bestäm- delningen mellan de som får sitta i kö och de följande sätt: ”Allt vad ni vill att människorna
melser om gränsdragningar i omtvistade havs- som får tillstånd att köra i gräddfilen, använder skall göra för er, det ska ni också göra för dem.”
områden inom vilka enbart de tvistande par- vi samma terminologi inom sjukvården när vi Kant formulerade en version av denna regel:
terna får fiska eller åka med sina båtar. Andra beskriver hur vissa personer slipper köa och ”Handla alltid efter den maxim som är sådan
länder är inte tillåtna att fiska här. I analogi med får hjälp med diagnostik och behandling utan att du samtidigt kan vilja att den blir allmän
denna referens till havsområden med oklara väntetid. Det kan vara frågan om personer som lag.” Denna regel kommer till uttryck även i
gränsdragningar har begreppet gråzon också fått på olika sätt anses ha meriterat sig, exempelvis konfucianismen där var och en uppmanas att
en innebörd inom exempelvis forskningsetiken. idrottsstjärnor, framstående skådespelare och inte tillfoga andra vad man inte vill att de ska
Gränsdragningen mellan det etiskt tillåtna/ac- politiker, näringslivstoppar etc. Gräddfiler är tillfoga en själv. Inom islam finns följande pas-
ceptabla och det förbjudna/inte acceptabla kan dock helt i strid med svenska prioriteringsprin- sus: ”Ingen är rättrogen förrän han älskar sin
ibland vara oskarp eller vara utan enighet (kon- ciper, där behovet och inte den sociala positio- Guilt by association? broder som sig själv”, och inom hinduismen:
sensus) om var den precisa gränsen ska dras. nen eller förmågan att göra sig hörd ska avgöra ”Gör inte mot andra något som skulle vålla dig
G 144 145
G
smärta, om det gjordes mot dig.” Inom bud- med på detta arbete. Se Banting och Best och som anförts en förstahandsprincip som ibland
Tänk om du varit i mina skor.
dismen säger man: ”Plåga inte andra med det forskningsfusk samt mutor och Vancouver Uniform måste ge vika för andra hänsyn, som exempel-
Vad skulle du då ha gjort?
som pinar dig själv”, och inom judendomen: Requirement. vis att undvika att skada eller utsätta patien-
”Det som är skadligt för dig själv, gör det inte Jag skulle ha bett ter för risk för skada både fysiskt och psykiskt.
mot din medmänniska.” dig skjuta mig. Göra gott-principen (eller godhetsprincipen) Principen får också ibland ge vika för autono-
Gyllene regeln har ibland lyfts fram som ett är en av de fyra prima facie-principerna: göra miprincipen om patienten inte vill utredas, ha
exempel på en evigt giltig regel, då den formu- gott, inte skada, autonomi och rättvisa, som behandling eller delta i forskning. Principen att
leras – om än lite olika – i nästan alla stora re- den s.k. principilismen lyfter fram. Principen om göra gott måste ofta vägas mot principen att
ligioner och därför alltid gäller eller som man att göra gott kan bland annat härledas till den inte skada. Nyttomoraliska vägningar, ceteris
i alla fall inte kan undvika att känna till. Den hippokratiska eden som säger att läkaren efter paribus, består ofta av en bedömning av om det
gyllene regeln kan formuleras både positivt bästa förmåga ska göra gott. Principen säger att finns ett överskott av gott då skadeverkningar
och negativt. Den positiva formuleringen är man som läkare eller generellt inom sjukvår- och riskkalkyler har dragits ifrån. Med andra
såsom den exempelvis formuleras i den kristna den bör hjälpa människor genom att förebygga ord fungerar principen som ett uttalande om
traditionen: Gör mot andra som ni vill att de sjukdom, diagnostisera och behandla sjukdom vårdens mål, medan de övriga principerna sät-
gör mot er. Den negativa versionen handlar då den uppkommer och om eller då det inte ter gränser för vad man får göra för att uppnå
om att man inte får göra mot andra vad man längre är möjligt, sträva efter att lindra smärta dessa mål. Mycket av medicinsk etik handlar
inte vill att de gör mot en själv. Den positiva Fanatikerns empati eller minska effekterna av tillståndet om det om att väga dessa principer när de kommer i
formuleringen innebär sålunda mycket mer än exempelvis lett till bestående handikapp. Om konflikt, bland annat genom att undersöka om
enbart att undvika att skada eller göra någon inte heller det är möjligt kvarstår stöd i form av det finns mer grundläggande principer som
annan illa. Den positiva versionen innebär att forskare med högt anseende (external recog- tröst. I strävan efter att göra gott måste den som det går att hänvisa till för att lösa konflikterna,
vi ska göra gott eller vara hyggliga och välvil- nition) att stå som huvudförfattare. Det kan är verksam inom sjukvården då också försöka exempelvis konsekvensetiska eller pliktetiska. Se
liga mot andra i alla fall i den omfattning vi också förekomma att oberoende forskare låter utveckla metoder och behandlingar som kan även forskningsprincipen och icke skada-principen.
själva skulle vilja behandlas av andra i liknande en kollega eller vän stå med som författare på kurera sjuka människor eller minska lidandet. Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Gillon
situationer. ett arbete som kollegan inte bidragit till annat Detta innebär att det i principen också finns en et al. 1994.
Problemet med den gyllene regeln är att än kanske genom att läsa arbetet, för att sedan ambition eller en plikt att forska. Principen är
den inte är moralfilosofiskt helt hållbar. Den räkna med att få en motsvarande gentjänst. Hur
fungerar som tumregel, men som generalise- vanligt förekommande gåvo-författarskap är
rad regel finns det problem, bland annat efter- finns det inga uppgifter om, och det är synner-
som den inte kan appliceras på fanatikern. Den ligen svårt att ta reda på detta. Gåvo-författar-
gyllene regeln förutsätter en viss kärlek till sig skap eller problem kring författarskap förefaller
själv och en människosyn som inkluderar andra vara ett av de vanligast förekommande proble-
människor som människor. Ta exempelvis en men rörande hederlighet i forskningsproces-
fanatisk SS-officer som står inför en jude som sen inom det medicinska området. En speciell
han vill avliva. Juden försöker att appellera till form av gåvo-författarskap hänger ihop med en
SS-officeren genom att säga: ”Tänk om du var gammal tradition att chefen för en enhet/insti-
i mitt ställe, vad skulle du då göra?” Den fana- tution står med på ett arbete som sista namn.
tiska SS-officeren skulle då säga: ”Då skulle jag Detta var för redaktören av den vetenskapliga
be dig om att skjuta mig!” tidskriften ett sätt att få reda på om arbetet var
Litteratur: Andersen 1993, Andrén 2004. av god kvalitet. Om chefen för en enhet inte
ville stå med kunde det indirekt tolkas som en
Gåvo-författarskap innebär att någon annan indikation på att något med arbetet inte stod
har skrivit en artikel och att andra erbjuds att helt rätt till. Det var exempelvis intressant att
vara medförfattare utan att de har meriterat sig de två unga forskarna Banting och Best själva
för detta. Det finns exempel där läkemedelsin- stod som enda författare på deras första arbete
dustrin har genomfört en läkemedelsstudie om insulinets effekt. Man kan fråga sig om det
och skrivit den vetenskapliga rapporten i arti- fanns en sådan bakgrund till att chefen för av-
kelform, och sedan går ut och erbjuder kliniska delningen, professorn John Macleod, inte stod
146 147
H
H
sultat av förhållandet mellan omgivningen och Hare en handlingsutilitarist som lade stor vikt
individen. För att ta ett enkelt exempel: om hus vid tumregler. Enligt Hare bör man ofta för-
byggdes som de gjordes för femhundra år sedan söka tillämpa enkla tumregler i stället för att
skulle handikappet kortväxthet (med dagens analysera konsekvenserna av olika konkreta
mått) vara nästan en fördel. Handikapprörel- handlingsalternativ. Detta med hänvisning till
sen anser sig också ta vara på svaga gruppers att en sådan analys i sig själv är en handling
intressen, däribland även fostrets intressen – i som kan få dåliga konsekvenser, exempelvis om
den omfattning man kan säga att ett foster har man har tidsbrist eller otillräcklig information
Hammurabis lagar stammar från cirka 1790 så ska man kanske också tolka dem som ett sätt intressen. Se personbegreppet och moralisk status. eller är partisk. Hares resonemang utgår från
före vår tideräkning. De berör en rad olika om- att beakta patientsäkerhet och hindra självtäkt Litteratur: Glover 2006, Juth 2006, Mun- skillnaden mellan utilitarism som riktighets-
råden, men av intresse här är medicinetiska eller överreaktioner, på samma sätt som fängel- the 1996. kriterium och utilitarism som beslutsmetod. Ett
frågor i relation till vad patienter kan förvänta sestraff i dag indirekt kan vara en skyddsåtgärd riktighetskriterium säger något om varför en
sig, priset för en lyckad behandling och straf- mot vissa brottslingar som annars skulle drab- Handlingsdeontologi är en speciell form av handling är rätt – exempelvis att maximera nyt-
fet för en misslyckad. Hammurabis lagar anses bas av irrationella impuls-/(hämnd)reaktioner. pliktetik där det är enskilda handlingar och inte tan – och beslutsmetod innebär en strategi för
vara några av de första av sitt slag och antas att Hammurabis lagar bidrog kanske till att sätta regeln eller maximen som ligger till grund för att fatta beslut i en given situation exempelvis
ha inspirerat även en rad av Gamla testamen- gränser för sådana reaktioner – avhuggning bedömningen av om en handling bör utföras för att maximera nyttan i så stor utsträckning
tets lagar. Mest känd är kanske ”öga för öga”- av handen, men icke mer. Angående straffets eller inte. Den kantianska pliktetiken är en som möjligt. Se utilitarism.
principen som innebär att om jag som fri man funktion, se vidare Bentham. typisk regeldeontologi, medan handlingsdeon- Litteratur: Lyons 1965, Sen et al. 1982,
sticker ut ett öga på ett annan fri man så ska jag Litteratur: Porter 1999. tologin är mer sällsynt men företräds av bland Tännsjö 1998.
som straff utsättas för samma sak (se förtjänst- annat den danska moralteologen KE Lögstrup.
principen). Detsamma gäller exempelvis tänder Handikapprörelsen är en samlande benäm- Handlingsdeontologi är också en närliggande Hare, Richard Mervyn (1919–2002) är känd
och ben, men om jag sticker ut ögat på en an- ning på de sammanslutningar och förbund vars normativt etisk position för den som förnekar för att han å ena sidan bekänner sig till en s.k.
nan mans slav så ska jag betala (till ägaren) syfte är att ta till vara både fysiskt och psykiskt att det finns några giltiga generella moralprin- non-kognitivistisk (metaetisk) position och å
hälften av slavens värde. Samma regler finns i funktionshindrades intressen, exempelvis De ciper eller normer, dvs. för den som är meta- andra sidan är kritisk till den non-kognitivis-
Moseböckerna, där man dock har specificerat handikappades riksförbund (DHR). I Sverige etisk partikularist. Denne menar att vad som är tiska variant som kallas emotivismen. Även om
det ytterligare: öga för öga, tand för tand, hand har handikapprörelsen varit förhållandevis rätt och fel är avhängigt de speciella omständig- han anser att moraliska omdömen inte kan vara
för hand och fot för fot osv. Sedan finns i både stark i jämförelse med andra länder och var ton- heter som råder i varje situation på ett sätt som sanna eller falska hävdar han samtidigt att det
Hammurabis lagar och Moseböckerna en rad givande i införandet av rätten till personlig as- är så komplicerat att det inte låter sig fångas av faktiskt går att resonera och följa logiska regler
mera tidstypiska regler som gäller exempelvis sistent, en reform som tämligen framgångsrikt någon mer generell norm. Se även skillnaden vid etisk argumentation, eftersom moraliska
att om en oxe stångar ihjäl en slav eller slavinna genomförts. Handikapprörelsen är också sär- mellan handlingsutilitarism och regelutilitarism. omdömen enligt Hare är universaliserbara.
så ska oxens ägare betala 30 siklar silver till sla- skilt uppmärksam på när samhället med hjälp Detta innebär att om det är rätt för en person i
vens herre och oxen ska stenas. av fosterdiagnostiska metoder vill förebygga Handlingsutilitarism är speciell form av uti- en viss situation att göra något, så är detta ock-
I Hammurabis lagar specificerades det också födelsen av människor med exempelvis kromo litarism där det är de faktiska konsekvenserna så rätt för varje annan person i en relevant lika
att om en läkare lyckades med en operation (ex- somrubbningen trisomi 21 eller andra individer av den enskilda handlingen som avgör om den situation. Om någon exempelvis hävdar att det
empelvis att ta bort en tumör i närheten av ett med risk för kända sjukdomar eller förutsebara är riktig eller inte, snarare än konsekvenserna är fel av dig att röka på en restaurang kan han
öga) utan att skada ögat så skulle läkaren erhålla psykiska eller somatiska funktionshinder. Rö- av den regel som handlingen är i enlighet med, inte hävda att det är rätt för honom att röka där,
tio shekel. Om det var en slav som fick samma relsen har ofta förhållit sig kritisk till foster dvs. regelutilitarism. Jeremy Bentham och den om han inte pekar på någon relevant skillnad.
behandling var priset dock bara två shekel. Men diagnostik, åtminstone i vissa utformningar svenska moralfilosofen Torbjörn Tännsjö är Ett exempel på en skillnad som uppenbarligen
om läkaren misslyckades med operationen (och och då speciellt ur människovärdessynpunkt exempel på handlingsutilitarister, medan John inte skulle vara relevant är att han heter Os-
patienten förlorade synen) skulle läkarens hand (se fosterdiagnostik). Dock är inte bilden helt Stuart Mill och Richard Brandt är exempel på kar och du heter Pelle eller att han har högre
skäras av. (Ett sådant straff innebar i praktiken entydig. I andra länder har t.ex. ärftligt döva regelutilitarister. Även om inte distinktionen årsinkomst än dig. Det skulle eventuellt kunna
yrkesförbud. I dag skulle motsvarande påföljd försvarat fosterdiagnostik för möjligheten att mellan handlings- och regelutilitarism var ut- vara relevant om han äger restaurangen eller
kanske ha varit en varning eller att förlora sin kunna välja döva barn, med hänvisning till en vecklad på Mills tid kan han tolkas som en re- är handikappad och därför har mycket svårt att
legitimation.) Om det gällde en slav och denna unik kultur bland döva. Om någon idé är ge- gelutilitarist, men han har ibland också tolkats komma därifrån. Då kräver emellertid det mo-
avled skulle läkaren dock bara ersätta ägaren mensam för handikapprörelsen är det framför som en handlingsutilitarist. Handlingsutilita- raliska omdömets universaliserbara natur att
med en ny slav. allt föreställningen att handikapp inte i första rister kan emellertid också mena att vissa regler han hävdar att, om du är lik honom i relevanta
Även om straffen i dag kan förefalla stränga, hand är en egenskap hos individen, utan ett re- har en utilitaristisk grund. Exempelvis var RM avseenden i denna situation (exempelvis också
H 148 149
H
är handikappad) då är rökning rätt också för i Hawaiideklarationen som gäller missbruk av tas som medel för att uppnå lycka, men är ingen och varaktighet av en lägre stående lust. John
dig. En person som universaliserar sina omdö- psykiatri gäller fortfarande. Huvudpoängen garanti för att man blir lycklig. Frågan kvar- Stuart Mill skulle alltså föredra det kortare livet
men, har all kunskap om en viss valsituation med deklarationen är att psykiatrisk vård aldrig står då om hur man ska förstå välbefinnandet som Haydn levde (med glädje och besvikelser)
och som maximalt lever sig in i allas situation ska ges av andra skäl än psykisk sjukdom. De- eller lyckan närmare bestämt. Här finns två än att leva 200 år som mussla även om det var
kommer att räkna alla intressen för lika mycket klarationen verkar också hävda att psykiatrisk traditioner. Den ena går tillbaks till Bentham ett obekymrat och behagligt liv. Ett problem
och därmed välja det alternativ som mest till- tvångsvård bara är berättigad om patienten på som menade att det är det upplevda välbefin- med detta synsätt är att avgöra vilka typer av
fredsställer de berördas intressen, dvs. maxime- grund av psykisk sjukdom inte förstår vad som nandet i en given situation som spelar roll. För lyckoupplevelser som är av högre kvalitet. Mill
rar tillfredsställelsen av preferenser. Med andra är i hennes intresse (vilket är en tolkning av att utrycka det enkelt: att må bra är bra och föreslog ett test som handlade om att konsul-
ord menade Hare att preferensutilitarismen följer vad det innebär att vara beslutskompetent) och att må dåligt är dåligt. Den andra traditionen tera någon som upplevt båda typerna av upple-
av hans analys av moraliska omdömen. patienten utan vård sannolikt kommer att går tillbaks till moralfilosofen Sidgwick (1838- velser och fråga dem vad de föredrar: lyckan av
Hare har också introducerat en praxisorien- allvarligt skada sig själv eller andra (Artikel 1900) som menade att det är personens egna att lyssna på dansbandsmusik eller lyckan av att
terat tvåstegsetik där han säger att vår etiska 5). Alltså är det inte tillräckligt med allvarlig attityder gentemot sina upplevelser som av- lyssna på Bach (förutsatt att lyckointensiteten
intuition eller enkla tumregler ofta leder till att psykisk störning, vårdbehov samt att man mot- gör hur ”lyckliga” vi är: Ju mer vi önskar att är lika stark). Han var då övertygad om att en
vi i konkreta handlingssituationer handlar rätt, sätter sig vård enligt Hawaiideklarationen, till fortsätta ha en upplevelse för dess inneboende kvalificerad bedömare, som var väl förtrogen
exempelvis i situationer där vi inte har tid att skillnad från svensk lagstiftning. Se Lagen om (upplevda) kvaliteter, desto värdefullare är den med båda typerna av upplevelser, alltid skulle
undersöka konsekvenserna eller när det finns Psykiatrisk Tvångsvård: LPT. och ju mer vi vill bli av med den desto sämre föredra den mer komplexa (i detta fall förmod-
en praxis som är väl etablerad och utvärderad är den. Så kan även smärtsamma upplevelser ligen Bach). Detta är emellertid minst sagt tvi-
i termer av dess konsekvenser. Detta förutsät- Hedonism kommer av ordet ”hedone” som vara värdefulla enligt detta senare synsätt, om velaktigt. Att olika människor skulle göra olika
ter inga reflexioner eller resonemang. Ett bra betyder lust. Ursprungligen stammar benäm- vi önskar uppleva dem för deras egen skull. En bedömningar är mer troligt. Se även Bentham,
exempel är de rutiner som testats för akut ningen från Epikuros som förordade lust eller modern avstickare till den senare förståelsen av Mill och utilitarism.
hjärt- och lungräddning. Men i vissa situatio- lycka som mål för det goda livet. Hedonism är lycka är idén om livstillfredsställelse, dvs. hur Litteratur: Brülde 1998, Griffin, Tännsjö
ner räcker det intuitiva handlandet inte till och en värdeteori som säger att det som är av egen- lycklig man är vid ett visst tillfälle bestäms av 1998.
vi bör då reflektera och begrunda handlingsal- värde för en person är hennes lycka eller välbe- hur tillfreds man är med sin sammantagna livs-
ternativen, och i sådana sammanhang rekom- finnande och det som är av negativt värde är situation vid detta tillfälle. Heligt krig har förstås ingenting att göra med
menderar Hare utilitarismen som beslutsmetod lidande. Som ett mått på detta talar man också Ytterligare en fråga är om all lycka är av sam- medicinsk etik, men begreppet är principiellt
och som referensram, eller snarare maximering om positiva och negativa hedoner. Det goda li- ma slag eller kvalitet eller om det finns kvalita- intressant på grund av den etiska och religiösa
av förväntat värde. Han menade dock (liksom vet innehåller alltså så mycket som möjligt av tiva olikheter mellan olika lyckotillstånd som argumentation som ligger bakom. Heliga krig
Mill) att handlingsutilitarismen snarare är ett det förstnämnda och så lite som möjligt av det också innebär att de är olika värdefulla. Enligt har förts i kristendomens och speciellt den
riktighetskriterium än en beslutsmetod, efter- sistnämnda. Jeremy Bentham är det bara intensiteten och katolska kyrkans och olika påvars namn, men
som vi i vardagslag ofta gör mer gott genom Ofta förknippar man hedonism med vällev- varaktigheten hos lyckokänslan som har rele- även inom andra religioner. Krigen eller kors-
att hålla oss till enkla tumregler för att avgöra nad och överdådigt levnadssätt, och hedonis- vans och inga ur värdesynpunkt viktiga skill- tågen fick sålunda en speciell auktorisering av
vad vi ska göra, än om vi hade försökt göra en ter anses vara sådana som tillfredsställer sina nader finns mellan olika slag av lycka. Om det påven och de religiösa skälen kan man bland
utilitaristisk kalkyl inför varje val vi står inför. omedelbara lustar och behov, genom att t.ex. är den intellektuella glädjen över att ha löst annat hitta i Augustinus skrifter. De kristna
Hare var lärare till Peter Singer i Oxford och har supa, äta och ge sig hän i sexuella utsvävningar. ett korsord, att lyssna på musik av Mozart korstågen är exempel på sådana krig som för-
inspirerat dennes moralfilosofiska utveckling. Lycka innefattar förstås också de korta stun- eller om det är glädjen som uppstår när man utom ambitionen att bekriga hedningar också
Se också handlingsutilitarism och beslutsmetod. der av eufori som vi emellanåt kan ha turen dricker sprit (eller tar droger) spelar ingen roll syftade till att erövra den heliga staden Jerusa-
Litteratur: Hare 1994. att uppleva. Det är dock inte dessa innebörder för värdet av upplevelsen. Enligt Benthams ”ef- lem. Dessutom har det visat sig att korstågen
hedonismen har i moralfilosofisk mening, även terträdare” John Stuart Mill har olika typer av hade stor betydelse för den ekonomiska ex-
Hawaiideklarationen är en deklaration som om euforiska tillstånd givetvis har högt värde lycka olika kvaliteter och olika kvaliteter har pansionen, då kontakter med nya marknader
skrivits av psykiatriker och som rör använd- för en hedonist. olika värde: Att läsa poesi, lyssna på Mozart och handelspartner ofta följde i spåren av de
ningen av psykiatri och tvångsmedel, forskning Välbefinnande är kanske det ord som bäst eller utföra intellektuella sysslor har ett högre olika korstågen under medeltiden. Inom islam
rörande psykiskt sjuka personer samt missbruk täcker in vad det handlar om i dag – eller vi värde än den omedelbara impulstillfredsstäl- använder man uttrycket jihad för heligt krig,
av psykiatrin. Deklarationen kom till 1977 till skulle också kunna säga känslan av mening lelsen. Han menade därför att det är bättre att eller egentligen rättvist krig. Ofta tolkas det då
följd av det som då hände i Sovjetunionen där med livet. Rikedom, välfärd, bostad, utbild- vara en olycklig eller missnöjd Sokrates än att som den inre striden med ens omoraliska ten-
politiskt oliktänkande (dissidenter) ofta be- ning, etc., är inte goda i sig själva, utan enbart vara en nöjd dumbom, dvs. att en låg intensitet denser. Den etiska argumentationen för krigs-
handlades som psykisk sjuka. Deklarationen re- av värde om de leder till ett ökat välbefinnande och varaktighet av intellektuell lycka (högre föring aktualiserades igen under Vietnamkriget
viderades i Madrid 1996 men de formuleringar eller lyckokänsla. Välstånd kan sålunda betrak- stående) är att föredra fram för hög intensitet och även i dag då det talas om det rättfärdiga
H 150 151
H
kriget mot terrorism, vilket kan uppfattas som trots att Herren efter syndfloden lovat Abraham har senast reviderats 2008, då man bland annat Hemlig kunskap är exempelvis sådan som
ett motdrag mot vissa former av Jihad bland att inte genomföra fler av denna typ av utrot- inarbetade ett tillägg från 2004 angående ge- framkommer i militära sammanhang och som
islamistiska grupperingar. ningar. Gud gjorde därför ett undantag mot Lot nomförandet av placebokontrollerade studier. inte blir föremål för den offentliga och kolle-
(Abrahams svåger) och hans fru och två döttrar. Ett problem är att FDA av metodologiska skäl giala granskningen (peer-review) som annan
Helig vrede är ett uttryck som stammar från Mer individuella straff av liknande karaktär kan rekommenderar placebokontrollerade studier vetenskaplig kunskap vanligen är föremål för.
Nya testamentets berättelse om Jesus som illustreras med det som drabbar Lots hustru när även i situationer där det redan finns ett annat Detta var exempelvis fallet med stora delar av
driver ut månglarna från templet och där han hon mot given order vänder sig om och därför beprövat behandlingsalternativ. Om man där- den kunskap och teknologi som producerades
sägs ha blivit ursinnig och uppfyllts av helig förvandlas till en saltstod eller när Onan faller i för sätter ut redan insatt verksam behandling i de nazistiska koncentrationslägren i samband
vrede. Helig vrede kan också stå för att man onåd och dödas när han i stället för att befrukta för att kunna inleda en placebokontrollerad med utvecklingen av vacciner, antibiotika, men
är uppfylld av den vrede som man tror att Gud sin svägerska låter sin säd spillas på marken. studie kan en patient som tidigare fått adekvat även flygmedicinsk kunskap. Utvecklingen av
skulle ha känt i vissa situationer, exempelvis Även här är det oklart om Guds vrede eller miss- behandling nu få placebobehandling. Detta är atombomben inom ramen för det s.k. Manhat-
då aposteln Petrus avslöjade ett gift par som hag var föranlett av Onans olydnad eller coitus problematiskt om den hittills givna behand- tanprojektet 1943-1945 var också omgärdat av
ljög om och dolde att de lagt undan pengar vid interruptus. Se även sexualmoral. lingen faktiskt var effektiv, exempelvis förebyg- sekretess och all icke-auktoriserad rapportering
försäljningen av sin egendom, pengar som de gande antipsykotisk behandling. uppfattades som förräderi. Utvecklingen av ra-
förväntades att ge oavkortat till apostlarna. Helsingforsdeklarationen är beteckningen I de första två versionerna av deklarationen darsystem med ultraljudsteknik var också initi-
Petrus uppfylldes då av helig vrede och de två för internationella forskningsetiska riktlinjer fanns det en tydlig uppdelning i basala principer alt hemlig militär kunskap. I dag har vi antagli-
människorna straffades genom att omedelbart för hur man bör bedriva biomedicinsk forsk- som berörde kliniska försök, dvs. där patienter- gen en del biomedicinsk kunskap om kemiska
falla döda till marken. Det framgår dock inte ning med människor. Helsingforsdeklaratio- na själva kunde antas ha gagn av att delta, och och bakteriologiska vapen som utgör mer eller
om vreden var orsakad av att paret inte beta- nen är framtagen av Världsläkarförbundet, principer rörande medicinska experiment där mindre hemlig kunskap.
lade som de förväntades eller om det enbart var WMA och har under årens lopp reviderats och frivilliga försökspersoner inte själva hade gagn Man kan också tala om hemlig kunskap då
för att de ljög (se motivförädling). justerats. Den första Helsingforsdeklarationen av att delta. I de senaste versionerna från 2000 det föreligger religiösa, ekonomiska och etiska
Helig vrede kan ses som motsats till barmhär- kom 1964 och hade då varit på väg sedan andra och 2008 finns inte längre denna uppdelning. skäl för att låta bli att offentligt presentera en
tighet och kan också användas som argument för världskrigets slut. Man kan säga att den var en I 1975 års version betonades för första gången viss kunskap. Det s.k. dagen efter-piller som en
tillämpningen av stränga straff för olika synder. senkommen reaktion på vad som hade ägt rum att vetenskapens och samhällets intressen inte kvinna kan ta om hon vill undvika att bli gravid
Bedrägligt beteende tycks dock under vissa om- i de nazistiska koncentrationslägren, speciellt får gå före hänsynen till försökspersonernas ifall hon haft oskyddat samlag dygnen innan,
ständigheter också kunna godtas av Gud. Det med avseende på experimenten på människor. säkerhet och välfärd. I alla versionerna är ut- var under en längre period en hemlig kunskap
gäller till exempel Gamla testamentets beskriv- Nürnbergkoden täckte inte den vanliga klinis- gångspunkten dock att medicinsk forskning är som det aktuella läkemedelsbolaget inte önska-
ning av Jakob och hans söners löftesbrott när de ka forskningens villkor, och reaktionen bland viktig för att främja hälsa och minska lidande de lansera. Det kan ha funnits flera anledningar
ingått en pakt med en hövding och hans folk. många läkare på Nürnbergkoden var att den och att forskarna därför har en sorts plikt att till att det aktuella bolaget avstod: a) Det skulle
För att visa allvaret med pakten låter hövdingen var tillämpbar på barbarer men att den saknade forska. Det är i detta sammanhang man samti- kunna konkurrera ut vanliga p-piller, och b)
och hans folk omskära sig, men på tredje dagen relevans för vanliga läkare. Många kliniska fors- digt betonar att forskare ska ha hög vetenskap- det skulle kunna ge bolaget ett dåligt rykte i
då dessa har sårfeber slår Jakob och hans för- kare kände sig helt enkelt inte berörda av Nürn- lig kompetens och att man vid planering och katolska länder så att försäljningen av bolagets
trogna ihjäl alla männen och plundrar staden. bergkoden och exemplen på tvivelaktig forsk- genomförande samt presentation av resultat andra produkter också kunde skadas. I länder
Gud skyddar här Jakob och hans söner genom ning fortsatte att uppträda, som exempelvis the ska vara noggrann, dvs. inte fuska och inte un- där dödshjälp inte är tillåten kan de läkemedel
att Gud även låter de omgivande städerna fyllas Jewish Chronic Disease Hospital Case i Brooklyn, derlåta att publicera negativa resultat. Utöver som i andra länder används vid exempelvis lä-
av skräck så att invånarna inte förföljer Jakob NY, 1962. Helsingforsdeklarationen från 1964 kvalitetskraven på forskningen kommer man in karassisterat suicid uppfattas som en sorts hem-
och hämnas. Anledningen till blodbadet var att blev dock relativt snabbt föremål för en revision på förhållandet mellan risken för försöksper- lig kunskap. Förekomsten av hemlig kunskap är
Jakobs äldsta dotter hade en relation med den 1975 då många kliniska forskare inte kände att sonerna och den förväntade nyttan av forsk- oförenlig med de s.k. CUDOS-normerna och tan-
aktuella hövdingen och relationen ansågs som deklarationen var tillämplig för modern klinisk ningen i fråga samt respekten för försöksperso- ken om öppenhet och möjlighet att kontrollera
olämplig. forskning. Den senaste större revisionen skedde nernas autonomi. I detta sammanhang blir det och upprepa vetenskapliga undersökningar.
Från Gamla testamentet finns också en del år 2000, men även en revision 1987 fick viss be- informerade samtycket aktuellt. Rättviseaspek- Litteratur: Lynöe 1999.
exempel på Guds vrede, då han låter synd- tydelse för bland annat amerikanska Food and ten betonas också och man känner igen de fyra
floden dränka jordens befolkning utom Noa, Drug-administrationens syn på deklarationen. principerna: göra gott, icke skada, autonomi Hermeneutik är enkelt förklarat en tolknings-
hans hustru och de djur som fick plats i hans Revisionen år 2000 har sin bakgrund i vad som och rättvisa. Se också Nürnbergkoden. lära som behövs då gudomliga auktoriteter inte
ark. Förstörelsen av Sodom och Gomorra till- hade hänt i Asien och Afrika, där exempelvis lä- Litteratur: Helgesson 2006, Lynöe 1999, kan slå fast vad som gäller, som exempelvis då
sammans med de människor som fanns där är kemedelsbolag hade genomfört placebokontrol- Petersson 1994, kungar inte längre ansågs vara Guds ställföre-
ett annat exempel, och det sistnämnda skedde lerade studier av aids-mediciner. Deklarationen trädare på jorden och sålunda inte, som exem-
H 152 153
H
pelvis kung Salomo, hade sista ordet i frågor mund Freud (1856-1939) som vi ser en strävan från att vi inte kan vara helt förutsättningslösa
- Doktorn, jag är orolig för
av juridisk karaktär. Med ökad lagstiftning och efter att förstå och tolka patienters symtom. eller fördomsfria. Förutsättningen för att över att jag fått levercancer!
kungens reducerade makt uppkom ett behov av Freuds utgångspunkt var neurologens iaktta- huvud taget förstå någonting är att vi har för- - Jamen, levercancer ger till
jurister som kunde tolka lagen vid eventuella gande av patienter vars hysteriska förlamningar domar i denna mening. en början inga symtom.
tvister. inte stämde överens med neurofysiologiska och För att kunna förstå exempelvis en patients - Nej, just det. Jag har inga
symtom. Alltså måste det vara
Hermeneutiken har också en bakgrund i de anatomiska förutsättningar. Cirkulära avgräns- symtom måste vi lyssna till patientens egen be-
levercancer!
religiösa tolkningarna av heliga skrifter och ningar av smärtkänsla på en arm är exempelvis rättelse som i bästa fall även inkluderar patient-
utformningen av principer för hur dessa texter inte tänkbart om man har kännedom om ner- ens föreställningar, förväntningar och farhågor.
ska tolkas. Hermeneutik har sedan dess blivit vernas utbredning (dermatom) som går som Först då vi fått hela historien kan vi tolka och
en systematisk metod för att tolka texter, exem- tungor ner över exempelvis en arm. Detta var förstå symtomet, exempelvis att patienten var
pelvis litteratur, men även bildkonst och annan utgångspunkten för Freuds försök att förstå och rädd att de många födelsemärken som hon/
mellanmänsklig kommunikation. Hermeneutik tolka patientens symtom och hitta mening och han har på magen var elakartade (melanom).
har således av en del ansetts vara en viktig del av psykologiska förklaringar på symtomen. Det Om man lyssnat till patientens farhågor kanske
medicinens diagnostiska och vårdande arbete. är mot denna bakgrund Freud sedan utvecklar man hade fått reda på att en av patientens ar-
Vi kan återföra hermeneutiken till renäs- psykoanalysen där man försöker att lyssna sig betskamrater just fått ställt en sådan diagnos.
sansen där man dels återupptäckte antikens fram via ”ledtrådar” till det omedvetna, exem- Inom ramen för det hermeneutiska projektet
kulturarv, dels var vittne till naturvetenska- pelvis genom att analysera drömmar och (s.k. har det varit angeläget att fasthålla uppspalt-
pens utveckling i helt nya banor, dvs. den na- freudianska) felsägningar (också kallat ”Freudian ningen mellan de två sfärerna, humaniora och Hermeneutiskt cirkelbevis?
turvetenskapliga revolutionen tar sin början slip of the tongue”). Ett exempel på en sådan naturvetenskap, och på så vis kunna hävda att
här. Detta ger upphov till två olika vetenskap- felsägning är personen som skulle beskriva pro- då det handlar om humanistisk forskning så
liga riktningar: 1) en humanistisk riktning blemen med sjukvården i dag, då det ibland kan gäller de hermeneutiska metoderna och när det ori om DNA-molekylens uppbyggnad. I vissa
där forskningsintresset är riktat mot studier vara svårt att få snabb hjälp. Personen ville tala gäller naturvetenskapen så gäller andra synsätt, fall skulle det vara svårt att över huvud taget
av språk, litteratur, konst och andra efterläm- om när man kom in på akuten och letade efter exempelvis den positivistiska uppfattningen av förstå naturvetenskapens utveckling om man
ningar från speciellt det grekiska kulturarvet. en brits att ligga på, men i stället råkade säga en naturvetenskaperna. Där den positivistiska inte också använde sig av hermeneutiska meto-
Fokus är på tolkning av och kommentarer till ”brist” att ligga på. vetenskapsteorin förordar en enhetsvetenskap der. Kuhns paradigmteori kan också ses som ett
texter och antika föremål. Humanisterna var Inom hermeneutiken framhålls att tolkning med den hypotetisk-deduktiva metoden som ideal försök att introducera hermeneutiska aspekter
sålunda intresserade av olika fenomens mening och tydning av mening måste ses i ett samman- och med ambitionen att vara deskriptiv och för- på förståelsen av vad vetenskap är och hur den
och tolkningen av dessa liksom av etiska aspek- hang. En förutsättning för att kunna förstå en utsättningslös, så förordar den hermeneutiska utvecklar sig, bland annat genom att trycka på
ter; 2) en naturvetenskaplig riktning där expe- del av en människas handling, åsikt, önskning, positionen en vetenskaplig pluralism. att paradigm i stor utsträckning utgörs av en
riment, observation och fakta kommer i fokus intention, etc., är att vi även förstår helheten. Uppdelningen i de två sfärerna har nog bli- gemensam förförståelse med antaganden om
tillsammans med ett intresse för lagmässighet- Samtidigt kan vi bara förstå helheten genom att vit lite karikerad och frågan är om inte även verklighetens beskaffenhet och lämpliga meto-
er, orsaker och mekanismer. Genom den tyska förstå de enskilda delarna. Det är exempelvis naturvetenskapen och medicinen i vissa av- der för att vinna ny kunskap.
1700-talsfilosofen Immanuel Kant får vi ett först då vi läst en roman till slut som detaljer seenden har behov av att använda hermeneu- Även hermeneutiken har drag som tradi-
ytterligare förtydligande av denna uppdelning som tidigare föreföll obegripliga börjar kunna tiska perspektiv. Hermeneutiska metoder an- tionellt brukar tillskrivas naturvetenskapen.
mellan humaniora och naturvetenskap. Kant förstås. Men den nya förståelsen av delarna på- vänds sålunda både i samband med tolkning Ett exempel är användandet av ändamålsför-
presenterade sålunda en tydlig uppdelning mel- verkas också av hur vi nu förstår helheten. Man av intervjuer, patienters symtom, och även i klaringar, som kan ses som en slags orsaksför-
lan å ena sidan sinnenas och fenomenens värld talar om den hermeneutiska cirkeln som just tolkningen av empiriska data. Det skulle även klaringar eftersom ändamålet måste förorsaka
och å andra sidan en värld där människan är handlar om att vi för att kunna förstå delarna kunna vara möjligt att genomföra en herme- en handling för att verkligen förklara den. Ett
en handlande och moralisk individ, vilket sägs måste ha en helhetsbild och för att uppnå en neutisk tolkning av utvecklingen av teorin annat exempel är att hermeneutiken inte kan
vara ett mål i sig. Enligt Kant bör man skilja helhetsbild måste vi förstå delarna. Vi måste om DNA-molekylen, där Watson och Crick ses som befriad från den hypotetisk-deduktiva
mellan utsagor som handlar om fakta, något sålunda börja med en förförståelse av delarna, arbetade med idén om att en genial människa metoden. Även när man tolkar ställer man upp
som tillhör det rena förnuftets rike, och utsagor en förförståelse som i de flesta fall måste juste- hade konstruerat strukturen enligt en viss plan hypoteser om vad som kan vara en rimlig tolk-
som handlar om värderingar, något som tillhör ras på vägen till dess att vi har helheten klar för som det sedan gick ut på att dechiffrera. Wat- ning av t.ex. en filosofisk text. Denna hypotes
det praktiska förnuftets rike. Det praktiska för- oss. Denna förförståelse kan också sägas vara son och Crick utgick alltså ifrån att den som jämförs sedan med texten, vilket kan föranleda
nuftet kommer till uttryck i människans moral en fördom i ordets egentliga bemärkelse, ett skapat DNA- molekylen hade en intention och antingen en revidering av hypotesen eller en
och samhällets utformning. ställningstagande innan vi vet säkert. Den her- genom att tänka sig in i hur skaparen tänkt läsning av texten i ett nytt ljus. Det finns alltså
Inom medicinen är det kanske först med Sig- meneutiska metoden innebär alltså att vi utgår blev det möjligt att utveckla en konsistent te- en hermeneutisk cirkel som går mellan hypotes
H 154 155
H
och verk. Det vore kanske fruktbarast att inte ideala normsystem kan man befrias från att blodpelaren som vi i dag talar om som fibrinet). ”Den kloka mannen (läkaren) måste
blåsa upp skillnaderna mellan naturvetenskap ständigt leva om sitt liv i olika skepnader el- Dessa olika fraktioner eller typer av vätskor an- också ta hänsyn till vissa moraliska
respektive samhällsvetenskap och humaniora, ler livsformer där oförgängliga själar vandrar sågs vara styrda av vissa himlakroppar, och en betraktningar – inte enbart vara tyst, men
utan inse att det finns både likheter och skill- från existens till existens. Befrielse från åter- obalans mellan vätskorna var sålunda orsakad också föra ett regelbundet liv, eftersom
nader. En viktig skillnad är förstås att naturve- födelseprocessen innebär ett slut på den s.k. av olyckliga planetkonstellationer. Läkaren hans anseende ökas: han måste till
tenskap tolkar material som inte kan förhålla karmiska processen med dess innehåll av lust kunde hjälpa till att återställa balansen, dvs. att karaktären vara en gentleman och därför
sig till det faktum att det blir undersökt (en och lidande. Det är dock enbart den högsta gu- stimulera de självläkande krafterna genom ex- vara allvarlig och vänlig mot alla.”
DNA-molekyl reagerar förstås inte medvetet den som kan lösgöra själen från den karmiska empelvis blodtappning.
på att den blir undersökt) medan humaniora i bindningen. Om man inte lösgörs så bestäms Det har diskuterats huruvida de hippokra- Vidare heter det angående dygden självbehärsk-
stor utsträckning ägnar sig åt att tolka material det man återföds till av de gärningar man ut- tiska skrifterna verkligen är skrivna av Hippo- ning:
som redan är tolkat av dem som ger upphov till fört i tidigare liv. Det hinduistiska normsyste- krates eller ens på hans tid. Flera av texternas
”Mellan läkaren och patienten uppstår
det (alltifrån samhälleliga strukturer till böcker met innebär bland annat att man ska undvika moralfilosofiska innehåll tyder snarare på ett
det också ett nära förhållande. Patienten
och tavlor). Detta innebär att humaniora och de fem M:en (på sanskrit): alkohol, kött, fisk, pytagoreiskt inflytande. Exempelvis är synen
överlämnar sig i läkarens händer, och
samhällsvetenskap står inför särskilda meto- rostade sädeskorn och utomäktenskapliga sam- på abort och synen på dödshjälp mer i överens-
han möter ofta kvinnor och jungfrur och
dologiska utmaningar. De måste ta hänsyn till lag. Inom hinduismen med politiska förtecken stämmelse med pytagoreiska idéer än med den
kostbara ägodelar. Läkaren måste därför
att de undersökningar de bedriver kan påverka finns det åtminstone två falanger: en tolerant rådande antika grekiska etiken där både abort
visa självbehärskning gentemot dessa.”
de individer som de undersöker, vilket bland linje (exempelvis Gandhi) och en militant (an- och dödshjälp var okontroversiella företeelser.
annat kan ge upphov till självuppfyllande och timuslimsk) nationalistisk linje. Av relevans Dock kan det också vara så att översättningen Den hippokratiska etiken kommer dock framför
självupphävande profetior. Ett bra exempel på för medicinen är det faktum att den hinduis- av de hippokratiska skrifterna under medelti- allt till uttryck i den Hippokratiska eden. Punkt 3
det förstnämnda är när ekonomer gör förutsä- tiska läran inte tillåter dissektion av en avlidens den har påverkats av då rådande värderingar. anses innehålla det centrala i den hippokratiska
gelser om t.ex. bankkriser, vilket leder till att kropp. Se också buddism. Se hippokratisk etik. etiken, nämligen att läkaren ska göra gott och
alla rusar till banken och tar ut sina pengar, vil- Litteratur: Hippokrates 1994, Porter 1999, undvika att skada: ”Efter förmåga ska jag vidta
ket leder till den bankkris man förutsade. Ett Hippokrates (cirka 460–370 f.v.t.) var en Rossel 1979. dietetiska anordningar till gagn för de sjuka;
bra exempel på det sistnämnda är när statsveta- grekisk läkare som var verksam på ön Kos och och vad som kan skada eller förfördela dem
re förutsäger att ett visst parti får betryggande som anses vara fader till den moderna läkekon- Hippokratisk etik handlar om läkarens re- ska jag söka avvärja.” Det kan dock vara på sin
majoritet, vilket kan leda till att många som sten. De s.k. hippokratiska skrifterna handlar lationer till sina patienter, sina kollegor och plats att påpeka att denna passus inte indikerar
tänkt rösta på partiet väljer ett annat i stället exempelvis om 1) den gamla läkekonsten, 2) framför allt sin läromästare, men kommer ock- axiomet att det först och främst gäller att inte
som de hoppas ska stärka partiets höger- eller luften, vattnet och boningsorten, 3) aforis- så till uttryck i både aforismer och i skrifterna skada, dvs. primum non nocere, som sannolikt
vänsterflygel, vilket i sin tur leder till att partiet mer, om vätskorna, 4) konsten, 5) människans om ett gott förhållningssätt och om läkaren. I har ett något senare ursprung (1800-talet) och
inte alls får den förutsedda majoriteten. Själv- natur, 6) ett gott förhållningssätt och 7) den skrifterna ingår vissa tips och goda råd som vi där Hippokrates har fått fungera som ett ad ho-
uppfyllande profetior har intressanta likheter Hippokratiska eden. Han förespråkade en na- skulle uppfatta som om de rör etikettfrågor. minem-argument. Se icke skada-principen och den
med placebo- och noceboeffekterna i medicinska turvetenskaplig syn på sjukdom eller rättare Men poängen i den hippokratiska etiken – som Hippokratiska eden.
sammanhang. Det är bland annat därför rimligt sagt sjuka människor, baserad på observation mest rimligt kan tolkas som en dygdetik – är att Litteratur: Hippokrates 1994, Porter 1999,
att se medicinen som i en slags mellanställning och teorier om naturkrafter, något som ska ses det här inte finns några skillnader mellan etik Rossel 1979.
mellan mer renodlad naturvetenskap, som kemi i motsats till olika magiska eller demoniska och etikett, eftersom det är personens karak-
och fysik, och humaniora. Se även fenomenologi sjukdomsuppfattningar som florerade under tär som bestämmer hur han/hon handlar och Hippokratiska eden innehåller en rad viljeytt-
och meningsmani samt relationsetik. Hippokrates tid och även senare. Sjukdomar uppträder och då även klär sig och bemöter ringar eller löften som nästan alla börjar med jag
Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Jensen et ansågs allmänt vara orsakade av en obalans andra människor. Det innebär att läkaren både eller refererar till mig själv. Eden uppfattas så-
al. 1976, Svenaeus 2003. mellan vätskorna: sanguinos (den röda fraktio- handlar rätt och är renlig och passande klädd, lunda som uppmaningar eller som en appell till
nen av blod som syns i en bägare med koagu- varken för pråligt eller för risigt. Även här gäl- läkaren om att vill man vara en god läkare (som
Hinduistisk etik är en indisk religiös tradition lerat blod), choleros (den gula gallan som kan ler idealet om den gyllene medelvägen. Om tyst- Hippokrates) så gör man som han som svor vid
som är relaterad till de fyra mål man uppställt ha varit den gulaktiga vätskan av blodet, också nadsplikt och om läkaren som förebild står det Apollon ”… att hålla denna min ed:
för människans strävan: 1) sinnlig njutning, 2) kallad serum eller plasma), melancholeros (den bland annat i skriften ”om läkaren”: 1) Den som lärt mig denna konst, skall jag akta
makt och rikedom, 3) normuppfyllelse och 4) svarta gallan, som kan tänkas vara den svarta lika högt som mina föräldrar, dela med ho-
befrielse från återfödelsernas kretslopp. Det eller mörka delen av blodfraktionen i blodpe- nom vad jag äger och vid förekommande
sista är överordnat de två första punkterna och laren i ett glas med koagulerat blod) och flegma behov hjälpa honom. Hans söner skall jag
innebär att om man lever efter hinduismens (slemmet eller det vita lager som ligger ovanpå anse såsom mina bröder, och om de önskar
H 156 157
H
att lära denna konst skall jag undervisa dem jag och sedan en avsiktsförklaring. Vissa delar Hjälphypoteser, se hypotetisk-deduktiv metod själva för att få tag i det vi vill ha. Men då re-
däri utan lön eller förbindelse. av eden känns mer otidsenliga, som den oin- och ad hoc-antaganden. surserna i världen är knappa uppstår en kamp
2) Föreskrifter, muntliga fördrag och allt vad skränkta kollegiala lojaliteten, hemlighållan- för att tillförsäkra sig sin egen fortsatta existens,
undervisningen för övrigt fordrar, skall jag det av kunskap och motståndet mot abort och Hjärnrelaterade dödskriterier, se dödskri- och detta leder enligt Hobbes till att ingen kan
meddela mina och min lärares söner, samt dödshjälp, medan andra står sig väl i dag, som terier. känna sig trygga, eftersom ingen är osårbar eller
de lärjungar som avgivit skriftlig och edlig omsorgen om patienten och vikten av sekretess så överlägsen i styrka och klokhet att han eller
förbindelse enligt läkarbruk, men inte nå- och konfidentialitet i relationen mellan läkare Hjärt–lungräddning (HLR) är åtgärder man hon direkt kan betvinga alla andra. Naturtill-
gon annan. och patient. tar till när en akut patient får hjärtstopp. Man ståndet kommer därför leda till ”ett allas krig
3) Efter förmåga ska jag vidta dietetiska anord- Litteratur: Hippokrates 1994, Sundström ger då både hjärtmassage och konstgjord and- mot alla” där livet blir ”ensamt, fattigt, otäckt,
ningar till gagn för de sjuka; och vad som 1997, Rossel 1979. ning. Beroende på tillgången till hjälpmedel brutalt och kort”. Enligt denna analys är alltså
kan skada eller förfördela dem ska jag söka kan HLR vara mer eller mindre sofistikerad. vår främsta drivkraft vår självbevarelsedrift och
avvärja. HIV-patienter är smittade av det s.k. HIV- Vet man ingenting om patientens hälsotillstånd genom att hävda att detta är vårt främsta motiv
4) Jag skall inte ge någon gift, om man ber mig viruset, som obehandlat leder till sjukdomen i övrigt inleds ofta HLR. Om man däremot vet menar alltså Hobbes att vi i grunden är egois-
därom, ej heller råda någon till dylikt; lika- aids. HIV-infektioner kan vara både sexuellt att patienten har haft flera hjärtinfarkter tidi- ter. Vad han försökte göra var alltså att utforma
ledes skall jag ej heller ge någon kvinna fos- överförda, överförda genom blodtransfusion gare eller har andra allvarliga sjukdomar (ex- en moral som tar hänsyn till detta.
terfördrivande medel till inläggning. och vid intravenöst missbruk där man delar empelvis cancer i terminalt stadium) kan man För att undvika naturtillståndet och etablera
5) I renhet och fromhet vill jag tillbringa mitt sprutor med andra och använder samma spru- ibland ange att en patient inte ska utsättas för en fungerande samhällsmoral behöver vi ett
liv och utöva min konst. tor flera gånger. Man kan förebygga eller mins- HLR och man skriver då 0-HLR (noll HLR) i samhällskontrakt. Idén om ett samhällskontrakt
6) Stensnitt skall jag förvisso inte göra, utan ka förekomsten av HIV med hjälp av kondo- journalen. Detta har gjorts och görs ofta utan är banbrytande och vidareutvecklas senare av
överlåta denna praktik åt dem som därmed manvändning, genom bättre kvalitetskontroll att man informerat och samrått med patienten, bland annat av Jean-Jacques Rousseau (se också
befattar sig. av bloddonatorers blod samt genom sprutut- vilket förstås bör göras om möjligt. Om man Mandeville). Samhällskontraktet kan etableras
7) I de hus jag ingår, vill jag ingå till fromma för bytesprogram. Både kondomanvändning och tillsammans med patienten har kommit fram för att människan har två hjälpmedel för att
de lidande, hållande mig fjärran från varje sprututbytesprogram är kontroversiella inom till att man inte ska påbörja HLR, så innebär undvika naturtillståndet: förnuftet, med hjälp
medveten fördärvbringande orättrådighet, vissa religioner, ett exempel är den katolska detta inte att man sedan ska avstå från all annan av vilket man kan förhandla och komma över-
särskilt från könsligt umgänge med kvinnor kyrkans syn på kondomanvändning, och inom angelägen behandling, utan det rör sig enbart ens, och känslorna, som består av rädslan för
och män, såväl fria som slavar. vissa samhällen. Mera kontroversiella sätt att om en begränsning av del av behandlingsreper- döden och behovet av förnödenheter för att
8) Vad jag under utövandet av mitt yrke, eller förebygga HIV har varit att isolera HIV-smit- toaren. Se också avstå från att inleda en behandling kunna överleva, alltså självbevarelsedriften
till och med utom yrket under umgänget tade. Även i Sverige blev under en period HIV- och begränsning av behandling. igen. Eftersom vi förnuftigt kan inse att vi alla
med människor, sett eller hört, och som möj- patienter med riskbeteende omhändertagna i det långa loppet tjänar på att ordna våra mel-
ligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas enligt smittskyddslagen. Se också sexualmoral. Hjärtrelaterade dödskriterier, se dödskri- lanhavanden för att undvika naturtillståndet
skall jag förtiga och anse allt sådant som vore Det finns i dag en rad bromsmediciner som terier. är samhällskontraktet möjligt och önskvärt.
det osagt. kan uppskjuta insjuknandet i aids, men än så Kontraktet måste emellertid genomdrivas och
9) Håller jag nu denna min ed, och ej brister länge finns ingen behandling som avlägsnar vi- Hobbes, Thomas (1588–1679) var en brittisk upprätthållas. Därför ger samhällsinnevånarna
däremot, så må det vara mig förunnat att ruset. Det finns inte heller vacciner med vilka filosof som levde under den kaotiska engelska i kontraktet rätt till en furste eller suverän att
njuta av livet och min konst, alltid och av man kan förebygga smitta. HIV-patienter är revolutionen under 1600-talet. I ljuset av sina ha monopol på utmätande av sanktioner och
alla ärad och aktad; överträder jag den och speciellt utsatta eftersom sjukdomen på olika erfarenheter av sin samtid lägger han grunden annat som krävs för samhällets stabilitet, ett
blir menedare, må motsatsen bli min lott! sätt är stigmatiserande. Även om vanlig social för en moralfilosofi som framför allt handlar kontrakt som bara är giltigt givet att suveränen
kontakt inte innebär någon smittorisk finns det om att reglera människors mellanhavanden så (eller Leviathan som Hobbes kallade den) upp-
Eden föreskriver sålunda inte att man bör el- ändå föreställningar och en rädsla för smitta att det uppstår ett ordnat och fredligt tillstånd rätthåller den ordning kontraktet instiftades
ler ska göra eller avstå från att göra vissa saker, som kan påverka människors relation till HIV- alla kan dra nytta av. Hobbes projekt handlar för. Med andra ord: en stat är kontraktets ga-
men bara att jag (Hippokrates) skulle göra si el- patienter. Även sexuella kontakter är möjliga därför i stor utsträckning om vad som möjlig- rant. Huruvida denna stat ska vara demokratisk
ler avstå från att göra så. Hippokrates använder om man skyddar sig med kondom. I mitten av gör och motiverar en stabil statsbildning. För eller inte lämnade Hobbes i stor utsträckning
sig själv som förebild, och det finns en appell 1980-talet då orsaken till aids stod klar, men att vi ska förstå statens natur ber han oss tänka öppet. Det viktiga var att staten verkar för en
till att den goda läkaren handlar såsom Hip- smittorisken ännu inte var helt klarlagd, kom oss ett tillstånd helt utan stat, vad Hobbes kal- ömsesidigt nyttig ordning i samhället. Enligt
pokrates. En modernare variant av den Hippo- HIV-patienter i vissa länder att interneras i lar ett naturtillstånd. I ett sådant tillstånd finns Hobbes blir då moralen avhängig av närvaron
kratiska eden, men med en liknande struktur, speciella läger. inga fasta spelregler för våra mellanhavanden av en stat: utan stat, ingen moral och då är i
är Genèvedeklarationen som också inleds med ett och vi skulle därmed vara hänvisade till oss princip allt tillåtet.
H 158 159
H
Hobbes har haft stort inflytande på flera mo- bark användes redan i behandlingen av malaria lingar och olika patientgrupper. Ibland kan
Antibiotika? Okej,
derna idéer av vikt för den medicinska etiken i men då vill jag ha det med sina karakteristiska feberperioder/-toppar. man stöta på föreställningen att det enbart är
vid mening. En central idé i den västeuropeiska homeopatiskt utspätt. Man kan säga att homeopatin som introduceras när man genomför horisontella prioriteringar
synen på den offentliga vårdens uppgifter är i början av 1800-talet är ett exempel på en be- som det görs värderingar och politiska val. De
bland annat tanken att en av statens viktigaste handlingstradition som försöker att ersätta det vertikala prioriteringarna däremot framställs
uppgifter är att genomdriva de rättigheter och terapeutiska tomrummet som uppstod sedan ibland som om de enbart bygger på fakta och
skyldigheter som den ger individen. Ännu mer den galenska humoralpatologin och dess blod- därför kan överlåtas till de egna specialiteterna.
iögonfallande är kanske idén om ett kontrakt. I tappningsbehandling blev alltmer ifrågasatt. Det förefaller dock problematiskt, eftersom
valrörelser har det bland annat hävdats (exem- Den hahnemanska homeopatin kan också ses det även inom en och samma specialitet kan
pelvis av läkaren och före detta riksdagsleda- som ett tidstypiskt exempel på hur den erfaren- förekomma olika värderingar. Exempelvis är
moten Jerzy Einhorn) att samhällskontraktet hetsbaserade medicinen vinner inpass i klini- det uppenbart inom ögonspecialiteten att det
förpliktigar oss att hjälpa de gamla och att de i ken, helt i överensstämmelse med den klassiska rankas högre att hålla på med kataraktkirurgi
kraft av att ha bidragit till samhällets bestånd formen av positivism som den senare preciseras än att hålla på med glaukomkontroll. Vidare
har särskilda anspråk på att få tillgång till vård. av den franska sociologen och filosofen Auguste bygger prioriteringar på vem som ska få vård
Tagen till sin extrem gör dock Hobbes egoism Comte (1798–1857). först inom en specialitet oundvikligen på vär-
att det är svårt att motivera särskild hjälp till Homeopatin är liksom andra alternativme- deringar, eftersom vem eller vilka som får vård
dem som är svagast och mest utsatta. Kontrak- Homeopatisk utspädning dicinska behandlingar kontroversiell i det fall först är ett, mer eller mindre medvetet, val som
tets grund är ju den ömsesidiga nyttan och då där utövare av homeopatin rekommenderar kunde ha gjorts annorlunda. Se vidare priori-
är det svårt att motivera att de som inte längre sin egen behandling i situationer där det finns teringar.
kan bidra med någon nytta alls ska få ta del av och utgångspunkten var egentligen att en rad adekvat skolmedicinsk behandling. Speciellt
kontraktets frukter. Se förtjänst. av de gängse behandlingarna, som exempelvis problematiskt blir det om en patient som lider Hospice är en sjukvårdsinrättning utanför van-
Litteratur: Skirbekk 1993. blodtappning, ansågs skada mer än de gagnade (se av cancer eller en livshotande infektion inte liga sjukhus där man vanligen vårdar terminalt
primum non nocere-axiomet). Hahnemans ambi- får information om att det finns skolmedicinsk sjuka människor och där man passerat bryt-
Homeopati är en typisk alternativmedicinsk be- tion var sålunda att hitta behandlingar som var behandling. Detta blir i så fall ett hot mot pa- punkten mellan kurativa och palliativa strate-
handlingsform som utgår från tesen att ont ska effektiva, men som framför allt inte skadade, tientsäkerheten. Men om den homeopatiska gier. På hospice gäller palliativ behandling och
med ont fördrivas. Medel som förorsakar ett något som var helt i överensstämmelse med behandlingen sker på den välinformerade och hospicerörelsen, som stödjer utvecklingen av
visst symtom hos en frisk ska i utspädd form primum non nocere-axiomet. Hahneman basera- beslutskapabla patientens initiativ, är det pa- den palliativa vården, har satt fokus på bety-
ges till patienter med samma symtom. Om de sin forskning på observationer och ansåg att tientens val som gäller, om inte smittskyddsla- delsen av adekvat vård i livet slutskede.
exempelvis ett medel ger anledning till feber begreppet sjukdom var ett spekulativt begrepp gen aktualiseras. Ett speciellt problem kan upp- Hospicerörelsen utvecklades initialt i Eng-
hos en frisk individ så är det enligt homeopa- som bara ledde tanken fel, en s.k. metafysisk stå om det rör sig om behandling av barn. Om land under 1960-talet av sjuksköterskan/läkaren
tin verksamt som behandling av en febersjuk spekulation, och att man därför skulle fokusera föräldrar till ett litet barn väljer homeopatisk Cicely Saunders (1918–2005). Hon utvecklade
patient. Det mest kontroversiella med homeo- på patienternas symtom eller symtomkomplex. (eller annan alternativmedicinsk) behandling i bland annat begreppet total smärta som omfat-
patin är dess ambition att späda ut medel så till Hahneman talar om symtombilder och det är stället för mer adekvat skolmedicinsk och där- tar både psykisk, somatisk och social smärta.
den grad att sannolikheten att det ska finnas en i observationen av dessa som all behandling, vid riskerar barnets liv kan det likställas med Saunders var i sin gärning starkt influerat av
enda molekyl kvar av det behandlande ämnet enligt Hahneman, bör ta sin utgångspunkt. misshandel och barnet kan, om det överlever, kristen etik. Saunders var stark motståndare till
går emot noll. Utspädningen anses dessutom Han ansåg vidare att man skulle sträva efter omhändertas av sociala myndigheter. Se vidare dödshjälp och trodde på att om en människa
innebära en förstärkning av effekten av den ho- specifika behandlingar med innebörden att det Jehovas vittnen. bara fick ordentlig palliativ behandling skulle
meopatiska behandlingen på så sätt att ju mer till ett symtom eller en symtombild bara finns Litteratur: Johansson et al. 2008. behovet av dödshjälp helt försvinna. Ibland har
det homeopatiska medlet späds ut, desto mer en behandling. Hahneman prövade sålunda det inom hospicerörelsen funnits idéer om att
potent blir det. Utspädningsförfarandet är inte fram ett stort antal behandlingar efter princi- Horisontell prioritering inom sjukvården döendet bör se ut på vissa sätt, t.ex. att man
bara kontroversiellt och går helt på tvärs mot pen att en medicin är effektiv mot en bestämd är en prioritering som sker mellan olika spe- bör inse och acceptera sin förestående död, göra
traditionella farmakologiska dos-responsprin- symtombild om samma medicin kan framkalla cialiteter och verksamhetsområden, mellan bokslut och kunna vara i kontakt med eventu-
ciper, utan det har också lett till att många lä- en likartad symtombild när medicinen ges till exempelvis hjärtintensivvård och cancervård ella närstående. Dessa idéer är dock långt ifrån
kare anser att den homeopatiska behandlingen en frisk individ. eller mellan slutna vården och primärvården. okontroversiella och kritiseras bland annat av
enbart är baserad på en placeboeffekt. Utgångspunkten för hans teori var hans egen Horisontell prioritering ska jämföras med ver- Lars Sandman i hans avhandling A Good Death,
Det var den tyska läkaren Samuel Hahneman erfarenhet av att ha prövat kinabark på sig själv, tikal prioritering som är prioriteringar som görs där han framför idén att det är patientens egna
(1755–1843) som introducerade homeopatin vilket gav anledning till febersymtom. Kina- inom samma specialitet mellan olika behand- upplevelser och önskemål som bör stå i cen-
H 160 161
H
trum, alldeles oavsett om dessa lever upp till aspekter och humaniora har kvantitativa. Se i Italien (Florens), med exempelvis Pico della
Jag känner mig som en
någon utomstående måttstock. Se också pallia- hermeneutik. Mirandola (1463–1494) vi får en betoning av stor humanist. Jag älskar
tiv sedering. Målet med humaniora i vårdutbildningen humanistiska aspekter, vilket i viss mån inne- mänskligheten, men står bara
Litteratur: Sandman 2001. och i vårdyrket kan exempelvis sammanfattas bär ett ifrågasättande av kristna och kyrkliga inte ut med den enskilda
på följande sätt: 1) utveckla och styrka indi- värderingar och maktbefogenheter. Människan människan.
HSAN är en förkortning för Hälso- och sjuk- videns medmänsklighet och personlighet, 2) ses inte längre enbart som Guds skapelse, utan
vårdens ansvarsnämnd till vilken patienter, tillföra etisk grammatik och träna förmågan människan får ett eget värde och många filoso-
närstående eller Socialstyrelsen kan framföra att lösa värdekonflikter och etiska dilemman, fer börjar diskutera människans natur och rät-
klagomål och anmäla ärenden där sjukvårds- 3) att med hjälp av litteratur främja individens tigheter (se exempelvis naturrätt). Humanismen
personal eller sjukvården inte har levt upp till förmåga till inlevelse och kommunikationsför- odlar också skönhetsideal och man börja tolka
kraven om vetenskap och beprövat erfarenhet, måga, 4) att upptäcka och identifiera mening i skönhet som uttryck för moralisk godhet vil-
där de har varit försumliga eller utsatt patient- komplexa strukturer och mönster samt 5) att ket bidrar till att konsten också utvecklas med
er för felbehandling eller risk för sådan. HSAN styrka akademiska värden som kritiskt tän- personer som exempelvis Leonardo da Vinci
tog tidigare även mot anmälningar som gällde kande och fördomsfrihet. Vissa föreställer sig (1452–1519) och Michelangelo (1475–1564).
klagomål om bemötande, men dessa ärenden också att humaniora i medicinen ska uppfattas Erasmus av Rotterdam (1466–1536) är en av
går numera till landstingens patientnämnder som motvikt (antidot) mot naturvetenskaplig dem som följer upp diskussionen om männi-
eller patientombudsmän, som sedan förmed- reduktionism. Det finns inga empiriska studier skans fria vilja och människans godhet, något Humanistisk paradox
lar kontakt till relevanta instanser, exempelvis som indikerar att de studerande generellt blir han kom i strid med Martin Luther (1483-1546)
chefsläkaren, som kanske gör en lex Maria- bättre rustade eller dugliga som läkare efter att om och som bidrog till att de bröt med varan-
anmälan till Socialstyrelsen eller HSAN. ha haft undervisning i humaniora – men det dra. Erasmus hävdade att om man inte kan till- ar som är inhumana, dvs. inkluderar brutalitet,
finns inte heller studier som visar att undervis- skriva människan en fri vilja och ett ansvar för förnedring och kränkning. Humanism och ett
Humaniora i medicinen inkluderar en rad klas- ningen i exempelvis kemi och anatomi gör de sina handlingar så blir morallagar meningslösa. humanistiskt förhållningssätt kan också kon-
siska humanistiska ämnen i medicinen såsom studerande till dugligare läkare. Det finns dock Se fri vilja. trasteras till föreställningen om människans
historiska, idéhistoriska, etiska, psykologiska, en randomiserad studie som indikerar att un- Inkvisitionsdomstolens rättegång (1633) mot ofrihet och bundenhet av exempelvis ödet (de-
antropologiska och filosofiska aspekter på med- dervisning i humanistiska ämnen gör allmän- Galileo Galilei (1564–1642) för kätteri bidrog terminism), arvsynden (protestantisk etik) eller
icinen, men det inkluderar också ämnen som läkare och psykiatriker bättre förberedda inför till att humanisterna började fråga sig vem som samhällsvillkoren. Under 1900-talet har alltfler
litteratur, bildkonst, film med mera. Tanken är deras yrke. skulle vara den högsta sanningsauktoriteten: humanister dock hävdat att determinism skulle
att studiet av exempelvis bildkonst skärper den Litteratur: Ousager 2009. kyrkan eller vetenskapen/människan. Man kunna vara förenligt med mänskligt ansvar och
studerandes observationsförmåga vilket kan ha ser nu en uppdelning mellan religiöst baserad humanism (se fri vilja). Se också livsåskådning
betydelse för den kliniska diagnostiken. Humanism är en livsåskådning som utgår ifrån och sekulär humanism. Den sista versionen och människosyn.
Humaniora i medicinen, eller som det ibland att människan har en fri vilja och en värdighet kom sedan att vidareutvecklas av en av den Litteratur: Ambjörnsson et al. 1981, Qvar-
också benämnas, humanistisk medicin, är allt- som måste respekteras samt att människan har klassiska positivismens fäder, Auguste Comte sell et al. 2000.
så ett bredare begrepp än medicinsk etik. Det ett ansvar för sig själv och andra (mänsklig- (1798–1857) som skapar en tydlig hierarki av
finns olika avgränsningar av ämnet och ibland heten). Man utgår ifrån att människan till sin kunskapen i tre olika stadier: det teologiska, Hume, David (1711–1776) var en skotsk filo-
kontrasteras de humanistiska aspekterna av natur är god och går in för jämlikhet, demo- det metafysiska och det positiva, varav det sist- sof som hade ambitionen att utveckla en teori
medicinen med de naturvetenskapliga där man krati och mänskliga rättigheter. En människa nämnda, som är empiriskt baserat, anses vara om den mänskliga naturen med de framgångs-
uppfattar att allt som inte tillhör det naturve- bör enligt den humanistiska livsåskådningen det högsta utvecklingsstadiet. Humanismen rika naturvetenskaperna som förebild, speciellt
tenskapliga området tillhör det humanistiska. ha möjlighet att utvecklas och förverkliga sig bidrog till utvecklingen av s.k. humanistiska Newtons arbeten. Alla hans filosofiska arbe-
Ett exempel är den metodologiska tvådelning själv. Man kan säga att humanismen ligger till ämnen som filologi (intresset för språket), arten genomsyras av denna ambition, inklusive
av medicinen i de med hermeneutisk karaktär, grund för individualismen. keologi (intresset för antiken), pedagogik och hans mest berömda arbete, ungdomsverket A
där man reserverar en positivistisk uppfattning Även om man kan tala om humanism inom psykologi och bidrog också till utvecklingen av Treatise of Human Nature. Den grundläggande
för de naturvetenskapliga aspekterna vilka stoicismen och även hos kyrkofäderna, Augus- olika etiska system såsom naturrätt och andra tanken var att bygga vetenskapen om männi-
(felaktigt) kopplas till kvantitativa metoder, tinus och Thomas av Aquino som alla betonar universalistiska teorier som utilitarism och plik- skan och människans moral på samma grund
och en hermeneutisk för de humanistiska. En människovärdet, är det historiskt sett under tetik, vars företrädare också kan klassificeras som fysiken, nämligen på empirisk observation
sådan uppdelning är dock både problematisk renässansen som humanismen blomstrar som som stora humanister. befriad från metafysisk spekulation om verklig-
och mindre fruktbar eftersom både naturveten- ett resultat av återupptäckten av exempelvis Humanismen som vi förstår den i dag med hetens innersta natur. Hume blir därmed en
skapen har klara hermeneutiska och kvalitativa stoicismen med Seneca och Cicero. Det är först denna innebörd kan kontrasteras till handling- förespråkare för naturalism i den meningen att
H 162 163
H
metoderna för att undersöka människan inte i för är vi benägna att ha positiva känslor inför sor med intryck, minnen, etc. men inget från ”Well, how do you find yourself?” och tysken
grunden ska skilja sig från metoderna med vilka handlingar och människor som ger upphov till detta skiljt Jag. Hume argumenterar också mot svarar nu glatt: ”Well, I stand up in the mor-
man undersöker naturen i övrigt. glädje och nytta för andra. att förnimmelser ger oss direkt tillgång till en ning, and there I am!”
Humes grundläggande metod är att se vad I en mening är alltså Hume (inter-)subjekti- oberoende yttervärld – vi har direkt tillgång till Ett annat exempel på att en vits kan illus-
som kan beläggas med förnuft och empirisk ob- vist och menar att våra gemensamma känslor våra förnimmelser, men inte till det faktum att trera våra fördomar om olika specialiteter inom
servation och att se det som inte kan beläggas bestämmer vilka handlingar vi bedömer som de avspeglar en av oss oberoende yttervärld. läkaryrket. Det gäller följande historia om en
på detta sätt som ogrundat. Hume menade allt- riktiga. I en annan mening är han det inte, då Humes radikala empirism leder honom alltså in allmänläkare, en invärtesmedicinare, en kirurg
så att meningsfulla uttalanden antingen berör han pekar på att våra gemensamma känslor ge- på en skepticism, som det sedan ägnats mycket och en patolog, som alla ska på andjakt. Man
empiriska förhållanden eller ”relationer mellan nerellt ser ut på ett visst sätt: vi fördömer det möda åt att försöka råda bot på, av bland an- har kommit överens om att allmänläkaren ska
idéer” (dvs. analytiska sanningar) och han lade skadliga och berömmer det gynnsamma. Med nat Kant. skjuta först, sedan invärtesmedicinaren, efter-
därmed grunden för den logiska positivismen. På andra ord bygger Humes moralsyn på empati Som synes har Hume alltså inte bara lagt följd av kirurgen och sist patologen. När en få-
denna grund baserar Hume också sin moralfi- och han föregriper utilitarismen och emotivis- grunden för en del moralfilosofi, utan också gel lyfter nere från en buske följer allmänläka-
losofi. Hume såg moralen som något grundläg- men. för en del av de mest centrala tankegångarna ren fågeln med bössan över himlen, men sänker
gande för människan. Hume jämför etiken med Hume tillämpar samma typ av analys på i modern vetenskapsteori. Hans kritik av or- sedan geväret och säger: ”Nej, jag är osäker på
estetiken och anser att det i princip inte finns företeelser inom vetenskapen. Han kritiserar saksbegreppet och formulering av induktio- om det var en and.” När nästa fågel flyger upp
någon skillnad mellan moralisk känsla och es- bland annat orsaksbegreppet genom att fråga nens problem brottas man fortfarande med och lyfter invärtesmedicinaren geväret och följer
tetisk känsla. Vi kan uppfatta ett föremål som om vi någonsin observerar att något A orsakar dessa utgör en väsentlig del av bakgrunden till fågeln över himlen i det han säger: ”Den flyger
fult, men det vi ser är föremålets form, storlek, något annat B. Vi iakttar visserligen att vissa insikten om förnuftets begränsningar och den som en and, den låter som en and, ser ut som en
färg etc. Vi ser inte utöver detta en fulhetsegen- typer av händelser alltid åtföljs av andra i tid, fallibilism som detta medför. and…” men under tiden har fågeln kommit så
skap hos föremålet, utan det är endast färgen, t.ex. att kastandet av en gummiboll på en plan Litteratur: Hume 1978, Marc-Wogau 1970, långt bort att den inte går att träffa. När nästa
formen etc. som får oss att säga att föremålet icke-elastisk yta alltid åtföljs av bollens stud- Salwén 2003. fågel flyger upp så riktar kirurgen sitt gevär
är fult. Därmed måste fulhet vara något som sande. Men vi kan mycket väl tänka oss att den mot den och skjuter av samtliga skott. Fågeln
finns hos betraktaren och inte föremålet självt, inte skulle studsa. Så det är ingen logisk eller Humor bygger ofta på att det finns tabun, fördo- faller till marken helt genomborrad av hagel.
menar Hume. Det är en känsla hos oss eller en nödvändig sanning att den måste studsa. Men mar eller plågsamma minnen som vi försöker Kirurgen vänder sig om till patologen och sä-
upplevelse som ger upphov till omdömet om när vi säger att något orsakar något annat me- kontrollera, undertrycka, glömma eller för- ger: ”Du, spring över och kolla om det var en
skönhet eller fulhet. På samma sätt är det med nar vi inte bara att händelserna följs åt i tid. Vi passa till det omedvetna. Enligt psykoanalyti- and!” Historien bygger på våra fördomar om
moraliska omdömen enligt Hume. Vi ser ingen menar att den ena händelsen gör att den andra kern Sigmund Freud ger vitsen oss möjlighet allmänläkare som okunniga och osäkra, invär-
separat riktighetsegenskap hos handlingar eller händelsen sker, dvs. den andra händelsen sker att komma i kontakt med vårt undermedvetna tesmedicinare som kunniga och noggranna,
en separat godhetsegenskap hos människor. Vi som ett direkt resultat av den första händelsen. och genom skrattet släppa loss lite av vårt då- men handlingsoförmögna, kirurger som be-
tillskriver i stället dessa egenskaper till hand- Med andra ord förutsätter orsaksbegreppet en liga samvete över fördomar och värderingar slutsamma, men utan kunskap och förmåga att
lingar och människor utifrån våra känslor inför nödvändig förbindelse mellan händelser och som vi inte alltid är medvetna om. Enligt Freud tänka och reflektera innan de handlar samt om
handlingarna och människorna i fråga. Hume den kan vi inte iaktta. kunde vitsen och det vi skrattar åt även använ- patologer som efter obduktioner kan komma
utvecklade därmed en moralfilosofi som base- Varför hävdar vi då att händelser orsakar das för att studera våra omedvetna fördomar med facit (om vad patienten hade för sjukdom)
ras på våra känslor och vårt samvete och inte varandra? Jo, för att vi iakttar regelmässiga och önskningar och föreställningar. Se vidare och vara allmänt efterkloka. Se också specialite-
på förnuftet som hos Kant. Detta leder till att förbindelser dem emellan, alltså på grund av Freudian slip of the tongue, abduktion och specia- ters prestige.
Hume gör en tydlig uppdelning i vad som å induktion. Men induktiva slutledningar är inte liteters prestige. Humor är egentligen ett ord som kan här-
ena sidan är beskrivande (deskriptivt) och som logiskt giltiga, då det inte ligger någon motsä- Vitsar är sålunda ofta kulturellt betingade ledas till den galenska humoralpatologin, som
relaterar till fakta, och å andra sidan vad som gelse i att anta att det inte i framtiden kommer och intressanta att moralfilosofiskt studera för säger att om man är på gott humör så betyder
är föreskrivande (preskriptivt), dvs. där man att råda en förbindelse som rått hittills. Och vi att karakterisera sådana värderingar. Historien detta att vätskorna är i balans och är man på
säger till någon att denne bör handla si eller kan givetvis inte använda induktion för att rätt- om engelskmannen som möter en tysk spelar dåligt humör så är de i obalans. En humorist
så. Hume uppmärksammar alltså problemet färdiga induktion genom att säga att vi hittills sålunda på våra fördomar om nationalkarak- är sålunda ursprungligen en person som har
att åtskilja är och bör, en problematik som har kunnat dra slutsatser från tidigare observerade tärer. Engelsmannen säger vänligt: ”How do för mycket av en av de fyra vätskorna, vilket
sysselsatt många moralfilosofer sedan dess (se händelser till framtida händelser. Det vore ett you do?” Tysken svarar förvånat: ”How do I gav anledning till att man skrattade åt en sådan
också Moore och det naturalistiska felslutet). Det uppenbart cirkelbevis. På samma vis argumen- do what?” Engelsmannen försöker igen: ”Well, person, dvs. det var uttryck för en sorts lytesko-
innebär inte att moralen är godtycklig, utan terar Hume mot det förnuftiga i att tro på att how do you feel?” Tysken ännu mer förvånat mik. Även om det i dag finns en del forskning
Hume menar att en av naturen given sympati våra medvetandetillstånd tillhör en bestämd och lite upprörd: ”How do I feel myself, whe- om humorns och skrattets betydelse för hälsan
för medmänniskan förklarar moralen. Där- storhet – jaget. Vi iakttar introspektivt mas- re?” Engelsmannen försöker då en sista gång: (jämför talesättet ”ett gott skratt förlänger li-
H 164 165
H
vet”) är det svårt att presentera en entydig de- ett bra hjälpmedel för att öka samförstånd och (se Kierkegaard). Även Kierkegaard skiljer mel- ut det som fanns i överskott. På detta sätt kunde
finition av humor. Det finns flera teorier om lösa upp intressekonflikter. Humorn ger oss lan den utlämnande ironin, dvs. på den andras man underlätta återställandet av balansen. En
vad humorn och skrattet grundar sig på, exem- också möjlighet att spegla oss själva (och skratta bekostnad, och den fördragsamma och kärleks- viktig aspekt på humoralpatologin är att den
pelvis: 1) Överlägsenhetsteorin som säger att åt oss själva) utan att vi känner oss anklagade. fulla humorn. inte baserar sig på magiska eller övernaturliga
humor används i ett repressivt och aggressivt Alla vi som skrattar förstår att vi kanske har Litteratur: Cohen 1999, Freud 1960, Ols- krafter, utan det är den första systematiska teo-
syfte. Det handlar då om humor på andras be- en gemensam fördom och därmed blir ingen son et al. 2003. rin om sjukdomar som baseras på naturveten-
kostnad, dvs. sarkasmer och ironi som enbart enskild utpekad som fördomsfull och en sämre skaplig grund. Se också blodtappning och Galenos
tar sikte på att förolämpa en annan individ. 2) människa. Alla får ett medansvar för att reda ut Humoralpatologin är en sjukdomslära om samt humor.
Oförenlighetsteorin (inkongruens) som säger eventuella värdekonflikter. Stämningen lättas balansen mellan fyra olika kroppsvätskor som Litteratur: Porter 1999.
att humorn baserar sig på olika spänningar i och problem kan lösas. lanserades av Galenos, som dock i sin tur hade
språket, logiska motsägelser som logiska kul- Inte sällan är en vits uppbyggd på en över- inspirerats av både Hippokrates och den alex- Huntingtons sjukdom är en autosomal, do-
lerbyttor, absurditeter, regelbrytning eller raskande (abduktiv) slutledning. Historien om andrinska skolan (Herophilos, Erasistratos och minant och ärftlig sjukdom som vanligtvis först
inkonsekvens. Med hjälp av denna teori kan papegojan som beställde sand medan papego- Celsus). Enligt humoralpatologin är kroppen manifesterar sig i relativt sen ålder, vid 30–40 år.
man skapa distans till problem och därmed jans husse var på jobbet exemplifierar detta. sammansatt av fyra vätskor: slemmet (flegma), Sjukdomen kommer till uttryck i både psykiska
få möjlighet att hantera dem. Besläktad med När husse kommer hem och ser lasset med blodet (sanqvinos), den gula gallan (choleros) och neurologiska symtom (danssjuka) och leder
denna teori är överraskningsteorin som säger sand som ligger utanför uppfarten till hans och den svarta gallan (melancholos). Sjukdom efter kortare eller längre tid till döden. Inte säl-
att det är det plötsliga och överraskande infal- hus, frågar han papegojan om det är den som antogs enligt denna uppfattning vara ett resul- lan avlider huntington-patienten av kvävning
let som ger anledning till humorn och skrat- beställt sand, och betonar att det vill han inte tat av obalans mellan dessa vätskor. Hade man till följd av sväljningssvårigheter som i sin tur är
tet (se också abduktion). 3) Lättnadsteorin som vara med om någon mer gång. Men nästa dag överskott av en vätska var man på dåligt humör följden av muskelsvaghet i svalgmuskulaturen.
säger att humorn och skrattet fungerar som en har det skett igen och mannen hotar nu pape- och kallades humorist, dvs. en som ofrivilligt Även om det i dag pågår forskning inom bland
ventil för uppdämd spänning och undertryckt gojan med att spika upp den på väggen om den gav anledning till skratt, alltså en sorts lytesko- annat genterapin är sjukdomen än så länge inte
energi. Denna teori är inspirerad av den psy- gör det en gång till. Men beställningen av sand mik (se vidare humor). behandlingsbar. Ett barn till en förälder med
koanalytiska traditionen. Besläktad med denna upprepas även nästföljande dag. Mannen spikar Obalansen antogs i sin tur uppstå på grund av Huntingtons sjukdom löper 50 % risk att få
teori är ambivalensteorin som säger att humorn då resolut papegojan upp på väggen så att den olyckliga planetkonstellationer i makrokosmos. sjukdomen. I dag finns diagnostiska test som
orsakas av motsattriktade känslor och idéer. hänger där med en spik genom båda vingarna. Man antog vidare att det fanns en nära relation gör det möjligt att undersöka om man riskerar
Sedan finns det en rad humanbiologiska och Papegojan ser sig omkring och får då syn på ett mellan planeter och stjärnor i makrokosmos att få sjukdomen, vilket kan vara av betydelse
neurobiologiska teorier där man kan mäta dels krucifix med Jesus och frågar undrande: ”Har och människan i mikrokosmos. Vissa planeter om man har för avsikt att skaffa barn. Det har
vad som sker i hjärnan, dels vad som sker med du också beställt sand?” ansågs vara speciellt sjukdomsalstrande. Må- dock visat sig att många personer som har en
immunförsvaret när vi skrattar och har roligt. Det finns som anfört en rad olika teorier om nen (som enligt den då rådande aristoteliska ärftlig disposition för sjukdomen inte önskar
Man talar om skrattet som en sorts ”inre jog- humor och skrattet, och det är tydligt att hu- uppfattningen tillhörde den himmelska sfären, att testa sig. För de som vill veta allt som går att
ging”. Generellt forskas det om humorns be- mor kan användas i olika syften och kan uppfat- det celesta, och därmed makrokosmos) hade en ta reda på för att kunna fatta rationella beslut,
tydelse och bland annat de hälsobefrämjande tas olika beroende av sammanhanget. Det kan speciell relation till slemmet. Var man under kan ett sådant förhållningssätt förefalla som ett
(salutogenetiska) effekterna av humorn och exempelvis vara en förutsättning för att upp- påverkan av månen producerades för mycket irrationellt beteende. Man kan fråga om vi har
skrattet, samt betydelsen för copingstrategier fatta något som humoristiskt att man dessför- slem och man talade då om att man var mån- en plikt att vara rationella, eller om vi har rätt
och därmed förmågan att omvandla negativa innan har skapat en stämning av trygghet och sjuk (jämför det engelska uttrycket ”lunatics”). att vara irrationella och försöka kringgå pro-
känslor till positiva. I dag finns det ett Nordiska harmoni. Finns det inget samförstånd, gemen- Påverkades man speciellt av Saturnus produce- blem i stället för att se dem i vitögat (se självbe-
sällskapet för medicinsk humor, och i Danmark samma värderingar eller fördomar, kan det som rades för mycket svart galla och man kunde bli drägeri). Om det enbart är personen själv som
finns ett center för humorforskning där både av några uppfattas som roligt och skämtsamt av melankolisk etc. Man kunde sålunda fastställa berörs av frågan kan man argumentera för det
medicinare, psykologer, pedagoger, filosofer, andra uppfattas som förnedrande och förlöjli- den exakta tidpunkten för när syfilis uppstod. sistnämnda, men om det berör andra också,
sociologer med flera deltar. Det finns även en gande. Empati är sålunda en förutsättning för Det var en olycklig planetkonstellation mellan exempelvis ens avkomma, så är det inte en-
internationell tidskrift för humorforskning: att kunna skämta, liksom förmågan att förstå Saturnus och Jupiter i skorpionens tecken. Det bart personens egen sak. Dock kan det i någon
International Journal of Humor Research. när man kan skämta, på vilket sätt, med vem förklarade samtidigt varför blodet var påverkat mening vara rationellt att inte vilja ta reda på
Det kan som sagt vara viktigt att ta reda och i vilket sammanhang man kan göra det. liksom varför könsorganen var angripna. Uti- huruvida man är anlagsbärare för huntington,
på vilka fördomar och värderingar som finns Den danska filosofen Sören Kierkegaard använ- från detta resonemang följer då att om man ska även om man vet att sjukdomen finns i släkten,
inom sjukvården för att på detta sätt reda ut der begreppen ironi och humor som mellanled hjälpa den sjuka på vägen – stimulera de själv- beroende på vilka målsättningar man har och
missförstånd, misskommunikation och intres- vid förståelsen av en människas utveckling från läkande krafterna – så är bästa sättet blodtapp- hur man är beskaffad. Om man exempelvis inte
sekonflikter. Humorn är dessutom inte sällan estetiker till ironiker, från etiker till humorist ning, eftersom man på detta sätt kom att tappa har för avsikt att skaffa barn, håller på med ett
H 166 167
H
omfattande bokprojekt och vet med sig att man hypnos räcka personen ett normaltempererat som är sådant att det besvarar frågan om det Premiss 1: Hypotes
skulle reagera med förlamande bestörtning på metallföremål exempelvis en gaffel och samti- stämmer. Varifrån hypotesen kommer spelar (t.ex. patienter med sjukdomen S som
ett besked om att man bär på sjukdomsgenen, digt informera om att den är glödhet. När se- i princip ingen roll. Ibland rör det sig om att får medicinen B blir friska)
förefaller det irrationellt att ta reda på huru- dan personen vaknar efter hypnosen uppvisar man iakttagit något, som exempelvis Jenners Premiss 2: Initialtillstånd
vida man är anlagsbärare eller inte. Vidare upp- han/hon spår efter brännskador. hypotes om att kokoppor förebygger smittkop- (t.ex. patienten X har sjukdomen S
kommer frågor om släktingars rätt att veta eller Hypnos är etiskt kontroversiellt eftersom por, som delvis kom sig av att han iakttog att och får medicinen B)
slippa veta. Om en man, vars farfar drabbades, man kan ifrågasätta om en person som hand- mjölkerskor som utsatts för kokoppor sällan
vill göra ett test i unga år, kommer ett positivt lar under hypnos är ansvarig för sitt handlande insjuknade i smittkoppor. Det kan dock också Slutsats: Testimplikation
test säkert avslöja att pappan är anlagsbärare. och hur autentiskt det hypnotiska tillståndet är vara rent tankearbete eller till och med dröm- (t.ex. patienten X blir frisk)
Då uppkommer frågor om pappan också borde (se autenticitet). Det verkar dock ur ansvarssyn- mar som föranleder hypoteser, som exempelvis
samtycka till testet, eftersom ett test på sonen punkt finnas en skillnad mellan hypnos där när Kekulé formulerade hypotesen om bensen- Slutsatsen (3) i detta deduktiva resonemang är
i praktiken kan vara ett test på pappan, eller man känner till syftet och frivilligt genomgår molekylens cirkulära struktur efter en dröm om alltså det man vill gå vidare med och undersöka
om sonen har en förpliktelse att (inte) avslöja den, som fallet ofta är med hypnos för att sluta ormar som bet sig i svansen. (Oftast är det dock empiriskt genom ett experiment eller en observa-
testresultatet. röka, och hypnos där dessa villkor inte är upp- så att den aktuella forskaren har lagt ned stor tionsstudie.
Det är vid denna sjukdom och en rad andra fyllda. Det förstnämnda är uppenbarligen mer tankemöda innan en sådan hypotes uppstår, Ett klassiskt och illustrativt exempel på den
genetiskt betingade sjukdomar också en om- förenligt med ansvar än det sistnämnda. Detta jämför det engelska talesättet: ”Luck is the hypotetisk–deduktiva metoden från den medi-
tvistad fråga om man som förälder har rätt att resonemang är också i linje med juridikens un- reward of the prepared mind.”) Oberoende av cinska vetenskapens historia kommer från
testa sitt barn innan barnet själv har möjlighet dantag från friskrivning av ansvar vid de till- varifrån hypotesen kommer är den dock nöd- Semmelweis, som var verksam läkare på en
att ta ställning. fällen då man inte vet vad man har gjort och vändig för att forskarens undersökningar ska få förlossningsklinik (Allgemeines Krankenhaus)
Litteratur: Connor et al. 1997. okunskapen är självförvållad, t.ex. genom rus en riktning, för att veta vad man ska leta efter. i 1840-talets Wien (se barnsängsfeber). Proble-
(se 1 kap. 2 §, 2 st. BrB). Steget därefter är det deduktiva i processen, met var att kvinno- och barnadödligheten i bar-
Hypnos är ett trans- eller sömnliknande medve- Litteratur: Wormnes et al. 2000. nämligen att man härleder empiriska kon- nasäng var mycket högre på avdelning I (där
tandetillstånd som man antingen kan bringas i sekvenser ur hypotesen, dvs. vad man borde läkare var verksamma) jämfört med avdelning
av en annan person, en hypnotisör, eller av sig Hypotetisk-deduktiv metod är en veten- observera om hypotesen stämmer. Det rör sig två (där barnmorskor var verksamma). Sem-
själv. Med hjälp av hypnos kan man behandla skaplig metod som inte helt utan fog hävdats aldrig i praktiken om en strikt deduktion, vil- melweis frågade då vad denna skillnad kunde
vissa smärttillstånd och hypnoterapi används vara den viktigaste och gemensamma för all ket gör namnet missvisande, utan snarare om bero på. En av de första hypoteserna han prova-
exempelvis vid behandlingen av vissa s.k. funk- vetenskap. Kortfattat går metoden ut på att ett mer eller mindre rimligt antagande om vad de var att det berodde på atmosfärisk-kosmis-
tionella tarmsjukdomar, exempelvis kolon ir- pröva hypoteser, vanligtvis med hjälp av em- man borde observera givet hypotesens riktig- ka/telluriska påverkningar, i enlighet med den
ritabile, som utan behandling kan bli långvarig piriska undersökningar, dvs. någon form av het. Om man exempelvis undrar hur man före- s.k. miasmateorin som då var allmänt rådande,
och mycket besvärande för patienten. Hypno- observation. Ibland, framför allt inom mate- bygger smittkoppor och formulerar hypotesen vilket från början var en antik teori som sade
terapi har också använts vid rökavvänjning och matik, teoretisk fysik och etik, används dock att inympandet av kokoppor förebygger smitt- att sjukdom berodde på ett slags giftiga gaser
vid vissa ångesttillstånd och fobier exempelvis tankeexperiment snarare än empiri för att pröva koppor, så borde man iaktta att någon som ut- som fanns i luften, dvs. luften var dålig, jämför
om man har tandläkarskräck. Inom psykoana- hypoteser. Närmare bestämt består metoden av sätts för smittkoppor, och som fått kokoppor mal air från vilket ordet malaria är härlett. En
lysen har man ibland också använt sig av hyp- ett antal steg. inympade inte drabbas av smittkoppor. Men empirisk konsekvens av detta var att man borde
nos för att komma i kontakt med patientens Utgångspunkten är ett problem och det kan även om man iakttar detta är det inte säkert iaktta skilda atmosfäriska förhållanden på de
omedvetna och på detta sätt kartlägga s.k. in- vara ett praktiskt problem, som Jenners fråga att hypotesen stämmer, utan det behövs oftast båda avdelningarna. Då inga sådana kunde ob-
trapsykiska konflikter (se Freud). om vad man ska göra åt den höga dödligheten även hjälphypoteser. serveras förkastade Semmelweis hypotesen. På
Experimentellt har man visat att det är svårt i smittkoppor eller ett teoretiskt, som när en Steget efter detta är att bedriva själva empi- liknande sätt förkastade han hypotesen att det
att få en person i hypnos att utföra handlingar fysiker undrar hur mörk materia är beskaffad. rin, dvs. genom experiment undersöka om man kunde röra sig om skillnader i diet eller om-
som strider mot den aktuella personens moral. Poängen är att problemet ska bestå i eller ge observerar det som man kommit fram till att vårdnad av kvinnor på de båda avdelningarna.
Att begå brott under hypnos tycks sålunda vara upphov till en fråga: exempelvis ”Hur före- man borde observera om hypotesen stämmer. Han provade också hypoteser med hjälp av ex-
svårt, även om det har varit temat i en rad fil- byggs smittkoppor?” (Jenner), ”Varför skiljer Om man observerar det, så kan man tills vidare periment, bland annat hypotesen att det kan
mer, bland annat Woody Allans film The Scor- sig barnsängsdödligheten åt mellan två avdel- omfatta hypotesen, annars förkasta den. Detta vara åsynen av prästen som skrämde kvinnorna
pion. Men vissa mer oskyldiga handlingar kan ningar?” (Semmelweis) eller ”Varför startade är i alla fall grundtanken. Vanligtvis brukar man när han kom för att ge sista smörjelsen. Han
man åstadkomma posthypnotiskt, och man kan första världskriget?”. presentera den hypotetiskt–deduktiva metoden var nämligen synlig för kvinnorna på ena av-
få en person att, utan att själv veta varför, gå Nästa steg är att formulera en hypotes. En schematiskt på följande sätt: delningen men inte andra, eftersom de på den
och öppna ett fönster. Man kan också under hypotes är en gissning eller ett antagande andra avdelningen hade en bakdörr. Då borde
H 168 169
H
man iaktta att dödligheten gick ned på den för- experiment som en gång för alla kan avgöra en ideal, dvs. något att sträva efter. Definitionen funktion). Ingen av dessa definitioner har varit
sta avdelningen om man även där byggde en empirisk fråga. Det sistnämnda visas av möj- innefattar lite av det vi i vardagslag menar med särskilt lyckade, eftersom de ofta blir för snäva
bakdörr som prästen obemärkt kunde slinka ut ligheten att hålla fast vid hypoteser, även när hälsa, som ju knappast kräver fullständigt väl- eller för vida för att överensstämma med vad
och in genom. Detta försök innebar dock ingen de till synes är motbevisade. Detta är möjligt befinnande för att vi ska räkna någon som frisk. vi normalt skulle kalla för hälsa. Exempelvis
skillnad, varvid även denna hypotes förkasta- eftersom vi alltid förutsätter hjälphypoteser när Om man är sur för att man missade bussen skul- skulle hälsa i termer av frånvaro av störning av
des. Semmelweis fastnade till slut för hypotesen vi testar en hypotes. En hjälphypotes är en hy- le man knappast säga att ens hälsa påverkades naturlig funktion medföra att infektionssjuk-
att det var läkarna och de medicinstuderande potes vi förutsätter riktigheten av, men som vi negativt. Begreppet innebär att det ska finnas domar inte skulle räknas som ohälsa, eftersom
som överförde ”likämnen” från sina händer inte själva kontrollerar, exempelvis Semmelweis en dynamisk balans inom individen själv (har- att reagera med sjukdomssymtom på en infek-
till de födande kvinnorna i samband med att antagande att tvättning avlägsnar den dödliga moni) samt även en balans i relation till om- tion (t.ex. kräkning) är en naturlig funktion
de gick från obduktionssalarna till de födande substansen ifråga. På samma sätt förutsätter vi givningen, exempelvis andra människor. Man (dvs. gynnsam ur ett evolutionärt perspektiv).
kvinnorna. Semmelweis formulerade hypote- ofta att mätinstrument fungerar när vi gör ett måste också relatera hälsan till det omgivande Om man däremot försöker definiera hälsa i ter-
sen efter att hans kollega insjuknade och avled test. Om detta inte stämmer är resultaten opå- samhället och de villkor detta samhälle ger den mer av mer eller mindre uttalad hälsa (gradu-
i ett förlopp som liknade de avlidna kvinnornas, litliga och vi behöver inte förkasta hypotesen. enskilda individen. Fenomenologiskt kan man ellt) och har som målsättning att definitionen
efter att ha skurit sig i samband med obduktion. Hjälphypotesen räddar sålunda forsknings- som Hans-Georg Gadamer säga att ”hälsan tiska leva upp till villkoret att göra värderingar
Semmelweis provade hypotesen genom att låta hypotesen. Problemet är förstås att veta vilka ger still”. Hälsan uttrycker sig i samvaron med som ”sjukvårdens mål är att gynna hälsan” så
läkare och kandidater tillämpa en speciell tvag- hjälphypoteser som stämmer, vilket i praktiken andra och genom att man är uppfylld av livets rimliga som möjligt, så finns en del utsikter att
ning i klorkalkvatten innan de undersökte de är omöjligt. Även om tumregeln är att betrakta uppgifter på ett förnöjsamt sätt. Det är först då lyckas fånga det väsentliga i hälsobegreppet.
födande kvinnorna, varvid dödligheten sjönk. observationer som säkrare än teorier och där- hälsan börjar klinga falskt som sjukdomen gör Hälsa handlar då i första hand om funktions-
Hade Semmelweis därmed bevisat sin hypo- med förkasta hypoteser som till synes är falsi- sig påmind; det är som den svenska filosofen, förmåga och upplevt välbefinnande.
tes? Nej, det hade han inte. Om vi ställer upp fierade, så gör vi inte detta, med mindre än att Fredrik Svenaeus säger, ett dissonant fenomen Litteratur: Boorse 1977, Brülde et al. 2003,
Semmelweis resonemang mer formellt, så ser det åtminstone finns en bättre hypotes. Bättre? som hindrar vårt dagliga liv. Det som tidigare Nordenfeldt 1991, Svenaeus 2003.
vi varför: Ja, vetenskapsteoretiskt bättre: enklare, frukt- flutit med automatik börjar plötsligt göra mot-
barare, med minst samma förklaringsförmåga. stånd. Man kan också få ett intryck av vad hälsa Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)
Premiss 1: Om likämnen orsakar Se också ad hoc-antaganden. är genom att se på några av dess motsatser och har i Sverige bland annat som mål att ”vården
barnsängsdödlighet, så hjälper Ibland påstås det att den hypotetisk-deduk- de metaforer som då används: ohälsosamt lever- skall ges med respekt för alla människors lika
grundlig tvättning. tiva metoden enbart gäller naturvetenskapen. ne, ohälsosam kost, ohälsosam beteende, ohäl- värde och för den enskilda människans värdig-
Premiss 2: Grundlig tvättning hjälper. Detta är dock minst sagt tvivelaktigt. Även i sosamt miljö, sjukdom, dysfunktioner, obalans het. Den som har det största behovet av hälso-
samhällsvetenskap och humaniora har man i homeostasen, hypo- och hyperfunktion (av och sjukvård skall ges företräde till vården.”
Slutsats: Därför orsakar likämnen frågor och provar hypotetiska svar gentemot exempelvis vissa endokrina funktioner) och all- Det finns också krav på hälso- och sjukvården,
barnsängsdödlighet. empiri, även om svaren sällan är i termer av män funktionsnedsättning, fysiskt och psykiskt som enligt HSL § 2a ska bedrivas så att den
allmänna lagar och empirin ofta består av me- handikapp/funktionshinder, degenerativa till- uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär
Resonemanget är inte logiskt följdriktigt (se ningsfullt material, vilket ger upphov till frågor stånd etc. Vissa anser att hälsa är ett värde i sig att den ska: 1) vara av god kvalitet och tillgo-
skillnaden mellan deduktion och abduktion). om tolkning. Se hermeneutik. medan andra menar att det enbart är ett medel dose patientens behov av trygghet i vården och
Trots att dödligheten gick ned när tvättningen Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson för att uppnå välbefinnande. Se extrinsikala och behandlingen, 2) vara lättillgänglig, 3) bygga på
började kunde det vara något annat som hände et al. 2008. intrinsikala värden. respekt för patientens självbestämmande och
samtidigt, som man inte tänkte på, som i själva Det är förmodligen svårt att ge en definition integritet, samt 4) främja goda kontakter mel-
verket förklarade den minskade dödligheten. Hypotetisk vilja, se vårddirektiv och livstesta- av hälsa som fullständigt överensstämmer med lan patienten och hälso- och sjukvårdspersona-
Här ser vi vidare att även om inte grundlig mente. språkbruket, eftersom vardagligt språkbruk är len. Det betonas att vården och behandlingen
tvättning hade hjälpt, så kunde Semmelweis ha för vagt för att ordet ”hälsa” ska låta sig fångas så långt det är möjligt ska utformas och genom-
hållit fast vid sin hypotes, nämligen genom att Hälsa är ett svårdefinierat begrepp som flera i en traditionell definition som anger nödvän- föras i samråd med patienten. Det heter vidare
förneka premiss 2: man kan hävda att likäm- olika teoretiker försökt ge ett innehåll. Mest diga villkor, som tillsammans är tillräckliga. att varje patient som vänder sig till hälso- och
nen orsakar barnsängsfeber, men att grundlig känd är World Health Organisations (WHO:s) Det finns inte heller någon allmänt vetenskap- sjukvården ska, om det inte är uppenbart obe-
tvättning inte tar bort likämnen. Slutsatserna definition från 1946 som säger att hälsa är ett ligt accepterad definition av hälsa. Försök har hövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av
är två: Hypoteser är aldrig fullständigt bevisade tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och gjorts att definiera hälsa vetenskapligt, exem- sitt hälsotillstånd. Patienten ska ges individu-
eller verifierade, samt hypoteser är aldrig slut- socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro pelvis som synonymt med frånvaro av sjukdom ellt anpassad information om sitt hälsotillstånd
giltigt förkastade eller falsifierade. Det är med av sjukdom och handikapp. Denna definition och sedan i sin tur definiera sjukdom biome- och om de metoder för undersökning, vård och
andra ord svårt att hitta avgörande (krusiala) måste förstås uppfattas som en vision eller ett dicinskt (exempelvis som störning av naturlig behandling som finns. Se även patienträttigheter.
H 170 171
I
Sjukvårdspersonalens skyldigheter är reglerade (vilken sedan ledde till både Nürnbergkoden 1947
i lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och och senare Helsingforsdeklarationen 1964) har
sjukvården (LYS). Det bör poängteras att HSL man också diskuterat den vetenskapliga kvali-
är en ramlag som inte ger entydiga besked i teten av bland annat de flygmedicinska experi-
många av de svåra etiska frågor som uppkom- menten. Det förefaller i dag som om de tekniskt
mer i vården, som t.ex. hur man ska väga kon- och metodologiskt sett höll hög standard och
flikter mellan självbestämmande och behov av att exempelvis den framstående tyska forskaren
trygghet när dessa kommer i konflikt. Hubertus Strughold inom det flygmedicinska
området stödde experimenten och tog del av Iatrogen sjukdom innebär att det är någon eller eller hon inte bör skada eller utsätta en patient
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, resultaten. Det anses vara bland annat erfaren- något inom sjukvården som är orsaken till sjuk- för risk för skada. Det kan omedelbart låta som
se HSAN. heterna från dessa experiment som Strughold domen, exempelvis fallet med barnsängsfeber på en låg ambitionsnivå, men det måste ses i rela-
tog med sig till USA då han rekryterades av Semmelweis tid. Biverkningar av behandling, tion till principen att göra gott, som ibland kan
Höghöjdsexperiment refererar till de expe- amerikanerna. Experimenten och Strugholds exempelvis infektioner efter operationer eller leda till skadeeffekter som biverkningar eller till
riment som genomfördes i det nazistiska kon- erfarenheter (han konstruerade tryckdräk- direkt felbehandling klassificeras ibland också ett reellt och beräknat risktagande vid ett medi-
centrationslägret Dachau 1942, av flygmedici- terna) anses sålunda ha varit en förutsättning som iatrogent. Man talar även om iatrogent cinskt eller kirurgiskt ingrepp.
naren dr Rascher, professor Holzlöhner med för att kunna skicka bemannade raketer ut i betingat missbruk av läkemedel, dvs. missbruk Ser man medicinsk–historiskt på läkaryr-
flera. Dessa experiment var inledningen till att rymden. Strughold anses vara medicinens svar som uppkommit till följd av läkares förskriv- ket har medicinska behandlingar vid ett flertal
använda människor i stor skala vid livsfarliga på Wernher von Braun inom raketforskningen. ning av exempelvis morfin till smärtpatienter tillfällen visat sig skada mer än de gagnar, dvs.
experiment. Utöver det uppenbart oetiska i att Se också project paperclips. efter exempelvis kirurgiska ingrepp. Patien- varit kontraproduktiva. Så var exempelvis fallet
man började genomföra sådana experiment terna utvecklar sedan ett beroende av mor- med den amerikanska cancerforskaren Char-
finet och kan inte sluta med detta även efter les B. Huggins (1901–1997) östrogenbehand-
att smärttillståndet är färdigbehandlat. Om en ling mot prostatacancer. Huggins fick 1966
läkare kränker en patient kan detta också leda Nobelpriset för sin upptäckt att det kvinnliga
till en rad effekter som kan sägas vara iatrogent könshormonet östrogen hämmar tillväxten av
betingade problem (se exempelvis besvärliga pa- prostatakörteln och sålunda kan ges till patien-
tienter). Iatrogent refererar sålunda till tillstånd ter med prostatacancer. Cancersjukdomen gick
där bland annat läkare är den direkta eller indi- visserligen i regress, men patienterna avled ändå
rekta orsaken till en patients tillstånd. Se också flera år innan vad som kunde förväntas ha skett
icke skada-principen och Odysseussyndromet. om de inte fått behandling. Men de avled inte
i sin cancersjukdom, utan som en följd av den
Icke skada-principen tillskrivs vanligen den hjärt-kärlsjukdom som östrogenbehandlingen
klassiska hippokratiska etiken men har även hade som bieffekt. Även i fallet med barnsängs-
fått en modern innebörd genom den s.k. prin- feber på Allgemeines Krankenhaus i Wien åren
cipilismen. Den hippokratiska traditionen inne- innan (och även åren efter) Semmelweis (se ex-
bär en appell till läkaren att om man vill vara empelvis hypotetisk–deduktiv metod), kan läkarna
en god läkare (som förebilden Hippokrates) sägas ha skadat mer än de gagnat. Senare med
strävar man efter att göra gott och avstår från introduktionen av lobotomin och de utvidgade
det som kan skada patienten: ”Efter förmåga indikationerna på behandling kan man också i
ska jag vidta dietetiska anordningar till gagn för många fall ha skadat mer än man gagnade. Det
de sjuka; och vad som kan skada eller förfördela är alltså inte helt trivialt att i ett medicinskt
dem ska jag söka avvärja”. Från icke skada-prin- sammanhang lyfta fram principen om att inte
cipen kan man emellertid inte automatiskt här- skada som angelägen. Tillsammans med princi-
leda axiomet att det gäller att först och främst pen att göra gott kan icke skada-principen sägas
inte skada, också refererat till som ”primum non kunna peka fram emot forskningsprincipen,
nocere-axiomet”, som sannolikt är en 1800-tal- dvs. att i syfte att ge bästa möjliga behandling
sprodukt. I den moderna principorienterade och att undvika att skada, så bör exempelvis en
och normativa etiken föreskrivs läkaren att han läkare forska för att ta reda på vad som gagnar
I 172 173
I
och vad som skadar. Se forskningsprincipen och döende i aplastisk anemi, men kusinen drog sig ligen kan det vara frågan om något eller några och frågorna som här aktualiseras. För inten-
göra gott-principen. ur efter vävnadsprovet, som visade att kusinen dygn innan patienten förväntas avlida (enligt sivvårdsläkare handlar det också om priorite-
Den moderna diskussionen om icke skada- var en passande donator, och McFall avled. hjärnrelaterade dödskriterier, se dödsdefinitio- ringar och resursanvändning inom intensivvår-
principen förs i stor utsträckning inom ramen Kusinens advokat hävdade att kusinen enbart ner). den. Den icke-terapeutiska intensivvården och
för principilismen och handlar i första hand avstått från att göra gott, medan åklagaren Om en sådan patient har skrivit ett vårddi- efterföljande transplantationsverksamheten
just om förhållandet mellan denna princip hävdade att kusinen skadat genom att försena rektiv eller uttryckligen framfört önskemål om sker oftast på bekostnad av annan verksamhet
och principen om att göra gott. Beauchamps transplantationen. Hade han inte tackat ja alls, att kunna donera sina organ när han/hon avli- inom intensivvården. Se organdonation, vårddi-
och Childress tanke är att göra gott-principen så hade man letat efter en annan donator från der, så kan man säga att den icke-terapeutiska rektiv och önskeuppfyllelsesteori.
grundlägger förpliktelser, medan icke skada- början. Domstolen gick på kusinens linje, men intensivvården under några dygn är en förut- Litteratur: Söderlind et al. 2009.
principen grundlägger förbud som kringskär fallet understryker svårigheten i att dra någon sättning för organdonationen och därför är i
förpliktelserna att göra gott. Generellt sett bestämd gräns mellan att skada och inte göra överensstämmelse med patientens önskemål. I Idealiseringsprocedur kan tillsammans med
menar de att det är viktigare att inte skada än gott. Distinktionen har också använts för att den meningen kan man ändå säga att vården abstraktionsprocedurer tillhöra tankeexperi-
att göra gott, så att även en vinst i rent utili- göra skillnad mellan förbjuden och tillåten ges för patientens skull också (se önskeuppfyllel- mentets sätt att konstruera situationer där man
taristiska termer av att tillfoga en viss skada dödshjälp, utan större allmän acceptans. Man sesteori). Men juridiskt anses det inte vara ac- kan renodla en problematik och därmed foku-
inte räcker till för att skadan ska vara accep- kan exempelvis fråga om och i så fall på vilket ceptabelt att man vårdar en patient för andras sera på något och bortse från något annat. Det
tabel. Det skulle exempelvis inte vara accepta- sätt man skadar en terminalt sjuk patient som skull, och jurister anser också att om en per- kan vara till stor hjälp om man ska studera i öv-
belt ens i princip att allvarligt skada en person i syftet att slippa ett outhärdligt lidande – och son i ett vårddirektiv har donerat sina organ rigt komplexa system eller vill renodla resone-
för att rädda två andra, allt annat lika. Dock som inte på ett acceptabelt sätt kan behandlas till sjukvården, så innebär detta inte att man mang. Galilei skapade exempelvis idealiserade
trumfar inte icke skada-principen alltid göra med gängse palliativa medel – önskar att en samtidigt har accepterat att få fortsatt intensiv- situationer med en pendel med viktlösa snören
gott-principen, då tillräckligt stora vinster gör läkare aktivt påskyndar döden genom att an- vård när denna inte längre gagnar den aktuella i tänkt vakuum etc. Ofta är idealiserings- och
vissa risker för skada acceptabla. Annars blir ett tingen förskriva ett läkemedel som patienten patienten. Enligt den juridiska bedömningen abstraktionsprocedurer kopplade till klausulen
nålstick för att rädda ett liv oacceptabelt. Det är själv kan ta eller genom att ge en injektion med krävs alltså en lagreglering för att kunna til- ”allt annat lika” (ceteris paribus). I exemplet med
alltså någon idé om det ondas vikt som ligger läkemedel så att patienten avlider. lämpa icke-terapeutisk intensivvård. Etiskt sett fångarnas dilemma har situationen också ideali-
till grund för Beauchamps och Childress syn. Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Blom- skulle det räcka med att man ändrar på hur man serats i syftet att exempelvis illustrera att egois-
Att undvika att aktivt göra ont är viktigare än qvist 1975. formulerar donationshandlingen, dvs. att den men inte alltid är förenlig med nyttoprincipen.
att göra gott, men har inget absolut företräde, utöver beredskapen att donera sina organ till Denna typ av procedurer och resonemang, där
utan är en prima facie-förpliktelse. Med andra Icke-terapeutisk intensivvård refererar till sjukvården även ger sjukvården ett tidsrum för syftet är att göra sig fri från störande variabler
ord anses inte plikten att inte skada alltid vara intensivvård av obotligt döende patienter där att kunna fullfölja personens vilja. Detta är dock (verklighetens brus), kan rättfärdigas om man
en absolut plikt, utan är enbart det om inte till- denna vård inte tar sikte på att fortsätta livs- under förutsättning av att patienten faktiskt av- härmed kan fånga väsentliga drag av verklig-
räckligt stora vinster står på spel. uppehållande behandling för patientens skull, lider. Om den givna intensivvården leder till att heten.
Skadebegreppet är dock otydligt: Vad inne- utan för att förbättra möjligheten att använda patienten i stället hamnar i ett permanent (per- Litteratur: Kragh et al. 1981.
bär det att skada någon? Generellt kan det defi- patientens organ för transplantationsända- sisterande) vegetativt tillstånd är det inte säkert
nieras som att handla mot någons intresse. Det- mål när patienten avlider. Icke-terapeutisk att individen skulle ha accepterat proceduren. Ideologiska hänsyn talar man om då veten-
ta kan dock bli en för vid definition, eftersom intensivvård innebär sålunda att den aktuella Då måste man i sitt vårddirektiv även ta hänsyn skapen mer eller mindre öppet tjänar vissa
Pers bokning av en tid för hälsoundersökning patienten som är utom terapeutiskt räckhåll till en sådan situation och tala om att man vill intressen, oftast starka ekonomiska, politiska
hos en läkare samtidigt som Pål också vill un- intensivvårdas för en annan människas skull. att all annan behandling, inklusive vätske- och eller religiösa intressen. Det sker ofta då poli-
dersökas av samma läkare då skulle innebära att Hade det inte varit aktuellt med eventuell or- näringstillförsel, upphör. tiken öppet allierar sig med vetenskapen eller
Per skadar Pål. I praktiken förstås därför skada gandonation, skulle man ha avbrutit fortsatt Bland intensivvårdsläkare pågår en diskus- vetenskapen allierar sig med politiken. Typiska
ofta med hänvisning till vissa prototypiska intensivvårdsbehandling. Man talar också om sion om huruvida man ska acceptera icke-tera- exempel på sådana olyckliga konstellationer
fall av skada, som att döda, orsaka smärta och elektiv ventilation. Förutsättningen för att peutisk intensivvård eller inte. Ofta tolkas det såg vi under 1930-talets Tyskland med rasbio-
skada förmågor. Också att ge upphov till risk kunna tillämpa icke-terapeutisk intensivvård är som en konflikt mellan patientens autonomi logiska teorier, i Sovjetunionens vurm för Ly-
för skada brukar räknas in i principen, även om att patienten har en omfattande hjärnskada där och påbudet att göra gott eller som en konflikt senkos anti-mendelska genetik, eller med våra
skadan faktiskt inte inträffar. Utöver att ska- prognosen bedöms vara mycket dålig och där mellan att enbart se till patientens bästa (även egna steriliseringskampanjer med eugeniska
debegreppet är svårt att definiera är det svårt man kan förvänta sig att patienten utvecklar en om patienten knappast kan sägas skadas av åt- indikationer under 1940-talet. Ytterligare ex-
att avgränsa skada från att inte göra gott. I ett total hjärninfarkt inom relativt kort tid. Det är gärden), vilket ses som grundregeln i medicinsk empel är diskussionen om huruvida intelligens
berömt fall i USA erbjöd en kusin att donera alltså inte frågan om att man ska intensivvårda etik, och att också se till andras bästa. Det är är beroende av arv eller miljö och den forsk-
benmärg till en man (Robert McFall) som var en sådan patient under en längre tid, utan van- dock inte enbart de ovanstående konflikterna ning som psykologen Cyril Burt genomförde
I 174 175
I
på 1950-talet. Det fanns tydliga indikationer att göra så. I en prövningssituation eller om en oundviklig naturprocess. Man hänvisar till Individuell paternalism är ett paternalis-
på att Burts resultat var färgade av hans egna den nya indikationen visar sig vara till gagn för Tredje rikets användning av begreppet eutanasi tiskt förhållningssätt som är riktat mot en en-
förväntningar och att resultaten var i överens- patienter med en viss åkomma kan man i stäl- som en eufemism för den systematiska utrot- skild individ i motsättning till social paterna-
stämmelse med den då rådande uppfattningen let tala om att indikationen har utvidgats. Ofta ningen av människor vars liv inte ansågs värda lism som är riktad mot en hel grupp eller hela
om att alla mänskliga egenskaper är genetiskt sker detta då man prövat en behandling och att leva. Det är dock viktigt att skilja mellan befolkningen. Individen anses inte veta sitt
betingade. Detta var en uppfattning som bland sedan sett att vissa biverkningar skulle kunna sluttande plan-argument och att vara konse- eget bästa, och läkaren/vårdaren fattar beslut
annat låg bakom den eugeniska rörelsen (se användas terapeutiskt. Exempelvis har man kvent i sina resonemang. Om vi tar exempelvis i patientens ställe – med patientens bästa för
vidare abduktion). Medicinen är ett område sett att vissa antidepressiva medel (s.k. SSRI- frågan om fosterreduktion kan det omedelbart ögonen. Se medicinsk paternalism.
där man speciellt måste se upp med risken för preparat) som biverkning kan fördröja utlös- uppfattas som en indikationsglidning eller
ideologiska hänsyn, där speciellt psykiatrin kan ning hos män. För män som har problem med missbruk av rätten till abort. Om föräldrar Induktion är en slutledningsprocedur där man
användas i politiska syften. Medicinen hand- för tidig utlösning kan det sålunda vara till hjälp själva kan bestämma om de vill ha barn eller går från det enskilda eller ett begränsat antal
lar om människan och hennes funktioner men att använda sådana läkemedel. Här har det alltså göra abort så måste man i konsekvensens namn observationer till slutsatsen att så gäller också
handlar dessutom om vetenskapens prestige skett en indikationsglidning så länge dessa läke- också ge dem rätt till att själva bestämma om för alla andra liknande fall. Ett typexempel är
och trovärdighet. Lierad med politiska syften medels antagna effekt inte har dokumenterats de vill ha trillingar eller tvillingar eller bara ett följande:
blir vetenskapen därför ett kraftfullt vapen för med randomiserade studier (RCT). Men om barn. Ska man vara konsekvent så kan man inte
att kontrollera människor. Även den medicin- man med RCT kommer att visa att läkemedlen gärna vara för abort och samtidigt vara emot Den här patienten med sjukdomen S
ska etiken kan vara utsatt för politisering och har den avsedda effekten kan man därefter tala oselekterad fosterreduktion, åtminstone om tillfrisknade när han fick behandlingen B.
därmed ideologisering. Vissa politiska partier om en utvidgning av indikationsområdet. På man inte anger goda skäl till att just fosterre-
har satt etiken i främsta rummet, och det gäl- samma sätt kan man diskutera användningen duktion skulle vara en särskilt problematisk Alla patienter med sjukdomen S
ler för etiska resonemang att bevara moralfi- av ECT utöver de allvarliga depressiva tillstånd form av abort (se också superveniens). Är man tillfrisknar när de får behandlingen B.
losofins oberoende av partipolitiska hänsyn. där man har dokumentation av att behandling- mot abort så kan man inte heller gärna vara för
Se vidare disinterestedness, jämlikhet, missbruk av en fungerar. I en desperat situation där man står fosterreduktion, återigen om man inte anger Ett annat typexempel är då man undersökt ett
psykiatri och tvångssterilisering. med en patient med stark ångest eller psykos goda skäl till att just fosterreduktion skulle vara stickprov (exempelvis 1 000 personer) ur be-
där ingen annan behandling finns, är det då fel en särskilt oproblematisk form av abort. Fos- folkningen (och frågar vem man skulle rösta på
Idol, se Bacons idoler. att pröva med ECT? Även om det kan finnas terreduktion är en form av abort som har till- ifall det var val i dag) och sedan efter analys drar
risk för indikationsglidning är det en vanlig fö- kommit till följd av den tekniska utvecklingen slutsatsen att detta gäller hela befolkningen.
Imperfekta (eller ofullkomliga) plikter, reteelse, när ett nytt lovande läkemedel kommer med bland annat förbättrad ultraljudsmetodik. Också detta är induktion, även om statistiker
se perfekta plikter. fram, att även testa läkemedlet för besläktade Det är alltså knappast en fråga om indikations-
tillstånd. Så har exempelvis skett inom kardio- glidning, utan snarare ett konsekvent sätt att Jag har ätit rågbröd med
Indikationsglidning talar man om i de fall där login med de blodtryckssänkande läkemedlen tillämpa den gällande abortlagstiftningen. leverpastej varje dag i 50 år
en behandling prövas på andra områden än de betablockerare. De används nu på en rad andra Termen indikationsglidning används också och har aldrig varit sjuk. Alla
som initialt var indicerade. Man utvidgar alltså områden inom kardiologin där de till en början ibland för att benämna trenden att fler och fler som vill förebygga sjukdom –
indikationsområdet för en viss typ av behand- ansågs vara kontraindicerade (exempelvis vid tillstånd ses som indikation på sjukdom sna- gör som jag – ät rågbröd med
leverpastej varje dag!
ling och säger att det skett en glidning i indi- hjärtsvikt). Se vidare neurosedynkatastrofen. rare än (icke-medicinska) problem i allmän-
kationsområdet. Oftast är indikationsglidning Ett klassiskt område där man diskuterat het. Denna term används framför allt inom
menat som något negativt och icke ändamåls- möjligheten för indikationsglidning är döds- genetiken och fosterdiagnostiken, där gentest kan
enligt eller kanske rent av ett missbruk, som ex- hjälp. Man befarar att om man exempelvis sä- avslöja alltfler indikationer på problematiska
empelvis de utvidgade kriterierna för sterilise- ger ja till att beslutskapabla, mycket svårt sjuka tillstånd. Det finns en gråzon av tillstånd mellan
ringar som ägde rum under 1935–1975 i Sverige, människor i livets slutskede skulle få hjälp med sjukdom och icke-sjukdom som är särskilt kon-
där de s.k. eugeniska indikationerna i många fall läkarassisterat suicid eller självvalt livsslut, så troversiella, som allmän nedstämdhet, fetma,
saknade vetenskaplig evidens. På liknande sätt skulle indikationen för dödshjälp snart utvid- harmynthet, kortväxthet, barnlöshet och anti-
skedde det inom lobotomeringsverksamheten gas till att omfatta även icke beslutskapabla sociala tendenser, för att nämna några exempel.
en indikationsglidning, kanske även inom til- människor. Motivet är då inte att de lider och Att i ökad utsträckning se dessa problem som
lämpningen av ECT (elchocksbehandling). En är i livets slutskede, men att dessa människor medicinska kallas ibland för indikationsglid-
otillbörlig indikationsglidning bör man dock är till belastning för sjukvården eller andra be- ning, men oftare för patologisering av mänskliga
reservera för de situationer där man utvidgat rörda. Man talar i dessa sammanhang om ett problem. Induktiv slutledning
indikationen utan att ha empirisk evidens för sluttande plan, som då används som metafor för Litteratur: SMER 2004.
I 176 177
I
snarare brukar tala om statistisk inferens, och Infanticid betyder att man dödar barn. Det har Informerat samtycke består av två kompo- få många patienter, speciellt om de är allvar-
även lägga till beräkningar om den statistiska förekommit i en rad kulturer och enligt polar- nenter, en informationskomponent och en ligt sjuka, att avstå från att läsa den, och viktig
osäkerheten eller felmarginaler. forskaren Rolf Kjellström förekom detta exem- samtyckekomponent. Man kan schematiskt information kan drunkna i mindre viktig. För
Problemet med det induktiva resonemanget pelvis bland inuiter fram till för cirka hundra år presentera det på följande sätt: mycket information kan sålunda medföra att
är att ett sådant resonemang, i motsats till den sedan. Förekomsten av infanticid i en inuitkul- försökspersonerna blir sämre informerade än
deduktiva slutledningsproceduren, inte säkert tur kunde vara motiverat av svältperioder. Det Begriplig om de fått mindre omfattande och mer över-
leder till att en slutsats är korrekt även om pre- har också förekommit i vissa indianstammar Informationen blickbar information.
missen eller premisserna är sann/sanna. Det och bland annat Indien och Kina, där speciellt Adekvat Informationen ska dessutom vara adekvat,
följer alltså inte med logisk nödvändighet att flickebarn har dödats omedelbart efter förloss- Informerat vilket vill säga att den ska vara relevant i re-
samtycke
generaliseringen är giltig, eftersom vi mycket ningen. lation till forskningsprojektets protokoll och i
Beslutskapabel
väl kan tänka oss att framtida observationer är Tillvägagångssätten har varit flera. I inuit- relation till Helsingforsdeklarationen, och re-
Samtycke
i strid med generaliseringen. Men vi kan som kulturer kunde man exempelvis lägga ut ett levant information är sådan som är avgörande
antytt göra generaliseringen mer eller mindre nyfött barn i kylan. Det var vanligast att flicke Frivillighet för patientens beslut. Enligt Helsingforsdekla-
tillförlitlig genom statistisk analys. Poängen är barn dödades, vilket berodde på att pojkarna rationen ska en försöksperson ha information
att hypoteser och teorier alltid är empiriskt un- skulle lära sig att segla kajak och fånga fisk och Informationen ska vara dels begriplig och över- om syftet med forskningen, studiens upplägg-
derbestämda. Ett annat exempel är: sälar. Dödligheten i samband med jakt från blickbar, dels adekvat. Att informationen ska ning eller design, för- och nackdelar med att
kajak var hög och vid 25 års ålder var antalet vara begriplig innebär att man inte får använda delta, att deltagandet är frivilligt samt att man
I Hitlertyskland införde man eutanasi kvinnor och män lika bland inuiter som levde i svåra ord eller tekniska termer så att patienten kan dra tillbaka ett samtycke närhelst man vill.
vilket ledde till ett systematiskt denna kultur. Dog en inuitmamma i barnsäng eller försökspersonen inte har någon möjlighet För att kunna överväga för- och nackdelar inne-
utrotande av människor vars liv (av hände det också att det nyfödda barnet, ifall det att förstå vad som sägs eller skrivs. Informatio- bär det ofta att man även tvingas informera
andra) inte ansågs vara värda att leva. inte fanns andra ammande kvinnor som ville ta nen ges oftast både skriftligt och muntligt och försökspersonen om diagnos och prognos med
hand om det, begravdes tillsammans med den patienten eller försökspersonen ska ges möjlig- och utan behandling. Detta kan i vissa fall vara
I alla länder där man inför eutanasi avlidna mamman. När kvinnor sa nej till att het att begrunda den och att ställa frågor om bekymmersamt om patienten inte önskar att
leder det till ett systematiskt ta hand om och amma ett extra barn hängde det finns något som han/hon inte förstår. Un- få sådan information. Patienter kan i vissa si-
utrotande av människor vars liv (av det bland annat samman med att kvinnorna der de senaste åren har dock omfattningen av tuationer – ofta cancerpatienter – överlåta till
andra) inte anses vara värda att leva. bar barnet på ryggen i ett speciellt klädesplagg informationen ökat enligt devisen att ju mer doktorn att bestämma huruvida patienten ska
(amauten) där det bara fanns plats för ett barn. information desto bättre etik. Detta har emel- delta eller inte. Eftersom man (oftast inom
Denna generalisering är alltså inte deduktivt Detta var också anledningen till att man vid lertid inte ökat överblickbarheten av den. In- läkemedelsindustrin) i dag gärna vill att pa-
härledd och slutsatsen följer inte med logisk tvillingfödsel ofta avlivade det ena barnet. formation som omfattar upp till tio sidor kan tienter/försökspersoner även undertecknar en
nödvändighet av premissen. Tvärtom talar em- Se också abort och fosterreduktion.
pirin emot och man har exempelvis i Holland, Litteratur: Kjellström 1974.
Belgien och Luxemburg infört eutanasi utan Om ni skriver under här ska ni få förmånen
att det har fått sådana konsekvenser, och man Informerat samtycke är en procedur och att pröva en helt ny behandling som ingen
kan sålunda säga att vi falsifierat den generella ett sätt att uttrycka respekt för en persons au- människa prövat förut!
slutsatsen att ”I alla länder där man inför euta- tonomi. Informerat samtycke är av relevans i
nasi leder det till ett systematiskt utrotande av klinisk forskning i samband med rekrytering av
människor vars liv (av andra) inte anses vara patienter eller försökspersoner, för den kliniska
värda att leva” – åtminstone tills vidare. Tills undervisningen av exempelvis läkarstuderande
vidare, eftersom man alltid kan rädda en ge- samt även i samband med rutinutredning och
neralisering genom att kvalificera den med ad behandling. Det är dock framför allt inom den
hoc-antaganden, exempelvis genom att göra tids- kliniska forskningen informerat samtycke har
spannet för vilken den gäller i stort sett ändlöst uppmärksammats och specificerats, exempelvis
i fallet med eutanasi. Se även deduktion och ab- i Helsingforsdeklarationen. Informerat sam-
duktion samt reductio ad absurdem-argument och tycke anses vara en förutsättning för att en per-
analogislutledning. son ska kunna fatta ett rationellt och väl över-
Litteratur: Johansson et al. 2008, Kragh et vägt beslut om att delta eller inte och därmed Skriftligt samtycke i klinisk forskning
al. 1981. en förutsättning för autonomt beslutsfattande.
I 178 179
I
skriftlig förklaring där de intygar att de läst och Insulinkomabehandling var tidigare ett sätt ta hänsyn till integritetsaspekter, eftersom en aspekter av oss (främst vår kropp och person)
förstått informationen, kan det skapa problem att behandla psykiatriska tillstånd och en före- person inte kan utöva sin autonomi med min- är särskilt skyddsvärda och kräver särskilt hän-
i fall där patienten faktiskt inte läst eller fått gångare till ECT-behandling. Ger man insulin dre än att hennes integritet respekteras. Integri- synstagande från andra med hänvisning till vad
adekvat information, och där patienten har de- till en frisk person med normal blodsocker- tetsaspekter går dessutom utöver respekten för man får göra mot andra utan deras samtycke.
legerat till läkaren/forskaren att fatta beslut om nivå sänks blodsockret och därmed tillförseln autonomi: Det är exempelvis tveksamt om man När vi talar om integritetskränkning handlar
patientens deltagande eller inte. I princip skulle till hjärnan vilket leder till att patienten blir kan underlåta att respektera en persons autono- det ofta om kroppslig integritet, dvs. när någon
man då låta bli att rekrytera sådana patienter, komatös. Ursprungligen var det läkaren Man- mi då denna är avliden, men man kan mycket väl har kommit för nära det som uppfattas som en
men om det finns ett begränsat antal patienter fred Sakel som 1927 i samband med att han beta hänsyn till en persons integritet efter döden. privat sfär och närmandet är oönskat.
att rekrytera kan det ändå vara angeläget att få handlade en patient, som var morfinmissbru- Integritetsaspekten kan exempelvis framföras av Litteratur: Hermerén 1986, Hansson 2006,
med alla som i alla fall inte är emot att delta. Det kare och som samtidigt hade diabetes råkade ge andra eller genom ett testamente, vårddirektiv Laurie 2002.
kan också vara det bästa för patienten. patienten en för hög dos av insulin. Hon föll i eller liknande. Detta har speciell betydelse inom
Försökspersonen som ger samtycke ska vara lätt koma, men efteråt var hon kurerad från sitt preferensutilitarismen. Integritetsprincipen säger att man bör visa
beslutskapabel, vilket innebär att om patienten missbruk. Sakel prövade insulinöverdoseringen En annan innebörd av integritet är man ofta respekt för en persons rätt att få sina önsk-
har nedsatt autonomi, exempelvis är psykotisk, på andra patienter med samma problem och ute efter när man talar om moralisk integritet. ningar, värderingar och åsikter tillgodosedda,
minderårig, medvetslös tillfälligt eller perma- ansåg sig ha upptäckt en ny behandling mot Då handlar det ofta om ärlighet, civilkurage el- speciellt på områden där vi värderar vår integri-
nent, senildement, eller starkt smärtpåverkad missbruk. Eftersom insulinkomat kunde hä- ler att följa de principer man själv anser vara rik- tet högt, som vår kropp och vår person. Detta
eller omtöcknad efter smärtbehandling etc., så vas genom att ge sockerlösning kunde man på tiga. I vilken utsträckning detta är ett värde är innebär dock inte att en person eller patient
anses patienten eller försökspersonen inte vara detta sätt kontrollera behandlingen. Sakel fick omdebatterat, speciellt då det rör sig om att följa kan få alla sina önskningar tillgodosedda, men
beslutskapabel. Man ska däremot inte behöva senare ansvar för en avdelning med patienter principer man på oberoende grund kan tycka de bör beaktas oberoende av om personen har
kvalificera sig genom exempelvis högre utbild- som led av schizofreni och prövade också insu- vara moraliskt tveksamma. Ett exempel på brist förmåga att framföra dessa på liknande sätt som
ning för att vara beslutskapabel. Eftersom även linbehandling med efterföljande koma med god på integritet som ändå kan tyckas vara beund- personer som faktiskt har förmåga att framföra
personer med nedsatt autonomi, s.k. svaga effekt. Han bedömde att 70 % hade uppnått full ransvärd står Huckleberry Finn för när han går sina önskningar och värderingar. Inom svensk
grupper, har krav på att få sina sjukdomar stu- remission (se indikationsglidning). Behandling- emot sin moraliska övertygelse att svarta män- prioriteringspolicy har s.k. svaga grupper – dvs.
derade försöker man på olika sätt att inhämta en var dock inte utan biverkningar och speci- niskor är underlägsna vita och bör behärskas, personer med nedsatt autonomi – förtur, allt
ett samtycke på annat sätt. Man kan göra det ellt tiden från insulindoseringen tills patienten och av medmänskliga impulser hjälper den annat lika, vilket kan ses som en betoning av
genom att en närstående eller en ställföreträdare gick i koma kunde vara förknippat med mycket svarte slaven Jim att fly. Ett annat exempel är integritetsaspekten och ett sätt att undvika att
kan vikariera ett samtycke eller avslag. Man kan lidande och olust. Man sökte därför efter andra de provinsialläkare som tidigare hjälpte utslitna de som kan ta för sig (och ropa högst) kommer
också presumera ett samtycke, antingen genom medel med vilka man kunde uppnå samma ef- kvinnor med sterilisering under en period då först i kön. Integritetsprincipen kan därför i
att fråga om patientens allmänna inställning fekt och Cardiazol var exempel på ett sådant detta var förbjudet av familjplaneringsskäl (se den här meningen sägas vara en autonomiprin-
eller genom att inhämta ett samtycke i efter- medel men som dock utlöste krampanfall. parasitering). Dock betraktar vi normalt det som cip för dem med nedsatt förmåga att uttrycka
