I.

PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: TRẦN THỊ THANH HẰNG
2. Giới: Nữ
3.Tuổi: 23 tuổi
Nghề nghiệp:Tự do
II.lÝ DO VÀO VIỆN: Sốt, nổi mẫn da sau uống thuốc phenolbacbitan
III.BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân sinh hoạt bình thường uống thuốc động kinh đều
đặn hằng ngày sau đó 2 giờ bệnh nhân xuất hiện nổi mẫn đỏ toàn thân, đau đầu kèm
theo sốt 39 độ mệt mỏi chán ăn, đại tiểu tiện bình thường, không nôn. Nên gia đình
đi khám và nhập viện bệnh viện ĐKTP vinh để điều trị.
IV. TIỀN SỬ:
bệnh động kinh uống thuốc định kỳ
1. Gia đình:
- chưa có ghi nhận
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân:
- Bệnh tỉnh,mệt mỏi, tiếp xúc tốt
- Da nổi mẫn đỏ toàn thân,bọng nước.
-Môi khô se
- Kết mạc mắt đỏ
- Ngủ kém, ăn kém
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Thể trạng trung bình BMI 18.5
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to.

*Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 114 l/p
Nhịp thở: 20 l/p
HA: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 39 độ C
2/ Khám bộ phận:
a/ Thận tiết niệu - Sinh dục
+ Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu màu vàng đậm, tiểu ít
+ Cầu bàng quang (-)
+ Chạm thận, bập bềnh thận (-)
+ Các điểm niệu quản trên và giữa không đau.
+ Bộ phận sinh dục không có gì bất thường
b/ Tiêu hoá
+ Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ.
+ Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
+ Gan lách không sờ thấy.
+ Phản ứng thành bụng âm tính.
+ Cảm ứng phúc mạc âm tính
c/ Hệ hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
+ Không co kéo cơ hấp phụ.
+ Gõ trong.
+ Phổi thông khí 2 bên.
d/ Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập trung đòn khoang liên sườn 4-5.
+ Không có rung miu.
+ Nhịp tim đều.
+ T1, T2 rõ. Không nghe tiếng tim bệnh lý.
e/ Thần kinh:
+ Bệnh nhân tỉnh.
+ Không có thần kinh khu trú.
f/ Cơ xương khớp:
+ Không teo cơ cứng khớp.
+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g/ Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bệnh lý.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 23 tuổi, tiền sử mắc bệnh động kinh đang uống thuốc định kỳ, vào
viện vì lý do sốt, nổi mẩm da sau uông thuốc phenolbacbitan. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+/-) sốt, môi khô
- Nổi mẫn đỏ toàn thân ,bọng nước
- Kết mạc mắt đỏ
VII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
VIII .CẬN LÂM SÀNG.
a/ Cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu
+ RBC: 4.26 T/L
+ Hb: 12.4 g/dl
+ HCT: 36.1 %
+ WBC :27.5G/L
+ %NEUT: 60%
+ Lympho%: 29.4%
+ Tiểu cầu: 197
- Sinh Hóa máu
+ Creatinin: 0.9mg/dl
+ GOT: 2856 U/L
+ GPT : 2520 U/L
+ Bilirubin Tp 5.4 mg/dL
+ Bilrubin trực tiêp 1.7mg/ dL
+ Bilirubin gián tiếp 3.7 mg/dL
+ PCT 11.33 mg/dL
+ CRP 149 mg/dL
+ glucose 7.1 mmol
- b/ Cận lâm sàng đề xuất:
Siêu âm gan mật,Xq phổi thẳng, tổng phân tích nước tiểu
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
 - hội chứng stevens Johnson do dị ứng thuốc.
XI. ĐIỀU TRỊ:
XII. TIÊN LƯỢNG
XIII. DỰ PHÒNG