Pahina 2

LMP MONTH: DAY: YEAR:

EDC MONTH: DAY: YEAR:

Trimester 1st 2nd 3rd

AOG IN MONTHS 1 2 3 4 5 6 7 8 9
AOG IN WEEKS
DATE OF VISIT
BLOOD PRESSURE (mmHg)
WEIGHT (kg)
HEIGHT (cm)
TEMPERATURE (°C)
21-24 25-28 28-30
Normal Fundal Height 20 cm
cm cm cm
30-34 cm

FUNDAL HEIGHT (cm)

FETAL HEARTBEAT (bpm)
PRESENTATION
VAGINAL INFECTION (Y/N)
PALOR (Y/N)
EDEMA (Y/N)
URINARY TRACT INFECTION (Y/N)
MALPRESENTATION(Y/N)
VAGINAL BLEEDING(Y/N)
LAB TEST RESULT (e.g. HGB, URINE,VDRL)
COMMENTS:
ACTION

Trimester 1st 2nd 3rd

IRON/FOLATE #/RX
IODINE SUPPLEMENTATTION IN HIGH
RISK AREAS (Y/N)
MALARIA PROPHYLAXIS (Y/N)
MOTHER INTENT TO BREASTFED? (Y/N)
ADVISE ON 4 DANGER SIGNS (Y/N)
DENTAL CHECK UP (Y/N)
EMERGENCY PLANS & PLACE OF
DELIVERY (Y/N)
RISK? (Y/N)
DATE OF NEXT VISIT

LABOR & DELIVERY

IMMEDIATE BREASTFEEDING BIRTH WEIGHT IN GRAMS

PLACE AND DATE OF DELIVERY POST PARTUM
HEMORRHAGE 500 CC+ (Y/N)
TYPE OF DELIVERY OUTCOME
BIRTH ATTENDANT (MD, NURSE, MIDWIFE, BABY HEALTHY (Y/N)
TRAINED HILOT,UNTRAINED HILOT,
OTHERS)

4 ka Delikadong signos o KAKULIAN SA Malaria Iron Folate: Kung adunay

PAGMABDOS problema sa
Prophylaxis
1. Bisan unsa na Klase na Pagdugo 60mg tablet, 2 Pagpasusu
(CHLOROQUINE)
2. Sakit sa Ulo , Pagpanglipong, tabs daily for 125 magpakonsulta sa
150mg base per dangop sa BHWs ug sa
Pagkahanap sa Panan-aw. days
3. Pagpanghupong sa Nawong ug tablet, 2 kinadoolang Health
Kamot tabs/week Center.
4. Pagpangluspad

Birth Plan
A. Asa Manganak  Hospital  Lying-in: Address:_____________________________________________________
B. Unsay Gamiton na Sakyanan: Habal-Habal 4 Wheels, Contact Number sa Sakyan ug Ngalan: _________________
C. Kung Naay Problema sa Pagpanganak kinsay Duolan: ____________________________________________________
Contact Number: _________________________Address sa Motabang:______________________________________
D. Asa Magpa Newborn Screening:____________________________________
E. Asa Magpabakuna ang bata:_______________________________________
F. Uyon ako nga magpasuso nga exclusibo sa akong anak sulod sa unom ka bulan ug ipadayon kini taman sa duha ka tuig,
G. Uyon ako nga magpatambag sa Health worker bahin sa mga importanteng impormasyon aron mahimong luwas ang
pagpanganak
Ako si ________________________ Nagpamatuod nga akong kabubut-on ang nasulat sa BIRTH PLAN subay sa mga patakaran sa
gobyerno na gi-representahan sa Munisipal Health Office sa Kinoguitan, Misamis Oriental.

Ngalan ug Pirma sa Witness:___________________ Ngalan ug Pirma sa Buros:_______________________