hand. Rättviseprincipen betonar dock att man Detta är ett exempel på att göra gott-principen en dygd att leva som man lär och i denna me- eller genomdriva sin autonomi.
inte får använda svaga grupper för forskning av bör vägas mot principen att inte skada. Se också ning ha integritet. Litteratur: Hermerén 1986.
bekvämlighetsskäl. Om forskningen lika gärna ECT-behandling och icke skada-principen. Ytterligare en innebörd av uttrycket integritet
skulle kunna genomföras på andra grupper med Litteratur: Porter 1997. är att vara en integrerad person som har en har- Intention innebär att en person har ett medve-
full autonomi, bör forskningen genomföras på monisk och sammansatt personlighet med vär- tet mål och en plan för att nå detta mål – kort
sistnämnda grupper och inte på de svaga. Integritet är ett mångtydigt begrepp, som ib- deringar som är djupt förankrade, med vilka man sagt har en avsikt. De flesta handlingar kan an-
Ett samtycke ska vidare ges frivilligt och får land förknippas med respekt för en människas själv identifierar sig med. Denna innebörd har ses vara avsiktliga i den mån de är uttryck för
alltså inte ske under påverkan genom hot om önskningar, värderingar och åsikter, oberoende stora likheter med den föregående i det att man ett sätt att uppnå ett bestämt mål. Se avsiktlig
sämre behandling om patienten inte ställer upp av i vilken omfattning personen kan hävda eller normalt tänker sig att en sådan person är särskilt handling.
eller genom att locka med bättre behandling el- har förmåga att framföra dessa. Integritet sätts mån om att leva efter sina egna värderingar. Ib-
ler annan oskälig belöning. Det är i detta sam- ibland i motsats till en persons autonomi (eller land förenas denna innebörd av integritet med Intressekonflikt, se aktör och aktörsintressen.
manhang viktigt att eventuell ersättning inte gör åtminstone förmågan att faktiskt utnyttja den- den förstnämnda i tanken att denna typ av per-
det svårt för försökspersonen att säga nej. Etik- na) som är graderbar och relaterad till förmågan soner far särskilt illa av att behöva gå emot sina Intuition är en term som används för att beskri-
prövningsnämnderna har speciellt fokus på in- att göra sig hörd eller till eventuell maktposi- grundläggande värderingar. Se samvete. va hur man kan uppnå kunskap direkt, dvs. utan
formerat samtycke, val av försökspersoner samt tion i samhället. Integritetsaspekter och auto- Ibland talar man också om särskilda typer erfarenhet eller föregående analys. Det finns
forskningens kvalitet. Se även Zelens princip. nomiaspekter är dock relaterade på så sätt att av integritet, som fysisk integritet och kropps- flera filosofer som argumenterar för en sådan
Litteratur: Lynöe et al. 2005, Rossel 1987. det är svårt att i utövandet av sin autonomi inte lig integritet. Tanken är då vanligtvis att vissa förmåga, medan andra framhåller att intuition
I 180 181
I
ska förstås som en form av snabb insikt i eller In vitro-fertilisering, se assisterad befrukning. och konsistent. Gud är sålunda inte nyckfull, handlingsmöjlighet än att använda insulin från
förståelse av exempelvis ett samband. På detta tvärtom kan man alltid utgå från att det finns grisar så kan man tillämpa en nödlag som säger
sätt kan man säga att man kan använda tidigare Islamisk etik är baserad på Koranen och ut- bakomliggande intentioner. Igen blir det då en att: ”nöd gör det otillåtna tillåtet.” Historiskt
erfarenhet eller analys som blivit tyst kunskap tolkningen av denna. Koranen ger dock få tolkning av Guds intentioner och här kan det har det sålunda varit möjligt att i stället för att
och som sådan bereder möjlighet för den intui- konkreta levnadsregler för hur den troende också uppstå konflikter om hur olika muslimer svälta ihjäl få äta griskött. Nödfallsprincipen är
tiva förmågan. Se tyst kunskap och kunnande. bör leva. Levnadsreglar hämtas därför genom tolkar en handling. dock enbart temporär och situationsbunden.
studiet av profeten Muhammed (570–632) som Man kan skönja vissa dygdetiska drag i den Det är kanske också av betydelse – medi-
Intuitionism inom etiken är den uppfattning är den främsta muslimen genom tiderna. Vad islamiska etiken. Att vara en god muslim är att cinskt sett – att man anser att människan inte
att man oberoende av erfarenhet och logisk han gjort och sagt anses sålunda ge information använda Muhammed som förebild och försöka äger sin egen kropp, utan har den till låns från
slutledning skulle ha tillgång till kunskap om, om goda seder. Detta är ganska likt traditionen förfina sina karaktärsegenskaper såsom gene- Gud, och därför enbart har en begränsad för-
eller insikt i, vad som är gott och ont eller vad inom judendomen. Dock finns det skillnader rositet, älskvärdhet, mildhet, ståndaktighet, foganderätt över kroppen. Exempelvis är inte
som är rätt och fel. Ibland används också ut- inom islam vad gäller både hur och vem som visdom, kunskap och ridderlighet. Utöver Mu- självmord acceptabelt och inte heller dödshjälp.
tryck som magkänsla för en omedelbar känsla ska tolka texterna. Vissa tolkar skrifterna enligt hammed finns det olika personer (Muhammeds Uppfattningen om vem som kroppen tillhör
eller insikt i vad som är rätt eller fel i en given bestämda metoder och betonar ordalydelsen släktingar) som fått representera och illustrera får betydelse för både synen på obduktion och
situation. Etisk intuition kan dock inte redu- medan andra fokuserar på generella principer. de olika dygderna. Som anfört blir auktorite- organdonation. Även om båda delarna uppfat-
ceras till en fråga om enbart magkänsla. Inom Det är den för tillfället mest framstående mus- terna framlyfta som förebilder för hur den en- tas som brott, kan detta dock vägas mot plik-
dygdetiken har intuitionen också sin plats, dock limen eller muslimska institutionen som anses skilda individen bör leva. ten att bota. Är behandlingsvinsten säker och
utan att av den anledningen reduceras till käns- ha tolkningsföreträde i de olika riktningarna. I medicinska sammanhang lyfts ofta fram ett mottagaren av ett organ i en nödsituation så
lor. Den kan också baseras på lång personlig För sunnimuslimer har de lärda vid al-Az- citat som tillskrivs Muhammed: ”Gud har inte kan organdonation och transplantation vara
erfarenhet som blivit tyst kunskap. haruniversitetet i Egypten exempelvis mycket skapat någon sjukdom utan att samtidigt ha acceptabelt. Utöver det förhållandet att krop-
hög status. De lärde är män och kvinnan tillåts skapat dess botemedel.” Detta tas då till intäkt pen tillhör Gud och att dödshjälp därför inte är
Invalidicid innebär att man dödar personer sällan att yttra sig i sådana frågor annat än då för att en god muslim bör söka efter bot för tillåten, finns även ett annat skäl till detta. Den
med olika handikapp. Polarforskaren Rolf det gäller familjrelaterade aspekter. Lagen an- sjukdomar. Denna plikt att försöka bota sjuk- enskildes livsöde ligger i Guds händer och om
Kjellström berättar hur detta förekommit un- ses instiftad av Gud som är suverän. Människan domar kan dock komma i konflikt med andra Guds plan är att pröva människans tålamod och
der de extrema livsvillkoren som exempelvis kan inte stifta lagar – enbart tolka dessa. Inom plikter, exempelvis att inte äta griskött. Om förmåga att uthärda, exempelvis genom lidande
inuiter levde under för hundra år sedan. Under den islamiska etiken och rättstraditionen kan exempelvis insulin har framställts från grisar och motgång, så innebär detta också att döds-
speciellt svåra perioder då det inte fanns föda man klassificera handlingar enligt en femgradig så är frågan om en god muslim får använda så- hjälp inte får användas för att fly denna pröv-
till alla eller då man skulle förflytta sig, blev skala: dan medicin. Även om användning av insulin ning. Se också judisk etik och kasuistisk etik.
både äldre personer (senilicid), handikappade 1) det som är en religiös plikt från grisar inte innebär att man äter dem kan Litteratur: Svensson 2004.
(invalidicid) och nyfödda (infanticid) avlivade. 2) det som är förtjänstfullt inför Gud denna användning ses som felaktigt i linje med
Antingen avlivades man aktivt eller också läm- 3) det som är religiöst likgiltigt ovan nämnda analogiresonemang, speciellt om IVF är förkortning av in vitro-fertilisering, se as-
nades man kvar att frysa ihjäl på platsen. Inva- 4) det som är ogillat av Gud, och förbudet motiveras av att grisar är orena djur. sisterad befruktning.
lidicid har dock också förekommit i s.k. civilise- 5) det som är förbjudet. Dock, om det inte skulle ha funnits annan be-
rade samhällen i modern tid, exempelvis under
krigsperioder med svält etc. Mer systematisk De fyra första kategorierna av handlingar är så-
utrotning av förståndshandikappade och även dana som är religiöst tillåtna. En metod att av-
andra handikappade förekom i krigstid under göra huruvida en handling faller inom den ena
Hitlerperioden (1941-1945) då även kroniskt eller den andra kategorin är att studera analo-
(psykiskt) sjuka avlivades. Under Hitlerregi- gier – detta också i likhet med judiska traditio-
men var det sedan erfarenheterna från avliv- nen. I analogi med det specificerade förbudet
ningen av dessa personer, som ansågs tära mer att dricka alkohol förbjuds även användandet
än de närde, som ledde till att man valde att av droger i största allmänhet.
systematiskt utrota judarna i förintelselägren. Det finns även inom den islamiska traditio-
Man hade även diskuterat andra möjligheter nen en diskussion om vad man ska tillmäta
som exempelvis sterilisering eller deportering störst vikt: uppenbarelse eller förnuft. Även om
av alla judar till Madagaskar. uppenbarelserna kan vara svåra att bedöma ut-
Litteratur: Kjellström 1974, Proctor 1988. går man dock alltid ifrån att Gud är konsekvent
182 183
J
J
ningsnämnd i dag skulle knappast ha godkänt amerikanska fängelser – och där sett att ing-
ett sådant experiment, då det var frågan om en en utvecklade cancer. Dr Southam tog därför
lekmans hypotes, en oerfaren forskare, inga kontakt med ledaren för The Jewish Chronic
föregående djurexperiment. Vidare var det ett Disease Hospital, dr Mandel, och frågade om
barn som användes där man lika gärna hade man skulle kunna tänka sig ett samarbete kring
kunnat använda en beslutskapabel och vuxen dessa frågeställningar där sjukhuset skulle leve-
försöksperson. Dessutom stod trädgårdsmäs- rera patienter som var kroniskt sjuka individer
tern i ett beroendeförhållande till forskaren. med nedsatt immunförsvar. Mandel, som blev
Jehovas vittnen är en trosriktning inom kris- Jenners smittkoppsexperiment inleddes En nämnd hade också kunnat ifrågasätta hur förtjust över samarbetet med forskarna från det
tendomen som har speciella tolkningar och den 14 maj 1796 då provinsialläkaren, Edward kvaliteten var på informationen om exempelvis välrenommerade institutet, försökte rekrytera
utläggningar av den kristna Bibeln. En i medi- Jenner (1749–1823), inympade kokoppsmateria, risktagandet och om Jenner hade kontroll över en yngre läkare som skulle hjälpa dr Southam.
cinska sammanhang viktig sådan tolkning är taget från händerna på en infekterad mjölker- risktagandet etc. Exemplet visar både att det Mandel frågade två läkare som båda avböjde
förbudet mot att ta emot blodtransfusion från ska. Poängen var att människor inte blev sjuka har hänt någonting inom forskningsetiken och eftersom patienterna i flertalet fall inte var be-
andra människor. Detta grundar sig i tolkning- av kokoppor, utan de fick bara ett litet lokalt att det finns svårigheter med att bedöma dåtida slutskompetenta. Sedan fick han napp med en
ar av passager i bland annat Apostlagärningar- utslag i form av blåsor. Jenner hade hört bland handlingar med nutidens etiska referensramar, tredje läkare och försöket genomfördes sedan,
na (15:28–29) och Leviticus (17:11–12). Enligt den lokala befolkningen att mjölkerskor sällan dvs. att etiska regler och principer inte är eviga genom att den aktuella doktorn injicerade en
Jehovas vittnen innebär passagerna ett förbud insjuknade i smittkoppor (en lekmannahypo- och oföränderliga. Se fallibilism. suspension av levande cancerceller på 22 pa-
mot att direkt ta emot blod genom kroppen. tes) och Jenner, som var helt utan forskningser- Litteratur: Lynöe 1999, Schyock 1979. tienter, varav merparten inte fått information
Därför hävdar Jehovas vittnen sin rätt att avstå farenhet och utan anknytning till universiteten, om vad det aktuella forskningsprojektet gick
från behandling som innebär eller förutsätter beslöt därför att testa om man genom att in- Jewish Chronic Disease Hospital Case ut på och inte heller givit något samtycke. När
blodtransfusion som kan vara livräddande. ympa materia från kokoppssmittade mjölker- i Brooklyn, New York 1962–1963 är en forsk- den ansvariga överläkaren för avdelningen
Detta ställer till med problem i de fall man skor på en frisk individ skulle kunna förebygga ningsetisk skandal som tillsammans med Hen- sedan fick reda på vad som ägt rum blev han
genomför exempelvis en njurtransplantation, att denna insjuknade i smittkoppor. Jenner an- ry Beechers whistleblower-artikel 1966 sannolikt upprörd (kanske lika mycket för att man gått
som sannolikt blir mindre framgångsrik utan vände för detta ändamål sin trädgårdsmästares har haft stort betydelse för det forsknings- bakom ryggen på honom som över vad man
blodtransfusion. Att tacka nej till behandling åtta år gamla son, James Phipps. Pojken inym- etiska uppvaknandet bland kliniska forskare utsatte hans patienter för) och skandalen blev
är en sak. Det skulle vara tvångsvård att tvinga pades sålunda först med kokoppsvar den 14 maj i USA. Där Nürnbergkoden och experimenten efter flera mörkläggningsförsök ett faktum.
någon till blodtransfusion som inte vill ha den. och han fick det följande dygnet lätt feber men i de nazistiska koncentrationslägen inte tycks Både dr Southam och dr Mandel dömdes för
Däremot är det en annan sak att begära att få tillfrisknade snabbt igen. Någon månad senare ha haft någon större betydelse, fick The Jewish oprofessionellt agerande och blev under ett år
ett nytt organ som riskerar att gå till spillo ock- inympade Jenner sedan smittkoppor på pojken Chronic Disease Hospital Case desto starkare satta under övervakning av hälsovårdsmyndig-
så för andra om ingreppet inte är framgångsrikt och observerade då att han inte insjuknade i inflytande, sannolikt därför att det var en fram- heterna. Det tycks dock inte att ha påverkat dr
på grund av att patienten avlider genom blod- smittkoppor. Resultaten kom sedan att ligga till gångsrik och framstående medicinsk forskare Southams karriär, då han nästföljande år valdes
förlust. Detta aktualiserar distinktionen mellan grund för storstilade program för inympning som genomfört experimentet. Det var enklare till ordförande för sammanslutningen av ame-
rätten att avstå och rätten att få eller kräva, också av kokoppor, och dessa program bidrog till att att leva sig in i dennes tankevärld än i exem- rikanska cancerforskare (se forskningsprincipen).
kallat negativa och positiva rättigheter. Barn och förebygga insjuknandet i smittkoppor speciellt pelvis doktor Rashers flygmedicinska experi- The Jewish Chronic Disease Hospital Case har
unga människor som inte är beslutskapabla och bland soldater. Napoleon var exempelvis en av ment. (Många amerikanska läkare reagerade tillsammans med Beechers artikel från 1966
som har föräldrar som tillhör Jehovas vittnen de första som lät ”vaccinera” sina soldater. på Nürnbergkoden på följande sätt: ”This was samt Tuskegee Syphilis Study sannolikt bi-
blir rutinmässigt omhändertagna av de sociala Man vågar nog säga att Jenners medicinska a good code for barbarians but unnecessary for dragit till tillkomsten och sammansättningen
myndigheterna om deras föräldrar motsätter teknologi är den enskilda insats som räddat flest ordinary physicians!”) av de dåvarande forskningsetikkommittéerna.
sig blodtransfusion till barn som befinner sig liv och minskat mest lidande för människor. The Jewish Chronic Disease Hospital Case Se vidare forskningsetiska skandaler.
i medicinsk nöd, då en sådan handling likställs Inte bara kunde WHO förklara den tidigare så handlar i korthet om dr Chester Southam vid Litteratur: Katz 1973.
med misshandel. Vuxna som mot rörelsens be- dödliga sjukdomen utrotad 1980, utan vaccina- Sloan Kettering Institute for Cancer Research.
stämmelser tar emot blod anses därmed lämna tion som en allmän metod att förebygga sjuk- Han var intresserad av att undersöka om pa- Journallagen reglerar hur hälso- och sjuk-
församlingen. De blir med andra ord uteslutna, dom har blivit ett framgångsrecept för många tienter med nedsatt immunförsvar kunde vårdspersonal är skyldiga att dokumentera
vilket för troende ibland kan vara ett svårare fler sjukdomar som exempelvis tuberkulos, dif- avstöta levande cancerceller eller om de ut- bakgrunden till bedömningar och åtgärder i
alternativ än döden. Jehovas vittnen är också teri, polio och mässling. Samtidigt är det intres- vecklade cancersjukdomar. Southam hade ti- samband med vård av patienter. I en journal
starkt pacifistiska och i många länder undantas sant att Jenners experiment med den åttaåriga digare studerat avstötningsbenägenheten hos får det endast dokumenteras sådant som har re-
de från plikten att delta i försvaret. pojken är nog så kontroversiellt. En etikpröv- ett hundratal friska människor – på fångar i levans för vården av patienten med avseende på
J 184 185
J
patientens säkerhet. Värdeomdömen angående rativ) kraft. Bacillbegreppet användes i Hitler- För judendomen är det Gamla testamentet hjälpa honom att förbättra hans skapelser så
patientens personlighet får inte förekomma. tyskland på detta metaforiska sätt, och det var (GT), med Moseböckerna, som är det centrala skulle han ju i stället för att låta det växa vete
Vad som dokumenteras i den medicinska jour- då underförstått att baciller är något negativt och de fungerar som religiösa lagar, men efter- på marken, som människan sedan skördar och
nalen kan dock ibland uppfattas kontroversiellt som hotar hälsan och som därför måste bekäm- som GT innehåller många referenser till tidsty- förädlar till bröd som vi kan äta, ha ordnat det
och patienter kan i sådana fall anhålla hos Soci- pas. Om man till bacillbegreppet lägger ordet piska fenomen och villkor är det svårt att direkt så att naturen skapat brödet direkt.
alstyrelsen om att få omdömen strukna. jude är det underförstått att även dessa judeba- tillämpa GT:s texter på dagens livsvillkor. Det När en människa dör ska hon enligt den ju-
Ibland kan försäkringsbolag i samband med ciller måste bekämpas på samma sätt som bacil- blir därför (liksom inom islam) viktigt med diska traditionen begravas så fort som möjligt,
teckning av försäkringar begära utdrag av jour- ler. Det är lite oklart om det var judarna själva tolkning av texterna, och de personer som kan men man kan även göra undantag i fall man
naler vilket dock patienten måste godkänna. som var ”bacillerna” eller om det fanns bacil- detta kallas lärda (rabbiner), och den för tillfäl- genom organdonation kan rädda livet på en
Ingen som inte har med vården av den aktuella ler som speciellt judar bar på. Med tanke på att let mest ansedda lärda uppfattas som auktoritet annan människa. Inom den s.k. konservativa
patienten att göra får läsa eller ha tillgång till man faktiskt utrotade judar är det sannolikt och den som har tolkningsföreträde fram för judiska traditionen, dvs. de som inte valde att
journalen och detta betonas speciellt inom psy- att ordet judebacill ska uppfattas som att det är andra. Liksom inom islam använder man sig följa den reformerta rörelsen på 1800-talet,
kiatrin. En patient har numera rätt att själv få den enskilda juden som är en bacill och därför av analogier som hjälp vid tolkningen av tex- men som inte är ortodoxa, är det exempelvis
ta del av sin journal. Det finns läkare som varit måste bekämpas/dödas. Vidare talade man un- terna. När det exempelvis i GT förkommer tal inte upp till den enskilda individen att själv
motståndare till att patienten själv skulle få ta der Hitlerregimen också om homosexbaciller, om bruket av eld under sabbaten så har man avgöra om han/hon vill donera sina organ ef-
del av sin journal eftersom man trott att man kommunist- och kapitalistbaciller. tolkat detta i moderna termer av elektricitet. ter döden, utan det är helt enkelt något man
på detta sätt skulle skapa oro hos patienterna. Bland annat genom att använda denna typ Lite beroende av om man tillhör den ortodoxa ska göra. Om en patient är döende och lider
Det visar sig dock att dessa farhågor var obefo- av pejorativa benämning kunde man motivera eller reformerta judendomen tolkar man tex- så är det inte heller patienten själv som avgör
gade – men ibland kan det ändå vara viktigt att och legitimera utrotningsläger etc. Egentligen terna mer eller mindre bokstavligt. Detta kan om behandlingen ska avbrytas eller inte; det är
den patientansvariga kan svara på frågor som är referensen till infektionssjukdom konstig ef- leda till olika tolkningar av huruvida man bör den närvarande rabbinen som tillsammans med
kan uppstå i samband med att patienten läser tersom man i Hitlertyskland var mest upptag- hjälpa en sjuk människa i nöd eller hur man ser läkaren avgör detta.
sin journal. na av ärftlighet och ville hindra judar från att på exempelvis dödsbegreppet. Det finns ett inslag i den judiska traditionen
Journalen omfattas av sekretessbestämmel- skaffa barn genom sterilisering eller genom att Generellt sett utgörs grunden i den judiska som kan förstås i termer av de kantianska be-
serna inom sjukvården. I samband med att öka antalet aborter. Men man kanske inte var etiken av uppfattningen att människan är ska- greppen fullkomliga/perfekta och ofullkomliga/
journalerna har blivit elektroniskt baserade har så noggrann med användningen av sjukdoms- pad till Guds avbild och att människan ska för- imperfekta plikter. Om man exempelvis tolkar
det uppstått en rad frågor om exempelvis möj- metaforerna om man bara lyckades motivera söka efterlikna Gud. Även om det finns orto- det s.k. kärleksbudet ”du ska älska din nästa
ligheten att patienten själv kan bära med sig ett sina åtgärder. Se även metafor. doxa judar som anser att man inte bör gripa in som dig själv” finns det ett minimikrav som
kort eller USB-minne som på så sätt kan un- Litteratur: Proctor 1988. i Guds plan och bota sjuka, så uppfattas dock man måste uppfylla (perfekta plikter) och
derlätta behandling och minska det medicinska människan också som Guds medhjälpare i kam- maximikrav som man ska vilja men inte alltid
risktagandet vid akuta ingrepp. Man har i dag Judisk etik baseras på judendomen och det pen mot sjukdom. Sålunda har budordet ”du måste uppfylla. Det kan vara svårt att leva upp
möjlighet att under förutsättning av att patien- speciella religiöst betingade förhållningssätt ska älska din nästa som dig själv” (3. Mosebok till maximikravet att älska sin nästa, men man
ten medger detta, få upplysningar om patienter som denna föreskriver det judiska folket att leva kapitel 19 vers 18) tolkats som en plikt att bota ska åtminstone som minimikrav uppföra sig
för att underlätta behandlingen av en patient efter. Judendomen räknas vanligen som en del sin nästa om denna är sjuk. Det anses till och allmänt hyggligt mot nästan, något som man
från ett annat landsting. Ordningen är helt ny av den judisk–kristna religiösa traditionen, men med så viktigt att rädda liv att man även får både kan och bör göra.
och man måste utvärdera riskerna för sekre- utmärker sig historiskt genom att vara speciellt bryta mot sabbatsföreskrifterna för detta ända- Det finns tre huvudströmningar inom ju-
tessbrott och andra icke förutsedda effekter av förknippad med Israels folk och dess speciella mål. Då använder man sig av analogin att man dendomen, den ortodoxa (ultraortodoxa finns
den mer lättillgängliga journalhanteringen på livsvillkor i en värld där omvärlden ständigt får rädda en man som begravts under resterna också, men är en liten grupp), den konservativa
elektronisk väg. Det finns dock en rad praktis- hotade dess existens. Historisk sett kan det ha av ett nedfallet hus, även om det händer un- och den reformerta. De reformerta judarna var
ka problem eftersom olika landsting har olika rört sig om en folkgrupp kring en halv miljon der sabbaten. Eftersom forskning är en förut- de som fanns i Europa under 1800-talet och
journalföringsprogram – ett kommande Babels människor. Mot denna bakgrund kan man för- sättning för att kunna bota sjuka människor som försökte anpassa sig till europeisk kultur
torn-problem med avseende på den potentiella stå att det varit angeläget att se till att folktalen ser judendomen också positivt på medicinsk och världsliga förhållanden. Det är den gruppe-
språkförbistringen? ökade och inte minskade. Detta kan vara den vetenskap. Även förbättrandet av mänskliga ringen som är mest individualiserad och minst
yttre omständigheten till att både onani, abort egenskaper (enhancement) tycks vara accepta- bunden till den texttrogna framställningen.
Judebaciller är ett exempel på en värdeladdad och självmord var förbjudna. Det religiösa skä- belt eftersom människan har en plikt att till- Men redan på 1100-talet fanns det röster för
metafor som användes i syfte att påverka andra let till att man inte får ta någon annans eller sammans med Gud förbättra hans skapelser. En att man skulle tolka GT allegoriskt. Se också
människors inställning till judar negativt, ett sitt eget liv är att man då utplånar något som lantbrukare som odlar gröda förbättrar också kasuistisk etik och Maimonides.
så kallat emotivt ord med förolämpande (pejo- tillhör Gud. Guds skapelse. Om Gud ville att vi inte skulle Litteratur: Hedner 2004.
J 186 187
J
Judisk-kristna etiken, se judisk etik och kris- (skillnaden mellan den bäst och sämst ställda) folk som har det hyfsat så länge vi kan göra nå- som är möjligt för individen – och hälsa definie-
ten etik. större och i den andra är spridningen mellan in- got för att rädda individer som har det dåligt ras i sin tur i termer av normal artfunktion.
dividerna större. Ett jämlikhetsideal som säger ställt. Det står eventuellt i strid med forsknings- Som synes finns en uppsjö idéer om vad som
Juridik, se medicinsk rätt. att jämlikhet har egenvärde måste därför säga principen som ser det som en plikt att forska för är en önskvärd jämlikhet, och här nämns bara
vilken typ av jämlikhet som spelar mest roll och att göra människors liv bättre även om detta några av relevans för den medicinska etiken.
Jämlikhet innebär i sin enklaste betydelse att varför eller hur man ska väga dem mot varan- innebär en liten risk för att någon råkar riktigt Ett jämlikhetsideal verkar dock i stort sett alla
individerna i en grupp har lika mycket av något. dra om båda typerna av jämlikhet spelar roll. illa ut i ett försök. Biltrafiken blir förmodligen vara överens om: att lika fall ska behandlas lika.
Det finns ett antal ideal som menar att jämlik- Ett annat problem för dem som hävdar att också oförsvarlig. I biltrafiken störtas ett antal Detta kallas ibland för den formella rättvise-
het är eftersträvansvärt. Dessa ideal skiljer sig jämlikhet har egenvärde är att om detta stäm- individer varje år ned i fördärvet (dödas och principen och likställs ibland med idén om alla
dock åt på ett antal punkter: vad som ska för- mer, så är det bra att försämra för dem som har lemlästas) för att flertalet som redan har det bra människors lika värde. Det man träter om är
delas jämlikt, vilken slags jämlikhet som bör det bättre ställt, även om ingen av dem som har ska få det lite bekvämare och enklare vad gäller vad som gör fall lika. Den formella rättviseprin-
råda och varför den är eftersträvansvärd. Enligt det sämre ställt får det bättre. Vi kan exempel- personlig transport. cipen ger åtminstone en vägledning: För att det
den enklaste idén har jämlikhet egenvärde, vil- vis uppnå jämlikhet i seende genom att göra alla En ytterligare försvagad variant av jämlik- ska vara berättigat att behandla två fall olika,
ket innebär att det faktum att en fördelning är blinda. Detta kallas nivåsänkningsargumentet. hetstanken går ut på att vi har starkare skäl att så måste det finnas en moraliskt relevant skill-
ojämlik, gör den dålig i sig och ju mer ojämlik Ett vanligt svar på det argumentet är att jämlik- hjälpa någon ju sämre ställt de har det, och sva- nad mellan dem. Det diskvalificerar åtminstone
den är, desto sämre. Till vardags tänker man het inte är det enda som har värde. Givetvis har gare skäl ju bättre ställt de redan har det. Detta vissa uppfattningar om vad som skulle innebära
ofta att fördelningar är mer eller mindre jäm- individuell välfärd också värde, ett värde som kallas för prioritanism och skiljer sig från tra- en önskvärd jämlikhet, nämligen sådana som
lika med avseende på vissa resurser, som peng- måste vägas mot jämlikhetens värde och som ditionell utilitarism genom att se det som viktar hänsyn till kön, etnicitet och andra faktorer
ar eller storlek på tårtbitar. De som menar att ofta väger tyngre. Många har dock svårt att se tigare att förhindra lidande (icke skada) än att som uppenbarligen inte i sig kan göra någon
jämlikhet är ett egenvärde menar dock inte att att det skulle innebära en förbättring i något gynna välbefinnande (göra gott), alltså en idé skillnad för hur man bör behandlas eller vad
det är jämlikhet med avseende på resurser som avseende att göra det sämre för några utan att om det ondas vikt. man bör få del av. Se också prioriteringar.
är önskvärt, eftersom det skulle få löjeväckande förbättra för någon annan, även om det innebär En annan klassisk jämlikhetsidé, som har Litteratur: Daniels 1990, Juth et al. 2003,
konsekvenser: ska alla ha lika mycket resurser mer jämlikhet. Därför har det utformats andra starkt fäste inom liberalismen, är att möjlighe- Parfit 1997, Rawls 1972, Temkin 1993, Tännsjö
för vård, exempelvis varsin förpackning med jämlikhetsideal än sådana som går ut på att ter ska vara jämlika, snarare än tillstånd. Inom 1998(1), Walzer 1983.
insulin eller antibiotika, oavsett behov? Nej, i jämlikhet har egenvärde. politiken förstås ofta denna tanke som att en
stället menar man att man ska fördela resurser En sådan idé är Rawls, som går ut på att de fördelaktig fördelning av vissa nyttigheter som Jäv innebär att en persons omdöme inte kan sä-
så att jämlikhet uppnås med avseende på väl- sämst ställda bör ha det så bra som möjligt. alla behöver för att kunna leva ett gott liv (ex- gas vara opåverkat av de intressen som perso-
färd, dvs. det som har egenvärde för en person. Denna idé är dock väldigt krävande, eftersom empelvis ekonomiska resurser och status) ska nen har i ett visst sammanhang. En person är
Det kan innebära att vissa behöver mer resurser de sämst ställda med avseende på hälsa har det vara knutna till gynnade positioner som det uppenbart jävig om han eller hon sitter i en lä-
än andra för att närma sig deras nivå av väl- väldigt dåligt och stora resurser kan krävas för ska råda en rättvis tävling till. Det finns olika kemedelskommitté och ska besluta om man ska
färd, t.ex. de som är sjuka och handikappade. att de ska få det bara marginellt bättre, kanske idéer om vad som gör tävlingen rättvis. Den välja ett dyrt läkemedel från ett företag där han
Det som ska uppnås i slutändan är alltså en viss bara för en väldigt kort tid. Detta fördelningsi- svagaste menar att det räcker med frånvaro av eller hon har aktier. Jävssituationer kan uppstå
fördelning av välfärd, och man gör det genom deal kan leda till att de sämst ställda slukar alla legala hinder att nå vilken position som helst, i samband med bedömning av ansökningar där
att fördela de medel (resurser) som bidrar till resurser innan vi ens börjat ge till dem som har vilket utesluter att exempelvis viktiga samman är bekant med eller jobbar tillsammans
denna fördelning. Det innebär att fullständig det lite bättre, men fortfarande väldigt dåligt. hällspositioner går direkt i arv. Detta är den med en av de sökande och på så sätt riskerar att
jämlikhet ofta inte kan uppnås och då blir det i Dessutom är det oklart hur den sämst ställda nyliberala positionen. De med mer sociallibe- antingen bedöma vederbörande mer positivt
stället aktuellt att satsa på mindre ojämlikhet. gruppen ska identifieras. ral läggning brukar mena att detta inte är till- eller mer negativt.
Men här uppkommer vissa problem: Vad En svagare variant av Rawls idé är att det räckligt för lika möjligheter, utan att vi måste När kliniska undersökningar är sponsrade av
gör en fördelning mindre jämlik eller mer åtminstone är fel att störta någon i fördärvet, utjämna för sociala och kanske till och med för industrin presenteras resultatet alltid mer enty-
ojämlik än en annan? Tänk en situation där vi ge upphov till svåra plågor eller död, i syfte att naturliga förutsättningar, exempelvis med hjälp digt positivt, dvs. utan metodologiska förbehåll
kan uppnå två fördelningsmönster mellan fem göra att sådana som redan har det bra får det av offentligt finansierad skolgång och vård. och med mindre transparens, jämfört med om
individer (måttenheterna kan man välja fritt ännu lite bättre, även om de som får det bättre I sjukvårdssammanhang har denna idé försva- det exempelvis är en oberoende instans som
efter vad man tror har egenvärde). I det ena ser är så många att det blir konsekvensetiskt motive- rats av den amerikanske efterföljaren till Rawls, genomför eller kontrollräknar på samma stu-
fördelningen av värden ut som följer: 3, 6, 6, rat. Även om det låter orimligt att förneka får Norman Daniels, som menar att sjukvården ska dier. Detta är en indikation på att vi påverkas
6, 9; och i den andra: 4, 5, 6, 7, 8. Vilken för- även detta jämlikhetsideal radikala konsekven- garantera jämlika möjligheter att leva ett för in- av relationer och bindningar.
delning är mest jämlik? Det är inte helt lätt att ser. Det innebär bland annat att vi inte får lägga dividen normalt liv. Ett normalt liv är ett hälso- Olika myndigheter och institutioner samt
svara på. I den ena fördelningen är spännvidden några resurser på att förbättra livskvaliteten för samt liv – eller åtminstone ett så hälsosamt liv tidskrifter (exempelvis Läkartidningen) har
J 188 189
K
upprättat jävsregler för att undvika problem på organisationer som har utarbetat jävsregler,
med jäv. Vid minsta tvivel om att det finns och ofta är det individen själv som i tveksamma
risk för jäv, bör den aktuella personen undvika fall avgör om han eller hon upplever sig jävig.
att delta i beslut eller helt enkelt avstå från att Exempel på jävsproblematik är det s.k. Wake-
sitta med vid bedömningar etc. SBU, Social- fieldfallet.
styrelsen och Karolinska Institutet är exempel Litteratur: Friedman et al. 2004.
Kant, Immanuel (1724–1804) uppfattas van- där det är allmän lag att ljuga, dvs. där ingen
ligen som fadern till den moderna systematiskt kan öppna munnen utan att försöka bedra sin
genomtänkta formen av pliktetik, mer precist nästa? Nej, ingen skulle då tro på något någon
benämnd regeldeontologi. Upplysningsfilosofen annan sa och för att kunna ljuga förutsätts att vi
Kant strävade efter rationalitet, och tog ut- generellt litar på vad andra säger. Att upphöja
gångspunkt i problematiken att det fanns flera lögnen till en allmän lag skulle alltså leda till en
olika och motstridande etiska teorier, formu- absurd situation som ingen förnuftig människa
lerade av Hobbes, Rousseau och Hume. Kants skulle vilja ha. Liknande resonemang kan föras
ambition var att utveckla en konsistent och om exempelvis mord eller bankrån. En allmän
rationell universell teori. Enligt Kant har de lag att döda skulle leda till att det inte skulle fin-
tidigare utgångspunkterna för utvecklingen av nas några människor kvar som kan döda eller
en moralfilosofi varit människans önskningar, bli dödade. Vidare skulle få banker bildas om
(naturgivna) benägenheter och behov. För Kant de regelmässigt rånades. Som synes är därmed
är dessa storheter tillfälliga kvaliteter som kan Kants kategoriska imperativ en sofistikerad va-
variera från människa till människa och därmed riant av frågan eller tankeexperimentet ”Tänk
också ge upphov till motstridiga handlingsupp- om alla gjorde så?”. Att vara omoralisk är alltså
maningar. Om en handlings moraliska kvalitet enligt Kant att göra undantag för sig själv vad
ska bero på önskningar och behov kommer det man inte skulle tillåta andra.
som en människa tycker är rätt och fel att vara Eftersom människan enligt Kant är fri och
något helt annat än för en annan människa som en förnuftsvarelse anser han att följande kate-
har andra preferenser. Kants ambition var så- goriska imperativ är identiskt med det förra:
lunda att utveckla en moralfilosofi som basera- ”Handla alltid så att du behandlar människor
des på förnuft och som var oberoende av önsk- (inklusive dig själv) som ett mål i sig och aldrig
ningar, behov och benägenheter. Han strävade enbart som ett medel.” Detta innebär inte att
efter en moralens autonomi. vi i vissa situationer kan använda oss av männi-
Kant skiljer mellan 1) en handlings riktig- skor och oss själva som medel eller instrument,
het och 2) handlingens värde eller värdighet men vi får inte reducera andra eller oss själva till
och därmed den handlandes moraliska beund- enbart medel eller instrument.
ransvärdighet. Handlingars riktighet avgörs av Utöver kategoriska imperativ som enligt
om de är i enlighet med morallagen eller det Kant är de egentligen etiska, talar han också
kategoriska imperativet: Handla endast i enlig- om hypotetiska imperativ. Det rör sig om im-
het med den maxim som du samtidigt skulle perativ som antingen relaterar till en persons
kunna upphöja till allmän lag, också kallad tekniska skicklighet (skicklighetsregler) eller
universalitets- eller universaliserbarhetsprin- en persons klokskap. De hypotetiska impera-
cipen. Frågan gäller alltså om det är möjligt att tiven är sålunda beroende av personens skick-
handla på det sättet man gör i en värld där den lighet, önskningar och behov under det att de
maxim, som är en avsikt formulerad som den kategoriska imperativen inte är beroende av
handlingsprincip man handlar efter, är allmän dessa kvaliteter. Ett hypotetiskt imperativ kan
lag. Skulle det vara möjligt att ljuga i en värld exempelvis ha följande form: Om du vill uppnå
K 190 191
K
lyssnade, brydde mig och hjälpte honom/henne en bättre människa. Mark Twain medgav att Litteratur: Brännmark 2002, Kant 1997,
- Tack doktorn för att ni tog
er tid att lyssna på och visade
inte var att jag tyckte att hans/hennes problem han faktiskt hade förmågan att ljuga, men att Kant 2004, Johansson et al. 2008, Nell 1975,
respekt för mina värderingar. var intressanta eller att jag kände mig engagerad han ändå aldrig gjorde det. Tersman 2004.
Det har ingen gjort förut. och visade empati, utan anledningen var att jag För Kant är viljan (den goda viljan) helt cen-
- Inget att tacka för. Egent- genom ett rationellt övervägande hade kommit tral. Det som avgör att en människa handlar Kants moraliska imperativ eller katego-
ligen är jag helt ointresserad fram till att det var min plikt att göra det. Om gott är relaterat till den goda viljan. En män- riska imperativ är fem till antalet. Kant tänkte
av dina problem. Jag gjorde
bara min plikt.
man skulle säga så till en patient kan patienten niska som både har en god hälsa, är rik, vacker sig att dessa fem formuleringar egentligen ut-
förstås känna sig lite konstigt bemött eller till och har makt blir inte automatiskt god. Det som trycker en och samma tanke, dvs. att innehållet i
och med kränkt. Men poängen är att man som avgör om en sådan människa är god eller inte imperativen i grunden är identiska. Inte många
människa och läkare måste försöka disciplinera avgörs av människans vilja att göra det goda, i dag delar Kants uppfattning på denna punkt.
sin subjektivitet och inte låta ett eventuellt en- vilket förutsätter att man också har förmågan Imperativen är följande: 1) Handla endast i en-
gagemang eller brist på detsamma avgöra om att kunna göra det man vill eller, med andra ord, lighet med den maxim som du samtidigt skulle
man hjälper en patient eller inte. Vi måste också att göra det man bör göra – sin plikt – just därför vilja upphöja till allmän lag – refereras till som
hjälpa patienter som vi inte direkt känner sym- att man inser att det är vad man bör göra. universalitetsprincipen. 2) Handla inte enligt
pati för eller vars problem förefaller medicinskt På samma sätt som utilitarismen och andra någon annan princip än den du själv skulle lyda
ointressanta. former av konsekvensetik (teleologi) har ett til- som universell lag – refereras till som autono-
Detta har exempelvis illustrerats genom isra- lämpningsproblem, har även den kantianska miprincipen och innebär att jag själv är med
eliska läkares erfarenheter då de vid ett tillfälle pliktetiken sina tillämpningsproblem. Kants om att fatta beslut. 3) Handla som om princi-
skulle ta hand om en palestinsk självmords- ambition var i och för sig primärt att lösa pro- pen för din handling genom din egen vilja blir
Kantiansk plikt bombare som hade överlevt en attack och kom blemet med att formulera en förnuftig grund en del av den universella lagen – refereras till
in på akuten tillsammans med ett tiotal andra för all etik och kanske inte direkt att blanda sig som koherensprincipen som populärt ställer
svårt skadade människor. Den omedelbara re- i den tillämpade etiken, men för att se betydel- frågan: Vad skulle hända om alla gjorde så? 4)
det eller det (bli en bra läkare) så gör si eller så aktionen skulle ha kunnat vara att helt strunta sen av hans insats försökte han även själv att Handla så att du behandlar både dig själv och
(utbilda dig och genomgå bland annat kurser i i patienten som ställt till med hela misären och ge vägledning i hur man skulle kunna tillämpa andra människor aldrig endast som ett medel
medicinsk etik). Med Kant får vi en betoning enbart behandla de andra patienterna. Men en hans teorier, som i lögnexemplet ovan. Men de utan också som ett mål i sig – refererat till som
av människans autonomi och en förutsättning kantiansk reflexion skulle ändra detta, och ifall något abstrakta kategoriska imperativen kan människovärdesprincipen som på detta sätt lägger
för detta är att människan också är fri, trots att självmordsbombaren är den patient som är i vara svåra att tillämpa i konkreta situationer. ut ansvaret för handlingar på den enskilda. 5)
friheten har sina gränser i relation till andra störst behov av medicinsk behandling så bör Även om man skulle använda sig av den reto- Handla så att du genom dina maximer alltid är
förnuftsvarelser. Vi bör alltså visa respekt och han också först få hjälp. Ett mer svenskt var- riska frågan och det ofta underförstådda reduc- en lagstiftande medlem av ett möjligt ändamå-
aktning för en annan människas rätt att utöva dagsexempel är bemötandet och behandlingen tio ad absurdum-argumentet: ”Vad skulle hända lens rike – ibland kallad principen om förenlig-
sin autonomi, men inte gränslöst. av patienter som inte sköter sin behandling el- om alla handlade så”, kan det bli problematiskt het, dvs. förenligheten med andra människors
För Kant ligger en handlings moraliska värde ler vars tillstånd uppfattas som självförvållade, inom sjukvården (se dubbelmoral och parasitera stiftande av maximer och lagar, och ibland kal-
inte i dess faktiska konsekvenser, utan i avsikten eller patienter som läkaren eller sjuksköterskan på förtroendet). Ibland kan det nämligen te sig lad principen om ändamålens rike.
med handlingen eller i de överväganden som har svårt att förstå och leva sig in i, patienter välmotiverat att handla på ett sätt som man de- Litteratur: Brännmark 2002, Foot 1972,
ligger till grund för handlingen. Om jag hjälper som upplevs besvärliga och krävande. Är vi lika finitivt inte skulle vilja se upphöjt till allmän lag, Nell 1975, Kant 1997.
en annan människa därför att jag har en benä- benägna att bry oss om det är en patient med t.ex. genom att skriva ett falskt intyg som säger
genhet att göra så eller själv mår bra av detta (el- alkoholproblem som uteblir från antabusbe- att en ung flicka är oskuld, om detta skyddar Kasuistisk etik innebär att man utgår från
ler skulle må dåligt om jag inte gjorde det), så är handlingen, jämfört med en skötsam patient henne från hedersrelaterat våld. Inom sjukvår- en analys av ett fall med dess speciella förut-
detta inte något som gör handlingen beundrans- som uteblir från sina kontroller med antikoa- den är det förstås ett villkor att man är verksam sättningar (kulturella och sociala villkor) och
värd, enligt Kant. Det som gör handlingen be- gulantia? utifrån den goda viljan, då vi antas vara i det jämför detta fall med andra, liknande (analoga)
undransvärd är att jag kommit fram till, genom En berättelse om Mark Twain (1835–1910) godas tjänst, och att man visar respekt för en fall om vilka vi är överens. Ett medicinskt fall
ett rationellt övervägande, att det är min plikt och George Washington (1732–1799) kan illus- patients autonomi. Men då man också kräver har sina speciella förutsättningar. Eftersom pa-
att hjälpa medmänniskan och mot bakgrund av trera vad som enligt Kant kvalificerar en hand- effektivitet och säkerhet är det svårt att bortse tientens sjukdom och dess förlopp är mer eller
dessa överväganden vill hjälpa, dvs. det är viljan ling moraliskt. George Washington sägs alltid från en handlings faktiska konsekvenser. Kant mindre unika, så måste behandlingen anpassas
att exempelvis hjälpa som är det centrala. Detta ha talat sanning därför att han helt enkelt inte hade också en distinktion mellan perfekta (full- till både diagnos och prognos samt patientens
kan omedelbart förefalla kontraintuitivt ifall vi kunde ljuga. Mot bakgrund av detta ansåg Mark komliga) och imperfekta plikter. Se också Kants speciella önskemål och preferenser. I klinisk
till en patient säger att anledningen till att jag Twain att han i jämförelse med Washington var moraliska imperativ och deontologisk etik. praxis är sålunda falldiskussionen oftast ut-
K 192 193
K
gångspunkt för överväganden om hur man bör och anta att vi är överens om att ett Jehovas behöver vägledning kommer påven att skicka
handla i en given situation. vittne bör få tacka nej till blodtransfusion vid ut rundskrivelser (encyklikor) som ibland har Jag skulle vilja beställa tid
för min frus kejsarsnitt den
Kasuistikens renässans kring 1970-talet kan operation, även om det leder till att patienten i karaktären av att vara ofelbara och ha högsta
16 november kl. 10:30. Då hin-
ses mot bakgrund av situationsetiken som växte vissa fall kommer att avlida. Anta vidare att vi i auktoritet. Det var genom dessa skrivelser som ner jag med ett sammanträde
fram efter andra världskriget. Kasuistiken åter- analogi med detta fall frågar sig om en psykiskt exempelvis påven Paulus den VI 1968 argumen- både före och efter.
upptäcktes då efter att under flera århundraden sjuk som på grund av sin sjukdom inte inser terade på samma sätt som Thomas av Aquino.
varit åsidosatt av de mer universalistiskt orien- att hon behöver en blodtransfusion också bör Påven sa då att äktenskapet mellan man och
terade etiska systemen (exempelvis Bentham, få tacka nej till blodtransfusion. Anta sedan att kvinna är del av en naturlig ordning och att
Kant och Mill). Den fallbaserade diskussionen någon av oss säger att det finns en relevant skill- syftet är att skaffa avkomma. Det är därför inte
av etik inom medicinen har vissa likheter med nad mellan dessa fall, nämligen att den psykiskt tillåtet att genom preventivmedel hindra detta
den metodik man använt inom juridiken sedan sjuka på grund av sin sjukdom inte är besluts- naturliga mål från att uppnås och par hänvisas i
länge. Metodologiskt gör man en noggrann kapabel och därmed inte själv bör få bestämma stället till kvinnans naturliga ”säkra” perioder.
beskrivning av det aktuella fallet med alla dess om huruvida hon ska genomgå blodtransfusion Det är i samma skrivelse, Humanae Vitae, som
speciella villkor och sammanhang. Man jämför eller inte. Då hänvisar man till ett mer generellt påven hänvisar till doktrinen om dubbla effekter då
fall och undersöker i vilka avseenden det finns övervägande eller en princip, som fastslår att man står inför ett dilemma där en och samma
relevanta likheter eller skillnader. Ett tillväga- beslutskapacitet är relevant för huruvida man handling kan få två effekter, en god och en då-
gångssätt kan också vara att man utvecklar ett ska få tacka nej till vård eller inte. Principer lig. Katolska kyrkan har många synpunkter på Kejsarsnitt på begäran
typfall där man kommit fram till vad som gäl- är alltså nödvändiga för att kunna jämföra fall framför allt människans reproduktiva hälsa. Ka-
ler i detta, exempelvis hur man bör hantera en med varandra, eftersom de avgör i vilka avseen- tolsk etik utmärker sig sålunda också i synen på
patient med livshotande tillstånd som tillhör den och på vilka sätt fallen är jämförbara. Man abort och det befruktade ägget, som man anser förlossningsläkare och barnmorskor har blivit
Jehovas vittnen och som riskerar att avlida om kan visserligen säga att principen om besluts- har moralisk status på grund av dess potentia- mer försiktiga och hellre gör ett kejsarsnitt för
han/hon inte opereras akut (exempelvis vid kapacitet inte gäller undantagslöst, utan bara i litet att bli ett barn. Dödshjälp är liksom inom mycket än ett för lite, eller om det beror på att
mjältruptur eller leverskador) och där en ope- vissa fall. Man måste då förklara varför det var islamisk etik och judisk etik förbjudet. Här gäller kvinnan själv i högre grad önskat att bli förlöst
ration förutsätter blodtransfusion. Ett sådant tillämpligt i detta fall, men inte i de andra. En livets helgd oavsett vilket värde livet har. Se abor- med kejsarsnitt, med andra ord att man i högre
fall kan fungera som typfall för hur man kan sådan förklaring innebär att man anger ytterli- tetik, kristen etik och protestantisk etik. grad respekterar kvinnans eller parets önske-
resonera i likartade fall. Man identifierar likhe- gare en princip. Därför är kasuistiken beroende Litteratur: Andersen 1993. mål. Kvinnans motiv kan vara olust, stor rädsla
ter och skillnader och använder sig då av analo- av principer, precis som principer är beroende inför förlossningen eller skräckfyllda tidigare
giresonemang, konsistens och identifiering av av fall för att vi ska kunna prova deras rimlighet. Kausalitet, se orsaker och orsaksbegrepp. erfarenheter. Hon kan också ha även ambitio-
varians. Inom kasuistiken utgår man sålunda Denna växelverkan mellan det partikulära fal- nen att förebygga eventuella komplikationer
från det enskilda fallet och helt beroende av det let och mer generella principer, som i praktiken KBT, se kognitiv beteendeterapi. (bristningar) i underlivet med eventuella ne-
individuella fallet bedömer man relevansen av finns i all tillämpad etisk diskussion, utvecklas i gativa följder för sexuallivet. Se också positiva
principer, maximer, normer etc. Kanske till och idén om etik som strävan efter ett reflektivt ekvi- Kejsarsnitt är ett ingrepp som genomförs på rättigheter.
med den etiska reflexionen kring ett enskilt fall librium. Se Rawls och principbaserad etik. gravida kvinnor som inte kan eller vill föda
kan bidra till att utveckla en etisk kreativ lös- Litteratur: Jonsen et al. 1988. på vanlig väg, s.k. naturlig förlossning. Man Kierkegaard, Søren (1813–1855) var en
ning som varken principer, regler eller maxi- öppnar livmodern kirurgiskt via bukhålan dansk filosof vars moralfilosofiska tänkande
mer skulle kunna åstadkomma. Kasuistik är Kategoriskt imperativ, se Kant och Kants och förlöser barnet denna väg. Medicinska kan tolkas i dygdetiska termer. Man kan se en
alltså inte bara en tillämpning av en etisk teori moraliska imperativ. indikationer för kejsarsnitt är om modern har dygdetisk stadielära där Kierkegaard tar sin
eller princip. Tvärtom kan ett och samma fall för trångt bäcken och om fostret ligger i tvär- utgångspunkt i det han benämner spetsborga-
basera reflexionen på flera olika etiska teorier Katolsk etik är traditionellt påverkad av fram- läge, om livmoderkakan ligger illa till (framför ren (kälkborgaren) som saknar ett inre liv och
och olika principer. Kasuistiken har också haft för allt kyrkofadern Thomas av Aquino (1225– förlossningskanalen), men även om den gra- lidelse. Spetsborgaren flyter ovanpå, kan upp-
och har betydelse inom islam och inom judendo- 1274) som förenade kristendom med aristote- vida kvinnan lider av en icke behandlingsbar fattas som en sorts sömngångare som inte lider
men där man ofta hänvisar till analogier. liskt tänkande. I de fall då människans förnuft förlossningsskräck eller har varit med om en eller brinner för något. Denne är utan ångest
När man identifierar likheter och skillnader inte räcker till anser Thomas att det finns råd tidigare traumatisk förlossning. Man räknar och utan tungsinne och kan enligt Kierkegaard
och säger att vissa är relevanta för att göra en att hämta från Bibelns tio budord som är abso- med att det finns denna typ av indikationer i knappast definieras som en människa med exis-
viss bedömning, men inte andra, utgår man luta bud med karaktär av naturlag (se naturrätt). cirka fem till åtta procent av alla förlossningar. tens. Spetsborgaren lever lyckligt ovetande om
dock oundvikligen från mer generella över- Samma auktoritet anses påven, Guds represen- Under de senaste åren har dock antalet kejsar- sin existens, identitet och är utan personlighet,
väganden. Ta exemplet med Jehovas vittnen tant på jorden, också ha, och i fall då människan snitt ökat, och det är oklart om det beror på att följer bara med strömmen utan något speciellt
K 194 195
K
engagemang. Denna typ av människa ska ses sårbart engagemang som finns bakom de ofta Kimär, se chimär. grundläggande frågorna som även kineserna
i motsats till esteten och etikern och slutligen raljanta kvickheterna där ironikern säger mot- ställde: Hur ska människorna handla gentemot
den religiösa. Mellan esteten och etikern finns satsen till det han/hon menar. Med andra ord Kinesisk filosofi är beteckningen för en idé- varandra för att alla ska kunna bli lyckliga? Hur
enligt Kierkegaard ironikern, och mellan eti- finns det bakom ironin en etisk lidelse som re- tradition som har präglat kinesiskt tänkande ska individen gå till väga för att kunna åtnjuta
kern och den religiösa finns humoristen. Både presenterar ett övergångsstadium till etikern. under en period av nästan 3000 år. Trots att det den högsta och sannaste lyckan i sitt liv? Hur
esteten och etikern har existens, vilket enligt Mellan etikern och det religiösa stadiet finner inte funnits, såvitt man vet i dag, ett tankeutby- ska krigen kunna undvikas? Är människan god
Kierkegaard innebär att man blir synlig både vi humoristen. Humoristen är inte helt lycklig te mellan Kina och Europa förrän i modern tid eller ond till sin natur?
för sig själv och för andra. Man blir verklig ge- och humorn har till syfte att kompensera humo- (första kontakten tros ha varit Marco Polos resa Vill man förenkla en del, så kan man urskilja
nom att man förhåller sig till sig själv (reflekte- ristens existentiella brist och längtan efter det och besök i Kina 1271–1292), så finns det en rad två huvudinriktningar inom den kinesiska filo-
rar) som en speciell identitet – på gott och ont. obegripligt religiösa. Humorn används sålunda parallella företeelser mellan kinesisk och euro- sofin som berör livsåskådning; en optimistisk
Esteten är sålunda medveten om sig själv, men som en sorts försonande skenmanöver för att peisk filosofi. Därför är det egentligen proble- och konstruktiv (samhällsorienterad) version
är missnöjd med sig själv, kanske på grund av hantera den existentiella smärtan. Det innebär matiskt att tala om kinesisk filosofi som en en- som man hittar inom konfucianismen och en
sitt utseende, dåliga vanor, blyghet, intellektu- att humoristen blir försonlig och gladlynt även hetlig tradition. En mångfald av uppfattningar skeptisk och individualistisk version som man
ella tillkortakommanden etc. Esteten försöker om allvaret hela tiden är närvarande. Humo- och idéer har funnits där, precis som i den s.k. hittar i den s.k. taoistiska eller daoistiska filoso-
sålunda att fly verkligheten så att han/hon slip- risten fattar det djupsinniga – det stora djupet västerländska filosofin. Exempelvis är kinesisk fin. Generellt kan man säga att syftet med en
per konfronteras med sig själv. Ett sätt att fly – men har än så länge inte vågat ta språnget ut skepticism mer lik västerländsk skepticism och stor del av den kinesiska filosofin har varit att
är att hela tiden hålla igång, ha korta tillfälliga i det okända och irrationella. Skämtet fungerar kinesisk rationalism mer lik västerländsk ratio- filosofen ska uppnå insikt och utvecklas per-
kontakter, eller genom att drömma för att på sålunda som ett försvar, men där ironikern är nalism än kinesisk skepticism och rationalism sonligt och på så sätt lyckats skapa harmoni
detta sätt hålla någon form av spänning i livet. självhävdande och distanserande är humoristen är lika varandra. Att tala om österländsk eller mellan å ena sidan sina tankar och å andra
Esteten kan utveckla narcissistiska böjelser och blyg och kontaktsökande. Enligt Kierkegaard- västerländsk filosofi i allmänhet är därför miss- sidan sina önskningar, sitt tal och sina hand-
självbedrägeri. Esteten njuter av det sinnliga li- kännaren, Peter Thielst, kan man sammanfatta ledande. I det följande ska ändå en del aspekter lingar. För att nå till sådan insikt behövs inte
vet och håller därmed distans till sig själv, vilket ironin som negativ, vass, kärlekslös och förne- av den kinesiska filosofin presenteras, i synner- nödvändigtvis träning i logisk argumentation,
dock kan leda till antingen tungsinne (depres- kande av smärtan. Humorn däremot är posi- het de som berör levnadssätt, och därmed etik, utan det kan räcka med bilder/liknelser och
sion) eller ett ironiskt förhållningssätt. Ironin tiv, förlåtande, kärleksfull och beredd att bejaka och som varit utbredda och i vissa avseenden användandet av aforismer. Anledningen till att
kan bli ett skydd mot verkligheten, ett sätt att smärtan. Det är därför skratt och gråt hänger skiljt sig från huvudfåran av västerländsk filo- kineserna i stor utsträckning använder sig av
distansera sig, ett medel att överrösta och för- samman med humor, och skrattet och lättsin- sofi. I en del kinesisk filosofi har man gjort en metaforer av olika slag snarare än träning i etisk
driva det smärtsamma eller det som Kierke- net hänger samman med ironin. Humoristen tydlig uppdelning mellan det man kallar Yin analys och resonemang, kan vara det skriftliga
gaard benämner den etiska lidelsen. Ironikern gör sig lustig över sin egen svaghet medan iro- och Yang som uppfattas som världens två mot- språket som baseras på tecken som står för en
kan dock också tolkas positivt som ett första nikern är rolig på andras bekostnad. poler. Yang står för solsken/ljus och Yin står för sorts begreppsbilder och därmed lämnar ett
famlande steg mot etikern, en som söker men Medan Kierkegaard har argumenterat ratio- mörker eller frånvaron av ljus. Dessa begrepp stort tolkningsutrymme för läsaren. En tanke-
ständigt sätter krokben för sig själv, som hop- nellt och filosofiskt för de föregående stadierna, har sedan även kopplats till manligt/kvinnligt, väckande aforism och poetiska beskrivningar
pas att skrattet ska göra honom själv glad och blir hans argumentation för det religiösa och starkt/svagt, hårt/mjukt, aktivt/passivt, värme/ skulle underlätta för lärjungen att få insikt och
ansvarig för sitt liv. Medan esteten är rastlös ideala stadiet teologiskt- och filosofiskt irratio- kyla, torrt/fuktigt etc. I antikens Grekland hade därmed ändra sitt liv, så att han/hon skulle bli
och aldrig glad, är etikern både ansvarstagande, nellt och obegripligt, vilket kanske speglar en man en liknande polarisering mellan olika be- en sammanhållen person i samklang med till-
nöjd och lidelsefull i relation till sitt liv. Eti- djup insikt i den religiösa individens karaktär. grepp: det begränsade/obegränsade, enhet/ varons villkor. Medlen till att uppnå målet – att
kern är en hel och livsbejakande människa som Kierkegaards tänkande har haft stor betydelse mångfald, höger/vänster, manligt/kvinnligt, utvecklas från en tillfällig biologisk varelse till
har en tydlig och robust identitet. Etikern ut- för utvecklingen av existensfilosofin där indi- vila/rörelse, ljus/mörker, gott/ont, sant/falskt, en helgjuten personlighet – var alltså underord-
vecklar varaktiga förbindelser som baserar sig videns personliga ansvar betonas. Kierkegaard rakt/krokigt, förnuft/förnimmelse. I motsats nade. Se vidare daoism och konfucianismen.
på förtrolighet, inlevelse och omsorg – andra skrev sina huvudverk under en mycket kort till den kinesiska filosofin där dessa motsats- Litteratur: Favrholdt 1997.
honnörsord är ärlighet och redlighet. tid: Om begreppet ironi (1841), Enten-Eller par uppfattades som komplementära och som
I sina senare arbeten har Kierkegaard ut- (1843), Frygt og Bäven (1843), Gjentagelsen beroende av varandra och sålunda nödvändiga Kirunafallet handlade om en läkare som avbröt
vecklat en mer fördragsam hållning till ironi- (1843), Philosofiska Smuler (1844), Begreppet (det ena kan inte tänkas utan det andra) upp- livsuppehållande behandling i form av närings-
kern och menar att han/hon inte enbart är en Angst (1844), Stadier på Livets Vei (1845), Av- fattade både pythagoréerna och senare filosofer tillförsel till en medvetslös patient, som befann
som gör narr av allvarliga frågor och försöker slutande uvidenskaplig Efterskrift (1846) och det första ledet som positivt och det sista ledet sig i ett persisterande vegetativt stadium efter
dränka sin förtvivlan och tomhetskänsla i ytliga Sygdomen til Döden (1849). Se också dygdetik som negativt, något som man skulle och borde en omfattande stroke och där ingen kurativ be-
och sinnliga tidsfördriv. Enligt Kierkegaard är och Aristoteles. undvika. Det fanns också en parallell mellan handling längre var möjlig. Fallet aktualiserades
ironikern också äkta engagerad om än det är ett Litteratur: Garff 2000, Thielst 1994. både Sokrates, Platon och Aristoteles och de indirekt i samband med att en närstående hade
K 196 197
K
klagat över den ansvariga överläkarens förfrå- kan anses meningslös, trots att den är livsup- na: göra gott, icke skada, autonomi och rättvisa. reutbildning förutsätter att det finns patienter
gan rörande ett liknande fall år 1961. Överläka- pehållande. Det väcktes åtal mot överläkaren Dessa principer är att betrakta som prima facie- som ställer upp i sådana utbildningsmoment.
ren hade då hört sig för med en dotter hur hon vid Jukkasjärvi och Karesuando tingslags hä- principer och skall förenas med kasuistik. Andra Det kan vara speciellt känsligt för en patient
såg på den framtida behandlingen av modern radsrätt för tjänstefel, men åtalet ogillades. referensramar kan också bli aktuella, men där om en läkarstuderande eller en läkare under
(patient A) i det han framhöll att fortsatt vätske- Domstolen ansåg att det inte kan anses strida är det i så fall frågan om tumregelsutilitarism utbildning ska göra sitt första ingrepp, exem-
tillförsel inte skulle kunna påverka utfallet. De mot vetenskap och beprövad erfarenhet att eller tumregelspliktetik där det centrala är att pelvis en lumbalpunktion eller en intubering
närstående önskade dock att fortsätta behand- avbryta livsuppehållande behandling i de fall sträva efter konsensus. Klinisk pragmatism kan av en patient. Vanligen finns då alltid en mer
lingen och så skedde också. Kvinnan dog sedan i det är fråga om en ”döende” patient. Eftersom sålunda ses som en sorts hybridetik som är til- erfaren läkare i närheten. Men det finns vissa
en febersjukdom. I efterhand klagade emellertid ärendet inte överklagades blev domen prejudi- lämpbar i kliniska situationer och anpassad till problem med att ge sådana patienter adekvat
en son över att överläkaren hade tillfrågat de cerande för hur man sedan dess har handlat i den kliniska vardagen. Det finns olika forum information om man samtidigt vill undvika att
närstående om deras inställning. Ärendet gick sådana situationer, och Kirunafallet har sålun- för denna typ av modell, i exempelvis sjukhu- göra patienterna oroliga eller skrämma bort
till dåvarande Medicinalstyrelsen som inhäm- da blivit känt som det fall varigenom en läkare sens etikråd/-kommitté eller i lokala vårdkon- dem. Se vidare klinisk undervisning.
tade synpunkter från den berörda överläkaren. eller sjukvården har fått möjlighet att avstå från ferenser där representanter från flera berörda
Denna hänvisade då till ett tidigare fall där en att inleda och möjlighet att avbryta behandling kliniker diskuterar sig fram till en lösning av ett Klinisk undervisning och etiska aspekter på
patient (B) också hade inkommit med en stor som inte gagnar patienten. Fallet kan sålunda gemensamt patientrelaterat problem. Det kan denna har en rad likhetspunkter med den kli-
hjärnblödning och där enda behandlingen var också sägas ha blivit ett paradigmfall för dis- exempelvis röra sig om huruvida man ska fort- niska forskningens. Det gäller exempelvis vid
näringstillförsel via dropp. Eftersom de närstå- kussion om och reflexion över likartade fall. Se sätta eller avsluta livsuppehållande behandling rekryteringen av patienter för den kliniska un-
ende hade sett hur patienten hade försämrats kasuistisk etik. som börjar uppfattas som medicinskt menings- dervisningen, där informerat samtycke vanligen
dag för dag och att ingen behandling stod till Frågan om man kan aktualisera en diskus- lös. Man tar då reda på 1) relevanta medicinska är en förutsättning. Vanligtvis är det inget eller
buds, tillfrågades överläkaren om man skulle sion med närstående angående fortsatt livsup- och icke-medicinska fakta angående prognos få problem i samband med patientmedverkan
kunna avsluta behandlingen eftersom den inte pehållande behandling på en obotligt svårt sjuk med och utan fortsatt behandling, samt vilka i klinisk undervisning. Patienter som har bråt-
längre var till gagn för patienten. Överläkaren patient behandlades inte uttryckligt. Men man förväntningar och intressen som patienten och tom kan ibland av sådana skäl vilja avstå från att
hade då efter moget övervägande gått med på gjorde bedömningen att läkaren inte hade för de närstående har. Sedan fokuserar man på medverka. Patienter ställer gärna upp och låter
detta. Och det var erfarenheten från detta fall avsikt att lämna över ansvaret för beslut till de de aktuella etiska principer eller värden som studenter lyssna till hjärtljud etc. och anser ofta
(B) som gjort att han agerat som han gjort i det närstående. Indirekt kan man också fråga sig måste beaktas. Härefter måste man 2) beakta att det är en fördel att få medverka i kandidat-
senare fallet (A). om Medicinalstyrelsen och Riksåklagaren an- vilka konsekvenser som olika handlingsalter- undervisningen. Kandidaterna upplevs som
Medicinalstyrelsens disciplinnämnd be- såg att man skulle avstå från att informera och nativ kan leda till. Man försöker sätta upp ett trevliga, har god tid och läkaren kanske skärper
dömde att det inte fanns något att invända samråda med patientens närstående. Om detta mål för den fortsatta vården och söker så 3) att sig extra. Men inom vissa kliniska specialite-
mot överläkarens handläggning av fallet A, var det indirekta budskapet kan man sålunda förhandla fram en gemensam lösning på pro- ter är det dock inte helt okontroversiellt, det
men de ansåg däremot att han genom samtal konstatera att det har skett en hel del sedan blemet som ofta måste göras stegvist. För det gäller exempelvis gynekologi, urologi och der-
med närstående rörande frågan om eventuellt 1961 beträffande information och samråd både fjärde, 4), gäller det att identifiera en förklar- matologi/venerologi. Här kan det därför vara
utsättande av näringsdroppet, gjort sig skyldig med patient och närstående. I en liknande si- ing och motivation för det beslut man kommit speciellt angeläget att undervisande läkare och
till åsidosättande av tjänsteplikten på grund av tuation i dag skulle det vara självklart att man fram till och att detta också är acceptabelt för läkarkandidat är noggranna med att informera
oförstånd. Man bedömde också att han i fallet både håller de närstående informerade och när närstående och övriga berörda. Sist 5) genom- om vad medverkan innebär och att de undviker
B genom utsättandet av droppet inte handlade man ser åt vilket håll det barkar aktualiseras en för man en evaluering av om man efter verkstäl- att kränka patienterna. Varken patienter eller
i överensstämmelse med vetenskap och beprö- diskussion om den fortsatta behandlingen eller landet av handlingsplanen fortfarande är nöjd läkarkandidater känner sig bekväma med att
vad erfarenhet och att läkarinstruktionen och avbrytande av densamma. Se även att avbryta med beslutet och motiveringarna. Om alla är patienten inte vet vad som pågår, och även om
tjänsteplikten åsidosatts. Ärendet överlämna- behandling och att avstå från att inleda en behand- nöjda kan man med John Rawls ord säga att det lärarens ambition är att ge god undervisning
des till landsfogden som begärde ett yttrande ling samt meningslös behandling. då finns ett reflektivt ekvilibrium. Om inte måste kan värdet av undervisningsmomentet avta
från Riksåklagaren som i sin tur inhämtade ett Litteratur: Ottosson 2005. vi vara beredda att justera våra handlingar och beroende på hur patienten och kandidaten
yttrande från Medicinalstyrelsens rättsmedi- våra resonemang. Se också analys. upplever situationen. Att flera läkarkandidater
cinska nämnd samt från Läkarnas ansvarig- Klassifikation av sjukdomar, se sjukdoms- Litteratur: Fesmire 2003, SMER 2008, tränar gynekologisk undersökningsteknik på
hetsnämnd (fanns då under Läkareförbundet). begrepp. Tersman 1993. en sövd kvinna är olämpligt om kvinnan inte
Båda instanser kom fram till att trots att det är informerad i förväg och har givit sitt sam-
principiellt är felaktigt att avbryta livsuppehål- Klinisk pragmatism kan ses som en modell Klinisk träning av läkarstuderande, sjukskö- tycke. Även om det tekniskt sett är ett bra sätt
lande behandling kan det likväl i vissa fall anses för kliniskt–etiskt beslutsfattande där utgångs- terskeelever, barnmorskor, sjukgymnaster, att lära sig undersöka en sövd patient, så kan
vara motiverat och detta då sådan behandling punkten är en blandning av de fyra principer- talpedagoger etc. under utbildning och vida- kandidaten känna så stort obehag inför situa-
K 198 199
K
ler upp för att kandidaterna ska få den träning föring av en cell från en individ till en äggcell
Det är viktigt att Goddag, visst går det Snick-snack, de behöver. Den enda situationen där det klart från vilken kärnan avlägsnats. Med hjälp av
patienten är informerad bra att studenten här studenten ska visst
finns en plikt enligt detta resonemang är just olika stimuleringar programmeras den över-
om att studenten kommer är med? vara med – han måste
att närvara och att det ju också lära sig, när den enskilda patientens deltagande gör en förda cellkärnan om till att agera som om den
känns frivilligt. det förstår du väl? skillnad för om tillräckligt många i framtiden var en nyligen befruktad äggcells arvsmassa. I
Nja, jag skulle ska utveckla de aktuella färdigheterna, vilket det numera kända fallet med lammet Dolly togs
gärna vara ensam Ja, om doktorn torde vara i väldigt få fall, eftersom en enskild den somatiska kärnan från mammans juver
Javisst! med doktorn idag. säger så …
patients deltagande inte kan göra så stor skill- och Dolly var sålunda genetiskt identisk med
nad för den framtida professionens skicklighet. sin mamma. Man skulle kunna tro att man på
Frågan om patienternas förpliktelse att ställa detta sätt hittat ungdomens källa, men det vi-
upp utgör alltså en utmärkt illustration på en sade sig att Dolly åldrades snabbt, och hon fick
fångarnas dilemma-situation och ger upphov till en rad åldersrelaterade sjukdomar. Dolly dog i
frågan om man har en plikt att handla efter den förtid jämfört med den vanliga livslängden för
regel som alla borde handla efter eller om man får. Detta anses numera kunna förklaras inom
ska få ta hänsyn till den faktiska situationen i ramarna för den s.k. epigenetiken. Det är också
sitt beslutsfattande. Se handlingsutilitarism res- felaktigt att hävda att man är samma individ
pektive regelutilitarism. som en genetiskt identisk individ, annars skulle
Klinisk undervisning Det har visat sig att det är relativt få personer enäggstvillingar vara samma individ, vilket är
som säger nej till att delta i klinisk undervisning uppenbart felaktigt, vilket gör att individens
av läkarkandidater. Men de få som faktiskt sä- ungdom inte bevaras även om kloning skulle
tionen att det enda som vederbörande kommer digare ställt upp. En patient som är beredd att ger nej har för det mesta haft tidigare erfaren- kunna göras än mer framgångsrikt än i fallet
ihåg senare är känslan av olust. Läraren som acta emot en behandling eller få vård som base- heter av att ha blivit kränkta i samband med att Dolly. Se assisterad reproduktion.
cepterar att man genomför undersökningar på ras på tidigare gemensamma ansträngningar de deltagit i sådan undervisning. De har inte Även om det än så länge förefaller svårt att
detta sätt och utan att patienten är informerad och uppoffringar, men inte själv är beredd att informerats och har upplevt att de används som motivera att man ska bedriva lantbruk och
fungerar inte heller som en god förebild i etiskt bidra till det gemensamma, kan klassificeras enbart ett medel i en undervisningssituation, husdjursavel på detta sätt (och än mindre skapa
avseende. som en free-rider (se också fair play). Att patien- vilket ytterligare stärker tesen om vikten av in- människor) är kloning för terapeutiska ända-
Det som då förmedlas till kandidaten är att ter eventuellt kan ha sådana plikter innebär formerat samtycke i dessa sammanhang. mål ett intressant utvecklingsområde. Det kan
patienter är utmärkta instrument för undervis- dock inte att det är berättigat att tvinga dem Litteratur: Westberg 2005. dock inte uteslutas att kloning för utveckling
ningsändamål utan egna önskemål och uppfatt- att leva upp till plikterna ifråga. Vidare kan av försöksdjur, exempelvis råttor, kan bli aktu-
ningar att ta hänsyn till. Reduceras patienterna omständigheterna göra att det i vissa fall är Kloning förekommer i naturlig form bland en- ellt. Här har man sedan länge inavlat dessa djur
till enbart medel eller instrument står det i strid orimligt att hävda att patienten har en sådan äggstvillingar, dvs. att de utvecklas från ett och för att minska den biologiska variationen. Med
med åtminstone den kantianska etiken, som plikt, exempelvis om patienten på grund av ti- samma befruktade ägg. Dessa är nästan gene- kloning skulle man kunna minska variationen
dock tillåter att man använder en annan män- digare erfarenhet upplever det som traumatiskt tiskt identiska, men kan variera fenotypiskt be- ännu mer. Man talar också om kloning i sam-
niska eller sig själv som medel för exempelvis att palperas av någon de inte litar fullt ut på. roende av i vilket stadium av celldelningen klo- band med att man kopierar ett DNA-fragment
undervisning av läkarstuderande. Men det blir Att inhämta informerat samtycke för klinisk ningen sker och även av miljömässiga faktorer i så att det förmeras många gångar med hjälp av
fel om patienten enbart används som medel. undervisning måste bland annat därför vara livmodern eller senare i livet. Även s.k. epigene- den s.k. PCR-tekniken.
På samma sätt som man kan argumentera för grundregeln. Ytterligare en moralfilosofiskt tiska faktorer i kromosomens mikromiljö antas Terapeutiskt skulle man kunna odla cellinjer
att patienter har en moralisk plikt att delta i intressant fråga i anslutning till detta är om ha betydelse. Sker det i ett tidigt stadium, dvs. i och studera utvecklingen av cancer, och mot
klinisk forskning kan man också argumentera fair play-principer verkligen är tillräckliga för blastocyststadiet och innan det fäst i livmoder- bakgrund av en kartläggning av mekanismerna
för att patienter har en moralisk plikt att med- att grundlägga individuella patienters plikter väggen, utvecklas vanligen två oberoende liv- är det tänkbart att man sedan kan utveckla nya
verka i klinisk undervisning av läkarkandida- att ställa upp på den kliniska undervisningen. moderkakor och fosterhinnor. Om delningen behandlingar eller förebygga uppkomsten av
ter. Om patienten är beredd att ta emot den Om tillräckligt många andra gör det, så spelar (kloningen) sker efter blastocyststadiet (dvs. cancersjukdomar. Användningen av mänskliga
hittills bästa behandlingen av erfarna läkare, så det ingen roll för den framtida professionens mer än 64 celler) delas vanligen livmoderkakan ägg (och embryon) för kloning är emellertid
bör de också vara uppmärksamma på att förut- skicklighet om just jag låter bli, kan man som och fosterhinnan. kontroversiell och många länder har förbjudit
sättningen för att det finns en god behandling enskild patient hävda. Vidare, om tillräckligt Vid kloning försöker man artificiellt att denna typ av forskning, exempelvis Tyskland.
nu och att det finns erfarna läkare för att ge den, många inte ställer upp, så spelar det ingen roll härma situationen vid enäggstvillingar. Vid I England och Sverige är det dock tillåtet att
baseras på att försökspersoner och patienter ti- ifall jag gör det. Det är ändå för få som stäl- artificiell kloning företar man en kärnöver- göra somatisk kärnöverföring och att låta dessa
K 200 201
K
cellinjer växa i två veckor. Se även chimärer, epi- ten ser på religiösa utsagor: När religiösa män- Om detta stämmer, så kommer dessa åsikter dels eftersom den hävdar att inga uppfattningar
genetik och stamceller. niskor säger att Gud hör bön eller att han vill att delas av alla rationella varelser, åtminstone i grunden är ofelbara, och det kan vara rimligt
Litteratur: Harris 1998. att vi vilar på helgdagen, gör de anspråk på eller de som tänkt efter tillräckligt. Ett exempel på att revidera dem i ljuset av nya insikter, dels ge-
förutsätter att Gud faktiskt finns. Men det gör fundamentism är den brittiske moralfilosofen nom att vara en form av kognitivism, bara om
Kognitivism är en metaetisk teori som innefattar han inte, enligt ateisten. Därför är dessa utsa- Sidgwicks (1838–1900) princip att det är irra- det går att ha rätt (dvs. tro på något sant) är det
tre påståenden: 1) Moraliska utsagor har san- gor falska. På samma sätt är det med moraliska tionellt att föredra ett mindre gott nu, framför meningsfullt att hålla sig öppen för möjligheten
ningsvärde, dvs. de är sanna eller falska, 2) vissa utsagor, enligt Mackie. Kognitivisten förnekar ett större gott senare och ett mindre gott för att man kan ha fel. Ett klassiskt problem för all
moraliska utsagor är sanna, samt 3) det går att Mackies syn på moraliska utsagor och menar mig framför ett större gott för dig, allt annat form av koherentism är att det verkar möjligt
ha mer eller mindre välgrundade uppfattningar därmed att det finns en moralisk verklighet lika. Ett annat exempel på en fundamentist är med två lika koherenta men oförenliga åsikts-
om vilka moraliska utsagor som är sanna. Ex- som våra moraliska utsagor handlar om. Med Kant, som menade att det kategoriska imperativet mängder. Vem har då rätt?
empelvis skulle kognitivisten hävda att följande andra ord är kognitivisten realist med avseen- är en förnuftssanning som alla som inser vad Litteratur: Bergström 1997, Mackie 1977,
utsaga: ”Man bör alltid efter bästa förmåga och de på moral, dvs. anser att det finns moraliska den går ut på också inser är självevident. Pro- Miller 2003.
tillgång av resurser som läkare hjälpa en patient fakta eller egenskaper. Hur ska detta förstås? blemet med fundamentismen är att alla förslag
som söker hjälp” antingen är sann eller falsk. På samma sätt som vad gäller realism i övrigt: på ett säkert fundament har kritiserats. Man Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en form
Kognitivismen kan också hävda att den mycket dvs. på samma sätt som utsagan ”Katten ligger kan svara på denna kritik genom att hävda att av psykoterapi där man fokuserar på och ut-
väl kan vara sann samt att det går att göra det på mattan” och ”Rökning orsakar cancer” är kritikerna inte insett vad fundamentet går ut nyttjar tankens makt över känslan och invanda
troligt att den är sann genom att undersöka sanna när det verkligen är så att katten ligger på eller att de inte är rationella. Risken är då handlingsmönster, för att på detta sätt få möj-
saken på ett lämpligt sätt, exempelvis genom på mattan och rökning orsakar cancer, så är ut- att man råkar ut för ett cirkelbevis, genom att lighet att ändra sitt beteende. KBT är som be-
att påståendet ingår i ett reflektivt ekvilibrium. sagan ”Man bör alltid efter bästa förmåga och klassa dem som inte inser samma självevidenta teckningen säger en kombination av kognitiv
Genom 1) skiljer sig kognitivismen från non- tillgång av resurser som läkare hjälpa en patient sanningar som man själv som irrationella just terapi och beteendeterapi och det finns en rad
kognitivism som i en extrem form anser att mo- som söker hjälp” sann om det verkligen är så att på grund av detta. Då är det kanske rimligare olika skolbildningar inom KBT. Generellt kan
raliska utsagor kan jämföras med känsloutbrott man bör göra detta, annars är den falsk. Sedan att tro att det finns sanna och välgrundade upp- man säga att vid KBT fokuserar man på föränd-
som ”usch” (se emotivism). Att säga att något är kan det förstås vara mer eller mindre svårt att fattningar i moraliska frågor som dock inte är ring av ett för patienten störande/icke önskvärt
uschligt är inte att tillskriva det en egenskap, ta reda på vad som verkligen är sant eller falskt så säkra att de är självevidenta. beteende som kan vara orsakat av ångest, de-
utan att ge uttryck för sin egen inställning inom moral, precis som vad gäller verkligheten Empirisk fundamentism stöter på likartade pression, fobier etc. Karakteristiskt för KBT är
till detta och moraliska omdömen är därmed i övrigt. Det råder dock olika uppfattningar problem, då den måste hävda att vissa obser- att man inte fördjupar sig i eventuella orsaker
varken sanna eller falska, även om det givetvis inom kognitivismen om vilken slags sanningar vationer är ofelbara, men inte andra, eftersom till patientens symtom. Detta i motsättning
innebär att det är sant att man tycker att det är moraliska sanningar är. Enligt naturalismen är vi ofta har motsatta spontana moraliska omdö- till exempelvis psykoanalys, där man anser att
uschligt, åtminstone om man är uppriktig när moraliska utsagor påståenden om den natur- men om samma situation vi observerar. eventuella trauman i barndomen kan vara orsa-
man säger det. Emotivisten skulle alltså tolka liga verkligheten. Enligt non-naturalismen är Koherentismen däremot menar att alla vär- ken till neurotiska symtom och där man utgår
ovanstående exempelutsaga som liktydigt med det påståenden om en särskild sorts moralisk deomdömen är principiellt reviderbara, men att ifrån att man måste tillbaka och få kontakt med
”Hurra för att som läkare efter bästa förmåga verklighet som inte är lik den övriga empiriskt det är rationellt att hålla fast vid de åsikter man orsaken för att kunna bli botad. Detta är inte
och tillgång av resurser hjälpa en patient som tillgängliga naturliga verkligheten. har om de hänger ihop med ens övriga åsikter, alls nödvändigt i KBT, utan man kan tvärtom
söker hjälp!” Även om kognitivisten går med Kognitivisten hävdar vidare att det går att ha även om man inte har tillgång till något defini- ibland uppfatta det som kontraproduktivt att
på att man ofta har en positiv inställning till kunskap i moralfrågor, dvs. att man kan ha väl- tivt ”bevis” för dem. Det utgör då ett skäl att älta gamla trauman. Med KBT blickar man
det man bedömer att man borde göra, så me- grundade uppfattningar om moraliska utsagors förkasta en åsikt om den inte hänger ihop med framåt och terapeuten fokuserar på konkreta
nar han att detta inte uttömmer innebörden av sanning. Hur denna kunskap kan uppnås råder resten av ens åsikter. En given värdering eller och ofta handfasta riktlinjer för hur patienten
det sagda. Dessutom påstår utsagan att läkare det delade meningar om. Förenklat finns det norm är alltså berättigad eller välgrundad om ska kunna strukturera dagen eller hur man ska
faktiskt bör göra något. två huvudinriktningar: fundamentism och koden ingår i en koherent åsiktsmängd och bidrar kunna tänka annorlunda för att kringgå fobier
Genom 2) skiljer sig kognitivismen från s.k. herentism. Enligt fundamentismen grundar sig till koherensen i denna åsiktsmängd. Poängen eller vid depression att sluta förebrå sig själv.
”error theory”-analyser om vårt moraliska etisk kunskap på säkra fundament som man se- med moralisk diskussion är enligt koherentis- Man fokuserar alltså på patientens egna (ofta
språk. Enligt ”error theory”, som först presen- dan kan härleda övriga moraliska uppfattningar men att uppnå en sådan sammanhängande hel- felaktiga) föreställningar om den egna själv-
terades av den brittiske moralfilosofen Mackie, från genom deduktion. Inom fundamentismen het av moraliska och andra uppfattningar. Som bilden, patientens känslor, kognitiva förmågor
gör vi anspråk på att uttala oss om en oberoende finns i sin tur två inriktningar: rationalism och synes är Rawls idé om moralisk kunskap som och värderingar. Man kan exempelvis skilja
moralisk verklighet när vi yttrar moraliska ut- empirism. Enligt rationalismen existerar det ett reflektivt ekvilibrium ett sätt att göra reda för mellan automatiskt tänkande och intentionellt
sagor, men en sådan finns inte. Därmed är alla fundamentala moraliska åsikter eller principer koherentismens grundtanke. Koherentismen tänkande. Det automatiska tänkandet är karak-
moraliska utsagor falska. Jämför med hur ateis- vilkas riktighet vi kan inse med bara förnuftet. rimmar också väl med fallibilismen på två sätt: teriserat av att vara snabbt och flyktigt, oftast
K 202 203
K
stadium där vi har insikt i att det finns någonting mellan egna handlingar och universella regler; fråga enligt denna etik: det kan vara något som
Se positivt på det Egon. När
som moral, och i den senare delen av detta stadi- och handlar man i detta sammanhang mora- är deontologiskt, konsekvensetiskt eller annat. Den
man har alzheimer kan man själv
gömma sitt påskägg. um inser vi också att moralen och reglerna kan liskt fel uppstår känslan av skuld. kommunikationsbaserade etiken är framför allt
vara föremål för rationell diskussion. Det finns Carol Gilligan som var elev till Kohlberg ifrå- en idé om hur man ska komma fram till vad
en viss likhet med Aristoteles utvecklingsstege, gasatte hans teori därför att den ledde till att man bör göra, snarare än en idé om vad man
men Kohlberg har indelat de olika stadierna i vissa flickors/kvinnors sätt att resonera enligt bör göra, vilket i stora stycken liknar tanken om
delmoment: 1a) straff och lydnadsorientering: Kohlbergs modell värderades lägre än vissa poj- ett reflektivt ekvilibrium. Det är framför allt den
moral handlar om att få belöningar av och und- kars/mäns sätt. Hon ansåg att anledningen till tyska filosofen Jürgen Habermas som utvecklat
vika straff från auktoriteter, 1b) instrumentellt detta var att Kohlberg var fixerad av principtän- den diskursiva etiken men även inom feminis-
hedonistisk orientering: moral handlar om att kande. Gilligan studerade så liknande ålders- tisk etik finns företrädare för denna uppfatt-
förhandla sig till en så stor egen tillfredsställelse grupper och kom fram till att pojkar/män är ning, exempelvis Benhabib.
som möjligt i ljuset av att andra också försöker mer principorienterade, och flickor/kvinnor i Litteratur: Benhabib 1992, Habermas
göra det, 2a) duktig pojke-/snäll flicka-orien- stället relaterar mer till andra och fokuserar på 2003.
Att tänka positivt tering: moral handlar om att sköta de plikter omhändertagande. Se moralisk utveckling.
som följer med ens socialt tilldelade roller, 2b) Litteratur: Gilligan 2001, Kohlberg 1981. Kommunitarismen är en filosofisk/etisk rikt-
lag och ordning-orientering: moral handlar om ning där man vänder sig mot den fokusering
känslomässigt engagerande och svårt att ändra. att följa de regler som ger upphov till gruppens Kolhydratexperiment, se Vipeholmsexperi- som funnits på den enskilda individen och
Detta i motsats till det intentionella tänkandet välfärd, 3a) socialt kontrakt-orientering: mo- menten. hans/hennes roll i etiken. Kommunitarism be-
som är viljestyrt, medvetet, långsamt, distan- ral handlar om att upprätthålla grundläggande tonar att individen befinner sig i en gemenskap
serande och lättare att ändra. Ambitionen för rättigheter, skyldigheter och värderingar som Komatösa patienter är djupt medvetslösa pa- (grupp/familj/nätverk) och i ett samhälle och
terapeuten är att hjälpa patienten att göra det måste ingå i ett stabilt samhällskontrakt och 3b) tienter som i detta tillstånd inte kan vara med sällan existerar helt isolerad från omgivningen.
automatiska tänkandet medvetet, verklighets- universell–etisk princip-orientering. Till dessa och fatta beslut om en behandling ska fortsättas Detta innebär också att den enskildes identitet
förankra det och därmed att hitta alternativa stadier finns både föreställningar om vad som eller avslutas. En komatös patient är ofta i ett och moraliska utveckling ses som ett resultat av
sätt att se på sig själv och sitt beteende. Även utgör det goda och rättvisa i livet samt med- tillstånd, exempelvis insulinkoma, där man kan den sociala gemenskapen med gruppen, famil-
om det i dag finns datoriserade program som vetenheten om sanktioner, där straff, skam och väcka patienten igen, om man ökar blodsock- jen eller nätverket.
patienten själv kan använda anses kognitiv be- skuldkänslor ingår. ret, och får inte förväxlas med ett persisterande Kommunitarism i dess moderna utformning
teendeterapi grunda sig på ett samarbete mellan Barn 0–9 år befinner sig i det prekonventio- vegetativt stadium, PVS. Om en komatös pa- har uppstått som en reaktion mot moralfilosofi
patienten och terapeuten. I och med att man i nella stadiet och strävar efter direkt hedonistisk tient befinner sig i livets slutskede så är patient- som just betonat individens roll, exempelvis
mindre grad fokuserar på eventuella orsaker tillfredsställelse (1a) eller inser att välbefinnan- en dock inte längre väckbar, utan det komatösa John Rawls teori om rättvisa där han bland an-
till tillståndet kommer man också att minska det kan ökas genom lika för lika-handlande tillståndet är då ett stadium precis före döden. nat utgår ifrån vad den opartiska, rationella och
eventuell skuldbörda på dem (ofta föräldrarna) (1b). Dessa barn kan handla moraliskt antingen Se också döendeprocessen. egennyttiga individen skulle komma fram till är
som antas att kunna vara ansvariga, inklusive genom att chansa eller genom att en förälder rättvist. Men det finns också en reaktion mot
patienten själv. Se också stoicism. belönar moraliskt rätta handlingar genom ex- Kommunikationsbaserad etik eller dis- nyliberalen Robert Nozick. Kommunitarister-
Litteratur: d’Elia 2008, Kåver 2006. empelvis att le vänligt och uppmuntrande och kursetik baserar sig på en etisk strategi där na betonar de sociala och historiska villkoren
straffar moraliskt oacceptabla handlingar ge- man argumenterar sig fram till lösningar på för människan samt de seder som utvecklas och
Kohlberg, Lawrence (1927–1987) var en nom att exempelvis se strängt på/blänga. Barn etiska problem. Vad som är moraliskt rätt eller ärvs från den ena generationen till den nästa
amerikansk utvecklingspsykolog som lanserade och ungdomar som är 9–20 år befinner sig på fel är något man uppnår insikt i eller enighet (jämför konservatism i politiska ideologier).
en teori om moralisk utveckling baserad på en det konventionella stadiet och är medvetna (konsensus) om allteftersom diskussionen/ Detta innebär att individens värdesystem och
empirisk studie av pojkars och mäns resone- om att det finns något som benämns som gott argumentationen fortskrider. Konsensus är preferenser formas här. Man ifrågasätter bety-
mang då de presenterades för etiska problem. och dåligt, vilket de först (2a) uppfattar på ett sålunda ett centralt element i den diskursiva delsen av de mer generella eller universalistiskt
Mot bakgrund av sina empiriska studier delade informellt sätt när de interagerar med andra. etiken (liksom inom pragmatismen), men det etiska systemen. Diskussionen om meningen
Kohlberg in utvecklingen i tre stadier: 1) ett för- Senare kan de om de handlar orätt döma sig är en konsensus som ska uppnås under vissa med livet anses speciellt viktigt eftersom den
konventionellt stadium där man inte har några själva genom skamkänsla (2b) och detta obe- betingelser som ses som ideala för ett fritt och individualistiska kulturen har bidragit till en
begrepp om varken formella eller informella roende av vilka konsekvenser handlingen får. jämlikt meningsutbyte eller som den tyska filo- förskjutning av målen med en betoning av
regler, 2) det konventionella stadium där vi som Enligt Kohlberg förblir många människor i sofen Jürgen Habermas säger: ”Herrschaftsfrei njutning och självbespegling, en s.k. narcis-
människor antas att ha sådana regler, utan att detta stadium men många vuxna utvecklas yt- Kommunikation”. Vilka eventuella principer sistisk kultur (se också den narcissistisk störda
ifrågasätta dem, samt 3) ett postkonventionellt terligare och kan så småningom se sambandet för vad som är ett riktigt handlande är en öppen personligheten). Enligt en känd företrädare för
K 204 205
K
kommunitarismen, Dan Callahan, förutsätts ningen av dessa företeelser i vår kultur. Ett par uppstår en familjeetik som egentligen är äldre kan benämna som en gentlemans dygdetik där
dygdetik och analytiska färdigheter för mora- av de problem som brukar tas upp med detta än Konfucius lära. Barnen förväntades visa sina personen ska odla dygder som att vara ädel,
liskt beslutsfattande. Bland de färdigheter som synsätt är dels att det inte alltid är entydigt föräldrar absolut åtlydnad och hängivenhet och osjälvisk, rättfärdig, och vänlig.
Callahan lyfter fram är rationalitet, föreställ- vad som är den gemensamma uppfattningen, speciellt den sonliga vördnaden betonades. Konfucius samlade elever hos sig som fick en
ningsförmåga och insikt. Rationalitet är viktigt då vi ofta är oeniga om vad som är en lämplig Den äldste sonen skulle vid faderns död visa sin mycket sträng utbildning och uppfostran när
men inte nog, utan rationaliteten måste kom- livsstil eller fördelning, dels att man avhänder respekt genom att under en treårsperiod bära det exempelvis gällde upplärning i traditionella
bineras med en känsla och föreställningar om sig möjligheten att kritisera den gemensamma sorgedräkt, avhålla sig från kött, vin och offent- ceremonier, och det var bara de bästa som skulle
patientens behov och lidande. Det behövs alltså uppfattningen, eftersom denna avgör vad som liga sammankomster. Under denna period fick föra hans budskap vidare. Dock var han försik-
empati, vilket är en förutsättning för att kunna är rätt och riktigt från början. man inte heller skaffa barn, vilket senare an- tig med att indoktrinera: ”Blott för de vetgiriga
handla i överensstämmelse med patientens bäs- Litteratur: Callahan 2003, Engström 2006, sågs vara ett problem för barnafödandet. Enligt öppnar jag sanningen, blott till dem som strävar
ta intressen, vilket är viktigt om patienten inte Walzer 1983. Konfucius finns det ett samband mellan familj att själva att finna uttryck bringar jag hjälp. Den
kan ta till vara sina egna intressen och pater- och stat och där var och en har sin bestämda som när jag avtäckt ett hörn inte kan sluta sig
nalistiska beslut måste fattas. Konkret innebär Kompetent refererar till en persons eller pa- plats: ”Statskonst råder där fursten är furste till de tre övriga, för honom upprepar jag inte
detta att exempelvis gruppen eller familjen ges tients förmåga att kunna förstå information och ministern är minister, där fadern är fader min läxa.” Det viktiga var alltså att själv kunna
ett större utrymme i beslutfattandet, såsom den och mot bakgrund av den givna informationen och sonen är son.” finna de tre andra hörnen. Konfucius refererade
svenska barnpsykiatern Ingemar Engström och ha kapacitet att fatta ett rationellt beslut. Att I konfucianismen finns både regler för hur inte till någon högre makt annat än en sorts
andra anser då det gäller vården av ungdomar vara beslutskompetent är det anglosaxiska ut- man kan lära sig att handla riktigt men ock- moralisk kraft som fanns i universum. Det var
med psykiska funktionshinder. Att patientens trycket för vad vi på svenska kallar beslutskapa- så hur man utvecklar ett sinnelag så att man alltså inte frågan om att referera till religiösa
behov och lidande ska stå i centrum är dock bel. Se vidare beslutskapabel. faktiskt blir lycklig. Man beaktar både konse- auktoriteter, utan just till förmågan att leta i sig
inget unikt för kommunitarismen, utan det står kvenser, sinnelag och plikter. Enligt konfucia- själv och på sikt uppfostra sig själv.
i centrum också för konsekvensetik såväl som Koncentrationslägerexperiment var den nismen kan en handling antingen utföras för Konfucius hänvisade till det goda livet man
den mesta deontologin. typ av oetiska experiment som ägde rum i de egen vinnings skull eller av rättfärdighet. För kan leva på jorden och inte till någon himmelsk
Kommunitarismen betonar alltså det gemen- nazistiska koncentrationslägren, exempelvis att en handling ska uppfattas som sant etisk lycka eller något liv efter detta. Lyckan ska man
samma snarare än individen. Vad innebär detta Dachau, under andra världskriget. Se exem- ska den utföras med rättvisans väg för ögonen. alltså sträva efter att uppnå i detta konkreta li-
närmare bestämt? Det är inte bara påståendet pelvis höghöjdsexperiment, Nürnbergprocessen och Det är också så man skiljer den obildade från vet.
att våra värderingar och normer faktiskt kom- Nürnbergkoden. den bildade människan. Om vi ersätter bildad Efter Konfucius kommer flera uttolkare av
mer till som ett resultat av att vi ingår i flera med förnuftig så finns det en viss likhet med hans lära. En av dessa var Mo Zi som gjorde
gemenskaper, något som ingen liberal skulle Konflikter, se etiska konflikter. kantiansk etik. Genom introspektion så kan vi upp med en del av den mer konservativa delen
förneka. Det man snarare hävdar är att samhäl- få reda på hur vi bör handla, och innerst inne av konfucianismen, och han kan sägas vara en
let och samhällets viktigaste institution, staten, Konfucianismen är en kinesisk filosofi som vet vi vad som är rätt och fel. Om tjuven tänkte av de första som formulerar något som liknar
inte bör vara neutral inför människors uppfatt- baseras på Konfucius (551-479 f.v.t.) tankar. sig för så skulle han/hon också veta att han/hon hedonistisk utilitarism: Det nyttiga är det som
ningar om vad som är meningen med livet eller Dessa kan tolkas både konservativt och progres- inte borde stjäla. Den som ljuger vet att han/ leder till fred, välstånd och ordning och det nyt-
ett gott liv. Rawls uppfattning är att staten bör sivt och riktade sig till den enskilda samtidigt hon inte bör göra det och enligt Konfucius så tiga är det som tenderar att väcka behag och det
vara neutral i denna fråga och i stället ge alla som de var samhällsorienterade. Konfucius blir är alla ursäkter och bortförklaringar enbart ett onyttiga det som väcker obehag. En vidare ut-
lika möjligheter att eftersträva ett liv i enlighet i Kina betraktad lite som både filosof och hel- tecken på att personen inte har ordning på sitt veckling sker också med filosofen Mencius där
med sin egen uppfattning om vad som är gott. gon, som en Sokrates och Jesus i en och samma liv och sin person. Även om det inte är enkelt vi får formulerat antagandet att alla människor
Detta förnekar alltså kommunitaristen. Det liv person. Liksom både Sokrates och Jesus, som att hitta moralreglerna i sitt inre måste man i grunden är goda, och det ligger i människans
som är eftersträvansvärt är vidare, enligt kom- själva inte skrev ned några texten, gjorde inte ständigt försöka: ”Den som inte har för vana natur att vi kan känna medlidande, skam, vörd-
munitaristen, bestämt av våra gemensamma heller Konfucius detta, utan det var hans lär- att fråga sig: Vad bör jag tänka om detta? För nad, respekt, och ha en känsla för rätt och orätt.
sedvänjor och livsstilar. Därför ser man också jungar som gjorde det. honom kan jag i sanning ingenting göra” säger Gemensamt för flera av dessa efterföljare var
frågan om vad som är en rimlig fördelning av Det konservativa elementet i konfucianis- Konfucius. Han är också en av de första som att man genom uppfostran kunde betvinga
resurser som en fråga om vilka gemensamma men är vurmen för det ursprungliga samhället man vet formulerat det som senare kommer eller utveckla möjligheterna i den mänskliga
föreställningar vi har om dessa. Vård bör exem- som antogs att ha varit lyckligt, eftersom alla att benämnas som den gyllene regeln: ”Gör mot naturen.
pelvis fördelas enligt behov, medan straff och då kände sin plats i samhället: regenter, bön- andra, vad du vill att de ska göra mot dig.” Re- En senare mycket sträng variant som i mot-
ämbeten bör fördelas efter förtjänst och part- der och ämbetsmän. I det kinesiska samhäl- geln finns här också negativt formulerat: ”Gör sättning till Mencius, vars lära så småningom
ners och golfklubbor efter fritt byte, eftersom let var familjen en enhet där fadern hade den inte mot andra vad du inte önskar att de ska segrar, ansåg att människan till sin natur var
det är det vi betraktar som naturligt för fördel- centrala rollen som ledare och fostrare och det göra mot dig,”. Konfucius utvecklar något man ond, och det var enbart genom moralisk upp-
K 206 207
K
fostran som man kunde betvinga sin medfödda den aktuella handlingen. Formellt brukar man vida man bör utföra en handling, inte vad som samtidigt minskade femårsöverlevnaden dras-
ondska. En annan mer extrem variant som tol- säga att en handling H1 är riktig om, och en- faktiskt sker. Man kallar därför ibland denna tiskt eftersom patienter dog i förtid av de höga
kats som hjälpmedel för makthavare gick ut på dast om, det inte finns någon annan handling syn för subjektiv utilitarism, till skillnad från doserna de fått. De fick hjärt-kärlsjukdom
att tillämpa mycket stränga straff även för små HX i situationen som aktören A i fråga kan objektiv som alltså menar att de är de faktiska orsakad av den givna östrogenbehandlingen.
förseelser. På detta sätt kunde man förebygga utföra som, om A utför denna handling (eller konsekvenserna som avgör om en handling Behandlingen i de givna doserna var alltså
stora brott. Straffet för att strö aska på gatan någon av dessa handlingar) HX, så innebär de är riktig, alldeles oavsett av vad vi har skäl att kontraproduktiv eller kontrafinal. Se också icke
skulle exempelvis ha varit att man fick han- sammantagna konsekvenserna en högre net- vänta oss. Många har ansett att det är för sträng skada-principen.
den avhuggen. De som protesterade straffades todifferens av goda konsekvenser över dåliga, moral att använda de faktiska konsekvenserna Litteratur: Blomqvist 1971.
strängt liksom dem som prisade lagen. Lagen än om A utfört H1. Om exempelvis man står i som kriterium för vad som gör en handling
ska respekteras, inte kommenteras enligt den valet mellan att utföra en njurtransplantation rätt eller fel. I stället har man hävdat att det är Kontraktsetik eller kontraktualism går
legalistiska filosofen Shang Yang (som dog 338 eller fortsätta dialysbehandling så kan man tillräckligt om konsekvenserna är ”goda nog” tillbaka till Thomas Hobbes och Jean-Jacques
f.v.t.). Se också kinesisk filosofi och daoism. med hjälp av en beräkning av kvalitetsjusterade (på engelska ”satisficing consequentialism”). Rousseau och går ut på att människor, i syfte
Litteratur: Favrholdt 1997. levnadsår (QALY) visa en tydlig nettovinst att Denna uppfattning får dock problem med att att inte gå under eller hamna under den djung-
välja njurtransplantationsalternativet. Mått säga vad som är gott nog. elns lag som råder i naturtillståndet kommer
Konkordans refererar till att en patient är in- som QALY kan dock enbart mer eller mindre Vissa versioner av konsekvensetiken är egois- överens om grundläggande villkor för att leva
formerad, att exempelvis läkaren har samrått precist närma sig det som konsekvensetiker är tiska och hävdar att enbart konsekvenserna för tillsammans (se vidare Hobbes). Moderna kon-
med patienten, och att denna mot bakgrund ute efter och att använda sig av QALY är därför den handlande personen själv spelar roll. Långt traktsteorier frågar sig ofta vad vi skulle kom-
av detta ger sitt samtycke till exempelvis den enbart ett exempel på en beslutsmetod. vanligare är dock universalistiska versioner av ma överens om givet att vi är rationella och
utredning eller behandling som man kommit Maximerande konsekvensetiska teorier kan konsekvensetik, som hävdar att konsekven- opartiska, vilket då anses bindande för alla (se
överens om. Konkordans kan tillsammans med vidare i sin tur delas in i maximering av fak- serna för alla som berörs av handlingen spelar Rawls). I sjukvårdsetiska sammanhang har kon-
patientcentrering sägas ha avlöst det lite belas- tiska eller förväntade konsekvenser. Om man roll. Om man kombinerar maximerande och traktsetiken dels betydelse för prioriteringar
tade uttrycket compliance, där det snarare är använder maximering av faktiska konsekven- universalistisk konsekvensetik som hävdar att av vård (se rättvisa), dels för användningen av
fråga om i vilken omfattning patienten följer ser som riktighetskriterium medför det att alla konsekvenserna för alla spelar lika stor roll, får försöksdjur. Vad gäller djurs moraliska status
ett givet råd eller tar sin medicin som föreskri- handlingar som inte har optimalt utfall är fel- man utilitarism. brukar kontraktsetiker som Peter Carruthers
vet och där läkaren för patientens eget bästa (se aktiga. Om njurtransplantationen misslyckas Man skiljer också mellan handlings- och re- hävda att djur saknar självständig moralisk sta-
paternalism) kontrollerar om patienten nu också så var handlingen fel, även om jag kanske inte gelorienterade versioner av konsekvensetik. tus, eftersom de inte kan vara kontraktsinrät-
gjort som föreskrivits. Konkordans innebär en kan klandras för att jag föreslog patienten att Enligt de förstnämnda bedöms handlingars tande parter ens potentiellt. Om det då finns
demokratisering av besluts- och förhandlings- gå med på operationen. Enligt en sådan teori moraliska status enkom efter de konsekvenser något felaktigt i djurförsök, så består det enligt
situationen mellan läkare och patient. där man fokuserar på det faktiska utfallet av handlingen ger upphov till. Enligt de regel- kontraktsetikern inte i att något fel begås mot
den utförda handlingen, är den felaktig så fort orienterade versionerna ska i stället handling- djuret, utan att det enligt Kant brutaliserar
Konsekvensetik utgörs av en grupp norma- den medför att konsekvenserna är sämre än ars riktighet bedömas utefter om de får bra människan. Se djuretik.
tiva etiska teorier som säger att handlingens de kunde ha varit (”endast det bästa är gott konsekvenser givet att de är allmänt efterlevda Litteratur: Gauthier 1986.
riktighet eller oriktighet, dvs. om handlingen nog”). Om det i stället gäller maximering av regler. Se vidare utilitarism, handlingsutilitarism
bör utföras eller inte, enbart avgörs av deras förväntade konsekvenser där man fokuserar och regelutilitarism. Korruption betyder egentligen fördärvat till-
konsekvenser. Olika konsekvensetiska teorier på sannolikheten för ett bra eller dåligt utfall, Litteratur: Carlson 1995, Lyons 1965, stånd eller något som är i förfall och används för
har olika uppfattningar om vilka konsekvenser som riktighetskriterium, så är handlingen rätt Scarre 1996, Sen et al. 1982, Slote 1985, Tänn- att beskriva när en person som innehar en för-
som är eftersträvansvärda eller har moralisk eller fel oberoende av de faktiska konsekven- sjö 1998. troendeställning missbrukar sin position, van-
relevans, dvs. vad som har egenvärde. För att serna. Om vi med hjälp av en jämförelse med ligen för att själv ha gagn av detta. Korruption
en konsekvensetisk teori ska kunna säga något kvalitetsjusterade levnadsår kommer fram till Kontrafinala/kontraproduktiva hand- innebär bland annat att man inte visat tillbörlig
om vad som bör göras måste den alltså kom- att det förväntade nettovärdet av en njurtransp- lingar innebär att man uppnår det motsatta lojalitet mot uppdragsgivaren, till exempel sta-
pletteras med en uppfattning om vad som har lantation överstiger det förväntade nettovärdet av vad som avsetts med handlingen. Det finns ten eller sjukvården. En korrumperad person
egenvärde. av fortsatt dialys, så är det rätt att välja trans- inom medicinen en rad exempel på behandling- kan dock också låta vänner eller familj få gagn
Det finns olika typer av konsekvensetiska plantation även om det faktiska utfallet blir att ar som i efterhand visat sig vara kontraproduk- av beteendet, och man talar då om vänskaps-
teorier. Vissa är maximerande och hävdar att njuren inte fungerar. Enligt det synsättet, som tiva. När man kom på att man kunde behandla korruption eller nepotism. Inom sjukvården
en handling är moraliskt riktig eller tillåten menar att det är de förväntade konsekvenserna män med prostatacancer med det kvinnliga och universiteten kan korruption förekomma
om, och endast om, det inte finns några alter- som avgör en handlings riktighet, blir det alltså könshormonet östrogen så visade sig östrogen i samband med tillsättningar av tjänster eller i
nativa handlingar med bättre konsekvenser än vad vi har skäl att vänta oss som avgör huru- experimentellt stoppa cancertillväxten men samband med att man ska fatta beslut om val
K 208 209
K
av personer i utredningar, datorutrustning/ av Nasaret och som beskriver hur Gud uppen- tänkande, dvs. människan uppfattades som för- sen med den förlorade sonen). Den katolska
system, dyra apparater eller behandlingar, ex- barade sig och tog människoform. Enligt den ädlingsbar med hjälp av goda vanor. versionen av kristen etik betonar mycket starkt
empelvis läkemedel, som kan komma att gagna katolska teologen Axel Carlberg införlivades Kristen etik kan karakteriseras framför allt hur syndigt det är att göra abort och betraktar
en själv eller vänner, men som skadar eller ris- kristendomen i stort sett i det judiska värde- av budet om att du skall älska Herren din Gud, det befruktade ägget som en potentiell varelse
kerar att skada organisationen ekonomiskt men systemet, och man talar därför också om den med hela ditt hjärta och med hela din själ och med full människovärdighet och mänskliga
även beträffande förtroendet. Se också jäv och judisk-kristna traditionen. Den gemensamma med hela ditt förstånd samt budet att älska din rättigheter, och abort likställs sålunda med in-
mutor. nämnaren är tron på Gud, kärleken till nästan nästa som dig själv. Att älska sin nästa som sig fanticid. Den protestantiska versionen av kris-
och tio Guds bud (dekalogen). själv med den kristna innebörden förutsätter tendomen förefaller ofta mera pragmatisk och
Kostnadseffektivitet är ett centralt begrepp I motsats till judendomen där lagen och de att man faktiskt tycker om sig själv (åtmins- betonar att exempelvis abort är en synd, men
inom hälsoekonomin som aktualiseras vid be- laglärdes tolkning av lagen kommer i främsta tone lite grann). I historien om den barmhär- att även denna synd kan förlåtas. Det finns en
dömningen/värderingen av olika terapeutiska rummet (se judisk etik), får vi med kristendo- tiga samariten får vi en indikation på vem som tendens att ju mer rikt ett aktuellt samhälle är,
och diagnostiska metoder, där man beaktar men och aposteln Paulus (0003–0067) en be- är min nästa. Mannen som blir överfallen och och utan för stora spänningar, desto mer seku-
såväl effekten, kostnaden som säkerheten. Vid toning av individens ställning och ställnings- svårt misshandlad av rövare blir hjälpt av en lariserad och pragmatisk blir religionen i fråga.
en kostnadseffektivitetsbedömning, exempel- tagande. Det väsentliga är tron på Kristus samarit men inte av en präst och en levit som Ju fattigare och ju större spänningar desto mer
vis i samband med prioriteringar, jämför man som vår frälsare och Gud och inte det att man båda vänder sig bort. Samariten förstås som ortodox och sträng kan religionen bli i det ak-
sålunda olika behandlingar eller diagnostiska följer en massa formella lagar och regler. När den överfallna mannens nästa. I kristen etik in- tuella samhället. Se även judisk etik, islamisk etik,
metoder med avseende på deras kostnader och exempelvis de skriftlärda med hänvisning till går också att man visar ödmjukhet och solida- buddism och hinduism.
effektivitet. En mer omfattande kostnadseffek- dekalogen presenterade en otrogen kvinna för ritet med de svaga och hjälpsökande. Man ska Litteratur: Andersen 1993, Carlberg
tivitetsvärdering görs där man utvidgat effekti- Jesus och frågade hur man skulle förhålla sig exempelvis be i det tysta och inte demonstrera 2004.
vitet till att även omfatta å ena sidan överlevnad kvinnans syndande som enligt skrifterna skulle sin fromhet och laglydighet såsom fariséerna på
och livskvalitet och å andra sidan kostnaderna. bestraffas med stening, så svarade Jesus: ”Låt Jesu tid karakteriserades. Enligt Jesus ska den Kränkning innebär ofta brist på respekt för en
Här har man utarbetat ett begrepp, QALY, den som är utan synd kasta första stenen” (se som upphöjer sig bli förödmjukad och den som patients autonomi exempelvis genom att inte
med hjälp av vilket man kan jämföra kostnads- också etisk kreativitet och situationsetik). Cen- ödmjukar sig ska bli upphöjd. ge patienten adekvat beslutsunderlag/informa-
effektiviteten av olika medicinska åtgärder (se tralt för kristendomen är beskrivningen av Kristen etik baseras visserligen framför allt tion eller bestämma över huvudet på patienten
nytta-/riskkalkyl och kvalitetsjusterade levnadsår). Jesu gärningar i exempelvis Matteusevangeliet på skrifter från NT, under det att judendom – paternalistiska kränkningar. Kränkningar kan
Ett problem med denna typ av mått är att (7:12) där också den gyllene regeln formuleras i baserar sig på GT. Det är dock i GT som vi också vara relaterade till patientens rättigheter
man jämför ekonomiska kostnader med icke- den judisk–kristna traditionen: ”Att allt vad ni hittar Guds tio budord (dekalogen) som bland samt till vad patienten faktiskt upplever. Vi
monetära vinster i form av ökat välbefinnande vill att människan ska göra för er, det ska ni annat innehåller förbudet att slå ihjäl en an- skulle exempelvis kunna nedteckna en inver-
eller ökad autonomi för patienterna. Termens också göra för dem.” Det förhållandet att stora nan människa och att inte vittna falskt mot sin terad lista på patienträttigheter och därigenom
förment neutrala klang kan därmed dölja att delar av NT handlar om Jesus som botar olika nästa samt att inte stjäla eller att begära det som förtydliga möjliga kränkningar. På samma sätt
utredningar av kostnadseffektivitet alltid byg- sjuka människor har påverkat utvecklingen av tillhör ens nästa. Där NT bejakar ödmjukhet, kan man också åskådliggöra vissa av läkar-
ger på värderingar, exempelvis av hur mycket en kristen vårdetik som är speciell tydlig i dag barmhärtighet och förlåtelse, innerlighet och reglerna och kalla brott mot dessa för kränk-
vinster i välbefinnande ska vara värda i kronor inom exempelvis hospicerörelsen. närvaro betonar GT det rituella och formella ningar.
och ören. Givet en medvetenhet om denna typ Paulus lyfter fram frågan om moral och me- såsom det kommer till uttryck när Jesus raljerar Man kan skilja mellan upplevda kränkningar
av problem kan dock beräkningar av kostnads- nar att alla människor (även hedningar) har i med fariséerna. I det som brukar karakteriseras som är subjektivt definierade, och objektiva
effektivitet bidra till att klargöra skäligheten av människohjärtat inskriven en moralisk lag som som kristen etik finns dock också regler, exem- kränkningar som är kränkningar oberoende av
att exempelvis ersätta en äldre behandling med han kallar samvetet. Thomas av Aquino (1225– pelvis förbud mot att döda någon, att också låta om patienten själv upplever handlingen som en
en nyare. Se vidare EBM och VBM. 1274) preciserar samvetet som en naturlag. En- en annan människa dö liksom mot självmord. kränkning, enligt följande fyrfältstabell.
ligt Thomas finns två slags samveten, ett ofel- Det är sålunda med kristendomen (och även
Kristen etik är en religiöst förankrad etik som bart som säger vad som är moraliskt förkastligt, judendomen) vi får en uppgörelse med barna-
baseras på kristendomen, som i sin tur kan sä- dvs. vad man absolut inte får göra, och som han dödandet (infanticid) som var accepterat i det Faktisk kränkning
gas vara en samlingsbeteckning för en rad olika kallar synderesis. Det andra samvetet fungerar antika grekiska samhället, liksom med eutanasi
Ja Nej
religiösa rörelser som har det gemensamt att de som det praktiska och är en tillämpning av den och självmord.
alla har sitt ursprung i judendomen. Men där naturliga lagen i de enskilda situationerna, vil- Enligt kristendomen tenderar människan
Ja 1 2
judendomen baserar sin etik på Gamla testa- ket han kallar conscientio. Fram till reforma- att ständigt synda, den s.k. arvsynden, men om Upplevd
mentet (GT) så baserar kristendomen sin på tionen på 1500-talet dominerade ett dygdetiskt han/hon visar ödmjukhet och ber om förlåtelse kränkning
Nej 3 4
Nya testamentet (NT) som handlar om Jesus så får man syndernas förlåtelse (jämför liknel-
K 210 211
K
att det kan motivera sjukskrivning om patienten bedragen äkta man, skulle resultera i en du- Om en patient inte förstår vad ett recept är och
Eftersom ni är
helt frisk kan Det är för en är av en annan uppfattning. En patient kan ell. Man skulle inte säga att mannen som var använder det på ett annat sätt än det avsedda,
jag inte skriva djävligt! vidare uppleva sig kränkt om inte han/hon får hanrej var kränkt av den som påstod det (i alla exempelvis lägger in det i en amulett, kan det
intyg för handi- Ständigt får sina positiva rättigheter tillgodosedda, exem- fall inte om det var sant). Men han hade blivit skapa förvirring. Vissa sätt att administrera
kapparkerings- man utstå dessa pelvis att få en viss utredning genomförd eller förnärmad och tappat ansiktet offentligt, dvs. medicin på kan också ge oväntad anledning till
plats. kränkningar.
få en viss behandling då läkaren inte finner att blivit till åtlöje. Enda sättet att återfå respekten reaktioner, och exempelvis är det svårt för mus-
detta är medicinsk motiverat. var genom en duell: att döda den som förnär- limska kvinnor som lider av astma att använda
En läkare kan förstås vara olika benägen att mat en eller att dö själv. Se också tappa ansiktet. de inhaleringsbehållare som i dag vanligen an-
lyssna på och förhandla med patienten, men Huruvida man känner sig kränkt eller inte kan vänds, på grund av deras fallosliknande form.
om vi antar att läkaren faktiskt har gjort vad också vara kulturellt betingat och speciellt hur Det är föreställningar som vi kanske inte ens
han/hon anser är rimligt, men patienten ändå man kan kompensera en person som faktiskt skulle ha skänkt en tanke. Speciellt i relation
inte är nöjd och egentligen inte är beredd att har kränkts. Det kan exempelvis röra sig om till patienter som kommer från andra kultu-
respektera läkarens professionella autonomi, så skillnader mellan skuld- och skamkulturer. Se rer eller subkulturer är det patientcentrerade
kan man knappast säga att patienten är kränkt. också kulturkrockar och narcissistisk personlighets- samtalet viktigt då patientens förväntningar,
Icke desto mindre kan alltså patienten uppleva störning. farhågor och föreställningar är i fokus. Genom
sig som kränkt, men man borde kanske snarare Litteratur: Hansen et al. 1979, Wessel et att tillämpa patientcentrering kan man und-
säga att han/hon inte delar läkarens bedöm- al. 2009. vika många missförstånd och även förebygga
ning. kränkningar, men det förutsätter att man kan
Upplevd eller objektiv kränkning? Om patienten inte upplever sig kränkt, men Kultur är inte statiskt och står för en grupp män- känna igen religiösa och kulturella traditioner
ändå objektivt sett har blivit kränkt, får det kan- niskors gemensamma handlingssätt, regler, och olika sjukdomsuppfattningar. Se även al-
ske inga negativa konsekvenser för förtroendet värden och symboler. Varje kultur har sin egen ternativmedicin.
Om en patient både upplever sig kränkt och för sjukvården. Det kan exempelvis vara så att uppfattning om exempelvis kroppen och dess Även om risken för kulturkrockar sannolikt
faktiskt också har blivit kränkt så kan man patienten inte har fått adekvat information, funktioner och har sin egen tolkning av vad är störst i relation till människor som kom-
under förutsättning av att den eller de inom men att han/hon inte riktigt uppmärksammar kroppsliga och psykiska symtom betyder och mer från andra kulturer finns det också andra
sjukvården som kränkt patienten ser detta, detta. Patienten har då inte samma möjlighet hur man ska behandla dessa. Patienter med en möjliga kulturkrockar; mellan generationer,
förhoppningsvis rätta till det hela, be om ur- att fatta rationella och självständiga beslut och annan kulturell, religiös och etnisk bakgrund mellan man och kvinna, mellan utbildad och
säkt eller ge kompensation och på så sätt ge får på detta sätt sin autonomi kränkt. I andra kan ha en annan erfarenhet av möte med läka- mindre utbildad, mellan arbetslös och icke
patienten upprättelse. Ibland kan det ju upp- fall kan det vara så att en läkare kan göra sin ren, varför det är viktigt att förstå patientens arbetslös, mellan storstadsbefolkning och be-
stå konflikter som beror på missförstånd och auktoritet gällande på ett sätt så att patienten tillit till läkare vid mötet. Läkare kan även ha folkning på landsbygden, mellan olika sociala
dålig kommunikation, vilket leder till låsta inte upplever att det finns behandlingsalterna- varit med vid tortyr och ”den vita rocken” kan grupperingar och mellan de som har stor makt
positioner som omöjliggör att man löser kon- tiv. Om patienten då är auktoritärt anpassad därmed ha ett annat symbolvärde. Att fråga pa- eller inflytande och de som inget inflytande
flikten. Detta kan få allvarliga konsekvenser för så kanske denne bara konstaterar att så är det. tienten om vad denna tror orsakar symtomen har. De olika etniska minoritetsgrupperna kan
patientens fortsatta förtroende för sjukvården Patienten kan också i vissa fall ha en mycket kan också resultera i att patienten misstror dessutom inbördes ha olika relationer och för-
och därmed för patientens benägenhet att söka hög kränkningströskel och där andra skulle läkarauktoriteten. Det kan därför vid sådana hållningssätt till de förstnämnda relationerna,
sjukvård, villighet att ställa upp i den kliniska ha reagerat rycker den aktuella patienten på möten finnas behov av att vid lämpligt tillfälle exempelvis att respektera äldre mer eller min-
undervisningen av läkarkandidater samt även axeln eller har överseende med eller ursäktar informera patienten om hur läkare jobbar i Sve- dre, till vilken grad man ger uttryck för känslor,
i klinisk forskning och möjligen även för be- doktorn. rige. Se också kulturkrockar. och vilka tabun som präglar kulturen. I Sverige
nägenheten att donera organ och vävnader. I En kränkning kan lätt förväxlas med en för- Litteratur: Herlitz 1989, Johannisson är det vanligen döden, sexualitet och alkohol
värsta fall kan patientens försök att få upprät- närmelse. Om man förnärmar en annan person 1990. som är dominerande tabuområden, medan det
telse leda till långa och onödiga utredningar, förutsätter det att man känner till den andra i andra kulturer är religiösa legender, ekonomi
vilket innebär att vårdens resurser tas i anspråk personens ”ömma tår” och att man även inklu- Kulturkrockar kan uppstå då personer från etc. Dessa tabun kan också få betydelse för både
för sådant som kunde fått bättre användning. derar psykiskt obehag som ett lidande. Orsa- olika kulturer, med sina särskilda traditioner ämnen som man konstruerar vitsar kring (se
Se besvärliga patienter och Odysseussyndromet. ker som för 200 år sedan skulle uppfattas som och värderingar, inte kan eller vill förstå var- humor) och hämtar inspiration från vid kon-
Patienter kan också uppleva sig kränkta trots förnärmelser eller att man tappar ansiktet och andra. Inom sjukvården finns det i dag både struktionen av svordomar.
att de objektivt inte är det. En patient kan ex- leda till dueller, skulle i dag kanske medföra en patienter och personal som kommer från olika En vanlig distinktion mellan olika kulturer
empelvis uppleva sig kränkt om läkaren inte axelryckning. Att för 200 år sedan som make kulturer eller från olika etniska minoritetsgrup- är s.k. skuld och skam. I en skuldkultur som vår
anser att patientens arbetsförmåga är så nedsatt offentligt bli beskylld för att vara hanrej, dvs. per och det kan vara svårt att förstå varandra. beror eventuella fel på att det är mitt eller ditt
K 212 213
K
personliga ansvar och man får skylla sig själv. Kunskap kan uppdelas i vetande och kunnande. vaccination skyddar mot smittkoppor: 1) att allt med hjälp av empiri, exempelvis med olika
Det straff man får för eventuella brott eller Skillnaden mellan vetande och kunnande kan man tror att vaccination skyddar mot smitt- former av induktion samt hypotetisk-deduktiv me-
övertramp är relativt lindrigt och drabbar bara illustreras genom det som den praktiskt verk- koppor, dvs. att man har uppfattningen, tros- tod. I matematik, logik och filosofi använder
mig själv. I en skamkultur spelar familjens he- samma läkaren kan. Vetandet motsvarar den föreställningen eller att man håller det för sant man sig i högre grad av förnuftet som metod,
der en stor roll och hela gruppen eller familjen lärobokskunskap som läkaren har lärt sig ge- att vaccination skyddar mot smittkoppor, 2) att med deduktion inom matematik och logik och
drabbas. Straffet blir hårt och först när exem- nom sin utbildning och vidareutbildning. Kun- vaccination verkligen skyddar mot smittkop- exempelvis reflektivt ekvilibrium som metod
pelvis tjuvens hand huggs av kan familjens he- nandet är det läkaren lärt sig genom att ha sett por, dvs. att det är sant det man tror, samt 3) inom etiken, som dock också är förenlig med
der upprättas. Detta kommer också ibland till många patienter. Därmed har denne utvecklat att man har goda skäl för att vaccination skyd- en hög grad av empiri.
uttryck inom sjukvården när man ska hjälpa sin förmåga att kunna skilja mellan sjukt och dar mot smittkoppor, dvs. att man har belägg Inom de empiriska vetenskaperna finns en
exempelvis unga andragenerationsinvandrade friskt och att skilja mellan diagnoser, lärt sig att för sin trosföreställning. Krav 1) kommer sig av skillnad mellan mekanismvetande och korrela-
kvinnor med intyg om att de är oskulder – en improvisera och att lärobokens kriterier och de- att vetande alltid är någons eller någras vetande tionsvetande. Att ha mekanismvetande är att
sak som i vår kultur är flickans egen sak – men finitioner inte alltid räcker till, s.k. tyst kunskap och att det är märkligt att säga att man vet nå- känna till hur något orsakar något annat när-
som i andra kulturer berör hela familjens eller måste också utvecklas. Utvecklingen från novis got men inte tror på det. Krav 2) kommer sig mare bestämt, medan korrelationsvetande be-
släktens heder. Om flickan inte kan få intyg om till expert (över stadierna avancerad nybörjare, av att det är lika märkligt att säga att man vet står av kunskap om att två typer av företeelser
att hon är oskuld så vanäras hela familjen och kompetent och skicklig) sker på så sätt att ve- något som inte är fallet. Om man får reda på att regelmässigt hänger ihop (se orsaksförklaringar).
hedern kan först återupprättas och skammen tandet glider i bakgrunden och kunnandet blir något man trodde på inte stämmer skulle man Det finns en diskussion om huruvida induktion
försvinna när flickan straffats, ibland genom mer och mer framträdande. Kunnande handlar säga att man trodde att man visste att detta var någonsin kan producera något annat än kor-
att dödas. Det är då en grannlaga uppgift för både om kirurgens fingerfärdighet såväl som fallet men hade fel. Krav 3) kommer sig av att relationsvetande. Se induktion och Hume.
läkaren att i sådana situationer skriva ett intyg psykiaterns samtalsfärdighet, samt bådas för- man kan tro något som faktiskt stämmer utan Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson
som inte riskerar flickans liv och hälsa. Se också måga att bemöta den enskilda patienten på ett att ha något som helst belägg för det och att et al. 2008, Lehrer 2000.
parasitering. adekvat sätt. det då är märkligt att säga att man vet att det är
Litteratur: Herlitz 1989, Johannisson Vanligtvis anser man att det enbart är genom så. Man kan exempelvis tro att Vintergatan har Kvacksalveri är ett gammalt uttryck för icke
1990. ett ökat vetande som vi kan förbättra vårt kun- ett udda antal stjärnor. Låt oss vidare anta att behöriga behandlare av människor med medi-
nande, men bland annat färdighetskreativite- detta är sant. Dock skulle man inte säga att man cinska problem. Själva ordet kvackeri är ett ut-
Kunnande är den form av kunskap som man lär ten kan ge anledning till nya sätt att förhålla vet detta med mindre än att det finns belägg, tryck för de ankliknande ljud (”kvack-kvack”)
sig genom färdighetsträning och som kan för- sig till eller behandla patienter och genom att exempelvis i form av att man faktiskt räknat ef- som kvacksalvaren gav ifrån sig när han (ofta)
bättras genom att man förbättrar sitt vetande, studera exempelvis äldre läkares sätt att hantera ter noggrant. Propositionell kunskap är därför reste från plats till plats för att sälja sina läke-
men även genom olika former av träning och dilemman eller problem kan aspekter av kun- åtminstone sann och välgrundad tro. medel/medikamenter.
härmning och färdighetskreativitet. En person, nande även bidra till att utveckla vårt vetande. Vetenskapliga teorier kan beskrivas som I princip handlar kvacksalveri om när perso-
exempelvis en läkare som enbart har vetande Se också tillämpad etik och färdighetskreativitet. sammanhängande system av propositioner, ner som inte anses ha erforderliga medicinska
men inte har tränat, varken på egen hand eller Utöver härmning och färdighetskreativitet bi- och vetenskapliga undersökningar utförs för kunskaper genomför diagnostik och behand-
med hjälp av handledare, är inte till stor hjälp drar träning på egen hand såväl som med hand- att producera goda skäl för dessa. Traditionellt ling som inte är i överensstämmelse med ve-
för sina patienter. I motsats till vetande, som ledare till utveckling av kunnandet. har man räknat med två sätt på vilka man kan tenskap och beprövad erfarenhet, dvs. även
kan förbättras genom att man läser fler läro- Kunnandet gäller alltså i första hand prak- ge goda skäl för propositioner, nämligen med legitimerad sjukvårdspersonal som går över
böcker eller vetenskapliga artiklar, utmärker tisk färdighet, dvs. att veta hur man gör något, hjälp av erfarenhet och förnuft. I den empiriska gränsen för sin professionella kompetens. Dock
sig kunnandet av att det sällan är något man exempelvis spelar bluesgitarr. Vetande gäller i traditionen, som bland annat representeras av är det sällan att man talar om kvacksalveri då
kan läsa sig till, även om man försöker med stället att veta att något förhåller sig på ett visst Hume, lägger man störst vikt vid det förstnämn- behandling eller diagnostik utförs av legitime-
vårdprogram och checklistor. Man måste träna sätt, exempelvis att den pentatoniska bluesska- da och i den rationalistiska, som bland annat rad sjukvårdspersonal.
vid många tillfällen och vissa läkare säger att lan innehåller fem toner. Vetande kallas därför representeras av Descartes, vid det sistnämnda. I slutet av 1980-talet ändrades den svenska
det tar mer än tio års arbete inom en speciali- ibland för propositionell kunskap, dvs. kunskap I modern vetenskap råder i praktiken en slags kvacksalverilagen så att det i dag är mycket
tet för att kunna uppnå tillräckliga färdigheter, om propositioner eller påståenden. Propositio- kompromiss mellan empiriska och förnufts- svårt att bli anklagad för kvacksalveri. De gång-
i exempelvis kirurgiska ingrepp eller i samtal nell kunskap beskrivs ofta som vetenskapens mässiga metoder, där tonvikten läggs vid den er kvacksalveri kommer på tal sker det speciellt
med patienter. I kunnandet ingår mycket s.k. mål – kunskap som sedan kan omvandlas till förra, men där olika discipliner i första hand i samband med att icke legitimerade personer
tyst kunskap. Se vidare kunskap. tekniska och praktiska användningar. Sedan använder sig av någon av dem. I humanistiska behandlar patienter (speciellt barn) med all-
Platon har man traditionellt ställt tre krav för vetenskaper som historia, etnologi, lingvistik varliga sjukdomar som cancer, diabetes eller
att hävda att man vet något, dvs. har proposi- och psykologi såväl som samhällsvetenskap och smittosamma sjukdomar som skulle kunna ha
tionell kunskap, om exempelvis påståendet att naturvetenskap producerar man belägg framför behandlats adekvat med gängse metoder. Det
K 214 215
K
finns då risk för att patienten genom kvacksal- matiska. Det gäller till exempel hur man ska fattas som något värre än döden, och skalan ett neurokirurgiskt ingrepp vid en hjärntumör
veriet inte får adekvat behandling och som en tolka texter och begrepp som inte är helt väl- kan därför även vara negativ. Man använder uppskattningsvis skulle kosta 1 000 000 kr per
följd utsätts för risk eller skadas eller i värsta fall definierade, exempelvis det psykoanalytiska sig av en speciell funktionsskala (health state QALY.
avlider. Eftersom beslutskapabla patienter har begreppet omedvetandet och dess betydelse utility score) som är relaterad till en persons Som framgår är QALY-begreppet ett försök
rätt att (med undantag för vissa smittosamma för våra handlingar (se Freud och hermeneutik). förmåga att fungera i fem olika avseenden. 1) att genomföra utilitaristiska skattningar i sam-
sjukdomar) själva välja behandlare är det sällan Det finns alltså anledning att ifrågasätta den Förmågan att kunna förflytta sig (i termer av band med beräkning av konsekvenserna av en
patienter som själva har valt att bli behandlade strikta uppdelningen mellan naturvetenskap inga problem, vissa problem och sängbunden), behandling i jämförelse med konsekvenser av
med exempelvis alternativmedicinska metoder och humanvetenskap och vetenskapernas an- 2) smärta/obehag (i termer av inga smärtor, en annan. Se också kostnadseffektivitet.
och av icke-legitimerad person som väcker frå- vändning av kvalitativa och kvantitativa meto- måttliga smärtor och extrema smärtor), 3) för- Litteratur: Beauchamp et al. 2001.
gor om kvacksalveri i HSAN eller i andra sam- der. Inom vissa områden av naturvetenskapen mågan att klara sig på egen hand (i termer av
manhang. När det någon enstaka gång aktuali- utgör tolkningen och hermeneutiken centrala in- inga problem, vissa problem och behöver hjälp Känn dig själv (grekiska ”gnothi sauton”) är
seras gäller det ofta barn. slag. Det skulle exempelvis vara svårt att förstå med allt), 4) ångest/depression (i termer av inga ett uttryck från Sokrates (ca 470-399 f.v.t.) och
Litteratur: SOU 1989:63 och förklara upptäckten av DNA-molekylens problem, måttliga besvär och extrema besvär), det faller väl i linje med upplysningsfilosofins
struktur i termer av enbart kvantitativ forsk- och 5) dagliga aktiviteter (i termer av inga pro- tradition där man utgår från att om bara män-
Kvalitativa (och kvantitativa) metoder ningsmetodik. I mycket socialmedicinsk och blem, vissa problem och extrema problem). På niskor är upplysta och känner sig själva, dvs.
brukar förknippas med humanvetenskap och epidemiologisk forskning som ofta baseras på ett år med ett utility score på 0,5 produceras en undviker självbedrägeri, så kan de bli rationella
s.k. mjuka data i motsats till kvantitativa me- enkätsvar utgör också mer kvantitativa och mer halv QALY. Med utgångspunkt i ovanstående och dygdiga personer. I den mån som brist på
toder som vanligen förknippas med naturve- kvalitativa metoder värdefulla komplement för kan man sålunda jämföra en behandling A som information kan bidra till att jag bättre kan
tenskap och s.k. hårda data. Båda typerna av att utforma enkäter på ett sätt så att resultaten genererar fyra år med ett utility score på 0,75 ljuga för mig själv kan appellen till att känna
data är av empirisk karaktär men där de kvali- får både god validitet (svarar på det man är in- (= tre QALY) med en behandling B som gene- dig själv inte tillgodoses. Den upplysningsfi-
tativa data leder tanken till intervju och (sub- tresserad av) och reliabilitet (ger entydiga svar). rerar fyra år med ett score på 0,5 (= två QALY), losofiska traditionen i kombination med den
jektiv) tolkning av texter, associeras kvantita- Man börjar ofta med en intervjustudie för att se och A kan sålunda sägas vara en QALY bättre sokratiska appellen kan alltså kontrasteras
tiva data med mätningar och siffror. Men både hur människor kan reagera på och tolka de frå- än B. Man vill dock även gärna kombinera detta med självbedrägeri, som omedelbart kan låta
kvalitativa och kvantitativa metoder baseras gor som ställs. Resultaten från sådana studier mått med kostnaderna och man använder sig då som något man alltid bör undvika. Men ib-
på observation som kan vara och ofta är både kan sedan användas för att utforma enkäter där av en s.k. cost-utility ratio som är beräknad som land, exempelvis då man mottar svåra besked
teori- och värdeimpregnerade. Både kvalitativa risken för vaghet och mångtydighet i formule- differensen mellan kostnaderna för behandling om en allvarlig sjukdom, kan självbedrägeriet
och kvantitativa metoder innehåller också ett ring av frågor minimeras för att ge en bild av A minus kostnaderna för behandling B divide- fungera som en överlevnadsstrategi. Se också
tolkningsmoment eftersom det som kvantita- en större populations uppfattningar. Den er- rat med differensen mellan antalet QALY för självbedrägeri.
tiva data (siffror) refererar till, i alla fall inom farenhet som finns i samhällsvetenskaperna av A minus antalet QALY för B. Måttstocken blir Litteratur: Pahuus 1975.
de empiriska vetenskaperna – i motsats till ma- en sådan tvåstegsraket får allt större genomslag då pris i kronor per QALY. En njurtransplan-
tematiken, är kvantiteter av en kvalitet. Exem- också i medicinen. tation skulle sålunda uppskattningsvis kunna Könsperspektiv, se genusperspektiv.
pelvis är angivelsen av att en människa väger Litteratur: Johansson et al. 2008, Kvale kosta 50 000 kr per QALY medan hemodialys
72 kilo en kvantifiering av kvaliteten massa. 1997. skulle kunna kosta 200 000 kr per QALY. Ett Könssjukdomar, se STD och aids.
Om jag på en visuell analogskala från 1 (låg) neurokirurgiskt ingrepp som följd av ett trauma
–10 (hög) ska ange hur lågt eller högt jag skat- Kvantitativa metoder, se kvalitativa metoder. skulle kosta cirka 100 000 kr per QALY medan
tar min livskvalitet eller smärta, så anger vi en
kvantitativ skattning av något kvalitativt. Kvalitetsjusterade levnadsår (quality-
Det som egentligen skiljer det kvalitativa adjusted life-year = QALY) är en skala baserad
från det kvantitativa är att när vi använder oss på individens personliga önskningar och värde-
av kvantitativa metoder tar vi det kvalitativa ringar och är ett försök att med hjälp av kvan-
för givet, och vi kan mer eller mindre opro- titativa mått jämföra olika behandlingar, inte
blematiskt arbeta med kvantitativa mått, som bara med avseende på överlevnadstid utan även
exempelvis när den norska läkaren Dag Albom med avseende på förväntad livskvalitet under
genomförde sina studier av medicinska specia- de kvarvarande åren eller tiden i livet. Ett år
liteters och diagnosers prestige. När vi använder med perfekt hälsa = (är lika med) en QALY
kvalitativa metoder utgår vi inte på samma sätt och döden = 0. Eftersom vissa sjukdomar och
ifrån att de kvalitativa aspekterna är oproble- tillstånd innebär olidlig smärta kan detta upp-
216 217
L
L
innan dess också uppfattades som en ärftligt om ärendet ska föras vidare till tillsynsmyn-
betingad sjukdom. Blev möjligen under vissa digheten (som i dessa fall är länsstyrelserna).
faser förväxlad med syfilis som också ansågs Lex Sarah regleras via socialtjänstlagen och
vara straffet för ett syndigt liv och sålunda har sitt ursprung i ett tv-reportage 1997 med
skamlig. Sjukdomen yttrar sig genom sårbild- en undersköterska, Sarah Wägnert, som upp-
ning och nedbrytning av vävnader med på- märksammade missförhållanden och vanvård
följden att patienterna blir mer eller mindre på ett vårdhem i Solna. Detta ledde 1999 till
kroppsligt vanställda. Även om man fortsatte att det lagstiftades på området. Se också whist-
Lagen om alltings jävlighet eller Murphys (och inte en ny) kan ju användas för att en hund att isolera leprasjuka fram till penicillinets leblowers.
lag säger att allting som kan gå galet faktiskt går ska kunna spåra (lukta sig till) skons ägare. På framkomst innebar Amauer Hansens upptäckt
galet – ett uttryck för när man har extrem otur. samma sätt använde Freud felsägningar som en och Neissers isolering av leprabacillen en stor Lidande är ett mentalt tillstånd hos individer,
Om man tror att nu kan det bara inte hända av ingångarna till en analys av det omedvetna minskning av skuldbördan för dessa patienter. människor eller djur, som är negativt för den
flera missöden så händer det ändå och många och därmed till lösningen av intrapsykiska kon- Se även Amauer Hansen och Neisser. aktuella individen. Det finns i grunden två ty-
gånger är reaktionen då: Det var bara det som flikter som han antog låg till grund för neuro- per av lidande som man bör skilja åt. Den första
fattades för att oturen skulle bli komplett. tiskt beteende. Freud gick tillväga på så sätt att Lex Maria eller lex Maria-anmälan är ett ut- typen handlar om lidande i den meningen att
han lät patienten berätta om sig själv. Freud var tryck för sjukvårdspersonalens skyldighet att man värderar sitt liv eller sin nuvarande situa-
Lagen om dubbla avsikter, se motivföräd- dock (som Morelli) helt ointresserad av den själv anmäla handlingar som står i strid med tion negativt. Enligt denna syn innebär alltså
ling. kanske grandiosa (eller förljugna) bilden som vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan lidande att personen har en negativ inställning
patienten kunde ge av sig själv, utan han vän- också röra sig om avvikelser som medför att till sitt eget liv eller sin egen situation. Den
Lagen om dubbla effekter, se doktrinen om tade på felsägningen som kunde leda honom på en patients säkerhet kan eller har äventyrats. I andra meningen av lidande är vanligare: lidan-
dubbla effekter. rätt spår. Ginzburg talar i enlighet med detta dag är det vanligen en chefsläkares uppgift att de som subjektivt obehag eller illabefinnande,
om ledtrådsparadigmet. Se vidare hermeneutik avgöra om en handling (inklusive en underlå- dvs. att det ”känns dåligt på insidan”. Det
Ledtrådsparadigmet är ett uttryck som och självbedrägeri samt meningsmani. tenhetshandling) har äventyrat patientsäkerhe- handlar då om ett affektivt tillstånd snarare än
stammar från idéhistorikern Carlo Ginzburg Litteratur: Ginzburg 1989. ten och att sedan eventuellt anmäla ärendet till en värdering av situationen. Ofta består detta
som uppmärksammat likheten mellan Freuds Socialstyrelsen, som i sin tur kan göra en egen subjektiva obehag momentant i olika former av
arbetsmetod och den italienska 1800-talslä- Legal abort är en av samhället sanktionerad bedömning eller skicka ärendet vidare till Häl- känslor, som kan indelas i tre typer: plågsamma
karen Giovanni Morellis intresse för detaljer (laglig) abort där den gravida kvinnan inom so- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). kroppsliga förnimmelser, som smärta, andnöd,
i arbetet med att avslöja förfalskningar inom vissa tidsramar kan begära att få avbryta gra- Namnet lex Maria kommer från en händelse trötthet, illamående, hunger, etc.; emotioner,
måleriet. Ginzburg anser att Morelli faktiskt viditeten. Se abort. 1936 på Mariasjukhuset i Stockholm där fyra som rädsla, sorg, oro, ilska, skam, ånger, för-
var inspirationskälla för Freud, och han jämför patienter med rätt banala sjukdomar avled till tvivlan, etc.; och stämningar, som ångest,
vidare Morelli och Freud med Sherlock Holmes Legender är berättelser där man idealiserar och följd av att man förväxlat ett bedövningsmedel nervositet, irritabilitet, nedstämdhet etc. Det
arbetsmetoder. Morelli ansåg att det var genom skapar en myt om en person eller en händelse. med ett desinfektionsmedel som olyckligtvis som skiljer stämningar från emotioner är att
de små detaljerna som en målare satte sitt eget Vi har tillsynes ett behov av legender, både reli- och av misstag injicerades. Det har härefter bli- stämningar saknar ett bestämt förhållande de
kännetecken på en tavla. Det stora motivet kan giösa, politiska och vetenskapliga. Gemensamt vit rutin att i syfte att öka patientsäkerheten är riktade mot; därför kan exempelvis ångest
ju vara lika för många konstnärer inom en epok, för dessa är våra reaktioner om sådana legen- rapportera alla avvikelser som potentiellt kan vara en emotion såväl som en stämning, nämli-
t.ex. bildmotivet på en madonna med Jesusbar- der ifrågasätts. Den som ifrågasätter en politisk äventyra eller faktiskt har äventyrat patientsä- gen om den har ett bestämt intentionalt objekt,
net, men om man fokuserar på hur konstnären legend kan uppfattas som landsförrädare, den kerheten. dvs. det är något visst man har ångest för och
avbildar personernas öron (öronmusslan) eller som ifrågasätter en religiös legend kan upp- man talar då snarare om rädsla. En stämning
fingrar (nagelband) så kan man tydligt se skill- fattas som en kättare. Reaktionen uteblir inte Lex Sarah är i analogi med lex Maria en an- är däremot en grundton i ens upplevelser som
nad. När Sherlock Holmes arbetade fokuserade heller då vetenskapliga legender ifrågasätts. Se mälningsskyldighet bland personal som kom- påverkar hur man ser på världen i allmänhet.
han också oftast på små udda detaljer som vi vidare vetenskapliga legender och paradigmskyd- mer underfund med missförhållanden inom När man talar om existentiellt lidande är det
som läsare vid en första omgång inte ens läg- dande tekniker. den kommunala äldre- eller handikappomsor- ibland denna sorts stämning man är ute efter
ger märke till. I romanen Baskervilles hund är gen. Om personal observerar övergrepp (psy- och ibland tanken om att man värderar sin si-
det den omedelbart underliga observationen Lepra eller spetälska är en smittsam sjukdom kiska, fysiska, sexuella eller ekonomiska) som tuation eller sitt liv som helhet negativt, alltså
att någon stjäl en gammal sko och inte en ny- som dock fram till upptäckten och isoleringen begåtts av personal, andra boende, släktingar den förstnämnda betydelsen av lidande. En
införskaffad som är utgångspunkten för Hol- av leprabacillen under 1880-talet ansågs vara eller närstående, ska sådana missförhållanden mellanvariant av dessa två synsätt på lidande är
mes tolkning av hela historien. En gammal sko Guds straff för ett syndigt leverne och även anmälas till ansvarig chef som sedan ska avgöra tanken att lidande består av en negativ värde-
L 218 219
L
ring av ens tillfälliga upplevelser. Enligt denna som kom på det: ”In Italy for 30 years under Termen livets helgd kommer av att princi- transfusion kan sålunda i detta sammanhang
idé lider inte masochister när de plågas, efter- the Borgias they had warfare, terror, murder, pen ofta anammats av åtminstone de monote- sägas vara livräddande. Livräddande behand-
som smärtan inte innebär något lidande om de bloodshed. But they produced Michelangelo, istiska religiösa traditionerna, som menar att ling kan också vara penicillin till en patient som
uppskattar den. Leonardo da Vinci, and the Renaissance. In den är ett uttryck för att livet är något heligt. utan denna behandling skulle avlida. Se också
Den intressanta frågan ur en etisk synvinkel Switzerland they had brotherly love, they had Detta ska inte tolkas som att allt biologiskt liv livsuppehållande behandling.
är vilken typ av lidande som är dåligt för en 500 years of democracy and peace, and what har egenvärde, utan principen gäller mänskligt
individ. Här har alla typer av lidande hävdats did they produce? The cuckoo clock!” Även om liv. Inte heller är allt mänskligt liv heligt, ef- Livskvalitet är namnet på de företeelser som
ha negativt egenvärde, dvs. vara dåligt för den citatet innehåller historiska påståenden som tersom principen normalt inte antas gälla dem gör en individs liv bättre eller sämre för den
som upplever det. Att någon typ av lidande har sannolikt är felaktiga har liknande resonemang som genom tillräckligt allvarliga brott gjort sig individen. Det som vanligen avses i litteraturen
negativt egenvärde och därmed bör undvikas framförts av Mandeville. förtjänta av att dö. är då sådant som i sig gör individens liv värt
för sin egen skull anses dock vara okontrover- Inom moralfilosofin har principen försva- att leva snarare än sådant som leder till det
siellt. Därför är undvikande av lidande en av Lindra är ett begrepp som brukar kopplas till de rats framför allt inom pliktetiska eller deonto- som i sig gör personens liv värt att leva, dvs.
den medicinska etikens mest grundläggande två begreppen bota och trösta. Man ska först logiska teorier, som Kants moralfilosofi. Kant livskvalitet handlar om egenvärden snarare än
principer, vilket delvis kommer till uttryck i icke försöka bota, kan man inte bota bör man för- själv tänkte sig att det absoluta förbudet mot instrumentella värden. För att ta ett exempel:
skada-principen. Frågan om patienters lidande söka lindra, och kan man inte lindra bör man dödande hade sin grund i det kategoriska impe- Om någon säger att det är fiske som ger hans
aktualiseras därför i en mängd konkreta vård- trösta. Detta är ett talesätt som ofta tillskrivs rativet, enligt vilket resonemanget blir ungefär liv kvalitet, så är det sannolikt för att denna
frågor, exempelvis när det gäller outhärdligt li- Hippokrates, men det är oklart vilka texter som följer. Det kan inte vara en allmän lag att verksamhet upplevs som rofylld och tillfreds-
dande i livets slutskede, där man inom den pal- man då refererar till. Inom dagens sjukvård vi försöker ha ihjäl varandra så fort vi tror att ställande för honom. Om fisket gjorde perso-
liativa medicinen kan hjälpa sådana patienter har möjligheterna att lindra ökat, exempelvis det gynnar oss, eftersom detta skulle leda till nen frustrerad och nedstämd skulle han med
så att de får sova in i döden (se palliativ sedering genom smärtbehandling och genom att även i ett allas krig mot alla där det skulle bli svårt att största sannolikhet inte bedöma det som en del
och kvalitetsjusterade levnadsår). Vissa har i sam- livets slutskede ge palliativ eller terminal sede- förverkliga några avsikter alls, inklusive avsik- av hans livskvalitet. Därmed är fisket ett medel
manhang som dessa hävdat att livet på grund av ring så att man kan sova in i döden. Se hospice ten att döda en annan (se reductio ad absurdum- eller instrument med vilken han uppnår livs-
lidandet för personen kan ha ett så lågt värde och palliativ medicin. argument). kvalitet snarare än själva livskvaliteten själv,
att döden kan vara att föredra framför ett fort- Principen om livets helgd har dock inte an- som då består i den ro och tillfredsställelse han
satt liv. Men det kan också finnas dem som av Lissabondeklarationen utfärdades av World setts oförenlig med allt dödande av oskyldiga. känner av att fiska. Med andra ord berör livs-
religiösa skäl anser att lidandet skapar mening Medical Association 1981 (senast reviderad Exempelvis har vissa tänkt sig att oavsiktligt kvalitet personligt egenvärde. Vissa skulle säga
och för dem närmare Jesus. Begreppet lidande 2005) och den behandlar läkarens relation till dödande är förenligt med principen. Om syftet att ett av vårdens viktigaste mål är att bidra till
har också stor relevans inom konsekvensetiken, sina patienter och förtydligar en rad patienträt- med att exempelvis ge en svårt lungcancersjuk individers livskvalitet.
särskilt inom den hedonistiska utilitarismen, en- tigheter. Se patienträttigheter. patient en hög dos morfin är att lindra dennes Det finns i huvudsak tre teorier om livskva-
ligt vilken lidande är det enda som har negativt lidande, så är det tillåtet, även om man kan för- litet: hedonism – att vad som känns bra för in-
egenvärde. Livets helgd är en grundläggande moralisk utse att det (i alla fall i livets slutfas) påskyn- dividen är bra för henne, preferentialism – att
Litteratur: Brülde 2003, Brülde 2007. princip som säger att det alltid är fel att döda dar patientens död. Däremot är det förbjudet individen får sina önskemål tillfredsställda är
en oskyldig människa, åtminstone om dödan- att avsiktligt döda någon för att lindra dennes bra för henne, samt perfektionism – att individen
Lime, Harry är namnet på huvudpersonen i det är avsiktligt och aktivt. Enligt principen om smärta. Med andra ord kan principen vara för- presterar vissa saker är bra för henne. Det finns
Orson Welles film Den tredje mannen, en film livets helgd finns det därmed en självklar lös- enlig med doktrinen om dubbel effekt. Vidare gäl- vidare olika metoder för att mäta livskvalitet.
som baseras på en roman av Graham Greene. ning på pacifistens dilemma: Man ska under inga ler förbudet mot att aktivt döda någon, inte att Se kvalitetsjusterade levnadsår.
Lime var en samvetslös svartabörshaj i efter- omständigheter döda någon annan människa, låta någon dö genom att avstå från behandling. Litteratur: Brülde 2003.
krigstidens Wien där han bland annat sålde ut- inte ens för att rädda nio andra. Principen om Passiv dödshjälp brukar därmed anses förenligt
spädd antibiotika till ett barnsjukhus, vilket fick livets helgd innebär dock sällan någon radikal- med principen om livets helgd. Livstestamente eller advance directive inne-
ödesdigra konsekvenser för barnen. Rollfiguren pacifism, eftersom den ofta förenas med tanken Litteratur: Glover 1977, Tännsjö 2001. bär att en individ kan skriva ned hur vederbö-
Harry Lime, som spelas av Orson Welles själv, att man kan förverka sin rätt till liv, framför rande vill ha det om han skulle bli allvarligt sjuk
är mest berömd för sitt försvar av sin kreativa allt genom att ta någon annans liv. Med andra Livräddande behandling är medicinska åt- och då inte längre vara förmögen att svara på
”entreprenörverksamhet” då han jämför denna ord brukar en slags förtjänstprincip förenas med gärder som om de inte sattes in skulle göra att frågor om exempelvis vilka behandlingar han
med den italienska renässansfursten Borgias principen om livets helgd. Principen om livets patienten avled. Att exempelvis avstå från att önskar eller inte önskar. Det kan exempelvis
(1475–1507) styre. Följande citat är från film- helgd brukar däremot förenas med ett förbud operera och att ge blod till en patient med mjäl- gälla livsuppehållande behandling i livets slut-
manuskriptet, det återfinns inte i Greenes för- också mot att ta det egna livet och självmord truptur och som blöder ymnigt, skulle leda till skede eller då man hamnat i ett permanent ve-
laga och det sägs att det var Orson Welles själv antas vara förkastligt. att patienten skulle avlida. Operation och blod- getativt stadium. Man kan i detta sammanhang
L 220 221
L
stöta på beteckningen vårddirektiv. I vårddi- livsåskådningsbegreppet är. Vissa vill inklu- andra också gör det kan man uppfatta att den
Lova mig att om jag skulle bli
rektiv kan man förtydliga hur man ställer sig äldre än 40 år så måste ni döda dera även världsåskådning medan andra ser som ljuger utnyttjar situationen och ställer sig
till organdonation om man skulle drabbas av en mig även om jag då skulle motsät- livsåskådning som religiösa eller etiska axiom. ovanför den allmänna moralen; man kan tala
total hjärninfarkt. Livstestamenten kan också ta mig detta! Fokuserar man på den grundläggande upp- om att den som ljuger åker snålskjuts på san-
beröra hur man vill vårdas och ha det generellt fattningen om människans natur, villkor och ningen eller som Kant skulle säga: parasiterar
när man inte längre är beslutskapabel, exem- möjligheter kan det vara svårt att skilja mel- på sanningen.
pelvis på grund av demens. Livstestamenten lan livsåskådning och människosyn. Vanligen Som sagt finns det flera idéer om vad som
kan dock ha det praktiska problemet att de inte uppfattas dock livsåskådning som ett bredare är fel med att ljuga. En är den redan nämnda
är formulerade tillräckligt precist för att täcka begrepp. Humanismen liksom vissa religiösa fö- kantianska, dvs. att ljuga är att göra ett undan-
de situationer som faktiskt uppkommer (se ex- reställningar och värdesystem beskrivs sålunda tag för sig själv man inte skulle vara beredd
empelvis icke-terapeutisk intensivvård). Ett annat ibland som livsåskådningar. Se till exempel bud- att medge för andra, eftersom lögnen inte kan
mer principiellt problem med livstestamenten dism, daoism, islam, judendom, konfucianism och upphöjas till allmän lag, eftersom om alla ljög
är att man kan ändra sig under livets gång och kristen etik. hela tiden skulle ingen lita på någon och lög-
det man ansåg som värdefullt i ett skede av livet nen skulle inte vara möjlig. Enligt detta synsätt
kanske har ändrat sig den dag man står i en kri- Ljuga innebär att man medvetet vilseleder andra är det alltid fel att ljuga. Många anser emeller-
tisk situation utan att man då hunnit meddela människor genom att säga något som man själv tid att detta synsätt är för strängt och kantigt,
att man ändrat åsikt eller värderingar. Om man inte tror är fallet. Normalt räknas lögn som sär- eftersom vissa lögner åtminstone ter sig mer
i ett skede av livet, exempelvis som 30-åring, skilt upprörande när den som ljuger är medve- ursäktliga än andra (se vita lögner). Enligt ett
tror man vet bäst hur man vill ha det när man Självpaternalism? ten om hur det faktiskt ligger till och avsiktligt mer pragmatiskt eller konsekvensetiskt synsätt
är 80 år, kan man hamna i det man benämner försöker få den han ljuger inför att tro att det är lögnen som regel fel, bland annat eftersom
själv-paternalism. är på ett annat sätt. Ljugandet anses vanligen den undergräver ömsesidigt förtroende. Om
Ett livstestamente/advance directive kan vara finnas risk för att en individ kan ändra åsikter som orätt och det kan ges olika skäl för detta, en lögn krävs för att rädda liv eller bespara
både muntligt och skriftligt. Finns det inget och värderingar under livet så är ett livstesta- både pliktetiska, utilitaristiska och dygdetiska. någon väldigt mycket smärta kan den emel-
livstestamente/advance directive eller vårddi- mente/advance directive eller vårddirektiv av Aristoteles sade till exempel att lögnen i sig är lertid vara berättigad. I Ibsens pjäs Vildanden
rektiv kan ett vikarierande beslut baseras på 1) stort värde vid bedömningen av hur en icke tarvlig och klandervärd, och att sanningen dä- kan sanningssägaren Gregers Werle stå för san-
vad läkaren eller teamet anser är i patientens beslutskapabel sjuk patient vill ha det eller inte remot är ädel och lovvärd. Han förenklade dock ningssägandet som ett absolut värde, medan fa-
bästa intresse (paternalistisk bedömning), 2) ha det. lite eftersom man kan säga icke-sanningar utan miljeläkaren Relling intar en mer pragmatisk
indikationer man kan få via patientens reaktio- Litteratur: DeGrazia 2005, SOU att ljuga, om man har fel om hur det faktiskt hållning och vill låta familjen leva i villfarelsen
ner på olika stimuli, exempelvis en patient med 2004:112. ligger till. Man kan också ljuga eller förfara be- att Hjalmar är Hedvigs biologiska far. Ett annat
diagnosen senil demens som drar ur närings- drägligt genom att säga sanningen. Kaptenen problem med lögnen är att den undergräver au-
dropp eller 3) en s.k. hypotetisk vilja där man Livsuppehållande behandling är medicin- på ett skepp som är trött på förste styrmannens tonomin för den man ljuger för. För att kunna
utgår från vad patienten skulle ha givit uttryck ska åtgärder som om de sätts ut är oförenliga supande skriver till sist i loggboken för alla att genomföra sina planer måste man ha korrekt
för om han eller hon hade varit beslutskapabel. med fortsatt liv. Om man sätter ut nutrition, läsa: ”I dag var styrmannen berusad.” När för- information om sakförhållandena, vilket lög-
Det sistnämnda kan vara svårt att värdera med vätsketerapi, dialysbehandling, respiratorbe- ste styrmannen läser detta blir han upprörd och nen undergräver.
mindre än att patienten har varit mycket tydlig handling, vätskedrivande medicin vid hjärtsvikt skriver: ”I dag var kaptenen nykter!” Trots att Enligt Augustinus finns det åtta typer av lög-
med sina önskningar och preferenser under ti- eller insulin till en patient som lider av diabe- detta är med sanningen överensstämmande ger ner som går från de svåraste till de lättare men
digare skeden av livet och under förutsättning tes, så innebär det att patienten förr eller senare ett sådant påpekande vid handen att kaptenen där samtliga ska uppfattas som synder; enligt
att de närstående kan redovisa dessa. Även om avlider. En förutsättning för fortsatt liv är alltså brukar vara onykter, vilket visar att sanningen Thomas av Aquino finns det tre slags lögner:
detta skett kan personen under olika faser i sitt att patienten fortsätter med behandlingen som sagd i vissa sammanhang kan vilseleda och där- 1) de tjänstaktiga, välvilliga eller nyttiga lög-
liv ha haft olika preferenser och värderingar, i på detta sätt kan sägas vara livsuppehållande. Se med fungera som en lögn. Det Aristoteles var nerna, 2) de lekfulla lögnerna som kan uppfat-
vilket fall det inte är självklart vilken av dessa också avbryta en behandling. ute efter var dock att icke-lögnen inte kräver tas som skämt och 3) de skadliga och illvilliga
viljor man ska gå på: den mest ihållande under någon ursäkt eller förklaring, till skillnad från lögnerna. Enligt Thomas av Aquino är det en-
livet, den som var uttryck för personen när han Livsåskådning är vanligen ett uttryck för lögnen. Som den svensk-amerikanska filosofen, bart de sistnämnda formerna av lögner som
själv bedömde sitt liv som bäst, den som kom människors grundläggande och kanske också Sissela Bok, skriver i sin bok Att ljuga kräver utgör dödssynder. Frågan är då om det finns
till uttryck närmast innan testamentet blev ak- välgrundade uppfattningar om människans lögnen ett berättigande medan att tala sanning situationer där ljugandet kan försvaras eller där
tuellt även om han var lätt förvirrad då, den natur och värderingssystem. Det finns dock normalt inte gör det. Eftersom de flesta män- det är mindre förargligt att använda lögn? Om
som hamnade på pränt etc. Även om det kan flera olika uppfattningar om hur omfattande niskor försöker tala sanning och utgår ifrån att vi exempelvis för att vara hövliga talar om att
L 222 223
L
vi ser upp till en person som vi kanske egent- en statsministerkandidat förnekar sina ambi- grund av lobotomins mörka historia. Effekten
Visst har doktorn
ligen inte högaktar, är det då förkastligt? En tioner. Se vidare Machiavelli och parasitering på av kapsulotomi är dock inte alltid gynnsam och tystnadsplikt?
Jovisst
lögn kan alltså vara en del av några hövlighets- sanningen eller trovärdigheten. om det finns en gynnsam effekt är den ibland
har jag det!
ritualer, men kan också vara till för att man vill Litteratur: Bok 1980. ledsagad av olika biverkningar, som apati. Nu- Bra! Säg inte till
ställa sig in, smörja eller fjäska, eller åtminstone mera kan man också inplantera mikroelektro- min man att jag har
sagt att han har
inte stöta sig med någon. Tänk t.ex. på eleven Lobotomi eller vita snittet (leukotomi) är ett der i hjärnan som vid stimulering kan blockera
alkoholproblem. Han
som efter en lektion kommer fram till läraren neuro- eller psykokirurgiskt ingrepp där man främst svåra tvångssyndrom. söker dig i morgon
och säger att föreläsningen var mycket intres- skär av förbindelsen till hela eller delar av den Litteratur: Kragh 2007, Rück 2006. för värk i sitt knä.
sant, kanske med syftet att få bättre betyg. Om främre delen av hjärnan, den s.k. pannloben
man till exempel i en ansökning till en tjänst eller frontalloben. Det var en behandling som Lojalitet och lojalitetskonflikter kan upp-
eller för att få forskningsanslag anger att man utvecklades av den portugisiska neurokirurgen stå i situationer då en läkare har flera aktörsrol-
gjort saker som man inte har gjort, exempelvis Antonio Moniz (1874–1955) för fall där indika- ler som exempelvis att både vara den enskilda
anger man att ett arbete är antaget för publi- tionen var mycket svår och ångesten inte kunde patientens doktor och samhällets doktor. Dok-
cering när det faktiskt inte är accepterat eller behandlas på andra sätt. Moniz fick 1949 No- torn har av samhället (i Sverige) fått sin utbild-
att man har erfarenhet av viss metod (klinisk belpriset i medicin för sin insats. Det finns dock ning kostnadsfritt, och samhället har delegerat
eller vetenskaplig) eller undervisning när man risk för stora biverkningar med denna behand- en rad uppgifter till doktorn, som exempelvis
faktiskt inte har det, så vilseleder man dem som ling. Dels kunde operationen misslyckas och att avgöra vem som ska sjuk- eller friskförkla-
gör bedömningarna och uppträder illojalt mot patienten dö till följd av blödning eller infek- ras, vem som ska bedömas som psykiskt sjuk
konkurrenter som har redovisat korrekta meri- tion i hjärnan, dels blev många av patienterna och därför inte ansvarig för sina handlingar vid
ter. Lögnen som medel för att uppnå egna för- personlighetsförändrade, möjligen gladare och brott och därmed slippa straff, vem som ska Tystnadspliktens problem
delar är en sak, men är användningen av lögn fria från ångest men de kunde också ibland bli tvångsbehandlas enligt lagen om psykiatrisk
eller bedrägligt beteende för att avslöja lögn mer likgiltiga och intellektuellt avtrubbade. tvångsvård (LPT) eller smittskyddslagen, vilka
och bedrägeri då acceptabelt? Indikationen för metoden kom sedan att ut- asylsökande som ska bedömas som i behov av inte lagligt eftersom man ansåg att det var kris
Ibland talar vi också om nödlögner där den vidgas och en rad olika tillstånd utöver psykos- medicinsk/psykiatrisk behandling och därmed i befolkningsfrågan. Friska kvinnor och män
som ljuger gör det för att själv överleva, kan- sjukdomar som schizofreni, blev föremål för inte kan avvisas, etc. I vissa kritiska situationer skulle få så många barn som möjligt och ste-
ske i ett korrumperat samhälle eller i en hotfull lobotomi. Även barn och ungdomar blev i vissa kan läkarens lojalitet sättas på prov, särskilt då rilisering av familjeplaneringsskäl ansågs som
situation. Lögnen kan också vara ett led i en fall lobotomerade. Lobotomin fick också dåligt lagstiftningen inte motsvarar patientens behov en slags okynnessterilisering. I denna situation
maktstrategi som skulle kunna försvaras enligt rykte för att den genomfördes enligt nästan en och läkarens etik, exempelvis vid vård av s.k. hjälpte en del läkare familjer – mest kvinnor –
Machiavelli. I medicinska sammanhang kan löpande band-princip av neurokirurgen Walter papperslösa som inte har laglig rätt att stanna så att de blev steriliserade. Ofta var det frågan
det också vara aktuellt att använda nödlögner Freeman, som ibland förevisade metoden ge- i landet eller till annan vård än sådan som inte om utslitna (s.k. utsläpade) kvinnor som redan
som kan syfta till att skydda patienten för pa- nom att lobotomera två personer samtidigt på kan anstå. Detta kan ge upphov till konflikter fött 10 barn och som inte orkade med fler. En
tientens eget bästa, s.k. paternalistiska lögner mindre än en kvart. med den allmänna medicinska principen att provinsialläkare kunde hjälpa till genom att
(se medicinsk paternalism). I kliniken diskuteras Med utvecklingen av neuroleptika och ång- behandla de med störst behov först, alldeles skriva intyg till Medicinalstyrelsen där det
det också om det ibland kan vara försvarbart estdämpande mediciner (anxiolytika) minska- oavsett ursprung eller juridisk status. Även angavs att det fanns medicinska skäl (svaghet)
att ljuga eller åtminstone att avstå från att inte des användningen av lobotomi, för att helt upp- läkarregler kan dock vara motsägelsefulla i så- och/eller eugeniska skäl (man kanske hittade
säga hela sanningen (se kulturkrockar). Det kan höra under 1960-talet. Det är framför allt den dana sammanhang då läkaren å ena sidan ska en avlägsen släkting som hade haft problem
då vara relevant att skilja på den bedrägliga och oförutsägbara effekten och resttillståndet som handla enligt vetenskap och beprövad erfaren- med alkohol) för sterilisering. Baserat på dy-
vilseledande lögnen (som informationen om bidragit till att man i dag har ifrågasatt loboto- het och därmed också enbart intyga sådant som lika grunder godkändes ansökan och kvinnan
diagnosen ”bad blood” i Tuskegee Syphilis Study) mering som behandlingsmetod. En modifierad kan dokumenteras och är i överensstämmelse fick den hjälp hon önskade. Man kan diskutera
där man själv eller en grupp, exempelvis forska- och långt mer sofistikerad form av psykokirur- med sanningen, å andra sidan ska läkaren alltid sanningshalten i dessa intyg, men klart var att
re, drar fördel av lögnen och den paternalistiskt giska ingrepp görs i dag i sparsam omfattning, handla i enlighet med patientens intressen. läkarens ambition att hjälpa en enskild patient
motiverade lögnen, ibland refererat till som vit s.k. kapsulotomi där man stereotaktiskt skär av Exempel på en sådan problematik var exem- övertrumfade läkarens ambition att vara lojal
lögn, där den motiveras av hänsyn till patienten eller med hjälp av laser behandlar mer specifice- pelvis innan man 1975 införde abortlag och ny mot sitt vetenskapsideal och mot samhällets
eller närstående. I ett samhälleligt perspektiv rade områden. Behandlingen används för bland steriliseringslag. Den nya lagen innebar att en intressen. En intressant fråga i detta samman-
kan man också ibland motivera lögnen, om annat svåra tvångssyndrom och depressioner, vuxen människa i en viss ålder själv får avgöra hang är hur många av denna typ av fejkade in-
exempelvis finansministern blir tillfrågad om ibland med goda resultat. Man har därför dis- om han/hon vill låta sterilisera sig, exempelvis tyg eller glidning i användningen av diagnoser
han/hon har för avsikt att devalvera eller när kuterat om inte metoden underanvänds på i syfte att inte få flera barn. Detta var tidigare man kan använda, innan patienters och sam-
L 224 225
L
hällets förtroende för sjukvården eller läkarkå- tydelse. Det som i stället står i centrum för in- att något är bra för en om det känns bra, allt självmordet är att läkaren enbart tillhandahål-
ren som sådan börjar eroderas. En läkare som tresset i dessa discipliner är det som på svenska annat lika. ler de medel som är nödvändiga, att patienten
skriver fejkade intyg eller diagnoser i syfte att kanske bäst fångas av ordet välbefinnande, dvs. För att kunna avgöra vilken situation som är själv har begärt medicinen och har förmåga att
hjälpa en patient kan man säga parasiterar på att det känns okej eller bra ”på insidan”, alltså bäst med avseende på lycka måste man tänka ta/administrera medlen. Avgränsningen till
förtroendet för läkarkåren generellt. Är man en mycket vidare betydelse av ordet. I etiken är sig att lycka är mätbart. De olika idéerna om aktiv dödshjälp är sålunda att läkaren inte ad-
kantiansk pliktetiker måste man förstås fråga frågan om lycka framför allt relevant som ett lycka har olika tankar om hur detta ska gå till. ministrerar medlen, utan enbart tillhandahål-
vad som skulle hända om alla gjorde så. Svaret svar på frågan om vad som gör en persons liv Enligt livstillfredsställelseteorin är det en fråga ler dem.
pekar då entydigt mot att systemet skulle bryta värt att leva eller, med andra ord, på frågan om om hur stark ens pro-attityd till det egna livet Läkarassisterat självmord är tillåtet i Hol-
samman och fullständigt förlora sin betydelse vad som har personligt egenvärde. Enligt hedo- är. Något liknande gäller idén om att lycka land och de amerikanska delstaterna Oregon
och därför bör man inte handla på så sätt. Men nismen är lycka det enda som har egenvärde och handlar om den utsträckning i vilken man fö- och Washington samt i Schweiz. Självmord
i praktiken klarar systemet kanske att läkare då lidande det enda som har negativt egenvärde redrar att vara kvar i den upplevelsesituation eller självalt livsslut är i många länder tillåtet
och då handlar på detta sätt, på samma sätt som för en person. Få moralfilosofer är renodlade man är i, eftersom båda dessa teorier gör frågan och i Sverige är hjälp till självmord inte heller
ett transportsystem inte bryter samman för att hedonister, även om få förnekar att lycka har om lycka till en fråga om hur starka ens egna at- kriminellt, i motsättning till exempelvis i Nor-
det finns ett fåtal fripassagerare. Men om alla egenvärde. Många hävdar dock att det finns an- tityder eller preferenser är. Mått för preferens- ge och Danmark (2009). Sjukvårdpersonals
var fripassagerare skulle systemet förstås bryta nat som har egenvärde också, exempelvis prefe- styrka har utvecklats inom bland annat ekono- medverkan i självmordshandlingar anses dock
samman. renstillfredställelse eller perfektion. misk teori, även om måttens tillförlitlighet är strida mot deras roll som exempelvis läkare el-
Lojalitetskonflikter kan också uppstå i rollen Det finns två typer av idéer om hur den lycka diskutabla. Vad gäller den klassiska teorin om ler sjuksköterska. I ett fall som går tillbaka till
som familjeläkare där olika familjemedlemmar som sägs ha egenvärde är beskaffad. Enligt den lycka talar man ibland om hedoner som minsta 1970-talet fråntogs en svensk läkare sin legiti-
har olika intressen, och där sekretessproblem ena består lycka i livstillfredsställelse, att man möjliga måttenhet och likställer denna med den mation då han tillhandahöll en svårt MS-sjuk
kan uppstå mellan makar eller mellan barn och som helhet bedömer det egna livet positivt. minsta märkbara skillnad i välbefinnande man patient barbiturat i kombination med insulin.
föräldrar. Lycka är enligt detta synsätt alltså en fråga om kan urskilja mellan två upplevelser. Huruvida Fallet komplicerades dock i flera avseenden,
Vidare kan lojalitetskonflikter uppstå mellan ens egen inställning eller attityd till det egna denna enhet kan operationaliseras i praktiken dels av att patienten inte själv var kapabel att ta
olika läkare ifall en läkare blir uppmärksam på livet snarare än en känsla av välbefinnande. Det är också diskutabelt. Förmodligen kan bara ap- medicinen, utan fick hjälp av tredje person som
att en annan läkare inte sköter sitt arbete på innebär inte att bedömningen behöver basera proximationer göras i bästa fall, men försök har först gav sömnmedel i tablettform och sedan
ett adekvat sätt, kanske till följd av missbruks- sig på sanna föreställningar om ens liv, utan åtminstone gjorts i lyckoforskningen. då patienten somnat djupt injicerade insulinet.
problem etc. Det kan även uppstå lojalitetskon- det är hur man bedömer sitt liv så som man I sjukvården uppkommer frågor om lyckans Även om patienten vid flera tillfällen hade bett
flikter om exempelvis en läkare har en ledande själv upplever det som spelar roll. Enligt den natur och värde på flera sätt, inte minst vad gäl- om hjälp fälldes både medhjälparen och läkaren
funktion och i den rollen ska ta hänsyn till en andra idén, som är den mer klassiska, består ler idén om att vårdens syfte är att göra gott. för dråp därför att medhjälparen varit aktiv vid
hel kliniks budget och samtidigt ska han/hon lycka i just känslan av tillfredsställelse. Att vara Eftersom få idéer om vad det är som är gott ute- injiceringen av insulinet och läkaren därför att
i rollen som den enskilda patientens läkare lycklig är alltså att må bra, att känna sig glad, sluter lycka som åtminstone en komponent av han visste på vilket sätt och till vilket ändamål
ge patienten den bästa möjliga behandlingen tillfreds eller upprymd. Det är hur man känner det goda, är frågorna i högsta grad avgörande insulinet skulle användas. Läkaren blev av So-
som kanske innebär att kliniken inte håller sin sig vid ett visst tillfälle som avgör hur lycklig för frågan om vårdens mål och uppgifter. Detta cialstyrelsen även fråntagen sin legitimation för
budget. En individ som både har chefsposition man är då och tanken är att ju mer varaktig och märks bland annat i den palliativa vården, såväl att ha skrivit ut de aktuella läkemedlen med det
och kliniskt ansvar för en patient kan sålunda intensiv lycka, desto bättre. Välbehag i alla dess som i diskussioner om frågan om vilken vård aktuella syftet. Om läkaren enbart hade skri-
hamna i en ansvarskris. former spelar enligt teorin roll, såväl tillfälliga som är motiverad när patienten inte själv upp- vit ut barbituratet i tablettform, som patien-
Litteratur: Helgesson et al. 2007. kroppsliga välbehag som långvariga känslor av lever att hennes liv är värt att leva. ten själv kunnat svälja och även om patienten
harmoni. En kompromissversion mellan dessa Litteratur: Brülde 2003, Brülde 2007, Grif- sedan avlidit, så skulle läkaren sannolikt inte
Luther, Martin, se protestantisk etik. två syner på lycka är att lycka innebär att man fin 1986, Tännsjö 1998. ha dömts för dråp i domstol, men möjligen
föredrar en upplevelse i sin helhet för dess egen fått en varning eller i värsta fall blivit frånta-
Lycka är ett mentalt tillstånd som individer kan skull. Ju starkare jag föredrar den desto bättre är Läkarassisterat självmord eller mer korgen sin legitimation av Hälso- och sjukvårdens
befinna sig i. När man använder termen lycka i den för mig. En fördel med denna version gen- rekt det självvalda livsslutet innebär att en pa- ansvarsnämnd.
vardagsspråket avses ibland de tillfälliga käns- temot den klassiska versionen är att känslor av tient, som befinner sig i ett terminalt skede av Litteratur: Westrin et al. 2005.
lor av upprymdhet eller eufori som man kan obehag blir värdefulla för mig om jag föredrar en sjukdom och där det inte finns någon möj-
uppleva vid vissa tillfällen i livet, exempelvis i dem för sin egen skull, så även masochister kan lighet att framgångsrikt behandla patienten på Läkaresällskapet eller Svenska Läkaresäll-
början av en förälskelse. I lyckoforskning och leva goda liv enligt denna idé. En nackdel är att annat sätt, ber en läkare om att få läkemedel ut- skapet är en sammanslutning startad av veten-
moralfilosofi är denna typ av övergående och den inte fångar den intuitivt tilltalande tanken skrivet som han/hon själv kan ta i syftet att av- skapligt intresserade läkare som år 1807 bildade
inte särskilt vanliga form av lycka av mindre besluta sitt liv. Det centrala i det läkarassisterade ett läsesällskap där man på gemensam basis
L 226 227
L
kunde prenumerera på de få, men kostsamma, Läkarregler är yrkesetiska regler för hur en lä- patient för diskriminerande behandling el- Genèvekonventionen. Emellertid lämnas frågan
vetenskapliga tidskrifter och böcker som fanns kare uppträder och handlar mot sina kollegor, ler bemötande. om konflikten mellan att å ena sidan inte på-
då. Det var till en början framstående Stock- samhället och sina patienter. Läkarreglerna har 7) Läkaren får inte inleda ett sexuellt förhål- skynda döden och att å andra sidan respektera
holmsläkare som på detta sätt förkovrade sig i Sverige formulerats och reviderats vid olika lande med en patient som står under läka- patientens självbestämmande och visa empati
genom att turas om att sätta sig in i ett arbete tillfällen och är inspirerade av International rens vård. för patienten, olöst också i detta dokument.
och sedan rapportera till de övriga. På detta sätt Code of Medical Ethics. Den senaste versionen 8) Läkaren skall då så är motiverat anlita an- Observera att man i ingressen använder sig av
tillkom de s.k. tisdagssammankomsterna som från år 2002 innehåller följande inledande text: nan sakkunskap och tillmötesgå patientens ett auktoritetsargument när man hänvisar till
fortfarande äger rum. Svenska Läkaresällskapet ”Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en eller närståendes rimliga önskemål att få till- etiska krav som läkaren genom årtusenden er-
har olika sektioner där specialister träffas, och svår och ansvarsfull uppgift, som kräver goda fråga annan läkare. känt vara normgivande (se också ad hominem-
det finns även en delegation för medicinsk etik kunskaper och vilja att följa de etiska krav som 9) Läkaren skall iakttaga tystlåtenhet om all argument). Genom att påpeka att det rör sig om
som sedan 1970 har diskuterat medicinetiska läkaren genom årtusenden erkänt vara normgi- information rörande enskild patient, såvida flera tusen år gamla etiska krav kan man också
frågor av både aktuell och klassisk karaktär vande. Det förtroende och den handlingsfrihet det inte äventyrar patientens väl. bibringas föreställningen om att etiska princi-
inom såväl de kliniska som de forskningsetiska som tillkommer läkaren grundar sig på de per- 10) 10. Läkaren skall inte utan undersökning el- per är eviga och oföränderliga (huggna i sten),
områdena. Även om vetenskapliga intressen sonliga egenskaper och det kunnande som läka- ler annan tillräcklig kunskap om patienten vilket strider mot fallibilism-principen.
ibland sammanfaller med fackliga får man inte ren besitter. Den som vinner inträde i Sveriges meddela råd eller föreskrifter. Litteratur: Petersson 1994.
förväxla Svenska Läkaresällskapet med Sveri- läkarförbund skall ständigt låta sig ledas av 11) Läkaren får inte låta sig påverkas av otill-
ges läkarförbund som är en rent facklig organi- följande regler och skall inte medverka i sådan börligt förvärvsbegär och inte utföra annan Läkemedelsindustrin är en stark aktör då
sation. I en rad frågor har Läkaresällskapet och vård där frihet att handla efter dessa saknas.” undersökning och behandling än vad som är det gäller den kliniska forskningen och synen
Läkarförbundet likartade uppfattningen, men i Härefter följer sexton punkter: medicinskt motiverat. Arvodet skall anpas- på Good Clinical (trial) Practice, GCP, som rör
andra frågor kan det finnas skillnader i vilka 1) Läkaren skall i sin gärning ha patientens sas efter prestationens art och omfattning. både rekryteringen av försökspersoner med in-
bedömningar man gör, exempelvis rörande pa- hälsa som det främsta målet och om möjligt 12) Läkaren skall utan att träda patientens informerat samtycke, genomförandet av kliniska
tientens ställning i sjukvården i fall där den kan bota, ofta lindra, alltid trösta, följande män- tressen förnär respektera sina kollegors ar- försök på ett metodologiskt optimalt sätt samt
konkurrera med läkarens. niskokärlekens och hederns bud. bete. undvikande av fusk. Läkemedelsindustrin har
2) Läkaren skall handla i enlighet med veten- 13) Läkaren får aldrig på något sätt medverka uppenbara intressen av att följa GCP-regler
Läkarförbundet är en facklig sammanslutning skap och beprövad erfarenhet, ständigt söka vid dödsstraff, tortyr eller andra grymma och om de inte gör det kan det få stora konse-
i vilken merparten av svenska läkare är organi- vidga de egna kunskaperna samt efter bästa och omänskliga handlingar. kvenser för möjligheten att komma in på vissa
serade. Läkarförbundet eller mer korrekt Sveri- förmåga bidra såväl till den vetenskapliga 14) Läkaren skall i sin gärning bidra till att marknader som exempelvis den amerikanska.
ges läkarförbund ska ta tillvara svenska läkares utvecklingen som allmänhetens kännedom medicinska resurser användes i enlighet med Godkännandet av en läkemedelsprövning och
intressen vad beträffar arbetsförhållanden, an- om denna. Efter förmåga skall läkaren alltid dessa regler och aldrig medverka till att be- senare godkännandet av ett läkemedel tar lång
ställningstrygghet och lön. Läkarförbundet har ställa sin kunskap till förfogande. reda enskilda patienter eller patientgrupper tid och är mycket kostsamt. Om ett lovande lä-
ett etik- och ansvarsråd där man bland annat 3) Läkaren skall besinna vikten av att skydda otillbörlig ekonomisk, prioriteringsmässig kemedel inte godkänns exempelvis i USA kan
behandlar läkares beteenden gentemot varan- och bevara människoliv samt efter bästa eller annan fördel. det få omedelbara och kännbara konsekvenser
dra och gentemot sina patienter och uppdrags- förmåga bistå människor i medicinsk nöd- 15) Läkaren skall i intyg och utlåtande endast för aktiekursen.
givare. Det är Läkarförbundet som är del av situation. Läkaren får aldrig medverka till efter noggrant övervägande bestyrka vad De starka ekonomiska intressen som finns
World Medical Association och sålunda också att aktivt påskynda döden. som har saklig och professionell grund och bakom flera av de stora läkemedelsföretagen
har utarbetat de svenska läkarreglerna. 4) Läkaren skall behandla patienten med em- åtskilja detta från annan information, vars kan ibland få konsekvenser för den kliniska
pati, omsorg och respekt och får inte genom sanningshalt ej kan bedömas. forskarens möjligheter att publicera kliniska
Läkarpaternalism är ett uttryck för en gam- sin yrkesauktoritet inkräkta på vederböran- 16) Läkaren skall avhålla sig från påträngan- resultat som visar sig vara till nackdel för ett fö-
maldags syn på läkarens roll som den som både des rätt att bestämma över sig själv. de marknadsföring och från att på annat retag, s.k. negativa resultat. Enligt Helsingfors-
vet mest och därmed också vet vad som är bäst 5) Läkaren skall respektera patientens rätt till olämpligt sätt fästa uppmärksamhet på sin deklarationen har man skyldighet att publicera
för patienten. Läkarpaternalism står i kontrast information om sitt hälsotillstånd och möj- person och läkargärning. negativa resultat, men industrin kan ibland
till patientcentrerad medicin. Se också medicinsk liga behandlingsalternativ och om möjligt i fördröja publiceringen och det kan även ibland
paternalism och autonomi. behandlingen utgå från informerat samtycke Man kan konstatera att reglerna innebär att vara vanskligt att få publicerade resultat som
samt avstå från att lämna upplysningar som förpliktelserna gentemot patienterna har en är inkonklusiva eller negativa. Det finns därför
Läkar-patientförhållande, se patient–läkar- patienten inte önskar. mer framskjuten roll än de kollegiala plik- särskilda databaser för denna typ av resultat,
förhållande. 6) Läkaren skall aldrig frångå principen om terna mot kollegorna, till skillnad från de som är viktig vid genomförandet av metaana-
människors lika värde och aldrig utsätta en äldre riktlinjerna i den Hippokratiska eden och lyser, där ambitionen just är att väga in såväl
L 228 229
M
positiva som negativa resultat. Se också typ 1 fel En annan pliktetisk tanke är att löftesbrott
och publikationsbias. Se också jäv. innebär brist på respekt för den personen man
lovat något till. Enligt vissa språkfilosofer bör
Läkemedelskommittéer är rådgivande or- man hålla ett löfte därför att om man inte gör
gan där kliniska farmakologer tillsammans med detta, gör man våld på språket. Varför språkliga
representanter från berörda specialiteter disku- brott skulle ge upphov till moraliska plikter är
terar, kommer överens om och rekommenderar emellertid oklart. Om du säger: ”Gulle spring
vilka läkemedel som är de mest kostnadseffek- spring grismelon” så kan vi andra anklaga dig
tiva att använda. Varje landsting eller sjukvårds- för att ha formulerat en mening som bryter mot Machiavelli, Nicolò (1469–1527) var en ita- gumenterar för att det ibland är nödvändigt för
organisation har en läkemedelskommitté, och språkliga regler, men att därifrån dra slutsatsen liensk renässansfilosof och diplomat som pe- vissa ändamål.
man brukar ge ut listor på de rekommenderade att det var fel att säga denna ogrammatiska kade på vissa av dygdetikens tillkortakomman- Machiavelli tog i sina analyser utgångspunkt
läkemedel som då är valda så att av likvärdiga obegriplighet verkar långsökt. Pliktetikerna den och mot bakgrund av detta formulerade en i en noggrann redovisning av historiska fakta
medel rekommenderar man det billigaste. Öns- och språkfilosoferna verkar dock överens om etik för furstar när dessa ska erövra och behålla och baserar sina resonemang på empirisk och
kar patienten ett medel från en speciell läke- att det faktum att du lovat något i sig är ett skäl makten i syfte att hålla ihop en stat. Han me- rationell grund. Det kan därför överraska att
medelsproducent och detta läkemedel är dyrare att utföra det du lovat. Ett problem med detta nade att de aristoteliska dygderna rörande rätt- han även diskuterade sådana företeelser som
så får patienten själv stå för mellanskillnaden. synsätt är frågan om hur man ska se på omora- rådighet, måttfullhet, ärlighet och visdom samt ödet (fortuna). Men han anser inte att frågan
Läkemedelskommittéerna diskuterar också när liska löften, om jag t.ex. lovar att döda din af- den kristna dygden barmhärtighet kan i vissa si- om en furstes framgång enbart beror på ödet.
ett nytt läkemedel ska kunna introduceras. Så- färskonkurrent. Finns det något skäl att utföra tuationer bli kontraproduktiva, och man måste Ödet ansågs vara herre över våra handlingar till
dana beslut baseras på att det nya läkemedlet denna handling för att jag lovat att göra det? enligt Machiavelli beakta även konsekvenserna cirka hälften och den andra hälften var sådant
ska ha visat sig vara påtagligt överlägset gamla Visserligen kan man hävda att jag inte bör lova av att vara dygdig. Att vara ärlig och barmhärtig som överlämnades till människan själv. Ödet
behandlingar och besluten förutsätter tydlig omoraliska saker, men när jag väl har gjort det kan, om man ska hålla ihop en stat, få ödes- har för Machiavelli två betydelser, en som lik-
evidens. verkar tanken om att löften är bindande i kraft digra konsekvenser. Fursten måste vara beredd nar begreppet tur som en egen personlig egen-
Det är av största vikt att dessa läkemedels- av att vara löften medföra att jag har ett skäl att att i vissa situationer ljuga, vara hänsynslös och skap och en som baserar sig mer på historiska
kommittéer är fria från bindningar till läkeme- utföra handlingen. Se maffiaetik. brutal, för att behålla makten och därmed hålla fakta.
delsindustrin eller själva har privata aktier i ett En konsekvensetisk argumentation för att hål- ihop staten. En furste som inte är beredd att Machiavelli hade en cyklisk uppfattning om
företag. Se också jäv och särläkemedel. la löfte skulle exempelvis vara att även om de vara listig, svekfull och grym är dömd att gå historien och menade att om man exempelvis
goda konsekvenserna av att bryta ett löfte i en under. Ska man exempelvis välta en tyrann ska levde i en monarki så kunde denna så småning-
Löften är avtal som man gör upp vanligen med konkret situation kan överstiga de dåliga kon- man se till att han och hans mannar ligger och om utveckla sig till en tyranni, vilket framkal-
sig själv eller en annan eller flera andra perso- sekvenserna, så kan den totala nettoeffekten inte reser sig igen. Annars kommer de att för- lade uppror och bortdrivning/dödande av ty-
ner, och man avger löften för att de ska hållas. bli störst av att som regel hålla löften. Därför söka ta hämnd och på så sätt äventyra makten. rannen. De individer som då tog över kunde
Bryter man ett löfte talar man om ett löftes- ska man följa regeln att hålla löften. (Se också Det är viktigt att poängtera att det rör sig om vara adelsmän som då introducerade oligarki
brott. Bryter man ett löfte till sig själv kan det parasitering.) Enligt konsekvensetikern innebär hur en god furste beter sig och inte en person (ärvt fåmannavälde), vilket också så småning-
vara uttryck för självbedrägeri på samma sätt dock det faktum att man lovat något inget skäl som agerar för egen vinning och maktlysten- om kunde leda till tyranni. Sedan följer ett nytt
som om man fuskar när man lägger en patiens. i sig att hålla löftet, utan skälet är att bidra till het, vilket är definitionen av en tyrann. För den uppror och eftersom man fortfarande kommer
Löften i ett samhälle är nödvändigt för att sam- att upprätthålla förtroendet för löftesinstitutio- goda fursten är ändamålet att hålla ihop staten ihåg monarkens tyranni införs demokrati. Den-
arbete ska vara möjligt. Om jag inte kan lita på nen i allmänhet, eftersom det får bättre konse- och handla på ett sätt som bäst tjänar statens na utvecklar sig sedan till anarki med efterföl-
att du utför det du åtagit dig kommer jag inte kvenser än att inte göra det, vilket kan verka intressen. Här finns det finns förstås likheter jande uppror och en önskan om en stark ledare
att se några skäl för att göra min del. Enligt plik- kontraintuitivt. med företagsledare som också ibland måste och vi har då en ny monark etc.
tetiken ska man hålla löften och ingångna avtal Litteratur: Kant 1997, Kagan 1998. vara grymma och säga upp flera hundra med- Machiavelli menade vidare att en furste kan
därför att man inte kan upphöja löftesbrott till arbetare i syfte att rädda hela företaget. ha olika egenskaper: en kan vara försiktig, en
allmän lag. Om människor regelmässigt bröt Lögnen, se ljuga. Machiavelli kan sägas vara en övergångsfigur annan använder våld, en använder slughet, en
vad de lovade skulle det inte vara meningsfullt mellan dygdetik och en speciell form av konse- tålamod och en annan är impulsiv. Om en fur-
att lova något. Lördagsgodis, se Vipeholmsexperimenten. kvensetik som dock inte är generaliserbar. Det ste har ödet med sig eller inte är alltså beroende
är inte helt klart om Machiavelli argumenterar av tidens karaktär. Ett exempel på en furste
för att furstar har en moralisk rätt att sätta sig som lyckades var Francesco Sforza (1401–1466)
över vad som gäller för alla andra. Men han ar- som med valet av passande medel och person-
lig skicklighet blev hertig av Milano. En annan
M 230 231
M
som också var synnerligen skicklig, men som ett välmående bisamhälle som var känt för sin om människans moral. Eftersom Mandeville
hade otur, var Cesare Borgia (1475–1507) som Ta det lugnt och ät upp! rikedom, framstående vetenskap och konst, ansåg att försöket att undertrycka passionerna
hade fått makten från sin pappa som i sin tur Vi skjuter dig först sina segrar i krig, sina lagar etc. Även om de var fruktlöst var det enligt honom bättre att ta
hade haft fortuna med sig. Cesare Borgia för- efter efterrätten. enskilda bina lurade och bedrog varandra och sin utgångspunkt i människans psykologiska
lorade makten trots att han var en synnerligen det fanns vällust, rastlöshet och missnöje, så var natur och utnyttja den för både individens och
klok person och var på sin vakt. Han blev lurad det enligt Mandeville ändå denna lastbarhet samhällets bästa. Se också Hobbes (natur-) etik
av fortuna. hos de enskilda bina som gjorde att samhället och politiska ideologier.
Enligt Machiavelli är det ofta när en furste som helhet uppfattades som ett paradis. Men då Litteratur: From 1962.
försöker leva i enlighet med den gyllene medel- var det plötsligt några av bina som började ropa
vägen och hoppas att lyckan ska stå honom bi, på att fördärvet måste bort och i stället krävde Maimonides (1135–1204) var en judisk läkare,
som han misslyckas. En furste som har nedslagit hederlighet och ärlighet. Gudarna bönhörde filosof och teolog från Spanien som sedermera
ett uppror måste sedan vidta rätt mått och steg. ropen och snart försvann hyckleriet och all lyx, fick gå i landsflykt i Kairo. Maimonides var in-
Om han väljer den gyllene medelvägen och en- erövringskrig inställdes, många präster, juris- spirerad av Aristoteles och ansåg i motsats till
bart nöjer sig med att avrätta några få och från- ter, domare, läkare och andra ämbetsmän blev Thomas av Aquino att i det fall Gamla testamen-
ta andra deras egendom, och sedan i övrigt låta utan jobb, skepps- och utrikeshandel upphörde tet stod i strid med verkligheten och förnuftet
den aktuella staden vara intakt så går det galet. etc. Eftersom bina nu uppfattade välbefinnande så skulle man tolka Bibeln allegoriskt. Bibeln
Om fursten vill straffa (och sätta sig i respekt) Maffiaetikett som en last flyttade man från bisamhället som var enbart en auktoritet i de fall då vetenskapen
så kräver situationen att man straffar fullt ut. därmed upphörde att finnas till. eller förnuftet inte kunde ge svar. Thomas an-
Att här tillämpa den gyllene medelvägen vitt- Enligt Mandeville är förutsättningen för att såg att i alla frågor där det fanns divergerande
nar enbart om att fursten antingen är okunnig Maffiaetik är ett uttryck som ibland används ett samhälle ska fungera att man accepterar att uppfattningar mellan bibeltexter och vetenskap
eller feg, enligt Machiavelli. Det är framför allt om maffiamedlemmars sätt att ta hänsyn till människor ljuger, bedrar, är fåfänga, krigiska, så skulle bibeltexterna ha tolkningsföreträde.
fortunas inflytande som gör att Machiavelli varandra även i situationer där de har i uppdrag lata och bekvämt lagda. Att försöka tygla dessa Maimonides utläggning blev därför uppfattad
varnar mot den gyllene medelvägen. att döda en annan människa. Det är exempelvis laster och i stället utveckla dygder är inte en- som kättersk och ateistiskt. Maimonides kan
En film som illustrerar den machiavelliska vanligt att maffiamedlemmar är mycket glada i bart en utopi, utan det leder dessutom till att sägas vara en tidig föregångare till den herme-
furstens problem är filmen Elisabeth från mat och äter varje måltid som var det den sista. hela samhällskonstruktionen rasar samman. neutiska traditionen som efter Darwin också fått
1998, av Shekhar Kapur. Filmen handlar om Är man tvingad, av affärsmässiga hänsyn, att Många av Mandevilles samtida och även se- betydelse för den allegoriska tolkningen av Bi-
Englands drottning Elisabeth I (1533-1603) och döda en medlem i en konkurrerande liga, så nare filosofer reagerade kraftigt mot hans upp- belns skapelseberättelse. Se också judisk etik.
hennes rådgivare Sir Francis Walsingham, som väntar man med att döda vederbörande tills han fattning, speciellt de som tolkade hans fabel Litteratur: Blomquist 1966.
fungerade som Elisabeths machiavelliska röst hunnit till efterrätten. Detta illustreras bland som ett argument för ett syndigt leverne. Men
och utan vilken hon aldrig skulle ha överlevt annat i filmen Some like it hot, då mannen med grundtanken är att utan bedrägeri utvecklas Manhattanprojektet var en beteckning för
och England inte haft sin guldålder. Se också kulsprutan dyker upp i tårtan. Det finns förstås inte juridiken, utan syndigt leverne utvecklas utvecklandet av den amerikanska atombomben
Mandeville. andra egenskaper som utmärker en maffiamed- inga könssjukdomar och därmed inte medici- under perioden 1942–1945. Namnet stammar
Litteratur: Lindhardt 2006, Machiavelli lems dygder, exempelvis tystnad och lojalitet. nen, lyx och fåfänga befordrar handel och nya från placeringen av kontoret för den adminis-
1987. Se också cowboyetik och Harry Lime. erövringar, som i sin tur leder till utveckling av trativa ingenjörsmässiga ledningen som först
vetenskap och ingenjörskonst, högfärdighet le- fanns på Manhattan i New York. Projektet led-
MacIntyre, Alasdair (1929–) är en mo- Mandeville, Bernard (1670–1733) var lä- der till att det byggs kyrkor och palats och där- de till produktionen av flera atombomber varav
dern moralfilosof som bland annat försökt ge kare och filosof, mest känd för sina provoce- med utvecklas arkitektur och konst etc. Frågan en användes vid en provsprängning 16 juli 1945
dygdetiken en renässans. Han är inspirerad rande antaganden om människans lastfulla och är alltså om den enskilda individen bör leva ett och två användes i kriget mot Japan (Hiroshima
av Aristoteles, men hans utgångspunkt är den egoistiska natur, som han också ansåg vara en dygdigt liv som leder till minskat välbefinnan- 6 augusti och Nagasaki 9 augusti 1945).
moderna tidens avsaknad av en gemensam förutsättning för ett välfungerande och blomst- de för samhället eller ett lastfyllt liv som leder Anledningen till Manhattanprojektet var
etisk referensram. Han anser att en katolskt rande samhälle. Mandeville var född i Rotter- till ökat välbefinnande för samhället. Vi ser här att man befarade att tyskarna skulle hinna före
inspirerad etik skulle kunna utgöra en sådan dam, Holland och utbildad i Leiden, men var spiran till det man kan kalla egoistisk utilitarism med att skapa en bomb. Roosevelt gav därför
gemensam etisk plattform. Frågan är dock om merparten av sitt vuxna liv bosatt i England där (se även etisk egoism). Enligt Mandeville är män- 1941 order om att påbörja arbetet. Flera av de
det är en plattform som kan accepteras av andra han bland annat skrev sin berömda (beryktade) niskans val av värden styrda av passioner, och involverade forskarna fick kalla fötter när tys-
religioner eller kulturer. fabel om bisamhället. I korthet går fabeln ut på hans studie rör kanske snarare vad vi kan än karna kapitulerade i maj 1945 och det redan ti-
Litteratur: MacIntyre 1998. att de enskilda bina genom att enbart tillgodose vad vi bör, dvs. det handlar snarare om män- digare hade blivit klart att tyskarna inte ens var
sina egna behov och begär hade lyckats skapa niskans psykologiska och sociologiska natur än i närheten av att framställa en atombomb. Fors-
M 232 233
M
karna önskade att man i stället för att använda Maximering av förväntat värde är en be- lelse (se önskeuppfyllelseteorin) eller individers finns i vardagslag. När man funderar närmare
atombomberna skulle genomföra en prov- slutsmetod som framför allt utvecklats inom den lycka. Den inbördes styrkan mellan preferenser över viktigare beslut tar man hänsyn till alter-
sprängning med japaner som observatörer och utilitaristiska traditionen. Metoden har utveck- tänks kunna mätas genom att man tar ställning nativen och både till hur man värderar utfallen
därmed framtvinga en japansk kapitulation. lats mot bakgrund av att vi i princip aldrig vet till hypotetiska lotterier. Lycka i sin tur tänks och hur sannolika man tror att de är. De flesta
Men den militära ledningen ville inte riskera säkert vad de olika handlingsalternativ vi väljer ibland kunna mätas genom att man utser en satsar inte på ett väldigt gynnsamt möjligt ut-
att försöket skulle misslyckas och som bekant mellan kommer att få för konsekvenser. Meto- måttenhet, ”hedoner”, baserad på minsta fall om det är väldigt osannolikt och dessutom
fälldes bomberna med följden att flera hundra den går ut på att i en given situation ställa upp märkbara skillnad i välbefinnande. Det viktiga kräver en avsevärd uppoffring. Man kan dock
tusen människor dog, omedelbart eller senare handlingsalternativen, redovisa de möjliga utfall för metoden är att man tillskriver utfallen vär- göra det om riskerna för uppoffringen bedöms
till följd av strålningsskador. Vetenskapligt och varje alternativ kan leda till, uppskatta sanno- den som utgår från de inblandade individernas som små, antingen för att sannolikheten är låg
ingenjörsmässigt var Manhattanprojektet en likheten och värdet av varje enskilt utfall, väga egna värderingar av de olika utfallen och att eller för att kostnaden är liten om det oönska-
stor succé, men för många av de inblandade ve- ihop sannolikheten och värdet för varje utfall dessa inte är helt godtyckliga. de ändå inträffar. Det är bland annat därför vi
tenskapsmännen innebar bombningen en all- till en summa och sedan välja det alternativ för Låt oss anta att patienten kommer fram till deltar i olika lotterier. Sannolikheten att vi ska
varlig ansvarskris, som för vissas del bidrog till vilken summan av produkterna av sannolikhet att värdet av att genomgå operationen, om det vinna är mycket liten, den potentiella vinsten
att de kom att syssla med andra saker därefter. och värde är störst. gör att cancern undviks, är 60. Om cancern är stor och uppoffringen relativt liten då en lott
I den senare etiska reflektionen över atom- Metoden kan illustreras med följande exem- ändå inte undviks är värdet 10. Värdet av att kostar kanske 50 kr.
bomben har ett antal forskare sett anledning att pel. Anta att en patient har funnits bära på ge- inte genomgå operation och drabbas av cancer De utilitarister som förespråkat metoden
genom appeller och etiska koder uppmana alla nen BCRA1, som är starkt prediktiv för bröst- bedöms till 20, och värdet av att genomgå ope- har sällan hävdat att den ska användas i alla be-
vetenskapsmän att ta ställning mot massförstö- cancer; cirka 75 % av anlagsbärarna beräknas rationen och inte få cancer bedöms till 100. slutssituationer, utan bara i vissa fall. Det kan
relsevapen. Kända exempel bland många är det drabbas av bröstcancer någon gång i sitt liv. Frå- Frågan är då om patienten ska opereras eller exempelvis vara när man står inför ett avgö-
s.k. Russell-Einstein-manifestet och Pugwash- gan uppkommer då om kvinnan vill genomgå inte? Alldeles oavsett vem som fattar beslutet, rande beslut som spelar stor roll, där det finns
rörelsens ed. en operation för att avlägsna bröstvävnaden i patienten, läkaren eller någon annan, så kan både för- och nackdelar med att göra på olika
Litteratur: Bird et al. 2006. förebyggande syfte, en s.k. profylaktisk mastek- metoden tillämpas av beslutsfattaren. Det ser sätt, och man dessutom har tid att överlägga.
tomi. Detta minskar risken för utveckling av då ut som följer: Beslutet att använda sig av denna metod är
Matteuseffekten är som fenomen hämtat från denna cancerform avsevärt, även om man inte ju också ett beslut som kan få bra eller dåliga
Matteusevangeliets passus (Matt. 13:12): ”Ty kan garantera att det inte finns spårvävnad kvar. H1 Genomgå profylaktisk mastektomi konsekvenser, och för en traditionell utilitarist
den som har, han skall få, och det i överflöd, Dessutom kvarstår en viss förhöjd risk för liv- Inte drabbas av cancer (95 % × 60 = 57) ska den bara användas om det får bra konse-
men den som inte har, från honom skall tas moderscancer. Man bedömer risken för cancer i Drabbas av cancer (5 % × 10 = 0.5) kvenser, annars inte. Om metoden enbart leder
också det han har” och som brukar samman- de fall man genomför en operation till 5 %. Dock till att man får beslutsångest eller blir orolig, så
fattas i talesättet: ”Åt den som har skall varda är ingreppet givetvis drastiskt och medför i sig H2 Inte genomgå profylaktisk mastektomi ska man förmodligen inte använda sig av den.
givet”. Begreppet används av Robert Merton för vissa risker. Vissa ser därför ”boten” som värre Inte drabbas av cancer (25 % × 100 = 25) Tanken är sålunda att denna beslutsmetod bör
att beskriva tendensen att professorn eller che- än åkomman, speciellt mot bakgrund av att ut- Drabbas av cancer (75 % × 20 = 15) kompletteras med andra, som exempelvis att
fen, de med redan hög ”external recognition”, brottet av sjukdomen inte är säker. följa tumregler i vardagslag (se Hare). En del
för en institution får äran för upptäckter som Man kan undra var dessa sannolikheter kom- Summera sedan produkterna för varje alter- utilitarister har dock hävdat att man bör för-
egentligen borde tillskrivas en mindre känd mer ifrån. Det vanligaste sättet är att se dem nativ: H1: 57 + 0,5 = 57,5; H2: 25 + 15 = 40. söka uppskatta (estimera) det bästa väntevär-
medarbetare. Exemplen med Jocelyn Bell och som uttryck för den subjektiva graden av tilltro Utifrån professionens bedömning av sannolik- det oavsett vilket faktiskt värde ens handlingar
Lise Meitner illustrerar företeelsen. I rättvise- användaren av beslutsmodellen tillskriver olika heterna och patientens bedömning av värdena realiserar. Se också kvalitetsjusterade levnadsår.
eller fördelningssammanhang används ibland utfalls möjlighet att inträffa. Denna tilltro kan blir alltså i detta fall det förväntade värdet (vän- Litteratur: Gren 2004, Resnik 1987, Tänn-
effekten för att beskriva en omvänd Robin sedan ha mer eller mindre goda grunder; det tevärdet) högre av att genomgå en operation än sjö 1998(1).
Hood- eller behovsprincip, dvs. att man ger kan handla om alltifrån relativa frekvenser (som att inte göra det. Enligt maximeringsmetoden
mer åt den som redan har, t.ex. genom att låta i fallet ovan), till mer begränsad erfarenhet, vaga bör alltså en (rationell) patient som har de ak- Medbestämmanderätt innebär i medicinskt
möjligheten att teckna privata sjukförsäkringar aningar eller gissningar. tuella preferenserna/värderingarna välja att bli sammanhang att patienten har rätt att delta vid
bestämma tillgång till vård. Den som är rikast Vidare måste de olika möjliga utfallen tillskri- opererad. Exemplet är givetvis högt idealiserat beslutsfattande som berör henne/honom. En
och friskast, och därmed behöver vården minst, vas ett numeriskt värde. Det är en omdiskuterad för att illustrera själva metoden, och i realite- förutsättning för att kunna delta i beslutsfat-
får lättast att teckna försäkringar som ger till- fråga i vilken utsträckning detta är möjligt. De ten finns det nästan alltid fler alternativ och tandet innebär dock att patienten är adekvat
gång till den. flesta förespråkare av metoden menar att det möjliga utfall att ta hänsyn till, men principen informerad om handlingsalternativen etc. Ib-
Litteratur: Merton 1942. som har värde är något subjektivt: antingen är ändå densamma. Det kan till och med sägas land sätts likhetstecken mellan medbestäm-
individers önske- eller preferenstillfredsstäl- vara en strukturering av ett sätt att tänka som manderätt och autonomi. Dock säger autonomi
M 234 235
M
vad självbestämmande är och inte i första hand med att patienten bad om att Moder Teresa
vad medbestämmande är. Att säga vad själv- el- Vi har kommit överens om att skulle bota henne. Patienten tillfrisknade och Vera, vad vill du helst
ler medbestämmande är innebär inte heller att den som rekryterar flest man ansåg att detta var ett mirakulöst tillfrisk- borsta tänderna med – en grön
man säger något om vilken eventuell rätt man patienter till studien får nande och att det därför fanns skäl att salig- eller en blå tandborste?
stå först i artikeln.
har till detta. Dock kan man åtminstone säga att förklara Moder Teresa. Om vi antar att både
medbestämmanderätten är ett centralt inslag i diagnos och prognos var korrekt så skulle man Farsan, nu
manipulerar
autonomiprincipen, som just berör rätten till själv- medicinskt kunna förklara tillfrisknandet som
du mig igen.
bestämmande, vilket i medicinska sammanhang en placeboeffekt, om än en extrem form av pla- Första frå-
ofta innebär en rätt också till medbestämmande ceboeffekt. Den katolska kyrkan godtog i alla gan måste väl
om vilka medicinska åtgärder man själv ska ge- fall uppfattningen att det var ett tillfrisknande ändå vara om
nomgå. Se också självbestämmande, positiva och av mirakulös karaktär och den läkande effekten jag över huvud
taget vill
negativa rättigheter. tillskrevs Moder Teresa eller i sista hand Gud,
borsta dem.
som verkade genom henne.
Medförfattarskap är vanligt vid publiceringen Andra former av mirakulös tillfrisknad har
av vetenskapliga arbeten inom medicinsk forsk- också beskrivits i Nya testamentet där Jesu
ning. Det beror på att såväl planering, design gärningar ofta gick ut på att bota kroniskt
och genomförande kräver att flera personer sjuka. Det finns även en tradition som under
medverkar. Man kan ha olika arbetsuppgifter Författarordning 1600- och 1700-talet användes när exempelvis Avslöjandet av en äkta paternalist
inom ett projekt och inte alla uppgifter kvalifice- engelska och franska kungar tillsattes. Man til-
rar till medförfattarskap. Att exempelvis enbart lämpade då under en dag handpåläggning på
ha varit med och rekryterat patienter anses inte denna typ av forskningsfusk mindre. Traditio- kronisk sjuka patienter, exempelvis spetälska, Medicinsk paternalism innebär att exempel-
kvalificera för medförfattarskap, utan det krävs nen inom humaniora liknar den upphovsrätt och talade om kunglig beröring (Royal Touch). vis läkaren fattar beslut angående en patient i
att man dessutom deltagit vid antingen plane- som är regeln för musikaliska och andra konst- Även häxor sysslade med att bota patienter, patientens ställe, med vad läkaren anser är bäst
ringen eller det intellektuella arbetet vid formu- närliga verk. Det finns en låtskrivare som ofta vilket kallades vit magi. De anklagades dock för denna. Enligt det paternalistiska förhåll-
leringen och bearbetningen av manuskriptet. ensam står som upphovsman, även om andra ofta för att även ha åstadkommit sjukdomar, ningssättet antas läkaren veta mest och därför
Tyvärr är obehörigt medförfattarskap en icke bidragit genom att lägga solon och arrangera, s.k. svart magi. Enligt Barbara Ehrenreich var också veta bäst. Om patienten är fullt besluts-
ovanlig företeelse, dvs. att en person anges vara kanske på ett sätt som substantiellt bidrar till häxklassificeringen och förföljelsen ett sätt att kapabel måste man emellertid säga att han/hon
medförfattare, men egentligen inte har bidragit slutproduktens kvalitet, utan att för den skull hindra kloka gummor som exempelvis hjälpte genom ett sådant förfarande omyndigförklaras
substantiellt. Detta räknas vanligen som en form få stå som medförfattare. Problemet inom hu- till vid förlossningar att blanda sig i det som an- och att rätten att få vara med och bestämma
av forskningsfusk eftersom man på detta sätt kan maniora är därför ofta det motsatta: kanske sågs vara läkarnas område. Se också kvacksalveri om handlingar och beslut som berör en själv
vilseleda dem som ska bedöma forskarens me- handledare och andra bidragande där får för och alternativmedicin samt placeboeffekt. åsidosätts.
riter. Det kan finnas en tendens till inflation i litet erkännande? Se även Matteuseffekten och Litteratur: Block 1973, Ehrenreich et al. Om patienten är beslutskapabel och läkaren
antalet medförfattare på vetenskapliga artiklar, gåvoförfattarskap, Vancouver Uniform Requirement 1993. ändå tillämpar ett paternalistiskt förfarande ta-
speciellt inom medicin, även om många tidskrif- samt acknowledgement. lar man om stark paternalism, och om patienten
ter har skärpt reglerna för medförfattarskap och i Medicinsk etik är ett tvärvetenskapligt forsk- har nedsatt eller ingen autonomi talar man om
stället talar om ”contributors” där var och en får Medicinska mirakel är sådana som ibland nings- och undervisningsämne som kritiskt, svag paternalism. Man talar också om aktiv kon-
deklarera vad han/hon bidragit med. rapporteras i media där exempelvis en hopp- analytiskt, historiskt och empiriskt studerar tra passiv paternalism samt social och individuell
Med tanke på hur vetenskapligt arbete pre- löst sjuk människa plötsligt och oförklarligt etiska och moraliska aspekter av hälso- och paternalism. En speciell form av paternalism,
mieras vid olika institutioner är det angeläget tillfrisknar. Begreppet medicinskt mirakel är sjukvård samt medicinsk forskning. Medicinsk där en person i ett skede av livet tror sig veta
för en forskare att publicera så mycket han/hon centralt inom den katolska kyrkan när man står etik är ett exempel på en områdesetik med sina vad som är bäst för personen själv i ett annat
hinner med, både för institutionens skull och inför att salig- eller helgonförklara en person. ibland egna förhållningssätt, tips och tumregler skede eller i en speciell situation, benämns själv-
för den egna karriärens och anställningens skull När exempelvis den indiska kvinnan Moder Te- som på olika sätt även bidragit till att utveckla paternalism. Eftersom ett paternalistiskt förhåll-
(”publish or perish”). Detta kan möjligen fresta resa saligförklarades för ett antal år sedan, låg moralfilosofin i allmänhet. Se även etik samt til- ningssätt inte längre är något man skryter med
en del att ha en mer liberal syn på vad som kva- dokumentation till grund för saligförklaringen. lämpad etik. – tvärtom kanske något man gärna döljer – kan
lificerar för medförfattarskap. Dokumentationen gällde en kvinna med en man också i vissa fall tala om förtäckt paterna-
Inom humaniora är det vanligaste att det bara obotlig cancersjukdom i buken, som hade lagt lism. Förtäckt paternalism kan aktualiseras om
finns en författare, och här är alltså risken för en bild av moder Teresa över magen i samband man försöker ge andra skäl än paternalistiska,
M 236 237
M
men bakom dessa skäl döljer sig en paternalist, till länder med en mer liberal lagstiftning, som timiteten hos en lag som inte tillåter PGD för slutskede, exempelvis som följd av en progres-
dvs. en form av motivförädling. Storbritannien. att hindra föräldrar att föda barn med vissa ge- siv degenerativ neurologisk sjukdom, vilka åker
Litteratur: Bremberg 2004, Lynöe et al. Mot bakgrund av den växande medicinska netiska egenskaper, om detta enkelt kan kring- till Schweiz i syfte att få hjälp med ett självvalt
2009. turismen från framför allt USA har det växt gås via en medicinsk turistresa. livsslut (se assisterat suicid). Det finns flera upp-
fram organisationer som undersöker vårdgi- Ett relaterat problem som brukar nämnas i märksammade exempel på detta från de senaste
Medicinsk turism är en term som används varnas kvalitet och ger ackreditering till dem detta sammanhang är internationaliseringen av tre åren. Svenska medborgare som har kontakt
om den växande trenden att resa utomlands som bedöms vara av tillräckligt hög standard. försäkringsmarknaden. Även om detta inte är med en läkare i Holland kan också i princip få
för att få vård samt medicinska behandlingar Trots detta finns det risker med medicinsk tu- medicinsk turism som sådan är företeelsen ett dödshjälp om patienten uppfyller kriterierna
och tjänster. Även om termen är relativt ny är rism. Det kan exempelvis vara särskilt svårt att resultat av samma generella trend gällande glo- för detta (se läkarassisterat självmord och aktiv
företeelsen att söka sig utomlands för vård och få kompensation vid felbehandling, speciellt baliseringen av världens ekonomi, som består dödshjälp). Även detta kan sägas vara en form av
behandling belagd sedan antiken. I dag omfat- om man inte tecknat särskilda försäkringar för av ökad rörlighet av varor, tjänster och kapital medicinsk turism.
tar utbudet av tjänster för medicinska turister detta i sitt hemland. Att alls hitta en lämplig över gränserna. I försäkringsfallet kan de län- Litteratur: Gray et al. 2008.
alltifrån komplicerade kirurgiska ingrepp, som inhemsk instans att vända sig till vid missnöje der som väljer att ha strikta regler för vilken
exempelvis höftleds- och hjärtoperationer, till kan vara problematiskt. Svenska medborgare genetisk eller medicinsk information privata Medikalisering av exempelvis sociala eller psy-
vårdliknande rekreation vid spaanläggningar. som åker till andra länder och får njurtransp- försäkringsbolag ska få tillgång till, få problem kologiska problem innebär att man använder en
Det finns numera resebyråer som specialise- lantationer genomförda kan bli smittade ex- på sikt. De personer med påvisad låg sjukdoms- vetenskaps begrepp och teorier för att förklara
rat sig på medicinska turistresor, framför allt empelvis med hepatit. Även om de sedan kan risk kan vilja teckna billigare liv- och sjukför- och förstå ett annat vetenskapsområdes feno-
i USA. bli behandlade i Sverige för sin infektion när säkringar i länder som tillåter användande av men och problem. Man talar också om reduk-
Ett stort område för medicinsk turism är de kommer tillbaka, finns det ingen patient- sådan information, vilket gör att de individer tionism. Psykologisering, ideologisering eller
medicinska specialistbehandlingar som i skadeförsäkring som gäller för denna typ av of- med högre risker för sjukdom stannar i bolagen etikalisering är andra former av reduktionism.
OECD-länder inte bekostas av samhället eller tast illegala operationer. I dag är det heller inte i landet, vilket gör att de måste höja premierna, Se exempelvis Wakefieldfallet.
reguljära sjukförsäkringar, som plastikkirurgi. ovanligt att patienter med en allvarlig sjukdom vilket i sin tur gör det än mer attraktivt att skaf- Inom den kliniska medicinen är det ibland
Ett annat område, som i samma länder endast åker till Kina för att där få stamceller inplante- fa försäkringar utomlands osv. Det hela leder svårt att låta bli att medikalisera eftersom både
i begränsad omfattning bekostas och tillåts av rade, behandlingar som än så länge inte anses till en spiral som på sikt kan undergräva både de psykologiska och sociologiska fenomen kan på-
samhället, är olika former av assisterad repro- vara i överensstämmelse med vetenskap och inhemska försäkringsbolagens lönsamhet och verka såväl den psykiska som somatiska hälsan.
duktion, som IVF, surrogatmödraskap, ägg- och beprövad erfarenhet. Man vet ännu inte om den restriktiva lagstiftningen. Om en patient exempelvis har problem på sitt
spermadonation eller nedfrysning av embryon. behandlingen stjälper mera än hjälper. Ett särskilt brännande område rör medicinsk arbete eller i äktenskapet så att han/hon ligger
Turistströmmarna går, i likhet med annan tu- Utöver riskerna finns det bredare etiska pro- turism i anslutning till transplantation och or- vaken på nätterna eller får högt blodtryck eller
rism, vanligtvis från den rika delen av världen, blem som aktualiseras av den medicinska tu- ganhandel. Även om detta nästan uteslutande blir deprimerad så måste läkaren försöka bistå
framför allt Europa och Nordamerika, till den rismen. Exempelvis har det börjat rapporteras handlar om illegal verksamhet finns det vissa patienten om han/hon söker hjälp. Om patien-
fattiga, exempelvis länder som Indien, Costa om att det blivit svårare att möta de inhemska indikationer på att sådan handel sker, framför ten inte är beredd att säga upp sig eller skilja
Rica, Hongkong, Thailand och Sydafrika. De behoven i vissa länder, exempelvis i Thailand, allt från Kina och Indien, även om omfattning- sig, så kan det vara en pragmatisk lösning att
sistnämnda länderna utmärks ofta av att det då en betydande andel av den egna medicinska en är okänd. Detta problem kan växa, eftersom exempelvis ge patienten lämplig medicin.
där finns kvalitativ och högteknologisk medi- expertisen ägnar sig åt de inkomstbringande skillnaden mellan utbud och efterfrågan av or- Medikalisering används också som term för
cinsk behandling som kostar mycket mindre turisterna. Detta medför en rättviseproble- gan ökar i många länder. Dels går det att göra den allmänna trenden att i ökad utsträckning
än i OECD-länderna och erbjuds till dem som matik, då en fattig grupp i tredje världen som fler och säkrare transplantationer, vilket ökar se problem som medicinska problem, dvs. som
kan betala för den. Det kan innebära att man redan har haft sämre tillgång till vård får än efterfrågan, dels går det att rädda fler som ska- problem som den medicinska vetenskapen eller
kommer förbi vårdköer och sålunda får snab- större problem med denna tillgång. Ett annat dar sig, vilket minskar tillgången. Det är inte de medicinska professionerna är bäst lämpade
bare behandling. problem är att de grupper som har råd att skaffa helt ovanligt att svenska medborgare åker till att lösa och som därmed bör falla inom medi-
Olika delar av världen har utvecklat olika sig vård på annan ort på detta sätt kan kringgå Iran där man har ett speciellt system för dona- cinens kompetens- och ansvarsområde. Vanliga
specialiteter och exempelvis många latina- inhemsk lagstiftning. Utöver att man kan tycka tion av njurar från levande donatorer och där exempel på medikalisering är fetma, fysiska av-
merikanska länder har en stor och utvecklad att det är moraliskt tveksamt i sig, medför det i transplantation sker under betryggande villkor vikelser, t.ex. håravfall eller stor näsa, låg fysisk
verksamhet för kosmetisk kirurgi, som också förlängningen att lagarna i ett land i praktiken (se islamisk etik). Eftervården med behandling eller psykisk prestationsförmåga samt mentala
drivs av inhemsk efterfrågan. Dock finns också bara gäller de fattiga i landet som inte har råd med immunmodulerande mediciner sker då i tillstånd som nedstämdhet, koncentrationssvå-
turism mellan OECD-länder, som exempelvis att kringgå lagarna genom att resa bort. Det Sverige. righet och rastlöshet, tillstånd som i allt högre
kvinnor som söker sig från länder med en väl- kan till och med leda till att lagarna undergrävs. Ett annat område som aktualiserats de senas- grad tacklas med medicinska behandlingar och
digt restriktiv abortlagstiftning, som Irland, Det kan exempelvis vara svårt att försvara legi- te åren rör patienter som befinner sig i livets metoder. Ett besläktat begrepp är patologisering,
M 238 239
M
som innebär att problem identifieras eller be- Mendel, Gregor (1822–1884) var munk som glädja Mendel skulle ha fördelat tveksamma ex-
greppsläggs som sjukdomsproblem, dvs. får en Ni är anklagad för att ha genomförde försök med växter vilka var ban- emplar i rätt hög. Se även vetenskapliga legender
mördat era föräldrar. Vad har
sjukdomsetikett (se också indikationsglidning). brytande för den moderna genetiken. Mendels och forskningsfusk samt abduktion.
ni att säga till ert försvar?
Givetvis kan ett problem medikaliseras utan försök räknas sålunda som ett vetenskapligt Litteratur: Judson 2004.
att patologiseras, eftersom man kan använda genombrott inom ärftlighetsforskningen då
medicinska medel för att lösa det utan att klas- Herr domare, ha det gäller studiet av dominanta och recessiva Mendelsk ärftlighet refererar till monogene-
sificera det som en sjukdom, även om patologi- medlidande med egenskaper, även om resultaten inte uppmärk- tiskt (dominant som exempelvis Huntington
mig. Jag är ju
sering och medikalisering ofta följs åt. Detta är sammades då de presenterades kring 1866. Frå- och recessiv som exempelvis cystisk fibros) arv
föräldralös.
speciellt tydligt i psykiatrin där antalet diagno- gan är om Mendel redan hade sin hypotes klar vilket kan kontrasteras med polygenetisk, mul-
ser har trefaldigats från DSM I (1952) till DSM innan han började genomföra sin forskning tifaktoriell eller komplex ärftlighet där många
IV (1994), från cirka 100 till över 300, vilket och en del tyder på detta. Han använde sig av olika gener är involverade, och där det finns
dock enbart delvis beror på patologisering men ärtväxter och genomförde korsningsförsök där en tydlig interaktion med miljön, som exem-
också på att sjukdomslandskapet blivit mer han jämförde dominanta egenskaper som form pelvis hjärt-kärlsjukdom, schizofreni, diabetes
finfördelat. Man skiljer på saker man tidigare (rund) och färg (gul) med de motsvarande re- och vissa former av cancer. De flesta stora folk-
buntade ihop under samma diagnos. Medika- cessiva egenskaperna kantig och grön. Om vi sjukdomar är alltså komplext nedärvda och kan
lisering behöver inte vara något negativt, men benämner de dominanta egenskaperna för A därför inte bli föremål för en enkel mendelsk
termen används ofta av dem som är kritiska till och de recessiva egenskaperna för a så skulle analys vad gäller orsak och sannolikhet för
utvecklingen, ibland med hänvisning till att man enligt Mendels hypotes förvänta sig föl- insjuknande. Även vad gäller monogenetiskt
utvecklingen leder till ökad medicinsk kontroll Bör nåd gå före rätt? jande fördelning om Aa korsas med Aa: ärftliga sjukdomar kan det också finnas andra
av problem, som då går från att betraktas som modifierande gener som påverkar sjukdomens
samhälleliga problem vi kan ställa under demo- penetrans och därmed gör att individen inte
kratisk kontroll, till vetenskapliga problem som saknar emellertid förmågan till medlidande, Aa Aa blir sjuk trots en genetisk disposition, som ex-
bäst hanteras av medicinska experter. Ibland exempelvis den narcissistiskt störda personen som empelvis vad gäller bröstcancer vid bärande av
A Aa aA aa
hänvisar man till att medikalisering ofta inne- är för upptagen av sig själv för att kunna leva sig genen BRCA1.
bär biologisering, dvs. att problem definieras in i andras situation.
och förklaras i biologiska termer, vilket leder Ibland kan det vara svårt att leva sig in i en Meningslös behandling är generellt sett så-
till att man försöker lösa problemen med hjälp annan persons lidande, exempelvis vid vissa dan behandling som inte gagnar patienten och
av psykofarmaka. Stök i skolan brukar ofta tas psykotiska tillstånd där patienten har svårt att som inte är medicinskt motiverad och kanske
som exempel och knyts då till diskussionen om kommunicera sitt lidande, och kanske i stället Fenotypiskt får vi ett förväntat förhållande till och med skadar mer än den gagnar. Van-
DAMP och ADHD. Önskvärt i dessa samman- är utåtagerande och intar en fientlig inställning. mellan runda/gula och kantiga gröna på 3:1. ligtvis används termen meningslös behandling
hang är att skilja på problemens förklaring, som Vid sällsynta tillfällen kan man också stöta på Mendel genomför sedan ett första försök där i samband med vård i livets slutskede, där man
mycket väl kan vara biologisk, och problemens patienter som är så krävande och upplevs så be- han använder 252 moderplantor som i andra valt att gå från kurativa strategier till palliativa
lösning. svärliga att det kan vara svårt att känna medli- generationen leder till 5 474 plantor som är och där man genom aktiva åtgärder, dvs. vad
Litteratur: Brülde et al. 2003. dande, och oftast finns det dock en förklaring runda/gulbladiga och 1 850 som är kantiga/ som går utöver basal sjukvård, kan förlänga
på sådana patienters beteende. Se besvärliga pa- gröna vilket motsvarar en fördelning på 2,96:1, dödsprocessen och kanske därmed även förlänga
Medlidande med en annan människa innebär tienter och vad skulle du göra i mitt ställe. dvs. mycket nära det förväntade resultatet. I ett lidande. Det kan röra sig om hjärt-lungrädd-
att man kan leva sig in i den andra personens ett andra försök använde han 258 plantor och ning, dialysbehandling eller respiratorbehand-
lidande eller situation. Förmågan att leva sig in Meitner, Lise (1878–1968) upptäckte och be- fick 6 022 runda/gula och 2 001 kantiga/gröna ling, men även antibiotikabehandling mot en
i andras situation (empati) och lidande kan vara skrev tillsammans med Otto Hahn fissionspro- vilket motsvarar en fördelning på 3,01:1, alltså lunginflammation.
mer eller mindre utvecklat, men en viss grad av cessen, men fick aldrig det vetenskapliga erkän- ännu närmare den förväntade fördelningen. Re- Begreppet meningslös behandling är dock
förmåga till medlidande krävs för att man ska nande som rätteligen tillkom henne. Hahn, som dan 1936 gör statistikern Ronald Fisher andra inte helt okontroversiellt eftersom läkaren ofta
kunna handla etiskt försvarbart, åtminstone var man, hade större vetenskaplig pondus och uppmärksamma på att dessa fördelningar fö- anses ha tolkningsföreträde gällande ett medi-
enligt dygdetik och sinnelagsetik. Även plikt- och fick 1944 ensam Nobelpriset i kemi. Se också refaller alldeles för bra för att vara sanna. Men cinskt behov, dvs. vad som är medicinskt moti-
konsekvensetik ser ofta medlidande som något Matteuseffekten och genusperspektiv. för att inte själv råka illa ut – Mendel hade då verat, men även i bedömningen av vad som är
positivt, eftersom det motiverar människor att blivit en vetenskaplig legend – konstruerar Fisher livskvalitet för en icke beslutskapabel patient.
handla med hänsyn tagen till andras intressen. en tänkt trädgårdsmästare som också skulle Ibland har patienten eller närstående föreställ-
Vissa individer med personlighetsstörningar ha känt till Mendels hypotes, och som för att ningar och förväntningar om behandling som
M 240 241
M
inte motsvarar vad läkaren bedömer som medi- farhågor, föreställningar och förväntningar. cipen, eftersom de förutsättningar från vilka vi
cinskt motiverat. I sådana situationer försöker Tyvärr har du brutit benet!
I annat fall kan misskommunikation leda till skaffar våra kvalifikationer sällan eller aldrig är
man förhandla och komma fram till en kompro- både överutredning och överbehandling. Se valbara. Därför måste möjligheterna att erövra
miss och gemensam strategi som kan innebära också Freud och psykoanalysen, hermeneutik och de relevanta kvalifikationerna också vara lika,
viss grad av överbehandling. Rent medicinskt Freudian slip of the tongue. enligt Rawls. Frågan är dock om Rawls krav
kan sådana strategier förefalla meningslösa, Ja, jag gick nog Litteratur: Kvale 1997, Marc-Wogau på att de utgångspunkter, från vilka vi skaffar
lite för fort fram!
men sammantaget kan de ändå ha en mening. 1967. våra kvalifikationer också måste vara förtjänade
Gäller frågan exempelvis fortsättning av respi- för att vi ska kunna tala om moraliskt relevant
ratorbehandling, exempelvis vid en omfattande Meritokrati refererar till ett samhälle som styrs förtjänst någonsin kan bli uppfyllda. I ljuset av
hjärnblödning, och läkare anser att utsikterna av de skickligaste personerna i samhället som detta är det tveksamt om meritokratin kan få
till att en svårt sjuk patient skulle kunna över- genom olika test har kvalificerat (meriterat) sig ett stöd från liberal utgångspunkt, åtminstone
leva utan respirator är minimala, kan en kom- till de styrande posterna. Det är alltså genom om vissa ämbeten är förbundna med andra be-
promiss vara att man avvaktar några dagar ifall deras speciella kvalifikationer som de utses till löningar i form av exempelvis högre lön. Den
närstående önskar detta. Ibland kan det också att få betrodda poster och inte genom att de till- amerikanske filosofen James Fishkin har hävdat
vara sjukvården som önskar förlänga respirator- hör en speciellt släkt, politisk tillhörighet eller att det enda sättet att förena lika möjligheter
behandling om det är aktuellt med organdona- samhällsgrupp (exempelvis adeln). Meritokrati med ren meritokrati är att ge upp familjens
tion. Då kanske det är närstående som är tvek- Meningsmani? fanns exempelvis i det gamla Kina där denna oberoende, eftersom det krävs för att utjämna
samma och anser en sådan fortsatt behandling speciellt utvalda grupp av människor stod för utgångsmöjligheterna fullt ut.
vara meningslös och ovärdig. Se också suboptimal kvalificerade beslut och var ett värn mot kor- I den akademiska världen kan man säga att
behandling och begränsning av behandling. ten. Det har börjat efter det att maken blivit ruption och dålig styrning av landet. Även om det råder meritokrati, eftersom den som anses
Litteratur: Zucker et al. 1997. inlagd på sjukhus på grund av en livshotande Sverige har demokrati med politiskt valda le- som mest meriterad i princip ska få tjänsten,
sjukdom. Kvinnan känner stor olust inför de dare, kan man säga att landet i samband med även om det här kan finnas indikationer på att
Meningsmani är en term som används för att dagliga besöken hos maken, besök som hon att adeln förlorade sina privilegier och de mest det kan komma in andra aspekter också, så-
karakterisera situationer då hermeneutikens, fe- ändå tycker att hon måste göra. En tolkning dugliga fick möjlighet att göra karriär i rikets som Wold och Wännerös påpekat i en artikel
nomenologins och framför allt den freudianska av meningen med patientens symtom skulle då tjänst, också har en form av meritokrati inom i Nature 1997 med den talande rubriken Ne-
psykoanalysens tolkningar går till överdrift i kunna vara att smärtan i foten är ett symbo- de offentliga institutionerna. Ett meritokra- potism and sexism in peer review. Meritokrati
sin strävan efter att identifiera en avsikt och liskt uttryck för hennes olust och känslomäs- tiskt styrt samhälle är alltså ett samhälle som, är åtminstone idealet i forskarvärlden, även
därmed en mening med händelser där det inte siga smärta inför dessa möten med sin allvarligt åtminstone delvis, styrs efter förtjänstprincipen, om det inte alltid efterlevs. Vi talar i samband
funnits någon intention eller mening bakom. sjuka make. Omedvetet vill hon egentligen inte som innebär att den som är mest meriterad, med prioriteringar också om att dessa kan göras
Om någon till exempel har en genetisk dispo- gå dit. Det är fötterna som bär henne till sjuk- och därmed mest förtjänt, bör få tillgång till med hänsyn till meriter, vilket dock strider mot
sition för att utveckla en viss sjukdom så kan sängen och som på sitt sätt protesterar mot att de fördelar som det innebär att ha en gynnad behovs- och solidaritetsprincipen. Se konfucianism
sjukdomen tolkas som att det var Guds straff gå dit. Allmänläkaren som omedelbart resone- position, exempelvis status och hög lön. och prioriteringar samt gräddfil.
för att personen syndade i ett eller annat avse- rade på detta sätt var ändå lite fundersam över Kommunitaristen Michael Walzer menade Litteratur: Favrholdt 1997, Walzer 1983,
ende en tid innan sjukdomen manifesterade sig. att det bara var den högra foten som patienten att meritokratin har sin rättmätiga position i Wold et al. 1997.
Med andra ord innebär meningsmani att man hade ont i, och vid närmare utfrågning visade vårt samhälle just vad gäller fördelning av äm-
tillämpar ändamålsförklaringar när orsaksförkla- det sig att när kvinnan stod böjd över makens beten och andra positioner i arbetslivet, efter- Mertons CUDOS-normer, se CUDOS-nor-
ringar är mer rimliga. Man kan också tala om sjuksäng placerade hon högerfoten i nedre de- som det är en del av ämbetens sociala innebörd mer.
övertolkning av fenomen, vilket är en risk om len av en triangel i sängkonstruktionen och att de ska fördelas efter förtjänst. Om vi började
man antar att det finns en mening bakom alla på så sätt hade hon klämt det yttre (laterala) fördela ämbeten enligt lotten eller på något an- Metaetik är den del av moralfilosofin som ”uti-
händelser. Det är självfallet angeläget att för- metatarsalbenet. När patienten slutade med nat sätt där kvalifikationer blir irrelevanta skul- från” studerar de begrepp och metoder som
söka förstå patientens föreställning om orsaks- att placera foten i denna triangel slutade även le vi anse det som orättvist. Även i den liberala ingår i etiken snarare än använder sig av dessa
sambandet för att eventuellt kunna ge en mer hennes besvär. traditionen har man ansett att meritokrati vad begrepp och metoder för att besvara substanti-
realistisk förklaring, men det är inte rimligt att Det finns förstås risker för felbehandling och gäller fördelning av ämbeten är det rimliga. Ex- ella moraliska frågor. Med andra ord handlar
förmedla en sådan föreställning till patienten. kränkningar om man övertolkar patienters empelvis Rawls menar att fördelning av gyn- metaetik om vad etik är snarare än vad som är
Ett typiskt exempel på meningsmani och symtom, men man bör ändå vara uppmärk- nade positioner i samhället ska ske enligt idea- etiskt. Ett annat sätt att uttrycka det är att me-
övertolkning är den äldre kvinnan som söker sam på att man ofta måste försöka att just tolka let om lika möjligheter, där kvalifikationer ska taetik består av läror om etik medan etik består
sin allmänläkare på grund av smärtor i ena fo- patienters symtom genom att lyssna på deras avgöra. Dock är Rawls kritisk till förtjänstprin- av läror i etik. Ytterligare ett sätt att uttrycka det
M 242 243
M
är att säga att om etiken handlar om moralens av oss eller beror de i någon mening på vad vi Metaforer är ett språkligt grepp där metaforen vår kropp, vårt immunsystem försvarar sig och
innehåll, vad vi bör göra och inte etc., så hand- t.ex. anser eller kommer överens om? Idealisten beskriver något genom att tillskriva det egen- sjukvården bekämpar infektioner med anti-
lar metaetiken om moralens natur, dvs. vad det inom metaetik tror på det sistnämnda alterna- skaper det inte har i bokstavlig mening, exem- biotika, för krig mot cancer med strålkanoner,
innebär att böra något. Om man inom etiken tivet. Dessa frågor hänger naturligtvis ihop, då pelvis ”sanningens ljus”, ”hav av kval” eller etc. Det finns en rad diagnoser i vars namn in-
exempelvis frågar sig vad som gör ett liv gott det exempelvis är svårt att hävda att det finns ”förtvivlans grepp”. En filosofisk fråga är var går speciella metaforer, exempelvis diagnosen
frågar man sig i metaetiken vad det innebär att värdefakta om man inte kan ange någon idé om gränsen går, om någonstans, mellan metaforis- utbränd (se fenomenologi). Vi använder också
säga att något är gott, om man kan ha kunskap hur man ska rättfärdiga förekomsten av dessa. ka beskrivningar och bokstavliga. Inom medi- ibland metaforer som illustrerar relationen
i denna typ av frågor, och om det verkligen kan Vidare vore det märkligt att säga att det finns cinen är metaforer vanliga och kan vara en sorts mellan läkare och patient. Läkaren som spelar
finnas saker som är goda. Ett annat exempel är värdefakta men att vårt värderande språk inte mer eller mindre värdeladdade omskrivningar Gud – allvetande och allmäktig – och då un-
att någon kan säga att tortyr är fel. Detta är handlar om dessa. Med andra ord rimmar emo- av sjukdomar och dess orsaker. Susan Sontag derförstått att patienten är Guds underlydande.
ett moraliskt påstående. Metaetiken frågar sig tivism illa med realism. För det fjärde 4) bör har i sin bok Sjukdom som metafor, beskrivit Läkarrollen har också ibland jämställts med
då vad det är för slags utsaga. Är det i första man nämna moralpsykologiska frågor: Vad gör den metaforiska användningen av tuberkulos föräldrarollen, då underförstått att patienten
hand ett uttryck för en känsla eller i första hand oss moraliskt motiverade? Kan man uppriktigt (TBC) och cancer. Enbart omnämnandet av är barnet som inte förstår sitt eget bästa och att
ett uttryck för en uppfattning? Vad är det som omfatta ett moraliskt omdöme utan att ha nå- namnet tuberkulos eller cancer har i vissa tider det därför är bäst att läkaren fattar beslut. Man
gör påståendet sant eller falskt, om något, och gon motivation att handla i enlighet med det ansetts påverka en patients prognos och bidrag- kan då tala om paternalistiska metaforer. Även
i kraft av vad vi kan påstå att vi har skäl för att eller består omfattandet av moraliska omdö- it till en kultur i Sydeuropa där man informe- tolkningen av sjukdom som ett straff för syn-
det är sant eller falskt, om något? Av detta följer men just i motiverande inställningar? rat patientens närstående men inte patienten digt leverne kan uppfattas som en metafor. Ett
att metaetik också handlar om hur man avgrän- Metaetik kan ses i kontrast till normativ etik själv. Även om det finns likheter mellan TBC begrepp som ofta används i etiska resonemang
sar etiska aspekter från andra, exempelvis psy- och deskriptiv etik, även om vissa skulle inklu- och cancer (cellulärpatologins fader, Rudolf är det sluttande planet som också är en metafor
kologiska eller tekniska eller empiriska. dera även den deskriptiva etiken som en del av Virchow, ansåg exempelvis att tuberkulos var och i viss mån fungerar som ett analogiresone-
Som framgår finns det åtminstone tre typer ett metaetiskt intresse, åtminstone om man ser en tumörsjukdom) så finns det ändå stora skill- mang, stenen som rullar okontrollerbart nerför
av frågor som ingår i metaetiken. För det första empiriska fakta om vår språkanvändning som nader i synen på dessa sjukdomar. Medan det en sluttning.
1) har vi språkliga/semantiska frågor: Vad gör vi relevanta för den semantiska metaetiska frå- funnits myter om att patienter med tuberkulos Metaforer kan ha stor makt över oss, inte
när vi fäller ett norm- eller värdeomdöme? Vad gan. Distinktionen mellan metaetik och nor- är euforiska, spirituella med en ökad kreativitet enbart över språket, utan de kan också påverka
innebär det att säga att något är rätt eller fel? mativ etik är komplicerad och omstridd. Enkelt och libido samt känner ringa smärta, förknip- våra värderingar (se exempelvis användningen
Ger vi bara uttryck för en känsla, en inställning handlar normativ etik om moralens innehåll pas cancer med död och elände då en cancersjuk av den mer elakartade metaforen judebaciller).
eller en attityd vi har gentemot något, eller gör och metaetik om moralens natur. Eftersom det patient har smärtor, nedsatt libido och vitalitet, En annan ganska bisarr metafor, men sannolikt
vi anspråk på att påstå något bestämt om det handlar om olika frågor är det förstås möjligt kanske förändringar som är ”motbjudande för effektiv, användes under Hitlertidens början
vi fäller det värderande omdömet om? Enligt att vara oeniga i metaetiska frågor fast man är sinnena” och därför finns det även en tendens som ett argument för s.k. eugeniska insatser i
emotivismen är moraliska omdömen uttryck för enig i etiska och tvärtom. Två personer kan vara till att en cancersjuk patient håller sin sjukdom samhället. Man talade om Adolf Hitler som det
känslor, och enligt olika former av objektivism eniga om att dödandet av oskyldiga alltid är fel, hemlig för andra, sin arbetsgivare, sina närstå- tyska folkets läkare. Det var då underförstått att
är moraliska omdömen uttryck för påståenden men den ena är idealist och den andra är rea- ende. TBC beskrevs tidigare som havande ett han skulle se till att ”samhällskroppen” skulle
om något. Vissa objektivister är naturalister och list. Likaså kan två realister vara oeniga om att galopperande sjukdomsförlopp medan cancer- vara välmående och att man samtidigt gav ho-
hävdar att omdömena handlar om naturliga dödandet av oskyldiga alltid är fel, och den ena sjukdomen ansågs som en utdragen process där nom tillstånd att om nödvändigt skära bort
(empiriska) företeelser, medan andra är non- kanske tror på läran om livets helgd medan den man i dödsannonser för en cancerpatient an- sjuka delar av samhällskroppen, dvs. psykisk
naturalister och menar att moraliska omdömen andre är utilitarist. Helt oberoende kan dock vänder sig av eufemismer som ”NN avled efter tfunktionshindrade, judar och andra etniska
handlar om särskilda moraliska egenskaper. inte frågorna vara, eftersom man ju försvarar en lång tids sjukdom”. Även om kategorier kan minoritetsgrupper som då ansågs vara minder-
För det andra 2) finns det kunskapsteoretiska vissa moraliska ställningstaganden när man be- återverka på människor utan att vara metafo- värdiga. I modern tid har pastor Åke Greens
(epistemologiska) frågor: Hur rättfärdigar man driver normativ etik. Då måste man ha någon riska, så används metaforer i högre utsträck- liknande metafor om homosexuella som en
värdeomdömen? Går det att göra? Skiljer sig idé om vari ett sådant försvar ska bestå, dvs. ning om just begrepp som är värdeladdade och cancersvulst på samhällskroppen uppmärksam-
detta rättfärdigande från sakfrågors rättfärdi- åtminstone en allmän idé om moralisk episte- känsliga. En form av metafor är eufemismer, mats mycket.
gande? Här finns det skeptiker i moralfrågor, mologi måste förutsättas. Det är då tänkbart exempelvis de uttryck som finns för ”att dö”: En speciell svensk metafor är uttrycket grädd-
som hävdar att det inte går, och kognitivister, att vissa sådana idéer passar bättre med vissa ”att kila runt hörnet”, ”att gå bort”, ”att inte fil, som antagligen kommer från en trafikpoli-
som hävdar att det går. För det tredje 3) har vi bestämda moralläror än andra. längre vara bland oss” etc. tisk prioritering där samhällets grädda, exem-
ontologiska frågor: Finns det värdefakta eller Litteratur: Bergström 1997, Mackie 1977, Inom medicinen använder vi oss också ib- pelvis kungahusets medlemmar, får köra i en
värdeegenskaper? Realisten svarar ja, nihilisten Miller 2003. land av metaforer hämtade från den militära speciell fil som innebär att de inte behöver sitta
nej. Om de existerar, existerar de oberoende begreppsvärlden. Mikroorganismer attackerar i bilkö som alla andra. Denna innebörd tilläm-
M 244 245
M
pas också inom sjukvården där man talar om att den första forskningsetiska utredningen inte var det. Frågan är dock om det räcker med höra och se eleven så var det 40 % som fortsatte
gräddfiler för personer som anses ha meriterat kom till stånd i Sverige 1988. Den presentera- upplevelsen av autonomi eller om autonomin och 60 % som vägrade.
sig på ett eller annat sätt, exempelvis idrotts- des i SOU 1989:74 där man bland annat tog upp dessutom ska vara autentisk. Se även Bentham, Experimentet illustrerar att ju större avstånd
stjärnor, skådespelare, kändisar, framstående frågan om den forskningsetiska granskningen. hedonism, och utilitarism. det är till vårt offer, desto mer är vi benägna
politiker etc. Även det besläktade begreppet Studien är ett exempel på att avståndet mellan Litteratur: Mill 1984, Tersman 2004. att lyda en auktoritet, och motsvarande, ju när-
”samhällets grädda” är en metafor hämtad från forskarvärlden och befolkningen ibland kan bli mare vi är desto mer benägna är vi att själva ta
en tid då mjölken levererades i genomskinliga stort och att det inte finns en konsensus så som Milgrams lydnadsstudie refererar till den ställning och ansvar. Det var också lägre andel
flaskor och mjölken var ohomogeniserad vilket man kan uppnå i exempelvis forskningsetiska amerikanska psykologen Stanley Milgrams som fortsatte om experimentsituationen tedde
innebar att grädden efter ett tag flöt upp och kommittéer eller som de nu benämns: etikpröv- (1933–1984) experiment som han genomförde sig mindre imponerande, t.ex. om man befann
samlade sig i flaskhalsen, vilket utgjorde kan- ningsnämnder. under åren 1960–1963. Syftet med studien var sig i ett lager och inte på ett universitet. Dä-
ske en tiondedel av mjölken. Mjölkmetaforen Litteratur: SOU 1989:74. att undersöka hur auktoritetstroende männi- remot spelade försökspersonernas personliga
ska då förstås i analogi med konservatismens skor är och hur långt man är beredd att lyda egenskaper, som utbildningsnivå, historia och
politiska filosofi, enligt Edmund Burkes där Mill, John Stuart (1806–1873) är i detta sam- en auktoritet även om man härigenom kan (självrapporterade) karaktärsdrag mindre roll,
samhället jämförs med en organisk kropp (se manhang mest berömd för sin vidareutveckling skada en annan människa. Bakgrunden var vilket indikerar att det är situationen snarare
politiska ideologier). Huvudet (samhällets gräd- av Benthams utilitarism. Till en början var han en diskussion om vad som hade hänt i Hitler- än personen som avgör hur man handlar och
da) ska då bestämma och se till att övriga organ anhängare av Benthams version, men efter en tyskland där många av dem som var anklagade i vilken utsträckning man är beredd att lyda.
och extremiteter skyddas och fungerar optimalt livskris kom han att ändra uppfattning. Han för bestialiteter hänvisade till att de enbart lytt Denna indikation har blivit ett centralt tema
och i gengäld ska ”samhällskroppen” se till att menade att olika positiva upplevelser var ojäm- order. Experimentet gick till på så sätt att de inom socialpsykologin (se också mynttelefonex-
underlätta och göra tillvaron så bra som möjligt förbara med avseende på kvalitet. Vissa var all- försökspersoner som rekryterades informera- perimentet) och har även använts för att kritisera
för huvudet. tid av högre kvalitet och därmed alltid av högre des (felaktigt) om att de deltog i en pedago- moraluppfattningar som lägger avgörande vikt
Som antytts kan metaforer både fungera värde, menade Mill. Enligt Mill har exempelvis gisk studie där man skulle undersöka om man vid just karaktärens utformande snarare än om-
som en sorts retorisk dekoration, appellera till att läsa poesi, lyssna på Mozart och att utföra genom straff (elektriska strömstötar) skulle ständigheternas inverkan, såsom dygdetiken.
känslor och ha en kognitiv funktion genom att intellektuella sysslor ett högre värde än ome- kunna underlätta inlärning. Försöksperso- Även om Milgrams studie är av stort värde
peka på aspekter som genom användningen av delbar behovstillfredsställelse eller kroppslig nerna skulle sålunda fungera som lärare och och har haft stor betydelse för diskussionen
metaforen blir tydliga. Det finns ett samband njutning. Med andra ord det är bättre att vara utdela elektriska stötar till eleven som svarade inom psykologin är den uppenbart forsknings-
med analogiresonemang som också kan ha en en olycklig eller missnöjd Sokrates än att vara fel. Eleven var emellertid en skådespelare som etiskt kontroversiell. De aktuella försöksperso-
kunskapsteoretisk och kreativ funktion. en nöjd dumbom. En låg intensitet och varak- i förhand var instruerad om att han/hon skulle nerna fick inte adekvat information om syftet
Litteratur: Proctor 1988, Sontag 1989, Sve- tighet av intellektuell lycka (högre stående) är sprätta till och skrika när en lampa lyste som med eller uppläggningen av studien, och de fick
naeus 2003. att föredra framför hög intensitet och varaktig- indikerade att det gavs stötar. I själva verket inte heller information om att de kunde avbryta
het av en lägre stående lust. För att avgöra vilka gavs inga strömstötar. Studien var upplagd på sitt deltagande när som helst. Försökspersoner-
Metropolitstudien var en samhällsveten- njutningar som är mer värdefulla skulle man så sätt att för varje gång som en elev svarade na blev till och med felinformerade om syftet
skaplig longitudinell studie av en kohort om enligt Mill konsultera dem som var bekanta fel skulle strömstyrkan ökas och ”eleven” var med studie. Detta var förstås en nödvändighet
15 000 människor från Stockholm som man med två sorters njutningar (säg av öl och av instruerad om att ungefär varannan gång svara av metodologiska skäl. Hade man givit försöks-
sedan 1966 hade samlat in information om, matematik) och fråga dem vad de regelmässigt fel. Om försökspersonen ville avbryta experi- personerna adekvat information skulle experi-
angående olika sociala och medicinska förhål- föredrar. Mill verkade då utgå från att de skulle mentet övertalades han att fortsätta med, i tur mentet vara meningslöst och värdet av studien
landen (ekonomi, arbete, sjuklighet, krimina- föredra den mer avancerade sortens njutning. och ordning, följande argument: Var snäll och synnerligen litet. Frågan är dock om värdet
litet, dödlighet etc.) När studien påbörjades Det är dock inte självfallet. För Bentham är det fortsätt; experimentet kräver att du fortsätter; av det faktiskt genomförda experimentet var
fanns ingen praxis för forskningsetisk gransk- den enskildas upplevelse av hur det känns på det är av yttersta vikt att du fortsätter; du har så stort att det kunde uppväga den kränkning
ning, i alla fall inte av samhällsvetenskapliga insidan som avgör upplevelsens värde, dvs. var inget val, du måste fortsätta. Resultaten visade och det psykologiska lidande som det innebar
projekt, och något informerat samtycke hade och en blir salig på sin fason, men för Mill finns att om eleven/skådespelaren fanns i ett annat för försökspersonerna. De som fortsatte att ge
inte inhämtats. Det var en registerstudie där det alltså en sorts externa eller objektiva kri- rum utan möjlighet för att höra dennes skrik så strömstötar kan ju inte precis ha mått bra när
ambitionen var att samköra med andra regis- terier för vilka upplevelser som har högre och var det 65 % som fortsatte till högsta (och död- det blev klart att de var mer auktoritetstrogna
ter. Under året 1986 kom studien emellertid lägre värde. För Mill har exempelvis förmågan liga) strömstyrkan och 35 % som avbröt eller och osjälvständiga än de som avbröt sitt del-
till allmänhetens kännedom, presenterad som att själv fatta beslut ett värde (om än instrumen- vägrade innan dess. Om läraren/försöksperso- tagande. Samtidigt har vissa uppföljningar
en forskningsetisk skandal. Studien bidrog till tellt värde), och han argumenterar för att detta nen fanns i samma rum och en halv meter från som gjorts visat att de som tillhörde den lydiga
att skapa misstänksamhet mot forskning gene- delas av andra samt att om alla var autonoma eleven/skådespelaren och sålunda kunde både gruppen i efterhand omvärderat sina liv och vå-
rellt. Studien bidrog också så småningom till individer så skulle alla bli mer lyckliga än om de
M 246 247
M
gat leva mer i enlighet med sina egna önskemål så sätt tjänade diagnosen samhällets eller i alla gärna till intäkt för att det finns en speciell och egenvärde ska man alltså föreställa sig ett uni-
oaktat konventionella krav. fall slavägarnas intressen (se också patologisering medfödd moderkärlek som trotsar egna intres- versum som endast består av en lycklig individ.
Migrams lydnadsstudie har upprepats i en lätt och medikalisering). Dock kan man också argu- sen. Se också etisk kreativitet. Sedan ska man fråga sig om det är bättre att
modifierad version, där högsta strömstöten var mentera för att användandet av den aktuella detta universum finns för sin egen skull snarare
begränsat till 150 volt jämfört med Milgrams diagnosen kunde bidra till att rädda livet på Moore, George Edward (1873–1958) var en än inget universum alls. Om svaret efter nog-
450 volts chockgenerator. Resultaten av denna den aktuella slaven. Om han/hon nämligen var engelsk moralfilosof som bland annat är känd grant övervägande är ja, så kan man lita på sin
undersökning ger dock likartade resultat. sjuk så skulle patienten ju ha behandling och för att ha formulerat det s.k. naturalistiska fel- intuition att detta verkligen har egenvärde. Uti-
Litteratur: Burger 2009, Milgram 1974. inte straffas, vilket oftast betydde hängning i slutet. Felslutet består i att man likställer bety- från denna metod kom Moore fram till att det
närmaste träd. På samma sätt kan man också delsen av ett värderande ord, som ”gott” eller var organiska helheter med olika komponenter
Mirakel, se medicinska mirakel. säga att psykiatrin i dag eller åtminstone under ”bra”, med något rent deskriptivt, som ”är som har egenvärde. Exempelvis vore ett univer-
Sovjettiden användes för att sjukförklara poli- gynnsamt för artens överlevnad” eller ”leder till sum bestående av en njutande varelse bättre än
Missbruk eller bruk av alkohol och andra dro- tiska dissidenter så att de hamnade på sinnes- största möjliga lycka” eller vad som helst annat inget universum alls, men om varelsen njuter
ger kan bidra till att vi förlorar vårt omdöme sjukhus, men att man därigenom hindrade det som i princip går att avgöra rent empiriskt. Det på grund av sadism så är det sämre än inget uni-
och därmed själva äventyrar vår autonomi. som kanske var värre. Missbruk av diagnoser naturalistiska felslutet är besläktat med Humes versum alls. Njutning är alltså inte obetingat
Enligt Kant är detta inte försvarbart eftersom tydliggör det som man kan vara blind för om lag, som fastslår att man inte kan dra slutsatser gott utan enbart i en helhet där den har vissa,
vi då inte kan fungera som rationella varelser. man betraktar sin egen tid: att sjukdomsklas- från beskrivningen av faktiska förhållanden exempelvis icke-sadistiska, orsaker. Här använ-
Bruk av droger kan emellertid ur en hedonis- sificering, åtminstone i viss utsträckning, är en (vad som är) till hur man bör handla. der alltså Moore tankeexperimentet som metod
tisk utilitarism försvaras om det leder till ett fråga om värderingar och ett sätt att klassifi- Även om många som en följd av Moores för att lösa grundläggande frågor om vad som
ökat välbefinnande både på kort och på lång cera något som icke önskvärt. Frågan är i vil- moralfilosofi leddes in i non-kognitivistiska el- är värdefullt. Moore var vidare utilitarist i den
sikt, vilket dock är tveksamt med tanke på bi- ken utsträckning detta gäller och när det också ler emotivistiska teorier var dock Moore inte meningen att han ansåg att ju mer av det goda
verkningar, och det förhållandet att de flesta är något negativt för berörd patient. Se också non-kognitivist. Moore ansåg att det gick att man kunde förverkliga, desto bättre.
droger i vårt samhälle inte är fritt tillgängliga sjukdomsbegrepp. uppnå kunskap om värderingar, exempelvis Moore försvarade också det sunda förnuftet
och därför förutsätter viss kriminell aktivitet. om vad som är gott eller dåligt, men han var mot vidlyftiga spekulationer och menade att
På sikt kan därför obehaget bli större (om vi Moderskärlek uppfattas vanligen som den anhängare av intuitionen som kunskapskälla om en filosofisk teori exempelvis förnekade ex-
hamnar i fängelse) och om detta är fallet leder speciella uppmärksamhet, omsorg och beskydd i detta sammanhang (se intuitionism). Intui- istensen av en materiell oberoende omvärld, så
bruk av droger inte till ett samlat överskott av som en mamma riktar till sitt barn särskilt i tionerna måste dock provas mot Moores tan- måste den därmed förkastas eftersom den är i
välbefinnande. I psykiatriskt sammanhang de- nyföddhetsperioden. Det har diskuterats om keexperimentella test, som går ut på att man strid med sunt förnuft, hur välgrundad den än
finieras missbruk som något som inte ger till- moderskärlek är en medfödd egenskap eller ska föreställa sig ett universum som inte inne- kan te sig. Därav kommer förmodligen skrönan
fredsställelse, utan som skapar medicinska och om den är mer kulturellt betingad. Den kristna håller något annat än det vars värde man vill att han försökte bevisa existensen av en mate-
sociala problem, och missbruket sålunda som Bibelns berättelse om kung Salomos dom tas undersöka. Om man undrar om lycka har ett riell omvärld genom att sparka till en sten och
något som måste åtgärdas. säga: ”Det här är beviset!”
Litteratur: Moore 1993.
Missbruk av diagnoser har förkommit i Inte för att jag vill lägga mig i,
Titta, där går min son! men du borde verkligen tänka dig
olika tider, ibland i syfte att hjälpa patienter, Lägg märke till att han är
Moral är latin och betyder sed. Ordet har ur-
för innan du öppnar munnen!
ibland i syfte att ta vara på samhällets intres- den ende som går i takt. sprungligen precis samma betydelse som det
sen. Diagnosen drapetomani användes exem- grekiska ordet etik, men de två orden moral och
pelvis under 1840-talet i Sydstaterna i USA etik har så småningom fått olika innebörder i
och var uttryck för en slavs benägenhet att fly vissa sammanhang. Ibland står etik för de syste-
sin herre. Detta fenomen ansågs alltså vara ett matiska och genomtänkta etiska systemen och
sjukligt tillstånd av medicinen vid denna tid- moral står för individens faktiska handlande el-
punkt. Man kan alltså säga att diagnosen an- ler den gängse synen på vad som är rätt och fel
vändes för att sjukförklara något som vi i alla i ett samhälle, alltså mer i enlighet med den ur-
fall i dag skulle uppfatta som en fullt begriplig sprungliga betydelsen. Man skiljer exempelvis
och förklarlig reaktion på det tvång och den mellan Immanuel Kants etik, som refererar till
ofrihet som afroamerikaner blev utsatta för. hans etiska eller moralfilosofiska verk, medan
Indirekt suggererades sålunda att det normala Äkta moderskärlek? Smygmoralism? hans moral handlar om hur han faktiskt hand-
för en slav var att lyda sin herre och inte fly, på lade och bemötte andra människor.
M 248 249
M
Moralfilosofi är ett annat ord för etik, dock etisk värdeteori vi baserar våra överväganden vecklas alltså som livet framskrider och den ena Litteratur: Dreyfus et al. 1986, Erikson
i meningen en systematiskt genomtänkt och på. Är det allt som är levande inklusive växter dygden förutsätter den andra. 2000, Gilligan 2001, Kohlberg 1981.
konsistent etik. Se vidare moral. och djur? Eller ska kriteriet vara att man kan Även hos den danska filosofen Søren Kier-
känna smärta? I så fall har alla kännande varel- kegaard kan man identifiera en dygdetisk ut- Motivförädling är ett uttryck för att man, när
Moralisera är härlett från moral och innebär ser moralisk status, inklusive råttor och möss. veckling som börjar med kälkborgaren (som det kan finnas flera skäl för att handla på ett
att någon annan talar om för mig eller har syn- Om vi i stället förutsätter att man ska kunna nog uppfattas som en person som oftast inte visst sätt, väljer att motivera sitt handlande
punkter på hur jag handlar. Moralisering kan reflektera över sig själv och andra, får vi ett mer kommer vidare), sedan estetikern, ironikern, med det som är socialt mest accepterat. När
ta utgångspunkt i paternalistiska övervägan- exklusivt urval av individer. etikern, humoristen och sist den religiöse. Se vi till exempel ska argumentera för att avslu-
den men är ofta en efterrationalisering eller Kierkegaard. ta livsuppehållande behandling av en patient
motivförädling. Oftast när vi talar om mora- Moralisk utveckling kan tolkas i aristotelisk I moderna versioner uppfattas moralisk ut- som befinner sig i ett persisterande vegetativt
lisering tar dock denna utgångspunkt i den mening och sker då i tre utvecklingssteg. Det veckling olika beroende på om det är Lawrence stadium och där patienten själv i ett tidigare
moraliserande personens egen moral som då första steget innebär att man handlar rätt därför Kohlberg eller Carol Gilligan man refererar till. skede önskat att hon i ett sådant läge inte vill
anses vara överlägsen och som även den andra att man fruktar att straffas om man inte gör det. Moralisk utveckling enligt Kohlberg går i kort- ha livsuppehållande behandling, så är vi mer
individen bör handla efter. Moralism används Det andra steget innebär att man handlar rätt het ut på att moralisk medvetenhet utvecklas benägna att lyfta fram respekten för patientens
därmed ofta som en etikett på en snäv, bigott därför att man vill visa respekt för lagen och det från: 1) barnet (situations- och personbundet) tidigare uttryckta vilja, än att ange krassa eko-
och självgod samhällsmoral som emellanåt tar tredje steget innebär att man handlar rätt där- och 2) tonåringen (socialt bundet) till 3) den nomiska skäl eller att platsen behövs för andra
sig uttryck i moralpanik. Moralpanik drabbar för att man har insikt i vad som är det rätta och vuxna (allmänna normer och principer). Ut- mer behövande patienter (rättviseaspekter).
ofta företeelser som är mer spridda i yngre har utvecklat praktisk klokskap (se Aristoteles). vecklingen sker successivt från situationsori- Även i situationer där det faktiska skälet kan
generationer med en förment skadlig verkan, Den dansk-amerikanska psykologen Erik Erik- enterat (få nära) till principorienterat (många vara det mindre acceptabla kan man önska att
som tevetittande, dataspelande eller bruk av son har också utvecklat en teori om hur dygder avlägsna andra) handlande (jämför från kon- lyfta fram ett mera ädelt eller socialt accepterat
ny medicinsk teknologi som assisterad reproduk- utvecklas i relation till vilket stadium man be- kret till abstrakt tänkande). Kohlberg talar motiv. På samma sätt som vi kan tala om dok-
tion. När man hör sådant som ”Jag vet att det finner sig i livet. Denna teori har likheter med om olika stadier: 1) för-konventionella stadiet trinen om dubbla effekter kan vi sannolikt också
är mot moralen att ha många sexuella förbin- både Aristoteles och bröderna Dreyfus modell. (egoistiska hänsyn), 2) konventionella stadiet ibland tala om doktrinen om dubbla avsikter,
delser, men jag tycker inte att det är fel” är det Den första dygden är enligt Erikson hoppet, (hänsyn till allmänt accepterade konventioner men där man föredrar att enbart betona eller
snarare moralism än en genomtänkt moral eller som baserar sig på att barnet utvecklat tillit till i gruppen) och 3) post-konventionella stadiet tala om den mest socialt acceptabla avsikten.
etik man reagerar mot. Både läkare, barnmor- någon vuxen, exempelvis modern. Stabilitet (altruistiska hänsyn). Utvecklingen av prin-
skor och andra förmedlar ibland direkt eller och varaktighet är också nyckeltermer. Viljan är ciptänkande i kombination med känslomässig Motsägelseprincipen säger att en språklig
indirekt sina egna privata och oombedda vär- nästa dygd i den eriksonska utvecklingsmodel- förmåga till empati representerar moralisk ut- sats som är sann eller falsk, dvs. har sannings-
deringar till sina patienter. Det kan röra sig om len och är karakteristisk för småbarnsperioden veckling/mognad. Se Kohlberg. värde, inte kan vara både sann och falsk samti-
sexualmoral, deras syn på aborter, deras syn på där barnet lär sig att samarbeta, samtidigt som Carol Gilligan ansåg att Kohlbergs modell digt. Detta är en kunskapsteoretisk och logisk
patientens livsstil etc. Detta i motsättning till det börjar hävda sig självt och sin vilja och då favoriserade och fokuserade på pojkars per- förutsättning för rationell argumentation, ef-
genetiska vägledare som är mycket måna om att också riskerar att bli besviket och känna miss- spektiv och inte tog hänsyn till flickors och tersom acceptansen av en motsägelse innebär
inte förmedla sina egna värderingar. Se också lyckande. Den tredje dygden är målmedvetenhet kvinnors. Pojkar har fokus på principer, lagar att man ger upp möjligheten att förkasta sådant
genetisk vägledning. där barnet eller ungdomen försöker förverkliga och sanktioner samt konsekvenser och genera- som säger emot en. Ur en motsägelse följer med
sina mål och den fjärde dygden är kompetens liserbarhet. Flickor/kvinnor fokuserar på hur andra ord alla påståenden och deras negationer.
Moralisk resning, se värdighet. där medlen för måluppfyllelse växer fram, vil- handlingar upplevs av de berörda och huruvida Då man inom moralfilosofin (metaetiken) dis-
ket kan ge upphov till glädje. Den femte dygden man kan man tillgodose alla berörda. Fokus är kuterar (och ifrågasätter) huruvida moraliska
Moralisk status är ett uttryck som används är trohet som innebär att den unga människan på situationen, personer och relationer samt omdömen kan vara sanna eller falska, använder
för att avgöra om man bör ta hänsyn till indi- söker och prövar stabila värderingar och me- avsikt och sinnelag, och flickorna/kvinnorna är man (non-kognitivister) här ofta i stället krav på
viden/fenomenet eller inte för dess egen skull. ning i livet. Troheten kommer till uttryck i den beredda att göra undantag från generella regler. konsistens i argumentationen. Det kan dock
En vuxen och beslutskapabel människa har personliga lojaliteten mot de egna målen och Båda studiernas tillförlitlighet har diskuterats finnas skenbara motexempel mot denna prin-
moralisk status, men har en vuxen med svåra hållningarna. I vuxenstadiet av livet utvecklas och det är frågan hur långtgående slutsatser cip, som mångtydiga satser som exempelvis
psykiska funktionshinder det? En människa dygderna kärlek och omsorg. Sist kommer dyg- man kan dra. Drar man slutsatsen att ett senare ”Masken är röd” där mask förstås av en individ
som befinner sig i ett oåterkalleligt vegetativt den vishet som kommer till uttryck i förmågan stadium är bättre faller man offer för ett brott som teatermask och av en annan som djuret
stadium? Ett befruktat ägg? Ett djur? En växt? att kunna göra mogna omdömen och uppvisa mot Humes lag: att sluta sig till hur det bör vara mask. Mask är då en oklar referens eftersom
En sten? Vem och vilka individer och föremål ett sakligt intresse för själva livet. Dygderna ut- från hur det (eventuellt) är. det råder olika uppfattningar om vilken typ
som vi tilldelar moralisk status beror på vilken av mask man talar om, eller att den ena tänker
M 250 251
M
och glädje. Men munnen kan ha likartade funk- Mynttelefonexperimentet refererar till två för människor, dvs. normativa och värderings-
Ingen tänker på mig. tioner och man kan le eller se sur ut genom att socialpsykologers experiment som syftade till mässiga frågor (se normativ etik), samt om för-
Alla tänker enbart på sig själva. forma munnen. Den dansk-amerikanska ko- att belysa om det är situationen eller robusta hållandet mellan de faktuella och normativa
Det är bara jag som tänker på mig.
mikern, Viktor Borge, skrev en bok med rub- mänskliga karaktärsegenskaper som styr vårt frågorna. Eftersom en mängd olika ställnings-
riken Leendet är den närmaste vägen mellan handlande när det exempelvis gäller att hjälpa taganden i normativa frågor är förenliga med
två människor. Att munnen är viktig även för andra. I försöket, som genomfördes av Isen en mängd olika ställningstaganden i faktuella
att identifiera en person kommer bland annat och Levin 1972, ingick 41 vuxna människor, frågor uttrycks ibland en viss skepsis mot att
till uttryck vid de väpnade rån som genomförs män och kvinnor. De hade inte i förhand fått tvinga in dessa ställningstaganden i det begrän-
i cowboyfilmer där skurkarna för att dölja sin information eller gett något samtycke. Försö- sade antal förutbestämda kategorier som ofta
identitet enbart drar en halsduk över nedre de- ket gick ut på att en av försöksledarna gick in i refereras till i samband med människosyner,
len av ansiktet, dvs. den döljer munnen. Vi vet en telefonkiosk och där växelvis efterlämnade t.ex. ”humanistisk” kontra ”religiös” eller ”bio-
också hur förändrat utseende en person kan få vad som motsvarade ett tjugofem öres mynt i logisk” kontra ”social”. Det innebär både att
när han/hon får ett munsår, lägger snus inn- returmyntsfacket. Man väntade härefter på att man riskerar sammanblandningar av frågor och
anför överläppen eller förstorar läpparna med någon (här benämnd försöksperson) skulle ”guilt by association”-resonemang. Det är dock
Motsägelse? hjälp av plastikoperation. Man kan alltså ändra gå in telefonkiosken. Samtidigt fanns där en ett vanligt sätt att kategorisera mer omfattande
en persons yttre identitet genom att ändra på kvinnlig medverkande (försöksledare) med en tankeriktningar gällande människan och hen-
munnens form. Munnen är sålunda liksom hög papper under armen som tillsynes stod och nes plats i universum som just människosyner.
på en mask vid en viss tidpunkt och den andra ögat en viktig del av den icke-verbala kommu- tittade i ett skyltfönster. När försökspersonen Man kan finna många olika exempel på olika
på masken vid en senare tidpunkt. Men denna nikationen och på en del av de tecknade figurer sedan lämnade telefonkiosken gick kvinnan människosyner. Synen på människan behöver
oklarhet innebär inte något problem för mot- som finns i denna skrift markeras figurens sin- mot försökspersonen och tappade alla pap- inte begränsa sig till det inom- och mellan-
sägelseprincipen. Många (alla?) ord i vardags- netillstånd eller reaktion på verbala yttranden peren framför denna. Det visade sig sedan att mänskliga, utan kan även ha betydelse för hur
språket är dessutom vaga, vilket innebär att det genom att munnen återges med olika, enkla av dem som hittade ett mynt i mynttelefonens vi ser på människors förhållande till djur. En-
inte är klart för exakt vilka företeelser ett ord streck. Se också tyst kunskap och kunnande. returfack hjälpte samtliga kvinnorna och tre ligt en gammaltestamentlig syn är exempelvis
är tillämpligt. Detta medför att man rimligen Litteratur: Asplund 2006. fjärdedelar av männen den olycksdrabbade människan skapad av Gud, är speciellt utvald
kan hävda att en sats både är sann och inte, kvinnan. Av dem som inte hittade ett mynt var och har som sådan en särställning bland alla
t.ex. ”Pelle är flintskallig” om Pelle är tämligen Mutor är gåvor till personer i maktställning där det enbart några få män som hjälpte och ingen levande varelser och naturen som sådan, enligt
tunnhårig. När oenigheter uppkommer kan det gåvan har till syfte att jag själv (eller närståen- av kvinnorna som gjorde det. Frågan är sålunda hierarkin: Gud, änglar, människor, djur, växter
därmed bero på att man lägger olika innebörd de) uppnår vissa fördelar. Man kan diskutera i om egenskapen eller dygden hjälpsamhet är en och död materia. Vi ska här ge några exempel på
i samma vaga ord, så att oenigheten inte är ge- vilken omfattning det är frågan om en klassisk robust egenskap eller om den nästan enbart är olika människosyner som har eller har haft be-
nuin utan snarare handlar om terminologi än antropologisk gåva-utväxling. Enligt antropo- beroende av situationen. Exemplet har liksom tydelse för uppfattningen om människan som
om sakfrågan. Detta undviks lättast genom att loger är avvisandet av en gåva ofta att betrakta Milgrams lydnadsförsök tagits till intäkt för att moralisk varelse och som därmed har uttryckt
man tydligare definierar precis vad det är man som en krigsförklaring i många kulturer. Att ge situationsetik är av större betydelse än dygdetik. olika synsätt angående människans grundläg-
själv lägger i ett ord. Argumentationsmässigt en gåva i syfte att uppnå något som man kanske Det finns dock andra exempel som kan nyan- gande benägenhet att vara god eller ond och
fusk är att medvetet använda sig av ords vaghet inte skulle ha fått om man följt vanliga ruti- sera bilden, exempelvis Romers, Gruders och fri eller ofri.
för att undgå invändningar. ner är därför en delikat sak. Man talar också Lizzardros experiment om altruism från 1986. Den kristna människosynen enligt det Nya
Litteratur: Read 1999. om mutbrott och det är då klart att den som Se altruism. testamentet och Paulus är att människan är en
tar emot mutan är den som gjort något brotts- Litteratur: Isen et al. 1972. syndig varelse enligt devisen: Det goda som
Munnens socialitet är ett uttryck för att mun- ligt. Givaren har försökt att besticka personen jag vill gör jag inte och det onda som jag inte
nen liksom ögonen är en del av människans mer i maktställning och givarens brott är alltså Människosyn handlar om uppfattningar om vill gör jag. Med andra ord: Människan är en
påtagliga sociala identitet och det sätt varmed bestickning. Båda brotten är straffbara enligt människans natur, ställning och syfte. När man irrationell varelse (i motsättning till antikens
vi kan på icke-verbalt sätt avläsa en annan män- svensk lag. Både mutor och bestickning omfat- talar om människosyner avses ofta relativt om- uppfattning) som enbart genom sin tro kan få
niskas sinnestillstånd. Enligt sociologen Johan tas av begreppet korruption som innebär miss- fattande system av uppfattningar som rör både nåd och därmed status som människa. Enligt
Asplund är det vanligen ögat som varit i fokus bruk av en förtroendeställning eller maktposi- föreställningar om människans faktiska beskaf- Thomas av Aquino har: 1) människan gemen-
när man diskuterar icke-verbal kunskapsför- tion för egen vinning genom mottagandet av fenhet, exempelvis om hon i grunden är altru- samt med alla levande varelser en strävan efter
medling. Ett ögonkast eller ett uteblivit ögon- mutor eller givandet av mutor (bestickning). istisk eller egoistisk, har en fri vilja eller inte, att upprätthålla sin existens och man bör därför
kast kan leda till eller undvika konflikter och eller är enbart kroppslig eller också själslig (se skaffa sig det som är nödvändigt för sin över-
man kan med ögat förmedla både skamkänsla, dualism), samt vilken moral som är rimligast levnad. Vidare har 2) människan och djuren
M 252 253
M
den gemensamma benägenheten att para sig kropp (som har utsträckning i rummet) och en föra handlingen. Kan jag (enligt Mark Twain) niskor eller människor med nästan utsläckt
och ska därför göra så och även ta hand om sin själ (som inte har utsträckning i rummet). Det som George Washington inte ljuga, då är det hjärnfunktion som följd av en hjärnskada?
avkomma. Slutligen 3) har människan sin spe- är med själen man tänker: förmågan att tänka inte moraliskt kvalificerande att avstå från att Människovärdet är ett problematiskt be-
ciella benägenhet att vara förnuftig och uppnå definierar människan som människa. Djuren ljuga. Kan man däremot ljuga, men har genom grepp, och det kan vara rimligt att skilja mel-
sann kunskap och att leva i ett samhälle. Man har inte förmåga till reflexion eller självreflex- ett välgrundat resonemang kommit fram till att lan att vara värdefull och att ha människovärde
ska därför enligt den naturliga lagen undvika ion. Djur uppfattas sålunda som ren kropp som man bör avstå från det, så är handlingen kva- respektive skyddsvärde. Att vara värdefull som
okunskap och inte kränka dem man lever till- inte upplever smärta eller ångest, och ett djurs lificerande. Människosynen har alltså stor be- människa kan förstås variera beroende på situa-
sammans med. Thomas av Aquinos beskriv- skrik ska snarare tolkas som ett ljud än ett läte, tydelse för hur man ska bedöma en människas tionen. För en arbetsgivare är en speciell män-
ning refereras ofta till som en naturrätt, som som när en dörr knarrar. En filosof som går handlingar och även människovärdet. niska bland dem som söker jobbet av speciellt
alltså bygger på idén om att på grund av att lite längre är La Mettrie som anser att män- Litteratur: Andersen 1993, Fagerberg et al. värde (meritvärde), medan andra är mindre
människans natur är på ett visst sätt, så följer niskan är en maskin som ska förstås i termer av 1997, Johansson et 2008, SMER 1994. värdefulla. För den som är kär är föremålet för
också vissa handlingsdirektiv. hävstänger, blåsbälg, pumpar, kugghjul m.m., kärleken mer värdefull än andra människor.
Enligt Luther finns det fyra slags människor: vilket ger en syn på sjukdomar som vore de fel Människovärde och idén om existensen av ett Vissa människor är mer moraliskt beundrans-
1) De troende som utför alla gärningar (hand- på en apparat. Denna syn har övertagits i det sådant kan sägas utgöra en komponent av en värda än andra, och det är exempelvis svårt att
lingar) i frihet från lagen. 2) De lata som miss- moderna biomedicinska paradigmet i och med människosyn. Människovärde kan exempelvis jämställa Hitlers och Nelson Mandelas mora-
brukar friheten till lathet, och de ska förmanas den s.k. apparatfelsmodellen. referera till den särställning som människan liska värdighet som människor. Att alla män-
med hjälp av lagen. 3) De onda som alltid kom- Ett exempel på en annan människosyn är antas ha i relation till djur. När vi ska argumen- niskor inte är av samma värde är alltså mer eller
mer att synda och som måste tvingas med la- Freuds där vi finner en distinktion mellan med- tera för att hålla människovärdet (eller män- mindre trivialt. Vidare lever olika människor
gen och med världsliga svärd. 4) De barnsliga vetna och omedvetna aspekter och där exem- niskovärdesprincipen) högt kan vi hänvisa till olika värdefulla liv, vilken syn på vad som gör
och ofullkomliga i tron som ska lockas med pelvis felsägningar, felhörningar och felhand- negativa historiska erfarenheter då så inte har livet värt att leva man än har. Det är exempelvis
allehanda yttre medel och ceremonier. Enligt lingar samt drömmar kan ge ledtrådar till det skett, exempelvis under nazitidens Tyskland svårt att hävda att ett barn som föds med Krab-
Luther är människan som ett dragdjur som leds undermedvetna. Människan kan som följd av och Stalintidens Sovjetunionen. Däremot är bes sjukdom har ett lika bra liv som någon som
av antingen Gud eller Satan. Enligt Luther har inre psykiska konflikter inte handla rationellt, det svårt att positivt argumentera för att män- lever ett långt och lyckligt liv i harmoni med
människan alltså ingen fri vilja och han ger ut- hur välupplyst individen än är. Ett trauma ti- niskovärdet ska ha den speciella status det har, andra. Frågan är då vad man ska förstå med
tryck för en deterministisk människosyn som digt i livet kan ge upphov till inre psykiska kon- och man talar om att begreppet är positivt un- principen om alla människors lika värde. Enligt
hela tiden relateras till Gud. Detta kan kontras- flikter vilka gör människan ofri. Vi släpar med derbestämt. Ingemar Hedenius kan man med principen om
teras till renässansmänniskan och humanismens andra ord runt på våra ”stentavlor” och enda Människovärdet motiveras ofta religiöst. Ef- alla människors lika värde förstå följande: ”Att
uppfattning om människans natur. sättet att bli kvitt dem är genom psykoanalys/ tersom människan är skapad till Guds avbild alla människor har samma värde är detsamma
Enligt renässanshumanismen är människan psykoterapi. Se kognitiv beteendeterapi och Freud intar också människan en särställning och har som att alla människor har samma mänskliga
en självständig individ med möjlighet att utfor- och psykoanalysen. i kraft av denna särställning en speciell män- rättigheter och samma rätt att få dem respek-
ma sin tillvaro. Människan har en fri vilja som En annan psykologisk teori om människans niskovärdighet som måste respekteras oavsett terade och att ingen människa i detta avseende
innebär möjligheten att planera sitt liv och leva natur finner vi i behaviorismens människosyn den aktuella människans förmåga att hävda sin är förmer än någon annan.”
det på sitt eget sätt. Med renässansen återupp- som utgår ifrån att människan är en produkt av värdighet, exempelvis förståndshandikappade, Statens medicinsk–etiska råd (SMER) har i
täcks antikens tänkare och det sker en rehabili- sin sociala miljö, i samspel med genetiska för- medvetslösa, små barn eller foster. Ofta anses sin skrift Det svårfångade människovärdet angivit
tering av människan som förnuftsvarelse och av utsättningar som dock spelar en underordnad människovärdet vara ograderbart. Antingen fyra karakteristika: 1) Människovärdet är knu-
människans värdighet. Renässanshumanismen roll. Det sätt man kan ändra ett beteende på är har man människovärde eller också har man tet till människans existens och inte till funk-
föregriper en rad moralfilosofiska traditioner genom belöning och straff eller s.k. positiv och inte. Konsekvensen om man överger idén om tioner (i samhället) eller egenskaper (skicklig
som förknippas med människans värdighet negativ förstärkning (stimulus-respons). Detta människans särställning kan bli att 1) männis- pianist eller läkare); 2) Människovärde ska upp-
och självbestämmande (autonomi) såsom det får som konsekvens att man fokuserar på bete- kan kan behandlas som djur eller att 2) djuren fattas som ett axiom som är oberoende eller före
kommer till uttryck bland upplysningsfiloso- endet och att allt tal om handlingar med avsikt kan behandlas mer mänskligt. Relationen till (a priori) empiriska undersökningar eller em-
fins människosyn; i England – Hobbes, Locke, uppfattas som nonsens. djur blir dessutom problematisk om man ska pirisk kontroll; 3) Människovärdet innebär att
Hume och Mill; i Frankrike – Voltaire, Diderot, Den moderna genetiken kan också i vissa av- försöka att relatera den till intelligens eller alla människor har vissa fundamentala rättig-
La Mettrie, Descartes; och i Tyskland – Leibniz seenden peka på att vårt beteende är givet vissa kommunikationsförmåga. Delfiner, schimpan- heter som ska respekteras och i detta avseende
och Kant. Descartes människosyn är av intresse genetiska villkor, dvs. vad vi kan och vad vi inte ser och andra apor har tydligen en välutvecklad är ingen förmer än andra (se Ingemar Hedenius
eftersom den också markerar på vilket sätt män- kan. Enligt exempelvis en kantiansk moralfilo- kommunikation och även till synes moraliska definition ovan) och 4) människovärde uteslu-
niskan skiljer sig från djuren. Enligt Descartes sofi är förmågan att utföra en handling alltid instinkter. Vilken status ska dessa djur ha i re- ter inte möjligheten av att värdera människors
består människan av två grundsubstanser: en förutsatt ett resonemang kring plikten att ut- lation till gravt förståndshandikappade män- egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i
M 254 255
N
ett visst bestämt sammanhang (exempelvis vid oavsett hudfärg, kön, språk, religion, politisk
ansökning av en befattning). uppfattning och social ställning. Man precise-
I stället för att tala om människovärde kan rar följande innehåll: 1) de grundläggande fri-
man tala om personers och djurs skyddsvärde heterna såsom yttrandefrihet, religionsfrihet
som kan graderas. Ett foster kan exempelvis och mötesfrihet; 2) rättigheterna till skydd mot
sägas ha skyddsvärde, men man kan ifrågasätta övergrepp såsom förbud mot slaveri och tortyr
om det har människovärde i den meningen att samt rätten att inte bli godtyckligt frihetsbe-
det är helt okränkbart. Allteftersom fostret väx- rövad, och 3) rättigheterna att få de grundläg-
er till ökar dess skyddsvärde. På samma sätt kan gande behoven tillgodosedda, såsom rätten till Narcissistisk personlighetsstörning är en sådan person dessutom är begåvad och karis-
man säga att djur och växter samt naturen har sjukvård, tillfredställande levnadsstandard och en typ av personlighetsstörning där personen matisk kan personen lätt förföra sin omgivning
skyddsvärde. Se även besläktade begrepp som utbildning. antas att i ett tidigt skede i livet ha fått en stör- och uppnå höga positioner i företag eller i fors-
autonomi, integritet och mänskliga rättigheter. I dag anses det vara staten som via sina myn- ning i sin relation till föräldrarna som exem- karsamhället, inom sjukvården eller i samhället
Litteratur: Bergström 2004, Fagerberg digheter har ansvar för att de mänskliga rät- pelvis kan ha varit frånvarande under de första i stort. Om narcissisten då upplever sig som ifrå-
1997 et al, Nordenfeldt 2004, SMER 1993. tigheterna främjas och skyddas. Detta gör man levnadsåren. Personen har därför utvecklat en gasatt kan han eller hon reagera mycket kraftigt
bland annat genom att det finns ett rättsväsen, mycket svag självuppfattning som sedan kom- och skälla ut kritikern/budbäraren så att ingen
Mänskliga rättigheter är sådana rättigheter lagstiftning, undervisning och socialt stöd. penseras med en grandios självbild, en självbild vågar säga något som kan göra ledaren på dåligt
som definierar individens rätt gentemot andra Staten har skyldighet att kontrollera att både som man försöker försvara med alla medel. humör. När en sådan ledare är på gott humör
och staten. De indikerar den begränsning i offentliga och privata aktörer inte kränker rät- Om någon ifrågasätter självbilden kan reak- skiner solen och alla känner värmen från ho-
maktutövandet som en stat kan använda mot tigheterna, som gäller både under fredstid tionen bli mycket våldsam, exempelvis raseri nom/henne, men så snart någon ställer fel fråga
individen. Tanken om mänskliga rättigheter och under väpnade konflikter. Dock kan det och mer eller mindre illa dold vrede, och per- blir det iskallt och alla fryser. Den karismatiska
växte fram speciellt tydligt efter andra världs- under väpnade konflikter göras undantag för sonen ifråga är sålunda mycket lättkränkt. En ledaren med narcissistisk störning kommer
kriget och i relation till de brott mot mänsk- mänskliga rättigheter, men exempelvis tortyr vanlig beskrivning av narcissisten (enligt Sig- snart att enbart omge sig med sådana som kan
ligheten som nazismen begick mot den egna och slaveri är alltid brott mot de mänskliga rät- rell) är att denna försöker att själv framstå som hjälpa att till med att upprätthålla den grandiosa
befolkningen. År 1948 antogs FN:s allmänna tigheterna, och brott kan anmälas till folkrätts- perfekt eller speciell och anser sig stå över alla självbilden, vilket kan bli katastrofalt för före-
deklaration om de mänskliga rättigheterna. Här domstolar. I Sverige finns en rad myndigheter normer och regler, t.ex. att man har särskilda taget eller den institution där vederbörande är
fastslås det att alla människor är födda fria och som speciellt bevakar mänskliga rättigheter i rättigheter så att man exempelvis inte behöver verksam. De flesta företag och organisationer är
lika i värde och rättigheter. De gäller för alla relation till statens myndighetsutövning. Det stå i kö som alla andra. Narcissisten har vidare i dag uppmärksamma på symtomen på den nar-
gäller exempelvis Barnombudsmannen och en tendens att exploatera andra och försöker cissistiskt störda personen och man vill undvika
Diskrimineringsombudsmannen. I andra län- hela tiden att få komplimanger och bli beund- rekrytering av denna typ av ledare.
der kan man ha en författningsdomstol som rad. Narcissisten karakteriseras dessutom av en
reglerar och kontrollerar att mänskliga rättig- bristande förmåga till empati och kan till och
heter respekteras. med känna sig irriterad eller förolämpad om en Kalle, jag svettas – så ta
Litteratur: Griffin 2008. vän på grund av sjukdom lämnar återbud till genast av dig tröjan!
en träff. Den narcissistiskt störda personen är
sålunda en problematisk person att göra avtal
med och den genuina narcissisten lever ofta i
upphöjd ensamhet. Det kan förstås finnas olika
grader av narcissism och vi kan alla ha mer eller
mindre utvecklade narcissistiska drag. Man ta-
lar exempelvis om pseudonarcissism i samband
med ungdomars självupptagenhet, men det är
ofta en narcissism som går över allteftersom
personen mognar och får ta ansvar för andra.
En personlighetsstörning innebär just att det är
karaktärsdrag som inte ändrar sig.
Det finns därför situationer där en narcissis- Narcissistisk empati?
tisk personlighet kan skapa stora problem. Om
N 256 257
N
Litteratur: Sigrell 1999. Nanomedicinens potentiella tillämpningsom- Naturalism inom metaetik hävdar att moraliska är delvis detta som gör naturalismen intressant
råden innefattar både diagnostik, behandling, omdömen är en slags erfarenhetsbaserade eller ur ett medicinsk-etiskt perspektiv. Om man
Nanoteknologi är ett nytt kunskapsområde förebyggande av sjukdom och skada, smärtlind- s.k. empiriska omdömen. Enligt naturalismen framgångsrikt kan försvara någon form av na-
där man med hjälp av storheter på atom- eller ring, bevarande och förbättrande av människors utgör moraliska omdömen och värdeomdö- turalism blir det möjligt att försvara och utvär-
molekylärnivå bland annat kan utveckla nya hälsa. Man föreställer sig att framför allt dia- men påståenden om faktiska sakförhållanden dera etiska omdömen också inom medicinens
medicinska behandlingar och man talar då om gnostik kan göras utan att göra invasiva in- (se fakta) som kan kontrolleras med hjälp av område. Man har exempelvis hävdat att medi-
nanomedicin. Nano betyder att vi är nere på grepp, bland annat genom in vitro-undersök- undersökningar som baseras på observationer, cinens etiska principer får sin giltighet genom
storleksordningen 0,000000001 meter, vilket ningar av blod, urin och fast vävnad. Man har dvs. empiriska undersökningar. Traditionellt att vara de allmänt omfattade inom medicinen,
kan illustreras med ett hårstrå vars diameter är förhoppningar om att man med nanomedicin- har naturalismen vanligtvis varit en teori, som vilket är en slags naturalism som liknar punkt
cirka 80 000 nanometer och en DNA-sträng ska metoder ska kunna förbättra avbildnings- säger att moraliska omdömen kan analyseras 2 (”rätt” = ”omfattas av majoriteten i det medi-
som är två nanometer bred. tekniker, utveckla biomaterial som exempelvis i empiriska eller naturliga termer, alltså en cinska samhället”).
Nanoteknologiska produkter har än så länge proteser eller genom att använda nanopartiklar språkfilosofisk/semantisk teori om det mora- En fördel med naturalismen framför en av
mest utvecklats inom området ytskiktsbehand- som mer specificerade bärare (vektorer) som liska språkets natur. Här följer ett antal olika dess motsatser, non-naturalism, är att den med-
ling. Genom att studera naturfenomen på na- kan tränga sig in i cellkärnor och därmed ha en versioner av semantisk naturalism, som skil- för att vi inte behöver anta att det finns sär-
nonivå har man sett att man kan lära sig en del. cancerdödande effekt. jer sig åt med avseende på hur man menar att skilda sorters värdefakta. Moraliska fakta är ju
Man har exempelvis begrundat hajars snabbhet, Konsekvenserna av nanoteknologin är ännu värdetermerna ska analyseras. Versionerna är bara empiriska påståenden och om de stämmer
hydrologiska egenskaper och muskelmassa och okända. En oro gäller partiklarnas storlek, då de inspirerade av Lars Bergströms lista från hans eller inte, bör då i princip kunna avgöras med
kommit fram till att de egentligen inte skulle är så små att de genom olika barriärer befaras Grundbok i värdeteori: vanliga empiriska metoder. Olika versioner
kunna förväntas simma så snabbt som de gör. kunna tränga in i kroppen och även i hjärnan. 1) Ordet ”bra” betyder detsamma som utav naturalismen har dock olika problem. Ett
Studerar man sedan hajens ytskikt så ser det Man skiljer här mellan risktagandet i samband trycket ”gillas av mig”. (Ibland kallad problem som brukar nämnas med den själv-
ut på ett ganska speciellt sätt som kan förklara med att man gör nanomedicinska ingrepp på självbiografiska teorin eller subjektivism.) biografiska teorin är att den inte gör reda för
den ökade hastigheten. Om man sedan försöker en enskild patient och risker av folkhälsokarak- 2) ”bra” = ”gillas av majoriteten i mitt sam- moralisk oenighet. Om Per säger att dödshjälp
att imitera hajens ytskikt och exempelvis beklär tär där nanopartiklar släpps ut i naturen och i hälle”. (Demokratiska teorin) är fel, och Pål säger att det är rätt verkar det
rör invändigt på samma sätt, kan man observera städer, exempelvis genom bildäcks slitage, etc. 3) ”bättre än” = ”skulle föredras av var och som om de säger emot varandra. De kan inte
att flödeshastigheten ökas samtidigt som rörens Man befarar att nanopartiklar om de hamnar i en som är opartisk och har fullständiga båda ha rätt samtidigt, om vi ska vara rationella
vidhäftningsförmåga minskar och turbulensfe- lungorna kan ha samma påverkan som asbest- kunskaper om de rent faktiska egenska- och respektera motsägelseprincipen. Men enligt
nomen ändras. Detta kan förstås få betydelse fibrer. perna hos de företeelser som jämförs och den självbiografiska teorin har de båda rätt,
för konstruktionen av kärlproteser. Ett område Man har diskuterat tillämpningen av försik- som dessutom har maximal förmåga till eftersom Per inte säger mer än att han ogillar
där man redan har tillämpat nanoteknologiska tighetsprincipen, som ursprungligen kom till när inlevelse i och identifikation med andra dödshjälp och Pål att han gillar dödshjälp. De
uppfinningar är inom området tandimplantat man diskuterade hot mot miljön. Enligt Gö- personer”. (Ibland kallad ideell observa- säger då inte emot varandra alls.
där titanskruvar har ytskiktsbehandlats på ett ran Hermerén bör man kunna tillämpa även törsteori.) Ett generellt problem för naturalismen är att
sätt som gör att de sitter fast och inte stöts bort. försiktighetsprincipen i detta sammanhang 4) ”orätt” = ”leder till mindre lycka än något den drabbas av det som kallas den öppna frå-
Utvecklingen av dessa skruvar har genomförts under förutsättning av att 1) att det föreligger alternativ”. gans argument: Om ”gott” verkligen inte bety-
genom ett ”trial and error-förfarande” då man risk för skada, där man beaktar både risken för 5) ”orätt” = ”strider mot den historiska eller der något annat än exempelvis ”leder till största
ännu inte känner till de mekanismer som gör exponering och sannolikheten för skadans art biologiska utvecklingen”. möjliga lycka” så skulle det inte vara en öppen
att teknologierna fungerar. och storlek och 2) att det finns osäkerhet om 6) ”orätt” = ”strider mot guds vilja”. (Egent- fråga huruvida en handling som leder till störs-
Det finns en lång rad projekt inom den någon kommer att drabbas av denna skada. ligen en form av supernaturalism, eftersom ta möjliga lycka är god (på samma sätt som det
medicinska nanoteknologiska forskningen som Tillämpning av försiktighetsprincipen innebär guds vilja sällan förstås som en empirisk inte är en öppen fråga huruvida trianglar har
kan se lovande ut, men som fortfarande är på sålunda inte att man ska avstå från forskning egenskap.) tre sidor). Och frågan om huruvida en handling
projekt- och prövningsstadiet. Det gäller inom och utveckling av nanoteknologiska produkter är god om den leder till största möjliga lycka,
diagnostikområdet där man hoppas att kunna men att man ständigt försöker att skapa sig en Alla dessa semantiska teorier hävdar att mora- är just en öppen fråga. Detsamma verkar gälla
konstruera mikrorobotar eller s.k. nanosonder, bild av risk- och vinstaspekterna och minimera liska omdömen har sanningsvärde, att vi kan för vilken annan beskrivning vi än byter ut mot
som via cirkulationen kan ta sig runt till olika risktagandet. (åtminstone ibland) avgöra vilket sannings- gott (se det naturalistiska felslutet). Därmed ver-
organ och kanske även på sikt kan reparera Litteratur: Hermerén 2007. värde de har, och man talar om att de är kogni- kar naturalismen också strida mot Humes lag,
eventuella skador på cellnivå. Man har också tivistiska. Enligt naturalismen är moralisk kun- som säger att man inte kan dra slutsatser från
idéer om respirocyter som i stället för röda skap alltså möjlig, då den ju bara är en form beskrivningen av faktiska förhållanden, dvs.
blodkroppar kan transportera syre i blodbanan. av empirisk kunskap enligt naturalismen. Det vad som är, till hur man bör handla.
N 258 259
N
Ett sätt för naturalister att bemöta denna Litteratur: Bergström 1997, Joyce 2006, naturmedel av många, ibland av ett hundratal överväganden. Se också positiva och negativa
invändning är genom att, i stället för att för- Miller 2003, Smith 1994. olika substanser och man vet inte vilken eller rättigheter samt alternativmedicin.
svara semantisk naturalism, argumentera för vilka av dessa som är den aktiva eller verksam- Litteratur: SOU 1989:63.
en naturalism, som säger att värdeegenskaper Naturalistiskt felslut består i att man lik- ma. Ett naturmedel har under kontrollerade
är identiska med vissa empiriska egenskaper, ställer betydelsen av ett värderande ord, som former granskats för sina biverkningar, men Naturrätt är en etisk tradition där man anser
s.k. ontologisk naturalism, men att detta inte ”gott” eller ”bra”, med något rent deskriptivt, det finns inga krav på att en effekt dokumente- att vissa förpliktelser, förbud och mänskliga
innebär att värdetermer är synonyma med vissa som t.ex. ”är gynnsamt för artens överlevnad” ras. Ett naturmedel där man dokumenterat en rättigheter är naturgivna/naturliga och alltså
empiriska termer. En analogi kan illustrera vad eller ”leder till största möjliga lycka” eller vad viss terapeutisk effekt klassificeras som natur- objektivt existerande och att de därmed upp-
som avses: H2O är detsamma som vatten, men som helst annat som i princip går att avgöra läkemedel. Vanligen ges naturmedel och natur- når sin giltighet. Naturrätten är alltså en typ av
ordet ”vatten” är inte synonymt med ordet rent empiriskt. Det naturalistiska felslutet gäl- läkemedel i doser där de inte är skadliga. Men normativ teori som medför ett förnekande av
”H2O”. Ordet ”vatten” betyder i vanligt språk- ler bara om man använder värdetermer på ett naturmedel eller naturläkemedel är inte i sig värdenihilism och non-kognitivism.
bruk ungefär ”lukt- och smaklös genomskinlig grundläggande vis, dvs. när man talar om egen- själva mindre skadliga än syntetiskt framställda Ordet naturrätt härstammar från Aristoteles
vätska (något som är blött) som finns i hav, åar, värden (när man säger att det var en bra period läkemedel. Extrakt från naturen kan vara syn- och enligt honom gäller naturrätten överallt,
sjöar, regndroppar osv.” Om vatten hade varit i ens liv eller det är det bästa det som sker etc.), nerligen giftiga, exempelvis vissa svamparter. dvs. den är universell och analog med natur-
synonymt med H2O, så hade det räckt med en och inte för rent instrumentella eller tekniska Vissa läkemedel har också utvecklats mot bak- lagar. Man kan se naturrätt som motsatsen till
språklig analys för att ta reda på att ämnet vat- värderingar, som när man talar om en bra kniv grund av ett naturmedel, exempelvis vissa cy- godtyckliga åsikter (se också relativistisk etik).
ten utgörs av den kemiska substansen H2O. och verkligen inte menar mer än att den exem- tostatika. Om man lyckas isolera den aktiva och Enligt Aristoteles kommer människor genom
Formeln H2O säger inte ens något om det vi pelvis är välbalanserad och vass. Att det natura- specifika substansen i ett naturmedel, och har sin erfarenhet och utveckling av olika dygder
kallar för vattnighet, dvs. att vi blir blöta när vi listiska felslutet är ett felslut menade sig Moore teorier om verkningsmekanismen och kan pre- fram till vad som är rätt eller rättvist och detta
doppar fingrarna i 20-gradigt vatten. Uppen- kunna visa genom den öppna frågans argu- cisera en indikation, och sedan lyckas att i flera är rätt i kraft av vår mänskliga natur, som inne-
barligen krävs något mer än språklig analys, ment: Om ”gott” verkligen inte betydde något oberoende undersökningar visa att det har en fattar det förnuft som rätt utvecklat ger mora-
nämligen kemiska vetenskapliga undersök- annat än t.ex. ”leder till största möjliga lycka” så statistiskt säkerställd effekt så har vi ett läkeme- lisk insikt.
ningar. På samma sätt, hävdar den ontologiska skulle det inte vara en öppen fråga huruvida en del. Eftersom alla läkemedel består av materia Den grundläggande tanken inom naturrätten
naturalisten, är det med moraliska termer, som handling som leder till största möjliga lycka är som kommer från obearbetad natur om man är alltså att vi genom att ta reda på hur natur-
faktiskt pekar ut vissa empiriska egenskaper, god (precis som det inte är en öppen fråga hu- går tillbaks tillräckligt många led och eftersom en är ordnad kan få reda på hur vi bör handla.
men som inte är synonyma med de empiriska ruvida trianglar har tre sidor) vilket det verkar även naturmedel bearbetas, så är termen ”na- Mer specifikt kan man säga att när något ”bry-
orden som pekar ut dessa egenskaper. Språkfi- vara – annars skulle utilitarismen vara sann per tur” i ordet naturläkemedel förledande. Lä- ter mot” naturens ordning, så är det moraliskt
losofiskt säger man att värdetermer och (vissa) definition och helt okontroversiell. Detsamma kemedel är i själva verket inget annat än just felaktigt. En underliggande förutsättning för
naturliga termer pekar ut samma företeelser, verkar gälla för vilken annan beskrivning vi än medel där effekten är belagd och den specifika naturrätten traditionellt (exempelvis hos Aris-
dvs. har samma referens eller extension men byter ut mot gott. Det är omdiskuterat huru- verkningsmekanismen är känd. Ett exempel på toteles) är en teleologisk uppfattning om hur
olika innebörd eller intension, precis som att vida det naturalistiska felslutet verkligen är ett naturläkemedel är johannesört som antas ha ef- universum fungerar: tanken att allt i naturen
termerna ”Indien” och ”världens folkrikaste felslut. Det naturalistiska felslutet är besläktat fekt på stämningsläget och ett exempel på ett har en funktion eller ett mål. Man ser då na-
representativa demokrati” är termer med olika med Humes lag, som menar att man inte kan dra naturmedel är Iscador (ett mistelpreparat) som turlagar i analogi med mänskliga lagar, att de
innebörd (ordet ”Indien” betyder inte samma slutsatser från beskrivningen av faktiska förhål- antas ha effekt på cancersjukdomar. har ett vällovligt och inneboende syfte. I dag ser
sak som ”världens folkrikaste representativa landen (vad som är) till hur man bör handla. En legitimerad läkare eller sjuksköterska får vi detta som ett misstag. Naturlagar har inget
demokrati”) men med samma referens då de Humes lag är emellertid mer okontroversiell, inte på eget initiativ föreslå eller ordinera ett syfte och man kan inte bryta mot en naturlag
pekar ut samma land. åtminstone om lagen tolkas som att man inte naturmedel, men på patientens initiativ kan till skillnad från mänskliga lagar, bara vad man
Ett annat sätt att bemöta den öppna frågans deduktivt kan härleda ett rent värdeomdöme man ge exempelvis Iscador. Dock är detta inte tror är en naturlag. Att tro att naturen kan före-
argument är att säga att analysen är så pass från en konsistent uppsättning rent empiriska oproblematiskt om patienten har en med van- skriva vad vi bör göra är snarast ett utslag av det
komplicerad att vi alltid är direkt medvetna om premisser. liga läkemedel behandlingsbar sjukdom. Om naturalistiska felslutet. Därmed har naturrätten
den betydelselikhet som ändå råder mellan det Litteratur: Miller 2003, Moore 1993, Sal- en patient begär exempelvis Iscador vid en be- hamnat i vanrykte.
moraliska och det naturliga. Exempelvis mo- wén 2003. handlingsbar cancersjukdom har läkaren inte Emellertid är det fortfarande vanligt att stö-
ralfilosofen Michael Smith har hävdat detta, då skyldighet att ge en sådan behandling om han/ ta på argumentationer som har sin historiska
han försvarat en version av den ovan nämnda Naturmedel är sådana medel som är framtagna hon anser att det är i strid med läkarens profes- grund i naturrättsligt tänkande, framför allt
ideella observatörsteorin. Se också non-natura- eller extraherade från naturen eller naturpro- sionella autonomi som är nära knuten till både vad gäller påståendet att handlingar är fel för
lism och metaetik. dukter där man antar att de har en viss effekt vetenskap och beprövad erfarenhet och etiska att de är onaturliga. Ett exempel är påståendet
på sjukdomar eller tillstånd. Oftast består ett att onani och homosexualitet är fel därför att
N 260 261
N
det är onaturligt, och det tillhörande påståen- Senare tar även upplysningsfilosofer som uppmärksam på patientens eller forskningsper- även livräddande behandling som blodtrans-
det att poängen och funktionen med sexuella John Locke (1632–1704) upp frågan om natur- sonens berättelse, tillämpa ett patientcentrerat fusion, jämför exempelvis Jehovas vittnen som
handlingar är människans fortplantning (pro- rätt som omfattar både rättigheter och skyldig- förhållningssätt och använda hermeneutisk me- säger nej till sådan behandling. Det kan vara
kreation). Frågan är då hur det blir med sexuell heter och som säger att alla individer har rätt todik, enligt den narrativa etiken. Även andra mycket frustrerande för den kirurg som vet att
aktivitet eller ätande för nöjes skull: får man till liv och till frihet och egendom. Naturrät- etiska förhållningssätt kan dock instämma i han/hon kan rädda livet på en patient med inre
ens krydda maten om man inte får äta av andra ten kommer därför att beröra individens rät- detta. blödningar om bara patienten/närstående gav
skäl än ”det naturliga syftet”: att få näring? Ett tigheter gentemot staten. Detta kommer också tillåtelse till operation och blodtransfusion.
annat exempel är påståendet att det inte är fel till uttryck i engelska Bill of Rights från 1689, Negativa rättigheter är rättigheter som mot- Här ställs frågan om patientcentrering på sin
att äta djur därför att vi är gjorda för att äta den amerikanska självständighetsförklaringen svaras av andras plikter att avstå från att göra spets: att lyssna till patientens föreställningar,
kött. Eller det ibland den förekommande miss- från 1776 och den franska revolutionens för- vissa saker mot rättighetsinnehavaren. Detta farhågor och förväntningar. Tas dessa i beak-
uppfattningen om evolutionsteori, dvs. att det klaring om mänskliga rättigheter från 1789. till skillnad från positiva rättigheter, som de- tande kanske man som läkare förstår att ett
är naturligt och därmed i sin ordning att stark- Härefter kommer folkrättsliga deklarationer finieras av andras plikter att göra saker för en. liv utanför den religiösa grupp man tillhör
are individer slår ut svagare. Här tänker man och konventioner som även reglerar den fred- För att definiera negativa rättigheter måste man och varit trogen ett långt liv kanske är värre
på evolutionen som om den är en egen storhet liga samexistensen mellan olika folk samt även vidare ange vad det är andra har en förpliktelse än döden. Det finns dock vissa situationer där
som har ett mål eller en avsikt: bättre och bättre mellanstatlig reglering av krigsföring. Man kan att avstå att göra mot rättighetsinnehavaren de negativa rättigheterna övertrumfas av andra
anpassning. Inga naturvetenskapliga forskare även se FN-deklarationen om mänskliga rättigheter och vilka som har dessa plikter. Vad gäller ne- hänsyn. Det gäller utredningen och behand-
tror på detta i dag. Evolutionen är en bipro- från 1948 som utslag av ett naturrättsligt tän- gativa rättigheter tänker man sig vanligtvis att lingen av minderåriga, i fall då det är frågan
dukt av spontana mutationer hos individer, där kande. alla har denna plikt. Ta exempelvis rätten till om smittsamma sjukdomar där hänsynen till
de mest gynnsamma genuppsättningarna har Litteratur: Rachels et al. 2007. liv: Om denna ses som en negativ rättighet så samhället aktualiseras, samt även då patienten
högre sannolikhet att ge upphov till avkomma medför den att andra har en plikt att avstå från har nedsatt beslutsförmåga till följd av psykisk
med högre sannolikhet för överlevnad. Givetvis Naturtillståndet är ett begrepp hämtat från att ta ens liv. Om den ses som en positiv rättig- sjukdom. Om man är beslutskapabel och säger
följer inga normer om hur vi bör bete oss mot Thomas Hobbes (1588–1679) kontraktsfilosofi het så innebär den att åtminstone någon har en nej till behandling av en behandlingsbar can-
varandra från detta konstaterande av fakta. Det som utgår ifrån att vi alla är mer eller mindre förpliktelse att göra något för att rättighetsin- cersjukdom medför detta dock inte att läkaren
följer inget BÖR av ett ÄR. egoister och som sådana farliga för varandra; nehavaren ska fortsätta leva, om det krävs och har skyldighet att gå med på patientens even-
Traditionellt har också religiösa, normativa om vi inte kommer överens om några grund- rättighetsinnehavaren inte kan göra det själv. tuella önskemål om att få alternativmedicinsk
teorier förenats med naturrättsliga. Det är lätt läggande villkor för att umgås så hamnar vi i Rättigheter ses sällan som absoluta eller för- behandling som exempelvis Iscador. Se positiva
att förstå varför: Gud kan tänkas som den som naturtillståndet där alla kämpar mot alla och behållslösa, utan de kan övertrumfas av andra rättigheter och naturmedel.
ger universum ett mål eller syfte att sträva efter. där man kan bli ihjälslagen om man vänder ryg- viktigare hänsyn, som exempelvis respekten för Litteratur: Juth 2005, Wolff 1993, Wulff
Universum är ordnat av gud. Det ”naturliga” gen till. Naturtillståndet är alltså något som vi, andra rättigheter. Vidare innebär inte den ne- 1995.
är det rätta eftersom det är Guds avsikt. En om vi vill överleva, måste undvika och lösning- gativa rätten att exempelvis yttra sig, att man
av dem som för Aristoteles idéer vidare med en på problemet är att skapa ett samhällskon- får förtala eller skapa hets mot andra. Negativ eugenik innebär att man hindrar
denna religiösa innebörd är Thomas av Aquino trakt. Begreppet naturtillstånd används också I sjukvårdssammanhang är rätten att säga nej vissa individer att skaffa sig avkomma med
(1225–1274) som introducerar en lex naturalis. av en av liberalismens grundare, John Locke, till en erbjuden utredning eller behandling den egenskaper, som enligt den rashygieniska sy-
Denna säger att eftersom människan har en be- som dock antog att alla i naturtillståndet var viktigaste och mest allmänt erkända negativa nen är oönskade. Detta sker exempelvis genom
nägenhet att upprätthålla sin egen existens får lika (samt goda, förnuftiga och initiativrika) rättigheten. Det är också standarduttolkning- preventivmedel, sterilisering och abort. Ne-
det till följd att då bör människan också skaffa och hade lika möjligheter och frihet att realisera en av hälso- och sjukvårdslagens paragraf om gativ eugenik ska ses i motsättning till positiv
fram det som är nödvändigt för att kunna upp- sitt livsprojekt. att vården ska bygga på respekt för patientens eugenik där man önskar att främja förekomsten
rätthålla existensen. Eftersom både människor självbestämmande. Detta innebär att patienter av vissa önskade egenskaper och på olika sätt
och djur har en benägenhet att fortplanta sig Narrativ etik kan sägas vara en form av kom- har rätt att få reda på vilka undersökningar och uppmanar och belönar individer som skaffar
och ta hand om sina barn, bör människan ha munikativ etik där berättelsen och berättarens behandlingar som erbjuds och sedan rätten att sig rätt avkomma. Det kan göras genom för-
sexuellt umgänge med motsatta könet och ta värderingar står i centrum. Den maktrelation avstå från dessa om hon så vill. Däremot har tjänstmedaljer eller barnbidrag som ökar ju fler
hand om sina barn. Människan har dessutom som ofta råder mellan sjukvårdspersonal och patienten inte den positiva rätten att kräva barn man skaffar sig, men också genom att för-
en benägenhet att vara förnuftig och sträva ef- patient, där den sistnämnde oftast befinner sig vilka undersökningar och behandlingar som bjuda abort och straffa dem som ändå gör och
ter att vara rationell, att uppnå sann kunskap i underläge på grund av sjukdomsförsvagning, helst. Vanligtvis respekterar sjukvården indi- genomför abort. Sverige och Tyskland under
och leva i ett samhälle. Människan ska därför kunskaps- och statusunderläge etc., kan ge an- videns rätt att tacka nej till utredningar och 30-talet är exempel på länder som haft program
sträva efter att undvika okunskap och att inte ledning till feltolkningar och bristande kom- behandlingar som han eller hon erbjuds även för både positiv och negativ eugenik, medan
kränka dem man lever tillsammans med. munikation. Därför måste man vara speciellt då det finns ett medicinskt behov. Det gäller
N 262 263
N
Rumänien under Ceauşescu hade program för barnsdödligheten betydligt. Det har skett spe- det faktum att våra val och handlingar har en emotionellt betingade bedömningarna är oftast
positiv eugenik. Se också eugenik. ciellt med antibiotikans introduktion men även (neurologisk) förklaring att vi inte är ansvariga de som tar kort tid och de kognitiva områdena
Litteratur: Broberg et al. 1996, Lynöe med hjälp av kuvöser och respiratorbehandling för dem? Är vi då någonsin ansvariga för något? de som tar längre tid. Det förefaller dessutom
2000. samt med möjligheten att sätta in behandling i (Se fri vilja för mer om detta.) I dag finns också vara så att även emotioner kan ha kognitiva
ett tidigt skede, exempelvis kirurgiska ingrepp möjligheten att associera aktivitet i de områden aspekter. Se också doktrinen om dubbla effekter
Neisser, Albert (1855–1916) var tysk derma- eller förebyggandet av fenylketonuri med diet. av hjärnan där emotionella reaktioner avbildas och dualistisk människosyn.
tolog och mest känd för sin upptäckt av gono- Av speciell relevans har ansetts vara frågan om i samband med att man testar om en person I ett annat av Greenes experiment avbilda-
kocken 1876. Han genomförde 1898 en studie hur tidigt man kan hålla liv i ett foster utanför ljuger eller inte, dvs. användandet av fMRT des människors hjärnor när de tog ställning till
om effekten av serumbehandling av syfilis även livmodern, även om den etiska relevansen av som lögndetektor. Frågor som uppkommer då s.k. ”trolley”-experiment, som har det gemen-
i förebyggande syfte. Neisser valde därför att ge detta är omdiskuterad (se abortetik). Gränsen är hur tillförlitlig denna metod är och huruvida samt att man står inför en skenande godsvagn
kvinnliga prostituerade som inte hade syfilis se- går i dag vid 24–25:e veckan. Det har dock dis- den är etiskt försvarbar. vars färdväg man kan påverka på olika sätt. I
rumbehandling extraherad från patienter som kuterats hur aktiva sjukvårdinsatser man bör Socialpsykologiska experiment har visat att ursprungsexperimentet ombads försöksperso-
hade syfilis, för att se om man genom denna be- sätta in vid förlossningar som sker redan i vecka man kan dela upp hjärnan anatomiskt i kogni- nerna tänka sig att en skenande godsvagn med
handling kunde förebygga insjuknandet. Men 24–25. Även om ett barn kan överleva och få ett tiva områden respektive emotionella områden. hög hastighet närmade sig fem personer som
Neisser konstaterade att behandlingen inte gott liv sker det ibland till ett visst pris i form Exempelvis har Greene genomfört experiment skulle komma att krossas av den, om man inte
hade effekt då många av de behandlade kvin- av förståndshandikapp, olika somatiska handi- där han utsatt friska forskningspersoner för två slog i en växel som ändrade vagnens riktning.
norna utvecklade syfilis. Kvinnorna ansåg att de kapp och kombinationer av dessa. Det svåra i olika situationer som både går ut på att man Tyvärr åkte den då in i en tunnel där en person
hade blivit sjuka av serumbehandlingen, medan detta sammanhang är att avgöra omfattningen hypotetiskt avlivar ett litet barn. I den första befann sig, som då skulle krossas i stället. De
Neisser hävdade att de hade blivit smittade till av eventuella hjärnskador hos ett för tidigt fött situationen rör det sig om en krigssituation flesta som ställs inför denna situation svarar att
följd av arbetet som prostituerade. Trots att barn. Frågan är alltså om man genom att vara där du själv, ditt nyfödda barn samt en grupp de skulle lägga i växeln och rädda fem även om
Neisser fick stöd av sina kollegor, med undan- aktiv på lång sikt åstadkommer mer skada el- av andra vuxna gömmer sig för fiendens solen person därmed dör. Detta kan tolkas som
tag av psykiatern Moll, blev Neissers experi- ler mindre välfärd, än om man är mindre aktiv dater. Om du blir upptäckt kommer alla att bli uttryck för en konsekvensetisk intuition: Det är
ment diskuterat offentligt och så småningom och i samråd med föräldrar beslutar att avbryta dödade. Frågan är då: om barnet börjar gråta värre att låta fem dö än att handla så att en dör
lade den preussiska undervisningsministern påbörjad behandling där prognosen på hjärn- och därmed skulle avslöja gömstället, skulle (om man inte kan undvika båda alternativen).
fram forskningsetiska regler som angav vill- skadan är oviss. du då kunna hålla fast handen över munnen Om man däremot ändrar situationen så att
koren för att involvera människor i medicinsk på barnet så länge att det kvävs? Den andra si- det man ska göra i stället för att lägga om en
forskning. Neuroetik beskriver relationen mellan å ena tuationen gäller frågan om en ung kvinna som växel är att putta ner en väldigt storväxt person
Neisser är också känd för ett annat, mindre sidan den moderna neurofysiologin och av- i hemlighet föder ett barn och för att inte få framför vagnen, blir reaktionen annorlunda. De
berömvärt beteende mot norrmannen Gerhard bildningstekniker som till exempel funktionell problem dödar barnet. Experimentet visade då flesta svarar att de inte skulle göra det, även om
Amauer Hansen som är känd för att 1875 ha magnetisk resonanstomografi (fMRT) och å att i första fallet fanns det en tendens att svara det är det enda sättet att stoppa vagnen. Vissa
upptäckt leprabacillen som orsak till spetälska. andra sidan de etiska problem som aktualiseras ja utifrån reflektion och överväganden om att har försökt förklara detta med att vi också har
Hansen hade dock svårigheter att isolera den. genom denna och de etiska aspekter som kan även om det skulle vara hemskt att göra det så kantianska moraliska intuitioner. I fallet med
1879 besökte Neisser Hansen i Bergen och fick illustreras genom denna teknologi. Ett klassiskt skulle det vara försvarbart eftersom om man den storvuxna mannen behandlar vi honom
med sig lepramaterial hem. Väl hemma i Bre- exempel på denna typ av etiska problem är an- inte gjorde det skulle alla inklusive barnet ändå som ett medel, eftersom det är han som stop-
slau lyckades Neisser demonstrera leprabacillen vändandet av fMRT i syfte att kunna illustrera bli dödade. Detta fall gav anledning till en mer par tåget och att behandla någon enbart som
med hjälp av en speciell färgningsteknik, och ett samband mellan ökad eller minskad akti- långvarig reaktionstid och mest aktivitet i de ett medel är fel, enligt Kant. Huruvida vi har
han presenterade sitt resultat i en vetenskaplig vitet i hjärnan och kriminellt beteende. Visar kognitiva områdena. Det andra fallet gav ome- en sådan konsekvent intuition har dock ifråga-
tidskrift och krävde prioritet för upptäckten det sig att vissa av de personer som begått brott delbart anledning till ökad aktivitet i de emo- satts, eftersom de flesta är beredda att offra den
av leprabakterien utan att ens nämna Hansens har tydligt avvikande aktivitet indikerar detta tionella områdena och svaret var att det var ett storväxta mannen i omkonstruerade fall. I ett
namn eller referera till honom. Se vidare Amau- att personens beteende är orsakat av föränd- uppenbart oacceptabelt sätt att handla. Greene sådant fall tvingas man inte att putta honom
er Hansen, forskningsfusk och prioritetsstrider. ringarna. Man kan då fråga sig om personen konkluderar att det finns anatomiskt separata själv, utan i stället växlar man in vagnen i en
Litteratur: Schryock 1977. kan eller bör göras ansvarig för sina handlingar. områden där kognitiva respektive emotionella loop där den storvuxne mannen ligger i vägen
Detta ger upphov till komplicerade frågor: Är processer äger rum men att det inte finns några för vagnen så att den stoppas och inte träffar de
Neonatalvård är beteckningen på den vård man hjärnans tillstånd ett resultat av de val personen hållpunkter för speciella moralområden eller fem andra längre ner på vagnens väg.
ger till för tidigt födda barn eller barn som fötts gjort eller tvärtom? Om det förstnämnda: Vad moralcentrum. Vidare involverar de moraliska Greenes experiment visar att de som inte är
med olika sjukdomar. Med neonatalvårdens ut- är det som gör valet om det inte är ett resultat bedömningarna oftast integrerade aktiviteter beredda att putta den storväxta mannen en-
veckling har det blivit möjligt att minska späd- av hjärnans aktivitet? Om det sistnämnda: Gör av emotionella och kognitiva funktioner. De bart reagerar med aktivitet i det emotionella
N 264 265
N
området i hjärnan som vi har gemensamt med Litteratur: Greene et al. 2001, Greene et al. en person som gör ett övertramp mot ett tabu enligt Mackie, nämligen objektiva moraliska
många andra djur, medan den minoritet som 2004, Kamm 2007, Nozick 1974. och som av medicinmannen döms till ett straff, egenskaper. Därför är alla moraliska utsagor
säger att de skulle putta den storväxte framför dock utan att någon utomstående kommer att falska enligt honom. Se kognitivism.
vagnen först reagerar i emotionella delar av Neurosedynkatastrofen eller talidomid- exekvera domen. Personen gör det själv och det Litteratur: Bergström 1997, Mackie 1977,
hjärnan, men sedan aktiverar frontalloberna katastrofen, åren 1956–1962, refererar till föd- kan i vissa fall röra sig om dödsstraff. Metafo- Miller 2003.
och de områden där mer kognitiva färdigheter seln av omkring 10 000 barn världen över med riskt kan man tala om nocebobaciller, och ett
har sina centra. Frågan är vilka slutsatser som allvarligt deformerade extremiteter, vilket be- aktuellt exempel på sådana är de s.k. apatiska Non-naturalism säger att moraliska omdö-
kan dras av detta. Singer har argumenterat för rodde på att mamman under graviditeten hade flyktingbarnen. Se också epifenomen. men, som exempelvis ”Eutanasi är fel”, eller
att detta visar att deontologiska eller kantian- tagit läkemedlet talidomid. Talidomid är en Litteratur: Johansson et al. 2009. värdeomdömen, som exempelvis ”Lidande är
ska intuitioner inte kan tillerkännas normativ lugnande medicin som också är verksam mot dåligt”, ger uttryck för påståenden om värde-
relevans, eftersom de är ”reptilhjärnans” primi- illamående. Effekten av talidomid är bland an- Non-kognitivism är en samlingsbeteckning för egenskaper eller värdefakta som inte är natur-
tiva reaktion snarare än något som kan under- nat att det får kärlen att dra ihop sig och där- metaetiska uppfattningar som förnekar att mo- liga. Att värdeegenskaper eller värdefakta är
byggas med skäl och principer som ”minimera med komprometteras blodförsörjningen till raliska utsagor uttrycker trosföreställningar om icke-naturliga innebär att de inte är definierba-
skadan”. organ och extremiteter. Så skedde alltså också att något är rätt eller fel och i stället menar att ra eller reducerbara till någon av de företeelser
Inom moralfilosofin har man också länge an- hos fostret då läkemedlet passerade placenta. I de uttrycker positiva eller negativa inställningar som man ägnar sig åt i de empiriska vetenska-
vänt tankeexperiment med neurologisk science vissa länder, exempelvis i Japan är det skamligt till det man säger är rätt eller fel. Med andra perna, exempelvis observation. Non-naturalis-
fiction som utgångspunkt för att belysa grund- att vara deformerad och även om det kan före- ord menar non-kognitivisten att moraliska om- men hävdar att moraliska omdömen uttrycker
läggande värderingar. Ett av de mest berömda falla främmande i dag har man även i Sverige dömen inte är påståenden som kan vara sanna påståenden, dvs. satser som kan vara sanna eller
exemplen på detta är ”hjärnan i en tank”-ex- utfört ortopedkirurgiska operationer på talido- eller falska, utan snarare är uttryck för en slags falska, vilket innebär att non-naturalismen är
perimentet som utformades av Nozick och som middrabbade barn i syfte att få extremiteterna attityder eller känslor vi intar gentemot förete- en metaetisk teori av kognitivistiskt slag. Non-
sedan användes som utgångspunkt för filmen att se normala ut, även om de helt saknade elser. Detta medför att det inte finns någon mo- naturalismen hävdar vidare att dessa moraliska
Matrix. I detta tankeexperiment ombeds vi funktion. Se också normalitet. ralisk verklighet att tala om enligt non-kogni- omdömen/satser ibland är sanna, dvs. att det
tänka oss att våra hjärnor opereras ut och läggs Trots att användningen av talidomid blev tivismen, vilket innebär att värdenihilism följer finns en moralisk verklighet som påståendena
i en näringstank, uppkopplad till en extremt totalförbjuden har det visat sig att läkemedlet av non-kognitivismen. Detta medför också att handlar om, samt att denna verklighet är till-
avancerad dator som kan ge oss alla de upple- kan vara effektivt mot vissa cancerformer där non-kognitivismen förnekar att vi kan ha någon gänglig för kunskap om den (om än kanske
velser vi kan önska oss. Att de flesta skulle avstå kärlnybildning dominerar. Blodförsörjningen kunskap i moraliska frågor Ett problem för non- felbar och ofullständig kunskap). Med andra
från att nappa på ett sådant erbjudande anser till cancertumören stryps helt enkelt. Se också kognitivismen är att vi resonerar i moralfrågor ord behandlar non-naturalismen både frågor
Nozick visar att vi värderar andra saker än att indikationsglidning. och därmed beter oss som om det fanns mer av språklig (semantisk) karaktär, frågor som
ha så behagliga upplevelser som möjligt, exem- eller mindre välgrundade uppfattningar också handlar om verklighetens beskaffenhet (dvs.
pelvis kontakt med verkligheten och autonomi. Noceboeffekt är en effekt som är resulta- inom detta område. Moderna non-kognitivister frågor av ontologisk karaktär) och frågor som
Detta har därför blivit ett standardargument tet av en negativ psykologisk förväntan, ofta har därför försökt att utveckla teorier som til- handlar om hur vi får kunskap om verklighe-
mot en renodlad hedonism. Hur kraftfullt detta förstådd som motsatsen till en placeboeffekt. låter oss att resonera i moralfrågor utan att göra ten (frågor av epistemologisk karaktär). I själva
argument är har blivit vida omdebatterat, av Nocebo betyder ”jag kommer att skadas” och anspråk på att ha rätt eller fel. Ett exempel är verket finns det olika typer av non-naturalism,
bland annat Glover och Tännsjö. den skada som drabbar en person på grund av den australiensiske filosofen Simon Blackburns bland annat beroende på olika uppfattningar
Neuroetiska aspekter kan också aktualiseras noceboeffekten beror på personens egen för- kvasi-realism, som säger att ett moraliskt omdö- om hur man kan uppnå kunskap om den mo-
i samband med utvecklingen av nya läkemedel väntan att bli skadad. Det finns många exem- me kan vara mer välgrundat än ett annat genom raliska verkligheten. Se kognitivism.
som kan antas öka människans minneskapaci- pel inom kliniken där noceboeffekten kommer att ingå i en mer konsistent uppsättning attity- Naturalismen är också en form av kognitivism,
tet och koncentrationsförmåga samt omvänt till uttryck direkt eller indirekt. Ett exempel på der. Huruvida denna typ av projekt är möjlig är och det som skiljer non-naturalismen och na-
förebygga depression, ångest och posttrauma- en negativ placeboeffekt är de förväntade bi- omdiskuterat än i dag. turalismen åt är hur man ser på de egenskaper
tiskt stressyndrom (PTSD). För att ta ett exem- verkningarna av ett läkemedel som testas i en Ett exempel på en extrem form av non-kogni- som moraliska omdömen handlar om. Enligt
pel på frågeställningar som detta väcker: Om placebokontrollerad studie. De försöksperso- tivistisk uppfattning är emotivismen, som säger non-naturalismen är dessa icke-naturliga egen-
man genom att ta en medicin kan förhindra ner som då enbart får placebobehandling kan att moraliska utsagor kan reduceras till känslo- skaper en speciell slags värdeegenskap som inte
uppkomsten av PTSD, är det då försvarbart att efter att ha fått information om biverkningarna uttryck, exempelvis ”usch” eller ”heja heja”. Ib- kan definieras i termer av eller reduceras till nå-
göra detta? Eller är detta ett sätt att göra exem- faktiskt utveckla sådana, exempelvis bli illamå- land sammanförs också Mackies ”error”-teori gon naturlig egenskap. Vad som är en naturlig
pelvis framtida soldater avtrubbade inför något ende och tappa håret. Den mest extrema for- under etiketten non-kognitivism, eftersom han egenskap är dock inte helt klart. Vissa skulle
som man borde uppfatta som traumatiskt? Se men av noceboeffekt ser man i samband med menar att moraliska utsagor gör anspråk på att säga att det är en observerbar egenskap, som
också enhancement. voodoo-verksamhet. Det kan exempelvis vara säga att något finns som egentligen inte finns exempelvis att vara blå eller vara lidande, el-
N 266 267
N
ler en egenskap som kan stå i orsaksrelationer tan” eller ”Alla handlingar som är riktiga gillas utsätter att det finns moraliska egenskaper av
till andra egenskaper, som exempelvis att vara av majoriteten i samhället” verkar vara öppna ett non-naturalistiskt slag. Men enligt Mackie Jamen, det är ju
magnetisk eller att vara kränkt. Dock har vissa frågor. Det är exempelvis en öppen fråga huru- finns alltså inga sådana. Det vanligaste sättet helt normalt att som
man ha en Y- och en
non-naturalister hävdat att moraliska egenska- vida riktiga handlingar också maximerar nyttan för non-naturalister att bemöta Mackies in-
X-kromosom!
per är observerbara och ingår i orsaksförklaringar, eller gillas av majoriteten i samhället. Därför vändning är genom att förneka att omfattandet
Jag skulle hellre
så denna karaktärisering fångar inte riktigt vad vill man säga att de inte är sanna per definition, av ett moraliskt omdöme med nödvändighet är vilja ha två Y-
som avses. Snarare menar non-naturalismen att eller genom en analys av språket. Detta argu- motiverande, utan att kopplingen mellan mo- kromosomer och inga
naturliga egenskaper är egenskaper som inte är ment riktar sig mot definitorisk naturalism, ral och motivation är indirekt eller extern (s.k. X! Kan jag inte bli
värdeegenskaper och då typiskt sådana som är som säger att moraliska omdömen kan definie- externalism). Non-naturalism benämns också genmanipulerad?
föremål för undersökning i de vetenskaper som ras eller analyseras med naturliga termer, men ibland värdeobjektivism. Se vidare naturalism.
inte är moralfilosofiska, som matematik, na- inte mot den typ av naturalism som säger att Så varför ska man bry sig om non-natura-
turvetenskaperna och samhällsvetenskaperna. moraliska egenskaper i grund och botten är na- lismens eventuella rimlighet i medicin eller
Värdeegenskaper förstås då enklast genom att turliga egenskaper. medicinsk etik? Som sagt innebär non-natura-
säga vad det inte är. Det är inte egenskaper som Ett problem för non-naturalismen är hur den lismen att moralisk kunskap är möjlig. Därmed
låter sig definieras i termer av eller reduceras till ska redogöra för hur man får kunskapsmässig blir moralisk argumentation meningsfull. Man
de egenskaper och företeelser som undersöks i tillgång till de icke-naturliga, moraliska fakta har till och med hävdat att om någon form av
natur- och samhällsvetenskaperna, utan är av man hävdar existerar. Om någon exempelvis moralisk sanning inte finns så blir livet (min-
ett särskilt slag. Att vara bra i en grundläggande hävdar att den etiska plattformen för priorite- dre) meningsfullt. Om det inte finns något som
mening, dvs. ett egenvärde, innebär att ha en ringar inom sjukvården är rättvis och bra, hur verkligen är bra, vad spelar det då för roll vad Om genetisk normalitet
primitiv, icke-reducerbar ”brahets”-egenskap, undersöker man enligt en non-naturalist om man gör?
ungefär som ”gulhet” eller ”sanning” ibland detta stämmer? Om denna typ av fakta inte är Litteratur: Bergström 1997, Mackie 1977,
tänks vara enkla, icke-reducerbara egenskaper. tillgänglig genom observation, vilket åtmins- Miller 2003. kontrasteras till extraordinär eller revolutionär
Intuitionen bakom non-naturalism är van- tone vissa non-naturalister hävdar, som Kant, vetenskap. Intressant har varit fall där anato-
ligtvis att vi verkar tillskriva handlingar egen- så verkar det som vi är hänvisade till något Normalitet betyder egentligen att något är misk normalitet har använts för att operera
skaper när vi fäller moraliska omdömen: rik- sjätte, moraliskt sinne eller till våra moraliska i överensstämmelse med genomsnittet, en barn med missbildningar till följd av mammans
tighet/felaktighet etc. Men dessa egenskaper intuitioner. Vi vet då inte vems sinne eller in- fastlagd norm eller naturen. Normalitet kan intag av Neurosedyn. Man trodde att man med
är troligtvis inte vanliga naturliga egenskaper, tuition vi ska lita på, eftersom olika människor relateras till morfologi, anatomi, fysiologi och ortopediska ingrepp, på t.ex. benen, kunde nor-
eftersom de verkar spela en väldigt speciell roll i uppenbart har olika uppfattningar i moraliska neurologi, och motsatsen kan vara exempelvis malställa dessa patienters extremiteter så att de
vårt tänkande och handlande. Om en handling frågor. För att vara rimlig måste med andra ord anatomiska eller fysiologiska anomalier. Man såg ut som vanligt, men det innebar samtidigt
har en moralisk egenskap så innebär detta nå- non-naturalismen kompletteras med en redo- kan vidare tala om fenotypisk normalitet, gene- att dessa individer upplevde att en del av deras
got för hur vi ska bete oss. görelse för hur moralisk kunskap är möjlig. Se tisk normalitet, blodkemisk normalitet, psyko- identitet togs ifrån dem och att benen på detta
Genom historien har non-naturalismen haft kognitivism. logisk (intelligensmässig) normalitet, moralisk sätt blev ännu mindre funktionsdugliga. Ett an-
många försvarare, exempelvis Platon, Kant och Ett annat problem är att förstå naturen hos de normalitet, social normalitet, sexuell normali- nat område som också är aktuellt rör diagnosen
G.E. Moore. Den sistnämnde förde också fram moraliska egenskaper non-naturalisten hävdar tet, etc. Speciellt det genetiska normalitets- ADHD. Är det ett sjukligt tillstånd eller ett lite
den s.k. öppna frågans argument för non-na- finns, och som både förutsätts vara oberoende begreppet har ibland ställt till med problem: stökigt barn som har svårt att sitta still?
turalismen, eller snarare mot naturalismen. En- av oss, dvs. objektiva, och motiverande. Om vi Är det exempelvis normalt att ha en genetisk Litteratur: Brülde et al. 2003, Engström
ligt Moore begår naturalister det naturalistiska tror att något är rätt är vi vanligtvis motiverade uppsättning med könskromosomerna YYX el- 2006.
misstaget genom att definiera moraliska termer att handla i enlighet med denna tro. Inga andra ler ska denna genetiska uppsättning vara ett
med naturliga termer, eller snarare genom att rena fakta vi känner till är motiverande i sig. godtagbart skäl för abort? Normalvetenskap är ett uttryck från Kuhns
försöka definiera dem över huvud taget. Om Är inte moraliska egenskaper väldigt märkliga Vad som anses vara normalt kan alltså både paradigmteori och betecknar den utvecklingsfas
vissa satser vill man säga att alla personer som (”queer”) på detta sätt? Moralfilosofen Mackie referera till vad som anses vara kulturellt och som vetenskapen befinner sig i då paradigmet är
behärskar termerna som satsen innehåller, utformade detta argument, som han kallade naturligt betingat och det utgör gärna referens- väletablerat och forskningen följer utstakade
med nödvändighet kommer att förstå att sat- ”the argument of queerness”. (Det har alltså system för att avgöra om en individ är sjuk el- spår, dvs. att metodval och fokus är väldefinie-
sen är sann, som exempelvis satsen ”En cirkel inget med sexuell läggning eller ”queerteori” ler frisk. Gäller det kvantitativa mått baseras rade. Ett exempel på normalvetenskap är mik-
är rund”. Detta betyder att det inte är en öppen att göra). Mackie ansåg dock att non-naturalis- dessutom referenssystemet oftast på statistiska robiologin efter det att det mikrobiologiska
fråga om dessa satser är sanna. Men satser som men har den bästa analysen av vårt moraliska normalfördelningar. Man talar också inom paradigmet med dess bruk av mikroskopet och
”Alla handlingar som är riktiga maximerar nyt- språk, dvs. vi talar om moral som om vi för- vetenskapsteorin om normalvetenskap som då odling av mikroorganismer etablerades kring
N 268 269
N
1876 och under de följande 30 åren. Den ena svar som är rimligare än något annat, vad gäller ofta tar sitt avstamp i konkreta frågeställning- Nozick, Robert (1938–2002), se rättighetsetik
mikroorganismen efter den andra upptäcktes, dessa frågor. ar om enskilda fall, som när man undrar om samt neuroetik.
isolerades och associerades till en sjukdom: Olika teorier för att besvara frågorna har aktiv dödshjälp, abort, genetisk modifikation,
mjältbrandsbakterien, gonokocken, tyfusbakte- utformats. De har dessutom olika svar på hur eller något annat är rätt eller fel, gör att grän- Nupp är en förkortning av nackuppklarning, ett
rien, tuberkulos, koleravibrionen, pneumokock- frågorna hänger ihop. Enligt exempelvis kon- sen mellan tillämpad etik och normativ etik är fenomen som kan ses med ultraljudsundersök-
en, streptokocken, stafylokocken etc. När veten- sekvensetiken avgörs handlingars riktighet av flytande. I praktiken sker ofta moralfilosofiska ning i en bestämd del av graviditeten och som
skapen befinner sig i en normalvetenskaplig fas hur värdefulla konsekvenser de ger upphov till. reflektioner i samband med mer konkreta frå- kan ge en tidig indikation på att fostret har
är det relativt enkelt att även avgöra vad som är Frågan om vad som har (egen)värde blir därför gor, enligt idén om ett reflektivt ekvilibrium. Downs syndrom. Nackuppklarningen utgörs av
i god överensstämmelse med god forskningssed, avgörande för konsekvensetiken. Enligt många Litteratur: Collste 2002, Frankena 1991, en vätskespalt och storleken av denna tillsam-
dvs. vad som klassas som normalvetenskap och pliktetiker är däremot frågan om vad som är vär- Kagan 1998, Tännsjö 2000. mans med graviditetslängden samt mammans
vad som klassas som forskningsfusk. Normal- defullt ofta frikopplad från frågan om vad man ålder utgör en risksiffra för sannolikheten att
vetenskap kontrasteras till revolutionär veten- bör göra, eftersom den sistnämnda normativa Normativa aktörsintressen, se aktör. fostret har Downs syndrom. Det är dock en
skap där hela fundamentet för vetenskapen är frågan enligt pliktetik i stället avgörs av hand- osäker diagnostisk metod, då många resultat är
satt i gungning och där så småningom ett nytt lingens karaktär snarare än konsekvenserna av Normer är handlingsvägledande regler som kan falskt positiva, och metoden måste följas upp
paradigm etablerar sig. Man kanske prövar nya handlingen. Dygdetiken ställer frågan om vad vara relaterade till både klassifikationer och me- med fostervattensprov vilket kan öka risken
metoder och nya referensramar. I denna över- som gör en person beundransvärd i centrum todologiska val, men som framför allt hänvisar för missfall. Tillämpningen av Nupp innebär
gångsfas är det mindre klart vad som är god och och besvarar frågan om hur man bör handla till moraliska och etiska riktlinjer för hur man sålunda en noggrann avvägning mellan risken/
dålig forskning och vad som är forskningsfusk antingen oberoende av den frågan eller med bör handla i en viss situation. Det kan röra sig chansen att få ett barn med Downs syndrom
eftersom det råder en sorts vetenskaplig anarki. något slags hänvisning till att det riktiga är vad om både mer etikettrelaterade frågor och mer och risken att få missfall till följd av ett foster-
Se även forskningsfusk. den beundransvärde skulle ha gjort eller rått generella etiska maximer för handlandet, som vattensprov. Numera har det blivit allt vanli-
Litteratur: Kuhn 1979, Johansson et al. en att göra. På ett liknande sätt likställer ofta exempelvis Kants kategoriska imperativ eller gare med KUB vilket innebär att man kom-
2008. dygdetiker frågan om vad som är bra för en den gyllene regeln. Exempel på normer inom ve- pletterar Nupp-ultraljudet med biokemiska
person, med vad som gör personen moraliskt tenskapen är Robert Mertons CUDOS-normer. tester av graviditetshormonet hCG och moder-
Normativ etik representerar inom moral- beundransvärd (se Aristoteles), till skillnad från Normer behöver emellertid inte vara nedskriv- kakshormonet PAPP-A samt åldersindikation.
filosofin den gren som intresserar sig för och konsekvensetiken som brukar hävda att även na eller tydliggjorda. Mycket av vårt beteende Man kan då finna mer än 90 % av fostren med
undersöker den grundläggande frågan om hur s.k. moraliska svin (tyvärr?) kan leva goda liv. är styrt av mer eller mindre accepterade normer Downs syndrom samt minska risken för falska
man bör leva sitt liv. Mer specifikt ställer man Dessa tre teorier brukar anges som huvudkon- inom mer eller mindre väldefinierade grupper positiva resultat. Fördelen med detta test fram-
tre typer av frågor: 1) Vad, om något, gör rik- kurrenterna i normativ etik. som vi är mer eller mindre medvetna om att vi för fostervattensprov är att det är icke-invasivt
tiga handlingar riktiga och oriktiga handlingar I normativ etik försöker man alltså utveckla handlar efter. Normen att inte titta oavbrutet och därmed inte innebär någon risk för miss-
oriktiga? Svaret på denna fråga anger normer och motivera mer generella svar på frågorna om på en okänd medpassagerare på tåget är exem- fall. Problemet med både Nupp och KUB är att
för handlingar och det är alltså en normativ frå- vad som är rätt, gott och värdigt. Man eftersö- pelvis inte nedskriven någonstans, men inte de är specifikt inriktade mot Downs. Om de er-
ga. 2) Vad, om något, är gott eller bra? Framför ker alltså substantiella svar på dessa frågor och desto mindre en norm. Normen att inte peta bjuds på bred front kan man därmed ge intryck
allt: finns det något som är gott eller bra för sin ägnar sig inte i första hand åt frågan om det tänderna vid matbordet är förmodligen mer av att detta tillstånd är särskilt problematiskt
egen skull (se egenvärde)? Svaret på denna fråga alls är möjligt att motivera ställningstaganden, förutsatt vid Nobelmiddagen än vid familje- och värt att undvika. Se fosterdiagnostik.
anger värden hos tillstånd och det är alltså en vilket är en fråga för metaetiken. Detta innebär bordet (etikettregler). Normer är ofta knutna Litteratur: Juth 2006.
värdefråga. 3) Vad gör en person moraliskt be- också att man inte i första hand ställer frågan till sociala roller och positioner vi innehar, som
undransvärd eller klandervärd? Svaret på denna om en viss handling var rätt eller fel, utan om yrkesrollen, könsrollen, samhällspositionen etc. Nürnbergkoden är de etiska riktlinjer som till-
fråga anger värdet värdet hos personer och de- vad som gör handlingen och handlingar i all- Brott mot normer betraktas i allmänhet som kom under Nürnbergrättegången mot de läkare
ras handlingar och det är alltså en värdefråga. mänhet riktiga och oriktiga. Ofta kommer dock klandervärda och som något som gör en till en som varit involverade i medicinska experiment
Det svar på frågorna man söker gäller inte i reflektioner i normativ etik från att man undrar berättigad måltavla för sanktioner, exempelvis med fångar i de nazistiska koncentrationslä-
första hand vad de flesta anser är svaret på dem just vad som gör en viss handling rätt eller fel. i form av klander. gren. Koden utarbetades först i rudimentär
eller vad som står i vissa föreskrifter. Dessa frå- Närhelst man försöker motivera varför en viss form av åklagarsidan som oroades av det ovän-
gor är föremålet för empirisk etik eller socio- handling borde eller inte borde ha utförts ägnar Novis är en beteckning för en nybörjare som tat starka försvaret (se nästa uppslagsord).
logiska undersökningar om människors värde- man sig alltså åt normativ etik. Ju mer systema- behöver strikta riktlinjer (exempelvis vårdpro- Nürnbergkoden var en del av den dom som
ringar och normer. I stället försöker man i den tiskt man försöker göra detta, desto mer närmar gram) för att kunna fungera. Se vidare expert- meddelades i målet, och den definierade vad
normativa etiken avgöra om det finns något man sig den verksamhet som av moralfilosofer kunnande. som är godtagbara medicinska experiment.
kallas normativ etik. Att normativ etik dock Koden innehåller tio punkter. Den första
N 270 271
N
punkten säger att 1) försökspersonens frivil- beta egna riktlinjer som sedan presenterades i Nytta-/riskkalkyl är sådan kalkyl man ge- ler använda data från en biobank, där man av
ligt givna informerade samtycke är absolut Helsingforsdeklarationen 1964. nomför vid bland annat en forskningsetisk olika skäl inte önskar att informera de aktuella
essentiellt, och man specificerar sedan vad det Litteratur: Annas 1992, Katz 1972. vägning. Man fokuserar då på nyttan i termer patienterna. Se också cost benefit-analys.
informerade samtycket går ut på (se informerat av vad som är det inomvetenskapliga värdet av Litteratur: Beauchamp et al. 2001.
samtycke) och det betonas att var och en som Nürnbergprocessens s.k. medicinarsak efter projektet, hur stor nytta de aktuella försöks-
utför försöket har det fulla ansvaret för kvali- andra världskriget blev genomförd på initia- personerna kommer att ha av resultaten, samt Närhetsetik är en form av situationsetik inom
teten på försökspersonernas samtycke. 2) Ett tiv av amerikanerna som ansåg att man borde hur stor nytta framtida patienter kan ha av att hälso- och sjukvården där man betonar ansva-
experiment ska vara till nytta för samhället och statuera ett exempel och fastslå vad läkare och forskningen genomförs. Dessa nyttoaspekter ret för patienten och att detta ansvar är över-
inte vara uppkommet som ett tillfälligt hug- medicinska forskare bör avstå från att medverka måste sedan balanseras mot risk- och säker- ordnat. Analyser av handlingsalternativ och
skott hos en forskare och kan bara motiveras i (även under krig). Det fanns två åtalspunkter, hetsaspekter som exempelvis komplikationer, beslut om handlingar är underordnade. Inom
om det inte kan genomföras på annat sätt eller ett som rörde läkares medverkan i de medicin- biverkningar, smärta, obehag och huruvida närhetsetiken är i stället fokus på patientens
med andra metoder. 3) Experiment med män- ska experimenten som genomfördes i de nazis- genomförandet av forskningen kan komma att särdrag och den unika situationen som mötet
niskor ska alltid om möjligt föregås av djurför- tiska koncentrationslägren och ett som rörde blockera annan kanske mer angelägen forsk- med patienten innebär. Patientens förvänt-
sök. 4) Ett experiment ska alltid genomföras den systematiska avlivningen av människor ning, om forskningen kan komma att skada ningar innebär speciella krav på vårdgivaren,
på ett sätt så att försökspersonerna inte kan vars liv inte ansågs värda att leva, refererat till förtroendet för forskare generellt, etc. Efter att och det är den omedelbara kontakten med den
skadas fysiskt eller mentalt. 5) Inga experiment som det s.k. eutanasiprojektet. Brigadgeneralen man genomfört en sådan vägning kommer frå- andra personen som aktualiserar ansvaret och
får genomföras om man a priori kan misstänka Telford Taylor höll det inledande talet och i regan om informerat samtycke också att aktuali- därmed etiken. Reflektionen kommer i andra
att det kan leda till att försökspersonen skadas lation till experimenten mer än antydde att det seras i nytta-/riskkalkylen eftersom risken att hand eller efteråt. Se vidare relationsetik.
eller avlider. 6) Bedömningen av risktagandet var frågan om perverterad forskning inte bara kränka patienten/försökspersonen eller hota
kontra nyttan av experimentet, får aldrig låta i etiskt avseende. Han påstod att experimen- deras integritet också måste beaktas. Om det är Nöden är uppfinnarnas moder är ett ut-
nyttan få väga tyngst. Sagt på ett annat sätt: ten var: 1) bestialiska, 2) ovetenskapliga och 3) så att forskarna av olika skäl önskar att begränsa tryck för att då människor befinner sig i kri-
Det vetenskapliga värdet av ett experiment får helt onyttiga. Utan att kanske vara medveten informationen till försökspersonerna så finns tiska situationer så ökar förmågan att i stun-
aldrig äventyra försökspersonernas säkerhet. om det angav han den etiska referensramen för det nämligen alltid en risk att någon kommer den komma på lösningar. På danska översätts
7) Ett experiment ska planeras och förberedas bedömningen av brotten genom följande påstå- att reagera i efterhand. Projektet kan sålunda det engelska talesättet ”necessity is the mother
på ett sätt så att man undviker risktagande och ende: Om det visar sig att det var ett uppoffran- komma att hamna på framsidan i kvällspressen of invention” med ”nöd lär naken kvinna att
skador och död. 8) Experiment ska planeras de av människoliv till ingen nytta, blir brotten som en forskningsetisk skandal och på så sätt spinna”. De kritiska situationerna kan aktua-
och genomföras av vetenskapligt kvalificerade desto större. Det tyska försvaret gick sedan ut erodera förtroendet inte bara för den kliniska lisera olika former av färdighetskreativitet, dvs.
personer. 9) Försökspersonen ska ha möjlig- på att visa att det visserligen var ett uppoffran- forskningen utan också för sjukvården. Det kan både praktisk och etisk kreativitet. Se också döda
het att avbryta sitt deltagande då han/hon inte de av människoliv, men det var av stort värde exempelvis röra sig om att gå in i register el- budbäraren.
längre vill vara med. 10) Den ansvariga forska- och att experimenten var av hög vetenskaplig
ren måste under alla stadier av experimentet kvalitet och genomförda av kvalificerade fors-
vara beredd att avbryta det ifall det finns risk kare, i många fall i nära samarbete med univer-
att försökspersonerna kan utsattas för risk eller sitetsprofessorer (se project paperclips). På detta
skada, invaliditet eller död. sätt skulle man alltså kunna anse att det skulle
Även om Nürnbergkoden innehåller en rad finnas förmildrande omständigheter. Den an-
basala begrepp och riktlinjer som går igen i tydda nyttomoraliska referensramen blev sedan
Helsingforsdeklarationen från 1964, fanns det anledningen till att domstolen ajournerade sig
många kliniska forskare som inte tog Nürn- och till att man formulerade Nürnbergkoden.
bergkoden på allvar. Bland amerikanska kli- Litteratur: Annas 1992, Katz 1972, Lynöe
niska forskare har reaktionen på Nürnberg- 1999, Rossel 1979.
koden beskrivits som: ”This was a good code
for barbarians, but unnecessary for ordinary Nyttomoral är ett annat uttryck för utilitarism.
physicians.” Detta var en bidragande anledning Se Bentham, Mill och utilitarism.
till att WMA under många år och till följd av
Nürnbergrättegången arbetade med att utar-
272 273
O
O
utan det kan röra sig om normala bifynd vid minner oss om att utredningar ska tillämpas
röntgenundersökningar eller histopatologiska med försiktighet. Man bör inte genomföra för
undersökningar, men som föranleder antingen få undersökningar, men inte heller för många.
vidareutredningar eller ibland onödiga be- Den gyllene medelvägen är här eftersträvans-
handlingar (överbehandling). Den som först värd både för att kunna göra gott utan att samti-
uppmärksammade Odysseussyndromet, läka- digt skada (av patientsäkerhetsskäl) men också
ren Mercer Rang (1972), ger ett exempel med för att det måste vara diagnostikerns ambition
en ung man som var på bröllopsresa och råkade att uppnå fullkomlighet eller excellens. Läkare
Objektivt värde kan referera till flera saker, utilitarismen är alla värden i grunden agentneu- stuka foten. Den läkare han konsulterade hade med lång erfarenhet tar oftast relativt få prover
eftersom ordet objektivt är mångtydigt. Med trala. En hedonistisk utilitarist skulle exempelvis just gått en kurs i radiologi och var då speciellt och inleder få undersökningar, medan den min-
objektivt värde kan man mena sådant som har säga att en handling som jag kan utföra och som uppmärksam på att man för att utesluta fraktu- dre erfarna ofta i syfte att inte missa någonting
värde i sig själv och inte för att det är en förut- befrämjar din lycka ger mig skäl att utföra den. rer ibland kan behöva ta en röntgenbild på hela vill ta extra prover för säkerhets skull. Se också
sättning för eller leder till annat av värde. Man Vissa har menat att det finns grundläggande underbenet. I foten hittade man inga föränd- Aristoteles och expertkunnande.
talar då om intrinsikalt värde eller egenvärde. värden som är agentrelativa, som värdet av en ringar men längst uppe på fibula (nära knäet) Litteratur: Hansen et al. 1979.
Diskussionen om vad som har egenvärde är en nära relation till sina barn: den ger dig skäl att hittade man något som såg ut som en liten
fråga för den normativa etiken. Med objektivt gynna dina barn men inte mig. Å andra sidan spricka. Patienten tillbringade resterande tiden Omerta refererar vanligen till den italienska
värde kan man också mena sådant som har vär- är en sådan värdering agentneutral i en annan av sin bröllopsresa med högt gips och kryckor, maffians hederskodex och gäller den absoluta
de oberoende av någons värderingar. Huruvida mening: var och en med barn har skäl att gynna men när man skulle kontrollröntga benet var tystnadens lojalitet. Omerta innebär för den
det finns sådana värden är en fråga för metaeti- dessa. sprickan kvar och efter att man sedan tagit fler som omfattas av koden att han/hon inte under
ken. Vissa skulle hävda att exempelvis lycka och En mer trivial innebörd av subjektivt värde, bilder såg man att det var en liten obetydlig några omständigheter inför myndigheter får
autonomi har egenvärde även om ingen faktiskt i motsats till objektivt, är att vissa tillstånd är kärlmissbildning (utan klinisk betydelse) och avslöja vem som begått en kriminell handling.
värderar detta (högt eller lågt). Detta synsätt kan värdefulla för någon, men inte för alla. Så är ingen fraktur. Patienten rapporteras att ha tagit Även om man själv riskerar att bli dömd för ett
ställas i kontrast till uppfattningar enligt vilket Pers lycka värdefull för Per, men inte nödvän- det hela med gott humör. brott någon annan begått, så håller man tyst
vissa saker är värdefulla för att de värderas (högt digtvis för Pål och tvärtom. Detta utesluter Vanligtvis innebär en normalfördelning av och vikarierar i värsta fall straffet för den som
eller lågt) av någon. Om man menar att något är inte att Per har skäl att gynna Påls lycka och en population att 2,5 % av denna befinner sig begått brottet. Omerta innebär sålunda en ex-
värdefullt för att det värderas (högt eller lågt) av tvärtom, just för att lyckotillstånden är värde- i antingen den nedre änden eller övre änden av trem lojalitet mot den organisation som man
en individ så kan detta kallas för subjektivism, fulla för dem. fördelningen utan att vara sjuka, vilket gör att tillhör. En slogan som illustrerar omertaideo-
och om man menar att något är värdefullt för Litteratur: Parfit 1984, Brülde 1998. om man tar exempelvis 20 blodprov på en frisk login säger att den som inget hör, inget ser och
att det värderas i en kultur kan det kallas för kul- individ så kommer 66 % av dessa att utvisa ett som håller tyst lever länge. Omvänt är det un-
turrelativism. Objektivt värde kan också referera Odysseussyndromet refererar till den resa el- eller fler testresultat som är falskt positiva (se derförstått att den som berättar vad han/hon
till tanken om att det finns värdefulla tillstånd ler odyssé som en patient ibland får ge sig ut på normalitet). Detta kan i sin tur leda till att man ser och hör, riskerar att leva ett kortare liv. Det
över huvud taget, snarare än inte. Antagandet inom sjukvården när de genomgått en diagnos- tar ännu fler prover och en odyssé kan därmed är också underförstått att det är det officiella
om att det över huvud taget inte finns värdeful- tisk undersökning som felaktigt indikerar ett vara påbörjad. Odysseussyndromet är dock, som samhällets myndigheter, exempelvis polis, åkla-
la tillstånd hävdas av värdenihilismen (se också avvikande fynd eller laboratorievärde. Referen- sagt, inte enbart relaterat till laboratorieunder- gare och domstolar, som man håller tyst inför.
kognitivism och non-kognitivism samt emotivism). sen till Odysseus handlar om att hans hemresa sökningar av blodprov. När man introducerade Anledningen till att denna tystnadens kod kan
Nihilismen ska noga skiljas från subjektivistiska från det trojanska kriget tog 20 år under vilka datortomografin (DT-skanning) inom sjuk- få sina medlemmar att förbli lojala är de kraft-
och relativistiska positioner, vilka alltså hävdar han genomgick en lång rad prövningar som vården rapporterades till början en del föränd- fulla sanktioner som drabbar dem som bryter
att det finns värdefulla tillstånd, men vilka dessa kan förefalla mer eller mindre meningsfulla. ringar som visade sig sakna klinisk betydelse, mot koden: en mer eller mindre kvalfull död.
tillstånd är avgörs av vad individer eller grupper Poängen här är att Odysseus fann sig tålmodigt exempelvis förstoring av binjurarna. Man talade Så länge omertakoden har så stort inflytande
av individer faktiskt värderar (högt eller lågt). (jämför engelskans ”patience”) i dessa strapat- om accidentella bifynd som till en början kunde på de berörda är det nästintill omöjligt för
Ibland avser man i stället individobero- ser som ibland kan uppfattas som förskräckliga föranleda en del vidareutredningar och, till en myndigheterna att bekämpa den organiserade
ende eller agentneutrala värden när man talar prövningar. På samma sätt finner sig patienter början, onödiga operativa ingrepp. kriminaliteten. Då blir det omöjligt att upprätt-
om objektiva värden. Ett sätt att redogöra för i de kortare eller längre odysséer genom sjuk- Odysseussyndromet kan förväxlas med iatro- hålla en rättstat. En framgångsrik tillämpning
agentneutrala värden är att säga att det är vär- vården, resor som kan påbörjas till följd av att gena sjukdomar, som är ett resultat av en fel- av omertakoden förutsätter att de kriminella
den som ger alla som kan eftersträva dem skäl exempelvis ett blodvärde har varit avvikande. behandling, men Odysseussyndromet utgörs organisationerna kan åka snålskjuts (free riders)
att eftersträva dem, medan agentrelativa värden Odysseussyndromet är dock inte enbart relate- av de problem som kan uppstå till följd av en på det övriga samhällets öppna organisation.
enbart ger vissa skäl att eftersträva dem. Enligt rat till laboratorieundersökningar av blodprov, diagnostisk procedur. Odysseussyndromet på- Även om det i övrigt inte finns några likheter
O 274 275
O
så kan man göra en jämförelse med den lojali- i framför allt vissa afrikanska länder. I somliga Kvinnlig omskärelse förbjöds i Sverige 1982 hjälp av läkare” eller ”naturen läker och läkaren
tet som finns mellan medlemmar i en yrkes- områden är omskärelsen en förutsättning för i Lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor tar betalt för det” eller ”den som gör sin läkare
kår. Det finns exempel på hur illa det kan gå att kvinnan ska bli gift. (1982:316). Två fall har gått till domstol i Sve- till arvinge aktar sitt liv ringa” eller ”pengar
för s.k. whistleblowers inom både medicinsk Även omskärelse av pojkar är kontrover- rige och lett till fängelsedomar, båda 2006. I döljer de rikas förseelser, jorden läkarens” (när
verksamhet och forskning. Man blir inte ihjäl- siell och omdiskuterad, eftersom omskärelsen dag finns utarbetade riktlinjer för hur yrkesper- den avlidna patienten är begravd) och ”ingen
slagen men om man berättar vad man bevittnat görs när barnen är så små att de inte själva har soner som kommer i kontakt med misstänkta blir en god läkare förrän han har fyllt en kyr-
kan man bli isolerad, utfryst eller avskedas. Se någon möjlighet att ha synpunkter på frågan. fall bör agera. kogård”. Vissa talesätt kan dock också upphöja
whistleblower. Fördelar med ingreppet har framförts, som att läkaren, som exempelvis ”Gud och läkaren söks
det kan leda till mindre risk för att bli smittad Opt in i medicinsk forskning är ett förfarande i nöden” eller ”ära läkaren, du kan komma att
Omskärelse är ett operativt ingrepp som inne- av HIV samt att ingreppet är associerat med där man kräver att individer, efter att ha fått behöva honom”. Det finns också de som visar
bär olika saker beroende på om det är nyfödda mindre förekomst av peniscancer. Detta under information, aktivt säger ja till att delta i ett förståelse för läkarens situation: ”om en läkare
gossebarn, män eller nyfödda flickor eller kvin- förutsättning av att omskärelsen sker på ett forskningsprojekt. Ett sådant förfarande är har botat nittionio patienter och misslyckats
nor som utsätts för omskärelsen. Hos pojkar/ operativt och bedövningsmässigt optimalt sätt. vanligt vid alla mindre projekt, men kan bli med den hundrade, så är det den hundrade som
män innebär det att man skär bort förhuden på Dessa samband är dock ifrågasatta och saknar problematiskt och omöjliggöra forskning som folk kommer ihåg”.
penis och hos flickor innebär det att man skär vetenskaplig grund. Den enda eventuella förde- inbegriper stora populationer. Man tillämpar Ett ordspråk som exempelvis: ”Vad man inte
bort blygdläpparna och klitoris. Omfattningen len skulle kunna vara hygienisk. Dock finns det då ibland ett opt out-förfarande. vet gör heller ej förtret” eller den modernare mot-
av det operativa ingreppet hos flickor kan dock ökad risk för urinrörsförträngning, vilket kan svarigheten ”Det man inte känner till lider man
variera. Man kan skilja på tre typer av kvinnlig leda till njurskador. Med orena instrument och Opt out i medicinsk forskning innebär att man inte av” innehåller vissa konsekvensetiska och pa-
omskärelse: delvis eller totalt borttagande av under primitiva förhållanden och en oskicklig efter att ha informerat försökspersoner gene- ternalistiska antaganden om att en viss typ av
klitoris och/eller klitorisförhud (klitoridekto- ”kirurg” finns det också risk för infektion och rellt, i exempelvis dagspressen, antar att alla kunskap kan skada en person och att det sålun-
mi); delvis eller totalt borttagande av klitoris olika följder av infektioner och senkomplika- som inte aktivt meddelar att de inte önskar att da är bäst att avstå från att informera personen
och de inre blygdläpparna, med eller utan exci- tioner. Att vuxna män själva väljer att genom- delta indirekt säger ja till att delta (se även opt om den aktuella kunskapen, dock under förut-
sion (bortskärande) av de yttre blygdläpparna föra ingreppet tycks vara acceptabelt under out och biobanker.) I vissa länder har man til- sättning av att personen inte på annat sätt kan
(excision); samt förminskning av den vaginala förutsättning av att det görs på ett säkert sätt. lämpat opt out vad gäller organdonation vid död upptäcka den undanhållna kunskapen senare.
öppningen genom skapande av en försegling i Några likartade fördelar finns inte för kvinnor, för att öka tillängligheten till organ, så om man Ett ordspråk som ”var och en är sin egen lyckas
och med att man skär och sammanfogar de inre utan här finns enbart ett säkert funktionsbort- inte aktivt säger nej förutsätts att man vill do- smed” eller ”envar blir lycklig på sitt sätt” eller
och/eller de yttre blygdläpparna, med eller utan fall med stora konsekvenser för den sexuella nera. ”var och en blir salig på sin fason” refererar mer
excision av klitoris (infibulation). livskvaliteten och en stor risk för komplika- eller mindre tydligt till Benthams hedonistiska
Omskärelse hos pojkar/män har förekommit tioner, särskilt när dessa ingrepp genomförs av Ordspråk och talesätt kan på samma sätt som utilitarism, som säger att det inte är orsaken till
i olika kulturer och religioner och har då oftast personer utan kirurgisk utbildning och sålunda humor säga något om ett samhälles eller en lyckokänslan utan just intensiteten och var-
genomförts som en initieringsrit och ibland under primitiva förhållanden. kulturs värderingar, normer, tabun och för- aktigheten av själva lyckokänslan som räknas.
som uttryck för en pakt mellan både guden och I Sverige har man haft en diskussion om hu- domar. Man kan säga att ordspråk och talesätt Talesättet att var och en är sin egen lyckas smed
människan, men även mellan grupper av män. ruvida föräldrar till gossebarn ska ha rätt att få är en kondenserad form av lång erfarenhet el- indikerar dock i högre grad än de två senare att
I Gamla testamentet berättas exempelvis hur sjukvårdens hjälp till omskärelse. Argument för ler mytbildning. I Bibeln kan man exempelvis individen själv har ansvar för att bli lycklig.
två stammar kom överens om en fredspakt och är att man på detta sätt stärker barnets grupp- läsa att: ”den som syndar mot sin skapare, han Litteratur: Hellsing et al. 2003, Holm
som uttryck för att man menade allvar lät den tillhörighet och undviker att föräldrarna gör faller i händerna på en läkare”, vilket ju inte 1994.
ena stammen omskära sig. Den andra var Ja- det själva eller söker sig till personer som inte enbart kan tolkas som något positivt. Snarare
kobs stam som redan var omskurna som barn. är kunniga. Argumenten emot är att barnen verkar läkarbesöket uppfattas som ett välför- Organdonation är då en levande eller avliden
(Pakten visade sig dock vara en fälla där de om- inte är beslutskapabla och inte har möjlighet tjänt straff. En liknande fördom, som även har person ger ett eller flera organ till en patient
skurna, när de låg i sårfeber, slogs ihjäl). att senare i livet ångra sig. Om man däremot en humoristisk touche, är följande: ”När jag var som är i behov av det/dem. Om donatorn är
Hos flickor/kvinnor är omskärelse en mer avvaktar och först genomför ingreppet när den sjuk gick jag till läkaren, för att han ska leva, levande är det enbart de parade organen, exem-
kontroversiell handling eftersom omskärelsen unge mannen är vuxen så kan han själv bestäm- och med hans recept gick jag till apotekaren, pelvis njurarna, som vanligen kan bli föremål
oftast är av mer radikal karaktär där klitoris ma om han vill genomföra operationen. En del för att han ska leva, men medicinen hällde jag för donation och det är då oftast en familjemed-
tas med, och man talar därför också med rätta män väljer att göra så även av icke-religiösa, i slasken, för att jag också ska leva. ”Intressant lem som donerar men också s.k. altruistiska
om könsstympning. Även om denna form av hygieniska skäl. Vissa pojkar föds med för snäv nog uttrycker merparten av de ordspråk och donationer kan förekomma. Om donatorn är
omskärelse också har karaktär av initieringsri- förhud och opereras då innan pubertet med talesätt som finns fördomar om läkaren, som avliden (enligt hjärnrelaterade dödskriterier
tual baserar sig denna på kulturella traditioner omskärelse, men motivet är då ett helt annat. exempelvis ”hellre dö en naturlig död än med så att hjärtat och blodtrycket samt syretillför-
O 276 277
O
tera fattiga människor och få dem att donera en Organtransplantation är operativa proce- eller exponering av olika medel kan antas på-
Om jag dör så donerar jag njure mot betalning. I vissa länder förekommer durer där man överför ett organ, exempelvis verka hälsan hur ska man då försöka identifiera
gärna mina organ – men
enbart till Paris Hilton!
dock sådan handel och även handel med organ en njure eller ett hjärta, från en donator till en orsakssamband? Det finns i dag inom epide-
från avlidna inklusive dödsdömda fångar. sjuk eller skadad människa som är i behov av miologin flera bud på detta. Det första budet
Ett problem i samband med organdonations- ett nytt organ. Organtransplantation kan gö- kom under 1960-talet med Bradford-Hills lista
verksamheten i Sverige är att man inte kan ras både från levande donatorer (en njure) eller på aspekter som han ansåg vara av betydelse för
kontakta Socialstyrelsens donationsregister från avlidna (njurar, hjärta, lungor, lever etc.). att kunna tala om orsaker snarare än statistiska
förrän när den donerande patienten är avliden, Transplantationskirurger är skyldiga att ha korrelationer. Bradford-Hill angav nio punkter
enligt de hjärnrelaterade dödskriterierna, och reda på varifrån organ kommer. Organ som har som man borde beakta:
då få upplysningar om den avlidnas inställning. framförskaffats på vad som allmänt uppfattas 1) Sambandets statistiska styrka stödjer kau-
Detta innebär att man måste fortsätta intensiv- som oetiska grunder, exempelvis genom handel sal tolkning. Ett svagt samband utesluter dock
vårdsbehandling i syfte att hålla andra organ eller från dödsdömda fångar, får inte användas. inte kausalitet. 2) Konsistens av ett observerat
funktionsdugliga; att fortsätta intensivvårdsbe- Det finns dock transplantationskirurger i vissa samband talar för kausalt samband. Om andra
handling när man vet att patienten är döende länder som inte följer dessa regler. Se orgando- undersökningar, med annan försöksdesign, med
upplever en del (även intensivvårdsläkare) som nation. andra undersökningsgrupper och med andra
stötande (se också icke-terapeutisk intensivvård). forskargrupper pekar åt samma håll talar detta
När man med säkerhet vet att en patients liv Orsaker och orsaksbegrepp har relevans både för ett kausalt samband. 3) Sambandets specifi-
Om riktade donationer inte går att rädda, exempelvis på grund av en inom medicinen och inom etiken samt juridi- citet talar för kausalitet. Vid ett sambands spe-
omfattande hjärnskada, så sätter man vanligen ken. Orsaksbegreppet får helt olika innebörder cificitet förstås att det enbart ska finnas ett och
ut de livsuppehållande behandlingarna, bland beroende på både tid och vetenskapligt para- enbart ett utfall (exempelvis mässling) på en gi-
seln kan upprätthållas) kan, om donatorn eller annat respiratorbehandlingen (se avsluta en be- digm: Talar vi om människors beteende eller ven exponering (exempelvis mässlingssmitta).
dennes närstående inte är emot, samtliga organ handling). Men om det inte finns några medi- om biljardkulor som stöter samman? Det or- Avsaknad av specificitet kan dock inte utesluta
doneras, dvs. njurar, hjärta, lungor, lever, buk- cinska hinder för organdonation (exempelvis saksbegrepp som Aristoteles opererade med kausalitet. 4) Tidsföljden mellan en hypotetisk
spottkörtel etc. smittsam sjukdom) och den avlidnas inställ- var sålunda helt annorlunda det mekanistiska orsak och en hypotetisk verkan är en nödvändig
Man kan registrera sig i Socialstyrelsens do- ning till donation är positiv så fortsätter man som introducerades med Galileo, Descartes och förutsättning för kausalitet: Om en hypotetisk
nationsregister och där uttrycka sin vilja om intensivvårdsbehandlingen fram tills dess att Newton. När vi har klara teorier om mekanis- verkan kommer före en hypotetisk orsak måste
att donera eller inte. Man kan också inför sina organen har tagits ut (dock högst 24 timmar). mer brukar vi även ha en rimlig hypotes om or- kausalitet avvisas. Dock kan det finnas en tids-
närstående uttrycka sin vilja, genom livstesta- I Sverige finns ett större medicinskt behov saksrelationen, men är mekanismerna inte helt lig växelverkan mellan orsak och verkan som
mente eller genom ett donationskort som man av njurar (och även andra organ) än vad som klarlagda eller kanske helt okända måste man gör det observerade sambandet komplicerat.
kan bära på sig. Man kan här både ange att man kan tillgodoses genom organdonation från vara försiktig med sina hypoteser om orsaks- 5) Ett dos-responsförhållande bör föreligga för
inte vill donera alls eller att man vill donera or- avlidna. Man har därför bland annat diskute- samband. Hur ska man till exempel förklara ett kausalt samband. Dos-responsförhållandet
gan för enbart transplantationsändamål eller rat det försvarbara i att i högre grad fortsätta orsaken till de s.k. apatiska barnens tillstånd? innebär att då man ökar dosen/exponeringen av
donera för både transplantationsändamål och intensivvårdsbehandlingen (exempelvis icke- Finns det ett kausalt samband mellan expone- någonting (en medicin eller ett gift, exempelvis
andra ändamål som exempelvis forskning och terapeutisk ventilation) av terminalt sjuka/ ring av amalgam som tandfyllningsmaterial och tobaksrök) ska det också medföra en ökad re-
undervisning. Viljan att donera beror på dels döende patienter. Man har även diskuterat vissa allmänna symtom som exempelvis yrsel, spons/effekt (behandlingseffekt eller ökat före-
förtroendet för sjukvården, dels religiösa eller att mer rutinmässigt ge alla med skallskador illamående, koncentrationssvårigheter, min- komst av/risk för exempelvis lungcancer). Om
kulturella föreställningar om vad som händer och stroke intensivvård. Man skulle på detta nessvårigheter, huvudvärk etc.? Ibland kan en man får en stigande respons vid en stigande dos
med den döda kroppen samt sannolikt andra sätt möjligen både kunna rädda flera liv (i den hypotetisk orsak visa sig vara enbart statistiskt (inom vissa gränser) talar detta för kausalitet. 6)
föreställningar som exempelvis om man tror att omfattning som nuvarande omhändertagande associerad, men inte kausalt relaterad (se con- Om det finns en biologisk teori som kan förkla-
ens organ duger. I vissa religiösa sammanhang är suboptimalt) och få möjlighet att ta till vara founding factor). Det gäller en lång rad av risk- ra en kausal mekanism stödjer detta en kausal
anses det nödvändigt att den döda kroppen är flera organ. faktorer för uppkomsten av sjukdom: Vad är tolkning. Avsaknad av teoretisk förklaringsmo-
intakt, i annat fall är man dömd till evig för- Litteratur: Caplan et al. 1998, Wilkinson orsakerna till övervikt och hjärt-kärlsjukdom? dell talar dock inte emot kausalitet. 7) Om det
tappelse. 2003. För mycket fett, för mycket socker, för mycket finns ett sammanhang inom kunskapsområdet
I Sverige och flertalet andra länder måste alkohol; Är en livsstil med för mycket stress i stort talar detta för kausalitet. Kravet på sam-
man veta varifrån ett organ kommer. Syftet Organiserad skepticism, se CUDOS-nor- och för lite motion inblandad eller är övervikt manhang berör undersökningar av besläktade
är att undvika handel eller åtminstone illegal mer. genetiskt bestämt och helt oberoende av först- fenomen (exempelvis infektioner) som således
handel med organ samt risken för att exploa- nämnda faktorer? Om ett stressande arbete ska peka i samma riktning. 8) Experimentella
O 278 279
O
och även kvasiexperimentella resultat kan peka sjuk. e) Sambandet kompliceras ytterligare om Orsaksbegreppet kan förstås också relateras att upphettandet föregår utvidgningen och
på kausalt samband. Om exempelvis en förebyg- tidsintervallet mellan orsak och verkan utsträcks till mänskliga handlingar där man ofta i stället att vi regelbundet iakttagit att upphettad me-
gande åtgärd medför minskad förekomst av stu- till år, decennier och i extrema fall generationer, talar om ansvar och skuld relaterade till avsik- tall också utvidgas. Vi menar också att det är
derad hypotetisk orsak talar detta för kausalitet exempelvis alkohol, tobak, radioaktiv strålning ten med en handling. Det finns dock intressanta upphettningen som gör att metallen utvidgas
(exempelvis Semmelweis tvättning med klorkalk- eller genetisk påverkan. f) Ytterligare komplexi- exempel på hur man tillämpat INUS-villkoren och att sambandet inte bara är en slump eller
vatten som minskade dödligheten och som när tet i den kausala modellen får vi genom att be- för att analysera frågor som rör orsak, verkan beror på något annat. Med andra ord förutsät-
behandlingen avbröts medförde en uppgång i akta kvantitet. När det gäller kemiska ämnen be- och ansvar i samband med avbrytandet av livs- ter orsaksförklaringar ett nödvändigt samband
dödlighet). 9) Analogi anses ha viss betydelse tyder det dosens storlek (jämför radioaktivitet). uppehållande behandling. Se också medicinska mellan orsak och verkan, vilket visar att ver-
för tolkningen av kausala samband. Om exem- g) Slutligen har vi exponeringens långvarighet mirakel, ansvar, orsaksförklaringar, skuld och än- kan var ett oundvikligt resultat av orsaken och
pelvis den smittsamma sjukdomen röda hund (duration) som en sista faktor som ibland måste damålsförklaringar. rambetingelserna. Ett regelbundet samband
(rubella) kan tänkas vara orsak till fosterskador beaktas, exempelvis om man kortvarigt expone- Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Hume mellan två företeelser är alltså inte tillräckligt
under graviditet är det närliggande att föreställa ras för solljus är risken för hudcancer minimal, 1978, Johansson et al. 2008, Mackie 1980. för att vi ska kunna anta en orsaksförklaring.
sig att andra virusinfektioner också kan påverka men ju längre tid man exponerar sig desto större Exempelvis finns det en nära nog perfekt kor-
fosterutvecklingen. Dessa indikationer på orsak är risken. Speciellt sårbara är mycket bleka per- Orsaksförklaringar är förklaringar där man relation mellan att Big Ben slår fem slag och
är av olika slag: punkt 2), 6), 7) och 9) rör den soner. förklarar en händelse eller ett skeende med hän- att fabriksarbetarna i Manchester går hem, men
allmänna vetenskapsteoretiska dygden om över- Den moderna epidemiologin och även filo- visning till något som föregick händelsen eller det betyder inte att Big Bens ringande orsakar
ensstämmelse med övrig teori. Punkt 8) är en sofen (Mackie) har påpekat följande två pro- skeendet. En orsaksförklaring består ideellt sett att fabriksarbetarna i Manchester går hem. Det
metodologisk indikation, medan punkt 3) och blem: alltid av tre komponenter: 1) en händelse X för- kan alltså råda perfekt korrelation utan ett or-
5) är substantiella antaganden i linje med det 1) En och samma händelse (verkan) kan vara klaras med hänvisning till en tidigare händelse, sakssamband.
moderna naturvetenskapliga paradigmet, som orsakad av flera typer av orsaker, dvs. vad vi 2) en uppsättning rambetingelser eller initial- En förklaring av regelbundenheten som gör
ju säger att universum är uppbyggt av moleky- vanligen kallar orsak är inte alltid nödvän- villkor och 3) en orsakslag, där orsakslagen säger den till en orsakssamband snarare än enbart ett
ler som reagerar på varandra på olika specifika dig för att verkan ska inträda. Exempelvis att givet betingelserna i fråga kommer den tidi- statistiskt samband finner man idealt genom
sätt. Punkt 4) är snarast en begreppslig följd av kan döden vara orsakad av normalt åldran- gare händelsen alltid att följas av händelsen X. formulerandet av en naturlag, som just säger att
orsaksbegreppet (se orsaksförklaringar). de, av olyckor och förgiftning. Normalt antar man att det bara finns en utlö- händelser av en viss typ alltid åtföljs av händel-
Den finska filosofen Hans Rossing har också 2) Vad som vanligen kallas en orsak är snarare sande orsak. Anta exempelvis att vi frågar efter ser av en annan typ. Detta innebär två problem
försökt diskutera orsaker i relationer till olika en av flera, eller åtminstone två faktorer, orsaken till en bilkollision. Det riktiga svaret är då vi för det första kan iaktta regelbundenhet,
medicinska problem och han presenterar en lista dvs. vad som vanligen kallas en orsak är kanske att föraren trampade för hårt på brom- men vi kan inte direkt observera förekom-
på sju punkter: a) Ett enkelt orsak–verkan-sam- inte tillräckligt för att åstadkomma en ver- sen och det var denna händelse som utlöste den sten av den lag eller nödvändighet som så att
band med direkt observerbar verkningsmeka- kan, exempelvis en infektion kräver både serie händelser som mynnade ut i kollisionen.
nism. Verkan inträder genast eller efter en kort en mikroorganism och sårbarhet (nedsatt Den hala vägbanan kan då vara en rambeting-
stund. Vi kallar sådana samband för uppenbara, immunförsvar). else, men är inte den utlösande orsaken. Men När jag var ung kunde jag få en
så kraftig erektion att jag inte
exempelvis att halka, ramla och bryta benet, att händelseförloppets utveckling är ändå beroende kunde pressa ner den. Det kan
bli slagen, knivhuggen, skjuten, påkörd etc. b) Lösningen på dessa två problem är, enligt av rambetingelserna. Hade vägen inte varit hal jag nu. Tror du jag har blivit
Samma slags samband som a) men med en verk- Mackie och andra epidemiologer oberoende av hade inte olyckan skett. starkare i armarna?
ningsmekanism som inte direkt kan observeras, honom, introduktionen av s.k. INUS- villkor, En orsaksförklaring förutsätter alltså en tids-
exempelvis att äta kyckling som stått i värme som då innebär att vad som vanligen kallas en lig ordning: en tidigare händelse (en orsak) ut-
i många timmar och sedan bli illamående och orsak (exempelvis en mikroorganism) i stället löser en senare händelse (en verkan). En orsak
kräkas. Salmonellabakterier och deras verkan ska benämnas som ett möjligt villkor där varje måste med andra ord alltid föregå sin verkan.
kan inte direkt observeras. c) Samma slags sam- bokstav representerar olika typer av faktorer Vidare förutsätts en regelbundenhet eller en
band som b) men med en fördröjd verkan. Ver- som är en del av orsaken. I: betyder att det i sig laglikhet, dvs. att alltid när händelser av typ A
kan inträffar dagar, veckor eller månader efter självt är otillräckligt (Insufficient) för att orsaka inträffar så inträffar händelser av typ B, givet
orsaken, exempelvis att bli utsatt för en stor dos en verkan (exempelvis sjukdom), N betyder att betingelserna C.
radioaktiv strålning. d) Samma slags samband det är nödvändigt (Necessary) för att verkan ska Regelbundenhet är dock inte tillräckligt,
som c) med tillägget att sårbarhet införs som åstadkommas, U betyder att det inte är nödvän- utan man måste skilja på statistiska samband
ytterligare en faktor, exempelvis att bli smittad digt (Unnecessary) för att åstadkomma verkan (eller korrelationer) och orsaker. Om vi exem-
av virus (t.ex. influensa). Den som är vaccinerad och slutligen S som betyder att det är tillräckligt pelvis antar att upphettandet av metall orsakar Orsaksförklaringar
eller har hög naturlig motståndskraft blir inte (Sufficient) för att åstadkomma verkan. att metallen utvidgas, så antar vi inte enbart
O 280 281
O
säga binder ihop de regelbundna händelserna. och trosföreställningar. Denna typ av förklar- kan komma till uttryck i ett ”advance directive”. betonar att denna forskning inte ska kunna
1700-talsfilosofen Hume identifierade denna ingar är oundgängliga också inom medicinen, Vidare tas frågor upp i relation till den moder- genomföras med andra forskningspersoner,
svårighet och drog slutsatsen att vi egentligen åtminstone än så länge, bland annat för att för- na genetiken där man exempelvis betonar att att proportionalitetskriteriet ska beaktas extra
inte kan grunda antaganden om orsaker på klara psykosomatiska sjukdomar. Hur man rea- diskriminering inte får förekomma. Prediktiva noggrant (minimal risk och minimal börda)
observationer; med andra ord finns det ingen gerar på ordinationer från en läkare är också un- genetiska test får enbart genomföras om det samt att de berörda ska ha direkt gagn av forsk-
grund att anta orsakssamband i den empiriska derställt ändamålsförklaringar. Medicinen intar kan ha betydelse för individens hälsa eller för ningen och att forskningspersonen inte motsät-
vetenskapen. Vanligare är i dag att anta att man därmed en intressant mellanposition mellan na- forskning. Det följer sedan några artiklar som ter sig medverkan. Man tar sedan upp frågan
rimligen kan anta att det verkligen finns ett or- turvetenskap å ena sidan och samhällsvetenskap rör individers medverkan i medicinsk forsk- om att använda embryon i in vitro-forskning
sakssamband om ett antal villkor är uppfyllda och humaniora å den andra. En annan likhet ning där man uppställer fem villkor: 1) Det ska där man betonar att man inte får skapa humana
(se om Bradford-Hills kriterier under orsaker). mellan samhällsvetenskaper och medicin är att inte finnas några alternativ till att genomföra embryon i forskningssyfte. Efter detta tas frågor
Ett sådant villkor är att man bör kunna ange en man sällan formulerar universella naturlagar, forskningen på människor; 2) Det får inte fin- om organdonation upp och här betonas att le-
specifik mekanism som förklarar hur orsak och utan i första hand statistiska lagar om samband. nas en disproportionalitet mellan risktagandet vande donatorer enbart får användas under be-
verkan hänger ihop. En nyttig läxa från Hume Dessa är ofta ett uttryck för att man tror att det för forskningspersonen och den nytta som kan stämda villkor, där informerat samtycke också
är emellertid att orsaksförklaringar alltid måste finns kausalmekanismer, men att faktorerna åstadkommas; 3) Forskningen har godkänts av betonas och om donator inte är beslutskapabel
ses som i princip reviderbara hypoteser: även som påverkar dessa är så många att det inte går etikprövningsnämnd; 4) Forskningspersonen får man inte ta organ, dock med vissa undantag.
om det finns ett väldigt starkt samband mellan att ställa upp ett undantagslöst samband mellan har informerats om sina rättigheter och säker- Det är också enligt konventionen förbjudet att
rökning och lungcancer, så kan man exempel- två faktorer. Inom epidemiologi och socialme- hetsaspekter; 5) Forskningspersonen har gett handla med organ om det finns ett ekonomiskt
vis inte utesluta att det exempelvis finns en gen dicin är kopplingen till samhällsvetenskaperna sitt samtycke och det finns möjlighet att dra vinstsyfte. Avslutningsvis tar man upp frågor
som orsakar både benägenhet att bli nikotinbe- mest uppenbar. Se också orsak. tillbaka ett givet samtycke när som helst. Man om sanktioner mot de (länder) som inte följer
roende och lungcancer. Litteratur: Elster 1990. tar härefter också upp frågor om deltagandet av konventionen.
För det andra är det ett problem att orsaks- beslutsinkapabla forskningspersoner där man Litteratur: Council of Europe 1997.
samband sällan gäller förbehållslöst, utan en- Oviedokonventionen är en europeisk kon-
bart givet vissa rambetingelser. Exempelvis vention från 1997 (och som sedan följts upp un-
orsakar inte rökning alltid lungcancer, utan der 2000-talet) som rör skyddandet av mänsk-
enbart givet vissa andra betingelser. Inte ens liga rättigheter och människovärdet inom det
fysiska teorier gäller förbehållslöst, exempelvis biomedicinska området. Den berör exempelvis
gäller lagen att vikt inte påverkar fallhastighet modern genteknik och IVF i olika europeiska
bara undantagslöst givet vissa idealiserade för- länder. Oviedokonventionen består av fjorton
hållanden, t.ex. vakuum där inte andra fakto- kapitel och 38 artiklar samt ett förord (pream-
rer som luftmotstånd påverkar fallhastigheten. ble) som ger bakgrunden till konventionens
Det innebär att orsaksförklaringar alltid består tillkomst där man bland annat hänvisar till
av mer eller mindre omfattande antaganden FN-deklarationen om mänskliga rättigheter
om att ”allt annat är lika”, s.k. ceteris paribus- liksom framstegen inom den biomedicinska
antaganden. Därför kan det vara svårt att pröva behandlingen och forskningen. Syftet är att
naturlagar då en synbar anomali ju kan bero på skydda människans värdighet och identitet
att alla rambetingelser inte var lika och att man samt garantera respekt för individens integri-
inte uppmärksammade detta. tet. Det betonas att samhällets intressen inte
Sedan den vetenskapliga revolutionen på får gå före individens, att man måste tillämpa
1500-1700-talen ses orsaksförklaringar som den jämlikhet vid behandling och prioriteringar
ideala vetenskapliga förklaringstypen, speciellt av sjukvårdsresurser samt att behandling och
inom naturvetenskap. Inom fysiken medges forskning ska genomföras enligt professionella
enbart orsaksförklaringar. Inom biologin och standarder. Det finns också ett speciellt avsnitt
medicinen tillåter man också funktionella förklar- om informerat samtycke där man betonar pa-
ingar, som dock också kan förstås som en slags tientens rätt att tacka nej till både behandling
orsaksförklaringar. Inom samhällsvetenskaper- och medverkan i forskning. När det gäller pa-
na och humaniora tillåter man också ändamåls- tienter som inte är beslutskapabla betonas hän-
förklaringar, som hänvisar till människors syften synen till tidigare uttalade önskemål så som de
282 283
P
P
ris paribus). Vissa skulle anse detta vara överens Palliativ sedering innebär att en patient i li-
med sina moraliska intuitioner, andra inte. För- vets slutskede med ett outhärdligt lidande får
sök har visat att ju mer direkt man är inbegri- sova (man sänker medvetandet) när det psykis-
pen i dödandet, desto större är sannolikheten ka, fysiska eller existentiella lidandet inte kan
att man bedömer det som moraliskt felaktigt. behandlas/bemästras på annat sätt. Man talar i
Se neuroetik. dessa fall om att smärtorna är refraktära. Pallia-
En viktig skillnad i förhållande till pliktetik tiv sedering är inte synonymt med terminal se-
är att det enligt utilitaristen inte är värre att dering, men besläktat med detta. Den palliativa
Pacifistens dilemma handlar om en pacifist han/hon drar den samlade mängden av lidan- aktivt döda än att låta någon dö om du kunde sederingen kan antingen vara intermittent eller
som ställs inför valsituationen att han/hon kan det ifrån den samlade mängden gott, och kom- ha förhindrat detta, återigen allt annat lika. Att kontinuerlig och den kan vara ytlig eller djup.
rädda livet på nio människor om han/hon är ma fram till att det finns ett överskott av gott. utilitarister inte anser att det finns någon mo- Den kontinuerliga formen av palliativ sedering
beredd att döda en. Vi kan exempelvis föreställa Handlingsutilitaristen går därför – om än mot- raliskt viktig skillnad mellan handlingar och benämns ibland terminal sedering och innebär
oss en löjtnant som med sin trupp tillfångatagit strävigt – med på att döda en av de tio fångarna. underlåtelser om de har samma konsekvenser nästan alltid djup sedering. Intermittent pallia-
tio rebeller och är i färd med att skjuta dessa då Den nyttomoraliska kalkylen är dock efter mer är något som många pliktetiker framhåller som tiv sedering innebär att man minskar medicine-
pacifisten dyker upp. Löjtnanten säger då att noggrant övervägande inte helt självklar med en följd av läran som strider mot våra vardags- ringen och låter patienten vakna med vissa tids-
han är beredd att inte döda nio av rebellerna mindre än att man enbart räknar antalet liv moraliska intuitioner. Men i fall som pacifis- intervaller. Man har då möjlighet att bedöma
om pacifisten skjuter en av de tio. Om pacifis- jämfört med antalet icke-liv. De efterlevande tens dilemma, där nackdelarna av att inte aktivt behovet av fortsatt sedering, detta i motsats till
ten är pliktetiker och har kommit fram till sin och även pacifisten kan ju få dåliga liv efteråt, göra något är så mycket värre än att aktivt döda kontinuerlig palliativ sedering där patienten
pacifism utifrån en regel om att man under inga kanske drabbas de av dåligt samvete och skuld- någon själv, är våra moraliska intuitioner inte inte väcks. Det har diskuterats om den inter-
omständigheter får döda en annan människa, känslor. Om de överlevandes och pacifistens lika entydiga. I sådana fall har fler en tendens mittenta palliativa sederingen har någon reell
så får pacifisten acceptera att alla tio rebellerna resterande livstid sålunda präglas av ånger och att gå på utilitarismens linje. funktion eftersom de läkemedel som används
dödas. Det är löjtnantens problem, inte paci- psykiskt lidande så kan även den utilitaristiska En annan speciell konsekvens av utilitaris- vid sedering ofta är fettlösliga och därför finns
fistens. Saken är dock inte självklar ens för en pacifisten välja att avstå från att döda. Att de men är att det enligt denna inte finns något skäl kvar i hjärnan, varvid man kan ifrågasätta den
pliktetiker, då det också torde vara en plikt att nio överlevandes liv skulle bedömas som så att tveka inför eller ha samvetskval efter att man beslutkapablas faktiska beslutsförmåga.
rädda liv om man kan. Frågan är därmed om fruktansvärda på grund av dåligt samvete att har valt att skjuta den ena. Sådana samvetskval Det finns lite olika tillämpningar av palliativ
man inte står inför en pliktkollision i detta fall det hade varit bättre för dem att inte finnas alls, leder ju bara till att lyckan i världen minskar. sedering, och man kan sålunda initiera konti-
mellan att inte döda och att rädda liv. är emellertid så osannolikt att en sådan kalkyl Att ha samvetskval och betänkligheter i ljuset nuerlig palliativ sedering på ett tidigt eller sent
Om pacifisten är handlingsutilitarist skulle inte är trovärdig. Sålunda borde en utilitarist av sådana här situationer skulle många tycka stadium. Om exempelvis en patient som inte
han/hon sannolikt göra en snabb kalkyl, där skjuta den olyckligt utvalde, allt annat lika (cete- är uttryck för att man har moralisk integritet är beslutskapabel är mycket orolig, ångestfylld
och är en moraliskt känslig individ, vilket inte och det är svårt att lugna patienten med andra
utilitarister kan se något egenvärde i. Moralfilo- former av palliativ behandling tillämpar man
Om du dödar en av dessa Okej, men kom ihåg mina sofen Bernard Williams har formulerat denna ibland kontinuerlig palliativ sedering i ett tidi-
män så får de andra leva. herrar, avsikten är invändning och den har tagits som intäkt för gare skede än man annars skulle ha gjort. Detta
Annars skjuter jag dem alla. inte att döda en av er
att utilitarismen åtminstone borde komplet- för att man helt enkelt inte har andra alterna-
– avsikten är att rädda
livet på er andra. teras med eller kanske till och med ersättas av tiv om man vill att patienten ska slippa lida.
en dygdetik, som just tar hänsyn till människors Patienten kan då komma att avlida på grund
inställning till moraliskt kniviga situationer. av dehydrering som en följd av att man sam-
Vad gäller den med dygdetiken besläktade tidigt med att man inleder palliativ sedering
sinnelagsetiken är det den goda viljan eller av- oftast sätter ut all vätske- och näringstillför-
sikten som avgör om handlingen är berättigad sel. Rör det sig om en beslutskapabel patient
eller inte. Pacifisten kan då motivera skjutandet som också är ångestfylld, har svårkontrollerade
av den ena med att syftet inte var att skjuta den smärtor och som är svår att lugna, försöker man
aktuella rebellen, utan avsikten var att rädda gärna ge intermittent palliativ sedering för att
livet på de nio andra. se om patienten på detta sätt kan få kontroll
Litteratur: Tännsjö 2000, Williams 1981. över smärtorna. Om man lyckas med detta av-
Pacifistens dilemma och sinnelagsetik vaktar man sedan med kontinuerlig palliativ
sedering till de sista dagarna. På detta sätt kan
P 284 285
P
man säga att patienten avlider till följd av sin patientens önskemål, betydelsen av sederingen begränsade till enbart sådant som inte kan att hjälpa/rädda patienten. Om det är till gagn
grundsjukdom och inte till följd av dehydre- samt utsättandet av vätska och nutrition samt anstå, dvs. sjukvård utan vilken patientens häl- för patienten och det till och med kan vara liv-
ring. Om patienten avlider till följd av uttork- hur man kan skilja mellan palliativ sedering, sa kommer att äventyras. Barn till asylsökande räddande finns det indikationer på att många
ning kan det framstå som om det är läkarna s.k. slow euthanasia och olika former av döds- ges däremot sjukvård på lika villkor som andra läkare skulle vilja försvara en sådan handling.
som är orsak till att patienten avlider, eftersom hjälp. Se också autonomi-enhancement och auto- barn. Asylsökande som avvisats och/eller håller Om handlingen däremot utförs för egen vin-
det är sederingen som är anledningen till att nomiprincipen, döendeprocessen och http://www. sig gömda vågar oftast inte söka vanlig sjukvård nings skull, exempelvis genom att läkaren be-
patienten inte längre kan ta till sig vätska och eapcnet.org/forum/ av rädsla för att de då ska bli hämtade av polisen talas extra för att göra detta, är det svårare att
näring. I de flesta fallen där palliativ sedering och få avvisningen verkställd. Det har därför argumentera för handlingen, även om ingen
sätts in i ett sent skede har utsättandet av väts- Palliativ vård är den typ av sjukvård som man tagits initiativ till speciella mottagningar för skulle upptäcka förfarandet. Om vi talar om
ka och näring ingen betydelse eftersom olika ger till patienter när det inte längre finns någon papperslösa och exempelvis Röda Korset har parasitering i samband med att exempelvis ut-
organsystem håller på att minska sin funktion kurativ behandling att ge, eller då patienten bidragit till denna verksamhet. färda felaktiga eller inkorrekta intyg eller recept
och därför inte behöver tillförsel av näring eller inte önskar en sådan kurativ behandling. Fo- Det finns en rad etiska och medicinska pro- och ser på handlingens konsekvenser i termer
vätska. Tvärtom kan vätsketillförsel i detta läge kus är på exempelvis smärtlindring, ångestbe- blem med att man gör skillnad mellan patienter av om det äventyrar förtroendet för läkarkå-
påskynda dödsprocessen, exempelvis om njur- handling och god omvårdnad där man beaktar med och utan uppehållstillstånd. Har patienter- ren eller sjukvården, kan man sammanställa de
funktionen inte längre fungerar kan patienten hela patientens psykosociala och existentiella na samma symtom och samma medicinska be- möjliga utfallen i följande tabell:
få vatten i lungorna och avlida som följd av välbefinnande. Enligt WHO går palliativ vård hov och i övrigt är likartade i andra avseenden,
Förtroendet
detta, ett s.k. lungödem. Det finns dock de som ut på att förbättra den palliativa patientens och strider denna praxis mot principen om att lika påverkas
ifrågasätter att man gör skillnad mellan den hans/hennes närståendes livskvalitet. Man vill ska behandlas lika och det finns alltså en inkon- negativt.
beslutskompetenta patienten och den beslut- göra detta genom tidig identifiering av och be- sistens i förfarandet (se superveniens). Det finns
sinkompetenta. Det kan te sig märkligt att den handling av smärtor samt fysiska, psykosociala också problem som är av mer medicinsk karak- Ja Nej
patient som är beslutskapabel och medveten och andliga problem. tär; t.ex. hur ska man entydigt avgöra när en
om vad kontinuerlig palliativ sedering innebär Enligt WHO:s beskrivning finns det visst utredning eller behandling inte kan anstå. Har För patientens
1 2
och vill ha detta, skulle ha mindre rätt till det fokus på terminala cancersjukdomar (http:// man exempelvis en person med instabil angina Utfärdade skull
än en som inte är i stånd att fatta ett beslut om www.who.int/cancer/palliative/definition/ pectoris är detta då ett tillstånd som man kan inkorrekta
intyg För läkarens
det själv. Detta förhållningssätt har sannolikt en/). Andra sjukdomar som också är dödliga, anstå med att behandla eller bör man i syftet att 3 4
skull
att göra med olika syn på autonomibegreppet. exempelvis neurodegenerativa sjukdomar och förebygga insjuknandet i en manifest hjärtin-
Bör man respektera en patients autonomi eller hjärt–lungsjukdomar, är inte i fokus liksom de farkt ge en sådan patient behandling? Avgräns-
bör man stärka och bevara autonomin så länge situationer där man avslutar en (livsuppehål- ningssvårigheterna och det moraliskt stötande Att parasitera på förtroendet är en metafor och
det går? En fråga som därför framkommit i lande) behandling och ger lindrande sedering. (för många som arbetar inom sjukvården) i att det är frågan om hur långt man kan driva den,
detta sammanhang är i vilken omfattning en Se även palliativ sedering och döendeproces- man inte kan leva upp till principen om att lika men en viss analogi finns det. En parasit kan
terminalt sjuk men beslutskapabel patient ska sen. ska behandlas lika har lett till att en del lands- leva på exempelvis en växt och om båda kan ha
få möjlighet att själv välja om och när han/hon ting har valt att ge vård till dessa patienter utan fördel av detta talar man om att de lever i sym-
vill ha intermittent eller kontinuerlig palliativ Paperclips, se project paperclips. att ta betalt. Det har visat sig att det är en rela- bios. Om det är frågan om en parasit som om
sedering. Patienterna är i sådana situationer tivt ringa kostnad som är förknippad med detta den får leva obegränsat tar död på sin värdor-
svaga och beroende av att ha goda relationer till Papperslösa patienter är samlingsnamnet på och det har bidragit till att många som jobbar ganism, så är parasiten evolutionsmässigt sett
sina läkare. Det kan därför vara vanskligt för en patienter som söker svensk sjukvård och som inom sjukvården upplever arbetet som mindre inte så smart. En parasit däremot som inte tar
sådan patient att uttrycka sina önskemål eller inte har de fyra sista siffrorna i sitt personnum- moraliskt stressande. Se också superveniens och död på sin värd och som för en diskret tillvaro
att göra sin röst hörd. Det finns också indikatio- mer. Oftast handlar det om asylsökande flyk- moralisk stress samt samvete. kan göra så att båda lever utan att det behöver
ner på att palliativa läkare bedömer och hand- tingar eller avvisade asylsökande som gömt sig vara fråga om symbios.
lar olika i relation till sådana patienter, vilket eller där avvisningen inte verkställts. Denna Paradigm, se vetenskapligt paradigm. På samma sätt kan man föreställa sig att en
är i strid med principen om att lika (lidande) kategori av personer uppskattas omfatta drygt läkare kan parasitera på läkarkårens förtro-
ska behandlas lika. Den europeiska föreningen 10 000 individer i Sverige och de kan ha olika Parasitering på sanningen eller på ett förtro- ende genom ett exempelvis inte helt korrekt
för palliativ vård (EAPC) har angivit specifi- svårigheter att erbjudas sjukvård på lika vill- ende kan man metaforiskt tala om i fall när intygande, både om det har vital betydelse för
cerade kriterier, definitioner och analyser av kor som andra patienter som har de fyra sista exempelvis en läkare inte intygar korrekt vad att hjälpa patienten eller för att själv dra fördel
när en patients lidande är intolerabelt (refrak- siffrorna och ett patientkort från landstinget. man observerat, så att handlingen inte är helt av handlingen, under förutsättning av att det
tära smärtor), hur beslutsprocessen bör se ut Vuxna asylsökande har exempelvis fått sina i överensstämmelse med vetenskap och beprö- är en engångsföreteelse. På samma sätt som ett
och därmed vilken betydelse man ska tillmäta möjligheter till offentligt finansierad sjukvård vad erfarenhet, men har en vital betydelse för offentligt transportsystem kan tolerera ett visst
P 286 287
P
kunde emellertid ange eugeniska skäl, genom där en läkare i syfte att hjälpa en patient i ett nen uppfattar detta och de som inte (ännu) är
Om alla som har ett ben skulle
t.ex. att hitta en avlägsen farbror med alkohol- nödläge skriver exempelvis ett falskt intyg, il- moraliskt känsliga lär sig vad som är moraliskt
få intyg om handikapparkering,
var skulle vi då hamna? problem, så att Medicinalstyrelsen skulle kunna lustreras också problemet med dubbla lojalite- viktigt genom att studera och ta efter den mo-
godkänna att kvinnan blev steriliserad, då alter, mellan hänsynen till å ena sidan samhället, raliskt känsliga personen som då blir ett före-
koholism ansågs vara genetiskt betingad. Även läkarkåren och vetenskapen och å andra sidan döme. Se också kunnande.
om detta var ett missbruk av intyg och ett lätt- patienten. När läkare går med på att skriva ett Ett problem för partikularismen är att den
sinnigt förhållande till samhällets förordningar falskt intyg till en nödställd patient kan det verkar kunna leda till moralisk skepticism, då
finns det skäl för provinsialläkarens handlande: också vara så att läkaren kan uppfatta det gäl- det ibland verkar råda oenighet om vad en mo-
kvinnans rätt att själv få bestämma över sin lande regelsystemet som orimligt, oansvarigt raliskt känslig person skulle göra och vem det
reproduktiva hälsa. Samma resonemang kan eller orealistiskt. Se vidare samvetsklausul. är som påvisar störst moralisk känslighet i en
anföras om de läkare som hjälpte kvinnor med Litteratur: Helgesson et al. 2008, Lynöe et viss situation. Frågan är då hur man ska avgöra
abort innan den fria aborten blev legaliserad. I al. 2004. vad som är (mest) riktigt i en situation utan
sådana fall hjälpte läkaren patienten, och ansåg att hänvisa till mer allmänna överväganden om
att patientens intressen borde gå före samhäl- Partikularism är uppfattningen att det inte vad som gör en viss handling riktig eller fel-
lets, men det skedde alltså på bekostnad av en finns några allmängiltiga moralprinciper. Skä- aktig. Frågan är om moraliskt resonerande alls
mer eller mindre fingerad indikation eller dia let är att vad som spelar roll för om en handling är möjligt utan någon hänvisning till mer all-
gnos. Och frågan är alltså i vilken omfattning är rätt eller fel, dvs. vad som är moraliskt rele- männa principer. Om någon exempelvis menar
Regel eller undantag? man ska acceptera denna form av parasiterande vant, kan vara så många olika saker i olika en- att man bör avstå från smärtlindrande åtgärder
verksamhet. Någon större omfattning går inte skilda (partikulära) situationer att man inte på i en viss situation, så vill man ha ett skäl för det.
att acceptera, då bryter systemet samman och något tillförlitligt sätt kan generalisera från en Skälet borde väl då ha giltighet i andra liknande
antal fripassagerare, men inte hur många som intyg, diagnoser etc. upphör att ha mening, situation till en annan. Detta innebär att något situationer, vilket innebär ett generellt övervä-
helst, så skulle systemet bryta ihop på samma men att en enstaka läkare vid enstaka tillfällen som utgör ett skäl för en handling i en situation gande. Om någon skulle säga att skälet bara gäl-
sätt som en växt skulle gå under om parasiten hjälper en nödställd patient med inte helt ac- kan vara betydelselöst i en annan eller till och ler i denna situation så vill man ha ett skäl för
tog över helt och hållet. Frågan är om man över cepterade medel kan man möjligen leva med, med vara ett skäl mot en handling i en annan si- detta osv. Om resonemanget slutar med: ”Detta
huvud taget ska acceptera någon form av denna speciellt om lagstiftningen inte förefaller tids- tuation. Exempelvis kan det faktum att en viss är vad den moraliskt känsliga personen skulle
typ av parasiterande verksamhet. enlig. Blir det frågan om många undantag för åtgärd lindrar någons lidande tala för åtgärden hävda” vill vi också veta varför, om det inte ska
I vissa situationer kan patienter emellertid en och samma läkare eller för många läkare bör i en viss situation, men mot den i en annan, sluta i grundlös dogmatism, exempelvis: ”Så
komma i kläm mellan å ena sidan läkarens hän- man förstås agera på annat sätt, exempelvis beroende på den situationens unika karaktär. brukar vi göra”. En rimlig partikularism ver-
syn till samhället och hänsynen till sina egna ändra på regelverket. En annan patient kanske anser att lidandet har kar därför behöva vissa moraliska principer,
professionella intressen (vetenskap och beprö- En förutsättning för att kunna acceptera en mening och bidrar till att man mognar som även om de förstås kan vara mer komplicerade
vad erfarenhet och yrkesetiska regler) och å någon form av parasitering är att man också människa och därför anser att alla former av och sammanhangsberoende än traditionella
andra sidan hänsynen till patienten. I vissa fall accepterar begrepp som prima facie-plikter/- lindrande behandling är icke önskvärda. Det deontologiska eller utilitaristiska principer. Se
får hänsynen till patienten gå före hänsynen till principer och tumregelsetik (se tumregelsplik- moraliska landskapet är enligt partikularisten också principilism, prima facie-plikter/-principer
samhället och de egna professionella intressena, tetiker och tumregelsutilitarist), vilket alltså kan så komplicerat att det inte låter sig sammanfat- och tumregler.
speciellt i situationer där samhället och den en- kontrasteras till absoluta regler och plikter som tas i några övergripande principer. Litteratur: Dancy 2004, Johansson et al.
skilda patienten bedömer kunskap eller upplys- gäller oavsett konsekvenserna. Partikularister brukar vara kritiska mot mo- 2008, Kihlbom 2002, Tännsjö 1998.
ningar helt olika. Kvinnor som levde innan den Det finns en del ordspråk och talesätt som ralteorier med universella anspråk, såsom uti-
fria steriliseringen (av familjeplaneringsskäl) berör läkarens rätt att avstå från att tala sanning litaristiska eller deontologiska teorier. Partikula- Passiv dödshjälp är ett begrepp som ibland
blev tillåten från och med 1975, kunde exem- om det är för patientens eller de närståendes rister brukar dock hävda att moralisk kunskap används i samband med att man inom sjukvår-
pelvis efter att ha fött tio barn och inte orkade eget bästa (se paternalism). Celsus lär ha sagt: är möjlig, men att den just är av ett partikulärt den avstår från att inleda eller avbryter en redan
med flera, vända sig till sin provinsialläkare för ”Ingen får ljuga så fritt som läkaren” (för att slag, dvs. att vi kan ha kunskap om vad som är inledd livsuppehållande behandling på en ter-
att få hjälp med att bli steriliserade. Om det skona den sjuka eller närstående). Även Alex- rätt i en viss situation. Partikularister vilar då minalt sjuk patient som inte längre bedöms ha
inte fanns medicinska, socialmedicinska eller ander Dumas lär ha sagt att när Gud deklare- ibland på en dygdetisk syn på moralisk kunskap, gagn av behandlingen. Att avstå från att inleda
eugeniska skäl så fick kvinnan formellt sett stå rade att det är syndigt att ljuga gjorde han ett som menar att moralisk kunskap är en slags en livsuppehållande behandling som inte gag-
sitt kast, eftersom det ansågs vara kris i befolk- undantag för läkaren och gav honom tillstånd praktisk kunskap (fronesis) som innebär en nar patienten är en underlåtenhetshandling och
ningsfrågan skulle det annars ha uppfattats som att under en och samma dag ljuga så ofta han känslighet för vad som är moraliskt relevant i kan därmed sägas vara passiv. Men att avbryta
okynnessterilisering. En sådan provinsialläkare konsulterades av en patient. I ovan nämnda fall en viss situation. Den moraliskt känsliga perso- en redan inledd livsuppehållande behandling
P 288 289
P
som inte längre gagnar patienten kan uppfat- ses i motsättning till aktiv paternalism där man där gränsen till upptäckter är glidande. Gener är så indirekt avspeglar patientens värderingar.
tas som en aktiv handling. Ofta resonerar man kränker patientens negativa rättigheter. ju naturligt förekommande men för att identi- Genom att fokusera på patienten och där denna
på så sätt att om man hade vetat det man vet Litteratur: Bremberg 2004. fiera och isolera dessa krävs speciella metoder, befinner sig kan utredningar och behandlingar
nu, när det är klart att behandlingen inte läng- liksom vid replikeringen av gener. Identifie- optimeras. På det sättet ökar man chansen att
re gagnar patienten, så skulle man ha avstått Patent innebär en ensamrätt på att använda och ringen av en speciell gen som disposition för undvika både över- och underutredning samt
från att inleda behandlingen. På så sätt blir den ekonomiskt tjäna på en uppfinning under en en viss sjukdom eller en gen som ansvarar för över- och underbehandling. All tid kan annars
etiska skillnaden mellan en aktiv och en passiv viss tidsperiod och är inrättad för att stimulera produktionen av ett visst protein kan sålunda gå åt till att utreda hur ofta patienten exem-
handling i detta avseende obefintlig, även om just arbetet med att ta fram nya uppfinningar. patenteras. Det som är problematiskt är då man pelvis haft avföring, vilken färg och konsistens
det psykologiskt kan finnas en skillnad. Om patent inte fanns och det var fritt fram att ibland tar ut s.k. breda patent som kan hindra denna har, man tar avföringsprov etc. I själva
Det kan dock ifrågasättas huruvida att avstå kopiera en uppfinnares nya produkter utan att att andra kan bedriva forskning inom ett givet verket kan huvudproblemet vara att patienten
från att inleda eller att avbryta livsuppehållande denna eller dennes investerare får kompen- genkomplex, och en del länder förordar därför i är helt upptagen av sin farhåga av att ha fått
behandling verkligen kan klassificeras som en sation för detta, blir incitamenten antagligen dag s.k. smala eller riktade patent som avser en cancer efter det att en god väns pappa har fått
form av dödshjälp. Även om avbrytandet av en mindre att lägga ned de tidsmässiga och eko- viss funktion av gener. Även om patent måste det. Lyssnar man till de tre F:en och i detta
livsuppehållande behandling har den förutsed- nomiska resurser som krävs för att utveckla offentliggöras, så måste andra aktörer som vill fall lyssnar till patientens farhågor skulle man
da effekten att patienten avlider är påskyndan- uppfinningar. använda patentet betala patentinnehavaren en mycket snabbt kunna inrikta sig på att i stället
det av döendet inte nödvändigtvis det primära Om en person har fått patent på sin uppfin- licens för att få använda patentet, åtminstone hjälpa patienten med att både ventilera farhå-
motivet. Avsikten är att avsluta en behandling ning kan vederbörande sedan sälja licenser så om forskningen sedan ska användas i kommer- gorna och diskutera rimligheten av att initiera
som den beslutskapabla patienten inte längre att andra genom att betala en viss avgift för siella syften. en utredning. Utöver att patientcentrering som
vill ha eller som läkaren på goda grunder inte varje såld produkt kan producera den aktuella Litteratur: Bliss 1982, Wilkinson 2003. metod av många läkare anses vara en effektiv
anser kommer att påverka utfallet, dvs. inte produkten, exempelvis ett speciellt läkemedel. och tidsbesparande metod innebär metoden
kommer att gagna patienten, och patienten Frågan om patent inom medicinen har dock Paternalism, se medicinsk paternalism. också att patientens autonomi beaktas och att
kommer att avlida vad än man gör. Vad som inte alltid varit helt enkel, om exempelvis den patienten upplever sig som respekterad. Man
egentligen ska förstås med passiv dödshjälp kan aktuella uppfinningen blir för kostsam så att få Patientautonomi refererar till patienters talar om terapeutisk allians mellan patienten
diskuteras och framför allt vad som ska falla har råd att köpa produkten. Detta var bland an- ökade inflytande på beslut som berör patienten och behandlaren och att uppgiften som behand-
under begreppet. Gäller det exempelvis även nat anledningen till att Fredric Banting 1923 och det förhållande att vi har gått från läkar- lare snarare är att ge patienten ett så korrekt
s.k. läkarassisterat självmord? Vidare är gränsen tog patent på det som fick namnet insulin, men paternalism till ökad patientautonomi. Läkar- underlag som möjligt för att själv kunna fatta
mellan passiv och aktiv dödshjälp oklar. Man har enbart tog en dollar i vinst och sedan lämnade paternalism innebär att läkaren fattar beslut i beslut och handla därefter även om man ofta
också ifrågasatt om gränsen mellan aktiv och över produktionen av insulin till läkemedelsfö- patientens ställe även i de fall då patienten fak- också talar om delat beslutsfattande (shared
passiv dödshjälp är normativt relevant. Är det retaget Eli Lilly under förutsättning att priset tiskt är beslutskapabel. Den ökade patientauto- decision-making). Patientcentrering innebär
alltid acceptabelt att avstå från livsuppehållan- skulle vara acceptabelt, och därmed blev läke- nomin kan ses som ett uttryck för att patienten i alla fall en aktivering av patienten och även
de behandling som inte gagnar patienten och medlet tillgängligt för alla diabetiker. har erövrat mer av initiativet och att patientens om delar av patientcentrering kan uppfattas
alltid fel att göra något som leder till ett avsikt- För att man ska kunna ta patent på en upp- ställning inom sjukvården stärkts. Se även au- som en ambition om autonomi-enhancement
ligt påskyndande av dödsprocessen? Termen finning ska det uppfylla vissa kriterier: tonomiprincipen och patientcentrerad behand- snarare än direkt respekt för patientens auto-
passiv dödshjälp är sannolikt mer vilseledande 1) Det ska finnas ett nyhetsvärde, dvs. det ling och medicinsk paternalism. nomi, har patientcentring bidragit till att stärka
än vägledande och man bör därför undvika att ska vara en uppfinning och inte enbart en patientens ställning i sjukvården och har på så
använda den. Se avstå från att inleda en behand- identifiering av något redan existerande. Patientcentrering och patientcentrerad med- sätt också satt fokus på respekt för en patients
ling och avbryta behandling. Naturligt förekommande saker får inte icin representerar en patient–läkarrelation där autonomi. Se vidare patient–läkarrelation.
Litteratur: SMER 1992. patenteras, exempelvis ett mineral. patientens ställning är stärkt, där patientens Litteratur: Ottoson 1999.
2) Det man vill patentera får inte vara nå- medbestämmande har optimerats och där pa-
Passiv paternalism är en form av paternalism got självklart eller något som är enkelt att tienten tar ett aktivt ansvar för behandlingen Patient–läkarrelationen har i Sverige under
där vi inte tillgodoser patientens positiva rät- identifiera, exempelvis fingeravtryck som av sin sjukdom. Patientcentrering kan kontras- de senaste decennierna utvecklats på så sätt att
tigheter med motivet att det är för patientens identifikationsmetod. teras mot ett läkarcentrerat förhållningssätt där man gått från ett läkarorienterat förhållande till
eget bästa. Om man som läkare bedömer att 3) Det man vill patentera ska vara nyttigt för läkarens agenda är i fokus och som ofta är pa- ett patientorienterat. Man kan också säga att
det inte finns fog för en viss utredning eller för samhället i stort, åtminstone potentiellt. ternalistiskt och innebär att patienten är passiv. man gått från läkarpaternalism till en betoning
att avstå från att sjukskriva och motiverar det Patientcentrering innebär att man beaktar och av respekt för patientens autonomi. Patient–
med att man avstår för patientens eget bästa, är Ett område som har väckt debatt angående pa- avlyssnar patientens farhågor, förväntningar läkarrelationen har stor betydelse för hur dels
det ett exempel på passiv paternalism. Det ska tent är de som berör genetiska uppfinningar och och föreställningar, som är de tre F:en som ock- resultatet av en behandling utfaller (placebo-
P 290 291
P
eller noceboeffekt), dels för patienters förtro- att läkaren sålunda visste mest, och om han inte en också är en person med egna föreställning- lan om det rör sig om misstänkt felbehandling.
ende för sjukvården. En läkare som kränker informerade sina patienter om behandlingsal- ar, värderingar och förväntningar som måste Patientnämnderna tillkom som ett försök att
sin patient genom att uppträda på exempelvis ternativ så kan läkaren kanske också i vissa fall beaktas. Patienter som inte respekteras eller avlasta HSAN som innan nämnderna kom till
ett paternalistiskt sätt kan ge upphov till ne- ha varit den som vetat bäst. Men vi kan inte direkt kränks följer i mindre grad läkarens or- även bedömde fall som exempelvis rörde dåligt
gativa konsekvenser för framför allt patienten utesluta att både läkaren och patienten under dinationer, och även om läkaren har patientens bemötande.
men även på sikt för sjukvården. Den danska denna tid båda kan ha varit aktiva. bästa för ögonen, har ett paternalistiskt förhåll- Patientnämnderna i Stockholms läns lands-
allmänläkaren Jan-Helge Larsson har visat att Under medeltiden fick kyrkan ett ökat in- ningssätt i kombination med patientens pas- ting brukar indela de inkomna ärenden i så-
de patienter som ibland benämns som besvär- flytande över medicinen och man återgick till siva roll lett till att förhållningssättet allt oftare dana som rör klagomål över: 1) behandling
liga alla hade det gemensamt att de någon gång uppfattningen att patienten var som ett hjälp- blir kontraproduktivt. Demokratiseringen av (cirka 30 %), 2) rådgivning (cirka 17 %), 3) till-
tidigare hade upplevt att de hade blivit kränkta löst barn och läkarens roll blev då den aktiva, patient–läkarrelationen är därför dels ett resul- gänglighet (14 %), 4) bemötande (cirka 12 %),
av en läkare inom sjukvården. Deras fortsatta patientens den passiva med tillhörande pa- tat av individens ändrade ställning i samhället, 5) ekonomi/prioriteringar (cirka 9 %), 6) ju-
resa (Odyssé – se Odysseussyndromet) inom ternalism. Med 1700-talets upplysningstradi- dels ett resultat av att läkare har blivit alltmer ridiska frågor (cirka 8 %), 7) administrativa
sjukvården handlade om att få upprättelse – en tion och den franska revolutionen sker det en uppmärksamma på att om man vill patientens frågor (cirka 5 %), 8) omvårdnadsfrågor (cirka
resa som blev både besvärlig och plågsam för demokratisering av läkar–patientrelationen bästa så ska man undvika en paternalistisk atti- 2 %), 9) informationsproblem (cirka 2 %) och
patienterna och kostsam för sjukvården. vilket innebär att patientens ställning stärks tyd. Inom medicinen har man också uppmärk- 10) samverkansproblem (cirka 2 %). I cirka
Går man längre tillbaka i tiden kan man och läkaren blir mindre paternalistisk. Detta sammat läkarens kommunikationsförmåga och en tredjedel av de fall där klagomålen rör sig
identifiera flera olika epoker med varierande förhållningssätt kan ytterligare ha förstärkts betydelsen av att aktivera patienten att ta an- om felbehandling finns det bakom dessa även
förhållningssätt mellan patienter och läkare. under 1800-talet då fokus kommer på patient- svar och att respektera patientens autonomi. dåligt bemötande, dvs. att om patienten eller
Går man till den egyptiska medicinen under ens symtom (jämför exempelvis homeopatin) Dagens fokus på patientcentrering som den närstående hade blivit bemött på ett res-
perioden 4000–1000 år f.v.t. var läkarna också och deras behov. Beroende på om läkaren be- modell för ett bra patient–läkarförhållande pektfullt sätt skulle det antagligen inte ha lett
en sorts präster och magi var en del av den te- handlade aristokrater och bättre ställda borgare förutsätter att läkaren eller behandlaren visar till en anmälan. Patientnämnderna ger åter-
rapeutiska repertoaren. Somatiska sjukdomar eller arbetare påverkades också patient–läkar- respekt för patientens värderingar, förmåga att kopplig direkt till den berörda personalen eller
inkluderade enbart sådana som var synliga för relationen. Överklassen kunde under denna peta till sig information, förmåga att fatta beslut indirekt genom sina årsrapporter. I cirka 70 %
direkt observation som exempelvis frakturer, riod, som också präglades av brist på effektiva och förmåga att handla efter ett fattat beslut. av ärendena rör klagomålen läkare, men även
medan psykiatriska sjukdomar uppfattades som behandlingar, i hög grad framföra önskningar Men motivet för läkarens respekt för patienters barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster
inre tillstånd som kunde behandlas med magis- och få dem tillgodosedda, och de behandlades autonomi kan diskuteras, liksom huruvida det och tandläkare omfattas av klagomålen.
ka metoder av en behandlare som förstod sig på oftast i hemmet. Arbetare fick sin medicinska verkligen rör sig om respekt för patientauto- Patientnämnderna har utöver detta uppdrag
detta. Patient–läkarrelationen var sådan att lä- eller kirurgiska behandling på de nya lasaret- nomi eller kanske snarare handlar om att med också i uppgift att erbjuda och utse stödperso-
karen var den aktiva och patienten den passiva ten och fick på det sättet också på ett enklare sofistikerade psykologiska metoder stärka pa- ner till patienter som tvångsvårdas inom psy-
och förhållningssättet var paternalistiskt. sätt ingå i medicinska försök. Det blev sålun- tientens förmåga att själv ta ansvar för sin sjuk- kiatrin.
Den grekiska medicinen från cirka 500 år da också lasarettsmedicinen som bidrog till dom, dvs. en form av autonomi-enhancement. Litteratur: Wessel et al. 2009.
f.v.t. och fram till medeltiden var baserad på utvecklingen av nya medicinska teknologier Se också autonomi och patientcentrering.
en naturalistisk förståelse av sjukdom och be- inom både diagnostik, förebyggande vård och Litteratur: Bremberg 2004, Kaba et al. Patienträttigheter utgörs av en rad principer
handling, och det ingick sålunda inga ockulta behandling. Fokus gled från symtom till under- 2007, Hansen et al. 1979, Larsen 1981, Porter som presenterats i den s.k. Lissabondeklaratio-
föreställningar om sjukdomars uppkomst eller liggande patologiska förändringar. På detta sätt 1999, SOU 2008. nen från 1981 (av WMA, senaste revision 2005)
magiska teorier om deras behandling. Den hip- återerövrade läkaren sin position; det krävde och som består av en rad punkter vari patient-
pokratiska traditionen, som också följer den natu- diagnostisk skicklighet att med utgångspunkt i Patientnämnder är från sjukvården fristående ens rättigheter och läkarens skyldigheter mot
ralistiska uppfattningen om sjukdom, ger i jäm- olika mer eller mindre sofistikerade undersök- instanser inom landstingen. Nämnderna tar sin patient lyfts fram. Dessa patienträttigheter
förelse med den religiöst inspirerade egyptiska ningsmetoder ställa en diagnos och föreslå en bland annat emot klagomål från patienter och har också antagits av Sveriges läkarförbund
traditionen, utrymme för patientens rätt att behandling. Patienten fick sålunda igen en mer närstående. En patientnämnd försöker att reda 1995 vars innehåll i komprimerad form kan
vara med att bestämma. Läkarens status under passiv roll. Betoningen av den hippokratiskt in- ut missförstånd och om det finns missförhål- sammanställas i följande punkter:
den romerska tiden indikerar att åtminstone spirerade göra gott-principen gav också näring landen kan nämnden ta kontakt med berörda 1) Du ska kunna känna tillit till den medicin-
den framstående romaren kan ha haft en rela- till en paternalistisk hållning. kliniker och personal. Patientnämnderna ger ska behandlingen och vården. Den ska vara
tivt stark ställning gentemot läkaren som ofta Det är under de senaste 50 åren som läkare råd till patienter och kan även ibland rekom- lämplig för dig och du ska kunna känna dig
var en invandrad grek, som exempelvis Galenos. har blivit alltmer uppmärksam på att patienter mendera att patienterna vänder sig till Social- trygg med den.
Men man ska samtidigt komma ihåg att den inte enbart kommer med en sjukdom som ska styrelsen eller direkt till Hälso- och sjukvårdens 2) Din rätt att välja läkare, sjukhus eller vårdin-
dåtida medicinska kunskapen var hemlig och diagnostiseras och behandlas, utan att patient- ansvarsnämnd (HSAN) och här görs en anmä- stitution ska respekteras av din läkare.
P 292 293
P
3) Din rätt att kunna vända dig till en annan kirurger i Manchester. Konflikten handlade om kan göra en person oförmögen att själv möta
läkare ska respekteras av din behandlande vem som skulle få göra vad utan att man tram- utmaningar. Ett annat exempel på vad som
läkare. pade varandra yrkesmässigt på tårna. Man ska Pappa, vill du skulle betraktas som överloppshandlingar är
4) Så länge du behöver behandling och vård komma ihåg att det var en tid då lasarettsmedi- hjälpa mig med Hör du Klara, att kasta sig över en granat för att rädda andra.
ska din läkare samordna den. cinen höll på att ta form. Percival formulerade läxorna? det tror jag är De flesta skulle betrakta en sådan handling som
5) Du har rätt till information så att du själv sålunda riktlinjer och presenterade 1803 en en imperfekt ädel och beundransvärd, men långt utöver det
föräldraplikt.
kan fatta beslut och vara medveten om följ- bok i medicinsk etik (han var förmodligen den Fråga mamma is-
moralen kräver av oss. Enligt utilitarismen finns
derna av beslutet. Om du vill kan du avstå första att använda begreppet medicinsk etik) tället! egentligen inga överloppshandlingar, eftersom
från information. som skulle kunna vara till hjälp för en läkare man enligt denna moralsyn alltid ska handla på
6) Du väljer själv om du vill bli undersökt och då han stod inför nya sjukdomar, eller då den ett sätt som ger så bra konsekvenser som möj-
behandlad, likaså om du vill medverka i givna behandlingen inte fungerade, eller då det ligt för alla inblandade. Det är en omdiskute-
forskning och undervisning. uppstod konflikter med kollegor eller patienter. rad fråga om detta är en avgörande invändning
7) Du har rätt att ta del av innehållet i din jour- Ett centralt tema i Percivals medicinska etik är mot utilitarismen. Vissa hävdar det, eftersom
nal. Är det något du inte förstår förklarar medicinarens plikt att sätta patientens intresse i den därmed skulle vara alltför krävande för vad
läkaren det. första rummet, före personlig och professionell man kan begära av en rimlig moral.
8) Informationen om dig är sekretessbelagd status. Boken har haft stor betydelse även för Litteratur: Nell 1975.
och förvaras på ett säkert sätt. senare generationer av läkare och låg till grund Om ofullkomliga plikter
9) Du avgör själv om uppgifter om dig ska för de etiska riktlinjer (Code of Medical Ethics) Perfektionism är inom moralfilosofin en vär-
lämnas ut, exempelvis till närstående, men som American Medical Association (AMA) deteori om vad som gör en persons liv bättre
i vissa fall anger lagen att information måste presenterade vid sitt bildande år 1847. exempelvis avstå från handlingar som mord, eller mer värdefullt i sig för personen själv. Med
lämnas ut. Med Percival formuleras för första gången i våldtäkt, incest, barnmisshandel etc., och detta andra ord är det en teori om egenvärde eller,
10) Din rätt till hälsoupplysning, till exempel modern tid även forskningsetiska riktlinjer el- gäller alla oberoende av plats, tid och rum samt närmare bestämt, personligt värde eller livskva-
om hälsosamt levnadssätt och hur sjukdo- ler rekommendationer. Han skrev exempelvis kultur eller särskilda relationer. Likadana plikter litet. Det finns många versioner av perfektio-
mar kan förebyggas, ska din behandlande ”When novelties in practice are introduced, be anses ofta gälla för vissa grupper i kraft av de- nism, men de har det gemensamt att de hävdar
läkare medverka till. careful that they are conformable to reason and ras speciella åtaganden, som exempelvis läkare, att vissa typer av självförverkligande, målupp-
11) Din läkare ska respektera din kulturella analogy; that no sacrifice be made to fanciful sjuksköterskor, soldater, lärare, föräldrar etc. I fyllelse eller prestation är bra för en person all-
bakgrund och dina värderingar. Värdighet hypothesis. Or experimental curiosity; that Kants etik ställs perfekta plikter mot imperfekta deles oavsett vad denna person själv vill eller
och integritet i sjukvården tillhör dina rät- the infliction of pain or suffering be, as much plikter, som innebär plikten att ha vissa ändamål, om hon blir lycklig av detta. Med andra ord är
tigheter. as possible avoided; and that the end in view men som samtidigt ger en viss frihet i hur och perfektionism ett värdeteoretiskt alternativ till
12) Patienträttigheterna är din läkares mål och fully warrant the means for its attainment.” Att när dessa ändamål ska eftersträvas. Kant ansåg önskeuppfyllelseteorin och hedonismen.
vägledning. De ger dig frihet och rättigheter. Percival även kan ha varit inspirerad av den ti- att man hade en imperfekt plikt mot sig själv att Vad förverkligandet, måluppfyllelsen eller
Någon gång kan föreskrifter och resurser diga utilitarismen enligt Bentham kommer till sträva efter sin egen perfektion och en imperfekt prestationen ska bestå av råder det dock delade
begränsa möjligheterna, men läkaren har uttryck i följande passus: ”For every improve- plikt mot andra att hjälpa dem. Det innebär att meningar om bland olika versioner av perfek-
ändå ständigt ditt bästa i åtanke. ment in healing art is a public good, beneficial man verkligen har en plikt att hjälpa andra och tionism. Vanliga förslag brukar innefatta en eller
to the poor as well as to the rich, and the former det är otillåtet att aldrig göra det, men man be- flera (nästan alltid flera) av följande förslag på
Patologisering är en term som ofta används in a proportionably greater degree, as they are höver inte göra det i varje situation och man har vad som ska ingå i ett gott liv: vissa aktiviteter
för att benämna trenden att i ökad utsträckning more numerous, and consequently more fre- en viss frihet i att välja hur man ska göra det. (som konstnärliga, intellektuella, politiska och
se mänskliga problem som sjukdomsrelaterade. quently to the objects of it.” En liknande men åtskild distinktion är den moraliska aktiviteter och lekar), vissa relatio-
Patologisering brukar sammanhänga med med- Litteratur: Porter 1999, Rossel 1979, Star mellan plikter och att göra mer än vad plikten ner (som vänskapsrelationer, familjerelationer,
ikalisering, dvs. att medicinska åtgärder är det 1982. kräver, s.k. ”överloppshandlingar”. (Engelskan kärleksrelationer och medborgarskapsrelatio-
man i första hand tar till för att lösa problem, har ordet ”supererogatory acts”, men det finns ner), vissa förmågor (som fysiska, intellektu-
exempelvis snarare än att förändra den samhäl- Perfekta eller fullkomliga plikter är beteck- ingen riktigt bra svensk motsvarighet.) Det kan ella, moraliska och autonomi) eller kontakt med
leliga miljön. Se också indikationsglidning. ningar som refererar till Kants deontologiska exempelvis handla om föräldrars plikt att göra verkligheten. Se vidare autenticitet.
etik och som innebär att vi som människor har mer än vad barnets rättigheter kräver – det s.k. Vilka saker som hamnar på listan över vad
Percival, Thomas (1740–1804) var en engelsk vissa absoluta och universellt gällande plikter curlingföräldrar gör för sina barn är antagligen som ska ingå i ett gott liv avgörs olika av olika
läkare som 1789 fick i uppdrag att lösa en kolle- att göra (påbud) eller avstå från att göra vissa exempel på sådana överloppshandlingar, om det perfektionister, beroende på hur man definie-
gial konflikt mellan medicinare, apotekare och saker gentemot varandra (förbud). Vi måste inte är direkta björntjänster, då för mycket hjälp rar ett fullgott, idealt eller blomstrande liv. I
P 294 295
P
Enligt perfektionismen är det definitivt bätt- verka bemötandet av patienter, speciellt sådana Den som brukar få äran för att först ha upp-
Jag gjorde så Det är möjligt,
re att vara en olycklig Sokrates än en lycklig gris som behöver sjukskrivas? märksammat den personliga identitetens pro-
gott jag kunde. men det var (se Mill). Det höga värderandet av den lidande Litteratur: Aristotle 1991, Brülde 1998, blem är 1600-talsfilosofen John Locke. Enligt
inte gott nog! konstnären eller tänkaren, liksom den lägre Griffin 1986, Mill 1984, Tersman 2004, Tänn- Locke är det vårt medvetande och då framför
uppskattningen av det förnöjsamma vardags- sjö 1998. allt medvetandets förmåga att minnas tidigare
livet, är inspirerat av perfektionismen. Det får medvetandetillstånd som gör att vi är en och
bland annat därför följder för hur man ska se på Person eller persona betyder egentligen mask, samma person över tid. Denna idé har utveck-
vad som bör göras inom vården och i medicinsk en människas karaktär eller roll. En person be- lats och försvaras i dag av exempelvis filosofen
forskning. För en hedonist är det rimligt att skrivs vanligen som en människas jag som då Derek Parfit, som menar att det är vår psykolo-
anta att en förståndshandikappad som lever ett förutsätts vara medveten och även självmedve- giska kontinuitet som gör det berättigat att tala
skyddat och tryggt liv har det bättre än många ten om sin egen historia (biografi) och sin kropp om personlig identitet över tid. Detta synsätt
av oss andra. Denna tankegång är förstås mer (biologi). En person uppfattas också som en på den personliga identiteten kallas därför det
främmande för någon som håller måluppfyl- som genom sin egen utveckling och relationer psykologiska synsättet. En konkurrerande idé
lelse och prestation som ideal, särskilt om man till andra och omvärlden så småningom utveck- formulerades av Descartes, som hävdade att vi är
är inne på en mer aristotelisk tankegång. En lar en egen personlighet, som i sin tur kan ka- identiska med en mental substans eller en själ,
följd av perfektionismen är exempelvis att man rakteriseras genom sina hållningar, värderingar dock en substans som inte har någon utsträck-
i handikappomsorg och psykiatri bör satsa på och karaktärsdrag. Vanligtvis karakteriseras en ning i rummet. Svårigheten att kunna identi-
Perfektionism att göra människor så självständiga som möj- person också av sitt förnuft och sin fria vilja fiera en sådan substans utöver våra fysiska och
ligt, medan en hedonist snarare skulle satsa på och därmed har hon också ett ansvar för sina psykiska egenskaper gör att denna idé har få
att öka välbefinnandet. Väldigt ansträngande handlingar. En sådan person har då också vissa anhängare i dag. En annan idé, som har en hel
den perfektionistiska traditionen är det van- terapier och träningsprogram för att ge små (mänskliga) rättigheter. Detta personlighetsbe- del anhängare i dag (bland annat bioetikern
ligt att försöka förklara vad som är ett idealt vinster i egen aktivitetsförmåga skulle ratas grepp kan kontrasteras med individer som inte DeGrazia), är att vi i grunden är kroppsliga or-
liv med hänvisning till någon idé om den inne- av hedonisten men bejakas av perfektionisten. besitter de beskrivna personliga egenskaperna, ganismer tillhörande arten Homo sapiens och
boende naturen hos personen i fråga. Här kan Åtminstone för en perfektionist av aristoteliskt som exempelvis små barn, förståndshandikap- det är detta som gör oss till det vi är över tid.
man grovt skilja på två sätt att tänka. Det ena snitt är också djurförsök ett mindre problem pade, senildementa patienter och vissa högtstå- Denna idé kallas ofta för animalism.
representeras av Aristoteles, enligt vilken den än för en hedonist (se Singer). Kort sagt: Ska ende djur, exempelvis schimpanser. Dessa har Frågan om personlig identitet har betydelse
mänskliga naturen avgör vad som är ett fullgott sjukvårdinsatser sikta på att göra människor en sorts mellanställning och man talar om kva- för en rad medicin–etiska frågeställningar. Ex-
(mänskligt) liv, nämligen kultiveringen av de tillfredsställda eller prestationsdugliga när sipersoner (kvasi = lite grann, halv). Se också empelvis är den relevant för frågan om livstes-
typiskt mänskliga aktiviteterna, relationerna, dessa mål inte går hand i hand? De olika upp- chimärer och personlig identitet. tamentens giltighet. Normalt utgår man från
förmågorna och anlagen. Framför allt rör det fattningarna om vad som är ett gott liv kommer att livstestamenten bör respekteras för att de
sig om att utveckla det inneboende mänskliga att besvara frågan olika. Frågan är hur den ska Personlig identitet gäller problemet om vad innebär ett sätt för oss att kunna bestämma
förnuftet, de vänskapliga relationerna och den besvaras inom medicinen. som gör någon till samma person över tid. Anta över oss själva när vi inte längre är beslutskapa-
politiska gemensamma aktiviteten. Den andra Bland de som jobbar inom sjukvården finns att du tittar på gamla kort av dig själv. Vad gör bla. Med andra ord verkar livstestamenten utgå
representeras av Karl Marx, enligt vilket målet ofta en strävan att i det professionella livet bli så det sant när du säger ”Det där är jag när jag från att den som skriver testamentet och den
är att utveckla sina egna anlag och inte i första perfektionistiska som möjligt. Detta är kanske var fem år gammal”? För att uttrycka det mer som berörs av det är samma individ. Som man
hand dem som kommer av en eventuell gemen- inte primärt för sin egen skull, utan för den di- allmänt: Vad gör att en person finns kvar över snart inser beror det på vilken idé om personlig
sam mänsklig natur. Den sistnämnda versionen agnostiska och behandlingsmässiga säkerheten tid? Eller man kan också formulera frågan på identitet som man utgår ifrån. Ta exempelvis
av perfektionism, att man ska utveckla sina för patienten, men en väl lyckad operation eller följande sätt: Vilka förändringar överlever vi? en patient som lider av en grav demenssjuk-
egna inneboende talanger och anlag, är nog konsultation kan nog också skapa tillfredsstäl- Vi förändras ju alla över tid, men tycker inte dom. Enligt animalismen rör det sig om samma
mer vanlig i dag än den aristoteliska, mer ob- lelse hos de aktuella behandlarna vilket förstås att varje förändring innebär att vi upphört att individ, givet att det är samma biologiska or-
jektivistiska, versionen. Enligt den aristoteliska är helt legitimt. Frågan är emellertid om denna existera. Frågan är då vad som bevarar vår iden- ganism, vilket ju är fallet. Det är dock inte alls
versionen finns det nämligen vissa människor strävan efter perfektion kan ha negativa kon- titet över tid. Lägg noga märke till att det inte säkert att det är samma individ om vi har ett
som inte kan leva ett gott liv från början, efter- sekvenser för synen på patienter som inte har rör sig om kulturell eller social identitet, utan psykologiskt kriterium på personlig identitet.
som de saknar, eller inte i tillräcklig grad har, samma förmåga eller som kanske bara fungerar frågan om vad som gör mig till en och samma En gravt dement person kan ha så lite minnen
de värderade förmågorna. Det gäller framför suboptimalt i förhållande till sitt eget arbete individ hela livet. Filosofer brukar tala om nu- och annan form av psykologiska samband med
allt de människor som har förståndshandikapp och liv. Kan man i sitt strävande efter perfek- merisk identitet och ställa frågan: Vad gör att vi sina ”tidigare jag” att det inte är meningsfullt
eller annan funktionsnedsättning. tion utveckla ett förakt för svaghet som kan på- är samma person trots att vi förändras? att säga att det är samma person. Så livstesta-
P 296 297
P
mentens giltighet verkar svårare att försvara der för när vi börjar samt slutar existera, som Det vi är ute efter med termen är det egentliga samt att de utsattes för stora risker och i många
enligt det psykologiska än enligt det animalis- resonemangen om livstestamenten och abort värde som med rätta enbart kan tillskrivas in- fall avled till följd av sitt deltagande. Man ut-
tiska synsättet. Se också självpaternalism. ovan visade. dividuella varelser och inte mer abstrakta en- gick från att denna forskning var perverterad i
Däremot verkar det vara lättare att försvara Eller tänk dig att din läkare kommer och heter, som ekosystem eller fördelningar. När ansats, metodval och genomförande. Det har
abort utifrån det psykologiska synsättet än det meddelar dig att du kommer att avlida om två man hävdar att exempelvis ekologisk mångfald dock senare visat sig att forskningen metodo-
animalistiska, eftersom den unika individen månader, men sedan nästa dag kommer läka- eller jämlikhet har egenvärde talar man därmed logiskt och tekniskt sett ofta var väl planerad
enligt det första synsättet inte existerar förrän ren och meddelar att man tagit fel. Doktorn har om opersonliga värden, alltså värden som inte och väl genomförd och besvarandet av en rad
den utvecklat så pass många psykologiska egen- både en god och en dålig nyhet. Den goda är kan tillskrivas en individ. Generellt kan man frågeställningar var av värde för framför allt det
skaper att det kan finnas psykologiska samband att du kommer att överleva i två år (i stället för säga att opersonliga värden ofta uppfattas som tyska flygvapnet (Luftwaffe), dvs. genomföran-
över tid, exempelvis i form av minnen. Enligt två månader), och den dåliga nyheten är att du mer spekulativa och mindre okontroversiella det skedde i samarbete mellan representanter
den animalistiska idén, där den unika individen redan efter två dagar och under de kommande än personliga värden. Personliga värden utgör från bland annat flygvapnets forskningsavdel-
enbart är en biologisk organism, finns däremot två åren kommer att ligga i ett persisterande därmed nästan alltid grunden för värdebase- ning och olika universitetsinstitutioner. En
den unika individen redan cirka tre veckor in vegetativt tillstånd. Hur kommer du att rea- rade normativa teorier, som konsekvensetiken i del av de s.k. höghöjdsexperimenten har visat
i graviditeten, efter det att tvillingdelning är gera? Den animalistiska personligheten skulle allmänhet och utilitarismen i synnerhet, även sig ligga till grund för det amerikanska rymd-
uteslutet. antagligen bli glad och den psykologiska ledsen om det finns undantag (se Moore). forskningsprogrammet med bemannade rymd-
Eftersom de olika synsätten har olika upp- – eller? Frågan om vad som har personligt värde är farkoster. Se project paperclips och höghöjdsex-
fattningar om vad överlevnad innebär har de Litteratur: DeGrazia 2005, Johansson av yttersta relevans för vad som bör vara sjuk- perimenten samt dålig forskning.
också olika synsätt på när döden inträder. En- 2005, Locke 1988, Parfit 1984. vårdens mål, och vad man bör fokusera på i vår-
ligt det psykologiska synsättet sammanfaller dens verksamhet. Detta eftersom dessa teorier Placebobehandling är en medicinskt eller
döden med medvetandets permanenta upphö- Personligt värde refererar till sådant som har ytterst anger vad vi bör sträva efter att förverk- farmakologiskt sett verkningslös behandling
rande och enligt det animalistiska med att or- egenvärde för en person. Med andra ord hand- liga för individernas egen skull eller vad som som i kliniska prövningar kan ges till de för-
ganismen permanent upphör att fungera, dvs. lar det om sådana värden som gör livet bättre ger livskvalitet. Om exempelvis önskeuppfyllel- sökspersoner som enligt en slumpningsprincip
när hjärtat slutat slå, man slutar andas osv. Med för den som lever det. Det är värden som inte seteorin är riktig så blir paternalism inom sjuk- allokeras till kontrollgruppen. Man talar också
andra ord överensstämmer det traditionella används som ett medel för att det leder till an- vården förmodligen mer svårförsvarligt än om ibland om skenoperationer eller scheinmedika-
dödskriteriet som utgår från hjärtats och and- nat som är av värde, utan det är värden för sin hedonismen är riktig (se önskeuppfyllelseteorin). ment beroende på vad det är man har för avsikt
ningens upphörande med animalismen, medan egen skull. Vanliga svar på vad som gör ens liv Om hedonismen är mer rimlig blir det mindre att imitera. Det kan vara tabletter, kapslar som
hjärndödskriteriet mer drar åt det psykologiska värdefullt är ”att fiska” eller ”att måla tavlor”. viktigt att satsa på att utveckla personers för- innehåller kalk eller socker, det kan vara ope-
synsättet. Se också dödsdefinitioner. Denna typ av svar handlar dock i strikt mening mågor och autonomi än om perfektionismen är rativa ingrepp där man enbart gör ett snitt i hu-
För att fundera över vilket synsätt som är om instrumentella värden och inte egenvärden. mer rimlig. Personer med kromosomavvikelser den i stället för ett omfattande invasivt ingrepp,
rimligt med avseende på personlig identitet Skulle man inte alls bry sig om eller utvecklas som vid Downs syndrom är mer problematiska för etc. Poängen är att placebobehandlingen inte
tar man ofta till tankeexperiment, eftersom psy- av att fiska eller måla tavlor så kan dessa aktivi- en perfektionist (åtminstone i vissa versioner) ska ha någon annan effekt än en placeboeffekt
kologisk kontinuitet och organism sällan går teter knappast göra ens liv bättre. Vad man är än för en hedonist. Att dö med ”öppna ögon”, och att man kan kontrollera denna.
skilda vägar i praktiken. Tänk dig exempelvis ute efter när man frågar om personligt värde är göra bokslut osv., som man ibland lägger vikt Placebo betyder ”jag kommer att glädja el-
att du genomgår en hjärntransplantation och sådant värde som vilken person som helst får vid inom hospicerörelsen och palliativ medicin, ler behaga” och har haft betydelser utanför det
din hjärna sätts in i en ny kropp varefter din ett bättre liv av att inneha. kan ha egenvärde för en perfektionist av visst medicinska området. Exempelvis har placebo
gamla kropp förstörs. Om vi tänker oss att ditt Det finns tre traditioner som ger olika svar slag, men har det knappast för en anhängare varit ett uttryck för de tårar och den gråt som
medvetande ”följer med” hjärnan, så har du på vad som är värdefullt för personer: lycka (se av önskeuppfyllelseteorin (om det inte är just en professionell gråterska kunde frambringa. I
enligt det psykologiska synsättet överlevt, men hedonism), önskeuppfyllelse (se önskeuppfyllel- detta man önskar sig). Se också perfektionism. medicinskt sammanhang dyker det upp i slutet
enligt det animalistiska synsättet dött eftersom seteorin) och att leva ett fullt ut mänskligt liv, Litteratur: Brülde 1998, Griffin 1986, av 1800-talet och förknippas då med kvacksal-
organismen är förstörd. Detta menar många ta- exempelvis genom att kultivera och utöva sina Tännsjö 1998. veri, i de fall där läkaren var mer intresserad
lar för det psykologiska synsättet. Om någon förmågor och talanger (se perfektionism). Per- av att behaga patienten än att egentligen ge en
frågar dig om du skulle vilja behålla din kropp sonligt värde är egentligen en något missvisan- Perverterad forskning var ett uttryck som effektiv behandling. Inom området medicin-
med en annan hjärna eller din hjärna i en annan de term, eftersom exempelvis en hedonist kan användes om den forskning som bedrevs i de ska mirakler som åstadkommits av exempelvis
kropp skulle gissningsvis de flesta välja det sist- hävda att individer kan ha värdefulla liv genom nazistiska koncentrationslägren. Det har visat Jesus eller senare av kungar under 1700-talet
nämnda och se det förstnämnda som liktydigt att ha förmågan att uppleva lust även om de sig att forskningen var helt perverterad i etiskt kan man också tolka denna speciella typ av
med den egna döden. Samtidigt tycker många inte är personer i någon mer kvalificerad me- avseende, eftersom försökspersonerna varken handpåläggning (Royal Touch) som placebo-
att det psykologiska synsättet får märkliga följ- ning, kanske exempelvis musslor (se Bentham). var informerade eller hade gett något samtycke behandling. Det är först med den kontrollerade
P 298 299
P
kliniska undersökningsmetoden, som kom på vidgande medicin (nitroglycerinpreparat) är sig signifikant från placeboeffekten så kan man synnerligen oetiskt att sätta ut aktiv behand-
1950-talet, som placebobehandling har fått den betydligt högre vintertid än sommartid – ceteris beroende på kraven om skillnadens storlek, ling och ge placebo.
ovannämnda innebörden. Se placeboeffekten och paribus. Läkemedelsindustrin är medveten om förkasta sin nollhypotes och få induktivt stöd Litteratur: http://www.wma.net/e/policy/
placebokontrollerad. detta och önskar inte rekrytera fler försöksper- för sin forskningshypotes om att den hypote- b3.htm
Litteratur: Bloch 1973, SOU 1989:63. soner än vad studiens uppläggning fordrar. När tiskt verksamma behandlingen är effektiv. Se
placeboeffekten är hög och i syfte att inte begå vidare placebobehandling, placeboeffekt och Plagiat och plagiering är när man utan att ange
Placeboeffekten är den effekt som uppkom- typ 2-fel så behöver man fler försökspersoner – randomisering. källa kopierar kortare eller längre texter, bilder
mer i samband med att man ger en patient eller ceteris paribus. Därför genomförs denna typ av Anledningen till att man började införa pla- eller andra företeelser. Plagiering förekommer
en grupp av patienter placebobehandling. Pla- studier sommartid. cebokontrollerade studier var att anestesiologer både inom forskning och inom konst, utbild-
ceboeffekten är en psykologisk positiv förvän- Behandlingens karaktär är också av betydelse under andra världskriget hade observerat att ning och andra områden som exempelvis ko-
tanseffekt som inte till fullo kan förklaras, men för placeboeffektens storlek. Det har exempel- uppskattningsvis en tredjedel av soldater med piering av läkemedel när ett patent fortfarande
som tycks ha att göra med betingade reflexer vis visat sig att stora röda kapslar ger anled- svåra skador mot förmodan inte krävde smärt- gäller.
och neuropeptider av typen endorfiner. Pla- ning till större placeboeffekt än små vita piller lindring samtidigt som andra med lika stora Inom skolan och universiteten kan plagie-
ceboeffekt räknas ofta i procent och är då ut- – ceteris paribus. Stora operativa ingrepp (där skador krävde kraftig smärtlindring. Med tanke ring av texter från nätet ibland förekomma och
tryck för att si och så många i en undersökning patienten själv önskar behandlingen) tycks ge på placeboeffektens storlek och det faktum att man har därför utvecklat speciella program
blir bättre efter att ha fått placebobehandling i anledning till högre placeboeffekt jämfört med den kan imitera vilken behandlingseffekt som med vilka man mycket enkelt kan kontrollera
jämförelse med dem som fått den hypotetiskt situationer där patienten inte alls berörs fysiskt. helst är det angeläget att vid exempelvis läke- om inlämnade textstycken är identiska med
verksamma behandlingen. Man ser ibland även Placeboeffekten är dock också starkt beroende medelsprövningar få placeboeffekten under texter på nätet. Vanligtvis informerar man en
en motsatt effekt som kommer av en negativ av det kulturella sammanhanget och exempel- kontroll. Och det är just det man kan uppnå kurs eller klass om att man alltid kontrollerar
förväntan, en s.k. noceboeffekt. vis har det visat sig att blå piller till män och om man kan genomföra en studie på så sätt att med sådana program i samband med att in-
Det finns en rad faktorer som kan ha betydel- kvinnor i Italien kan ge helt olika associationer. varken patienten eller läkaren vet vilken be- lämningsuppgifter ges och på så sätt kan man
se för placeboeffektens storlek, som kan variera Viagra-pillret är exempelvis blått och associeras handling patienten får. Se Beecher. förebygga eventuella frestelser att plagiera. Det
från noll upp till 90 procent. Det rör sig om föl- av italienska män med kraft och styrka liksom Placebokontrollerade studier kan dock också finns också exempel på att kortare eller längre
jande faktorer: 1) patienten, 2) behandlaren, 3) landslaget i fotboll, Azzurri som också refere- vara kontroversiella om det redan finns en ef- stycken av texter har förekommit i avhand-
sjukdomens karaktär och 4) behandlingens ka- rar till azurblått. För italienska kvinnor är blått fektiv behandling som man i stället kan jämföra lingsarbeten utan att ursprungsförfattaren har
raktär. I korthet visar det sig att patienter som förknippat med jungfru Maria och hennes ljus- med. Om man exempelvis har en effektiv fö- nämnts. I Sverige har det till och med förekom-
har stort förtroende för sjukvården, samhället blåa klädnad i vilken hon oftast avbildas. Detta rebyggande behandling mot återfall i psykos- mit att denna typ av plagiering har lett till att
och sina medmänniskor i stort, presterar hö- signalerar omsorg och skydd. Placeboeffekten sjukdom, men vill testa ett nytt lovande medel,
gre placeboeffekt än människor/patienter som kan visualiseras och lokaliseras till specifika så är det attraktivt för ett läkemedelsbolag att
inte har ett sådant förtroende. Den tillit och aktivitetsområden i hjärnan med moderna av- genomföra en sådan studie som en placebokon- Säg mig då hur man
avslöjar falska
det förtroende som exempelvis den enskilda bildningstekniker som exempelvis fMRT. Fö- trollerad studie. Det behövs färre försöksperso-
profeter!
läkaren lyckas skapa hos patienten i en läkar– rekomst av placeboeffekt är anledningen till ner, en effekt kommer att framstå tydligare och
patientrelation har sålunda stor betydelse för att man gärna vill göra en randomiserad studie framför allt blir det möjligt att få läkemedlet
placeboeffektens storlek. På samma sätt som en placebokontrollerad. godkänt av amerikanska Food and Drug Ad-
läkare kan skapa eller öka ett förtroende genom Litteratur: Enck et al. 2008, Petrovic 2008, ministrationen (FDA). FDA kräver nämligen, Man drar dem
exempelvis en patientcentrerad metod, kan en SOU 1989:63. helt emot Helsingforsdeklarationen, att man i skägget!
läkare också genom (omedvetna) kränkningar så långt det går genomför randomiserade kli-
minska förtroendet och i stället för placeboef- Placebokontrollerad sägs en undersökning niska prövningar som placebokontrollerade.
fekt skapa noceboeffekt. Det har också visat sig vara om man har jämfört en hypotetiskt aktiv Man hänvisar bland annat till metodologiska
att ju mer livshotande eller smärtfylld en sjuk- behandling med placebobehandling och varken skäl som att ingen population är en annan lik
dom är desto högre är placeboeffekten. patienten eller läkaren vet vilken medicin som etc. Att genomföra en sådan studie placebo-
Kärlkramp i hjärtats kranskärl (angina pec- getts (dubbelblindad). Man kan då sedan dra kontrollerad innebär då att man sätter ut den
toris) brukar patienter känna mer påtagligt effekten som man uppnått i den grupp (kon- psykospreventiva behandlingen och efter en
vintertid på grund av kylan, som också kan få trollgruppen) som enbart fått placebobehand- slumpningsprincip ger experimentgruppen den
kärlen att dra ihop sig. En klassisk situation då ling, placeboeffekten, ifrån effekten i den grupp nya behandlingen och kontrollgruppen place-
kärlkramp utlöses är vid snöskottning. Det har som fått den hypotetiskt verksamma behand- bobehandling. Om den behandlingen som gavs Om falska profeter
visat sig att placeboeffekten vid test med kärl- lingen, totaleffekten. Om totaleffekten skiljer innan var effektiv så kan envar inse att det är
P 300 301
P
en betygsnämnd har återsammankallats och det mänskliga goda? Platon ansåg att det fanns och gör det därför snarare än för att man inser Pluripotent refererar till den grad med vilken
underkänt en tidigare godkänd avhandling. Se fyra moraliska dygder som var viktiga aspek- att det är ens plikt, så handlar man visserligen stamceller har förmåga att utvecklas till vissa
i övrigt forskningsfusk. ter av människans egenskaper. Till egenskapen pliktenligt men handlingen har inget moraliskt typer av vävnader eller cellinjer. Man skiljer
Inom konsten, speciellt bildkonsten, kan det begär svarade dygden måttlighet, egenskapen värde, dvs. är inte uttryck för en god eller be- vanligen mellan 1) totipotenta stamceller som
ibland vara svårt att avgöra vad som är original vilja motsvarades av dygden mod, egenskapen undransvärd vilja. Se vidare deontologisk etik har förmågan att utvecklas till alla typer av
och vad som är en bra kopia, och ibland kan ett förnuft motsvarades av dygden vishet medan och Kants etik. vävnader och som även kan användas för att
originalverk parafraseras eller parodieras utan dygden rättrådighet motsvarade hela själens vid kloning (kärnöverföring) skapa en helt ny
att det uppfattas som plagiat. Det finns flera dygd. Rättrådigheten är det som skapar den Pliktkollision är ett uttryck för det som kan organism, 2) pluripotenta stamceller som kan
olika tekniska metoder för att komma förfal- inre harmonin mellan själens olika områden så hända när två olika plikter står mot varandra utvecklas till vissa typer av vävnader och cellin-
skare på spåren (se Freudian slip of the tongue och att man på detta sätt undviker kaos eller dis- och där det inte är klart vilken som ska över- jer men inte användas till kloning samt 3) mul-
diskussionen av ledtrådsparadigmet). Ett område harmoni. Att handla rätt (den goda gärningen) trumfa den andra. Det kan exempelvis röra sig tipotenta stamceller som bara kan utvecklas till
som är speciellt problematiskt är plagieringen är alltså ett sätt att med dygderna måttlighet, om plikten att tala sanning (och visa respekt en bestämd typ av vävnad eller cellinje.
av sedlar, och man har därför försökt att trycka mod, vishet och rättrådighet uppnå en inre har- för personens autonomi) och plikten att inte Potentialen att utvecklas hos en stamcell be-
sedlar på ett sätt som gör det svårt att kopiera moni och handla i enlighet med dessa dygder. skada. Om man exempelvis har en patient som ror på varifrån cellen kommer. Stamceller från
dem. För Platon var det uppenbart att det finns man tror kan fara illa av att höra sanningen ett embryo är totipotenta medan stamceller från
Inom vissa religioner talar man också om eviga och objektiva moraliska sanningar som om sin diagnos och prognos, så kan plikten att navelsträngsblod eller från en vuxen donator
falska profeter eller falska lärare, men man får är oberoende av kultur och subjektiva intres- inte skada denna patient övertrumfa plikten (adulta stamceller) vanligen är multipotenta
sparsamt med anvisningar om hur man kan av- sen. Detta hänger samman med hans världsbild att visa respekt för personens autonomi. Om och i vissa fall pluripotenta (navelsträngsblod).
slöja dessa annat än att de enligt Paulus kan för- och etiken i form av dygder finns också i idé- man tror att efterföljandet av plikter är abso- Den senaste tidens stamcellsforskning har, san-
bjuda äktenskap och viss mat som Gud har ska- världen. Platon anser att orättrådighet, girig- lut och undantagslöst och inte medger prima nolikt tack vare den amerikanska presidenten
pat (Paulus första brev till Timoteus 4:3–4). het, laster eller egenskaper och benägenheter facie-plikter, så kan det vara svårt att lösa en George W Bushs förbud att använda embryo-
som man inte lyckats tygla med dygderna, är sådan pliktkollision. Är det frågan om absoluta nala stamceller, lyckats att omprogrammera
Platon (ca 428–348 f.v.t.) var en av antikens en sorts moraliska anomalier som man åtmins- plikter som ställs mot varandra, så att man obe- specialiserade celler (exempelvis hudceller) till
främsta filosofer och lärjunge till Sokrates. tone måste hålla isär från den ideala världen. roende av vilken handling man väljer, kommer stamceller. Man kan alltså i dag med viss teknik
Platons insatser består dels av att han gav en Både Platon och Aristoteles var påverkade av att bryta mot den ena av de två konkurrerande få specialiserade celler att ”backa” och inducera
redovisning av Sokrates filosofi, dels en fram- och tog utgångspunkt i Sokrates etik, men re- plikterna, så talar man om ett etiskt dilemma. totipotenta stamceller. Se vidare stamcellsforsk-
ställning av en helt egen filosofi om verklighe- sonerade och kom fram till helt olika slutsatser. ning.
ten som haft stor betydelse för efterföljande Se Sokrates och Aristoteles. Pluralism inom vetenskapen betyder vanligen
filosofer. För Platon är det idévärlden (tankens Litteratur: Andersen 1993, Marc-Wogau att man respekterar att man använder flera Plutoniumexperimenten refererar till de
och tankeexperimentets värld) som är den som 1970. olika metoder (metodpluralism) eller att man försök med människor som ägde rum 1944 i
vi ska basera vår kunskap på, inte den empi- accepterar att det existerar flera olika konkur- USA. Det var dock inte enbart plutonium som
riska verkligheten, dvs. fenomenen såsom vi Pliktetik är en normativ, etisk teori där hand- rerande vetenskapliga paradigm. Pluralism kan var av intresse även om de s.k. strålningsexpe-
kan iaktta dessa. Sinnevärlden är enligt Platon lingens karaktär avgör handlingens moraliska också användas i andra sammanhang, exem- rimenten (under perioden 1944–1974) började
kaotisk och en helt opålitlig kunskapskälla och status/kvalitet. Konsekvenserna av handlingen pelvis politisk och religiös pluralism, och kan med studier om de medicinska effekterna av
enbart genom kontakt med idévärlden kan vi har ingen relevans, inte heller hur aktören kän- då förstås i kontrast till fundamentalism som plutonium. Se vidare strålningsexperimenten.
uppnå giltig kunskap. Matematiken blev så- ner eller är benägen att handla. Man brukar innebär en avsaknad av tolerans mot oliktän-
lunda den ideala vetenskapen eftersom man gärna kontrastera pliktetik med konsekvens- kande och individer som har en annan religion Politiska ideologier finns det en uppsjö av,
här kan dra slutsatser helt oberoende av erfa- etik, men på sätt och vis kan man också tala eller politisk åsikt klassificeras som hedningar, men traditionellt har man sedan 1800-talet
renheternas värld. om att konsekvensetikern medger plikter. En- dissidenter eller förrädare. Man kan också tala räknat med tre huvudsakliga: liberala, kon-
Platon utvecklar sin dygdetik mot bakgrund ligt utilitarismen bör man handla så att kon- om pluralism inom etiken och det skulle exem- servativa eller socialistiska ideologier. Den
av Sokrates fyra grundläggande frågor: 1) Vad sekvenserna av ens handlingar blir så bra som pelvis kunna innebära att man accepterar exis- liberala ideologin tog sin utgångspunkt i pro-
är det som kvalificerar en mänsklig egenskap möjligt och finns det i en situation endast ett tensen av flera olika etiska system och traditio- tester mot kungens och adelns privilegier samt
som en dygd? 2) Hur är kunskapen om dyg- alternativ som har bättre konsekvenser än alla ner som exempelvis konsekvensetik, pliktetik statens starka ställning. Enligt John Locke
derna relaterade till den dygdiga människan? andra alternativ, så har man enligt utilitaris- och dygdetik. (1632–1704), en av liberalismens fäder, innebär
3) Finns det flera aspekter hos en och samma men en plikt att utföra denna handling. För jämlikhet att alla individer i naturtillståndet
dygd eller är de sammanknippade på annat Kant kontrasteras plikter mot benägenhet. (innan statens etablering) är både fria och har
sätt? 4) Hur tillämpas dygderna för att uppnå Om man har en benägenhet att hjälpa andra lika rättigheter att utveckla sina förmågor och
P 302 303
P
talanger. En rättmätig stat respekterar också osäker förändring, även om avsikten är att er- veckla sig som människa) och inte enbart jobba etiska frågor besvaras och visar därmed att etik
dessa fri- och rättigheter. Friheten gäller både sätta status quo med något som är ännu bättre. (som slavar) och bli utslitna i förtid. Grundidén och politik i vissa sammanhang kan uppfattas
som frihet från statsmaktens inblandning och Eftersom vi inte kan kontrollera reformers, och är att människor från början inte är lika, gene- som kommunicerande kärl på samma sätt som
frihet till att sköta sina egna affärer och att själv än mindre revolutioners, effekter är det bättre tiskt eller socialt, men att likhet och jämlikhet juridik, psykologi och ekonomi utan att man
fatta beslut, åtminstone så länge man inte krän- att inte ”rucka båten” för mycket – annars kan är skilda saker. De som är dugliga och kapabla därmed kan reducera politiska, juridiska, psy-
ker andras motsvarande rättigheter, exempelvis vi alla drunkna. Konservatismen vilar alltså på bör vara solidariska med dem som inte är så kologiska eller ekonomiska frågor till etiska el-
till liv och ägande. Statens huvudroll är bland en skepsis gentemot människors förmåga att dugliga eller inte klarar av att ta hand om sig ler vice versa. Se också etik och politik.
annat att säkra jämlikhet inför lagen och att rät- kontrollera sin omgivning. Traditionell konser- själva. Den grundläggande moraliska idén sam- Litteratur: Kymlicka 1990, Larsson 1997,
tigheterna upprätthålls samt att brott mot dem vatism brukar också försvara ett samhällssystem manfattas därför ofta i slagordet: ”Till var och Ström 1975.
kompenseras eller beivras. Hos Locke finns det som bevarar en betydande grad av sociala olik- en efter behov, från var och en efter förmåga.”
vidare en grundläggande tro på att männis- heter, och menar att dessa är sunda eftersom För att uppnå detta ideal kan statliga interven- Positiva rättigheter refererar inom sjukvår-
kan är god och den egoism som han tillskriver det finns skillnader mellan människor. Alla be- tioner krävas, enligt socialistiskt tänkande. den till patientens rätt att kräva en viss utred-
människan är baserad på en självöverlevnads- hövs på var sin plats med lämplig (men olika) När det gäller prioriteringar inom det medi- ning eller behandling. Vanligtvis måste dessa
drift som skapar förutsättningar för att män- belöning. Burke använder en organism som cinska området har det speciellt funnits en dis- rättigheter balanseras mot det medicinska be-
niskor ska få ett bra liv sinsemellan. Egoismen metafor för beskrivningen av samhället och kussion om jämlikhet med eller utan solidari- hovet, läkarens professionella autonomi (knu-
är därför enligt Locke inte destruktiv. När man dess funktioner: En organism har ett huvud, tet. Jämlikhet utan solidaritet kan innebära att ten till vetenskap och beprövad erfarenhet) och
betonar den enskildes rätt till att fritt utveckla flera ben och olika organ, alla med sina väl- alla själva får betala för sjukvården eller att alla eventuella prioriteringar inom sjukvården. Det
sina förmågor anser Locke och även Bentham fungerande funktioner. Det går förstås inte om från början får precis lika mycket att betala sjuk- finns ett par områden där de positiva rättighe-
och Mandeville att det på sikt skapar ett mycket fötterna plötsligt vill vara huvud eller huvudet vårdsutgifter med. Vissa kommer då aldrig att terna är lagreglerade: abort och sterilisering
bättre samhälle för alla även om det i vissa fall vill vara en lilltå. Denna tanke kommer tydligt använda sina medel och kan använda dem till samt i viss mån information om sitt hälso-
kan leda till att de som är mycket dugliga i vissa fram i Ludvig Holbergs pjäs om Jeppe på ber- annat medan andra redan efter några år kom- tillstånd. Men det finns också andra områden
avseenden kan få det betydligt bättre än andra get. Jeppe ska förbli på sin post som bonde och mer att ha använt sin del och måste då bli utan där positiva rättigheter kan göra sig gällande
både materiellt och socialt (se meritokrati). baronen ska fortsätta att vara baron och ledare sjukvård, med den förutsedda konsekvensen att politiskt, exempelvis i satsningen på en vård-
Grundidén är att alla som utgångspunkt ska för sitt område, annars går allting åt skogen de kommer att dö i förtid. Solidaritetsprincipen garanti och liknande. Generellt sett är positiva
ha lika villkor och sedan får envar bli sin egen (enligt Holberg). Den konservativa idén inne- brukar förstås som att man via det offentliga bi- rättigheter sådana rättigheter som motsvaras
lyckas smed. bär då att alla andra organ och lemmar måste drar efter förmåga via skattsedeln och fördelar av andras förpliktelser att göra något för rät-
I modern tid har liberalismen utvecklats i se till att huvudet och hjärnan skyddas och är efter medicinskt behov. I den svenska diskus- tighetsinnehavaren, i motsats till negativa rät-
två huvudinriktningar. Den ena kallas ibland i optimalt skick – de måste få åka första klass sionen om prioriteringar inom sjukvården har tigheter, som motsvaras av andras förpliktelser
nyliberalism eller libertarianism och har för- och ha hög lön och goda levnadsvillkor – alla man fastnat för denna princip, bland annat där- att avstå från att göra saker.
svarats av Nozick inom ramen för hans version andra medlemmar i samhället är ju beroende för att alla människor med avseende på hälsa
av rättighetsetik. Enligt denna bör exempelvis fri av att just huvudet/ledningen är välfungerande inte är lika från början, vissa föds med kronisk Positivistiska uppfattningar av vetenska-
organhandel, abort och dödshjälp tillåtas, men och i sin tur kan tillvarata de perifera organens sjukdom eller handikapp, andra föds friska och pen kan spåras tillbaka till Francis Bacon
skatter för att finansiera en offentlig vård som och extremiteternas intressen. Idén om jämlik- förblir i stort sett så livet ut. Solidaritetsprin- (1561–1626) som också sägs vara den veten-
fördelas efter behov anses vara ett orättmätigt het kommer dock också fram i konservatismen cipen som sådan kommer tydligast till uttryck skapliga revolutionens filosof och senare Au-
övertagande av andras egendom. Den andra men då i formuleringen att lika ska behandlas i den socialistiska traditionen, men har även guste Comte (1798–1857). Deras insatser ledde
inriktningen kallas ibland socialliberalism och lika, vänster lilltå ska behandlas lika bra som försvarats utifrån socialliberala utgångspunkter fram till den moderna formen av logisk positi-
innebär att man accepterar att staten griper in höger etc. Se också metaforer och gräddfil. (se Daniels och Rawls). Det finns inte heller nå- vism eller empirism som vi känner igen från
och förebygger olika former av social och mate- Enligt den traditionella socialistiska ideolo- gon direkt motsägelse mellan konservatismen början och mitten av 1900-talet.
riell ojämlikhet (se Mill och Rawls). Båda dessa gin (det finns förstås även här många varianter) och solidaritetsprincipen, åtminstone inte om Francis Bacon är den som först formulerar
traditioner har dock det gemensamt att man är målet med politiken det klasslösa samhället solidaritetsprincipen redan är en etablerad och en filosofi som rehabiliterar observation, expe-
betonar att staten inte ska ha någon uppfatt- och medlet det samhälleliga övertagandet av fungerande norm inom sjukvårdssystemet. Den riment och sinnesdata och sålunda erfarenhet
ning om vad som är ett gott liv för individen. produktionsmedlen. Mycket modern socia- enda ideologiska inriktning som står i direkt som kunskapskälla. Han varnar dock för olika
Konservatismen kan karaktäriseras på många lism trycker på värdet av jämlikhet, att alla bör konflikt till solidaritetsprincipen som en för- fallgropar i samband med observation (se Ba-
sätt, men en grundidé är enligt Edmund Burke behandlas lika även vad gäller fördelningen av delning av vård är den ovan nämnda libertaria- cons idoler). Det är emellertid den franska so-
(1729–1797) att man inte ska förändra sam- materiella och sociala värden; alla ska ha möj- nismen. Se också distributiv rättvisa ciologen Auguste Comte som myntar uttrycket
hället för fort eller för mycket på en gång. Ett lighet till en människovärdig tillvaro (ha bo- Diskussionen kring jämlikhet illustrerar hur positivism. Vetenskapen kan enligt Auguste
fungerande status quo är att föredra framför en stad, kläder, mat, fritid med möjlighet att ut- politiska ideologier ibland har betydelse för hur Comte indelas i tre stadier 1) det teologiska
P 304 305
P
stadiet, 2) det metafysiska stadiet och 3) det Om man jämför den klassiska positivismen Positiv eugenik eller rasbiologi innebär att man Bentham och Mill. Enligt den postmodernis-
positiva stadiet. Comte ger sedan ”positiv” med den logiska kan man lyfta fram följande försöker ge individer som inte lider av några tiska uppfattningen är världen eller åtminstone
innebörden att vara: a) åtkomlig för förnuftet, skillnader: ärftliga sjukdomar eller vissa dispositioner för bilden av den fragmenterad och det finns enbart
dvs. verkligt i stället för inbillat (fiktivt), och detta, speciellt gynnsamma villkor, premier och enskilda individer som antingen kan uppfattas
forskning ska handla om det som existerar, b) Klassisk positivism Logisk positivism uppmaningar om att föröka sig, dvs. att skaffa som moraliska vänner eller moraliska fiender.
nyttig, dvs. forskningen ska förbättra villkoren metodpluralitet enhetsvetenskap barn. Positiv eugenik kan också bestå i att sam- Här finns inga kanoniserade principer som
för alla, inte bara tillfredsställa sin egen nyfi- flera språk observationsspråk hället uppmuntrar föräldrar med vissa egenska- kan lösa eller kringgå etiska problem och di-
kenhet, c) visshet, dvs. man ska välja det säkra empiri empirism per med sådana gynnsamma villkor. Motsatsen lemman. Postmodernisterna själva skulle värja
framför det osäkra och avstå från teologins och reduktion reduktionism är negativ eugenik som kan innebära att man sig mot att tillskrivas några teser, men vill man
metafysikens ändlösa diskussioner, d) det pre- nyttighet värdeneutralitet förordar abort eller sterilisering för personer sammanfatta dess credo kan man sammanfatta
cisa framför det vaga och slutligen e) konstruk- som anses ha disposition för eller lider av ärftlig det i tre sådana: 1) Människans död: Det finns
tiv i stället för negativ och destruktiv. Positivismen har filosofiskt sina rötter i David sjukdom eller har någon annan ärftlig egenskap ingen gemensam mänsklig natur eller ett enhet-
Man ska komma ihåg att det är vid denna tid Humes teorier, som är den första som känt och man vill undvika. ligt underliggande subjekt. 2) Historiens död:
upplysningsfilosofin blommar och vetenskaps- tydligt problematiserat förhållandet mellan å Positiv och negativ eugenik var speciellt ut- Det finns ingen röd tråd eller given utveckling i
akademierna växer fram, som konkurrenter till ena sidan det beskrivandet – att någonting ÄR bredd under 1930- och 1940-talen då många historien. Det går inte framåt i någon enkel me-
universiteten som då blivit konservativa och en på ett visst sätt (fakta), och å andra sidan det sjukdomar motarbetades på detta sätt, även ning, utan det finns olika tider med sinsemel-
sorts kunskapsmuseer. föreskrivande – att man BÖR göra si eller så. sådana där risken för att överföra ärftliga sjuk- lan olika och ojämförbara måttstockar om vad
Den logiska positivismen har flera olika Man kan beskriva en patients bröstsmärtor och domar var liten eller obefintlig. Man antog att som är framsteg och inte (jämför Kuhns syn på
källor och representanter som betonar olika finna fakta som talar för att patienten har en man härigenom kunde hindra en kris i befolk- paradigm inom vetenskapen). 3) Metafysikens
aspekter. Man kan möjligen lyfta fram några hjärtinfarkt, men från beskrivandet av patien- ningsfrågan där friska individer fick få barn och död: Det finns ingen underliggande beständig
gemensamma nämnare, ambitioner eller pro- tens tillstånd till att man då bör handla på ett personer med ärftliga sjukdomar fick många verklighet som kan fångas med eviga principer,
gramförklaringar: visst sätt (hjälpa patienten) finns enligt Hume barn – ett antagande som dock mer byggde på eller åtminstone inte några som är tillgängliga
1) Utsagor om verkligheten ska reduceras till inget logiskt eller kunskapsteoretiskt samband, förhoppning och tro än vetande. Begreppen ne- för ett neutralt mänskligt förnuft. Postmoder-
(teorifritt) observationsspråk. utan vi måste lägga till värdepremissen att man gativ och positiv eugenik liksom själva begrep- nismen fungerar ibland som en ögonöppnare
2) Utsagor ska vara empiriskt verifierbara i som exempelvis läkare eller sjuksköterska alltid pet eugenik har liten plats i den moderna dis- för maktanspråk som döljs bakom förmenta an-
kontrast till språkligt meningslösa/metafy- bör hjälpa en patient i medicinsk nöd. Se vidare kussionen om människans reproduktiva hälsa. språk på universell giltighet, men som generell
siska. det naturalistiska felslutet och värdeneutralitet. Exempelvis barnbidraget tillfaller alla föräldrar teori är den alltmer ifrågasatt. Det är möjligt
3) Fasta kriterier för vad som är vetenskap och Positivismen har varit en inflytelserik veten- oavsett om barnet är behäftat med sjukdom el- att hitta vissa likheter mellan postmodernistisk
vad som inte är vetenskap. Det är viktigt skapsteoretisk uppfattning av vetenskapen och ler inte. Se också tvångssterilisering. etik och både cynismen och den radikala formen
att hålla rågången fri mellan vetenskap och har historiskt haft en viktig funktion i arbetet Litteratur: Lynöe 2000. av emotivism. Se också relativism.
pseudovetenskap, mellan god vetenskap och med att i perioder frigöra vetenskapen från kyr- En av de mest namnkunniga representan-
fusk, mellan vetenskap och ideologi, mellan kans eller politikens grepp. Det är exempelvis Postmodernistisk etik kan vi hitta gamla terna för postmodernismen är den franske filo-
sant och falskt. Det som ska stödjas/finnas inte en tillfällighet att de flesta av de logiska besläktade rötter till, exempelvis i förnekandet sofen Michel Foucault. Han skrev bland annat
inom universitets murar ska finnas inom de positivisterna var antinazister. I dagens ve- av att det går att argumentera rationellt och i om den historiska utvecklingen av synen på
förstnämnda kategorierna. tenskapsvärld förefaller få vetenskapsgrenar förnekandet av möjligheten till sammanhäng- psykisk sjukdom i Vansinnets historia. Enligt
4) Enhetsvetenskap med fokus på metodologi vara påverkade av positivismen, med undan- ande och konsistenta normativa etiska system. Foucault innebar de mer systematiska försöken
och induktion samt den hypotetisk–deduktiva tag av homeopatin och behaviorismen. Däremot Etiken menar att det enbart är de små osam- att klassificera och bestämma psykisk sjukdom
metoden. har positivismen gett upphov till utveckling- manhängande berättelserna, fragmenten, på 1700- och 1800-talen inte i första hand att
5) Fokus på korrelationer (fenomenalism) i kon- en av en rad andra mot positivismen kritiska situationerna som gäller. Argumentation är man utvecklar en värdeneutral vetenskap som
trast till begrepp som naturkrafter och un- vetenskapsteoretiska riktningar, exempelvis enbart en lek eller en symbolisk form av ter- fångar en oberoende sjukdomsverklighet. I stäl-
derliggande verkningsmekanismer. Karl Poppers kritiska rationalism och Thomas rorverksamhet. let är sjukdomskategorierna sociala konstruk-
6) Värdeneutralitet, vilket innebär att forska- Kuhns paradigmbegrepp. Se också vetenskapliga I det moderna projektet fanns ett antagande tioner som fyller funktionen att normalisera
ren ska frigöra sig från auktoriteter/idoler, paradigm. om sammanhängande och stora berättelser/ och disciplinera människor genom att inter-
ideologier, fördomar och värderingar. Detta Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Hume teorier, som exempelvis den darwinistiska ut- nalisera ett synsätt. Vi lär oss via den officiellt
har haft betydelse för frigörelsen av veten- 1978, Johansson et al. 2008. vecklingsläran, den freudianska människoupp- vetenskapligt sanktionerade sjukdomssynen att
skapen från kyrkan och politiken. fattningen, de stora filosofiska systemen som se vissa beteenden som sjuka och därmed värda
formulerades av upplysningsfilosoferna Kant, att undvika. Med andra ord beskriver Foucault
P 306 307
P
en slags social konstruktivism med avseende på enligt följande stegvisa förfarande: 1) Man un- Litteratur: Fesmire 2003, Johansson et al. förpliktelser eftersom den avlidnas eventuella
sjukdom. dersöker och bestämmer a) fakta i målet, b) re- 2008, SMER 2008. smärta inte längre finns och därför inte längre
Litteratur: Bauman 1996, Foucault 1986. dovisar aktörer, intressen och vem som berörs, har moralisk relevans, även om närståendes
man c) kommer överens om och formulerar de Praktisk klokskap är ett försvenskat uttryck för frustration förstås kan spela roll. Det förhåller
Potentialitetsargumentet används ofta i etiska problemen/t och man undersöker vilka det aristoteliska uttrycket fronesis. sig precis tvärtom för en preferensutilitarist.
samband med diskussionen om ett befruktat etiska principer som är relevanta att beakta. Om man inte kan tillmötesgå en sådan patients
äggs moraliska status och refererar då till att 2) Man diskuterar härefter a) vilka handlings- Preferensutilitarism är som namnet säger sista vilja så frustreras patientens preferenser
ett befruktat ägg potentiellt eller hypotetiskt så möjligheter som finns för de olika aktörerna, en etisk teori som använder sig av den konse- (som del av sitt livsprojekt). Ambitionen att
småningom skulle kunna bli ett fullgånget barn b) man väger de olika handlingsalternativen kvensetiska nyttoprincipen, men som tar vär- försöka tillgodose och inte frustrera patientens
och en fullvuxen person med full autonomi och mot de olika relevanta etiska principerna och demässig utgångspunkt i en människas prefe- preferenser har alltså en klart moralisk relevans
integritet som bör respekteras. Potentialitetsar- man c) uppsätter ett mål för lösningen av det renser eller önskningar och inte i lycka, såsom enligt preferensutilitaristen. Förhållandet att
gumentet går ut på att eftersom det befruktade etiska problemet. 3) Man förhandlar härefter exempelvis den hedonistiska utilitarismen. Pre- den avlidna inte längre kan känna något har för
ägget potentiellt skulle kunna bli en fullvuxen och försöker att uppnå enighet om en gemen- ferensutilitarismen tar alltså sin utgångspunkt preferensutilitaristen ingen relevans. Det hela
person med moralisk status så bör även det be- sam lösning som kan accepteras av alla inblan- i det förhållandet att människan inte bara är kompliceras dock av att det finns olika versio-
fruktade ägget ha samma status och behandlas dade aktörer. 4) Man motiverar sedan sina intresserad av sin egen lycka eller välfärd, utan ner av preferensutilitarism. Enligt en version är
med samma respekt som en person med intres- beslut och redovisar öppet skälen till besluten människan har också förmåga att uppställa mål det bara av egenvärde att få de preferenser till-
sen, önskningar och värderingar. Man talar och beslutsunderlaget. 5) Efter det att man har och lägga upp planer för att uppnå målen. Vi fredsställda som tillfredsställs medan man ännu
också ibland om ett barn i vardande. tillämpat eller verkställt sina beslut, försöker har med andra ord olika livsprojekt som vi kan har dem (s.k. now-for-now och then-for-then
Potentialitetsargumentet har dock vissa man utvärdera resultaten och ge återkoppling lyckas mer eller mindre bra med att genom- preferences) och versionen skulle därmed inte
inbyggda problem om vi ser på analogin till till alla berörda parter. Om alla efter detta fort- föra. Enligt preferensutilitarismen bör vi i så anse att det är av egenvärde att få preferenser
frågan om vår dödlighet. För det första är ett farande är eniga och nöjda med besluten finns stor grad som möjligt handla så att önskemå- tillfredsställda när man inte längre finns. Gene-
obefruktat ägg eller spermie potentiellt en inga problem, men om alla eller några efter im- len eller intressena hos dem som påverkas av rellt kan man dock säga att preferensutilitaris-
människa också, men ingen skulle anse att plementering bedömer att resultatet inte blev våra handlingar blir tillfredställda och att de i ten lägger större vikt vid respekt för autonomi
dessa har samma moraliska status som oss. För bra eller som förväntat, kan det finnas anled- så liten grad som möjligt blir frustrerade. En än hedonismen, eftersom att gå emot någons
det andra kommer alla människor förr eller ning att återuppta diskussionen och eventuellt handlings moraliska kvalitet avgörs sålunda av autonoma beslut är att gå emot dennes önske-
senare att dö, vi är alltså potentiellt dödliga. korrigera beslut, eller om sådan möjlighet inte om handlingen tillgodoser våra intressen, man mål. För hedonisten har respekt för autonomin
Men vi behandlar av den anledningen inte var- finns lära sig av sina misstag. kan tala om preferenstillfredsställelse. bara indirekt betydelse, i den mån det leder till
andra som om vi redan var avlidna, dvs. vi ger Pragmatism med denna innebörd är egent- Skillnaden mellan hedonistisk utilitarism upplevd frustration. Preferensutilitarismen har
inte varandra moralisk status som en avliden ligen en utveckling av den amerikanska filoso- och preferensutilitarism är alltså att de tillmäter fått stor spridning, speciellt genom Peter Singer.
och anser inte heller att vi borde göra det. Om fen Charles Sanders Peirces (1839–1914) teori. olika tillstånd egenvärde. Enligt hedonismen är Se vidare önskeuppfyllelseteorin.
analogin mellan det att som befruktat ägg vara Han ifrågasatte både empirismens och rationa- det lycka och enligt preferensutilitarismen är Litteratur: Carlson 1995, Hare 1994, Sing-
en potentiell självständig varelse och att som lismens föreställning om att det med empiriska det preferenstillfredsställelse. Skillnaden kan er 1996.
människa vara dödlig håller, så finns det alltså eller rationella metoder var möjligt att uppnå illustreras genom följande exempel. En patient
inte skäl att använda potentialitetsargumentet absolut säker kunskap. Peirce ansåg att den som testamenterat sina organ eller vävnad ef- Preferentialism, se önskeuppfyllelseteori.
för att ge ett befruktat ägg moralisk status. Vi kunskap vi kan uppnå med de ofta osäkra meter sin död för transplantation eller medicinsk
kan ha andra skäl för detta eller anse att ett be- toder vi använder enbart kan leda till kunskap forskning kan när han/hon är avliden inte själv Preimplantatorisk genetisk diagnostik
fruktat ägg har visst skyddsvärde, men poten- vars sanningshalt är provisorisk. Vår kunskap är känna någon smärta eller uppleva sig kränkt (PGD) innebär att man genom uttag av flera
tialitetsargumentet tycks inte hålla. Se också därför enligt Peirce potentiellt felaktig och han om hans/hennes sista vilja inte kan tillmötes- ägg och provrörsbefruktning kan välja ut de
analogiresonemang. införde därför begreppet fallibilism. Pragma- gås. Den hedonistiska utilitarismen omfattar embryon som man önskar ska implanteras i
tism och fallibilism inom den medicinska eti- enbart kännande individer. Att inte tillmötes- livmodern efter genetisk analys av dessa. Det
Pragmatism i medicinsk–etiska sammanhang ken innebär då uppfattningen att det inte finns gå en patients önskemål om att få donera sina är speciellt vid kända ärftliga och allvarliga
innebär att man försöker lösa etiska problem eviga och universella etiska principer med vilka organ eller vävnader då det av olika praktiska högrisksjukdomar man tillämpar denna metod
genom förhandling och konsensus och därmed vi en gång för alla kan avgöra om en handling skäl skulle vara svårt eller omöjligt, skulle inte för att på detta sätt ge föräldrarna möjlighet att
uppnå en lösning som kan motstå eller överleva är rätt eller fel, utan vi måste se på dess funktion få en hedonistisk utilitarist att reagera, utom välja. Med hjälp av PGD kan föräldrar få ett
etisk granskning både med avseende på beslut i dess praktiska tillämpning i en konkret situa- kanske för att organen inte kommer till nytta mer kvalificerat underlag för att kunna ta ställ-
(slutsats) och beslutsprocess som tillämpning tion. Som praktisk beslutsmetod är pragmatismen för andra. I relation till den avlidna har den ning till om man ska välja abort eller inte. PGD
i praktiken. Mer systematiskt går man fram inte uppenbart oförenlig med konsekvensetiken. hedonistiska utilitaristen inte längre några kan också kombineras med vävnadsbestämning
P 308 309
P
av embryon (HLA) och på så sätt kan man få kan man sedan avbryta den inledda livsuppe- om sin diagnos och prognos och är beredd att lan. Den franska skolan försökte introducera
möjlighet att välja ut ett friskt embryo med hållande behandlingen. delegera till doktorn att fatta beslut, så är det ett nytt vetenskapligt paradigm och i denna
samma vävnadstyp som ett sjukt syskon som nog så i dag att autonomiprincipen i de flesta vetenskapliga kamp bekämpades även det
behöver hjälp med stamcellsbehandling (ben- Prima facie-plikt är en förstahandsplikt som fallen anses övertrumfa icke skada-principen. gamla paradigmet som fortfarande levde kvar
märgstransplantation). Stamceller kan sålunda man ska sträva efter att uppfylla såvida den Se icke skada–principen, hippokratisk etik, samt med blodtappningsbehandling som sin främ-
tas från navelsträngen när det nya barnet fötts. inte strider mot en annan prima facie-plikt. tumregelspliktetik och tumregelsutilitarist. sta behandlingsprincip. Både Pierre Louis och
PGD har ansetts vara en fördel framför foster- Inte sällan står man inför situationer då man Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Ross senare Joseph Dietl hade visat att blodtappning
diagnostik, eftersom det tillåter att man und- skulle kunna tillgodose flera olika motstri- 1930. inte var bättre än att bara avvakta (exspektans)
viker foster och barn med allvarliga sjukdomar dande prima facie-plikter, exempelvis plikten och i många fall direkt skadligt. Under mitten
utan att behöva göra abort. Se också assisterad att tala sanning och plikten att inte skada. Man Prima facie-principer refererar vanligen till av 1800-talet fanns det även indikationer på
befruktning. kan då försöka att göra en övergripande be- de fyra principerna att göra gott, icke skada, att läkarnas insatser var förknippade med ett
Litteratur: Munthe 1999, SMER 2004. dömning av vilken handling som är den minst/ autonomi och rättvisa, så som de framställs en- betydande risktagande för patienterna och det
mest kontroversiella. Man kan också tala om ligt Beauchamp & Childress i deras försvar av oberoende av om man hänvisade till det gamla
Prepositionsetik refererar till prepositionerna tumregelspliktetik. Eller man kan försöka lösa principbaserad etik eller principilism. Se även paradigmet eller till några av de paradigm som
på och med då de används i samband med expe- dilemmat pragmatiskt genom att väga flera prima facie-plikter och tumregelsplikter och höll på att etablera sig. Semmelweis undersök-
riment eller försök. Ett försök eller experiment olika teoretiska utgångspunkter mot varandra. tumregelsutilitarism. ning av barnsängsdödligheten 1847 indikerade
på människor innebär att man vanligen inte Många som förespråkar prima facie-plikter me- att läkarna genom sin praxis var den direkta or-
har informerat eller inhämtat samtycke. Man nar dock att man inte har något bättre att hän- Primum non nocere betyder att det(vid be- saken till den ökade mortaliteten vid avdelning
använder prepositionen på samma sätt som visa till än sina mer eller mindre väl övervägda handling av patienter) först och främst gäller I på Allgemeines Krankenhaus i Wien. Detta
när man talar om försök eller experiment på moraliska intuitioner. att inte skada och axiomet tas vanligen till in- var kanske en mer lokal företeelse i Wien på
försöksdjur. Om man genomför ett experiment Inom medicinen brukar man vanligen följa täkt för den hippokratiska icke skada-principen grund av den ansvariga professorn Kleins order
med en människa så suggererar prepositionen en hippokratiskt inspirerad tankegång enligt vil- som vanligen jämförs med att göra gott (bota, om att läkarkandidater skulle träna sig på de
att man har informerat och inhämtat samtycke, ken man strävar efter att göra gott (bota, lindra lindra och trösta). Enligt primum non nocere- födande kvinnorna samt att både läkare och lä-
dvs. försökspersonen är en sorts medarbetare. eller trösta) och att undvika det som kan skada. axiomet går icke skada-principen alltså före karkandidater skulle börja dagens arbetsrutiner
Se Fletchers beriberiexperiment som exempel Vanligen vill man gärna hänvisa till den hip- göra gott-principen. med att obducera de nyförlösta kvinnor som
på försök på psykiskt sjuka patienter. pokratiska etiken då man vill låta principen att Ursprunget till primum non nocere-axiomet avlidit under det senaste dygnet. En annan in-
inte skada övertrumfa principen att göra gott har dock diskuterats och det har även funnits dikation på risktagande för patienter som hade
Pre-randomisering, se Zelens princip. (primum non nocere-axiomet). Det är dock oklart hypoteser om att det skulle vara den grekisk– mer omfattande konsekvenser var det förhål-
varifrån detta antagande stammar (antagligen romerska läkaren Galenos som skulle ha pa- landet att sedan (eter-)narkosen hade intro-
Prestigefyllda diagnoser och specialiteter, från 1800-talet) och det är oklart varför inte rafraserat hippokratiska aforismer och lanse- ducerats 1846 ökade antalet operativa ingrepp
se diagnostisk prestige och specialiteters pre- de två principerna ska ses som likvärdiga pri- rat den latinska frasen. Det kan också vara en betydligt. Men detta innebar samtidigt att före-
stige. ma facie-principer. Frågan är då hur ska man (över-)tolkning av andra hippokratiska skrifter komsten av komplikationer – ofta dödlig sepsis
se på dessa principers relation till autonomi- där det betonas att läkaren först och främst ska – ökade drastiskt. Det var först med Josef Listers
Presumerat samtycke är ett uttryck som an- principen? Enligt de hippokratiskt inspirerade sträva efter att göra gott men åtminstone icke undersökning 1865 och Pasteurs möjlighet att
vänds i exempelvis akut sjukvård då patienten teserna så är ett paternalistiskt förhållningssätt skada, vilket innebär något annat än att det tolka resultaten som man började introducera
vid intagningen är medvetslös eller psykotisk, inte främmande (doktorn vet mest (om fakta) först och främst gäller att inte skada. Hypote- preventiva hygieniska åtgärder och man lycka-
och man då utgår ifrån att patienten vill ha och därför också vad som är bäst för patienten) sen har dock ifrågasatts bland annat med hän- des därigenom minska antalet sårinfektioner i
behandling. I efterhand när patienten är be- och autonomiprincipen skulle sålunda också, visning till att det inte är troligt att den grekiska samband med operativa ingrepp.
handlad kan man få en acceptans av att man enligt den hippokratiska traditionen, kunna läkaren Galenos skulle ha skrivit något sådant De nya konkurrerande paradigmen med deras
gav behandling. Detta är ett problem i de fall underordnas icke skada-principen. I detta avse- på latin. Det finns däremot i dag indikationer fokus på studiet av vävnader (Bichat) och cell-
där en livräddande behandling visar sig vara i ende kan man säga att läkaretiken inte helt följt på att primum non nocere-axiomet snarare patologi (Virchow) och senare mikroorganis-
strid med en beslutkapabel patients önskemål, med tiden som inneburit en demokratisering är en 1800-talsprodukt. Själva frasen primum mer (Pasteur och Koch) var vetenskapligt och
t.ex. om ingreppet inneburit att man gett blod av läkar–patientrelationen och där autonomi- non nocere tycks först dyka upp i medicinsk teoretiskt intressanta och kunde ge en bättre
till en medlem av Jehovas vittnen eller livsup- principen, i alla fall i västvärlden, i allt större litteratur på 1860-talet och man hänvisar här förståelse av sjukdomars etiologi och patoge-
pehållande behandling till en patient som inte utsträckning anses ha högst moraliska status. till den franska läkaren François Chomel, som nes, men de gav än så länge inte upphov till nya
önskar en sådan. I första fallet går det inte att Med mindre än att en patient själv uttrycker var lärare till bland annat Pierre Louis, dvs. det behandlingsstrategier annat än vissa typer av
ändra på vad man redan gjort men i andra fallet önskemål om att han/hon inte vill veta något fanns en nära anknytning till den franska sko- kirurgiska ingrepp. Uppgörelsen med det gam-
P 310 311
P
la paradigmet (framför allt humoralpatologin) formuleras och att det hänvisades till Hippokra- de existerande normativa teorierna eller dygd prioritering är beslut att tilldela olika delar av
med dess väletablerade behandlingsstrategier tes för att på detta sätt ge sken av att det var ett etiken inte ensamma kan vara till någon större sjukvårdens olika resurser prioriteringsbeslut.
ersattes sålunda av nya vetenskapligt progres- evigt och ett icke debatterbart axiom. Man kan hjälp på grund av olika tillämpningsproblem. Det kan innebära att ge förebyggande vård
siva paradigm, men de följdes inte omedelbart alltså tolka tillkomsten av primum non nocere- Däremot anser Beauchamp och Childress att och primärvård si och så mycket resurser, att
av några nya i praxis fungerande behandlings- axiomet som ett sätt att både vetenskapsteore- de fyra principerna kan fungera som en minsta ge sluten vård, exempelvis cancervård eller be-
strategier. Man hamnade i vad som refererats tiskt och etiskt argumentera mot ett förlegat gemensamma nämnare som man kan resonera handling av reumatism, si och så mycket osv.
till som ett terapeutiskt vakuum. I ett sådant paradigm med dess tillhörande kliniska praxis. om inom sjukvården. Principerna ska anses vara Denna typ av prioriteringsbeslut kallas för ho-
vakuum är det svårt för den enskilda läkaren att Och man kan på samma sätt tolka axiomet som prima facie och alla ha en viss självständig vikt risontella prioriteringsbeslut, medan frågan om
i sin vanmäktighet inte ibland gripa till gamla ett sätt att betinga introduktionen av kirurgin utan att för den skull alltid övertrumfa någon hur mycket resurser olika verksamheter inom
behandlingsprinciper, särskilt om patienterna med de av Semmelweis och Listers föreslagna annan i alla lägen. Bland principilisterna finns samma område, t.ex. cancervård, ska ges kal-
förväntade sig sådana eller förväntade sig att lä- preventiva hygieniska åtgärderna. Primum de som menar att autonomiprincipen generellt, las för vertikala prioriteringsbeslut. Som synes
karen gjorde någonting. På samma sätt som det non nocere-axiomet kan alltså ses både som om än inte undantagslöst, ska anses väga tyngre uppkommer prioriteringsbeslut på vårdens
finns en viss tröghet i att överge behandlingar ett argument för att ifrågasätta det gamla pa- än de andra, speciellt vad gäller beslutskapabla alla områden och på alla nivåer, såväl på po-
som har utkonkurrerats av andra bättre eller radigmets kliniska praxis och som ett sätt att patienter. Ett exempel är läkaren och etikern litisk nivå som på kliniknivå. Också hur man
säkrare behandlingar så kan man tänka sig att underlätta introduktionen av kirurgin som en Raanan Gillon. Det finns förstås en rad andra organiserar vården kan ses som prioriterings-
det var extra trögt att få den gamla blodtapp- acceptabel och säker behandlingsmetod. ordningens principer som dock i sin tur kan beslut, exempelvis om man i första hand gör det
ningsstrategin utrangerad när det inte fanns Om det visar sig att primum non nocere-ax- härledas till en av de fyra. Integritetsprincipen i privat eller offentlig regim, eftersom sådana
något man kunde ersätta den med. Man ska iomet bäst förklaras som en 1800-talsprodukt och ”tala sanning”-principen ska sålunda kun- beslut kan påverka vilka som i första hand får
kanske påminna om att det också var i denna finns det anledning att ifrågasätta argumentet na härledas från autonomiprincipen. tillgång till vård och därmed fördelningen av
tidsanda som homeopatin såg dagens ljus. att axiomet skulle ha en speciell status av en Principilismen har fått stort inflytande, del- vård till patienter. I samband med utredningen
När American Medical Association (AMA) evig hippokratisk ursprungsetik. Enligt den fö- vis eftersom även kritiker av denna etik ofta av prioriteringar i svenska sjukvården (SOU
etablerades 1847 ställdes som krav för inträde reslagna tolkningen blir primum non nocere- använder indelningen i dessa fyra principer 1995:5 Vårdens svåra val) presenterades en etisk
att läkaren hade fått sin utbildning vid vissa av axiomet då snarare en situations- och tidsbe- som ett sätt att ringa in de grundläggande vik- plattform för prioriteringar. Denna plattform
AMA godkända universitet. Anledningen till roende klausul som därför tappar sin karaktär tiga etiska frågorna inom den medicinska eti- anger tre principer:
detta var att många av de individer som kal- av något som inte går att ifrågasätta. Det bör ken. Kritiken av principilismen kommer från 1) Människovärdesprincipen: Lika värde och
lade sig för läkare, bedrev en praxis som ansågs kanske tilläggas att även om det skulle ha varit två håll, dels från dem som menar att de fyra samma rätt oberoende av personliga egen-
vara rena kvacksalveriet, och de baserade sin en rimlig tolkning av Hippokrates uppfattning principerna kan återföras till än mer grundläg- skaper och funktioner i samhället.
verksamhet på verkningslösa behandlingar, så blir det inte en evig sanning för det. Se ad gande etiska teorier som också kan lösa konflik- 2) Behovs- eller solidaritetsprincipen: Resur-
s.k. placebobehandling. Det var också vid hominem-argument. Se också icke skada-principen, ter mellan principerna, dels från partikularister, ser till de områden där behoven är störst.
denna tidpunkt man formulerade sentensen prima facie-princip och prima facie-plikt. som menar att det etiska landskapet är för kom- Solidaritet innebär dels att via skattesedeln
att ”placebobehandling är kvacksalveri”. Med Litteratur: Lynöe 2006, Sharpe 1998, plicerat för att kunna återföras ens på ett antal bidra till den gemensamma vården efter
principen att göra gott får vi alltså specificerat Smith 2005. olika principer. (betalnings)förmåga, och dels att särskilt
att man som läkare enbart skulle ge behand- Litteratur. Beauchamp et al. 2001, Gillon et al. beakta behoven hos dem som inte själva är
ling som var till medicinsk nytta för patienten Principbaserad etik eller principilism ut- 1994. medvetna om sina rättigheter. (Detta i mot-
och som inte bara gick ut på att vara patienten går från etiska principer som inte kan härledas sats till patienters förmåga att uttrycka sig
till lags, dvs. att placebobehandla. Det är bland tillbaka till en och samma etiska teori, utan där Prioriteringar inom sjukvården har blivit ak- och formulera sina krav mer eller mindre
annat i amerikanska medicinska tidskrifter principerna anses vara primära. De kan i stäl- tuellt i och med att möjligheterna att utreda högljutt. Man talar populärt om ”decibel-
som man första gången stöter på primum non let härledas från olika etiska teorier och syftet och behandla flera sjukdomar har ökat samti- faktorn”).
nocere-axiomet (1879, 1906 och 1911). är just att kringgå djupa teoretiska kontrover- digt som dessa utredningar och behandlingar 3) Kostnadseffektivitetsprincipen: Rimlig re-
Gemensamt för de nya konkurrerande pa- ser. Göra gott- och icke skada-principerna kan har blivit allt dyrare, exempelvis organtrans- lation mellan kostnad och effekt mätt i för-
radigmen var att de inte gav några rationella härledas till en utilitaristisk (och hippokratisk) plantation, hjärtkirurgi och vissa mycket dyra bättrad hälsa eller livskvalitet. Bör endast
grunder för blodtappning. Och då det dessutom referensram, autonomiprincipen till en kan- medicinska behandlingar. I den vidaste bety- tillämpas vid jämförelse av behandlingar av
hade framkommit i empiriska studier att blod- tiansk och rättviseprincipen till exempelvis delsen av prioriteringar kan man dock säga att samma tillstånd.
tappning kunde skada mer än gagna, blev det Rawls. Den principbaserade etiken bestående prioritera innebär att välja något före något
viktigt att förhindra en fortsatt behandling med av de fyra nämnda principerna har utvecklats av annat, vilket medför att alla fördelningsfrågor Den etiska plattformen utesluter eller under-
blodtappning. Det är i denna tidsanda som man Beauchamp och Childress som när de tagit hän- är prioriteringsfrågor. Därmed är prioriterings- ordnar andra principer som exempelvis:
kan tänka sig att primum non nocere-axiomet syn till sjukvårdens speciella villkor funnit att frågor rättvisefrågor. Enligt denna vida syn på • Nyttoprincipen: Störst nytta för flest män-
P 312 313
P
niskor. (Ett exempel på att tillämpa denna dock att vuxna asylsökande endast har rätt till
princip är att hjälpa många med lindriga be- omedelbar vård och vård som inte kan anstå om Nu när universitetet I så fall är väl
svär framför att hjälpa ett fåtal svårt sjuka/ läkare anser det nödvändigt. Det är omdisku- ska spara föreslår moralfilosofi ett
skadade/eller ekonomiskt olönsamma per- terat om inte också detta är i strid med första jag att vi satsar på mycket bättre
soner) Den form av nytta som man får ta principen. Dock är människovärdesprincipen matematik: här behövs val: här behövs
pennor, papper och enbart pennor
hänsyn till är den som fångas av tredje prin- svårtillämpbar, eftersom den knappast kan tol-
suddigummi! och papper!
cipen och den ska då ses ur individens och kas ordagrant. Det vore uppenbart orimligt att
inte samhällets perspektiv. inte ta hänsyn till vissa personliga egenskaper
• Lotteriprincipen: Lika stor chans att få del när man fördelar vård, som om man är sjuk el-
av sjukvårdens resurser. Bekväm men i strid ler inte. Det som avses är förmodligen att vissa
med den andra principen. personliga egenskaper ska anses vara irrelevan-
• Efterfrågeprincipen: Är acceptabel om efter- ta, men då uppkommer frågan om vilka dessa
frågan och behov sammanfaller. Men behov är. Det ger människovärdesprincipen i sig inget
kan finnas utan att efterfrågas och efterfrå- svar på, även om den vanligtvis tolkas som att
gan kan finnas utan att behovet är så stort. vissa egenskaper är självklart irrelevanta, som
• Självbestämmandeprincipen: Rätt att avstå etniskt ursprung eller social status. Därför är Prioriteringar inom universiteten
eller avbryta erbjuden behandling/utred- inte denna princip särskilt användbar för att
ning men inte att kräva en sådan. Principen avgöra prioriteringsfrågor. Inte heller behovs-
måste alltid balanseras med hänsyn till det principen är uppenbart vägledande, eftersom vid kontakter med sjukvården. Habilitering/ den förstnämnda) samt att en fjärde princip,
medicinska behovet. exempelvis två personer som inte kommer att rehabilitering. III. Vård av mindre svåra akuta ansvarsprincipen, skulle införas. Ansvarsprin-
överleva utan ett visst organ rimligen båda kan och kroniska sjukdomar. IV. Gränsfall. V. Vård cipen skulle innebära att människor själva ska
Man talar i prioriteringsutredningen också om sägas vara i behov av organet ifråga. Utredning- av andra skäl än sjukdom eller skada. ta ansvar för sin hälsa och sköter man inte den
etiskt inte godtagbara prioriteringsgrunder ens definition av behov, att man har behov av En viktig fråga är här hur prioriteringar går så bör man enligt principen förlora sin rätt till
som exempelvis hög/låg ålder. Det är de bio- sådant man far illa av att vara utan, ger inte till i verkligheten. Får äldre optimal vård? Får sjukvård, dvs. att man kan demeritera sig för
logiska eller de fysiologiska reserverna och inte mycket vägledning heller. Det är vidare svårt utslagna och exempelvis patienter med alkohol- vård. Med andra ord är ansvarsprincipen en för-
kronologisk ålder som ska ligga till grund för att avgöra vem som har störst behov utan att relaterade sjukdomar den vård de är i behov av? tjänstprincip. De nya idéerna har gett anledning
medicinska åtgärder. Självförvållande skador tillgripa något slags nyttoresonemang, exem- Får asylsökande och fångar i fängelser optimal till en viss turbulens. Ett problem som lyfts
anses inte heller vara grund för negativ särbe- pelvis vem som har bäst prognos. vård? Får en asylsökande gravid kvinna från ett fram är att om man skulle överge ambitionen
handling därför att: a) kunskap om orsaker ofta Man brukar skilja mellan prioritering på afrikanskt land den mödra- och förlossningsvård att låta den etiska plattformen vara uppbyggd
är okända då ett beteende påbörjades, b) det är olika nivåer: a) riksnivå (regeringen fördelar hon är i behov av (en asylsökande gravid kvinna som en hierarki så skulle det kunna leda till att
svårt att skilja mellan orsaker i livsstil och arv, medel till olika sektorer: sjukvård, socialtjänst, har fri mödrahälsovård och förlossningsvård)? ett landsting prioriterar kostnadseffektivitets-
c) skadligt beteende förvärvas tidigt och har försvar, undervisning, infrastruktur etc.), b) Får ett asylsökande sjukt barn lika vård som ett principen, ett annat ansvarsprincipen och ett
komplex bakgrund, och d) avgränsning mellan landstingsnivå (landstingen fördelar medel bofast barn i Sverige (och som barnet har rätt tredje prioriterar behovs- och solidaritetsprin-
skadlig livsstil och självförvållad sjukdom riske- företrädelsevis mellan primärvården och slut- till)? Går direktören med privat försäkring, kän- cipen. Detta skulle i sin tur skapa olikheter i
rar att bli godtycklig. Man förkastar med andra envården samt även mellan olika områden disen, elitidrottaren, artisten, politikern, sjuk- hur man i Sverige tar hand om patienter med
ord också förtjänstprincipen i prioriteringsut- inom slutenvården) och c) kliniknivå (hur en vårdspersonal, medicinskt intressanta fall (för samma åkomma och därmed bryta mot rättvise-
redningen, eller ansvarsprincipen som den nu- enskild patient prioriteras i relation till andra undervisning och forskning) etc. före i kön? principen som säger att lika ska behandlas lika.
mera kallas. Denna har emellertid tillmätts en med liknande sjukdomar). Vid prioriteringar Under de senaste åren har det i Sverige upp- Litteratur: Carlsson 2007, SOU:1995:5,
viss betydelse i senare prioriteringsrapporter. i klinisk verksamhet har utredningen angivit kommit en diskussion angående prioriteringar Tännsjö 1998(1).
Så kallade självförvållade skador ger dock inte fem grader av prioritering där I står för högsta i sjukvården. Man har bland annat sagt att den
förtur till medicinsk vård, t.ex. idrottsskador. prioritet och V står för lägsta: IA. Vård av livs- etiska plattformen inte fungerat i praktiken och Prioritetsstrider gäller oftast vem som ska få
Förmågan att kunna betala för behandling bör hotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar att den därför bör ändras. Förslag till ändringar äran, priset eller patentet för en upptäckt eller
inte heller ge förtur vare sig i offentlig eller pri- som utan behandling leder till varaktigt invali- har varit att människovärdesprincipen borde uppfinning. Det finns i vetenskapshistorien en
vat regi. Att ta hänsyn till social funktion anses diserande tillstånd eller för tidig död. IB. Vård omformuleras, att kostnadseffektivitetsprinci- rad sådana tvister och exempel på hur dessa har
vara i strid med principen om allas lika värde. av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i pen och behovs- och solidaritetsprincipen skulle hanterats. En av de kanske mest kända priori-
I svensk sjukvård bör flyktingar och asylsö- livets slutskede. Vård av människor med ned- likställas (och uppfattas som prima facie-principer tetsstriderna rör den mellan den engelska na-
kande ha samma rätt till sjukvård. I dag gäller satt autonomi. II. Individinriktad prevention snarare än att den sistnämnda alltid ska trumfa turvetaren Isaac Newton (1643–1727) och den
P 314 315
P
tyske filosofen Gottfried Leibniz (1646–1716), Det finns en rad andra fall där man inte kan det skulle visa sig var höghöjdsexperimenten av genom tron, dvs. kärlek till Gud, som man kan
som tvistade om vem som först kom på infini- säga att äran för upptäckterna har gett upphov stort värde och en förutsättning för bemannade uppnå Guds försoning, nåd och frälsning.
tesimalkalkylen eller differentialkalkylen. San- till kontroverser, men där man ändå i efterhand farkoster i rymden. President Truman hade Både Jesus och den tidiga kristendomen
nolikt kom de på den oberoende av varandra har diskuterat om man missat någon eller kan- godkänt att man skulle rekrytera tyska forskare, samt senare munk- och nunnerörelser försökte
ungefär samtidigt, men i och med att Newton ske gett priser till eller ärat fel person. I många men hade också sagt att han inte ville ha några att överge det materiella välståndet och enbart
satt som ordförande i Royal Society i London, fall är det frågan om kvinnor vars insatser man gamla nazister sittande på amerikanska forsk- beakta Guds belöning; och på så sätt blev fat-
som hade fått i uppgift att avgöra striden har inte uppmärksammat eller tillmätt samma be- ningslaboratorier. Militären och andra anses ha tigdom ett slags ideal för de äkta kristna män-
det i efterhand kommit fram att Newton på ett tydelse som männens. Se Jocelyn Bell och Lise tolkat presidentens förbehåll lite väl liberalt. niskorna. Även Luther och hans kollega i Ge-
inte särskilt hederligt sätt använde sig av sitt Meitner. I samband med krigsuppgörelsen med japa- nève, Jean Calvin (1509–1564), framhöll ett
inflytande så att utfallet blev till hans egen för- Litteratur: Bliss 1982, Judson 2004. nerna gjorde amerikanerna också överenskom- puritanskt, om än inte asketiskt, levnadssätt
del (– se också jäv). Ett annat exempel på en melser som bidrog till att amerikanerna fick ta och sade att det är genom tron och inte genom
prioritetsstrid var den mellan den tyska der- Professionell autonomi är ett uttryck för de del av resultaten av de experiment som exem- sina handlingar som man kan erhålla nåd och
matologen Albert Neisser och norrmannen yrkesintressen som är knutna till exempelvis pelvis Dr Ishii (från Unit 731, Pingfang) hade uppnå frälsning. Calvin som egentligen kom
Amauer Hansen beträffande vem som upp- läkarens förståelse av vetenskap och beprövad genomfört på kinesiska fångar, mot att fors- från Frankrike och där anslutit sig till refor-
täckte leprabakterien, en strid som sannolikt erfarenhet. På samma sätt som läkaren har skyl- karna inte åtalades. Dr Ishii hade genomfört mationen, flydde till Basel och sedan vidare
bidrog till att Hansen utsatte en patient för ett dighet att visa respekt för patientens autonomi experiment gällande bakteriologisk krigföring till Genève där han initierade en sträng kristen
allvarligt risktagande. Hansen var den som hade så har även en patient skyldighet att visa res- samt vivisektioner på tusentals kineser, både församling som hade stort inflytande i Schweiz.
upptäckt bakterien men hade inte lyckats iso- pekt för läkarens professionella autonomi. Om civila och krigsfångar. Se prepositionsetik Exempelvis var det Calvin som såg till att den
lera den på ett tydligt sätt. Neisser, som hade patienten exempelvis kräver en alternativme- Litteratur: Hunt 1991. spanska läkaren Michael Servetus, som i sin tur
besökt Hansen i Norge och därifrån fått med dicinsk behandling som enligt läkaren strider hade flytt från den spanska inkvisitionen, brän-
sig en kultur av leprabakterier, lyckades sedan mot vetenskap och beprövad erfarenhet och Protestantisk etik är framför allt förknippad des (utstuderat långsamt) på bål. Samtidigt
att isolera och färga bakterierna och publicerade denne därför inte önskar att medverka vid så- med Martin Luthers (1483–1546) reformation betonade både Luther och Calvin vikten av
bilder på dessa utan att ange Hansens roll. I ef- dan behandling, så bör patienten visa respekt och uppgörelse med den katolska kyrkan, men att människan skötte sitt arbete och den plats
terhand har dock Hansen fått äran för upptäck- för ett sådant ställningstagande. även Huldryck Zwingli (1484–1531) och Jean som Gud hade bestämt för den enskilda i det
ten (se Amauer Hansen). Ett tredje exempel på Calvin (1509–1564). världsliga samhället. Det är så att säga en del av
prioritetsstrider aktualiserades vid upptäckten Prognos är ett uttryck för hur en sjukdom kan Det var i samband med uppbyggnaden av den Guds stora plan att vissa har blivit rika och att
av insulin som både gav anledning till interna antas att utveckla sig med eller utan behand- nya Peterskyrkan i Rom som dåvarande påven andra blivit fattiga. Både Luther och Calvin var
stridigheter mellan Banting och Macleod som ling. Man talar vanligen om att exempelvis en Leo X bestämde att man för att skaffa pengar till påverkade av Paulus Romarbrev där han bland
fick Nobelpriset, och mellan den rumänska fors- cancerprognos kan vara god eller dålig i rela- kyrkbyggeriet införde en möjlighet att genom annat betonar att den enskilda människan har
karen Paulesco som ansåg att han borde ha fått tion till femårsöverlevnaden. Om chansen för speciella brev, s.k. avlatsbrev, köpa sig fri från att underordna sig överheten som i sin tur är
priset (se Banting och Best). Diskussionen om att överleva mer än fem år är 80 % så sägs prog- Guds straff. När en människa hade bekänt sina förordnad av Gud. De som motsätter sig över-
vem som var först med upptäckten av viruset nosen vara god. synder så kunde han/hon förvisso få förlåtelse av heten gör då motstånd mot Guds ordning och
som orsaker aids (human immunbristvirus – en präst, men det fanns alltid kvar en räkenskap därmed drar de straff över sig själva.
HIV) har också varit föremål för en infekterad Project paperclips är beteckningen för ame- att göra upp efter döden – i skärselden – och Med Luther och den protestantiska etiken
diskussion som även hamnat på storpolitisk rikanernas rekrytering av tyska forskare efter det var detta efterstraffet i skärselden som man kom också en människosyn som är av intresse
nivå. Var det amerikanen Robert Gallo och andra världskriget. Den mest kända rekryte- genom dessa brev lovades kunna lindra eller för- och som fick betydelse för hur man ska handla
hans grupp eller var det den franska gruppen ringen är nog den av raketforskaren Wernher korta. Luther reagerade mot bland annat dessa mot de av Luther presenterade fyra människo-
med Françoise Barré-Sinoussi och Luc Montagnier von Braun, men även inom det medicinska om- brev och slog upp sina berömda teser i Wit- typerna: 1) de troende som utför alla gärningar
från Pasteur-institutet som 1983 isolerade viruset? rådet rekryterades en rad forskare som varit mer tenberg. Anledningen till att Luther reagerade (handlingar) i frihet oberoende av lagen, 2) de
Denna prioritetsstrid kan nu sägas vara avgjord eller mindre involverade i de medicinska experi- var hans grunduppfattning att människan är en lata som missbrukar friheten till lathet – de ska
i och med att de två fransmännen och inte ame- menten i koncentrationslägren. Den mest kän- syndig varelse (liksom Paulus och även katolska förmanas med hjälp av lagen, 3) de onda som
rikanen fick 2008 års Nobelpris i fysiologi eller da inom detta område är nog läkaren Hubertus kyrkan) och att man inte kan köpa sig fri från alltid kommer att synda och som måste tvingas
medicin. Vidare kunde vi för några år sedan i Strughold som kände till och uppmanade till vare sig konkreta aktuella synder eller arvsyn- med lagen, eventuellt med det världsliga svär-
svensk press se en helsidesannons där en per- fortsättning av de höghöjdsexperiment som Dr den. Detta var i motsättning till den katolska det (dvs. ordningsmakten) och 4) de barnsliga,
son som ansåg sig ha uppfunnit MRT-tekniken Rascher och andra genomförde i Dachau. Strug- kyrkans officiella syn. Det är erkännandet av att ofullkomliga i tron som ska lockas med allahan-
protesterade och gjorde anspråk på Nobelpriset, hold blev sedan en framstående vetenskapsman människan i botten är en syndig varelse som ska da yttre medel och ceremonier.
som då hade tilldelats två andra personer. inom det amerikanska rymdprojektet, och som leda människan fram till tron och det är enbart Luther gör upp med bland annat den huma-
P 316 317
P
nistiska traditionen från Erasmus som säger Provrörsbefruktning, se assisterad befrukt- Psykiatrisk tvångsvård tillämpas då pa- Litteratur: Engström 2006, Tännsjö
att människan har en fri vilja och ett ansvar ning. tienter till följd av allvarlig psykisk störning/ 2002.
för sina handlingar, i annat fall blir morallagar sjukdom är ur stånd att ta hand om sig själva.
meningslösa (se humanism). Luther anser att Proxy consent är det engelska uttrycket för vi- Denna typ av vård är lagreglerad genom lagen Psykopati är en typ av personlighetsstörning
viljan är bunden, framför allt i relation till Gud karierat eller ställföreträdande beslut som an- om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och kan också som tidigare användes för att karakterisera in-
och Guds plan. Även om vi vill det goda gör vänds i samband med att man bedömer om en aktualiseras av lagen om rättspsykiatrisk vård divider med bland annat en oförmåga att knyta
vi ändå det onda. Luther är dock inte helt och patient eller försöksperson som är komatös el- (LRV). Enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård varaktiga relationer till andra människor. In-
fullt deterministisk i sin uppfattning av den fria ler på annat sätt har nedsatt autonomi och inte ska tre kriterier vara uppfyllda för att läkare dividen kan vidare vara vältalig och charmig,
viljan, utan synen varierar i relation till de olika själv kan samtycka till att behandlig ges. Det ska kunna fatta beslut om tvångsvård: patien- ha en grandios självuppfattning, sällan uppleva
människotyperna. Emellertid tolkas ofta Cal- kan som angett också röra sig om vikarierande ten ska lida av allvarlig psykisk störning, ha ett skuld, vara manipulerande och en (patologisk)
vin som en förespråkare för den s.k. predestina- beslut om en patient ska delta i ett forsknings- omedelbart vårdbehov samt motsätta sig vård. lögnare, vara oansvarig och ha en parasitisk
tionsläran, som säger att Gud är allsmäktig och projekt. Även om det finns ställföreträdare så Tvångsvård innebär därmed en inskränkning livsstil, enligt ”Encyclopedia of mental disor-
styr allt, inklusive vad människorna gör. Det är vill dessa oftast försöka föreställa sig hur pa- av patientens frihet och möjlighet att själv vara ders” som listar totalt 20 egenskaper.
därför förutbestämt hur det går i livet och om tientens inställning skulle ha varit om patien- med och bestämma om handlingar och beslut Man diskuterar huruvida psykopati har en
man är frälst eller inte visar sig redan i detta ten hade varit beslutskapabel, och man talar då som berör patienten. organisk orsak i motsats till sociopati som van-
liv. Enligt detta synsätt har vi ingen fri vilja och om hypotetisk vilja. Det underlättar dock en Allvarlig psykisk sjukdom innebär ofta att ligen uppfattas som ett resultat av den sociala
vi kan inte skylla på omständigheterna för att sådan bedömning om patienten har skrivit ett väsentliga aspekter av autonomin är nedsatt. miljöns inflytande. Psykopati har klart mora-
svära oss fria – alla är lika skyldiga. livstestamente. Begreppet allvarlig psykisk sjukdom är inte liska implikationer eftersom en person med en
Litteratur: Andersen 1993. Det finns dock flera svårigheter med ställ- medicinskt utan juridiskt och vad som ska räk- psykopatisk personlighetsstörning saknar en
företrädande beslutsfattare. Ett problem kan nas till denna kategori är omdiskuterat och har rad av de moraliska kvaliteter, egenskaper eller
Protocol violator är ett uttryck med flera inne- vara att det finns flera närstående med olika ändrats över tid. Med allvarlig psykisk störning dygder som oftast förutsätts i mellanmänskliga
börder även om det formellt rör sig om hand- uppfattningar av patientens värderingar. En avses i dag psykotiskt tillstånd med förvirring relationer, men psykopati utesluter inte att en
lingar som strider mot eller inte är i överens- annan anledning till att det kan bli fel är att dvs. tankestörningar, hallucinationer eller van- sådan person kan genomföra rationella och
stämmelse med försöksplanen eller protokollet. sjukvårdspersonalen anser att patientens in- föreställningar. Även depressioner utan psy- kognitivt baserade resonemang.
En innebörd är att en forskare som gör avsteg ställning strider mot deras professionella kotiska symtom där självmordsrisk föreligger Både psykopati- och sociopatibegreppen togs
från fastställd försöksplan är en protocol vio- plikter att skydda och bevara liv. Ett speciellt och mer uttalade personlighetsstörningar med ur bruk under 1980-talet, och man använder
lator, exempelvis om han/hon utelämnar vissa problem är då vikarierande beslut gäller barn. impulsgenombrott av psykotisk karaktär eller numera i stället beteckningen antisocial per-
mätvariabler som visat sig tala mot forsknings- I sådana fall är det oftast föräldrarna som fat- starkt tvångsmässigt beteende räknas som all- sonlighetsstörning som finns i DSM-IV. Anled-
hypotesen. Protocol violator används också tar beslut, men om dessa beslut i vissa fall inte varlig psykisk störning. I förarbetena till lagen ningen till denna ändring var att definitionen
ibland som slanguttryck för försökspersoner är i barnets bästa intressen kan sjukvårdsper- räknade man även in ”anpassningssvårigheter” och kriterierna på psykopatidiagnosen hade en
som efter att sagt ja till att delta i exempelvis sonalen koppla in sociala myndigheter för att och tidigare räknades ett större spektrum av moraliserande framtoning. Med den biologis-
en klinisk studie av ett läkemedel avbryter sin tillfälligt omhänderta barnet för att kunna ge personlighetsstörningar in i begreppet, med- ka psykiatrins renässans under 2000-talet har
medverkan under studiens gång. Uttrycket nödvändig behandling. Detta kan förstås bara an man i dag i första hand räknar psykos som psykopatibegreppet fått förnyad aktualitet och
protocol violator hänvisar då till de metodolo- göras om barnet utan behandling skulle fara illa kriterium. Vanligtvis avser man med begrep- uppfattas i dag som en undergrupp av empa-
giska problem som sådana försökspersoner kan och den uteblivna behandlingen kan likställas pet ”omedelbart vårdbehov” att patienten kan tistörningar.
åstadkomma, t.ex. kan ett avbrytande leda till med barnmisshandel. vara en fara för sig själv eller andra som följd
sekundärt bortfall och till en ökad risk för att av sin sjukdom. Det sistnämnda kan anses som Psykosomatisk sjukdom är en typ av kli-
man felaktigt kommer att acceptera nollhypo- Psykiskt funktionshinder definieras enligt särskilt kontroversiellt, eftersom andras behov niska tillstånd eller sjukdomar där man antar
tesen som sann då denna i själva verket är falsk den Nationella psykiatrisamordningen som när normalt inte anses vara ett skäl för att vårda nå- att det finns psykiska orsaker till eller en psy-
(typ 2-fel). I kliniskt sammanhang talar man en person ”har väsentliga svårigheter med att gon mot hennes vilja. Syftet med behandlingen kisk komponent i patientens symtom eller
om dålig compliance. utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och ska vara att patienten återfår sin autonomi eller symtomutveckling. Det vanligaste exemplet är
Etiskt sett kan man dock säga att om för- att dessa begränsningar har funnits, eller kan får ökad autonomi. För att förlänga tvångsvård högt blodtryck (essentiell eller primär hyperto-
sökspersoner/forskningspersoner avbryter sitt antas komma att bestå under en längre tid. Svå- mer än en månad krävs beslut från länsrätten. ni), som antas bero på livsstil eller stress. Även
deltagande i en studie är detta uttryck för att righeterna ska vara en konsekvens av psykisk Det finns speciella problem vid behandlingen vissa sjukdomar med känd organiskt betingad
deltagandet verkligen har uppfattats vara fri- störning/sjukdom.” av barn och ungdomar med allvarlig psykiska etiologi kan bli förstärkta av olika psykosoci-
villigt. sjukdomar. Se barnsjukdomar. ala påfrestningar. Det gäller exempelvis vissa
endokrina rubbningar som förhöjd aktivitet i
P 318 319
P
exempelvis kränkningar av en människas auto- sexuellt utnyttjande, gisslantagning, och även Publish or perish är ett uttryck som används
Vi anser här på avdelningen att nomi eller mänskliga rättigheter (som framfört händelser inom sjukvården – exempelvis en för att beskriva en forskares situation. Antin-
tarmsjukdomar är rent somatiska
av den amerikanska epidemiologen Jonathan traumatisk förlossning – som en följd av dessa gen bedriver man forskning och publicerar
sjukdomar. Ta därför inte upp
frågan om hur patienten har det Mann) kan anta att personens hälsa försämras upplevelser kan utveckla ett eller flera av ovan vetenskapliga artiklar eller också försvinner
hemma eller på jobbet. Vi har så har vi av den anledningen, förutom av exem- nämnda symtom. Det är dock inte alla som ut- man (från det vetenskapliga samhället/univer-
nämligen också lagt märke till pelvis pliktetiska kantianska skäl, konsekvensetiska vecklar PTSD. Sjukdomen är ett av få exempel sitetet). Termen beskriver indirekt den konkur-
att om man tar upp sådana frågor skäl att förebygga kränkningar om vi därmed på psykiatriska diagnoser som inte uteslutande renssituation i vilken många forskare befinner
så försämras patientens symtom!
kan förbättra en persons hälsa. Pliktetikern och definieras symtomatologiskt, utan också med sig och vändningen skulle också kunna formu-
konsekvensetikern kommer dock att göra olika hänvisning till sjukdomens orsak eller etiologi. leras som att den som publicerar mest (och i
bedömningar när ett ärligt och vänligt framfört Symtomen måste vara ett resultat av ett trauma högst rankade vetenskapliga tidskrifter) får
besked har hög risk att ge upphov till en noce- för att det ska handla om PTSD. Syndromet är vara kvar medan den som publicerar mindre el-
boeffekt, åtminstone i princip. I dessa fall har kanske mest känt som en psykiatrisk diagnos ler minst åker ut. Publish or perish-fenomenet
konsekvensetikern lättare att försvara att man som fått officiell status som sjukdom efter Viet- kan ses som en speciell incitamentsstruktur
beter sig bedrägligt mot patienten om risken är namkriget och de amerikanska Vietnamvetera- som genom konkurrens kan få forskare till att
tillräckligt stor att ett negativt besked allvarligt nernas kamp för att få behandling, ersättning bli mer aktiva men även i vissa fall kan leda till
försämrar patientens diagnos. eller sjukpension. Diagnosen brukar därför ofta att frestelsen att plagiera, stjäla hypoteser eller
Tidigare användes ofta magsår (peptiskt användas som exempel på att vad som räknas data och i det hela taget bete sig på ett sätt som
ulcus) som typexempel på ett psykosomatiskt som sjukt inte enbart är ett resultat av inom- är oförenligt med god vetenskaplig sed.
tillstånd. Man ansåg att en stressad person med vetenskapliga faktorer utan också av externa
höga krav på sig själv och prestationsambitio- faktorer, som intressegruppers försök att få er- Publikationsbias är då man fått en skevhet
ner, s.k. typ A-personlighet, löpte speciell risk kännande för problem de har. Det är tillstånd i urvalet av publikationer, exempelvis då man
Om psykosomatisk sjukdom för att utveckla peptiskt ulcus. Med upptäckten som i dag också är aktuellt bland många flyk- utesluter eller inte fått tag på resultat som talar
av Helicobacter Pylori-bakterien som orsak till tingar. Det finns vissa tecken på att exempelvis för att en viss behandling har en gynnsam effekt.
peptiskt ulcus och där behandling med antibio- vissa typer av soldater som deltagit i krig inte Man talar då om negativ publikationsbias, vil-
sköldkörteln (den form av hyperthyreos som tika i kombination med syrehämmande medel återgäldar beskjutning därför att de anser det ket kan leda till s.k. typ 2-fel. Om man utesluter
kallas Graves’ disease). Hela begreppet psyko- är effektiv har den psykosomatiska förklarings- vara moraliskt fel att döda. En undersökning av eller inte inkluderar resultat som talar emot att
somatisk sjukdom har varit kontroversiellt ef- modellen tonats ner även gällande andra till- amerikanska soldater efter andra världskriget en viss behandling skulle ha en gynnsam effekt
tersom det har varit svårt att förklara hur man stånd där man uppfattar att det finns ett sam- visade att bara 20 % av soldaterna sköt tillbaks. talar man om positiv publikationsbias, vilket
genom negativ psykisk påverkan, livshändel- band mellan exempelvis stress och sjukdom. Se Resterande soldater ville hellre bli skjutna än kan leda till typ 1-fel. Speciellt vid systematiska
ser, psykosociala förhållanden i nära relationer också själ–kropproblemet, dualism samt nocebo- och att döda en annan, även under attack. Inom kunskapsöversikter kan man genom att viss lit-
och på arbetsplatsen kan förklara uppkomsten placeboeffekt. amerikanska armén insåg man då att förutsätt- teratur och resultat utesluts, få en skev bild av
eller förstärkningen av redan manifest soma- Litteratur: Mann 1996, Johansson et al. ningen för att en soldat skulle fungera effek- effekten av en behandling som då kan framstå
tisk sjukdom. Här finns ju ingen direkt smit- 2008. tivt var en viss förråelse. Inför Koreakriget och som mer eller mindre effektiv än den egentli-
toöverföring, ingen exponering för miljögifter senare inför Vietnamkriget hade soldaterna gen är. Se också läkemedelsindustri.
eller annan fysisk påverkan. Det är frågan om Psykoanalys, se Freud, Sigmund. genomgått en utbildning där man medvetet
en distanspåverkan där betydelsebärande ord, hade desensibiliserat soldaterna så att de lärt P-värde är en sannolikhet som är resultatet av
kränkningar, retningar som vid mobbning, so- PTSD är en förkortning av diagnosen post trau- sig skjuta automatiskt. Man fick sålunda upp ett statistiskt test som genomförts vid en s.k.
cial stigmatisering etc. kan påverka hälsan ne- matic stress disorder som är ett tillstånd som antalet som sköt tillbaka, 20 %, till 55 % under hypotesprövning. Om man exempelvis vill jäm-
gativt. Det mest extrema exemplet på negativ karakteriseras av en rad olika psykiatriska Koreakriget och ytterligare en ökning upp till föra effekten av två olika läkemedel A och B och
påverkan som följd av negativ förväntanseffekt symtom som exempelvis sömnsvårigheter med 90 % under Vietnamkriget. Kanske svårighe- har forskningshypotesen att A är bättre än B,
(s.k. noceboeffekt) är voodoo-döden. svåra mardrömmar, ångest, depression, kon- terna för Vietnamveteranerna att återanpassa och genomför en sådan studie som både är ran-
Man har i dag med hjälp av funktionell mag- centrationssvårigheter, trötthet etc. Hypotesen sig i det civila livet kan ha att göra med deras domiserad och blindad och som har tillräckligt
netisk resonanstomografi (fMRT) kunnat visa är att vissa personer som varit med om starkt desensibiliseringen och därmed nedbrytningen många försökspersoner, kan man med hjälp av
att det händer något i hjärnan samt vilka områ- psykiskt traumatiserande upplevelser ofta inne- av deras egna spontana moral? Se också apa- ett statistiskt test (exempelvis ett Chi 2-test)
den som aktiveras vid negativ förväntanseffekt bärande dödshot och svår kontrollförlust som tiska flyktingbarn. beräkna ett p-värde som säger något om sanno-
eller s.k. nocebobehandling. Detta har medi- krig, tortyr, katastrofer (naturkatastrofer el- Litteratur: Lehrer 2009. likheten för att vi ska förkasta nollhypotesen då
cinsk–etisk betydelse därför att om man genom ler tåg-, flyg- eller bilolyckor), psykisk terror, denna är sann. Nollhypotesen är den statistiska
P 320 321
QR
utgångspunkten som säger att eventuella skill- att det inte är slumpen som styr, och vi kan då
nader mellan de försökspersoner som fått be- få induktivt stöd för vår forskningshypotes att
handling A eller B enbart på beror på slumpen. A är bättre än B. Det aktuella p-värdet ska då
Kan vi med vårt test inte förkasta nollhypote- vara mindre än den valda signifikansnivån som
sen så fortsätter vi att tro på att det är slumpen vanligen väljs mellan värdena: 0,05; 0,01 eller
som råder. Kan vi med det statistiska testet och 0,001. Se signifikansnivå.
det därav härledda p-värdet förkasta nollhypo- Litteratur: Lynöe et al. 1998.
tesen, så kan vi säga att vi har fått belägg för
QALY är en förkortning av quality-adjusted life- mation till patienter är. Se också Zelens princip
years och översätts till svenska med kvalitets- för pre-randomisering och placebobehandling.
justerade levnadsår. Litteratur: Lynöe et al. 1998.
Randomisering innebär att fördelningen (al- Rationalism inom kunskapsteorin är uppfatt-

lokeringen) av exempelvis patienter till två eller ningen att man kan uppnå kunskap om verklig-
fler olika behandlingar i en klinisk prospektiv heten enbart genom förnuftet, dvs. utan empi-
studie (experiment) sker efter en slumpnings- riska undersökningar (benämns också av Kant
princip. Randomiseringen görs därför att man som a priori-kunskap).
på detta sätt vanligen kan uppnå kontroll över
en rad biologiska variabler, som exempelvis Rationalitet är ett centralt begrepp inom ex-
ålder, kön, genetisk konstitution, sjukdoms- empelvis den kantianska pliktetiken. Man sä-
duration, matvanor och behandlingsdos. I ef- ger här att överväganden och vägningar ska ba-
terhand, när studien är klar, måste man kon- seras på ett förnuftsmässigt/rationellt underlag,
trollera om randomiseringsproceduren ledde dvs. en klar redovisning av fakta, principer och
till att de olika grupperna blev jämförbara med relevanta värderingar, samt att man följer vissa
avseende på ovan nämnda variabler. På detta logiska villkor som exempelvis motsägelseprin-
sätt uppnår man statistiskt oberoende grupper cipen för att på detta sätt nå fram till universella
som sedan kan analyseras med därtill lämpade regler/maximer (se också superveniens). Man
statistiska metoder. brukar skilja mellan medel- och målrationali-
Randomisering används bland annat som tet; om man uppsätter en rad regler som ökar
underlag för genomförandet av kontrollerade sannolikheten för att vi uppnår vissa mål, så
kliniska undersökningar där randomiseringen talar vi om medelrationalitet. För att vara ra-
är den ena aspekten av vad man har kontroll tionell bör man följa vissa regler, ta vederbörlig
över. Den andra aspekten rör blindningen, dvs. hänsyn till fakta (evidens), acceptera vissa fakta
att i bästa fall vet varken patienten eller forska- som mer evidensunderbyggda (eller mer tillför-
ren/läkaren vilken behandling som getts, och litliga) än andra och inte vara viljesvag, utan
studien sägs i så fall vara dubbelblind. Om bara handla efter den strategi som man rationellt be-
patienten (eller bara läkaren) inte vet vilken be- dömer är det bästa medlet till ett uppställt mål,
handling som getts så sägs studien vara enkel- också när det innebär omedelbart besvär till
blind och om båda vet, är studien öppen, vilket fördel för framtida fördelar. Sedan tillkommer
är fallet vid vissa typer av kirurgiska ingrepp frågan om det finns mer eller mindre rationella
där det inte går att hålla den givna behand- målsättningar. Hume förnekade detta. Enligt
lingen dold. Det behöver emellertid inte enbart Kant angav det kategoriska imperativet, som
vara vid nya behandlingar som man använder han ansåg vara en rationalitetsprincip då den
randomiseringsprocedurer. Det kan också ske följde av förnuftets påbud, vilka målsättningar
om man vill undersöka effekten av olika expo- som är rationellt påbjudna för alla och vilka
neringar, exempelvis hur omfattande en infor- medel som är tillåtna för att leva upp till mål-
R 322 323
R
sättningen. Enligt Kant var exempelvis målet de grundläggande nyttigheter som bör fördelas vilka principer för samhällets fördelning man det ursprungliga antagandet vara felaktigt/in-
att sträva efter sin egen perfektion bindande för efter Rawls principer. Enligt Rawls bör dessa skulle välja i en sådan situation. Enligt Rawls konsistent/motsägelsefullt.
alla rationella varelser, eftersom utvecklandet nyttigheter fördelas jämlikt, såtillvida inte en är vi inte beredda att sätta vårt enda liv på spel. Reductio ad absurdum-argument kan ty-
av ens förmågor är nödvändigt för att kunna ojämlik fördelning gynnar de sämst ställda. Eftersom vi kan befinna oss i den sämst ställda piskt tillämpas i samband med teoretiska tan-
genomföra vilka målsättningar man än har, Med andra ord ska de sämst ställda ha det så positionen (det vet vi ju inte i tankeexperi- keexperiment, exempelvis i Galileos fallförsök
och det är irrationellt att inte vilja använda de bra som möjligt med avseende på grundläg- mentet), kommer vi välja den princip som gör där han utgår ifrån att den aristoteliska kine-
nödvändiga medlen för de ändamål man har. I gande nyttigheter. Denna princip kallar Rawls att den sämst ställda positionen är så bra som matiken att tyngre kroppar faller snabbare än
likhet med Kant förutsätter konsekvensetiken för differensprincipen. möjligt, dvs. differensprincipen. Med andra ord lättare är korrekt. Med sitt tankeexperiment
vissa rationalitetskrav, som exempelvis bered- Rawls har två grundläggande argument för säger det andra argumentet att det samhälls- kan Galileo sedan visa att den aristoteliska
skap att acceptera handlingsalternativ som differensprincipen. Det ena utgår ifrån att en kontrakt vi skulle ingå, om vi var opartiska eller kinematiken leder till en motsägelse/paradox
gagnar helheten (värdemaximering) även om fördelaktig fördelning av nyttigheter i stor ut- fair och enbart hade det rimliga och rättvisa för – att en sammanbunden en- och tvåkilossten
handlingen kan gå emot personens egna ome- sträckning är knuten till vissa gynnade positio- ögonen, är just Rawls föreslagna. faller långsammare än en ensam tvåkilossten,
delbara och personliga (egoistiska) intressen. ner, exempelvis vad gäller inkomster och social Den som framför allt utvecklat Rawls reso- eftersom den lättare stenen bromsar upp den
Konsekvensetikern Sidgwick hävdade vidare status. I moderna samhällen anser vi att det ska nemang vad gäller vård är den ovan nämnda tyngre, och snabbare, eftersom stenarna sam-
att det är irrationellt att förneka vissa axiom finnas lika möjligheter att nå dessa positioner, Daniels. Han menar i Rawls anda att samhäl- manbundna väger tre kilo – och konkluderar då
om ens handlingar, som exempelvis att man så att möjligheten att nå dessa positioner inte let inte har en skyldighet att göra människor att den aristoteliska kinematiken inte är kor-
inte bör föredra ett mindre gott nu framför ett ska avgöras av godtyckliga faktorer som ärftliga lyckliga, men väl att i möjligaste mån göra dem rekt och mot bakgrund av detta utvecklar han
större gott senare, bara för att det större goda privilegier eller vapenmakt. Problemet är att så pass friska att de kan eftersträva sina livspla- sin egen lag om fallhastighet.
kommer senare. Förhållandet mellan moral och det mesta som avgör vilken position vi hamnar ner. Att tillfredsställa medicinska behov som är Reductio ad absurdum-argument kan emel-
rationalitet är vida omdiskuterat. på verkar godtyckligt vid närmare betraktelse. nödvändiga för liv och grundläggande funktion lertid också tillämpas inom empiriska veten-
Litteratur: Elster 1990, Persson 2005. Likhet inför lagen eller formell likhet räcker blir då viktigare än att satsa på lindrigare men skaper i samband med konkreta experiment.
inte för lika möjligheter, eftersom detta inte kan vanliga åkommor. Man utgår då också ifrån en vedertagen teori,
Rawls, John (1921–2002) är en av 1900-talets hindra att vissa gynnas av sociala fördelar som Litteratur: Daniels 1990, Rawls 1972. exempelvis Galenos lära om blodets rörelse och
mest inflytelserika moralfilosofer, framför allt de inte själva kan rå för. Men inte heller försök utifrån detta kan man då förutsäga vilket utfall
i kraft av att ha formulerat en teori om rättvisa. att utjämna sociala omständigheter räcker för Reductio ad absurdum-argumentation av ett givet experiment man skulle kunna för-
Grundtanken i denna teori är att rätt går före att undvika godtycke, eftersom tur i det ”gene- är en form av tankeexperiment som används vänta sig. Om man exempelvis binder ett snöre
gott. Det är ibland förbjudet att göra det som tiska lotteriet” också inverkar på vår förmåga inom empiriska och formella vetenskaper såväl om överarmen skulle man enligt Galenos för-
får bäst konsekvenser, eftersom det kränker att lyckas. Med andra ord är jämlikhet den enda som inom moralfilosofin. När exempelvis Im- vänta sig att blodkärlen (venerna) skulle svälla
människors rättigheter, och ibland är det til- icke-godtyckliga utgångspunkten. Om ojämlik- manuel Kant argumenterar för att man inte ska upp proximalt från snöret Sedan observerar
låtet att göra sådant som inte har optimala kon- het även gynnar dem som har det sämst ställt bryta ett löfte så är det utifrån resonemanget man vad som faktiskt händer, att blodkärlet
sekvenser, därför att vi bör tillerkännas vissa kan emellertid inte ens de protestera. Därför att om alla avstod från att hålla ett löfte efter sväller upp distalt från snöret. och man kan då
grundläggande friheter att utforma våra egna kan ett visst mått av ojämlikhet vara påkallad eget gottfinnande så skulle ingen längre sätta ifrågasätta det ursprungliga antagandet. Detta
liv. Med andra ord förkastar Rawls konsekvens- om det ökar samhällets sammantagna välfärd tilltro till avgivna löften. Begreppet löfte skulle sammanfaller då med hypotetisk–deduktiv metod
etiken till förmån för en rättighetsetik, som slår så att den kommer de sämst ställda till godo. därmed förlora sin mening och upphöra att ha där observationen motsäger hypotesen, som
fast att vissa rättigheter bör respekteras även Det andra argumentet säger att differensprin- en funktion. Eftersom man inte kan vilja att man vill förkasta. I vetenskapen liksom inom
om det får negativa konsekvenser. cipen är den vi skulle komma överens om givet maximen om att alla bör få hålla sina löften logiken och moralfilosofin har reductio ad ab-
Rawls rättviseteori gäller samhällets grund- att vi var kloka, dvs. att vi bryr oss om hur det när det passar dem, ska bli en allmän lag, kan surdum-argument haft stor betydelse.
läggande institutioner, dvs. de institutioner går för oss, och opartiska. Eftersom vi sällan är man enligt Kant inte på ett förnuftigt sätt for- Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson
som kontrollerar och fördelar samhällets grund- vare sig det ena eller det andra utformar Rawls mulera den ståndpunkten och den bör därför et al. 2008.
läggande nyttigheter. Med sådana nyttigheter en hypotetisk position där vi måste vara det, avvisas. Den formella strukturen i ett reductio
avser Rawls allt sådant som man behöver i ett något som han kallar ursprungspositionen. I ad absurdem-argument är att man först antar Reduktionism betyder vanligen att man försö-
samhälle för att leva det liv man själv finner för ursprungspositionen garanteras opartiskheten det man vill argumentera emot, t.ex. att man ker reducera en vetenskaps fenomen till något
gott, dvs. friheter och rättigheter, inkomster, av att ingen känner till vem han eller hon är, bör kunna avstå från att hålla löften efter eget man kan förstå enbart med hjälp av en annan
egendom och förmögenheter och grunderna vilka intressen, förmågor och förmögenheter gottfinnande, och sedan visar man att detta får vetenskaps begrepp och teorier. Om psykologer
för självkänsla. Eftersom vård ibland krävs för han eller hon har. Detta är viktigt eftersom vår absurda (icke önskvärda) konsekvenser, i det försöker att psykologisera kriget som fenomen,
att man ska kunna leva sitt liv gott har Norman faktiska, kända position tenderar att göra oss här fallet att begreppet löfte blir meningslöst, så kan man säga att denna psykologisering är
Daniels argumenterat för att också vård är en av partiska vad gäller denna. Sedan frågar man sig för att sedan gå tillbaka och säga att då måste uttryck för reduktionism i det att man bortser
R 324 325
R
från krigsteoretiska referensramar. Omvänt tekter, läkare, ingenjörer etc., arbetar med att logisk konsistens för ett reflektivt ekvilibrium, göra detta även om det i ett konkret fall/hand-
finns det också en tendens att biologisera psy- lösa praktiska problem. Om man inte ska bli utan föreställningarna ska också stå i skälrela- ling skulle visa sig leda till bättre konsekvenser
kologiska fenomen så att de kan förstås i termer forskare och systematiskt begrunda och utveck- tioner till varandra eller förklara varandra. att inte ge adekvat information och att avstå
av neurofysiologi eller genetik, och även detta la ny kunskap kan man i stället reflektera över Ofta betraktas ett reflektivt ekvilibrium både från att inhämta samtycke. Ibland (men inte av
är reduktionism. vad man håller på med och detta har kanske som en metod, där man reviderar sina etiska alla) blir John Stuart Mill framställd som ett
Upprinnelsen till reduktionismen kan hänfö- speciellt relevans för den etiska reflektionen. Se föreställningar i ljuset av diskussion, reflektion exempel på en regelutilitarist och Bentham som
ras till Newtons reduktion av den aristoteliska också expertkunnande och swampy lowland. och erfarenhet, som tar fram interna motsätt- handlingsutilitarist.
uppdelningen mellan en speciell himmelsk sfär, Litteratur: Schön 1983. ningar i ens tänkande för att eliminera dessa, Inte sällan kommer en regelutilitarist fram
där kroppar rör sig i cirklar som är fulländade och ett tillstånd av intern samstämmighet i ens till samma slutsatser som en pliktetiker som
och gudomliga, och en jordisk sfär som är kao- Reflektivt ekvilibrium eller reflektiv jämvikt etiska tänkande. Man brukar numera kräva att också följer regler eller maximer. Det är deras
tisk och där kroppar rör sig linjärt. Med New- är ett uttryck för jämvikten mellan å ena sidan ens etiska uppfattningar också ska vara sam- motiv eller argument för att handla på ett visst
tons gravitationsteori får vi en teori som omfat- våra väl genomtänkta bedömningar av en par- stämmiga med ens övriga uppfattningar som sätt som skiljer dem åt. Se vidare utilitarism.
tar både den himmelska och jordiska fysiken i tikulär situation/handling (exempelvis abort) hänger ihop med de moraliska. Dessa övriga Regelutilitarism sätts ofta i motsats till hand-
vilken det inte finns någon principiell skillnad, och å andra sidan de olika principer och teorier uppfattningar kan röra psykologi, sociologi, lingsutilitarism, som bedömer enskilda hand-
då himlakroppar som rör sig runt solen påver- vi tar i anspråk för att acceptera eller avvisa den biologi osv. Detta kallas för ett brett reflektivt lingar efter dess konsekvenser, snarare än om
kas av samma kraft som när ett äpple faller till partikulära handlingen eller typen av handling. ekvilibrium, till skillnad från ett reflektivt ek- de är i överensstämmelse med en regel som, all-
marken. Denna reduktion av den himmelska Om det finns en obalans mellan vår partiku- vilibrium som bara berör moraliska uppfatt- mänt efterföljd, skulle få bättre konsekvenser.
och jordiska fysiken till en och samma blev se- lära bedömning av en aktuell (typ av) handling ningar, och som kallas för snävt. Ett problem Regelutilitarismen ser i stället just till reglers
dan en förebild/princip för hur vetenskap skulle och våra generella principer eller värdesystem, för tanken om ett reflektivt ekvilibrium är att konsekvenser, om de skulle tillämpas allmänt.
bedrivas, och reduktionen upphöjd som princip så kan man återskapa balansen genom att an- det förstås är tänkbart med flera inbördes sam- Om regeln tillåter handlingen, så är den riktig.
benämns reduktionism. Viss reduktionism har tingen se över bedömningen, dvs. omvärdera manhängande men sinsemellan motsägande Motiveringen till att man har försvarat regelu-
inom vetenskapshistorien på detta sätt varit handlingen, eller justera sina mer grundläg- ekvilibrier. Därmed verkar lika och maximalt tilitarism mot handlingsutilitarism brukar vara
framgångsrik, som termodynamikens reduk- gande etiska värderingar. Beror exempelvis be- välgrundade men motsägande föreställningar av två slag. För det första utesluter handlingsu-
tion till statistisk mekanik. I viss mån har delar dömningen, till förmån för en handling, på att möjliga, vilket innebär en kunskapsteoretisk tilitarism ingen typ av handlingar, utan skulle
av kemin och astronomin reducerats till fysiska det finns skäl för handlingen eller för att man relativism. till och med tillåta mord om det har bättre
discipliner och biologin till kemin. Reduktio- personligen har något att tjäna på handlingen? Litteratur: Rawls 1972, Tersman 1993. konsekvenser. Vissa anser dock detta vara en
nen av det psykiska till neurobiologi har länge Om det sistnämnda är fallet kan mitt omdöme fördel med handlingsutilitarismen: Kan vi inte
varit ett projekt, där det råder delade meningar bero på en partiskhet som undergräver ställ- Reflexion betyder i vardagsspråket en grundlig tänka oss omständigheter där ett mord kan
om i vilken utsträckning det är eller kan vara ningstagandets trovärdighet och bör då i första eftertanke med mer eller mindre disciplinering vara berättigat, om det exempelvis krävs för
framgångsrikt. Inom metodologisk individua- hand revidera det partikulära omdömet. av sin egen subjektivitet. Filosofiskt finns en att rädda hundra liv? Den andra motiveringen
lism försöker man förklara kollektiva företeel- Uttrycket reflektivt ekvilibrium härstammar rad andra innebörder, exempelvis kunskapsteo- för regelutilitarismen är att konsekvenserna
ser med hänvisning till begrepp som i slutändan från John Rawls, men har även vidareutveck- retiska. Självreflexion uppfattas exempelvis av inte behöver bli de bästa tänkbara även om alla
bara kan tillskrivas individen, som i ekonomins lats, bland annat av den svenska moralfilosofen John Locke (1632–1704) som ett studium av det lyckas efterleva handlingsutilitarismen. Ta ex-
rational choice-teori, vilket också kan anses ut- Folke Tersman. Grundtanken är att man rätt- egna själslivet (introspektion) som tillsammans emplet med fusk med sjukförsäkringen (det går
göra en form av reduktionism. Reduktionism i färdigar tron på sina etiska omdömen genom med sinnedata utgör basen för våra idéer. bra med vilket exempel som helst där man gör
strikt mening är när begrepp och teorier inom att omdömena ingår i ett reflektivt ekvilibrium, undantag för sig själv från en allmän regel, se
ett område O1 fullständigt kan ersättas med be- dvs. genom att det råder en inbördes samstäm- Regeldeontologi, se Kant. parasitering). Att just Pelle fuskar behöver inte
grepp och teorier från ett annat område O2 och mighet mellan ens etiska omdömen. Reflektivt ha några negativa effekter eftersom Pelles uttag
där O1 endast är en delmängd av O2 eller där de ekvilibrium handlar alltså om kunskapsmässig Regelutilitarism säger att det är konsekven- inte påverkar budgeten för sjukförsäkringar på
begrepp och teorier som ingår i O2 antas ha en (epistemisk) underbyggnad av moraliska stånd- serna av att följa en regel (och inte konsekven- ett sätt så att någon drabbas, utan det blir bara
självständig existens, till skillnad från O1. punkter och utgör därmed en form av kogniti- serna av den faktiska handlingen i sig) som lig- positiva effekter för Pelle själv som får ersätt-
Litteratur: Jensen et al. 1975, Johansson et vism. Närmare bestämt ska samstämmigheten ger till grund för värderingen av om handlingen ning utan att vara sjuk. Men om alla fuskare,
al. 2008. vara sådan att de mer partikulära bedömning- är riktig eller felaktig. Om det på sikt leder till inklusive Pelle, skulle avstå skulle konsekven-
arna ska ge stöd till de etiska principerna, som de samlade bästa konsekvenserna att alla föl- serna bli bättre, ingen övervakning skulle behö-
Reflekterad praktiker är ett uttryck som i sin tur förklarar de partikulära omdömena, i jer regeln att alltid ge informerat samtycke vid vas, försäkringskostnaderna skulle bli lägre osv.
kommer från Donald Schön som har analyse- analogi med förhållandet mellan observations- rekryteringen av försökspersoner till kliniska Nu säger ju regelutilitarismen att vi ska handla
rat hur representanter från olika yrken, arki- satser och naturlagar. Det räcker alltså inte med försök, bör man följa denna regel. Man bör enligt den regel som det vore bäst om alla hand-
R 326 327
R
lade efter. Enligt regelutilitarismen bör där- Litteratur: Lyons 1965, Mill 1984, Tännsjö lelsen och livsglädjen finns. Den interpersonella Etisk relativism som den definierats här ska
med ingen fuska och inte heller Pelle. Detta kan 1998(1) samt 2000. relationen innebär att jag bjuder på ömsesidig- inte sammanblandas med sociologisk relati-
verka rimligt och om alla följer regeln har det het utan att förvänta mig det hos den andra, vism, dvs. att det faktiskt finns värderings- och
bättre sammantagna konsekvenser än om alla Regenerativ medicin, se stamceller och stammen ömsesidigheten finns i alla fall. normmässiga skillnader mellan kulturer och
gör undantag för sig själva närhelst det finns cellsforskning. Det finns en viss släktskap mellan Levinas över tid. Denna iakttagelse är föga kontrover-
en nettovinst (se också fångarnas dilemma). Mot och den danske filosofen Knud Ejler Lögstrups siell, till skillnad från relativismen som ju inte
detta kan handlingsutilitaristen invända att just Reichsrundschreiben mit Richtlinien från (1905–1981) relationsetik. Det är speciellt inom bara hävdar att skillnader finns, utan att också
Pelles fusk inte påverkar någon negativt (antar 1931 i Weimarrepublikens Tyskland kom till omvårdnadsforskning som relationsetiken, in- normer är giltiga i de kulturer de ingår i, i kraft
vi). Ingen enskild drabbas ekonomiskt, ingen som följd av några försök med tuberkulosvac- spirerad av både Levinas och Lögstrup, spelat av att de ingår i dem. En relativistisk uppfatt-
vet om det och uppmuntras. Varför då avstå? cin på barn 1929. Försöken gav upphov till en en roll, exempelvis vid förståelsen av en annan ning av etiken kan kontrasteras mot icke-kogni-
Visserligen är ”alla fuskar” sämre än ”ingen del diskussion och regeringen utarbetade här- människa med stroke som har svårt att kom- tivism och emotivism, enligt vilka det inte finns
fuskar” och ”många fuskar” sämre än ”få fus- efter forskningsetiska riktlinjer som gällde för municera med ord. Se också närhetsetik. några giltiga normer eller värderingar alls. Det
kar”. Men steget mellan dessa alternativ tas ju medicinsk och främst klinisk forskning. Dessa Litteratur: Kemp 1992, Levinas 1992, Sun- hävdar ju relativismen att det gör, men deras
inte genom att just Pelle fuskar. Det innebär riktlinjer var betydligt mer omfattande och din et al. 2000. giltighet är avhängig av olika värderares fak-
inte att handlingsutilitaristen säger att det är restriktiva än både Nürnbergkoden och den se- tiska värderingar. Vidare förnekar relativisten
acceptabelt med fusk i allmänhet, eftersom det nare Helsingforsdeklarationen. Riktlinjerna är Relativa plikter, se imperfekta plikter och hy- universalistiska moralteorier, som hävdar att det
ofta får dåliga konsekvenser. Men handlingsu- av intresse därför att det sålunda var Tyskland potetiska imperativ. finns giltiga moralpåståenden oberoende av
tilitarismen kan i enskilda fall tillåta avsteg från som var först med denna typ av forskningsetis- moraluppfattningarna hos personer eller kultu-
regler för enskilda individer. Antagligen får det ka riktlinjer som sedan helt sattes ur spel under Relativism innebär i allmänhet att något är rer, exempelvis naturrättsliga, kantianskt pliktetis-
dåliga konsekvenser om Pelle skryter om sitt Hitlertiden. Man var medvetna om riktlinjerna giltigt enbart i relation till något som kan va- ka och (vanligtvis) konsekvensetiska moralläror.
fusk, som exempelvis att skrytet undergräver i samband med rättsprocessen i Nürnberg mot riera. Om någon säger att ”Jorden rör sig” så Även fallibilistiska uppfattningar av etiken är
förtroendet för sjukförsäkringssystemet. Pelle läkare som genomfört försök på människor i menar hon nog att detta är giltigt i förhållande svåra att förena med renodlade former av rela-
bör därför kanske fortsätta fuska men hålla tyst koncentrationslägren under andra världskriget. till solen men inte till henne själv (om hon inte tivism, som den ovan nämnda subjektivismen.
om det, enligt handlingsutilitarismen. Hand- Anledningen till att man inte kunde använda befinner sig på platsen för ett jordskalv). Rela- Om ett moralomdöme är giltigt enbart i kraft
lingsutilitarismen kan alltså hylla en viss dub- riktlinjerna då var att de enbart gällde för pa- tivism i etiskt sammanhang innebär ofta tesen av att du omfattar det kan du bara ha fel om det,
belmoral, vilket kan ses som ytterligare ett skäl tienter som omfattades av det tyska försäkrings- att etiska principer, regler, plikter eller normer givet att du har fel om dina egna uppfattningar.
för regelutilitarismen. systemet. Det var därför amerikanerna utveck- har sin giltighet i relation till den eller de som På samma sätt blir det med kulturrelativism,
Även regelutilitarismen är dock problema- lade Nürnbergkoden. hävdar dem. Den enklaste formen av relativism enligt vilken du exempelvis bara kan ha fel om
tisk. För det första kan man undra varför man Litteratur: Sass 1983. säger att moraliska påståenden är giltiga i kraft att abort är fel om du har oriktiga föreställning-
ska följa den regel som allmänt efterlevd skulle av att en person hävdar dem. Om jag säger att ar om vad som är den allmänna uppfattningen
få bäst konsekvenser om det i det enskilda fallet Relationsetik är ett uttryck hämtat från den demokrati är bra så betyder det inget mer än i din kultur. En fallibilistisk uppfattning av
får katastrofala konsekvenser. Förmodligen är litauisk-franska filosofen Emmanuel Levinas att jag anser att demokrati är bra eller att jag etiska principer innebär därmed inte att man
det bra om läkare avstår från osant intygande (1906–1995) som betonar att när jag som individ gillar demokrati. Enligt denna uppfattning är måste acceptera en relativistisk uppfattning.
i allmänhet, men vad ska man göra om det att står ansikte mot ansikte med en annan person då moraliska påståenden inget annat än rap- Detta innebär vidare att tolerans och relativism
avstå från att osant intyga att en ung kvinna är har jag också ett speciellt ansvar för denna per- porter om ens egna gillanden och tyckanden, inte är så enkla att förena som många tänkt sig.
oskuld leder till att hon råkar ut för hedersre- son. Centralt, och primärt för Levinas, är alltså och all oenighet i moralfrågor är skenbar. En Om det ingår i ens kulturs värderingar och nor-
laterat våld? Detta leder in på det andra pro- det mellanmänskliga mötet, kommunikationen annan variant av relativism säger att moraliska mer att man inte ska vara tolerant blir det svårt
blemet med regelutilitarismen, problemet med och relationen till en annan konkret människa, utsagors giltighet är relativ sitt kulturella och för en relativist att argumentera för att detta
relevant handlingsbeskrivning. Problemet är vilket är det som ligger bakom benämningen re- historiska sammanhang. Etisk relativism inne- ska vara ett viktigt överordnat värde för alla,
att regler kan formuleras på flera olika sätt, mer lationsetik. Levinas föreställer sig att ansiktsut- bär alltså antagandet om att det inte kan finnas eftersom en relativist inte kan kräva konsistent
eller mindre generellt. Man skulle kunna säga trycket är viktigt och det som appellerar till eller universella eller absoluta etiska normer, prin- etisk argumentation för övergripande normer
att ”Regeln är att avstå från osant intygande så anropar mig. Mitt jag föds så att säga i det ögon- ciper eller plikter. Etiska riktlinjer och normer med mindre än att detta redan är en del av de
länge inte människoliv står på spel.” Men var- blick jag möter en annan person. Självet uppfat- anses alltså vara i första hand sociala konstruk- befintliga kulturerna. Man kan förstås tänka
för då inte regeln: ”Avstå från osant intygande tas reflexivt och autonomt, som en sorts hem (i tioner och mer eller mindre förnuftsbaserade sig mer subtila former av relativism som ger
så länge inte konsekvenserna blir bättre av att Heideggers mening) som inbjuder andra till att beroende på hur mycket utrymme kulturen ett visst utrymme för intra- och interkulturell
inte göra det”? Men då är vi tillbaka i hand- hälsa på (gästfrihet) i den speciella livsvärlden lämnar till ett kulturoberoende förnuft, om nu moralkritik. Se också postmodernism.
lingsutilitarismen. där den ursprungliga och autentiska tillfredsstäl- relativisten ändå tror på ett sådant.
R 328 329
R
Rent spel är den svenska översättningen av fair- är metoden intressant även ur etisk synvinkel plikter att avstå från att göra vissa saker, och frihet att göra dem, utan att det är fel av andra
ness eller fair play. och kan ses som en form av etisk kreativitet. positiva rättigheter svarar mot andras förplik- att hindra en. Ta t.ex. krigsfångens flykt från ett
Patienter med riskbruk söker ofta sin allmän- telser att göra vissa saker, dvs. att det är fel av läger. Det kan vara moraliskt tillåtet för fången
Reproduktiv kloning, se även assisterad re- läkare för olika symtom som i många fall kan andra att handla så att de hindrar en från att att försöka fly och att låta bli, utan att det för
produktion, kloning, somatisk kärnöverföring, vara relaterade till alkoholkonsumtionen. Det ha eller göra något (negativa rättigheter), eller den skull behöver vara orätt av fångvaktarna att
stamceller och stamcellsforskning. kan vara huvudvärk, migrän, trötthet, sömn- det är fel av andra att avstå från att hjälpa en försöka hindra honom från att fly.
svårigheter, humörsvängningar, en upplevelse (positiva rättigheter). Exempelvis kan en rätt Ibland när vi talar om rättigheter, talar vi om
Resursanvändning, se prioritering. av ökad irritabilitet, förhöjt blodtryck som till liv innebära en plikt för andra att inte ta ens moraliska friheter och många gånger talar vi om
fluktuerar. När man utrett patienten utan att liv (negativ rättighet) eller en plikt för andra att negativa eller positiva rättigheter. Ibland bakar
Revolutionär vetenskap, se vetenskapligt pa- man hittat några orsaker till symtomen kan hjälpa en kvar i livet (positiv rättighet). Vidare vi också ihop moraliska friheter och positiva
radigm. man utan att fråga om alkoholvanor berätta att bör man skilja på prima facie-rättigheter och ab- eller negativa rättigheter, t.ex. yttrandefrihet,
vi som människor är konstruerade olika så att soluta rättigheter. Prima facie-rättigheter kan som kan tänkas innefatta både den negativa rät-
Riktighetskriterium är en term som används några tål mycket alkohol och andra mindre. De övertrumfas av andra etiska överväganden. tigheten att inte hindras och att det samtidigt
om formuleringar som anger vad som gör en som är mer intoleranta kan utveckla symtom Exempelvis kan rätten att yttra sig övertrum- är moraliskt tillåtet att yttra sig och att låta bli.
handling rätt eller fel. Exempelvis utilitarismen, som liknar dem som patienten uppvisar och fas av vikten att få ha ett privatliv där alltför Eller exempelvis rätten till vuxenutbildning,
enligt vilken en handling är riktig om och en- som kan uppkomma även vid mindre konsum- personliga fakta om en själv inte får publiceras som kan tänkas innefatta både den positiva
dast om inget alternativ har bättre konsekven- tion. Man frågar härefter patienten om han/ utan samtycke. Absoluta rättigheter får aldrig rättigheten att få hjälp och att det samtidigt är
ser, och pliktetiken, som menar att en handling hon kan tänka sig att genomföra ett experiment övertrumfas, och det är alltid fel att överträda moraliskt tillåtet att utbilda sig och att låta bli.
är riktig om den är i enlighet med en maxim där patienten under två veckor halverar sin al- dem. Det är kontroversiellt huruvida absoluta Det är vidare viktigt att skilja på moraliska
som kan upphöjas till allmän lag, formulerar koholkonsumtion. Man har på detta sätt helt rättigheter alls är försvarbara. och juridiska rättigheter. Vad gäller positiva
riktighetskriterier. Även inom dygdetiken kan undvikit alla insinuationer om att patienten Ibland när man talar om rättigheter är man och negativa rättigheter är det visserligen na-
man tala om riktighetskriterium då man säger har alkoholproblem och risken för att patient- snarare ute efter moraliska friheter, att det är turligt att tänka sig att de ska implementeras
att en handling är riktig om och endast om en en ska tro att läkaren uppfattar patienten som moraliskt tillåtet för en person både att göra av samhälleliga institutioner, t.ex. den negativa
fullständigt dygdig person skulle råda mig att alkoholist. Går patienten med på att genomföra och att avstå från att göra något, exempelvis att rätten till liv eller den positiva rätten till bo-
utföra den. Riktighetskriterier kan komplette- experimentet så kan han/hon själv uppleva att spela gitarr eller titta på TV på sin fritid. Det är stad. Detta är dock inte självklart. Det är en sak
ras med beslutsmetoder, som anger konkreta symtomen minskar om de är relaterade till al- uppenbart att man kan ha negativa eller posi- att säga att det är fel av andra att hindra en från
strategier för att uppnå riktighetskriteriet. Se koholkonsumtionen och patienterna har ofta tiva rättigheter utan att ha moraliska friheter. att t.ex. yttra sig. Det är en annan sak att säga
också beslutsmetod och Hare. på eget initiativ helt slutat med alkohol när de Exempelvis kan man ha rätt att göra vad man att du eller någon annan, framför allt staten,
kommer på återbesök två veckor senare. Man vill med sin egendom, t.ex. sina gamla kläder, i därmed har en rätt att hindra den som försöker
Riskbruk är ett begrepp som utvecklats inom har på detta sätt fått patienten att själv ta ini- den meningen att det vore fel av andra att hin- hindra dig med hot om sanktioner. Så det följer
allmänmedicinen. Det är ett uttryck som an- tiativet och framför allt undvikit att moralisera, dra en från att göra vad man vill. Däremot är inte självklart, bara för att man har en positiv
vänds när man träffar en patient med en relativ vilket är en strategi som varken patienten eller man kanske inte moraliskt fri, och det vore fel eller negativ rättighet, att den bör skyddas av
stor konsumtion eller bruk av alkohol men där läkaren känner sig komfortabel med. Se även av en att bränna dem i en tunna snarare än att samhället.
det inte har utvecklats till ett regelrätt miss- patientcentrerad medicin och etisk kreativitet. ge bort dem till någon som behöver dem mer, I svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning
bruk. Om man använder screeningmetoder för Litteratur: Hedberg 2006. exempelvis någon som skulle frysa ihjäl annars. omtalas inga positiva rättigheter till vård, med
att undersöka alkoholvanor och då frågar om Detta är alltså en negativ rättighet att göra vad undantag av abort, sterilisering och informa-
kvantiteter av konsumerad alkohol, så kan man Rättigheter motsvaras alltid av och definieras jag vill med mina kläder, men det behöver inte tion om hälsotillstånd. Däremot anses sjukvår-
uppnå precis det motsatta till vad man avser. därför lämpligast i termer av andras skyldighe- samtidigt finnas en moralisk frihet att göra det. den ha en skyldighet att tillgodose en patients
Detta beror på att om patienten upplever att ter eller förpliktelser att göra eller inte göra nå- Uppenbart är att västerländska samhällens juri- medicinska behov, givet att det finns medicinsk
man misstänker missbruk så kan frågan uppfat- got mot rättighetsinnehavaren. För att analy- diska system lägger stor vikt vid denna skillnad. indikation för behov och resurser finns. Där-
tas insinuant och potentiellt kränkande och all sera en rättighet krävs kännedom om vem som De tillerkänner folk rätten att inte hindras från med medger man i praktiken vissa rättighe-
vidare kommunikationen kan blockeras. Detta har rättigheten, vad det är en rätt till eller från att göra saker som ofta är moraliskt tveksamma ter till vård, eftersom rättigheter just består i
hänger bland annat samman med att diskus- och vad det är för slags rättighet. eller felaktiga, exempelvis att lägga pengar på andras skyldigheter gentemot en, även om man
sioner om alkoholkonsumtion är tabubelagda. Till att börja med bör man skilja på negativa cigaretter och whisky i stället för att skicka dem dragit sig för att använda det språkbruket. Vilka
Därför har man inom allmänmedicin utvecklat och positiva rättigheter. Både negativa och posi- till Röda korset. gränserna för dessa rättigheter är sammanfal-
en strategi som utan att kränka patienten kan tiva rättigheter svarar alltid mot andras förplik- Man kan också tänka sig att man har rätt att ler med frågan om vad sjukvården bör utföra
hjälpa denna på sina egna premisser. På så sätt telser. Negativa rättigheter svarar mot andras göra saker i bemärkelsen att man har moralisk och varför, alltså en av den medicinska etikens
R 330 331
R
mest centrala frågeställningar. Se också mänsk- talanger. (Vi ska inte här diskutera rätten till förespråkar ett liberalt samhälle med minimal är beslutskapabla eller har sådana personliga
liga rättigheter. förvärv av ting och egendom vilket en stor del statlig styrning, en s.k. nattväktarstat. Nozick egenskaper? Hur förhåller sig rättighetsetikern
Litteratur: Juth 2005, Wolff 1991. av den moderna rättighetsetiken handlar om). trycker hårt på att rättigheter är sidorestrik- till embryon, foster, små barn, människor med
Rättighetsetiken har relevans för bland annat tioner och verkar därmed se rättigheter som psykiska funktionshinder, patienter som lider
Rättighetsetik är uppfattningen att det finns diskussionen av exempelvis kvinnans rätt till absoluta. Vidare menar han att det i grunden av svår demenssjukdom och djur? Att de kan
handlingar som är förbjudna (eller tillåtna), att förfoga över sin egen kropp och därmed bara finns negativa rättigheter, och alla har en känna smärta eller njutning har ingen relevans.
inte för att de är felaktiga i kantiansk eller möjligheten att göra abort och det oberoende skyldighet att avstå från att beröva andra de- De omfattas enligt rättighetsetiken därför inte
konsekvensetisk mening, men därför att de an- av om vi konsekvensetiskt eller pliktetiskt an- ras liv, kroppar och egendom, men ingen har av moralen och därför torde exempelvis abort
nars skulle kränka en persons rättigheter. Att ser att en sådan handling är fel (se feministisk någon skyldighet att hjälpa varandra, om man vara oproblematiskt även av detta skäl, även
respektera en persons rättigheter förutsätter etik). Likaså är självmord eller rätten till att ge inte frivilligt kommit överens om det. Alla po- om det finns rättighetsetiska försök att omfatta
sålunda att den andra personen har skyldighet upp våra liv, dvs. dödshjälp på en patients ut- sitiva rättigheter måste därmed vara ett resul- foster med hänvisning till att de är potentiella
att respektera rättigheter, eftersom rättigheter tryckliga begäran, helt i överensstämmelse med tat av frivilliga kontrakt, enligt Nozick. Den människor (se potentialitetsargumentet). Andra
alltid motsvaras av skyldigheter. Om du exem- rättighetsetiken. En person har också rätt att svenska moralfilosofen Torbjörn Tännsjö (TT) människor och djur som inte omfattas av mo-
pelvis har en rätt till liv, så motsvaras den av förstöra sitt liv genom exempelvis drogmiss- berättar om ett möte med Nozick där TT frå- ralen är dock helt beroende av välviljan hos
andras skyldighet att inte ta ditt liv (om det är bruk eller våghalsigt leverne så länge det inte gade om han hade rätt att ingå ett kontrakt med de personer som omfattas av moralen, annars
en negativ rättighet, som motsvaras av andras går ut över andras rätt att göra detsamma. Ett Peter Wallenberg och sälja sitt hjärta för fyra skulle de kunna överges. En rättighetsetiker
skyldigheter att avstå från att göra saker mot samhälle som griper in och vill förebygga drog- miljoner kronor i fall Wallenberg skulle vara skulle försvara sig med att om samhället helt
rättighetsinnehavaren) och åtminstone någon missbruk, prostitution eller risktagande som är i behov av en hjärttransplantation i ett senare igenom var baserat på rättighetsfilosofin så
annans skyldighet att hjälpa dig att fortsätta ett uppenbart hot mot hälsan, exempelvis pro- skede.,Skulle TT då vara skyldig att ge Wallen- skulle människor vara mera medkännande och
leva (om det är en positiv rättighet, som mot- fessionell boxning, handlar enligt rättighetseti- berg sitt hjärta om han behövde det? Nozick givmilda, men eftersom vi i vårt samhälle, eller
svaras av andras skyldighet att göra något för ken paternalistiskt. Grundtanken i rättighetseti- ansåg att TT både hade rätt att ingå ett sådant de flesta samhällen, ständigt får våra rättigheter
rättighetsinnehavaren). Mina rättigheter får ken är alltså att man har moralisk rätt att göra avtal (om staten lade sig i skulle det vara ille- systematiskt kränkta så kan man inte förvänta
dock inte gå ut över andras motsvarande rätt allt som inte kränker någon annans rättigheter. gitim statlig paternalism) samt att TT var skyl- sig att de beslutskapabla människorna ska vara
att få sina rättigheter respekterade. Vuxna beslutskapabla individer får därmed kom- dig att, eftersom han mottagit de fyra miljoner så medkännande och generösa. Många skulle
Rättigheter i den här bemärkelsen har inget ma överens om vad som helst med varandra så kronorna, också ge Wallenberg sitt hjärta den vidare vilja hävda att exempelvis djurplågeri är
med juridisk rätt att göra. Det är frågan om mo- länge de inte kränker någon annans rättigheter. dagen då han behövde det. Handel med organ moraliskt problematiskt inte för att det är ett
ralisk rätt och den som hindrar mig att utöva Men det är enligt rättighetsetiken fel att döda skulle alltså enligt Nozick vara acceptabelt om uttryck för bristande välvilja från vår sida, utan
min moraliska rätt att exempelvis dra tillbaka en annan människa om detta sker mot perso- det var en handel som skedde med de inblan- för att det tillfogar djuret lidande. Se också FN:s
ett givet samtycke till frivillig vård handlar nens vilja, även om man på detta sätt skulle dade personernas ömsesidiga samtycke. Proble- mänskliga rättigheter, patienträttigheter samt nega-
orätt, även om handlingen skulle vara i över- kunna rädda ett stort antal andra människor, met här är att de som säljer sina organ på detta tiva och positiva rättigheter.
ensstämmelse med lagstiftningen, exempelvis vilket skulle kunna vara acceptabelt enligt en sätt ofta är i ett ekonomiskt underläge, och man Litteratur: Dworkin 1977, Juth 2005, No-
smittskyddslagstiftning, enligt rättighetsetiken. konsekvensetisk kalkyl. Rättigheter utgör där- kan fråga hur fritt valet då är att ingå avtal. zick 1974, Thomson 1990.
Rättighetsetiken har därmed stora likheter med med vad rättighetsetiker kallar för sidorestrik- I sin klassiska form gick rättighetsetiken ut
pliktetiken, eftersom de är överens om att det tioner. Det är fel att kränka andras rättigheter, på att enbart omfatta beslutskapabla män, men Rättvisa inom sjukvården liksom i allmänhet
inte alltid är tillåtet att göra allt som får bäst även om det medför mycket gott eller till och i den moderna formen har även beslutskapabla handlar om hur man bör fördela fördelar och
konsekvenser, till skillnad från konsekvenseti- med om en viss rättighetskränkning förhindrar kvinnor inkluderats. Man har dock även kvalifi- bördor (distributiv rättvisa). Rättvisa är, lik-
ken. Rättighetsetiken grundlägger dock dessa fler rättighetskränkningar i framtiden. Rättig- cerat personbegreppet ytterligare genom krite- som autonomi, ett positivt värdeladdat begrepp
skyldigheter eller plikter i andras rättigheter. hetsetiken ger därför ett klart svar på pacifistens rier som exempelvis självmedvetande, begrepp med kontroversiell innebörd. Alla är överens
Skälet till att det är fel att exempelvis kränka dilemma: det är fel skjuta en för att få någon an- om framtiden, det förflutna (självbiografin) om att vi bör ha rättvisa, men det råder delade
någons rätt till autonomi är inte att det strider nan att avstå från att skjuta tio. Vissa moderna och kommunikationsförmåga. Den engelska meningar om vad rättvisa innebär. Inte heller
mot det kategoriska imperativet eller dylikt, vil- rättighetsetiker menar dock att rättigheter är filosofen John Locke definierade exempelvis råder enighet kring hur tungt rättviseaspekten
ket många pliktetiker skulle hävda, utan att det prima facie, och om tillräckligt stora värden står en person som ”en intelligent tänkande varelse bör vägas när den hamnar i konflikt med andra
strider mot vissa rättigheter. på spel kan det vara rätt att kränka en rättighet. som besitter förnuft och reflexionsförmåga överväganden som samhällsnytta eller frihet.
Det finns olika versioner av rättighetsetik. De Se rättigheter. och kan betrakta sig själv som sig själv, sam- Rättvisebegreppet har dock en betydelsekär-
rättigheter som de flesta rättighetsetiker brukar En framstående företrädare för en långtgå- ma tänkande entitet, vid olika tidpunkter och na inom vilken det råder bred konsensus. Den
framhålla handlar om rätten till sig själv, sitt liv ende version av rättighetsetik är den amerikan- platser.” Men man kan fråga sig: Hur bör vi då kanske viktigaste idén som alla rättviseuppfatt-
och förfogandet över sin egen kropp samt sina ska filosofen, Robert Nozick (1938–2002), som förhålla oss till människor eller djur som inte ningar är överens om, är att lika fall ska behandlas
R 332 333
R
lika, ibland kallad den formella rättviseprinci- jebakgrund och socioekonomiska omständig- nutritionsrelaterade viktproblem har patienten empelvis ska prioritera. Om vi tänker oss att vi
pen. Frågan är då vilka fall som bör räknas som heter, och i det naturliga lotteriet, till exempel i princip en möjlighet att påverka sina symtom, i en prioriteringssituation står inför valet att ge
lika, dvs. vilka skillnader som är relevanta och nackdelar på grund av gener. medan detta inte är möjligt om det rör sig om exempelvis HIV/aids-medicin (eller dialys) till
inte. Förslagen här är lika legio som de är sinse- Rawls har hävdat att vi har lika möjligheter i genetiskt betingade symtom eller sjukdomar. en 80-åring och en 10-åring, har ålder då ingen
mellan oförenliga: fördelningen ska vara efter en moraliskt fullödig bemärkelse enbart om vi Orsaken eller orsakerna till tillståndet förs på betydelse, allt annat lika? Man kan i sådana si-
förtjänst, efter behov, sådan att de sämst ställda går ända till (c) i utjämning av omständigheter. detta sätt in som relevanta fakta i diskussio- tuationer, och ofta vill den äldre patienten själv-
får det så bra som möjligt (se Rawls), sådan att Då avgörs nämligen människors position av de- nen, och det är då underförstått att den som mant låta barnet få behandlingen, argumentera
samhällets välfärd maximeras (se utilitarism), ras val, snarare än av omständigheter de själva själv har orsakat sitt tillstånd bör behandlas för att den äldre personen har levt ett långt liv,
ett resultat av ett fritt byte på marknaden (se inte kan påverka. När vi utjämnat för sociala annorlunda (exempelvis inte ges samma hjälp) kanske med god livskvalitet och kanske inte har
Nozick), eller efter förhandling mellan inblan- och naturliga omständigheter har vi kvar ett än den som drabbats av en sjukdom där denne så lång tid kvar, medan 10-åringen knappt har
dade parter. Moralfilosofen Walzer har också mått på vad individen själv bidrar med. Det är själv inte haft möjlighet att påverka utfallet. börjat sitt liv och med behandling har möjlig-
föreslagit att lämpliga principer växlar efter til- just detta som är vad personen är berättigad till, Frågan är dock om orsaksrelationen är färdig- het att leva många år med relativ god livskvali-
lämpningsområde. Det råder vidare oenighet kan göra rättmätiga anspråk på eller förtjänar. diskuterad kring den patient som lider av ex- tet. Därför skulle man alltså kunna appellera till
bland rättviseteoretiker om vad som ska förde- Tolkad på detta vis leder förtjänsttanken in på empelvis leverskrumpning som en följd av hög den äldre att avstå från behandling till förmån
las, vad som så att säga är rättvisans föremål. ett ideal om långt gången jämlikhet. Ingen ska alkoholkonsumtion. Om alkoholintaget inte är för den yngre. Ett jämlikhetsresonemang med
Generellt är det fråga om fördelar eller nyttig- behöva lida stora nackdelar av sådant de drab- ett välgrundat och medvetet livsval, utan är en hänvisning till utjämnande av chanser till livs-
heter, som exempelvis vård eller resurser, res- bas av utan egen förskyllan. Tanken är lätt att sorts egenvård/behandling av ångest eller de- sår talar således för att prioritera 10-åringen.
pektive nackdelar eller bördor, som exempelvis överföra till sjukvårdssammanhang. I den mån pression, så kan man fråga sig i vilken mån en Dock kan den äldre ju framföra argumentet att
sjukvårdkostnader eller väntan på vård. ens ohälsa är ett resultat av val som man själv sådan patient är ansvarig för sitt tillstånd. Man han/hon under hela sin levnadstid har betalat
En mycket omdiskuterad fråga är i vilken rår för har man inte samma rätt till vård. Man ärver också sin sociala miljö och har man inom in skatt och inte tidigare varit sjuk, och sålunda
omfattning förtjänstprincipen ska gälla när vi ser på resonemanget hur svårt det är att tilläm- samma familj sett att man här löser sina pro- borde han/hon få gå före 10-åringen som inte
prioriterar sjukvårdsinsatser. Enligt denna prin- pa i praktiken, och hur ska man avgöra vad som blem med alkohol, är det kanske inte så under- har betalat något ännu. Detta är ett typiskt för-
cip bör vi hållas ansvariga för sådant vi själva inte är ett resultat av arv och miljö man inte ligt att en sådan patient inte fått annan och mer tjänstresonemang.
väljer, eller för sådant som utgör en förutsebar råder över? Se också behovsprincipen, jämlikhet, adekvat hjälp i ett tidigare skede. Det är i alla Även om rättviseprincipen gäller och bör gäl-
konsekvens av valet. Förtjänstprincipen sätts prioriteringar och rättviseprincipen. fall svårt att entydigt säga att en sådan patient la så finns det i praktiken en rad problem i den
ofta i samband med idén om lika möjligheter. Litteratur: Arthur 1991, Daniels 1990, är ansvarig för sitt ohälsotillstånd. Detta är ett praktiska tillämpningen och där en rad outtala-
Tanken är ungefär följande. I det moderna, Rawls 1972. av skälen till att man i svensk prioriterings- de värderingar sannolikt finns inom sjukvården.
västerländska och marknadsliberala samhället diskussion har sagt att orsaken till tillståndet/ Olika sjukdomar, tillstånd och specialiteter har
tävlar vi om gynnade positioner, som är knutna Rättviseprincipen inom medicinen/sjuk- sjukdomen inte bör beaktas när man bedömer varierande prestige, och exempelvis rankas le-
till en fördelaktig fördelning av grundläggan- vården i Sverige i dag säger att patienter med en patients behov av medicinsk hjälp/behand- verskrumpning mycket lågt vilket indikerar att
de nyttigheter (som inkomst och status). För samma sjukdom, symtom eller tillstånd bör ling. det finns sådana outtalade värderingar i vården.
att utfallet i tävlingen ska vara rättvist måste utredas och behandlas lika, oberoende av kön, En annan rättviseaspekt som också har disku- Se prioritering och sjukdomars prestige.
alla ha lika möjligheter att lyckas i tävlingen, ålder, etnisk tillhörighet, hudfärg, förmåga att terats är hur man ska se på åldersfrågan. Är det Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Gillon
och omständigheterna får inte missgynna nå- uttrycka sig (autonomiaspekter), position i eller bör det vara etiskt neutralt att behandla en et al. 1994, SOU 1995.
gon. Det finns tre olika tolkningar av hur ut- samhället eller orsakerna till tillståndets upp- 80-åring lika mycket som en 10-åring om vi ex-
jämnade omständigheterna ska vara för att vi komst. Detta är dock inte alltid helt enkelt
ska ha lika möjligheter: (a) frånvaro av lagliga och inte heller helt oproblematiskt. Det finns
hinder för alla att besitta gynnade positioner exempelvis flera modeller för hur man ska gå
(formella, lika möjligheter), (b) eliminering av till väga om exempelvis resurserna för att be-
informella hinder grundade på kön, etnicitet, driva sjukvård är begränsade (se prioritering).
sexuell läggning och så vidare, och slutligen (c) Det finns en diskussion om huruvida patienter
eliminering av omständigheter (eller effekterna med livsstilssjukdomar ska behandlas på annat
av omständigheter) som personen inte själv rår sätt än patienter med sjukdomar eller tillstånd
för, men som kan påverka hennes framgång i där de själva inte har påverkat utfallet, alltså
tävlingen om gynnade positioner i samhället, fördelning i enlighet med en förtjänst- eller
dvs. eliminering av otur i det samhälleliga lot- ansvarsprincip. Man kan exempelvis argumen-
teriet, till exempel nackdelar på grund av famil- tera för att vid alkoholrelaterade symtom eller
334 335
S
S
kyrkan (se protestantisk etik). Samvetet kan Samvetsklausul är när sjukvårdspersonal
också anses vara ett resultat av framför allt förbehåller sig rätten att inte medverka eller
uppfostran (”det man fått med modersmjöl- ge behandling som de själva (privat) anser vara
ken”) och ett uttryck för internalisering av de moraliskt fel. Om jag anser att det är fel att
kulturella och sociala normer som gäller i det medverka vid abort så innebär accepterandet av
aktuella samhället. Det finns i detta avseende en samvetsklausul att jag har rätt att inte med-
en viss likhet mellan samvetet och det vi kallar verka vid abort eller abortrelaterade åtgärder.
intuitionen, som ibland framställs som en sorts När den fria aborten infördes 1975 fanns det
Samtyckeskapabel inom sjukvården innebär stöd för vårdpersonalen då den är i tvivel om moralisk kompass. Men vissa anser att samvetet en del gynekologer som ansåg att abort var fel
att en patient eller försöksperson har förmågan patientens åsikter, önskemål och värderingar. är medfött och att exempelvis samvetslöshet är och vägrade att medverka. Andra gynekologer
att, mot bakgrund av att ha fått adekvat infor- Ett problem som ofta lyfts fram är gränsdrag- en avvikelse (anomali) som kan vara betingad ansåg att abort var acceptabelt och ställde upp.
mation, kunna ge sitt medgivande eller avslag ningsproblematiken. Den aktualiseras exem- av olika typer av dåliga (livs-)händelser. Så länge det fanns tillräckligt med läkare som
till erbjuden utredning, behandling, deltagande pelvis i samband med beslut i livets slutskede. Ordet samvete refererar till ett gemensamt kunde tänka sig att ställa upp spelade det min-
i undervisning eller forskning. Att vara sam- Hur höga eller låga bör vi ställa kraven på be- vetande eller gemensamma erfarenheter (jäm- dre roll att det fanns några som av samvetsskäl
tyckeskapabel innebär sålunda att man har en slutskompetens om vi ber en patient att ta ställ- för engelskans conscience). Om man utbildat inte ville medverka. Så småningom blev det
viss grad av autonomi, och är autonomin ned- ning till exempelvis fortsatt palliativ sedering? sig till läkare eller sjuksköterska och under ett dock färre och färre gynekologer och barnmor-
satt eller tillfälligt (medvetslöshet) eller per- Bör en patient som begär dödshjälp på grund av antal år haft erfarenheter av sjukvården så ut- skor som av samvetsskäl vägrade medverka vid
manent (ett persisterande vegetativt stadium) ett outhärdligt lidande automatiskt betraktas vecklar man också ett gemensamt kunnande abort – vill man i dag inte medverka som läkare
satt ur spel är patienten inte samtyckes- eller som psykiskt sjuk och beslutsinkapabel? Om som även omfattar värden och normer. Om eller barnmorska så väljer man kanske inte att
beslutskapabel. Dessa uttryck används ofta sy- vi ställer kraven för höga så riskerar vi att av jag har dåligt samvete så kan det alltså bero bli gynekolog eller barnmorska.
nonymt, men bör åtskiljas, eftersom man kan paternalistiska skäl att låta göra gott- och icke på att det ena samvetet, exempelvis det som Det finns en diskussion om huruvida de som
vara kapabel att fatta vissa beslut utan att vara skada-principen regera i situationer där auto- jag utvecklat under min uppfostran från barn arbetar inom sjukvården ska ha lov att använda
kapabel att fatta beslut om samtycke till vård nomiprincipen borde ha regerat. Om vi ställer till vuxen, kommer i konflikt med det andra en samvetsklausul i olika situationer där pa-
eller forskning och omvänt. Patienten som i för låga krav riskerar vi att låta autonomiprin- samvetet, som jag utvecklat (eller håller på att tienters rättigheter och/eller behov ifrågasätts.
livets slutskede inte är samtyckeskapabel kan cipen regera i situationer där göra gott- och utveckla) inom sjukvården. Samvetet är alltså Om ett samhälle bestämmer att abort är fel och
ändå via livssluts- eller vårddirektiv ha med- icke skada-principen borde ha regerat. Se även dels personligt och beroende av vår kulturella därför inte tillåter sjukvårdspersonal att hjälpa
delat att han/hon är införstådd med att exem- beslutskapabel. bakgrund och de erfarenheter som vi fått under kvinnor som vill ha abort, så kan en läkare upp-
pelvis donera organ eller donera sin kropp för Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Tännsjö den första delen av våra liv, dels kan det också leva samvetsstress ifall läkaren anser att han/
undervisning vid dissektionskurser. Se också 2002. vara beroende av våra senare erfarenheter i livet hon borde hjälpa den aktuella patienten och
livstestamente. och kan utvecklas i andra riktningar beroende kanske till och med handla mot lagstiftarnas
Om en patient inte är samtyckeskapabel och Samvete är vanligen ett uttryck för en sorts på om vi jobbar inom sjukvården eller exempel- vilja. Men om samhället accepterar abort och
det inte finns några klara direktiv för hur eller inbyggd rättskänsla som säger oss vad som är vis inom näringslivet. kvinnan har en rätt till legal abort så är frågan
vad patienten skulle ha samtyckt till får andra rätt och fel, gott och ont. Enligt kristendomen Om man hamnar i en situation där det upp- om man ska acceptera att exempelvis läkare ska
vikariera ett samtycke. Detta gäller för barn un- (Paulus) är samvetet en storhet som Gud har står en konflikt mellan en persons professio- ha rätt att säga nej och kanske till och med hin-
der en viss ålder, och det gäller patienter som nedlagt i människan för att denna ska kunna nella och privata samvete – man talar ibland dra kvinnan att få hjälp av andra. Här får man
lider av demenssjukdomar där patienten inte känna vad som är gott och ont samt rätt och om samvetsstress – så kan personen ifråga be- alltså skilja mellan om en åtgärd är önskad av
längre anses vara beslutskapabel. Det gäller fel. Om man handlar fel fungerar samvetet på så höva justera antingen sin privata moral eller sin patienten och sanktionerad av samhället, och
också för patienter som lider av psykisk sjuk- sätt att man känner skuld eller skam (får dåligt professionella. Samvetsstress kan också uppstå läkarens rätt till att inte medverka i behandling
dom där patienten kan antas inte veta sitt eget samvete) och handlar man rätt kan man uppnå om ens etiska ideal är högre än vad man faktiskt som ligger i patientens intresse. Om en läkare
bästa, exempelvis på grund av vanföreställning- ett gott samvete. Dock kan man handla fel med klarar av. En harmonisk person kan sålunda eller sjuksköterska som av samhället skulle bli
ar eller hallucinationer. Även i sådana fall bör gott samvete om man inte inser vad som är fel, karakteriseras som en som lyckats skapa balans uppmanad att medverka till en systematisk ut-
annan person gå in och ta vara på patientens vilket enligt Thomas av Aquino ger upphov till (ekvilibrium) mellan det privata samvetet och rotning av patienter som samhället anser tär
intressen och i vissa fall i patientens ställe sam- en grundläggande etisk konflikt, eftersom det det professionella. Är man medveten och har mer än de när, så skulle de flesta nog anse att
tycka till utredning, behandling eller forskning. är påbjudet att handla samvetsenligt. Samve- reflekterat över sina samveten kan man här me- detta var ett skäl för en samvetsklausul, som
Inom psykiatrin har man sedan länge haft stöd- tet, framför allt ett dåligt samvete, har, med taforiskt tala om reflektivt ekvilibrium. skulle vara både yrkesetiskt och privat motive-
personer som dock inte är legala vikarierande arvsynden som kronisk skuldkänsla, fungerat Litteratur: Böjesen et al. 1979. rad. Skillnaden mellan denna situation och en
beslutsfattare. De kan många gånger vara ett som motiv för tron inom den protestantiska situation där läkaren eller sjuksköterskan väg-
S 336 337
S
rar att medverka vid abort är att det i det sista också utsatts för kritik, som bland annat tagit sanningssökande är just det som kommer till En sak som gör screeningprogram kontro-
fallet sker på patientens begäran och i första fal- fasta på det svåra i att utreda hur relationen uttryck i Robert Mertons norm ”disinterested- versiella, exempelvis screening för bröstcancer
let sker det på samhällets begäran och helt emot mellan påståenden och den verklighet påståen- ness” som kan kontrasteras till forskarens even- (mammografi) hos kvinnor över en viss ålder,
patientens begäran och intressen. Den engelska dena handlar om ser ut. Ett modernare alterna- tuella andra och ibland konkurrerande pas- är att metoderna som används inte alltid har
medicinetikern och läkaren Julian Savulescu tiv, som inspirerats av korrespondensteorin om sioner, exempelvis politiska, ideologiska eller tillräcklig bra känslighet (sensitivitet) och man
har argumenterat för att läkare inte bör kunna sanning, är att säga att sanning är ett överflö- religiösa. Se också Wakefieldfallet. kan därför missa några som faktiskt är sjuka
hänvisa till samvetsklausuler i fall där detta är digt eller redundant predikat. Att säga ”Jorden Litteratur: Lynöe 1999. (risk för falskt negativa resultat) samtidigt som
i strid med patientens intressen, men att sam- är rund” och att säga ”Det är sant att jorden metoden kan vara för känslig (specificitet) och
vetsklausuler är tillämpbara i situationer där en är rund” är inte att uttrycka två olika påståen- Scoutmoral är ett uttryck för en person som därmed förklara kvinnor sjuka som faktiskt är
åtgärd är i strid med patientens intressen. den. Enligt detta synsätt är sanningsbegreppet både är dygdig och pliktuppfyllande – alltid friska (leda till falskt positiva resultat). Både
Litteratur: Savulescu 2006. snarast understrykande och sammanfattande, beredd att göra sitt bästa för att hjälpa andra, förekomsten av falskt negativa resultat då man
exempelvis genom att tillåta oss att säga saker rättvis och vänlig – egentligen en beskrivning missar det man vill fånga upp och förekomsten
Samvetslös är vanligen en beteckning för en som ”Det han sade var sant”, och att säga att ett av den engelska gentlemannens egenskaper. av falskt positiva resultat, vilket resulterar att
person som handlar oförsvarligt, utan att först påstående är sant innebär inte mycket mer än Det var också engelskmannen Robert Baden- man oroar och gör ingrepp på kvinnor helt i
ha konsulterat sitt samvete, oberoende av om att säga att det är på det sättet som påståendet Powell (1857–1941) som startade scoutrörel- onödan, är etiskt kontroversiellt. Därför vill
handlingen är ett uttryck för en spontan eller säger att det är. sen om än hans militära bakgrund påverkade man gärna att de metoder man använder vid
intuitiv känsla eller en mer reflekterad strategi. Sanningsbegreppet är relevant inom medi- inriktningen. Speciellt för unga pojkar sågs screening har både hög sensitivitet och hög
Vissa individer med personlighetsstörningar cinsk etik framför allt genom att det ingår i den scoutlivet som en förberedelse inför det mili- specificitet.
kan uppfattas som samvetslösa antingen för traditionella definitionen av kunskap som sant tära livet. Scoutmoral kan här kontrasteras till Vidare är screeningprogram kontroversiella
att de saknar empatisk förmåga eller därför att rättfärdigat försanthållande. Det som är viktigt cowboyetik, som dock också kan ha vissa likhe- ur autonomisynpunkt. En viss autonomipro-
de inte har förutsättningar för att utveckla ett att lägga märke till i denna definition, bland ter med scoutmoral. blematik är alltid förknippad med screen-
samvete eller en egen moral. Samvetslös kan annat ur en vetenskapsteoretisk synvinkel, är ingprogram jämfört med standardsjukvård,
också beskriva en person som har förbrukat att sanning och goda skäl utgör olika villkor. Screening är inom medicinen en speciell metod eftersom initiativet till undersökningen vid
sitt samvete därför att personen handlat fel så Om inte de goda skälen är så goda att de ga- för att upptäcka sjukdomar eller riskfaktorer för screening kommer från sjukvården eller sam-
många gånger att han inte längre känner skuld ranterar sanningen i ett försanthållande eller en sjukdom. Med screening undersöker man en hället. Eftersom sjukvården uppfattas som en
eller skam. Det har beskrivits hur soldater ge- trosföreställning, vilket i bästa fall är extremt hel befolkning eller ett urval av befolkningen auktoritet i hälsofrågor utgör frågan om att
nom systematisk träning kan desensibiliseras sällsynt, finns det alltid utrymme för att man beroende på vad man strävar efter att identi- delta i normalfallet en påtryckning i sig. Ju mer
och förmås att i krigssituationer skjuta där de kan ha fel (se fallibilism). Den intressanta frågan fiera. Vanligtvis undersöker man inom sjukvår- uppfodrande närmandet är, ju mer ton av att
flesta utan denna träning skulle ha avstått. Om är därmed inte någon fråga om sanning, utan den patienter som söker för olika symtom för deltagandet tas för givet och ju mer betoning av
man väljer att benämna det som samvete eller om hur goda skäl man ska kräva för att det ska att kunna fastställa eller utesluta sjukdom eller de skäl som talar för deltagande på bekostnad
moral beror på om man vill hänvisa till kristen vara berättigat att tro på något eller hålla nå- riskfaktorer. Vid screeningundersökningar un- av skälen mot, desto större blir påtryckningen
etik eller en mer sekulariserad etik. Se dygdetik, got för sant. Detta gäller också inom etiken (se dersöker man, eller har ambitionen att under- och problematiken ur autonomisynpunkt. Au-
narcissistisk personlighetsstörning och PTSD. kognitivism). söka, även den grupp människor som inte sökt tonomimålet kommer här ofta i direkt konflikt
Litteratur: Lehrer 2009. I vidare mening talar man ibland om ”en sjukvård vari merparten kanske är helt friska, med folkhälsomålet, eftersom en hög grad av
sann fröjd”, ”ett sant liv” eller ”ett sant konst- och man kan på detta sätt fånga upp eventuellt deltagande ofta krävs för screeningprogram-
Sanning eller falskhet är något som kan till- verk” och använder då begreppet på ett sätt sjuka eller patienter med riskfaktorer som högt mens framgång. Till detta kommer välkända
skrivas trosföreställningar eller påståenden. som snarast motsvaras av ”äkta”, ”verklig” el- blodtryck. problem med att anpassa informationen och
Den vanligaste teorin om sanning är historiskt ler ”gott”. Se också autenticitet. Ett exempel på en omfattande screeningverk- uppföljningen till individens behov och förut-
sett att sanning består i en överensstämmelse Litteratur: Read 1999. samhet i Sverige är screeningen av alla nyfödda sättningar, ett problem som ökar när man ska
mellan påståenden och den verklighet påstå- för den genetiskt betingade omsättningssjuk- handskas med den volym av individer som det
endena säger något om, dvs. ett påstående är Sanningssökande är ett uttryck som används domen fenylketonuri (PKU) där man genom ofta handlar om i screeningsammanhang, då
sant om och bara om det stämmer överens med för att karakterisera det ideala målet för all tidig upptäckt och tidigt insatt diet (utan pro- individuellt anpassad information och uppfölj-
fakta. Detta kallas också korrespondensteorin forskning och vetenskap. Används uttrycket i teinet fenylketon) kan förebygga insjuknandet ning är kostsamt. I ljuset av dessa problem har
om sanning och har bland annat framförts av samband med karakteriserandet av en enskild i sjukdomen. För att tillämpa allmän screening många screeningprogram lagts ner, som test-
Aristoteles och Thomas av Aquino. Hur denna forskare anses just sanningspassionen vara den av den här karaktären krävs vanligen att man program för lungemfysem, risken för neural-
överensstämmelse närmare bestämt ska se ut enda legitima passionen som forskaren bör faktiskt kan göra någonting, behandla eller fö- rörsdefekter hos foster genom blodprov på den
har det rått delade meningar om. Teorin har besitta, åtminstone i sin forskning. Att vara rebygga sjukdom. gravida kvinnan, respektive anlag för sickelcell-
S 338 339
S
anemi hos den svarta amerikanska befolkning- Sensitivitet är ett epidemiologiskt uttryck för bildningar hos fostret. I dag har mekanismen kan säga att sexism är en form av rasism där
en. I fallet med fosterdiagnostik väcks också ett diagnostiskt tests förmåga (träffsäkerhet) (den kärlkonstriktiva effekten) som gav anled- det i stället för en viss ”ras” som gynnas på be-
frågan om screening inte innebär en inriktning att fånga upp dem som faktiskt är sjuka eller att ning till den dramatiska och oönskade bieffek- kostnad av en annan är ett visst kön. Sexistiska
på fosterdiagnostik som medför att vården ger testet visar positivt utslag när patienten är sjuk, ten blivit intressant, och är huvudindikationen uttryck är exempelvis sådana som används för
signaler om vilka tillstånd som är särskilt vik- exempelvis att klamydiatestet är positivt när vid behandling av solida tumörer där kärlny- att kunna beskriva det andra könet eller homo-
tiga att undvika (se fosterdiagnostik). På grund patienten faktiskt är smittad. Om ett test har bildning spelar en viktig roll. Vid utvecklingen sexuella som mindervärdiga eller underlägsna.
av dessa problem är man ofta försiktig med att låg sensivitet finns risk för att man missar en av den första generationens antihistaminer hit- Oftast används nedsättande könsuttryck för
inleda screeningprogram och kräver ofta att det del, och man talar då också om att antalet fal- tade man en intressant biverkan då medlet gavs beskrivningen av exempelvis sexuella minori-
handlar om en sjukdom som annars riskerar att ska negativa test ökar, vilket innebär att testet till personer som samtidigt led av psykoser, och tetsgrupper. En speciell form av sexism kom-
inte upptäckas i tid, som är mycket allvarlig, visar att man inte är smittad när man faktiskt detta ledde så småningom till utvecklingen av mer till uttryck i s.k. queerteorier, där man
tillräckligt prevalent och där testet påvisar hög är det. Att bli friskförklarad vid smittsamma moderna antipsykotiska medel. uppmärksammat hur heterosexuell läggning
risk och är av tillräckligt god sensitivitet och sjukdomar när man faktiskt är smittad innebär Man brukar säga att det enbart är den upp- är normen för sexuella relationer och hur detta
specificitet. att patienten får inkorrekt information om sitt märksamma som har turen att göra denna typ kommer till uttryck i samhället, exempelvis i
Ibland förekommer även s.k. opportunistisk hälsotillstånd och det kan innebära risk för att av tillfälliga upptäckter, och Louis Pasteur bru- konsten.
screening vilket innebär att man i samband smitta andra och att man inte får möjlighet att kar anges som källa till det bevingade ordspråk Inom medicinen och forskningen finns
med att en patient söker sjukvården för vissa i tid vidta åtgärder för att undvika egen sjuk- som illustrerar detta (på engelska): ”Luck is the flera exempel på att kvinnliga forskare har
symtom passar på att på läkarens initiativ och dom och förebygga eventuella komplikationer. reward of the prepared mind” vilket indikerar diskriminerats och där den mest närliggande
förslag att genomföra vissa undersökningar, Se också screening och specificitet. att den som lyckas upptäcka någonting av en förklaringen är en form av sexism. Wold och
exempelvis ta ”leverprover” som kan indikera tillfällighet ofta är uppmärksam och på ett eller Wennerös visade 1997 i en artikel i Nature hur
hög alkoholkonsumtion eller ta labbprover på Serendipity är ett uttryck som i dag beskriver annat sätt förberedd på att upptäcka någonting. snedvridna s.k. peer review-bedömningar var
män över 50 år som kan indicera prostatacan- icke avsedda eller tillfälliga upptäckter (ac- Exempel på serendipity i kombination med den och där den gemensamma nämnaren var att
cer. Detta kan ibland ske utan att patienten har cidental discoveries). Columbus resa västerut skärpta uppmärksamheten är Alexander Fle- kvinnors ansökningar rankades lägre än mäns
informerats även om det vanligaste är att det där avsikten var att nå Indien genom att segla mings upptäckt att vissa typer av mögelsvampar projekt, allt annat lika. Se också artism, rasism
föregåtts av information om syftet med pro- i motsatt riktning till den normala resrutten, har effekt på bakterieodlingar. I samband med och reduktionism.
verna. Om informationen bara har delgetts i illustrerar vad som avses med serendipity. Co- att Fleming höll på med bakterieodlingar råka- Litteratur: Wold et al. 1997.
förbifarten kan detta leda till en rad olika pro- lumbus kom som bekant inte till Indien, men de han tappa något mögligt på en odlingsplatta
blem om det visar sig att patienten faktiskt har han trodde att det var Indien han hade kom- och observerade då nästa dag att det inte växte Sexualmoral rör olika uppfattningar om hur
patologiska värden. Opportunistisk screening mit till och kallade också de första öarna han bakterier kring ett område där mögelsvampen människor av olika och samma kön bör ha el-
kan därför skapa en lång rad problem, särskilt stötte på för de Västindiska öarna, men i själva låg. Denna icke avsedda upptäckt bidrog senare ler bör avstå från att ha sexuellt umgänge med
om patienten bara motvilligt har gått med på verket hade han genom sin resa upptäckt en till att man började intressera sig för just peni- varandra. Nästan alltid finns det i ett samhälle
läkarens förslag. Se också riskbruk. helt ny kontinent. I analogin med Columbus cillins antibiotiska effekt. En del forskare inom en gängse sexualmoral, även om den i stor
Litteratur: Juth et al. 2007. upptäcktsresande, kan man identifiera en rad grundforskningen vill hävda att det enbart är utsträckning inte är officiellt kodifierad eller
medicinska (och även icke-medicinska) upp- genom denna typ av forskning som man kan nedskriven. Det är den däremot ofta i olika
Selektiv abort innebär att man väljer att täckter som ett resultat av serendipity. Man leva upp till Mertons krav om disinterestedness. religiösa trossamfund. Det finns också indivi-
göra abort med avseende på vissa oönskade letar efter något och hittar, som en spinn off- Se också färdighetskreativitet, ledtrådsparadigmet duella sexualmoraler som kommer till uttryck
(eller önskade) egenskaper hos fostret. Det effekt, någon helt annat, och ibland mycket mer och tyst kunskap. i den enskilda människans sätt att ha sexuella
kan exempelvis vara att fostret är missbildat, betydelsefullt än det man i första hand sökte Litteratur: Roberts 1989. relationer till andra individer och sig själva och
har kromosomavvikelser (exempelvis Downs efter enligt forskningsplanen. Ett typiskt ex- i individens föreställningar om detta, som inte
syndrom), en ärftlig sjukdom (Huntingtons empel på sådana spinn off-effekter är när man Sexism är ett uttryck som används för att be- nödvändigtvis behöver överensstämma med
sjukdom) eller andra egenskaper. I princip kan utvecklat ett läkemedel med avsikt att behandla skriva diskriminering av personer med avse- hans eller hennes handlingar. Ibland använder
sådana andra egenskaper vara kön, ”ras”, intel- en viss sjukdom, och det sedan visar sig att det ende på deras kön eller sexuella läggning, men man ordet sexualmoral i vardagsspråket då man
ligens och man har diskuterat huruvida denna är en biverkan av medicinen som blir huvudin- var ursprungligen ett uttryck som användes av anser att andra moraliserar genom att lägga sig
typ av egenskaper ska kunna ligga till grund för dikationen. Exempelvis utvecklades talidomid feminister för att beskriva mäns förtryck av i något som av många i dag anses tillhöra pri-
eventuellt val av abort och vem som i så fall (Neurosedyn) som ett lugnande medel med ef- kvinnor. Man kan till exempel diskriminera vatsfären och därmed inte bör vara föremål för
ska avgöra detta. Se också fosterdiagnostik och fekt även på illamående. Som bekant fanns det ett kön genom att reducera det till något som andras synpunkter.
positiv eugenik. många gravida kvinnor som ordinerades medi- kan beskrivas och förstås med det andra könets Olika religioner har olika syn på den mänsk-
cinen med katastrofala följder i form av miss- fenomen och begrepp (se reduktionism). Man liga reproduktionen och i en del fall även syn-
S 340 341
S
punkter på om och hur vi kan och får förebygga det sistnämnda som var det mest syndiga och är tilldrar sig sexualmoraliska frågor relativt lite med signifikansnivån 0,001 där vi accepterar
oönskad graviditet. Olika preventionsmetoder en av anledningarna till exempelvis den katol- intresse, eftersom inga av de etiska teorierna el- slumpens regi i ett på tusen fall. Signifikansni-
har sålunda varit i fokus för den katolska kyr- ska kyrkans motstånd mot preventivmedel (se ler systemen har något principiellt att invända vån 0,001 ställer alltså strängare krav på studien
kans uppmärksamhet. Det har exempelvis varit också helig vrede). En annan anledning är den mot sexuella aktiviteter så länge det rör sig om jämfört med signifikansnivån 0,05. Valet av sig-
kontroversiellt när man varit negativ till bruket inflytelserika thomistiska filosofins uppfatt- samtyckande vuxna individer. Detta kan vara nifikansnivå är dock något statistikern inte kan
av kondom även i fall då det primära syftet inte ning om att saker och ting ska utföras med dess en anledning till att vissa representanter från hjälpa forskaren med. Man kan säga att valet
är att undvika graviditet, utan att förebygga naturliga mål (telos) i sikte och inget annat, och kyrkan och olika trosriktningar hävdar att utan av signifikansnivå baseras på hur pass förank-
könssjukdomar. Många fall av HIV kan sålunda det naturliga målet med sexuell verksamhet är religiös övertygelse blir människor också utan rad den aktuella behandlingen är i det veten-
tillskrivas förbudet att använda kondom, men reproduktion. Konsekvent tillämpat innebär etik, dvs. att det enligt denna uppfattning bara skapliga paradigmet, och den baseras sålunda
också att man i vissa afrikanska kulturer anser detta tankesätt att all sexuell aktivitet som inte är den religiösa människan som handlar mora- på värderingar och på vilka risker vi är beredda
att kondomer är något som enbart prostitu- syftar till att skaffa barn är moraliskt förkastlig. liskt. Alla utan religion är enligt denna uppfatt- att ta. Att det faktiskt är frågan om värderingar
erade använder. Se också Thomas av Aquino och naturrätt. ning amoraliska och löper stor risk att handla kan illustreras av att man använder klassifice-
Även om vi i dag anser att sexuallivet tillhör Det finns dock också exempel på religiösa omoraliskt. ringen med ett-, två- och trestjärniga signifi-
privatsfären och att det normala har vida ramar trossamfund där man förhållit sig neutralt till Litteratur: Vanggaard 1969. kansnivåer. Klassifikationen kan ses i analogi
(så länge det rör sig om vuxna fria och egna människors sexualliv och där man indirekt har med hur man värderar/estimerar restauranger
val) finns det vissa sexuella aktiviteter i dag accepterat många olika former av sexuella akti- Signifikansnivå är ett uttryck från statistisk enligt Guide Michelin. Se också p-värde.
som anses vara oacceptabla; det gäller exem- viteter. Det gäller t.ex. albigenserna och kata- hypotesprövning där man, innan en studie ge- Litteratur: Lynöe et al. 1998.
pelvis incest, pedofili, köp av sexuella tjänster, rerna under medeltiden som kan sägas tillhöra nomförs, anger den risk man är beredd att ta
sexuellt utnyttjande och våldtäkt samt i den en kristen tradition som var inspirerad av ny- för att förkasta nollhypotesen då denna i själva Sims, J Marion (1813–1883) anses vara den
mån djur kan anses skadas är även sodomi för- platonismen med sin extrema uppdelning mel- verket är sann. Vid hypotesprövning inom den moderna gynekologins fader och är numera
bjudet. Men speciellt olika religiösa system har lan kropp och själ (se dualism). Man betonade kliniska medicinen testar man i det ideala fallet herostratiskt berömd för att han genomför-
ofta i detalj reglerat människors sexualliv och de andliga aspekterna och såg kroppen mest två olika behandlingar A och B och har exem- de kirurgiska/gynekologiska experiment på
reproduktion, och det gäller speciellt kvinnans som ett fängelse och de kroppsliga funktioner- pelvis med hjälp av randomiseringsprocedurer afroamerikanska kvinnliga slavar under åren
sexualitet. Vad som anses vara icke acceptabla na som mer eller mindre likgiltiga om man bara fått fram två oberoende stickprov så att vissa 1845–1849. Även om anestesin blev upptäckt
handlingar har då klassificerats som syndiga el- undvek att den sexuella aktiviteten ledde till statistiska test kan tillämpas. Nollhypotesen sä- 1846 sövde Sims inte patienterna och efter ett
ler kanske till och med perversa eller kätterska, barnalstring. Man kunde därför praktisera både ger då att eventuella skillnader beror på slum- stort lidande dog ändå många kvinnor till följd
det gäller otrohet onani, sexuell aktivitet före sodomi, homosexualitet och allmän promis- pen. Forskningshypotesen säger kanske att av infektioner efter ingreppen. Sims var på sin
äktenskap och sexuell aktivitet som inte tar kuös verksamhet utan att det uppfattades som behandling A är bättre än B. Om vi med hjälp tid en framstående läkare och blev bland annat
sikte på reproduktion, sexuell verksamhet som moraliskt kontroversiellt. Den katolska kyrkan av vårt statistiska test får fram ett p-värde som vald till ordförande för American Medical As-
inbegriper mer än två individer och av samma hade till en början problem med att hävda sin är mindre än den valda signifikansnivån, har sociation 1876.
kön. Den kristna Bibelns Gamla testamente auktoritet bland dessa grupper, men satte dock vi fått stöd för att förkasta nollhypotesen och Sims har sannolikt, tillsammans med en
(GT) innehåller dock också vissa undantag för slutligen stopp för verksamheten som ägde rum därmed indirekt stöd för vår forskningshypo- mängd andra incidenter då det amerikanska
under vilka omständigheter incest kan vara til- i Sydfrankrike under 1100–1300-talen. Katarer tes att A är bättre än B. Om nollhypotesen inte samhället/myndigheter behandlat både man-
låtet, exempelvis om släktens fortbestånd är blev brända på bål som kättrare, några efter rät- kan förkastas så gäller fortfarande nollhypote- liga och kvinnliga afroamerikaner illa, bidragit
hotat och incesten sker på den yngre indivi- tegång (det är från rättegångsprotokollen man sen och vi kan i vanliga fall inte säga så mycket till att just dessa grupper har lägre förtroende
dens initiativ (jämför Lot och hans två döttrar fått kunskap om dessa gruppers existens) andra om forskningshypotesen. Se också typ 1- och för hälso- och sjukvården i USA, vilket i sin tur
som först dricker honom berusad för att sedan utan rättegång. Eftersom kroppen ändå var typ 2-fel. har betydelse för benägenheten att ställa upp i
förföra honom så att de kan bli med barn). Bud- något likgiltigt kom inkvisitionens flammande Traditionella val av signifikansnivåer är klinisk forskning och som organdonatorer. Se
skapet i GT:s beskrivning av Onans olydighet bål också att uppfattas som ett sätt att rena sig 0,05, 0,01 och 0,001 vilket populärt uttryckt också Tuskegee Syphilis study.
då Gud befaller Onan att ligga med sin sväger- och bli fullkomlig. står för att om vi genomförde 100 randomise-
ska, och Onan då utför ett s.k. coitus interrup- En mer materialistisk förklaring till kyrkans rade kontrollerade undersökningar angående Singer, Peter (1946–) är en australiensisk
tus och låter sin säd gå till marken – är dock och vissa religiösa samfunds strävan efter att få de två behandlingarna A och B så är vi vid en moralfilosof som representerar och försvarar
inte helt entydigt. Gud låter som straff Onan kontroll över framför allt kvinnors sexualitet signifikansnivå på 0,05 beredda att acceptera en preferensutilitaristisk position, men han
dö, men frågan är om det var för att han inte kan ha att göra med att man ville försäkra sig att slumpen i fem av hundra fall spelar oss en är mest känd för sitt engagemang i djurfrå-
lydde Gud eller om det var för att han lät sin om det religiösa samhällets fortbestånd och spratt. Om vi väljer signifikansnivån 0,01 så gor. Han ifrågasätter att människan i kraft av
säd gå till marken? Berättelsen har dock inom även mer lokalt säkra arvföljden och undvika är vi beredda att i enbart ett av hundra fall ac- sin biologiska art (Homo sapiens) skulle ha
kristendomen tagits till intäkt för att det var arvsstridigheter. Inom modern etisk diskussion ceptera att slumpen lurar oss och motsvarande en särställning gentemot andra levande och
S 342 343
S
kännande varelser (se artism). Singers prefe- inte ens ha haft några föreställningar eller tan- nyfött barn, ibland är mer inhuman än det sätt dandet av normer som tumregler som vi kan
rensutilitarism är en vidareutveckling av uti- kar om hur de skulle vilja ha det i framtiden, på vilket en veterinär behandlar ett svårt skadat använda i de flesta vardagssituationer och då vi
litarismen från Jeremy Bentham, John Stuart i motsats till patienter med långt gången se- djur, dvs. med aktiv dödshjälp/avlivning i syfte handlar under tidspress. Denna form av tum-
Mill och framför allt moralfilosofen Richard nil demens som ju tidigare kan ha uttryckt en att minimera smärtor och lidande. Han ifråga- regelsetik rekommenderar Hare dock inte när
Hare. Singer beskriver själv sin utilitarism som vilja. Schimpanser, orangutanger och gorillor sätter lagen om dubbla effekter och anser att den det gäller kritiska situationer där stora värden
uppfattningen att en handlings lämplighet ska har visat sig kunna kommunicera och även ha kan användas för att motivera även uppenbart står på spel och där vi måste reflektera och väga
avgöras i relation till huruvida handlingen är förväntningar på framtiden samt minnas hän- oetiska handlingar. Singer har också skrivit olika handlingsalternativ mot varandra som ex-
i överensstämmelse med de intressen som de delser som ägt rum för något år sedan. inflytelserikt om våra förpliktelser gentemot empelvis i frågor om horisontella prioriteringar
som påverkas av handlingarna har. Med en Singer skiljer på vad som kan klassas som tredje världen och vilken vikt moraliska intui- där vi oftast också har god tid att begrunda våra
persons intressen avses detsamma som det mänskligt i meningen tillhörande arten homo tioner bör tillmätas när vi avgör vilka moraliska beslut.
personen föredrar på det hela taget efter det att sapiens – som kan avgöras med exempelvis ett uppfattningar som bör tillmätas trovärdighet. Situationsetiken vänder sig också mot dygd
alla relevanta fakta beaktats. En person är en DNA-test – och mänskligt i meningen förmåga Litteratur: Singer 1996. etik som säger att människans moraliska ut-
levande varelse som bland annat har framtids- att tänka förnuftigt, ha begrepp om framtiden veckling leder till att man helt oberoende av
orienterade preferenser eller viljeattityder. En och dåtiden etc. Det senare benämner han en Sinnelagsetik är en grupp av normativa etiska situationen uppnår robusta egenskaper och
fisk som fastnar på en krok kan inte sägas ha person. Det är det vi menar när vi talar om att teorier där avsikten med en handling eller de dygder som man spontant handlar efter (när
sådana viljeattityder även om det kan se ut som någon är verkligt mänsklig eller besitter genu- överväganden som ligger till grund för hand- de blivit en vana). Generositet och hjälpsam-
om fisken försöker att komma loss. Det förhål- int mänskliga kvaliteter. I första meningen är vi lingen är det som avgör huruvida en handling het skulle alltså vara egenskaper som finns eller
landet att fisken kämpar mot faror och smärta alla som tillhör arten homo sapiens människor, bör utföras eller inte, dvs. handlingens mora- inte finns helt oberoende av det sammanhang
indikerar inte att fisken visar förmåga att före- men i den andra meningen exkluderas foster, liska status. Konsekvenserna av handlingen har man befinner sig. Socialpsykologerna Isen och
dra sin egen framtida existens framför en icke- nyfödda barn och gravt förståndshandikappade ingen relevans, inte heller vilken typ av hand- Levin har dock med sitt mynttelefonexperiment
existens, utan det visar att fisken har intresse samt gravt senildementa. Singer hävdar då att i ling det är frågan om. Denna typ av etik har en 1972 ifrågasatt hållbarheten av den dygdetiska
av att ett tillstånd som upplevs som smärtsamt själva verket så finns det inget, annat än gamla modern arvtagare i doktrinen om dubbla effekter. utvecklingsteorin. Andra socialpsykologiska
upphör. Singers preferensutilitarism innebär religiösa dogmer, som säger att en högt utveck- experiment har sedan dess dock nyanserat bil-
sålunda inte att djur likställs med personer, dvs. lad apa skulle vara av mindre värde än ett foster, Sinnesslö är en äldre beteckning för det som i den av situationsberoendet. Se altruism.
karakteriserade som varelser som kan tänka ett nyfött barn eller en människa med en grav dag benämns psykiskt funktionshinder eller ut- Litteratur: Hare 1994, Isen et al. 1972.
förnuftigt, har förmåga till självreflexion, kan utvecklingsstörning. Detta innebär emellertid vecklingsstörning där det finns en nedsättning
föreställa sig framtida händelser och även kan inte att dessa människor per automatik ska av den kognitiva förmågan. Termen sinnesslö Sjukdomars prestige, se diagnosers prestige
redogöra för sin egen historia/biografi. Men behandlas som djur, utan tvärtom är Singers ska alltså inte förväxlas med psykisk sjukdom (och specialiteters prestige).
teorin säger inte heller att man för den skull ambition att uppgradera vår syn på djuren och även om man historiskt ibland haft problem att
kan behandla kännande varelser som inte kan då speciellt de högre stående apornas och del- skilja dem åt. Sjukdomsbegrepp berör frågor om hur vi
klassificeras som personer (exempelvis fisken) finernas moraliska status. Singer hänvisar till ser på sjukdomar och deras orsaker, mekanis-
hur som helst. Om vi drar upp fisken och dödar Bentham som den första som betraktade även Situationsetik är uppfattningen att vårt hand- mer, behandling och sociala status. Man kan
den snabbt så att lidandet blir kort kan det vara djuren som innehavande självständig moralisk lande bestäms eller bör bestämmas av situatio- exempelvis skilja mellan 1) ett magiskt sjuk-
acceptabelt, åtminstone så länge fiskens lidande status i det avseendet att de kan känna glädje nen och det sammanhang vi för tillfället befin- domsbegrepp, 2) en sjukdomsuppfattning där
och uteblivna framtid kan kompenseras av fa- och smärta. ner oss i. Situationsetikens uppkomst ska ses den sjuka anses ha drabbats av demoner, 3) en
miljens intresse av att få mat. Detta kanske inte Vad som också har uppfattats som kontro- som en reaktion mot exempelvis den katolska moraliserande uppfattning där sjukdom upp-
förefaller så kontroversiellt, men anledningen versiellt är att han argumenterar för dödshjälp kyrkans absoluta regler och principer. Man fattas som straff för ett syndigt leverne, 4) sjuk-
till att Singers etiska resonemang ändå uppfat- i meningen att man bör respektera en terminalt argumenterade för att i stället använda sig av dom som social konstruktion, och 5) en mer
tats som kontroversiella (kanske på felaktiga sjuk patients önskemål om att få hjälp med att enkla tumregler och finns det bristande över- naturalistisk uppfattning av sjukdom. Till dessa
grunder), är när han börjar jämföra högre stå- dö om det finns ett outhärdligt lidande som inte ensstämmelse mellan en handlings omedelbara olika uppfattningar finns förstås olika typer av
ende djur som exempelvis schimpanser, oran- kan behandlas på annat sätt. Singer ifrågasätter rimlighet och en etisk princip, så måste man behandlingar och förhållningssätt. På samma
gutanger och gorillor med människor som inte att det finns en skillnad mellan aktiv dödshjälp vara beredd att ändra eller bryta mot princi- sätt som människosynen har betydelse för hur
har en sådan förmåga, dvs. svårt hjärnskadade och passiv, och han argumenterar för att den i pen. Situationsetik kan också ses i kontrast till vi förhåller oss till människor har sjukdoms-
nyfödda barn, gravt psykiskt funktionshin- de flesta länderna vedertagna medicinska prak- universalistiska teorier som kantiansk pliktetik begreppet betydelse för hur vi förhåller oss till
drade som aldrig har haft förmågan att tänka tiken att låta bli att behandla exempelvis en pa- och utilitarism. Den engelska moralfilosofen sjuka människor. Se också drapetomani.
förnuftigt eller ha något begrepp om framtiden, tient med långt gången demens eller att avstå Richard Hare tycks i viss mån argumentera för Sjukdomsbegrepp i en snäv mening berör
eller förmågan att kommunicera. De kan alltså från att inleda behandling på ett svårt skadat situationsetiken, i alla fall då det gäller använ- enbart frågan om det finns någon lämplig el-
S 344 345
S
ler korrekt definition av begreppet sjukdom. processerna är en förutsättning för mentala man producerar placeboeffekter och noceboeffek- berörs/kommer i kläm av exempelvis en be-
I denna diskussion finns två traditioner: den processer, dvs. det vi talar om som kognitiva ter. De speciella etiska problem som uppstått gränsning eller en ökning av patientvolymen.
biomedicinska och den värderande. Enligt den funktioner och emotioner. Det är också up- i samband med utvecklingen av den moderna Man slipper se den andra människan i ögat. Se
biomedicinska traditionen kan sjukdom defi- penbart att förändringar i hjärnan kan påverka neurobiologin, där det är svårt att antingen re- relationsetik.
nieras utan hänvisning till värderande begrepp både kognitiva och emotiva funktioner. Vissa ducera de studerade fenomenen till att antin- Självbedrägeri är dock inte enbart något som
eller normer och definieras ofta som någon sjukdomstillstånd (hjärntumörer och dege- gen vara rent fysiologiska (biologisering) eller kan möjliggöra onda eller mindre önskvärda
form av dysfunktion. Enligt en biomedicinsk nerativa tillstånd som exempelvis alzheimer) rent mentala (psykologisering), benämns i dag handlingar. Självbedrägeri kan också vara till
definition är sjukdom statistisk avvikelse från samt olyckor och psykokirurgiska ingrepp i neuroetik. Se också epifenomenalism, dualism, Des- hjälp för att överleva en svår eller krisartad si-
det normala på organ- eller delfunktionsnivå. hjärnan kan påverka både tanke och känsloliv. cartes och reduktionism. tuation, exempelvis då man får besked om att
Denna definition får dock problem med ex- Frågan är om man kan förklara att till exempel Litteratur: Johansson et al. 2008. man har en cancersjukdom. Den omedelbara
empelvis pandemier och positiva avvikelser kognitiv påverkan, t.ex. kognitiv beteendete- krisreaktionen kan då vara förnekelse. Man kan
(exempelvis väldigt hög intelligens). En annan rapi (KBT) eller andra former av psykoterapi, Självbedrägeri innebär att vi ljuger för oss också välja att inte få information som kan vara
biomedicinsk definition avgränsar sjukdom skulle kunna påverka biologiska processer i själva eller håller oss själva ovetande om så- viktig för framtida val av livsprojekt. Exempel-
som störning av naturlig funktion, där natur- hjärnan. Om man kan föreställa sig att det sist- dant som kan vara viktigt för oss att veta för att vis finns det relativt många personer som fått
lig funktion i sin tur definieras som något som nämnda skulle vara möjligt är det frågan om kunna fatta rationella beslut. Självbedrägeriets konstaterat att det finns anlag för Huntingtons
finns för att det haft en evolutionär fördel. En- vad man sålunda skulle kunna behandla med mekanism har diskuterats och exempelvis kan sjukdom i familjen, men som själva inte vill ta
ligt denna definition verkar dock många infek- denna typ av psykoterapier. Här pågår det en Judas förräderi av Jesus ha möjliggjorts av att reda på om de bär på genen för denna dominan-
tionsreaktioner inte vara sjukdomar, eftersom diskussion om hur exempelvis fobier, exempel- han, när han resonerade själv eller med andra, ta ärftliga sjukdom. Som Linus i Charles Schulz
dessa är evolutionsmässiga fördelar snarare än vis spindelfobi eller fobi för stora öppna platser använde sig av abstrakta termer i stället för att Snobben säger så finns det inga problem så sto-
nackdelar. Inte heller dyslexi kan definieras som eller vistelse på stor höjd, kan behandlas med vara konkret. Det finns vissa belägg för att det ra och komplicerade att man inte kan springa
en sjukdom, eftersom läsförmågan inte kommit exempelvis KBT eller om denna typ av fobier är vid Jesu tid fanns en rad fraktioner som kon- ifrån dem. Den negativa rättigheten att inte få
till för att den inneburit en evolutionär fördel. genetiskt programmerade – kanske som en rest kurrerade om vad som var den rätta religiösa information eller att inte veta handlar kanske
Förmågan fanns långt innan det fanns omstän- från då människan levde som många djur som läran och där Jesus representerade en fraktion också om rätten till självbedrägeri. Detta är för-
digheter i vilken den kunde göra evolutionär handlar instinktivt enligt vad vi kallar fight-, och Judas kanske tillhörde en radikalare falang stås i strid med upplysningstraditionen och den
verkan, exempelvis skriftspråk. flight- eller freeze-strategier. Detta kan möjli- (jämför Monty Python-gruppens film Life of sokratiska appellen känn dig själv och tanken om
Värderande definitioner av sjukdom brukar gen förklara varför exempelvis KBT inte lyckas Brian där olika fraktioner kämpar om att defi- autenticitet. Ett test på en persons benägenhet
avgränsa sjukdomar som på något sätt icke- med svåra fall av fobier, samtidigt som tillämp- niera den rätta tron). Man kan då tänka sig att till självbedrägeri kan man kanske få genom att
önskvärda tillstånd, vanligtvis i termer av li- ningen av psykoterapi inte med nödvändighet Judas menade att han måste få stopp och tyst på fråga om man fuskar när man lägger en patiens.
dande för personen själv och funktionsförmåga förutsätter att tillstånden har psykologiska eller Jesus, en falsk profet. Genom att använda ab- Om man nu blir så glad om patiensen går ut så
under rådande omständigheter. Problemet blir sociala orsaker, s.k. psykogenes och vice versa. strakta begrepp som falsk profet och generella kan väl inte ett litet tricks spela någon roll –
då i stället att försöka avgränsa vilket lidande Både neuroser och psykoser kan behandlas med formuleringar som att stoppa Jesus innan han försöker man kanske att övertyga sig själv om
och vilket slags funktionsförmåga det handlar psykoterapi och somatoterapi (psykofarmaka, gör mer skada, så undviker Judas följdfrågorna – men lyckas man att övertyga sig själv om att
om. Sammanfattningsvis finns det ingen pro- ECT, psykokirurgi etc.) även om det fortfa- och svaren som är mer konkreta, nämligen: detta inte spelar någon roll och blir glad när
blemfri sjukdomsdefinition. Eventuellt behövs rande finns en tendens att behandla neuroser hur får jag stopp på honom? Det kan jag göra patiensen går ut som följd av fusk, så har man
olika sjukdomsbegrepp för olika sammanhang, med psykoterapi (numera ofta i kombination genom att anmäla honom. Vad händer med ho- bedragit sig själv.
exempelvis ett för att avgränsa vem som ska få med psykofarmaka) och psykoser med psyko- nom om jag anmäler honom? Han blir dömd Självbedrägeriet har för vissa filosofer tett
sjukersättning och ett annat för att avgränsa farmaka och/eller ECT. till döden. Om Judas hade slutfört resonemang- sig som en paradoxal företeelse. Normalt be-
vårdens mål. Se också missbruk av diagnoser. Modern neurofysiologi i kombination med et och kommit fram till att han kommer att vara står bedrägeri av att någon som känner till hur
Litteratur: Brülde et al. 2003, Johannisson exempelvis funktionell magnetisk resonansto- orsak till Jesus död så är det inte säkert att han det ligger till i en fråga sedan försöker få någon
2006, Qvarsell 1991, Wullf et al. 1990. mografi (fMRT) har visat att man kan visuali- skulle ha anmält eller angivit Jesus. När Judas annan att tro att det inte ligger till på detta vis.
sera vilka områden i hjärnan som aktiveras när sedan insåg konsekvenserna av sin handling tog Detta verkar omöjligt inom en och samma per-
Själ och kropp-problemet är ett uttryck vi utsätts för emotionella påfrestningar (ger han livet av sig. Liknande resonemang kan man son: man ju måste känna till hur det ligger till
för den inte helt klarlagda relationen mellan exempelvis ökad aktivitet i hippocampus- el- säkert identifiera då sjukvårdsadministratörer för att kunna bedra sig. Hur kan man låta bli
å ena sidan det fysiska/kroppsliga/biologiska/ ler amygdalaområdena) eller för kognitiva talar om patientvolym eller patientgenom- att tro på något man vet är fallet eller att tro på
genetiskt bestämda och å andra sidan det problemlösningar (ger ökad aktivitet i frontal- strömning och sjukvårdsproduktion. På detta något man vet inte är fallet? En lösning är att se
mentala eller själsliga processer. Det är ingen loben). På samma sätt har man också kunnat sätta kan man bortse ifrån att det finns enskilda en persons medvetande som bestående av flera
som ifrågasätter att hjärnan och de biologiska visualisera områden med ökad aktivitet när konkreta patienter eller sjukvårdspersonal som avskilda ”subsystem” där självbedrägeri består
S 346 347
S
i att ett subsystem bedrar ett annat. En mindre och sålunda drabbats av dessa kända följder av det andra har vissa menat att självuppoffrande mord, samt anomiska och fatalistiska själv-
långtgående lösning är att konstatera att öns- sitt leverne. Klassiska exempel på sådana sjuk- självmord för andra eller vad man betraktar som mord. Ett egoistiskt självmord beror på att in-
kemål kan påverka trosföreställningar och att domar är de s.k. livsstilssjukdomarna som över- en god sak, inte ska räknas som självmord alls, dividen inte är eller inte känner sig integrerad
vissa karaktärsegenskaper och omständigheter vikt med hjärt–kärlsjukdom och ledsjukdomar, utan martyrskap, troligen för att undvika de ne- i en gemenskap. I stora familjer med många
är gynnsamma för att sätta igång en process där alkoholism med leversvikt och hjärnskador, el- gativa associationer (skam och skuld) som be- barn begås, enligt Durkheim, färre självmord
vi tror det vi vill ska vara fallet. Problematiskt ler rökning med kronisk obstruktiv lungsjuk- greppet självmord ofta medför. För det tredje jämfört med i familjer med få barn. Social iso-
blir det bara om detta är en medveten plan. dom (KOL). Vissa könssjukdomar har också säger vissa självmordsteorier att avsikten inte är lering ökar sålunda risken för självmord. Det
Kan man medvetet och aktivt få sig själv att fått karaktären av självförvållade sjukdomar i att ta sitt liv, utan att få stöd, medlidande eller altruistiska självmordet ska enligt Durkheim
tro något man vet inte är fallet? Kanske inte alla fall i den omfattning de anses vara orsakade andra reaktioner (se den strategiska modellen ses i motsats till det egoistiska, och innebär att
direkt vid en viss tidpunkt, men den franske av ett risktagande (syndigt?) leverne. Om de nedan). Hur som helst är en någorlunda entydig individen offrar sig för andras intressen. De
1600-talsfilosofen Pascal menade åtminstone som ”drabbas” av sådana sjukdomar anses få definition viktig om man exempelvis ska under- gemensamma intressena går före individens
att vi kan ändra våra trosföreställningar på sikt skylla sig själva talar man om victim blaming. söka frekvensen av självmord i samhällen. och orsaken är här snarare en för stark sam-
genom att ändra vårt beteende, exempelvis bli Under uppslagsordet sjukdomars prestige finns en Självmord är i många samhällen tillåtet (dvs. manhållning eller anknytning till kollektivet.
religiösa genom att börja be. Denna möjlighet redovisning som indikerar att exempelvis alko- inte kriminellt) och i exempelvis Sverige är inte Det fatalistiska självmordet uppstår i samband
verkar också förutsättas inom kognitiv beteen- holism och leverskrumpning finns längst ner på heller hjälp till självmord belagt med straff. I med en förtvivlat hopplös situation där indivi-
deterapi. Problemet med självbedrägeri kanske listan. Dock finns inte hjärt–kärlsjukdom med Sverige har dock självmord tidigare varit straff- den inte ser någon lösning på problemen och
hänger samman med Sokrates uppmaning att på den nedre delen av listan. Antagligen skulle bart (jämför själva ordet mord) och under lång inte ser någon möjlig framtid. Det anomiska
känna sig själv! Vi kanske inte känner oss själva inte heller sport- eller idrottsrelaterade skador tid fick inte självmördare begravas i vigd jord. självmordet uppstår då samhällets normer är
så väl som vi tror. uppfattas på detta sätt även om dessa också är Även om detta inte gäller längre är självmords- i upplösning, när det råder kaos och oklarhet
Litteratur: Pahuus 1975, Nordenfeldt självförvållade. handlingar fortfarande belagda med både skam över vad som gäller. Det är speciellt om sam-
2007. Det kan vara intressant att relatera till den och skuld. I vissa religioner är dock självmord hällets normer ändras snabbt som risken för
svenska prioriteringsutredningen där man av- fortfarande en syndig handling eftersom man anomiska självmord uppstår. Verket Självmord
Självbehärskning är en klassisk dygd som visar klassifikationen av självförvållade sjuk- då berövar Gud den uppgift som tillhör honom. blev en sociologisk klassiker, inte minst för att
representerar den gyllene medelvägen mellan domar som prioriteringsgrund. Vi vet för lite Alla de monoteistiska religionerna är sålunda diskussionen grundar sig på omfattande statis-
att å ena sidan vara obehärskad, lättretlig el- om vad som beror på genetiska förutsättningar eniga i sitt fördömande av självmordet med tiska data och en gedigen statistisk analys. Det
ler måttlös och att å andra sidan vara kontroll- och hur mycket man ärvt från sin miljö. Man undantag för martyrdöden, även om det finns ger också uttryck för en metodologisk kollekti-
fixerad. Om man jobbar inom sjukvården är väljer inte själv vare sig sina gener eller sin upp- olika uppfattningar om vad som gör en till mar- vism, eftersom Durkheim försöker förklara in-
självbehärskning fortfarande en dygd eller ett växtmiljö och därför bör man behandla sjuk- tyr. Många filosofer har också genom historien dividers beteende med hänvisning till samhäl-
ideal, även om man kanske ibland skulle vilja domar utan hänsyn till deras uppkomstvillkor fördömt självmord som moraliskt felaktigt, ex- leliga strukturer snarare än tvärtom. Självmord
säga patienten ett sanningens ord oberoende av och orsaker. Det finns dock de som anser att empelvis Aristoteles för att det var fegt och berö- beror ju enligt Durkheim på graden av samhäl-
om man är tandläkare, sjukgymnast, arbetste- man i den svenska sjukvården bör införa en vade samhället dess egendom, Thomas av Aqui- lelig integration och förändringstakt.
rapeut eller läkare. Att ouppmanat börja tala ansvarsprincip som beaktar orsaken till eller no för att det strider mot människans naturliga Inom psykiatrin talar man också om det ut-
om för patienten vad man själv uppfattar som uppkomstvillkoren för ett ohälsotillstånd. Är självbevarelsedrift (se naturrätt) och Kant för vidgade självmordet där andra individer – ofta
sanningen kan i bästa fall leda till att patienten ett tillstånd av ohälsa ett resultat av något man att det innebär att man förstör sitt autonoma familjmedlemmar – inkluderas i handlingen.
inte bryr sig och i värsta fall leda till att patien- själv skulle ha kunnat påverka eller förhindra så jag. Andra, som Platon och Hume, har dock häv- Man anser att det ofta finns en psykisk sjuk-
ten upplever sig som kränkt, vilket kan leda till kan man enligt ansvarsprincipen demeritera sig dat att det kan vara moraliskt godtagbart med dom, vanligen djup depression med psykotiska
minskat förtroende för sjukvården och i vär- från att få sjukvård eller tvingas att själv bekosta självmord under vissa omständigheter, som drag eller personlighetsstörning, med i bilden
sta fall äventyra patientsäkerheten. Det finns den. Se vidare prioriteringar inom sjukvården. t.ex. ett stort personligt lidande. Stoikerna samt vid utvidgade självmord, exempelvis att själv-
förstås också andra skäl till att man bör visa Litteratur: Carlson et al. 2007, SOU 1995. Epikuros ansåg att om livet inte längre kunde mördaren inte kan skilja på sig själv och famil-
självbehärskning. Se vidare Aristoteles, dygdetik, bibringa en lycka så var självmordet en värdig jen. Självmordshandlingar varierar med åldern.
gyllene medelvägen och patientcentrering. Självmord är avsiktligt tagande av sitt eget utväg. För många religioner och filosofier vid De självmord som begås i yngre åldrar är ofta
liv. Det är emellertid svårt att tydligt definiera sidan av de monoteistiska traditionerna, har impulshandlingar eller en följd av psykisk sjuk-
Självbestämmande, se autonomi. självmord. För det första finns det en gråzon av inte självmord alls betraktats som särskilt kondom medan de som begås av äldre personer
angränsande företeelser, som död på grund av troversiellt. med en obotlig sjukdom kan vara s.k. ratio-
Självförvållad sjukdom är sådana sjukdo- likgiltighet inför att ta hand om sig och hålla sig Enligt den franska sociologen Emile Durk- nella självmord då personen valt att avsluta sitt
mar som anses kunna förebyggas genom ett levande, extremt riskfyllt beteende eller vägran heim i hans verk Självmord (1896) kan man liv på ett för honom eller henne värdigt sätt.
sunt leverne men där patienten ändå levt osunt att ta emot livsuppehållande behandling. För skilja mellan egoistiska och altruistiska själv- En fjärdedel av alla självmord i Sverige begås
S 348 349
S
av människor över 65 år och det finns en stark Skadeglädje är den lyckokänsla som man kan kunde man placera barnet i skamvrån – en sorts ändå improvisera och göra det optimalt rätta i
koppling till nedsatt livskvalitet och allvarlig känna om det går illa för en person man avun- lokal social isolering. Ta exemplet med Emil i situationen. Se expertkunnande och färdighets-
somatisk sjukdom (cancer och degenerativa das. Skadeglädje har ansetts som en av de sju Lönneberga, som isolerades i snickarboden då kreativitet.
neurologiska sjukdomar) och det är ofta tal om dödssynderna och alltså motsatsen till en dygd. han gjort något han inte fick göra: hyss som Litteratur: Dreyfus et al. 1986, Schön
drastiska självmord. Enligt många psykiatriker Man har nyligen med funktionell magnetisk re- exempelvis att hissa upp sin lillasyster i flagg- 1983.
finns en psykisk sjukdom bakom de flesta själv- sonanstomografi (fMRT) visat att skadeglädjen stången. Syftet var då att Emil skulle sitta och
mord eller försök till självmord – inte sällan de- ökar ju mer avundsjuk man varit på den som begrunda sitt beteende och lära sig att så fick Skuld och skuldbeläggning innebär att man gör
pression. Genom behandling exempelvis med det sedan går illa för. Skadeglädjen är lokali- man inte göra. någon (andra eller en själv) ansvarig för ett
antidepressiv medicinering skulle man sålunda serad till samma områden i hjärnan som akti- Förmågan att känna skam när man är vuxen visst beteende eller dysfunktion. Skuldkänsla
kunna förebygga många självmord. Majoriteten veras när man känner lycka och glädje i största är sålunda nära kopplad till rådande normer innebär att man förhåller sig negativt till en
av självmord begås ofta i ett agiterat tillstånd av allmänhet. Forskarna undersökte också vilka och värderingar och de känslor som kan upp- utförd handling som man uppfattar som mora-
hopplöshet, ilska och isolering – s.k. kaotiska områden i hjärnan som aktiveras när man kän- stå när man gör övertramp mot dessa normer liskt felaktig. Skuld och skuldbeläggning finns
självmord. Mer än dubbelt så många män som ner avundsjuka och det visar sig vara samma och värderingar. Skamkänslan kan också vara i vissa religioner, då som straff för ett klander-
kvinnor begår självmord medan självmordsför- områden som när man känner smärta och man religiöst förbundet och exempelvis Paulus talar värt beteende där andra anser att man betett sig
sök är vanligare hos kvinnor än hos män. Detta talar då om social smärta. Se också neuroetik. i sitt brev till romarna om skamliga laster el- skamligt eller oetiskt eller kanske kriminellt.
kan bero på att män väljer mer drastiska meto- Litteratur: Takahashi et al. 2009. ler syndigt leverne till vilket Gud har hänvisat Skuld och skuldbeläggning kan dock också fin-
der (hängning och skjutvapen) medan kvinnor hedningar. Skambegreppet kan sålunda också nas i vissa former av psykoterapi där man letar
använder sig av överintag av läkemedel. Skam är känslan av att förtjäna andras ringakt- vara kopplat till samvetet så som det lyfts fram efter trauman i barndomen som orsak till ett
Psykiatrin tillämpar alltså till skillnad från ning. Skam och skamliga sjukdomar är därmed av exempelvis Paulus. I den kristna traditionen inadekvat beteende. Det kan vara frågan om att
Durkheim en individualistisk förklaringsmo- sådana som kan antas kasta ett ofördelaktigt är det först när man innerligt känt skam och familjen (pappan eller mamman) eller mer ab-
dell på självmord. Även om psykiatrin förkla- moraliskt ljus över en person som har exempel- genuint bett om ursäkt som man kan få förlå- strakt miljön som har orsakat traumat och där-
rar självmord och grundar sig på gedigna stu- vis en skamlig sjukdom. Graden av skamlighet telse. Det är sannolikt andra handlingar som i med görs ansvarig för patientens tillstånd. När
dier, bland annat tvillingstudier och studier av beror på både förställningar och värderingar dag kan ge anledning till skamkänslor jämfört det är frågan om mer abstrakta relationer, det
självmördares serotoninhalt i hjärnan, utgör som finns i samhället. med för 50 år sedan, vilket indikerar att normer var miljön, det var en olycklig barndom, det var
det ingen fullständig förklaringsmodell, bland Under vissa perioder (då sjukdomar inte kun- och värderingar ändras. Se vidare samvete och mina gener, talar man sällan om skuld. Skuld
annat eftersom den har svårt att förklara de de behandlas effektivt) uppfattades exempelvis diagnosers prestige samt tappa ansikte. är relaterat till enskilda identifierbara personer
stora skillnaderna i självmordsfrekvens mel- syfilis som en skamlig sjukdom. Sjukdomen i Man talar också ibland om skamkultur som och händelser.
lan olika samhällen. Ytterligare en individua- sina mer påtagligt synliga stadier kunde uppfat- innebär att ett övertramp mot förbud eller Det finns ett intressant samband mellan att
listisk förklaringsmodell till självmord finns i tas som Guds straff för ett syndigt leverne och tabun drabbar inte bara den enskilda perso- vara orsak till en händelse och att beläggas med
den strategiska modellen där självmordsförsök sålunda kopplas till den rådande sexualmoralen. nen, utan hela familjens eller släktens heder skuld/göras ansvarig – eller ha handlat förtjänst-
är en strategi för att mobilisera och påverka Sjukdomen blev sannolikt mindre skamlig när har blivit smutskastad. Detta i motsats till en fullt. Om man är orsak till att det går bra för
omgivningen till reaktion, ett ”rop på hjälp”, man kunde förklara dess uppkomst i termer av skuldkultur där övertramp enbart drabbar den en annan person så benämns orsakssambandet
och självmordet är en olycklig bieffekt av denna bakterier, men var fortfarande under 1900-ta- enskilda. I en skamkultur kan straffet mot över- som en förtjänstfull insats, dvs. man handlar
strategi. Se också läkarassisterat självmord. lets början skamlig därför att den överfördes vid tramp sålunda bli hårt. Se kulturkrockar. medvetet i syftet att göra en annan människa
Litteratur: Anderberg 1989, Durkheim sexuella kontakter och att man sålunda hade sig Litteratur: Blackburn 1998, Sontag 1989. gott. Orsakar man en annan person skada el-
1978. själv att skylla – brist på självbehärskning. Sedan ler handlar på ett medvetet sätt så att det leder
effektiv behandling introducerades i början Skicklig är en term som används i bröderna till en eländig situation för en annan människa
Själv-paternalism kan man tala om när man av 1950-talet har sjukdomens skamlighet san- Dreyfus expertmodell och som representerar en så är man skyldig till eller ansvarig för eländet.
exempelvis i ett skede av livet (som yngre) tror nolikt minskat något, men det är fortfarande persons kunnande i ett stadium före expertsta- Har man genom oförsiktigt handlande råkat
sig veta bäst hur man vill leva eller inte leva li- ingen sjukdom som man, om man smittats, sit- diet. Det som utmärker exempelvis en skicklig skada en annan (alltså utan avsikt) så talar man
vet i ett annat skede, t.ex. när man är äldre eller ter och underhåller sina vänner med vid mid- läkare (både tekniskt och etiskt) är att han/hon om att man vållat en annan person skada och
om man skulle bli psykiskt sjuk eller dement. dagen. omedelbart ser vad som kan och bör göras i en kan ställas till ansvar för detta. Om man råkar
Men man kan exempelvis i samband med ut- Skam och skamkänsla användes ofta tidigare viss situation där en patient är i akut behov av handla på ett sätt som gagnar en annan person
formningen av ett livstestamente eller advance i samband med uppfostran och moralisk ut- hjälp. Den skickliga läkaren behöver inte slå så talar man inte om ansvar eller skuld. Se också
directive ha värderingar och önskningar som veckling. Man försökte då som förälder att få upp i böcker eller vårdprogram, och även om guilt by association.
senare ändras under livets gång. Se livstesta- ett barn att känna skam om det handlade på ett patienten inte representerar skolexemplet el- Skillnaden mellan skam och skuld är omdis-
mente och personlig identitet. klandervärt sätt. Om barnet hade varit oartigt ler är ett typfall så kan den skickliga läkaren kuterad. En skillnad kan vara att skam känner
S 350 351
S
man nästan uteslutande inför andra, och så länge inom den katolska kyrkan. Se också männis- tagande om att den goda läkaren måste vara tillåter abort och tidsgränsen uppfattas som mer
man inte är avslöjad skäms man inte. Skuld kan kovärde. vacker till utseendet. Se humanism. eller mindre arbiträr så kan det i förlängningen
man däremot känna även om ingen annan vet Litteratur: Maddox 2002, Watson 2001. leda till ett argument för att avbryta livet på
vad man gjort. En relaterad skillnad kan vara att Skönhetsargument är ibland något som nyfödda, och kan man försvara att man avslutar
skam känner man i första hand när man begått används inom vetenskapen när man anser att Sluttande plan-argument är en typ av ar- livet på nyfödda varför då inte på större barn,
brott mot sociala konventioner, men också när en bild av den struktur eller det föremål man gument som egentligen är uppbyggt dels som ungdomar och vuxna etc. Denna typ av resone-
man inte kan rå för det man gjort, som när man undersöker eller har upptäckt helt enkelt är ett reductio ad absurdum-argument, dels base- mang kan sålunda användas som argument för
skäms för att man tappar byxorna på öppen vacker. Det var exempelvis fallet med Rosalind rar sig på en metafor för en icke kontrollerbar att man bör hålla människolivet heligt från för-
gata. Skuld känner man i stället i första hand Franklins bilder på DNA-molekylen, som indi- naturprocess, exempelvis att något som först sta början (dvs. från befruktningsögonblicket).
när man brutit mot en moral man själv anser kerade dess dubbelhelix-struktur. När Franklin börjat rulla ner för ett sluttande plan inte går Om man nämligen börjar rucka på livets helgd
är rimlig eller riktig. Det är också ovanligt att första gången såg dessa röntgenkristallografis- att stoppa. kan man hamna på det sluttande planet så att
känna sig skyldig för sådant man inte kan rå ka bilder sägs hon att ha utbrustit: ”Oh, what a Ett klassiskt exempel på ett sluttande plan- man börjar avliva människor efter eget gottfin-
för, vilket hänger ihop med idén om att vi inte beautiful molecule.” Inom fysiken kan det vara argument rör eutanasi såsom detta begrepp nande. Eftersom detta inte är önskvärt (eller
kan klandras för sådant vi inte rår över. Skuld en ekvations symmetri eller enkelhet som kan användes i Nazityskland under krigsåren. Un- leder till absurda eller icke önskvärda konse-
verkar därför i större utsträckning hänga ihop få betydelse för att man också ska anse det ut- der denna tid genomförde man ett systematiskt kvenser) så blir det ett argument mot abort. Se
med en mer utvecklad personlig moraluppfatt- vecklade matematiska uttrycket för giltigt. Det utrotande av människor vars liv inte ansågs också indikationsglidning.
ning än skam och utvecklas sålunda senare i den gäller exempelvis Newtons andra lag, Maxwells vara värda att leva eller helt enkelt ansågs vara Sluttande plan-argument är i grunden en
personliga utvecklingen. Både skuld och skam ekvation om sambandet mellan spänning och onyttiga och kostsamma för samhället. Efter- slags empiriska argument. Man hänvisar till att
verkar dock sammanhänga med ånger, att man elektromagnetism och Einsteins energiformel. som eutanasi initialt användes i bemärkelsen en utveckling faktiskt kommer att äga rum om
ångrar det skamliga eller skuldfyllda beteendet Det finns en gammal humanistisk idé om att barmhärtighetsdödande av mycket svårt sjuka något bestämt sker, exempelvis att dödshjälp
och önskar det ogjort. skönhet, sanning och rättvisa är intimt associe- och lidande människor där man inte kunde tillåts. Samma regel gäller därmed för dessa
Litteratur: Greenspan 1994, Herlitz 1989, rade, men det är dock svårt att anföra detta i en bemästra smärtorna, har man sedan uppfattat argument som för alla andra empiriska argu-
Nussbaum 1998. etisk argumentation. Inom renässanshumanis- det som att det fanns ett direkt samband mel- ment, dvs. de måste ha empiriskt stöd. Finns
men fanns uppfattningen att i skönheten fanns lan barmhärtighetsdödande och den i krigs- det empirisk evidens som pekar på att det un-
Skyddsvärde är en term som används för att även det moraliskt goda. Inom den hippokra- situationen tillämpade utrotningen av sjuka der rådande omständigheter kommer till stånd
beskriva värdet av en människa, ett foster, ett tiska traditionen finns också ett intressant an- människor. Om det skulle finnas ett samband en sådan utveckling som förutsätts? Om inte,
djur, naturen, ett minnesmärke, en byggnad mellan barmhärtighetsdödande och utrotning så har inte argumentet något stöd. I annat fall
etc. som av olika skäl förtjänar att bevaras och av människor vars liv inte anses vara värda att används det som ett icke-falsifierbart påstående
därför skyddas. Utgångspunkten är oftast att leva, kan indikationsglidningen uppfattas som ett och kan då användas hur som helst (se hypotetisk
det som har skyddsvärde inte självt kan ta vara Jag är vacker och rättvis – uttryck för ett sluttande plan-argument för att deduktiv metod). Man kan också använda det för
alltså måste det jag säger
på sina intressen och att därför måste några inte införa eutanasi, eftersom vi inte kan ga- motsatt ståndpunkt: ”Om vi förbjuder abort,
också vara sant.
andra människor eller samhället göra detta. rantera att vi under pressande eller i kritiska så kommer det att leda till förbjudna och far-
Skyddsvärdet kan variera och komma i kon- situationer kan hindra att svaga, sjuka och för- liga aborter med högre mortalitet och mindre
flikt med hänsynen till andra värden. Ett foster ståndshandikappade kommer att dödas inom respekt för människolivet och att barn inte
kan exempelvis ha olika grader av skyddsvärde ramen för ett tänkt eutanasiprogram. Denna vet om de är önskade och en allmän otrygg-
beroende på var någonstans i utvecklingen typ av argument används sedan mot att införa het i samhället osv.” Eller: ”Om vi inte tillåter
det befinner sig. Ett befruktat ägg anses van- och ibland till och med mot att diskutera frågan dödshjälp kommer självmordsfrekvensen att
ligen (men inte av alla) ha lägre skyddsvärde om eutanasi. Strukturen i argumentet är alltså öka och förtroendet för att man får den hjälp
än ett foster vid en långt gången graviditet. I att man först antar det man vill argumentera av sjukvården man behöver minska, vilket leder
medicinskt sammanhang kontrasteras skydds- emot och sedan försöker visa att antagandet till allmän otrygghet osv.”. Med andra ord: Pre-
värde ofta mot människovärde, som anses vara medför absurda eller oönskade konsekvenser cis som man kan säga att om vi gör X så blir det
okränkbart och därmed icke graderbart. Om ett som sedan leder till att man förkastar antagan- katastrof, kan vi säga att om vi gör Y så blir det
befruktat ägg ges moralisk status så att det jäm- det. Se reductio ad absurdum-argumentation. katastrof, eller om vi inte gör X så blir det ka-
ställs med en potentiell fullvuxen människa så Sluttande planet-argument har också fram- tastrof. Detta visar att det finns något inbyggt
har det befruktade ägget också människovärde förts i abortdiskussionerna. Om man tillåter problematiskt i denna typ av argumentation,
och ska då tillerkännas samma rättigheter till Sammanhängande treenighet abort, var ska man sätta tidsgränsen för när det och man bör vara försiktigt med den och en-
fortsatt liv. Detta är en ståndpunkt som finns är acceptabelt och när det inte är det? Om man bart använda den om det finns solitt empiriskt
S 352 353
S
stöd. Annars blir det vad Tage Danielsson i sin por utvecklades i slutet av 1700-talet. Se Jenners även tandläkare, blir extraordinär med skydds- Somatisk tvångsvård tillämpas i vissa spe-
bok Grallimatik kallade för ”spådomsstrunt”: smittkoppsexperiment och vaccination. utrustning etc. Se vidare somatisk tvångsvård. ciella situationer, framför allt i samband med
”§ 40 Struntprataren... kan, med utgångspunkt behandlingen av patienter med smittsamma
från sina egna åsikter om hur det borde vara Smittskyddslagen reglerar behandlingen Social paternalism ska ses i motsats till indi- sjukdomar som kan ha epidemisk spridning
nu, måla upp skräckbilder av framtiden och på och omhändertagandet av vissa infektions- viduell paternalism och innebär att samhället och på så sätt vara samhällsfarliga. Denna typ
så sätt lura folk att tro att det blir för jävligt sjukdomar som kan sprida sig epidemiskt och eller representanter för samhället (exempelvis av eventuell tvångsvård av beslutskapabla pa-
om inte världen om femtio eller hundra år såge på så sätt vara ett hot mot samhällets fortsatta Socialstyrelsen) fattar paternalistiska beslut tienter regleras via smittskyddslagen. Somatisk
ut som han tycker att den borde se ut i dag... existens. Det gäller exempelvis vissa könssjuk- för stora grupper eller för hela befolkningen. tvångsvård kan också aktualiseras om ett min-
Exempel: ”Om avkristningen av våra skolor domar som syfilis, HIV och klamydia som kan Man utgår alltså ifrån att befolkningen inte vet derårigt barn hindras från att få adekvat be-
fortsätter då kommer vi om femtio år att vara äventyra människans fertilitet och även smitta sitt eget bästa och fattar beslut som man an- handling, exempelvis om ett barn till föräldrar
en nation av vildar och barbarer.” ”Vi måste avkomman. Det gäller också sjukdomar som tu- ser är i befolkningens bästa intressen. Ibland som är Jehovas vittnen motsätter sig att barnet
genast förstöra alla tv-apparater, för annars berkulos och smittkoppor (de sistnämnda anses kan termen social paternalism användas meta- får blodtransfusion. Somatisk tvångsvård kan
kan det bli som i ”1984”, att statsmakterna ser dock i princip vara utrotade). Smittskyddslä- foriskt t.ex. när man under Tredje riket talade vidare aktualiseras om än indirekt i samband
allt vi gör hemma, och det vore ju för skam- kare kan med hjälp av smittskyddslagen vidta om Adolf Hitler som det tyska folkets läkare med vård av patienter med en demenssjukdom.
ligt.” (Man utgår här från att vi inte kommer åtgärder rörande både tvångsbehandling och som liksom en kirurg skulle se till att hålla sam- Även om koden till låset finns tillgänglig vid
att kunna behärska de nya grejer som vi hittar isolering, och smittskyddslagen är alltså ex- hällskroppen frisk och se till att om nödvändigt dörren så hålls exempelvis patienter med Alz-
på och att ingen ansvarig person tänker något empel på en lag om somatisk tvångsvård och operera bort sjuka organ eller kroppsdelar. Se heimers sjukdom i praktiken inlåsta eftersom
vettigt från nu fram till 1984.)”. utgör ett av de få undantagen för att åsidosätta medicinsk paternalism, svag paternalism och stark de inte kan använda kodlåset. Det kan fin-
Litteratur: Beauchamp et al. 2001, Daniels- en beslutskapabel patients rätt att tacka nej paternalism samt metaforer. nas gränsfall mellan psykiatrisk och somatisk
son 1966. till sjukvård (se negativa rättigheter). Oftast Litteratur: Bremberg 2004, Proctor 1988. tvångsvård, exempelvis vid vissa hjärntumörer
är dock patienter själva intresserade av att få eller i slutstadiet hos vissa patienter med aids,
Slöja av okunskap är ett begrepp som stam- behandling och den ges därför i de flesta fal- Social smärta, se skadeglädje. som kan ge psykotiska symtom eller allvarliga
mar från John Rawls tankeexperiment där han len frivilligt. Det har dock förekommit enstaka personlighetsstörningar. Huntingtons sjukdom
föreställer sig att vi alla befinner oss bakom fall där HIV-patienter som varit medvetna om Solidaritet innebär att ett kollektiv gemensamt som är en genetisk dominant ärftlig sjukdom
en slöja av okunskap om vilken position eller att de varit smittade har uppvisat riskbeteende tar ansvar för individerna i kollektivets intres- ger exempelvis också psykiska symtom.
funktion vi har i samhället. Vi förväntas vara och smittat en annan människa eller utsatt en sen. Ibland avses med solidaritetsprincipen den Litteratur: Tännsjö 2002.
okunniga om huruvida vi föds friska eller sjuka, annan människa för risk för smitta. Man iso- av Marx formulerade sloganen: ”Från var och
med eller utan handikapp, om vi blir sjuka eller lerade tidigare dessa patienter med hänvisning en efter förmåga, åt var och en efter behov” Specialiteters prestige refererar till upp-
får god hälsa, om vi är unga eller gamla, om vi till smittskyddslagen. Eftersom HIV-smitta i de som spelat en stor roll inom den socialistiska fattningar, föreställningar och värderingar
är rika eller fattiga, om vi har makt eller inte flesta fallen förr eller senare leder till aids kan politiska traditionen. Rawls menade att hans som finns inom sjukvården om hur glamorösa
etc. Vi förväntas vidare vara egoister på så sätt ett riskbeteende leda till frihetsberövande som differensprincip, som säger att samhällets nyt- eller intressanta olika medicinska specialiteter
att vi är intresserade av att ta vara på våra egna motsvarar strafframen för allvarlig misshandel. tigheter ska fördelas så att de sämst ställda har är. I en norsk undersökning från 1991 frågade
intressen, vi handlar vidare som rationella per- Då är det dock inte frågan om tvångsvård, utan det så bra som möjligt, är ett uttryck för solida- man ett antal läkare och läkarstuderande på sin
soner som inte tar risker eller chanser (och hop- om straffrättslig påföljd. ritetstanken. Som juridisk term avses förhållan- sista termin hur de uppfattade olika speciali-
pas att man föds både frisk och rik etc.). I denna Ett problem som delvis är iatrogent rör de s.k. det att den ena parten har rätt att kräva att den teters prestige på en skala från 1 till 9, där 1
situation ska vi då ta ställning till hur fördelar meticillinresistenta stafylokockbakterier (Stap- andra parten fullföljer sina förpliktelser odelat. var låg prestige och 9 hög prestige. Högst låg
och bördor ska fördelas i samhället. Se Rawls hylococcus aureus) förkortat MRSA, som kan Solidaritet brukar ibland framhållas som en neurokirurgi och lägst geriatrik. Frågan är om
och tankeexperiment. ge anledning till kroniska infektioner framför grundläggande, moralisk princip exempelvis dessa uppskattningar också speglar en syn på
Litteratur: Rawls 1972. allt i huden, men som alltså inte går att be- i biobanksforskning och innebär då att delta- patienterna och tilldelningen av resurser till
handla med antibiotika. Patienter som bär på garnas motivation inte är egen vinning, utan de olika specialiteternas verksamhet. Och man
Smittkoppor är en allvarlig (ofta med dödligt dessa har stora restriktioner vad gäller yrkesval möjligheten att bidra till hälsobefrämjande kan diskutera om synen på specialiteterna
förlopp) virusbetingad sjukdom med feber och och sociala kontakter – nästan mer restriktiva forskning som är till allmän nytta. Solidaritet också handlar om vilka patienterna är. Är det
vätskefyllda utslag över hela kroppen. Den än HIV-smittade individer. Man är exempelvis är också en grundpelare för den offentliga vår- åldern eller könet på patienten som avgör? Är
sprider sig epidemiskt och var före smittkopps- skyldig att upplysa om sådan smitta och även den i Sverige, där tanken är att man bidrar eko- det sjukdomens karaktär: somatisk vs. psykisk?
vaccinationen ofta orsaken till att exempelvis närstående har skyldighet att upplysa att de nomiskt efter förmåga via skatten och får vård Är det frågan om att specialiteten använder sig
soldater dog i krig. Det var med Edward Jen- lever tillsammans med en person som bär på efter behov. Se vidare jämlikhet. av högteknologiska behandlingar eller mer
ner som ett fungerande skydd mot smittkop- MRSA-smitta. All kontakt med sjukvården, Litteratur: Liedman 2000, Rawls 1972. lågteknologiska? Är det det dominerande kö-
S 354 355
S
net inom specialiteten som avgör dess prestige likhet för framgång och bieffekter osv. Se också körtel, tarmepitel, benmärg och mjälte, sedan rapeutiska ändamål. Man talar då vanligen om
(mer än 95 % av svenska neurokirurger är män screening. kom stabila vävnadstyper som lever, ben och terapeutisk kloning eller kärnöverföring av den
och drygt 65 % av geriatrikerna är kvinnor)? I slätmuskel och sist permanenta vävnader som somatiska celltypen man önskar utveckla till ett
dagens sjukvård och forskning talar man inte Stamceller är en grundtyp av celler som har för- nervvävnad och tvärrandig muskulatur (exem- ägg. Det är frågan om odling av cellinjer där
om prestigefyllda specialiteter eller forsknings- mågan att utvecklas till andra celler. Det finns pelvis i ett hjärta). Denna uppdelning har med man enbart använder sig av en del av embryot
områden, utan i dag talar man om spetsforsk- tre typer av stamceller som graderats efter deras stamcellsforskningen helt förkastats eftersom och resterande delen förstörs. Om man skulle
ning och excellens. Se också diagnosers prestige förmåga eller potentialitet: totipotenta – som det visat sig att både nervvävnad och hjärtmus- låta ett sådant embryo leva vidare så skulle
och humor. kan bli alla sorts celler inklusive en ny individ, kulatur kan regenerera och man indelar snarare man i princip kunna få fram en ny individ, så
Litteratur: Albom 1991. typexempel är det befruktade ägget, pluripo- vävnader efter deras livstid i termer av långliva- som det exempelvis skedde med fåret Dolly.
tenta – som har alla egenskaper som den toti- de (exempelvis cellerna i ögats lins) och kortli- Denna typ av utveckling kallas reproduktiv
Speciesism, se artism. potenta bortsett från förmågan att utveckla en vade och snabbt tillökande eller prolifererande kärnöverföring eller reproduktiv kloning och
ny individ, typexempel är celler från ett några (exempelvis tarmepitel och blodceller). med tanke på de problem Dolly fick i form av
Specificitet är ett epidemiologiskt uttryck för dagar gammalt embryo eller mer sparsamt i Under det att forskning om adulta stamceller tidigt åldrande, har man än så länge förbjudit
exempelvis en diagnostisk metods förmåga att navelsträngsblod och multipotenta – som kan har varit etiskt oproblematiskt och påskyndats kärnöverföring i reproduktivt syfte med män-
klassificera en patient som frisk, dvs. testet är utveckla sig till vissa kroppsegna celler och av nästan alla oavsett politisk och religiös upp- niskor (se epigenetik). Med tanke på vad man
negativt, när patienten faktiskt är frisk eller vävnader, typexempel är haemeopatiska stam- fattning, så har forskning om ES varit mer eller skulle kunna åstadkomma med kärnöverföring
inte har den aktuella sjukdomen, exempelvis en celler från benmärg, som förekommer enbart mindre kontroversiell. Anledningen till detta är i terapeutiskt syfte finns det framtidsscenarier
smittsam sjukdom. Om specificiteten av testet hos vuxna och i navelsträngsblod. Beroende frågan om huruvida det befruktade ägget ska där man kan odla vävnader och organ som kan
är låg finns det risk att man sjukförklarar per- på varifrån stamcellerna har utvecklats brukar tillskrivas moralisk status eller inte. De som vill ersätta sådana som har degenererats eller blivit
soner som faktiskt är friska vilket ibland kan få man också skilja mellan embryonala och adulta tillskriva det befruktade ägget och en morula, förstörda. Man kan också föreställa sig att man
stora negativa konsekvenser i form av onödiga stamceller. Om embryonala stamceller (ES) en blastocyt eller ett mer utvecklat embryo i framtiden skulle kunna göra djurförsök över-
behandlingar som innebär risker och biverk- tas efter det att celldelningen har påbörjats så moralisk status, som exempelvis den katolska flödiga och testa exempelvis nya läkemedel och
ningar, onödig oro, livskriser eller depressio- har man vanligen pluripotenta stamceller. Ny kyrkan och andra religiösa och politiska rörel- medicintekniska produkter på artificiellt od-
ner. Detta blir ibland fallet då man screenat för forskning har visat att man även kan ta totipo- ser, anser att all forskning om och med ES är lade system. Stamcellsforskningen går fort och
bröstcancer och då med det diagnostiska testet tenta stamceller (enstaka och utan att förstöra oförsvarbar, då man anser att livet börjar med modifieringar av stamceller och stamcellslinjer
(mammografi) fått misstanke om cancer som embryot) i morulastadiet, dvs. stadiet innan det befruktade ägget. Eftersom ett embryo är kan ske även med nanoteknologiska metoder,
dock vid närmare undersökning exempelvis blastocytstadiet när det befruktade ägget består en förutsättning för att kunna odla ES och detta exempelvis att påverka och styra cellytans re-
med biopsi eller operation visat sig vara fel- av 32 likadana celler, men då det ännu inte har vanligen inte kan ske utan att själva embryot ceptorer.
aktig. Det finns ofta en omvänd proportiona- bildats ett ytterhölje kring det. På detta stadium förstörs anser man att detta är att likställa med Vanligen tas embryon från IVF-verksamhet
litet mellan medicinska tests sensitivitet och vet man inte vilka av de aktuella cellerna som dödandet av ett potentiellt liv. Vissa anser att där embryon (oftast inte de bästa) har blivit
specificitet, eftersom många tester stipulerar utvecklas till ett (eller fler) embryon och vilka det strider mot människovärdesprincipen eller över. Av den anledningen har man nu också
ett tröskelvärde som indikation på sjukdom. som utvecklas till placentavävnad. Adulta stam- att ett embryo har mycket högt skyddsvärde och börjat ta ägg från kvinnor som antingen av al-
Exempelvis är kolesterolhalt en indikator på celler är sådana som enbart tas från vuxna eller därför inte bör användas instrumentellt, dvs. truistiska skäl eller mot betalning är beredda att
hjärtsjukdom och AFP-värde på risk för ett fos- från navelsträngsblod. enbart som ett medel för andra, även om det sälja ägg för senare somatisk kärnöverföring.
ter med Downs syndrom hos en gravid kvinna. Stamcellsforskningen har inte bara bidragit övergripande syftet (att hjälpa många andra) Eftersom den traditionella ES-forskningen
Sätts tröskeln högt får man få positiva men fler till utvecklingen av nya behandlingsformer, är gott. Ett annat argument emot ES-baserad har baserat sig på att man använt en del av
negativa falska och omvänt. Därför finns det utan har närt förhoppningar om behandlings- forskning är relaterat till frågan om det sluttan- embryot och kastat resterande del och därmed
anledning att fundera på när man ska satsa på möjligheter av en rad degenerativa sjukdomar de planet. Om vi accepterar kärnöverföring (klo- förstört ett potentiellt liv, så har en ny teknik
det ena eller det andra. Generellt kan man säga som alzheimer, parkinson, nervsjukdomar, ning) för terapeutiska ändamål så finns risken utarbetats där man i morulastadiet tagit en en-
att om sjukdomen i fråga kan förebyggas och är hjärtinfarkt och diabetes. Stamcellsforskningen att vi snart kommer att acceptera kloning för staka stamcell medan det resterande embryot
mycket allvarlig så bör man satsa på hög sensi- har generellt bidragit till att man utvecklat cell- reproduktiva ändamål. Vidare frågar motstån- inte destruerats. Man anser att man på detta
tivitet och om sjukdomen är väldigt stigmati- biologin och haft tillfälle att revidera/revolutio- darna sig vad som händer med ett samhälle där sätt kringgått de problem som anförts av mot-
serande och lite kan göras för att förhindra den nera teorier om olika cellers och vävnaders för- man tillåter att människor används som enbart ståndare till ES-forskning. Nyare forskning har
så bör kan satsa på hög specificitet. Det finns måga att regenerera. Enligt Giulio Bizzozeros ett medel för andra, även om syftet är gott. De också indikerat att det möjligen går att utveckla
dock andra saker som spelar in, som smittbar- (1894) uppdelning av vävnadstyper efter deras som inte anser att ett embryo har moralisk sta- stamceller med ES-potential utan att ta dem
het, risk för insjuknande, behandlingens sanno- förmåga att regenerera så fanns det labila väv- tus (människovärde) eller har lågt skyddsvärde från ett embryo och om detta kommer att fung-
nader som testikel, ovarier, lymfknutar, talg- kan acceptera att ES odlas och används för te- era kommer man sålunda att kringgå behovet
S 356 357
S
av ES utvecklade från embryon. Man har sålun- kan också påverka vad vi i slutändan står med, STD är en förkortning av Sexually Transmitted ovannämnda avseenden kan det inte uteslutas
da lyckats att omprogrammera redan utveck- speciellt om det visar sig att löftena inte kan Diseases och är en beteckning för olika köns- att det i praktiken förekommer eller att män-
lade celler, exempelvis hudceller, och med hjälp infrias, på samma sätt som genterapiforskning- sjukdomar som obehandlade kan vara ett hot niskor själva kan uppleva sina tillstånd som
av speciell teknik lyckats få dem att backa och en var lovande men hittills inte visat på stora mot en människas hälsa. Se exempelvis aids och socialt stigmatiserande. Se också metaforer och
inducera totipotenta stamceller. Denna krea- genombrott, i alla fall inte för patienter med smittskyddslagen. självförvållad sjukdom.
tiva teknologiutveckling är delvis ett resultat av genetiska sjukdomar. Litteratur: Asplund 2006.
det politiska motståndet mot ES-forskningen i Litteratur: Devolder 2007, Hedner 2004, Sterilisering innebär att man med ett kirurgiskt
USA under Bush-administrationen 2001–2008, SMER 2002. ingrepp blockerar en mans sädesledare eller en Stoicism var en filosofisk rörelse eller lös skol-
då man var tvungen att hitta nya vägar. kvinnas äggledare för att på detta sätt hindra bildning som fanns i den hellenistiska och
Som det framgår ovan används även i detta Stark paternalism innebär att man fattar be- graviditet och därmed barnalstring. Sterilise- romerska världen århundradena runt Kristi
sammanhang ett potentialitetsargument. Ett beslut i patientens ställe för patientens eget bästa ring som led i familjplanering ansågs före 1975 födelse. Stoikerna var pessimistiska över vår
fruktat ägg uppfattas av dem som anser att det trots att patienten är fullt kapabel att själv fatta som ett hot mot samhällets intresse som gick förmåga att kontrollera det yttre. Att leva ett
har moralisk status som en potentiell människa beslut eller åtminstone delta i beslutsfattan- ut på att hålla uppe nativiteten gällande goda gott och lyckligt liv handlar därför om att i så
och som sålunda omfattas av mänskliga rättig- det. Det kan ske exempelvis genom att man anlag. Om kvinnan och mannen hade goda ge- stor utsträckning som möjligt göra sig obero-
heter etc., oberoende av om det har befuktats undanhåller viktig eller relevant information netiska anlag så talade man om okynnessteri- ende av det yttre och inte hänga upp sin glädje
på naturlig väg, vid IVF eller med somatisk eller helt enkelt ställer patienten inför ett full- liseringar även om kvinnan hade fött tio barn och sina känslor på hälsa, välstånd och sam-
kärnöverföring. Potentialitetsargumentet är bordat faktum. Stark paternalism innebär alltså eller fler – man talade om utsläpade mödrar. hällsposition, eftersom dessa styrs av sådant vi
dock problematiskt. Det är vidare relativt få en kränkning av patientens autonomi. Se också Kontroll över den reproduktiva hälsan fick den ändå inte rår över. I stället ska man kultivera
befruktade ägg som i ett naturligt samman- medicinsk paternalism och svag paternalism samt enskilde först med den nya lagstiftningen 1975. sitt inre och bli en dygdig person som står över
hang faktiskt utvecklas till en människa. En- social paternalism. Sterilisering genomfördes dock enligt lag mel- omvärldens förändringar och inser att allt sker
ligt försiktiga uppskattningar avbryts cirka lan 1935–1974 på sådana individer som inte an- efter en ordning som man inte kan styra: ”Vad
75 % av alla graviditeter spontant, ofta i tidiga sågs kunna axla ett föräldraansvar eller ansågs som än händer så ska du bära det som om du
stadier av befruktningen. Om man nu anser överföra sjukdomar eller sjukdomsanlag vidare ville det”, som den framstående stoikern Sene-
att befruktade ägg ska ha samma rättigheter till avkomman. Se också tvångssterilisering och ca (4 f.v.t.– 65 e.v.t.) sade. Andra kända stoiker
som födda människor kan man fråga sig var- parasitering. var kejsaren Marcus Aurelius och slaven Epik-
för man inte anstränger sig mer för att rädda tetos. Stoicismen betonar alltså den enskilda
Snälla doktorn,
dessa embryon. Vidare kan man fråga sig var- jag vill helst Stigmatiserande tillstånd/sjukdomar individen och dennes förmåga att ta vara på
för det inte är acceptabelt att göra något för inte höra mer om är sådana som socialt sett kan kännas skamliga sig själv. Stoicismen är känd för sin strävan att
att uppnå goda effekter som naturen ändå gör min sjukdom. eller i vissa fall kan föranleda diskriminering. göra sig fri från passioner (pathe, som också
tre gånger av fyra utan att någon får något ut Man kan enligt sociologen Johan Asplund skilja är besläktat med ordet passiv, dvs. påverkbar)
Snick-snack, jag vet
av det alls. Dessutom kan det bildas tvillingar att det är bäst för
mellan två former av sociala stigmata: 1) så- som exempelvis lust, smärta, önskan och fruk-
fram till två veckor in i graviditeten. Med andra dig att få reda på dana som är uppenbara för alla, t.ex. de syns tan, vilka ansågs vara sjukliga tillstånd. Apati
ord kan inte det nyss befruktade ägget vara en hela sanningen. på huden (exempelvis lepra, munsår, akne etc.), blir därför ett ideal, men dock inte så att man
unik individ, eftersom det kan bli fler indivi- kroppsform (deformiteter, vissa kromosomav- är ointresserad av andra människor. I första
der. Om inte tvillingar ska ses som kvantitativt vikelser, spastisk förlamning, extrem övervikt instans rör det den närmaste familjen, men
identiska individer, dvs. ordagrant ses som en etc.) eller genom personens beteende (blind- även alla förnuftsvarelser som ju den enskilde
och samma individ, så kan det inte vara sant att het, psykiskt funktionshinder etc.) eller kan är besläktad med. Stoikerna förespråkade där-
den mänskliga individen blir till förrän tidigast upptäckas om individen ifråga talar eller inte med en universalistisk moral, med tonvikt på
efter två veckor, då tvillingdelning inte längre reagerar på tilltal (exempelvis stamning, men- gemensamma mänskliga rättigheter och likhet
är möjlig. tal retardering och dövhet) eller 2) sådana som inför lagen. Eftersom alla människor är förnuf-
En speciell etisk problematik kring stam- enbart kan upptäckas genom olika test eller tiga skapar detta enligt stoikerna en grundläg-
cellsforskning generellt är de stora förvänt- intervju (exempelvis HIV, MRSA, tuberkulos, gande likhet mellan människor. Rädslan för att
ningar man ställer på denna och därmed också missbruk, frigiditet, impotens etc.). Hur stig- dö är också helt onödig eftersom döden inte
de resurser som forskarna inom området till- matiserande ett tillstånd är beror på hur man nödvändigtvis är något ont och vissa stoiker,
delas – kanske i relation till löfteshorisonten. själv upplever tillståndet eller hur det uppfat- exempelvis Seneca, ansåg till och med att döden
Kommersialiseringen och patenteringen av Stark paternalism? tas av andra. Även om det i dag är etiskt kon- skulle kunna uppfattas som en väg till frihet.
metoder för stamcellsodling och utveckling troversiellt att diskriminera andra människor i Självmord ansågs därför vara en etiskt neutral
S 358 359
S
handling. Epiktetos skrev: ”Lev så länge det är fiskt kan man diskutera om hotet om straff är Strålexperimenten refererar till de experi- Ställföreträdande eller vikarierande beslut
angenämt; om spelet inte behagar dig längre, det enda sättet att få människor att handla rätt. ment på människor som ägde rum under åren görs då en patient inte själv kan uttrycka sina
gå; om du stannar, klaga inte.” Se också huma- Men om straff har en avskräckande effekt och 1944–1975 i USA. Experimenten initierades önskningar, åsikter eller värderingar. En ställ-
nism och kognitiv beteendeterapi. kan förebygga brott så går det konsekvensetiskt med anledning av en smärre olycka som inträf- företrädare kan vara en närstående eller god
Litteratur: Andersen 1993, Marc-Wogau att argumentera för straff även då det finns risk fade i Los Alamos i New Mexico 1943 i sam- vän, men även andra personer kan träda in och
1970, Skirbekk et al. 1993. att fel person döms. Vidare kan man diskutera band med utvecklingen av den amerikanska vikariera beslutsfattandet. Ett livstestamente
vad som rättfärdigar straff och den diskussionen atombomben, det s.k. Manhattanprojektet. eller ett advance directive kan fungera som
Stoiskt lugn är ett speciellt tillstånd som en kan föras både i termer av dygdetik (Aristote- En forskare blev exponerad för en liten dos hjälp för ställföreträdaren, exempelvis i frågor
stoiker befinner sig i och varigenom denne upp- les), egoistisk etik (Hobbes), utilitarism (Bent- plutonium och man visste inte så mycket om om organdonation eller ställningstagande till
träder gentemot andra. Det uppstår till följd av ham/Mill) och pliktetik (Kant). de medicinska effekterna av olika typer av ra- ett eventuellt avslutande av livsuppehållande
en strävan efter att göra sig fri från känslor och Inom hälso- och sjukvården är det sällan som dioaktiva ämnen som man jobbade med. Den behandlingar i livets slutskede, eller om pa-
passioner. Man säger sig ha uppnått ett stadium det väcks allmänt åtal mot läkare eller annan vetenskapligt ansvariga för projektet, professor tienten befinner sig i ett permanent vegetativt
av stoiskt lugn då man inte låter sig beröras el- sjukvårdspersonal. Det mesta av sjukvårds- Robert Oppenheimer (1904–1967), och den tillstånd. Problemet är att patienter som ham-
ler påverkas av andras eller egna passioner. Se personalens verksamhet regleras av hälso- och administrativa chefen, general Leslie Groves nar i situationer där de inte längre själva kan
stoicism. sjukvårdslagen och den mer detaljerade lagen (1896–1970), kom därför överens om att av fatta beslut än så länge sällan har uttalat sina
om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- hänsyn till personalens säkerhet genomföra önskemål om vård eller avslutande av denna.
Straff är ett samhälles sanktion mot en person dens område, LYS, medan eventuella klago- medicinska experiment med radioaktiva äm- Det kan i vissa sådana fall uppstå diskussion
eller grupp som har handlat emot samhällets mål, försummelser samt sanktioner (påföljder) nen, dock på villkoret att de genomfördes på mellan olika närstående om en patients åsikter
lagar. En handling som typiskt ger anledning vanligtvis regleras via Hälso- och sjukvårdens annan ort. Detta blev startsignalen för en lång och värderingar, och man har i sådana fall gjort
till straff är mord eller kränkning av en annan ansvarsnämnd. Här tar man upp anmälningar rad av olika medicinska projekt där man utsatte upp en rangordning där make/maka står först,
individ kroppsligt (kroppsskada) eller på annat som görs huvudsakligen av patienter eller när- både friska och terminalt sjuka människor för sedan föräldrar/barn och sist syskon.
sätt, som exempelvis genom våldtäkt. Ett straff stående, samt av tillsynsmyndigheten (Social- olika slags joniserande strålning. Experimenten Ett spektakulärt fall som illustrerar denna
kan ha flera motiv och ett exempel på motiv kan styrelsen). Eventuella påföljder kan i värsta fall fortsatte även efter kriget och kom då att inklu- problematik var den amerikanska kvinnan
vara vedergällning eller hämnd. Ett generellt vara att läkaren förlorar sin legitimation, men dera både förståndshandikappade barn, gravida Terry Schiavo som sedan tio år låg i ett perma-
preventivt motiv är att avskräcka andra männi- läkaren kan också få en varning eller som mil- kvinnor och fångar. Det genomfördes även ob- nent vegetativt stadium till följd av ett hjärt-
skor från att handla på samma sätt, vilket egent- dast en erinran. Detta system håller dock på att servationsstudier av etniska minoritetsgrupper stopp och en därmed följande hjärnskada. Hon
ligen är en tankegång som kan spåras till Bent- ändras så att påföljderna i mindre omfattning och soldater som hade utsatts för radioaktiv gavs näring med hjälp av en magsond (PEG)
hams hedonistiska utilitarism. Enligt Bentham ska drabba någon enskild yrkesutövare och i hö- strålning i samband med provsprängningar av vilket var enda sättet att hålla henne vid liv.
har inte straff egenvärde och världen blir inte gre grad fokusera på systemfel (se även patient- atomvapen. Med undantag av fångarna i fäng- Maken ville att patienten skulle få avsluta be-
bättre av att någon utsätts för det lidande som nämnder). En nyligen genomförd utredning om elserna var försökspersonerna i de flesta fallen handlingen med hänvisning till att tillståndet
ett straff innebär. Straff bör därför utmätas för patientsäkerhet (SOU 2008:117) föreslår bland inte informerade. var permanent och att patienten själv skulle ha
att förhindra andra större lidanden genom att annat att man ska tona ner syndabockstänkan- I mitten av 1990-talet blev det allmänt känt velat avsluta den om hon hade haft möjlighet
avskräcka framtida brottsutövning i möjligaste det eftersom det kan avleda uppmärksamheten att dessa försök hade ägt rum och den ameri- att uttala sina önskningar. Föräldrarna däremot
mån, vare sig det handlar om individens egen från systemfel. Ett förslag är också att Socialsty- kanska presidenten, Bill Clinton, tillsatte en ansåg att tillståndet inte var permanent, trots
brottslighet eller andras. Ett annat preventivt relsen ska ges ett ökat ansvar och att patienter utredning som ledde fram till en rapport (The att flera skanningar av hjärnan och kliniska
motiv är att inte enskilda människor ska ta la- och närstående inte längre ska kunna vända sig Human Radiation Experiments. Final Report data indikerade att hjärnan var mycket svårt
gen i egna händer och straffa den misstänkta på direkt till HSAN. Detta kan dock få motsatt of the President’s Advisory Committee 1996) skadad, och att rehabilitering var möjlig och att
eget initiativ och utan rättegång. Ett samhälles effekt eftersom patienter ofta klagar just på där man speciellt försöker att beakta proble- behandlingen därför skulle få fortsätta. Ärendet
straff mot individer som begår brott mot ved- en speciell vårdgivare och inte över systemet. men med att värdera dåtidens handlingar med hamnade i flera omgångar i domstol där man
ertagna regler/lagar förutsätter vanligen att den Patienter kan, i frånvaro av möjlighet att ställa nutidens värderingsgrunder. Man betonar att gick på makens linje, men domarna överklaga-
som misstänks för brottet får sin sak prövad vid individer till ansvar, i stället vända sig till polis det finns vissa principer och förhållningssätt des och sonden sattes ut och in igen vid flera
en rättegång. Problemet med straffsystemet är och åklagare med risk för att enskilda vårdgi- som är mer eller mindre ”eviga” som exempel- tillfällen för att till sist tas ut. Patienten dog se-
att oskyldiga kan dömas och skyldiga kan gå vare därmed åtalas vid domstol. vis den gyllene regeln och i medicinska samman- dan efter cirka tio dagar. Fallet illustrerar både
fria. Om oskyldiga döms talar man om justitie- Även inom etikprövningssystemet kan en hang det hippokratiska idealet att göra gott och hur olika tolkningar av empiriska data kan leda
mord och om skyldiga går fria finns det risk att forskare som bryter mot forskningsetiska regler inte skada. till olika slutsatser (var hon i ett permanent ve-
de som drabbas tar lagen i egna händer eller att numera straffas. Se också Hammurabis lagar. Litteratur: The Human Radiation Experi- getativt stadium eller inte) och hur viktigt det
den skyldiga kan begå nya brott. Moralfiloso- Litteratur: SOU 2008:117 ments 1996, Lynöe 1999. är att man inför närstående och gärna andra
S 360 361
S
vittnen tydligt uttalar eller skriver ne sina önsk- ibland använder sig av kvalitativa metoder. Det och att säga det är enligt många att göra det inte kan upptäckas som naturliga fenomen som
ningar om vad som ska ske i sådana situationer. biomedicinska paradigmet kan i sin tur ses som naturalistiska felslutet. Det finns dock de som redan finns i världen. Även om Hare sålunda
Det är dock inte alltid en garanti för att man får ett subparadigm till det allmänna naturveten- hävdar att superveniensrelationen som råder företräder en non-naturalistisk uppfattning av
det som man vill, se proxy consent. skapliga paradigmet, vilket paradigmbegrep- mellan naturliga och moraliska egenskaper bäst etik så kan hans superveniensrelation tillämpas
Litteratur: Broström 2007, DeGrazia 2005, pets fader Kuhn ansåg. förklaras av att moraliska egenskaper är natur- oberoende av om man är naturalist eller non-
SOU 2004. Litteratur: Kuhn 1979, Johansson et al. liga, nämligen s.k. naturalister inom metaetik. naturalist, kognitivist eller non-kognitivist
2008. Det finns två anledningar till att understryka etc.
Stöld av hypoteser eller vetenskapliga resultat, betydelsen av superveniens i detta samman- Litteratur: Miller 2003.
se forskningsfusk. Superveniens är ett beroendeförhållande som hang. För det första pekar superveniensrelatio-
råder mellan två typer av egenskaper. Inom nen på att det verkar finnas vissa begreppsliga Surrogatbeslut, se ställföreträdande beslut
Suboptimal är en term som används inom moralfilosofin är det exempelvis allmänt accep- eller a priori-sanningar inom moralen. Om man och presumerat samtycke.
medicinen om behandlingar och utredningar terat att moraliska egenskaper, som exempelvis säger om två företeelser som är helt identiska i
och kan illustreras genom både överutredning ”god”, är beroende av (eller supervenierar på) alla avseenden (utom kanske tid och plats) att Surrogatmamma är en kvinna som tagit på
och underutredning samt överbehandling och naturliga egenskaper. Och naturliga egenskaper det ena är bra och det andra är dåligt så verkar sig att föda ett barn åt en annan familj (man och
underbehandling. Effekten av en handling är ska här förstås som icke-moraliska egenskaper man inte bara göra ett moraliskt misstag, utan kvinna) där mamman inte själv har kunnat bli
alltså suboptimal om den leder till att man gör vid en viss tidpunkt. Om jag exempelvis anser det verkar också som att man inte ens förstått gravid eller förmår att genomgå en graviditet.
för lite eller för mycket. Det finns exempel på att abort är acceptabelt (moralisk egenskap) i hur man ska använda det moraliska språket – Man kan tala om surrogatmamma både om den
suboptimal behandling inom många speciali- en faktisk situation (som består av en uppsätt- man accepterar motsägelser. Moralfilosofen Hare aktuella kvinnan har blivit inseminerad med
teter men ett tydligt exempel hittar man inom ning naturliga egenskaper) så måste jag också tog fasta på detta när han hävdade att moralen sädesceller från mannen i den barnlösa familjen
intensivvården i fall då man ger maximal vård anse abort vara acceptabelt i en annan situation i denna mening är universalistisk. och om man via in vitro-fertilisering (IVF) har
till en döende patient, fastän man skulle kunna som i alla relevanta avseenden är likartad. Su- För det andra innebär detta att man alltid fått ett befruktat ägg som sedan kan överföras
klassificera behandlingen som meningslös. perveniensrelationen består alltså i att om två kan ställa en person till svars för varför han/hon till surrogatmamman. Surrogatmamman föder
Inom åldringsvården och bland hemlösa finns tillstånd är fullständigt identiska med avseende bedömer till synes lika situationer olika. Den sedan det aktuella parets barn. Det har i vissa
många exempel på underbehandling. Se också på alla naturliga egenskaper så är de med nöd- som gör det bör kunna ange vilka relevanta fall uppstått konflikter där en surrogatmamma
kontrafinal effekt. vändighet identiska med avseende på de mora- moraliska skillnader det finns. Med andra ord har önskat att själv behålla det barn hon fram-
liska egenskaperna. Om man kommer fram till blir det utifrån supervenienstanken naturligt fött och det har då blivit tvister om vem som
Subparadigm är ett uttryck som används för att de moraliska egenskaperna är olika (i det att fråga sig vilka skillnader som är moraliskt egentligen är förälder och om vem som har för-
att illustrera att det inom ett och samma ve- ena fallet är abort moraliskt tillåtet, i det andra relevanta. Se också dubbelmoral. äldrarätten, även om det inte är särskilt vanligt
tenskapliga paradigm kan finnas flera olika un- inte) och de faktiska förhållandena är identiska Supervenienstanken är typiskt tillämpbar (i cirka 2 % av fallen).
derordnade paradigm som har några viktiga ge- så kan man konstatera att det finns inkonsis- vid diskussioner om rättvisa. Om man som Surrogatmödraskap är inte tillåtet enligt
mensamma egenskaper med huvudparadigmet. tens i sättet att resonera. Accepterar man inte sjukvårdspersonal står med två patienter med svensk lag, men det låter sig eventuellt ändå
Begreppet subparadigm kan förstås i analogi superveniensrelationen så har man satt sig ut- samma medicinska behov (lider av insta- göras, genom att en kvinna kan insemineras
med begreppet dialekter inom ett och samma anför den rationella diskussionen som förutsät- bil angina pectoris), patienterna är lika i alla utomlands, föda barnet och sedan avsäga sig
huvudspråk, exempelvis svenska där man till ter att man respekterar motsägelseprincipen. biologiska avseenden (samma biologiska ål- vårdnaden. Därefter kan partnern till den ge-
exempel kan tala Kalixmål, gotländska, skånska Om vi respekterar superveniensrelationen och der, samma kön, samma kroppskonstitution, netiske fadern göra en närståendeadoption.
eller Lidingömål etc. På samma sätt kan till ex- kommer fram till att det i två situationer finns samma prognos med och utan behandling etc.) IVF-behandling för detta ändamål i Sverige är
empel det biomedicinska paradigmet inbegri- skillnader mellan två handlingars eller perso- men den ena patienten är en papperslös flyk- dock inte möjligt, då sådan behandling i dag
pa en rad olika subparadigm som det kliniska ners moraliska egenskaper, så måste det med ting och den andra är svensk medborgare och endast medges för par som levt ihop minst ett
subparadigmet inom vilket man fokuserar på nödvändighet finnas en skillnad i de naturliga skattebetalare som omfattas av sjukförsäkring år, och där minst en av föräldrarna är genetiskt
utvecklingen av diagnostiska och terapeutiska egenskaperna, dvs. de faktiska situationerna är etc., är frågan om det går att argumentera för kopplad till barnet. Däremot förekommer det
metoder och för detta ändamål använder sig av inte lika i relevanta avseenden. att det finns en tillräckligt moraliskt relevant att svenska par vänder sig till exempelvis in-
randomiserade kliniska studier, det folkhälso- Att moraliska egenskaper supervenierar på skillnad mellan dessa två patienter för att man diska kvinnor som mot betalning genomför
vetenskapliga subparadigmet där fokus är be- de naturliga, innebär alltså att naturliga egenska kunna motivera att behandla den ena och graviditeten. Se medicinsk turism.
folkningens hälsa och där man använder sig av skaper ”drar med sig” moraliska egenskaper inte den andra? Litteratur: Tännsjö 1991.
epidemiologiska metoder eller det kan röra sig eller att moraliska egenskaper ”finns i kraft av” Intressant nog var utgångspunkten för Hare
om omvårdnadsforskning där man fokuserar naturliga egenskaper. Detta medför inte att att han ville visa att det är vi människor som
relationen mellan patient och behandlare och moraliska egenskaper är naturliga egenskaper projicerar våra värden på världen och att värden
S 362 363
S
Svag paternalism är relaterad till en patients Sympati är ett uttryck för medkänsla eller med- eller att teorin var felaktig och att det trots allt och indikationsområdet är så smalt och patien-
autonomi och innebär att om patienten har lidande. I vardagsspråket har termen alltmer finns svarta svanar. Vad vi väljer att göra beror terna få, kan kostnaden för behandlingen av de
nedsatt eller är helt utan autonomi – tillfäl- blivit synonym med allmänt gillande eller en på vad som ger en mer lätthanterlig teori, även sällsynta tillstånden bli mycket hög. Årskostna-
ligt eller permanent – så är de beslut som tas i välvillig inställning. om vi kanske inte är medvetna om att det är ett den för vissa typer av behandlingar kan i vissa
syfte att hjälpa patienten paternalistiska, men val vi gör. Om vi accepterar Quines tankegång fall uppgå till 10–20 miljoner kronor, och detta
eftersom autonomin är nedsatt eller obefintlig Syntetiska påståenden är påståenden vars innebär det att det inte entydigt går att falsi- innebär då att man måste ställa tydliga krav på
så anses paternalismen vara svag. Det skulle sanningshalt kan avgöras enbart genom empi- fiera en vetenskaplig teori, eftersom vi i stället nyttan. Om man ändå kan argumentera för att
till och med kunna anses som oetiskt att inte riska undersökningar, som exempelvis ”Jorden kan revidera teorins terminologi. även dessa patienter som oftast är barn (det är
hjälpa en patient som kommer in medvetslös är rund” eller ”Magsår (peptiskt ulcus) beror Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Næss oftast frågan om medfödda avvikelser och man
på akuten på ett sätt som man antar är i pa- på en bakterie”. Syntetiska påståenden ställs 1970. talar också på engelska om orphan drugs) ska
tientens bästa intressen. Man kan säga att man vanligtvis i motsats till analytiska påståenden, få sina medicinska behov tillgodosedda, så ska
låter göra gott-principen, övertrumfa autono- som är sanna eller falska enbart i kraft av de be- Särläkemedel är benämningen på läkemedel detta ses som uttryck för att behovs- och so-
miprincipen vilket är ännu tydligare när man grepp som ingår i dem. Ett annat sätt att beskri- som används enbart på patienter med mycket lidaritetsprincipen dominerar i svenskt priori-
talar om stark paternalism. va analytiska påståenden är att säga att de kan sällsynta tillstånd eller diagnoser. Med tanke på teringssammanhang (se prioritering). Patienter
bevisas enbart med logikens lagar eller språk- att det är mycket kostsamt och även vanskligt med sällsynta sjukdomar har också rätt att få
Swampy lowland är en metafor för beskriv- liga definitioner. Så är exempelvis ”Alla triang- att utveckla denna typ av nya läkemedel är den sina tillstånd behandlade. Skulle man sätta
ningen av den verklighet som många yrkes- lar har tre kanter” ett analytiskt påstående, ef- ekonomiska räntabiliteten vid utvecklingen av kostnadseffektivitet högre än behov och soli-
verksamma (inom exempelvis sjukvården) ska tersom det är sant att trianglar har tre kanter dem också problematisk. De flesta stora läkeme- daritet, skulle man kunna argumentera för att
försöka att orientera sig i. Den ska ses i kon- i kraft av vad en triangel är rent begreppsligt. delsbolag har sålunda avstått från att utveckla man skulle kunna öka livskvaliteten avsevärd
trast till höglandets torra, överblickbara och Med andra ord är det sant per definition att sådana läkemedel. Dock har det under senare år mera om resurserna skulle användas till andra
tydligt avgränsade vägar så som de beskrivs i alla trianglar har tre kanter. På samma sätt är och med initiativ av representanter från till ex- ändamål. Hur många hemlösa skulle exempel-
läroböcker och teorier om verkligheten. Ibland ”Mödrar har barn” analytisk, medan ”Mödrar empel svenska Läkemedelsverket utvecklats en vis inte kunna få tak över huvudet och förbättra
kan man även använda sig av tankeexperiment är väna” är en syntetisk sats, eftersom det krävs rad särläkemedel av mindre, innovativa företag. sin livskvalitet för dessa belopp? Se också kost-
där man frigör sig helt från verklighetens stö- empiriska undersökningar av mödrar för att av- Men eftersom utvecklingskostnaderna är lika nadseffektivitet och prioritering.
rande brus. Swampy lowland är en metafor göra om det stämmer eller inte. stora som vid utvecklingen av andra läkemedel
som är hämtad från Donald Schöns bok The Inom framför allt logisk positivism har dis-
Reflective Practitioner och är också illustrativ tinktionen spelat stor roll. Ibland har logisk
för beskrivningen av den kliniska verkligheten positivism karakteriserats som idén att alla
i jämförelse med hur sjukdomar och symtom meningsfulla satser antingen är analytiska el-
beskrivs i läroböcker och hur de ska utredas ler syntetiska. Om vi inte kan avgöra om en
och behandlas. I verkligheten kan läkaren el- sats stämmer med empiriska undersökningar
ler annan vårdgivare råka ut för patienter som eller begreppsanalys så har den inget kognitivt
inte vill utredas, inte vill ha den behandling innehåll. Därmed tänkte man sig att exem-
som annars skulle kunna kurera patienten, pelvis moraliska omdömen saknar kognitivt
närstående kan ha synpunkter, patienten vill innehåll (se emotivism). Under efterkrigstiden
kanske ha en utredning eller behandling som har distinktionen kritiserats, och mest känd är
inte är indicerad etc. För att kunna hantera så- kritiken framförd av filosofen Quine, som me-
dana situationer måste klinikern ha lång tids nade att man inte kan göra reda för vad som
erfarenhet av många patientmöten och det är karakteriserar analytiska satser utan att använ-
först då man varit verksam inom en specialitet da andra begrepp som är i lika stort behov av
i 10–12 år som man kan börja orientera sig ”in förklaring som begreppet analytisk själv. Vad
the swampy lowland.” Metaforen illustrerar som räknas som syntetiskt eller analytiskt är i
sålunda också skillnaden mellan en novis och stället teoriberoende, enligt Quine. Om vi ex-
en expert som exempelvis utvecklat sin tysta empelvis har en teori som säger att alla svanar
kunskap och etisk kreativitet. är vita och stöter på vad som verkar vara en
Litteratur: Dreyfus et al. 1986, Schön svart svan, kan vi antingen säga att det inte är
1983. en svan, eftersom svanar per definition är vita,
364 365
T
T
kiri om deras egna normer och värdighet kom dygn för att man ska kunna höra om patienten
i konflikt med lagen eller order som de fått. fortfarande önskar sova. Man talar i de fallen
I de nordiska sagorna beskrivs också hur olika om intermittent sedering. Det har dock satts
släktfejder påbörjades genom att någon hade frågetecken vid om patienten i sådana situatio-
förnärmat en annan släkts överhuvud till ex- ner faktiskt är beslutskapabel då de medel som
empel genom att antyda att mannen ifråga var används är ofta fettupplösliga och tar lång tid
kvinnoaktig – exempelvis Njals Saga. Respek- att eliminera från hjärnan. Patienten kan sålun-
ten kunde enbart återfås genom att den som da tänkas vara ganska omtöcknad. Uttrycket
Tala sanning-principen säger att exempelvis ment så som de används av exempelvis Kant. kränkt blev dödad. I dag uppfattas inte den terminal sedering används i internationell dis-
en läkare bör följa principen eller regeln om att Vidare används tankeexperiment av John Rawls psykiska smärtan som så problematisk som den kussion i första hand om kontinuerlig sedering,
man ska tala sanning eller åtminstone inte fara då han utvecklar sin modell för en rättvis för- fysiska smärtan. Även om det kan förekomma där man inte väcker patienten.
med lögn. Vissa, exempelvis utilitarister och delning. Rawls tänker sig att de som ska komma att man bråkar på olika sätt och det finns svart- Litteratur: Tännsjö 2004.
dygdetiker, menar att detta enbart är en tumre- överens om samhällets utformning befinner sig sjukedramer med tragiska följder, är det sällan
gel som kan övertrumfas om tillräckligt mycket bakom en slöja av okunnighet om vilken roll el- man duellerar eller att någon begår harakiri, Terminalt sjuk patient är ett uttryck för
annat står på spel, exempelvis någons liv eller ler funktion de kommer att ha i samhället, dvs. men vi har under senare år bevittnat heders- att den sjuka patienten har nått ett stadium i
livskvalitet. De pliktetiker som menar att und- att de inte vet om de föds med handikapp eller relaterad misshandel eller mord. Se också skam livets slutskede där det inte finns någon mer
vikandet av lögn enbart är en prima facie-plikt har god hälsa, om de är unga eller äldre, om de och kulturkrockar. terapeutisk behandling och där man passerat
skulle instämma i detta. Däremot menade plik- är rika eller fattiga, om de blir framgångsrika Litteratur: Vanggaard 1969. brytpunkten till palliativ vård. För en termi-
tetikern Kant att tala sanning-principen är ab- eller inte etc. Vi förväntas alltså bortse från den nalt sjuk patient är döden vanligen oundvik-
solut och aldrig avsiktligt får brytas. Det är dock position vi faktiskt befinner oss i. Fördelen med Teleologisk etik är målinriktad etik (fr. grekis- lig inom relativt kort tid. När man talar om
tveksamt om det följer av hans egen etik, då han att använda tankeexperiment är att vi därige- kans telos som betyder ändamål eller syfte) där livets slutskede brukar man skilja mellan den
ju menade att man enbart ska handla i enlig- nom kan idealisera och abstrahera från en rad värdet och den etiska statusen hos handlingar, preterminala fasen, den terminala fasen och
het med maximer som kan upphöjas till allmän störande variabler som alltid finns i verkliga levnadssätt och personer avgörs av huruvida de sist den finala fasen. I den sista finala fasen i en
lag. Maximen ”Ljug när det passar” kanske inte livet och därmed renodla och isolera den pro- medverkar till att realisera det goda, vilket tra- terminalt sjuk patients liv talar man också om
skulle kunna upphöjas till allmän lag. Om det blematik vi önskar fokusera på. Se också ceteris ditionellt ofta likställs med lycka och vällevnad. att patienten är moribund, dvs. patienten är då
vore allmän lag skulle nog förtroendet för vad paribus och Swampy lowland. Hedonistisk utilitarism är sålunda exempel på irreversibelt döende. Då är det bara medicinska
folk säger undergrävas så till den grad att lögner teleologisk etik, men även den aristoteliska dyg- mirakler som kan vända förloppet. Se också dö-
skulle bli meningslösa. Men däremot maximen Tappa ansiktet är uttryck för den psykiska detiken har sådana uppsatta mål. Teleologiska endeprocessen.
”Ljug när det räddar människoliv” verkar fullt smärta som kan uppstå då en person upplever förklaringar kallas också ändamålsförklaringar
möjlig att upphöja till allmän lag. Ett liknande att hans/hennes värdighet har kränkts eller blir enligt den aristoteliska traditionen. Se också Thomas av Aquino (ca 1225–1274) var en
resonemang är tillämpligt på regelutilitaris- påkommen med ett beteende som han/hon Aristoteles. av de kristna kyrkofäderna, starkt influerad av
men, som också brukar antas entydigt förkasta uppfattar som olämpligt. Män kunde förr i Aristoteles. Thomas bidrog till att göra Aris-
lögnen. Regeln ”Ljug närhelst det passar” har tiden uppleva sig tappa ansiktet om det kom Terminal sedering eller palliativ (kontinuer- toteles filosofi och naturfilosofi till en del av
förmodligen sämre konsekvenser allmänt til- fram att hans hustru var honom otrogen och lig) sedering är en procedur där man erbjuder kyrkans lära och därmed försvårades kritiken
lämpade än en regel som förbjuder detta. Men han sålunda av omgivningen uppfattades som en terminalt sjuk patient att sova in i döden av Aristoteles, exempelvis Galileis kritik av den
regeln ”Ljug när det räddar människoliv” ver- hanrej. Detta kunde i sin tur leda till att den be- genom att man sänker medvetandet. I vissa aristoteliska kinematiken. Den andra stora kyr-
kar å andra sidan ha bättre konsekvenser än en dragna mannen utmanade sin rival på duell för fall kan en terminalt sjuk patient ha så kraftiga kofadern, Augustinus, betonade i stället Platon
regel som förbjuder detta. Så varför inte denna att på detta sätt antingen dö på ett hedersamt smärtor eller så mycket ångest eller andra be- och nyplatonismen.
mer specifika regel, kan man undra. sätt eller döda sin rival och sålunda få upprät- handlingsrefraktära symtom att man inte kan Thomas anses vara den första som presente-
Litteratur: Bok 1980. telse. Att tappa sin värdighet på annat sätt, t.ex. lindra dessa på ett tillfredställande sätt, och rat en systematisk teologisk (kristen) etik och
genom att vara tvungen att leva på ett ovärdigt man kan då ge sömnmedel (domicum) så att är fortfarande den som står för grunden till den
Tankeexperiment används ofta inom moralfi- sätt kunde tidigare i Japan få samurajer att begå patienten får sova under det att man då inte ger katolska kyrkans officiella morallära. Det som
losofin men också av empiriska vetenskaper och självmord på ritualiserat och socialt accepterat vätska eller näring. Patienten kommer då att kan vara av moralfilosofiskt intresse är Thomas
har då kunskapsteoretisk betydelse. Ett exem- sätt, s.k. harakiri. Harakiri utfördes ofta med en avlida inom ett par dagar eller en vecka. Vissa utveckling av den s.k. lex naturalis som även
pel på ett moralfilosofiskt tankeexperiment är assistent som efter det att delinkventen hade palliativa läkare vill i sådana situationer förorda senare fått betydelse för diskussionen av hand-
fångarnas dilemma, men även de resonemang skurit upp sin egen mage halshögg honom. att tillförseln av domicum minskas och att pa- lingars moraliska status. Lex naturalis eller den
som ligger bakom reductio ad absurdum-argu- Samurajer kunde också använda sig av hara- tienten sålunda väcks en till flera gånger per naturliga lagen säger bland annat att eftersom
T 366 367
T
människan har en benägenhet att upprätthålla som bedrivs i mer renodlad normativ etik och Under senare år har deklarationen fått förnyad utilitarismens mål ofta kräver att man håller sig
sin egen existens så följer det enligt lex natu- metaetik. Eftersom både normativ etik och til- aktualitet i samband med det s.k. kriget mot till tumregler som underlättar beslutsfattandet.
ralis att då bör man också skaffa fram det som lämpad etik handlar om att resonera kring och terror (efter 11 september 2001). Amerikanska Om man skulle försöka göra en kalkyl över
är nödvändigt för att kunna upprätthålla exis- motivera vilka handlingssätt och institutionella läkare har här på olika sätt direkt och indirekt konsekvenserna vid varje valsituation skulle
tensen. Eftersom både människor och djur har inrättningar som är försvarbara är skillnaden medverkat i tortyrliknande verksamhet vid det förmodligen få katastrofala konsekvenser
en benägenhet att fortplanta sig och ta hand mellan normativ etik och tillämpad etik flytan- speciella fängelser för krigsfångar. (att göra en sådan kalkyl är dessutom ett val
om sina barn så bör människan ha sexuellt um- de. Enligt en nidbild av den tillämpade etiken Litteratur: Miles 2005. som man kan kalkylera över om man bör göra
gänge med motsatta könet och ta hand om sina handlar den om att moralfilosofer utarbetar osv.). Speciellt Richard Hare föreslog att man
barn. Människan har dessutom en benägenhet en färdig normativ etik som de sedan lämnar Totipotenta stamceller är stamceller som skulle använda sig av enkla tumregler som ex-
att vara förnuftig och att sträva efter att vara över till företrädare inom olika områden att til- kan utvecklas till alla möjliga celler, hjärnceller empelvis att vara en god vän, att vara hjälpsam
rationell, att uppnå sann kunskap och leva i ett lämpa. Detta suggererar fram en bild av att mo- såväl som muskel- och leverceller. Befruktade och hålla sina löften.
samhälle. Människan ska därför sträva efter att ralfilosofin fungerar som Newtons lagar och att ägg och embryonala stamceller upp till några Litteratur: Hare 1994.
undvika okunskap och att inte kränka dem man det sedan är bara för ingenjörer och teknologer dagar gamla räknas som totipotenta.
lever tillsammans med. Med andra ord menade att tillämpa dessa. Föreställningen om att det Tumregler kan sägas vara en sorts första-
Thomas att människornas faktiska strävanden finns en ömsesidighet och en utväxling mellan Traditionsbaserad etik är ett samlingsbe- handsregel som i motsats till en absolut regel
utgjorde en grund för att hävda vad människan teori och praxis går på detta sätt förlorad. Den grepp för exempelvis konservativa och kommu- inte alltid gäller. En regel kan exempelvis vara
borde sträva efter (se naturrätt och det natu- tysta kunskapen eller kunnandet med dess möj- nitariska moralteorier som förankrar moralen i en moralisk norm som säger att man alltid ska
ralistiska felslutet). Detta gav också upphov till lighet att utveckla etisk kreativitet kan ibland ett samhälles rådande värderingar och/eller som tala sanning – och det finns inga undantag från
ett antal moraliska förbud enligt Thomas, och bidra till att utveckla moralfilosofins normativa betonar att det krävs starka skäl för att gå emot denna regel. En tumregel är inte absolut på
exempelvis innebär benägenheten att sträva och metaetiska aspekter. En mer konkret och dessa. samma sätt, utan det finns alltid utrymme för
efter sin egen fortlevnad ett förbud mot mord, tillämpad diskussion av allmänna normer ger undantag (jämför talesättet ”ingen regel utan
självmord och abort. Det är sådana benägen- vidare insikter om dessa normers följder i prak- Tröst är ett uttryck som ofta kopplas ihop med undantag” – har denna regel undantag eller är
heter som Kant anser är en förutsättning för att tiken, vilket också är relevant för att bedöma begreppen att bota och att lindra på så sätt att det ett självupphävande omdöme?). Tumregler
handla, men som i sig inte är moraliskt beund- deras giltighet. Se också kunskap och reflektivt läkarens eller sjuksköterskans uppgift är att är sådana som kan övertrumfas av andra reg-
ransvärda. Jämför exemplet med Mark Twain ekvilibrium. söka att bota, kan han/hon inte det ska han/ ler. Om vi tolkar regeln att man alltid ska tala
som kunde ljuga men ändå avstod från detta, Litteratur: Frey et al. 2003, Tersman 1993, hon försöka lindra och går inte det heller så ska sanning som en tumregel så kan det finnas si-
jämfört med George Washington som ansågs Tranöy 1994. han/hon trösta patienten. Alla tre ambitions- tuationer där denna tumregel måste ge vika för
inte kunna ljuga eftersom han hade en medfödd nivåerna tillhör principen om att göra gott och exempelvis tumregeln att man aldrig får skada
benägenhet att tala sanning. Enligt Kant (och Tokyodeklarationen från 1975 (senast upp- har ofta tillskrivits Hippokrates, men det är (fysiskt eller psykiskt) en annan människa –
Mark Twain) är det enbart Mark Twains vilja daterad 2006) förbjuder läkare att medverka dock oklart var denna precisering av göra gott- enligt devisen ”vad man inte vet har man inte
och de överväganden som ligger bakom denna vid tortyr eller liknande omänskliga handling- strävanden har härletts ifrån. Att lindra, dvs. ont av”. ”Tumregelsetik” kan sägas vara bättre
vilja att inte ljuga som är moraliskt beundrans- ar. I sex punkter tar WMA upp att en läkare ge palliativ behandling, då man inte längre kan anpassad till den medicinska verkligheten. Den
värda. Se även Aristoteles. 1) inte får medverka direkt i tortyr eller annan ge kurativ behandling är en del av sjukvårdens kommer till uttryck i den s.k. principilism som
Litteratur: Andersen 1993, Skirbekk et al. mänskligt förnedrande behandling, 2) inte får uppgifter. Att trösta kan ses som ett uttryck för förordas inom medicinen där man talar om
1993, Tersman 2004. underlätta tortyr genom att ställa kunskap, lä- sjukvårdens ambition att vara medmänsklig, ge prima facie-principer. Inom utilitarismen an-
kemedel eller instrument tillhanda, 3) inte får stöd och visa inlevelseförmåga. Se Hippokrates vänds ibland tumregler när man diskuterar vad
Tillämpad etik är en term som refererar till närvara vid tortyr eller annan förnedrande be- och den hippokratiska eden. som mer överordnat bör göras, dvs. åt vilket
etisk reflektion riktad mot ett särskilt område, handling, 4) inte ska låta sig påverkas av sam- Litteratur: Sundström 1997. håll man vill att en handling ska riktas och man
som näringsliv, vård, arbetsliv, yrken, djur- hälleligt eller politiskt tryck mot att göra sitt talar då om att utilitarismen ligger till grund
skydd, naturskydd etc., även kallad områdes- bästa för att hjälpa en medmänniska som lider Tumregelspliktetik är en annan benämning för regelstyrda beslutsmetoder. Se Hare och
etik. Alltså är medicinsk etik tillämpad etik. psykiskt eller fysiskt, 5) inte bör medverka vid för s.k. prima facie-plikter, dvs. plikter som ba- prima facie-plikter.
Dessutom finns det miljöetik, affärsetik, press- tvångsmatning av exempelvis en fånge som seras på regler som inte är absoluta eller katego-
etik, djuretik, osv. Vidare brukar den politiska hungerstrejkar och 6) som handlar enligt ovan riska i kantiansk mening. Se prima facie- plikt. Tuskegee Syphilis Study var en studie av
filosofin räknas till den tillämpade etiken och och därför utsätts för repressalier ska stödjas av spontanförloppet av syfilis hos manliga afro-
relaterade frågor om rättsfilosofi. Det råder, i kollegor och WMA. Ursprungligen var det eng- Tumregelsutilitarism refererar till besluts- amerikaner under perioden 1932–1972. Stu-
bästa fall, en växelverkan mellan tillämpad etik elska läkare som tog initiativ till deklarationen metoder som grundar sig på utilitarismen och dien var kontroversiell av flera skäl, men bland
och den mer övergripande etiska reflektion mot bakgrund av vad som hände i Nordirland. som betonar att den värdemaximering som är annat därför att de medverkande hade infor-
T 368 369
T
merats om att de led av ”bad blood” och att be- verka i forskning och även är mindre benägna Eugenisk Social Medicinsk
handlingen som erbjöds var blodtappning och att donera sina organ för transplantation och År indikation indikation indikation Totalt Kvinnor (%)
lumbalpunktion. Vidare lät man inte de med- motsvarande. Se också Simes. 1935 250 94
verkande få del av penicillinbehandlingen som Litteratur: Katz 1973, Lynöe 1999. 1936 293 93
gavs till den övriga befolkningen från 1947. 1937 410 91
Studien började redan i slutet av 1920-talet Tvångssterilisering är ett ingrepp där patien- 1938 440 93
och var planerad som en sex månaders obser- ten mot sin vilja eller under löfte om fördelar 1939 523 94
vationsstudie utan behandling för att sedan ge eller hot om sanktioner från samhället eller vår- 1940 581 83
behandling med de då till buds stående medlen: den går med på att låta sig steriliseras. Tvångs-
1941 746 69
Salvarsan, kvicksilverbehandling och Bismut. sterilisering pågick under en viss tid i Sverige
1942 959 67 135 1161 63
Den fond som lovat finansiera projektet fick under 1900-talet. Det var till en början oftast
1943 1094 52 181 1327 65
emellertid problem i samband med börskra- fråga om psykiskt funktionshindrade individer
1944 1437 21 233 1691 65
schen 1929. Man höll på att överge projektet då som inte ansågs kunna axla ett föräldraansvar
1945 1318 78 351 1747 73
den norska forskaren Bruusgaard presenterade och på så sätt skulle ligga omgivningen (de egna
1946 1847
resultat från en undersökning av obehandlad föräldrarna) till last och dessutom ge ett friskt
1947 1210 65 845 2120 86
syfilis i Oslo 1929. Detta föranledde att studien barn en potentiellt olycklig uppväxt. Det fanns
1948 1188 53 1023 2264 87
ändrades från en behandlingsstudie till en ob- sålunda en klart humanistisk bakgrund till själ-
servationsstudie där man skulle följa ett antal va initiativet med sterilisering, som före 1934 1949 1078 44 1229 2351 91
individer med syfilis (n = 400) och jämföra med var förbjuden. Sterilisering gav också en möj- 1950 858 17 1473 2348 94
ett antal (n = 200) som inte hade syfilis. Oslo- lighet för personer med epilepsi att gifta sig, för 1951 629 48 1657 2334 95
materialet skulle då kunna vara en intressant vilka det sedan 1700-talet fanns äktenskapsför- 1952 405 73 1635 2113 95
jämförelse. Studien ledde till ett flertal publika- bud. Senare kom dock även arvshygieniska (eu- 1953 330 75 1434 1839 96
tioner och ambitionen var att fortsätta studien geniska) argument för tvångssteriliseringarna. 1954 204 72 1571 1847 96
tills alla var avlidna. Som belöning för att delta i Under perioden 1935–1975 steriliserades 62 1955 159 76 1602 1837 97
studien fick de medverkande begravningskost- 888 personer varav majoriteten (mer än 95 %) 1956 172 76 1520 1768 97
naderna betalda, dock under förutsättning av var kvinnor (se nedanstående tabell). Det har 1957 149 90 1546 1785 97
att man fick lov att genomföra en obduktion. dock diskuterats hur många av dessa sterilise- 1958 1786 96
När det 1972 kom fram att studien fortfaran- ringar som var tvångssteriliseringar. Man antar 1959 1849 95
de pågick och tidningarna fick reda på detta, att cirka 40 procent inte skedde helt frivilligt el- 1960 75 120 1455 1650 96
blev det en stor skandal och det tillsattes ut- ler skedde under tvångsliknande förhållanden, 1961 62 118 1619 1799 96
redningar vilka så småningom ledde fram till exempelvis om utskrivning från anstalt var vill- 1962 33 94 1558 1685 98
Belmontrapporten som fick betydelse för tillkom- korat med att man gick med på sterilisering. I 1963 48 96 1605 1749 97
sten av forskningsetikkommittéerna och deras cirka 75 % av dessa fall fanns formellt ett skrift- 1964 34 70 1655 1759 98
sammansättning. Man litade inte längre på att ligt samtycke. I resterande 25 % fanns inget 1965 11 22 1475 1508 99
forskarsamhället självt kunde kontrollera och samtycke från individen själv eftersom han eller 1966 9 26 1500 1535 99
bedöma forskningsprojekt. År 1998 bad den hon inte ansågs vara rättskapabel. Ingen blev 1967 1 42 1465 1508 99
amerikanska presidenten, Bill Clinton, officiellt dock med tvång sövd eller fysiskt tvingad till 1968 13 20 1545 1578 99
den afroamerikanska befolkningen om ursäkt. operationsbordet. Möjligheten för en kvinna
1969 19 58 1496 1573 99
Ursäkten var i första instans riktad till de få för- att få abort kunde också betingas av att hon gick
1970 20 46 1797 1863 99
sökspersoner som fortfarande levde och även med på sterilisering – under förutsättning av att
1971 13 63 1826 1902 99
till närstående till dem som avlidit. Men skadan det förelåg till exempel en eugenisk, social eller
1972 12 45 1559 1616 99
var redan skedd och konsekvensen har (tillsam- medicinsk indikation. I cirka 50 procent av fal-
1973 17 19 1328 1364 99
mans med en rad andra faktorer) blivit att det len antar man att sterilisering skett på kvinnans
1974 21 6 1487 1514 99
i den afroamerikanska delen av befolkningen i eget initiativ då kvinnan kände sig utsläpad el-
1975 14 3 1011 1028 99
USA finns en skepsis och brist på förtroende för ler utsliten. Hon hade kanske redan fött 10 barn
sjukvård och forskning. Detta tar sig uttryck i och orkade helt enkelt inte med flera. Skälet har Totalt 62 888 95 %
att afroamerikaner är mindre benägna att med- sålunda varit familjplanering, vilket före 1975
T 370 371
T
inte var acceptabelt (efter 1975 då sterilisering goda arvsanlag att skaffa många barn (positiv Typ 1-fel benämns det fenomen som uppstår Tyst kunskap är färdigheter som baseras på
av beslutskapabla individer över 25 år på eget eugenik). Men vetenskapligt sett var det nog då man felaktigt förkastar en statistisk nollhy- framför allt kunnande som utvecklats under
initiativ blev tillåten har i genomsnitt mellan som en del läkare tidigt påpekade frågan om potes då denna är sann. Detta innebär i sin tur lång tid och genom personlig erfarenhet. Man
8 000–10 000 personer steriliserat sig per år önsketänkande. Enligt Hardy-Weinbergs popu- att man får induktivt stöd för sin forskningshy- talar om tyst kunskap därför att om kunskapen
och av dessa är merparten män). En läkare lationsgenetiska lag, som kom redan 1908, har potes att en hypotetisk behandling är effektiv hade varit explicit skulle den sannolikt utgjort
kunde sålunda ange allmän svaghet eller euge- negativa eugeniska åtgärder mycket liten effekt då den i själva verket inte är det. Detta kan leda ett hinder för att kunna agera optimalt. Tyst
niska skäl och på så sätt hjälpa en sådan kvinna på den totala genetiska poolen i en befolkning. till att man kan introducera en verkningslös kunskap gör sig gällande både i samband med
att bli steriliserad (se också parasitering). I en De s.k. tvångssteriliseringarna är sålunda ett ex- behandling. Orsaken till typ 1-fel kan vara att den yrkesövning som till exempel läkare, sjuk-
rad fall har indikationerna skett på förment empel på hur olyckligt det kan bli om vetenskap det undersökta stickprovet är selekterat eller gymnaster, barnmorskor, piloter, datatekniker,
eugeniska grunder (inklusive tillhörighet till och politiskt drömtänkande (ideologi) går sam- för litet. Se också signifikansnivå och p-värde forskare etc. ägnar sig åt, såväl som schackspe-
etniska minoritetsgrupper och förmodad svag man i en okritisk allians. Se ideologiska hänsyn. samt publikationsbias. lare, kriminalkommissarier och inbrottstjuvar.
begåvning) där detta sedan visat sig vara felak- Litteratur: Lynöe 2000. Litteratur: Lynöe et al. 1998. Om man frågar vad en kirurg gör när han lyckas
tigt. Man har sedan frågan aktualiserades 1997 väl med en operation så handlar det inte enbart
utrett detta och utbetalt ersättning till de in- Tvångsvård kan röra sig om allmänfarlig Typ 2-fel benämns det fenomen som uppstår om att han/hon har kunskap om anatomi och
divider som steriliserats på felaktiga grunder. sjukdom enligt smittskyddslagen (se somatisk då man felaktigt accepterar en statistisk noll- operationsteknik, utan kirurgen måste utveckla
Berörda ministrar har dessutom officiellt bett tvångsvård), eller om psykiatrisk tvångsvård hypotes då denna är falsk. Det innebär att man fingerfärdighet och ha omedelbart sinne för vad
om ursäkt. I nedanstående tabell kan man se (LPT/LRV). Då det är frågan om tvångsvård inte uppnår stöd för sin forskningshypotes som bör göras i en viss situation. Detsamma
hur antalet steriliseringar med de olika indika- enligt smittskyddslagen är det hänsynen till angående en hypotetiskt verksam ny behand- gäller en skicklig kliniker i samtalet med sin pa-
tionerna (eugenisk, social och medicinsk) va- samhället som har fått företräde framför hän- ling. Detta kan leda till att man låter bli att tient och sitt förhållningssätt till denna. Se även
rierar under åren. Speciellt intressant är att se synen till individen. En smittsam sjukdom kan introducera en verksam behandling. Orsaken etisk kreativitet och kunnande samt intuition.
hur den sociala indikationen håller sig relativt spridas i befolkningen och sålunda undergräva till typ 2-fel är oftast att man inkluderat för få Litteratur: Dreyfus et al. 1986, Johansson
konstant medan den eugeniska och medicinska förutsättningarna för samhällets existens, så- försökspersoner i en studie eller att bortfallet et al. 2008.
indikationen tycks interagera som kommuni- som exempelvis aids håller på att äventyra vissa blivit för stort (se även protocol violators). Det är
cerande kärl. Efter en revidering av lagen 1941 afrikanska samhällen. I syfte att förebygga och sålunda angeläget att man i klinisk forskning Tystnadsplikt inom medicinen innebär att
och specifikationer från Medicinalstyrelsen där kontrollera sjukdomens utbredning har man har tillräckligt många försökspersoner med man håller tyst om sådant man har fått reda
den eugeniska indikationen sattes i första rum- sålunda lagstiftat om tvångsbehandling och (men inte heller för många om det finns möj- på om en patient, både beträffande diagnos,
met, ökade antalet steriliseringar kraftigt. smittspåring av exempelvis syfilis. Då det gäl- ligt lidande eller andra riskmoment som måste behandling och mer privata förhållanden.
Under 1940-talet, då det fanns en allmän ler könssjukdomar som klamydia kan dessa i beaktas). Det är också viktigt att man har kor- Tystnadsplikten är en klassisk plikt som även
(ideologiskt präglad) uppfattning om att många många fall leda till sterilitet och på så sätt med- rekta inklusionskriterier. Vill man exempelvis finns med i den hippokratiska dygdetiken där
sjukdomar och tillstånd var ärftliga, skedde en föra kris i befolkningsfrågan. undersöka effekten av ett nytt läkemedel mot det anges att: ”Vad jag under utövandet av mitt
ökning av antalet steriliseringar och då med be- Psykiatrisk tvångsvård kan ges om en patient migrän och inkluderar alla med huvudvärk så yrke, eller till och med utom yrket under um-
toning av den eugeniska indikationen. Om det motsätter sig frivillig vård men bedöms vara i blir risken stor för ett typ 2-fel (se också sig- gänget med människor, sett eller hört, och som
fanns en risk på mer än 10 % för ärftlig överfö- omedelbart behov av psykiatrisk heldygns- nifikansnivå och p-värde). Både typ 1- och möjligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas
ring av en sjukdom, handikapp eller tillstånd, så vård. Farlighet för sig själv eller andra bidrar typ 2-fel innebär att det är angeläget att man skall jag förtiga och anse allt sådant som vore
ansågs det finnas en eugenisk indikation. Grän- till denna bedömning. Cirka en fjärdedel av har tillräckligt med försökspersoner, gärna ta det osagt.” Tystnadsplikten får och bör dock
sen 10 % var dock ibland flytande och baserades tvångsvårdade psykiatriska patienter kan i ef- i med råge men inte heller ha med för många under vissa omständigheter brytas om andra
på uppskattningar och mer eller mindre lösa terhand inse motivet för tvångsvården och ac- eftersom man då i onödan inkluderar, besvärar exempelvis samhälleliga intressen står på spel.
antaganden. Sålunda kunde uppskattningen av ceptera att den kom till stånd. Enligt lagstift- och ibland utsätter patienter/försökspersoner Det kan gälla smittskydd eller barnmisshan-
schizofreni variera mellan 10 % och 25 % och ningen är målet med psykiatrisk tvångsvård att för onödig risk, upptar deras tid och får ökade del eller annan grov kriminalitet som läkaren
vissa psykiatriker kunde med hänvisning till patienten så småningom ska inse sitt vårdbehov kostnader i samband med genomförandet av får kännedom om genom sin behandling el-
denna variation extrapolera uppskattningen och därmed själv söka den hjälp/vård patienten en studie. En alltför ivrig rekrytering där man ler vård. Nyligen har en intressant kontrovers
till 50 % så att ärftligheten överensstämde med behöver. Det finns också problem i samband väljer att tona ned riskerna för att få upp delta- utspelats mellan å ena sidan tystnadsplikt och
mendelskt dominant arv. Man trodde att man med tvångsvård av barn och ungdomar obero- gandet kan också innebära att man tummar på sekretess och å andra sidan frågor som berör
genom sterilisering kunde påverka den svenska ende av om det rör sig om psykisk sjukdom eller autonomiprincipen. korrigibilitetstillgängligheten av rådata. Några
folkstammen på ett gynnsamt sätt genom att missbruk. Se också barnsjukdomar och presume- Litteratur: Lynöe et al. 1998. forskare misstänkte att en forskargrupps resul-
sterilisera individer som ansågs ha dåliga arvs- rat samtycke samt beslutskapabel. tat var för bra och att de var manipulerade, var-
anlag (negativ eugenik) och uppmuntra de med Litteratur: Tännsjö 2002, Engström 2006. för man begärde att få ta del av rådata. Dessa
T 372 373
U
utgjordes emellertid av patientdata av känslig tressen står på spel. I ett uppmärksammat fall
karaktär och forskaren som också var läkare an- i USA för några decennier sedan, åtalades en
såg att han skulle tvingas bryta mot tystnads- psykiatriker sedan han inte varnat en kvinna,
plikten om han lämnade ut data till den andra Tatiana Tarasoff, om att en av hans patienter,
forskargruppen varav en inte var läkare. När Prosenjit Poddar, sagt att han skulle ha ihjäl
sedan domstol dömde den medicinska forskar- henne. Poddar bedömdes inte vara föremål
gruppen att ändå lämna ut sina data förstördes för tvångsvård och i enlighet med respekt för
rådata med det uttalade syftet att skydda de ak- tystnadsplikten avstod alltså psykiatrikern från
tuella försökspersonernas identitet. Man an- att informera Tarasoff om hotet. Den lokala Underlåtenhetshandling är etiskt sett också ur respiratorn eller avbryta annan redan påbör-
såg sig leva upp till tystnadsplikten men detta polisen var dock informerad och höll Poddar en handling. Att låta bli att gripa in eller hjälpa jad behandling ska ses som passivt. Eller vad ska
omöjliggjorde samtidigt en granskning av rå- häktad en tid, men försatte honom på fri fot en sjuk eller nödlidande är ett exempel på under- man säga om fallet då en underläkare ordinerar
data eller om man vill bevismaterial. Forskaren då han bedömdes som ”rationell”. När Tarasoff låtenhetshandlingar. Att inte göra någonting, att en döende patient penicillin och överläkaren
sade att han hade lovat försökspersonerna (och återvände från en semester blev hon mördad av avstå från att fatta beslut innebär många gånger kommer med kontraorder innan penicillinet
deras närstående) full sekretess i enlighet med Poddar. Psykiatrikern fälldes, men några reser- att andra fattar förutsägbara beslut. Det vill säga satts in och patienten dör i lunginflammation.
Helsingforsdeklarationens krav. Något sådant verade sig mot domslutet med hänvisning till att om det är förutsägbart vad som kommer att Är då döden ett resultat av en handling eller en
är i forskningssammanhang svårt att göra och att skadan inte kunde förutses och att regeln hända om jag inte handlar aktivt, exempelvis underlåtelse? Exemplen visar att skillnaden kan
domstolen menade att det inte finns stöd för ett om tystnadsplikt måste respekteras för att be- själv fattar beslut, så utgör passiviteten också vara svår att avgöra från början.
sådant löfte i svensk lag. vara förtroendet för behandlande läkare. ett handlingsalternativ. Vidare kan man ifrågasätta om skillnaden har
Frågan om tystnadsplikt uppstår också inom Litteratur: Hallerstedt 2006. I vardagligt moraliskt resonerande brukar moralisk betydelse. Ibland ter det sig fel att inte
psykiatrisk vård, speciellt när utomståendes in- man ofta göra en tydlig skillnad mellan vad vi inleda vård, exempelvis när åtgärden enkelt kan
aktivt gör och vad vi låter ske. Det anses ofta rädda någon till ett gott liv, även om detta kan
mycket värre att ta livet av någon än att inte räknas som passivt. Och ibland ter det sig rätt
rädda någons liv, även om man kan. Detta kom- att avbryta vård, om vården inte är verksam och
mer också till uttryck i brottsbalken. Bland de bara leder till förlängt lidande, även om detta
etiska teorierna lägger plikt- och rättighetsetik ska räknas som aktivt.
stor vikt vid skillnaden mellan aktivt och pas- Litteratur: Bennett 1998, Kagan 1989.
sivt handlande (se Nozick). Detta kommer också
till uttryck i den offentliga synen på dödshjälp Undervisningsetik eller den kliniska under-
i vårt land. Passiv dödshjälp, dvs. när man låter visningens etik refererar till den undervisning
patienten dö genom att underlåta att sätta in liv- som ges av exempelvis läkare till läkarstu-
räddande behandling, är under vissa betingelser derande och där patienters medverkan är en
tillåten, men inte aktiv dödshjälp, åtminstone förutsättning för att undervisningen ska vara
inte om döden är en direkt avsedd konsekvens av högt värde. Patienters medverkan har tidi-
av en åtgärd. gare tagits för given, men demokratiseringen
Emellertid är gränsen mellan handling och un- av patient–läkarrelationen har också inneburit
derlåtelse eller aktivt och passivt långt ifrån klar. att patienter som man önskar ska medverka i
Det verkar vara passivt att avstå från att lägga en undervisningen av läkarkandidater informeras
patient i respirator och låta henne dö en ”natur- om vad det innebär och får möjlighet att själva
lig” död. Men hur är det när man tar någon ur fatta beslut om medverkan. Den undervisande
respiratorn eller stänger av den? Å ena sidan ter läkarens attityd till patienten kan också antas
det sig som en aktiv handling, något man gör. påverka läkarkandidatens attityd. Läkaren
Å andra sidan kan man hävda att det som sedan fungerar som förebild eller motbild. Resone-
sker är detsamma som skulle ha skett om man mangen vid rekryteringen av patienter till den
inte hade gjort något från första början och att kliniska undervisningen är analoga till resone-
det därför också handlar om att låta ”naturen ha mangen vid rekryteringen av patienter till kli-
sin gång” och därmed en underlåtelse. I ljuset av niska forskningsprojekt. Även om samtycke bör
detta resonemang har man hävdat att ta någon inhämtas och rätten att säga nej bör respekteras
U 374 375
U
kan man på rättvisegrunder argumentera för en Universalism, se CUDOS-normerna. och litteraturvetaren upptäcker olika lager och bär att vi bör sträva efter att producera största
patientens skyldighet att ställa upp för den kli- innebörder i berättelsen. Analogin ger emeller- möjliga överskott av värde, och 4) välfärdsori-
niska undervisningen. En förutsättning för att Uppfinning är en mänsklig konstruktion, fa- tid vid handen att gränsen inte är så glasklar, då entering, vilket vill säga att det är individernas
patienten kan få den goda behandlingen som brikation eller bearbetning av naturföreteelser en litteraturforskare ju uppfinner hypoteser om eget välbefinnande, lycka eller preferenstill-
erbjuds i dag är att tidigare patienter har ställt som kan patenteras (se patent). Även om det hur texten kan tolkas. I medicinskt samman- fredsställelse som är det enda som spelar roll
upp i samband med undervisningen av de nu- finns en principiellt tydlig skillnad mellan en hang är det viktigt att påpeka att en upptäckt till syvende och sist.
varande läkarna. Är man sålunda intresserad av uppfinning och en upptäckt kan det ibland vara inte kan patenteras, i motsättning till en upp- Det är brukligt att skilja på handlings- och re-
att ta del av den kliniska kompetens som finns i svårt att avgränsa en upptäckt från en uppfin- finning. Se också patent. gelutilitarism. Enligt handlingsutilitarismen är
dag så har man också en viss skyldighet att stäl- ning. Inom stamcellsforskningen kan exempel- det konsekvenserna av den enskilda handlingen
la upp i den kliniska undervisningen i dag så att vis en cellinje som är framodlad från en iden- Utilitarism är en grupp av konsekvensetiska som avgör dess riktighet. Enligt regelutilitaris-
framtidens patienter, vilket kan inkludera en tifierbar individ patenteras då den delat sig vid teorier enligt vilka handlingar är riktiga om, men är det i stället konsekvenserna av den regel
själv, också kan få välutbildade läkare. Se även odlingen (engineering) och inte längre kan och endast om, det inte finns handlingsalterna- som handlingen är i överensstämmelse med som
klinisk undervisning och fairness. kopplas till en identifierbar individ. Om man tiv med bättre konsekvenser. Konsekvenserna spelar roll. Mer precist säger regelutilitarismen
Litteratur: Westberg 2005. med hjälp av exempelvis nanoteknologi lyckats ska alltså vara så bra som möjligt (eller opti- att en handling är riktig om, och endast om,
påverka en totipotent stamcell till att utveck- mala) och alla moraliskt relevanta konsekven- den är i överensstämmelse med en regel som,
Universalistisk etik refererar till ambitionen las med en bestämd funktion (exempelvis en ser ska räknas och gälla alla som kan beröras av allmänt tillämpad, har bättre konsekvenser än
att utveckla en sort moralens ”naturlag” som hjärncell) så kan man tala om att man upptäckt handlingen i all framtid (se riktighetskriterier). varje alternativ regel. Det är alltså konsekven-
gäller alltid och i alla sammanhang och samhäl- och uppfunnit någonting på samma gång. Emellertid säger inte utilitarismen att vi alltid serna av reglers allmänna tillämpning som ska
len. I praxis innebär det att en etisk norm ska ska kalkylera om de framtida konsekvenserna jämföras enligt regelutilitarismen. Det innebär
kunna upphöjas till en allmän regel för vad som Upptäckt kan klassiskt sett vara upptäckten av vad vi gör eller ens att vi bör vara utilita- att enskilda överträdelser mot allmänna regler
ska gälla i alla liknande situationer; den ska av ett nytt land eller landområde, men förstås rister. Om det får dåliga konsekvenser att kal- med bra konsekvenser, exempelvis regeln om
alltså inte enbart gälla för en unik situation. De också av en ny biokemisk verkningsmekanism kylera eller tänka utilitaristiskt ska vi enligt informerat samtycke vid vård, är påbjudna en-
båda normativa etiska teorierna konsekvensetik eller en cellorganell. Skillnaden mellan en upp- utilitarismen avstå från detta. Med andra ord ligt handlingsutilitarismen när sådana överträ-
och pliktetik är universalistiska oavsett om det täckt och en uppfinning kan illustreras genom anger inte utilitarismen någon beslutsmetod delser har bättre konsekvenser, men inte enligt
är den enskilda handlingen som bedöms eller skillnaden mellan en litteraturforskare och en med hjälp av vilken vi ska fatta beslut i alla lä- regelutilitarismen. Det är en kontroversiell
om det är en regel. Den utilitaristiska moral- författare. Författaren uppfinner en berättelse gen, utan ett kriterium på vad som gör riktiga fråga om detta talar för handlings- eller regelu-
lagen skulle sålunda kunna sammanfattas som handlingar riktiga. Utilitarismen säger inte hel- tilitarismen, (se också Bentham, Mill och regelu-
att en handling är rätt om och enbart om ingen ler i sig något om vad som gör konsekvenser tilitarism). I praktiken kommer ofta regelutili-
alternativ handling skulle ge upphov till bättre Robert Koch upptäckte mjältbrands moraliskt relevanta, dvs. vilka konsekvenser tarister och pliktetiker fram till samma slutsatser
sjukdomen och Samuel Cartwright
konsekvenser. Universalistisk etik kontrasteras som är bra (och ska maximeras) respektive då- om än de motiverar dem på olika sätt.
uppfann drapetomanisjukdomen.
gärna mot kommunitarism, partikularism, re- liga (och ska minimeras). Dock kopplas utilita- Utilitarismen har intellektuella kvaliteter som
lativism och även situationsetik. Ibland förstås rism oftast till två uppfattningar om vad som appellerat till många filosofer och det är svårt att
också universalistisk etik som liktydig med uni- har värde: 1) hedonismen, enligt vilken någon inom sjukvården inte beakta konsekvenserna av
versell etik, i den meningen att man inte räknar form av välbefinnande eller lycka är det som en handling, speciellt om man förväntas ge sä-
med agentrelativa plikter eller värden, dvs. oli- har egenvärde och 2) önskeuppfyllelseteorin ker och kostnadseffektiv behandling. Det finns
ka plikter eller värden för olika personer. Enligt eller preferentialismen, enligt vilken det att få dock på samma sätt som för pliktetiken tillämp-
den hedonistiska utilitarismen har exempelvis som man vill (preferensstillfredställelse) som ningsproblem. Vissa följder kan förefalla kon-
allas lycka lika stort värde och alla som berörs har egenvärde. Man talar i det senare fallet om traintuitiva eller kontroversiella om man följer
av handlingen räknas för att avgöra dess rik- preferensutilitarism. utilitarismen och inte alls beaktar intentionen
tighet. Enligt kantiansk pliktetik gäller analogt Om man ska sammanfatta de centrala tan- av en handling. Det finns också problem med
plikten att hålla sina löften oförbehållslöst för karna i utilitarismen kan man ange följande att uppskatta sannolikheter då konsekvensen
alla, inte mer för löften till exempelvis nära och fyra punkter: 1) universalism som innebär att av en handling ska bedömas (innan handlingen
kära. Därför brukar universalistisk etik också det rör sig om att välja det goda för alla och utförts) och därmed försvåras vägningen mel-
sättas i motsats till egoistisk etik, eftersom uni- inte enbart det egna goda, 2) konsekvensetik som lan för- och nackdelar av samma handling och
versalistisk etik inte är inriktad mot den egna innebär att det är konsekvenserna som definie- jämförelsen med andra handlingsalternativs
personen eller gruppen. Upptäckter och uppfinningar rar handlingens moraliska status, dvs. om den för- och nackdelar (se maximering av förväntat
Litteratur: Rachels et al. 2007. är rätt eller fel, 3) värdemaximering som inne- värde). I princip kan man försvara användandet
U 376 377
V
av en annan människa enbart som ett medel För utilitarismen har motivet för handlingen
(dvs. skada vederbörande) om det kan gagna eller avsikten ingen relevans för bedömningen
flera andra, men under förutsättning att man av handlingens moraliska kvalitet. Det är en-
kan hålla det hemligt. Om det inte kan hållas bart antingen de faktiska eller förväntade kon-
hemligt kan det få mycket dåliga konsekvenser sekvenserna av handlingen som har relevans
för exempelvis förtroendet för sjukvården eller ,vilket är precis tvärtom till vad den kantianska
forskningen och därför bör man välja att inte pliktetiken, dygdetiken och sinnelagsetiken säger.
utföra en sådan handling (jämför exempelvis Litteratur: Carlson 1995, Lyons 1965,
Tuskegee syphilis study). Motivet att man kan Scarre 1996, Sen et al. 1982, Tännsjö 1998. Vaccination är en förebyggande åtgärd som viker vaccination och detta leder till manifest
offra vissa om den totala summan av gott där- används mot olika smittsamma sjukdomar. De sjukdom med komplikationer kan det leda till
med överstiger det onda, kan i vissa fall förefalla första vaccinationsprocedurerna utvecklades svåra följder för individen, exempelvis encefalit
intuitivt stötande. redan i slutet av 1700-talet med Edvard Jen- med eventuella senkomplikationer vid en ma-
ners inokulering av kokoppor som visade sig att nifest mässlingsinfektion, och stora kostnader
fungera för att förebygga smittkoppor (jämför för samhället. Se vidare Wakefieldfallet.
det latinska ordet vacca som betyder ko). Man Litteratur: Dawson 2007.
var då inte medveten om varken smittkoppor-
nas etiologi eller hade någon teori om immuni- Vad man inte vet gör heller ej förtret eller
tet. Det var först med Louis Pasteurs och mik- ”vad man inte vet har man inte ont av” kan
robiologins utveckling som även immunologin förstås inom ramen av ett konsekvensetiskt
utvecklades. Pasteur talade om immunisering resonemang. Speciellt en hedonist skulle ställa
och senare om vaccination. upp på detta talesätt, eftersom ens upplevelse av
Det måste finnas ett visst antal individer i be- välbefinnande avgör hur bra man har det enligt
folkningen som är vaccinerade om man ska för- denne. Detta till skillnad från önskeuppfyllel-
hindra epidemier och man talar om täcknings- seteorin eller preferensutilitarismen, som säger
grad. Det minimala antalet individer för en viss att det är bra för en att få som man vill, alldeles
smittsam sjukdom kallas för ”herd”-immunitet oavsett om man får reda på att man har fått som
(herd är engelska och betyder hjord och refere- man vill eller inte. Om man exempelvis inte vill
rar alltså till hur stor en del av en djurhjord som att ens vänner ska baktala en så är det dåligt för
bör vara vaccinerad för att hindra att sjukdomen en om de gör det, även om man inte får reda på
ska sprida sig epidemiskt). Herd-immuniteten det enligt preferensutilitarismen. Resonemang-
kan variera mellan olika sjukdomar eftersom et förutsätter dock att man kan hemlighålla det
man måste beakta hur smittsam sjukdomen är som kan skada eller göra ont. Om personen
och därmed dess spridningstakt. Vid hög sprid- som vi hemlighåller något för, faktiskt får reda
ningstakt måste kraven på herd-immunitet vara på sanningen kan skadan bli dubbel, eftersom
högre. Vid exempelvis mässlingvirus räknar hemlighållandet kan uppfattas som en kränk-
man med att herd-immuniteten bör vara kring ning, då man går bakom ryggen på personen.
90 % men vid andra infektionssjukdomar kan Om sjukvårdspersonal exempelvis behandlar
kraven på herd-immunitet ställas lägre. Kraven en gift kvinna för en könssjukdom som hon fått
på herd-immunitet kan dock skapa etiska pro- via en tillfällig sexuell relation och hon inte vill
blem ifall det finns motstånd bland föräldrar att att hennes man ska få reda på detta (kanske i
vaccinera sina barn mot exempelvis mässling. syfte att rädda familjen som annars skulle kun-
Därför är det angeläget att risken vid vaccina- na splittras) så förutsätter ett sådant förfarande
tion är försumbar. Här aktualiseras den enskil- att mannen faktiskt inte får reda på händelsen
des rätt att avstå från förebyggande behandling, och att alla inblandade handlat bakom ryggen
vilket även gäller för föräldrar i deras vårdnad på honom, och enligt en pliktetisk uppfattning
av barnen, och samhällets intresse av att före- kränkt hans autonomi. Förfarandet kan alltså
bygga denna typ av sjukdomar. Ifall man und- försvaras utilitaristiskt om vi kan vara säkra på
V 378 379
V
att vi kan hålla handlingen hemlig, åtminstone rätt. Annars skulle det vara fråga om en skyldig- ceringen förespråkade Wakefield att föräldrar
enligt hedonistisk utilitarism. Men den kan Vad skulle dok- Jag skulle be- het. Enligt autonomiprincipen torde det alltså bör undvika MMR-vaccination. Nyheten fick
torn göra i mitt ställa tid hos
inte försvaras (utilitaristiskt) om det finns en ställe? en annan doktor!
vara tillåtet att delegera sin beslutanderätt till stort genomslag i både den engelska och den
betydande risk för att mannen upptäcker för- läkaren om man så önskar, exempelvis genom europeiska dagspressen. Några år dessförin-
farandet. att fråga läkaren vad denne skulle göra. Ser man nan hade man i Storbritannien haft ett falskt
Det intressanta i detta sammanhang är att däremot autonomi som ett värde som ska gyn- alarm rörande riskerna med kikhostevaccin,
det faktiskt ibland är precis motsatsen: oviss- nas, så att man inte bara bör respektera, utan vilket hade bidragit till skepsis mot vaccination.
het kan göra ont. Om en patient misstänker att också befrämja patientens autonomi, så blir det Konsekvenserna av Wakefields presentation
han/hon har en allvarlig sjukdom så kan viss- mer naturligt att ”tvinga” patienten att vara var att MMR-vaccinationen minskade med
het (bekräftelse eller avvisande) göra patienten självbestämmande genom att vägra ta ställning över tio procent i många europeiska länder.
mindre orolig. En bekräftelse på sjukdom så att åt henne, även om det kan låta paradoxalt. I Enligt WHO bör man för att kunna hindra ut-
man får en förklaring till varför man känner sig praktiken har nog det sistnämnda synsättet på veckling av en mässlingsepidemi ha minst 90 %
sjuk kan till och med verka mer lugnande än autonomi fått allt större genomslag inom ge- täckningsgrad eller herd-immunitet (se vaccina-
ett meddelande om att patienten är frisk, om netisk vägledning. Detta har också historiska tion). I Sverige gick täckningsgraden ner från
patienten fortfarande känner sig sjuk. Ibland förklaringar och verksamhetens tänkande har 97 % till 88 % och i Storbritannien gick den ned
är det sålunda bättre att ha ett namn på ett till- delvis sina rötter i Carl Rogers klient- eller pa- från 90 % till 80 %.
stånd än enbart oro eller vaga subjektiva be- tientcentrerade psykoanalys. Andra forskare (Taylor et al.) följde upp frå-
svär. I detta avseende kan alltså det att inte veta Litteratur: Juth 2005. gan, men kom fram till motsatta resultat (Lan-
smärta mera än att veta. Se också ordspråk. Inlevelseförmåga? cet 1999; 353: 26–9). Man konstaterade bland
Wakefieldfallet illustrerar olika etiska pro- annat att antalet fall av både klassisk autism,
Vad skulle du göra i mitt ställe är en van- blem i samband med publiceringen av preli- atypisk autism och asperger har ökat jämnt
lig fråga som patienter kan ställa till sin doktor tiken vara en klok fråga. Se också empati och minära resultat i (prestigefyllda) medicinska sedan 1979 (–1999) och utan avvikelser i sam-
både i samband med rekrytering till den kli- medlidande. tidskrifter, en presentation som i det aktuella band med introduktionen av MMR 1988. Flera
niska forskningen, vid val av behandling och I vissa medicinska områden har man sett det fallet kom att få ödesdigra konsekvenser för andra registerundersökningar från andra länder
vid genetisk rådgivning. Frågan förutsätter att som särskilt viktigt att inte styra patienten ge- vaccinationsfrekvensen hos befolkningen. I en har visat på samma avsaknad av samband.
läkaren har inlevelseförmåga (empati) och viss nom att presentera sina egna värderingar eller artikel (early results) i The Lancet 1998 (351: Brian Deer, journalist vid The Sunday Ti-
kännedom om patientens situation och livsvill- försöka sätta sig in i patientens situation. Ett 637–44) framställde gastroenterologen Andrew mes, ifrågasatte redan från början resultaten
kor. En patient som ställer denna fråga till sin sådant område är genetisk vägledning, där pa- Wakefield en hypotes om ett samband mellan och påbörjade en granskning av Wakefields
doktor involverar läkaren i sitt eget ställnings- tienten ofta inte bara ska fatta beslut om egna vaccination mot mässling/påssjuka/röda hund ursprungsstudie. Han konstaterade först att
tagande, och om läkaren svarar ärligt kan pa- tester och behandlingar, utan också om ifall (MMR) och förändringar i tarmen som i sin tur studien inte hade fått etiskt godkännande och
tienten dra nytta av läkarens samlade kunskap potentiellt livsavgörande information om ärft- antogs skulle leda till autism. Hypotesen var att den angivna finansiären av studien i själva
(både vetande och kunnande). lig risk för sjukdom också ska meddelas släk- att vaccinet skulle kunna skada tarmen (orsaka verket hade mottagit medlen (£55 000) från
Problemet för patienten är att han/hon inte tingar. Även i dessa fall ställs ofta frågan vad enterokolit) och därmed hindra upptaget av en advokat som planerade åtal mot den farma-
med säkerhet vet om läkaren har patientens den genetiska vägledaren skulle göra. Då har vitaminer, vilka som i sin frånvaro/brist skulle ceutiska industri som producerade vaccinet. I
bästa för ögonen. Läkaren kan ju vara fokuse- man varit ovillig att svara på frågan, dels för orsaka autism. det kontrakt som upprättats mellan advokaten
rad på att få en klinisk undersökning genom- att man inte vill ta över patientens ansvar att I rapporten beskrev Wakefield och medarbe- och Wakefield hade denne accepterat att advo-
förd och kan kanske låta forskningsintresset fatta beslut med livsavgörande konsekvenser tare 12 fall där man ansåg att sambandet var katen skulle få skicka fem barn vars föräldrar
gå före hänsynen till den enskilda patienten, för patienten själv, dels för att man anser att styrkt. I 8 fall hade de autistiska symtomen anlitat honom. Anledningen till att barnen re-
eller läkaren kan ha intresse av att ett visst be- det inskränker patientens självbestämmande föregåtts av symtomen från tarmen (entero- mitterades till just Wakefield var att man visste
handlingsalternativ föredras, eller i högre grad eller autonomi. Huruvida det sistnämnda stäm- kolit) enligt föräldrarna och läkare. Den ge- att han var negativ till MMR-vaccinering. År
beakta någon annans, exempelvis samhällets mer är dock tveksamt. Ser man i första hand nomsnittliga tiden mellan debut av enterokolit 2004 drog Wakefields medförfattare tillbaka
intressen. Men om läkaren har patientens bästa autonomi i vården som en rättighet som bör och autism var 6,3 dagar (range: 1–14 dagar). artikeln från Lancet och redaktören beklagade
för ögonen, har lång erfarenhet och empatisk respekteras, i enlighet med den traditionella I fyra fall hade de autistiska symtomen börjat publiceringen, men kunde enbart konstatera
förmåga, faktiskt kan leva sig in i patientens medicinsk–etiska autonomiprincipen, så innebär före tarmsjukdomen. Wakefield föreslog i rap- att Wakefield hade brustit i redovisningen av
situation och svarar ärligt på patientens fråga, denna en rätt att avstå från att fatta egna beslut. porten etablerandet av en ny diagnos: Autistisk jäv (conflict of interests).
(samt undviker att låta sina egna privata vär- Det ligger ju i rättigheters natur att rättighets- enterokolit. Fallet illustrerar sålunda både jävsproblema-
deringar påverka) så kan en sådan fråga i prak- innehavaren frivilligt kan avstå att utnyttja sin Vid presskonferensen i samband med publi- tik, problem med forskare som tror för mycket
V 380 381
V
på sina hypoteser (i strid mot kravet om disin- för när man presenterar resultat av framför Vetenskapliga legender är idealiseringar av Vetenskapshistorikern Gerald Geison visade
terestedness) och de allvarliga konsekvenser ett allt empiriska studier. 1) Den första sidan ska personer eller forskargrupper eller vetenskap- sedan i sin bok The private science of Louis
falskt alarm kan få för folkhälsan och enskilda innehålla ett förslag på titel som ska vara kort liga paradigm som fungerar som förebilder för Pasteur, från 1995, att Pasteur hade vilselett
patienter, då ett flertal fall av komplikationer och kärnfull, och 2) en presentation av förfat- den vetenskapliga miljön. Inom medicinen kollegor och offentligheten i två avseenden.
till följd av mässling registrerades. Det visade tare och vad de bidragit med samt om det finns finns flera vetenskapliga legender som exem- Det ena var i samband med dokumentationen
sig också att whistleblowern, Brian Deer, hade intressekonflikter. Därefter följer 3) ett abstract pelvis William Harvey, Edvard Jenner, Ignaz av vaccinationen för mjältbrand (antrax) och i
haft svårt att få acceptans för sina fynd även in- med nyckelord, 4) en introduktion till ämnet, Semmelwies, Gregor Mendel, Louis Pasteur, samband med behandling/vaccination mot ra-
för Lancets redaktion. Fallet illustrerar också de som kan börja brett för att sedan mynna ut i Robert Koch, Banting och Best, Watson och bies. Vi ska här ta upp det första. Pasteur påstod
problem som kan uppstå inte bara då forskaren en preciserad frågeställning eller hypotes, 5) ett Crick etc. Det intressanta med dessa legender att han framställt vaccin mot antrax genom en
är förälskad i sin hypotes och inte är beredd att metodavsnitt som ska innehålla en presenta- är att om de ifrågasätts så blir reaktionen myck- försvagningsprocedur (attenuation) av bakte-
släppa den, men också då det finns andra, i det tion av hur försökspersonerna eller forsknings- et kraftig bland dem som tillhör det vetenskap- rierna med hjälp av luftbehandling/oxygene-
här fallet föräldrarna till de autistiska barnen, personerna selekterats och vilka metodologiska liga paradigmet där legenderna figurerar som ring. I själva verket hade han använt sig av med-
som har intressen av att få en biologisk förkla- och statistiska modeller som används, 6) en portalfigurer. Det är framför allt vetenskapshis- arbetaren och kollegan Chamberlands metod,
ring till ett psykiatriskt sjukdomstillstånd. Inte presentation av resultaten, 7) en diskussion av toriker, men även andra som fungerat som en enligt vilken han hade använt kaliumbikromat
sällan känner föräldrar till autistiska barn eller resultaten samt en konklusion, och slutligen 8) sorts historiska whistleblowers som fått märka för att försvaga antrax-bakterierna. Pasteur vå-
barn med ADHD någon sorts skuld eller ansvar referenser med ett preciserat sätt att presentera av detta. När vetenskapshistoriker och statisti- gade inte använda sin egen redovisade metod
för att barnen utvecklat sina symtom/sjukdo- dessa (se referenslistan till föreliggande text). ker har misstänkt att framstående forskare som som antagligen inte var tillräckligt utprövad
mar. En biologisk orsaksförklaring, inte minst Sedan kommer en redovisning av hur tabeller Newton, Mendel, Pasteur, Banting och Best har och använde därför det av Chamberland fram-
en hypotetiskt iatrogen, kan leda till att föräld- och figurer ska presenteras. fuskat så har reaktionen inte uteblivit. ställda vaccinet som var mer säkert. Pasteur
rarna kan minska sin upplevda skuldbörda. Det Litteratur: Uniform Requirements for Ma- Grundaren av den moderna statistiken Ro- genomförde sedan historiens första offentligt
finns i sådana situationer stor risk för att ve- nuscripts 2008. nald Fisher (1890–1962) har sålunda indikerat genomförda djurexperiment: 25 får blev vac-
tenskapen blir ideologiskt förvriden. Se Bacons att både Newton och Mendel måste ha frise- cinerade och 25 inte. Alla fick sedan samma dos
idoler och disinterestedness (CUDOS-normer). Vertikal prioritering är ett uttryck som an- rat sina data eftersom deras resultat statistiskt av antrax injicerad och nästföljande dag i närva-
Litteratur: Wakefield et al. 1998. vänds när man inom en och samma speciali- sett varit för bra. Men i syfte att inte ifråga- ro av publik och press observerades resultatet.
tet ska prioritera mellan olika tillstånd. Inom sätta Mendels goda rykte – han var ju munk 23 av de icke vaccinerade fåren hade dött och de
Vancouver Uniform Requirement är ut- ögonspecialiteten är exempelvis glaukombe- – så uppfann Fisher en trädgårdsmästare (a två sista var döende. 24 av de vaccinerade levde
trycket för de internationella etiska riktlinjerna handling antagligen inte så högt prioriterad phantom-gardener) som liksom Mendel kände och ett dräktigt får var döende. Några måna-
för genomförandet och rapporterandet av med- som kataraktkirurgi eller behandling av tumör- till den hypotes som han ville ha stöd för. Det der senare lyckades Pasteur dock genomföra ett
icinsk forskning. De problematiserar och preci- sjukdomar i ögat. Vertikal prioritering ska ses skulle sålunda vara trädgårdsmästaren och inte annat experiment där han använde 75 får och
serar bland annat frågor om författarskap (aut- i relation till horisontell prioritering som är en Mendel som lagt tveksamma fall av ärtblom- framställde vaccinet enligt sin luftningsprincip,
horship vs. contributorship), ansvar och frihet prioritering mellan olika specialiteter. Se också mor i de högar som favoriserade Mendels hy- och även dessa resultat var övertygande. Geison
för redaktören för en vetenskaplig tidskrift, pe- prioritering och sjukdomars prestige. potes. Trädgårdsmästaren fungerade som en förklarar Pasteurs tillgrepp med att han befann
er–review-procedurer, jävsproblematik, frågor sorts hjälphypotes för att upprätthålla Mendels sig i en extremt pressad konkurrenssituation, då
om privatliv och konfidentialitet både i relation Vetande är en form av kunskap som man van- goda rykte och för att undvika kraftfulla reak- en av Pasteurs kritiker, Liebig, starkt ifrågasatte
till patienter/forskningspersoner samt redak- ligtvis kan lära sig genom att läsa böcker eller tioner mot statistikern som framförde kritiken. hans metoder och resonemang. Liebig tillhörde
törer och reviewers. Man berör vidare frågor vetenskapliga tidskrifter. Man kan skilja mellan Fisher lyckades dock inte förebygga en mycket ett traditionellt kemiskt paradigm och ansåg att
om försökspersoners och försöksdjurs säkerhet mekanismvetande och korrelationsvetande, där kraftig reaktion från ärftlighetsforskare som än användandet av mikroskop var inadekvat. Men
och välbefinnande. Redaktionella aspekter rör det förra representerar vetande om biologiska, i dag (långt efter Fishers död) anklagar Fisher, även om Geison försöker att förstå och förklara
också skyldigheten att publicera negativa resul- fysiologiska, biokemiska och patologiska me- som kanske är en av de mest framstående sta- Pasteurs situation så uteblev inte reaktionen
tat, hur man ska förfara vid korrektioner och kanismer och det senare rör samband där man tistikerna någonsin, för att ha använt sig av fel på hans bok. En framstående vetenskapsman
tillbakadragande av redan publicerade artiklar. kan påvisa en statistisk korrelation, men där statistisk metod (ett Chi 2-test). Den som gör och mikrobiolog recenserade boken i The New
Vidare berörs frågor om överlappande publika- det inte finns en klarlagd mekanism rörande andra uppmärksamma på att den vetenskapliga York Review of Books och ansåg att det i själva
tioner antingen i termer av dubbel publikation orsak och verkan, så som exempelvis är fallet legenden inte är helt felfri drabbas ofta av en verket var Geison och inte Pasteur som hade
eller vid upprepning av likartade resultat, s.k. inom vissa typer av epidemiologisk forskning. ”kill the messenger”-problematik vilket föl- betett sig oetiskt. Se också whistleblowers.
salamipublikationer. Vetande kan kontrasteras till kunnande. Se vi- jande exempel också illustrerar. Litteratur: Judson 2004, Lynöe 2007.
Det kanske mest kända för potentiella för- dare kunskap. År 1971 blev Louis Pasteurs forskningspro-
fattare är den struktur som rekommenderas tokoll för första gången offentligt tillgängliga. Vetenskapligt bedrägeri, se forskningsfusk.
V 382 383
V
Vetenskapligt paradigm är ett begrepp som av signifikansnivå är exempel på en annan typ ska arbeta efter. Detta innebär både att utred-
kommer från den amerikanska vetenskapsfilo- av en forskningsmiljös värderingar. Den andra ningar, behandlingar, omvårdnad, rehabilite- Som framstående forskare
är jag väl också expert i
sofen Thomas Kuhn och kan ses som en kritik aspekten handlar om urtyper eller exempel på ring och förebyggande åtgärder ska vara base- vetenskapsteori, eller hur?
och en uppgörelse med positivismen. Kuhn var vad som är god forskningspraxis och metodpre- rade på vetenskaplig evidens och det kunnande
inspirerad av den polska mikrobiologen Lud- ferenser. Mikroskopet är ett typexempel på en som de olika yrkesgrupperna uppnått efter att
vik Fleck som redan 1936 var en av de första metod inom den tidiga mikrobiologin. Inom ha varit verksamma inom sjukvården under en
som kritiserade positivismen. Fleck betonade denna aspekt finns också vad som benämns längre tid. Se vidare kunskap, kunnande och
sociologiska och idéhistoriska aspekter på ve- paradigmets tysta kunskap samt skolexempel vetande.
tenskapen och han använde sig av begrepp som på vad som är föredömlig vetenskaplig verk- Det har i olika sammanhang lyfts fram att
tankestil, vilket kan sägas vara besläktat med samhet, där olika vetenskapliga legender står det är genom läkarkårens undervisnings- och
Kuhns paradigmbegrepp. Ett vetenskapligt pa- i fokus. vetenskapsideal som läkarkåren har uppnått en
radigm innehåller en uppsättning antaganden Enligt Kuhn utvecklar sig vetenskapen an- hög grad av kulturell auktoritet och professio-
och förpliktiganden utan vilka det enligt Kuhn tingen normalvetenskapligt eller revolutionärt nell suveränitet. Det visar sig exempelvis genom
är omöjligt att över huvud taget bedriva någon eller extraordinärt. En vetenskap där paradig- att samhället har delegerat till den medicinska
form av forskning. Paradigmet fokuserar på en met är väletablerat och där upptäckter och den professionen och då framför allt läkare att ställa
uppsättning problem eller ett bestämt antal vetenskapliga utvecklingen kör som på räls och diagnoser, sjuk- och friskförklara samt dödför-
aspekter och bortser från andra. Tanken är att kunskap läggs till kunskap, sägs utveckla sig klara patienter. Begreppet vetenskap och be-
utan denna fokusering skulle vi inte kunna ob- normalvetenskapligt. Ett bra exempel är mik- prövad erfarenhet är i detta sammanhang helt
servera något, eftersom vi behöver en riktning robiologin. Det var först då den var etablerad centralt och återkommer därför såväl i hälso- Forskarens spontana filosofi
för vår uppmärksamhet. Ett vetenskapligt para- som det var möjligt att föreställa sig att bakte- och sjukvårdslagstiftning som i olika yrkesetiska
digm kan liknas vid ett par glasögon som man rier kunde vara orsak till sjukdom och under riktlinjer och regelsamlingar.
tar på för att bättre se världen, men de är av en åren 1874–1910 upptäcktes den ena bakterien Litteratur: Star 1982. om grundläggande antaganden och vetenska-
sådan karaktär att när man väl har tagit på sig efter den andra som orsak till sjukdom. En ve- pens gränser.
dem är de nästan omöjliga att ta av igen. Enligt tenskap som är i upplösning, där det finns en Vetenskapsteori eller vetenskapsfilosofi är en Är man forskare inom det man, liksom Tho-
Kuhn kan man precisera ett paradigm i följande rad konkurrerande forskningstraditioner och akademisk forsknings- och undervisningsdisci- mas Kuhn, kan benämna ett vetenskapligt para-
termer: I. disciplinmatris och II. urtyper eller vetenskapsuppfattningar, som exempelvis den plin som systematiskt studerar vetenskapliga digm som befinner sig i en normalvetenskaplig
exempel. Disciplinmatrisen kan populärt sägas kritiska perioden innan mikrobiologin slog ige- discipliners etablering, utveckling, grundan- fas, finns det ofta ingen anledning till att när-
innehålla 1) grundläggande antaganden om nom, benämns extraordinär eller revolutionär taganden och gör detta genom att belysa dis- mare reflektera över vad man håller på med.
hur världen är konstruerad, inom medicin ex- om den sedan leder till etableringen av ett nytt ciplinen ur idéhistoriskt, kunskapsteoretiskt, Man är alltså inte per automatik vetenskapste-
empelvis vad man ytterst sett ska förstå som en paradigm. Det som var perifert eller kanske logiskt, etiskt och sociologiskt perspektiv. Ex- oretiker även om man genomfört framstående
sjuk människa eller sjukdom, vad som typiskt klassificerades som oförklarliga anomalier, dvs. empel på olika vetenskapsteoretiska positioner forskning inom sitt område.
orsakar den och hur ska man behandla den; oförklarliga eller obegripliga fenomen), i strid och tolkningar av vetenskapens uppkomst och Litteratur: Föllesdal et al. 2001, Johansson
vidare anges här vad som över huvud taget är med det rådande paradigmet kan plötsligt bli utveckling är positivismen, hermeneutiken et al. 2008.
tänkbart och vad som inte är tänkbart, 2) s.k. helt centralt i det nya, som exempelvis Semmel- och det mer deskriptiva kultursociologiska
rationalitetskoppel eller gruppförpliktiganden weis begrepp ”likämnen” och ruttnande par- perspektivet som kommer fram i det kuhnska Whistleblowers är den engelska beteckningen
vad gäller val av vetenskapliga argument, sy- tiklar från levande. Dessa fenomen som ansågs paradigmbegreppet. Se vetenskapligt paradigm. för en person som reagerar och slår larm vid
nen på orsaker till sjukdomar och hur man ska vara anomalier blev med det mikrobiologiska Både Aristoteles och senare Galileo Galilei, missförhållanden eller när någon försöker döl-
kunna förklara sådana då det inte finns teorier paradigmet tolkningsbara och förklarade i ter- Isaac Newton, Ernst Mach, Albert Einstein, ja missförhållanden och etiskt kontroversiella
om underliggande verkningsmekanismer som mer av mikroorganismer. Se också subparadigm Bertrand Russell med flera kan sägas att för- handlingar. Det finns exempel på whistleblo-
är så basala att de kan finnas under punkten och anomali. utom sina bidrag till vetenskapen också ha gjort wers inom många olika områden, exempelvis
ett, och 3) gemensamma värderingsgrunder Litteratur: Fleck 1979, Johansson et al. sig reflektioner om vad vetenskap är, de kun- inom sporten, inom offentlig administration,
vad gäller exempelvis frågor om vad som är 2008, Kuhn 1979. skapsteoretiska villkoren samt reflexioner om inom privata företag, inom klinisk verksamhet
god och dålig forskning, vad som är fusk, samt den egna rollen och de kan på så sätt sägas även och inom forskningen. I det följande kommer
även ideal som exempelvis Mertons CUDOS- Vetenskap och beprövad erfarenhet är vara vetenskapsteoretiker. Alla de nämnda per- exempel från en rad av dessa områden:
normer. En grundläggande värdering inom den det begrepp som används för att beskriva det sonerna gjorde också på var sitt sätt upp med År 1993 försökte klubbledningen för en
kliniska medicinen är att sträva efter att göra underlag för medicinska beslut som de yrkes- gamla vedertagna principer och uppfattningar fransk fotbollsklubb att muta en fotbollsspelare
gott och icke skada (se forskningsprincipen). Val grupper som är verksamma inom sjukvården från ett motståndarlag att avstå från att göra
V 384 385
V
gav ändå grönt ljus för denna. De två ingenjö- till forskaren som hade vänt sig till ett tv-bolag Vikarierande beslut, se ställföreträdande
Statistiker rerna blev omedelbart avskedade från företaget; där några journalister sedan lade fram misstank- beslut
säger att Men-
de betraktades som illojala och hade knappast arna. Forskaren hade dock innan framstått som
del måste ha
fuskat – hans Det är inte bara möjlighet att få likvärdigt arbete i framtiden. en oerhört framgångsrik forskare och blivit en Vilja är ett centralt begrepp i den kantianska
resultat var lögn – det är Den amerikanska senaten grep då in och gav de nationell hjälte. Tv-bolaget hotades av bojkott moralfilosofin. Se Kant.
för bra! förbannad lögn! två männen en livslång pension. och direktören för bolaget fick offentligt be om
År 1997 hittade en schweizisk bankvakt lå- ursäkt och ge löfte om att avskeda de två journa- Willowbrookstudien refererar till en rad oli-
dor med arkivmaterial från nazitiden som listerna som var ansvariga för tv-programmet. ka undersökningar av förståndshandikappade
dokumenterade att den aktuella banken tagit Så småningom kom det dock fram och doku- barn under perioden 1956–1970. Willowbrook
emot guld från nazistiska koncentrationslägen menterades att den aktuella forskaren faktiskt var en statsinstitution (skola) i New York där
samt medel från konfiskerad judisk egendom. hade fabricerat sina resultat. Svårigheten med hepatit var utbredd och nästan alla elever smit-
Den aktuella bankvakten hade fått i uppgift att att anmäla honom var bland annat att han hade tades så småningom. En av undersökningarna
destruera arkivmaterialet, men han gjorde inte blivit hela nationens stolthet, en nu levande ve- med cirka 750 deltagare gick ut på att studera
detta, utan slog i stället larm om fyndet och det tenskaplig legend. om man med injicering av hepatitinfekterat
blev en stor skandal. Mannen blev åtalad, men För att på sikt kunna förebygga forskningsfusk gammaglobulin redan vid inskrivningen vid
lyckades ta sig ut ur Schweiz och fick politisk kan man diskutera behovet av att inrätta speci- skolan kunde förebygga svårare varianter av
asyl i USA. ella institutioner för att handlägga misstankar hepatit. Forskarna försvarade detta med att
I samband med avslöjandet av Tuskegee- om forskningsfusk. I vissa fall kan whistleblo- barnen ändå skulle bli infekterade när de kom
Lögn, förbannad lögn och statistik skandalen 1972 hade en ung läkare, dr Buxtun, wers också slå falskt larm; då man exempelvis till Willowbrookskolan och att det därför var
längre försökt att få the Tuskegee Syphilis Study kan slå larm i syfte att misstänkliggöra en annan bättre att bli infekterad under kontrollerade
stoppad men inte lyckats påverka vare sig de forskare. försöksbetingelser. Föräldrarna gav sitt infor-
sitt bästa. Han avslog erbjudan och avslöjade berörda myndigheter eller forskarteamet. Dr En speciell form av whistleblower-problema- merade samtycke, men vanligen ställdes det
dessutom försöket vilket ledde till en skandal Buxtun vände sig därför slutligen till media, tik är relaterad till vetenskapshistoriker som i som villkor för att föräldrarna skulle få in sina
inom fotbollsvärlden. Slutresultatet blev dock och skandalen var ett faktum bara några dagar efterhand avslöjar forskningsfusk. Om den fus- barn på skolan, att de accepterade att barnen
att den aktuella fotbollsspelaren blev totalt efter publiceringen. Även om dr Buxtun i dag kande forskaren har hunnit bli en vetenskaplig inkluderades i studien. Det kan alltså i prakti-
isolerad och att ingen längre ville spela fotboll framstår som en hjälte så hade han det mycket legend är det stor risk för att avslöjandet kan ken ha funnits små möjligheter för föräldrarna
med honom. svårt bland kollegor efter avslöjandet. falla tillbaka på vetenskapshistorikern. Detta att säga nej till att delta i studien och därmed
År 1977 gick en rysk ubåt på grund i Stock- I Sverige har vi inom medicinen haft ett rela- var exempelvis fallet med Gerald Geison som var kravet på frivillighet i samband med sam-
holms skärgård. Kaptenen hävdade att den aktivt nytt exempel på en lyckad whistleblowing visade att Louis Pasteur sannolikt missinforme- tycket komprometterat. Studien ledde så små-
tuella sjökartan var missvisande. En person på som man sedan lagstiftade kring. Det rör sig rade om vilken procedur han använt vid ett vac- ningom till utvecklingen av en fungerande fö-
Sjöfartsverket upptäckte då att kaptenen hade om den s.k. lex Sarah som handlade om avslö- cinationsexperiment. Även statistikern Ronald rebyggande behandling, men i samband med
rätt, bekräftade och talade om detta. Den ak- jandet av missförhållanden inom äldrevården. Fisher råkade illa ut då han visade att exempel- publiceringen av resultaten uppstod en intres-
tuella personen blev inte avskedad men var illa Inom medicinsk forskning finns en rad ex- vis Gregor Mendel sannolikt fuskat eftersom sant diskussion mellan de ansvariga forskarna
sedd bland kollegor och man kom så småning- empel på hur svårt det är att vara whistleblower resultaten var lite för bra för att vara trovärdiga och andra forskare samt mellan olika tidskrifts-
om överens om ett avtal där personen ifråga i samband med avslöjandet av missförhållan- (se också vetenskapliga legender). Problemet med redaktioner. Studien blev publicerad i New
sade upp sig. den i forskningen. Det är inte bara i samband whistleblowers är snarlikt den som berör döda England Journal of Medicine men hade dess-
I samband med rymdfärjan Challengers med avslöjandet av att forskning har varit oe- budbäraren-problematiken. förinnan refuserats av The Lancet som ansåg
olyckliga start 1986 kom haveriutredningen tisk med avseende på att försökspersoner har Litteratur: Judson 2004, Jensen 1994, att undersökningen var oetisk. Vi ska komma
fram till att det var några gummiringar som skadats och kränkts, utan också då det finns Lynöe 2007. ihåg att det då var Helsingforsdeklarationen
på grund av låg temperatur hade gett upphov misstanke om forskningsfusk, dvs. då forska- från 1964 som var gällande. De krav på rättvisa
till läckage och därmed till explosionen. Det ren eller forskargruppen på olika sätt manipu- Victim blaming innebär att offer för exem- exempelvis gällande valet av försökspersoner
framkom vidare att två ingenjörer, anställda i lerat forskningsprocessen eller rent av fejkat pelvis våldtäkt, misshandel, sjukdomar eller som gäller i dag var inte tydligt poängterade i
det företag som levererat behållarna med gum- resultat. Ett exempel är från Sydkorea 2006 olyckor anses få skylla sig själva. Tanken bakom 1964 års version av Helsingforsdeklarationen.
miringarna, hade varnat sin ledning för att där en framstående stamcellsforskare visade begreppet victim blaming är att patienterna/off- Enligt 1975 års version, där man dessförinnan
godkänna Challengers uppskjutning under de sig att ha fuskat med en studie publicerad två ren har utsatt sig för risktagande eller genom sitt i USA hade genomlevt Tuskegeeskandalen och
rådande låga temperaturförhållandena. Men år tidigare i tidskriften Science – det rörde sig beteende själva försatt sig i en situation som lett den efterföljande Belmontrapporten, framgår
ledningen ville inte hindra uppskjutningen och kloning av mänskliga ägg. Det var medarbetare till skadorna. Se självförvållade sjukdomar. det tydligt att om det uppfattas som en börda
V 386 387
V
att delta i klinisk forskning så ska dessa bördor taget var att man hade konklusiva data. Och huvudarbetet som blev resultatet av kolhydrat- tiska traditionen att man som läkare ska sträva
fördelas lika; anses det däremot att det är en det var här Vipeholmsanstalten kom in i bil- studien är fortfarande ett ofta citerat arbete. efter att göra gott och inte skada i relation
fördel att delta ska även dessa fördelar fördelas den. Anstalten var en ideal försöksstation, där Det har (enligt Science Citation Index) citerats till den enskilda patienten. De forskare som
lika mellan olika grupper i samhället. Att välja försökspersonerna var intagna och tillgängliga mer än 400 gånger och merparten citat är från var involverade i Vipeholmsprojektet var väl
ut en svag grupp (barn med nedsatt autonomi) under lång tid och där alla måltider och mel- de senaste 25 åren. renommerade och projektet genomfördes i nära
där man lika gärna skulle kunna ha genomfört lanmål var under strikt kontroll. Vipeholmsexperimentet illustrerar emeller- samarbete med dåvarande Medicinalstyrelsen,
forskningen på andra beslutskompetenta är Man genomförde flera olika studier där även tid också ett forskningsetiskt problem, nämli- vars ledning under hela projektets gång besökte
sålunda inte försvarbart. Enbart om man med tillförsel av vitaminer (A, C och D) samt fluor gen att värdera dåtidens handlingar med nu- Vipeholmsanstalten flera gånger per år. Det var
säkerhet kan fastslå att hepatit bland barn har ingick, dock utan påvisad effekt. Det mest kän- tidens värderingsgrund. Men även om synen först då några riksdagsledamöter 1953 på etiska
ett speciellt förlopp och att barn också har rätt da försöket genomfördes under åren 1947–1951 på förståndshandikappade den gången var grunder ifrågasatte den fortsatta finansieringen
att få sina speciella sjukdomar studerade kan och innebar att försökspersonerna indelades i annorlunda jämfört med i dag, och autonomi- av projektet, som en tidsgräns fastslogs (1 juli
man försvara studien, även om den fortfarande flera grupper där vissa fick icke-klibbiga sötsa- och rättviseprinciperna först formulerade under 1955) för involverandet av försökspersoner på
är svårmotiverad med tanke på omständighe- ker i samband med måltiderna och andra fick 1980-talet, så kan man ändå undra om inte stu- Vipeholmsanstalten.
terna kring det informerade samtycket. Se även klibbiga sötsaker i olika omfattning (8 eller 24 dien var i strid med exempelvis den hippokra- Med tandläkarnas ankomst till Vipeholms-
Tuskegee Syphilis Study och Vipeholmsstudien. karameller) mellan måltiderna (de s.k. Vipe-
Litteratur: Ross 2006. holmskaramellerna). Resultaten visade på ett
mycket starkt samband mellan kolhydratexpo-
Vipeholmsexperimenten refererar till en nering och antal kariesangrepp, vilket framgår
rad studier om bland annat sambandet mel- av nedanstående diagram.
lan godis (kolhydratrik diet) och förekomst av Generellt sett fanns det nu evidens för att
hål i tänderna (karies), som genomfördes un- kunna gå ut till allmänheten med rekommen-
der perioden 1945–1954 på en institution för dationer om att minska intaget av kolhydrater
förståndshandikappade benämnd Vipeholms och begreppet lördagsgodis lanserades, vilket
anstalten, som låg en bit utanför Lund. innebar att barn fick äta godis vid ett tillfälle
Bakgrunden till studierna var undersökning- per vecka, i samband med ett då populärt pro-
ar som gjordes redan på 1930- och 1940-talen, gram i radion. Det fanns dock också resultat
som visade att tandhälsan i Sverige och de som sällan lyfts fram och som komplicerar bil-
nordiska länderna var dålig. Man uppskattade den av kolhydrater som enda orsak till karies.
att 83 % av alla treåriga barn hade karies och av Cirka 20 procent av de försökspersoner som
soldater som mönstrade var det bara en utav hade blivit extremt exponerade för kolhydra-
1 000 som var utan karies. Mot bakgrund av ter (24 karameller/dygn som mellanmål) hade
detta beslöt riksdagen att etablera det som vi inte utvecklat ett enda kariesangrepp under ett
i dag kallar Folktandvården, men eftersom en helt år. Andra studier som undersökte koncen-
sådan satsning skulle bli mycket kostsam be- trationen av laktobaciller visade tillsammans
slöt man också att närmare undersöka om det med genetiska studier att dessa faktorer också
var möjligt att förebygga karies. För att kunna var av stor betydelse för uppkomsten av karies.
förebygga på ett rationellt sätt måste man veta Vipeholmsexperimenten ledde till en rad upp-
vilka faktorer eller orsaker som kan påverka ut- följande studier på 11–12-åriga skolungdomar
fallet och före Vipeholmsexperimenten visste som visade att kombinationen av hög koncen-
man inte med någon större säkerhet vad som tration av laktobaciller och kolhydratexpone-
orsakade karies. Var det uttryck för en generell ring i form av klibbiga mellanmål tycks leda till
störning, exempelvis bristsjukdom, eller för hög förekomst av karies.
konstitutionella eller genetiska faktorer, eller Vipeholmsexperimentet gav alltså både sva-
var det frågan om lokala reaktioner i munhå- ret på den generella frågan om sambandet mel-
lan på diet? Litteraturen var motsägelsefull lan kolhydratexponering och förekomsten av
och en förutsättning för att kunna gå ut med karies och ledde till en rad andra uppföljande
en storskalig kampanj för att reducera sockerin- projekt och avhandlingar. Det vetenskapliga
V 388 389
V
anstalten är det ändå dock otvivelaktigt så att grupp i samhället som inte kom att omedelbart Litteratur: Krasse 2001, Petersson 1994.
Om jag vore er
den samlade svenska tandhälsan blev förbättrad få gagn av den kunskap som Vipeholmsstudier- skulle jag inte
även om ett stort antal försökspersoner fick ett na ledde fram till, då det knappast hade varit Vita lögner används ibland som beteckning för fråga om diagnos
ökat antal kariesangrepp (lägg märke till att aktuellt med lördagsgodis för dem. Man skulle när man ljuger i syfte att inte skada en annan och prognos.
baseline börjar vid 11 kariesangrepp och inte kunna argumentera för att de aktuella försöks- person och där lögnen kanske inte får vittgå-
noll). Alla medverkande fick sina hål lagade och personerna tillhör en grupp som ”tär mer än ende konsekvenser för den aktuella personen
det har sannolikt inte varit utan viss smärta. de när” och att Vipeholmsstudierna var ett sätt eller patienten. Vita lögner kan sålunda också
Man refererar också till att läkarna som under- för dem att ge igen till samhället något av allt kallas paternalistiska lögner eftersom syftet
sökte försökspersonerna angav att deltagarnas det de fått. Men frågan är om detta argument är att skydda patienten, att göra gott eller att
generella hälsa både mentalt och somatiskt var tillsammans med de metodologiska bekväm- undvika att skada. Vita lögner kan också ha
bättre än tidigare, även om man skulle kunna lighetsargumenten för att genomföra experi- innebörden att man håller inne med informa-
föreställa sig att den ensidiga kolhydratdieten menten vid just Vipeholmsanstalten håller för tion som inte aktivt efterfrågas, men som den
för vissa skulle kunna leda till följdsjukdomar. närmare granskning. Formulerat på ett annat berörda skulle ha frågat om ifall vederbörande
Man kan alltså säga att man å ena sidan gjorde sätt säger rättviseprincipen tillämpad i forsk- varit bättre orienterad (eller adekvat informe-
gott för de aktuella patienterna genom att tän- ningssammanhang också att om det uppfattas rad). Man låter exempelvis bli att tala om all-
derna blev lagade och deras allmänna tillstånd som en fördel att delta i klinisk forskning ska varet i en sjukdom för ett allvarligt sjukt barn
förbättrades, även om man också orsakade denna fördel fördelas lika och om det uppfattas när barnet inte aktivt frågar. Man kan också
smärta och skador i tänderna (vilket man dock som en börda att delta ska även denna börda handla så i stunden för att senare och succes- Illa dolda vita lögner?
inte från början visste med säkerhet), och å fördelas lika. Är det försvarbart att använda sig sivt ge adekvat information. Underlåtelse att
andra sidan producerades kunskap (och skapa- av en s.k. svag grupp (exempelvis förståndshan- meddela relevanta fakta är inte bokstavligt talat
de ett nytt forskningsfält) som blev till gagn för dikappade, små barn eller alzheimer-patienter) lögn, men räknas ibland till manipulation om Vårddirektiv är en skriftlig eller muntlig för-
folkhälsan genom de förebyggande insatserna i försök som lika gärna skulle kunna genom- syftet med underlåtelsen är att påverka patien- klaring om hur man vill ha det när man inte
och på så sätt minskade lidandet för framtida föras med fullt beslutskapabla individer som tens beslutsfattande. Se informerat samtycke, tala längre själv förmår att besluta detta. Ett vård-
patienter, och kanske framför allt barn. Nyt- man på vanligt sätt kan inhämta ett informerat sanning-principen och vad man inte vet gör heller direktiv kan vara till hjälp i samband med att
tomoraliskt kan man sålunda säkert argumen- samtycke från? Om man svarar ja på denna frå- ej förtret. sjukvårdspersonal eller närstående ska bedöma
tera för att studien så här långt minskade det ga kommer vi inte bara att vara i konflikt med om man ska inleda, fortsätta, avstå från eller
samlade lidandet. Autonomiprincipen och frå- rättviseprincipen, vi kommer kanske också att Vita snittet, se lobotomi. avbryta behandling. Vårddirektiv kan också
gan om människosyn är dock mer problematisk. vara i konflikt med principen om alla männis- omfatta avsikter som berör den icke längre be-
Merparten av de aktuella försökspersonerna, kors lika värde. Nyttomoraliska argument och Voodoo-effekt är en extrem form av negativ slutsförmögna patientens åsikter om att delta i
man inkluderade enbart sådana som kunde metodologiska argument bör eventuellt vika förväntanseffekt som exempelvis kan vara en forskningsprojekt eller önskemål om att donera
förväntas samarbeta (bekvämlighetsurval), var för andra principer såsom det också framgår av medicinmans dödsdom över en stammedlem eller att inte donera organ eller vävnader etc. Se
inte beslutskapabla och något informerat samtycke Helsingforsdeklarationen från år 2008. som gjort ett övertramp mot ett tabu. Personen också livstestamente.
förekom inte. Föräldrar eller förmyndare var Forskare som var engagerade i Vipeholms- kan dö utan att någon utomstående exekverar
inte heller informerade eller tillfrågade. Det studierna hävdar att Helsingforsdeklarationen domen. Se också noceboeffekt. Vårdetik används i Sverige ofta synonymt med
var vid denna tidpunkt vanligt att det var före- kom till först 1964, och att man därför inte klinisk etik, dvs. vårdetik handlar om de hand-
ståndaren för en sådan institution som gav till- kunde ta hänsyn till den. Men Nürnbergkoden World Medical Association (WMA) är en lingar och beslut som berör patienter, läkare,
stånd och inte de enskilda individerna. Samma kom redan 1947 och man kan då undra varför sammanslutning av nationella läkarförbund sjuksköterskor m.fl. inom vanlig rutinsjukvård.
förfaringssätt förekom också inom fängelsevä- man inte tagit intryck av den. Svaret är nog lik- från alla världens länder. WMA ger exempel- Det får inte förväxlas med omvårdnadsetik som
sendet vid denna tid. Det kan inte uteslutas att artat det som man gav i USA angående Nürn- vis riktlinjer för hur man ska bedriva sjukvård berör de etiska aspekter som finns i relation till
man vid denna tidpunkt utgått ifrån att för- bergkoden: ”This was a good code for barbari- och medicinsk forskning. Det sistnämnda kom- speciellt sjuksköterskors omvårdnad av sina
ståndshandikappade hade en annan smärtupp- ans but unnecessary for ordinary physicians.” mer till uttryck i Helsingforsdeklarationen från patienter.
levelse och därför inte känt några smärtor och När forskarna som var involverade den gången 1964, 1975, 2000 och 2008. Även Tokyodekla-
att tandvärk var en del av vardagen för många i dag reflekterar över Vipeholmsstudierna 50 år rationen angående läkares (icke) medverkan i Välfärd är ett centralt begrepp inom utilitaris-
människor, barn såväl som vuxna, och något senare anförs: ”1) The end sometimes justifies tortyr och Lissabondeklarationen om patient men. Med välfärd avses då en människas upp-
man var tvungen att mer eller mindre leva med. the means, and 2) it is easy to be wise after the rättigheter kommer från WMA. Sveriges lä- levelse av hur bra hon mår, att hon känner sig
Rättviseaspekten är speciellt intressant efter- event”. Se även Tuskegee Syphilis Study och Wil- karförbunds läkarregler avspeglar i viss mån frisk, att livet känns värt att leva, att han/hon
som de aktuella försökspersonerna tillhörde en lowbrookstudien samt Helsingforsdeklarationen. WMA:s, dock med vissa tillägg.
V 390 391
V
har fått möjlighet att realisera sitt livsprojekt öppen värdering: nämligen att göra gott och kvantfysiker ville, då det blev känt (i slutet av
som kan variera från människa till människa. undvika att skada (se Hume och naturalistiska 1944) att tyskarna inte hade någon atombomb Sjukdomar kan varken vara
Det finns olika uppfattningar om vad välfär- felslutet samt vetenskapligt paradigm). VBM kan eller ens var i närheten av att utveckla en, av- höger- eller vänsteroriente-
den består i. Hedonistiska teorier betonar den bland annat ses som resultaten av tillkorta- sluta projektet. Men som bekant fortsatte pro- rade – alltså måste jag som
läkare vara värdeneutral!
egna upplevelsen av välbefinnande, harmoni kommanden med EBM när det exempelvis har jektet och enligt den vetenskapliga ledaren för
och lycka medan önskeuppfyllelseteorier betonar rört frågor om patientens livskvalitet och egna projektet, Robert Oppenheimer, var den intel-
i stället värdet av att få som man vill och värdet preferenser. En del VBM har sålunda inneburit lektuella utmaningen för stor för att man skulle
av att genomföra sina livsplaner. En vanlig an- att man i cost–benefit-analyser har inkluderat avbryta ett så spännande projekt. Då atom-
nan innebörd av välfärd är att grundläggande patientens värderingar och preferenser. bomberna föll hamnade många av de aktuella
välfärd hänger samman med tillgång till rent VBM ska sålunda ses som ett komplement till atomfysikerna i en ansvarskris. Föreställningen
vatten, föda, bostad, sjukvård, utbildning, so- EBM och ett försök att tydliggöra värderingar om dem själva som värdeneutrala forskare som
cialförsäkring etc. I filosofisk mening är dessa som finns både explicit och implicit i sjukvår- bara ställde sin kunskap till förfogande för
goda ting enbart medel till att uppnå välfärd den. Exempelvis är värdepremissen att göra militären, samhället eller politiken blev ifrå-
i betydelsen lycka eller önsketillfredsstallelse, gott så grundläggande att man ibland inte tän- gasatt. Kunskapen blev handlingsdirigerande
vilka kan tillskrivas egenvärde. Man skulle också ker på den, men som i själva verket är grunden på ett sätt som de själva inte hade räknat med.
i stället för välfärd kunna tala om livskvalitet. för att medicinsk kunskap är handlingsdirige- Man kom att ofrivilligt gå från ett vetenskapligt
Det som avses med välfärd i detta sammanhang rande. Har man kunskap och det finns resurser beskrivande till något föreskrivande – från de-
är nära den enskildes egen bedömning av vad så bör man som sjukvårdspersonal sträva efter skriptivt till preskriptivt eller från ÄR till BÖR.
som är det goda livet och inte någon annans, att hjälpa en patient som söker för exempelvis Se också det naturalistiska felslutet, positivism och Om värdeneutralitet
exempelvis samhällets eller sjukvårdspersona- akuta bröstsmärtor. Man nöjer sig inte med att värdebaserad medicin.
lens. Till välfärdsteorier räknas ofta teorier om efter att ha undersökt patienten och tagit di- En av de som tidigast och mest berömt för-
personligt egenvärde som sätter personens egna verse prover dra slutsatsen att patienten har en svarat ett ideal om värdefrihet inom veten- bör utan att öppet deklarera detta. Man kan
upplevelser och önskemål i centrum och inte akut hjärtinfarkt – man tar hand om patienten skapen var den tyska sociologen Max Weber som vetenskapsman/-kvinna uttala sig om sitt
betonar vissa allmänna livsmål som goda för och ger optimal behandling. Värderingar i sjuk- (1864–1920). Enligt Weber bör forskning expertområde, men uttalar man sig om hur
var och en, oavsett deras egen uppfattning. Se vården blir oftast tydliga i de situationer där vara värdefri, även om den oundvikligen är samhället eller människorna bör förändras i
perfektionism. olika värden kolliderar, exempelvis patientens värderelaterad. Med detta menade han inte ljuset av detta måste man vara noga med att
eller sjukvårdens. Ambitionen med den vär- att vetenskapsmän/-kvinnor inte har en plikt signalera att det är något man gör i egenskap av
Välvilja kan uppfattas som en dygd för sjuk- debaserade medicinen är att lyfta fram värden att bry sig om forskningsresultatens använd- medborgare och inte i egenskap av vetenskaplig
vårdspersonal. Välvilja kan tolkas som en dygd och sedan mot bakgrund av både fakta och vär- ning, då det inte finns något skäl till att en viss expert. Detta för att vetenskapsmän/-kvinnor
etisk version av de två principerna göra gott deringar, tillsammans med patienten, komma grupp i samhället inte behöver ta etiska hän- kan ha goda kunskaper om vilka medel som är
och inte skada. Se dygdetik. fram till om möjligt gemensamma slutsatser. Se syn. Det betyder inte heller att värderingar inte effektiva för att uppnå vissa ändamål, men de
vidare beslut och patientcentrerad medicin. har någon plats i den vetenskapliga analysen. kan inte sägas ha särskilda kunskaper om vilka
Värdebaserad medicin förkortat VBM är Litteratur: Brown 2005, Brülde 2003. För att förstå människor och deras handlande ändamål som är eftersträvansvärda i egenskap
en beteckning som växt fram som pendang till måste vi förstå deras värderingar. Därför är av vetenskapsmän/-kvinnor.
evidensbaserad medicin (EBM) som har fokus Värdeneutralitet är ett antagande om forsk- studiet av värderingar en omistlig del av de Dock är vetenskapen oundvikligen värdere-
på vetenskapliga fakta. Genom en fokusering ningens och forskarens ställning i relation till vetenskaper som undersöker människan. Det laterad i ett antal bemärkelser. För det första
på enbart EBM anser företrädare för VBM att de resultat som forskningen leder till. Det är en Weber menade var att vetenskapen bör sträva kommer vad vi undersöker att styras av vad vi
man kommer att sakna den andra delen i den uppfattning som finns inom den positivistiska efter värdefrihet i betydelsen intersubjektivi- är intresserade av, vilket bestäms av våra värde-
kombinerade proceduren som ligger till grund traditionen, men som blev allvarligt ifrågasatt tet. Ens värderingar ska inte styra själva un- ringar. Vad vi uppfattar som medicinska pro-
för beslutsfattandet inom sjukvården: fakta och i samband med användningen av de två atom- dersökningen och dess resultat på ett sätt så att blem som är angelägna att lösa kommer att sty-
värderingar. Inom EBM-traditionen har man bomberna mot Hiroshima och Nagasaki i slutet andra människor med andra värderingar som ras av våra värderingar. I går var det exempelvis
försökt att fokusera på att få hög kvalitet på av andra världskriget. De atomfysiker som då genomför samma undersökning på samma ma- kvinnlig hysteri och i dag är det ADHD. För
sina empiriska metoder och undersökningar, hade ställt upp för att vara med och utveckla terial med samma metoder kommer fram till det andra gör det faktum att observationer är
och man har även strävat efter att undvika att en amerikansk atombomb, inom ramen för det andra resultat. Med andra ord ska resultatet av teoriberoende eller teoriimpregnerade att vad
gå från det beskrivande/deskriptiva är till det s.k. Manhattanprojektet, gjorde detta i syfte vetenskap inte vara värderings- eller kulturbe- vi observerar är beroende av vad vi tror och vad
föreskrivande/preskriptiva bör, trots att det att komma före tyskarna, som man trodde höll roende. Dessutom ska man enligt Weber som vi tror är nog inte helt oberoende av våra vär-
i läkarvetenskapen finns en mer eller mindre på att utveckla en atombomb. Många av dessa vetenskapsman/-kvinna aldrig gå från är till deringar. Denna potentiella felkälla gäller det
V 392 393
V
förstås att i möjligaste mån förebygga. För det livsprojekt. Om jag däremot anser att hälsa inte pelvis påståenden om Guds existens, egenska- om meritvärdighet. 3) Värdighet som uttryck
tredje är teorival inte enbart beroende av ob- är ett värde i sig, men är en förutsättning för att per och vilja, framställda av en religiös person, för att man har respekt för sig själv och andra,
servationsdata, eftersom det finns ett oändligt exempelvis realisera livsprojekt så kan man tala skulle förefalla falska för en ateist eftersom det vilket förutsätter att man inte ständigt utför
antal möjliga teorier som är förenliga med en om hälsa som ett instrumentellt värde snarare enligt denna inte finns några fakta om Gud lumpna eller skändliga handlingar och att man
viss mängd data, utan också av teoretiska dyg- än ett egenvärde. till att börja med. Enligt Mackie ska nämligen i stället handlar på ett sätt som ger anledning
der som enkelhet, fruktbarhet och kraftfullhet Det finns många bud på vad som är värde- moraliska omdömen inte enbart tolkas som ett till både ens egen och andras respekt och kanske
i teori. Sammanfattningsvis är värdeneutralitet fullt i sig, dvs. har egenvärde: lycka, autonomi, uttryck för känslor, utan han menar att de fak- högaktning; Nordenfelt talar om moralisk res-
möjligt och önskvärt bara i vissa bemärkelser, välbefinnande, frihet, fred, sanning, kunskap, tiskt gör anspråk på att handla om moraliska ning. Den moraliska resningen kan dock grade-
men inte andra. medvetenhet, harmoni och även hänsyn till na- egenskaper, som dock inte finns. ”Error-teo- ras eftersom man kan handla mer eller mindre
Ett exempel på hur vetenskapliga metoder är turen. Värdeteorier handlar dock inte bara om rin” medför därför att alla moraliska omdömen respektingivande. Nordenfelt talar sist om 4)
beroende av värderingar är valet av signifikans- vad som är värdefullt, utan de handlar också är falska. Se också värdeneutralitet. den personliga identitetens värdighet som är
nivå vid en klinisk prövning av exempelvis ett om motsatsen, dvs. vad vi vill undvika: smärta, Litteratur: Bergström 1997, Hägerström knuten till den enskilda människans männis-
nytt läkemedel. Statistikern kan hjälpa till med olust, vantrivsel, sjukdom, krig, ofrihet etc. och 1987. kovärde – som inte kan graderas – samt även
att beräkna ett p-värde med hjälp av ett valt hy- man talar i sådana fall också om negativt värde. meritvärdighet och moralisk resning, men som
potesprövningstest, men statistikern kan inte Ibland förstås också värdeteori närmast som Värdighet är ett centralt begrepp inom huma- dessutom inkluderar integritet, fysisk och kul-
hjälpa oss att välja signifikansnivå. Signifikans- synonymt med metaetik, även om värdeteori nismen där mänskliga rättigheter tänks vara turell identitet och autonomi. Man kan kränka
nivån kan bland annat uttryckas som den risk vi också kan handla om andra värden än etiska, grundade i människans värdighet. Att en män- en persons fysiska integritet på olika sätt, exem-
är beredda att ta för att förkasta en nollhypotes exempelvis estetiska eller vetenskapliga. Se niska – en patient – bör behandlas med värdig- pelvis genom ofrivillig kroppsundersökning och
när den är sann, med andra ord den risk vi är vidare instrumentellt värde, objektivt värde, hedo- het kan förefalla som en självklarhet, men det tvångsbehandling, men man kan också kränka
beredda att ta för att introducera en ny behand- nism, egenvärde samt metaetik. finns problem om man studerar verkligheten. en persons kulturella identitet genom att föröd-
ling som ingen verkning har (se typ 1-fel). Sig- Behandlas exempelvis alla äldre eller yngre per- mjuka, exempelvis genom att visa ringaktning
nifikansnivån baseras alltså på en riskvärdering Värdenihilism är en svensk version av den soner och barn med värdighet? Behandlas alla mot exempelvis personens yrkesidentitet. Den
och är något den vetenskapliga miljön måste non-kognitivistiska uppfattningen av meta- med psykiska funktionshinder med värdighet? personliga identiteten kan i motsats till män-
välja och komma överens om och kanske mot etiken som i anglosaxisk litteratur benämns Behandlas alla asylsökande och människor som niskovärdet graderas eftersom man kan säga
bakgrund av antalet studier och deras styrkor emotivism. Värdenihilismen var framför allt är födda utomlands med värdighet? Behandlas att man genom sjukdom eller olycka kan få sin
avgöra om signifikansnivån är rimlig. Se signi- förknippad med den s.k. Uppsalaskolan med hemlösa med värdighet? Att alla människor oav- möjlighet att fullfölja sitt livsprojekt begränsad
fikansnivå och p-värde. namn som Axel Hägerström (1868–1939), som sedd kön, ålder, etnicitet, funktion och position och ens upplevda identitet som människa kan
Litteratur: Weber 1949. utvecklade läran, och Adolf Phalén. Värdenihi- i samhället ska behandlas med värdighet finns mer eller mindre gå förlorad. Här används iden-
lism innebär att etiska utsagor eller principer med i de flesta nationella och internationella titet för att omtala självsyn och självrespekt, ens
Värde och värdeteorier handlar dels om vad som inte kan vara sanna eller falska och därför har konventioner och lagstiftningar (se exempelvis självbiografi om man så vill, och inte numerisk
har värde, dels vad värde är för något. Vad vi värdeomdömen och normer för handlande ing- FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättig- identitet. Se personlig identitet.
anser har värde kan vara beroende av vilken en giltighet. I stället är värdeomdömen och mo- heter). I svenska hälso- och sjukvårdslagen står Värdighet är alltså ett mångfasetterat be-
normativ etik vi anser vara mest attraktiv. raliska omdömen uttryck för våra inställningar det att ”vård ska ges med respekt för alla män- grepp med flera olika innebörder, men som
Många utilitarister vill exempelvis relatera sin eller känslor gentemot det vi fäller omdömet niskors lika värde och för individens värdighet.” vårdpersonal kan man sträva efter idealet att
nyttoprincip med den värdeteori som benämns om. Anhängare av värdenihilismen anser där- Vi talar också om värdig vård i livets slutskede både behandla andra människor med värdig-
hedonism medan andra vill basera sin utilita- med inte heller att det finns något som har ett och om en värdig död. Enligt den svenska filo- het och själv handla med värdighet. Se också
rism på önskeuppfyllelse eller perfektionism. värde i sig – ett s.k. egenvärde. sofen Lennart Nordenfelt kan man ge värdig- humanism.
Man brukar inom värdeteorin urskilja värden Värdenihilismen kan kontrasteras till kogni- hetsbegreppet fyra innebörder: 1) värdighet Litteratur: Nordenfeldt 2004.
som är värden i sig själva, s.k. egenvärden. Så- tivism. Ibland används nihilism i värdeteori för som är kopplat till begreppet människovärde
dana värden utmärker sig genom att de inte att omtala den metafysiska eller ontologiska och de nämnda mänskliga rättigheterna. 2) Den
är värdefulla för att de är förutsättningar för tesen att det inte finns några värdeegenskaper värdighet man uppnått i kraft av sitt ämbete, i
eller leder till annat av värde, utan kan anses eller värdefakta, utan att göra anspråk på att de flesta fallen efter förtjänst, och man talar då
ha värde i sig själva. Om jag till exempel an- kombinera detta med någon särskild språk-
ser att hälsa är ett tillstånd som kan anses ha lig analys av värdeutsagor. I den meningen är
värde i sig själv, behöver jag alltså inte hänvisa också Mackies ”error-theory” en slags nihilism,
till att hälsa ökar välbefinnandet eller ger mig eftersom han förnekar att det finns värdefakta
de bästa förutsättningarna för att realisera mitt eller moraliska fakta, på samma sätt som exem-
394 395
Z
XYZ
befolkningen anser om att i vissa tillfällen til- en paradoxal situation. Om vi accepterar Ze-
lämpa principen. I en undersökning av föräld- lens princip därför att man allmänt har stort
rar till svårt sjuka barn där man informerat på förtroende för forskningen och sjukvården så
vanligt sätt blev föräldrarna i efterhand tillfrå- finns det risk för att om man i efterhand upp-
gade om de kunde tänka sig att Zelens princip täcker att man deltagit i en studie genomförd
hade tillämpats. Svaret var inte entydigt nej, enligt Zelens princip, så kan förtroendet för
och nästa fråga är i vilken omfattning förtro- forskningen och sjukvården minska. Se också
endet för sjukvården är avgörande för om man randomisering.
Xeno-transplantation innebär att man an- rar de försökspersoner som har allokerats till säger ja eller nej. Man kan dock här hamna i Litteratur: Zelen 1982.
vänder vävnad eller organ från en art till en den behandlingsarm som får den nya (lovande)
annan art, exempelvis (hjärtklaffar) från gris behandlingen, experimentgruppen, medan de
till människa. Ursprungligen fanns det stora som allokerats till att få vanlig rutinsjukvård,
förhoppningar kring denna teknologi, men ris- kontrollgruppen, inte informeras. Syftet är att
ken för olika kända och okända sjukdomar har man på detta sätt – speciellt då det gäller livsho-
bidragit till att forskningen inom området inte tande tillstånd – kan minska bortfallet i grup-
är så het längre. Det intressanta är sålunda här pen som allokerats till kontrollgruppen. Det
att det inte är djuretiska skäl som gjort att man finns två huvudproblem med metoden: 1) dels
har tagit en ”time out”. Ett annat besläktat om- kan man fråga om man har kontroll över pla-
råde är forskning kring hybrider och chimärer ceboeffekten, då ena gruppen får en ny, kanske
och här förefaller forskningen mer lovande. Se lovande behandling som gör både läkaren och
vidare chimärer. patienten entusiastisk och som därmed ökar
den positiva förväntanseffekten, och den andra
Yrkesetik är ofta baserad på etiska riktlinjer gruppen enbart får rutinsjukvård utan den ex-
som är utvecklade inom det aktuella yrket. De tra uppmärksamhet som kommer experiment-
fackliga förbunden för läkare, sjuksköterskor, gruppen till del, 2) dels kan man ifrågasätta att
psykologer, socionomer, jurister, veterinärer, de patienter som ingår i kontrollgruppen (och
journalister etc. har utvecklat sina egna yrkes- som ju också ingår i den prospektiva studien)
specifika riktlinjer som vanligen beaktar den inte informeras alls. Informerat samtycke til-
yrkesverksammas relation till patienten eller lämpas alltså inte för denna behandlingsarm.
klienten (eller vad som är i fokus för verksam- De får den hittills bästa behandlingen och skulle
heten), kollegor och samhället. Se exempelvis de inte medverka skulle de ändå vara hänvisade
läkarreglerna. till samma behandling. Utilitaristiskt skulle det
Litteratur: Petersson 1994. vara möjligt att argumentera för Zelens princip,
åtminstone om man skulle kunna hålla proce-
Yrkesetiska riktlinjer är sådana som utveck- duren hemlig. Men detta är ett av problemen
las för att reglera den enskilda yrkesutövares ,och upptäcker en patient i efterhand att han/
verksamhet på ett sätt så att den aktuella yrkes- hon deltagit i en studie som del av kontroll-
gruppen eller gruppens anseende inte skadas. gruppen, kan det få stora konsekvenser för för-
Se yrkesetik och exempelvis läkarregler. troendet för den kliniska forskningen och även
för sjukvården. Detta var fallet med en studie
Zelens princip eller Zelens pre-randomise- kring bröstbevarande kirurgi som jämfördes
ringsstrategi är benämnd efter den amerikan- med radikal mastektomi där den sistnämnda
ska epidemiologen Marvin Zelen och innebär gruppen tillhörde rutinförfarandet.
att potentiella försökspersoner i en studie ran- Zelens princip har sedan dess uppfattats
domiseras innan de har blivit informerade och som kontroversiell och enbart undantagsvis
tillfrågade om medverkan i en klinisk studie. godkänns pre-randomiseringsförfaranden av
Strategin är då att man sedan enbart informe- etikprövningsnämnderna. Frågan är dock vad
396 397
Ö
ÅÄÖ
vara föremål för ändamålsförklaringar. Vidare förklaringar. Ändamålsförklaringar är vidare
förutsätter det en ganska hög grad av medve- normativa, till skillnad från orsaksförklaring-
tande, exempelvis att man kan tänka sig alter- ar, dvs. att en handling som är föremål för en
nativa tillstånd som inte aktualiseras. ändamålsförklaring är rationell, förnuftig eller
Idéhistoriskt har man tänkt sig att även fö- begriplig i ljuset av personens föreställningar
reteelser utan eget medvetande beter sig efter och önskemål.
en inneboende plan, s.k. teleologiska förkla- Man kan säga att den moderna psykoanaly-
ringsmodeller. Exempelvis byggde Aristoteles sens fader, Sigmund Freud, utvidgade domä-
världsbild mycket på sådana modeller och även nen för ändamålsförklaringar, genom att säga
Återupplivning, se hjärt-lungräddning en viss patient för en rekommenderad behand- hos Galenos finner vi sådana tankar som var in- att många skenbara misstag och irrationella
ling? Han kanske trodde att det fanns allvarliga spirerade av Aristoteles. Den vetenskapliga re- handlingar är resultatet av föreställningar och
Äggdonation kan göras från en kvinna till en risker för biverkningar och ville undvika att ut- volutionen handlar i stor utsträckning om att önskningar som finns i personens undermed-
annan som inte själv kan producera ägg och sätta sig för dessa risker. man lämnat denna typ av förklaringsmodeller vetna och som personen själv därmed inte är
därmed inte kan få barn. Äggdonation förutsät- till förmån för orsaksförklaringar, som inte antar medveten om. Se också Freudian slip of the tongue
ter IVF-behandling men kan också vara aktuellt Ett specifikt mål kan vara förklaringen till ett några inneboende ändamål hos icke-medvetna och orsaker.
för stamcellsproduktion. I Sverige görs äggdo- beteende även om det målet inte uppnåddes. företeelser, utan enbart mekaniska kedjor av Litteratur: Elster 1990, Porter 1999.
nation av altruistiska skäl till kvinnor som inte Ändamålsförklaringar förklarar alltså män- orsak och verkan. Det är emellertid svårt att
själva kan producera ägg, på samma sätt som al- niskors handlingar genom att hänvisa till deras frigöra sig från föreställningen att system som Ödmjukhet är ett typexempel på en kristen
truistisk organdonation exempelvis av en njure. avsedda verkningar, inte de faktiska verkning- beter sig självuppehållande inte också har inne- dygd som innebär att man inte förhäver sig och
Vanligtvis är äggdonation enbart aktuellt vid arna, eftersom ingen kan garantera att man fak- boende ändamål. Darwinismen kan sägas för- avstår från att döma andra. Se kristen etik.
ett tillfälle eftersom ovarierna skadas något och tiskt uppnår det man avser att uppnå genom söka lösa det genom vad som kallas funktionella
dessutom förutsätts hormonstimulation innan att handla på ett visst sätt. Detta innebär också förklaringar. Önskeuppfyllelseteori eller preferentialism
uttag av ägg. I USA kan dock kvinnor som an- att personens trosföreställningar inte behöver För att det ska röra sig om orsaksförklaringar är en teori om vad som har egenvärde för indi-
ses ha goda genetiska egenskaper (samt andra vara sanna, utan det räcker med att personen måste vidare trosföreställningen och önskning- vider, dvs. vad som är bra för sin egen skull eller
egenskaper som att vara långa, ha god fysik tror att de är sanna. Om någon tror att det bästa en verkligen vara det som förorsakar handling- vad som gör livet värt att leva. Enligt önskeupp-
och göra topprestationer på high school eller sättet att bli av med sina höftsmärtor är att fästa en. Det räcker inte med att ha trosföreställning- fyllelseteorin är det att få som man vill eller att
universitet) tjäna flera hundra tusen dollar på en magnet på höften och personen dessutom ar och önskningar. Anta exempelvis att Per vill få sina önskningar tillfredsställda som gör ens
att donera sina ägg. Och man har inte reglerat vill bli av med höftsmärtorna och därför fäster döda Pål och tror att han kan uppnå det genom liv bättre eller sämre. Ju fler av ens önskningar
hur många gånger en och samma kvinna kan få en magnet på höften, så har vi en fullgod än- att skjuta honom. När Per ska till att göra detta som tillfredsställs, desto bättre (för mig) och ju
donera ägg, med följden att äggdonatorn själv damålsförklaring till denna handling, trots att blir han dock så nervös att han därför kramar mer av det man önskar inte ska ske, men som
riskerar att bli barnlös. Se också organdonation trosföreställningen om magneters smärtlind- avtryckaren hårt och därför skjuter Pål. Då är ändå sker, desto sämre (för mig). Vidare bruk-
och surrogatmödrar. rande förmåga är falsk. Detta gör att många det inte ändamålet direkt som förorsakar hand- ar man anta att ju starkare önskemålet är som
skenbart irrationella handlingar i en mening lingen, utan nervositeten, vilket gör beteendet tillfredställs, desto bättre. Det handlar vidare
Ändamålsförklaringar förklarar medvetna blir rationella eller begripliga med hjälp av till föremål för en orsaksförklaring snarare än en om sådant som man önskar för sin egen skull,
varelsers, i första hand människors, handlingar ändamålsförklaringar. Handlingar kan ju bero ändamålsförklaring. s.k. intrinsikala önskemål. Om någon vill slippa
utifrån deras önskningar och trosföreställning- på ovanliga eller illa underbyggda trosföreställ- En viktig skillnad mellan ändamålsförkla- lida och tror att intagandet av en värktablett
ar. Man utgår från en människas beteende, och ningar om hur saker och ting är beskaffade. ringar och orsaksförklaringar är att det saknas är det bästa sättet att uppnå detta och därför
frågar vilket mål eller avsikt hon hade med att För att det ska handla om ändamålsförkla- universella lagar i ändamålsförklaringar. Det vill ta en värktablett, så är inte intagandet av
bete sig som hon gjorde. En förutsättning för ringar brukar man normalt anse att personen är inte alltid så att när man vill något (mer än värktabletten värdefullt för personen i sig, men
att ändamålsförklaringar ska vara tillämpliga är som är föremål för förklaringen kan bedöma något annat) och tror att en viss handling är det är däremot upphörandet av lidandet. Per-
att det handlar om medvetna mål eller avsik- olika handlingsalternativ och sedan väljer det det bästa medlet för att uppnå det man vill, så sonen vill ju inte ta värktabletten för sin egen
ter, dvs. sådana som aktören själv känner till. alternativ som hon tror bäst leder till målet, el- kommer man att utföra handlingen. Det finns skull utan enbart som medel för det hon vill i
Denna typ av förklaringar är mycket vanliga ler åtminstone inte sämre än något annat för alldeles för många omständigheter som kan slutändan, att sluta lida. Då har intagandet av
och används också i vardagslag. Varför tog Per personen känt alternativ. I den meningen blir sätta käppar i hjulet, alltifrån viljesvaghet och värktabletten instrumentellt värde.
en kopp kaffe? För att han ville pigga upp sig alltså handlingen rationell utifrån personens beslutsinkompetens till yttre hinder. Därför kan Tanken är att det värdefulla för oss är att fak-
(önskan eller mål) och han trodde att en kaf- egna föreställningar och önskemål. Detta inne- inte ändamålsförklaringar ligga till grund för tiskt få våra önskemål tillfredsställda, inte att
fekopp skulle leda till detta. Varför betackar sig bär att enbart varelser som kan fatta beslut kan säkra förutsägelser på samma sätt som orsaks- det är viktigt i sig att vi känner oss tillfreds-
Ö 398 399
Ö
ställda eller lyckliga (om det inte är just det vi som gäller andra är välvilliga, vissa är sadis- för oss även om vi aldrig får reda på det, anser har som är värdefulla att tillfredsställa, utan de
vill). Om vår högsta önskan är att bli lyckliga så tiska, avundsjuka, småsinta eller illvilliga. Att många. Har en patient skrivit ett livstestamente man skulle ha haft om man vore välinformerad,
försvinner emellertid den praktiska skillnaden tillfredsställandet av dessa skulle vara värdefulla där han/hon har donerat sina organ för trans- rationell och/eller autentisk i någon mening. En
mellan hedonism och preferentialism. Önske- ter sig mindre tilltalande. För att undvika detta plantation och närstående motsätter sig detta sådan form av ideell preferentialism förespråkas
uppfyllelseteorins anhängare anser dock att om kan man i likhet med ekonomen och filosofen och organdonationen inte blir av, så kan man av Rawls, som menar att det goda livet är ett liv
man har välbefinnandet som högsta önskan så Harsanyi säga att dessa helt enkelt inte räknas. säga att patientens preferenser har frustrerats, i enlighet med ens rationella livsplan. En livs-
finns det stor risk att denna önskan frustreras, Detta kan dock verka ad hoc. Ett annat alterna- även om patienten är avliden. plan är rationell om den är i överensstämmelse
ibland kallat hedonismens paradox. Tanken är tiv är att återgå till idén om att det enbart är En annan besläktad fördel är att önskeupp- med kunskap om konsekvenserna av ens val och
att lycka bäst uppnås som en bieffekt av att ha självrefererande önskemål som räknas och bara fyllelseteorin är mindre paternalistisk. Det är ju inlevelse i de situationer man kan hamna. Ett
andra mål: odla sina relationer, utveckla sina anse att önskemål som direkt berör en själv och enligt teorin dåligt i sig för en individ om det särskilt problem för ideella teorier är att man
färdigheter och sin personlighet (se också Mill). ens eget liv är relevanta. Beroende på om man går hennes vilja emot. Därmed får autonomi- ger upp det som uppfattas som attraktivt med
Om detta sedan leder till att välbefinnandet räknar altruistiska önskemål eller inte kommer principen en fastare förankring enligt önskeupp- önskeuppfyllelseteorin, nämligen att man ska
ökar så sammanfaller i praktiken önskeuppfyl- det att få olika konsekvenser i vården. Om också fyllelseteorin än enligt hedonismen. Huruvida ta hänsyn till vad folk faktiskt vill. Ideell pre-
lelseteorins mål med hedonismen. Men en öns- altruistiska önskemål är av relevans får närstå- detta verkligen är en fördel är dock kontrover- ferentialism verkar i större utsträckning tillåta
kans tillfredställelse innebär inte automatiskt endes åsikter en större vikt. siellt: ”Vad är det för mening med att få som paternalism, med hänvisning till att patienter
att välbefinnandet ökar. Vi kan önska något, En annan fråga är hur man ska förhålla sig till man vill om det inte gör en lyckligare?” kan inte rationellt har övervägt sina beslut, inte är
exempelvis att lyckas med en viss utbildning forntida eller framtida önskemål som man har. en hedonist retoriskt fråga. Vidare utesluter fullständigt informerade osv.
för att få ett yrke, för att finna att när önskan Ett svar på detta är att man enbart ska räkna de inte heller önskeuppfyllelseteorin paternalism, Önskeuppfyllelseteorin har kritiserats för att
uppfylls så är vi inte lyckligare. Strävan kan ju önskemål som kan tillfredsställas medan man även om den gör den mer svårmotiverad. Om den inte tar hänsyn till det förhållande att män-
också kosta mer än målet i termer av upplevt har dem (Hare kallar sådana önskemål för ”now det finns tillräckligt starka skäl att tro att man niskor tenderar att anpassa sig till även svåra
välbefinnande. for now”- och ”then for then”- önskemål). En genom att ta över någons beslutsfattande vid livsvillkor och sålunda också anpassar sina
Det finns olika versioner av preferentialism. fördel med detta är att det medför att tillfreds- ett tillfälle kan medföra att denne får mer el- önskningar till vad som är rimligt i det aktuella
En vanlig version säger att det enbart är till- ställandet av önskemål du inte längre har inte ler starkare önskemål tillfredställda på sikt, så samhället, där det kanske råder stor fattigdom
fredsställandet av självrefererande (self-regar- gör ditt liv bättre. Om du som ungdom önskade kan det vara motiverat med paternalism enligt och analfabetism och fungerande hälso- och
ding) önskningar som gör mitt liv bättre. Om dö ung men inte längre gör det så blir ditt liv önskeuppfyllelseteorin. sjukvård saknas. En typisk önskan kan sålunda
du exempelvis ser någon i knipa på tv-nyheter- inte bättre om du dör ung, enligt denna uppfatt- Ett problem med önskeuppfyllelseteorin är vara att få vara frisk och få en måltid om da-
na och önskar att det går bra för honom, men ning (se själv-paternalism). En nackdel är dock att man kan ifrågasätta det värdefulla i att få gen eller minimera sitt lidande. Med andra ord
aldrig får reda på hur det går, så kan man tycka att denna version av önskeuppfyllelseteorin inte som man vill, om man har ett desinformerat el- tillåter önskeuppfyllelseteorin att man rättar
att det skulle vara märkligt att värdet av ditt liv ser något självständigt värde i att tillfredställa ler manipulerat viljeliv, exempelvis på grund av munnen efter matsäcken och kan därmed få
beror på hur det går för främlingen – även om människors önskemål när de väl har dött eller drogmissbruk eller psykisk sjukdom. Ett van- problem med att motivera förbättringar för de
värdet av hans eget liv givetvis påverkas av hur blivit senildementa. Detta ses som en fördel för ligt sätt att åtgärda detta problem bland önske- sämre ställda om de är nöjda med sin situation.
det går. Samtidigt vill vi ofta att det ska gå bra önskeuppfyllelseteorin i förhållande till hedo- uppfyllelseteoretiker har varit att tillgripa olika Se vidare preferensutilitarism.
för våra barn och närstående och är beredda att nism. Värdet av att tillfredsställa livstestamenten idealiseringsstrategier, som har det gemensamt Litteratur: Brülde 1998, Carlson 1995,
säga att hur det går för dem påverkar värdet av (advance directive) blir därmed enbart instrumen- att det inte är de önskemål som man faktiskt Griffin 1986, Tännsjö 1998.
vårt eget liv. En möjlig lösning är att säga att tellt, men inte desto mindre ett värde.
en önskning är självrefererande om innehållet En generell fördel som brukar framhållas
i önskningen utgörs av en referens till mig själv, med önskeuppfyllelseteorin i motsats till hedo-
exempelvis som i önskningen att ”jag vill att nismen är att den kan förklara varför saker vi
det ska gå väl för mina barn”. Frågan är då om inte känner till ändå verkar kunna göra våra liv
inte också önskemålet om främlingens väl och sämre (se Vad man inte vet gör heller ej förtret). Om
ve kan vara självrefererande, exempelvis som i jag blir lurad och manipulerad, men aldrig får
önskningen att ”jag vill att det går väl för min reda på det och lever lyckligt ovetande så är det
medmänniska”. Givet en sådan bred tolkning ingen nackdel i sig enligt hedonismen, eftersom
tillåter preferentialismen att också tillfreds- den bara lägger vikt vid upplevt välbefinnande.
ställandet eller frustrerandet av altruistiska Däremot förklarar önskeuppfyllelseteorin var-
önskningar gör ens liv bättre eller sämre. Detta för det är dåligt för oss. Vi vill inte bli lurade
kan verka tilltalande, men inte alla önskemål och bedragna, och blir vi ändå det är det dåligt
401
Referenser
Adelswärd V, Sachs L. Framtida skuggor: Samtal Benhabib S. Autonomi och gemenskap.

om risk, prevention och den genetiska familjen. Kommunikativ etik, feminism och postmodernism.
Lund: Arkiv förlag, 2002. Göteborg: Daidalos, 1992.
Album D. The prestige of illnesses and medical Bennett R. Antenatal Genetic Testing and the
specialties. Nord Med. 1991;106:232–6. Right to Remain in Ignorance. Theoretical
Ambjörnsson R, Elzinga A. Tradition och revo- Medicine and Bioethics 2001;22: 461 ff.
lution – Huvuddrag i det europeiska tänkandets Bennett J. The act itself. Oxford: Oxford
historia. Stockholm: Gidlunds, 1981. University Press, 1998.
Andrén CG, Göransson U. (Red.) Etik och genetik. Bentham J. An Introduction to the principles of
Filosofiska och religiösa perspektiv på genterapi, morals and legislation. Kitchener, Ont: Batoche,
stamcellsforskning och kloning. Lund: Nordic 2000 (1781).
Academic Press, 2004. Bergström L. Grundbok i värdeteori. Stockholm:
Anderberg, T. Suicide: definitions, causes, and Thales, 1997.
values, Bromley: Chartwell-Bratt, 1989. Bergström L. Döden, livet och verkligheten: essäer.
Anderberg T, Persson I. Abortetik. Lund: Doxa, Stockholm: Thales, 2004.
1987. Bergström LS, Lynöe N. Enhancing concentra-
Andersen S. Som dig själv. En indföring i etik. tion, mood and memory in healthy indivi-
Århus: Aarhus universitetsforlag, 1993. duals: an empirical study of attitudes among
Annas GJ, Grodin MA. The Nazi Doctors and the general practitioners and the general popula-
Nuremberg Code. Oxford: Oxford University tion. Scand J Pub Health 2008; 36:532–7.
Press, 1992. Bird K, Sherwin MJ. American prometheus. The tri-
Aristotle, The Nicomachean Ethics, Ross D. umph and tragedy of J. Robert Oppenheimer. New
Oxford: Oxford University Press, 1991. York: Vintage Books, 2006.
Arthur J, Shaw W. (Eds.) Justice and Economic Bischofberger E, Dahlqvist G, Elinder G. Barnets
Distribution. New Jersey: Prentice-Hall, 1991. integritet. Etik i vårdens vardag. Stockholm:
Asplund J. Munnens socialitet. Göteborg: Korpen, Almqvist & Wiksell, 1991.
2006. Bischofberger E. Etik i tandvården. Stockholm:
Bauman Z. Postmodern etik. Göteborg: Daidalos, Förlagshuset Gothia, 1998.
1996 Bjurwill C. Fenomenologi. Lund:
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Studentlitteratur, 1995.
biomedical ethics. New York, Oxford: Oxford Blackburn S. Ruling Passions: A Theory of Practical
University Press, 2001. Reasoning. Clarendon Press: New York, 1998.
The Belmont report: Ethical principles and guideli- Bliss M. The Discovery of Insulin. Chicago: The
nes for the protection of human subjects of research. University of Chicago Press, 1982.
National commission for the protection of Bloch M. The Royal Touch. London: Routledge
human subjects of biomedical and behavioural and K Paul, 1973.
research, 1978. Blomquist C. Om konsten att vara läkare.
Stockholm: Zindermans, 1966.
402 403
Blomquist C. Medicinsk etik. Stockholm: Natur Burger, J. M. Replicating Milgram: Would Crisp R. Genetic therapy and identity. In Egonsson Ehrenreich B, English D. Witches, Midwives, and
& Kultur, 1971. people still obey today? American Psychologist D. Exploring practical philosophy: from action Nurses: A History of Women Healers. New York:
Blomquist C. Det oetiska i att inte forska. 2009; 64:1–11. to values, Aldershot: Ashgate, 2001. Feminist Press at The City University of New
Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1975;29:47–59. Burley J, Harris J. (Eds.) A Companion to Genetics. Council of Europe: Convention of Human Rights York, 1993.
Bojesen LB, Lindhardt J. Samvittigheden. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2002. and Biomedicine, Oviedo, 4.IV, 1997. Ehrenreich B, English D. For Her Own Good: Two
København: Berlingske Leksikon Bibliotek, Callahan D. Principlism and communitarianism. Daniels N. Insurability and the HIV Epidemic: Centuries of the Experts’ Advice to Women. New
1979. J Med Ethics 2003;29: 287–91. Ethical Issues in Underwriting. The Milbank York: Anchor Books, 2005.
Bok C. Att Ljuga. Moraliska val i offentligt och en- Caplan AL, Coelho DH. The ethics of organ Quarterly, 1990; 68:497 ff. Ekblad S, Janson S, Svensson P-G. Möten I
skilt liv. Stockholm: Rabén & Sjögren, 1980. transplants: the current debate. Amherst, NY: Daniels N. Just Health Care. New York: vården. Transkulturellt perspektiv på hälso- och
Boorse C. Health as a theoretical concept. Prometheus Books, 1998. Cambridge University Press, 2008. sjukvården. Stockholm: Liber utbildning, 1996.
Philosophy of Science 1977;44: 542–73. Carlberg A. Kristna perspektiv på genetiken och dess Danielsson T. Grallimatik. Stockholm: Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. New in-
Brandberg Y. Psykosociala aspekter: Att förstå tillämpningar. I: Andrén CG, Göransson U. Wahlström och Widstrand, 1966. sights into the placebo and nocebo responses.
gendiagnostik. I: Gendiagnostik i sjukvården. (Red.) Etik och genetik. Filosofiska och religiösa per- Dancy J. Ethics without principles. Oxford: Oxford Neuron 2008;59:195–206.
Stockholm: Vetenskapsrådet, 2003. spektiv på genterapi, stamcellsforskning och kloning. University Press, 2004. Engström I. (Red.) Tvingad till hjälp. Om tvång,
Brandt RB. Facts, values, and morality. Cambridge: Lund: Nordic Academic Press, 2004. Dawson A. Vaccination ethics. I: Ashcroft, etik, och tillit i barn- och ungdomspsykiatrisk vård.
Cambridge University Press, 1996. Carlson E. Consequentialism Reconsidered. Dawson, Draper, McMillan (Eds.) Principles of Lund: Studentlitteratur, 2006.
Brante T. Den nya psykiatrin: exemplet ADHD. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1995. Health Care Ethics, 2: nd edition: John Wiley & Erikson EH. Den fullbordade livscykeln.
Ur: Hallerstedt G. (red) Diagnosens makt. Carlsson P, Liss PE. Vårdens alltför svåra val? Sons, 2007. Stockholm: Natur och kultur, 2000 (1987).
Göteborg: Daidalos, 2006. Kartläggning av prioriteringsarbete och analys DeGrazia D. Human identity and bioethics. New Evans MI, Johnson MP, Quintero RA, Fletcher
Brown GC. Value-based medicine: the new para- av riksdagens principer och riktlinjer för priori- York: Cambridge University Press, 2005. JC. Ethical issues surrounding multifetal preg-
digm. Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16:139–40. teringar i hälso- och sjukvården. Linköping: D’ Elia G. Kognitiv psykoterapi. Ett samarbetsprojekt nancy reduction and selective termination.
Bremberg S. Paternalism in general practice – Prioriteringscentrum, 2007. med patienten. Stockholm. Svenska föreningen Clin Perinatol. 1996 Sep; 23(3):437–51.
physician’s power and patient’s autonomy. Thesis. Chadwick R, et al. (Eds.) The Right to Know and för psykisk hälsa, 2008. Fagerberg H, Bishofberger E, Jacobsson L,
Lund: Lund University Press 2004. the Right not to Know. Aldershot: Ashgate Det etiska råd og det dyreetiska råd. Mand el- Lindmark G. Medicinsk etik och människosyn.
Broberg G, Roll-Hansen N. Eugenics and the Publishing Company, 1997. ler mus? Etiske aspekter ved kimæreforskningen. Stockholm: Liber, 1997.
Welfare State. Sterilisation in Denmark, Sweden, Chadwick R, et al. (Eds.) The Ethics of Genetic København, 2007. Favrholdt D. Kinesisk filosofi. Stockholm: Nya
Norway, and Finland. Michigan: Michigan Screening. Dordrecht: Kluwer Academic Devolder K, Harris J. The Ambiguity of the Doxa, 1997.
State University Press, 1996. Publishers, 1999. Embryo: Ethical Inconsistency in the Human Feinberg J. Harm to Self, Vol. 3 of The Moral
Broström L. The substituted judgment standard. Christman J. Constructing the Inner Citadel: Embryonic Stem Cell Debate. Metaphilosophy. Limits of the Criminal Law. New York: Oxford
Lund: Lund University, 2007. Recent Work on the Concept of Autonomy. 2007; 38 (2–3), 153–169. University Press, 1986.
Brülde B. The Human Good. Gothenburg: Acta Ethics 1988; 99:109 ff. Doris JM. Lack of Character: Personality and moral Fesmire S. John Dewey: Moral Imagination.
Universitatis Gothoburgensis, 1998. CIOMS International ethical guidelines for biome- behaviour. New York: Cambridge University Pragmatism in Ethics. Bloomington: Indiana
Brülde B. Teorier om livskvalitet. Lund: dical research involving human subjects. Genève: Press, 2002. University Press, 2003.
Studentlitteratur, 2003. WHO, 2002. Dreyfus HL, Dreyfus SE. Mind over Machine: the Fleck L. Genesis and development of a scientific fact.
Brülde B. Lycka och lindande: begrepp, metod och Clarke A. Genetic Counselling. In Encyclopaedia of power of human intuition and expertise in the era of Chicago: University of Chicago Press, 1979.
förklaring. Lund: Studentlitteratur, 2007. Applied Ethics (Vol. 2). San Diego: Academic the computer. Oxford: Basil Blackwell 1986. Foot P. The problem of abortion and the doctrine of
Brülde B, Tengland PA. Hälsa och sjukdom – en Press, 1998. Durkheim E. Selvmordet – en klassiker inden for the double effect. In Virtues and vices and other
begreppslig utredning. Lund: Studentlitteratur, Codex: http://www.codex.vr.se/oversikter/etik/ sociologien. Oslo: Gyldendal, 1978. essays in moral philosophy. Oxford: Oxford
2003. oredlighet.html Dworkin G. The Theory and Practice of Autonomy. University Press, 1978.
Brännmark J. Morality and the Pursuit of Happiness: Cohen T. Jokes. Philosophical thoughts on joking Cambridge: Cambridge University Press, Foot P. Morality as a system of hypothetical im-
A Study in Kantian Ethics. Lund: Department of matters. Chicago: The University of Chicago 1988. peratives. Philosophical Review 1972; 81:305–16.
Philosophy, Lund University, 2002. Press, 1999. Dworkin R. Taking Rights Seriously. London: Forsman B. Forskningsetik. Lund:
Buchanan A, et al. From Chance to Choice – Genetics Connor M, Ferguson-Smith M. Essential Medical Duckworth, 1977. Studentlitteratur, 1997.
and Justice. Cambridge: Cambridge University Genetics. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997. Elster J. Vetenskapliga förklaringar. Göteborg: Frankena WK. Etik. Lund: Studentlitteratur,
Press, 2000. Collste G. Inledning till etiken. Lund: Korpen, 1990. 1991.
Studentlitteratur, 2002.
404 405
Frankfurt H. Freedom of the Will and the Glover J. Choosing children. Oxford: Clarendon Harris J. Clones, Genes, and Immortality: Ethics Holm S. Ethical problems in clinical practice. The
Concept of the Person. Journal of Philosophy Press, 2006. and the Genetic Revolution. Oxford: Oxford ethical reasoning of health care professionals.
1971; 68:829 ff. Gray HH, Poland SC. Medical tourism: crossing University Press, 1998. Manchester and New York: Manchester
Frey RG, Wellman CH. (Eds) A companion to borders to access health care. Kennedy Institute Harris J. Keywood K. Ignorance, Information, University Press, 1997.
applied ethics. Malden, MA: Blackwell, 2003. of Ethics Journal 2008; 18:193–201. and Autonomy. Theoretical Medicine and Holm S. What is wrong with compliance? J Med
Friedman M. Autonomy and the Split-Level Self. Greene JD, Nystrom LE, Engell AD, Darley JM, Bioethics 2001; 22:415 ff. Ethics 1993;19:108–10.
Southern Journal of Philosophy. 1986; 24:19 ff. Cohen JD. The neural bases of cognitive con- Hart H L A. The Concept of Law. Oxford: Holm U. Det räcker inte att vara snäll. Stockholm:
Friedman LS, Richter ED. Relationship between flict and control in moral judgement. Neuron Clarendon Law Series, 1961. Natur och Kultur, 2000.
conflicts of interest and research results. J Gen 2004;44:389–400. Hedberg C. Riskbruk och missbruk. Stockholm: Holm U. Empati. Att förstå andra människors käns-
Intern Med. 2004; 19:51–6. Greene JD, Sommerville RB, Nystrom LE, Läkemedelsboken, 2006. lor. Stockholm: Natur & Kultur, 1987.
Freud S. Jokes and their relation to the unconscious. Darley JM, Cohen JD. An f MRI investigation Hedner Zetterholm K. Judiska förhållningssätt till The Human Radiation Experiments. Final Report
New York: WW Norton & Company, 1960. of emotional engagement in moral judgement. medicinsk etik. I Andrén CG, Göransson U. of the Advisory Committee on Human Radiation
From F. Mandevilles bifabel. Från Blegvad M, Science 2001; 293:2105–8. (Red.) Etik och genteknik. Filosofiska och religiösa Experiments. New York: Oxford University
Christensen J, From F, Thomassen N. Store Greenspan PS. Practical Guilt: Moral Dilemmas, perspektiv på genterapi, stamcellsforskning och klo- Press, 1996.
tænkere i nyt lys. København: Rhodos, 1962. Emotions, and Social Norms. Oxford University ning. Lund: Nordic Academic Press, 2004. Hume D. A Treatise of Human Nature. In Selby-
Fröberg UH, Gulbrandsen M. Medicinsk–etiska Press: New York, 1994. Hegeler Ingesten. Kärlekens ABZ. Stockholm: Bigge, L A, Nidditch, P H (Eds.), Second
regler och riktlinjer för hälso- och sjukvårdspersonal. Gren J. Applying Utilitarianism: The Problem of Rabén & Sjögren, 1962. edition. Oxford: Oxford University Press, 1978
Stockholm: Institutet för medicinsk rätt AB, Practical Action-guidance. Gothenburg: Acta Helgesson G, Lynöe N. Should physicians fake (1739–1740).
1997. Universitatis Gothoburgensis, 2004. diagnoses to help their patients? J Med Ethics Hunt. Secret Agenda: The United States
Föllesdal D, Wallöe L, Elster J. Griffin J. Well-being: Its Meaning, Measurement 2008; 34:133–6. Government, Nazi Scientists, and Project Paperclip,
Argumentationsteori, språk och vetenskapsfilosofi. and Moral Importance. Oxford: Clarendon Helgesson G. Forskningsetik. Lund: 1945 to 1990. New York: St.Martin’s Press,
Stockholm: Thales 2001. Paperbacks, 1986. Studentlitteratur, 2006. 1991.
Foucault M. Vansinnets historia under den klassiska Griffin J. On human rights. Oxford: Oxford Hermerén G. Nanomedicin utmanar Europas Hursthouse R. Virtue theory and abortion.
epoken. Stockholm: Arkiv, 1986 University Press, 2008. etiker, jurister och toxikologer. Läkartidningen Philosophy and Public Affairs 1991; 20: 223–246.
Garff J. SAK. Søren Aabye Kierkegaard en biografi. Gålmark L. (Red.) Djur och människor – en antologi 2007;104:1326–30. Hursthouse R. On Virtue Ethics. Oxford: Oxford
København: Gads forlag, 2000. i djuretik. Nora: Nya Doxa, 1997. Hermerén G. Kunskapens pris. Stockholm: HSFR, University Press, 2001.
Gauthier D. Morals by Agreement. Oxford: Göransson U. (Red.) Etik och genteknik. Filosofiska 1986. Husted J. Autonomy and a Right not to Know. In
Clarendon Press, 1986. och religiösa perspektiv på genterapi, stamcellsforsk- Herlitz G. Kulturgrammatik. Uppsala: Chadwick et al (Eds.) The Right to Know and
Gilligan C. Med kvinnors röst. Stockholm: Prisma, ning och kloning. Lund: Nordic Academic Press, Konsultförlaget, 1989. the Right not to Know. Aldershot: Ashgate
2001. 2004. Hielmcrone H. Etisk argumentation. København: Publishing Company, 1997.
Gillon R, Lloyd A. Principles of health care ethics. Habermas J. Diskursetik. København: Det lille Berlingske Forlag, 1975. Hägerström A. Moralfilosofins grundläggning.
Chichester: John Wiley & Sons, 1994. forlag, 2003. Hippokrates. Om läkekonsten. Nora: Nya doxa, Stockholm: Almqvist & Wiksell International,
Gillon R. Philosophical Medical Ethics. Chichester: Hallerstedt G. Diagnosens makt. Göteborg: 1994. 1987.
John Wiley & Sons, 1991. Daidalos, 2006. Hoeyer K, Olofsson BO, Mjörndal T, Lynöe N. Isen A, Levin PF. Effect of feeling good on
Gillon R. Ethics needs principles – four can Hansen NE, Heyn J, Karle H. Odysseus syndro- Informed consent and biobanks. Scand J Public helping: cookies and kindness. Journal of
encompass the rest – and respect for autonomy met – et kultur medicinsk problem. Ugeskrift Health 2004:32:224–9. Personality and Social Psychology 1972; 21:384–8.
should be first among equals. J Med Ethics for Läger 1979;141:2877–81. Hellsing B, Hellquist M, Hallengren A. Bevingat. Jaggar M, Young IM. (Ed) A companion to feminist
2003;29:307–12. Hansson MG. Att söka det allmängiltiga Från Adam och Eva till oväntat besök. Stockholm: philosophy. Malden, Mass.: Blackwell, 1998.
Ginzburg C. Ledtrådar. Essäer om konst, förbjuden – den gemensamma nämnaren för veten- Bonniers förlag, 2003. Jensen AO, Jensen HS. Medicinsk videnskabsteori.
kunskap och dold historia. Stockholm: Häften för skap och kyrka. Svensk teologisk kvartalsskrift Holberg L. Jeppe på berget. I: Holbergs komedier. København: Christian Ejlers Forlag, 1976.
kritiska studier, 1989. 1997;73:49–57. Radioteatern Stockholm: Sveriges Radio, Jensen UJ. Sjukdomsbegrepp i praktiken.
Glover J. It Makes no Difference Whether or Hansson MG. Integritet. Stockholm: Carlssons, 1963. Stockholm: Esselte Studium, 1984.
not I Do it. Proceedings of the Aristotelian Society 2006. Holm P. Ordspråk och talesätt. Stockholm: Jersild PC. Medicinska memoarer. Stockholm:
1975; 49. Hare RM. Moraliskt tänkande. Stockholm: Bonniers, 1994. Albert Bonniers förlag, 2006.
Glover J. Causing Death and Saving Lives. London: Thales, 1994. Jersild PC. Medicinsk etik i fickformat. http://ki.se/
Penguin Books, 1977. Harper P S. Practical Genetic Counselling, Fifth content/1/c4/27/94/medicinsk_etik.pdf
edition. London: Arnold, 2001.
406 407
Jensen C. Challenger – Et Teknisk Uheld – Kagan S. The Limits of Morality. New York: Kymlicka W. Contemporary Political Philosophy. Lynöe N. Rasförbättring genom sterilisering?
En Dokumentarisk Fortælling Om Vor Tid. Oxford University Press Inc, 1989. New York: Oxford University Press, 1990. Stockholm: Förlagshuset Gotha, 2000.
København: Samleren, 1994. Kagan S. Normative Ethics. Oxford: Westview Kvale S. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lynöe N, Mattsson B. Doctor for patients or
Johannisson K. Medicinens Öga. Stockholm: Press, 1998. Lund: Studentlitteratur, 1997. doctor for society? Comparative study of GPs’
Nordstedts, 1990. Kane R. (Ed.) The Oxford handbook of free will. Kåver A. KBT i utveckling. En introduktion till and psychiatrists’ assessments of clinical prac-
Johannisson K. Hur skapas en diagnos? I: Från New York: Oxford Univ. Press, 2002. kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och tice. Scand J Prim Health Care 2004; 22:228–32.
Hallerstedt G. (Red.) Diagnosens makt. Kamm FM. Intricate ethics: rights, responsibili- kultur, 2006. Lynöe N, Hoeyer K. Quantitative aspects of
Göteborg: Daidalos, 2006. ties, and permissible harm. New York: Oxford Lagercrantz H. När livet börjar: om fostret, informed consent: considering the dose
Johansson J. Mortal Beings. On the Metaphysics and University Press, 2007. förlossningen och den första tiden efter födelsen. response curve when estimating quantity of
Value of Death. Stockholm: Acta Universitatis Kant I. Kritik av det praktiska förnuftet. Stockholm: Stockholm: Natur och kultur, 1998. information. J Med Ethics 2005;31:736–8.
Stockholmiensis, 2005. Thales, 2004 (1788). Larsen J-H. Besværlige patienter. København: Lynöe N. Legender större än sanningen.
Johansson I, Lynöe N. Medicine & Philosophy – Kant I. Grundläggning av sedernas metafysik. Borgen, 1981. Läkartidningen 2006;103:1869–70.
A Twenty-First Century Introduction. Frankfurt: Göteborg: Daidalos, 1997 (1785). Larsson R. Politiska ideologier i vår tid. Lund: Lynöe N. Axiomet ”primum non nocere”
Ontos Verlag, 2008. Katz J. Experimentation with human beings. Studentlitteratur, 1997. troligen en 1800-talsprodukt. Läkartidningen
Jonas H. Ansvarets princip. Göteborg: Daidalos, New York: Russel Sage Foundation, 1973. Laurie G T. Genetic Privacy: A Challenge to 2006;103:4030–2.
1991. Kemp P. Levinas – en introduktion. Göteborg: Medico-Legal Norms. Cambridge: Cambridge Lyons D. Forms and Limits on Utilitarianism.
Jonsen AR, Toulmin S. The abuse of casuistry: a his- Daidalos, 1992. University Press, 2002. Oxford: Oxford University Press, 1965.
tory of moral reasoning. Los Angeles: University Kemp P. Det oersättliga. En teknologietik. Lehrer K. Theory of knowledge. Boulder: Westview Löfmark U. Stroke with a focus in the elderly: from
of California Press, 1988. Stockholm: Symposion, 1991. Press, 2000 a gender and socioeconomic perspective. Doctoral
Joyce, R. The evolution of morality. Cambridge, Kihlbom U. Ethical Particularism: An essay on Lehrer J. How we decide. Boston/New York: thesis. Umeå: Umeå University Press, 2007.
MA: MIT, 2006. moral reasons. Stockholm: Almqvist & Wiksell Houghton, Mifflin, Harcourt, 2009. Machiavelli N. Fursten. Stockholm: Natur och
Judson HF. The great betrayal. Fraud in Science. International, 2002 Levinas E. Tiden och den andra. Stockholm: kultur, 1987 (1513).
Orlando: Harcourt Inc., 2004. Kjellström R. Senilicide and Invalidicide among Brutus Östlings förlag, 1992. MacIntyre AC. A short history of ethics. London:
Juth N, Radetzki M, Radetzki M. Genetics and Eskimos. Folk 1974/75;16–17:117–24. Liedman SE. Att se sig själv i andra. Om solidaritet. Routledge, 1998.
Insurance. Cambridge: Cambridge University Kjellström R. Eskimåiska barnamord. Särtryck Stockholm: Bonniers, 2000. McCall Smith A. Damernas detektivbyrå.
Press, 2003. ur: Sista Lasset in. Studier tillägnade Albert Lindblad A, Löfmark R, Lynöe N. Would Stockholm: Månpocket, 2005.
Juth N, Francén R, Gren J. Om ojämlikhet. Skeröd. 9 maj 1974: 299–319. physician-assisted suicide jeopardize trust in MacIntyre A. Moralfilosofiens historie.
Tidskrift för politisk filosofi, 2003;2: 5ff. Kohlberg L. Essay on Moral Development. San the medical services? An empirical study of Fredriksberg: Det lille förlag, 1996.
Juth N. Genetic information: Values and Rights. Francisco: Harper & Row, 1981. attitudes among the general public in Sweden. Mackie JL. Ethics: inventing right and wrong,
The morality of presymptomatic Genetic Testing. Kragh JV. Det hvide snit. Psykokirurgi og dansk Scand J Public Health. 2009 Jan 30. Harmondsworth: Penguin, 1977.
Göteborg: Acta Philosophica Gothoburgensia, psykiatri 1922–1983. Dissertation. København: [Epub ahead of print] Mackie JL. The cement of the universe. A study of
2005. Københavns Universitet, 2007 Lindhardt J. Machiavelli. En biografi. København: Causation. Oxford: Oxford University Press,
Juth N. (2006) ”Yttrande angående etik och fos- Kragh H, Pedersen SA. Naturvidenskabsteori. Rosinante, 2006. 1980.
terdiagnostik”, författad på uppdrag av Statens København: Nyt Nordisk Forlag, 1981. Lindley R. Autonomy. London: Macmillan Merton RK. The social theory and social structure.
Medicinsk–Etiska Råd (SMER), slutversion: Krasse B. The Vipeholm Dental Caries Study: Education Ltd, 1986. New York: The Free Press, 1968.
2006–06–01. Recollection and Reflections 50 Years Later. Locke J. I: Laslett P. (Ed.) Two Treaties of Miles S. Oath betrayed – torture, medical compli-
Juth N, Munthe C. Screening: ethical issues. I: J Dent Res 2001;80:1785–8. Government. New York: Cambridge University city and the war on terror. New York: Random
Ashcroft, Dawson, Draper, McMillan (Eds) Kristofferson U, Wahlström J, Lynöe N. Nya rön Press, 1988. House 2005.
Principles of Health Care Ethics, 2: nd edition: om fragil X-syndromet komplicerar genetisk Lorentzon F. Fri vilja? Göteborg: Acta Miller A. An introduction to contemporary meta-
John Wiley & Sons, 2007. vägledning. Läkartidningen 2005;102:3232–6. Philosophica Gothoburgensia, 2001 ethics. Cambridge: Polity, 2003.
Juth N. Values, Rights, and GMO – Against Kuhn TS. De vetenskapliga revolutioners struktur. Lynöe N, Jacobsson L, Lundgren E. Fraud, Miller D. Social Justice. Oxford: Clarendon Press,
Radicalism. I: Launis, Räikkä. Genetic Lund: Doxa, 1979. misconduct or normal science in medical 1976.
Democracy. Springer, 2007. Kuhse H. Kvinnor, sjuksköterskor och etik. research – an empirical study of demarcation. J Maddox B. Rosalind Franklin. The dark lady of
Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the Stockholm: Thales, 1999. Med Ethics 1999;25:501–6 DNA. New York: HarperCollins, 2002.
doctor–patient relationship. Int J Surgery 2007; Kübler-Ross E. On death and dying. London: Lynöe N. Mellan cowboyetik och scoutmoral. Mann J. Health and Human Rights. BMJ
5:57–65. Routledge, 1973. Stockholm: Liber, 1999. 1996;312:924–25.
408 409
Marc-Wogau K. Freuds psykoanalys. Presentation Nussbaum M. Känslans skära och tankens inle- Qvarsell R. Vårdens idéhistoria. Stockholm: Sandin P. The precautionary principle: from theory to
och kritik. Stockholm: Bonniers, 1967. velse. Essäer om etik och politik. Stockholm: Carlssons, 1991. practice. Stockholm: KTH, 2002.
Marc-Wogau K. (Ed.) Filosofin genom tiderna: Symposion, 1995. Rachels J, Rachels S. The elements of moral philo- Sandman L. A Good Death: On the Value of Death
Antiken, Medeltiden, Renässansen. Stockholm: Næss A. Empirisk semantik. Stockholm: sophy. New York: McGraw-Hill, 2007. and Dying. Gothenburg: Acta Universitatis
Thales, 1970. Nordstedt och söner, 1970. Rawls J. A Theory of Justice. London: Oxford Gothoburgensis, 2001.
Milgram, S. Behavioral study of obedience. Ohlsson R. Morals based on needs. New York: University Press, 1972. Sass HM. Reichsrundschreiben 1931: pre-Nu-
Journal of Abnormal and Social Psychology, 1963; University Press of America Inc, 1995. Read S. Att tänka på logik. Stockholm: Thales, remberg German regulations concerning new
67: 371–8. Olsson H, Bache H, Sörensen S. Humorologi 1999. therapy and human experimentation. J Med
Mill JS. Om friheten. Stockholm: Natur och – vetenskapliga perspektiv på humor och skratt. Regan T. Defending animal rights. Urbana: Philos 1983; 8:99–111.
Kultur, 1984 (1859). Stockholm: Liber, 2003. University of Illinois Press, 2001. Savulescu J. Conscientious objection in medi-
Moore GE. Principia ethica. Cambridge: Ottosson JO (red). Patient–läkarrelationen. Resnik M D. Choices: An Introduction to Decision cine. BMJ. 2006; 332:294–7.
Cambridge University Press, 1993 (1903). Stockholm: Natur och Kultur/SBU, 1999. Theory. Minneapolis: Minnesota University Scarre G. Utilitarianism. London: Routledge,
Munthe C. Livets slut i livets början: En studie i Ottosson JO. Psykiatrisk etik. Stockholm: Liber, Press, 1987. 1996.
abortetik. Stockholm: Thales, 1993. 2005. Roberts RM. Serendipity: accidental discoveries in Schneewind J B. The Invention of Autonomy:
Munthe C. The Moral Roots of Prenatal Diagnosis: Ousager J. Humaniora i prägraduata lägeuddannelse science. New York: Wiley, 1989. A History of Modern Moral Philosophy,
Ethical Aspects of the Early Introduction and – forestillinger og forventninger. Ph. D. afhand- Romer D, Gruder L, Lizzardro T. A person- Cambridge: Cambridge University Press,
Presentation of Prenatal Diagnosis in Sweden. ling. Odense: Det sundhedsvidenskaplige situation approach to altruistic behaviour. 1998.
Gothenburg: Studies in Research Ethics, 1996. Fakultet, Syddansk Universitet, 2009. Journal of Personality and Social Psychology 1986; Schön D. The Reflective Practitioner. How
Munthe C. Pure Selection: The Ethics of Owen JP, Stoecklein DR. Cowboy ethics. What 35:1001–12. Professionals Think in Action. New York:
Preimplantation Genetic Diagnosis and Choosing Wall Street Can Learn from the Code of the West. Ross WD. The right and the good. Oxford: Basic Books, 1983.
Children Without Abortion. Gothenburg: Acta New York: Stoecklein Publisher, 2005. Clarendon Press, 1930. Sen A, Williams B. (Eds.) Utilitarianism and
Universitatis Gothoburgensis, 1999. Pahuus M. Filosofisk antropologi. København: Ross LF. Children in Medical Research. Access versus Beyond. Cambridge: Cambridge University
Nell (O’Neill) O. Acting on Principle: An Essay Berlingske Forlag, 1975. protection. Oxford: Oxford University Press, Press, 1982.
on Kantian Ethics. New York: Colombia Parfit D. Reasons and Persons. Oxford: Oxford 2006. Sharpe VA, Faden AI. Medical Harm. Cambridge:
University Press, 1975. University Press, 1984. Rossel P. Medicinsk etik. København: Gads Cambridge University Press, 1998.
Nilstun N. Medicin och moral. En bok om forsk- Parfit D. Equality and Priority. Ratio 1997;10:202 Forlag, 1979. Shickle D. The Wilson and Jungner Principles of
ningsetik. Lund: Studentlitteratur, 1991. ff. Rossel P. Det informerede samtykke. I: Andersen Screening and Genetic Testing. I: Chadwick R,
Nilstun T, Lundqvist A, Löfmark R. Etik och Peirce CH. Pragmatism och kosmologi. Göteborg: D, Mabeck CE, Riis P. Medicinsk etik. et al (Eds.) The Ethics of Genetic Screening.
ansvar i sjukvården – från sinnelag till situation. Daidalos, 1990. København: FADLs Forlag, 1987. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers,
Lund: Studentlitteratur, 2006. Pekkola-Klinge T. Emotion och etik. Roskilde: Rudebeck CE, Lisper L, Lynöe N, Wentzel D. 1999.
Nordenfelt L. Hälsa och värde. Stockholm: RUC, 2006. Varför gör inte patienten som doktorn säger? Lund: Shryock RH. The Development of Modern Medicine.
Thales, 1991. Persson I. The Retreat of Reason: A Dilemma in the Astra Gruppen, 1995. Wisconsin: The University of Wisconsin
Nordenfelt L. The varieties of dignity. Health Philosophy of Life. Oxford: Clarendon Press, Rudebeck CE. The human language of medicine. Press, 1979.
Care Analysis 2004; 12:69–81. 2005. Physical expression of empathy added to diag- Sigrell B. Narcissism. Ett psykodynamiskt perspektiv.
Nordenfelt L. Rationality and compulsion: applying Petersson B. Forskning och etiska koder. Falun: Nya nosis promotes understanding. Läkartidningen. Stockholm: Natur & Kultur, 1999.
action theory to psychiatry. Oxford: Oxford Doxa, 1994. 1998;95:4500, 4503–4 Singer P. Praktisk etik. 2. upplagan. Stockholm:
University Press, 2007. Petrovic P. Placebo analgesia and nocebo hy- Rück C. Capsulotomy in anxiety disorders. Thales, 1996.
Norman R. The Moral Philosophers – An introduc- peralgesia – two sides of the same coin? Pain. Dissertation. Stockholm: Karolinska Skirbekk G, Gilje N. Filosofins historia. Uddevalla:
tion to ethics. Oxford: Oxford University Press, 2008; 136:5–6. Institutet, 2006. Daidalos, 1993.
1998. Porter R. The greatest benefit to mankind. London: Räikkä J. Freedom and a Right (Not) to Know. Slote M. Common-sense Morality and
Nozick R. Anarchy, State and Utopia. New York: Fontana Press, 1997. Bioethics 1998; 12:49 ff. Consequentialism. London: Routledge & Kegan
Basic Books, 1974. Proctor R. Racial Hygiene. Medicine under the Sackett DL. Evidence-based medicine: how to Paul, 1985.
Nussbaum M. Morality and emotions. Nazis. Cambridge: Harvard University Press practice and teach. Edinburgh: Churchill SMER. Etik en introduktion. Omarbetad upplaga.
Encyclopaedia of Philosophy. London: 1988. Livingstone, 2000. Stockholm: Fritzes, 2008.
Routledge, 1998. Qvarsell R, Torell U. (Red.) Humanistisk hälso- Salwén H. Hume’s Law: An Essay on Moral SMER. Skrivelse om preimplantatorisk genetisk
forskning. Linköping: Tema hälsa och samhälle, Reasoning. Stockholm: Almqvist & Wiksell diagnostik. 2004. http://www.smer.se/Uploads/
2000. International, 2003. Files/27.pdf
410 411
SMER. Yttrande om embryonal stamcellsforskning. Sundström P. Sjukvårdens etiska grunder. Tranöy KE. Medicinsk etik i vår tid. Lund: Wessel M, Helgesson G, Lynöe N. Experiencing
2002. http://www.smer.se/Bazment/202.aspx Göteborg: Daidalos, 1997. Studentlitteratur, 1994. bad treatment: Qualitative study of patient
SMER. Genetisk screening – om hälsa och ärftlig Starr P. The Social Transformation of American Tännsjö T. Göra barn. Borås: Sesam, 1991. complaints concerning their reception by
sjukdomsrisk. Stockholm: Fritzes, 2002. Medicine. New York: Basic Books, 1982. Tännsjö T. Vårdetik. Stockholm: Thales, 1998(1). public health care in the County of Stockholm.
SMER. Om livets början – en debattskrift. Ström J. Menneske værdier og samfund. Tännsjö T. Hedonistic Utilitarianism. Edinburgh: Clinical Ethics 2009; forthcoming.
Stockholm: Fritzes, 2000. København: Berlingske Forlag, 1975. Edinburgh University Press, 1998. Weber M. The methodology of the social sciences.
SMER. Mänskliga rättigheter i vården. Stockholm: Svenaeus F. Det medicinska mötets fenomenologi och Tännsjö T. Grundbok i normativ etik. Stockholm: Glencoe: Free Press 1949 (1904).
Fritzes, 1999 hermeneutik. Sjukdomens mening. Stockholm: Thales, 2000. Westberg K. Informed consent and clinical training
SMER. Människosyner. Stockholm: Fritzes, 1994. Natur & Kultur, 2003. Tännsjö T. Du skall understundom dräpa. of medical students. Empirical studies of the effect of
SMER. Det svårfångade människovärdet. Svensson J. Muslimska perspektiv och attityder. Stockholm: Prisma, 2001. informing outpatients in advance. Thesis. Umeå:
Stockholm: Fritzes, 1993. I: Andrén CG, Göransson U. (Red.) Etik och Tännsjö T. Tvångsvård: om det fria valets etik i Umeå University Press, 2005.
SMER. Eutanasi – en debattskrift. Stockholm: genteknik. Filosofiska och religiösa perspektiv hälso- och sjukvård. Stockholm: Thales, 2002. Westrin C-G, Nilstun T. (Red.) Att få hjälp att
Fritzes, 1992. på genterapi, stamcellsforskning och kloning. Tännsjö T. (Ed) Terminal sedation: euthanasia in dö – synsätt, erfarenheter, kritiska frågor. Lund:
Smith CM. Origin and uses of primum non Lund: Nordic Academic Press, 2004. disguise? Dordrecht: Kluwer, 2004. Studentlitteratur, 2005.
nocere. J Clin Pharmacol 2005; 45:371–7. Söderlind K, Lundberg D, Nilstun T. Elektiv Umefjord G. Internet consultation in medicine. WHO. Proposed International Guidelines on Ethical
Smith M. The Moral Problem. Cambridge: ventilation ger fler organdonatorer. Men Thesis. Umeå: Umeå University, 2006. Issues in Medical Genetics and the Provision of
Blackwell Publishers Inc, 1994. medicinska, etiska och juridiska problem UNESCO. Universal Declaration on the Human Genetic Services, Geneva, 15–16 December,
Sontag S. Sjukdom som metaphor. Stockholm: måste lösas. Läkartidningen 2009:106:510–4. Genome and Human Rights, Paris, November 1997.
Brombergs, 1989. Takahashi H, Kato M, Matsuura M, et al. When 11, 1997. Wold A, Wennerås C. Nepotism and sexism in
Sorsa R. Vad tycker du om sjukvården? Befolkningens your gain is may pain and your pain is my UNICEF. Protecting the world’s children: impact of peer review. Nature 1997; 387; 341–3.
syn på och erfarenheter av vården. Stockholm: gain: Neural correlates of envy and schaden- the Convention on the Rights of the Child in diverse Wilkinson S. Bodies For Sale. Ethics and
Stockholms läns landsting, 2000. freude. Science 2009;323:937–9. legal systems. New York: Cambridge University Exploitation in the Human Body Trade. London:
SOU 1989:63 Värdering av alternativmedicinska Takala T. Genes, Sense and Sensibility: Philosophical Press, 2007. Routledge, 2003.
teknologier. Alternativmedicinkommittén. Studies on the Ethics of Modern Biotechnologies. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal- Wormnes B. et al. Hypnos i teori, metodik och terapi.
Stockholm: Allmänna Förlaget 1989. Helsinki: Reports from the Department of lymphoid-nodular-hyperplasia, non-specific Stockholm: Mareld, 2000.
SOU 1989:74 Forskningsetisk prövning. Philosophy, University of Turku, 2000. colitis and pervasive developmental disor- Williams B. Persons, Character and Morality, Moral
Organisation, information och utbildning. Thielst P. Man förstår livet baklänges – men der in children. The Lancet 1998;351:637–41 Luck. Cambridge: Cambridge University
Stockholm: Allmänna förlaget 1989. måste leva det framlänges. Historien om Søren (Numera tillbakadragen (retracted), men man Press, 1981.
SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Stockholm: Kierkegaard. Stockholm: Rabén & Sjögren, kan söka fram den på nätet). Wolff J. Robert Nozick: Property, Justice and the
Allmänna förlaget, 1995. 1994. Walzer M. Spheres of Justice: A Defence of Minimal State. Cambridge: Polity Press, 1991.
SOU 2003:09 Vad är ett psykiskt funktionshinder? Thomson J J. In defence of abortion. Philosophy & Pluralism and Equality. Oxford: Blackwell Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Medicinsk
Nationell psykiatrisamordning. Stockholm: Public Affairs 1971; 1:47 ff. Publishers, 1983. Filosofi. København: Munksgaard, 1990.
Allmänna förlaget, 2003. Thomson J J. The Realm of Rights. London: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted Wulff HR. Den sameritanske pligt. København:
SOU:2004:112 Frågor om förmyndare och ställ- Harvard University Press, 1990. to Biomedical Journals: Writing and Editing for Munksgaard, 1995.
företrädare för vuxna. Stockholm: Allmänna Thompson A, Chadwick R. (Eds.) Genetic Biomedical Publication. http://www.icmje.org/ Young I M. Justice and the Politics of Difference.
förlaget, 2004. Information: Acquisition, Access and Control. New Van Inwagen P. An essay on free will. Oxford: Princeton: Princeton University Press, 1990.
SOU 2008:117 Patientsäkerhet. Vad har gjorts? York: Kluwer Academics/Plenum Publishers, Clarendon Press, 1983. Zelen M. Strategy and alternate randomized
Vad behöver göras? http://www.regeringen.se/ 1999. Van Inwagen P Metaphysics (2nd ed). Boulder: designs in cancer clinical trials. Cancer Treat
sb/d/10057/a/117764 Temkin L S. Inequality. New York: Oxford Westview Press, 2002. Rep. 1982; 66:1095–100.
SOU 2008:127 Patientens rätt. Några förslag för att University Press, 1993. Vanggaard T. Phallos. København: Gyldendal, Zucker MB, Zucker HD. (Eds.) Medical Futility
stärka patientens ställning. http://www.reger- Tersman F. Reflective Equilibrium. Stockholm: 1969. and the evaluation of life-sustaining interventions.
ingen.se/sb/d/10057/a/117565 Almqvist & Wiksell, 1993. Watson J B. Behaviorismen och dess metoder Cambridge: Cambridge University Press,
Sundin K, Jansson L, Norberg A. Tersman F. Hur bör du leva? Moralfilosofi från då Stockholm: Natur och Kultur, 1929. 1997.
Communicating with people with stroke and till nu. Stockholm: Wahlström & Widstrand, Watson J. Den dubbla spiralen. Stockholm: Österberg J. Self and others: a study of ethical egoism
aphasia: understanding through sensation 2004. Nordstedt, 1968. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988.
without words. J Clin Nurs 2000;9:481–8. Tost J. (Ed) Epigenetics. Cambs UK: Caister Welin S. Från nytta till rättigheter. En politisk-filoso-
Academic Press, 2008. fisk odyssé. Göteborg: Daidalos, 2003.

Medicinska Etikens ABZ - 0

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Medicinska Etikens ABZ - 0

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinska Etikens ABZ - 0

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Niels Lynöe & Niklas Juth

projektledare Christina Brynolfsson

Första upplagan 2009

repro Repro 8 AB, Nacka

Liber AB, 113 98 Stockholm

D et har dröjt länge innan den

Avgränsningen mellan etiska och vetenskaps-

1) Det gäller alltid att på hud, som

Alltså: det har växt ut hår (skägg) i

Abduktiv slutledning Under förutsättning att båda premisserna är

Jag observerar en pinne Ser du inte att det är

Randomisering innebär att fördelningen (al- Rationalism inom kunskapsteorin är uppfatt-

Adelswärd V, Sachs L. Framtida skuggor: Samtal Benhabib S. Autonomi och gemenskap.

You might also like